Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Гиполипидемическая терапия в стабилизации коронарного атеросклероза у больных ишемической болезнью сердца

pf9 ад

.„ , . , • i; На правах рукописи

Lili! !. . i

МАКЕЕВА Татьяна Ивановна

ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ В СТАБИЛИЗАЦИИ КОРОНАРНОГО АТЕРОСКЛЕРОЗА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.00 — КАРДИОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1997

Работа выполнена в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования МЗМП РФ, в Научно-исследовательском институте экспериментальной медицины РАМН.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук профессор А. А. КЕДРОВ доктор медицинских наук профессор К. Я. ГУРЕВИЧ доктор медицинских наук А. Д. ДЕНИСЕНКО

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор В. П. МЕДВЕДЕВ доктор медицинских наук А. Н. ВЕЛЬСКИХ доктрр медицинских наук профессор В. С. ГУРЕВИЧ

Ведущая организация — Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт кардиологии МЗ РФ.

Защита состоится « / /~» Р/С'ЯЬ-АЛ^1997 1

часов на

заседании диссертационного Совета Д 074.16.01 в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (193015, Санкт-Петербург, ул. Салтыкова-Щедрина, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Автореферат разослан « 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Л. А. САЙКОВА

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АКШ - аорто-коронарное шунтирование

апо-ЛП, ало - аполипопротеины, апопротеины

ало В-ЛП - ало В-содержащие липопротеиды

АПГВ - активированное парциальное

тромбопластиновое время

БКАП - баллонная.коронарная ангиопластика

ВЭМ - велоэргометрия

гипо-е^ЛП - гипоальфалипопротеидемия

гипо-Ж - гипобеталипопротеидемия

ГП - гидроперекиси

ДЛП - дислипопротеидемия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КА - коэффициент атерогенности

КАГ - коронароангиография, коронароангиограмма

Ж - левый желудочек (сердца)

Ж - липопротеиды

Ж-АТ - липопротеид-антитело

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

МКШ - маммаро-коронарное шунтирование

нормо-Ж - нормолипопротеидемия

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПТГ - проба на толерантность к глюкозе

ПЭМАП - плазмообмен экстракорпорально модифицированной аутоплазмой

ТГ - триглицериды

ФН - физическая нагрузка

ФР - факторы риска

XD - холестерин

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография, электрокардиограмма

ЭХОКГ - эхокардиография, эхокардиограмма

п - количество обследованных

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ И ПОСТАНОВКА ОСНОВНЫХ ЗАДАЧ. В последние годы в нашей стране все показатели состояния здоровья населения и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с осложнениями атеросклероза, катастрофически ухудшаются. В структуре сердечно-сосудистых заболеваний частота инфарктов миокарда у лиц 25-64 лет составляет 33,6%, инсультов - 24,6%, динамических ОНМК -41,8% [Государственный доклад... ,1995]. В С-Петербурге 56,3% населения умирает от болезней системы кровообращения, догоспитальная летальность от инфаркта миокарда достигает 35-40%, госпитальная -17,1% [А. А. Крылов, 19953. Среди мужчин 40-59 лет Москвы эти заболевания составляют причину 40% всех случаев смерти, 80% из них умирают от ИБС [ А. М. Калинина и соавт., 1996].

Клинический опыт, накопленный в США, Англии, ФРГ, Австрии, Бельгии и других странах с середины 60-х годов показывает, что путем воздействия на основные факторы риска (ФР) развития атеросклероза (курение, артериальная гипертензия, нарушение липидного обмена, сахарный диабет) можно уменьшить смертность от ИБС более чем на 50% CL.Simons, 1989; B.Pitt et al. ,1994; Scandinavian... ,1994].

Роль холестерина в атерогенезе предельно ясно определил Е Е Аничков в 1915 году, доказав опытным путем, что "без холестерина не может быть атеросклероза" [H. Е Аничков, 1915]. Наиболее убедительным доказательством причинной связи гиперхолестеринемии с клиническим течением ИБС являются результаты 6-летнего многоцентрового наблюдения за 361662 мужчинами в возрасте от 35 до 57 лет. Среди мужчин с уровнем холестерина (XD) крови менее 181 мг/дл (4,7 ммоль/л) смертность от ИБС была минимальной. Увеличение концентрации ХС выше 245 мг/дл повышало риск смерти от ИБС в 3,4 раза [M. Martin et al., 1986].

По мере развития наших знаний о патогенезе атеросклероза и установления ведущей роли атерогенной дислипопротеидемии (ДЛП) в возникновении этой патологии, в последние 10-15 лет широкое распространение получила гиполипидемическая терапия CA.Е Климов, 1989; А.Д.Денисенко, 1990; A.Gotto, 1993; R.Ross, 1993]. В 1994-96 г. опубликованы результаты нескольких крупных многоцентровых исследований убедительно показавших, что лечебное снижение повышенного и нормального уровня 383 в крови уменьшает частоту инфарктов миокарда

на 26-377., смертность от сердечно-сосудистых заболеваний на 28-42%, общую смертность на 22-30%, потребность в хирургическом лечении на 27-37% [Современные возможности... ,1996; С. РигЬегд et а1., 1994; в. Б1тер1тагс1 et а1., 1995]. Необходимость гиполипидемической терапии теперь не вызывает никаких сомнений.

Наряду с выдающимися достижениями в изучении коронарного атеросклероза у больных ИБС многие вопросы его патогенеза и лечения все же остаются малоизученными. В частности, в последние годы в нашей стране отсутствуют сведения о распространенности основных ФР у молодых мужчин и женщин, перенесших инфаркт миокарда Не разработаны показания и противопоказания для направления больных ИБС на экстракорпоральные методы лечения, нет сведений об особенностях клинического течения ИБС у больных, подвергнутых лечению экстракорпоральными методами и об эффективности сочетания экстракорпоральной и медикаментозной гиполипидемической терапий. Отсутствуют четкие велоэргометрические (ВЭМ) критерии отбора больных ИБС для хирургического лечения. Не разработаны вопросы сроков назначения гиполипидемической терапии больным, подвергнутым хирургическому лечению. Отсутствуют сведения об особенностях клинического течения ИБС на фоне длительной медикаментозной гиполипидемической терапии.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ состояла в изучении влияния комплексного лечения коронарного атеросклероза, включающего хирургическую коррекцию коронарного кровотока, длительную терапию нарушений липидного спектра крови медикаментозными и экстракорпоральными средствами на клиническое течение ИБС.

КОНКРЕТНЫЕ ЗАДАЧИ РАБОТЫ: 1. Изучение частоты и характера нарушений липидного спектра крови у больных ИБС.

2. Проспективное изучение динамики липидных показателей крови у больных с инфарктом миокарда в зависимости от пола и возраста.

3. Изучение профиля ведущих риск-факторов (артериальная ги-пертензия, курение, дислипопротеидемия, сахарный диабет) у больных ИБС в зависимости от их пола и возраста

4. Изучение возможностей велоэргометрии в диагностике коронарного атеросклероза

5. Оценка влияния современной медикаментозной гиполипидемической терапии на клиническое течение и динамику атеросклеротичес-

кого процесса у больных ИБС.

6. Оценка влияния лечения курсами,ПЭМАП на клиническое течение ИБС.

7. Изучение особенностей течения ИБС у больных, подвергнутых хирургическому лечению.

8. Разработка оптимальных программ гиполипидемической терапии у больных ИБС в комплексе с экстракорпоральным лечением и хирургической коррекцией просвета артерий.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. В результате проведенного исследования показано, что наибольшая частота атерогенных типов дис-липопротеидемии у больных с ангиографически доказанным коронарным атеросклерозом обнаруживается у лиц старше 50 лет. У больных молодого возраста атерогенные изменения в липидном спектре крови выявляются не ранее чем через 3 месяца после инфаркта миокарда

У мужчин в возрасте до 40 лет, перенесших инфаркт миокарда, наиболее распространенными факторами риска являются курение и дис-липопротеидемия; у женщин с сохраненным менструальным циклом - курение, артериальная гипертензия и дислипопротеидемия. Шказано, что у больных ИБС с атерогенной дислипопротеидемией содержание гидроперекисей (ГП) в апо В-содержащих ЛП повышено. Впервые показано, что информативность метода велоэргометрии в диагностике коронарного. атеросклероза нарастает по мере увеличения возраста больных.

Впервые показано, что на фоне стандартной гиполипидемической диеты у больных ИБС при сроках наблюдения до 3 лет клиническое течение заболевания определяется длительностью ИБС, наличием атерогенной дислипопротеидемии и не зависит от возраста Наличие в анамнезе перенесенных инфарктов миокарда резко ухудшает прогноз течения ИБС независимо от типа проводимой гиполипидемической терапии. Впервые показано, что на фоне 3-х летней гиполипидемической медикаментозной терапии клиническое течение ИБС зависит от степени выраженности коронарного атеросклероза.

Впервые показаны изменения структуры "ишемических" реакций и липидного состава крови у больных ИБС, подвергнутых лечению методом ПЭМАП. Впервые показана клиническая эффективность комбинированного лечения курсами ПЭМАП в сочетании с медикаментозными гипо-липидемическими средствами. Обоснована необходимость длительной

гиполипидемической терапии у больных ИБС, подвергнутых хирургическому лечению.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. В результате работы показано, что в гиполипидемической терапии нуждается все больные ИБС с дис-липопротеидемией, подвергнутые хирургическому (АКШ, МКШ) лечению. Показано, что лечение методом ПЭМАП следует проводить курсами на фоне постоянной медикаментозной гиполипидемической терапии, существенно повышающей эффективность метода. У больных ИБС молодого возраста диагностику атерогенной дислипопротеидемии следует проводить не ранее чем через 3 месяца после инфаркта миокарда. Впервые определены сроки начала гиполипидемической терапии в послеоперационном периоде у больных ИБС, подвергнутых хирургическому лечению. На основании полученных результатов обоснована необходимость длительной медикаментозной гиполипидемической терапии у больных ИБС.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. У больных ИБС атерогенные типы дислипопротеидемии встречаются довольно часто и, как правило, в сочетании с другими факторами риска.

2. По мере увеличения возраста больных ИБС частота обнаружения коронарного атеросклероза нарастает.

3. Частота выявления дислипопротеидемии у больных ИБС с анги-ографически доказанным коронарным атеросклерозом является самой высокой у лиц старше 50 лет.

4. Чувствительность метода велоэргометрии в диагностике коронарного атеросклероза нарастает по мере увеличения возраста больных.

5. Наличие в анамнезе перенесенных инфарктов миокарда резко ухудшает прогноз клинического течения ИБС независимо от типа проводимой гиполипидемической терапии.

6. На фоне стандартной гиполипидемической диеты при сроках наблюдения до 3 лет клиническое течение ИБС определяется длительностью заболевания, наличием дислипопротеидемии и не зависит от возраста больных.

7. Патогенетически направленная медикаментозная терапия ста-тинами и фибратами высоко эффективна для лечения большинства больных ИБС с дислипопротеидемией.

8. Лечение курсами ГОМАП позволяет достигнуть улучшения в клиническом течении заболевания у трети больных ИБС, что обусловлено снижением атерогенности плазмы крови и исчезновением ангинозных болей.

9. Комбинированное лечение курсами ПЭМАП и медикаментозными гиполипидемическими средствами позволяет существенно повысить эффективность метода ПЭМАП.

10. Больные ИБС, подвергнутые хирургическому лечению, нуждаются в постоянной длительной гиполипидеыической терапии, которую следует начинать не позднее 4-6 месяцев после операции.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ. Клиническая эффективность разных способов лечения коронарного атеросклероза, выявленная в настоящем исследовании, используется при выборе метода лечения у больных ИБС в клинике липидологии и атеросклероза НИИЭМ РАМН, в Городском центре гемокоррекции С-Петербурга, в кардиологическом и инфарктном отделениях Мариинской больницы, городской больницы N 3, во взрослых терапевтических клиниках педиатрической медицинской академии и медицинской академии последипломного образования. Полученные данные используются для подготовки специалистов в медицинской академии последипломного образования и педиатрической медицинской академии Санкт- Петербурга.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные результаты, полученные в работе, доложены и обсуждены на: I Российско-Французской кардиологической конференции под эгидой ассоциации 1гЛегсагсИо (С-Петербург, 1994), Международной конференции "Новые направления в ангиологии и сосудистой хирургии (Москва, 1995), Международной конференции "Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний" (Мэсква, 1995), Международном симпозиуме, посвященном 110-летию со дня рождения акад. Е Е Аничкова (С-Петербург, 1995), II Национальном конгрессе по профилактической медицине (С-Петербург, 1995), 64-м Европейском конгрессе по атеросклерозу (Утрехт, Голландия, 1995), XII Международном симпозиуме по лечению нарушений липидного обмена (Хьюстон, США, 1995), Всероссийской научной конференции "Современные аспекты артериальных гипертензий" (С-Петербург, 1995), совместных научно-практических конференциях педиатрической медицинской академии и Мариинской больницы (С-Петербург, 1995, 1996,

1997), Международной конференции по экологии ноосферы, здоровью и образу жизни (С-Петербург, 1996), Международной конференции "Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов" (Москва, 1996), II Международном симпозиуме "Клиническая эхокардиография" (С-Петербург, 1996), научно-практической конференции "Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний" (С-Петербург, 1997), Всероссийской научно-практической конференции "Сердечно-сосудистые заболевания и сахарный диабет" (С-Петербург, 1997), Всероссийской конференции "Актуальные проблемы артериальных гипертензий" (С-Петербург, 1997).

По теме диссертации опубликовано 28 научных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 268 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, шести глав анализа полученных результатов, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 40 таблицами, 16 рисунками, клиническими примерами. В работе использовано 304 отечественных и 351 иностранных источника литературы.

КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 300 больных ИБС [Клиническая классификация ИБС, 1984] I-IV функционального класса (классификация Канадской ассоциации кардиологов) [Ь. Салреаи, 1975]. Длительность заболевания составила от 1 месяца до 30 лет. 240 больных наблюдались в динамике в течение 2,5-3 лет. 102 больных обследованы в остром периоде инфаркта миокарда и спустя 3 месяца, т. е. в периоде реабилитации. Среди них было 30 женщин в возрасте от 36 до 45 лет (средний возраст 42 года) с сохраненным менструальным циклом, 32 мужчины в возрасте от 28 до 40 лет (средний возраст 38 лет) и 40 женшин в периоде менопаузы в возрасте от 46 до 58 лет (средний возраст 54 года). Липидные показатели плазмы крови у данных больных определялись дважды - в остром периоде инфаркта миокарда и спустя 3 месяца. Обследовано 160 практически здоровых людей в возрасте от 30 до 68 лет, составивших контрольную группу.

В работе был использован метод сравнительного клинико-статис-тического анализа 5 групп больных ИБС, подвергнутых различным спо-

собам лечения (таблица 1).

Пациенты 1-й группы в течение 2,5-3 лет находились на стандартной гиполипидемической диете, традиционной терапии антианги-нальными средствами и дезагрегантами, т. е. без медикаментозной и экстракорпоральной гиполипидемической терапии.

2-я группа больных ИБС помимо бесхолестериновой диеты получала в течение 3 лет мевакор в дозе 20-40 мг/сутки, лескол 10-20 мг/ сутки; при наличии высокого уровня ТГ к лечению добавляли безафиб-рат, гемфиброзил в дозе 400-450 мг 1-2 раза в сутки; никотиновая кислота в дозе 1,5 г/сутки или препарат никотиновой кислоты продленного действия - эндурацин в максимальной дозе 1,5 г/сутки. Дозу препаратов подбирали на основании ежемесячных исследований уровня липидов крови. Помимо этого контролировали уровень билирубина, креатинина, трансаминаз, щелочной фосфатазы, глюкозы, а также клинические анализы крови и мочи.

Пациенты 3-й группы 1 раз в 6-8 месяцев в течение 3 лет лечились только курсами ПЭМАП (в сочетании с диетотерапией), 15 больных получили 2-4 повторных курса.

Больным из 4-й группы наряду с диетотерапией проводилось комбинированное лечение курсами ПЭМАП (1 раз в 6-8 месяцев) и, в перерывах мезвду курсами ПЭМАП в зависимости от типа ДЛП, статинами (мевакор 20-40 мг/сутки, лескол 10-20 мг/сутки) при IIA типе, либо фибратами (безафибратом, гемфиброзилом 400-450 мг 1-2 раза в сутки) или никотиновой кислотой (эндурацин 1,5 г/сутки) при ПБ и IV типах.

Больных ИБС наблюдали в течение 2,5-3 лет. Больных 1-й и 2-й групп обследовали до лечения и затем каждые 8-12 месяцев. Больных ИБС 3-й и 4-й группы обследовали трижды: до лечения (1), сразу после курсов ПЭМАП (2) и спустя 6-8 месяцев (3). Учитывали динамику липидов плазмы крови, показателей свертывающей системы крови, ГП, апо-ЛП, общего белка и белковых фракций, данные ЭКГ, ВЭМ.

Особенности клинического течения ИБС на фоне проводимого лечения оценивали по изменениям частоты и тяжести приступов стенокардии, количеству принимаемых в течение суток таблеток нитроглицерина, времени появления новых "коронарных эпизодов" (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, нарушения сердечного ритма, смерть, повышение функционального класса стабильной стенокардии напряжения). Принимали во внимание изменения показателей ВЭМ проб

Таблица 1

Характеристика обследуемых групп больных ИБС

Параметры Труппы больных

1 2 3 4 5

Число больных 102 40 62 36 80

Пол м 78 30 47 25 69

ж 24 10 15 11 11

Возраст:

30-39 лет 14 3 5 2 12

40-49 лет 22 15 10 8 18

50-59 лет 37 12 29 14 31

старше 60 лет 29 10 18 12 19

Длительность ИБС:

до 1 года (п) 29 7 10 5 19

(%) 28,4 17,5 16,1 13,9 23,8

1-5 лет (п) 40 17 27 16 27

(%) 39,2 42,5 43,5 44,4 33,7

5-10 лет (п) 20 7 13 6 20

(%) 19,6 17,5 21,0 16,7 25

более 10 лет (п) 13 9 12 9 14

(X) 12,8 22,5 19,4 25,0 17,5

Инфаркт миокарда 57 26 30 21 64

(в анамнезе) (%) 55,9 87,5 48,4 58,3 80,0

длп 54 39 42 32 57

52,9 97,5 67,7 88,9 71,2

в динамике наблюдения, сроки выполнения больным АКШ и БКАИ

Больные ИБС, подвергнутые КАТ и последующему хирургическому (АКШ, МКШ) и рентгеноэндоваскулярному (БКАП) лечению были выделены в отдельную группу (5 группа). 'По изложенному выше плану они обследовались до и после хирургического лечения в динамике каждые 8-12 месяцев в течение 2-3 лет. Сопоставлялись особенности клинического течения ИБС у 12 больных (группа А), подвергнутых в последующие после операции годы длительной гиполипидемической терапии (мевакор 20-40 мг/сутки, безафибрат или гемфиброзил 400-450 мг 1-2 раза в сутки) и у 12 пациентов (группа Б), находившихся после операции в течение 2-3 лет на стандартной гиполипидемической диете.

ВЭМ пробу с дозированной физической нагрузкой (ФН) осуществляли на велозргометре фирмы "51тепз~Е1ета" в положении испытуемого сидя с постоянным осциллоскопическим и графическим контролем ЭКГ в 12 общепринятых отведениях при скорости движения ленты 50 мм/с. Нагрузку проводили по ступенчато-возрастающей схеме с продолжительностью каждой ступени 3 минуты и мощностью 75-100-150-175 вт. Пробу прекращали при достижении субмаксимальной ЧСС, что составляло 90% от максимального уровня СЕ. К Майстрах, Б. М. Липовецкий, 1980]. "Ишемическим" типом ответа на физическую нагрузку считались депрессия или подъем сегмента БТ на 1 мм или более, продолжительностью 0,08 с от точки з не менее чем в в трех отведениях; типичный ангинозный приступ в процессе нагрузки или вскоре после ее окончания; снижение систолического АД в процессе нагрузки более чем на 10 мм рт. ст.; появление серьезных нарушений сердечного ритма Такие пробы расценивались как "положительные". При отсутствии указанных выше диагностических критериев ВЭМ пробы продолжались до достижения намеченной субмаксимальной ЧСС. Эти пробы расценивались как адекватные (физиологические) или "отрицательные". В ряде случаев ВЭМ пробы прекращались по причинам, которые не были связаны с состоянием коронарного кровотока или сократительной способности сердца- боли или резкая усталость в икроножных мышцах, головокружение или тошнота, неадекватно высокий подъем систолического АД (более 250 мм рт. ст.), отказ обследуемого от дальнейшего выполнения нагрузки. Эти пробы считались "неполными". Физическая работоспособность больных ИБС оценивалась в динамике по критерию суммарно выполненной работы в кгм/мин.

Для повышения чувствительности ВЭМ использовалась комбиниро-

ванная проба с предварительным внутривенным введением дипиридамола в дозе 1 мг/кг массы тела и последующей стандартной ВЭМ нагрузкой CRM.Липовещздй, 1985]. При "отрицательном" тесте с дипиридамолом и последующей ВЭМ больным проводилась проба с внутривенным введением малеат зргометрина (эргоновин). Если на фоне дробного внутривенного введения эргоновина (0,05 мг - 0,15 мг - 0,30 мг) появлялись ангинозные боли или изменения ЭКГ "ишемического" характера (смещение сегмента ST вверх, как это бывает у больных со стенокардией Принцметала, или вниз), то проба считалась "положительной".

При направлении больных ИБС на МГ руководствовались показаниями Т. Killip С1982]. Селективную КАТ в сочетании с левой вентри-кулографией проводили по методу M.Judkins [1967] с введением катетера через бедренную артерию и последующей киноангиографией с регистрацией коронарограмм в 2 проекциях. В качестве контраста использовали 76% раствор верографина. При анализе КАТ учитывалось число пораженных коронарных артерий, степень их обструктивного поражения, состояние коллатерального кровообращения. Стеноз коронарной артерии определяли по степени уменьшения диаметра внутреннего просвета сосуда по сравнению с ближайшим нормальным участком. Ш-ражение считали минимальным при стенозе менее 50%, при сужении на 50-70% - умеренным, более 70% - тяжелым. Для главного ствола левой коронарной артерии стеноз более 50% относится к существенным.

С 1991 в С-Петербурге для лечения атеросклероза коронарных и артерий нижних конечностей применяется оригинальный метод плазмо-обмена экстракорпорально модифицированной аутоплазмой (ПЭМАП), являющийся разновидностью плазмафереза и разработанный на основе технологии криоплазмосорбции [К.ЯГуревич и соавт. ,1991]. Курс лечения включал 4-6 экстракорпоральных операций, проводимые с интервалом в 2-3 дня. Первая операция представляла собой плазмаферез с объемом плазмоэксфузии 30-40% от объема циркулирующей плазмы. После проведения криоплазмосорбции, которая включала методы преципитации при низкой температуре с добавлением гепарина и последующей сорбции на углеволокнистом сорбенте, плазму возвращали пациенту во время второй операции. Плазму, взятую во время второй операции, после криоплазмосорбции возвращали пациенту во время третьей операции и т.д. Плазму крови, взятую во время последней операции, пациенту не возвращали. Операции выполняли на аппарате для плазмафереза ПФ-0,5.

Содержание Ж, ТГ, Ж ЛПШ (а-ХС) в крови определялось на автоанализаторе АА-2 фирмы "Техников" стандартизованными методами [R Ф. Трюфанов, С. ЕСучкова, 19803. ХС ЛПШ рассчитывался по формуле W. Friedwald и соавт. [1972], КА определяли по формуле: Ж общий - ХС ЛПВП/ХС ЛПШ [А. Е Климов, 1989]. Фенотипирование выявленных ДЛП было проведено по классификации, разработанной D. Fredrickson и соавт. [J.Beaumont et al., 1970]. К атерогенным типам ДЛП относили IIA, IIB, III, IV, V и гипо-<*-Ж, противопоставляя их (как и нор-мо-ЛП) неатерогенному типу ДЛП - гипо-/3 -Ж

Апо-Ж плазмы крови (апо A-I, В, Е) определялись методом ракетного иммуноэлектрофореза [А. Е Климов и соавт., 1981]. Общий белок плазмы крови определялся на аппарате "Spectrum" (USA) биурето-вым методом, электрофорез белков - на ацетатной пленке в системе "Paragon". ГП определялись по методу El-Saadani и соавт. [1989], для определения концентрации ГП в составе апо B-содержащих Ж их осаждали из плазмы крови гепарином в присутствии ионов марганца [М. Burstein, Н. Scholnick, 1973]. Свертывающая система крови оценивалась по следующим показателям: количество тромбоцитов, время ре-кальцификации, активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), толерантность крови к гепарину - тесты, отражающие весь процесс коагуляции в целом; определялась концентрация фибриногена, протромбиновый индекс, а также состояние ингибиторной свертывающей системы крови - по длительности тромбинового времени и фибриноли-тической активности. Чтобы исключить влияние гепарина на показатели коагулограммы, тесты коагулограммы выполняли до и на 5-7 сутки после лечения ЕЭМАП, для этого использовались общепринятые лабораторные методы [Р. Е Золотницкая, 1987].

Весь материал обработан методом вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Частота и характер нарушений липидного состава крови у больных ИБС

Анализ показателей липидного спектра крови, проведенный нами у 244 больных ИБС (159 мужчин и 85 женщин) позволил выявить атеро-генные типы ДЛП (IIA, ИБ, IV, V, гипо-сб-ЛП) у 141 пациента, т.е.

в 57,82 случаев (табл.2). У 56 пациентов, находившихся на длительной медикаментозной гиполипидемической терапии, фенотипирование ДЛП не проводилось- В группе практически здоровых людей (157 человек) атерогенные типы ДЛП (IV тип, гипо-оС-ЛП) встречались в 2,5 раза реже и составили 22,9%. У 42,2% больных ИБС (103 человека) липидный состав крови был нормальным. Удельный вес обследованных с нормо-ЛП среди больных с ИБС был в 1,4 раза меньше, чем в контроле (36,5% и 52,9%). Соотношение частоты гипо-уЗ-ЛП составило 1:4 в пользу лиц без ИБС (5,7% и 24,2%).

Сравнительный анализ липидного состава крови в зависимости от пола.показал, у 36,7% женщин и 57% мужчин, страдающих ИБС, концентрация Ж была нормальной, т. е. не превышала 220 мг/дл; у 28,6% женщин и 34,4% мужчин умеренно повышенной - от 220 до 259 мг/дл; у 34,7% женщин и 8,6% мужчин уровень ХС крови был высоким и превышал 260 мг/дл.

Наибольшие сложности вызывало изучение особенностей липидного спектра крови у мужчин в возрасте до 40 лет и женщин с сохраненным менструальным циклом, страдающих ИБС, поскольку частота ИБС в данных возрастных группах невелика, а клиническая диагностика заболевания всегда встречает определенные трудности. Вместе с тем эпидемиологические данные последних лет показали увеличение заболеваемости ИБС у лиц молодого возраста СКВ.Константинов и соавт,1997].

В остром периоде инфаркта миокарда у женщин с сохраненным менструальным циклом все липидные показатели были нормальными, КА составил 3,8±0,3 ед. У мужчин молодого возраста имел место умеренный атерогенный сдвиг в липидных фракциях крови, о чем свидетельствовал КА - КА 4,ЗЮ,4 ед.

В периоде реабилитации у мужчин молодого возраста и у женщин с сохраненным менструальным циклом атерогенные изменения липидных показателей крови были более выраженными, КА у женщин увеличился до 5,2±0,9 ед, у мужчин - до 6,0±0,35 ед. При этом у мужчин имело место более высокое содержание ТГ (25б±24,0 мг/дл, 160±14,0 мг/дл, р<0,001) и более низкое содержание Ж ЛПВП (32±1,3 мг/дл, 42±1,8 мг/дл, р<0,001) по сравнению с женщинами с сохраненным менструальным циклом.

Цри фенотипировании, проведенном в периоде реабилитации, атерогенные типы ДЛП (ПА, IV ) выявлены у 47,6% женщин с сохраненным менструальным циклом и у 75% женщин в периоде менопаузы ДЛП (II,

Таблица 2

Частота нормалипопротеидемии и разных типов ДЛП у больных ИБС и у лиц без ИБС

Типы irim ___ ИБС Без ИБС

п % п %

IIA 24 9,8 - -

IIB 11 4,5 - -

IV 61 25,0 22 14,0

V 2 0,8 - -

гто-оС-Ш 43 17,6 14 8,9

Всего ДЛП 141 57,8 36 22,9

гипо-ДЛП 14 5,8 38 24,2

нормо-ЛП 89 36,4 83 52,9

Всего 244 157

IV, V тип, гипо-оС-ЛП). У мужчин в возрасте до 40 лет в 73,9% случаев и в возрасте старше 40 лет в 74% случаев имели место все ате-рогенные типы ДЛП.

Установлено, что у больных ИБС критерием атерогенной ДЛП является повышенная концентрация ano В в плазме крови. Так, у мужчин с ИБС уровень ano В в плазме крови был повышен на 31,2% по сравнению с контролем (94,2±2,8 мг/дл, 71,8±3,6 мг/дл, р<0,001). У женщин 36-45 лет с ИБС концентрация ало В была нормальной (72,6±5,9 мг/дл, 73,9±4,7 мг/дл, р<0,10), а в возрасте старше 45 лет - повышенной на 56,5% (10314,9 мг/дл, 65,7±5,3 мг/дл, р<0,001). Содержание ano А-I и ало Б у всех больных с ИБС было нормальным.

Профиль основных факторов риска у больных ИБС в зависимости от пола и возраста оказался следующим. У женщин с сохраненным менструальным циклом ведущим явилось курение (76. 2%), далее следовала артериальная гипертензия (66,7%), на третьем месте по частоте была ДЛП (47,6%); патологическая ПТГ была выявлена в 23,8% случаев. У женщин в периоде менопаузы на первом месте была артериальная гипертензия (80%), далее следовали ДЛП (75%) и нарушенная ПТГ (28,3); частота курения составила только 15%.

У мужчин моложе 40 лет ведущим ФР явилось курение - 95,6%, далее следовала ДЛП - 73,9%, на третьем месте была артериальная гипертензия - 30,4%; частота патологической ПТГ составила 21,7%. У мужчин старше 40 лет: 74% - ДЛП, 67% - артериальная гипертензия, 57% - курение, 39% - патологическая 11ГГ.

Содержание ГП у больных ИБС

В 80-х годах было установлено, что основное значение в атеро-генезе имеют модифицированные ЛПНП, образующиеся в крови и,главным образом, в артериальной стенке СА. Е Климов, Е Г. Никульчева, 1995; D.Steinberg, 19883. Одной из основных модификаций является пере-кисная модификация, ответственная за выработку аутоантител к плазменным и особенно аортальным ЛП [В.З. Ланкин и соавт., 1989; А. Д. Денисенко, 19953.

Для выяснения механизмов воздействия ДЛП на развитие атеросклероза было изучено содержание общих ГП в плазме крови и ГП в апо В-содержащих ЛП (апо В-ЛП) у 143 больных ИБС (94 мужчины и 49 женщин) и 71 здорового пациента (34 мужчины и 37 женщин).

Установлено, что ДЛП (гипертриглицеридемия, гипо-рС-ЛП) оказывает непосредственное влияние на содержание ГП в апо В-ЛП, повышая их концентрацию. Так, при ДЛП у больных ИБС концентрация ГП в апо Б-ЛП была значительно выше, чем у больных ИБС с нормо-ЛП (12*0,8 нмоль/мл, 8,1*0,5 нмоль/мл, р<0,001). Даже у лиц без ИБС, но с ДЛП содержание ГП в апо В-ЛП было более высоким, чем при нормо-ЛП (11±1,3 нмоль/мл, 8±D,6 нмоль/мл, р<0,05). В то же время при ИБС с нормо-ЛП содержание ГП вне апо В-ЛП было выше, чем при ИБС с ДЛП (60% против 45%). Аналогичная закономерность имела место и у лиц * без ИБС (55% против 34%).

У женщин с ИБС концентрация общих ГП в плазме крови была вы-

ше, чем у женщин без ИБС (25,0±3,6 нмоль/мл, 15,2±1,4 нмоль/мл, р<0,02), а у мужчин с ИБС величина этого показателя статистически достоверно не. отличалась от аналогичного у мужчин в контроле (21,5±1,5 нмоль/мл, 19,7±3,0 нмоль/мл, р< 0,10).

Сопоставление результатов КАГ с данными ВЭМ и частотой ДЛП у больных ИБС' разного возраста

По данным КАГ атеросклероз венечных артерий у больных ИБС был выявлен нами в 91,3% случаев (у 73 из 80 больных), в 8,7% случаев артерии оказались неизмененными. Частота нормальных коронарных артерий при ИБС уменьшалась по мере старения больных и составила в 30-39 лет - 37,5%, 40-49 лет- 23,1%, 50-59 лет - 4,5%. У женщин с сохраненным менструальным циклом частота нормальных коронарных артерий составила примерно 40%, у мужчин в возрасте до 40 лет - 24%.

Частота коронарного атеросклероза у больных ИБС увеличивалась по мере старения больных и составила в 30-39 лет - 62,5%, 40-49 лет - 76,9%, 50-59 лет - 95,5%, старше 60 лет - 100%. При ангиог-рафически доказанном коронарном атеросклерозе частота выявляемых ДЛП была в 30-39 лет - 60%, 40-49 лет - 70%, 50-59 лет - 71,4%, старше 60 лет - 82,4%.

Изучение возможностей ВЭМ в диагностике коронарного атеросклероза показало, что чувствительность метода составляет 86,8%. У 46 из 53 больных с доказанными при КАГ стенозами коронарных артерий ВЭМ проба была "положительной". По мере увеличения возраста больных и распространенности стенозов коронарных артерий чувствительность метода нарастала и составила у пациентов 30-39 лет -60%, 40-49 лет - 80%, 50-59 лет - 85,7%, старше 60 лет - 100%.

У 13,2% больных (у 7 из 53) при наличии коронарного атеросклероза по данным КАГ нагрузочный тест не выявил "ишемических" изменений, т. е. был "ложно-отрицательным". Комбинированная проба с предварительным внутривенным введением дипиридамола и последующей стандартной ВЭМ нагрузкой, проведенная этим больным, выявила "ише-мическую" реакцию в виде ангинозных болей (3) и изменений на ЭКГ (4) у всех 7 пациентов со стенозами венечных артерий. Чувствительность дипиридамолового тесте составила 100%.

В целом, сравнительная оценка методов ВЭМ и КАГ у больных ИБС в выявлении коронарного атеросклероза показала совпадение их ре-

зультатов в 88,3% случаев. У 53 из 60 больных ИБС с помощью стандартной ВЭМ пробы и ее комбинации с дипиридамоловым тестом еще до проведения КАТ были найдены косвенные признаки коронарного атеросклероза. Ifo сути, для диагностики коронарного атеросклероза можно ограничиться только проведением ВЭМ пробы.

У 11,7% больных ИБС без коронарного атеросклероза (7 из 60), имеющих "отрицательную" пробу с дипиридамолом, была проведена проба с внутривенным введением зргометрина, которая во всех случаях оказалась "отрицательной", т.е. ни ангинозных болей, ни изменений ЭКГ "ишемического" характера зарегистрировано не было. Ш данным J. Crittin et al. [1980], К. Rasmussen, Р. Hennlngsen [1987] чувствительность теста с зргоновином составляет примерно 80%. Ш-видимо-му, ни у одного из этих 7 пациентов не было типичной вазоспасти-ческой формы ИБС, т. е. вариантной стенокардии Принцметала. При КАГ у этих больных, несмотря на клинически доказанную ИБС, не было обнаружено гемодинамически значимых сужений коронарных артерий. Возраст этих больных был от 33 до 55 лет (в среднем 42,4 года), среди них было 5 мужчин и 2 женщины. Длительность ИБС составила от 0,5 до 9 лет (в среднем 4,1 года). 2-е из них страдали стабильной стенокардией напряжения II-III функционального класса, у 5 человек в анамнезе были инфаркты миокарда: один - у 3, два - у 2. ДЛП II типа была у 2, IV - у 3, нормо-ЛП - у 2 пациентов.

to-видимому, в наших исследованиях в 11,7% случаев причиной ИБС было поражение дистальных отделов коронарного русла, не выявляемое ангиографически, нарушение функции эндотелия сосудов вследствие патологического воздействия курения, артериальной ги-пертензии, ДЛП, обусловливающего развитие динамического коронарного стеноза [ Э. R Кулешова, 1992; S. Epstein и соавт., 1985].

Клиническая эффективность гиполипидемической терапии у больных ИБС сравниваемых 4 групп при 3-летнем наблюдении

I. СТАНДАРТНАЯ ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКАЯ ДИЕТА У больных ИБС 1 группы улучшение в течении болезни через 3 года наблюдения проявилось в 22,5% случаев, состояние оставалось стабильным у 36,3% и у 41,2% наступило ухудшение (табл.3)

Среди 22,5% пациентов с улучшением состояния (при условии постоянного приема дезагрегантов и антиангинальных средств) тече-

Таблица 3

Клиническая эффективность различных способов гиполипидемического лечения больных ИБС (в %)

Группы п Улучшение Ухудшение Без динамики

больных

1-я группа 102 22,5 41,2 36,3

(стандартная

гиполипидемическая

диета)

2-я группа 40 77,5 22,5 О

(медикаментозные

гиполипидемические

препараты)

3-я группа 62 41,9 11,3 46,8

(только курсы

ПЭМАП)

4-я группа 36 69,5 19,4 11,1

(курсы ГОМАП+

медикаментозные

гиполипидемические

препараты)

ние ИБС было благоприятным, не было признаков нестабильности клинической картины заболевания, была уменьшена доза антиангинальных препаратов (у 30,4%), все больные продолжали трудиться, удовлетворительно переносить физические и психоэмоциональные нагрузки. ВЭМ пробы, проведенные в динамике, выявили повышение толерантности к ФН, увеличение продолжительности проб (6,7±0,7 мин, 8,5±0,6 мин, р<0,05), объема выполненной работы (3956*264,9 кгм/мин, 5316±240,4 кгм/мин, р<0,001) при мощности ФН 100-150 Вт.

У 36,3% больных клиническая картина ИБС и нагрузочный тест отличались стабильностью. Продолжительность пробы составила

в динамике 5,7±0,5 мин и 6,3+0,4 мин (р<0,10), объем выполненной работы 2950±437,0 кгм/мин и 3520±321,0 кгм/мин (р<0,10) при средней мощности ®î 100 Вт.

В 41,2% случаев наступило ухудшение в клиническом течении ИБС. Из 42 больных 8 человек перенесли инфаркт миокарда, 7 умерли вследствие повторного инфаркта миокарда, еще у 3 человек смерть наступила внезапно. У 2 развилось ОНМК, 14 больных были госпитализированы по поводу нестабильной стенокардии, у 1 появилась мерца-. тельная аритмия, у 7 функциональный класс стенокардии повысился со II до III.

По данным литературы частота неблагоприятных исходов ИБС (инфаркт миокарда, смерть, АКШ, БКАП, рецидив нестабильной стенокардии) при длительности наблюдения 0,5 мес. - 9 лет (в среднем 25,7 мес) составляет 38,5%, частота развития инфаркта миокарда или летального исхода на протяжении 1 года - от 5,6 до 14% [Е А. Карпов и соавт.,1993; S. Butman, 1986]. По данным КАГ ухудшения в клиническом течении ИБС совпадают с прогрессированием стенозов коронарных артерий t А. Мэ 1 se et al., 19843, а при отсутствии динамики или регрессии стенозов чаще наступает клиническая ремиссия заболевания С Д. В. Качалков и соавт., 1990; A. Bruschke et al. 19893. Частота прогрессирования стенозов сосудов в течение 1 года наблюдения составляет примерно 14% [J.Kramer et al. ,19813, спустя 3-5 лет,а чаще уже через 2 года практически у всех больных стенозирующим атеросклерозом отмечается прогрессирование заболевания СВ. П. Лупанов, 19903. Наиболее часто прогрессирование поражения коронарных артерий встречается у больных с ДЛП EL. Bissett et al., 19933.

При сроках наблюдения до 3 лет "коронарные эпизоды" в течении заболевания были у 54,5% пациентов (у 12 из 22) с "положительными" ВЭМ пробами, фи этом у 66,7% больных ангинозные боли сочетались с динамикой ЭКГ, у 16,7% имела место "безболевая" ишемия миокарда, в 8,3% случаев - ангинозные боли, в 8,3% - нарушения ритма сердца. По данным разных исследователей частота "коронарных эпизодов" при "положительной" нагрузочной пробе и сроках наблюдения от 18 недель до 9 лет составляет от 20 до 93% [В.0.Константинов, 1994; J.Nixon et al. ,1986; J. Madsen et al., 1987; A. Hartz et al., 19893.

Сопоставление возраста, длительности ИБС, частоты перенесенных инфарктов миокарда и ДЛП у больных 1 группы при разных клинических результатах лечения представлено в таблице 4, из которой

Таблица 4

Сопоставление вовраста, длительности ИБС, частоты инфарктов миокарда и ДЛП при разных клинических результатах лечения

Группы Клинические п Возраст Длитель- Частота Частота

больных результаты (годы) ность перенесенных ДЛП

лечения ИБС инфарктов (%)

(годы) миокарда п/%

Всего Из НИХ 2

М+ш М+ш и более

1-я улучшение 23 57±2,1 3,7±0,9 9 0 30,4

группа 39,1

(гиполи- ухудшение 42 53+1,5 5,6±0,7 33 18 57,1

пидем-я 78,6 54,5

диета б/динамики 37 52+2,3 3,2+0,4 15 0 62,2

40,5

2-я улучшение 31 51+1,5 6,0*1,0' 19 8 100

группа 61,3 42,1

(гиполи- ухудшение 9 55±3,3 5,0±1,2 7 5 88,9

пидем-е 77,8 71,4

пр-ты б/динамики 0

3-я улучшение 26 55±1,8 7,041.2 12 2 61,5

группа 46,1 16,7

(курсы ухудшение 7 53*1,7 6,010,8 7 5 71,4

ПЭМАП) 100 71,4

б/динамики 29 57+1,6 7,4+1,1 11 3 55,2

37,9 27,3

4-я улучшение 25 55±2,0 8,0±1,3 12 2 96,0

группа 48,0 16,7

(курсы ухудшение 7 56±4,6 9,0±4,3 7 4 85,7

ИЭМАП+ 100 57,1

гиполи- б/динамики 4 57±2,0 6,0+1,6 2 1 75,0

пидем-е 50,0 50,0

видно, что на фоне стандартной гиполипидемической диеты клиническое течение ИБС определялось, главным образом, длительностью заболевания, характером ВЭМ пробы, наличием атерогенной ДЛП и частотой перенесенных инфарктов миокарда.

Важно отметить, что на фоне стандартной гиполипидемической диеты у большинства больных 1 группы в течение всего времени наблюдения сохранялся атерогенный сдвиг в липидных фракциях крови. В связи с этим нами была предпринята попытка вмешаться в клиническое течение ИБС путем более активного воздействия на липидный состав крови.

II. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ГИГОЛИГВДЕМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Среди гиполипидемических препаратов наиболее эффективны ста-тины и фибраты, которые при длительном приеме существенно замедляют прогрессирование атеросклеротических стенозов коронарных артерий, а, в ряде случаев, вызывают их обратное развитие, т.е. регресс С Б. М. Липовецкий и соавт., 1995; Е. Ье^егБСкзгГ et а1., 1995].

У больных ИБС 2 группы была достигнута стабильная и длительная нормализация липопротеидного состава-крови (табл.5). Под влиянием статинов уровень Ж в плазме крови в течение первых 6 месяцев лечения снизился на 22%, Ж ЛПНП на 31,5%, содержание ТГ и Ж ЛПВП изменилось незначительно. В результате КА нормализовался, что свидетельствовало о значительном уменьшении атерогенности крови и адекватности проводимой гиполипидемической терапии. Исходно высокая концентрация апо В на фоне лечения статинами снизилась на 19,6% (табл.6). Этот показатель статистически достоверно не отличался от аналогичного у лиц контрольной группы в течение всего периода наблюдения, косвенно свидетельствуя о стабилизации и, возможно, о регрессе атеросклероза коронарных артерий. Под влиянием фибратов концентрация Ж в плазме крови уменьшилась на 12,7%, ТГ на 26,2%, Ж ЛПНП на 17,1%, содержание Ж ЛПВП возросло на 22,2%. КА снизился с 6,3±0,42 ед. до 3,9±0,43 ед. (р<0,001) и оставался на нормальном уровне в течение всего периода наблюдения. Нормализация липидного спектра крови на фоне лечения фибратами сопровождалась увеличением концентрации апо А-1 в плазме крови на 11,4% и уменьшением содержания апо В на 20,3%.

Проводимая гиполипидемическая терапия оказывала благоприятное влияние на показатели ПОЛ у больных ИБС 2 группы. Через 6-8 меся-

Таблица 5

Динамика липидных показателей крови у больных ИБС 2 группы на фоне терапии статинами и фибратами

Показатели Период Статины Фибраты

наблюде- (п-20) (п-20)

ния; годы М±т Р Моп р

Ж исходно 250±8,3 243+10,5

(мг/дл) 0,5 195±7,1 <0,001 212±9,3 <0,05

1 191±7,3 <0,001 207±8,1 <0,01

2 191±6,0 <0,001 212+7,7 <0,02

3 209*8,8 <0,001

ТГ исходно 144*9,3 229*20,7

(мг/дл) 0,5 131 ±8,1 <0,10 169±18,2 <0,05

1 129*9,1 <0,10 152*12,0 <0,002

2 137±8,7 <0,10 146*17,9 <0,01

3 126±8,2 <0,10

Ж ЛПВП исходно 42±1,8 36*1,8

(мг/дл) 0,5 43±3,7 44*2,7 <0,02

1 43±2,0 43*2,0 <0,01

2 43±1,8 44±2,8 <0,02

3 45±2,9

Ж ЛПНП исходно 178±8,2 158*10,1

(мг/дл) 0,5 122±7,5 <0,001 134*8,7 <0,10

1 120+7,8 <0,001 131*6,2 <0,05

2 117±7,7 <0,001 128*8,0 <0,05

3 131 ±8,5 <0,001

КА исходно 5,5±0,38 6,3±0,42

(отн. ед) 0,5 4,0±0,42 <0,01 3,9*0,43 <0,001

1 3,8*0,31 <0,001 4,1*0,29 <0,001

2 3,9±0,38 <0,01 4,0*0,35 <0,001

3 3,9+0,30 <0,001

р - достоверность различий с исходным показателем

цев лечения уровень общих ГП в плазме крови снизился на 52,2% (29,9*6,0 нмоль/мл, 14,3±2,9 нмоль/мл, р<0,02).

Нормализация липидного состава крови у больных 2 группы способствовала улучшению клинического течения ИБС в 77,5% случаев, у 22,5% больных состояние ухудшилось (табл. 3,4).

У 77,5% больных, имеющих улучшение по клиническим критериям, не было "коронарных зпиводов", т.е. инфарктов миокарда, нестабильной стенокардии, летальных исходов. На фоне постоянного приема де-загрегантов, гиполипидемических и антиангинальных средств частота приступов стенокардии напряжения составила 0-2 в сутки, приступы стенокардии покоя не возникали, число принимаемых в сутки таблеток нитроглицерина уменьшилось с 4-8 до 0-3.

У 22,5% больных ИБС 2 группы течение заболевания было значительно менее благоприятным: из 9 больных у 2 развился нефатальный инфаркт миокарда, у 4 - нестабильная стенокардия, у 1 - нарушение сердечного ритма, у 6 произошло нарастание функционального класса стенокардии со II до III. КАГ, проведенная у 7 пациентов, выявила в 6 случаях признаки стенозирующего атеросклероза нескольких ветвей коронарных артерий, что потребовало хирургического лечения. У 1 больного сосуды были нормальными.

Результаты лечения не зависели от возраста пациентов и длительности ИБС (табл. 4). Заметно сказывалась частота перенесенных инфарктов миокарда У пациентов с ухудшениями в течении ИБС в 1,7 раза чаще встречались два и более инфаркта миокарда, 66,7% больных (6 из 9) нуждались в хирургическом лечении.

ВЭМ пробы были проведены 32 больным ИБС 2 группы (в динамике через 1, 2 и 3 года соответственно у 27-31-17 человек). Исходная толерантность к ФН была снижена, при мощности нагрузки 100 Вт общий объем выполненной работы составил в среднем 30501362,5 кгм/мин. Общее число "положительных" проб в динамике наблюдения менялось незначительно: 68,7-63-67,7-58,8%. В структуре "ишемичес-ких" реакций со второго года лечения не было проб, прекращенных по критерию ангинозных болей (в динамике 9,1-5,9-0%); количество проб с ангинозными болями и динамикой ЭКГ уменьшилось с 64,7% до 57,1%. Одновременно с 23,5% до 33,4% возросла частота "безболевой" ишемии миокарда. В результате продолжительность проб (5,7±0,34 мин, 6,5±0,34 мин) и объем выполненной работы (2970±328,1 кгм/мин, 3535±289,0 кгм/мин) имели тенденцию к увеличению при нарастании

Таблица 6

Динамика аполипопротеинов крови у больных ИБС 2 группы на фоне терапии статинами и фибратами

Группы Период ПОКАЗАТЕЛИ (мг/дл)

обследо- наблюде- Ano A-I Ano В Ano Е ванных ния.годы Mtm M±jn М+ш

Статины исходно 142,2+2,7 95,2+3,2 4,5+0,2

(п-1Б) р <0,10 <0,001 <0,05

0,5 143,4+8,8 76,5+2,5 3,7±0,2

Р <0,10 <0,10 <0,10

Р1 <0,10 <0,001 <0,01

1 148,4±7,4 81,0±7,0 4,0+0,3

Р <0,10 <0,10 . <0,10

2 140,0±5,4 77,4±5,3 3,8+0,2

Р <0,10 <0,10 <0,10

3 146,0+6,7 80,6+4,6 4,0+0,3

Р <0,10 <0,10 <0,10

Фибраты исходно 138,5±2,7 97,9±2,4 4,6±0,5

(п=13) Р <0,05 <0,001 <0,10

0,5 154,3+4,3 78,0±4,7 4,1+0,3

Р1 <0,01 <0,001 <0,10

Р <0,10 <0,10 <0,10

Контроль 146,2±2,6 71,1±2,3 4,0+0,1

(п=56)

р - достоверность различий с показателем контроля р1- достоверность,различий с исходным показателем

мощности ФН со 100 до 150 Вт. К концу третьего года лечения частота проб с ангинозными болями и динамикой ЭКГ ( 61,5%), а также с "безболевой" ишемией миокарда (30,9%) существенно не изменилась по сравнению со вторым годом. Таким образом, на фоне стойкого гиполи-пидемического эффекта проводимой медикаментозной терапии у большинства больных ИБС 2 группы толерантность к физической нагрузке по данным повторных ВЭМ проб сохранялась в течение 3-х лет на одном уровне, а в ряде случаев отмечено ее увеличение.

По данным П. TL Малышева и соавт. 11997] при анализе повторных ангиограмм коронарных артерий больных с высокой гиперхолестерине-мией и ИБС, получавших в течение 16 - 37 мес. (в среднем 21 мес) медикаментозную гиполипидемическую терапию (ловастатин, зндура-цин), на фоне снижения в крови уровня Ж ЛПНП на 13,6% и повышения Ж ЛПВП на 20,8% стабилизация атеросклеротических поражений отмечена у 77% пациентов, прогрессирование у 23%. Толерантность к ФН при этом существенно не изменилась.

Высокая эффективность и безопасность медикаментозной гиполипидемической терапии позволяет считать ее наиболее целесообразной для широкого применения.

III. КУРСЫ ПЭМАП

Экстракорпоральные методы лечения ДЛП улучшают клиническое течение ИБС, замедляют прогрессирование атеросклероза коронарных артерий и, в ряде случаев, вызывают его обратное развитие [Г. А. Коновалов и соавт., 1988; К. Я. Гуревич и соавт., 1991].

В результате ПЭМАП у больных ИБС 3 группы происходило снижение Ж крови до нормального или умеренно повышенного уровня при исходном содержании его выше 250 мг/дл, достигнутый уровень ХС стойко сохранялся в течение 6-8 мес (табл.7). ТГ и Ж ЛПВП существенно не менялись. У пациентов с исходно высокой концентрацией Ж крови атерогенный сдвиг в липидных фракциях крови сохранялся в течение всего периода наблюдения, о чем свидетельствовала величина КА. Цри исходной концентрации Ж крови менее 250 мг/дл сразу после операций ПЭМАП гипохолестеринемического эффекта не было.

Концентрация альбуминов и глобулиновых фракций в плазме крови, апо А-1, апо В, апо Е, обших ГП и ГП в апо В-ЛП после ПЭМАП существенно не менялись.

ВЭМ пробы были проведены 45 больным 3-й группы (в динамике

Таблица 7

Динамика липидных показателей крови у больных ИБС 3-й группы (только курсы ГОМАП)

Шказатели ХС<250 мг/дл ХС>250 мг/дл

(п-43) (п=19)

Щт р Мда р

ХС 1 21313,3 1 29216,1

2 20714,0 2 25817,4 <0,001

3 207±5,5 3 255Ц0,5

тг 1 14519,1 1 225121,0

2 15418,6 2 240116,6

3 154111,9 3 214141,9

ХС ЛПВП 1 41±1,5 1 4313,1

2 4111,3 2 3912,2

3 47±1,8 <0,01 3 3814,7

КА 1 4,510,24 1 6,4+0,75

2 4,210,22 2 6,010,57

3 3,910,25 3 5,911,06

р - достоверные различия с предыдущим показателем 1 - до ПЗМАП, 2 - сразу после ГОМАП, 3 - спустя 6-8 мес.

сразу после ГОМАП - у 41, спустя 6-8 мес. - у 16). Лечение ГОМАП практически не влияло на толерантность больных к ФН, которая оставалась сниженной. Продолжительность ВЭМ проб в динамике наблюдения (5,7±0,3 мин, 6,1^0,4 мин, 6,б±0,7 мин) и объем выполненной работы (3237±231 кгм/мин, 3521±292 кгм/мин, 3994±628 кгм/мин) имели тенденцию к увеличению. Частота "ишемических" проб существенно не изменилась (66,7- 65,8 - 68,7%).

Наибольшие изменения произошли в структуре "ишемических" реакций (табл. 8). Сразу после ГОМАП уменьшилась частота болевых реакций и увеличилось число "безболевых" проб. Так, количество нагрузочных тестов, прекращенных по критерию ангинозных болей, сокра-

Таблица 8

Структура "ишемических" реакций у больных ИБС 3-й и 4-й групп в динамике лечения (в %)

Показатели Группы больных

3-я (п=45) 4-я (п=29)

Ангинозные боли 1 17,8 1 6,9

2 7,4 2 0

3 б 3 5,4

Ангинозные боли+ 1 35,6 1 44,8

+ изменения 2 19,5 2 35,6

сегмента БТ 3 31,2 3 41,6

"Безболевая" 1 8,9 1 13,8

ишемия миокарда 2 29,3 2 25,0

3 25,0 3 31,6

Нарушения 1 13,3 1 3,4

сердечного ритма 2 12,2 2 3,6

3 18,7 3 0

Всего 1 66,7 1 69,0

"положительных" 2 65,8 2 64,3

проб 3 68,7 3 68,4

Боли 1 28,9 1 20,7

в икроножных 2 25,6 2 18,5

мышцах 3 6,2 3 15,8

1 -до ПЭМАП, 2 -сразу после ПЭМАП, 3 -спустя 6-8 мес.

тилось в 2,4 раза, число проб с ангинозными болями в сочетании с динамикой ЭКГ - в 1,8 раза, частота "безболевой" ишемии миокарда возросла в 3,3 раза. Этот феномен "исчезновения стенокардических болей" сохранялся у некоторых больных в течение 6-8 мес.

В последнее десятилетие в ряде исследований были получены данные, указывающие на широкую распространенность и возможную неблагоприятную прогностическую значимость (внезапная смерть, инфаркт миокарда) безболевой ишемии миокарда у больных ИБС [Е. И. Жаров и соавт., 1992; U.Thadani et al., 1991]. На возникновение безболевой ишемии миокарда влияют величина очага ишемизированного миокарда, степень выраженности коронарного атеросклероза, преимущественное поражение правой коронарной артерии, снижение количества и /или чувствительности внутримиокардиальных рецепторов к аденозину, наличие диабетической нейровегетодистрофии, нарушение формирования болевого (ноцицептивного) потока импульсов от ишемизированного миокарда, снижение чувствительности к боли вследствие воздействия некоторых антиангинальных препаратов (антагонисты кальция, нитроглицерин) и др. С В. Е Кондратьев и соавт, 1997]. Известно, что в результате операций ПЭМАП концентрация высоко атерогенных иммунных комплексов ЛПАТ в плазме крови снижается в 3 раза t А. Е Климов и соавт., „1994]. Это может косвенно свидетельствовать об уменьшении степени аутоиммунного воспаления в стенке артерии, что, в свою очередь, повышает перфузию ишемизированных зон миокарда и изменяет структуру "ишемических" реакций в виде уменьшения частоты ангинозных болей. Весьма важным являлся однородный результат лечения у "коронарных" больных и у больных ИБС в сочетании с атеросклерозом артерий нижних конечностей: уменьшение интенсивности болей в икроножных мышцах во время ВЭМ проб в ряде случаев наступало сразу же после курсов ГОМАП, однако процент отдалённых "положительных" результатов лечения был выше. Этот эффект лечебного воздействия ПЭ-МАП наблюдался на фоне измененных липидных показателей крови.

Сразу после ГОМАП у 37,1% больных состояние улучшилось, у 3,9% - оставалось стабильным, в 29% случаев наступило ухудшение.

У 37,1% больных с клиническим улучшением частота стенокарди-ческих приступов уменьшилась с 5-6 до 0-1 в течение суток, что способствовало снижению количества принимаемых таблеток нитроглицерина с 5-6 до 0-2. Продолжительность ВЭМ пробы возросла с 5,5±0,34 до 6,9±0,40 мин (р<0,01) при увеличении мощности ФН от 100 до 150 Вт. Однако, у отдельных больных это улучшение было непродолжительным: вскоре у 3 развилась нестабильная стенокардия, у 1 - ОНМК, 1 больной умер.

У 33,9% существенных изменений в состоянии не произошло, оно

оставалось стабильным при удовлетворительном самочувствии. Продолжительность ВЭМ пробы до и после лечения практически не изменилась (6,4±0,32.-мин, 6,2±0,37 мин, р<0,10).

У 29% пациентов 3 группы сразу после лечения состояние ухудшилось: у 16 из-за развития прогрессирующей стенокардии, у 1 - желудочковой бигеминии и у 1 - ОНМК, что потребовало активной терапии антиангинальными и антиаритмическими средствами, дезагреганта-ми и др. В результате проведенного лечения у 14 больных состояние стабилизировалось; спустя 6 мес. 2 больных умерли, 3 - направлены на КАТ и оперированы (АКШ).

Отдаленные результаты лечения у больных 3-й группы были более благоприятными. Спустя 6-8 мес. у 41,9% наступило улучшение в клиническом течении ИБС, у 46,8% оно оставалось стабильным. В 11,3% случаев состояние ухудшилось (табл.3).

Клинические результаты лечения у больных ИБС 3 группы, подвергнутых лечению методом ПЭМАП, не были связаны с возрастом больных, длительностью ИБС, наличием ДЛП (табл.4). У пациентов с ухудшениями частота перенесенных инфарктов миокарда была выше в 2,2 раза, при этом два и более инфаркта миокарда встречались чаще в 4,3 раза Улучшение было обусловлено снижением атерогенности плазмы крови и исчезновением ангинозных болей, что подтверждают результаты ВЭМ проб.

Характер осложнений (прогрессирующая стенокардия), возникшие у больных сразу после ПЭМАП, свидетельствовал об изменениях в свертывающей системе крови в виде наклонности к гиперкоагуляции. Известно, что частое введение больших доз гепарина вызывает истощение пула антитромбина III, являющегося главным ингибитором тромбина и некоторых протеаз, включая активные формы IX, X, XI и XII факторов свертывающей системы крови, поэтому риск возникновения тромбозов во время терапии гепарином сохраняется СБ. А. Сидоренко, Д. В. Преображенский, 1996; Н. А. Грацианский, 1997].

По данным коагулограммы, выполненной у 15 больных, как до лечения, так и на 5-7 сутки после ПЭМАП имела место наклонность к гиперкоагуляции в свертывающей системе крови, о чем свидетельствовала стабильность АПГВ (47±1,3 сек, 47±1,7 сек, р<0,10), и времени рекальцификации (76±4,7 сек, 82±3,5 сек, р<0,10), уменьшение толерантности крови к гепарину (169t4,5 сек, 150±4,6 сек, р<0,01), несущественные изменения протромбинового индекса (87±1,9%, 90±2,4%,

р<0,10), стабильность фактических показателей тромбинового времени (соответственно до лечения 28,5±0,82 сек., после лечения 28,4+1,25 сек., р<0,10) при контрольных исследованиях на пул-плазме, т.е. при должных величинах тромбинового времени до и после лечения 32,2+0,50 сек и 31,8±0,7б сек. (р<0,10). Разница между фактическими и должными величинами статистически достоверна. О наличии наклонности к гиперкоагуляции на 5-7 сутки после ГОМАП свидетельствовали и изменения в антисвертывающей системе крови: ФАК (лизис) после лечения тормозилась почти до 5 часов (3,56±0,28 час, 4,9710,30 час, р<0,002).

Известно, что для большинства больных ИБС (до 63%) характерны нарушения системы гемостаза в виде наклонности к гиперкоагуляции, у 34% были найдены нормальные коагуляционные свойства крови, в 3% случаев была выявлена наклонность к гипокоагуляции [ К А. Люсов и соавт., 1985]. Ш-видимому, ухудшения в клиническом течении ИБС у пациентов 3 группы, наступающие сразу после ГОМАП, были обусловлены исходно повышенной наклонностью свертывающей системы крови больных к гиперкоагуляции, усиливающейся после ГОМАП. Были даны рекомендации значительно уменьшить дозы гепарина, вводимые больным в качестве антикоагулянта и добавляемые в плазму для образования криопреципитата, что позволило устранить развитие такого клинического синдрома, как прогрессирующая стенокардия.

IV. КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ МЕДИКАМЕНТОЗНЫМИ

ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИМИ ПРЕПАРАТАМИ И КУРСАМИ ГОМАП

У больных ИБС 4 группы показатели липидного состава крови в течение всего периода наблюдения были нормальными (табл.9). Отчетливый гипохолестеринемический эффект операций ГОМАП у больных с исходно высокими цифрами этого показателя усиливался последующей медикаментозной терапией.

ВЭМ пробы были проведены 29 больным ИБС 4 группы (в динамике сразу после ГОМАП - 28 и спустя 6-8 мес. - 19). Лечение ГОМАП и медикаментозными гиполипидемическими препаратами не оказывало существенного влияния на толерантность к ФН, которая в течение всего периода наблюдения оставалась сниженной. При этом продолжительность нагрузочных проб и объем выполненной работы существенно не менялись. Общее число "ишемических" реакций практически не изменилось (табл.8) . Так же, как и у больных 3 группы, сразу после ле-

Таблица 9

Динамика липидных показателей крови у больных ИБС 4 группы (медикаментозная гиполипидемическая терапия + курсы ПЭМАП)

Показатели ХСХ250 мг/дл ХС).250 мг/дл

(п=21) (п=15)

М+т р Р1 МйП Р Р1

хс • 1 213±4,4 1 306+9,2

2 217±6,5 2 265*14,4 <0,02

3 181±7,6 <0,001 <0,001 3 211*14,1 <0,01 <0,001

тг 1 189*16,6 1 176±15,3

2 198±12,б 2 188*17,0

3 130*5,9 <0,001 <0,001 3 118*8,7 <0,001 <0,001

ХС ЛПВП 1 39±2,2 1 41+2,9

2 42±2,б 2 39+2,2

3 42*2,9 3 44*2,8

КА 1 4,7±0,3 1 7,1*0,6

2 4,4*0,3 2 6,1*0,6

3 3,5+0,4 <0,02 3 4,0*0,4 <0,01 <0,001

1 - до ПЭМАП, 2 - сразу после ПЭМАП, 3 - спустя 6-8 мес. р - достоверные различия с предыдущим показателем. р1- достоверные различия с 1-м показателем.

чения ПЭМАП произошли изменения в структуре "ишемических" реакций в виде уменьшения количества проб, сопровождающихся ангинозными болями, ангинозными болями в сочетании с изменениями сегмента БТ и увеличения частоты "безболевой" ишемии миокарда. Этот быстро наступающий и уникальный эффект экстракорпорального метода лечения, улучшающий самочувствие больных, сохранялся в ряде случаев в течение 6-8 мес. наблюдения.

Сразу после ПЭМАП улучшение клинического течения ИБС в виде урежения приступов стенокардии и уменьшения дозы принимаемых нит-

ропрепаратов было у 55,5% больных (табл. 3). У них продолжительность ВЭМ пробы возросла с 5,2±0,37 до 6,3*0,32 мин (р<0,05) при увеличении мощности нагрузки со 100 до 150 Вт. Спустя 6-8 мес. на фоне нормального липидного спектра крови уже у 69,5% больных 4 группы наступило улучшение в течении ИБС. Однако, через 1 год, в связи с ухудшением состояния больных и повышением функционального класса стенокардии напряжения, при КАГ у 6 больных были выявлены стенозы коронарных артерий, 5 больным сделано АКШ, 1 - БКАП.

У 30,6% больных лечение методом ПЭМАП привело к стабилизации клинического течения ИБС. Продолжительность ВЭМ пробы до и после лечения составила 4,2±0,93 мин. Спустя 6-8 мес. у 4 из 11 больных состояние улучшилось, функциональный класс стенокардии напряжения снизился с III до II. 2 пациента были госпитализированы по поводу нестабильной стенокардии, 1-е нарушением мозгового кровообращения.

У 13,9% больных 4 группы сразу после лечения ПЭМАП состояние ухудшилось. У 2 из 5 человек участились приступы стенокардии, у 1 развился инфаркт миокарда, у 2 появились нарушения сердечного ритма, у всех 5 увеличилась доза нитроглицерина с 3-4 до 10-12 таблеток в сутки. Спустя 6-8 мес у 19,4% больных 4 группы, несмотря на благоприятные изменения в липидном составе крови, клиническое течение ИБС ухудшилось, что потребовало госпитализации, увеличения доз антиангинальных препаратов и, в ряде случаев, решения вопроса о хирургическом лечении ИБС.

На фоне комбинированной терапии курсами ПЭМАП и медикаментозными гиполипидемическими средствами результаты лечения определялись в основном частотой перенесенных инфарктов миокарда, которые у пациентов с ухудшением в клиническом течении ИБС встречались в 2 раза чаще, при этом число двух и более инфарктов миокарда было выше в 3,4 раза. В 33,3% случаев (у 6 из 18 больных) при КАГ был выявлен распространенный коронарный атеросклероз и определены показания для хирургического лечения.

После лечения ПЭМАП у больных ИБС 4 группы в 1,5 раза чаще, чем в 3 группе встречались случаи клинического улучшения в течении болезни, было в 2 раза меньше осложнений заболевания, что, по-видимому, обусловлено длительной медикаментозной гиполипидемической терапией, которую получали больные 4 группы.

Проведенное нами сравнение влияния длительной гиполипидемической медикаментозной терапии и ее комбинации с ПЭМАП на клини-

чеекое течение ИБС не выявило преимуществ сочетания двух методов лечения перед терапией лекарственными гиполипидемическими средствами. По данным П. П. Малышева и соавт. [1997] у 63% больных, подвергнутых ЛПНП-аферезу в комбинации с ловастатином и эндурацином, при повторной КАГ наблюдалась стабилизация коронарных стенозов, у 37% - прогрессировала (против 77% и 23% в группе больных, получавших лекарственную терапию). Концентрация ХС ЛПНП снизилась при комбинированной терапии на 45%, при медикаментозной - на 13,6%.

Клиническое течение ИБС у больных, подвергнутых хирургическому лечению (5 группа)

Хирургическое и рентгеноэндоваскулярное лечение ИБС (АКШ, МКШ, БКАЛ), направленное на профилактику внезапной смерти и развития инфаркта миокарда, является одним из наиболее перспективных [Е. И. Чазов, 1991; Ю. Л. Шзвченко, 1997]. При одинаковой 10-летней выживаемости "качество жизни" у оперированных больных лучше, при этом результаты АКШ имеют преимущества перед БКАП в плане клинического течения ИБС [0. В.Аверков, 1995; А. Сусеков, 1995].

По результатам КАГ, проведенной у 80 пациентов (69 мужчин и 11 женщин), 44 больным была выполнена операция АКШ или МКШ с наложением от 1 до 4 шунтов. 3 больных умерли в раннем послеоперационном периоде от инфарктов миокарда 10 пациентам была проведена БКАП одной или двух ветвей коронарных артерий. У 14 больных от хирургического лечения ИБС было решено воздержаться.

ВЭМ, проведенная у 29 больных до АКШ (МКШ), была "положительной" в 100% случаев (табл.10). У 86,2% больных на высоте нагрузки отмечалось появление типичных загрудинных болей, из них у 72% боли сопровождались достоверным горизонтальным снижением сегмента БТ на 1,5 мм и более. Пороговая мощность нагрузки составила 75-100 Вт. Спустя 4-6 мес после операции ВЭМ, выполненная у 26 человек, показала, что количество "положительных" проб сократилось в 3,2 раза. У 61,5% больных нагрузочный тест был "отрицательным". Толерантность к ФН быстро и значительно возросла, продолжительность проб увеличилась на 63,5%, общий объем выполненной работы - на 55%, мощность ФН составила 100-175 Вт. 53,8% больных достигли намеченной ЧСС (против 3,4% до операции), 34,6% пациентов на высоте нагрузки отметили выраженную одышку (до операции 0%).

Таблица 10

Динамика показателей ВЭМ проб у больных ИБС, подвергнутых хирургическому лечению

Показатели До операции (п-29) М±т Спустя 4-6 мес (п-26) Шда р

Продолжительность 4,7±0,4 7,4±0,3 <0,001

пробы (мин)

Объем выполненной 2472±308,0 4496±206,0 <0,001

работы (кгм/мин)

Кол-во больных, 3,4 53,8

достигших наме-

ченной ЧСС (в %)

ХАРАКТЕР ПРОБ (в %):

"ишемические": 100,0 30,8

"отрицательные": 0 61,5

"неполные" (в %): 0 7,7

СТРУКТУРА "ИШЕМИЧЕСКИХ" ПРОБ (%)

Ангинозные боли 24,1 7,7

Ангинозные боли 62,2 26,9

+ динамика ЭКГ

в одном отведении 4,8 62,5

в 3-х и > отв-й 95,2 37,5

"Безболевая" 3,4 15,4

ишемия миокарда

Нарушения 10,3 15,4

сердечного ритма

Выраженная одышка 0 34,6

р - достоверность различий показателей до и после операции

В структуре "ишемических" реакций также произошли большие изменения. В 3,1 раза сократилось число проб, прекращенных по критерию ангинозных болей, в 2,3 раза - ангинозных болей в сочетании с динамикой ЭКГ, при этом частота изменений сегмента БТ в 3-х и более отведений уменьшилась с 95,2 до 37,5%, соответственно только в 1 отведении - увеличилась с 4,8 до 62,5%. В 4,5 раза чаще стала выявляться "безболевая" ишемия миокарда.

Улучшение показателей ВЭМ проб коррелировало с довольно быстрой положительной динамикой клинического состояния у 96,1% больных, из них- 76,9% считали себя практически здоровыми людьми с хорошим "качеством жизни". Уменьшение частоты ангинозных болей и повышение толерантности к ФН после операции было связано, по-видимому, с увеличением коронарного резерва и улучшением кровоснабжения миокарда. О повышении толерантности к ФН в послеоперационном периоде сообщают практически все исследователи, применявшие пробы с нагрузкой [Р. С. Акчурин и соавт., 1990; В. Д. Аптекарь, 19953.

У пациентов группы А, подвергнутых спустя 4-6 месяцев после операции длительной терапии медикаментозными гиполипидемическими препаратами, имело место снижение уровня ХС на 23,9%, ТГ на 29,4%, Ж ЛПНП на 31% и повышение ХС ЛПВП на 20,9%, что способствовало снижению КА с 5,8±0,5 ед. до 3,6+0,3 ед (р<0,002), который оставался нормальным в течение 2 лет наблюдения.

У больных группы Б исходное содержание в плазме крови Ж было невысоким - 183±9,2 мг/дл, ХС ЛПВП составил 33±3,б мг/дл, ТГ-208±19,8 мг/дл, КА - 4,5±0,4 ед. На фоне гиполипидемической диеты ТГ крови снизились на 35,1%, общий Ж изменился несущественно, Ж ЛПВП возрос на 15,1%, что еще в большей степени увеличило атеро-генный сдвиг в липидных фракциях крови, КА составил 5,9+0,5 ед.

Большинство авторов отмечают хорошую корреляцию между повышением толерантности к ФН, изменениями ЭКГ при ФН и проходимостью шунтов С И. М. Шатунова и соавт., 1991; ,1. Ш^ег et а1., 19801. Появление при нагрузочной пробе в течение первого года после АКШ ишемии миокарда, возобновление приступов стенокардии обусловлены прогрессированием атеросклероза в ранее непораженных коронарных артериях, облитерацией шунтов, что является достоверным критерием неблагоприятного прогноза, особенно у лиц с множественными поражениями сосудов и неполной реваскуляризацией миокарда I Р. С. Навицкас и соавт. ,1994; и. БеНеопи! еЬ а1. ,1989].

Сопоставление динамики липидных показателей крови с результатами ВЭМ проб показало, что у пациентов группы А на фоне нормального липидного спектра крови спустя год от начала лечения толерантность к ФН была достаточно высокой. Ери мощности нагрузки 150 Вт продолжительность пробы составила 8,3±0,5 мин, объем выполненной работы 5300±415,2 кгм/мин. К концу второго года лечения эти показатели существенно не изменились, пороговая мощность нагрузки составила 150 Вт.

У пациентов группы Б к концу первого года лечения не было различий с больными группы А по продолжительности ВЭМ проб, общему объему выполненной работы и мощности нагрузки (150 Вт). Количество "ишемических" реакций у больных группы А (33,3%) и у больных группы Б (25%) было приблизительно одинаковым.

К концу второго года лечения разница между результатами ВЭМ проб у больных сравниваемых групп была существенной. Так, у больных группы Б толерантность к ФН снизилась, о чем свидетельствовало уменьшение продолжительности пробы (8,1±0,4 мин, 6,0+0,5 мин, р<0,01) и объема выполненной работы (5072+605,6 кгм/мин, 3225±474 кгм/мин, р<0,05), причем оба этих показателя теперь уже были значительно меньше, чем у больных группы А (продолжительность пробы 7,8+0,6 мин, 6,0+0,5 мин, р<0,05; объем выполненной работы 4883+522,5 кгм/мин, 3225+474,0 кгм/мин, р<0,05). В группе Б в 3 раза (до 75%) возросло число "ишемических" проб, в группе А - увеличилось с 33,3% до 44,4%. Таким образом, у больных группы Б на фоне нарушенного липидного спектра крови спустя 2-2,5 года после операции значительно снизилась толерантность к ФН, увеличилось число "ишемических" проб, что, по-видимому, было обусловлено ухудшением кровоснабжения миокарда вследствие облитерации шунтов и прогрессирования коронарного атеросклероза. Улучшение показателей ВЭМ проб и клинического течения ИБС у больных группы А происходило на фоне положительных изменений и в липидном спектре крови.

Весьма важно отметить, что у больных ИБС, имеющих низкую толерантность к ФН (объем выполненной работы менее 2550 кгм/мин) и нуждающихся в хирургическом лечении, ни один из видов активной ги-полипидемической терапии (только медикаментозное, только курсы ПЭМАП или сочетание этих двух методов) не был эффективен. В конечном итоге у этих пациентов довольно быстро наступило ухудшение в клиническом течении ИБС. По-видимому, при низкой толерантности к ФН

больные ИБС должны быть вначале подвергнуты хирургической коррекции коронарного кровотока с последующей длительной гиполипидеми-ческой терапией.

ТАКИМ ОБРАЗОМ, В РЕЗУЛЬТАТЕ НАШЕЙ РАБОТЫ ПОКАЗАНЫ ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ИБС ПРИ РАЗНЫХ СПОСОБАХ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕННОГО ЛИПИДНОГО СПЕКТРА КРОВИ. ПОЛУЧЕННЫЕ ДАННЫЕ СВИДЕТЕЛЬСТВУЮТ О ТОМ, ЧТО У БОЛЬНЫХ КОРОНАРНЫМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ЛШВДНОМ СОСТАВЕ КРОВИ УЛУЧШАЮТ ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И, ТАКИМ ОБРАЗОМ, КАЧЕСТВО ЖИЗНИ. ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ДОЛЖНА БЫТЬ ДЛИТЕЛЬНОЙ, КОМПЛЕКСНОЙ И ВКЛЮЧАТЬ ХИРУРГИЧЕСКИЕ, МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ И ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ВОЗДЕЙСТВИЯ НА ПОСТОЯННО ПРОГРЕССИРУЮЩИЙ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС В КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЯХ:

ВЫВОДЫ

1. Частота атерогенной дислипопротеидемии у больных ИБС составляет 57,8%. В 42,2% случаев ИБС развивается на фоне нормального липидного состава крови.

2. По данным ангиографии частота атеросклероза коронарных артерий у больных ИБС составляет 91,3%. По мере увеличения возраста больных ИБС частота коронарного атеросклероза нарастает.

3. Наибольшая частота дислипопротеидемии у больных ИБС с ан-гиографически доказанным коронарным атеросклерозом определяется у лиц старше 50 лет и достигает 82%.

4. Информативность метода велоэргометрии в выявлении атеросклероза венечных артерий нарастает по мере увеличения возраста больных. Сопоставление методов коронароангиографии и велоэргометрии в диагностике коронарного атеросклероза у больных ИБС показало совпадение их результатов в 88,3% случаев.

5. У больных ИБС молодого возраста ( у мужчин до 40 лет и у женщин с сохраненным менструальным циклом) атерогенные изменения в липидном спектре крови с наибольшей достоверностью выявляются лишь спустя 3 месяца после инфаркта миокарда.

6. Наличие в анамнезе перенесенных инфарктов миокарда резко ухудшает прогноз клинического течения ИБС в ближайшие 3 года независимо от типа проводимой гиполипидемической терапии.

7. На фоне стандартной гиполипидемической диеты при сроках наблюдения до 3 лет клиническое течение ИБС определяется длитель-

ностью заболевания, наличием дислипопротеидемии и не зависит от возраста больных.

8. Патогенетически направленная медикаментозная терапия ста-тинами и фибратами высоко эффективна для лечения большинства больных ИБС с дислипопротеидемией.

9. Лечение курсами ГОМАП позволяет достигнуть улучшения в клиническом течении заболевания у трети больных ИБС, что обуслов-ленно снижением атерогенности плазмы крови и исчезновением ангинозных болей.

10. Комбинированное лечение курсами ГОМАП и медикаментозными гиполипидемическими средствами позволяет существенно повысить эффективность метода ГОМАП.

11. Больные ИБС, подвергнутые хирургическому лечению, нуждаются в постоянной длительной гиполипидемической терапии, которую следует начинать не позднее 4-6 месяцев после операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В гиполипидемической терапии нуждаются все больные ИБС с дислипопротеидемией, подвергнутые хирургическому (АКШ, МКШ) лечению, которую следует начинать не позднее 4-6 месяцев после операции.

2. Всем больным ИБС показано длительное лечение медикаментозными гиполипидемическим средствами.

3. Лечение ГОМАП следует проводить курсами на фоне постоянной медикаментозной гиполипидемической терапии, существенно повышающей эффективность метода.

4. У больных ИБС молодого возраста диагностику атерогенной дислипопротеидемии следует проводить не ранее 3 месяцев после инфаркта миокарда.

5. Показанием для направления на лечение методом ГОМАП является ИБС с атерогенной дислипопротеидемией, ангиографически доказанный коронарный атеросклероз.

6. Противопоказанием для направления больных ИБС на лечение методом ГОМАП является распространенный коронарный атеросклероз, требующий хирургической коррекции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Волгин Е. Г., Макеева Т. И., Корякин ЕЕ Изменения центральной гемодинамики у лиц о ишемической болезнью сердца и артериальными гипертензиями на фоне лечения коринфаром / Всероссийская научная конф." Кардиология: успехи, проблемы и задачи (актуальные вопросы ишемической болезни сердца и артериальных гипертензий)": Материалы конф. - С. -Пб., 1993. - С. 871-272.

2. Волгин Е. Г., Макеева Т. И., Корякин Н Е Опыт применения коринфара у больных с ишемической болезнью сердца и с артериальными гипертензиями различного генеза / 1-я Российско-Французская кардиол. конф. под эгидой ассоциации Intercardio: Материалы конф. -С. -Пб. , 1994. - С. 14.

3. Макеева Т. И., Константинов Е О., Строев Ю. И. К ранней диагностике ИБС у больных с артериальной гипертензией / II Нацио-нальн. конгресс по профилактич. медицине "Впервые в медицине". -С. -Пб. , 1995. - С. 109.

4. Константинов Е О., Макеева Т. И., Гуревич К Я , Сухов В. К , Строев Е И. Медикаментозная и хирургическая профилактика инфаркта миокарда / 11 Национальн. конгресс по профилактич. медицине "Впервые в медицине". - С. -Пб. , 1995. - С. 83.

5. Сухов В. К. , Макеева Т. И. , Константинов В. О. , Строев Ю. И. , Денисенко О. А., Галиуллина Р. X. Варианты хирургической коррекции коронарного кровотока при ИБС в зависимости от коронарографических данных, возраста и особенностей велоэргометрической пробы / Мелвду-народн. конф. "Новые направления в ангиологии и сосудистой хирургии": Материалы конф. - М. , 1995. - С. 75-76.

6. Константинов В. 0. , Макеева Т. И., Сухов В. К , Васильева Л. Е., Строев Ю. И. , Денисенко О. А. , Галиуллина Р. X. Сопоставление результатов коронароангиографии с липидным спектром крови при ишемической болезни сердца (ИБС) / Междунарродн. конф. "Новые направления в ангиологии и сосудистой хирургии",: Материалы конф. - М. , 1995.- С. 118.

7. Галиуллина Р. X , Макеева Т. И. , Строев КХ И. , Константинов Е О., Сухов В. К. , Василенко В. С. Особенности липидного спектра крови у молодых мужчин и женщин, перенесших инфаркт миокарда / На-учно-практич. конф. "Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний": Тез. докл. - М.: Медиа Сфера, 1995. - С. 36-37.

8. Макеева Т. И., Константинов В. 0., Гуревич К Я., Строев ЕИ., Сухов В. К Возможности профилактики повторных инфарктов миокарда на современном этапе / Научно-практич. конф. "Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний": Тез. докл. - М.: Медиа Сфера, 1995. - С. 100.

9. Konstantinov V. 0., Makeeva Т. I., Socolova S. N., Gurevich К. J., Kostuchenko A. L. , Vasilyeva L. E., Klimov A. N.. "Aggressiv" lipid lowering is followed by positiv changes in the time course of coronari arteri disease (CAD) / Atherosclerosis. - 1995.- June. -115 (Suppl.).- N 349.

10. Konstantinov V., Sokolova S., Makeeva T., Alperovich T. , Galiullína R., Marflna Т., Denisenco 0., Vasilyeva L. Drug management of familial hyperlipidemia / XII Internat. Symp. on Drugs Affecting Lipid Metabolism: Abstr. Houston. - 1995.- P. 110.

11. Галиуллина Р. X. , Строев ЕИ., Макеева Т. И., Константинов

B. 0. О характере нарушений липидного состава крови у молодых женщин, перенесших инфаркт миокарда / Симпозиум "Липопротеиды и атеросклероз", посвящ, 110-годовщине со дня рожд. акад. Е Е Аничкова.-

C.- -Ю. , 1995. - С. 23.

12. Давиденкова Е. Ф., Либерман И. С., Виноградова Т. В., Авени-рова Е. Л. , Макеева Т. И., Строев Ю. И. Раннее выявление атерогенных сдвигов обмена веществ и доклинических признаков пораженийсосудис-той сиотемы в семьях больных атеросклерозом / Симпозиум "Липопротеиды и атеросклероз", посвяш, 110-годовщине со дня рожд. акад. Е Е Аничкова. - С. -Пб., 1995. - С. 30.

13. Макеева Т. И., Константинов В. О., Галиуллина Р. X , Васильева Л Е., Денисенко 0. А. , Строев Ю. И., Сухов В. К К вопросу о распространенности коронарного атеросклероза у больных ИБС с и дислипидемией / Симпозиум "Липопротеиды и атеросклероз", посвящ. 110 - годовщине со дня рожд. акад. Е Е Аничкова. - С. -Пб., 1995. -С. 57.

14. Макеева Т. И., Константинов В. О. , Гуревич К. Я , Сухов В. К., Строев Е И. К оценке медикаментозного и хирургического лечения больных ИБС с нормо- и дислипопротеидемией / Симпозиум "Липопротеиды и атеросклероз", посвящ. 110-годовщине со дня рожд. акад. Е Е Аничкова - С. -Пб., 1995. - С. 58.

15. Плавинский С. Л., Макеева Т. И., Белова Е. В., Галиуллина Р. X , Константинов Е О., Кузнецов А. С. Взаимосвязь ряда липидных

параметров с показателями переписного повреждения липидов у здоровых лиу и пациентов с ИБС / Симпозиум "Липопротеиды и атеросклероз" , посвящ. 110-годовщине со дня рожд. акад. Н. Е Аничкова. -С. -Пб., 1995. - С. 83.

16. Макеева Т. К, Константинов К О., Сухов В. К, Васильева Л. Е.. Галиуллина Р. X Взаимодействие артериальной гипертензии и дислипопротеидемии как фактор риска ишемической болезни сердца / Всероссийск. научная конф. "Современные аспекты артериальных гипер-тензий": Матер, конф. - С.-ГО., 1995.- С. 162-163.

17. Макеева Т. И., Гуревич К Я , Денисенко А. Д., Плавинский С. Л., Кузнецов А. С., Олейник И. А., Васильева Л. Е. , Белова Е. В., Константинов В. 0., Сухов В. К., Миссюль Б. В. Современные способы лечения больных с коронарным атеросклерозом / Междунар. научная конф." Ноология, экология ноосферы, здоровье и образ жизни": Матер. КОНф. - С. -Пб. , 1996. - С. 189-193.

18. Макеева Т. И., Сухов Е К., Строев Ю. И., Денисенко О. А. Оценка результатов хирургического лечения ишемической болезни сердца с помощью эхокардиографии и велоэргометрии / Междунар. научная конф." Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов": Тез. докл. - М., 1996. -С. 146- 148.

19. Макеева Т. И., Беляков Е А., Сухов К К., Строев Ю. И. Значимость эхокардиографии и велоэргометрии в оценке результатов хирургического лечения ишемической болезни сердца / 11 Междунар. симпозиум "Клиническая эхокардиография.: Матер, симп. - С. -Пб.: ГМУ, 1996.- С. 60-61.

20. Макеева Т. И., Гуревич К. Я , Константинов В. О., Костюченко А. Л., Галиуллина Р. X., Денисенко О. А., Васильева Л. Е. Место плаз-мообмена экстракорпорально модифицированной аутоплазмой в комплексном лечении больных ишемической болезнью сердца (сообщение 1)/ Эфферентная терапия. - 1996. - Т. 2. - N 3. - С. 24-28.

21. Макеева Т. И., Константинов В. И., Сухов В. К. Возможности велоэргометрии в диагностике коронарного атеросклероза // Диагностика и лечение наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний: Сборник научных трудов под ред. Е. Г. Волгина. - С. -Пб: ГПМА, 1996. - С. 94-97.

22. Галиуллина Р. X , Макеева Т. И. , Строев Ю. И. , Сухов В. К. , Олейник И. А., Васильева Л. Е., Константинов В. 0. Клинические осо-

бенности, профиль риск-факторов и данные коронарографии у молодых женщин, перенесших инфаркт миокарда // Диагностика и лечение наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний: Сборник научных трудов под. ред. Е. Г. Волгина. - С.-05.: ГПМА, 1996.- С. 69-73.

23. Гуревич К. Я., Макеева Т. И. , Васильева Л. Е., Константинов К О. Криоплазмапреципитация - как метод лечения ишемической болезни сердца / Научно-практич. конф. "Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний": Матер, конф. - С. -Пб., 1997. - С. 11-12.

24. Либерман И. С., Виноградова Т. Е , Иванов С. Н., Макеева Т. И. О раннем выявлении и профилактике поражений сердечно-сосудистой системы у членов семей больных атеросклерозом / Научно-прак-тич. конф." Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний": Матер, конф. - С. -Пб., 1997. - С. 85-86.

25. Макеева Т. И. , Галиуллина Р. X , Строев Ю. И., Константинов Е 0. К вопросу о профилактике ИБС у молодых мужчин и женщин, перенесших инфаркт миокарда / Научно-практич. конф. "Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний": Матер, конф. - С. -Пб., 1997.- С. 86.

26. Макеева Т. И., Сухов Е К., Олейник И. А., Васильева Л. Е. , Кузнецов А. С. Возможности гиполипидемической терапии в стабилизации коронарного атеросклероза / Научно-практич. конф. "Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний": Матер, конф. - С. - Пб., 1997.- С. 87.

27. Макеева Т. И., Галиуллина Р. X , Васильева Л. Е., Константинов Е О. , Строев Ю. И., Сухов Е К Артериальная гипертензия как фактор риска ИБС у мужчин и женщин молодого возраста / Артериальная гипертензия. - 1997.- Т. 3. - N 1.- С. 38-39.

28. Макеева Т. И., Гуревич К Я. , Олейник И. А. , Васильева Л. Е. Место плазмообмена экстракорпорально модифицированной аутоплазмой в комплексном лечении больных ишемической болезнью сердца (сообщение 2) / Эфферентная терапия. - 1997. - N 3.