Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клиническое значение активности изоферментов креатинкиназы в сыворотке крови при гипоксии у новорожденных детей

■? п ' 0 0

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР

ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ

На правах рукописи

АТАХАНОВА Малохат Темуровна

УДК 016-001.8-053.31-07:616.155

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ АКТИВНОСТИ ИЗОФЕРМЕНТОВ КРЕАТИНКИНАЗЫ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ ПРИ гипоксии У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

(14.00.09 — Педиатрия)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1990

Работа выполнена в ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте педиатрии АМН СССР.

Научный руководитель доктор медицинских наук А. Г. Антонов.

Научный консультант кандидат медицинских паук В. В. Алатырцев.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Г. В. Яцык, доктор медицинских наук, профессор В. И. Добрынина.

Ведущая организация — Московский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения РСФСР.

Защита диссертации состоится »^Ч-1990 г.

в /3. часов па заседании специализированного совета Д 001.24.01 при НИИ педиатрии АМН СССР.

Адрес НИИ педиатрии АМН СССР: 117296, Москва, Ломоносовский проспект, 2/62.

С диссертацией можн® ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрии АМН СССР.

Автореферат разослан к"??. » Ч^^/ХЯ*?* _ 1990 г.

Ученый секретарь специализированного совета

кандидат медицинских наук Р. Н. Рылеева

газурлгпд

ОЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ "Актуальность проблемы. Гипоксические состояния плода и новорожденного остаются ведущей причиной перинатальной смортности, а также отставания в развитии и неврологических нарушений у детей (Ю.Е.Вельтищев, Г.М.Дементьева, 1968; Г.М.Савельева, 1901, 1983, 1984,1989; Г.В.Яцык и др., 1984,1986,1907; Т.П.Жукопа, 1984; .Т^Логре, 1981,1987; А.Я.Вгагт, 1986). Это диктует необходимость углубленного изучения патогенетических механизмов церебральных гипоксически-ишемических повреждений, а также поиск маркеров глубины и интенсивности деструктивных процессов в клетках головного мозга, сердца и мышечной ткани у новорожденного ребенка при гипоксии, особенно в первые часы жизни. Кроме того,

в настоящее время существуют известные затруднения оценки эффек-• Тера«**

тивноститтоксически-ишемических повреждений мозга у новорожденных из-за отсутствия хорошо очерченных и контролируемых исследований.

В связи с этим для ранней органоспецифической энзимодиаг-ностики нам представлялось целесообразным использовать определение в сыворотке крови активности изоферментов креатинкиназы (КК) - ыозгоспецифический тип - КК-ВВ, сердечный - КК-МВ, мышечный -КК-ММ.

В-отечественной литературе имеется единственное сообщение В.В.Алатырцева и соавт. (1987) о содержании субъединицы КК-В, которое является суммарной величиной ыозгосп'ецифического изо-ферыента КК-ВВ и субъединицы КК-В игсердечного изофермента КК-МВ в сыворотке крови у новорожденных с перинатальными повреждениями мозга различной степени тяжести. При этом подчеркивается тот факт, что с увеличением тяжести данной патологии увеличивается и содержание субъединицы КК-В в сыворотке крови. Данное ис-

следование содержания КК-В в сыворотке крови произведено радиоиммунологическим методом, который не позволяет выявить отдельные типы органоспецифических изоферментов креатинкиназы. В зарубежной же литературе встречаются единичные сообщения по исследованию органосне'цифических изоферментов КК у новорожденных детей при гипоксии (R.A.Cuestas, I960; Hollander D.I. et al., 1987). При этом вс всех этих исследованиях перинатальные поражения мозга не дифференцируются по характеру повреждения (отек, кровоизлияние, ишемия и т.д.), что, однако, является чрезвычайно важным для правильной опенки энцефалопатии.

Остается открытым вопрос о влиянии характера гипоксии, перенесенной новорожденным (острой, смешанной),на уровень общей активности КК и ее изоферментов в сыворотке крови.

Противоречивы сведения о влиянии метода родоразрешения и срока гестации на общую активность КК и ее изоферментов.

Неясна диагностическая роль сердечного изофермента КК-МВ при гипоксических кардиопатиях у новорожденных детей.

Представляется перспективным использование определения КК-ВВ в качестве индикатора эффективности терапии гипоксически-ише-мических повреждений мозга в раннем неонатальном периоде.

Цель работы. Изучить общую активность креатинкиназы и ее изоферментов в сыворотке крови для совершенствования ранней ор-ганоспецифической диагностики и патогенетической терапии гипоксии новорожденных детей.

Основные задачи исследования:

1. Изучить общую активность КК и ее изоферментов КК-ВВ, КК-МВ и КК-ММ в сыворотке крови у здоровьрс новорожденных.

2. Исследовать общую активность КК и ее изоферментов у новорожденных в зависимости от характера перенесенной гипоксии.

3. Изучить активность КК-ВВ в сыворотке крови у новорожденных детей в зависимости от вида церебральных поражений (гилокси- ■ чески-ишемический отек, кровоизлияние).

4. Научно обосновать целесообразность включения пирацетама

в комплексное лечение детей с гипоксичесгси-ишемическими повреждениями мозга.

5. Оценить диагностическую значимость сердечного изофермен-та КК-МВ в раннем неонатальном периоде.

6. Выяснить зависимость общей активности КК и ее изофермен-тов от срока гестации и метода родоразрешения.

Научная новизна. Впервые в динамике проведено исследование общей активности КК и ее изофермэнтов у здоровых новорожденных и при гипоксии. Установлено, что у здоровых новорожденных в сыворотке периферической венозной крови общая активность КК представлена мышечным изоферментом КК-ММ. Наиболее высокие показатели ео отмечены в первые I-I8 часов жизни ребенка.

Получены новые данные об особенностях динамики общей активности КК и активности изоферментов КК в сыворотке крови в раннем неонатальном периоде при гипоксических состояниях у новорожденных детей.

Показано, что в сыворотке пуповинной крови общая активность КК у детей, перенесших острую гипоксию, виде, чей у детей, перенесших смешанную гипоксию, а в сыворотке периферической венозной крови в первые часы жизни (I-I8 часов) общая активность КК и ее изоферментов имели наибольшие показатели у детей, перенесших смешанную гипоксию. Эта закономерность сохраняется до 7 дня жизни.

Обнаружено, что показатели об ,й активности КК и ее изоферментов у доношенных детой достоверно вдае, чем у недоношенных.

Показано, что показатели органоспецифических изоферментов у детей со смешанной гипоксией, извлеченных с помощью операции

кесарева сечения, по сравнению с детьми, рожденными через естественные родовые пути, были достоверно ниже.

Впервые обнаружено, что у детей с гипоксически-ишемическмм

отеком мозга показатели мозгоспецифического изофермента КК-ВВ f

значительно выше, чем у детей, имеющих локальную церебральную патологию (кровоизлияние).

Получены данные, свидетельствущие о возможности использования определения активности кардиоспецифического изофермента КК-МВ в сыворотке крови,для выявления патологических процессов в сердце в раннем неонатальном периоде.

На основании динамики клинических симптомов и показателей активности мозгоспецифического изофермента КК-ВВ в сыворотке периферической венозной крови научно обосновано включение пира-цетама в комплексную терапию новорожденных с гипоксически-ише-мической энцефалопатией в остром периоде.

Практическая ценность. Величины общей активности КК и активности изофермента КК-ММ в сыворотке пуповинной и венозной крови у практически здоровых новорожденных детей могут использоваться в качестве контрольных показателей при различных патологических состояних новорожденных.

Повышение общей активности КК и активности изофермента сердечного типа КК-МВ в сыворотке крови в раннем неонатальном периоде (особенно в первые часы жизни) может служить дополнительным критерием постгипоксической кардиопатии.

Показатели активности мозгоспецифического изофермента КК-ВВ в сыворотке крови могут быть использованы для дифференциальной диагностики отека мозга и его локальных повреждений в раннем неонатальном периоде.

Показатели общей активности КК и ее изоферментов целесообразно использовать также для оценки эффективности терапии шло-

- б -

ксячески-ишемической энцефалопатии.

Внедрение результатов работы. Определение показателей активности креатинкиназы и ее изсферментов с целью ранней органоспе-цифической диагностики и оценки эффективности лечения гипоксии у новорождению: детей, а также включение пирацетама в комплексную терапию гипоксически-ишемических повреждений мозга внедрены в отделении новорожденных и недоношенных детей и в лаборатории клинической биохимии НИИ педиатрии АМН СССР; отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных Всесоюзного научно-исследовательского центра по охране здоровья матери и ребенка ЫЗ СССР; отделений реанимации и интенсивной терапии ДНЕ № 13 (г. Москва); в родильном доме № 4 (г. Москва). Материалы диссертации включены в учебный курс для студентов на кафедре детских болезней $ 2 Таджикского госмединститута имени Абуали иби Сино.

Определение общей активности креатинкиназы и ее органоспе-цифкческих изоферментов рекомендуется использовать в отделениях реанимации и палатах интенсивной терапии новорожденных в качестве дифференциально-диагностического критерия церебральных поражений у новорожденных и для оценки эффективности их терапии.

Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной методам и объему исследования, глав собственных наблюдений и исследований, заключения, • выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована таблицами, £ рисунками, 2 выписками из историй болезни. Изложена на страницах машинописного текста. Библиографический указатель включает^/«^ источников, из них ^^.отечественных и зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объем и методы исследования

В диссертацию вошел материал клинических наблюдений; обследования и лечения детей, находившихся в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных детей (руководитель - доктор медицинских наук А.Г.Антонов) ВНИЦОЗМиР МЗ СССР и родильном стационаре № 4 Черемушкинского района г. Москвы (главный врач В.И.Абаева) с 1986 по 1988 гг.

В данной работе обобщены и проанализированы результаты кли-нико-биохимического исследования 122 новорожденных детей с момента рождения до 7 суток жизни.

Контрольную группу составили 22 здоровых новорожденных ребенка, родившихся у здоровых молодых матерей с нормальным течением беременности и родов.

Группу детей, перенесших гипоксию, составили 100 детей, из них острую перенесли 10, смешанную - 90. Основной анализ проводился среди детей, перенесших смешанную гипоксию.

Методы исследования

Клинический метод включал тщательную оценку соматического и неврологического статуса. Параклинические методы включали общий анализ крови, мочи, КОС и газов крови на аппарате Микро--Аструп, гематокрит, кардиограмму, определение артериального давления на аппарате "Dinamap", ультразвуковое исследование мозга и внутренних органов на аппарате "Aloka", по показаниям -рентгенография органов грудной клетки, определение калия, натрия, кальция, фосфата, магния, глюкозы, мочевины, общего белка и его фракций, фибриногена, протромбинового индекса, количества тромбоцитов, исследование ликвора.

Наряду с основными и дополнительными клиническими и пара-

клиническими методами обследования нами осуществлялись специальные биохимические исследования: определение общей активности креатинкиназы и активности ее изоферментов.

Определение общей активности креатинкиназы проводилось по усовершенствованному методу, предложенному в 1979 году Комитетом по энзимологии Скандинавского общества клинической химии и клинической физиологии с помощью реактивов фирмы "Labsyatems".

Изоферменты креатинкиназы КК-ВВ, КК-МВ и КК-ММ определяли методом электрофореза на агарозовом геле с использованием реактивов фирмы "Sigma", США. Фракции на геле сканировали на флюоресцентно-сканирующем денситометре CDS-200 фирмы "Beckman". Кровь для специальных исследований забиралась в момент рождения - из артерии пуповины, в первые I-I8 часов жизни, 3 сутки и на 5-7 сутки жизни ребенка из периферических вен.

Эти исследования проводили в лаборатории клинической биохимии НИИ педиатрии АМН СССР (руководитель лаборатории - доктор медицинских наук, профессор М.И.Баканов).

В работе использовались методы, обладающие достаточно высокой чувствительностью и специфичностью - электрофоретичес:сий, спектрофотометрический, гребущие минимального количества исследуемой- крови. Математико-статистический анализ материала провели на ЭВМ С-2000, I ВМ и микрокалькуляторе MK-5I.

Результаты исследования

Проведенные исследования (табл. I) показали, что у здоровых новорожденных детей в сыворотке пуповинной и венозной крови в раннем неонатальном периоде общая активность креатинкиназы представлена только за счет изофермен а мышечного типа КК-ММ.

Установлено, что наименьшие значения общей активности КК и МКТИ13НОСТИ КК-ММ у здоровых новорожденных наблюдаются п сыво-

Таблица I

Динамика показателей общей активности креатинкиназы и ее изоферментов в сыворотке пуповинной и периферической крови в раннем неонатальном периоде

!Возраст детей

Ютатистижческ, ¡показатель

!Общая актив-1ность КК.Е/Л

! КК-ММ,

I еул

! КК-МВ, 1 Е/Л

! КК-ВВ, 1 Е/Л

0> а в о

Р. к

с£ш со Ч.

1.Пуповинная кровь

2.Периферическая кровь XI—18 час)

3.Периферическая кровь (5-7 сут)

М+т

22

М+и п = 11

Р1.2

М+т

V 9

р1,3

320,83+14,8?.

1342,04+212,05 ¿_ 0,005 966,64+181,91 /_ 0,01

320,83+14,82 1342,04+212,05 [_ 0,005 966,64+181,91 ¿_ 0.01

о о

к к

« о

а«

о ь Б и я О (-,

4. Пуповинная кровь М+т 535+56,7. 498+67,3 11,9+2,7

ПР1 4 I— 0.005 ¿_ 0,05 (_ 0,05

М+т 929+159- 812+156 40,6+10,4

п ■ 10 ~ ~ ~

Р2 5 I- 0.005 (_ 0,05 /_ 0,005

М+т' 742+5,7 644+20 49+1,7 п » 3 "" '

р3-6_^0,05_/_0,05_¿_ 0,005

5.Периферическая кровь XI-

кровь 11-18 час)

Периферическая Кровь 15-7 сут)

54,8+14,8 ,

1_ 0,001 ^

59,7+9,5

¿_ 0,005 19+15,4

¿_ 0,025

«

£б Ы К к X о а к в о а> с £ 8 о и

7.Пуповинная кровь

8.Периферическая кровь XI—18 час)

9.Периферическая кровь Х5-7 сут)

М+т гГ= 34

Р1,7

М+т п~= 58

^2,8 М+т

п = 33 РЗ,9

353+25,3

\0.05

2850+551

/ 0,025 973+143

До,05

315+24 ^0,05 2614+570

/ 0,05 9ТЗ+142

^0,05

16,6+4,83 ¿_ 0,005 81,2+10,27

0,05 ,7+22,64

¿_ 0,05

36,9+8,22 ¿_ 0,05 106,0+16,0

(_ °»05 47,86+12,72

' 0,05

ротке пуповинной крови.

Однако, уже с первых часов жизни отмечается статистически значимое увеличение активности этих показателей, которые пало изменяются в течение раннего неонатального периода и лишь на 5-7 сутки имеется тенденция к их снижению.

Полученные результаты дают основание полагать, что причиной, определяющей повышение общей активности КК и активности КК-ММ в первые сутки жизни у здоровых новорожденных, родившихся через естественные родовые пути, являются структурные нарушения плазматических мембран ¡слеток скелетных мышц и других органов с высоким содержанием КК-ММ вследствие "родового стресса" и процессов адаптации организма к внеутробному существованлю.

В отличие от группы здоровых детей, в сыворотке кропи в группах новорожденных, перенесших как острую, так и смешанную гипоксию, на всем протяжении периода наблюдения наряду с активностью КК-ММ типа выявлялась активность изоферментов КК-МВ и КК-ВВ. При этом нужно отметить, что общая активность КК при острой и смешанной гипоксии у новорожденных в основном была представлена изоферментом КК-ММ.

Так, обнаружено, что у детей, перенесших острую гипоксию, общая активность КК в сыворотке крови в раннем неонатальном периоде превышает величину общей активности фермента в сыворотке пуповинной крови (р ¿_ 0,05). Активность мозгового типа изофер-мента КК-ВВ имеет наибольшие величины в первые часы жизни. К 3 суткам отмечается снижение активности КК-ВВ в 2 раза. На 5-7 сутки активность КК-ВВ в сыворотке крови мало отличается от таковой в сыворотке пуповинной крови Активность сердечного типа изофермента КК-МВ в сыворотке пуповинной крови была наименьшая по сравнению с активностью изоферментов КК-ММ и КК-ВВ. Однако,

в дальнейшем, в течение раннего неонатального периода активность КК-МВ остается повышенной и отличается от величины данного показателя в сыворотке пуповинной крови (р (_ 0,05).

У новорожденных детей, перенесших смешанную гипоксию, величины общей активности КК и КК-ММ в первые трое суток жизни достоверно выше таковых в сыворотке пуповинной крови. К 5-7 суткам величины общей активности КК и активности КК-ММ статистически достоверно снижаются. Активность мозгового типа изофермента КК-ВВ в сыворотке крови у новорожденных указанной группы имеет наивысшие значения в первые часы жизни и также достоверно отличается от величины активности этого изофермента в сыворотке пуповинной крови. К 3-им суткам активность КК-ВВ достоверно снижается и остается примерно на одном уровне до конца раннего неонатального периода. Активность изофермента сердечного типа -КК-МВ в сыворотке крови в первые часы жизни была достоверно выше, чем в сыворотке пуповинной крови. Однако к третьим суткам жизни активность КК-МВ достоверно снижалась по отношению к величинам активности данного изофермента в сыворотке пуповинной крови и в первые часы жизни новорожденных. На 5-7 сутки жизни активность КК-МВ остается ниже таковой у детей первых часов жизни.

Качественная характеристика динамики величин общей активности креатинкиназы и активности КК-ММ в контрольной группе де-" тей не отличается от таковой и в группах детей, перенесших острую и смешанную гипоксию.

Необходимо также отметить, что общая активность креатинкиназы и активность креатинкиназы ЮЛ в сыворотке пуповинной крови у новорожденных детей, перенесших острую гипоксию, достоверно выше величин данных показателей у здоровых детей и у детей, перенесших смешанную гипоксию. Тогда как общая активность КК и

активность изофермента КК-ММ в первые трое суток п сыворотке крови у новорожденных, перенесших смешанную гипоксию, достоверно вше таковых у новорожденных, перенесших острую гипоксию. К концу раннего неонатального периода общая активность КК и активность изофермента КК-ММ при острой гипоксии, так же как и при смешанной гипоксии приближаются к норме.

В пуповинной крови определяется примерно одинаковый уровень активности изофермента КК-МВ как при острой, так и при смешанной гипоксии, что достоверно выше величин активности изофермента у контрольной группы детей. В первые часы жизни активность изофермента КК-МВ у новорожденных, перенесших смешанную гипоксию, значительно возрастает и достоверно отличается от активности этого изофермента при острой гипоксии в данный период жизни. В дальнейшем, к 3 суткам активность изофермента КК-МВ у новорожденных, перенесших смешанную гипоксию, снижается вдвое и остается на таком уровне до конца раннего неонатального периода. Активность КК-МВ у детей, перенесших острую гипоксию, с первых часов жизни и до 7 суток остается примерно на одинаковом уровне.

Высокая активность КК-ВВ в сыворотке крови обнаружена з первые часы жизни у новорожденных, перенесших смешанную гипоксию, что достоверно выше по сравнению с показателями активности фермента у детей, перенесших острую гипоксию (р ¡_ 0,05). В дальнейшем, к 3 суткам и 5-7 суткам активность КК-ВВ снижается, однако, контрольных величин активности изсфермент не достигает. Различия с показателями контрольной группы достоверны.

Таким образом, можно заключить, что гипоксия, воздействуя на все органы и ткани новорожденного ребенка, по всей видимости, повышает проницаемость мембранных структур клеток, в первую очередь, клеток головного мозга, сердца и мышц, что со своей

стороны обусловливает выход изоферментов КК в ток крови.

При смешанной гипоксии структурно-функциональные изменения в клетках вышеуказанных органов, по-видимому, начинаются раньше

(внутриутробно) и держатся длительно, что характеризуется более ■'

высокой активностью изоферментов КК-МВ и КК-ВВ у детей этой группы по сравнению с таковой у здоровых новорожденных и у детей, перенесших острую гипоксию.

Анализ материала показал, что у доношенных новорожденных в первые часы жизни в сыворотке крови отмечаются большие величины активности изоферментов КК, чем у недоношенных (см. табл. 2)

Таблица 2

Показатели общей активности КК и ее изо^рментов в сыворотке крови в первые часы жизни у новорожденных детей, перенесших смешанную гипоксию, в зависимости от срока гестации

Срок гестации!Статис- Юбщая IKK-MM, !тический [активность! г-/п !показатель!КК, Е/Л !ь/л ! КК-МВ, j Е/Л ! КК-ВВ, I fa

Доношенные М + m 3273+ 735 2959+ 767 ~ 97+22 98+22

п 38 35 35 35

Недоношенные (3236 недель) М + m п 1636+ 315 15 1616+ .315 ~ 14 47+13 14 44+14 14

Р ¿_0,025 ¿_0,05 ¿_0,025 ¿_0,025

В дальнейшем, на 3 сутки, сохраняются достоверно высокие цифры активности изоферментов КК-ВВ у доношенных детей по сравнению с недоношенными, а к 5-7 суткам отмечается тенденция к достоверности различий этого показателя.

При анализе влияния способа родоразрешения на общую актив-

ность креатинкиназы и ее изоферментов было выявлено, что в пу-повинной крови эти показатели не отличаются друг от друга, однако, в сыворотке периферической венозной крови в первые часы жизни при самопроизвольных родах эти показатели достоверно вше по сравнению с родоразрешением путем операции кесарева сечения. К 3 суткам мы уже не отмечаем разницы в активности изоферментов КК-МВ и КК-ВВ, хотя общая активность и активность изо^ермента КК-ММ при самопроизвольных родах остаются достоверно высокими по сравнен™ с родоразрешением путем операции кесарева сечения. К концу раннего неонатального периода лишь активность КК-МВ при самопроизвольных родах достоверно выше, чем при кесаревом сечении.

Представленные результаты указывают на то, что общая активность креатинкиназы и активность ее изоферментов находятся в прямой связи с характером перенесенной гипоксия, методами родо-разрешения и сроками гестации. Наиболее- яркие отличия видны в первые чась: жизни.

При проведении анализа величин активности иэофермента КК-ВВ у новорожденных в зависимости от вида поражения мозга выявлено, что активность этого изо£ермента у детей с тяжелой формой поражения центральной нервной системы и клиникой отека мозга достоверно вше таковой у новорожденных детей с поражениями центральной нервной системы среднетяжелой степени без клинических и ультразвуковых признаков отека мозга, однако, имеющих локальную неврологическую симптоматику и/или внутричерепные кровоизлияния, а также кисты, как следствие возможно перенесенной ишемии (р / 0,05, рис. I).

Эти закономерности можно объяснить, с одной стороны, влиянием срока гестации. Известно, что при малых сроках беременное-

кк ав

в л „

гЬ

от«к М01ГА

Рис. I. Показатель активности мозгового изофермента КК-ВВ в сыворотке крови у новорожденных детей в зависимости от гада церебральных поражений

ти в мозговых структурах внутриутробного плода преобладают анаэробные процессы, при увеличении срока гестации анаэробные процессы замещаются аэробными, особенно в высших структурах головного мозга (корковоо вещество). Возможно, поэтому при тяжелой гипоксии и ишемии у доношенных детей, в первую очередь, страдает кора головного мозга, наиболее чувствительная к недостатку кислорода, и ответ выражается в виде отека - набухания мозга (УЗИ), энцефалолейкомаляции (патологоанатомически) и параллельно - увеличением активности мозгового изофермента КК-ВВ в сыворотке крови.

С другой стороны, отек мозга чаще возникает при ишемии у

доношенных новорожденных, а кровоизлияния - у недоношенных. В то же время, как видно из представленных данных, у доношенных детей общая активность креатинкиназы и ее изоферментов достоверно выше, чем у недоношенных.

При отеке мозга вовлекается в' патологический процесс большое количество клеток мозга, из которых в условиях метаболиче-•ского атдодоза и повшенной проницаемости сосудистых стенок и клеточных мембран в кровяное русло поступает избыточное количество электролитов и ферментов, в том числе и мозгового изофермента КК-ВВ.

При кровоизлиянии же процесс монет носить преимущественно локальный характер. Вероятно, поэтому не наблюдается значительного увеличения активности КК-ВВ.

Чем больший объем мозговой ткани вовлечен в патологический процесс, тем выше активность КК-ВВ. По нашим данным, наибольшие значения активности КК-ВВ в сыворотке крови наблюдаются при гипоксически-ишемическом отеке мозга, меньшие - при внутрижелу-дочковом кровоизлиянии.

Уровень активности моэгоспецифического изофермента КК-ВВ в сыворотке крови новорожденного является не только информативным маркером гиггоксически-ишемических повреждений мозга, но и может объективно отражать адекватность интенсивной терапии. В частности, динамика активности КК-ВВ у детей, получавших пира-цетам, по сравнению с детьми, не получавшими этот препарат, убедительно говорит о терапевтическом эффекте пирацетама в остром периоде ГИЭ, что выражается в быстром улучшении в клинико-нев-рологическом статусе и нормализации мозгового изофермента КК-ВВ (рис. 2).

Известно, что креатинкиназа играет ключевую роль в энерго-

Мк во ЕЛ

1+1

I «

1-1вчас 1с |-1с

• -шти.ня получавши* пи»ац1т*м

>-дети, попучлашмс пирацятам

Рис. 2. Показатель активности мозгового изофермента КК-ВВ в сыворотке крови у новорожденных детей с гипокси-чески-ишемической энцефалопатией в зависимости от включения пирацетама в комплекс терапии

обеспечении организма, то есть участвует в переносе фосфориль-ного остатка с креатинфосфата на АДФ и обратно. Также известно, что у новорожденных, перенесших смешанную гипоксию, энергетические возмошости снижены, о чем свидетельствуют минимальные зна чения внутриклеточных АТЗ> и гликогена, малое содержание липидов в крови. В условиях недостатка макроэргов креатинкиназа высвобождается и поступает б кровяное русло в силу деструкции и измененной проницаемости стенок сосудов и клеточных мембран, возникших вследствие воздействия гипоксии. При гипоксии происходит

комплекс патофизиологических сдвигов, которые в конечном итоге приводят к гипоксемии, гиперкапнии, ацидозу. При этом, как правило, чем глубже эти патологические процессы, тем большая вероятность рождения ребенка с низкой оценкой по пкале Апгар, соответственно и общая активность креатинкиназы будет расти в пупо-винной крови ( г = -0,84, р ¿_ 0,05).

В первые часы жизни в сеязи с малой энергизацией организма снижены и его регуляторные возможности. Отрицательные последствия напряжения компенсаторно-защитных реакций проявляются в большей мере и раньше. Это выражается ускоренным ослаблением центральной регуляции сердечного ритма после рождения, максимальным нарушением электрической активности процессов реполяри-зации в миокарде. Об этом свидетельствуют корреляционные связи между общей активностью КК, КК-МВ и нарушением проводимости (г = +0,93, г = +0,57), а также нарушенными процессами реполя-ризации, о чем свидетельствует соотношение зубца Т к интервалу QTj (T/QTj) ( г = +0,63, г = +0,66, р [_ 0,05). При этом абсолютные показатели КК-МВ в сыворотке крови варьируют от 200 до 800 Е/Л.

На высоте фазы суперкомпенсации, Korflá особенно высоки требования к функциональным и энергетическим ресурсам организма, развиваются дистресс и срыв адаптации у детей, перенесших смешанную гипоксию. В условиях углубляющихся ацидоза и гиперкапнии (с рС02 г = +0,72, г = ч-0,78), сохраняются нарушения процессов реполяризации. Появляется заметная достоверная положительная корреляционная связь величины общей активности КК и КК-МВ с величиной гематокрита ( г = +0,68, г = +0,60).

Период спада функциональной активности миокарда может осложниться истощением резервных возможностей, энзргетической не-

достаточностью, ухудшением метаболизма миокарда, гиперкалиеми-ей, транзиторной гипофункцией надпочечников. Нами выявлено, что на фоне гиперкапнии происходит дальнейшее нарушение функции сердца, увеличиваются размеры печени, что сопровождается повышением общей активности КК и КК-МВ ( г = +0,91, г = +0,89 соответственно) . При этом связь КК-МВ с аускультативными данными сердца теснее ( г = +0,88), чем с общей активностью КК ( г =+0,54). Также появляется заметная корреляционная связь КК-МВ с перегрузкой желудочков ( г = +0,63), чего не отмечается у общей активности КК.

Таким образом, проследив корреляционные взаимоотношения общей активности КК и ее сердечного изофермента КК-МВ на протяжении раннего неонатального периода, можно заключить, что общая активность КК имеет связь с общей реакцией организма; сердечный изофермент КК-МВ в условиях дистресса и срыва механизмов адаптации .у новорожденных детей, перенесших гипоксию, может иметь диагностическое значение, характеризуя патологические изменения, происходящие в сердечной мышце.

Проведенные нами клинико-биохимические исследования показали, что определение изоферментов креатинкиназы в сыворотке крови у новорожденных при гипоксии способствует совершенствованию ранней органоспецифической энзимодиагностики и обоснованию патогенетической терапии гипоксически-ишемических повреждений центральной нервной системы, в частности: мозговой изофермент КК-ВВ может явиться маркером отека мозга в раннем неонатальном периоде, а также использоваться в качестве индикатора эффективности проводимой комплексной патогенетической терапии гииоксически-иие-мической энцефалопатии.

Общая активность КК и ее сердичный тип 1СК-МВ могут служить

дополнительными диагностическими тестами постгипоксической кар-диопатии у новорожденных детей.

ВЫВОДЫ

1. У здоровых новорожденных детей в сыворотке крови общая активность креатинкиназы, представленная ее мышечным типом, достигает наибольшего уровня в первые 1С часов жизни.и постепенно снижается в последующие дни раннего неонаталъного периода.

2. У новорожденных детей, перенесших острую гипоксию, в пу-повинной крови общая активность креатинкиназы и ее изоферментов выше, чем при смешанной гипоксии, что свидетельствует о сохранении в этот период жизни достаточно высоких компенсаторных возможностей организма ребенка.'

3. У детей при смешанной гипоксии в первые часы жизни в сыворотке крови показатели креатинкиназы и ее изоферментов достигают более высоких цифр, чем при острой гипоксии, что свидетельствует о выраженных структурно-функциональных изменениях ряда органов и истощении энергетических механизмов.

4. При гипоксически-ишемических повреждениях мозга у новорожденных детей высокие показатели активности креатинкиназы мозгового типа являются дополнительными диагностическими критериями . отека мозга.

5. Применение пирацетама в остром периоде гипоксически-ише-мической энцефалопатии у новорожденных детей приводит, наряду

с положительной динамикой неврологической симптоматики, к быстрой нормализации активности мозгового типа креатинкиназы в сыворотке крови, что свидетельствует о высокой эффективности этого препарата.

6. Повышение активности сердечного типа креатинкиназы в сыворотке крови новорожденных детей в раннем неонатальном периоде

является дополнительным критерием, указывающим на развитие-постгипоксической кардиопатии.

7. Общая активность креатинкиназы и ее изоферментов завися от срока гестацпи и метода родоразретения. Так, у доношенных но ворошенных детей эти показатели достоверно выше, чем у недоношенных; у детей, рожденных через естественные родовые пути, общая активность креатинкиназы и активность ее изоферментов достоверно выше, чем у детей, извлеченных путем операции кесарева сечения.

Рекомендации для практического здравоохранения

-I. Определение в первые часы жизни активности ыозгоспеци-фического изофермента КК-ВВ в сыворотке крови новорожденных детей, перенесших гипоксию, может быть использовано в качестве дополнительного дифференциально-диагностического-критерия церебральных поражений, а в последующем - для оценки эффективности терапии." Так, при увеличении активности КК-ВВ до 100 Е/Л и выше велика вероятность отека мозга; быстрое снижение исходно высоки показателей КК-ВВ свидетельствует об эффективности проводимой терапии.

2. Увеличение активности кардиоспецифического изофермента КК-МВ в сыворотке кровк в первые часы кизни свше 200 ЕУЛ может служить дополнительным диагностическим критерием постгипоксической кардяопатйи у новорожденных детей.

3. В комплексной терапии гипоксически-ишемической энцефалопатии у новорожденных детей рекомендуется с первых часов жиз-ин применение пнр&цетаиа в дозе 100-200 мг/кг двукратно в течение суток, внутривенно, капельно. Курс лечения - 2-3 недели.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Активность креатинкиназы-ВВ при перинатальных поражениях ЦНС у новорожденных детеГ; / В.В.Алатырцев, Л.Г.Антонов, М.Т.Атаханова и др. // Тезисы докладов УП Всероссийского съезда детских врачей. - Иваново, 1987. - Ч. П. - С. 152-154.

2. Атаханова М.Т. Содержание изоферментоз креатинкиназы в сыворотке 1фови у новорожденных, перенесших асфиксию в раннем неонатальном периоде // Тезисы докладов Ш съезда детских врачей Узбекистана. - Ташкент, 1988. - С. 149-150.

3. Клиническое значение оценки активности креатинкиназы-ВВ у новорожденных детей с гипоксически-ишемическими повреждениями мозга / М.Т.Атаханова, Л.Г.Антонов, А.С.Буркова и др. // Акушерство и гинекология. - 1990. - Г' I. - С. 65-67.