Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Гипертрофия левого желудочка у больных гипертонической болезнью в условиях ее естественного течения

НИЖЕГОРОДСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Р Г Б ОД : ~~

3 1 НЮ Л ^^ Ка правах рукописи

ПШ.фНЛТЭЛ ил тти^'т™ ГОРМ^Л'Оил

ГИПЕРТРОФИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬ» В УСЛОВИЯХ ЕЕ ЕСТЕСТВЕННОГО ТЕЧЕНИЯ ( по данкьг.1 эхокардиографии )

■ 14. 00. 06 - Кардиология

Авторефэрат ' диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

НИЖНИЙ НОЕГОРОД - 1995

Работа выполнена на кафедре внутренних болезней педиатричесю го факультета Нижегородской медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских нау

профессор А. А. ОБУХОВА

Официальные оппоненты:

доктор медицинских на^ профессор А. В. СУВОРОВ

доктор медицинских на; профессор А. А. ПИНКНОЕ

Ведущая организация: Тверская государствен

медицинская академия

Защита состоится "_8_"_сентября_ 1995 г. в _12.00_часо*

заседании специализированного совета при Нижегородской медицине академии (603005,г. Нижний КоЕгород,пл. Минина,10/1)

С диссертацией можно ознакомиться б библиотеке Нижегород медицинской академии им. С. М. Кирова

Автореферат разослан "_"_ 1995 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор биологических ' наук

К. Н. Контора?

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Дуальность темы: Несмотря на существование высокоэффективных гшертензивных лекарственных средств, гипертоническая болезнь л по сей день остается одним из наиболее распространенных за-аний в группе сердечно-сосудистых патологий. Смертность и вы-процент^ инвалидизации от ее осложнений по-прежнему является Яшей проблемой современной кардиологии. ■ Установлено, что с -самого начала ГБ гетерогенна как по разно-ию клинических вариантов, так и по степени вовлечения в эгический процесс органов-мишеней, в частности сердцаСЕ. Е. Го-390).

При ГБ клиническое значение имеет ГЛЖ, под которой понимается чение массы сердца выше нормальной величины при возрастающей инамической нагрузке С1-. М. Виза, 1983).

Установлено, что длительно существующая и прогрессируют ги-зфия может привести в конечном итоге к развитию сердечной неточности (Е. Егаипиа1с1, 1971).

Согласно теории Ф. 3. Меерсона (1978), Е. 0. РгопНсП (1979) ГЛЖ рвых порах своего формирования должна расцениваться как один щных компенсаторных механизмов, позволяющих сердцу справляться росшей гемодинамической нагрузкой. Одновременно с этим су-ует и другая точка зрения, рассматривающая ГЛЖ как самостоя-ый и наиболее значимый фактор риска развития таких осложнений ак мозговой инсульт, инфаркт миокарда и сердечная недостаточен. К Шхвацабая, А. Н. Юренев, 1981,1983,1985).

В целом ряде исследований (С. В. Гургенян и соавт. 1982 А. П. Юренев, 1983,1935-, С. Е Коношевич, 1990; С. Е Поливода, 1991) пс казано, что ГЛЖ уже на ранних стадиях своего формирования влече нарушение процессов расслабления, что может быть выявлено при прс вокационных тестах, а в более позднем периоде страдают и процесс сокращения.

Согласно классификации ГЕ, данной ЕОЗ, ГЛЖ следует ожидать пациентов с ГБ-П ст. Однако, она не возникает вдруг, из ничего. I появлению должны предшествовать определенные структурные изменен« сердечной мышцы.

До настоящего времени не существует единой точки зрения н врачебную тактику по отношению к лицам с пограничными цифрами АД] частота которой в различных группах взрослого населения колеблете от 10,4% до 22% (Е. А. Алмазов, 1991). Отношение к ПАТ неоднозначно Именно ПАТ "поставляет" в .дальнейшем больных с явной клиническо картиной ГБ. .Есе это побуждает к дальнейшему изучению проблемы ги пертрофии, особенно в отношении ранних стадий ГБ, а также уточнени уже имеющихся данных.

Принципиальная возможность регрессии ГМ доказана многими исс ледователями( А. Е Юренев, 1983; С. Е Коношевич, 1990 и др.). Однако, большинстве случаев она изучалась на фоне применения различны групп антигипертензивных средств. Научных работ, посвященных изуче нию обратного развития гипертрофии в условиях естественногго тече ния ГБ, в изученной нами литературе встречено не было. Поэтому был принято решение об осуществлении динамического 3-х летнего наблюде ния за лицами с начальными стадиями ГБ, которые по различным причи нам отказались от лечения.

Учитывая большую распространенность среди работающих на данном промышленном предприятии лиц с повышенным уровнем АД на фоне имеющейся МКБ и наличия у них ЭХОКГ-х признаков ГШ, мы поставили перед собой задачу изучить особенности гипертрофического процесса при данном виде симптоматической АГ.

Цель исследования. Целью данной работы явилось изучение структурно-функционального состояния миокарда при различных уровнях АД в условиях отсутствия, регулярного гипотензивного лечения среди работающих на крупном промышленном предприятии г/R Новгорода, а также определение роли минимальных структурны:-: изменений миокарда в механизме возникновения функциональных нарушений, формирования и стабилизации гипертрофического процесса.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи: L. Изучение ЭХОКГ-й картины структурно - функционального состояния лиокарда при уровнях- АД, соответствующих ПАГ, ГБ I-II ст., используя в качестве групп сравнения пациентов с ГБ III ст. и МКБ. • I. Исследование основных клинических проявлений раннего "гипертони-1еского" сердца.

5. Провести анализ влияния на формирование ГЛЖ определенных клини-:о-гемодинамических факторов.

L Изучение функций расслабления и сократимости миокарда у больных 'Б в зависимости от ШЛЖ и вариантной формы гипертрофии. ¡. Оценить структурно - функциональное состояние миокарда у пациен-'од с АГ, возникшей на фоне 1.5КБ.

Определение динамики ЭХОКГ-х показателей структурно - функцио-;ального. состояния сердца при начальных стадиях ГБ в процессе 3-х :етнего наблюдения в условиях естественного течения болезни.

Новизна полученных результатов. Впервые определены ЭХОКГ-1 особенности структурного состояния миокарда при начальных проявлв' ниях ГБ; уточнен характер влияния ведущих клинических и гемодинами-ческих факторов на величину ШЖ

Впервые выделен комплекс клинико-гемодинамических и структур» -функциональных факторов, сочетание которых является прогностическ неблагоприятным в плане развития и прогрессирования гипертрофического процесса.

Сделан вывод о том, что о наличии или отсутствии ГЛЖ не следует судить лишь по величине массы миокарда. Должен учитываться характер структурных изменений стенок ЛЖ, полостей сердца.

Полученные в - результате исследования данные- позволил: сформулировать собственную концепцию поэтапного формирования гипертрофии при ГБ.

Установлено, что в условиях естественного течения ГБ принципиально возможна спонтанная регрессия ГЛЖ. При этом не отмечено угнетения сократительной и насосной функций сердца, если МШШ » превышает 175-180гр. В случае выраженной ГЛЖ регрессия ее отмечалась в единичных случаях и была сопряжена с нарушением сократительной функции. Эти данные соответствуют результатам А. П. ¡Оренев; (1933).

Получены данные о том, что ГЛЖ развивающаяся у больных с МКБ • носит преимущественно эксцентричный характер, склонна к более быстрому прогрессировали» и влечет за собой более выраженные, чем пр: эссенциальной гипертензии, нарушения систолической функции.

Практическая ценность. Определение структурно-функциональноп состояния миокарда с использованием метода ЭХОКГ у больных ГБ I ст и'ПАГ дает возможность врачу прогнозировать дальнейшее течение бо-

лезни и своевременно скорректировать комплекс адекватных лечебно-профилактических мер, направленных на прекращение прогрессирова-ния патологического процесса.

Полученные данные свидетельствуют о том, что уже минимальные структурные изменения миокарда, выявленные методом ЭХОКГ при ПАГ и ГБ-1ст., следует расценивать как первые признаки формирующейся ГЛ-Н, которая при естественном течении болезни диагностирована впоследствии у 63% пзциентоз с описанными выше изменениями миокарда, отпм положением диктуется необходимость з проведении обязательного ЭЖКГ -го исследования всех лиц, предъявляют жалобы на периодические подъемы АД и осуществление динамического ультразвукового контроля за ними.

Апробация работы состоялась на заседании кафедры внутренних болезней педиатрического факультета и вечернего отделения лечебного факультета, а также'кафедры госпитальной терапии лечебно факультета Нижегородской государственной медицинской академии (июнь, 1995г.)

Фрагменты диссертационной работы докладывались на конференции молодых ученых Нижнего Новгорода, на Всероссийских конференциях с международным участием по проблемам ГБ, проходивших в г. а Новгороде в 1992 и 1994гг.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 таблицами, 10 рисунками. . Включает в себя оглавление, введение, обзор литературы, глав, излагающих материалы и методы исследования, результаты собстенных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического перечня, влючающего 135 отечественных и 248 иностранных источников'"'

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Обследование проведено 210 пациентам, работавшим на одном крупных промышленных предприятий г. а Новгорода и имевшим повыше ные цифры АД. 185 из них страдали ГБ. Использовалась классификаи ГБ по уровню АД, (ВОЗ, 1980). При этом у 37 пациентов была диагно тирована ПАТ, у 85 - АГ-1ст. ; у 52 - АГ-Пст. ; 12 чел. были отнес ны к АГ Шст. 24 чел., страдающих МКЕ, составили группу сравнени С целью исключения вторичного характера АГ все больные были обсл дованы по программе, за основу которой бралась 2-х этапная схе обследования больных, разработанная сотрудниками Института клин ческой кардиологии ВКНЦ АМН ССР (Г.Г. Арабидзе и соавт., 1985 г.)

На основании отсутствия ишемических изменений на ЭКГ, зон ас нергии на ЭХОКГ исключался диагноз ИБС. По показаниям в услоеи стационара МСЧ промышленного предприятия с этой же целью провод лась провокационная ВЭМ.

Основным методом исследования служил ЭХОКГ-й с использовани ультразвукового диагностического прибора "AIока SSD-630".

ЭХОКГ-е исследование проводилось по методике, предложенной детально описанной как отечественными, так и зарубежными исследов телями (Ю. R Бе ленков, 1975; В. В. Зарецкий и соавт. 1979; К }»1 Муха лямов, Ю. ЕБеленков 1981, 1982; H.Feigenbaum, 1972, 1976, 198 С. Gront и соавт. 1975; J. Feiner, R. Jchlcnt, 1976 и др.)

По полученной ЭХОКГ автоматически вычислялись КДР, КСР, КД КСО, МО, УО, ФВ, Vcf. Системное сосудистое сопротивление и макс

мальное внутримиокардиальное напряжение (ЕШ) вычислялись по общепринятым формулам. Массу миокарда 'ЛЖ вычисляли по формуле L. Teiehholz и соавт., (1976) в редакции ¡0. Н. Беленкова и соавт. (1981). Критерием гипертрофии ЛЖ по массе считали его величину, превышающую 150гг Критерием гипертрофии по толщине стенок ЛЖ была величина, превышавшая 12мм в диаотолу (S.Gardin и соавт., 1979). За коэффициент асимметрии принимали ТШУТЗС >=1,3мм. (А. П. Юренев, 1983). До начала запланированного объема исследований каждый из пациентов в течение 3-х недель вел дневник регистрации суточного уровня АД, что позволило исключить использование в результатах случайных, несоответствующих-истинному состоянию гемодинамики, цифр АД.

С целью выяснения сохранности или угнетения эластических свойств миокарда была применена проба с изометрической нагрузкой. Использовалась пороговая нагрузка, при которой больной произвольно прекрапрл сжимание ручного динамометра, если появлялись такие симптомы, как одышка, мышечная усталость, боли в грудной клетке и др. После прекращения пробы проводилось повторное ЭХОКГ-е исследование.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Анализ параметров систолической функции показал, что в покое при умеренной ГЛЖ (МШИ < 180гр.) они остаются в пределах нормы или цаже недостоверно повышены при сопоставлении с нормативными показателями тех же возрастных групп. Данные результаты находятся в соответствии с теорией Ф. 3. Меерсона (1965г) о компенсаторной гиперфункции сердца в период развития ГЛЖ.

При проведении ПИН (таб.1) не выявлено принципиальных различий между показателями функции нормотрофического миокарда и группой лиц с умеренной ГЖ В группе больных с выраженной ГЛЖ (ШЛЖ > ЕООгр) отмечены признаки неэффективного систолического опорожнения, хотя и недостоверное. Здесь же наблюдалось снижение показателей фракции укорочения, что свидетельствует об угнетении сократительной и насосной функции (УО, ФВ). Получека достоверная отрицательная корреляция между ФВ и ШЛЖ в процессе проведения ПИН. Данный факт свидетельствует о нарушении насосной функции сердца при выраженной ГЛЖ. Из таблицы следует, что в процессе проведения ПИН у лиц с.выраженной и даже умеренной ГЖ показатели КДО снизились, что говорит о снижении податливости стенок лж. Т.о., полученные нами результаты и сделанные на основе их выводы полностью совпадают с данными С. & Ноношевича (1990г).

Нормотрофичный 'и гипертрофированный миокард неодинаково реагирует на ПИН. По-видимому, это связано с влиянием на последний хронической прессорной нагрузки.

Для оценки степени адекватности ГЛЖ у 57 больных с различными уровнями АД цпределились такие показатели, как ВМН, коэффициент концентричности, ШЛЖ и параметры насосной функции: ФВ и % Б. Данные приведены в таблице 2.

Динамика показателей внутрисердечной гемодинамики, ' сократительной, насосной функций у больных ГБ при различной ШЩС до и после изометрической нагрузки.

-1-

Группа | ШШ обследо-| ванных

К Д 0 • -1-

до | после

К С О

до | после

У О

Ф В

I 1 I

до | после| до | после

-1-4-1-

74+-2 |100+-5|58+-2 |85+-3 р<0,001 | р<0,001

Ф У

до | после

-1-

35+-2 ¡49+-4 р<0,01

I-контроль п=10

до 150гр.

115+-4|128+-5 Н Д

38+-4 130+-3 р<0,001

Игр.

150-200гр.

110+-21 Юбн—3 н Д

32+-4 |24+-3 -НД |р<0,05

73+-2 |36+-3 |69+-2 173+-2 НД |р<0,051 НД |р<0,01

В9+-2 143+-3 НД |р<0,05

Игр.

>200гр.

138+-3|131+-2 р<0,001 _р<0,001 р<0,05

279,3)55+-1 р<0,05 | НД р<0,0011

94+-4 |8Б+-2 154+-1 |60+-2 р<0,01| НД | НД |р<0,05

33+-13131+-1 НД I НД

Р<0,051

|Р<0,01|

Таблица 2,

Взаимосвязь между ГЛЖ, уровнем АД и показателями насосной.

(

функции у больных.

Группы 1 | Щг) ЕЫН 1 | ШШКДО ФВ(Х) % 5(%)

больных 1 | (Г/мп) 1

ПАГ 1 |148,7+-3,47 238,4+-6,79 1 ¡1,25+-0,06 65,4+-1,2 32.4+-1.4

(п=15) | р<0,05 р<0,01 ! р<0,05 ' 1 р<0,05 р<0,05

АГ-1 1 |156,3+-4,47 241,3+-4,8 1 |1,34+- 0,08 64,4+-1,7 34,3+-0,8

С п=15) | р<0,01 р<0,01 I р<0,05 1 р<0,05 р<0,05

АГ-П 1 |162,6+-5,2 279,3+-6,9 1 |1,4 +-0,05 63,1+-2,0 36,3+-0,9

(п=15) | р<0,01 р<0,01 I р<0,05 1 р<0,05 р<0,05

АГ-Ш 1 |192,5+-7,6 333,56+-11, 1 6 [1,48+-0,09 64,5+-1,8 35.0+-1,3

(п=12) | р<0,05 р<0,05 1 I р<0,05 р<0,05 р<0,05

С ростом уровня АД отмечался и рост шлж, а также степень кои центричности. Показатели насосной функции по группам в среднем г отличались, а это значит, что АД не оказывает выраженного влияш на состояние насосной функции.

При ЭЖЖГ-м исследовании больных ГБ было отмечено, что что лиц с начальными проявлениями болезни имеют место структурные изме нения миокарда в виде его уплотнения, неровномерности толщины сте нок, которые предшествуют развитию собственно гипертрофии. Резудз таты ЭХОКГ-го исследования больных ГБ представлены в табл. 3.

Кроме того, при обследовании лиц с ПАГ и АГ-1ст. в 13% случаев зафиксирована незначительная дилатация полости ЛП, что, по мнению РгуоПс!! (1931) следует расценивать как П-ю стадию формирования ГЖ

Преобладающим вариантом гипертрофии ЛЖ при ПАГ и АГ-1ст. .является, по нашим результатам, АСГ, которая составляла 48% от.всех выявленных случаев ГЖ

Анализ динамики ЭХОКГ-й картины миокарда у лиц с ПАГ и АГ-1ст. в процессе 3-х летнего наблюдения позволил создать собственную концепцию формирования ГЛЖ как эволюционного процесса (рис.1).

Таблица 3.

Стадия ГБ (классификация по уровню АД) i I Утолщение | стенок I миокарда 1 i I Гипертрофия ЛЖ

I отсутствует |(ШЛЖ<150гр.) 1 умеренная | (150-200гр) | выраженная (>200гр.)

ПАГ П=37 1 ( Oi. , '-»/а 1 п=19 1 1 со пч | и I П=23 1 29,7% | п=11 | i 8,1% п=3

АГ- 1сг. п=85 | 72,9% | п=62 i I 41,1% I П=35 1 34,2% I п=29 | i 24,7% п=21

АГ-Пст. п=37 1 I ОО ЙЧ> 1 UtL. , U/a | П=43 t 1 оо цч 1 у и/-л | П=20 1 32,6% | п=17 | 33} 9% п=15

АГ-Шст. п=37 ' 1 | 100% T n=12 * 1 ост 1 ы,и/й I П=3 I 1 л и ! , i /« | 1 11 -и I 1 I ОО ОУ оО f >л/л п=4

увеличение количества соединительно-тканных элементов в миокарде

I

I

I

появление участков утолщения (локальная гипертрофия) I I

преимущественное утолщение МЖП, опережающее рост ЗСЛЖ I I

асимметрическая септальная гипертрофия I I

замедление роста толщины МШ при одновременном увеличенипи скорости . гипертрофического процесса в задней стенке ЛЖ

I • !

концентрическая (равномерная) ГЛЖ

Рис. 1 Этапы формирования ГМ при ГБ

Из рисунка следует, что АСГ, по-нашему мнению, можно рассматривать как определенный этап на пути формирования концентрической ГЛЖ, которая, как следует из данных литературы, развивается в ответ на чистую перегрузку миокарда давлением.

При изучении ГЛЖ у больных, страдающих МКБ сделан вывод о'том, что она отличается тенденцией к развитию ассиметрической формы ее, 5ыстрее прогрессирует, редко бывает выраженной (ММЛЖ в целом по "■руппе составила 195+-7,4г.)

Кроме того, при данногм виде симптоматической АГ у каждого ютвертого больного выявлено расширение полости ЛЖ (в среднем 5,8+-),2см), снижение сократимости С величина % S составила в среднем по •руппе 247.), т.е. несмотря на то, что средние показатели АД в дан-:ой группе не отличались от таковых от АГ - 1ст., нарушения систо-ической функции в этой группе были более выраженными.

Установлено, что при естественном течении болезни к концу 3-го ода наблюдения дальнейшее увеличение Ш.1ЛЖ отмечено у 50% лиц с на-альными стадиями АД. При этом роль стимула играет сочетание таких акторов, как первоначально повышенное ДАД (у лиц с изолированной истолической гипертензией рост ГЛЖ отмечен в единичных случаях), габильный характер течения болезни, гиперкинетический тип кровооб-ащения, наличие ЭХО признаков уплотнения стенок ЛЖ на фоне отсутс-зия регулярного лечения ГБ.

Наряду с этим у 20% отмечена спонтанная регрессия ГЛЖ (МММ по )авненкю с первоначальной снизилась в среднем на 22гр., что по гению А. К Юренева и А. Е. Бахшалиева 1981г. , можно расценивать как ютоверный признак регрессии.

Таблица

Динамика ШЛЖ в группе с ПАГ к концу 3-го года наблюдения.

1 1 шлж | | В начале наблюдения 1 I Конец 3-го года наблюдения

I менее 150 гр. 1 | 62,2% ■ л 9'/

| П-й-о; 1 (П=16)

I 150-200 гр. 1 ! ОП Т/ [ э , 1 /л 49%

1 (п=11) | (п=18)

I > 200 гр. 1 О 1 V | '_>, А/л 3,5%

1 1 (п=3) 1 I • (п=3)

При этом не отмечено значимого нарушения функций регресси вавшего миокарда.;

ВЫВОДЫ

1. Уровень АД не является абсолютной величиной, характери щей структурно- функциональное состояние сердца у больных ГБ.

2. ГЛЖ - процесс эволюционный, включающий в себя разнообра структурные изменения: от увеличения содержания в сердечной м соединительно-тканных элементов до дилатации полостей.

3. Повышение показателей конечно-систолического объема, а же снижение величины фракции выброса и конечно-диастолического ема в условиях проведения пробы с изометрической нагрузкой у х начальными проявлениями ГБ, служит признаком нарушения эластк ких свойств гипертрофированного миокарда.

4. Наиболее распространенным вариантом ГЖ при начальных ста-IX ГБ является асимметрическая септальная гипертрофия, составляю-I более половины случаев от общего количества выявленной ГЖ

5. ГЖ при АГ, обусловленной МКБ, имеет следующие отличия:

- склонна к более быстрому прогрессированию;

- выявлена тенденция к развитию АСГ;

- характерны более выраженные нарушения систолической функции

Лли

6. В условиях естественного течения РЕ возможна спонтанная ■рессия гипертрофированного миокарда. Наиболее часто она наблюда-¡ь в группе лиц с лабильной формой ГБ, значительно реже - при 1бильном течении.

7. Регрессия ГЖ не влекла за собой достоверно значимых изме-[Ий функционального состояния Ж

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В план комплексного обследования больных ГБ в условиях истического здравоохранения с целью выявления, оценки степени вы-ганности .гипертрофии Ж, ее варианта, а также определения функци-ш>ного состояния миокарда рекомендовать в качестве обязательного ?од ЭХОКГ.

2. Учитывая значительную распространенность ПАГ и высокую часу перехода ее в ГБ, отмеченную в прцессе 3-х летнего [амического наблюдения, необходимо осуществление диспансерного ¡людения за данной группой лиц с периодическим ЭХОКГ-м контролем.

3. Принимая во внимание возможность развития нарушений сердеч-'О ритма и формирования обструкции путей оттока у пациентов с [мметрической гипертрофией, рекомендуется осуществление регуляр-■о контроля за больными с данным вариантом гипертрофии.

. 4. При проведении ЭХОКГ обследования у больных с повышенными цифрами АД заслуживают пристального внимания и дальнейшего наблюдения минимальные структурные изменения миокарда в виде незначительного, утолщэния стенок, увеличения полостей сердца, наличия очагов фиброза, которые можно расценивать как признаки риска развития ГШ.

' 5. Масса миокарда левого желудочка, превышающая 180гр., при которой; как показали исследования, у многих больных появляются симптомы латентной сердечной недостаточности, может служить критерием риска развития данного патологического состояния.

6. С целью определения адаптационных возможностей гипертрофированного сердца, в частности, получения информации о сохранности эластических свойств ЛЖ рекомендовать более широкое применение простых в выполнении и доступных проб с изометрической нагрузкой.

7. .Учитывая.склонность ГЛК, развивающуюся на фоне ШЗ, к более быстрому, чем при зссенциальной гипертонии прогрессированию, необ-

. ходимо применение мер для раннего устранения этиологической причины ее.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ УКАЗАТЕЛЬ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ-ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Опыт использования системы автоматизированного анализа ЭКГ в целях автоматизации профилактических кардиологических обследований //Материалы 2-го съезда соц. гигиенистов и организаторов здравоохранения Украины. -Киев, 1990г. (В соавт.). -с. 37.

2. Выявление нарушений ритма и проводимости сердца при прове* . л .

дении массового ЭКГ-скрипинга на . многотысячном предприятии

'Сборник тезисов Всероссийского съезда терапевтов. -Пенза, 1990г. -с. ). (В соавт.).

3. Вторичная профилактика артериальной гипертонии у мужчин 40-I лет на крупном промышленном предприятии. //В книге "Клинические :пекты диспонсеризации". -Горький, 1990, -с. 44-49(В соавт.)

4. Диагностика сердечно-сосудистых заболеваний во время профи-актических осмотров с помощью ЭВМ в условиях многотысячного предп- • иятия // Сборник по материалам правления обществ терапевтов. -¡ахачкала, 1990. - с. (В соавт.).

5. Результаты зхоскопичеекого исследования на многотысячном [рошшленном предприятии // Тезисы докладов симпозиума'с международным участием "Ультразвуковая диагностика в медицине". К Новгород, 1992. - с.35. (В соавт.).

6. Профилактика неинфекционных заболеваний в условиях многотысячного промышленного предприятия // Тезисы докладов научно-практической конференции с международным участием. - Москва, 1993 -

т. 2 - с. 37. (В соавт.).

7. Результаты УЗИ сердца у работников крупного промышленного предприятия // Сборник статей научно- практической конференции "Современные проблемы артериальной гипертонии." - Мэсква, 1992. -

с. 29-30.