Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Роль допплеровских показателей внутрижелудочковых потоков наполнения в оценке диастолической функции левого желудочка сердца

На правах рукописи

РГБ ОД

ГАЛИМЗЯНОВДАМИРМАНСУРОВИЧ ;. Л1Гг 'ГПЪ

! 1\ ОКТ

РОЛЬ ДОППЛЕРОВСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВЫХ ПОТОКОВ НАПОЛНЕНИЯ В ОЦЕНКЕ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА СЕРДЦА

14.00.06 - кардиология АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 1999г.

Работа выполнена в Государственном научно-клиническом центре охраны здоровья шахтеров СО РАМН, г. Ленинск-Кузнецкий.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

Гольдберг Г.А.

Научный консультант - кандидат медицинских наук

Сумин А.Н.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Бондарева З.Г.

кандидат медицинских наук

Волкова И.И.

Ведущее учреждение: НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН.

Защита состоится 1999г. в_часов на заседании Диссертационного Совета Но-

восибирского медицинского института (630091, Новосибирск-91, Красный проспект, 52).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского медицинского института.

Автореферат разослан 1999г.

Ученый секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских наук, профессор Шпагина Л.А.

Общая характеристика работы Актуальность

Сердечная недостаточность, в настоящее время, является одной из главных причин инвалидизации пациентов и смертности кардиологических больных (Kannel W., 1991, Anderson В., 1993, Parameshwar J., 1992, Беленков Ю.1997, Но К. 1993, Gillium R. 1993, Но К. 1993, Мс Murray J.1993). По отечественным данным 3-х летняя выживаемость у больных с хронической сердечной недостаточностью к середине 80-х годов не превышала 27 % (Беленков Ю., 1997). К настоящему времени установлено, что толерантность к физической нагрузке у больных с застойной сердечной недостаточностью в большей степени зависит от диастолической функции (Gong-Yuan X., 1996, Vanoverschelde J., 1990). Кроме того, показано, что при обследовании до 1/3 больных сердечной недостаточностью имеют нормальную систолическую функцию левого желудочка, т. е. диастолическая дисфункция у этих пациентов является определяющей в возникновении клинических симптомов (Douherty А., 1984, Soufer R., 1985, Litwin S., 1993, Grossman W. 1991, Bonow R.0.1992). Поскольку, терапевтическая тактика при лечении систолической и диастолической сердечной недостаточности имеет существенные различия (Kessler К., 1988, Goldsmyth S., 1993, Brutsaert D. 1993, Gaash W.1994), необходимы доступные методы диагностики диастолической дисфункции. Инва-зивные методы оценки диастолы имеют свои ограничения и не могут широко использоваться в клинической практике (Walsh R., 1990, Lenihan D.1995). Более удобен метод оценки наполнения левого желудочка с помощью импульсной допплер-эхокардиографии. Наиболее распространенный допплерографический критерий диастолической функции миокарда, основанный на отношении скоростей потока через митральный клапан в раннюю и позднюю диастолу позволяет оценить лишь общую структуру диастолического наполнения (Appleton С., 1988). Однако, показано, что нарушения диастолической функции сердца на различных этапах заболевания определяются изменениями различных свойств миокарда, а именно жесткости камеры левого желудочка и способностью его к релаксации ( Shah Р., 1993, Pai R., 1992, Pai R.1994). Имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют о возможности неинвазивной оценки этих параметров методом допплер-эхокардиографии. Так показано, что характер внутрижелудочкового распространения диастолического потока коррелирует с инвазивными показателями релаксации миокарда (Yamamoto К., 1995). Кроме того, появились данные о возможности оценивать диастолическую жесткость камеры левого желудочка (Pai R., 1993). Однако, комплексного изучения этих параметров у широкого контингента больных, а также в ходе функциональных проб не проводилось.

Оценка наполнения левого желудочка в ходе динамического наблюдения у больных с диастолической сердечной недостаточностью позволяет контролировать эффективность лечебных мероприятий (Bowman L., 1988, Eichhorn Е„ 1995, Schulman S., 1990, Bonow R.1985, Nishimura R.1993, Walsh R.1985, Alvares R.1982, Walsh R.1989, Bonow R. 1985, Lorell B.1982, Iwase M.1987, Walsh R.1989, DeMaria A.1987, Канорский C.1998, Алехин M.1996, Каипоз 1995, Желнов В.1995, Granier Р. 1990, Petrella R. 1994, Szlachcic J. 1989). Но поскольку динамика соотношения фаз ранней и поздней диастолы в наполнение у этих больных в ходе лечения зачастую носит разнонаправленный характер и зависит от стадии заболевания (Ischida Y., 1986, Katona А., 1997, Maiinato P., 1996, Nishimura R.1997), затрудняя интерпретацию результатов, то желательна разработка других количественных критериев оценки динамики диастолической функции.

Одним из факторов, затрудняющих оценку диастолического наполнения левого желудочка методом допплерэхокардиографии является тахисистолия. В этих условиях происходит изменение допплеровского профиля трансмитрального кровотока не позволяющие использовать общепринятые критерии оценки структуры диастолы (Appleton С., 1991, Miura Т., 1994, Applegate R., 1990). В связи с этим представляет интерес разработка метода оценки диастолической функции миокарда левого желудочка при тахисистолии, путем изучения характера внутрижелудочкового распространения диастолического потока.

з

Цель исследования :

Оценить возможности диагностики диастолической дисфункции левого желудочка с помощью комплексной оценки показателей внутрижелудочковых потоков наполнения.

Основные задачи исследования :

1. Изучить возрастную динамику показателей внутрижелудочкового распространения потоков диастолического наполнения левого желудочка у здоровых лиц.

2. Исследовать влияние гипертрофии левого желудочка, его систолической и диастолической дисфункции на показатели внутрижелудочкового распространения потоков диастолического наполнения.

3. Оценить влияние уменьшения преднагрузки на показатели внутри-желудочкового распространения диастолических потоков.

4. Изучить динамику внутрижелудочкового распространения сливного потока диастолического наполнения левого желудочка при тахисистолии.

Научная новнзна исследования :

Впервые показана возможность комплексной оценки диастолической функции сердца с использованием допплерографических показателей внутрижелудочковых потоков наполнения. Изучено влияние возрастных изменений, структурных и гемодинамических факторов на показатели внутрижелудочковых потоков наполнения. Показана их зависимость от выраженности гипертрофии миокарда, степени его диастолической и систолической дисфункции. Впервые исследованы допплерографические характеристики внутрижелудочкового потока диастолического наполнения у больных с тахисистолией. Вьмвлено их ухудшение при нарушении релаксации миокарда, а также при развитии ишемической диастолической дисфункции.

Практическая значимость :

Исследована диагностическая ценность показателей внутрижелудочкового распространения потоков диастолического наполнения, позволяющих оценивать диастолическую функцию левого желудочка у больных с различными формами и степенью выраженности сердечной недостаточности.

Использование показателей внутрижелудочкового распространения потоков диастолического наполнения для динамической оценки диастолической функции левого желудочка у больных с сердечной недостаточностью позволит контролировать эффективность терапевтических мероприятий.

Показана возможность оценки диастолической функции при тахисистолии с использованием показателей внутрижелудочкового распространения диастолического потока, что можно использовать для выявления ишемии миокарда при проведении стресс-допплер-эхокардиографни.

Основные положения выносимые на защиту:

1. Влияние возрастных изменений на параметры внутрижелудочковых потоков у здоровых лиц проявляются в снижении скорости распространения раннедиастолического потока и возрастании времени до возникновения позднедиастолической волны в выносящем тракте левого желудочка (интервал А-Аг). Время распространения раннедиастолического потока и степень его замедления в полости левого желудочка не изменяются с возрастом.

2. Гипертрофия миокарда левого желудочка, нарушение его диастолической и систолической функций сопровождается удлинением времени распространения потока раннедиастолического наполнения в полости левого желудочка. У больных с выраженными нарушениями диастолического наполнения (по псевдонормальному и рестриктивному типу), а также

при наличии систолической дисфункции, наблюдается увеличение степени замедления ран-недиастолического потока в полости левого желудочка Удлинение временного интервала от начала потока предсердной систолы до начала позднедиастолической волны в выносящем тракте левого желудочка наблюдается у больных с "гипертрофическим типом" диастоличе-ской дисфункции, а также при гипертрофии миокарда. Максимальное его удлинение отмечается при умеренной гипертрофии, и снижается при нарастании ее выраженности.

3. Снижение преднагрузки левого желудочка приводит к уменьшению скорости ран-недиастолического потока в полости желудочка, без увеличение степени его внутрижелудоч-кового замедления.

4. У больных с тахисистолией, при наличии исходно нарушенной релаксации левого желудочка, а также при развитии острой ишемии, наблюдается выраженное замедление скорости сливного диастолического потока наполнения в полости желудочка.

Внедрение

Исследование допплеровских параметров внутри-желудочковых потоков наполнения используется в комплексной оценке диастолической функции, при проведении эхокардио-графического обследования больным, находящимся на лечении в кардиологическом отделении Государственного научно-клинического центра охраны здоровья шахтеров, а также при обучении курсантов на кафедре новых медицинских технологий Новокузнецкого ГИДУВа. Подана заявка на изобретение и получена приоритетная справка на метод оценки диастолической функции у больных с тахисистолией.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на:

III Международном славянском Конгрессе по электростимуляции и электрофизиологии сердца (г.Санкт-Петербург, 1998.)

Заседаниях ученого совета Государственного научно-клинического центра охраны здоровья шахтеров СО РАМН (г. Ленинск-Кузнецкий, 1998);

II ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева (г. Москва, 1998, V);

Всероссийской конференции "Актуальные вопросы здравоохранения Сибири" (г. Ле-яинск-Кузнецкий, 1998, IX);

Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы профилак-гики, диагностики, клиники и лечения ишемической болезни сердца" (г. Кемерово, 1999, П).

Публикации

1о теме диссертации опубликовано 10 печатных работ. "труктура и объем диссертации.

Зиссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, состоит из введения и 6 •лав: обзор литературы, материал и методы исследования, 4 главы результатов собственных «следований, заключение, выводы, практические рекомендации. Диссертация иллюстриро-¡ана 39 таблицами и 20 рисунками. Указатель литературы представлен 80 работами отечест-(енных и 159 - иностранных авторов.

Латериап и методы исследования

Збщая характеристика обследованных больных.

Обследовано 273 больных (206 мужчин и 67 женщин) в возрасте от 32 до 79 лет (в среднем, ;б±11 лет), а также 77 практически здоровых лиц.

В исследуемый контингент не включались больные имеющие: врожденные пороки сердца клапанные поражения ревматической этиологии, сложные нарушения сердечного ритма, вь раженность регургитации на аортальном клапане более 1 степени, выраженность митраш ной регургитации более 1 степени;

По степени недостаточности кровообращения, оцененной по классификации Стражескс Василенко больные распределились следующим образом: I степень-66 больных (24,2%), II степень-121 больной (44,3%), Иб степень-21 больной (7,7%), III степень-2 больных (0,7%). 5 пациентов не имели клинических признаков сердечной недостаточности (20,2%).

Таблица

Нозологический состав обследованных больных

Нозология Кол-во больных %

Основная:

Хроническая ишемическая болезнь сердца, в 170 62,3

том числе:

Постинфарктный кардиосклероз, 76 28,2

в том числе с наличием аневризмы 18 6,6

Стенокардия напряжения 115 42,1

Гипертоническая болезнь 103 37,7

Сопутствующая:

Атеросклероз церебральных сосудов 73 26,7

Облитерирующий атеросклероз сосудов ниж-

них конечностей 9 3,3

Сахарный диабет 37 13,6

Хронические неспецифические заболевания

легких 86 31,5

Всем пациентам проводилось общеклиническое обследование, включавшее сбор жалоб анамнеза, клинический осмотр, лабораторную диагностику и инструментальные исследова ния. Наряду с общеклиническим обследованием пациентов, для решения поставленных за дач применялись специальные методы исследования. Методика проведения велоэргометрни

Велоэргометрия проводилась на компьютеризированном комплексе для проведени нагрузочных тестов, состоящего из электрокардиографа CARJDIOVIT CS-6/12 (Shiller, Шве ция) велоэргометра Ergo-metrics-900 (Ergo Line, ФРГ) и монохромного монитора. Исследова ние проводилось в утренние часы, натощак. В ходе теста проводилось постоянное монитор« рование ЭКГ в 3 отведениях, ежеминутная регистрация АД, запись ЭКГ в 12 отведениях н 1-й и 3-й минутах теста. Начальная нагрузка составляла 25 Вт и увеличивалась на 25 Вт каж дые 3 минуты, до достижения пороговой мощности. Использовались общепринятые крите рии прекращения пробы. В конце теста распечатывали протокол теста, состоявший из треп дов ЧСС, САД, динамики сегмента ST по 12 отведениям. Методика проведения чреспнщеводной стимуляции предсердии (ЧПЭС)

ЧПЭС проводилась с помощью зонда-электрода ПЭДСП-2 и электрокардиостимудя тора УКСК "Восток". Начальная частота стимуляции составляла 100 имп./мин в течении мин и каждые 2 мин увеличивалась на 20 уд./мин. Критериями прекращения пробы 6ылр достижение ЧСС 160 в мин, развитие атриовентрикулярной блокады 2 степени, приступ сте нокардии, наличие явной ишемической реакции по данным ЭКГ. В покое и на 2-ой минут каждой ступени стимуляции, регистрировалась ЭКГ в 12 отведениях на электрокардиограф "Cardiovit АТ-6" (Schiller, Швеция).Использовались общепринятые электрокардиография^ ские критерии ишемии миокарда.

Методика проведения эхокардиографического исследования

Всем пациентам проводилось эхокардиографическое исследование на ультразвуковой системе ACUSON 128 ХР/10с (Acusón Corp., USA) в одномерном, двухмерном, импульсно-волновом и постоянно-волновом допплеровских режимах. Двухмерная эхокардиографня

В режиме двухмерной эхокардиографии исследование проводилось в апикальной че-тырехкамерной и двухкамерной позициях при частоте сканирования 3,5 Мгц. Конечно-диастолический и конечно-систолический объемы, фракция изгнания, ударный объем левого желудочка измерялись в четырехкамерной и двухкамерной позициях по двуплановому методу Simpson в соответствии с рекомендациями Американской Ассоциации Эхокардиографии. Диаметр выносящего тракта левого желудочка измерялся в апикальной пятикамерной позиции на расстоянии 1 см от створок аортального клапана. Измерения производились в сердечных циклах с наилучшей визуализацией границы эндокарда. Также вычислялись индексы ударного и минутного объемов. Эхокардиографня в М-пежиме

В М-режиме эхокардиографии исследование проводилось в парастернальной позиции длинной оси левого желудочка при частоте сканирования 3,5 Мгц. Измерялись следующие параметры: максимальный передне-задний размер левого предсердия; диастолическая и систолическая толщина межжелудочковой перегородки; диастолическая и систолическая толщина задней стенки ЛЖ, относительная толщина стенки JDK (ОТС=ТМЖП+ТЗСлж/КДРлж), диа-столический и систолический размеры ЛЖ; индекс конечно-диастолического размера ЛЖ, вычислялась масса миокарда ЛЖ. Согласно классификации Gottdiener J.S.(1994) анализировалась геометрический тип гипертрофии ЛЖ. В комбинированном цветном М-режиме по углу наклона фронта диастолической волны в полости левого желудочка измерялась скорость внутрижелудочкового распространения диастолического потока (СРП). Эхокардиографня в допплеропском режиме

Допплерография трансмитралыюго кровотока проводилась в апикальной четырехкамерной позиции датчиком 2,5 Мгц в импульсном режиме. Контрольный объем помещался в точке смыкания кончиков створок митрального клапана, где регистрировались параметры трансмитрального потока, после чего перемещался на 3 см вглубь полости левого желудочка для измерения регионарной скорости раннего диастолического потока Для точной ориентации ультразвукового луча по потоку использовался режим цветного допплеровского картирования. Измеряли следующие параметры траисмитральиого кровотока: максимальная скорость раннего диастолического потока (Е); максимальная скорость потока предсердной систолы (А); отношение Е/А; временной интеграл линейной скорости раннего диастолического потока (ИЛС Е); временной интеграл линейной скорости потока предсердной систолы (ИЛС А); отношение ИЛС Е/ ИЛС А; скорость раннего диастолического потока в полости левого желудочка на удалении 2 см (Е2) и 3 см (Е|) от створок митрального клапана; отношение Е2/Е; - отношение Ei/E; время замедления скорости раннего диастолического потока (ВЗ Е); рассчитывалось время внутрижелудочкового распространения диастолического потока (ВРП) по формуле BPn=(Q-E,)-(Q-E), где Q-E - интервал от начала зубца Q ЭКГ до пика Е допплерограммы, Q-E, - интервал от начала зубца Q ЭКГ до пика Е| допплерограммы.

Допплерография трансаортального потока производилась в аортальной пятикамерной позиции датчиком 2,5-3,5 Мгц в импульсно-волновом режиме. Контрольный объем помешался у створок аортального клапана, где регистрировались следующие параметры: максимальная скорость потока через аортальный клапан (Ао VM3Kc.); временной интеграл линейной скорости потока через аортальный клапан (Ао ИЛС); время ускорения скорости потока через аортальный клапан (Ао ВУ); время изгнания (Ао ВИ); отношение Ао ВУ/ВИ.

Параметры кровотока в выносящем тракте левого желудочка регистрировались после перемещения контрольного объема на 1 см от створок аортального клапана. Измерялись показатели: максимальная скорость потока в выносящем тракте левого желудочка (ВТ Vual,c.);

временной интеграл линейной скорости потока в выносящем тракте левого желудочка; рассчитывался минутный объем кровообращения. Путем отклонения плоскости сканирования датчика добивались одновременной регистрации на допплерограмме спектров трансмитрального потока и потока в выносящем тракте левого желудочка. Измерялись следующие параметры: время изоволюметрического расслабления миокарда левого желудочка (ВИР) ; интервал А- Аг (измеренный от начала потока предсердной систолы до начала волны Аг); максимальная амплитуда волны Аг. Все допплеровские измерения проводились в 5-ти последовательных кардиоциклах с расчетом усредненных величин. Стпесс-эхокардно графическое исследование

Стресс-эхокардиография проводилась иа УЗ-системе "Acusón" в сочетании чреспищеводной электрической стимуляцией предсердий (см. разд. Методика ЧПЭС). Регионарная систолическая функция левого желудочка оценивалась по 16-сегментной схеме, рекомендованной Американской Ассоциацией Эхокардиографии. Проба расценивалась положительной при ухудшении сократимости в постстимуляционном периоде не менее двух сегментов левого желудочка.

Оценка диастолической функции левого желудочка проводилась в режиме импульсной доп-плер-эхокардиографии с частотой датчика 2,5 Мгц в апикальной четырехкамерной позиции (см. разд. Эхокардиография в допплеровском режиме). Регистрация параметров производилась в покое и на 2-ой мин каждой ступени стимуляции. Рассчитывались следующие допплеровские параметры: максимальная скорость сливного трансмитрального потока, измеренная в точке смыкания створок митрального клапана (G); максимальная скорость регионарного диастолического потока, измеренная на удалении 3 см вглубь левого желудочка от точки смыкания створок митрального клапана (Gi), отношение G|/G. Все допплеровские показатели измерялись в 5-ти последовательных кардиоциклах с расчетом усредненных величин. Статистическая обработка

При анализе динамики изучаемых показателей достоверность различия между группами оценивалась с помощью t-критерия Стьюдента для парных и непарных величин, корреляционные отношения - с помощью коэффициента линейной корреляции Пирсона. При оценке факторов, влияющих на исследуемые параметры в группах, сопоставляли значимость различий по изучаемым показателям с помощью однофакгорного дисперсионного анализа и LSD-теста для выявления межгрупповых различий. С помощью множественного пошагового регрессионного анализа выявляли наиболее значимые факторы, влияющие на допплеровские показатели внутрижелудочковых потоков наполнения в целом среди всей массы обследованных. Вычисления производились с использованием стандартных пакетов "Excel 5.0" и "Statistica 4.5".

Результаты исследования и их обсуждение

I. Возрастная динамика допплеровских показателей наполнения левого желудочка у здоровых лиц

Диастолические свойства миокарда с возрастом претерпевают изменения, даже при отсутствии патологических изменений в нем. Поскольку на сегодняшний день отсутствуют данные о возрастной динамике внутрижелудочкого распространения диастолических потоков, в рамках настоящего исследования было изучено влияние возраста на эти показатели у здоровых лиц.

С этой целью было обследовано 50 добровольцев (27 мужчин, 23 женщины) в возрастном диапазоне от 22 до 60 лет (средний возраст составил 46±2 лет), не имеющих сердечнососудистых заболеваний. Обследуемый контингент был разделен на 4 сопоставимые по половому составу возрастные группы: группа 22-30 лет (п=12), группа 31-40 лет (п=14), группа 41-50 лет (п=13), группа 51-60 лет (n=l 1).

При анализе традиционных показателей диастолической функции отчетливо наблюдались возрастные изменения структуры наполнения левого желудочка (см. табл. 5). Так

максимальная скорость потока раннего наполнения Е снизилась с 98+5 см/с в группе 22-30 летних до 79±4 см/с в группе 51-60 лет, причем различия между этими группами были статистически достоверными. Снижение с возрастом пиковой скорости раннего потока сопровождалось также уменьшением временного интеграла линейной скорости раннего потока наполнения ИЛС Е. Одновременно наблюдалось тенденция к увеличению пиковой скорости потока позднего диастолического наполнения А, достоверно в группах 41-50 лет и 51-60 лет (72+6 см/с и 70±4 см/с против 53±4 см/с в группе 22-30 лет соответственно) Прирост поздне-диастолической скорости был достоверен также и по отношению к группе 31-40 лет. Временной интеграл линейной скорости предсердного потока наполнения ИЛС А также имел отчетливую тенденцию к росту. Смещение скоростного спектра в сторону предсердного компонента привело к достоверному уменьшению соотношения пиковых скоростей диасто-лических потоков во всех сравниваемых группах по сравнению с 22-30 летними, а также в каждой последующей возрастной группе. Динамика временных параметров диастолы соответствовала изменениям скоростных показателен трансмитрального потока: удлинялось как время изоволюмического расслабления миокарда ВИР (достоверно в группах 41-50 и 51-60 лет), так и время замедления раннего потока ВЗЕ.

Таким образом, возрастные изменения традиционных показателей диастолической функции проявлялись в снижении отношения пиковых скоростей E/A, удлинении времени изоволюмического расслабления и времени замедления пика раннего трансмитрального потока.

Таблица 2

Традиционные допплеровскпе показатели трансмитральных потоков диастолического наполнения у здоровых лиц разного возраста. (М±ш)

Показатели _Группы обследованных_

20-30 лет 31-40 лет 41-50 лет 51-60 лет (n=12)_(n=14)_(п=13)_(п~11)

Е (см/с) 98±5 87±5 90±6 79+4*

А (см/с) 53±4 55±5 72±6 * # 70±4 * #

E/A 1,91±0,11 1,61 ±0,07* 1,31±0,10*# 1,15±0,05 * U

ВИР (мс) 66±3 68±2 76±4 * 80±3 * #

ИЛС Е (см) 14,5±0,5 13,7±0,6 13,7±0,7 13,1 + 1,0

ИЛС А (см) 5,7±0,4 6,0±0,4 7,9±0,6 * # 7,5±0,8

ВЗЕ (мс) 164±5 174±3 176±7 198±7 * #

Примечания: * р < 0,05 по сравнению с группой 20-30 лет; ft р < 0,05 по сравнению с группой 31-40 лет.

Изменение с возрастом структуры диастолического наполнения левого желудочка отмечалось и в ранее проводившихся исследованиях (Klein et al, 1994; Zoghbi W. et al, 1990; Mantera A. et al, 1995; Kitzman 1992, Pearson 1991, Stewart 1991, Xie 1995, Iwase 1993) в том числе по данным Фремннгемского исследования (Benjamin 1992, Sagie 1993). Причиной подобной возрастной перестройки структуры диастолического наполнения может являться нарушение активной релаксации, асинхронность расслабления миокарда, снижение эластичности миокарда и повышение диастолической жесткости стенки камеры. Более вероятно, что все перечисленные факторы а той или иной мере вносят свой вклад в ухудшение наполнения желудочка в раннюю фазу диастолы с компенсаторным увеличением роли предсердной систолы. Но возможность оценки роли каждого компонента в этом процессе лишь на основании анализа динамики традиционных параметров вряд ли возможна. Поэтому, учитывая показанную ранее связь характера внутрижелудочкового распространения диастолических потоков со способностью миокарда к активной энергозависимой релаксации (Yamamoto К. et al. 1995 ), а также возможность неинвазивной оценки жесткости камеры (Pai R. et al. 1994 ),

представляет интерес вопрос - насколько показатели внутрижелудочковых потоков могут помочь в разграничении влияния различных факторов?

Снижение с возрастом скорости раннего диастолического потока на глубине 2 и 3 см в полости левого желудочка было статистически незначимым, в отличие от возрастного снижения его скорости на уровне митрального клапана. Степень же замедления потока раннего диастолического наполнения в полости левого желудочка, оцениваемая по отношениям Ег/Е и Е,/Е, практически не отличалась в различных возрастных группах. Также не наблюдалось существенной динамики времени внутрижелудочкового распространения раннего диастолического потока- лишь в возрастной группе старше 50 лет отмечалось некоторое удлинение времени ВРП, но статистически незначимое (табл. 3). Только скорость распространения волны раннего диастолического наполнения достоверно снижалась после 50 лет. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют об отсутствии существенных возрастных изменений внутрижелудочкового распространения раннего диастолического потока при наличии явной динамики традиционных допплеровских показателей трасмитрального потока, проявлявшейся в редукции ранней фазы наполнения и компенсаторным увеличением вклада пред-сердного сокращения.

Поскольку раннедиастолическое наполнение левого желудочка зависит прежде всего от его активной релаксации (Nicolic S. et al, 1995; Courtois M. et al, 1990; Brun P. et al, 1992; Bowman L. et al, 1988), то если причиной возрастных изменений диастолической функции являлись бы преимущественно нарушения активной релаксации в раннюю диастолу, следовало бы ожидать существенного снижения именно этих показателей параллельно с возрастным уменьшением отношения E/A.

Таблица 3

Внутрижелудочковые допплеровские показатели раннего диастолического наполнения у здоровых лиц разного возраста (М±т)

Показатели _Группы обследованных_

20-30 лет 31-40 лет 41-50 лет 51-60 лет (п-12)_(п=14)_(п=13)_(п= 11)

Е (см/с) 98±5 87±5 90±6 79±4.

Е, (см/с) 89±5 84±5 81 ±4 75±5

Ег (см/с) 92±5 85+5 85±5 79±5

Е,/Е 0,91 ±0,04 0,96±0,02 0,91+0,03 0,94±0,03

Е2/Е 0,94±0,03 0,98±0,02 0,96±0,03 0,99+0,03

ВРП (мс) 119±5 116±5 118±6 129+7

СРП (см/с) 53 ± 1 52+1 52±2 46±2* #S

Примечания: *р<0,05 по сравнению с группой 20-30лет; #р<0,05 по сравнению сгруппойЗ!-40 пет; S р<0,05 по сравнению с группой 41-50лет.

В нашем же исследовании возрастная динамика показателей скорости и времени распространения потока наполнения в полости левого желудочка была менее выражена, чем традиционных показателей диастолической функции. Можно, исходя из этого предположить, что нарушения активной релаксации левого желудочка не могут полностью определять снижение эффективности ранней диастолы у наших пациентов. Другими возможными причинами этого снижения могут быть асинхронизм релаксации миокарда (Pai R. et al, 1996; Henein M. Et al, 1995 ), который с возрастом повышается (Bonow R. et al., 1988; Furutani Y. et al., 1993), а также снижение желудочкового комплайнса (Safar М. 1990).

Внутрижелудочковые показатели позднего диастолического наполнения оказались более подвержены возрастным изменениям. Так, время А-Аг с возрастом отчетливо увеличивалось, как и скорость позднего диастолического потока на уровне митрального клапана (табл. 4).

Таблица 4

Внутри-желудочковые допплеровские показатели позднего диастолнческого наполнения у здоровых лиц разного возраста (М±ш)

Показатели _Группы обследованных

20-30 лет 31-40 лет 41-50 лет 51-60 лет

(п=12) (п=14) in-13) (п=11)

А (см/с) 53±4 55±5 72±б * # 70 ±4 * #

А-Аг (мс) 44±3 44±2 54±3 * # 52±3

A-Ar/S тела 23±1 24±1 30+2 * # 28±2

А-Аг/КДО 0,43±0,02 0,44 ±0,02 0,56±0,03 * # 0,55+0,06

А-Аг/А 86+6 83±5 79±6 75±5

Примечания: * р<0,05 по сравнению с группой 20-30 лет; # р<0,05 по сравнению с группой 31-40 лет.

Поскольку известно, что у больных ишемической болезнью сердца показатель А-Аг коррелировал с константой жесткости миокарда (Pai R.G. et al., 1994), то можно было бы ожидать укорочение с возрастом длительности интервала А-Аг в настоящем исследовании. Однако, согласно полученным результатам, наоборот, отмечено удлинение продолжительности этого интервала. По-видимому, что временной интервал А-Аг зависит не только от свойств стенки камеры, но и от объема крови поступающей в левый желудочек в фазу пред-сердной систолы. Поскольку в более старших возрастных группах происходило компенсаторное увеличение объема крови, поступающей в левый желудочек при предсердном сокращении, наблюдавшееся удлинение интервала А-Аг с возрастом могло быть обусловлено этим фактором. При корреляционном анализе отмечалась наиболее существенная связь с возрастом отношения E/A. Другие традиционные показатели (ВИР, ВЗЕ, ИЛС А, ИЛС Е) также достоверно коррелировали с возрастом. Из изученных нами показателей внутрижелудочко-вых потоков только показатель А-Аг достоверно возрастал с возрастом, показатели Ез и СРП уже слабо коррелировали с возрастом, другие же показатели от возраста сколько-нибудь заметно не зависели. Для уточнения факторов, влиявших на допплеровские параметры внут-рижелудочковых потоков был проведен множественный пошаговый регрессионный анализ. При при включении в модель возраста, показателей гемодинамики, структурных эхокардио-графических показателей оказалось, что если абсолютное значение скорости раннего диастолнческого наполнения в полости левого желудочка (Ei) существенно зависело от объемных показателей, размеров выходного тракта левого желудочка, массы миокарда ЛЖ, ЧСС, то отношение Е(/Е ни с какими показателями в этой модели существенно не было связано. Показатель А-Аг существенно коррелировал с толщиной МЖП в систолу и ЧСС, ВРП - с ФВ и минутным индексом, СРП - с возрастом.

При проверки предположения о зависимости интервала А-Аг от выраженности пред-сердной фазы наполнения с помощью множественного пошагового регрессионого анализа, наибольшей степенью корреляции с длительностью А-Аг обладала скорость позднего диастолнческого потока А, отражающая выраженность предсердной фазы наполнения. При дополнительном изучении возрастной динамики индекса А-Аг/А (см. табл. 4) отмечена тенденция к его снижению, хотя и статистически незначимая. В то время как индексы A-Ar/S тела и А-Аг/КДО повторяли возрастную динамику интервала А-Аг. Таким образом, показатель А-Аг в исследовании столь существенно зависел от скорости потока предсердной систолы, что это привело к его увеличению с возрастом вместо ожидаемого снижения. Насколько индекс А-Аг/А более подходит для косвенной оценки жесткости левого желудочка, чем предложенный ранее показатель А-Аг, можно судить только после инвазивных гемодинамических исследований. Обобщив полученную возрастную динамику мы констатировали, что возрастные изменения традиционных показателей диастолической функции проявлялись в снижении отношения E/A, удлинении времени изоволюмического расслабления и времени замедления

пика раннего трансмитрального потока. Среди параметров раннедиастолических внутриже-лудочковых потоков отмечалось достоверное снижение скорости распространения потока, остальные показатели менялись недостоверно, а степень замедления потока в полости левого желудочка практически не менялась с возрастом. Время до возникновения передаточной волны в выносящем тракте левого желудочка (интервал А-Аг) возрастало с возрастом, наибольшее влияние на него оказывали параметры предсердной систолы. Таким образом, изученная возрастная динамика показателей внутрижелудочковых потоков может служить отправной точкой в анализе этих показателей при различных заболеваниях.

II. Допплеровские показатели наполнения левого желудочка у кардиологических больных

Влияние степени гипертрофии левого желудочка на допплеровские показатели внутрижелудочковых потоков наполнения у больных гипертонической болезнью

В группе больных гипертонической болезнью при увеличении степени гипертрофии левого желудочка отмечалось снижение пика Е и отношения E/A трансмитрального потока, удлинение времени изоволюмической релаксации и времени замедления пика Е (таблица 5), что достаточно характерно для гипертонической болезни и обычно рассматривается как "гипертрофический" вариант диастолической дисфункции.

Таблица 5

Характеристика больных гипертонической болезнью с различной степенью выраженностью гипертрофии левого желудочка (М±т)

Показатели Контроль Больные с гипертонической болезнью

(п=43) 1,0<ТЗСЛЖ<1,1 1,1<ГЗСЛЖ<1,2 ТЗСЛЖ>1,2см

_(п=54)_(п=31)_(п=18)

Геометрический тип гипертрофии:

эксцентрический - 83,4 % 86,7 % 82,4 %

эксцентрический

с дилатацией - 16,6 % 13,3 % 17,6%

КДОЛЖ (мл) 104±22 118±31* 125130 * 130129 *

ММЛЖ (г) 200+45 203 ±47 242129 *# 296164

пик Е (см/с) 86±16 75+19 * 70119 * 77125

пик А (см/с) 70+17 68±24 66116 71115

Е/А 1,29±0,3 1,21 ±0,60 1,0910,29* 1,1110,39

ВИР (мс) 75±10 84±17 * 90120 * 99130 *#

ВЗЕ (мс) 178±21 188132 183150 200135 *

Примечания: * р<0,05 по сравнению с контролем: # р<0,05 по сравнению с группой с незначительной гипертрофией ЛЖ: $р<0,05 по сравнению с группой с умеренно выраженной гипертрофией ЛЖ.

При регистрации показателей раннедиастолического наполнения в полости желудоч' ка отмечалось достоверное снижение скорости внутрижелудочкового потока на глубине 3 с.\ при любой степени гипертрофии левого желудочка в сравнении с контролем (таблица б).

Однако это снижение шло параллельно с уменьшением скорости раннего трансмит рального потока, поэтому степень замедления скорости диастолического потока в полосп левого желудка практически не менялась при разной выраженности гипертрофии левого же лудочка и было менее выраженным, чем в работе УатитоЮ и соавт. (1995). Возможньш!

причинами этого могут быть различия в возрастном составе больных, в частоте сердечных сокращений и характере нарушения диастолического наполнения.

Таблица б

Допплеровские показатели внутрнжелудочковых потоков наполнения у больных гипертонической болезнью с различной степенью выраженностью гипертрофии левого желудочка (М±ш)

Показатели Контроль Больные с гипертонической болезнью

(й=43) 1,0<ГЗСЛЖ<1,1 1,1<ТЗСЛЖ<1,2 ТЗСЛЖ>1,2см _(п=54)_(п=31)_(п=18)

пик Е (см/с) 8б± 1 б 75±19 * 70±19 * 77±25

пик Е| (см/с) 79±16 68±21 * 65+19 * 68±17*

Е|/Е 0,92±0,12 0,92±0,20 0,93 ±0,13 0,91 ±0,16

ВРП (мс) 24± 16 39±25* 32± 17 38±34*

А-Аг (мс) 54± 12 56±16 70±34*# 59±17

Ar (см/с) 53+9 51±14 51±13 54+18

Примечания: * р<0,05 по сравнению с контролем; # р<0,05 по сравнению с группой с незначительной гипертрофией ЛЖ; S р<0,05 по сравнению с группой с умеренно выраженной гипертрофией ЛЖ.

Более значимые изменения наблюдались в динамике времени распространения потока раннедиастолического наполнения. Оно возрастало при гипертрофии левого желудочка в сравнении с контрольной группой, хотя степень увеличения была относительно небольшой, различия были статистически достоверными у лиц с начальной и выраженной гипертрофией левого желудочка (таблица б). Схожие результаты демонстрируют недавно проведенные исследования (Sniderman A.D. et al„ 1997; Pai R.G., 1997).

При анализе показателей позднедяастолического наполнения выяснилось, что степень гипертрофии не влияла на скорость волны Аг в выносящем тракте левого желудочка (таблица 6). Это расходится с данными, полученными в проведенных ранее работах Panayiotou Н., Byrd B.F. (1990), где было отмечено нарастание скорости волны Ar при гипертрофии миокарда. По видимому, это связано с тем, что в нашей группе больных с гипертрофией миокарда параллельно с нарастанием степени гипертрофии миокарда происходило увеличение объемов сердца (см. табл. 5), что могло вызывать снижение скорости волны Ar в выносящем тракте левого желудочка. Подобная возможность была показана в работе Jaeger K.M., Rahko P.S.(1990). Изучение параметров распространения позднедиастолического наполнения до середины левого желудочка в работе Sniderman A.D. с соавт.(1997) полностью согласуется с данными, полученными нами для интервала А-Аг, до волны, возникающей в позднюю диастолы в выносящем тракте левого желудочка. Вполне возможно, что при начальной гипертрофии левого желудочка преобладающим влиянием на продолжительность интервала А-Аг обладало увеличение вклада предсердной систолы в диастолическое наполнение, на фоне незначительной структурной перестройки миокарда (Kitzman 1992, Pearson 1992 ). Укорочение длительности интервала при выраженной гипертрофии, по-видимому, обусловлено повышением жесткости его стенок (Pai R.G., 1993). Следует отметить, в целом, что четкая динамика показателей внутрнжелудочковых потоков в зависимости от нарастания степени гипертрофии ЛЖ отсутствовала. Возможной причиной этого является то, что степень диасто-лической дисфункции при артериальной гнпертензии зависит не только от наличия гипертрофии ЛЖ, но и от выраженности интерстициального фиброза в стенке левого желудочка (Zabalgoitia М., 1997; Pavlovic К., 1995; Klug D., 1993; Dussaiilant G.R., 1996).

Влияние степени систолической дисфункции левого желудочка на допплеровские показатели внутр»желудочковых потоков наполнения у больных ншемической болезнью сердца

Наличие систолической дисфункции, как правило, сопровождается той или иной степенью диастолической дисфункции (Himura Y. et al. 1991; St Goar F.G. et al. 1991). Так, при анализе параметров трансмитрального потока уже в группе больных с незначительной систолической дисфункцией (ФВ от 40 до 50%) (см. таблицу 7) наблюдалось достоверное снижение пика Е, сопровождавшееся' некоторым уменьшением отношения E/A, достоверным удлинением ВИР и незначительным увеличением ВЗЕ. В целом характер нарушения диасто-лического наполнения в этой группе больных больше соответствовал "гипертрофическому" типу диастолической дисфункции. Видимо, у больных с незначительной систолической дисфункцией, при отсутствии значительных зон нарушенной сократимости левого желудочка -характер нарушения диастолического наполнения определялся его гипертрофией. Изменения внутрижелудочковых показателей раннедиастолического наполнения также напоминали таковые, наблюдавшиеся нами у больных гипертонической болезнью (снижением показателя Ei и отношения Ej/E, увеличение ВРП).

Таблица 7

Характеристика больных ишемнческой болезнью сердца с различной степенью

выраженностью систолической дисфункции левого желудочка (М±т)

Показатели Контроль Больные ИБС

(ч=51) 40<ФВ<50% 30<ФВ<40% ФВ<30%

(п=104) (п=42) (п=24)

КДОЛЖ (мл) 105±23 133±39* 146±43 * 199±83 *#S

ТЗСЛЖ (см) 1,03 ±0,09 1,09±0,20 1,08±0,20 1,08±0,05

ММЛЖ (г) 200±45 231±70 * 266±69 *# 262±74 *

пик Е (см/с) 85±16 70±19 * 69±20 * 73+20 *

пик А (см/с) 71 + 17 67±19 76±23# 62±27 S

Е/А 1,25+0,29 1,13 ±0,62 0,99±0,46 * 1,5511,07 ♦#$

ВИР (мс) 75±11 96±23 * 100±22* 97123 *

ВЗЕ (мс) 181±23 186+40 188±39 165134 #$

Примечания: * р<0,05 по сравнению с контролем; # р<0,05 по сравнению с группой с незначительной систолической дисфункцией; S р<0,05 по сравнению с группой с умеренно выраженной систолической дисфункцией.

Длительность интервала А-Аг менялась незначительно, что возможно связано с небольшой степенью выраженности интерстициального фиброза в этой группе больных и, следовательно, меньшей поздней диастолической жесткостью миокарда (см. таблицу 8). Косвенным подтверждением этого может быть и то, что абсолютное значение этого показателя при сравнении с больными гипертонической болезнью, соответствовали таковому при небольшой степени выраженности гипертрофии (см. таблицу 6). По видимому, нарушения желудочкового наполнения в этой группе пациентов в большей степени зависели от ранней диастолической жесткости миокарда, обусловленной изменениями энергозависимого внутриклеточного обмена кальция (Tian R, et al., 1997), что в первую очередь отразилось на раннедиастолических внутрижелудочковых показателях.

При умеренно выраженной систолической дисфункции отмечалась дальнейшая перестройка структуры диастолического наполнения за счет уменьшения эластического возврата, обусловленного, по данным Solomon S.B. et al. (1998) ухудшением сократимости миокарда. Так, скорость раннедиастолического потока в полости левого желудочка продолжала снижаться,

что в свою очередь увеличило ВРП и привело к достоверному уменьшению отношения Ei/E в сравнении с таковым при незначительной систолической дисфункцией. Редуцирование фазы раннего наполнения привело к увеличению вклада предсердного компонента, проявлявшегося возрастанием пика А трансмитрадышго потока и за счет этого снижением отношения E/A. Что касается длительности интервала А-Аг, по видимому, именно увеличение объема крови, поступаемого в фазу предсердной систолы, привело к его удлинению в сравнении с контролем у этой категории больных.

Выраженная систолическая дисфункция характеризовалась повышением пика Е, снижением пика А, возрастанием отношения E/A, существенным снижением ВЗЕ. Подобный профиль трансмнтрального потока, а именно перестройка по "рестриктивному" типу, свидетельствовал о высоком давлении заполнения левого желудочка и снижении компенсаторных возможностей левого предсердия для адекватного наполнения желудочка. При этом отмечалось дальнейшее статистически достоверное снижение пика Ei и отношения Ei/E, возрастание ВРП, интервал же А-Аг вновь уменьшился до значений, отмечавшихся у контрольных лиц и больных с незначительной систолической дисфункцией. Скорость волны Аг в выносящем тракте левого желудочка прогрессивно снижалась при нарастании систолической дисфункции левого желудочка.

Таблица 8

Допплеровскне показатели внутрнжелудочковых потоков наполнения у больных ИБС с различной степенью выраженностью систолической дисфункции левого желудочка (М±т)

Показатели Контроль Больные ИБС

(п=51) 40<ФВ<50% 30<ФВ<40% ФВ<30%

(п=104) (п=42) (п=24)

пик Е (см/с) 85±16 70±19 * 69±20* 73±20 *

пик Ei (см/с) 78± 1 б 61 ±20* 56±22 * 48±21 Ч

Е,/Е 0,92+0,11 0,88±0,18 0,81 ±0,21 0,66±0,21 *#$

ВРП (мс) 24+16 42±30* 65±64 *# 90±65 *#

Ar (см/с) 54±9 47+12 43+14 37+15

А-Аг (мс) 54±12 58±17 63±20 * 57+13

Примечания: *р<0,05 по сравнению с контролем: #р<0,05 по сравнению с группой с незначительной систолической дисфункцией: S р<0,05 по сравнению с группой с умеренно выраженной систолической дисфункцией.

В целом, динамика параметров диастолического наполнения наблюдавшаяся по мере усугубления нарушений сократительной функции миокарда согласуется с результатами других авторов (Yamamoto К., 1995; Sniderman A.D., 1997; Stugaard М., 1994). Наблюдавшееся снижение скорости волны А-Аг по мере увеличения конечнодиастолического объема левого желудочка (см. табл. 10, 11) соответсвуют обратной корреляционной связи этих параметров, полученной в работах Panayiotou Н., (1990) и Jaeger К., (1990). У больных с систолической дисфункцией левого желудочка по данным Sniderman A.D., (1997) происходит существенное замедление распространения позднедиастолического потока до середины левого желудочка. В нашем исследовании интервал А-Аг, надо признать, достоверно не менялся при нарастании степени систолической дисфункции. Возможно, в данном случае определяющими являются различия в месте и способе определения параметров этого потока. А вот отсутствие :татистически значимой корреляции между интервалом А-Аг и объемом левого желудочка, доказанное в работе Pai R.G., (1994), также наблюдалось и у обследованных нами больных.

Влияние типа диастолнческой дисфункции левого желудочка на допплеровские показатели виутрижелудочковых потоков наполнения

У лиц с диастолнческой дисфункцией 1 типа ("гипертрофическая"), характеризующейся снижением отношения E/A менее 1,0; замедлением ВИР и ВЗЕ, отмечается параллельное снижение трансмитральной и внутрижелудочковой скоростей потока раннего диастоли-ческого наполнения, поэтому отношение Ei/E практически не изменилось. Однако отмечалось возрастание ВРП и интервала А-Аг, а также снижение скорости волны Ar (см. таблицы 9 и 10).

Таблица 9

Характеристика больных с различными типами диастолнческой ___________ _______ дисфункции левого желудочка (М±ш)

Показатели Контроль (п=41) Варианты диастолической дисфункции 1 тип (п=45) 2 тип (п=31) 3 тип (п= 19)

КДОЛЖ (мл) 104±23 133±38 * 151±60 * 179±72 *#$

ФВЛЖ (%) 57±5 43 ±6 * 44±12 * 42±19 *

ТЗСЛЖ (см) 1,03±0,08 1,11 ±0,20 1,04±0,18 1,12±0,20

ММЛЖ (г) 201±43 255±71 * 204±44 U 273±90 ♦$

пик Е (см/с) 87± 15 60±15* 79±17 *# 98±20*#$

пик А (см/с) 67±15 78±19 * 60±11# 37± 14 *#$

Е/А 1,34±0,24 0,77±0,14 * 1,32+0,23 # 2,91 ±0,98 *#$

ВИР (мс) 74± 10 102±20 * 93±25 *# 83±22 #

ВЗЕ (мс) 179±22 195±42 * 135±12 *# 177±44 #$

Примечания: * р<0,05 по сравнению с контролем: # р<0,05 по сравнению с I типом: S р<0,05 по сравнению с 2 типом.

У больных с псевдонормальным типом (2 тип) диастолнческой дисфункции (при отношении E/A более 1,0 и ВЗЕ менее 150 мс) скорость внутрижелудочкового потока была выше, чем при гипертрофическом типе диастолнческой дисфункции, но в меньшей степени, чем возрастание скорости трансмитрального потока, поэтому отношение Е|/Е достоверно снизилось.

Таблица 10

Допплеровские показатели виутрижелудочковых потоков наполнения при различных типах диастолнческой дисфункции (М+ш)

Показатели Контроль Варианты диастолической дисфункции

(n=41) 1 тип (п=45) 2 тип (n=31) 3 тип (п= 19)

пик Е (см/с) 87±15 60±15 * 79±17 *# 98±20*#%

пик Е| (см/с) 79+15 53 ±17 * 63±21 *# 77±28 #$

Е,/Е 0,91 ±0,10 0,90±0,19 0,81 ±0,22 *# 0,78±0,22 *#

ВРП (мс) 22±16 39±32* 44±26 * 63±52 *#

А-Аг (мс) 52±11 66±18 * 57±19 # 60±13

Примечания: * р<0,05 по сравнению с контролем: # р<0,05 по сравнению с 1 типом; S р<0,05 по сравнению с 2 типом.

Также отмечалось дальнейшее увеличение ВРП и снижение скорости волны Ar. Интервал А-Аг уменьшился и уже достоверно не отличался от значений контрольной группы. При рестриктивном типе (3 тип) диастолической дисфункции (отношение E/A более 2,0) от-

мечено дальнейшее нарастание ВРП, снижение скорости волны Аг, увеличение пиков Е и Еь некоторое снижение отношения Е|/Е. Показатель А-Аг существенно не менялся.

Нет литературных данных о влиянии степени диастолической дисфункции на показатели внутрижелудочковых потоков. В работе Вгип Р., (1992) было показано, что скорость внутрижелудочкового распространения диастолического потока у больных с нарушенной релаксацией левого желудочка, измеренная с использованием цветного М-режима доппле-рографии, была значительно ниже, чем у здоровых лиц. Ра! П.О., е! а1. (1994) выявили зависимость между временем возникновения волны Аг (интервал А-Аг) и инвазивно измеренной константой жесткости левого желудочка. Сопоставляя эти данные с полученными нами результатами, можно изначально предположить, что при гипертрофическом типе диастолической дисфункции будет страдать преимущественно раннедиастолическое наполнение, а при повышении давления в полостях сердца будут изменяться и показатели позднедиастоличе-ского наполнения. Действительно, при гипертрофическом типе нарушений диастолической функции происходит повышение ВРП и удлинение интервала А-Аг (по-видимому - за счет увеличения вклада предсердной систолы). При псевдонормальных и рестриктивных показателях диастолической функции происходит дальнейшее снижение ВРП, снижается и отношение Е[/Е (что ожидаемо). Менее отчетлива динамика интервала А-Аг, укорочение его хотя и отмечается, но оно не столь выражено. Это несколько не соответствует данным Вгеппап Е. е( а1. (1997). Возможно, обследованные нами больные были менее тяжелыми, чем в этой работе и поэтому жесткость желудочка была у них менее выражена, что и отразилось на продолжительности интервала А-Аг.

Анализ факторов, влияющих на допплеровскне показатели потоков наполнения у обследованных больных

Максимальная скорость внутрисердечного потока в глубине полости левого желудочка (пик Е|) существенно коррелировала с диаметром аорты (г=-0,44), диаметром левого желудочка в систолу (г=-0,29), возрастом (г=-0,28), диаметром ЛЖ в диастолу (г=-0,24), массой миокарда (г=-0,24), индексом минутного объема кровообращения (г=0,23), толщиной МЖП в диастолу (г=-0,22) и систолу (г=-0,21). При множественном пошаговом регрессионном анализе также значимыми показателями оказались индекс конечно-диастолического объема (р=0,004), фракция выброса ЛЖ (р=0,000001), уровень ДАД (р=0,002) и в наименьшей степени - относительная толщина стенки (р=0,038).

Степень замедления раннедиастолического потока в полости левого желудочка (отношение Е|/Е) статистически достоверно коррелировала с диаметром ЛЖ в диастолу (г=-0,22), индексом КДР (г=-0,29) и систолическим АД (г=0,19). При множественном пошаговом регрессионном анализе значимыми также являлись факторы: фракция выброса ЛЖ (р=0,000001), толщина МЖП в диастолу (р=0,003) и уровень ДАД (р=0,024).

Скорость волны Аг достоверно коррелировала с ЧСС (г=0,27), конечно-диастолическим объемом (г=-0,28), фракцией выброса (г=0,39), диаметром в систолу (г=-0,42) и диастолу (г=-0,33), массой миокарда (г=-0,30) левого желудочка При множественном пошаговом регрессионном анализе на скорость волны Аг оказывали влияние целый ряд факторов: фракция выброса ЛЖ (р=0,000001), индекс минутного объема кровообращения (р=0,0002), ЧСС (р=0,000001), а также ударный объем ЛЖ (р=0,04).

Длительность интервата А-Аг существенно коррелировала с возрастом (г=0,31), конечно-диастолическим объемом ЛЖ (г=0,26), фракцией выброса ЛЖ (г=-0,24), толщиной МЖП в диастолу (г=0,32) и систолу (р=0,28), систолическим (г=0,31) и диастолическим (г=0,21) диаметром ЛЖ, толщиной ЗСЛЖ в диастолу (г=0,20), массой миокарда ЛЖ (г=0,30), диаметром аорты (г=0,22) и размерами левого предсердия (г=0,2б). При множественном пошаговом регрессионном анализе только два фактора определяли этот показатель: толщина МЖП в диастолу (р=0,001), диаметр ЛЖ в систолу (р=0,007).

Время распространения потока раннедиастолического наполнения в полости левого желудочка существенно коррелировало с возрастом (г=0,27), конечно-диасголическим объемом ЛЖ (г=0,30), фракцией выброса ЛЖ (г=-0,41), толщиной МЖП в диастолу (г=0,18), диаметром ЛЖ в диастолу (г=0,37) и систолу (г=0,48), толщиной ЗСЛЖ в диастолу (г=0,20), массой миокарда ЛЖ (г=0,37), индексом КДР (г=0,28). При множественном пошаговом регрессионном анализе только индекс конечно-диастолического объема ЛЖ (р=0,0002), ударный объем ЛЖ (р=0,0001), диаметр ЛЖ в систолу (р=0,001), толщина задней стенки ЛЖ в диастолу (р=0,02) имели независимое влияние на этот показатель.

Клиническое значение отдельных показателей внутрижелудочковых потоков наполнения

— -На настоящий момент предложено достаточно много различных методик оценки распространения внутрижелудочковых потоков с использованием ультразвуковой техникиГТак для регистрации параметров раннедиастолического потока использовался метод импульсной допплерографии (Yamamoto К. et al. 1995; Sniderman А. 1997), цветной допплерэхокардио-графии (Brun P. et al. 1992; Stugaard M. et al. 1993), контрастной эхокардиографии (Lim Y. et al. 1998), оценка производилась на разных уровнях - на расстоянии 1, 2 и 3 см от митрального клапана (Yamamoto К. et al. 1995), на уровне середины длинника ЛЖ (Sniderman А. 1997), на верхушке левого желудочка (Stugaard M. et al. 1994), в выносящем тракте ЛЖ (Pai R. et al. 1997). С учетом проведенного исследования, из всего существующего многообразия методик мы считаем возможным для определения степени нарушений раннедиастолического наполнения ограничиться одним показателем - временем распространения внутрижелудочкового потока на глубину 3 см, или до расстояния середины длинника левого желудочка (Sniderman A.D. и соавт. 1997). Причем можно согласиться с мнением последних авторов, что импульсный допплеровский режим определения этого показателя удобнее и технически проще чем цветной допплеровский режим, который применялся в более ранних работах (Brun P. et al. 1992; Stugaard M. et al. 1993; Stugaard M. et al. 1994). Как свидетельствуют полученные результаты, показатель ВРП начинает возрастать уже при начальных патологических изменениях и может быть полезен для ранней диагностики диастолической дисфункции. Линейное его нарастание при усилении степени систолической или диастолической дисфункции делает его более удобным для оценки диастолической функции в динамике, чем общепринятые показатели, динамика которых нелинейна в ходе нарастания патологических изменений в сердце.

Относительно показателей потоков в выносящем тракте левого желудочка, активно изучаемых Pai и соавт. (Pai R.G., Suzuki M., Heywood J.T. et al., 1994; Pai R.G., Stoletniy L„ 1997; Pai R.G., Shah P.M., 1993). Время до возникновения передаточной волны раннедиастолического наполнения (то есть интервал Е-Ег) дает примерно ту же информацию, что и показатель ВРП в нашей работе. Интервал же от начала пика А до начала позднедиастолической передаточной волны (А-Аг), который отражал жесткость миокарда в инвазивных исследованиях (Pai R.G., Suzuki M., Heywood J.T. et al., 1994; Pai R.G., Stoletniy L„ 1997), менялся неоднозначно при различных состояниях, зависел от величины потока предсердной систолы, поэтому целесообразность его определения требует дальнейшего уточнения. Скорость потока в выносящем тракте левого желудочка (Panayiotou H., 1990; Opgenorth-Welslau R. et al, 1990) определяется не только величиной скорости позднего диастолического наполнения » размерами левого желудочка (Panayiotou H., 1990, Jaeger К., 1990), но и рядом других факторов (как показано нами), прогрессивно снижаясь при нарастании систолической и диастолической дисфункции; значимость этого показателя также пока неясна.

Разумеется, эти данные имеют некоторую ограниченность, поскольку проводились без прямого гемодинамического сопоставления. Однако, по-видимому подобное сопоставление вряд ли где-либо возможно провести, учитывая этические ограничения проведения инвазивной процедуры катетеризации сердца у большого числа больных с незначительным и умеренным изменением функции сердца.

Оценивая полученные результаты, мы пришли к выводу, что развитие гипертрофии левого желудочка вызывает умеренное удлинение времени распространения потока ранне-диастолического наполнения в полости левого желудочка, степень его замедления при этом не меняется. Удлинение интервала от начала потока предсердной систолы до начала потока в выносящем тракте левого желудочка было максимальным у лиц с умеренной гипертрофией ЛЖ, а при нарастании выраженности гипертрофии снижалось. Систолическая дисфункция левого желудочка вызывала существенное удлинение ВРП, увеличение степени замедления раннедиастолического потока и скорости позднедигстолической волны в выносящем тракте левого желудочка с маловыраженной динамикой показателя А-Аг. Если "гипертрофический" тип диастолической дисфункции сопровождался увеличением ВРП и интервала А-Аг, без динамики показателя Ei/E, то при псевдонормальном и рестриктивном типах отмечалось снижение Ej/E и увеличение ВРП без существенных изменений интервала А-Аг. В целом, изученные нами показатели на достаточно большом числе больных позволили лучше понять их диагностические возможности и место в оценке диастолической дисфункции. III. Оценка диастолической функции при тахисистолии

Настоящий раздел работы посвящен изучению допплеровских показателей сливного потока наполнения левого желудочка при тахисистолии и выявления возможных маркеров его диастолической дисфункции. С этой целью было обследовано 37 больных: 10 женщин и 27 мужчин в возрасте от 38 до 69 лет (в среднем 51,1 ±2,7 года), которым проводилась стресс-эхокардиография с чреспищеводной стимуляцией левого предсердия. Среди 25 больных с отрицательными результатами теста были выделены группы с исходно нормальной диастолической функцией сердца (группа НД, п=13, отношение Е/А>1,0) и с исходной диастолической дисфункцией левого желудочка (группа ДД, п=12, отношение Е/А<1,0). Кроме того, допплеровские параметры сливного потока наполнения изучали и у больных с положительными результатами нагрузочного теста (группа ишемии, п=12).

Показатели наполнения левого желудочка при тахисистолии у больных без нарушения диастолической функции.

По характеру систолической функции левого желудочка группы НД и ДД не имели достоверных различий , несмотря на отчетливые различия в исходной диастолической функции (таблица 11).

Таблица 11

Параметры диастолнческого наполнения левого желудочка в исходном _состоянии у больных с отрицательными результатами стресс-теста (М±т)

Показатели_Группа НД_Группа ДД

Е, м/с 0,8+0,03 0,64±0,06 *

А, м/с 0,61+0,02 0,74±0,04 *

ИЛС Е, м 0,12б±0,005 0,119±0,006

ИЛС А, м 0,07±0,003 0,09±0,006 *

ИЛС Е/ ИЛС А 1,88+0,11 1,43+0,1 $

ВЗ Е, мс 182+6,3 212±10,7 *

ВИР, мс 93+4,4 104+9,1

Примечания: *р<0,05 по сравнению с группой НД; 5 р<0,01 по сравнению с группой с НД.

В ходе нагрузочного теста в группе НД (см. табл. 12) наивысшие значения всех изученных допплеровских показателей отмечались при частоте стимуляции 100 имп/мин. Поскольку, сливной поток диастолического наполнения появлялся только при частоте стимуляции 100 имп/мин, то статистическую значимость дальнейшей динамики показателей в ходе теста оценивали в сопоставлении со значениями при этой частоте. При увеличении ЧСС до

120 и 140 в мин отмечалось практически параллельное снижение максимальной скорости пиков й и в), поэтому отношение 0]/0 снижалось несущественно, в абсолютных цифрах превышало 0,9 и его снижение было статистически недостоверным. Такая же динамика отмечалась и для двух других показателей: ИЛС в и ВЗ О (см. табл. 12). Допплеровские показатели кровотока в выносящем тракте левого желудочка (ВТ Ушах, ВТ ИЛС) проявили некоторую тенденцию к снижению с увеличение частоты стимуляции, однако достоверности эти различия не имели.

Таблица 12

Динамика доиплеровских показателей сливного потока в ходе стимуляции

предсердий в группе больных с исходной нормальной диастолой — и отсутствием ишемии при стресс-ЭХОКГ (М+ш)_

Показатели 100 имп. в мин 120 имп. В мин 140 имп. в мин

пик в (см/с) 104±5 97±4 91 ±5

пик (см/с) 99±5 89±5* 85+7

о,/о 0,97±0,04 0,92±0,04 0,93±0,06

ВЗ пика О (мс) 158±8 152+7 136±6

ИЛС в (см) 13,3 ±0,7 11,6±0,6* 10,0±0,6

ВТ Ушах (см/с) 101 ±4 99±4 98±4

ВТ ИЛС (см) 17,8±0,9 1б,9±0,9 15,4±1,0

Примечания): *р<0,05 по сравнению с частотой стимуляции 100 импульсов в минуту.

Таким образом, в группе пациентов с исходно ненарушенной структурой диастоличе-ского наполнения при увеличении ЧСС степень замедления сливного потока в полости желудочка не изменялась. Отмечалось некоторое уменьшение временного интеграла скорости этого потока на частоте стимуляции 120 имп/мин, с последующей утратой значимости различия при ЧСС 140 уд/мин (в сравнении с частотой 100 уд/мин). Изменения остальных параметров диастолического потока и систолического потока в выносящем тракте левого желудочка не имели статистической достоверности.

Скорость сливного трансмитрального потока также зависит от градиента давления между левым предсердием и левым желудочком (Hon М. et al., 1982; Carmeliet P., 1990). Естественно, величина этого градиента при тахисистолии возрастала, что и привело в группе НД к повышению скорости сливного потока до 104 см/сек при ЧСС 100 в мин по сравнению с исходной скоростью изолированного потока раннедиастолического наполнения (80 см/сек). Дальнейшее возрастание ЧСС приводит к улучшению активной релаксации миокарда левого желудочка (Freeman G. с соавт., 1987; Yamamoto К., 1993; Cheng С., 1990) и снижению ко-нечно-диастодического давления в левом желудочке (Voelker W., 1987), что в физиологических условиях приводит к увеличению трансмитрального градиента давления и соответственно - к увеличению скорости раннего трансмитрального потока. При частой стимуляции предсердий при отсутствии адекватного увеличения преднагрузки происходит снижение кровенаполнения камер сердца и снижению давления в левом предсердии (Schaefer S., 1988; Cheng С., 1990; Hondo Т., 1995). По-видимому, в данной группе больных этот процесс преобладал над снижением давления в левом желудочке вследствие улучшения активной релаксации, что привело к снижению градиента давления между левым предсердием и левым желудочком и проявлялось некоторым уменьшением допплеровских показателей сливного потока наполнения левого желудочка при ЧСС 120 и 140 в минуту. Однако степень внутрижелудоч-кового замедления сливного потока при этом не изменялась.

Показатели наполнения при тахисистолии у больных с диастолической дисфункцией левого желудочка.

В группе ДД с увеличением частоты стимуляции максимальная скорость сливного потока на уровне митрального клапана (пик G) практически не менялась при различных час-

тотах стимуляции (см. табл. 13). В то же время происходило снижение скорости внутриже-лудочкового потока наполнения в! при увеличении ЧСС. При этом наблюдалось снижение отношения 0]/0: с 0,94+0,06 при ЧСС 100 в мин до 0,86±0,06 при ЧСС 120 в мин и до 0,8±0,06 при ЧСС 140 в мин (в последнем случае р<0,05 по сравнению с ЧСС 100 в мин). Это привело к снижению отношения 01/0 с увеличением частоты стимуляции, что отражало прогрессивное замедление внутрижелудочкового распространения сливного потока. Временной интеграл скорости потока ИЛС й уменьшился с 12+1,3 см до 10,2+0,8 см, при увеличении ЧСС с 100 до 120 в мин, при дальнейшем повышении частоты стимуляции до 140 в мин составил 9,3+0,9 см.

Таблица 13

Динамика допплеровских показателей сливного потока в ходе стимуляции предсердий в группе больных с исходным нарушением релаксации левого желудочка и отсутствием ишемии при стрссс-ЭХОКГ

Показатели 100 имп. в мин 120 имп. В мин 140 имп. В мин

пик О (см/с) 91 ±4 9313 9014

пик й! (см/с) 85+6 8015 7216

О./й 0,94±0,06 0,8610,06 0,80+0,06*

ВЗ пика О (мс) 154±10 12916 12218*

ИЛС й (см) 12,011,3 10,210,9 9,310,9

ВТ Утах (см/с) 9316 9016 8913

ВТ ИЛС (см) 17,111,7 14,511,6* 16,011,0

Примечания: * р<0,05 по сравнению с частотой стимуляции 100 импульсов в минуту.

Время замедления скорости потока (ВЗ G) существенно укорачивалось на всех ступенях стимуляции, хотя только при ЧСС 140 в мин различие с данными при ЧСС 100 в мин стало статистически достоверным. Динамика допплеровских показателей кровотока в выносящем тракте левого желудочка в этой группе также не имела достоверности. В группе больных с исходной диастолическои дисфункцией левого желудочка скорость трансмитрального сливного потока при частоте стимуляции 100 имп/мин не достигала того уровня, что у больных с нормачьной диастолическои функцией (по-видимому за счет меньшего вклада активной релаксации в создание градиента давления между левым предсердием и левым желудочком). Соответственно, при дальнейшем увеличении ЧСС в этой группе больных не происходило адекватного улучшения релаксации и снижения давления в левом желудочке (Feldman М. et al, 1988). Об этом свидетельствует укорочение времени замедления сливного потока ВЗ G, косвенно отражающее повышение конечно-диастолического давления в полости желудочка. Это вызывало компенсаторное возрастание давления в левом предсердии, за счет чего при дальнейшем нарастании ЧСС сохранялись на прежнем уровне величина предсердно-желудочкового градиента давления между камерами сердца и скорость трансмитрального сливного потока (Nakaya S. et al. 1986). Однако, нарушение релаксационных свойств миокарда, как показано в недавних исследованиях ( Takeuchi М. et al., 1985), приводит к снижению внутрижелудочкового градиента давления в раннюю диастолу, что проявляется снижением скорости наполнения в глубине полости левого желудочка (Takatsuji Н. et al., 1996; Sniderman А. et al., 1997). По-видимому, это и явилось причиной снижения скорости внутрижелудочкового сливного потока (Gt) и отношения G|/G в группе с исходной диастолической дисфункцией при ЧСС 120 и 140 в минуту. Допплеровские показатели в выносящем тракте ЛЖ в этой группе больных снижатись несущественно, систолическая функция левого желудочка поддерживалась в данном случае за счет повышения давления в полости левого желудочка (LenihanD. et al., 1995).

Как следует из полученных результатов, некоторые показатели сливного потока, в частности, степень его замедления в полости желудочка (отношение G|/G), а также время его замедления (ВЗ G), существенно различались в ходе стимуляции в группах с различной исходной диастолической функцией. На основании этого видимо возможно предположить, что они могут служить оценке диастолической функции при тахисистолии.

Показатели диастолического наполнения при тахисистолии у больных с развитием ишемии миокарда в ходе стресс-теста

На фоне проводившийся электрической стимуляции у 12 из обследованных наблюдалось появление зон нарушения локальной сократимости, сопровождавшиеся ишемическими изменениями ЭКГ. Наряду с нарушениями локальной сократимости у этих больных отмечалось существенное уменьшение временного интеграла скорости потока в выносящем тракте ЛЖ (ВТ ИЛС). Максимальная скорость сливного потока на уровне митрального клапана не менялась при повышении ЧСС, что по-видимому было обусловлено поддержанием трансмитрального градиента, за счет повышения давления в полости левого предсердия, как это наблюдалось в предыдущей труппе (см. таблицу 14), Скорость сливного потока в глубине желудочка (Gi) имела тенденцию к снижению. Более показательно уменьшалось отношение Gi/G: на частоте 120 в мин оно снизилось до 0,83±0,0б против 0,93±0,04 (р<0,05 по сравнению с ЧСС 100 в мин), а при частоте сокращений 140 в мин составило 0,78±0,05 (р<0,01 по сравнению с ЧСС 100 в мин), что свидетельствовало о прогрессивном замедлении внутриже-лудочкового распространения сливного потока. Временной интеграл скорости сливного потока (ИЛС G) также снижался в ходе теста, при ЧСС 140 в мин это снижение стало статистически достоверным. Показатель ВЗ G уменьшался в ходе теста, снижаясь в абсолютных значениях даже в большей степени, чем в группе ДД (П2±8 мсек и 122±8 мсек при 140 имп/мин), но это снижение не достигало статистической значимости. В целом можно отметить сходство изменений параметров сливного потока на повышение частоты стимуляции в группах ДД и ишемии. Это можно объяснить ухудшением диастолической функции у этих больных при развитии ишемии миокарда. Как показано ранее, возникновение ишемии ухудшает релаксацию миокарда ( Iliceto S. et al., 1988; el-Said E. et al., 1994; Takeuchi M. et al., 1985). Как продемонстрировано в работе Courtois M. et al. (1990), это сопровождается уменьшением величины внутрижелудочкового градиента давления, что в свою очередь приводит к снижению скорости распространения потока раннего диастолического наполнения левого желудочка ( Stugaard M. et al., 1993, Duval-Moulin A., 1997; Stojnic В., 1997).

Таблица 14

Динамнка допплеровских показателен сливного потока в ходе стимуляции предсердий в группе больных с наличием ишемии при стресс-ЭХОКГ

Показатели 100 имп. в мин 120 имп. в мин 140 имп. в мин

пик G (см/с) 99±4 103+6 102+3

пик Gi (см/с) 91±4 85±8 80±7

G,/G 0,93±0,04 0,83±0,06* 0,78±0,05**

ВЗ пика G (мс) 149+9 137±9 112±8

ИЛС G (см) 12,2±0,7 11.9±0,7 9.3 ±0,9*

ВТ Vmax (см/с) 100+4 99±6 85±6

ВТ ИЛС (см) 17.7±0,8 14.5±0,7* 12,3 ± 1,3

Примечания: * р<0,05 по сравнению с частотой стимуляции 100 импульсов в минуту: ** р<0,01 по сравнению с частотой стимуляции 100 импульсов в минуту.

В диагностике ишемии миокарда в последнее время получил распространение метод стресс-эхокардиографии, однако имеется ряд ограничений, снижающих его диагностическую ценность (№хйог1Т и. а а!., 1997; Бащинский Е., 1991). Видимо этим объясняется наблю-

дающаяся в последние годы тенденция к использованию показателей диастолической функции левого желудочка как маркера ишемии миокарда, особенно учитывая более раннее возникновение нарушений релаксации, чем сократимости миокарда в ходе "ишемического каскада" ( el-Said Е. et al., 1994; Agati L. et al.,1990; Shiller N.. 1993). Если бы удалось применять надежные маркеры нарушения диастолической функции в ходе стресс-допплер-эхокардиографии, то это могло бы повысить чувствительность (Agati L. 1990) и специфичность пробы. Другим возможным следствием использования этой методики некоторые авторы видят в снижении дозы медикаментов в ходе нагрузочного теста (Nixdorff U. et al., 1997). Использование отношения скоростей трансмитральных потоков как маркера диастолической функции (Iliceto S. et al., 19S8) выявило ряд ограничений данного метода: невозможность оценки непосредственно во время тахисистолии, что приводило к необходимости прерывания исследования для оценки трансмитральных потоков при более редком ритме; также затрудняло оценку и наличие известного феномена псевдонормализации показателей (Бащинский Е. 1991). Изученные нами показатели позволяют обойти эти ограничения. В группе больных с развитием ишемии миокарда во время теста отмечается существенное уменьшение показателей сливного потока наполнения левого желудочка, сходное с изменениями в группе с исходно нарушенной релаксацией, по-видимому, за счет возникновения ишемической диастолической дисфункции. Таким образом, изучение параметров сливного потока наполнения левого желудочка может оказаться полезным для оценки диастолической функции при тахисистолии, в частности, для выявления ишемии миокарда в ходе стресс-эхокардиографии.

IV. Влияние снижения венозного возврата на параметры внутрижелудочкового распространения диастолических потоков наполнения.

Оценка влияния уменьшения венозного возврата на внутрижелудочковые параметры диастолического потока проведена нами путем обследования 20 больных, 16 мужчин и 4 женщины в.возрасте от 40 до 71 года (средний возраст 56,1+2,0 лет). Из них: 15 больных с прогрессирующей стенокардией напряжения (из них 4-на фоне постинфарктного кардиосклероза, 3 больных - на фоне гипертонической болезни), 1 пациент с крупноочаговым инфарктом миокарда, 4 пациента с мелкоочаговым инфарктом миокарда в подостром периоде. Исследование проводилось перед выпиской из стационара, на фоне стабильного состояния, через 1 сутки после отмены медикаментозной терапии. Допплеровские параметры наполнения левого желудочка регистрировались исходно, в ходе пробы Вальсальвы и через 5 минут после приема под язык 0,0005 нитроглицерина.

Динамика показателей диастолического наполнения левого желудочка в ходе пробы Вальсальвы, в целом по группе обследованных больных.

При проведении пробы Вальсальвы в целом в группе произошло снижение пиковой скорости раннего диастолического потока (Е). Средний градиент давления на митральном клапане также уменьшался, что сопровождалось уменьшением временного интеграла скорости потока раннего наполнения ИЛС Е (таблица 15).

Подобные изменения параметров трансмитрального потока на фоне пробы были отмечены авторами ранее проводившихся исследований (Courtois M. 1988, Myreng Y. 1990, Dumesnil J. 1991). Пиковая скорость предсердного потока наполнения А проявляла тенденцию к увеличению, но статистически незначимую. Отношение Е/А также значимо не менялось в ходе пробы. Видимо, здесь сказалось неоднородность группы по исходному отношению фаз раннего и позднего наполнения. А вот соотношение временных интегралов скорости потоков раннего и позднего наполнения (ИЛС Е/ИЛС А) сместилось в сторону преобладания предсердной систолы, отражая некоторое увеличение вклада предсердной систолы компенсаторного характера, в поддержание адекватного наполнения желудочка. Изменения параметров внутрижелудочкового потока проявлялись снижением скорости раннедиастоли-ческого потока наполнения в полости левого желудочка (Ei), однако отношение Ei/E не менялось.

Другой показатель, характеризующий распространение потока в полости левого же лудочка - время распространения, проявляло тенденцию к удлинению, с пограничной досто верностью (р=0,06). Показатели волны в выносящем тракте левого желудочка (интервал А Аг, амплитуда Аг) не претерпели значимых изменений.

Таблица 1;

Динамика показателен диастолического наполнения в ходе пробы Вальсальвы (М±ш)

Показатели

Исходно Традиционные

Проба Вальсальвы

Е, м/с

А, м/с- — - — E/A

ИЛС Е, см ИЛС А, см ИЛС Е/ИЛС А ВИР, мс ВЗ Е, мс

Грд. МК, мм.рт.ст.

Ei, м/с Е,/Е ВРП, мс А-Аг, мс Аг, м/с

0,66±0,02

---0,58x0,03

1,22±0,10 9,03±0,28 4,72±0,30 2,14±0,22 91,2+4,3 186,5+8,8 0,63±0,03 Внутрижелудочковые 0,65 ± 0,03 1,0 ±0,04

29.0 ± 6,7

59.1 ±4,2 0,46 ± 0,02

0,61 ±0,02"

0,60±0,03

1,13+0,12

7,34+0,44"

4,80±0,37

1,80+0,29*

86,4±6,5*

194,4+11,8

0,52±0,04'

0,57±0,03" 0,94+0,05 45,4+8,9 64,1 ±5,4 0,42±0,01

Примечание : *р < 0,05; "р < 0,01';р < 0,001 по сравнению с исх. значением

В целом, оценивая изменения произошедшие в структуре наполнения желудочка на фоне пробы Вальсальвы можно отметить некоторое уменьшение вклада фазы раннего наполнения, проявлявшееся в динамике параметров раннего трансмитрального потока Е и потока в полости желудочка Ei-Однако, при этом не наблюдалось значимого замедления внут-рижелудочкового распространения потока.

Динамика показателей диастолического наполнения левого желудочка в ходе пробы с нитроглицерином, в целом по группе обследованных больных На фоне приема нитроглицерина также отмечалась динамика показателей раннедиастоличе-ского наполнения (таблица 16). Пиковая скорость раннего потока наполнения (Е) снизилась, как и в предыдущей пробе. Величина среднего градиента давления на митральном клапане уменьшилась, что соответственно привело к уменьшения временного интеграла скорости раннего потока наполнения ИЛС Е. Время замедления скорости раннедиастолического потока (ВЗ Е) возросло в ответ на прием нитроглицерина с 186,5 до 219,9 мс (р<0,01), что отражало удлинение времени спада градиента давления на клапане, обусловленное снижением диастолического давления в левом желудочке (Yamakado Т. et al., 1985; Lavine S. et al., 1989; Marino D. et al., 1991). Однако падение левопредсердного давления видимо было более существенным, что в результате и привело к упомянутому выше уменьшению трансмитрального градиента давления.

Скорость раннего диастолического потока в полости желудочка (Е|) несколько снизилась, однако как и в пробе Вальсальвы, сопутствующее снижение скорости трансмитралыю-го потока Е привело к тому, что отношение Е|/Е осталось неизменным. Вероятно, снижение скорости потока в полости желудочка, также, произошло по причине уменьшения внутриже-лудочкового градиента давления, как это наблюдалось в предыдущей пробе. Вследствии индуцированного нитроглицерином снижения скорости потока Ei, время распространения по-

эка проявило тенденцию к удлинению. Изменения остальных внутрижелудочковых пара-етров диастолического наполнения (интервал А-Аг, амплитуда волны Аг) бьии недостовер-ыми.

Таблица 16

Динамика показателей диастолического наполнения в ходе пробы с нитроглицерином (М±ш)

'оказатели Исходно Традиционные Нитроглицерин

, м/с 0,66+0,02 0,60±0,03-

., м/с 0,58±0,03 0,57±0,03

/А 1,22+0,10 1,22±0,17

ЛС Е, см 9,03±0,28 7,95±0,51*

ЛС А, см 4,72±0,30 4,49±0,36

ЛС Е/ИЛС А 2,14±0,22 2,12±0,33

ИР, мс 91,2+4,3 91,7±3,9

3 Е, мс 186,5±8,8 219,9+12,6"

рд. МК, мм.рт.ст. 0,63±0,03 0,51 ±0,04*

Внутрижелудочковые

1, м/с 0,65 ± 0,03 0,58±0,03*

./Е 1,0 ±0,04 0,98±0,05

РП, мс 29,0 ± 6,7 46,8+6,8

-Аг, мс 59,1 ±4,2 60,5±6,0

I, м/с 0,46 ± 0,02 0,47±0,02

римечание :' р < 0,05; " р < 0,01;' р < 0,001 по сравнению с исх. значением

Таким образом, данные, полученные при оценке изменений во всей группе больных в елом, свидетельствуют о том, что уменьшение уровня преднагрузки оказывает влияние не злько на характеристики трансмитрального потока, но также и на некоторые показатели нутрижелудочкового распространения диастолического потока. Однако, возможно, при яализе средних показателей произошло нивелирование отдельных тенденций в динамике араметров наполнения, учитывая имевшиеся различия в исходных параметрах диастоличе-кого наполнения (так, в частности имелись различия в значениях отношения E/A, ВЗЕ). Для сключения такой возможности был проведен индивидуальный анализ динамики показате-ей у больных с различным отношением E/A.

[ри индивидуальном анализе динамики показателей наполнения проявились определенные гнденции. Так, проба Вальсальвы вызывала у больных с исходным отношением Е/А>1,0 иижение скорости потока раннего наполнения Е и скорости потока в полости желудочка Е]. ' больных с отношением Е/А<1,0 наблюдалась аналогичная тенденция, но дополнительно тмечалось удлинение ВРП. У пациентов с псевдонормальным характером трансмитрально-э кровотока проба сопровождалась снижением скорости раннедиастолического потока на игральном клапане и в полости желудочка, а также уменьшением отношения Ej/E. В группе ольных с рестриктивш..-< профилем наполнения отмечалось удлинение ВРП. Прием нитро-гацерина вызвал снижение скорости раннедиастолического потока как на митральном кла-ане (Е), так и в полости желудочка (Е|) у больных с Е/А>1,0, аналогично пробе Вальсальвы. ' больных с отношением Е/А<1,0 нитроглицериновая проба снизила скорости раннего рансмитралыюго потока (Е), а также вызвала удлинение ВРП. У пациентов с псевдонор-альным характером наполнения нитроглицерин вызвал снижение скорости раннего потока .. В группе больных с рестриктивным типом наполнения, как и в пробе Вальсальвы про-зошло удлинение ВРП.

В целом, можно отметить, что динамика наполнения в ходе обоих тестов носила о. ненаправленный характер и проявлялась снижением скоростных характеристик ранне! трансмитрального потока (Е), диастолического потока в полости левого желудочка (ЕО тенденцией к удлинению времени его внутрижелудочкового распространения (ВРП). Ампл) туда волны Аг и интервал А-Аг не претерпели значимых изменений.

Выводы:

1. Возрастные изменения параметров внутрижелудочковых потоков у здоровых ля проявлялись в снижении скорости распространения раннедиастолического потока и возра тании времени до возникновения волны в выносящем тракте левого желудочка (интервал /

__ Аг). Время распространения раннедиастолического потока и степень его замедления в поле ти левого желудочка практически не менялись с возрастом. " —"

2. Развитие гипертрофии левого желудочка вызывает умеренное удлинение времен распространения потока раннедиастолического наполнения в полости левого желудочк степень его замедления при этом не меняется. Удлинение интервала от начала потока пре, сердной систолы до возникновения волны Аг в выносящем тракте левого желудочка быт максимально у лиц с умеренной гипертрофией, и снижалось при нарастании ее выражешк сти.

3. Систолическая дисфункция левого желудочка вызывала существенное удлинен} времени распространения раннедиастолического потока, увеличение степени его замедлен! и скорости волны Аг в выносящем тракте левого желудочка с маловыраженной динамике интервала А-Аг.

4."Гипертрофический" тип диастолической дисфункции сопровождался удлинение времени распространения раннедиастолического потока и интервала А-Аг, без динамик степени его замедления в полости желудочка. При псевдонормальном и рестриктивном т: пах отмечалось более выраженное замедление раннедиастолического потока и увеличен* времени его распространения без существенных изменений интервала А-Аг.

5. Снижение преднагрузки левого желудочка вызывало уменьшение скорости ранн! диастолического потока в полости желудочка, без увеличение степени его внутрижелудочк< вого замедления. При этом наблюдалась тенденция к удлинению времени распространен!: его распространения.

6. При частоте сердечных сокращений 120 уд./мин и выше отмечается более выр; жецное замедление скорости сливного потока наполнения в полости левого желудочка больных с исходным нарушением его релаксации. При возникновении ишемии миокарда е время теста со стимуляцией предсердий также отмечается существенное замедление скор« сти сливного потока наполнения левого желудочка.

Практические рекомендации

1. Для оценки диастолической функции у больных с кардиальной патологией целесообразк измерение времени внутрижелудочкового распространения потока (ВРП) методом импулы ной допплер-эхокардиографии. Регистрацию внутрижелудочкового диастолического потоь (Е|) производить путем помещения контрольного объема в полости левого желудочка, \ удалении 3 см от створок митрального клапана. Расчет времени внутрижелудочкового ра( пространения потока осуществлять по формуле ВРП=<ЗЕ|-(2Е, где (2Е,- интервал от зубца ЭКГ до пика Е| допплерограммы внутрижелудочкового потока; С^Е-интервал от зубца С? ЭК до пика Е трансмитрального потока.

2. У больных с тахисистолией, для оценки диастолической функции миокарда целесообрази проведение допплерэхокардиографии, с оценкой степени внутрижелудочкового замедлен! сливного диастолического потока. Регистрацию сливного диастолического потока произв<

дить путем помещения контрольного объема у створок митрального клапана (G) и на удалении 3 см, вглубь полости левого желудочка (Gi). Степень замедления сливного диастоличе-ского потока оценивается по отношению Gi/G, и при значениях менее 0,8 диагностируется диастолическая дисфункция. Оценка степени внутрижелудочкового замедления сливного диастолического потока может оказаться полезной для выявления ишемической диастоличе-ской дисфункция при проведении стресс-допплер-эхокардиографии.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Использование нового допплеровского параметра в оценке диастолической функции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца //Сборник тезисов Первой ежегодной научной сессии Кемеровского кардиологического центра СО РАМН, Кемерово, 1997.-С.101-103 Соавт.: Сумин А.Н., Кинев Д.Н.

2. Изменение допплеровских показателей наполнения левого желудочка у больных ишемической болезнью с выраженной систолической дисфункцией //Сборник тезисов Всероссийской научной конференции "Актуальные вопросы профилактики, диагностики, клиники и лечения ишемической болезни сердца", Кемерово, 1998.-С.66-67. Соавт.: Сумин А.Н., Кинев Д.Н., Севастьянова Т.В., Гольдберг Г.А.

3. Комплексная оценка диастолической функции при сердечной недостаточности с рестрик-тивным типом наполнения левого желудочка //Тезисы III Международного славянского Конгресса по элеюростимуляшш и электрофизиологии сердца, Санкт-Петербург, 1998. Вестник Аритмологии. 1998.-№8.-С.21 Соавт.: Сумин А.Н., Севастьянова Т.В., Кинев Д.Н.

4. Возможность оценки диастолической функции левого желудочка у больных с тахисисто-лией //Тезисы III Международного славянского Конгресса по электростимуляции и электрофизиологии сердца, Санкт-Петербург, 1998. Вестник Аритмологии. 1998.-№8.-С.23 Соавт.: Сумин А.Н., Гайфулнн P.A., Кинев Д.Н.

5. Возрастная динамика допплеровских показателей диастолического наполнения левого желудочка у здоровых //Вторая ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева. Тезисы докладов и сообщений, г.Москва, 17-19.05. 1998. С.160.

6. Новые подходы к оценке диастолической функции при кардиологических заболеваниях //"Актуальные проблемы здравоохранения Сибири" Материалы всероссийской конференции, гЛенинск-Кузнецкий, 10-11.09.1998, С.45-46. Соавт. Сумин А.Н., Кинев Д.Н., Севастьянова Т.В., Гольдберг Г.А.

7. Диастолическая сердечная недостаточность: новые подходы в диагностике //"Актуальные проблемы кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии" Сборник тезисов II ежегодной научной сессии Кемеровского кардиоцентра СО РАМН, Кемерово, 1998г. Соавт. Сумин А.Н., Кинев Д.Н., Севостьянова Т.В., Гольдберг Г.А.

8. Возрастные изменения допплеровских показателей внутрижелудочковых потоков наполнения у здоровых: значение для оценки диастолической функции //Кардиология (в печати) Соавт. Сумин А.Н., Кинев Д.Н., Агаджанян В.В., Гольдберг Г.А.

9. Возможность оценки диастолической функции левого желудочка у больных с тахисисто-лией //Кардиология (в печати) Соавт. Сумин А.Н., Гайфулин P.A., Кинев Д.Н., Гольдберг Г.А.

Ю.Допплеровские показатели внутрижелудочковых потоков наполнения в диагностике диастолической дисфункции у кардиологических больных //Кардиология (в печати). Соавт. Сумин А.Н., Кинев Д.Н., Севастьянова Т.В., Гольдберг Г.А.

Список сокращений

1. А-Аг - интервал от начала предсердной систолы до появления волны в выносящем тракте левого желудочка

2. Аг - амплшуда волны в выносящем тракте левого желудочка

3. А - максимальная скорость потока предсердной систолы

4. Ао максимальная скорость трансаортального потока

5. Ао ВИ - время изгнания левого желудочка

6. Ао ВУ - время ускорения систолического потока

7. Ао ИЛС - временной интеграл скорости потока через аортальный клапан

8. Ао раскр. - раскрытие створок аортального клапана

9. ВЗ О - время замедления сливного диастолического потока

10. ВЗ Е - время замедления раннего трансмитрального потока И. ВИР - время изоволюмической релаксации

12. ВРП- время распространения диастолического потока в полости левого желудочка

13. ВТ - максимальная скорость потока в выносящем тракте левого желудочка

14. ВТ ВУ - время ускорения потока в выносяшем тракте левого желудочка

15. ВТ ИЛС - временной интеграл скорости потока в выносящем тракте левого желудочка

16. Грд. МК - средний градиент давления на митральном клапане

17. ДАД - диастолической артериальное давление

18. ДВТ-диаметр выносящего тракта

19. Е - максимальная скорость раннего трансмитрального потока

20. Е, - максимальная скорость раннедиастолического потока в полости левого желудочка, на удалении 3 см от створок митрального клапана

21. Е] - максимальная скорость раннедиастолического потока в полости левого желудочка, на удалении 2 см от створок митрального клапана

22. ИЛС О - временной интеграл скорости сливного диастолического потока на уровне митрального клапана

23. ИЛС А - временной интеграл скорости потока предсердной систолы

24. ИЛС Е - временной интеграл скорости раннего трансмитрального потока

25.КДОлж - конечно-диастолический объем левого желудочка

26. КДРлж • конечно-диастолический размер левого желудочка

27.КСРлж - конечно-систолический размер левого желудочка

28. ЛА - легочная артерия

29. ЛЖ - левый желудочек

30. ЛП - левое предсердие

31. ММлж - масса миокарда левого желудочка

32. МО - минутный объем кровообращения

33. ПЖ - правый желудочек

34. ПП - правое предсердие

35. САД - систолическое артериальное давление

36. СИ - систолический индекс

37. СРП - скорость распространения диастолического потока в полости левого желудочка Зв.ТЗСлж - толщина задней стенки левого желудочка в диастолу

39.ТМЖП -толщина межжелудочковой перегородки в диастолу

40. УИ - индекс ударного объема

41. У О - ударный объем

42. ФВлж - фракция выброса

43. ЧПЭС - чреспищеводная электрическая стимуляция

44. ЧСС - частота сердечных сокращений

45. й - максимальная скорость сливного диастолического потока на уровне митрального клапана

46. С,- максимальная скорость сливного диастолического потока в полости левого желудочка, на удалении 3 см от створок митрального клапана

Соискатель

Галимзянов Д.М.