Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Гипертрофия миокарда и ее электрокардиографические эквиваленты при ишемической болезни сердца и некоторых некоронарогенных поражениях сердечной мышцы

¡■Г|

Ч.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ КИЕВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ ям.Н.Д.СТРАЖЕСКО

На правах рукописи

КОВТУН Людмила Ивановна

ГИПЕРТРОФИЯ МИОКАРДА И ЕЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ЭКВИВАЛЕНТЫ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И НЕКОТОРЫХ НЕКОРОНАРОГЕННЫХ ПОРАЖЕНИЯХ СЕРДЕЧНОЙ 1ШШЦЦ.

14.00.06 - Кардиология

Автореферат диссертации на соисканке ученой степени кандидата медицинсккх наук

Киев - 1991

Работа выполнена в Киевском научно-исследовательском институте кардиологии им.Н.Д.Стражеско

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор Г.В.Яновский Научный консультант - член-корреспондент АН Украины,

заслуженный деятель науки и техники Украины, доктор медицинских наук, профессор В.А.Бобров Официальные оппоненты - член-корреспондент АМН СССР

лауреат Государственной премии Украины, заслуженный деятель науки и техники Украины, доктор медицинских наук, профессор О.В.Коркушсо - доктор медицинских наук И.Н.Солоненко

Ведущая организация - Белорусский НИИ кардиологии

Защита состоится^/Х&^у^й) 1992г. часов

на заседании специализированного совета Д.088.03.01 по защите докторских диссертаций по специальности "Кардиология" при Киевском научно-исследовательском институте кардиологии им.Н.Д.Стражеско (252151, Киев, ул.Народного ополчения, 5) в конференцзале института.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Киевского НИИ кардиологии им.Н.Д.Стражеско.

991 I яда.

Автореферат разослан " Лл-1' д&КР-Ъ^т Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук Л.Г.Норонков

ь - 1 -

' ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

*

-Актуальность темы. Гипертрофия миокарда левого желудочка

■ V..4J/; »

пс„у!;пр?я?ляется характерными для нее изменениями электрокардиограммы. Наряду с изменениями амплитуды зубцов R и$ , наблюдаются изменения конечной части желудочкового комплекса - смещение сегмента ¿Т ниже изоэлектрической линии и образование двуфазного или негативного зубца Т, различной распространенности и выраженности. Гипертрофия миокарда является одним из факторов компенсации при различных патологических состояний*сердца. Поэтому, особый интерес для изучения представляет развитие гипертрофии левого желудочка и определение ее влияния на коронарное кровоснабжение миокарда у больных ИБС. Кроме того, определенный интерес представляет изучение гипертрофии левого желудочка у больных гипертонической болезнью и гипертрофической кардиоыво-патией, у которых развитие гипертрофии не сопровождается коронарной патологией, а относительная коронарная недостаточность и снижение коронарного резерва, наблюдаемые при этом, являются следствием уменьшения плотности капилляров в левом желудочке /Sttant ß., 1979, plchazd Д,1981 / и находят свое отражение на ЭКГ в изменении конечной части желудочкового комплекса.

Правильная интерпретация подобных изменений фазы реполяри-зации ЭКГ бывает затруднена, что приводит к ошибочной диагностике ИБС с мелкоочаговьшя изменениями /В.Г.Попов, А.В.Сумароков, 1982 /. Проведение нагрузочного тестирования у больных с гипертрофией левого желудочка сопряжено с определенными трудностями. Затруднения возникают при оценке результатов нагрузочных проб на фоне имеющихся изменений конечной части желудочкового комплекса, что,нередко, приводит к снижению специфичности пробы и увеличению количества ложноположительных результатов

- г -

/1иЬЬ?апсИ7.; /71, 1983, Б. А. Сидоренко, Ю. А. Суровое, 1991/.

Цель исследования: дифференцированная оценка изменения фазы реполяризации ЭКГ при гипертрофии левого желудочка различного генеза для улучшения диагностики ИБС.

В соответствии с целью исследования били поставлены следующие задачи:

1. Определить распространенность нарушения фазы реполяризации по электрокардиотопограмме в состоянии покоя в зависимости от величины индекса массы миокарда левого желудочка и степени поражения артерий сердца у больных ИБС, ГБ и при их сочетании.

2. Выявить особенности изменения фаз реполяризации и деполяризации у больных ГКМП в зависимости от локализации гипертрофии межжелудочковой перегородки.

3. Оценить состояние внутрисердечной гемодинамики у больных ИБС, ГБ и 1ТСМП с измененной фазой реполяризации в состоянии покоя в зависимости от величины индекса массы миокарда левого желудочка и суммарного поражения артерий сердца.

4. Изучить состояние коронарного резерва и пороговую реакцию при физической нагрузке у больных ИБС, ГБ и при их сочетании в зависимости от величины индекса массы миокарда и суммарного поражения сосудов сердца, а также у больных ГКМП в зависимости от уровня локализации гипертрофии межжелудочковой перегородки.

Научная новизна работы. Получена возможность дифференцированной оценки изменения конечной части желудочкового комплекса ЭКГ при гипертрофии левого желудочка.

Установлено, что при умеренно-выраженной гипертрофии

о

левого желудочка / ИММ от 80 до 100 г/м / у больных ИБС смещение

сегмента 5Т ниже изолинии зависит, в большей мере, от величины суммарного поражения артерий сердца /СПАС/, чем от величины индекса массы миокарда /ИММ/, а инверсия зубца Т значительно чаще сочетается с большим увеличением массы миокарда лео

вого желудочка /ИШ1 более 100 гДг/, чем со значительным поражением коронарного русла.

Показано, что у больных ИБС сочетающейся с ГБ глубина инвертированного зубца Т при умеренно-выраженной гипертрофии левого желудочка определялась при низких значениях СПАС, а распространенность смещения сегмента бТ и негативного зубца Т имела такую же зависимость, как и у больных ИБС.

Разработаны определенные критерии /отношение полости левого желудочка к сумме его стенок с учетом величины ИММ и изменения фазы реполяризации ЭКГ/, позволяющие неинвазивным путем, предварительно, определить степень поражения сосудистого русла у больных ИБС с гипертрофией левого желудочка без ранее перенесенного инфаркта миокарда.

Показано, что у больных с ГКМП по характеру и степени изменения фаз реполяризации я деполяризации можно, предварительно, определить локализацию гипертрофии межжелудочковой перегородки. Это позволит уменьшить гипердиагностику ИБС у таких больных.

Практическая значимость работы. Анализ величин массы миокарда левого желудочка, данных эхокардиографии и изменения фа- • зы реполяризации позволит дать более точную оценку генеза изменения конечной части желудочкового комплекса при гипертрофии

о

левого желудочка. У лиц с величиной ИММ более 100 г/м смещение сегмента и негативный зубец Т не могут однозначно рассматриваться как признаки кяемического поражения миокарда у больных ИБС сочетающейся с ГБ, ГБ и ГКМП.

Появление отрицательного зубца Т в отведениях Уд-Уд у

р

больных ГБ с величиной ИММ более 100 г/м , без клинических и биохимических проявлений ишемии миокарда не может рассматриваться как признак очаговых изменений в области передней стенки левого желудочка.

Величина отношения полости левого желудочка к сумме его стенок более 29+ I мм при умеренно-выраженной гипертрофии ле-

р

вого желудочка /ИММ от 80 до 100 г/м / у больных ИБС и наличия изменения фазы реполяризации в отведениях Уг,-Уд, без перенесенного ранее инфаркт миокарда, может служить косвенным признаком значительного поражения сосудистого русла /СПАС более 25%/.

Наличие глубоких, негативных зубцов Т в грудных отведениях может быть использован как диагностический критерий для ГКМП, поскольку такая амплитуда зубцов Т не характерна для больных ИБС и ГБ даже при выраженной гипертрофии левого желудочка.

'Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в различных медицинских учреждениях г.Киева - в клинической больнице #14, КНИИ клинической и экспериментальной хирургии, мед.сан. часть завода им.О.К.Антонова, поликлиника №1 Московского р-на г.Киева.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации представлены на Всесоюзной конференции по кардиомиопатиям /Минск,1987/, конференции кардиологов Индии /Мадрас,1989/, включались в программу I Интернационального симпозиума по сердечной недостаточности /Израиль,1989/,XI Всемирного конгресса кардиологов /Манила,1989/.

Апробация состоялась на межотделенческой научной конференции Киевского научно-исследовательского института кардиологии им.Н.Д.Стражеско 6 декабря 1991г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 2 - в зарубежных изданиях, 2 - информационных письма, I - рацпредложение.

Объем и структура работы. Материалы диссертации изложены на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 5 рисунками. Библиографический указатель содержит 194 источника, из них 72 отечественных и 122 зарубежных авторов.

Основные положения выносимте на защиту.

1. Для характеристики изменения фазы реполяризации ЭКГ у больных ИБС, ГБ и ГКШ следует анализировать распространенность и выраженность этих изменений по данным множественных отведений ЭКТГ с учетом величины массы миокарда левого желудочка.

2. Определение распространенности изменения фазы реполяризации по ЭКТГ с учетом величины ИММ и отношения полости левого желудочка и сумме его стенок позволяет косвенно судить о степени поражения коронарных сосудов у больных бея перенесенного ранее инфаркта миокарда.

3. Выявление характерных изменений фаз реполяризации и деполяризации по данным множественных отведений ЭКТГ позволяет,предварительно .определить преиыуществе!шую локализацию гипертрофии межжелудочковой перегородки у больных ГКМП.

4. Глубокий, негативный зубец Т в отведениях У3-У9 (более 9 мм) п большинстве рядов ЭКТГ может быть использован как диагностический критерий для ПШ1, поскольку такая амплитуда зубцов Т не характерна для больных ИБС и ГБ даже при выраженной гипертрофии левого желудочка.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ.

Исследование проведено в отделении сердечной недостаточности и функциональной диагностики Киевского НИИ кардиологии им.Н.Д.Стражеско по единому плану и протоколу.

Наблюдали 147 больных в возрасте от 20 до 60 лет, у которых на ЭКТГ в состоянии покоя регистрировали изменения конечной части желудочкового комплекса - депрессию сегмента $Т ниже изолинии на I мм и отрицательный зубец Т различной выраженности и распространенности. Лиц, ранее перенесших инфаркт миокарда, а также с нарушениями ритма сердца и проводимости в исследование не включали.

Среди обследованных было 39 человек с ИБС П-Ш функционально-■ го класса по классификации ВКНЦ /1982/, 43 человека, у которых ИБС сочеталась с ГБ П стадии, 21 человек, страдавших только ГБ П стадии и 44 - с ГКМП. Всем больным на фоне тщательного общеклинического обследования регистрировали ЭКТГ в состоянии покоя и при проведении велоэргометрии.

Функциональное состояние миокарда определяли по данным эхо-кардиографии, выполненной в "М" и "В" режиме. При этом определяли не только показатели отражающие состояние сократительной функции миокарда, но и велкчкну индекса миокарда левого желудочка, толщину его стенок, а также величину отношения размера полости к сумме стенок в диастолу / тзснЖи (у) /, которое свидетельствует о преобладании дклятации полости левого желудочка над толщиной его стенок.

Состояние венечного русла оценивали по данным селективной коронарографии, выполненной по способу иис!кт'$ М. /1967/ /д.м.н. А.Г.Белоножко/.

У больных ИБС, ГБ и при их сочетании анализ изменения

конечной части желудочкового комплекса проводили в зависимости от величины ИЬШ левого желудочка.

о

У лиц с величиной ИММ менее 80 г/м гипертрофии левого

о

желудочка не отмечали. Лиц, с его величиной от 80 до 100 г/м относили к группе с умеренно-выраженной.гипертрофией левого

о

желудочка, а ее значения более 100 г/м к группе с выраженной гипертрофией левого желудочка. 1

Величину суммарного поражения артерий сердца /СПАС/ менее рассматривали как незначительное поражение артерий сердца, а более 25Х - как значительное у больных ИБС и при сочетании ее с гипертонической болезнью.

У больных страдавших только ГБ и ПШП патологических изменений коронарного русла атеросклеротического генеза не было обнаружено.

У больных ГКМП изменения фазы деполяризации и реполяризаця* оценивали в зависимости от распространенности и локализации гипертрофии межжелудочковой перегородки.

Состояние коронарного резерва оценивал* с учетом мощности пороговой нагрузки, объема выполненной работы и по особенности пороговой реакции. При этом учитывали сердечно болевой синдром по индивидуальной шкале \Л/е1пвГ ,/1978/, сочетание его с депрессией сегмента Зт, величину отношения "двойного произведения" к объему выполненной работы, величину депрессии сегмента йТ, число отведений ЭКТГ со смещением этого сегмента, реверсию зубца Т полную или частичную, повышение АД выше допустимого уровня, нарушение ритма сердца, а также время ликвидации этих изменений.

Обследования показали, что у больных ИБС при СПАС более 25? на смещение сегмента ¿Т, выявляемое по мере увеличения массы миокарда левого желудочка /ИММ от 80 до 100 г/м^/, боль-

шее влияние оказывает степень поражения венечного русла, чем увеличение массы миокарда левого желудочка /рис.1 /.

При меньших значениях СПАС /менее 25% / и той же величине ИМИ распространенность м выраженность смещения сегмента 5 Т была значительно меньше.' Меньше была и степень смещения этого сегмента.

Отрицательный зубец Т при больших значениях СПАС /более

л

25% / и величине ИММ от 80 до 100 г/м наблюдался,преимущественно, в крайне левых отведениях ЭКТГ У г, - Уд, а глубина его смещения составляла 1,1 + 0,2 мм. В то же время, при меньших значениях СПАС и той же величине ИММ распространенность отрицательного зубца Т наблюдалась в отведениях от У^ до Уд во П, 111 и 1У рядах ЭКТГ и глубина его смещения была большей, что говорит о большем влиянии на зубец Т гипертрофии левого желудочка, чем поражения венечного русла.

Наблюдаемые различия в распространенности и степени смещения сегмента S Т я амплитуды отрицательного зубца Т у больных ИБС в зависимости от различных значений СПАС и величин ИММ анализировали с учетом размера полости левого желудочка и толщины

р

его стенок. У больных с ИММ от 80 до 100 г/м при СПАС более 2Ь% величина отношения.размера полости левого желудочка к сумме его стенок была больше к составляла 29+1 мм. В то время как у больных со СПАС менее 25^ и той же величине ИММ, это отношение было достоверно меньше и составляло 26 + I мм.

Худшие условия кровоснабжения миокарда при СПАС более 25/?, приводят к увеличению зон асинергии левого желудочка, что снижает податливость и эластичность его стенок и,в свою очередь, способствует увеличению полости и изменению геометрии левого желудочка. Это сопровождалось большей распространенностью смещения

Рисунок 1

Изменение фазы реполяризации у больных ИБС по данным ЭКТГ в зависимости от величин индекса массы миокарда и СПАС

ПОКАЗАТЕЛИ СПАС

признаки изменения Фазы реполя-ризаци ЗТ4 и мм ш ЭКТГ РЯД 3 тг Ж Д >25% < 25%

ЭКТГС ЯВЕДЕНИЯ

'3 VШЫчШбЧгШЭ

л 80 п=9 п=10

' чи 1 _ МД||

п=9 П=11

80100 I Е Ш 12 рпш • УШгк.., ^ рГТ1| 1 ИЕШ-!

п = 9 п=10

Ч-) 80 I тг ш п | I ш

п=9

80100 I "1Т 17 ".....Ж |||| 11 ;г 1 'гг'ишм ' Т1 ■>■ гИ

частота встречаемости данного признака в группе

и-50% ш-60-70% щ-80-100%

сегмента 5 Т , снижением фракции выброса и уровня переносимости физической нагрузки. У лиц при том же уровне ИММ и минимальных значениях СПАС несколько большая толщина межжелудочковой перегородки, равно как и задней стенки левого желудочка сочеталась с более глубоким по амплитуде негативным зубцом Т. При этом не наблюдали снижения фракции выброса и уровня переносимости физической нагрузки / Таблица I /.

Таблица I.

Зависимость величины полости левого желудочка,фракции изгнания и переносимости физической нагрузки у больных ИБС от величин ИММ и СПАС (Ы + м).

! СПАС > 25% ! СПАС < 25%

Показате- ! .ИММ/ г/м2 /

ли 80 , 80 - 100 , 80 , 80 - 100 1 п=9 ! п=9 \ п=Ю Г п=П

КДР х ! х ! х ! х

Тэс+МЩз)! 28± 1 ! 29± 1 ! 25± °.4 ! 2б± I

т /%/ ) 60+2 * Г 55+ I А ! 60+ 2 ! 59+ 2

\^/Вт/ ! 39,5+4,2х! 29,2+4,Iх! 62,5+6,2х! 61,7+4,3 х

х - достоверное различие показателя Р < 0,05 при равнозначном ИММ и различных величинах СПАС.

* - достоверное различие показателя Р<^ 0,05 при равнозначном СПАС и различных величинах ИММ.

Приведенные величины отношения размера полости левого желудочка к сумме его стенок в диастолу могу использоваться для пред-

верительной оценки состояния венечного русла у больных ИБС с измененной конечной частью желудочкового комплекса, а также для оценки подобных изменений обусловленных, главным образом, гипертрофией миокарда левого желудочка.

Анализ изменений конечной части желудочкового комплекса у больных ИБС сочетающейся с ГБ показал, что у них сохраняется аналогичная зависимость в распространенности депрессии сенмента ЗТ и негативного зубца Т от величин ИММ и СПАС,как и у больных ИБС. Особенно эта зависимость сохранялась при умеренно-выраженной гипертрофии миокарда левого желудочка /ИММ от 80 до 100 г/м^/,

р

а при больших значениях ИШ /более 100 v/u / эта зависимость была не выражена /Рис. 2 /.

Отрицательный зубец Т тлел несколько большую распространен-

2

ность при ИММ более 100 г/м и СПАС более 25% , в то время, как при меньшем пораквнии венечного русла и той же величина ИММ распространенность этого зубца была меньше, хотя амплитуда его сыеще« ния была большей, чем у лиц с большими значениями СПАС.

Следует отметить, что большая амплитуда отрицательного зубца Т, при равнозначных величинах ИММ у больных с меньшими значениями СПАС соответствовала меньшим значениям полости левого желудочка и большей толщины его станок. У больных со СПАС более 25% величина отношения полости левого желудочка к сумме его стенок была больше, а фракция изгнания и уровень переносимости физической нагрузки были меньше / Таблица 2 /.

Следовательно, у больных ИБС сочетающейся с ГБ, так же как и у больных ИБС, для смещения сегмента ST наибольшее значение имеет степень поражения венечного русла и характеризуется большей величиной отношения полости левого желудочка к сумме его стенок, снижением фракции изгнания и,как следствие этого, мень-

Рисунок 2 Изменение фазы реполяризации у

больных ИБС сочетающейся с гипертонической болезнью по данным ЭКГ в

зависимости от индекса массы миокарда и СПАС

частота встречаемости данного признака в группе

1-50%

1-60-707о

-80-100%

гаим'уровнем переносимости физической нагрузки. В то время, как для негативного зубца Т тлеет большее значение величина ИММ и толщина стенок левого желудочка.

Таблица 2.

Зависимость величины полости левого желудочка, фракции изгнания и переносимости физической нагрузки у больных ИБС сочетабщейся с ГБ от величин ИММ и СПАС (М + м ).

! СПАС > 25% ! СПАС < 25Ü

Показате-! ИММ / г/мй / ли

! 80 - 100 !> 100 ! 80 - 100 ! > 100

1 пПз ! пГл ! п=10 ! п=9

-! 26+ I ! 27+ I Х ! 24+ I ! 24+ I Х

Тзс+МЖП^)! ~ ! ~ ! - !

ФИ /%/! 58+3 х ! 55+ I Х ! 2 х ! 60+ I х

W /Вт/! 31,1+7,Iх ! 33,3+8,3! 70,2+9,3х ! 02,5+$6 х '

х - достоверное 'различие показателя Р< 0,05 при равнозначном ИММ и различных величинах СПАС.

У больных,стравших только гипертонической болезнью, изменения конечной части желудочкового комплекса имели более вьгражен-

р

ный характер, особенно при величине ИММ более 100 г/м .

Депрессия сегмента $ Т имела большую распространенность и характеризовалась.преимущественно, косонисходящим смещением под изолинию п отпецениях У,) - Уд Ш и 1У ряда ЭКТГ /Рис.3/.

Негативный зубец Т имел большую амплитуду / 4,5 мм /, чем в двух прчцыцущих группах больных и наблюдался в отведениях

Рисунок 3

Изменение фазы реполяризации у больных гипертонической болезнью по данным ЭКТГ в зависимости от величины индекса массы миокарда

частота встречаемости данного признака в грппе я-50% 111-60-70% га-80-100%

У3 - Уд Ш и 1У ряда ЭКТГ у лиц с величиной ИММ более 100 г/м2.

Большая распространенность депрессии сегмента 5 Т и отрицательного зубца Т, которая определялась у больных с величиной

о

ИММ более 100 г/м , сочеталась с большими значениями толщины межжелудочковой перегородки / 17,5+0,2 мм / и задней стенки / 11,5+0,3 мм / и,как результат этого, меньшей величиной отношения полости левого желудочка к сумме его стенок - 19,7+0,9 мм при умеренно-выраженной, и 18,6+0,9 мм при выраженной гипертрофии левого желудочка. Величина этого отношения была наименьшей у больных с ГБ ,чем у больных ИБС и при сочетании ее с ГБ.

Снижения фракции изгнания и уровня переносимости физической нагрузки у больных с ГБ отмечено не было.

Изменения фазы реполярлзацхи,особенно,при величине ИММ более

о

100 г/м могут быть связаны как с увеличением толщины стенок левого желудочка и неравномерным нарастанием мышечной массы, обуславливающей как увеличение поперечника и передне-заднего размера сердца, так и вращение его вокруг основных осей - поворот левым желудочком вперед, смещение его верхушки вверх и другие сдвиги в топографии сердца относительно поверхности грудной клетки. Это приводит,очевидно, к значительному перераспределению величины потенциалов электрического поля на поверхность грудной клётки, возможно, за счет смещения анатомического центра сердца /поворот против часомой стрелки /.

В то же время, относительная коронарная недостаточность, которая развивается при ангиографически неизмененных коронарных артериях в условиях значительной гипертрофии левого желудочка, является следствием относительного дефицита кровоснабжения и приводит к большей зависимости кровоснабжения мышцы сердца от перфузионного давления. Поэтому у больных с величиной ИММ более

- 16 -

наличие итиишлтельниги ауииа 1 в итккпвннях .у^ - .у^ ^

о

100 г/м наличие отрицательного зубца Т в отведениях У^ - Уд

состоянии покоя не может,однозначно, расцениваться как самостоятельный диагностический признак очаговых поражений в области передней стенки левого желудочка и верхушки, особенно при несбалансированном АД и отсутствии клинических проявлений обострения коронарной недостаточности / приступа стенокардии и фермен-темии/. Эти изменения фазы реполяризации требуют обязательной дифференцированной их оценки с величиной массы миокарда левого желудочка.

Интерпретация ЭКГ изменений при проведении велоэргометрии у больных с гипертрофией левого желудочка и измененной фазой реполяризации часто бывает затруднена.

Анализ показателей переносимости фи»ической нагрузки у больных ИБС, ИБС сочетающейся с ГБ с различной степенью поражения сосудистого русла, а также у лиц страдавших только ГБ, с ангио-графически неизмененными коронарными сосудами проводили в зависимости от выраженности гипертрофии левого желудочка.

При умеренно-выраженной гипертрофии /ИМИ от 80 до 100 г/м2/ и величина СПАС менее 25$ у больных ИБС боль на пороговой нагрузке наблюдали в 35,случаях, смещение сегмента 5 Т 23,4«, а распространенность этого смещения определялась, преимущественно, в отведениях У^ - Уд. У больных ИБС сочетающейся с ГБ депрессия сегмента 5 Т на пороговой нагрузке отмечалась в 28,5% и имела меньшую распространенность от У^ до Уд и выраженность. У больн-ных .страдавших только ГБ депрессия сегмента ¿ Т встречалась еще режа - 12,5% и была менее распространенной и выраженной, чем в двух предыдущих группах . Время ликвидации этих изменений у больных ИБС было достоверно больше, чем у больных ИБС сочетающейся с ГБ и у лиц, страдавших только ГБ.

- 17 -

У больных ИБС при тех же величинах 1Ш и большем значении Gil АС / более 25'í /.депрессия сегмента ST наблюдалась во всех случаях / IÜUv /, была более распространенной и выраженной,локализация определялась в отведениях У£ - Уд III и 1У рядах ЭЮТ и сопровождалась сердечно-болевым синдромом.

У больных ИБС сочетающейся с ГБ, при тех же величинах ИММ и СПАС на пороговой нагрузке распространенность депрессии сегмента $ Т была менее выражена, чем у лиц с ИБС, наблюдалась в 73,0% случаях, сочетаясь с сердечно-болевым синдромом. Она локализовалась,преимущественно, в отведениях У^ Уд и ликвидация этих изменений наступала раньше, чем у больных, страдавших только ИБС /5,6 мин. против 7,ú мин./.

Аналогичная направленность в результатах пороговой нагрузки наблюдалась у больных при выраженной гипертрофии левого желудочка / \Ш болея 100 г/и2/.

У больных ИБС сочетающейся с ГБ при СПАС менее 25% болевой синдром со'!:'тался с депрессией сегмента. 5 Т в 21,2% случае, а распростри i 'нность его смещения " , как и у больных

страдавших точько ГБ, локализовалась,преимущественно, в отведениях У^ -Уд tí и 1У ряда ЭОТГ.

У больных ИБС сочетавшейся с 1Б при той же величине ИММ и больших значениях СПАС /более 25$ / частота возникновения сер-дечно-боленого синдрома и сочетание его с депрессией сегмента $'Г была бо тыио и отмечачась в bü'i случаях. Большей была распространенность / от У4 - Уд /, степень смещения, а также время ликвидации этих изменении на Э;СГГ / 5,'¿ мин. против 8,1 мин./.

Слэдутг отметить, что у больных ИБС и при ее сочетании с ГБ при умеренно-пыракенной гипертрофии миокарда левого желудочка смещение сегмента 3 Т в отведениях У2 - Уд под влиянием физичес-

кой нагрузки характерю для лиц с поражением венечного русла, в то время,как смещение сегмента й Т в отведениях У^ - Уд более свой-ственно для гипертрофии левого желудочка без существенного поражения коронарных сосудов.

Наряду с реакцией ишемичеекого типа в виде сердечно-болевого синдрома или сочетания его с депрессией сегмента ¿Ту ряда больных ИБС,ИБС сочетающейся с ГБ и страдавших только ГБ при умеренно-выраженной и выраженной гипертрофией левого желудочка наблвдали реверсию отрицательного зубца Т в грудных отведениях без сочетания ег'о с серцечно-О'олевым синдромом. .

При уыеренно-вырааенной гипертрофии левого желудочка / 1Ш от ВО до 100 г/м2 / и СПАС менее у больных ИБС реверсия зубца Т на пороговой нагрузке встречалась в 40,Ы случаях, у больных ИБС сочетающейся с ГС в 44,4Л случаях, у больных страдавших только ГБ в 50,0/.

При выраженной гипергроУии левого .келудочка у больных ИБС сочетающейся с ГБ и страдавших только ГБ реверсия зубца Т наблвдалась несколько чаще - 47,4- и 58,4/= случаях соответственно.

Полученная зависимость частоты появления реиерсии зубца Т от величины Ю.Ы свидетельствует о том,что позитивизация исходно негативного зубца Т без сочетания его с сердечно-болевым синдромом у больных НЕС сочетающейся с Го и ГБ с различной выраженностью гипертрофии левого келудочка мок б т быть следствием влияния самой гипертрофии, а не результатом проявления шеми-ческой реакции у таких больных.

Изменения конечной части желудочкового комплекса может быть причиной гипердиагностики ИКС не только у лиц страдавших ГБ, но и у больных ПС«!'! при различной гипертрофии мзжже-

- 19 -лудочковой перегородки.

По данным секторального сканирования выделили четыре основ-ннх типа гипертрофии межжелудочковой перегородки у больных ГКМП: I) -диффузное утолщение МЖП, 2)-преимущественное утолщение ба-зяльных отделов, 3)-утолщение срединной части МЖП, 4)-гипертрофия верхушечной части МЖП и верхушки.

У всех больных на Э1СГГ определялись выраженные признаки гипертрофии левого желудочка - увеличение амплитуды комплекса (№3 и изменения фазы реполяризации

Смещение сегмента БТ ниже изолинии наблюдали при всех вариантах локализации гипертрофии МЖП, однако,большая распространенность смещения этого сегмента наблюдалось у больных с локализацией гипертрофии в средней части МЖП. Следует отметить, что , в этой группе больных чаще,чемлри других локализациях, наблюдали элевацию сегмента С Т в отведениях У^^з- Менее выраженная распространенность смещения сегмента $Т наблюдалось при гипертрофии верхушечной части МЖП и верхушки.

Отрицательный зубец Т наблюдался при всех вариантах и распространялся от Д° ПРИ диффузной, средней и базальной гипертрофии межгалудочковой перегородки и от Уд до Уд при локализации гипертрофии в ее верхушечной части. В тоже время, величина смешения сегмента¿Т под изолинию была наибольшей у лиц при локализации гипертрофии средней части МЖП, а максимально глубокий зубец Т наблюдали при гипертрофии верхушечной части / > 9мм/,

Орледеленное диагностическое значение имеет глубина негативных зубцов Т в грудных отведениях. Поскольку, глубокие негативные зубцы Т с амплитудой>Эмм не наблюдались при гипертрофии левого желудочка у больных ИБС и ГБ, даже при выраженной гипертрофии левого желудочка.

Величина отношения полости левого желудочка к сумме его стенок была меньше, по сравнению с больными ИБС и ГБ и составляла 15+1 и 19+1 мм.

Фракция изгнания у всех больных была достаточно высокая, а уровень переносимости физической нагрузки был снижен только у больных при локализации гипертрофии в базалыюм отделе ШШ. Это связано,по всей видимости,с большей обструкцией путей оттока и, как следствие, более выраженными и быстро наступающими клиническими проявлениями.

Пороговая реакция у больных ГКМП при проведении велоэрго-метрии характеризовалась следующими показателями - боль в 100% случаях наблюдалась у больных при локализации гипертрофии в базальной части ШШ и в 22% - у больных при локализации средней трети МЖП,. Экстрасистолия возникала при всех вариантах гипертрофии, но чаще ее наблюдали при базальной и средней гипертрофии Ш1П. Углубление депрессии сегмента $Т несколько чаще было при гипертрофии верхушечной части МЖП.

У больных ГКИП также наблюдали реверсию зубца Т, которая чаще отмечалась при локализации гипертрофии диффузной части (71,6%) и средней части МП. (66,7^). Она не встречалась у больных с утолщением базальной части и редко выявлялась у лиц с утолщением верхушечной части ШШ. У последних чаще наблюдали уменьшение амплитуды отрицательного зубца Т.

Изменения конечной части желудочкового комплекса, наблюдаемые на пороговой нагрузке, в виде реверсии зубца Т или уменьшения его амплитуды может быть результатом: 1 - отклонения электрической оси сердца,которое происходит на нагрузке,2 - изменения направления вектора реполяризации гипертрофированной части МЖП, 3 - различной скорости деполяризации гипертрофированных структур миокарда левого желудочка.

вывода

1. Анализ изменений конечной части желудочкового комплекса множественных отведений ЭКГГ в сопоставлении с величиной индекса массы миокарда левого желудочка позволяет провести дифференцированную оценку характера и значения смещения сегмента 5 Т и инверсии зубца-Т у больных ИБС, ГБ и ГКМП.

2. При величине МММ от 80 до 100 г/м2 смещение сегмента ЭТ в отведениях У^ - Уд ниже изолинии, в состоянии покоя, у больных ИБС и при сочетании ее с ГБ, в большей мере зависит от СПАС, чем от ИММ. В то же время, негативный зубец Т в отведениях У5 - У9 П, Ш, 1У рядах ЭКГГ более 2 мм значительно чаще сочетается с большей величиной массы миокарда левого желудочка, чем с выраженным поражением коронарного русла. При больших

о

значениях ИММ /более 100 г/м / эта зависимость не выражена.

3. Отрицательный зубец Т и смещение сегмента 3 Т при ГБ без сопутствующей ИБС наблюдаются как при умеренной, так и при выраженной увеличении ИММ.

4. При увеличении массы миокарда левого желудочка определение КДР.ТЗС, МЖП по данным эхокардиографии позволяет повысить

точность оценки изменения сегмента 3 Т и негативного зубца Т. Большие величины отношения полости левого желудочка к сумме его стенок характерны для поражения коронарных сосудов. Инверсия же зубца Т определяется при большей толщине МЖП и задней стенки,что характерно для увеличенного ИММ.

5. У больных ГКМП анализ ЭНТГ позволяет предварительно определить локализацию гипертрофии межжелудочковой перегородки и косвенно судить о состоянии внутрисердечной гемодинамики.

6. Для дифференцированной оценки изменения конечной части желудочкового комплекса у больных ИБС, ГБ и ГКМП с гипертрофией левого желудочка нагрузочные пробы имеют меньшее диагности

ческое значение, чем сопоставительный анализ ЭЮТ и эхокардио-графии. Поэитивизация зубца Т при Д1-Н чаще наблюдается при гипертрофии левого желудочка и не является результатом ише-мической реакции у больных ГБ, а депрессия сегмента й Т у больных ГКМП не отражает поражения венечного русла.

7. Дифференцированная оценка изменения фазы реполяризации ЭКТГ - распространенность смещения сегмента Л Т и негативп ногэ зубца Т с учетом величины ИМИ и данных отношения величины полости левого желудочка к сумме его стенок снизят гипердиагностику мелкоочаговых поражений миокарда коронарогенного генеза, а также при выявлении больных с ГКМП.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Большие величины отношения полости левого желудочка

к сумме его стенок / 29+ I ым / при умеренно-выраженной гилер-

р

трофии левого желудочка / ИММ от ВО до 100 г/м / у больных ИБС и при сочетании ее с ГБ.без ранее перенесенного инфаркта миокарда, и при наличии изменения фазы реполяризации могут служить косвенным признаком значительного поражения сосудистого русла.

2. Глубокий,негативный зубец Т в о'тведениях Уд - Уд / более 9 мм / может быть использован как диагностический критерий ГКМП, поскольку такая амплитуда зубцов Т не характерна для больных ИБС и ГБ даже при выраженной гипертрофии левого желудочка.

3. Анализ изменения фазы реполяризации с учетом величины ИММ,полости левого желудочка и толщины его стенок, определяемых по данным эхокардиографии, позволит снизить гипердиагностику ИБС, а также улучшить диагностику ГКМП.

СПИСОК

работ, опубликованных по материалам днооертации.

I. Выявление функциональной неполноценнооти миокарда у больных ИБС при проведении различных нагрузочных проб / Врачебное дело. - 1987. - № 10. - С. 23-26 / в соавт. о Г.В.Яновоким, Л. А .Стадшоком, Н.С .Голубь/.

2. Гипертрофия миокарда и его функциональные возможнооти у больных ишомической болезнью сердца / Ш оъезд кардиологов УССР: Тез.докл. - Черновик. - 1988. - С.200 /в ооавт. о Г.В.Яновоким, Ж.М.Высоцкой, Л.А.Стаднюком, Н.С.Голубь/.

3. Функциональное соотояние левого желудочка у больных ИБС в зависимости от выраженности гипертрофии миокарда и наличия сопутствующей гипертронической болезни / II оъеэц кардиологов Узбе>-т кистана: Тез.докл. - Ташкент. - 1988. - С. I (в ооавт. о Г.Б.Я'ноз-СК1Ш, Л.А.Стаднюком, А.Г.Белоножко, Н.С.Голубь. Т.К.Вфимцэва, Е.В.Дмитриченко/.

4. Завиоимость электрической активности сердца от его анатомического соотаяния у больнчх ишемической болезнью сердца /

II оъозд кардиологов Узбекистана: 'Гез.докл. - Ташкент. - 1988. -С. I /в ооавт. с Г.В.Яновским, Л.А.Стаднюком, Т.К.Вфимцввой/.

5. Информативность ЭКТГ в выявлении гипертрофии и функционального состояния левого желудочка /В сборнике "Гипертоническая бопегжь, атеросклероз и коронарная недостаточность" -Киев,-138:,', - С. 103-105 /в ооавт. с Л.А.Стаднюком. Т.К.Ефимцевой/.

6. Электрокардиографические признаки гипертрофии межжелудочковой перегородки у больных гипертрофической кардиомиопатией /

Врачебное поло. - 1990. - № 3. - С.60-62/ в ооавт. с Г.В.Янов-скик, Л.Л.Ста шток ом/.

7. Э'гокт|юкарлиогрп;Тичоскио показатели в опенке гипертрофии левого голудочкп /ВрачоГшоо дело. - 1990. -Л> 8. -С.29-32/ в ■

соавт. о Г.В.Яновским, Л.А.Стаднюком,;;:.!.!.Высоцкой,Е.Г.Купчинс-кой,Н.В.Тхор, С.Л.Корецким/.

8. Зункциональная оценка гипертрофии левого желудочка у больных ИЕС/ Врачебное дело. - 1990. - Р 10. - С. 16-18/ в соав. с Г.В.Яновским,К.М.Высоцкой,Н.С.Голубь,Л.А.Стаднюком,Е.В.Дмитри-ченко,Т.К. Е^имце во й, В.А.Ко тхивале/.

У. Дифференцированная оценка изменений 1|азы реподяризации ЭКГ у больных ишемической болезнью сердца/ Врачебное доло. -IS9I, - Г-4. - С. 69-70/ в соавт. с Г.В.Яновским,Ж.М.Высоцкой, Л.А.Стаднюком.Н.С.Голубь/.

10. Дйфференцировшшая оценка 31СГ изменений асинметричной

гипертрофии левого желудочка у больныхс с гипертонической кар-\

диомиопатией/ I съезд кардиологов Казахстана:Тез.докл. - Алма-Ата. --1991. - Том П. - С.62/ в соавт. с Ж.М.Высоцкой,А.И.Тер-зовш, Д. В. Рябенко ,А. А. Поповым/.

11. Differential finding of left ventricular hypertrophy leading to cardiac insufficiency in patients of IHD /abstracts of I. st International symposium on heart failure. - Jarusalem Israel. - 1989. - May 21-?5. - Л/ ?60.(cowork. G.V.Yanovsky, G.M.Wissoskaya,L.A.Stadnuk).

12. Factors responsible for the development of left ventricular hypertrophy in patients of IHD ( abstracts from to XI World Congress of Cardiology. - 1990. - V.XIX, f/l. - P.1-400,С 1841

( cowork. G.V.YanovskyjG.M.WissoskayajA.G.Belonosko^.P.Stepa-nenko ,T .K .Ef f iinceva, L. A. Stadnuk, V. Л .Ко thivale ).

Подп. к печ. 5.12.91 Формат А5

Бумага тип. №2 А Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,39 Усл. кр-отт. 1,62 Уч. -изд. л. 1,0 Тираж 130 Зак. № 232 . Бесплатно.