Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Гипертоническая нефропатия у лиц пожилого и старческого возраста: значение ультрасонографии в комплексной диагностике

На правах рукописи

ЧУПРИЛИН

Михаил Павлович

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА: ЗНАЧЕНИЕ УЛЬТРАСОНОГРАФИИ В КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКЕ

14.00.05. - внутренние болезни; 14.00.19. - лучевая диагностика и лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САМАРА-2004

Работа выполнена в Самарском государственном медицинском университете

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Захарова Наталья Олеговна; доктор медицинских наук, профессор Королюк Игорь Петрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Семенов Вадим Алексеевич; кандидат медицинских наук

Соловов Вячеслав Александрович

Ведущая организация: Кировская государственная медицинская

академия

Защита состоится «» июня 2004 года в /&.00 на заседании диссертационного совета К208.085.02 в Самарском государственном медицинском университете (443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165Б)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (443001, г.Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Актуальность проблемы артериальной гипертензии (АГ) определяется ее высокой популяционной частотой, влиянием на состояние здоровья, работоспособность и продолжительность жизни населения. По результатам многоцентровых исследований по проблемам артериальной гипертензии [Арабидзе Г.Г., 1996, Оганов Р.Г., 1997] в России 23-30% населения страдает АГ. Среди лиц пожилого и старческого возраста АГ имеет еще более высокое распространение (у 55% женщин и 50% мужчин в возрасте старше 60 лет) [Лазебник Л.Б., Мартынов А.И., 2000].

Наличие повышенных цифр артериального давления (АД) связано с повышенным риском ишемической болезни сердца, инсультов, сердечной и почечной недостаточности [Вербовая Н.И., 1979, Гогин Е.Е., 1997, Чернышев В.Н., 1998, Алмазов В.А., 1999, Белоусов Ю.Б., Бритов А.Н., Карпов Ю.А., Мухин Н.А., Чазов Е.И., 2000/ Кобалава Ж.Д., Симерзин В.В., Крюков Н.Н., Косарев В.В., 2002, Ощепкова Е.В., 2003].

За последние 20 лет отмечается увеличение почти втрое распространенности хронической почечной недостаточности (ХПН) у больных АГ. У каждого пятого пациента терминальная ХПН является следствием прогрессирования гипертонической нефропатии (ГНИ). Лечение ХПН требует колоссальных капиталовложений, что ставит данную патологию в ранг важнейших социально-экономических про.-блем [Чупрасов В.Б., 2001, Буланов М.Н.,2002].

Неизбежное вовлечение в патологический процесс мочевыде-лительной системы диктует необходимость изыскания достоверных методов диагностики состояния органов мочевыделения, динамического мониторинга. процесса развития болезни, эффективности применяемой терапии. Внедрение в клиническую практику ультрасоно-графии (УСГ) расширило возможности распознавания заболеваний органов мочевыделения и патогенетических вариантов артериальных гипертензии [Атьков О.Ю., 2002, Митьков ВВ., 2003]. Однако вопрос диагностики поражения органов мочевыделения при АГ остается по-прежнему актуальным, особенно в гериатрической практике. При всей широте публикаций по проблемам УСГ, в современной литературе до сих пор отсутствуют критерии нормы позднего онтогенеза мочевыде-лительной системы, недостаточно описана ультразвуковая семиотика патологических изменений мочевыделительной системы при АГ в

пожилом и старческом возрасте, не разработаны критерии диагностики ГНП, особенно в ее ранней стадии. Попытка ответить на эти вопросы в рамках приоритетного применения методик УСГ в комплексной клинической диагностике побудила нас к выполнению данного исследования и определила цель и задачи исследования.

Целью настоящей работы явилось повышение эффективности комплексной диагностики гипертонической нефропатии у лиц пожилого и старческого возраста с применением методов ультрасоногра-фии. Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Уточнить и дополнить методами УСГ существующие представления о возрастных закономерностях естественного старения органов мочевыделения.

2. Изучить особенности патологических изменений органов мочевыделения при АГ в пожилом и старческом возрасте по результатам комплексной диагностики с приоритетом методов УСГ.

3. Разработать диагностические критерии ГНП у лиц пожилого и старческого возраста по результатам дуплексного сканирования почек.

4. Разработать диагностический алгоритм наиболее информативных критериев ранней диагностики поражения органов мочевыделения при АГ у лиц пожилого и старческого возраста.

Научная новизна. Впервые на основе комплексного обследования с приоритетом методов УСГ изучены возрастные показатели почечного кровотока у больных АГ пожилого и старческого возраста, а также особенности почечной гемодинамики в зависимости от степени тяжести АГ.

Впервые с помощью методов УСГ установлены характеристики морфометрических и физиологических параметров естественного старения органов мочевыделения.

Впервые определены диагностические ультрасонографические признаки гипертонической нефропатии. Предложено разделение больных с АГ по степени поражения почек на основании лабораторных показателей и дуплексного сканирования. Разработан диагностический алгоритм обследования лиц пожилого и старческого возраста с АГ для раннего выявления ГНП.

Практическая значимость. Изученные возможности ультра-сонографии в комплексном клиническом обследовании лиц пожилого

и старческого возраста с наличием АГ позволяют определять степень вовлечения в патологический процесс органов мочевыделения и облегчают раннюю диагностику ГНП, что, в свою очередь, способствует адекватной терапии и улучшению прогноза заболевания.

Установленные основные закономерности изменения кровообращения и морфофункционального состояния органов мочевыделения при АГ в пожилом и старческом возрасте дают возможность проведения диагностического мониторинга методами УСГ и могут быть использованы для контроля лечения ГНП в гериатрической практике.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У лиц пожилого и старческого возраста, наряду с возрастными изменениями сосудистой системы и органов мочевыделения, возникают изменения функции почек и почечной гемодинамики, связанные с АГ, подтверждающиеся данными общеклинических и ульт-расонографических методов исследования.

2. Изменения функции почек и почечной гемодинамики у больных АГ разной степени могут иметь различный характер.

3. Метод комбинированной ультрасонографии является эффективным методом диагностики гипертонической нефропатии у лиц пожилого и старческого возраста.

4. Применение методов лабораторного обследования и методов ульт-расонографии позволит выявлять больных ГНП без явных клинических проявлений ХПН.

Реализация работы. Результаты исследования и основные положения диссертации используются в практической деятельности:

• в работе кабинета ультразвуковой диагностики Самарского областного клинического госпиталя для ветеранов войн (начальник госпиталя - генеральный директор НИИ «Международный центр по проблемам пожилых», заслуженный врач РФ, профессор О.Г. Яковлев);

• в преподавании на кафедре гериатрии Самарского государственного медицинского университета (заведующая кафедрой - д.м.н., профессор Н.О. Захарова);

• в преподавании и практической работе кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом информатики Самарского государственного медицинского университета (заведующий кафедрой - заслуженный деятель науки РФ, лауреат премии Правительства РФ, д.м.н., профессор И.П. Королюк);

• в работе отделения функциональной диагностики ММУ поликлиника №15 г. Самары (заведующий отделением - Д.А.Жидков).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

• на Третьем Международном семинаре по вопросам пожилых «Самарские лекции», г. Самара, 23-25 июня 1998 г.;

• на заседании Самарского научного общества врачей ультразвуковой диагностики, г. Самара, 8 октября 1998 г.;

• на Первом Российском съезде геронтологов и гериатров, г. Самара, 20-23 июня 1999 г.

Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры гериатрии, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом информатики и кафедры факультетской терапии Самарского государственного медицинского университета, г. Самара, 13 января 2004г.

Объем и структура работы. Диссертация изложена. на 121 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики наблюдений и методов исследования, собственных наблюдений и заключения. Работа иллюстрирована 32 рисунками, содержит 15 таблиц. Указатель литературы включает 202 источника, из которых 124 отечественных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами обследовано 108 пациентов, находившихся на стационарном лечении в Самарском областном клиническом госпитале для ветеранов войн (начальник госпиталя - генеральный директор НИИ «Международный центр по проблемам пожилых», заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор О.Г. Яковлев).

В исследование вошли 16 человек молодого возраста (14,8%), 55 человек пожилого возраста (50,9%) и 37 человек старческого возраста (34,3%). Общим критерием включения в исследование было соответствие возрастной группе. Из исследования исключены больные злокачественными, аутоиммунными и эндокринными заболеваниями, а также больные со значимым (>60%) стенозированием почечных артерий. АГ (уровень АД выше 140 и 90 мм рт. ст.) имелась у 74 пациентов: 8 человек молодого возраста (средний возраст 29,3+3,1 лет); 41 человека пожилого возраста (средний возраст 71,9+23 лет); 25 человек старческого возраста (средний возраст 77,9+2,8 лет).

Среди больных АГ пожилого и старческого возраста АГ 1-й степени (классификация ВОЗ/МОГ, 1999 г.) имелась у 17 человек (средний возраст 75,0±43 лет), АГ 2-й степени у 15 человек (средний возраст 73,4±5,1 лет), АГ 3-й степени у 20 пациентов (средний возраст 74,1±2,9 лет), изолированная систолическая АГ у 14 больных (средний возраст 74,2±2,9 лет).

Контрольную группу исследования составили 34 пациента мужского пола: 8 человек молодого возраста (средний возраст 27Д±2,1 лет); 14 человек пожилого возраста (средний возраст 70,4±3,4 лет); 12 человек старческого возраста (средний возраст 78,7±3,5 лет). Критериями исключения являлись: АГ, сердечная недостаточность выше 1-й стадии, заболевания почек, признаки почечной недостаточности (азотемия, селективная или общая протеинурия).

Длительность заболевания оценивали по анамнезу и отсчитывали с момента выявления АГ. По формуле Хикэма определялось среднединамическое АД (СрАД), равное сумме диастолического и 1/3 пульсового давления.

Обследование пациентов проводилось на следующей диагностической аппаратуре: 1) ультразвуковых сканерах «Siemens Q2000» (США) с конвексным дуплексным датчиком электронного сканирования 3,0 МГц, линейным дуплексным датчиком электронного сканирования 7,5 МГц и «Aloka SSD-260» (Япония) с ректальным датчиком 5 МГц; 2) рентгеноурологической установке «Urodiagnost» фирмы «Philips» (Германия); 3) урофлоуметре «Меркур»; 4) кардиофаксах «ELI 100» фирмы «Mortara instruments» (США), «G» и «ЕССе 8110» фирмы «Nihon Konden» (Япония); 5) аппарате суточного мониториро-вания ЭКГ и АД фирмы «Schiller» (Швейцария).

Для выявления поражения почек при АГ у лиц пожилого возраста использовались модификации метода ультрасонографии: В-модальное исследование органов мочевыделения; дуплексное сканирование почечных артерий и почечных вен в сочетании с импульс -ной допплерографией; дуплексное сканирование мочеточников в сочетании с импульсной уретероуродопплерографией. Для выявления ремоделирования сердечно-сосудистой системы при АГ применялись допплероэхокардиография и биометрия интима-медиа комплекса сонных артерий в М-режиме.

В-модальное ультразвуковое исследование органов мочевыделения осуществлялось общепринятым способом с последовательным проведением полипозиционного трансабдоминального и, при необходимости, трансректального исследования с последующей фиксацией результатов на термобумаге Sony и видеокассетах VHS. Исследование проводили в первой половине дня, натощак (после 8 часов голодания) в условиях водной нагрузки (1л кипяченой воды за 30-60 мин. до исследования).

Оценивались положение органов (почек, надпочечников, мочеточников, мочевого пузыря, предстательной железы), форма, контуры, эхогенность и эхоструктура по общепринятым критериям. Выполнялась биометрия органов и внутриорганных структур.

В дальнейшем проводилось полипозиционное дуплексное сканирование брюшной аорты (БА) и нижней полой вены (НПВ) на суп-раренальном уровне, ДС ренального кровотока и допплерография почечных артерий (ПА) и почечных вен (ПВ). Исследование характеристик кровотока осуществлялось при помощи ультразвуковой доппле-рографии (УЗДГ) в импульсно-волновом режиме. По общепринятой методике определялись количественные характеристики кровотока: максимальная пиковая линейная скорость (Vmax, см/сек), конечная диастолическая скорость (Vmin, см/сек), средняя скорость (Vtamx, см/сек) и объемная скорость (Vvol, мл/мин). Проводилась оценка качественных характеристик допплеровского спектра кровотока: пуль-сационного индекса (PI), индекса периферического сопротивления (RI) и индекса ускорения потока в систолу (ROC). Рассчитывались индексы соотношения скоростей - индекс отношения Vvol в почечных артериях к Vvol в аорте (S|) и индекс отношения Vvol в почечных венах к Vvol в нижней полой вене

Завершающим этапом исследования органов мочевыделения были эхография мочевого пузыря и ДС мочеточников с ультразвуковой уретероуродопплерометрией (УЗУУДМ) с целью исследования раздельной экскреторно-кинетической функции почек и исключения обструктивной уропатии. Оценивались: объем мочевого пузыря, объем остаточной мочи, частота и продолжительность мочеточниковых выбросов, максимальная пиковая линейная (Vmax), средняя (Vtamx) и объемная скорости потока мочеточниковых болюсов (Vvol), рассчитывался объем (v) мочеточниковых выбросов в минуту.

С целью изучения процессов ремоделирования сосудов проводилась биометрия луковицы общей сонной артерии в М-режиме. Определялись: наружный диаметр общей сонной артерии (ДОСА), толщина интима-медиа комплекса (ТИМК), отношение ТИМК к ДОСА (ТИМК/ДОСА).

Для уточнения уровня АД и характера суточных колебаний проводилось суточное мониторирование ЭКГ и АД.

Всем пациентам проводились лабораторные исследования:

а) крови - общий анализ, глюкоза, протромбиновый индекс, холестерин, фибриноген, билирубин, общий белок, мочевина, креатинин;

б) мочи - общий анализ, пробы по Нечипоренко и по Зимницкому. Микроальбумкнурия определялась методом экспресс-диагностики тест-полосками для мочи «Micral-Test» («Boehringer Mannheim», Германия).

По клиническим показаниям проводились экскреторная уро-графия, ретроградная уропиелография, морфологическое исследование материала после оперативных вмешательств.

Создание базы данных по результатам исследования и их математическая обработка проводилась на персональном компьютере при помощи пакета программ Microsoft Excel 97. Для объективной оценки полученных результатов материалы исследования подвергнуты статистической обработке при помощи пакетов программ STATISTICA 5.0 f/W (StatSoft, 1996) и SPSS 8.0 f/W (SPSS Inc., 1997).

Для описания данных использовались средние значения показателя (М), среднее квадратичное (стандартное) отклонение (5). Проведена проверка нормальности распределения признаков. Для проверки гипотезы о равенстве генеральных средних двух независимых, несвязанных выборок использовался двухвыборочный t-критерий Стью-дента при условии нормальности распределения исследуемого признака и равенства дисперсий в каждой из сравниваемых групп. Различия считали достоверными при р<0,05. Для проверки значимости различия между средними значениями показателя у пациентов нескольких групп использовался дисперсионный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изменения органов мочевыделения в процессе естественного старения. Возрастные ультрасонографические признаки естественного старения почек заключались в симметричном уменьшении их

объемов (на 4,5% в пожилом возрасте, на 8% - в старческом), уменьшении толщины паренхимы (на 13% и на 23% соответственно). Соно-графическая картина почек характеризовалась ухудшением кортико-медуллярной дифференцировки и интраренальных структур, диффузным повышением эхогенности паренхимы.

К последствиям возрастных изменений относилось диффузное сосудистое обеднение кортикального слоя почек. Допплерографиче-ские показатели кровотока в почечных артериях характеризовались снижением скоростных показателей и увеличением резистивного и пульсативного индексов.

Кровоток в почечных венах с возрастом постепенно терял фазный характер, приобретая монотонный характер. Скоростные показатели кровотока в пожилом возрасте снижались, а в старческом вновь повышались вследствие усиления резистивности артериального кровотока, повышения / фильтрационного давления и формирования конгестивных изменений в почках.

Ассоциированные с возрастом изменения органов мочевыделения при артериальных гипертензиях по результатам дуплексного сканирования. Проанализированы результаты обследования 66 пациентов позднего возраста с наличием АГ: 41 пациент пожилого возраста и 25 больных старческого возраста. Среднединамиче-ское АД по Хикэму у пациентов первой группы составляло 130,0+28,4 мм рт. ст., во второй группе - 130,0+18,3 мм рт. ст.

При ультрасонографии почек в В-режиме различия визуальной картины почек у больных АГ всех возрастных групп в сравнении с соответствующими им по возрасту пациентами контрольных групп были малозначительными и имели неспецифический характер. Объем почек у больных АГ пожилого и старческого возраста был достоверно меньше объема почек пациентов контрольных групп (табл.1). У больных АГ выявлялась асимметрия объемов почек как следствие умеренного склерозирования одной из почек и викарного увеличения противоположной почки. Коэффициент асимметрии почек у больных пожилого возраста составлял 1,24+0,29, у больных старческого возраста 1,44+0,50, а у пациентов контрольных групп 1,17+0,11 и 1,18+0,15 соответственно.

Изменения висцерального и ренального кровотока у больных АГ пожилого и старческого возраста имели сходный характер.

Допплерографическая кривая брюшной аорты у больных пожилого и старческого возраста, в отличие от пациентов контрольных групп, была двухфазной - с наличием второй и отсутствием третьей волны. Отмечалось более выраженное нарастание скорости подъема кривой в систолу, характеризующее снижение демпферных свойств аорты вследствие атеросклероза. Характеристики кровотока в брюшной аорте отличались от показателей контрольных групп увеличением средней и объемной скоростей, более высоким значением пульсатив-ного индекса (табл. 2).

Графический спектр кровотока в нижней полой вене у больных АГ был преимущественно мультифазный. Определялось незначительное увеличение скоростных характеристик кровотока.

Наблюдалось парциальное обеднение сосудистого рисунка почек, заключающееся в выраженном обеднении сосудистого рисунка в кортикальном слое при сохранении его в проекции медуллярного слоя паренхимы. Дуговые и интралобулярные артерии визуализировались только при установке значений допплеровского фильтра на низкоскоростной поток.

Допплерографичсская кривая кровотока в ПА у больных АГ отличалась от допплерограмм пациентов контрольных групп более высоким систолическим пиком и более крутым спуском диастоличе-ской составляющей (рис.1).

Таблица 2

Характеристика кровотока в сосудах брюшной полости у больных

артериальными гипертензиями и пациентов контрольны» групп (Mio)

Молодой возраст Пожилой возраст Старческий возраст F- Р-

Показатель контроль (п-8) АГ (п»8) контроль (п. 14) АГ (п = 41) контроль (и = 12) АГ (и = 25) стати-етнка уровепь

Брюшная аорта

Диаметр, см 1.9610.29 1,88±0,37 1,99Ю,23 2,06+0,30 2,0710,47 2.03Ю.34 0.5 >0.05

Vmax. см/с 74,1 ±15,0 77,0±18,0 76,7120,2 71,6+16,6 71,0+17.6 77,6120,1 0,5 >0,05

Vmin, см/с -19,2±17.0 -19,812.9 -17,3116,4 -18,2111,5 -16,1+12,2 -13,6112,8 0,7 >0,05

Vtamx, сы/с 18,4+10.5 21,2114,0 16,2+4,6 19,6116,6 12617,0 17,0111,0 0,6 >0,05

Y vol, мл/мин 3234+1925 335712291 29581737 406011346 2083+1187 332212382 0.7 >0,05

R1 0,70+0,12 0,7410,05 0.72Ю.14 0,7210.11 0,7410,08 0,7410,13 52,8 <0,01

PI 4,2212,35 4,9413,40 5.4113,03 7,7915.98 7.2214,49 8.7116,07 1.0 >0.05

ROC S20+230 6621332 5461224 6671341 6101142 6511316 1.1 >0.05

Почечные артерии

Диаметр, см 0,70+0,04 0.6710,08 0,60Ю,09 0 6410,10 0.52Ю.09 0,59+0,08 5.7 <0,01

Vmах, см/с 95.3*13,4 87,6120,8 87,5+25,0 86,2120,0 78,1x19,2 90,1118,8 0.8 >0,05

Virau. см/с 39,3±5,7 42,218,8 31,0110,2 26.118,1 27,0110,5 24,017,2 8.8 <0,01

Vumx, см/с 53,8±7.9 52,719.8 45,1111,7 41,8112,3 44,3117.2 42,419,2 2.4 <0.05

Vvol, мл/мин 12501280 1130+359 7691240 844+387 594+322 709+258 5,6 <0,01

RI 0,59+0,05 0.51+0,04 0.64+0.07 0,69+0,06 0,68+0,07 0,7110,10 12,1 <0,01

PI 1,4710,47 1.28Ю.74 1.4310,52 2,10+0,70 1,6910 45 2.3311,10 4,4 <0,01

ROC 638+306 4711168 4141133 513+261 5211154 400+181 и >0,05

RAR 1.33Ю.17 1,1810.38 1,2310,46 1,2810,45 1,0510,34 1,2310.45 0.5 >0,05

Почечные пены

Диаметр, см 0,99+0,11 0,97+0,13 0,84+0,20 0,85+0,15 0,7910,18 0,79+0,10 3.6 <0.01

Vmax. см/с 38.0+11,2 36.6+9,4 31,319,4 39,7+12,7 46,3121,7 413119,3 1.1 >0.05

Vtamx, см/с 24,617,8 29,919,1 21,317,1 26118,5 30,9113,3 27,8+16.6 1,0 >0,05

Vvol, mi/mhh 1128+355 13521442 816+433 960+367 11081854 8401539 1.9 >0.05

RCR 1.03Ю.55 1.05+0,52 0,6710.31 0,94+0,54 1.03+0.38 1,12+0,89 0.9 >0,05

Нижняя полая вена

Диаметр, см 1,87±0 40 1.9510,28 1,8510,24 1,7810,32 1.56+0,17 1,78+0,24 1,9 >0,05

Vmax. см/с 44,7119,8 54,4124.8 58,8120.6 46,3112,7 44,9+13,7 48.9+19,1 U >0.05

Vtamx, см/с 27,4+10.1 33.5114,7 36,3115,7 30.3+8,8 27,816.7 32 0112,0 0,9 >0,05

Vvol, мл/мин 2377±906 302011250 316511502 25231774 20031470 266711012 1.7 >0.05

При анализе количественных показателей Кровотока в ПА у больных АГ пожилого и старческого возраста отмечалось снижение Vmin и Vvol при увеличении Vmax по сравнению со значением этих показателей у пациентов контрольных групп. Качественные показатели кровотока в ПА у больных АГ пожилого и старческого возраста отличались повышенным уровнем резистивных характеристик - RI и PL

В почечных венах у больных АГ всех возрастных групп определялся мультифазный асимметричный кровоток (рис.2).

У больных с АГ пожилого и старческого возраста отметили достоверную связь (р<0,05) резистивных характеристик почечного кровотока с показателями диастолического АД (г = 0,48 и 0,22 соответственно). Наличие умеренной обратной связи между значением индекса резистивности кровотока в почечных артериях и максимальной относительной плотностью мочи (г = -0,42, р<0,01) свидетельствовало о взаимосвязи резистивности кровотока и концентрационной функции почек. Определена слабая обратная корреляционная связь

между уровнем протеинурии и средним значением объемной скорости почечного кровотока: у больных пожилого возраста г = -0,17 (р<0,05), у больных старческого возраста г = -0,45 (р<0,05).

В сводной группе больных АГ пожилого и старческого возраста величины ДАД и RI были связаны между собой значимой линейной регрессионной зависимостью: коэффициент детерминации Ri - 0,51, F-критерий - 2,99, р<0,005; линейный вид графика остатков свидетельствовал об адекватности модели.

При анализе показателей УЗУУДМ выявлена слабая корреляционная связь между объемной скоростью потока мочи, поступающей из мочеточника, и объемной скоростью кровотока в ПА (г = 0,33 у больных пожилого возраста и г = 0,25 у больных старческого возраста). Это свидетельствует о наличии зависимости экскреции мочи от уровня артериальной перфузии почек. Имеется также обратная связь между объемной скоростью потока мочи и объемной скоростью кровотока в ПВ (г = -0,12 у больных пожилого возраста и г = -0,42 у больных старческого возраста). Это указывает на снижение экскреции мочи наряду с увеличением кровотока в ПВ вследствие формирования артерио-венозных шунтов.

Таким образом, у больных АГ пожилого и старческого возраста определен ряд ультрасонографических отличий в состоянии органов мочевыделения по сравнению с контрольными группами.

Изменения органов мочевыделения в зависимости от степени артериальных гипертензий. Для уточнения изменений органов мочевыделения в зависимости от степени АГ в соответствии с классификацией ВОЗ-МОГ 1999 г. выделено четыре группы больных АГ пожилого и старческого возраста:

• AT1 -17 больных АГ 1 степени (средний возраст 75,О±4,3 лет);

• АГ2 - 15 больных АГ 2 степени (средний возраст 73,4+5,1 лет);

• АГЗ - 20 больных АГ 3 степени (средний возраст 74,1±2,9 лет);

• АГ4 - 14 больных изолированной систолической артериальной ги-пертензией (средний возраст 74,2±2,9 лет).

Среднединамическое АД по Хикэму в группе АГ1 составляло 112,5+6,4 мм рт.ст., в группе АГ2 - 132,0+9,4 мм рт.ст., в группе АГЗ -149,0+13,5 мм рт.ст. и в группе АГ4 - 126,5+20,4 мм рт.ст. Средняя продолжительность АГ в группах АГ1-АГ4 составила соответственно 11,0+8,2,10,7+6,0, 14,2+10,5 и 13,8+7,1 лет.

При ультрасонографии почек в В-режиме существенных различий визуальной картины у пациентов изучаемых групп не выявлено. У больных группы АГ4 с наличием изолированной систолической артериальной гипертонии при проведении цветового допплеровского картирования почек выявлялось более выраженное парциальное обеднение сосудистого рисунка.

При сравнении количественных показателей кровотока в ПА у больных в группах АГ1-АГ4 отмечено уменьшение конечной диасто-лической скорости с увеличением степени АГ (27,5±8,6; 25,6±9,5; 24,2±7,5 и 24,3+6,9 см/с), имеющей прямую корреляционную связь с максимальной относительной плотностью мочи пробы по Зимницкому (г = 0,33; 0,68; 0,18 и 0,45). Качественные показатели кровотока в ПА у больных в группах АГ1-АГ4 характеризовались незначительным увеличением резистивности кровотока с увеличением степени АГ.

Сравнительное исследование кровотока в ПА у больных в группах АГ1-АГ4 свидетельствовало о том, что с увеличением степени АГ у лиц пожилого и старческого возраста снижается минимальная скорость кровотока в ПА наряду со снижением концентрационной функции почек. Незначительный рост показателей резистивности кровотока в ПА у больных в группах АГ1-АГ4 отражал многофакторность изменений интраренального кровотока при различных уровнях АД, когда наряду с процессами возрастного и гипертонического ремо-делирования ПА происходит формирование артерио-венозных шунтов.

При допплерографии почечных вен наблюдалось незначительное увеличение средней и объемной скоростей кровотока. Графический спектр кровотока в ПВ у пациентов групп АТ1 и АГ4 имел преимущественно фазный характер, синхронный с дыхательными циклами, в группах АГ2 и АГЗ - пульсирующий характер. Пульсирующий характер допплерографической кривой свидетельствовал о включении артерио-венозных шунтов.

Ультрасонографическая семиотика гипертонической неф-ропати н у лиц пожилого и старческого возраста. С целью определения ранних ультрасонографических симптомов гипертонической нефропатии из общего числа больных АГ пожилого и старческого возраста выделили группу больных (группа А) в количестве 17 человек с наличием доклинической гипертонической нефропатии. Глав-

ным критерием включения в группу явилось наличие микроальбуминурии. Из группы исключены больные с наличием клинических симптомов ХПН, гипергликемии, азотемии и абсолютной протеинурии.

Кроме того, из общего числа больных АГ пожилого и старческого возраста выделена группа больных (группа Б) из 14 человек с признаками латентной хронической почечной недостаточности. Главными критериями включения в группу явились незначительная азотемия, микроальбуминурия или транзиторная протеинурия, критериями исключения - клинические симптомы ХПН, гипергликемия и выраженная азотемия.

Результаты исследования групп А и Б сравнивали с результатами контрольных групп В и Г. Группа В (26 человек) соответствовала сводной группе пациентов пожилого и старческого возраста без АГ. Группу Г (35 человек) составили больные АГ пожилого и старческого возраста без признаков нефропатии.

При проведении биометрии почек у пациентов с наличием признаков ГНП отмечалась более выраженная статистически достоверная асимметрия объемов почек, а также уменьшение коэффициента сохранности почечной паренхимы.

Визуальная картина почек при проведении ЦДК у пациентов в группах А и Б характеризовалась интенсивным парциальным обеднением сосудистого рисунка за счет нефроангиосклероза с редукцией дуговых артерий и перераспределением крови из коркового слоя в мозговой, а также усилением венозного рисунка.

У пациентов групп А и Б отмечалось повышение максимальной систолической скорости в почечной артерии по сравнению с показателями контрольных групп (табл. 3). Более низкие показатели конечной диастолической скорости кровотока у больных этих групп свидетельствовали о снижении гломерулярной фильтрации.

Качественные показатели кровотока у больных групп А и Б характеризовались повышением сопротивления почечных артерий, особенно индекса пульсативности.

Для выявления статистически значимых различий переменных показателей кровотока в почечных артериях в изучаемых группах проведен статистический анализ методом множественной линейной регрессии. Для этого основные допплерографические показатели (Утах, Утт, Vtarax, Уто1, RI и PI) пациентов всех групп были объе-

динены в сводную таблицу, а названию групп А, Б, В и Г присвоен порядковый номер.

Таблица 3

Характеристика кровотока в сосудах почек (М±а)

Показатель А (п=17) Б (п=14) В (п=26) Г (п=35) F- статистика Р- уровень

Vraax а. геп, см/с 90,3 ±21,1 89,1 ± 17,4 83,3 ±31,6 85,5 ± 20,0 0,4 >0,05

Vmin а. гсп, см/с 25,5 ±7,6 25,4 ±6,8 29.2±1U 26.1 + 7,7 0,8 >0,05

Ria. геп 0,71 ±0,08 0,71 ±0,06 0,64 ±0,10 0.70 ±0.05 3,6 <0,05

PI а. гсп 1,98 ±0,58 2J5 ± 0,90 1,51 ±0,52 1,50 ±0,30 13.5 <0,001

VtamT v. геп, см/с 31,8 ±20,1 26,7 ±10,0 26,6 ±11.9 24,4 ± 9.2 2,7 <0,05

При построении регрессионной модели постулировалось, что величины Vraax + Vmin + Vtamx + Vvol + RI + PI связаны с порядковым номером группы регрессионной зависимостью. Результаты анализа свидетельствовали о том, что данные величины имеют достаточно высокий разброс относительно среднего значения - коэффициент детерминации составил 0,33. В то же время модель регрессии статистически значима: F-статистика равна 5,5 при уровне р<0,001. Наиболее существенны показатели PI ^ - 4,12 при р<0,001) и Уто1 ^ - 2,05 при р<0,05). При проведении дисперсионного анализа наибольшее парциальное значение в данной модели имели величины PI (парциальное F=18,0, p<0,001), Ушл (парциальное F=8,6, p=0,004) и Vvol (парциальное F=4,2, p<0,05). Линейный вид графика остатков свидетельствовал об адекватности модели.

При проведении линейного корреляционного анализа у больных АГ пожилого и старческого возраста выявлено наличие сильной корреляционной связи величин PI и Vmin с величинами артериального давления: САД (г =0,51 и -0,54), ДАД (г = 0,60 и -0,58). Умеренная корреляционная связь величин PI и Ушп имелась с лабораторными показателями: уровнем креатинина (г = 0,45 и -0,32), уровнем мочевины крови (г = 0,47 и -0,55) и уровнем микроальбуминов мочи (г = 0,28 и -0,35). Низкая корреляционная связь величин Р1 и Vmin была с показателями удельного веса утренней порции мочи (г = -0,23 и 0,21). Во всех случаях значения были статистически достоверны (р<0,05).

После рассмотрения показателей кровотока по почечным артериям можно сделать вывод, что значения минимальной скорости кровотока и пульсативного индекса могут использоваться в качестве основных диагностических тестов гипертонической нефропатии у лиц пожилого и старческого возраста.

Количественные показатели кровотока в почечпых венах были выше у пациентов с явлениями нефропатии, что свидетельствовало о формировании конгестивных процессов в почках и артерио-венозном шунтировании крови.

Механизм развития поражения почек у больных АГ пожилого и старческого возраста, по данным УСГ, определяется в большой степени состоянием почечной гемодинамики и заключается в снижении гломерулярной фильтрации (при Ушт<25,5 см/с), повышении сопротивления почечных артерий (Р1>2,0), перераспределении артериальной крови из коркового слоя в мозговой, формировании конгестивных процессов в почках (Ушах в ПВ >38,0 см/с) с развитием мочевого синдрома. При поражении гломерул, сопровождающемся повышением уровня креатинина и мочевины, включается механизм артериове-нозного шунтирования, который обуславливает снижение периферического сопротивления артериального кровотока, т.е. повышения Ы не происходит. Низкоскоростной кровоток в почечных артериях (Ушах<85,0 см/с) с одновременно высоким Ы (>0,7) наблюдается в случаях диффузных заболеваний почек ближе к стадии нефросклеро-за.

Таким образом, УСГ позволяет выявлять ряд характерных признаков ранних стадий ГНП у лиц пожилого и старческого возраста, сопровождающихся клинико-лабораторными проявлениями. Диагностическими тестами гипертонической нефропатии могут являться значения Ушт и РЬ

Эффективность ультрасонографии в диагностике поражения почек при артериальных гипертензиях у лиц пожилого и старческого возраста. Для определения диагностической информативности показателей УСГ при выявлении ГНП использовалось построение латинского квадрата (четырехпольной таблицы). В основу расчетов показателей УСГ бралось распределение результатов исследований в группах лиц пожилого и старческого возраста, страдающих ГНП (группа А+Б), по сравнению с группами В и Г. Результат исследования считали положительным при отклонении величины показате-

ля за пределы уровня референтного интервала с учетом знака коэффициента корреляции.

Таблица 4

Информативность диагностических тестов ультрасонографии »

Диагностический тест Референтный интервал Чувствительность, % Специфичность, % Прогностическая значимость положительных результатов, Чк Прогностическая значимость отрицательных результатов, % Диагностическая эффективность» %

Толщина почечной паренхимы, см • >1,8 68 26 40 52 44

КСГ1 >60 53 51 43 52 52

Vmin а.геп, см/с >27 49 66 50 28 59

R1 а. гсп <0,67 63 76 65 55 71

PI а.геп <1.3 60 72 60 50 67

S, >1,3 58 60 49 48 59

S, >0.26 45 78 58 47 65

Vmax v гсп, см/с <38 48 59 46 48 54

Vlamx v.ren, м/с <30 71 65 60 55 68

Как следует из таблицы 4, наиболее информативными диагностическими тестами для ранней диагностики ГНП при АГ у лиц позднего возраста являются: индекс резистивности кровотока в почечных артериях а.геп); индекс пульсативности в почечных артериях ^ а.геп); коэффициент соотношения объемных скоростей в почечных венах к объемной скорости в нижней полой вене ^2); средняя скорость кровотока в почечных венах (Vtamx v.ren).

Наиболее значимые диагностические тесты были использованы нами для классификации степени риска развития ГНП. Выделено три степени риска:

- низкая (при наличии одного из параметров);

- умеренная (при наличии двух параметров);

- высокая (при наличии трех и более параметров).

В соответствии с предложенной классификацией распределения степени риска ГНП значимые диагностические симптомы обнаружены апостериорно у 42% больных АГ пожилого возраста (низкий риск развития у 7%, умеренный - у 20%, высокий - у 15%). У больных АГ старческого возраста факторы риска определены у 68% пациентов, из них низкий риск развития был у 24%, умеренный - у 28%, высокий -у 16%.

Это соответствовало имеющимся у больных клиническим проявлениям заболевания. В контрольной группе В факторы риска ГНП выявлены у 16% исследуемых, из которых низкий риск был у 12%, умеренный - у 4%, высокий отсутствовал.

Таким образом, метод ДС является достаточно эффективным в диагностике ранних стадий ГНП при АГ у лиц пожилого и старческого возраста. Наиболее значимые ультрасонографические тесты могут применяться для стратификации степени риска ГНП.

Диагностический алгоритм выявления гипертонической нефропатии у лиц пожилого и старческого возраста. Основанием для выполнения диагностической программы является наличие у пациентов стойкой артериальной гипертензии с отсутствием явных клинических проявлений ХПН. Диагностический алгоритм состоит из двух последовательных этапов (рис. 3).

На первом этапе проводится лабораторное обследование и ДС почек с целью выявления ранних признаков ГНП.

При лабораторном обследовании определяются критерии гипертонического поражения почек - концентрация мочевины и креати-нина в плазме крови, исследуется моча на наличие белка.

Тесты считаются положительными при наличии одного или нескольких из перечисленных признаков: концентрация мочевины в плазме крови более 8,3 ммоль/л, концентрация креатинина в плазме крови более 1,2 мг/дл, присутствует белок в моче. Особое значение в оценке риска развития ГНП имеет тест на микроальбуминурию. Уровень микроальбуминов мочи более 30 мкг в сутки позволяет заподозрить у больного начальную стадию нефропатии.

Дуплексное сканирование почек в представленном алгоритме является обязательным методом скрининговой оценки состояния почек при АГ. Метод позволяет выявить признаки начальной стадии нефропатии.

В качестве наиболее информативных диагностических критериев используются следующие параметры ДС почек: индекс рези-стивности кровотока в почечных артериях (Ы а.геп > 0,67); индекс пульсативности в почечных артериях (Р1 а.геп > 1,3); коэффициент соотношения объемных скоростей в почечных венах к объемной скорости в нижней полой вене (82 < 0,26); средняя скорость кровотока в почечных венах (У:ашх у.геп > 30 см/с).

Количество выявляемых у пациентов положительных диагностических тестов определяет стратификацию степени риска развития ГНП.

Косвенными признаками ГНП при ДС могут являться: асимметрия размеров почек (коэффициент асимметрии более 1,44); парциальное обеднение артериального рисунка и усиление венозного рисунка почек; уменьшение конечной диастолической скорости кровотока в ПА ниже 25,5 см/с; появление пульсирующего кровотока в ПВ.

Учитывая, что с помощью метода УСГ достоверно верифицировать форму нефропатии не всегда удается, на втором этапе диагностического алгоритма проводится дифференцирование ГНП с прочими нефропатиями с применением дополнительных лабораторных, инструментальных и лучевых методов обследования.

Разработанный алгоритм обследования с комплексным применением дуплексного сканирования почек и теста на микроальбуминурию позволит ускорить и упростить процесс обследования лиц пожилого и старческого возраста с целью раннего выявления гипертонической нефропатии, исключить в ряде случаев применение рентгенологических и инвазивных методов.

Выводы

1. С возрастом у здоровых пациентов снижается почечный кровоток и повышается сопротивление почечных сосудов, ухудшается концентрационная функция почек, азотовыделительная функция существенно не нарушается. У больных АГ пожилого и старческого возраста наряду со снижением скоростных характеристик почечного кровотока имеется более выраженное повышение сопротивления почечных сосудов, что отражается на концентрационной, азотовы-делительной и экскреторной функции почек.

2. Ухудшение почечной гемодинамики с увеличением степени АГ у больных пожилого и старческого возраста определяется уменьшением конечной диастолической скорости кровотока в почечных артериях с увеличением их резистентности. У больных АГ 1-й степени и больных изолированной систолической АГ преобладают вазо-констрикция и ишемия почек, связанные преимущественно с гипертоническим ремоделированием сосудистого русла. У больных АГ 2-й и 3-й степеней определяется вазодилатация и венозная ги-

перемия почек, обусловленные артерио-венозным шунтированием крови.

3. Ультрасонография - является методом, повышающим эффективность диагностики гипертонической нефропатии у лиц пожилого и старческого возраста. Наиболее информативными диагностическими критериями дуплексного сканирования почек являются: индекс резистивности кровотока в почечных артериях (Ы а.геп > 0,67); индекс пульсативности в почечных артериях (И а.геп > 1,3); коэффициент соотношения объемных скоростей в почечных венах к объемной скорости в нижней полой вене средняя скорость кровотока в почечных венах (Vtamx v.ren > 30 см/с). Диагностическая эффективность приведенных критериев составляет соответственно 71%, 67%, 65% и 68%. Косвенными признаками гипертонической нефропатии могут являться: асимметрия размеров почек (коэффициент асимметрии более 1,44); парциальное обеднение артериального рисунка почек с усилением венозного рисунка; уменьшение конечной диастолической скорости кровотока в почечных артериях ниже 25,5 см/с; пульсирующий кровоток в почечных венах.

4. Суммарный риск гипертонической нефропатии определяется у 42% больных АГ пожилого возраста и у 68% больных АГ старческого возраста. При этом в пожилом возрасте высокий риск ГНП определяется у 15% больных, умеренный риск - у 20% пациентов, а в старческом возрасте соответственно у 16% и 28% больных АГ. Определение степени риска ГНП помогает врачу разработать конкретные терапевтические задачи для уменьшения риска поражения почек у больных АГ.

5. Предлагаемый двухэтапный алгоритм диагностики ГНП у больных АГ пожилого и старческого возраста позволяет в короткие сроки установить наличие ГНП и уточнить характер патологии органов мочевыделения даже у больных без явных клинических проявлений, а также осуществлять динамическое наблюдение течения нефропатии.

Практические рекомендации

1. Дуплексное сканирование почек наряду с исследованием мочи на микроальбуминурию целесообразно проводить у больных АГ пожилого и старческого возраста с целью выявления ранних признаков гипертонической нефропатии, а также для динамического контроля течения АГ и эффективности применяемой терапии.

2. Ультрасонографию почек следует проводить в сочетании В-режима с цветовым допплеровским картированием, позволяющим оценить состояние сосудистого русла почек. Анализ основных показателей гемодинамики почек следует проводить в режиме импульсной доп-плерографии.

3. Совокупность значимых диагностических критериев определяет степень риска развития гипертонической нефропатии. Больным с высоким риском гипертонической нефропатии требуется превентивное лечение хронической почечной недостаточности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чуприлин М.П. Применение ультразвуковой уретероуродоп-плерометрии в исследовании уродинамики // Геронтология и гериатрия. Сборник тезисов научно-практической конференции, посвященной 40-летию Самарской областной больницы №2. Самара: 1996, с. 247-248.

2. Чуприлин М.П., Королюк И.П., Захарова Н.О., Стоволкова Т.А. Возможности метода дуплексного сканирования в диагностике поражения почек при артериальной гипертензии и сахарном диабете у лиц пожилого возраста // Медицинские и социальные вопросы в геронтологии. Сборник статей и тезисов, докладов и лекций Ш Международного семинара по вопросам пожилых «Самарские лекции». Самара: 1998, с. 105-107.

3. Korolyuk I.P., Zakharova N.O., Stovolkova T.A., Marchenkov V.Y., Chuprilin M.P., Bolgov K.V. Ultrasonography of urination organs in case of arterial hypertension in the elderly // The 1998 EBSSRS Symposium in Helsinki. Evidence-based medicine in the elderly. P. 60.

4. Korolyuk I.P., Zakharova N.O., Nekhoroshikh O.V., Chuprilin M.P., Zhidkov D.A., Shapovalov V.N., Podussova T.N. Ultrasonography indexes in case of arterial hypertension in the elderly // The 1998 EBSSRS Symposium in Helsinki. Evidence-based medicine in the elderly. P. 61.

5. Жидков Д. А., Чуприлин МЛ. Возрастные изменения висцеральной гемодинамики у больных пожилого и старческого возраста // Первый Российский съезд геронтологов и гериатров. Сборник тезисов и статей. - Самара: Самар. Дом печати, 1999. ~ С. 108&1093ахарова Н.О., Чуприлин М.П., Жидков ДА., Нехороших О.В., Владимирова И.С. Ремоделирование сердечно-сосудистой системы при артериальных гипертензиях в пожилом и старческом возрасте // Первый Российский съезд геронтологов и гериатров. Сборник тезисов и статей. - Самара: Самар. Дом печати, 1999. - С. 121-123.

7. Королюк И.П., Чуприлин МЛ., Марченков В.Е., Болгов К.В. Дуплексное сканирование в диагностике обструктивной уропатии при доброкачественной гиперплазии простаты // Первый Российский съезд геронтологов и гериатров. Сборник тезисов и статей. - Самара: Самар. Дом печати, 1999. - С. 162-163.

8. Щепалин А.М., Чуприлин М.П., Болгов К.В. Организация комплексной санаторной геропрофилактики и биоактивации // Самарский медицинский журнал. - 2002. - №3(7). - С.32.

9. Захарова И.О., Щепалин A.M., Чуприлин МЛ., Рассказова И.Ю., Схвитаридзе А.И., Черкашина С.А. Геронтотехнологии в условиях санатория - геропротекция и биоактивация // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. Материалы Международного конгресса «Здравница-2003». Москва, 2003.-С.88.

Подписано в печать 04.03.2004 Заказ №318 Формат 60x84 У16 Бумага ксероксная. Усл.печ.л. -1,5 усл.п.л. Тираж 100 экз. Печать оперативная. Отпечатано в ООО «ИНСОМА-пресс» г. Самара, ул. Советской Армии, 217.

Я! - 7 7 5I

Актуальность проблемы артериальной гипертензии (АГ) определяется ее высокой популяционной частотой, влиянием на состояние здоровья, работоспособность и продолжительность жизни населения. В настоящее время в России 23-30% населения (около 30 млн. человек) страдает артериальной ги-пертензией [4, 19, 52]. Среди лиц пожилого и старческого возраста АГ имеет еще более высокое распространение (у 55% женщин и 50% мужчин в возрасте старше 60 лет) [61]. Наличие повышенных цифр артериального давления (АД) связано с повышенным риском ишемической болезни сердца, инсультов, сердечной и почечной недостаточности [66]. За последние 20 лет отмечается увеличение почти втрое распространенности хронической почечной недостаточности у больных АГ [161]. У каждого пятого пациента терминальная хроническая почечная недостаточность является следствием прогресси-рования гипертонической нефропатии (ГНП) [14]

Проблема поздней АГ, критерии ее оценки, выделение из группы «пограничной» гипертензии, определение начала лечения и адекватной терапии при стойкой АГ для уменьшения риска связанных с ней осложнений - важный и еще до конца не решенный вопрос гериатрии [95].

Актуальность темы диссертационной работы подтверждается большим количеством многоцентровых научных исследований по проблемам АГ, проводящихся в различных странах [131, 139, 140, 143, 154, 167, 170, 191, 199, 201]. В России с декабря 1999 г. в 14 региональных центрах выполняется крупномасштабная научно-практическая программа «АРГУС» с целью оптимизации выявления, оценки и лечения АГ у больных старше 55 лет [36].

Неизбежное вовлечение в патологический процесс мочевыделительной системы диктует необходимость изыскания достоверных методов диагностики морфо-функционального состояния органов мочевыделения, динамического мониторинга процесса развития болезни, эффективности применяемой терапии. Внедрение в клиническую практику ультрасонографии (УСГ) расширило возможности распознавания заболеваний органов мочевыделения и патогенетических вариантов артериальных гипертензий [1, 83, 92, 97, 130]. Однако вопрос диагностики поражения органов мочевыделения при АГ, несмотря на современную изученность этой проблемы и высокий разрешающий уровень диагностической аппаратуры, остается по-прежнему актуальным, особенно в гериатрической практике.

При всей широте публикаций по проблемам ультрасонографии, в современной литературе до сих пор отсутствуют критерии нормы позднего онтогенеза мочевыделительной системы, недостаточно описана ультразвуковая семиотика патологических изменений мочевыделительной системы при АГ в пожилом и старческом возрасте, не разработаны критерии диагностики ГНП, особенно в ее ранней стадии. Попытка ответить на эти вопросы в рамках применения методик УСГ в комплексной клинической диагностике побудила нас к выполнению данного исследования и определила цель и задачи исследования.

4.1. Выводы

1. С возрастом у здоровых пациентов снижается почечный кровоток и повышается сопротивление почечных сосудов, ухудшается концентрационная функция почек, азотовыделительная функция существенно не нарушается. У больных АГ пожилого и старческого возраста наряду со снижением скоростных характеристик почечного кровотока имеется более выраженное повышение сопротивления почечных сосудов, что отражается на концентрационной, азотовыделительной и экскреторной функции почек.

2. Ухудшение почечной гемодинамики с увеличением степени АГ у больных пожилого и старческого возраста определяется уменьшением конечной диастолической скорости кровотока в почечных артериях с увеличением их резистентности. У больных АГ 1-й степени и больных изолированной систолической АГ преобладают вазоконстрикция и ишемия почек, связанные преимущественно с гипертоническим ремоделированием сосудистого русла. У больных АГ 2-й и 3-й степеней определяется вазодилатация и венозная гиперемия почек, обусловленные артерио-венозным шунтированием крови.

3. Ультрасонография является методом, повышающим эффективность диагностики гипертонической нефропатии у лиц пожилого и старческого возраста. Наиболее информативными диагностическими критериями дуплексного сканирования почек являются: индекс резистивности кровотока в почечных артериях (RI а.геп > 0,67); индекс пульсативности в почечных артериях (PI а.геп > 1,3); коэффициент соотношения объемных скоростей в почечных венах к объемной скорости в нижней полой вене (S2 < 0,26); средняя скорость кровотока в почечных венах (Vtamx v.ren > 30 см/с). Диагностическая эффективность приведенных критериев составляет соответственно 71%, 67%, 65% и 68%. Косвенными признаками гипертонической нефропатии могут являться: асимметрия размеров почек (коэффициент асимметрии более 1,44); парциальное обеднение артериального рисунка почек с усилением венозного рисунка; уменьшение конечной диастолической скорости кровотока в почечных артериях ниже 25,5 см/с; пульсирующий кровоток в почечных венах.

4. Суммарный риск гипертонической нефропатии определяется у 42% больных АГ пожилого возраста и у 68% больных АГ старческого возраста. При этом в пожилом возрасте высокий риск ГНП определяется у 15% больных, умеренный риск - у 20% пациентов, а в старческом возрасте соответственно у 16% и 28% больных АГ. Определение степени риска ГНП помогает врачу разработать конкретные терапевтические задачи для уменьшения риска поражения почек у больных АГ.

5. Предлагаемый двухэтапный алгоритм диагностики ГНП у больных АГ пожилого и старческого возраста позволяет в короткие сроки установить наличие ГНП и уточнить характер патологии органов мочевыделения даже у больных без явных клинических проявлений, а также осуществлять динамическое наблюдение течения нефропатии.

4.2. Практические рекомендации

1. Дуплексное сканирование почек наряду с исследованием мочи на микроальбуминурию целесообразно проводить у больных АГ пожилого и старческого возраста с целью выявления ранних признаков гипертонической нефропатии, а также для динамического контроля течения АГ и эффективности применяемой терапии.

2. Ультрасонографию почек следует проводить в сочетании В-режима с цветовым допплеровским картированием, позволяющим оценить состояние сосудистого русла почек. Анализ основных показателей гемодинамики почек следует проводить в режиме импульсной допплерографии.

3. Совокупность значимых диагностических критериев определяет степень риска развития гипертонической нефропатии. Больным с высоким риском гипертонической нефропатии требуется превентивное лечение хронической почечной недостаточности.