Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Социально-гигиеническое обоснование потребности населения пожилого и старческого возраста в медико-социальной помощи

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 11 МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

НАУЧНО-ПРОИЗВОДСТВЕННОЕ ОБЪЕДИНЕНИЕ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ, ЭКОНОМИКИ И ИНФОРМАТИКИ

г.-; На правах рукописи

ЗЛОБИН Александр Николаевич

СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПОТРЕБНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА В МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ

14.00.33 - Социальная гигиена и организация зравоохранения

О

I

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 19%

Работа выполнена в Научно-производственном объединении медико-социальных исследований, экономики и информатики Минздрава и медпрома

Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Ю.В.Михайлова кандидат медицинских наук Э.Н.Матвеев

Ведущая организация - Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова

заседании диссерганиош _ ______________________...

(127254, г. Москва, ул. Добролюбова, 11)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НПС "Медсоцэкономинформ" (127254, г.Москва, ул. Добролюбова, 11)

доктор медицинских наук кандидат экономических наук

Официальные оппоненты:

Д.И.Кича аук И.Н.Веселкова

Защита состоится

Автореферат разослан " 16 " уШл^С 1996

г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Е.И.Сошников

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Анализ социально-демографической ситуации и статистических данных о положении пожилых людей в Российской Федерации свидетельствует о наличии множества проблем для данной категории граждан. В течение последних 35 лет численность лиц обоих полов в возрасте 60 лет и старше увеличилась на 133% при общем росте численности населения за тот же период на 26% (И.Н.Бондаренко, 1995; З.Д.Силина, 1995).

Проблема медицинского обслуживания пожилых особенно обострена на территориях с неблагоприятной демографической ситуацией, к числу которых относится и Тверская область. Так, в области доля лиц в возрасте 60 лет и старше составила в 1994 году 22% (против 17% по России в целом).

Ю.М.Комаров (1995) отмечал, что во многих регионах нашей страны пожилые люди предоставлены сами себе и в результате как бы ставится грандиозный эксперимент на их выживаемость. В первую очередь это относится к одиноким пожилым людям, которые, главным образом, рассчитывают на помощь государства. Однако исследования показывают, что они не получают необходимой социальной и медицинской помощи и все больше ощущают себя лишними в нашем обществе.

Проблема пожилых заключается и в том, что, занимая относительно небольшое место в составе населения, контингент лиц пожилого и старческого возраста нуждается в значительных объемах медицинской и социальной помощи. Это обусловлено тем, что престарелые (по данным отечественных и зарубежных авторов, подтвержденным нашими исследованиями) в 80% случаев страдают множественными хроническими

заболеваниями, протекающими па фоне снижающихся компенсаторных возможностей организма.

Помимо заболеваемости важнейшими факторами, обусловливающими потребность пожилых в стационарной медико-социальной помощи, являются ограничение двигательной активности и возрастные изменения психики. С увеличением возраста резко обостряются физические, психические и социальные проблемы пожилых, им требуется более многосторонний и интенсивный уход. По зарубежным данным физически беспомощны 12-20% престарелых.

Однако сами пожилые люди часто считают свои недомогания естественным следствием возраста, и поэтому многие из них обращаются за медицинской помощью только по поводу острых заболеваний или при значительном обострении хронических. Поэтому данные о фактических объемах гериатрической и медико-социальной помощи не позволяют судить об истинной потребности пожилых и стариков в этих видах медицинского обеспечения. Вместе с тем при отсутствии сети учреждений медико-социальной помощи на больничные койки (часто дорогостоящие специализированные) проводится госпитализация лиц старших возрастов, которые нуждаются не столько в медицинской помощи, сколько в проведении поддерживающей терапии (Л.П.Токарева, 1979).

Планированию здравоохранения и теоретическому обоснованию потребности населения в медицинской помощи посвящены работы И.Д.Богатырева (1967), Г.В.Базияна (1976), Е.А.Логиновой (1985), Н.И.Малова (1983), Г.А.Новгородцева (1976), И.В.Пустового (1982), Н.Н.Кравченко с соавт. (1994), Э.Н.Матвеева (1994, 1995).

Состояние здоровья пожилых и их нуждаемость в медицинской и социально-бытовой помощи изучались в исследованиях Л.А.Авербуха (1972), Ю.И.Алабовского (1976), Н.В.Коробова (1964), В.М.Конюхова

(1980), И.Л.Мотыпги (1987). М.В.Потехиной (1987), И.Л.Нефедовой (1991), Л.П.Токаревой (1986) п др.

Вопросы заболеваемости и организации специализированных видов медицинской помощи лицам пожилого и старческого возрастов рассматривали М.С.Бедный (1984), Г.З.Демченкова (1987), Ю.П.Лисицын (1982), Т.М.Максимова (1994), Б.Д.Петраков (1982), В.С.Преображенская (1990), В.В.Чайковская (1990).

Исследование В.В.Михневича (1995) было посвящено теоретическому обоснованию потребности в медико-социальной помощи лиц пожилого и старческого возраста и проводилось в Рузском районе Московской области.

Коренные изменения в системе здравоохранения и социальной защите населения, недостаточное финансирование социальной сферы диктуют необходимость определения потребности пожилых в различных видах специализированной, гериатрической и медико-социальной помощи с дифференциацией ее по интенсивности лечебно-диагностического процесса. Это позволит при ограниченных ресурсах отрасли обеспечить более полное удовлетворение потребности пожилых в различных видах стационарной помощи и при этом более эффективно использовать имеющиеся ресурсы здравоохранения.

Следует отметить, что определение потребности лиц пожилого и старческого возраста в медико-социальной помощи должно проводиться в условиях каждого конкретного региона (на территориальном уровне) с учетом региональных особенностей заболеваемости пожилых и их возрастного состава. Реализация такого подхода позволит органам здравоохранения и социальной защиты обеспечить наиболее адекватное удовлетворение индивидуальных социальных запросов лиц пожилого и старческого возраста.

Проведенное исследование было фрагментом плановой темы НПО "Медсоцэкономинформ" № 101/023/005 "Методология оптимизации ресурсного обеспечения и оплаты труда в здравоохранении на региональном уровне (в условиях бюджетно-страховой медицины)".

Целью настоящего исследования являлось научное обоснование расчетных показателей потребности лиц пожилого и старческого возраста в стационарной медико-социальной помощи по уровням иерархии в ее оказании на основе комплексного анализа социальных факторов, медико-демографических показателей и уровня заболеваемости.

В соответствии с намеченной целью были поставлены и решены следующие задачи:

- проведен анализ социально-демографических и медико-организационных характеристик Тверской области;

изучены объем и характер заболеваемости (по обращаемости) и посещаемости лиц пожилого и старческого возраста;

определены объем и особенности заболеваемости хронически протекающими болезнями изучаемого контингента;

проанализированы фактические данные частоты госпитализации лиц пожилого и старческого возраста в медицинские учреждения разных типов;

проведена экспертная оценка соответствия фактически выполненных случаев госпитализации лиц пожилого и старческого возраста типу стационарного учреждения и профилю больничной койки;

определена потребность лиц пожилого и старческого возраста в различных видах стационарной медико-социальной помощи по уровням иерархии ее организации.

Научная новизна данного исследования заключается в том, что впервые:

- получена качественно новая информация, необходимая для обоснования планирования объемов медико-социальной помощи лицам пожилого и старческого возраста;

- установлены основные тенденции состояния здоровья изучаемого контингента;

- дана характеристика заболеваемости острыми н хроническими болезнями населения пожилого и старческого возраста по результатам обращаемости и данным медицинских осмотров, дополненная сведениями из другой отчетно-учетной документации;

- определена нуждаемость лиц пожилого и старческого возраста в госпитализации в учреждения разного типа, с учетом интенсивности лечебно-диагностического процесса.

Научно-практическая значимость исследования. Полученные материалы впервые были использованы:

- при подготовке информационного письма МЗМП РФ и НПО "Медсоцэкономинформ" "Обоснование путей развития стационарной медицинской помощи в России лицам пожилого возраста" (1995);

- в учебном процессе Тверского медицинского института.

Апробация Работы. Основные положения диссертационной работы

докладывались и обсуждались на:

- Первой научно-практической конференции "Здоровье населения Российской Федерации" НПО "Медсоцэкономинформ" 30-31 мая 1994 г. (г.Москва);

- Второй научно-практической конференции "Дальнейшее развитие первичной медико-социальной помощи в России" НПО "Медсоцэкономинформ" 30-31 мая 1995 г. (г.Москва);

- Консультативном международном семинаре' "Политика по отношению к здоровью пожилых в России" 9-10 ноября 1995 г. (г.Москва);

- Научно-практической конференции НПО "Медсоцэкономинформ" 14 мая 1996 г.

Основные положения, выносимые на защиту:

социально-демографические и медико-организационные особенности Тверской области;

- характеристика заболеваемости по обращаемости и хронической патологии населения старших возрастных групп;

- характер и структура госпитализации лиц пожилого и старческого возраста в стационары разного типа;

- научное обоснование потребности изучаемого контингента в различных видах стационарной медико-социальной помощи по уровням иерархии ее организации.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы (138 публикаций отечественных и 30 - зарубежных авторов), материалов внедрения в практику и приложений. Общий объем работы составляет 153 страницы. Диссертация иллюстрирована 42 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель, задачи, изложены научная новизна, научно-практическая значимость работы, а также основные положения, выносимые на защиту.

Глава 1 посвящена обзору литературы по проблеме исследования и включает анализ отечественных и зарубежных источников, касающихся вопросов заболеваемости и организации медико-социального обеспечения

лии пожилого и старческого возраста, а также их потребности в отдельных видах медицинских услуг.

Глава 2 "Методика и организация исследования" включает организационно-методические аспекты и характеристику баз исследования.

В соответствии с целыо и задачами был использован целый комплекс социально-гигиенических методов обработки и анализа материалов исследования: статистический, социологический, экспертных оценок, непосредственного наблюдения (монографический), моделирования по методу компонентов (схема).

Объектами наблюдения являлись лица пожилого и старческого возраста, к которым было отнесено население в возрасте 60 лет и старше, а также учреждения здравоохранения, оказывающие амбулаторно-поликлиническую, стационарную и скорую медицинскую помощь этому контингенту.

Изучение заболеваемости лиц пожилого и старческого возраста строилось на материалах выкопировки данных из первичной медицинской документации об обращаемости изучаемого контингента в лечебно-профилактические учреждения и обслуживании их на дому в течение одного календарного года (1993); выкопировки сведений о госпитализации и вызовах скорой медицинской помощи лиц 60 лет и старше. Собранные данные были дополнены сведениями о диспансерном наблюдении и инвалидности и внесены в специально разработанную "Статистическую карту".

Учитывая, что по материалам текущей обращаемости не удается установить фактическую частоту заболеваний пожилых хроническими болезнями, данные обращаемости были дополнены результатами медицинских осмотров (изучаемый контингент осматривали сначала участковые врачи, а в случае необходимости - узкие специалисты). Важной

цельи

исследования

Задачи

исследования

научное оооснованив расчетных показателей шлрсипиыи лиц пикилиги и ыа^иши возраста в стационарной медико-социаль'ной помоци по уровням иерархии в ее оказании на основе комплексного анализа социальных Факторов, медико-демографических показателей и уровня заболеваемости.

Анализ со- Изучение циально- объека и демографи- характера ческих и заболева-медико-ор- емости ганизаци- (по обра-онных характеристик Тверской обла- лиц поаи-сти лого и

старческого возраста

цаемости) и посеца-емости

Определение объема и особенностей заболеваемости хронически протекавцими болезнями изучаемого контингента

Анализ Фактических данные частоты госпитализации лиц пожилого и старческого возраста в медицинские учреждения разных типов

Проведение экспертной оценки соответствия фактически выполненных случаев госпитализации лиц пожилого и старческого возраста типу стационарного учреждения и профиля больничной койки

Определение потребности лиц пожилого и старческого возраста в различных видах стационарной медико-социальной похоци по уровням иерархии ее организации

Объекты исследования

Методы

исследования

Источники информации

Инструментария

Врачи

ЛПУ

Организационные технологии

Статистический социологический

экспертных непосредствен- моделирования оценок ного наблюдения . по методу ком-(монографический) понентоа

Первичная

медицинская

документация

Анкеты социологического опроса изучаемого контингента

Карта социально-гигиенического обследования и осмотра (3600 карт)

Карта экспертной оценки обоснованности госпитализации (2230 карт)

Отчетные формы; 41, 30

Карта

социалогического опроса (200 карт)

Официальные

документы и

источники

литературы

Схема. Иетодика и организация исследования

особенностью нашей методики являлось то. что в процессе осмотра лнц пожилого и старческого возраста врачи-эксперты не только давали заключение о состоянии их здоровья, но и определяли нуждаемость этой группы населения в медицинской и социальной помощи.

Данные обращаемости и медицинских осмотров дополнялись результатами социологических опросов изучаемого контингента. Анкетирование включало изучение мнения пожилых людей о состоянии их здоровья, которое сопоставлялось с данными врачебного заключения.

Таким образом, одной из особенностей настоящей методики при оценке состояния здоровья лиц старших возрастов являлось сочетание объективных и субъективных методов исследования.

С целью оптимизации использования больничных коек в стационарных учреждениях области и определения оптимальной структуры коечной сети нами была проведена экспертиза случаев госпитализации лиц пожилого возраста на предмет соответствия госпитализированных типу стационарного учреждения и профилю больничной койки на различных уровнях организации стационарной медико-социальной помощи с учетом интенсивности лечебно-диагностического процесса: на уровне участковых больниц (Таложская участковая больница), на уровне ЦРБ (Торжокская л Кесовогорская больницы), на городском уровне (больница ОМСЧ), на областном уровне (больницы и диспансеры).

Сбор статистической информации проводился с помощью "Карты экспертной оценки обоснованности госпитализации". Работа экспертов велась под руководством и при непосредственном участии автора исследования.

Для определения репрезентативности выборочной совокупности использовалась формула бесповторной выборки (А.М.Мерков, 1969) и

методические рекомендации НИИ им.Н.А.Семашко (Е.А.Логинова с соавт., 1972).

В процессе исследования были также изучены характер и особенности медицинского обеспечения госпитализированных лиц старших возрастных групп, нуждающихся в медико-социальных услугах и не способных самостоятельно себя обслуживать; проведено специальное изучение контйнгентов пожилых, лечившихся в специализированном отделении медико-социального ухода, созданном на базе больницы № 40 г.Москвы.

Глава 3 посвящена медико-демографической ситуации в Тверской области.

Тверская область принадлежит к числу урбанизированных регионов, удельный вес городского населения на 1 января 1995 г. составил 72,2% (по России в целом - 73,2%).

Изучение показало, что на протяжении ряда десятилетий в области наблюдалось неблагоприятное течение демографических процессов: повышение уровня смертности, снижение рождаемости, отрицательный естественный прирост населения. Это усугублялось и тем, что, являясь одной из областей Центральной России, Тверская область характеризовалась высокой миграцией населения трудоспособного возраста.

В процессе исследования были определены шесть групп территорий России по уровню старения населения, в которых среднее значение доли лиц 60 лет и старше колебалось от 21,3% (в первой) до 6,6% (в шестой). К первой группе территорий были отнесены двенадцать областей Российской Федерации, в числе которых и Тверская область.

В период изучения (1994 г.) в Тверской области доля лиц 65 лег и старше достигала 16% (против 12% по России). При сокращении в области

за период 1989-1994 гг. численности населения в целом на 1°о(с 1663.3 до 1747,5 тыс.) доля лиц пенсионного возраста за этот же период увеличилась на 3% (с 416,6 до 429,5 тыс.). При этом особенно интенсивно выросла доля лиц в возрасте 65 лет и старше (с 224,1 до 281,1 тыс. или на 17%).

Таким образом, проведенное изучение показало, что по показателям старения Тверская область относится к самым неблагоприятным регионам России, что влечет за собой массу проблем социально-экономического, медицинского и психологического характера и ставит перед областью ряд задач, связанных с необходимостью развития инфраструктуры, ориентированной на обслуживание престарелого населения (гериатрические кабинеты, дома престарелых, помощь на дому, развитие системы психологической помощи и др.).

Для смягчения негативных последствий этих тенденций требуется продуманная социально-демографическая политика, безотлагательная разработка государственной стратегии в области медико-социального обслуживания пожилых групп населения, учет проблем этого контингента населения при проведении реформирования отечественного здравоохранения.

Глава 4 посвящена заболеваемости и обеспеченности социально-бытовыми услугами лиц пожилого и старческого возраста г.Твери и Тверской области.

В процессе исследования был проведен анализ частоты и структуры заболеваемости по данным среднегодовой обращаемости и посещаемости населения пожилого и старческого возраста в лечебно-профилактические учреждения и на дому. Изучение показало, что уровень заболеваемости пожилых составил 1315,1 случаев на 1 ООО лиц 60 лет и старше.

Болезни системы кровообращения, как наиболее распространенные среди пожилых людей, явились причинами более !/4 всех обращений изучаемого контингента. На втором месте по частоте обращений были болезни нервной системы н органов чувств (297,2%о); иа третьем - болезни органов дыхания (268,3%о). Последующие места принадлежали болезням органов пищеварения (92,1 %о), болезням костно-мышечной и соединительной ткани (72,3%о), новообразованиям (63,1%о), травмам и отравлениям (60,6%о) и др.

Как показало наше исследование, в среднем на I заболевание приходилось 2,6 посещения лиц пожилого и старческого возраста. Однако по классам болезней этот показатель сильно колебался: от 1,3 посещений в связи с болезнями кожи и подкожной клетчатки до 7,6 посещений в связи с болезнями крови и кроветворных органов. Если же выделять отдельные нозологические формы среди классов болезней, то наибольшее число посещений на 1 заболевание было по поводу злокачественных новообразований (10,5), ишемической болезни сердца (7,5), пиелонефрита (6,8), бронхиальной астмы (6,1), сахарного диабета (5,0), язвенной болезни желудка (5,0) и др.

Изучение особенностей поликлинической помощи, оказанной пожилым людям, проводилось нами на тех территориальных терапевтических участках, где участковые врачи-терапевты проработали более 5 лет и хорошо знали прикрепленное население. Это определило высокую посещаемость к участковым врачам лиц старших возрастов не только по медицинским, но часто по социальным, юридическим и другим вопросам. Поэтому из всех посещений к врачам лиц 60 лет и старше на участковых терапевтов приходилось 61,1%, а среди посещений на дому -85,1%. Характерно, что к участковым терапевтам пожилые люди обращались практически по поводу любых заболеваний, в том числе и по

таким, которые входят в компетенцию узких специалистов (например, сахарный диабет, остеохондроз с корешковыми синдромами, нарушение мозгового кровообращения и др.).

Таким образом, проведенное исследование показало, что в обеспечении мели и и некой помощью липам пожилого и старческого возраста целесообразен переход на систему врача обшей практики, который сможет взять на себя абсолютное большинство проблем своих пациентов. В г.'Гвери осуществляется подготовка врачей общей практики, в программу обучения которых заложены вопросы гериатрии и геронтологии.

Наше исследование согласуется с данными других авторов о том, что объем помощи, оказанной на дому лицам старших возрастных групп, намного выше объема помощи, оказанной на дому трудоспособному населению. По нашим данным посещения на дому занимали около 30% всего объема амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной пожилым и старым людям (против 10,8% у трудоспособного населения). Среди обследованного нами контингента в возрасте 60 лет и старше мы выделили лиц, которые в течение года пользовались только медицинской помощью на дому (они не могли самостоятельно посещать поликлинику). Было установлено, что в 60-69 лет только на дому лечился каждый десятый; в 7579 лет - уже каждый третий, а в 80 лет и старше - каждый второй больной.

Увеличение с возрастом потребности в медико-социальном обслуживании отмечали многие отечественные и зарубежные исследователи. В связи с этим за рубежом, а в последнее время и в нашей стране, получили распространение такие формы внебольничного обслуживания пожилых как; стационар на дому, дневной стационар, ночной стационар, обслуживание на дому социальными работниками, а

также специальные учреждения стационарной медико-социалмюи помощи (гериатрические больницы, дома сестринского ухода и дру! и с).

В г.Твери в настоящее время осуществляется активная работа по развитию стационарной медицинской помощи и внебольничных видов медицинского обслуживания лицам пожилого и старческого возраста, в том числе стационаров на дому и домов сестринского ухода.

Непременным условием в разработке целенаправленных мероприятий ' по удовлетворению потребности в стационарной и внебольничной помощи, по совершенствованию работы лечебно-профилактических учреждений и развитию различных видов социальных услуг лицам пожилого и старческого возраста является всесторонняя оценка состояния их здоровья, характера патологии с учетом острых и накопленных хронических заболеваний.

Уровень заболеваемости лиц пожилого и старческого возраста острыми и хроническими заболеваниями составил 3257,3 на 1000 населения этого возраста, при этом частота заболеваемости мужчин была выше (3357,1%о), чем женщин (3223,1%о).

В структуре заболеваемости первое место занимали болезни системы кровообращения (35,5%). Значительно ниже эти показатели были во всех других классах болезней: болезни нервной системы и органов чувств - 20%, болезни органов дыхания - 15%, болезни органов пищеварения - 8,5%, новообразования - 6,6%, болезни костно-мышечной и соединительной ткани - 5%, травмы и отравления 2,5%. На эти семь классов болезней приходилось 93,1% всех заболеваний лиц пожилого и старческого возраста.

Проведенный анализ показал, что фактические показатели заболеваемости (по обращаемости) значительно ниже показателей, дополненных результатами медицинских осмотров и сведениями из другой

учсгио-оиюикш документации. Показатели заболеваемости (по обращаемости) в среднем по всем классам болезней были ниже заболеваемости, дополненной хроническими болезнями, в 2,5 раза. В возрасте 55-59 лет этот показатель ниже в 1,8 раза; в возрасте 60-64 года - в 2,6 раза; а в возрасте 80 лет и старше - почти в 4 раза.

Особенно велико было число хронических заболеваний, выявленных при медосмотрах, по поводу которых больные не обращались к врачу в течение года, в следующих классах болезней: психические расстройства, новообразования, болезни системы кровообращения, болезни органов пищеварения и др. При этом настораживает тот факт, что более чем у половины лиц изучаемого контингента при медицинских осмотрах были выявлены новообразования.

Результаты проведенного исследования позволили установить определенные особенности в состоянии здоровья пожилых людей:

* - низкий удельный вес впервые выявленных и острых заболеваний в общем числе зарегистрированных болезней;

- большое число больных, страдающих длительно протекающими хроническими заболеваниями;

- основными заболеваниями у лиц 60 лет и старше были: ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, склероз сосудов головного мозга, пояснично-крестцовый радикулит, хронический бронхит, эмфизема, бронхиальная астма, хронический пиелонефрит, болезни печени и желчевыводящих путей, деформирующий остеоаргроз, катаракта, глаукома и др.

Как показало наше исследование, лица пожилого возраста в 80% случаев страдали множественными хроническими заболеваниями, протекающими на фоне снижающихся компенсаторных возможностей старого организма: из общего числа больных этого контингента только

3,4% имели одно заболевание; 18,5% - два заболевания; 25,9% - три заболевания; 37,4% - четыре; а 14,8% больных имели пять заболевший более.

Таким образом, с увеличением возраста происходит как бы "наслаивание" одного заболевания на другое, взаимоотягощающее их воздействие, что создает определенные трудности при диагностики, требует длительного лечения, а для отдельных контингентов пожилых больных - трудозатрат!юго медицинского ухода.

В результате нашего исследования были установлены определенные различия по полу в заболеваемости людей старшего возраста. У женщин чаще встречались гипертоническая болезнь, нарушения обмена веществ, сахарный диабет, катаракта, глаукома, варикозное расширение вен, болезни печени и желчевыводящих путей. Мужчины гораздо чаще, чем женщины, страдали хроническим бронхитом, эмфиземой легких, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническим пиелонефритом, чаще подвергались травмам.

Общий уровень заболеваемости у мужчин был выше, чем у женщин как по материалам обращаемости, так и по материалам медицинских осмотров, в процессе которых были установлены не только болезни, свойственные пожилым и старым людям, но, что особенно важно, дана обобщающая оценка их здоровья, причем по тем же критериям, по которым проводилась самооценка.

Результаты социологического опроса лиц пожилого и старческого возраста, касающиеся состояния их здоровья, показали, что 16,7% мужчин и 18,2% женщин считали свое здоровье хорошим; 57% мужчин и 62% женщин оценили его как удовлетворительное; а 26,3% мужчин и 19,8% женщин указали, что их здоровье плохое и очень плохое.

Врачи подтвердили, что имели \opoiuee здоровье, то есть были "практически" здоровы, 20,0% мужчин и 24,2% женщин 60 лет и старше, что совпадает с данными, полученными при самооценке. Однако участковые врачи считали, что 38,0% мужчин 60 лет и старше имели плохое и очень плохое здоровье.

В процессе исследования было установлено, что по мере старения населения неуклонно увеличивалось число лиц, считающих свое здоровье плохим и очень плохим (у мужчин с 17,8% в возрасте 60-64 года до 38% в возрасте 80 лет и старше, у женщин соответственно с 16,2% до 29,8%).

Результаты социологического опроса лиц 60 лет и более показали, что большинство сохранили хорошую подвижность: могли самостоятельно выезжать за пределы города, работать на приусадебных участках, помогать детям и внукам 75,2% опрошенных; самостоятельно ходили по улицам -13,0%. Тем не менее, 11,8% лиц этого возраста имели ограничения двигательной активности: 6,3% могли самостоятельно передвигаться лишь в пределах жилища; 4,0% - двигались в квартире только при помощи посторонних лиц; а 1,5% были приковаиы к постели и требовали Постоянного ухода.

С учетом других факторов, ограничивающих социальную активность пожилых (заболеваемость, психический статус и др.), полностью могли обслуживать себя, т.е. выполнять все функции, обеспечивающие повседневную жизнь, 86,0% лиц 60 лет и старше. Остальные нуждались в посторонней помощи: примерно 12,0% респондентов были способны выполнять лишь элементарные функции, а 2,0% вообще не были способны к самообслуживанию. Эти группы пожилого населения являются основными контингентами учреждений типа домов сестринского ухода. Полученные нами данные согласуются с материалами других

отечественных исследователей (Токарева Л.П., 1979) и с зарубежными источниками.

Таким образом, анкетирование позволило выявить группу пожилых и старых людей, считающих свое здоровье плохим и очень плохим, ограниченно подвижных и не способных к самообслуживанию. Учитывая, что число одиноких пожилых людей среди женщин колебалось в разных возрастах от 20,8 до 35,4%, а среди мужчин - от 7,5 до 13,0%, становится очевидным, что о нуждах лиц старческого возраста должно в первую очередь заботиться государство и общество.

При опросе были изучены пожелания лиц пожилого и старческого возраста в отношении различного рода социально-бытовых услуг на дому: каждый пятый опрошенный хотел, чтобы во время болезни доставлялись на дом продукты питания и лекарства, была бы оказана помощь по уходу; постоянная помощь социальных работников требовалась 2,5% лиц 60 лет и старше. Жилищные условия, по результатам анкетирования, позволяли организовать уход на дому, т.к. 65% пожилых и стариков проживали в отдельных квартирах, 10% - в собственных домах и 25% - в коммунальных квартирах со всеми удобствами.

Проведенное исследование позволило сделать вывод о том, что люди старших возрастов требуют к себе повышенного внимания и активной позиции со стороны медицинских работников (как врачей, так и медицинских сестер), необходимо учитывать особенности состояния здоровья пожилых и старых людей при организации им гериатрической помощи, которая должна включать как медицинское обслуживание, включая стационарное, так и социальные услуги.

В главе 5 представлены данные о структуре сети и основные показатели деятельности стационарных учреждений Тверской области, в том числе на базовых территориях (Торжокский район и г.Тверь), изучены

и проанализированы объем и характер госпитализации различных групп населения Тверской области, в том числе лиц пенсионного возраста.

Изучение частоты госпитализации лиц пенсионного возраста Торжокского района показало, что из 199,2 случаев на 1000 соответствующего населения приходилось на местный уровень (участковые больницы) 53,5%о; на районный уровень - 92,8%о и на областной - 52,9%о.. Недостаточная мощность больничной сети района при ограниченном числе профилированных коек обусловили достаточно высокий уровень госпитализации в областные учреждения.

В процессе исследования была проведена сравнительная характеристика контингентов пожилых и стариков, госпитализированных в терапевтические отделения (г.Тверь) и отделение сестринского ухода больницы № 49 г.Москвы. Установлены различия в составе госпитализированных. Так, в общетерапевтические отделения, как правило, госпитализировались "молодые старики" (до 79 лет), на них приходилось 97% всех госпитализаций. В отделении сестринского ухода почти половину госпитализированных составили лица старше 80 лет.

Основной контингент отделения сестринского ухода составляли пациенты в состоянии средней тяжести и тяжелые в стадии декомпенсации, требующие интенсивного медицинского ухода. Это в основном были больные с хронической ишемической болезнью сердца (70%), лица с выраженными атеросклеротическими изменениями сосудов головного мозга (19%) на фоне целого ряда сопутствующих заболеваний (сахарного диабета, гипертонической болезни, состояния ОНМК с нарушением функций тазовых органов и речи, порезов конечностей, состояния после переломов шейки бедра). Практически все госпитализированные в отделение сестринского ухода (медико-

социального назначения) имели 2-3 осложнения или сопутствующих заболевания.

Глава 6 посвящена определению потребности в различных видах стационарной медико-социальной помощи лиц пожилого и старческого возраста с учетом ее дифференциации по учреждениям разного типа и уровням иерархии медицинского обслуживания.

Проведенная экспертиза обоснованности госпитализации лиц старческого возраста в больничные учреждения районного и городского звена здравоохранения показала, что значительное количество госпитализированных не нуждалось в интенсивном лечении: 13% могли получить адекватную стационарную помощь в учреждениях (отделениях) для "хронически больных", 4 % - в ДСУ и 4% - в дневных стационарах. Требовалось лечение на уровне специализированных центров 8% больных. Из госпитализированных в участковые больницы больше половины нуждались в длительном пребывании в учреждениях типа ДСУ.

Экспертиза обоснованности госпитализации лиц пенсионного возраста, поступивших в областные больничные учреждения, показала, что только 58% из них требовалось пребывание в учреждениях областного уровня. При условии развертывания на периферии области межрайонных отделений могло бы лечиться в них 42% изучаемого контингента, в том числе: в кардиологическом отделении - 46%, травматологическом - 55%, урологическом - 50%, хирургическом - 62%, отоларингологическом - 79%, офтальмологическом - 68%, неврологическом - 45% и др.

Изучение показало, что при фактической частоте госпитализации пожилых на уровне 199,2 случаев на 1000 лиц соответствующего возраста, потребность в различных видах стационарной помощи составила 315%о, в том числе в специализированной помощи - 125,9%о, в лечебно-диагностической и медико-социальной помощи - 189,4%о.

(

Для сельских районов Тверской области нами было предложено типовое распределение потребности пожилых в стационарной помощи но

I

уровням иерархии. Специализированную помощь целесообразно планировать на двух уровнях: на районном (межрайонном) - по основным профилям больничных коек - из расчета 90,9 случаев на 1000 лиц пенсионного возраста, на областном - по "узким специальностям" - из расчета 35%о. Стационарную лечебно-диагностическую и медико-социальную помощь следует планировать: в учреждениях медико-социальной помощи из расчета 32,2 случаев госпитализации на 1000 лиц пенсионного возраста, в участковых больницах - 70,8%о, на районном (межрайонном) уровне - 76,0%о, на областном - 10,4%о.

В ходе исследования была выявлена зависимость потребности в различных видах стационарной медицинской помощи от возраста изучаемого контингента. Так, потребность в учреждениях долговременного пребывания возрастала с 45 случаев на 1000 лиц в возрасте 55-64 лет до 275%о в возрасте 85 лет и старше; в домах сестринского ухода этот показатель увеличивался с 5 случаев на 1000 лиц в возрасте 55-64 лет до 129%о в возрасте 85 лет и старше.

На основе изучения потребности лиц пожилого и старческого возраста в различных видах стационарного медицинского обеспечения и отработки медико-организационных принципов построения лечебно-диагностической и медико-социальной помощи этому контингенту нами была предложена типологическая классификация учреждений, оказывающих стационарную помощь лицам пожилого возраста, а также система расчетных показателей для планирования этой помощи, дифференцированных по профилю койки, типу учреждения, возрасту и интенсивности лечебно-диагностического процесса.

ВЫВОДЫ II ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Проведенные социально-гигиенические и медико-организационные исследования в Тверской области установили неблагоприятное течение демографических процессов на протяжении ряда десятилетий: повышение уровня смертности, снижение рождаемости, отрицательный естественный прирост населения. В области имеет место резкое увеличение в составе населения (до 26%) доли лиц пенсионного возраста (в России этот показатель 20%). Это создает проблемы социально-экономического характера, в частности, требует приоритетного развития инфраструктуры и безотлагательной разработки государственной стратегии реформирования отечественного здравоохранения, ориентированных на медицинское обслуживание лиц пожилого и старческого возраста.

2. В связи с постарением населения обостряются проблемы медико-социального обслуживания лиц старших возрастных групп. Главная из них заключается в том, что занимая относительно небольшое место в структуре населения, контингента пожилых используют значительные ресурсы здравоохранения: чаще обращаются к врачам, чаще (в 1,5 раза) нуждаются в госпитализации и дольше находятся на больничной койке, чем население трудоспособного возраста.

3. Изучение заболеваемости по обращаемости (за год) лиц пожилого и старческого возраста показало, что величина показателя составила 1315,1 на 1000 населения 60 лет и старше. В структуре заболеваемости около 70% составили три ведущих класса болезней: более 27% - болезни системы кровообращения; 22,6% - болезни нервной системы и органов чувств; 20,4% -болезни органов дыхания.

4. Заболеваемость лиц пожилого и старческого возраста острыми и хроническими болезнями (по данным обращаемости и медицинских осмотров) составила 3257,3 случая на 1000 населения 60 лет и старше.

21

Показатели заболеваемости по обращаемости были ниже заболеваемости, дополненной данными медицинских осмотров и сведениями из другой медицинской документации, в 2,5 раза. Изучение показало, что в 80% случаев лица пожилого и старческого возраста страдали множественной хронической патологией. Из общего числа больных 60 лет и старше только 3,4% имели одно заболевание; 18,5% - два заболевания; 25,9% - три заболевания; 37,4% - четыре; а 14,8% - пять и более заболеваний. Эта особенность заболеваемости пожилых формирует высокую потребность в гериатрической и медико-социальной помощи.

5. Проведенная самооценка состояния здоровья лицами 60 лет и старше показала, что 16,7% мужчин и 18,2% женщин оценили свое здоровье как хорошее; плохим считала свое здоровье почти 1/4 респондентов; а 8,4% мужчин и 5,6% женщин жаловались на очень плохое самочувствие. Врачебные оценки состояния здоровья изучаемого контингента подтвердили результаты самооценки: 20-24,2% мужчин и женщин соответственно, по мнению участковых врачей, были практически здоровы, 38% мужчин и 29,7% женщин имели плохое и очень плохое состояние здоровья.

Проведенный социологический опрос в сочетании с данными медицинских осмотров показал, что полностью могли себя обслуживать 86% лиц 60 лет и старше. Однако почти 12% респондентов были способны выполнять лишь элементарные функции по самообслуживанию, 2% вообще не были способны самостоятельно себя обслуживать и нуждались в постоянной посторонней помощи.

6. Исследованием установлено, что частота фактической госпитализации лиц пожилого и старческого возраста составила 199,2 случая на 1000 лиц 60 лет и старше и касалась,- в основном, оказания лечебной помощи соответствующему контингенту населения. Проведенная экспертная оценка случаев госпитализации лиц пожилого и старческого возраста,

лечившихся в районных и городских стационарных учреждениях, показала, что -значительное количество госпитализированных по характеру заболевания не нуждалось в пребывании на дорогостоящих больничных койках: могли получить адекватное лечение в учреждениях (отделениях) для "хронически больных" 13% этих контингентов, в ДСУ - 4%, в дневных стационарах - 4%. При этом 8% больных нуждалось в лечении на вышестоящем уровне (в специализированных центрах). Из госпитализированных лиц пенсионного возраста в участковые больницы более половины могли получить лечение в домах сестринского ухода.

7. Установленная в процессе исследования потребность лиц пожилого и старческого возраста в различных видах стационарной помощи составила 315 случаев госпитализации на 1000 соответствующего населения, в том числе в специализированной - 125,9%о; в лечебно-диагностической и медико-социальной - 189,4%о. Проведенная дифференциация потребности в стационарной медицинской помощи лиц пожилого и старческого возраста по типам учреждений, профилям больничных коек и интенсивности лечебно-диагностического процесса показала, что целесообразно планировать 32 случая госпитализации на 1000 лиц пожилого и старческого возраста в домах сестринского ухода, 71 %о - в больницах местного уровня для долговременного пребывания, 167%о - в больницах центрального районного (городского) уровня, 45%о - в областных учреждениях.

Это позволяет обеспечить достаточно полное удовлетворение потребности лиц пожилого и старческого возраста в различных видах стационарной медико-социальной помощи при более рациональном использовании коечного фонда учреждений разного типа, в частности, больниц малой мощности (участковых и городских).

8. На основе анализа потребности и отработки медико-организационных принципов системы лечебно-диагностической и медико-

социальном помощи лицам пожилого и старческого возраста нами предложена типологическая классификация учреждений, оказывающих стационарную медико-социальную помощь лицам пожилого и старческого возраста.

9. Существующая официальная статистическая отчетность не предусматривает учет лиц старших возрастных групп населения, выписанных из стационара, а также числа проведенных ими койко-дней, что не позволяет установить фактическую обеспеченность стационарной помощью этого контингента больных. Для информационно-статистического обеспечения развития службы медико-социальной помощи предлагается ввести в отчетную форму учет лиц, выписанных из стационара, в возрасте 55 лет и старше (женщины) и 60 лет и старше (мужчины), а также количества проведенных ими койко-дней.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

Материалы данного исследования использованы при подготовке:

- Информационного письма НПО "Медсоцэкономинформ" и МЗиМП ЭФ "Обоснование путей развития стационарной медико-социальной помощи 1 России лицам пожилого возраста". - М., 1995. - 25 с.

- Международного семинара "Политика по отношению к здоровью южилых в России". - М., 1995.

- Программ усовершенствования врачей Тверской области.

- Публикациях в центральной печати, выступлениях на научно-фактических конференциях.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Обоснование путей развития стационарной медико-социальнс помощи в России лицам пожилого возраста // Информационное письмо МЗМ РФ и НПО "Медсоцэкономинформ". - М., 1995. - 27 с. (в соавт. Э.Н.Матвеевым, Г.П.Сквирской).

2. Организационные аспекты стационарной медицинской помои пожилым на уровне сельского района // Политика по отношению к здоровь пожилых: Материалы консультативного международного семинара 9-10 нояб[ 1995 г. - М„ 1995. - С. 94-97 (в соавт. с Э.Н.Матвеевым, Б.И.Сосновскш В.М.Синявским).

3. Потребность пожилых в стационарной медико-социальной помощи Политика по отношению к здоровью пожилых: Материалы консультативно] международного семинара 9-10 ноября 1995 г.-М., 1995.-С. 100-103.

4. Анализ обращаемости и посещаемости лечебно-профилактическ! учреждений лицами пожилого возраста И Актуальные вопросы гигиены. - V 1996.-С. 103-104.

5. Проблемы медико-социальной помощи пожилым // Политика г отношению к здоровью пожилых: Материалы консультативно! международного семинара 9-10 ноября 1995 г. - М., 1995. - С. 60-62 (в соавт. Э.Н.Матвеевым, М.В.Потехинои).

6. К вопросу об оценке здоровья пожилых и старых людей // Политика г отношению к здоровью пожилых: Материалы консультативно! международного семинара 9-10 ноября 1995 г. - М., 1995. - С. 41-43 (в соавт. М.В.Потехиной, Э.Н.Матвеевым).

7. Некоторые методические особенности формирования нормативов ю обеспечения потребности пожилых в медико-социальной помощи // Развип стационарной помощи в России: Материалы научной конференции НП "Медсоцэкономинформ". - М., 1995. - С. 254-259 (в соавт. с Э.Н.Матвеевым).