Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Гипертоническая болезнь у работников локомотивных бригад железнодорожного транспорта: факторы риска, особенности течения и основных показателей функционального состояния сердечно-сосудистой системы, и

На правах рукописи

ТОНКОВА ЕКАТЕРИНА АЛЕКСЕЕВНА

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ У РАБОТНИКОВ ЛОКОМОТИВНЫХ БРИГАД ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА: ФАКТОРЫ РИСКА, ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ОСНОВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ, ИХ ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ

ЗНАЧИМОСТЬ.

14.00.06 - кардиология 14.00.50 - медицина труда

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор

Малютина Наталья Николаевна заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Туев Александр Васильевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Зубарев Михаил Анатольевич доктор медицинских наук, профессор Вознесенский Николай Константинович

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Росздрава»

Защита состоится «_»_2005 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.067.02. при ГОУ ВПО «Пермской государственной медицинской академии Росздрава» (614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Пермской государственной медицинской академии Росздрава» (614000, г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26).

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Щекотов В.В.

11$то

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы. Наибольший вклад в формирование здоровья населения принадлежит социальным обстоятельствам и окружающей среде. Неоспоримо, что в этом блоке условия труда занимают одно из первых мест. Роль труда как фактора формирования человека, его положительное влияние на психофизическое развитие и здоровье, социальные и правовые аспекты трудовой деятельности общеизвестны. Неудовлетворительные условия труда, вредные производственные влияния способны существенно изменить многие гомеостатические параметры организма, провоцируя возникновение донозологических состояний и собственно болезни (Артамонова В.Г., 1996; Н.Ф.Измеров, 2002; Н.Н.Малюгана, 2003).

Анализ состояния здоровья трудящихся свидетельствует о его существенном ухудшении за последние годы, что, по-видимому, связано с нестабильной социально-экономической ситуацией в стране. Потери лиц трудоспособного возраста опережают потери населения в целом. По прогнозам в ближайшие десять лет российский рынок будет терять в среднем по 1 млн. рабочих ежегодно (Н.Ф.Измеров, 2002). По оценке Всемирного банка, 2/3 потерянных по профессиональной нетрудоспособности рабочих лет могут быть предотвращены программами охраны и медицины труда. Поэтому основным направлением медицины труда на современном этапе является всесторонний анализ состояния здоровья работающего человека и воздействия на него профессиональной деятельности (Н.Ф.Измеров, 2000, Н.Н.Малютина, 2003).

Объектом нашего исследования, как модель воздействия на организм множества неблагоприятных производственных факторов, в первую очередь на сердечно-сосудистую систему, была выбрана профессия работника локомотивной бригады на железной дороге. Это одна из ведущих профессий железнодорожного транспорта, определяющая качество и безопасность движения поездов (Капцов В.А., 1998, Цфасман А.З. 2000). Здоровье транспортных рабочих социально

значимым критерием, как профессиональная пригодность. Вопросы профессиональной пригодности приобретают особую актуальность в связи с убылью по состоянию здоровья квалифицированных кадров трудоспособного возраста и потребностью в подготовке дополнительного числа работников (Сорокин О.Н., 2000). Максимальное внимание, с точки зрения профессиональной надежности водителей локомотивов, привлекают заболевания сердечно-сосудистой системы (так как при них особенно велик риск пароксизмальных состояний) и, в первую очередь, такая нозологическая форма, как гипертоническая болезнь (ГБ), повышенная заболеваемость которой, по мнению ряда авторов, определяется влиянием комплекса неблагоприятных производственно-профессиональных факторов.

Ведомственными учреждениями железной дороги (ЖД) проводилось немало масштабных исследований, посвященных распространённости и течению сердечно-сосудистых заболеваний у работников локомотивных бригад. Однако остаётся малоизученной область углублённых клинических исследований функциональной кардиодиагностики. Недостаточно освещен вопрос этиопатогенетического влияния вредных производственных факторов на сердечно-сосудистую систему машинистов.

Цель исследования. Изучить факторы профессионального риска, функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и на их основе определить клинические и патогенетические особенности течения гипертонической болезни у работников локомотивных бригад железнодорожного транспорта.

Основные задачи.

1. Провести сравнительный анализ течения гипертонической болезни работников локомотивных бригад и рабочих вспомогательных специальностей, не сталкивающихся в процессе трудовой деятельности с комплексом неблагоприятных производственных влияний и определить прогностически значимые факторы риска.

2. Изучить структуру нарушений ритма и проводимости сердца в зависимости от профессиональной деятельности железнодорожников.

3. Проанализировать реакцию сердечно-сосудистой системы у работников ин физическую нагрузку.

4. Изучить основные параметры эхокардиографии и возможную их зависимость от комплекса факторов профессии машиниста.

5. Исследовать функциональные возможности микрогемодинамики работников, страдающих гипертонической болезнью, методом лазерной доплеровской флоуметрии.

6. Изучить функцию эндотелия микрососудов с использованием показателей окюпозионной пробы.

Научная новизна. В работе проведён подробный сравнительный анализ течения ГБ у работников локомотивных бригад. Изучено влияние профессиональной деятельности машинистов на функциональные показатели макро- и микро- гемодинамики. Впервые исследованы функциональные резервы микроциркуляторного русла с помощью лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ) у машинистов, страдающих ГБ. Впервые предложена диагностика и классификация эндотелиальной дисфункции микрососудов методом лазерной доплеровской флоуметрии.

Практическая значимость. У работников локомотивных бригад выявлено негативное влияние профессионального фактора на течение ГБ, а также функциональные резервы сердечнососудистой системы. Проведена оценка микрогемодинамики у работников ЖД. Обнаружены существенные нарушения микроциркуляторного кровотока с преобладание спастического компонента у машинистов.

Предложена окклюзионная проба для диагностики эндотелиальной дисфункции (ЭД) микрососудов кожи. С помощью лазерной доплеровской флоуметрии разработаны критерии ЭД микроциркуляторного русла. Учитывая результаты обследования здоровых некурящих лиц без

отягощенной наследственности по сердечнососудистым заболеваниям, рекомендованы нормативы параметров окклюзионной пробы.

Положения, выносимые на защиту.

1. У работников локомотивных бригад гипертоническая болезнь является профессионально обусловленной патологией. Отрицательное отношение к болезни формируется у большинства машинистов, страдающих ГБ ведёт к отсутствию адекватного лечения заболевания и, как следствие, прогрессированию ГБ.

2. Воздействие комплекса вредных профессиональных факторов способствует гипертрофии миокарда и возникновению аритмического синдрома у работников локомотивных бригад.

3. Нарушение микрогемодинамики наблюдается у большинства работников локомотивных бригад, страдающих ГБ, и усугубляется неблагоприятными профессиональными факторами

4. Окклюзионная проба, оцененная лазерной доплеровской флоуметрией, может служить методом диагностики эндотелиальной дисфункции микрососудов и способна выявить её на ранней стадии.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику отделения кардиологии Отделенческой клинической больницы станции ПермьП, областного и городского профпатологических центров. Материалы диссертации используются для преподавания на кафедре профессиональных болезней, промышленной экологии и внутренних болезней медико-профилактического факультета с курсом профболезней ФУВ.

Апробация работы и публикации. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Молодые учёные Западного Урала - здравоохранению - 2002», Пермь, 2002; I съезде кардиологов Уральского Федерального округа РФ, Пермь, 2003; I съезде врачей железнодорожного транспорта России, Москва 2004; научной сессии Пермской и Ижевской медицинских академий, Пермь, 2004.

врачей железнодорожного транспорта России, Москва 2004; научной сессии Пермской и Ижевской медицинских академий, Пермь, 2004.

По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 1 статья в центральной печати, зарегистрировано 2 интеллектуальных продукта.

Структура и объём работы. Диссертация представлена на 161 странице машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, практических рекомендаций и выводов. Список литературы включает 212 источников, из них 148 отечественных и 64 зарубежных авторов. Работа содержит 29 таблиц и 14 рисунков.

Содержание работы.

Объём наблюдений и методы исследования.

Работа проводилась на базе Отделенческой клинической больницы станции ПермьП РФ в отделениях кардиологии и терапии. Обследованы 123 работника железной дороги, мужчины (рис.1). Пациенты включались в исследование методом простой случайной выборки.

Дизайн исследования.

Рис.1

Основную группу составили работники локомотивных бригад, страдающие гипертонической болезнью, - 64 человека, как модель многофакторности труда. Средний возраст пациентов - 46,7±6,14 лет, средний стаж работы на ЖД в составе локомотивной бригады - 23,47±7,2 года, стаж ГБ - 7,32±5,59 лет, среднее систолическое артериальное давление (САД) 178,07±26,08 мм рт ст, среднее диастолическое артериальное давление (ДАД) 107,19±12,21 мм рт ст. Группу сравнения составили 36 работников железной дороги, больных ГБ, чья профессиональная деятельность не связана с комплексным влиянием вредных профессиональных факторов. Средний возраст обследованных лиц 49,58±6,64 лет, средний стаж работы на ЖД 28,55±6,7 лет, стаж ГБ 6,56±7,9 лет, среднее САД 183,89±25,53 мм рт ст,

среднее ДАД 106,94±12,15 мм рт ст. Критериями отбора пациентов послужили следующие факторы: сердечно-сосудистая недостаточность не выше первого функционального класса по NYHA; отсутствие острых нарушений мозгового и коронарного кровообращения в анамнезе, гемодинамически значимых стенозов периферических сосудов, болезней вен и лимфосистемы; отсутствие хронических обструктивных заболеваний лёгких, заболеваний мочевыделительной и эндокринной системы; отсутствие хронического алкоголизма; нормальные показатели общего анализа крови и коагулограммы. Для анализа параметров микроциркуляции была набрана группа из двадцати трёх практически здоровых лиц, средний возраст обследованных составил 43,3±6,4 года, средний стаж работы на ЖД 25,44±6,3 лет. Группы репрезентативны по возрастным и стажевым характеристикам.

Изучались данные анамнеза жизни и заболевания. Проведён комплекс клинико-лабораторного обследования по общепринятым методикам с учётом рекомендаций медико-экономических стандартов для лиц, страдающих ГБ.

Эхокардиография (ЭхоКГ) проводилась на ультразвуковом аппарате «Aloka-бЗО». Исследовались структурно-функциональные параметры левого желудочка, были определены степень гипертрофии (J.Gottdiener 1990) и типы геометрии (Ganau А. 1991) левого желудочка.

Нарушения ритма и проводимости регистрировались холтеровским мониторированием электрокардиограммы (ХМЭКГ) системой «Кардиософт-Холтер», версия 1.2. фирмы General Electric. Отмечали основной суточный ритм, максимальную и минимальную частоту сердечных сокращений (ЧСС), изменения сегмента ST и зубца Т. Фиксировалась частота и продолжительность нарушений ритма и проводимости за сутки. Для диагностики градаций желудочковых экстрасистол использовалась классификация по Lown-Wolf.

Реакция сердечнососудистой системы на физическую нагрузку оценивалась показателями велоэргометрии системы функциональной

диагностики «Валента» с использованием трехступенчатой нагрузки. Рассчитывались некоторые гемодинамические показатели, работоспособность, толерантность к физической нагрузке.

Микроциркуляция исследовалась методом лазерной доплеровской флоуметрии в коже предплечья на аппарате JIAKK-01 (НПП "Лазма", Россия) с разделением на типы микрогемодинамики (Маколкин В.И. 1999). Изучались показатель микроциркуляции (ПМ), прямопропорциональный скорости движения эритроцитов, величине гематокрита и количеству функционирующих капилляров, ритмы активности эндотелия капилляров и сокращений прекапиллярных сфинктеров, а также передаточных дыхательных и сердечных пульсаций. Предложена окюпозионная проба с целью диагностики эндотелиальной дисфункции микрососудов (Свидетельство интеллектуального продукта № 73200300266). Оценивались минимальный ПМ (ПМтю), половина максимального постокклюзионного ПМ (1\2Пмтах), время достижения максимума ПМ (Т1), время полувосстановления кровотока после окклюзии (Т2), резерв капиллярного кровотока (РКК) и угол подъёма кривой реактивной гиперемии (а).

Статистическая обработка материала осуществлялась с использованием программы Statistica for Windows, версия 6.0 и пакета анализа данных программы Excel 2002. Числовые данные представлены в виде среднего и стандартного отклонения (М±б). При сравнении двух выборок с нормальным распределением использовался критерий Стьюдента, односторонний вариант, для множественных сравнений - однофакторный дисперсионный анализ, критерий Ньюмена-Кейлса или критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони. В случае если распределение выборок было далеко от нормального или наблюдалась значительная разница дисперсий, нулевая гипотеза проверялась с помощью критериев/ Манна-Уитни для двух групп и Крускалла-Уоллиса при множественном сравнении. Качественные признаки оценивались критериями Хи-квадрат, z, Фишера и Мак-Нимара. Анализ зависимостей проводился с применением коэффициента ранговой

корреляции Спирмена (К). Нулевая гипотеза отвергалась при уровне значимости р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

Результаты исследования показали, что работники локомотивных бригад заболевают ГБ в более молодом возрасте 38,79±6,41 лет, чем в группе сравнения 43,03±10,79 лет (р<0,05). Стаж работы на момент дебюта ГБ также был достоверно ниже в группе машинистов (16,14±6,7 лет) по сравнению с работниками вспомогательных специальностей (22,0±9,1 лет), в среднем на 6 лет (р=0,000).

Изучение структуры диагноза ГБ позволило выявить более низкий уровень риска в группе машинистов: вторая и третья степени диагностируются чаще, чем в группе сравнения (р<0,05), а четвёртая достоверно реже (р<0,05).

Анализ удельного веса двух основных факторов риска (курение и отягощённая наследственность) у лиц изучаемых групп доказал статистически достоверную разницу между долями пациентов без факторов риска: в группе работников локомотивных бригад 28,07% некурящих лиц без отягощённой наследственности, а в группе работников вспомогательных специальностей всего 16,67 % (р<0,05).

Таким образом, ранний дебют гипертонической болезни, сравнительно небольшой удельный вес доказанных факторов риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний косвенно свидетельствуют о профессиональном риске работы машиниста в отношении заболевания гипертонической болезнью, учитывая влияние нервно-эмоционального напряжения в процессе трудовой деятельности, а также воздействие комплекса неблагоприятных физических факторов (рис.2).

Профессиональный риск ГБ машинистов.

Результаты исследования согласуются с данными литературы о неблагоприятном влиянии производственной среды на сердечно-сосудистую систему. Нами предложен системный подход к оценке гипертонической болезни работников локомотивной службы как производственно обусловленного заболевания в аспекте многофакторности трудового процесса (общая и местная вибрация, шум, электромагнитные поля, перепады микроклимата, переработка значительных объемов поступающей визуальной и акустической информации, нервно-эмоциональное напряжение) (рис.3). Перечисленные факторы являются причиной физиологического конфликта нервной и сердечно-сосудистой систем, дизрегуляции сосудистого тонуса, неврастенического синдрома, способствуя возникновению гипертонической болезни,

При исследовании структуры жалоб со стороны сердечнососудистой системы у работников ЖД, страдающих ГБ, обращает внимание более низкая активность выявления жалоб сердечнососудистого генеза у машинистов -всего 50,88% против 86,11% в группе сравнения (р=0,001). Достоверно реже встречаются жалобы на боли в прекардиальной области (р=0,000), головную боль (р<0,05) и головокружение (р<0,01). Среднее количество жалоб на человека в группе работников локомотивных бригад составило 0,72±0,86 единицы, что почти в три раза меньше, чем у работников вспомогательных специальностей -1,94±1,4 (р=0,000).

С целью выявления связи между количеством жалоб со стороны сердечнососудистой системы и возрастом, стажем работы, а также стажем гипертонической болезни проводился корреляционный анализ, обнаружена тесная обратная связь между стажем работы и количеством жалоб в группе машинистов (р<0,02), в группе сравнения коэффициент корреляции в два раза меньше. Обычно с возрастом пациента число жалоб увеличивается, что и наблюдается в группе работников вспомогательных специальностей в ввде положительной связи. У машинистов данная корреляция приобретает отрицательный характер и, скорее всего, свидетельствует о сокрытии жалоб работниками локомотивных бригад, так как гипертоническая болезнь транспортных рабочих связана с таким социально значимым критерием, как профессиональная пригодность. При подтверждении диагноза, представляющего угрозу для безопасности железнодорожного движения, работник вынужден сменить место службы. В результате у машинистов формируется отрицательное отношение к болезни, они отказываются принимать гипотензивные препараты, избегают общения с врачом. 86,36% машинистов не получают гипотензивную терапию (р<0,05), лечатся эпизодически 13,64%, в то время как в постоянном лечении нуждаются около 90% обследованных лиц.

На рис.4 представлен возможный механизм прогрессирования заболевания по причине социальной значимости критерия профессиональной пригодности.

Этиология прогрессирования ГБ работников локомотивных бригад.

С целью изучения влияния профессиональных факторов на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы проводился сравнительный анализ данных клинического обследования машинистов и работников вспомогательных служб локомотивного депо.

Анализ выявил статистически значимые различия уровня общего холестерина крови (ОХ) между группой машинистов (5,49±1,14ммоль/л) и работниками вспомогательных служб (4,99±0,98ммоль/л) (р<0,05). Структурный анализ степени повышения ОХ показал, что пациенты с выраженной гиперхолестеринемией достоверно чаще наблюдаются в выборке машинистов - 17,95%, среди работников вспомогательных

Рис.4

специальностей ОХ более 6,5 ммоль/л определялся у 6,67% обследованных (р=0,000).

Изучение ЭКГ обнаружило, что у машинистов средняя ЧСС достоверно выше (64,59±11,26 уд/мин), чем в группе сравнения (60,85±9,51 уд/мин) (р<0,05). ЧСС более 80 уд/мин наблюдалась у 11,11% машинистов, у работников вспомогательных служб ЧСС не превышала 79 уд/мин (р<0,05). Так как ЭКГ снимается в состоянии полного покоя в положении больного лёжа на спине, склонность к браднкардии в данном случае свидетельствует об экономном режиме работы сердца и ваготонусе. У машинистов, судя по увеличенной ЧСС покоя, преобладает влияние симпатической нервной системы на синусовый узел. Сравнительный анализ структуры ЭКГ-изменений показал статистически достоверное различие частоты экстрасистолии между группами - 7,14% среди машинистов, 0% - в группе сравнения (р=0,000). Обращает внимание тенденция к более частому выявлению отрицательных и сглаженных зубцов Т в группе машинистов -40,74%, у работников вспомогательных специальностей - 29,41% (р<0,05).

Экстрасистолию в группе работников локомотивных бригад удалось также выявить с помощью ВЭМ. У 9% обследованных на фоне нагрузки зарегистрированы желудочковые экстрасистолы, в группе сравнения нарушений ритма и проводимости при физической нагрузке зарегистрировано не было. Желудочковые экстрасистолы свидетельствуют о функциональной нестабильности проводящей системы сердца в ответ на физическую нагрузку и связаны с повышенным тонусом симпатической нервной системы, под влиянием которой может возрастать активность эктопических очагов возбуждения и увеличиваться опасность возникновения аритмий. Изучение структуры работоспособности установило тенденцию к снижению толерантности к физической нагрузки у машинистов.

Данные ХМЭКГ подтверждают большой удельный вес желудочковых экстрасистол в группе работников локомотивных бригад (таб.1). Они диагностировались у более половины машинистов. Желудочковая

Патогенетические механизмы развития ГБ как производственно обусловленного заболевания.

Многофакторность трудового процесса работников локомотивных бригад

Хронический профессиональный стресс_

Вибрация локальная и общая

Стимуляция симпатоадрен аловой системы

Сбой эндогенных суточных ритмов

Нарушение структуры эндотелия микроциркуля торного русла

Дисфункция липидного обмена

«Физиологический конфликт» нервной и сердечнососудистой систем

Эндотелиальная дисфункция

Атерогенез

Повышение АД ЧСС во время трудового процесса

генцированиё , . \ ^ биоппгииаского эффекта_

Шум

Иррегулярные электромагнитные поля низкочастотных диапазонов

Нейроэндокринный дисбалланс (увеличение кортизо^ ТЗ. Т4, снижение цАМФ, сдвиг отношения НА/А в сторону А)

Дес инхронизация активности нервной системы

Срыв физиологической регуляции сосудистого тонуса

Системный ангиодистонический синдром

Изменеие электрического заряда и поляризации клеточной мембраны

Угнетение парасимпатических

влияний на сердечнососудистую _систему_

-1 1-

1 г

Увеличение вероятности

появления эктопических

очагов в миокарде

- >-

Неврастенический синдром

Аритмические осложнения

Нейроцируляторная дистония

Гипертоническая болезнь

Рис.3

16

17

экстрасистолия третьей градации регистрировалась более, чем в два раза чаще в группе работников локомотивных бригад, чем в группе сравнения (р<0,05).

Таблица 1.

Структура нарушений ритма и проводимости.

Нарушения ритма Машинисты п=33 Группа сравнения п=20

абс.число % абс.число %

Наджелудочковые экстрасистолы (НЭ) 22 66,67 16 80,00

НЭ по типу бигеминии 1 3,03* 0 0,00

НЭ парные 4 12,12 2 10,00

НЭ политопные 2 6,06* 0 0,00

Суправентрикулярная тахикардия 2 6,06* 4 20,00

Желудочковые экстрасистолы (ЖЭ) 18 54,55 9 45,00

ЖЭ Лаун I 12 36,36 7 35,00

ЖЭ Лаун II 2 6,06 1 5,00

ЖЭ Лаун III 4 12,12* 1 5,00

Желудочковая тахикардия 1 3,03* 0 0,00

Миграция водителя ритма по предсердиям 1 3,03* 0 0,00

Атриовентрикулярная блокада 2 степени 2 6,06* 0 0,00

Синоатриальная блокада 2 степени 3 9,09 2 10,00

Пароксизмальная мерцательная аритмия 1 3,03* 0 0,00

Примечание: * - р<0,05

Относительно высокая распространённость желудочковой экстрасистолии среди работников локомотивных бригад была подтверждена

исследованиями Цфасмана А.З. и соавт. Данный факт возможно объяснить с позиций нейрогенной теории: доказано, что психоэмоциональный стресс значительно чаще вызывает развитие и учащение экстрасистолических аритмий, чем физическая нагрузка, стимулируя симпатическую иннервацию проводящей системы. Угнетающим действием на парасимпатические влияния регуляции сердечного ритма обладают также техногенные ЭМП, они являются источником помех в отношении электрических импульсов, генерируемых клетками сердечнососудистой системы, что может также привести к срыву функционирования сердца. Желудочковые аритмии высоких градаций являются важнейшим признаком электрической нестабильности миокарда и могут быть предвестниками жизнеугрожающих нарушений ритма. Опасность таких состояний на фоне повышенного АД в процессе трудовой деятельности машинистов несомненна: любая психоэмоциональная нагрузка, например аварийная ситуация, может привести к пароксизмальным аритмиям и синкопальным состояниям на рабочем месте.

Таким образом, около 90% машинистов страдают нарушениями сердечного ритма и проводимости, у половины пациентов наблюдались два и более видов нарушений. В отличие от других работников локомотивного депо машинисты чаще подвержены прогностически неблагоприятным нарушениям ритма, таким как желудочковая экстрасистолия высоких градаций, желудочковая тахикардия, мерцательная аритмия (таб.1).

Изучение эхокардиографических параметров выявило тенденцию к более высокому значению ИММЛЖ у машинистов (143,08±43,57 г/м2) по сравнению с работниками вспомогательных служб (133,89±34,96 г/м2). В обеих группах преобладала лёгкая степень гипертрофии. Умеренная гипертрофия встречалась достоверно чаще у работников локомотивных бригад - 17,78%, в группе работников вспомогательных служб - 3,57% (р<0,05). Тяжёлая степень гипертрофии ЛЖ диагностировалась примерно в равных долях в обеих группах: 15,56% - у машинистов, 14,29% - у остальных работников депо (р>0,05).

Структура степени гипертрофии миокарда ЛЖ у лиц изучаемых групп

0,00

Лёгкая степень гипертрофии

Умеренная и тяжёлая степень гипертрофии

|Н Машинисты п=45 В Группа сравнения n=281

Рис 5.

Таким образом, наблюдается преобладание умеренной и тяжёлой степеней гипертрофии у машинистов - 33,33% по сравнению с группой работников депо - 17,85% (р<0,05) (рис 5). Вероятно, наблюдается повышение нагрузки на левый желудочек, как результат комплексного влияния производственных факторов - вибрации через системный ангиодистонический синдром, увеличение периферического сопротивления и хронического профессионального стресса через активацию симпатоадреналовой системы.

Анализ абсолютных значений параметров микрогемодинамики показал отсутствие достоверных отличий между группами, что совпадает с данными Kellogg с соавт., который также не нашёл разницы ПМ между пациентами, страдающими ГБ, и здоровыми лицами.

Интересными представляются данные, полученные с помощью корреляционного анализа. Обращает внимание тесная прямая связь между максимальными амплитудами а- и р-ритмов во всех трёх группах (р=0,000). а-ритм возникает при деятельности капиллярных эндотелиоцитов с частотой 1-3 в мин, р-ритм с частотой 4-8 в мин объясняется гидродинамическими волнами, генерируемыми прекапиллярными сфинктерам, которые регулируют число активных капилляров. Таким образом, можно предположить единый механизм регуляции деятельности эндотелия капилляров и прекапиллярных сфинктеров, либо прямую зависимость их функционирования друг от друга, то есть корреляцию амплитуды ритмической активности эндотелиальной клетки с количеством активных капилляров.

У работников локомотивного депо удалось выявлена прямая зависимость ПМ от величины АД (11=0,607, р=0,000). В группе машинистов эта связь выражена значительно слабее (11=0,168, р=0,518), возможно, за счёт сниженных веноартериальной разницы давлений и компенсаторных возможностей микроциркуляторного русла. На количество активных капилляров весьма существенное влияние оказывает величина посткапиллярного оттока, которая, создавая определённое сопротивление в капиллярах, может лимитировать поступление в них крови из метартериол. Таким образом, чем больше разница между венозным и артериальным давлением в пользу последнего, тем больше число активных капилляров. При отсутствии разницы давлений поступление артериальной крови прекращается и число активных капилляров снижается.Скорее всего, на состояние венул и величину посткапиллярного оттока у работников локомотивных бригад значительно воздействует вибрационный фактор. Известно, что под влиянием вибрации в первую очередь развиваются посткапиллярные нарушения, преимущественно поражаются ёмкостная и объёмная функции сосудов области низкого давления, что способствует прогрессирующей ангиодистонии.

Компьютерная обработка параметров микроциркуляции с помощью анализа Фурье позволила определить тип микрогемодинамики. Спастический вариант определялся у 52,94% машинистов, стазический у 17,65%, застойный у 23,53%, спастический с застойным компонентом у 5,88% (рис 6).

ЕЗ Машинисты п=24 И Работники депо п=36

Рис.6

Доминирует спастический вариант кровотока, при котором наблюдается спазм приносящих артериол, в результате происходит недостаточный приток крови в систему капилляров. Преобладание спастического компонента в частотной гистограмме параметров микроциркуляции у машинистов можно объяснить не только наличием гипертонической болезни, но и воздействием локальной и общей вибрации в процессе движения локомотива. Обнаружено, что даже кратковременное вибрационное воздействие вызывает набухание и отслоение эндотелия

микроциркуляторного русла и мелких артериальных сосудов. Повреждение эидотелиальной выстилки микрососудов влечёт за собой недостаточную выработку оксида азота и в результате препятствует адекватной релаксации сосудов. Кроме того, известно, что симпатические адренергические сосудосуживающие волокна обильно иннервируют мелкие артерии и артериолы кожи. Таким образом, не исключается влияние на микроциркуляцию профессионального стресса, стимулирующего активность симпатоадреналовой системы.

Сравнительный анализ типов микрокровотока работников депо, страдающих ГБ, выявил достоверное преобладание стазического варианта микроциркуляции в группе машинистов по сравнению с остальными работниками депо, страдающими ГБ (р=0,03) (рис.6). Прогностически это наиболее неблагоприятный тип кровотока, препятствующий метаболическому обмену между клеткой и кровью. Относительно большая частота выявления стазического кровотока у машинистов, возможно, подтверждает данные об отсутствии в этой группе зависимости ПМ от величины АД и также свидетельствует о вибрационном поражении капиллярного русла.

С целью определения функциональной активности эндотелия микрососудов у работников железнодорожного депо была выбрана окклюзионная проба [инт. прод. № 73200300266.]. Проведённые исследования доказали, что окклюзионная проба, оцененная параметрами ЛДФ, является достаточно информативной для диагностики состояния микроциркуляторного русла кожи. Наиболее важными показателями являются время достижения максимального кровотока и реактивный капиллярный кровоток. Эти величины зависят, прежде всего, от реактивности локальной капиллярной сети - степени чувствительности гладкомышечных и эндотелиальных клеток к различным агентам, в частности NO, а также от морфологии сосудистой стенки, следовательно, Т1 и РКК являются маркерами ЭД и могут косвенно свидетельствовать о

состоянии сосуда. Условие достоверной оценки ЭД окклюзионной пробой ЛДФ - отсутствие выраженного застоя в венулах, так как вклад венул в ЛДФ-сигнал достаточно велик. Следовательно, при нарушении венозного оттока реактивная гиперемия в артериолах будет суммироваться с увеличенным объёмом крови в венулах, в итоге показатель РКК будет завышен за счёт венозного компонента.

Таблица 2.

Показатели окклюзионной пробы при спастическом и нормальном типах микроциркуляции (М±б).

Показатель Машинисты (1) п=13 Работники депо (2) п=15 Группа сравнения (3) п=19 Р (1и2) Р (1иЗ) Р (2иЗ)

ПМ перф ед 1,88±1,02 1,77±1,04 1,51±0,63 >0,05 >0,05 >0,05

EOMmin перф ед 0,98±0,9 1Д5±1ДЗ 0,84±0,55 >0,05 >0,05 >0,05

1\2Пмтах перф ед 1,67±1Д4 1,0±0,46 1,5±0,64 >0,05 >0,05 >0,05

Т1 мин 0,201±0,06 0,268±0Д1 0,184±0,05 >0,05 >0,05 <0,05

Т2 мин 0,267±0Д27 0,192±0,22 0,213±0,12 >0,05 >0,05 >0,05

РКК % 265,58±68,5 253,99±94,1 305,2±47Д >0,05 <0,05 <0,05

а град 20,1±14,01 11,27±6,67 19,38±10,8 <0,05 >0,05 <0,05

Изучение результатов окклюзионной пробы при спастическом и нормальном типах микроциркуляции (таб.2) выявило статистически достоверную разницу Т1 (0,268±0Д 1 мин у работников депо, 0,184±0,05 мин у здоровых, р<0,05) и РКК (253,99±94Д % у работников депо, 305,2±47,05 % у здоровых, р<0,05) между больными ГБ и здоровыми. Сравнительный анализ данных группы машинистов и здоровых лиц показал достоверное отличие параметров РКК (265,58±68,5 и 305,2±47,1 р<0,05), достоверной

разницы между показателями Т1 не было обнаружено (р>0,О5). однако,

можно говорить о тенденции к увеличению II в группе работеихоя локомотивных бригад - 0,201 ±0,06 мин» а группе сравнения - 0,184*0,0$ «кн. Таким образом, исследование ЛДФ подтвердило, что при ГБ затрачивается большее время для достижения максимального уровня кровотока, я также снижен уровень реактивной артериальной гиперемии в мякроциркуляторнпм русле, что говорит о ригидности сосудистой стенки к недостаточном эффекте эндотелиальных вазодилататоров. Учитывая результату обследования здоровых некурящих лиц 6« отягощенной наследственности по сердечнососудистым заболеваниям» рекомендуются следующие нормативы параметров окклюзионной пробы ЛДФ: РКК - 280 - 410 %, Т1 - до 0,1 S0 мин.

Теоретически, с помощью РКК и Т1 предлагается разделить ЭД на три фазы [инт. прод. № 73200300267]: обратимую, прогрессирующую и необратимую. С помощью данной классификации возможно диагностировать ЭД на доклинической стадии, а также следить за динамикой развития и эффективностью лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Особенно важна ранняя диагностика ЭД у работников локомотивных бригад, так как у данной категории трудящихся диагнозы ГБ и ишемической болезни сердца имеют выраженную социальную окраску, являясь одной из основных причин отстранения от работы.

Выводы.

1. Установлены доказательства профессиональной обусловленности гипертонической болезни машинистов: ранний дебют заболевания при сравнительно небольшом удельном весе общеизвестных факторов риска в структуре диагноза.

2. Прогностически значимым для возникновения и развития гипертонической болезни работников локомотивных бригад является комплексное воздействие вибрации, шума, иррегулярных электромагнитных полей, нервно-эмоционального напряжения, что

следует учитывать при составлении программ профилактики и лечения артериальной гипертензии у данной категории работающих.

3. Гипертоническая болезнь работников локомотивных бригад связана с социально значимым критерием профессиональной пригодности, что приводит к сокрытию жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы, нежеланию пациента общаться с лечащим врачом и принимать гипотензивную терапию, в результате затрудняется диагностический поиск, наблюдается прогрессирование заболевания.

4. Выявлена высокая частота жизнеугрожающих аритмий и более выраженная гипертрофия левого желудочка у машинистов при сравнении с остальными работниками депо, страдающими гипертонической болезнью, что свидетельствует о неблагоприятном воздействии комплекса производственных факторов.

5. Определены особенности гемомикродинамики работников локомотивных бригад: выявлены доминирование спастического типа микроциркуляции в группе, существенное преобладание стазичечкого варианта, а также снижение компенсаторных возможностей капиллярного русла при сравнении с работниками вспомогательных служб.

6. Окклюзионная проба, выполненная методом лазерной доплеровской флоуметрии, является способом функциональной диагностики эндотелиальной дисфункции микроциркуляторного русла, за её диагностические параметры приняты показатели реактивной гиперемии и времени достижения максимального кровотока.

Практические рекомендации.

1. Ведомственным учреждениям железной дороги необходимо усилить меры по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний среди работников железной дороги путем чтением лекций на тему правильного питания, режима труда и отдыха, создавать школы гипертонической болезни в аспекте степени профессионального риска.

2. Разработать дифференцированный рабочий график с исключением переработок производственной необходимости для лиц с увеличенным индексом массы миокарда левого желудочка с целью профилактики острой сердечно-сосудистой патологии.

3. С целью диагностики эндотелиальной дисфункции микроциркуляторного русла предложена методика окклюзионной пробы ЛДФ: в течение 2 мин регистрируется исходный показатель микроциркуляции, затем проводится окклюзия в течение 3 минут, для чего выше места локации накладывается манжета сфигмоманометра и накачивается до давления, превышающего систолическое на 50 мм.рт.ст.

4. Рекомендуется проводить скрининговое исследование микроциркуляции методом окклюзионной пробы ЛДФ у работников локомотивного депо для доклинического выявления ЭД и своевременной профилактики ГБ.

Публикации по теме диссертации.

1. Исследование микроциркуляторных сдвигов методом лазерной доплеровской флоуметрии // Молодые учёные 2002: материалы VI научно-практической конференции. - Пермь, 2002. - С.51-53. (соавт. Шур Н.Н., Титов А.А.)

2. Использование современных методов диагностики нарушений микроциркуляции // Молодые учёные 2002: материалы VI научно-практической конференции. - Пермь, 2002. - С.50-51. (соавт. Шур Н.Н., Еремеев Р.Б., Титов А. А.)

3. «Синдром здорового рабочего» у работников локомотивных бригад // Тезисы докладов 1-го съезда врачей железнодорожного транспорта России - Москва - 2004 - С. 272-273. (соавт. Нифантов В.А., Зуева Л.В.)

4. Нарушения ритма и проводимости у работников локомотивных бригад по результатам холтеровского мониторирования ЭКГ// Тезисы докладов 1-го съезда врачей железнодорожного транспорта России - Москва - 2004 - С. 274-275. (соавт. Нифантов В.А., Зуева JI.B.)

5. Проатерогенные факторы риска в развитии сердечно-сосудистых заболеваний у работников, страдающих вибрационной болезнью // Депонирована № 27256 от 27.12.02. (соавт. Малютина H.H., Титов A.A.)

6. Диагностическая значимость метода лазерной доплеровской флоуметрии в оценке нарушений микроциркуляции от воздействия локальной вибрации у пациентов с вибрационной болезнью // Материалы I съезда кардиологов Приволжского и Уральского Федеральных округов РФ - «Болезни сердечнососудистой системы: теория и практика» - 2003 - С.251-252 (соавт. Титов A.A.)

7. Оценка резервных возможностей микроциркуляторного кровотока методом лазерной доплеровской флоуметрии у работников железной дороги, страдающих гипертонической болезнью // 2004 - Материалы научной сессии Пермской и Ижевской медицинских академий - С.93-94. (соавт. Малютина H.H.)

8. Свидетельство интеллектуального продукта «Способ диагностики эндотелиальной дисфункции микроциркуляторного русла методом лазерной доплеровской флоуметрии», зарегистрирован ФГУП «ВНТИЦ» 23.12.03 № 73200300266. (соавт. Малютина H.H.)

9. Свидетельство интеллектуального продукта «Классификация эндотелиальной дисфункции микроциркуляторного русла по стадиям с помощью окклюзионной пробы методом лазерной

доплеровской флоуметрии», зарегистрирован ФГУП «ВНТИЦ» 23.12.03 № 73200300267. (соавт. Малютина H.H.)

Лицензия ПД-11-0002

Подписано в печать 18.10.2005. Тираж 100 экз. Усл. печ. л. 1,75 Бумага ВХИ. Формат 90X60/16. Набор компьютерный. Заказ № 1350/2005.

Отпечатано на ризографе в отделе Электронных издательских систем ОЦНИТ ПГТУ 614000, г. Пермь, Комсомольский пр., 29, к.113, т.(3422) 198-033

РНБ Русский фонд

2006-4

18852

Наибольший вклад, до восьмидесяти процентов, в формирование здоровья населения принадлежит социальным обстоятельствам и окружающей среде. Неоспоримо, что в этом блоке условия труда занимают одно из первых мест. Роль труда как фактора формирования человека, его положительное влияние на психофизическое развитие и здоровье, социальные и правовые аспекты трудовой деятельности общеизвестны. Неудовлетворительные условия груда, вредные производственные влияния способны существенно изменить многие гомеостатические параметры организма, провоцируя возникновение донозологических состояний и собственно болезни [8,37,38,68].

Анализ состояния здоровья трудящихся свидетельствует о его существенном ухудшении за последние годы, что, по-видимому, связано с нестабильной социально-экономической ситуацией в стране. Потери лиц трудоспособного возраста опережают потери населения в целом. По прогнозам в ближайшие десять лет российский рынок будет терять в среднем по 1 млн. рабочих ежегодно [37,53].

По данным ВОЗ, свыше 100 ООО химических веществ, около 50 физических и 200 биологических факторов, около 20 неблагоприятных эргономических условий и столько же видов физических нагрузок наряду с бесчисленными психологическими и социальными проблемами могут быть вредными для здоровья работающих. Они повышают риск возникновения несчастных случаев, болезней или стресс-реакций, вызывают неудовлетворённость трудом. Плохое профессиональное здоровье и снижение работоспособности ведут к экономическим потерям, достигающим 10-20% от валового национального продукта. По оценке Всемирного банка, 2/3 потерянных по профессиональной нетрудоспособности рабочих лет могут быть предотвращены программами охраны и медицины труда. Поэтому основным направлением медицины труда на современном этапе является всесторонний анализ состояния здоровья работающего человека и воздействия на него профессиональной деятельности [37,38].

Объектом нашего исследования, как модель воздействия на организм множества неблагоприятных производственных факторов, в первую очередь на сердечно-сосудистую систему, была выбрана профессия работника локомотивной бригады на железной дороге. Это одна из ведущих профессий железнодорожного транспорта, определяющая качество и безопасность движения поездов. Доказано, что безопасность движения на 85% обусловливается человеческим фактором, следовательно, здоровье работников локомотивных бригад - один из основных коэффициентов, определяющих безопасность железнодорожного движения [42,134-137]. По данным международной статистики, ошибки в деятельности водительских профессий являются причиной большого количества аварий и катастроф (в авиации до 50-80%, на флоте до 60%, на железнодорожном транспорте -80%). Доля причин происшествий, обусловленная "человеческим фактором", за последние 40 лет в авиации возросла с 30% до 70%, а на железнодорожном транспорте — с 20% до 80%. Научно-технический прогресс на транспорте, в принципе, приводит к снижению числа аварий и катастроф, но при этом резко возрастает в иих доля причин, связанных с недостаточным учетом характеристик человека [142]. Постоянно увеличивается интенсивность перевозочного процесса на железнодорожном транспорте, что ставит перед лечебно-профилактическими учреждениями неотложные задачи по разработке и внедрению комплекса оздоровительных мероприятий, оптимизации режима труда и отдыха работающих, созданию благоприятных санитарно-гигиенических условий производственной деятельности и обеспечению постоянного медицинского контроля над состоянием здоровья водителей локомотивов [134].

Здоровье транспортных рабочих непосредственно связано с таким социально значимым критерием, как профессиональная пригодность. Вопросы профессиональной пригодности приобретают особую актуальность в связи с убылью по состоянию здоровья квалифицированных кадров трудоспособного возраста и потребностью в подготовке дополнительного числа работников. Социальные расчёты показали, что ежегодно на всей сети железных дорог из водительских профессий по состоянию здоровья выбывают в среднем около 3 тыс. человек. Только на восполнение численного состава локомотивных бригад ежегодно затрачиваются сотни миллионов рублей [116,137]. Средний возраст машинистов локомотивов, теряющих профессиональную пригодность, составляет, по данным Сорокина О.Н., 45 лег - они не дорабатывают даже до пенсии.

Максимальное внимание, с точки зрения профессиональной надежности водителей локомотивов, привлекают заболевания сердечнососудистой системы (так как при них особенно велик риск пароксизмальных состояний) и, в первую очередь, такая нозологическая форма, как гипертоническая болезнь (ГБ), повышенная заболеваемость которой, по мнению ряда авторов, определяется влиянием комплекса неблагоприятных производственно-профессиональных факторов.

Ведомственными учреждениями железной дороги (ЖД) проводилось немало масштабных исследований, посвященных распространённости и течению сердечно-сосудистых заболеваний у работников локомотивных бригад. Однако остаётся малоизученной область углублённых клинических исследований функциональной кардиодиагностики, такие, как эхокардиография, холтеровское мониторирование электрокардиограммы, велоэргометрия, которые необходимы для объективной оценки состояния кардиогемодинамики. Мы не обнаружили в литературе данных об использовании в железнодорожной медицине современных методов диагностики микроциркуляторного русла. Недостаточно, на наш взгляд, освещен вопрос этиопатогенетического влияния вредных производственных факторов на сердечно-сосудистую систему машинистов.

Цель исследования.

Изучить факторы профессионального риска, функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и на их основе определить клинические и патогенетические особенности течения гипертонической болезни у работников локомотивных бригад железнодорожного транспорта.

Основные задачи.

1. Провести сравнительный анализ течения гипертонической болезни работников локомотивных бригад и рабочих вспомогательных специальностей, не сталкивающихся в процессе трудовой деятельности с комплексом неблагоприятных производственных влияний и определить прогностически значимые факторы риска.

2. Изучить структуру нарушений ритма и проводимости сердца в зависимости от профессиональной деятельности железнодорожников.

3. Проанализировать реакцию сердечно-сосудистой системы у работников на физическую нагрузку.

4. Изучить основные параметры эхокардиографии и возможную их зависимость от комплекса факторов профессии машиниста.

5. Исследовать функциональные возможности микрогемодинамики работников, страдающих гипертонической болезнью, методом лазерной доплеровской флоуметрии.

6. Изучить функцию эндотелия микрососудов с использованием показателей окклюзионной пробы.

Научная новизна.

В работе проведён подробный сравнительный анализ течения ГБ у работников локомотивных бригад. Изучено влияние профессиональной деятельности машинистов на функциональные показатели макро- и микрогемодинамики. Впервые исследованы функциональные резервы микроциркуляторного русла с помощью лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ) у машинистов, страдающих ГБ. Впервые предложена диагностика и классификация эндотелиальной дисфункции микрососудов методом ЛДФ.

Практическая значимость.

У работников локомотивных бригад выявлено негативное влияние профессионального фактора на течение ГБ, а также функциональные резервы сердечнососудистой системы. Проведена оценка микрогемодинамики у работников ЖД. Обнаружены существенные нарушения микроциркуляторного кровотока с преобладание спастического компонента у машинистов.

Предложена окюнозионная проба для диагностики эндотелиальной дисфункции (ЭД) микрососудов кожи. С помощью ЛДФ разработаны критерии ЭД микроциркуляторного русла. Учитывая результаты обследования здоровых некурящих лиц без отягощенной наследственности по сердечнососудистым заболеваниям, рекомендованы нормативы параметров окклюзионной пробы.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практику отделения кардиологии Отделенческой клинической больницы станции ПсрмьП. Материалы диссертации используются для преподавания на кафедре профессиональных болезней, промышленной экологии и внутренних болезней медико-профилактического факультета.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Молодые учёные Западного Урала -здравоохранению - 2002», Пермь, 2002; I съезде кардиологов Уральского Федерального округа РФ, Пермь, 2003; I съезде врачей железнодорожного транспорта России, Москва 2004; научной сессии Пермской и Ижевской медицинских академий, Пермь, 2004.

Апробация диссертационной работы состоялась совместного заседания кафедры факультетской терапии, клинической фармакологии, физиотерапии и традиционных методов лечения, кафедры профессиональных болезней и терапии медико-профилактического факультета, кафедры терапии ФУВ, кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 1 в центральной печати, зарегистрировано 2 интеллектуальных продукта.

Структура и объём работы.

Диссертация представлена на 162 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, практических рекомендаций и выводов. Список литературы включает 212 источников, из них 148 отечественных и 64 зарубежных авторов. Работа содержит 29 таблиц и 14 рисунков.

Выводы.

1. Установлены доказательства профессиональной обусловленности гипертонической болезни машинистов: ранний дебют заболевания при. сравнительно небольшом удельном весе общеизвестных факторов риска в структуре диагноза.

2. Прогностически значимым для возникновения и развития гипертонической болезни работников локомотивных бригад является комплексное воздействие вибрации, шума, иррегулярных электромагнитных полей, нервно-эмоционального напряжения, что следует учитывать при составлении программ профилактики и лечения артериальной гипертензии у данной категории работающих.

3. Гипертоническая болезнь работников локомотивных бригад связана с социально значимым критерием профессиональной пригодности, что приводит к сокрытию жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы, нежеланию пациента общаться с лечащим врачом и принимать гипотензивную терапию, в результате затрудняется диагностический поиск, наблюдается прогрессирование заболевания.

4. Выявлена высокая частота жизнеугрожающих аритмий и более выраженная гипертрофия левого желудочка у машинистов при сравнении с остальными работниками депо, страдающими гипертонической болезнью, что свидетельствует о неблагоприятном воздействии комплекса производственных факторов.

5. Определены особенности гемомикродинамики работников локомотивных бригад: выявлены доминирование спастического типа микроциркуляции в группе, существенное преобладание стазичечкого варианта, а также снижение компенсаторных возможностей капиллярного русла при сравнении с работниками вспомогательных служб.

6. Окклюзионная проба, выполненная методом лазерной доплеровской флоуметрии, является способом функциональной диагностики эндотелиальной дисфункции микроциркуляторного русла, за её диагностические параметры приняты показатели реактивной гиперемии и времени достижения максимального кровотока.

Практические рекомендации.

1. Ведомственным учреждениям железной дороги необходимо усилить меры по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний среди работников железной дороги путём просветительской работы, чтением лекций на тему правильного питания, режима труда и отдыха, создавать школы о ГБ в аспекте степени профессионального риска.

2. Разработать дифференцированный рабочий график с исключением переработок производственной необходимости для лиц с увеличенным ИММЛЖ с целью профилактики острой сердечно-сосудистой патологии.

3. Предложена методика окклюзионной пробы ЛДФ: в течение 2 мин регистрируется исходный показатель микр о циркуляции, затем проводится окклюзия в течение 3 минут, для чего выше места локации накладывается манжета сфигмоманометра и накачивается до давления, превышающего систолическое на 50 мм.рт.ст.

4. Рекомендуется проводить скрининговое исследование микроциркуляции методом окклюзионной пробы ЛДФ у работников локомотивного депо для доклинического выявления ЭД и своевременной профилактики ГБ.