Автореферат и диссертация по медицине (14.00.50) на тему:Влияние антигипертензивных препаратов на психофизиологические качества работников локомотивных бригад, больных артериальной гипертонией

На правах рукописи

ГУТНИКОВА Ольга Владимировна

Влияние антигипертензивных препаратов на психофизиологические качества работников локомотивных бригад, больных артериальной гипертонией

14.00.50 - Медицина труда

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

003059580

Москва 2007

003059580

Работа выполнена на кафедре «Железнодорожная медицина» Российской академии путей сообщения Московского государственного университета путей сообщения (МИИТа) Научный консультант. Доктор медицинских наук,

профессор Цфасман Анатолий Захарович

Официальные оппоненты-

Член - корреспондент РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Капцов Валерий Александрович

Доктор медицинских наук,

профессор Ольхин Валерий Александрович

Доктор медицинских наук,

профессор Бушманов Андрей Юрьевич

Ведущая организация Московский областной научно - исследовательский клинический институт им М Ф Владимирского

Защита состоится « 28 » мая 2007 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 001 012 01 при ГУ Научно-исследовательском институте медицины труда РАМН по адресу 105275, Москва, проспект Буденного, 31

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ медицины труда РАМН

Автореферат разослан « _» 2007г

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор биологических наук Н Б Рубцова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. Актуальность проблемы Воздействием вредных производственных факторов обусловлено до 40% всех трудовых потерь (Измеров Н Ф , 2006) На железнодорожном транспорте каждый третий работает во вредных условиях труда, при этом значительная часть работников, непосредственно связана с обеспечением безопасности движения поездов Сохранение кадрового потенциала отрасли является одной из основных задач железнодорожного здравоохранения (Атьков 010 , 2004) Работники локомотивных бригад - машинисты и помощники машинистов локомотивов являются одной из ведущих профессий железнодорожного транспорта, на которых лежит ответственность за обеспечение безопасности движения

Трудовая деятельность машинистов и помощников машинистов локомотивов происходит в условиях воздействия комплекса «прогипертони-ческих» факторов высокое психо-эмоциональное напряжение, неритмичное чередование дневных и ночных смен, начало и окончание работы в разное время суток, нарушение физиологического сна, воздействие производственного шума и вибрации (Цфасман АЗ с соавт 1979, 1998, 2000, Инарокова А М 1996, Капцов В А , Мезенцев А П , Панкова В Б , 2002)

Высокая распространенность артериальной гипертонии (АГ), как в общей популяции, так и среди работников локомотивных бригад, определяет необходимость постоянного проведения антигипертензивной терапии (АГТ), для значительного снижения вероятности развития сердечнососудистых осложнений, катастроф - инфаркта, инсульта, внезапной смерти (Цфасман А 3 1998, Вильк М Ф , Цфасман А 3 2002, Оганов Р Г , 1997, Чазова ИЕ, 2002, ЕОГ/ЕОК 2003, ВНОК, 2004, Маколкин В И, 2005)

Стратегия лечения АГ у работников локомотивных бригад, отличается от таковой в общей популяции тем, что проводимая без отрыва от

работы АГТ, должна отвечать специфическим требованиям, одним из которых, является отсутствие негативного влияния препаратов на психофи-зиологичекие профессионально значимые качества (Г1ФПЗК) скорость приема и переработки информации, готовность к экстренному действию в условиях монотонно действующих факторов, скорость переключения внимания и др (Цфасман А 3 , 1992,1998, Альмова И X , 2000, Чернов Ю H , Батищева Г А , 2003, 2005)

При таком подходе работники локомотивных бригад находятся в худшем положении, нежели другие котингенты с АГ, не имея возможности принимать появляющиеся вновь антигипертензивные препараты (АГП), которые подчас обладают несколько лучшими антигипертензивными характеристиками по сравнению с предыдущим поколением лекарственных средств этой группы (до их специального изучения)

Данный аспект не только не всегда четко и полно отражен в доступной справочной литературе по лекарственным препаратам, но, как правило, не основывается на специальных исследованиях с применением необходимых методологических подходов, позволяющих дать объективную оценку возможности применения того или иного АГП в качестве постоянной (без отрыва от работы) терапии у водителей (Машковский M Д , 2000, Регистр лекарственных средств России Энциклопедия лекарственных средств 2001, 2002, 2003, 2004, 2005)

Проводимые до сих пор специальные исследования, касаются отдельных АГП Многие препараты, и даже некоторые их группы, в рассматриваемом плане не изучены, отсутствует группировка АГП в зависимости от степени выраженности их угнетающего влияния на ПФПЗК Применяются разные методические подходы к оценке влияния АГП у лиц, связанных с безопасностью движения

Учитывая широкую представленность водительских профессий и вы-

сокую распространенность АГ, можно считать, что проблема особенностей поддерживающего антигипертензивного лечения актуальна примерно для 5-10% взрослого населения России, при учете, что данные о влиянии АГП на ПФПЗК в большинстве случаев могут быть экстраполированы с одного вида транспорта на другой

Вышеизложенное и определяет актуальность и приоритетность выбранного направления исследования

Цель работы Научно обосновать возможность проведения АГТ у работников локомотивных бригад, больных АГ, без отрыва от работы (в процессе трудовой деятельности) для повышения безопасности движения поездов

В соответствии с поставленной целью определены следующие задачи;

1 Изучить современные особенности труда работников локомотивных бригад

2 Проанализировать показатели заболеваемости работников локомотивных бригад с временной утратой трудоспособности за период 20032004гг

3 Изучить влияние АГП из разных фармакологических групп на ПФПЗК

4 На основе результатов проведенного исследования, сопоставить и ранжировать АГП по степени их отрицательного влияния на профессионально значимые качества

5 Оценить возможности комбинированного применения АГП

6 Изучить влияние Кофеина на ПФПЗК работников локомотивных бригад, в том числе как возможного корректора АГП, с угнетающим действием

7 Определить сроки резидуальных проявлений препаратов, обладаю-

щих снотворным эффектом, из групп, применяемых в комплексном лечении АГ у работников локомотивных бригад с расстройствами сна

Научная новизна:

Материалы исследования обосновывают новое научное направление медицинского обеспечения безопасности движения поездов на основе оптимизации подходов к проведению АГТ у работников локомотивных бригад без отрыва от работы

-Впервые проведены сравнительные исследования по изучению влияния различных классов АГП на интегральный показатель центральной нервной системы (ЦНС) машинистов локомотивов и их помощников - готовность к экстренному действию (ГЭД) в условиях монотонно действующих факторов и определены различия в степени их выраженности

-Разработаны и научно обоснованы дифференцированные подходы к назначению АГП без отрыва от работы

- Разработана научно обоснованная классификация АГП по степени их отрицательного влияния на ПФПЗК

- Показана принципиальная возможность коррекции АГП, с отрицательным влиянием на ПФПЗК

- В комплексном лечении АГ работников локомотивных бригад, с нарушениями сна научно обосновано применение препаратов, обладающих снотворным действием с коротким эффектом (без резидуальных явлений)

Практическая значимость

Результаты работы имеют большое значение для практических целей железнодорожного транспорта, обеспечивая более широкие рамки профпригодности работников локомотивных бригад

На основании проведенных исследований определены АГП, которые с позиции безопасности движения могут быть применены для проведения поддерживающей терапии АГ у работников локомошвных бригад без от-

рыва от работы

Выделены АГП, обладающие угнетающим влиянием на ПФПЗК работников локомотивных бригад, которые не могут быть рекомендованы к применению в процессе трудовой деятельности (без отрыва от работы) машинистам локомотив и их помощникам, страдающим АГ

Полученные результаты могут быть в значительной мере экстраполированы на водителей других отраслей транспорта, страдающих АГ и лиц, чья трудовая деятельность связана с необходимостью сохранения высокого внимания, готовности к экстренному действию в условиях монотонно действующих факторов, скорости реагирования и др Формы внедрения

Результаты работы внедрены в практику лечебно-профилактических учреждений сети железнодорожного транспорта России

Основные положения диссертационной работы отражены в следующих директивных и нормативно-методических документах

Приказ МПС России №6Ц «Об утверждении положений о порядке проведения обязательных предварительных, при поступлении на работу, и периодических медицинских осмотров на федеральном железнодорожном транспорте» от 29 03 1999г

Приказ МПС России №15 ЦЗ «О перечне медицинских противопоказаний к работам, непосредственно связанным с движением поездов» от 05 ноября 1999г, утвержденный Министерством здравоохранения РФ 29 октября 1999г

Приказ МПС РФ №54 «О внесении изменений и дополнений в перечень медицинских противопоказаний к работам, непосредственно связанным с движением поещов» от 29 12 2001 г

Указание МПС России №Л-2257у «О медицинских регламентах допуска к работам, непосредственно связанным с движением поездов и дея-

тельности врачебно-экспертных комиссий лечебно-профилактических учреждений федерального железнодорожного транспорта» от 08 10 1999г

Приказ Минздравсоцразвития России №796 «Об утверждении Перечня медицинских противопоказаний к работам, непосредственно связанным с движением поездов и маневровой работой» от 19декабря 2005г

Материалы работы явились основой учебно-методических писем, пособий для врачей лечебно-профилактических учреждений железнодорожного транспорта по вопросам профилактики и лечения АГ у работников локомотивных бригад

-«Лекарственные средства и безопасность движения поездов», учебное пособие, утверждено Департаментом здравоохранения ОАО «РЖД», 2006г,

-«Лечение артериальной гипертонии у машинистов локомотивов», учебно-методическое пособие, утверждено Департаментом здравоохранения ОАО «РЖД», 2006г

Материалы диссертации являются разделами трех монографий, включены в программу преподавания на кафедре «Железнодорожная медицина» Российской академии путей сообщения Московского государственного университета путей сообщения

Личный вклад автора в выполнение работы Автором самостоятельно определены направления, цель, задачи и объем исследований Проведен углубленный анализ научной литературы Осуществлялось непосредственное участие при клиническом обследовании и психофизиологическом тестировании пациентов Проводилось изучение архивного материала по состоянию условий труда (на основе санитарно-гигиенических характеристик) и показателей заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ) На основании анализа полученных резуаьтатов исследования сформулированы выводы, разработаны рекомендации по при-

менению АГП у работников локомотивных бригад Проведена статистическая обработка материала с использованием программы «EXCEL»

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на II Научно-практической конференции "Безопасность движения поездов", Москва, 2000, III Научно-практической конференции "Безопасность движения поездов", Москва, 2002, IV Научно-практической конференции "Безопасность движения поездов", Москва, 2003, V Научно -практической конференции «Безопасность движения поездов», Москва, 2004, I Международной конференции «Актуальные вопросы железнодорожной медицины», Москва, 2004, I Всероссийском съезде врачей железнодорожного транспорта, Россия, Москва, 2004, VI Научно -практической конференции «Безопасность движения поездов», Москва, 2005, II Всероссийском съезде врачей-профпатологов, Ростов - на -Дону, 2006

Материалы диссертации обсуждены и одобрены для защиты на совместном заседании кафедры «Железнодорожная медицина» РАПС МГУПС, кафедры «Клиническая фармакология и терапия» РМАПО и врачей Центральной клинической больницы №1 ОАО «РЖД» Протокол заседания от 17 октября 2006

Публикации

По теме диссертации опубликовано 20 работ, из них- 5 - в центральной печати

Основные положения, выносимые на защиту

1 Аптигипертензивные препараты из разных фармакологических групп оказывают различное влияние на ПФПЗК машинистов локомотивов и их помощников от явно ушетающего до отсутствия негативного воздействия

2 Определен методологический подход к выбору антигипертензивных

препаратов, для проведения антигипертензпвной терапии у машинистов локомотивов и их помощников без отрыва от работы

3 При назначении комбинированной антигипертензивной терапии необходимо учитывать влияние на ПФПЗК каждого препарата, входящего в состав комбинации

4 Существует принципиальная возможность коррекции негативного влияния АГП на ПФПЗК

Структура диссертации

Диссертационная работа изложена па 278 страницах компьютерного текста и состоит из введения, литературного обзора, б глав, содержащих результаты исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения Список использованной литературы содержит 341 источников, из них 136 - иностранных Диссертация иллюстрирована 41 таблицами, 20 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы Клинико-психофизиологическое обследование осуществлено 623 машинистам и помощникам машинистов локомотивов, находящихся в специализированном отделении Центральной клинической больницы железнодорожного транспорта (ЦКБ №1 МПС - ОАО «РЖД») для уточнения диагноза и решения вопроса соответствия их состояния здоровья медицинским требованиям для обеспечения безопасности движения поездов (экспертизы профпригодности) Все обследованные мужчины Средний возраст составил 41,6 ± 3,5 лет Средний стаж работы на локомотиве - 18,5 ± 2,6 лет

Программа обследования работников локомотивных бригад, больных АГ представлена на рис 1

Условия труда машинистов локомотивов и их помощников анализировались по данным сашпарно-гигиенических характеристик условий труда,

Рис 1 Программа обследования работников локомотивных бригад, больных артериальной гипертонией

полученных из территориальных Управлений государственного санитарного эпидемиологического надзора по железнодорожному транспорту, а также с учетом научных разработок специалистов ФГУП Всероссийского научно-исследовательского института железнодорожной гигиены Роспот-ребнадзора (Капцов В А, Мезенцев А П , Панкова В Б 2002)

Для анализа показателей ЗВУТ были использованы материалы государственной статистической отчетности форма НО-21 и форма 16-ВН

Углубленное клиническое обследование было направленно на определение этиологии, степени, стадии АГ, риска сердечно-сосудистых осложнений Обследование больных невропатологом исключало органические поражения ЦНС, окулистом - заболевания органа зрения и аномалии цветового зрения, отоларингологом - заболевания органа слуха и вестибулярного аппарата Все это позволило отобрать в обследование пациентов только с АГ I и II стадией, 1-й и 2-й степенью повышения АД, без осложнении и сопутствующих заболеваний, требующих в период наблюдения назначения других лекарственных препаратов Все ранее принимаемые пациентами препараты были исключены минимум за неделю до начала исследования В течение этого периода определялась степень, стадия АГ и проводилось первое (фоновое) психофизиологическое тестирование

Основным и «магистральным» психофизиологическим тестом был выбран тест ГЭД - готовность к экстренному действию в условиях монотонно действующих факторов, который является наиболее адекватным и общепризнанным для определения уровня ПФПЗК работников локомотивных бршад (Указание МПС РФ №31 Оу «О совершенствовании психофизиологической службы на железнодорожном транспорте» от 01 12 1999г) ГЭД - это сложный интегральный показатель состояния ЦНС, представляет собой оценку способности быстрого и действенного реагирования на экстренно непредвиденные экстремальные стуации или внезапно воз-

никший раздражитель, а также произвольного изменения состояния организма в соответствии с их требованиями ГЭД - является мало тренируемой и относительно стабильной функцией, которая и определяет профессиональную успешность водителя, в частности машиниста и помощника машиниста локомотива Показатели времени ГЭД расцениваются как «хорошие» - до 0,179 сек , «средние» - 0,180-0,249 сек , «плохие» - > 0,250 сек Лица с "плохой" функцией ГЭД к работе машиниста локомотива не допускаются, т к имеется предрасположенность к проездам запрещающих сигналов, авариям и браку в работе

У части лиц определялось время простой и сложной двигательных реакций (ПДР и СДР) Показатели ПДР оцениваются как «плохие» при времени более 0,360 сек , СДР - «плохие» при времени более 0,600 сек (авторское свидетельство №888173 Л С Нерсесян)

Определение ГЭД, ПДР, СДР проводилось на психодиагностическом комплексе «Селект-Универсал» фирмы «Нейроком»

При изучении большинства АГП применялся также тест Спилбергера ЧД (в модификации Ханина Ю Л , 1976) для оценки уровня реактивной и личностной тревожности (РТ и ЛТ) Низкая тревожность менее 30 баллов, умеренная - 31-45 и высокая — 46 и более Для дифференцированной самооценки утомления в некоторых случаях применялся тест "САН", который основывается на выделении основных компонентов функционального состояния с помощью трех признаков (самочувствия, активное га, настроения)

При выборе методик учитывались данные литературы о возможности связи факторов, оцениваемых указанными методиками, с эффективностью работы человека в условиях монотонии (Пушкин В Н , Нерсесян Л С 1972, Нерсесян Л С 1992,2004)

Психофизиоюгическое обследование проводилось в утреннее время,

до проведения АГТ и после курса лечения

Схема применения АГТ у работников локомотивных бригад представлена на рис 2

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изучение современных условий труда работников локомотивных бригад показало, что их производственная деятельность протекает в специфических условиях и сопровождается воздействием ряда неустранимых неблагоприятных «прогипертонических» факторов Их повседневная работа связана с высокой степенью психо-эмоционального напряжения, обусловленного необходимостью постоянного внимания, повышенной бдительности при вождении поездов и строгого соблюдения графика движения, с личным риском и высокой степенью персональной ответственности за безаварийное движение

Работа локомотивной бригады относится к категории легкого физического труда, выполняемой на фоне воздействия комплекса производственных факторов По официальным данным санитарно-гигиенических характеристик параметры шума и вибрации на современных типах изученных локомотивов (электровозы ВЛ-82М, ВЛ-80, ВЛ-80М, ВЛ-10, ВЛ-11, тепловозы- 2Т10УТ, 2ТЭ10М, 2ТЭ10), не превышают допустимых уровней На некоторых локомотивах старых серий (ЧМЭ-3, ЧМЭ-3 + рация) шум выше ПДУ (до 82 дБА), а при использовании переговорного устройства - 85,5 дБА

В табл 1 представлены средние значения выраженности таких факторов как шум, вибрация, нервно - эмоциональное напряжение По степени опасности условия труда машинистов локомотивов и их помощников

Рис 2 Схема применения антигипертензивной терапии у работников локомотивных бригад

оценены как класс 3 1 Такая оценка, в основном обусловлена выраженностью фактора напряженности труда, оцениваемого в данной профессиональной группе как класс 3 2

Таблица 1

Условия труда работников локомотивных бригад, разных типов локомотивов по данным аттестации рабочих мест за 2002-2004 г.г.

Тип локомотива Факторы условий труда

шум вибрация класс на-пряж уел тр общая оценка уел тр

интенс ДВА класс уел тр интенс дБА класс уел тр

Электровозы Вл-82М Вл-8С Вл-8СМ В л-1С Вл-1* 65,073,0 2 76,0 2 32 3 1

Тепловозы 2Т10\Т 2ТЭ1ЭМ 2ТЭ1СБ 68,0 2 85,0 2 32 3 1

ЧМЭ-3 72,082,0 2-3 1 80,087,0 2 3 2 3 1

ЧМЭ-3 + раци= 85,5 32 2 3 2 32

В качестве прогнозных значений, критериев влияния условий труда на состояние здорова машинистов и помощников машинистов локомотивов были проанализигозаны показатели ЗВУТ данной категории работников в сопоставтении с аналогичными показателями всей категории работников, обеспечиваю_1 (\ движение поездов (I категория работ) за период 2003-2004 гг

Выявлено, что наблюдается тенденция роста удельного веса показателей ЗВУТ по числу случаев и дней временной нетрудоспособности, у работников локомотивных бригад по болезням системы кровообращения, особенно, характеризующимся повышенным кровяным давлением по отношению к аналогичным показателям среди работников всей группы, обеспечивающих движение поездов (рис 3)

°а Случаи ЗВУТ

, 40 3

22.5

---0 175

2003 год 2004 год

Дни нетрудоспособности

■ 39 7

28 4

2003 год 2004 год

• - Гипертоническая болезнь

Ишемическая болезнь сердца П - Цереброваскулярные заболевания

Рис 3 Динамика заболеваемости с ВУТ по болезням сердечно-сосудистои системы среди работников локомотивных бригад за 2003-2004 гг (%)

Так, показатели ЗВУТ по гипертонической болезни среди работников локомотивных бригад составляли в 2003г 36,1% по числу случаев заболеваний и 35,3% по числу дней нетрудоспособности от всей заболеваемости работников I категории работ Показатели имеют тенденцию к росту в 2004г число случаев увеличилось до 40,3%, дней нетрудоспособности -до 39,7%

Заболеваемость по АГ влияет на профессиональную трудоспособность работников локомотивных бригад, что иллюстрируют показатели отстранения от рейса по АГ в рамках предрейсового медицинского осмотра -ПРМО (рис 4)

200 -г

г-> и 150 -

о 100 -

ш

с;

о а: 50 -

2003 г

2004 г.

"всего осмотр

всего отстр

■всего отер поАГ

%

40 30 20 10 0

31,1

38,3

8,9

■-О 12,4

2003 г.

2004 г

'всего отстр

•всего отер по АГ

Рис 4 Показатели отстранения от рейса по артериальной гипертензии в рамках предрейсовых медицинских осмотров (абс )

Число работников локомотивных бригад, не допущенных к рейсу, при прохождении ПРМО, увеличилось в 2004г по сравнению с 2003г с 8,9%

до 12,4% При этом наибольшую группу отстраненных составили работники локомотивных бригад с АГ, число которых за один год увеличилось, более чем, на 7% (31,1%в2003г против 38,3% в 2004г )

Высокие показатели гипертензивных реакций потребовали поиска новых подходов к сохранению профессиональной пригодности работников локомотивных бригад, основой которых явилась АГТ

Проведенное исследование по влиянию АГП (представителей шести основных групп) на ПФПЗК машинистов локомотивов и их помощников показало следующее

Лечение диуретическими препаратами проводилось Гипотиазидом, Бринальдиксом, Триампуром и Верошпироном Дозы препаратов и их влияние на ПФПЗК представлены в табл 2

До начала лечения артериальное давление (АД) в среднем по группе составляло 155/95 ± 5,0/7,0 ммртст После лечения отмечено снижение систолического АД (САД) на 6% (р > 0,05), диастолического АД (ДАД) на 4% (р > 0,05) Индивидуальной непереносимости препаратов не отмечено

В результате проведенного специального психофизиологического исследования установлено, что после семи дней приема диуретических препаратов увеличения времени ГЭД, по средним показателям, не наблюдалось при лечении Бринальдиксом, Триампуром, Верошпироном (табл 2) Па фоне приема Гипотиазида отмечена тенденция к замедлению скорости реакции (увеличение времени ГЭД - 0,114 ± 0,03 сек до лечения и 0,182 ± 0,04 сек после лечения, р > 0,05) Существенно, ч го на третий день после отмены Гипотиазида показатели времени ГЭД улучшились по сравнению с седьмым днем приема препарата (0,103 ± 0,04 сек и 0,182 ^ 0,04 сек соответственно, р > 0,05)

При анализе индивидуальных качественных показателей установле-

но, что на фоне приема Гипотиазида у трех из 11 человек, имеющих «хорошую» и «среднюю» ГЭД до лечения - произошло снижение до уровня «плохая» В единичных случаях после приема Триампура (у одного из 11 человек) и Верошпирона (у одного из 10 пациентов) также наблюдалось снижение ГЭД до категории «плохая» С «плохой» функцией ГЭД машинист к работе не допускается Ухудшения функции ГЭД не выявлено только на фоне приема Бринальдикса

Таблица 2

Динамика показателен готовности к экстренному

действию у работников локомотивных бригад при лечении диуретическими препаратами (сек.)

Препарат,доза и число лиц Статистический показатель Время проведения исследования

До лечения 7-й день лечения 3-й день после отмены

Гипотиазид* (50 мг/сут) п—11 М ± т 0,114±0,03 0,182+0,04 0,103±0,04

Р > 0,05 >0,05

Бринальдикс (20-40 мг/сут) п=12 М ± т 0,058±0,03 0,072±0,02 0,066±0,02

Р >0,05 > 0,05

Триампур" (1-2 табл/сут) п = 11 М ± т 0,112±0,03 0,096±0,02 0,120+0,03

Р >0,05 > 0,05

Верошпирон (75 мг/сут) п=10 М + т 0,111± 0,03 0,105±0,07 0,143±0,03

Р > 0,05 > 0,05

* Гипотиазид 50 мг 1 раз в фи дня

**Триампур (25 мг триамтерена и 12,5 мг гипотиазида)

Уровень РТ до лечения Бринальдиксом составил 37,33± 1,51 балла, через семь дней лечения - 36,5± 1,24 балла (р> 0,05), до лечения Триампу-ром - 39,27± 2,59 и после лечения - 36,82± 1,84 балла (р> 0,05), т е не выявлено значимого снижения уровня тревоги Показатели ЛТ также были в пределах среднего уровня (38,01 ± 1,90 балла при лечении Бринальдиксом и 39,08 ± 2,34 балла при лечении Триампуром, р> 0,05) Это свидетельствует о незначительной степени выраженности, а в отдельных случаях и об отсутствии седативного эффекта у изучаемых диуретических препаратов По данным индивидуального опроса только на фоне приема Триампура, один машинист из 11, отметил, что "работать во второй раз (после курса лечения) было сложнее в середине и к концу исследования клонило в сон"

Резюме Диуретики - Гигютиазид и Верошпирон относятся к препаратам с угнетающим (негативным) влиянием на ПФПЗК машинистов локомотивов и их помощников

Бринальдикс (20-40 мг/сут) не оказывает угнетающего влияния на ПФПЗК и относится к числу препаратов, «допустимых» для назначения машинистам локомотивов и их помощникам без отрыва от работы Назначение Бринальдикса должно быть между рабочими сменами, чтобы диуретический эффект не приходился на период работы

Лечение бета-адреноблокаторами проводилось Анаприлином, Вис-кеном, Корданумом Дозы препаратов и их влияние на ПФПЗК представлены в табл 3

До начала лечения АД в среднем по группе было 150/97± 5,0/4,0 мм рт ст В процессе лечения наблюдалось снижение АД (в среднем по группе) - САД на 4,5% (р > 0,05), ДАД на 3% (р > 0,05) Стабилизация антигипертензивного действия указанных препаратов происходила к вто-

рому-третьему дню лечения Побочных реакций не наблюдалось

Анализ проведенного психофизиологического тестирования показал, что при лечении Вискеном и Корданумом выявлена тенденция к замедлению времени ГЭД (табл 3)

Таблица 3

Динамика показателей готовности к экстренному действию у работников локомотивных бригад при лечении бета - адрсноблокаторами (сек.)

Препарат,доза и число лиц Статистический показатель Время проведения исследования

до лечения 7-й день лечения 3-й день после отмены

Анаприлин (20-40 мг/сут) п=21 М ± т 0,140±0,02 0,117±0,03 0,130±0,04

Р > 0,05 > 0,05

Вискен (10-15 мг/сут) п=11 М ±т 0,088±0,04 0,135+0,05 0,097±0,02

Р >0,05 > 0,05

Корданум (50-150 мг/сут) п=13 М ± т 0,099±0,03 0,127±0,05 0,109±0,01

Р > 0,05 > 0,05

На фоне приема Анаприлина снижения ГЭД не только не отмечалось, но происходило даже некоторое улучшение среднегрупповых показателей (0,140 ± 0,02 сек до лечения и 0,117 ± 0,03 сек после лечения при р > 0,05)

Динамика индивидуальных качественных показателей ГЭД также иллюстрирует, что у некоторых пациентов при приеме Вискена (у одного из

11) и Корданума (у одного из 13) происходит снижение ГЭД до уровня «плохая» При лечении Анаприлином отрицательной динамики ГЭД по индивидуальным качественным показателям не наблюдалось После семи дней лечения они соответствовали данным фонового исследования

При тестировании по Спилбергеру ни в одном случае при приеме Анаприлина не отмечено высокого уровня тревожности (более 46 баллов) Отмечалась некоторая тенденция к снижению РТ (39,5 ± 1,23 балла до лечения и 37,1 ± 1,33 балла после лечения, р > 0,05) ЛТ была без динамики

Резюме Бета - адреноблокаторы - Вискен и Корданум относятся к препаратам с некоторым угнетающим влиянием на ПФПЗК машинистов локомотивов и их помощников

Анаприлин (20-40 мг/сут) не оказывает угнетающего влияния на ПФПЗК и относится к числу препаратов, «допустимых» для лечения АГ указанной профессиональной группы

Лечение ингибиторами ангиотензин-превращагощего фермента проводилось Престариумом (периндоприлом) и Энапом (эналаприлом)

До начала лечения фоновое АД в среднем по группе было 160/98 ± 7,0/5,0 мм рт ст На фоне лечения Престариумом отмечено снижение САД на 6% (р > 0,05), ДАД на 4% (р > 0,05) и стабилизация антигинертензив-ного действия к пятому-седьмому дню лечения При приеме Энапа гипотензивный эффект наблюдался на второй-третий день лечения и сопровождался снижением САД на 8% (р > 0,05), ДАД на 6% (р > 0,05)

Артериальной гипотензии, индивидуальной непереносимости препаратов не отмечалось

Психофизиологическое тестирование, при лечении пациентов Престариумом в дозе 4 мг в сутки (64 человека), проводилось с определением в динамике среднего времени зрительно-моторной реакции (фиксировалось среднее время реакции без предупредительных сигналов - СВРбп и

среднее время реакции с предупредительными сигналами - СВРсп) СВРбп до лечения было 0,6491 ± 0,0567 сек, через 14 дней приема препарата оно составило 0,6171 ± 0,0561 сек, (р > 0,05) СВРсп до лечения 0,5393 ± 0,0521 сек и 0,4685 ± 0,0455сек (р > 0,05) в конце лечения Показано, что через 14 дней лечения Престариумом не происходит замедления скорости зрительно моторной реакции

Результаты психофизиологического тестирования при лечении Эна-пом в дозе 5-10 мг в сут представлены в табл 4

Таблица 4

Динамика показателей готовности к экстренному действию, простой двигательной реакции, сложной двигательной реакции у работников локомотивных бригад при лечении Энапом (сек.)

Препарат, доза, число лиц Тест Статистический показатель Время проведения исследования

до лечения 7-й день лечения 14-Й день лечения

Энап (5-10 мг/сут) п=11 ГЭД М + т 0,080 + 0,016 0,090 + 0,020 0,080 ± 0,011

Р >0,05 >0,05

ПДР М ± т 0,263 ± 0,013 0,255 + 0,008 0,251 ± 0,011

Р >0,05 >0,05

СДР М + т 0,461 ± 0,032 0,461 +0,028 0,442 ± 0,025

Р >0,05 >0,05

Проводилось определение времени ГЭД, ПДР и СДР Выявлено, что средние по группе показатели ГЭД на 14 день лечения, были аналогичны показателям до лечения (0,080 ± 0,016сек и 0,080± 0,011сек соответст-

венно, при р > 0,05) Не наблюдалось отрицательной динамики и при выполнении ПДР и СДР

При изучении динамики индивидуальных качественных показателей ГЭД при лечении Энапом, также не наблюдалось различий с исследованием, проведенным до лечения

Резюме Ингибиторы ангиотензин - превращающего фермента - Пре-стариум (4 мг/сут) и Энап (5-10 мг/сут) не оказывают значимого угнетающего влияния на ПФПЗК и относятся к числу препаратов «допустимых» для лечения работников локомотивных бригад с АГ Лучшим из двух препаратов является Энап (учитывая примененные методики)

Лечение блокаторами рецепторов ангнотеизина II проводилось препаратами Козааром (лозартаном) в дозе 50 мг в сутки (74 человека) и Теветеном (эпросартаном) в дозе 600 мг в сутки (50 человек)

Исходное АД в среднем по группе до начала лечения составляло 165/96 ± 5,0/4 0 мм рт ст.

У лиц, принимавших Козаар, через одну неделю лечения САД снизилось на 8% (р > 0,05), ДАД на 5% (р > 0,05), через 2 недели на 10% (р < 0,05) и 5% (р < 0,05) соответственно (Длительность наблюдения определялась с учетом механизма антигипертензивного действия препарата) Клинически манифестируемых побочных эффектов не наблюдалось

Через 14 дней приема Козаара, не произошло угнетения ГЭД Напротив, средние по группе показатели были аналогичны показателям фонового исследования (0,165 ± 0,03 сек до лечения и 0,162 ± 0,03 сек в конце лечения, р > 0,05)

Динамика индивидуальных качественных показателей ГЭД была достаточно разнообразной, но общее число лиц с исходно «плохой» ГЭД не увеличилось Выявленная «пестрота» изменений индивидуальных показателей ГЭД при лечении Козааром несколько настораживает

На фоне лечения Козааром не происходило снижения ЛТ, она оставалась стабильной и составляла 31,5± 0,1 балла до лечения и 32,5± 0,09 балла после лечения (р > 0,05) В тоже время отмечено снижение РТ (с 23 до 19 баллов), что косвенно может свидетельствовать о некотором седатив-ном действии препарата

Тест САН показал, что самочувствие после лечения Козааром оставалось на прежнем уровне, а в активности и настроении имеется некоторая тенденция к улучшению (3,54 ± 0,05 балла до лечения и 3,75 ± 0,06 балла после лечения, р > 0,05)

В процессе лечения Теветеном антигипертензивное действие проявлялось с одинаковой степенью снижения САД и ДАД через одну неделю САД снизилось на 8% (р < 0,05), ДАД на 13% (р < 0,05), через две недели САД - на 14% (р < 0,05), ДАД - на 13% (р< 0,05) , через три недели лечения - 12% (р < 0,05) и 8% (р < 0,05) соответственно (Длительность наблюдения - три недели определялась с учетом механизма аитигипертен-зивного действия препарата)

Все пациенты, принимавшие Теветен, хорошо его переносили Побочных реакций со стороны органов и систем не наблюдалось

На фоне лечения Теветеном не происходит ухудшения ни интегрального показателя центральной нервной системы - ГЭД, ни удлинения времени - СДР и ПДР, т е не наблюдается угнетения ПФПЗК у работников локомотивных бригад Напротив, наблюдается даже некоторая тенденция к их улучшению (однако статистически мало значимая - во всех случаях р > 0,1) (табл 5)

Не меньшее значение имеют индивидуальные изменения рассматриваемых показателей В случаях, когда ГЭД изменялась, она изменялась в сторону улучшения Так, из восьми человек с исходно «средним» уровнем ГЭД у двух - произошло улучшение до <схорошего» после первой недели

лечения, у двух человек - после второй недели и у двух - в конце третьей недели Лишь у одного машиниста из 50 отмечено снижение ГЭД - переход из категории «средняя» в - «плохая» Возможно, в данном случае имеет место случай индивидуальной реакции на Теветен При исходно «хорошей» ГЭД она ни в одном случае не стала «плохая»

Анализ динамики средних по группе показателей ПДР и СДР свидетельствует о значимом укорочении времени, те улучшении зрительно-моторных реакций на фоне лечения Теветеном (табл 5)

Таблица 5

Динамика показателей готовности к экстренному действию, простой двигательном реакции, сложной двигательной реакции у работников локомотивных бригад при лечении Теветеном (сек.)

Препа- Тест Ста- Время проведения исследования и число лиц

рат, доза тис- до лече- 7-й день 14-й день 21-й день

тиче- ния лечения лечения лечения

ский (п=50) (п=50) (п=34) (п=20)

пока-

за-

тель

Теветен ГЭД М± т 0,134+0,02 0,115+0,02 0,122+0,02 0,098±0,03

(600 Р > 0,1 > 0,1 > 0,1

мг/сут) ПДР М± т 0,297+0,02 0,294±0,02 0,265±0,02 0,267±0,02

Р > 0,1 > 0,1 > 0,1

СДР М+ т 0,494+0,02 0,492+0,03 0,477±0,03 0,464+0,03

Р > 0,1 > 0,1 > 0,1

Изменения индивидуальных качественных показателей ПДР при приеме Теветена в худшую сторону до степени «плохих» были отмечены у трех из 50 обследованных Имело место ухудшение показателей СДР до степени «плохих» в одном случае В основном же индивидуальные показатели ПДР и СДР демонстрировали положительную динамику в процессе приема Теветена

Необходимо учитывать, что при оценке ПФПЗК машинистов локомотивов и их помощников из всех трех использованных тестов основное значение имеют показатели ГЭД

Резюме Блокаторы рецепторов ангиотензина II - Козаар (50мг/сут) и Теветен (бООмг/сут) не оказывают угнетающего влияния на ПФПЗК и относятся к группе «допустимых» препаратов для лечения работников локомотивных бригад с АГ Из двух изученных препаратов предпочтительнее является Теветен, т к практически отсутствует индивидуальная негативная реакция

Лечение блокаторамн кальциевых канальцев проводилось Корин-фаром Доза препарата 60 мг/сут, число обследованных - 14

До начала лечения Коринфаром, в среднем по группе АД составило 145/90 ± 3/2 мм рт ст После семи дней приема произошло снижение САД на 6,8% (р > 0,05), а ДАД на 5,2% (р > 0,05) У двух человек, получавших Коринфар, отмечены побочные явления - головная боль, инъекция склер и покраснение лица, которые на второй день уменьшились, а на третии -прекратились полностью Других побочных явлений при приеме Корин-фара нами не наблюдалось

На фоне лечения Коринфаром у обследованных лиц не происходило замедления скорости реакции - угнетения ГЭД Данные семи дней лечения практически соответствовали показателям фонового исследования (0,098+

0,02сек и 0,094± 0,02сек соответственно, при р > 0,05)

Ни в одном случае не произошло снижения ГЭД с уровня «хорошая» или «средняя» в - «плохая»

Отмечено некоторое снижение РТ по сравнению с фоном, что косвенно может указывать на проявление седативного действия препарата До лечения РТ в среднем по группе составила 40 ± 2 балла, после лечения 35 ±2 балла (р > 0,05) Динамики в ЛТ не было

Резюме Блокатор кальциевых каналов - Коринфар (60 мг/сут) практически не оказывает угнетающего влияния на ПФПЗК работников локомо-тчгшых бригад

Лечение препаратами центрального и периферического действия

Гемитоном (клонидином), Допегитом (метилдопой), Резерпином (группа раувольфии), Винкапаном (группа барвинка), дозы препаратов и их влияние на ПФПЗК представлены в табл 6

До начала лечения АД в среднем по группе составляло 165/95 ± 5,0/5,0 мм рт ст На фоне проводимой антигипертензивной терапии отмечалось снижение АД (в среднем по группе) САД на 13% (р < 0,05), а ДАД на 3% (р > 0,05) Индивидуальной непереносимости препаратов не было

На фоне семидневного курса лечения указанными препаратами отмечается увеличение времени ГЭД Наиболее выраженное угнетающее влияние на ГЭД отмечено при приеме Резерпина (0,080± 0,02 сек до лечения и 0,215± 0,02 сек после лечения, р < 0,05) и Гемитона (0,136 ± 0,02 сек до лечения и 0,210 ± 0,02 сек после лечения, р < 0,05) Существенно, что на третий день после отмены препаратов отмечена тенденция к улучшению средних по группе показателей ГЭД, по сравнению с показателями после семи дней лечения, но они были выше, чем исходные (при этом у Резерпина значимо выше, р < 0,05)

При анализе индивидуальных качественных показателей времени ГЭД установлено, что на фоне лечения произошло замедление реакции в большинстве групп При лечении Резерпином показатели ГЭД ухудшились до категории «плохая» почти у половины обследованных лиц, после приема Гемигона, Допегита и Винкапана у каждого четвертого У лиц с «плохими» показателями ГЭД не произошло их улучшения даже через 3 дня после отмены препаратов

Таблица б

Динамика показателен готовности к экстренному действию у работников локомотивных брнгад при лечении Гемитоном, Допегнтом, Резерпином, Винкапаном (сек.)

Препарат, доза и число лиц Статистический показатель Время проведения исследования

до лечения 7-й день лечения 3-й день после отмены

Гемитон (0,225 мг/сут) п=14 М ± т 0,136± 0,02 0,210+0,016 0,176± 0,04

Р <0,05 > 0,05

Допегит (0,75 г/сут) п=11 М + т 0,115± 0,04 0,155± 0,03 0,123± 0,03

Р > 0,05 > 0,05

Резерпин (0,75 мг/сут) п=15 М ± т 0,080± 0,02 0,215+ 0,02 0,170±0,02

Р < 0,05 < 0,05

Винкапан (30 мг/сут) п=22 М ± т 0,122± 0,02 0,176+0,03 0,158+0,03

Р > 0,05 > 0,05

У лиц, получавших Допегит, была проведена оценка состояния РТ и ЛТ Через семь дней приема Допегита, в среднем по группе, отмечалась

статистически незначимая тенденция к снижению уровня тревоги (43,6 ± 1,23 балла - до лечения и 42,3 ± 1,32 балла после лечения, р > 0,05) Анализ результатов индивидуальных данных РТ показал, что у четырех человек уровень РТ до лечения был более 46 баллов (высокая степень тревожности) После семи дней лечения у двоих произошло снижение до 38 -39 баллов, которое оставалось у них в этих пределах и на третий день после отмены препарата У двух РТ оставалась повышенной на протяжении всего периода обследования Полученные данные иллюстрируют, что направленность индивидуальной тенденции динамики РТ в процессе лечения может быть различной Динамики в показателях ЛТ не выявлено

Резюме Препараты центрального и периферического действия - Геми-тон, Допегит, Резерпин, Винкапан - обладают угнетающим влиянием на ПФПЗК машинистов и помощников машинистов локомотивов и не рекомендуются для проведения АГТ без отрыва от работы

У 12 человек проведены исследования по влиянию на ПФПЗК прямого вазодилататора Апрессина (гидралазина) Лечение проводилось в течение семи дней, доза препарата 30 мг в сутки

Средние по группе показатели ГЭД на седьмой день лечения практически были аналогичными до начала лечения (до лечения 0,112 ± 0 02 сек , после лечения 0,108± 0,103 сек , р >0,05)

Резюме Прямой вазодилататор - Апрессин (гидралазип) не снижает ПФПЗК машинистов локомотивов и их помощников

У лиц, получавших плацебо (п = 79), средние по группе и индивидуальные качественные показатели ГЭД практически оставались на прежнем уровне Из 79 человек у одного человека наблюдалось снижение ГЭД из категории «хорошая» до категории «средняя» и у одного человека из категории «хорошая» и «пчохую»

Сводные данные динамики сред негрупповых показателей ГЭД у машинистов локомотивов и их помощников при лечении различными АГП представлены на рис. 5.

Рис. 5, Динамика среднегрупповых показателей готовности к экстренному действию (ГЭД в мс) у работ ников локомотивных бригад при лечении различными антишпе рте {гзивнымн препаратами. * (р < 0,05)

На основании анализа и при сопоставлении данных динамики средне-групповых и индивидуальных показателей функции ГЭД, полученных при проведении специальных психофизиологических исследований, а также с учетом общих клннико-фармакологических сведений, изученные АГП по степени их влияния на ПФ113К машиниста локомотива и его помощника были ранжированы на Три группы:

I - Явно отрицательным влиянием на ПФПЗК обладают препараты:

центрального действия - Гемитон (клонидин), Допегит (метилдопа), Резерпин (группа раувольфии), Винкапан (группа барвинка), диуретические препараты - Гипотиазид, Верошпирон

II - Не обладают отрицательным действием на ПФПЗК препараты блокатор рецепторов ангиотензина II - Теветен (эпросартан), диуретический препарат - Бринальдикс, ингибитор ангиотензин превращающего фермента - Энап

III - Близко к препаратам, указанным во П-ой группе, относятся блокатор рецепторов ангиотензинаН - Козаар (лозартан), ингибитор ангиотензин превращающего фермента - Престариум (периндоприл), бета - ад-реноблокатор - Анаприлин, блокатор кальциевых каналов - Коринфар, диуретический препарат -Триампур

Препараты И-ой и III -ей групп относятся к «допустимым» для лечения АГ у машинистов локомотивов и их помощников без отрыва от работы Представленная расстановка АГП соответствует степени выраженности у них седативного эффекта и в значительной мере отражает степень влияния указанных препаратов на моноамин - и серотонин - содержащие структуры головного мозга (Вальдман А В с соавт , 1978, Кобалава Ж Д с соавт , 2005, Суслина 3 А с соавт , 2005)

С целью получения дополнительного антигипертснзивного эффекта и уменьшения нежелательных (побочных) проявлений АГП рекомендуется проведение комбинированной АГТ препаратами, относящимися к разным классам антигипертензивных средств и разным механизмом действия (ВНОК 2000, 2002, 2004, Моисеев В С , Кобалава Ж Д 2002, Арутюнов Г П, Розанов А В 2003)

Изучение возможности проведения комбинированной АГТ у работников локомотивных бригад без отрыва от работы проведено 30 пациентам в течение семи дней, следующими препаратами Анаприлин + Апрес-

син, Анаприлин + Апрессин + Гипотиазид (рис 2)

Результаты психофизиологического тестирования представлены в табл 7

Таблица 7

Динамика показателей готовности к экстренному действию у работников локомотивных бригад при лечении комбинациями антигипертензивных препаратов (сек.)

Препарат, Стати- Время проведения исследования

доза и число сти- до лечения 7-й день 3-й день

лиц ческий показатель лечения после отмены

Анаприлин + М + т 0,103+0, 02 0,059±0,01 -

Апрессин

(20+20 мг/сут) Р >0,05 -

п=12

Анаприлин + М + т 0,097±0, 02 0,145+0, 02 0,129+0,01

Апрессин+

Гипотиазид Р >0,05 >0,05

(20+20 + 25 мг/сут)

п=18

При фоновом (до лечения) обследовании показатели функции ГЭД по всей группе обследованных лиц соответствовали достаточно высокому уровню профессиональных способностей После семи дней лечения Ана-прилином в сочетании с Апрессином не отмечено снижения скорости реакции, напротив средние по группе и индивидуальные качественные показатели ГЭД стали еще лучше ГЭД до лечения составляла 0,103± 0,02сек, после лечения 0,059 ±0,01 сек (р > 0,05) Индивидуальные качественные

показатели ни в одном случае не снизились до категории «плохая»

В группе лиц, получавших комбинацию - Анаприлин + Апрессин + Гипотиазид, отмечено ухудшение среднегрупповых показателей ГЭД, за счет отрицательной динамики в индивидуальных качественных показателях Из 18 человек с исходно «хорошими» и «средними» данными ГЭД у четырех — произошло снижение до уровня «плохая»

Проведенным исследованием показано, что если в состав препарата входит лекарственное вещество, которое способствует угнетению ПФПЗК, то препарат не может быть назначен работникам локомотивных бригад для проведения АГТ без отрыва от работы

Резюме При проведении комбинированной терапии у работников локомотивных бригад могут применяться только препараты, относящиеся к группе "допустимых" в данной профессии, т е без yj нетающего влияния на ПФПЗК Либо это воздействие должно быть удачно корригировано другими препаратами, чтобы лица, страдающие АГ, могли успешно выполнять свои профессиональные обязанности на фоне постоянного приема АГП без отрыва от работы

В качестве такого корректора нами был выбран Кофеин Это препарат, который содержится в чае или кофе и относится к группе протекторных средств, улучшающих физический, нервно-психический статус, препятствующих развитию сонливости Кофеин повышает АД при гипотонии и существенно не влияет на его уровень при гипертонии (Бендер К И , Фрейман С А ,1975, Denes R , 1984)

У 61 машиниста и помощника машиниста локомотива было изучено влияние разных доз Кофеина (от 0,04г до 0,1 г , принятых per os) на ГЭД и скорость зрительно-моторной реакции (ЗМР) и слухо-моторной реакции (СМР)

Укорочение времени ГЭД на фоне приема Кофеина наступает рано и

продолжается несколько часов Происходит сокращение времени и на выполнение ЗМР и СМР Особенно это относится к дозе Кофеина 0,04 г, в меньшей мере к 0,08 г и еще в меньшей мере к дозе 0,1г - эта доза в среднем может снижать скорость реакции Через 3-5 часов наступает "обратная" фаза - замедление скорости реакции Двуфазность действия Кофеина на показатели умственной деятельности известна по физиологическим исследованиям (Дмитриева Н В с соавг, 1980)

Явное улучшение показателей одновременно ЗМР и СМР реакций после приема Кофеина наблюдалось у 5% обследованных Улучшение только ЗМР у 7%, СМР у 14%, т е, в сумме у 25-26 % обследованных машинистов

При анализе индивидуальных качественных показателей выявлено, что у машинистов с исходно «плохими» фоновыми показателями ГЭД, ЗМР, СМР закономерным было их улучшение после приема Кофеина как в дозе 0,04 г, так и в дозе 0,08г - 0,1 г

Резюме При приеме Кофеина в небольшой дозе 0,04г - 0,08 г (среднюю оптимальную дозу можно считать применяемую в практике -0,05г) происходит улучшение ПФПЗК у машинисюв локомотивов и их помощников с исходно «плохой» функцией ГЭД Положительное влияние Кофеина наступает рано и продолжается несколько часов

Учитывая стимулирующий эффект Кофеина на ГЭД, ЗМР, СМР была изучена динамика ГЭД при приеме машинистами локомотивов и их помощниками АГП (Гемитона и Резерпина), обладающих негативным действием на ПФПЗК

Результаты применения комбинации Гемитона с Кофеином и Резерпина с Кофеином представлены в табл 8

Показано, что Кофеин, в основном, снимает угнетающее влияние на ГЭД Гемитона и Резерпина Это следует из сравнения средних показате-

лей ГЭД, представленных в табл 6 и 8

Динамика индивидуальных качественных показателей ГЭД показывает, что при приеме указанных комбинаций препаратов ни в одном случае не произошло снижение скорости реакции до уровня «плохая»

Изменений в состоянии РТ и ЛТ при приеме рассматриваемых комбинаций препаратов не наблюдалось

Резюме Применение Кофеина в качестве корректора показывает принципиальную возможность устранения нежелательных для работников локомотивных бригад проявлений препаратов, обладающих негативным влиянием на ПФПЗК (Резерпина, Гемитона) Однако при пропуске времени приема Кофеина наступает фаза угнетения ПФПЗК и остается продолжение действия АГП

Кроме того, к Кофеину бывает привыкание, требующее постоянного увеличения дозы Поэтому Кофеин не может быть рекомендован как препарат выбора, для полного нивелирования угнетающего действия АГП

Таблица 8

Динамика показателей готовности к экстренному действию у работников локомотивных бршад при лечении Резерпином и Гемитоном в комбинации с Кофеином (сек)

Препарат, доза и число лиц Статистический показатель Время проведения исследования

до лечения 7-й день лечения 3-й день после отмены

Резерпин + Кофеин (0,75 мг/сут + 0,2 г/сут) п=18 М + т 0,112±0,02 0,146+0,02 0,170±0,04

Р > 0,05 > 0,05

Гемитон + Кофеин (0,150мг/сут +0,2 г/сут) п=15 М + т 0,078±0,02 0,048±0,02 0,120+0,04

Р > 0,05 > 0,05

В профилактике и лечении АГ работников локомотивных бригад, существенное значение имеет режим труда и отдыха, в том числе сон в межрейсовый период Выявлено, что расстройство сна у работников локомотивных бригад, в основном невротического характера (Цфасман АЗ с со-авт,1990) В то же время применение препаратов снотворного действия является опасным, т к возникает сонливость, заторможенность, снижение скорости реакции и соответственно профессионально значимых функций машиниста и его помощника на протяжении 24 и более часов

По материалам работы на фоне приема Феназепама (0,5 мг) происходило увеличение продолжительности и крепости сна, улучшение самочувствия после восьми часового сна, что отметили все принимавшие препарат Лица, получавшие плацебо, жаловались на наличие проблем со сном

Исследование по влиянию Феназепама на ГЭД проводилось через 10 часов после однократного приема препарата на ночь и после курса лечения в течение семи дней У девяти человек исследование проведено через шесть часов после приема 0,5 мг Феназепама

Психофизиологическое тестирование показало, что через 10 часов после однократного приема на ночь указанной дозы Феназепама показатели ГЭД по средним данным были такими же, как и при фоновом исследовании 0,167+ 0,006 сек , при р > 0,1) Индивидуальные качественные показатели практически не менялись и оставались «хорошгши» или «средними»

После курсового приема Феназепама в течение 7 дней по 0,5 мг ежедневно, и при исследовании через 10 часов после последнего приема препарата картина была практически такой же, как после разового приема (0,177± 0,008 сек и 0,167± 0,006 сек соответственно, р > 0,1) Существенно, что ни в одном случае не наблюдалось ухудшения ГЭД до уровня «плохая»

Через б часов после приема препарата имело место значимое угнетение ПФПЗК машинистов локомотивов и их помощников, при этом у части лиц они снижались до такой степени, что машинисты становились профессионально непригодными для работы в данной профессии Среднее по группе время реакции (ГЭД) увеличивалось с 0,18 ± 0,02 сек до 0,28± 0,02 сек (р< 0,05) У половины обследованных лиц, в индивидуальном плане, произошло снижение ГЭД до уровня «плохая»

Тестирование по Спилбергеру показало, что через 10 часов после разового приема на ночь 0,5 мг Феназепама наблюдалось некоторое снижение РТ (с 39,0± 9,0 баллов до и 36,7± 8,7 балла через 10 часов, р > 0,1) в то время как ЛТ оставалась без динамики (30,4± 9,0 балла и 30,7± 5,6 балла, соответственно р >0,1)

После приема Ивадала (золпидема) улучшение в качестве сна отметило подавляющее большинство обследованных лиц (77%), три человека отметили дискомфорт Выраженных побочных явлений не было

Психофизиологическое тестирование показало, что через 9 часов после приема Ивадала замедления скорости реакции (ГЭД) не происходит (табл 9)

Таблица 9

Динамика показателей готовности к экстренному действию у работников локомотивных бригад через 9 часов после приема Ивадала и плацебо (сек.)

Препарат, доза и число лиц Статистический показатель Время проведения исследования

до лечения Через 9 часов

Ивадал (10 мг) п—16 М±т 0,118+0,03 0,119±0,04

Р > 0,05

Плацебо п=10 М±т 0,111+0,03 0,092±0,02

Р > 0,05

При анализе индивидуальных качественных показателей выявлено, что ни в одном случае через указанное время после приема Ивадала ГЭД не стала «плохой»

По материалам работы получено, что изменение времени ПДР и СДР через 9 часов после приема Ивадала было аналогично динамике при приеме плацебо Тем самым, динамика различных зрительно-моторных реакций через 9 часов после приема Ивадала указывает на отсутствие тормозящего действия препарата в этот период

Резюме Для нормализации сна у работников локомотивных бригад в межрейсовый период может применяться Феназепам в дозе 0,5 мг и Ива-дал (золпидем) в дозе 10 мг Машинист локомотива (или его помощник) может быть допущен к рейсу через 10 часов после приема Феназепама и Ивадала, когда ПФПЗК уже полностью восстанавливаются

Результаты всего комплекса проведенных исследований, направленных на изучение влияния АГП на ПФПЗК работников локомотивных бригад, выбор и обоснование препаратов, рекомендованных к применению для поддерживающей (без отрыва от работы) терапии, позволили сделать ряд основных выводов и представить практические рекомендации

ВЫВОДЫ

1 Современные условия труда работников локомотивных бригад по данным аттестации рабочих мест характеризуются как допустимые по уровню шума (65,0 - 73,0 дБА) и вибрации (76,0 - 85,0 дБА) - класс условий труда 2 Однако за счет выраженности психо-эмоционального фактора, оцениваются как класс условий труда 3 1 Эти условия труда способствуют развитию артериальной гипертонии как профессионально обусловленного заболевания

2 Артериальная гипертония является ведущей причиной временной утраты трудоспособности среди работников локомотивных бригад за период 2003-2004г г В структуре заболеваемости гипертоническая болезнь в среднем составила 36,1% случаев и 35,3% дней нетрудоспособности Показатели заболеваемости по артериальной гипертонии не имеют тенденции к снижению, чго влияет на профессиональную трудоспособность работников локомотивных бригад и определяет необходимость проведения постоянной (без отрыва от работы) антигипертензивной терапии

3 Изученные антигипсртензивные препараты из разных фармакологических групп в малых и средних дозах разнонаправлено влияют на психофизиологические профессионально значимые качества работников локомотивных бригад от явного отрицательного до практического отсутствия негативного эффекта

4 Выраженным негативным влиянием на психофизиологические профессионально значимые качества машинистов локомотивов и их помощников обладают препараты центрального и периферического действия -Гемитон (клопидин), Доисгит (метилдопа), Резерпин (группа раувольфии), Винкапан (группа барвинка) и диуретические препараты - Гипотиазид, Верошпироп

5 Препаратами с малым или практическим отсутствием негативного влияния на психофизиологические профессионально значимые качества машинистов и помощников машинистов локомотивов являются прямые вазодилататоры - Апрессин (гидралазин), диуретики - Бринальдикс, бло-каторы рецепторов ангиотензина II — Козаар (лозартан), Теветсн (эпросар-тан), ингибиторы ангиотензин превращающего фермента - Престариум (периндоприч), Энап, бета-адреноблокаторы - Анаприлин, блокаторы кальциевых каналов - Коринфар Указанные препараты относятся к группе «допустимых» в данной профессии

6 Наилучшим препаратом (с позиций отсутствия негативного влияния на психофизиологические профессионально значимые качества) для лечения артериальной гипертонии машинистов локомотивов и их помощников без отрыва от работы является блокатор рецепторов ангитензина II -Теветен (эпросартан)

7 Назначение комбинированной антигипертензивной терапии без отрыва от работы у машинистов локомотивов и их помощников, должно проводиться препаратами, относящимися к группе «допустимых»* в данной профессии, т е не обладающих угнетающим влиянием на психофизиологические профессионально значимые качества

8 Применение Кофеина в качестве корректора антигипертензивных препаратов, которые оказывают угнетающее влияние на психофизиологические профессионально значимые качества (Резерпин, Гемитон), показывает принципиальную возможность изыскания препарата, способного устранить нежелательные для работников локомотивных бригад проявления препаратов с негативным действием

9 Использование препаратов, обладающих снотворным эффектом с коротким периодом действия и отсутствием резидуального тормозящего эффекта (Феназепам, Ивадал), приводит к нормализации сна, снижению уровня реактивной тревоги у машинистов локомотивов и их помощников, что является существенным в комплексной терапии артериальной гипертонии Показано, что после приема Феназепама (0,5 мг) и Ивадала (10мг) машинист локомотива (или его помощник) может быть допущен в рейс через 10 часов, поскольку к этому времени уже отсутствует угнетающее влияние препаратов на психофизиологические профессионально значимые качества

10 На основании полученных данных проведение в лечебно-профилактических учреждениях железнодорожного транспорта совре-

менной и адекватной антигипертензнвной терапии у работников локомотивных бригад без отрыва от работы, позволяет расширить критерии их профессиональной пригодности и повысить эффективность медицинского обеспечения безопасности движения поездов

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Выбор антигипертензивного препарата для проведения поддерживающего (без отрыва от работы) лечения артериальной гипертонии у работников локомотивных бригад должен проводиться из группы «допустимых»

2 Начало антигипертензнвной терапии должно проводиться при временном отстранении машиниста локомотива или его помощника от работы на срок до одной недели (при необходимости этот период может быть увеличен) В течение этого времени проводится подбор препарата и его эффективной дозы, оценивается индивидуальная переносимость, наличие и выраженность нежелательных побочных явлений

3 На начальном этапе лечения следует применять низкие дозы анти-гипертензивных препаратов с целью уменьшения возможных побочных эффектов При хорошей переносимости препарата, но не достаточном эффекте, целесообразно увеличить дозировку лекарственного препарата в пределах средне - терапевтической При низком эффекте или плохой переносимости следует проводить полную замену одного класса препаратов на другой

4 При достижении благоприятного эффекта лечения рекомендуется допускать машиниста локомотива или его помощника к поездной работе на фоне поддерживающей антигипертензивной терапии

5 За допущенными к поездной работе лицами, получающими антиги-

пертензивные препараты, необходимо установить дополнительное медицинское наблюдение цеховым терапевтом и в рамках предрейсового медицинского осмотра

6. Работникам локомотивных бригад, которым назначена антигипер-тензивная терапия, рекомендуется проводить индивидуальное психофизиологическое наблюдение (тестирование) на определение отсутствия негативного влияния препаратов

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Гутникова О В Сердечно-сосудистые лекарственные средства -возможное отрицательное влияние на профессионально важные системы организма у машиниста// В монографии А 3 Цфасмана "Кардиология" -М, 1998 - С 244-260

2 Гутникова О В Обоснованность поддерживающей гипотензивной терапии гипертонической болезни у машинистов локомотивов// Сборник научных трудов сотрудников ЦКБ МПС «Актуальные вопросы железнодорожной клинической медицины», т 3 -М, 1999 - С 319-321

3 Гутникова О В , Плуталова В В , Кабурова ГАК вопросу применения ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина II у машинистов// Сборник научных трудов сотрудников ЦКБ МПС «Актуальные вопросы железнодорожной клиническои медицины», т 3 - М, 1999 С 40-46

4 Гутникова О В, Ильина Т В Лекарственные средства и безопасность движения поездов// В книге А 3 Цфасмана, М Ф Вилька "Медицинское обеспечение безопасности движения поездов" - М , 2001 - С 132— 239

5 Цфасман А 3 , Гутникова О В Сонливость в рейсе и нарушение сна

в межрейсовый период у машинистов (и коррекция этих состояний)// Сборник трудов III Международного форума "Высокие технологии оборонного комплекса" - М , 2002 - С .15

6 Гутникова О В Профилактика гипертонической и ишемической болезней сердца у машинистов как фактор повышения безопасности движения поездов// Сборник трудов III Международного форума "Высокие технологии оборонного комплекса" - М , 2002 - С 14-15

7 Гутникова О В Возможность применения ивадала машинистами локомотивов// Труды 4-й научно-практической конференции "Безопасность движения поездов" - М , 2003 - С VI 6-У1 7

8 Радзевич А Э , Попов В В , Гутникова О В , Князева М Ю Сравнительная оценка параметров ЭКГ высокого разрешения и дисперсия интервала (¿Г у больных с ИБС в сочетании с артериальной гипертензией и пациентов с артериальной гипертонией// Вестник аритмологии, - 2004, № 35 (прил А) - С 56

9 Гутникова О В Оценка гипотензивных препаратов с позиций влияния на профессионально значимые функции машинистов// 1-й Всероссийский съезд врачей железнодорожного транспорта - М , 2004 - С 67-68

10 Гутникова О В , Акимов А В Гипотензивный препарат теветен с позиций влияния на профессионально значимые функции машинистов локомотивов Материалы первой международной конференции "Актуальные вопросы железнодорожной медицины»// Железнодорожная медицина, № 6-7,2004 - С 27-30

11 Гутникова О В Влияние лекарственных средств на профессионально значимые функции машиниста и безопасность движения поездов Материалы первой международной конференции "Актуальные вопросы железнодорожной медицины// Железнодорожная медицина, - № 6-7, 2004,-С 54-56

12 Гутникова О В Динамика психофизиологических функций водителей под влиянием антигипертензивных препаратов// Железнодорожная медицина, -№ 9-10,2005 - С 4-19

13 Гутникова О В Оценка (3-адреноблокаторов с позиций влияния на профессионально значимые функции машинистов локомотивов// Труды VI научно-практической конференции "Безопасность движения поездов" - М , 2005 - С Ш-2

14 Цфасман А 3 , Гутникова О В , Атькова Е О Сравнительная оценка антигипертензивных препаратов с позиций влияния на психофизиологические профессионально значимые качества машинистов локомотивов// Труды шестой научно-практической конференции "Безопасность движения поездов" -М , 2005 -С Ш-12

15 Цфасман А 3 , Гутникова О В , Атькова Е О Антигипертензивные препараты и психофизиологические качества водителей. - М , 2005 - 165 с

16 Цфасман А 3 , Атькова Е О , Гутникова О В Влияние Эпросартана на психофизиологические функции водителей с артериальной гипертензи-ей// Кардиология, - № 10, 2006 - С 18-20

17 Цфасман АЗ , Гутникова О В Выбор снотворных препаратов для коррекции сна у машинистов локомотивов// Бюллетень научного совета Медико-экологические проблемы работающих,-№ 3, 2006 - С 72-74

18 Цфасман А 3 , Гутникова О В Влияние антигипертензивных препаратов на психофизиологические качества машинистов локомотивов// Бюллетень научного совета Медико-экологические проблемы работающих, - № 4, 2006 - С 68-72

19 Гутникова О В Гипертоническая болезнь как профессионально обусловленное заболевание у машинистов локомотивов// II Всероссийский съезд профпатологов - Ростов-на-Дону, 2006 - С 42^13

20 Гутникова О В Влияние диуретиков на профессионально значимые качества машинистов локомотивов// Медицина труда и промышленная экология,-№1, 2007 -С 35-39

Отпечатано в информационном центре Московского государственного университета путей сообщения (МИИТа)

Лицензия на издательскую деятельность ЛР № 020903

Акту ал ш петь проблемы- Воздействием ирцных производственных факторов обусловлено до 40% в«х трудовых потерь [45]. На железнодорожной транспорте каждый третий работает во вредных условиях труда, при этом знйчитеПкМЯ часть работников, непосредственно емком с обеспечением безопасности движения поездов. Сохранение кадрового потенциала отрасли н совершенствование критериев профотбора, является одной из основных задач железнодорожного здрыоохрикнвя (1). Работники ЯОММОПОЯШ Срнтал - иашнннеты и помощники машинистов локомотивов, являются олзюП in ведущих профессий железнодорожного транспорта, на которых лежит ответственность за обеспечение безопасности движения. Браки в работе представителей этих профессиональных групп, происходящие л результате иаруюешм их здоровья {насты, аварии и крушения) оедут к существенным медико-экономическим и экологическим последствиям, как для самих работников, так и для пассажиров, подвижного состава, груши и окружающей среды [52).

Трудовая деятельность машинистов и пом они га ко в локомотивов происходит о условиях воздействия комплекса «прогнпертоннчсскнх факторов»: высокое психо-эмоциональное напряжение, неритмичное чередование дневных и ночных смен, начало и окончание работы в разное иремя суток, нарушение физиологического сна. воздействие на организм про-наддетвеиноп» шума и вибрации [24,52,НО, 163].

Высокая распространенность артериальной гипертонии (ДГ) как в обще Л популяции, так и среди работников локомотивных бригад, определяет необходимость постоянного проведения оитнгтигртензивиой терапии (АГТ), для значительного снижения вероятности paratmw сердечнососудистых осложнений, катастроф - инфаркта, инсульта. в1кзаниой смерmill. Ill, ll«. 119.126,132,163, 169,178,248]

Стратегия лечения АГ у машинистов локомотивов н их помощников, отличается от таковой в общей ШОЦУЛЩПИ* тем. что проводимая бет отрыва от работы ЛЕТ лоджия отвечать специфическим требованиям, одним m которых, является отсутствие негативного влияния на психофизиологические профессионально значимые качества (ПФПЗК) скорость приеме и переработки информации, готовность к экстренному действию в условиях монотонно действующих факторов, скорость Пфоитгам внимания и др. (15,35,84,85, вб,96,107,116,134],

При таком подходе работники локомотивных бригад находятся в несколько худшем положении, нежели другие контингент с ЛГ, не имея возможности принимать появляющиеся вновь ЛГИ. которые подчас обладают несколько лучшими характеристиками по сравнению с предыдущим поколением лекарств згой группы {до их специального изучения).

Данный аспект не только не всегда четко н полно отражен и доступ -пой справочной литературе но лекарственным препаратам, но, как правило, не основывается ни специальных исследованиях с применением необходимых методологических подходов, позволяющих дать объективную оценку ВОЗМОЖНОСТИ применения того нли иного АГП в качестве постоянной (без отрыва от работы) терапии у водителей [91,152,204],

Проводимые до сих пор исследования касаются отдельных АГП. Многие препараты и даже некоторые их группы в рассматриваемом плане не изучены. отсутствует группировка АГП п зависимости от степени выраженности их угнетающего влияния на ПФПЗК. Применяются разные методологические подходы к опенке влияния АГП у лиц. евячнкых с безопасностью движения.

Учитывая широкую представлен ность водительских профессий и высокую распространенность АГ. можно считан,, что проблема особенностей поддерживающего антигнпертентнвиого лечения актуальна примерhp .in* 5-30% взрослого населения России, при учете, что данные о влиянии АГТ1 на ПФПЗК в большинстве случаен могут Сыть экстраполированы с одного внда транспорта на другой

Вышеизложенное it определяет актуальность и приоритетность выбранного направления исследования.

Цель работы: Научно обосновать возможность проведения АГТ у работников локомотивных бригад, больных АГ, без отрыва от работы {в процессе трудовой деятельности) для повышения безопасности движения поездов.

В соответствии с поставленной целью определены следующие задачи Изучить современные особенности труда работников локомотивных бригад.

2 Прошнлизироюггь покюнеян заболеваемости работников локоыо-тивных бригад с временной утратой трудоспособное™ за период 20Q3

2004г.

3.Изучить влияние АГП mi разных фар м акал о ии tec к их ipynn на ПФПЗК.

На основе результатов проведенного исследования, сопоставить и ранжировать АГП по степени их отрицательного влияния на ПФПЗК.

5, Оценить возможности комбинированного применения АГП

6. Изучить влияние Кофейня нп ПФПЗК работников локомотивных бригад, я том числе как возможного корректора к АГП. с угнетающим действием.

7 Определить сроки резндуальных проявлений препаратов, обладающих снотворным эффектом, из групп, применяемых в комплексном лечении АГу работни ков локомотивных бри гад с расстройствами сиа

Найма «в*""»'

Материалы исследовании обосновывают новое научим направление медицинского обеспечения безопасности движения поездов на основе он-тимиюиии подходов к проведению АГТ у работнике! локомотивных бригад без отрыва от роботы;

-Впервые проведены сравнительные исследования по изучению влияния р№МЧН№ классов АГП на интегральный показатель центральной Нервной системы машинистов ДШвПКМИ н их помощников - готовность к экстренному действию (ГЭД) в условиях монотонно действующих факторов и определены различия в стспенн нх аыражениостм

-Разработаны и научно обоснованы диффереишгромнные подходы к назначению АГП работникам локомотивных бригад без отрыва от работы.

-Ра*ра6отяня научно обоснованная классификация ЛГП по степени нх отрицательного влияния на ПФПЗК.

Показана принципиальная возможность коррекции ЛГП, с отрицательным влиянием ив ПФПЗК

-В комплексном лечении АГ работников локомотивных бригад, с нарушениями сна научно обосновано применение препаратов, обладающих снотворным действием с коротким эффектом (без ретндуальных явлений).

Практическая значимость

Результаты работы имеют большое значение для практических целей желеяюдорожиой отрасли. обее1Кчнвая более широкие рамки профпригодности раболшков локомотивных бригад

На основании проведенных исследований определены АГП, которые с пшминй безопасности движении могут быть применены для проведения ЯЯЩЯИМЮИВЯ терапии АГ у работников локомотивных бригад без отрыва от работы.

Выделены АГП, обладающие угнетающим влиянием ив Г1ФЛЗК работников локомотивных бригад» которые не могут быть рекомендованы к применению в процессе трудовой деятельности (6ft отрыла от работы) машинистам эокометнкш и их помощникам, стралаюишм АГ

Полученные результаты могут быть в значительной мере гжетрапо-лироваиы на водителей других отраслей тра^киорта. страдающих АГ и лиц, чья трудовая деятельность связана с необходимостью сохранения высокого внимания, готовности к экстренному действию в условиях монотонно действующих факторов, скорости реагирования и др.

Формы вихрения

Результаты работы внедрены в практику лечебно-профилактических учреждений сети железнодорожного транспорта России.

Основные понижения диссертационной работы отражены в следующих директивных и нормлтнвно-методичесхнх документах;

ГЕрикак МПС России №6Ц «Об утверждении положений о порядке проведения обязательных предварительных, при поступлении на работу, и периодических медицинских осмотром на федеральном железнодорожном транспорте» от 29.03.1999г

Приказ МГ1С России №15 ЦЗ «О перечне медицинских противопоказаний к работам, непосредственно связанным с движением поездовч от 05 ноября 1999г. утвержденный Министерством здравоохранения РФ 29 октября «999г.

Приказ МПС РФ &SA «О внесении изменений к дополнений в перечень медицинских противопоказании к работам, непосредственно связанним с движением поездов» от 29. ] 2.200 L г.

Указание МПС России JAJ1-2257y «О недшнеш регламентах допуска к работам, непосредственно связанных с движением поездов и деятельности вра'бебно-1КСпертных комиссий лечебно-профняагтнчк кил учреждений федерального желсзиодорож)юго транспорта» от 08-1.0.1999г.

Приказ Мшидравсоиразвнтня России №796 "Об утверждении Перечня медицинских прогиюпокнмий к работам, непосредственно связанным с движением поездов и маневровой работой»» от 19декабря 2005г.

Материалы работы явились основой учебно-методических писем, пособий для врачей лечебно-профилактических учреждений железнодорожного транспорта по вопросам профнлпхтнки н лечения ЛГ у рабепш-ков локомотивных бригад

-«Лекарственные средства и безопасность движения поездов», учебное пособие Утверждаю ленаргаментом ЗдрааоохpwKHiut ОАО «РЖД» 2006;

-нЛркине артериальной гипертениш у машинистов локомотнвов»-учсбно-методнческос пособие Утверждено Департаментом здранюохране-ния ОАО «<РЖД» 2006г

Материалы диссертации являются разделами грех монографий и включены в программу преподавания иа кафедре «Железнодорожная медицинам Российской академии путей сообщения Московского государственного университета путей сообщения.

Личный iiK'.iai питона ft т.икмиеннс ппбоп.1. Автором самостоятельно определены направлении, цель, задачи и объем исследований. Проведен углубленный МШШ научной литературы. Осуществлялось непосредственное участие при клиническом обследовании и психофизиологическом тестирован ни пациентов Проводилось изучение архивного материала по состоянию условий труда (на основе санитарКОгигиенических характеристик) ii показателей заболеваемости с В У Т. На основании анализа полученных результатов исследования сформулированы выводы, разработаны рекомендации по применению АГП у работников локомотивных бригад. Проведена статистическая обработка материала с иеподмованием про* рамми «EXCEL».

Оси»иные нодожс"ни.й1.|носнмыс на ianntn,'

I Антигмпсртензнлные препараты нт ратных фармакологических групп оказывают ратдичиое влияние ни ПФПЗК машинистов локомотивов и их помощников; от явно угнетмоикю до отсутствия негативного воздействия.

2.0ирелелен методопеннчеекнй подход к выбору лптипни-ртекзии-ных препаратов, лля проведения тгтигннертензнвиой терапии у машинистов локомотивов и их помощников бет отрыва от работы

3. При назначении комбинированной антигипертензнаной терапии необходимо упитывать влияние на ПФПЗК каждого препарата, входящего в состав комбинации.

4. Существует принципиальная возможность коррекции негативного влияния АГП на ПФПЖ.

Апробации работы; Матертсады диссертации доложены и обсуждены на: [1-ой Научно-практической конференции "Беюлаеиосгь движения поездов*. Москва, 2000. Ш-ей Научно-практической ко1и}креииии 'Безопасность движения поездов". Мое к та. 2002; IV-oft Научно-практической конференции 'Безопасность движения поездов", Москва, 2003; V -ой Научно - практической конференции «Безопасность движения поездок», \й> сква, 2004; 1-ой Международной конференции «Актуальные вопросы железнодорожной медицины-. Москва. 2СКН; 1-ом Всероссийском съезде врачей железнодорожного транспорта, Россия, Москва, 2004; VI - ой Научно- практической конференции «Безопасность движения поездов». Москва, 2005; II-ОН Всероссийском съезде арачей - профпятологов, Ростов-на- Дону, 2006г

Материалы диссертации обсуждены и одобрены для зашиты на совместном заседании кафедры «Железнодорожная медицина» РАПС МГУПС. кафедры «Клиническая фармакологи* и терапия» РМАГЮ и врачей онпртлиой клинической больницы I ОАО «РЖД». Протокол засели-ння от 17 октября 2006г.

По теме диссертации опубликовано 20 работ, из инк 5- я центральной печати.

и представить практические рекомендации, ВЫВОДЫ

I .Современные успоми грум работников локомотивных бриги по данным аттестации рабочих мест характеризуются как допустимые по уровню шума (65.0 - 73,0 дБА) и вибрации (76,0 - 85,0 дБА) - класс условий труда 2. Однако за счет выраженности нснхо-эмоиионалмюго факторе, оцениваются как класс условий труда 3,1. Эти условия труда способствуют развитию артериальной гипертонии как профессионально обусловленного заболевания.

2-Лртернальная гипертон1Ш является ведущей причиной временной утраты трудоспособности среди работников локомотивных бригад эа период 2003-2004г.г В структуре заболеваемости гипертоническая болезнь а среднем составила 36,1% случаев и 353% дней нетрудоспособности. Показатели заболеваемости по артериальной гипертонии не имеют тенденции к снижению, что влияет ни профессиональную трудоспособность работников локомотивных бригад и определяет необходимость проведения постоянной (без отрыва от работы) антнгнпертензниной терапии.

3.Изученные шпзиипертензнвные препараты ю разных фармакологических групп в малых и средних дозах разнонаправлено влияют на психофизиологические профессионально значимые качества работников локомотивных бригад: от лгиюго отрицательною до практического отсутствия негативного эффекта

4 Выраженным негативным влиянием на психофизиологические профессионально значимые качества машинистов локомотивов и их помощников обладают препараты центрального и периферического действия • Гемнтон (клонидина), Допегит (метилдопа), Резерпин (группа рауволь-фии), Вникапан (группа барвинка) и диуретические препараты - Гнпотиаэид, Вероапираи.

5. Препаратами с малым илн практическим отсутствием негативного влияния ita психофизиологические профессионально значимые качества машинистов н помощников машинистов локомотивов являются прямые вазоднлататоры - Лпресснн (Гидрвпазкн), днуретнкн - Бринальднкс, блока-тори рецепторов ангиотенэина II - Козаар, Тенетен. ингибиторы ангнотен-экн превращающего фермента - Энап, Престарнум. бета-алре1Юблокаторы - Анаприлнн. блоквторы кальциевых каналов - Коринфар. Указанные препараты относятся к группе «допустимых» в длиной профессии.

6. Наилучшим препаратом (с позиций отсутствия негативного влияния на психофизиологические профессионально значимые качества) для л Ксения артериальной гипертонии машинистов локомотивов н их помощников без отрыва от роботы является блоигтор рецепторов ангнтензина II -Тевстен.

7. Назначение комбинированной антнгнпертензнаиой терапии без отрыва от работы у машинистов локо»отз(вов и их ПОМОЩНИКОВ, должно проводиться препаратами, относящимися к группе «допустимых» в данной профессии, т е без угнетающего влияния на психофизиологические профессионально значимые качество Приме пение Кофеина а качестве корректора шггагнпертсизивных препаратов, которые оказывают угнетающее влияние на психофизиологические профессионально значимые качества (Резеринни. Гемитон), показывает принципиальную возможность изыскания препарата, способного устранить нежелательные для работников локомотивных бригад проявления препаратов с негативным действием.

9 Использование препаратов, обладающих снотворным эффектом с коротким периодом действия и отсутствием резндуалыюго тормозящего эффекта (Фенаэепам. Нвадал), приводит к нормализации сна, снижению уровня реактивной тревоги у машинистов локомотивов н их помощников, что является существенным в комплексной терапии артериальной гнпертопни Пошию, что после приема Феиаэеплма (0,5 мг) и Ивлдлла (Юмг) машинист локопотим (или его помощник) может быть допущен и рейс НС pel 10 часов, поскольку к лому времени уже отсутствует угнетающее алиянне препаратов иа психофизиологические профессионально значимые качества.

10. Но основании полученных данных проведение в лечебно-профилактических учреждениях железнодорожного транспорта современной и адекватной антигиперкнзиино!» терапии у работников локомотивных бригад без отрыва от работы, позволяет расширить критерии их профессиональной пригодности и повысить эффективность медицинского обеспечения безопасности движения поездов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1.Выбор лнтнгинертенэнаного препарата для проведения поддержи-ваюшего (бет отрым от работы) лечения артериальной гнпертенлш должен проводиться из группы «допустимых».

2,Начало аитигипертензноарой терапии должно вводиться при временном отстранении машиниста локомотива или его помощника от работа на срок до одной недели (при необходимости этот период может быть увеличен) В течение этого времени ировомгтея подбор препарата и его эффективной дозы, оцени вается индивидуальная переносимость, наличие и выраженность нежелательных побочных явлений

З.На начальном этапе лечения следует применять низкие лозы анти-гнпертензнвных препаратов с целью уменьшения возможных побочных эффектов. При хорошей переносимости препарата, но не достаточном эффекте целесообразно увеличить дошров*у лекарственного препарата в пределах средне - терапевтической. При низком эффекте или плохой переносимости следует проводить полную замену одного класса препаратов на другой

•4.При достижении благоприятного эффекта лечения рекомендуется допускать машиниста локомотива или его помощника к поездной работе на фоне поддерживающей витигиткртппиююй терапии,

5.3а допу щенными к поездной работе лицами, получающими анти-пшеркшниаш препараты. необходимо установить дополнительное мели шик кое наблюдение цеховым терапевтом и в рамках предрсйсового медицинского осмотра.

6.Работникам локомотивных брит-да, которым назначена онтиги-пертензивная терапия, рекомендуется проводить индивидуальное психофизиологическое наблюдение (тестирование) на определение отсутствия негативного влияния препаратов.