Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Гиперпластические процессы эндометрия в перименопаузе и состояние молочных желез

На правах рукописи

ООЗ17и2э(

Капанадзе Нино Муртазовна

Гиперпластические процессы эндометрия в перименопаузе и состояние молочных желез

14 00 01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 д г • •

Москва 2008 г

003170257

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении профессионального образования «Российский Государственный Медицинский Университет Федерального Агентства по Здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Академик РАМН, доктор медицинских

наук, профессор Галина Михайловна Савельева

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Вера Николаевна Прилепская

(ГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В И Кулакова»

Росмедтехнологии) Лариса Марковна Бурдина (Диагностический центр «Клиника женского здоровья» департамента здравоохранения г.

Москвы)

Ведущее учреждение:

ГУ Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии Министерства здравоохранения Московской области

Защита состоится « ^ » <.лУО\Д IX_2008 г в Д.Ч — часов

на заседании диссертационного Совета Д 20807212 в Российском Государственном Медицинском Университете по адресу 117997, Москва, ул Островитянова, 1

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке университета по адресу 117997, Москва, ул Островитянова, 1

Автореферат разослан « 5 » мая 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Хашукоева А 3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Актуальность проблемы обусловлена частым сочетанием патологии половых органов и молочных желез в любом периоде жизни женщины (Т Е Самойлова 1987, Е M Вихляева 1987, В H Прилепская

1991, 2000, Л M Бурдина 1993, ВЕ Радзинский 2001, M С Габуния 2001, JIX Хасханова 2003, TJI Колосова с соавт 2005 и др) Статистические данные свидетельствуют о росте не только злокачественных, но и доброкачественных заболеваний молочных желез (ДЗМЖ) как в Российской федерации так и во всем мире (H H Трапезников, Е M Аксель 1999г, ВЕ Радзинский и соавт 2003, В ТХарченко, H И Рожкова 2005, В П Летягин и M И Давыдов 2007г, Harmer V, соавт 2001 и др) Большинство из ДЗМЖ не расцениваются как облигатные предраковые состояния, однако на их фоне частота возникновения рака 3-5 раз выше, чем в популяции в целом, а при узловых формах мастопатии с явлениями пролиферации злокачественные поражения молочных желез встречаются в 30-40 раз чаще (В Ф Семиглазов

1992, В В Летягин с соавт 1997 В П Харченко 2005 и др ) Своевременное выявление изменений в молочных железах и их терапия

способствует профилактике рака молочной железы В настоящее время признается всеми специалистами взаимообусловленность заболеваний молочных желез и гениталий Согласно данным Л M Бур диной (1998), И С Сидоровой (1995,2000), Г M Савельевой, M С Габуния (2000), ВЕ Радзинского (2003), ЛХ Хасхановой (2003), С Г Силенко (2004) определенно, что больные с гиперпластическими процессами внутренних половых органов, в том числе и эндометрия, составляют группу наиболее высокого риска развития патологии молочных желез Гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ) могут встречаться в любом возрасте, но частота этого заболевания значительно возрастает к периоду перименопаузы Пик заболеваемости ДЗМЖ приходится на возраст 41-50 лет (Е Ф Кира, соавт 2001, D S Marchant, 2002 , M Л Медо, 2006 ), а средний возраст заболевших раком молочной железы по данным МЗ РФ в

Российской Федерации в 2002 году составил 55-57 лет Таким образом, важность правильного выбора тактики лечения и ведения больных с ДЗМЖ в перименопаузе, как при самостоятельном их развитии, так и при сочетании с гиперплазией эндометрия, трудно переоценить

Число научных работ, относящихся к диагностике и лечению гиперпластических процессов эндометрия свидетельствует о достаточной изученности данной проблемы (ВГБреусенко с соавт 1997, 1998, JIM Каппушева 2001, Г M Савельева с соавт 1997,1998,1999,2005, АН Стрижаков с соавт 1997, ИД Хохлова с соавт 1996, G Bacsko 1997, G Gubbini 1999, С G Trop 1999 и др ) Закономерно также обилие публикаций по вопросам маммологии (3 M Бененсон с соавт 1998, Е Б Кампова-Полевая с соавт 2006, H В Заболотская с соавт. 1997, В Ф Левшин с соавт. 1992, JIД Линденбрантен с соавт 1997, МИ Давыдов, ВП Летягин 2007, В П Харченко с соавт 2005, 2007 и др ) Одновременно имеются исследования отечественных ученых-гинекологов (Г M Савельева, M С Габуния 2000, ВЕРадзинский 2001, 2003, В И Кулаков с соавт 2003, ЛХ Хасханова 2003, Т И Бугрова 2004 и др ) по разработке тактики ведения больных с сочетанными гиперпластическими процессами матки и молочных желез

Несмотря на большое число исследований, касающихся изучению состояния молочных желез в аспекте гинекологической практики, многие вопросы, касающиеся принципов лечения и ведения больных с сочетанными гиперплазиями двух гормонально зависимых структур, методов предупреждения развития онкологических заболеваний и тяжелых форм мастопатии у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия в период перименопаузы освещены недостаточно

Цель настоящего исследования разработать систему лечебных и профилактических мероприятий по оздоровлению женщин с сочетанными гиперпластическими процессами эндометрия и молочных желез в перименопаузе

Задачи исследования

• Изучить состояние молочных желез у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия перименопаузального периода

• Определить необходимость и последовательность применения дополнительных методов исследования молочных желез в формате скрининга пациенток перименопаузального периода

• Уточнить факторы, способствующие возникновению и развитию наиболее тяжелых заболеваний молочных желез у обследуемых больных в перименопаузе

• Изучить влияние различных методов лечения гиперпластических процессов эндометрия (гормональная терапия, аблация эндометрия, гистерэктомия) на состояние молочных желез

• Определить лечебную тактику при выявленных доброкачественных заболеваний молочных желез у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия в период перименопаузы

Научная новизна.

Впервые нами проведено сопоставление гиперпластических изменений в эндометрии и молочных железах в зависимости от характера патологии и от стадии перименопаузы, в которой находились обследованные пациентки Уточнены дополнительные факторы риска развития заболеваний молочных желез у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия в период перименопаузы Определена необходимость и последовательность применения дополнительных методов исследования в оценке состояния молочных желез у гинекологических пациенток перименопаузального периода Анализ результатов наблюдений за состоянием молочных желез в процессе гормональной терапии гиперпластических процессов эндометрия позволил определить и систематизировать критерии подбора гормональных препаратов в зависимости от исходного состояния молочных желез Изучено состояние молочных желез у пациенток после аблации эндометрия и

гистерэктомии Выявлены факторы, способствующие возникновению пролиферативных осложнений со стороны молочных желез после оперативных методов лечения гиперпластических процессов эндометрия Обоснована необходимость обследования и динамического наблюдения за состоянием молочных желез в процессе применения различных методов лечения патологии эндометрия Разработана тактика лечения доброкачественных заболеваний молочных желез у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия в период перименопаузы

Практическая значимость исследования.

Разработанный алгоритм обследования молочных желез способствует улучшению диагностики заболеваний молочных желез у пациенток перименопаузапьного периода Учет дополнительных факторов риска возникновения доброкачественных заболеваний молочных желез, дает возможность разработать более четкие показания к проведению комплексного обследования их Разработанные критерии подбора гормональных препаратов, применяемых с целью лечения патологии эндометрия, позволяет осуществлять патогенетически обоснованную терапию антагонистами половых гормонов и синтетическими прогестинами при сочетанных гиперпластических процессах в эндометрии и молочных железах Рекомендовано динамическое наблюдение за состоянием молочных желез после оперативных методов лечения патологии эндометрия (гистероскопические операции, гистерэктомия) с целью своевременного выявления и терапии пролиферативных изменений со стороны молочных желез

Внедрение результатов исследования в практику: полученные результаты исследования внедрены в практику гинекологических отделений Центра планирования семьи и репродукции города Москвы и ГКБ №31 По теме диссертации опубликовано 4 научные работы Материалы диссертации

используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ

Положения диссертации выносимые на защиту.

1 Своевременное выявление и лечение доброкачественных заболеваний молочных желез у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия в период перименопаузы способствуют профилактике возможной их малигнизации Сочетание патологии эндометрия с заболеваниями молочных желез в этом возрастном периоде составляет 73,5%

2 Скрининговым методом исследования молочных желез должны подвергаться все пациентки с гинекологическими заболеваниями перименопаузального периода Основным скрининговым методом диагностики в этом возрастном периоде является рентгенологическая маммография

3 Факторами риска развития заболеваний молочных желез у больных с гиперпластическими процессами эндометрия в перименопаузе являются наличие кистозно измененных яичников, генитапьного эндометриоза, а также изменения в щитовидной железе, дискинезия желчных путей, артериальная гипертензия, ожирение 2-3 степени, наличие менее 2-х родов, лактация менее б месяцев

4 Гормональная терапия у пациенток с сочетанными гиперпластическими процессами эндометрия требует комплексного подхода и должно проводиться с учетом как гинекологического, так и маммологического статуса

5 После проведения полипэктомии и/или аблации эндометрия с гистероскопическим доступом и гистерэктомии с сохранением яичников требуется тщательное наблюдение за состоянием молочных желез

Публикации: по теме диссертации опубликовано 4 научных работ в центральной печати

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены и обсуждены на V Всероссийской научно-практической конференции с международным участием « организационные, медицинские и технические аспекты клинической маммологии» (Москва, 2007), научно-практической конференции кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ 28 марта 2008 года на базе ГКБ №31 г Москвы

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав посвященных описанию собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Текст иллюстрирован 17 таблицами, 12 рисунками Библиография включает 245 литературных источника, в том числе 121 отечественных и 124 зарубежных авторов

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Работа выполнена за период с 2004г по 2008г в гинекологической клинике педиатрического факультета (зав кафедрой академик РАМН, профессор Г М Савельева) на базе Центра планирования семьи и репродукции (главный врач доктор медицинских наук, профессор МА Курцер)

В основу работы положены результаты обследования 230 пациенток с верифицированными гиперпластическими процессами эндометрия и 98 пациенток без гинекологической патологии перименопаузального периода, у которых произведено тщательное обследование молочных желез Возраст обследованных пациенток колебался от 45 до 55 лет (средний возраст их составил 49,1±2,8), 189 из них находились в пременопаузе, 139- в раннем постменопаузальном периоде Длительность перименопаузы была от 8 мес до 6 лет Дня выявления степени выраженности и характера патологии

эндометрия использовались трансвагинальное УЗИ (230), аспирационная биопсия эндометрия (99), гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием слизистой оболочки матки с последующим морфологическим исследованием соскоба (230) По характеру выявленной патологии эндометрия, обследованные больные распределились на 3 группы 1 группа-130 (56,5%) пациенток с гиперплазией эндометрия без атипии, 2 группа-58 (25,2%) с полипами эндометрия, 3 группа- 42(18,3%) с атипической гиперплазией эндометрия Для решения поставленных задач было проведено поэтапное исследование

На первом этапе работы проведено комплексное обследование молочных желез у 230 пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия Полученные данные сопоставлены с результатами оценки состояния молочных желез у 98 пациенток перименопаузального периода без гинекологической патологии Проведен также сравнительный анализ результатов изучения состояния молочных желез в исследуемых группах в зависимости не только от характера патологии эндометрия, но и от стадии перименопаузы в которой находились обследованные пациентки

В рамках данного этапа работы, с целью более четкого определения значимости дополнительных методов диагностики в оценке состояния молочных желез у данного контингента больных, проведено сопоставление результатов ультразвукового исследования молочных желез (328 наблюдений) с данными рентгенологической маммографии (328), цитологического исследования пунктатов (41) и отделяемого из сосков (7) Определена последовательность и необходимость каждого из методов исследования молочных желез в процессе скрининга пациенток перименопаузального периода

Проведена также работа по выявлению дополнительных факторов риска способствующих возникновению заболеваний молочных желез у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия в перименопаузальном периоде С этой целью обследованные пациентки с ГПЭ (п=230) были разделены на

две группы 1 группа-пациентки с ГПЭ, у которых отсутствуют заболевания молочных желез (п=65), 2-ая группа - пациентки с ГПЭ и наличием заболеваний молочных желез (п=165) Исследование проводилось по специально разработанной схеме, которая включала тщательный анализ соматического, акушерско-гинекологического анамнеза, характера менструальной функции и сопутствующих гинекологических заболеваний При этом учитывалось применение в анамнезе гормональных препаратов с целю лечения гинекологических заболеваний и контрацепции Было проведено сопоставление частоты встречаемости факторов риска в первой и второй подгруппах

На втором этапе работы определены методы лечения гиперпластических процессов эндометрия и состояние молочных желез при этом В группу выборки для второго этапа исследования вошли все 230 пациенток первого этапа с ГПЭ перименопаузального периода

В процессе наблюдения за пациентками с гиперплазией эндометрия в течении 2-4 лет, изучено состояние молочных желез у 83 пациенток после гормональной терапии, у 98-после оперативной гистероскопии (аблации эндометрия, полипэктомия) и 49-после гистерэктомии

В процессе проспективного исследования изучено влияние гормональных препаратов, применяемых для лечения ГПЭ в период перименопаузы на состояние молочных желез у 37 в процессе применения прогестинов, у 17-антагонистов гонадотропинов, у 19- агонистов ГнРГ, у 10- ЗГТ, применяемой с целью лечения климактерических расстройств и профилактики рецидива патологии эндометрия Из 83 пациенток получивших гормональную терапию для лечения ГПЭ у 70 патология эндометрия сочеталась с ФКБ молочных желез.

В формате данного этапа мы изучили возможность генотоксического действия ЗГТ на ДНК человека методом «ДНК-комет» у 10 пациенток получивших Фемостон 2/10 и сравнили с результатами аналогичных исследований у 10 пациенток контрольной группы Лимфоциты периферической крови человека получали из венозной гепаринизированной

крови Анализ повреждений ДНК проводили на базе медико-генетического научного центра РАМН

Проведена также работа для определения лечебной тактики, при выявленных доброкачественных заболеваний молочных желез у пациенток с ГПЭ периода перименопаузы Для реализации данной задачи из обследованных 230 пациенток с ГПЭ отобрано 165 больных с сочетанными гиперпластическими процессами эндометрия и молочных желез Лечение их проводилось с учетом как гинекологического, так и маммологического статуса Часть пациентов (70) получали гормональное лечение ГПЭ, а мы наблюдали в динамике за состоянием измененных молочных желез До начала гормональной терапии производили оперативное лечение пролиферирующих узловых форм ФКБ молочных желез (5 пациенток) и пнемокистографию (4наблюдения)

У части обследованных больных (64) - после проведения гистероскопических операций или гистерэктомии назначена медикаментозная терапия различными препаратами выявленных заболеваний молочных желез Всего медикаментозную терапию получили 134 пациенток из 165 с сочетанными гиперпластическими процессами молочных желез и эндометрия (87 в пре- и 37 в постменопаузе)

Анализ данных полученных в ходе настоящего наблюдения позволил разработать адекватную систему диагностических и лечебных мероприятий для пациенток с сочетанными гиперпластическими процессами эндометрия и молочных желез в период перименопаузы

С целью объективной оценки состояния молочных желез при первичном обращении и в процессе динамического наблюдения помимо клинико-пальпаторного обследования произведены и проанализированы результаты 855 УЗИ молочных желез, 590-рентгеномаммографии, 41-пункционной биопсии и цитологического исследования пунктатов и отделяемого из сосков (таблица 1)

Таблица 1

Количество произведенных исследований при оценке состояния молочных желез.

Варианты патологии эндометрия (группы исследованных) Кол-во УЗИ молочных желез Рентгенологические исследования Цитологическое исследование

Обзорная РМГ Пневмо-кистография Пу н-ктата Отделяемого из соска

ГЭ без атипии 130 406 236 2 21 4

ГЭ с атипией 42 126 144 1 3

Полипы эндометрия 58 225 112 3 20 3

Без гинекологической патологии 98 98 98 1 - 4

Всего 328 855 590 6 41 11

Ультразвуковое исследование (УЗИ) молочных желез проводилось всем больным при первичном осмотре на диагностических аппаратах Р1и1фЗ-220 с использованием линейного датчика 10 МГц, «Акусон» с использованием датчика 7 МГц При выявлении патологии в молочных железах или при применении гормональных препаратов УЗ-исследования осуществляли повторно через 3,6,12 месяцев после проведения курса лечения

Рентгеномаммография (РМГ) производилась по общепринятой методике с целью оценки состояния молочных желез всем пациентам Маммография производилась в первой фазе менструального цикла (у пациенток пременопаузального периода) в подавляющем большинстве случаев в двух

проекциях При необходимости стандартная маммография дополнялась специальными исследованиями (дополнительные проекции, прицельная рентгенография и др) Кроме того, проводилась дуктография, пневмокистография Динамический рентгенологический контроль производился по показаниям через 1-1,5-2 года, в исключительных случаях через 6 месяцев Для РМГ в ЦПС и Р был использован маммограф «Машгпо Diagnos» фирмы Philips

При наличии узловых образований и кист молочных желез осуществляли пункционную биопсию с последующим цитологическим исследованием пунктата (41 наблюдений) При получении неинформативного материала, биопсию производили с помощью «пистолет-игла» DS GBL 14/10 (4 наблюдения) Изучалась также цитологическая картина отделяемого из сосков при первичном обращении и в динамике у пациенток на фоне применения гормональных препаратов Всего произведено 11 цитологических исследований отделяемого из сосков

Оценка состояния репродуктивной системы, помимо общепринятых клинических и лабораторных исследований, основывалось на гинекологических исследованиях, УЗИ гениталий, эндоскопических методах обследования, произведенных в гинекологических отделениях ЦПС и Р

Данные о каждой пациентке вводились в память ЭВМ в специально разработанную электронную таблицу, изготовленную на основе Microsoft Excel и включающую 345 признаков Обработку данных проводили на ЭВМ с использованием программы для статистической обработки медицинских данных, разработанной на кафедре Медицинской и биологической кибернетики МБФ РГМУ

Для статистической обработки результатов в данной работе использовались следующие статистические методы t-критерий Стьюдента, точный критерий Фишера и критерий «Хи-квадрат» В качестве уровней значимости используются следующие значения доверительной вероятности Р> 95,0% (Р<0,05), Р>99,0% (Р<0,01), Р>99,9% (Р<0,001)

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Первый этап исследования В результате комплексного обследования молочных желез у 230 обследованных пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия в 65 (26,5%) наблюдениях патологии молочных желез не установлена, в 165 (73,5 %)- выявлены различные формы доброкачественных заболеваний молочной железы, у 17 (7,5 %)-узловая форма ФКБ, у 22 (9,5%) кисты молочных желез, у 126 (56,5%) установлена диффузная фиброзно-кистозная болезнь молочных желез (таблица 2) При этом диффузные и диффузно-узловые формы ФКБ молочных желез достоверно чаще встречались в пременопаузе (р<0,001), кисты молочных желез- в раннем постменопаузальном периоде (р<0,001)

Таким образом, по нашим данным у 73,5% пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия в период перименопаузы выявлена диффузная или узловая форма доброкачественных заболеваний молочных желез Полученные нами данные не идут в разрез с результатами исследований И С Сидоровой (1996), ЕМ Вихляевой (2000), МС Габуния (2001), ВЕ Радзинского (2001), В И Кулакова с соавт (2003), Т И Бугровой с соавт (2004)

У пациенток контрольной группы отмечен небольшой процент наличия диффузных форм ФКБ (16,3%) и кист молочных желез (1,9%), что оказалось достоверно ниже (р<0,001) по сравнению с основной Мы пришли к выводу, что больных с гиперпластическими процессами эндометрия в период перименопаузы необходимо относить к категории пациенток с высоким риском развития заболеваний молочных желез, что требует обязательной оценки их состояния

таблица 2

Состояние молочных желез у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия в перименопаузальном периоде

Группы исследованых Кол-во Патология молочных желез Общее число заболеваний Без патологии молочных желез

Диффузная ФКБ Кисты молочных желез Узловая форма ФКБ

\ОЛ-ВО % кол-во % кол-во % кол-во % кол-во %

Гиперплазия эндометрия без атипии 130 91 70 8 6,2 6 4,6 105 80,8 25 19,2

Гиперплазия эндометрия с атипией 42 10 23,8 1 2,4 11 26,2 31 73,8

Полипы эндометрия 58 25 43,1 13 22,4 11 19 49 84,5 9 15,5

Всего 230 126 56,5 22 9,5 17 7,5 165 73,5 65 26,5

При ультразвуковом исследовании молочных желез у 328 обследованных пациенток перименопаузального периода (230 с гиперпластическими процессами эндометрия, 98-без гинекологической патологии) в 142 наблюдениях были

выявлены различные формы диффузной фиброзно-кистозной болезни, у 24- кисты молочных желез, у 17- узловые формы ФКБ молочных желез

Проведенный сравнительный анализ результатов рентгенологической и ультразвуковой маммографии показал, что данные РМГ совпали с результатами УЗИ в 90% наблюдений Дифференцировка структур на рентгенологических маммограмах значительно возрастала к 50 годам, соответственно увеличивалась и информационная значимость РМГ. У 29 пациенток пременопаузального периода рентгенологически плотная структура не позволила точно определить характер диффузных изменений, тогда как при ультразвуковом исследований у 8 из них было выявлено наличие ФКБ с преобладанием железистого, у 7- кистозного компонента стромы, и у 14- смешанная форма диффузной ФКБ В 4 (1,2%) наблюдениях РМГ не позволила поставить диагноз кисты молочной железы Проведенное же УЗИ выявило наличие жидкостных образований на фоне ФКБ, т е точность эхографии была чрезвычайно высока при выявлении кист молочных желез

Наши данные сопоставимы с данными УаБЫИага К и соавт (1999), Заболотской Н В (2005), Габуния М С (2001), Харченко В П с соавт (2005) и др которые считали, что ультрасонография чрезвычайно информативна при доброкачественных заболеваниях молочных желез, поскольку позволяет детализировать рентгенологически плотные структуры

В наших наблюдениях у 2 пациенток данные УЗИ не совпали с данными РМГ У пациенток 49 и 5 Глет в пременопаузе с диффузно-узловой формой ФКБ по РМГ определено наличие сгрупиррованых микрокальцинатов в области образования, а ультразвуковое исследование наличие микрокальцинатов в молочных железах не установило

Общепризнанно, что рентгенологическое исследование молочных желез у пациенток старше 35-40 лет остается по информативности вне конкуренции и должно безусловно предшествовать УЗИ Маммография позволяет применить широкий спектр неинвазивных и инвазивных методик, осуществляющих одновременно диагностику и лечение непальпируемых образований

Показанием к пункционной биопсии с целью получения цитологической картины заболевания молочных желез служили выявленные объемные образования - крупные кисты (22), узловые формы ФКБ (17), подозрение на малигнизацию (2) При наличии отделяемого из сосков молочных желез в обязательном порядке проводилось цитологическое исследование (ЦИ) его При изучении результатов ЦИ в большинстве наблюдений (36 из 41) были получены эпителий без признаков атипии и пролиферации У 5- с узловой формой ФКБ молочной железы на фоне диффузной фиброзно-кистозной мастопатии при цитологическом исследовании получен эпителий с явлениями пролиферации Данным пациенткам произведена секторальная резекция молочной железы в специализированной клинике При гистологическом исследовании в одном наблюдении установлена дольковая атипическая гиперплазия, в четырех -пролиферирующая форма узловой ФКБ

Сравнительная оценка УЗИ молочных желез, маммографии и цитологического исследования пунктата или отделяемого из молочных желез показали высокую информативность каждого из них На определенном этапе обследования и наблюдения преимущество УЗИ заключается в возможности и безвредности многократного повторного исследования Точность эхографии чрезвычайно высока при выявлении кист молочных желез и кистозных образований По нашим данным ультразвуковое исследование является информативным методом также в распознавании характера узловой мастопатии и позволяет получить морфологическое подтверждение заболевания путем проведения прицельной биопсии под контролем УЗИ Эхография совместно с рентгеновской маммографией и данными цитологического исследования дает возможность выбрать правильную тактику лечения больных с данной патологией, особенно при диффузно-узловых формах ФКБ и избежать необоснованных оперативных вмешательств

Таким образом, учитывая все выше сказанное считаем, что рентгенологическая маммография является основным скрининговым методом обследования молочных желез в период перименопаузы Ультразвуковое

исследование молочных желез является также крайне важным дополнительным методом диагностики, позволяющей детализировать «рентгенологически плотные» структуры, как при диффузных, так и при узловых формах заболеваний молочных желез Следовательно, УЗИ следует производить у всех пациенток, когда при РМГ выявляются очаговые или диффузные «плотные» структуры При полной жировой инволюции молочных желез можно ограничиться только рентгенологической маммографией

Проведенный анализ данных литературы и полученных нами результатов позволил нам предложить следующую последовательность применения дополнительных методов исследования заболевании молочных желез для пациенток перименопаузального периода

1 Пальпация молочных желез и регионарных лимфатических узлов

2 Рентгенологическая маммография молочных желез

3 При выявлении объемных образований и дифф форм ФКБ ультразвуковое исследование молочных желез

4 Биопсия при наличии кист или узловых образований с цитологическим или морфологическим изучением пунктата

5. Цитологическое исследование отделяемого из сосков

Очередной задачей данного этапа работы являлась изучение факторов способствующих возникновению наиболее тяжелых форм заболевания молочных желез у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия в перименопаузе

Проведенный анализ особенностей сочетания гиперпластических процессов эндометрия и молочных желез в исследуемых группах, в зависимости как от характера патологии эндометрия, так и от стадии перименопаузы в которой находились обследованные пациентки показал, что пациентки с гиперплазией эндометрия без атипии составляют группу риска заболеваний молочных желез как в пре- так и в раннем постменопаузальном периоде Диффузные формы ФКБ у пациенток с ГЭ без атипии наиболее часто встречаются в пременопаузе (74,4% в пре-, 41,2% - в постменопаузе), узловые - в раннем постменопаузальном периоде

(4,4% в пре- и 5,9% - в постменопаузальном периоде) Тяжелая степень пролиферативных процессов молочных желез чаще встречалась при рецидивирующих процессах ГЭ и при сочетании ГЭ с аденомиозом и с миомой матки У 3 пациенток с ГЭ без атипии и пролиферирующей формой узловой мастопатии (2 в пре и 1 в постменопаузе), были рецидивирующие процессы патологии эндометрия У 2 ГЭ сочеталось с аденомиозом, у 1- с миомой матки Все три пациентки были направлены в специализированную клинику для оперативного лечения Гистологическое исследование материала полученного в результате проведенной секторальной резекции во всех 3 наблюдениях подтвердили клинический диагноз Известно что, узловая мастопатия с пролиферацией эпителия классифицируется как предраковое состояние Пациентки в дальнейшем подверглись тщательному наблюдению

Несколько неожиданным оказались полученные нами данные о том, что сочетание ГЭ без атипии с заболеваниями молочных желез гораздо чаще встречаются, чем при атипической гиперплазии (80,2% и 26,2% соответственно) Частота выявления заболеваний молочных желез у пациенток с атипической ГЭ, как в пре-, так и в постменопаузе почти идентична этому показателю в контрольной группе Полагаем, факторы стимулирующие пролиферацию и тормозящие апоптоз клеток молочной железы на первом этапе являются также пусковым механизмом для возникновения простой гиперплазии слизистой матки Доказательством служит и тот факт, что после хирургической (пангистерэктомии) или медикаментозной менопаузы происходит улучшение структуры молочных желез

Проведен тщательный анализ особенностей сочетания гиперпластических процессов молочных желез у 58 пациенток с полипами эндометрия По нашим данным у женщин с полипами эндометрия заболевания молочных желез (как с диффузной мастопатией, так и узловой формой ФКБ) встречаются чаще в пременопаузе, чем в ранней постменопаузе (94,6% и 66,7% соответственно). У 2 из пациенток данной группы, 48 и 50 лет, пременопаузального периода выявлена пролиферирующая форма узловой мастопатии У одной из них полип эндометрия

сочетался с диффузно-узловой формой аденомиоза, у 2-ой с аденомиозом и миомой матки небольших размеров Пациентки направлены в специализированные клиники для оперативного лечения Гистологическое изучение удаленного макропрепарата (проведена секторальная резекция) в первом наблюдении подтвердили клинический диагноз, в другом выявлена дольковая атипическая гиперплазия Мы пришли к выводу, что пациентки с полипами эндометрия, особенно пременопаузального периода, представляют группу высокого риска возникновения как узловых так и диффузных форм доброкачественных заболеваний молочной железы

Представляется логичным тот факт, что у пациенток с ГПЭ в пременопаузе частота всех форм заболеваний молочных желез больше, чем в ранней постменопаузе Так как основным патогенетическим механизмом возникновения гиперпластических процессов в гормонально зависимых структурах в перименопаузе является относительная гиперэстрогения (В И Кулакова с соавт 2002, В Н Серов с соавт 2004 , Э К Айламазян 2006, Г М Савельева с соавт 2006 и др), которая безусловно доминирует в гормональном профиле женщин до наступления менопаузы

В рамках данного этапа проведена также работа для выявления дополнительных факторов риска способствующих возникновению заболеваний молочных желез у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия в перименопаузальном периоде

При оценке дополнительных факторов риска мы исходили из предположения, что именно признаки, по которым сравниваемые группы (65 пациенток с ГПЭ у которых отсутствуют заболевания молочных желез, и 165- с ГПЭ и наличием заболеваний молочных желез) достоверно различаются, могут быть рассмотрены в качестве возможных факторов, сочетающимся с развитием заболеваний молочных желез Распределение по возрасту двух сравниваемых групп свидетельствуют о том, что наиболее часто диффузные формы заболевания молочных желез развиваются в возрасте 45-50 лет (у 65% женщин), а узловые формы ФКБ - у женщин старше 50 лет (23%) как пре-, так и постменопаузального

периода В то же время большинство пациенток старше 50 лет с узловыми формами доброкачественных заболеваний молочных желез были в периоде пременопаузы Следовательно, в группе больных с заболеваниями молочных желез менопауза наступает позже, чем у пациенток с ГПЭ и отсутствием заболеваний молочных желез Поздняя менопауза общепризнанный фактор риска развития рака молочной железы В работе многих авторов показано, что доля ДЗМЖ снижается после наступления менопаузы (М Наката 1981, ЬА УесЫа С 1985, 1992,1 Бонн 1981 идр)

В ходе работы выявлено, что фоном развития заболеваний молочных желез достоверно чаще (р<0,01) оказываются такие заболевания как изменения в щитовидной железе (13% против 4% в контрольной, р<0,05), частые вирусные респираторные заболевания (32% против 13% р<0,01), дискинезия желчных путей (13% против 2% р<0,01), ожирение (29% против 11% р< 0,01)

Из числа сопутствующей гинекологической патологии, при заболеваниях молочных желез достоверно чаше встречается генитапьный эндометриоз, (41% против 25% в группе сравнения р<0,01) и кистозные изменения яичников (р<0,01%) Согласно мнению Самойловой ТЕ (1987), Бурдиной ЛМ (1993), Сидоренко ЛН (1998), Серова ВН (1995,1999) и других авторов гиперпластические процессы в половой системе могут носить синхронный характер и являются результатом одинаковых пусковых патогенетических механизмов

К общепризнанным критериям риска развития заболеваний молочных желез относится такие факторы, как отдельные показатели акушерского анамнеза (отсутствие беременности, родов, грудного вскармливания, первые роды ближе к сорока годам) По нашим данным только 2 признака наличие менее двух родов и длительность грудного вскармливания менее 6 месяцев, достоверно чаше отмечено(р<0,01%) у обследованных женщин с заболеванием молочных желез

Исходя из литературных данных, можно было предположить, что наибольшее влияние на состояние молочных желез должны оказывать применение различных гормональных препаратов Однако из всех рассматриваемых признаков только

гормональное лечение прогестинами применяемое в репродуктивном периоде, несколько чаще наблюдается в группе с заболеваниями молочных желез (13% против 6%, р<0,1)

Таким образом, анализ проведенных исследований позволил выявить ряд признаков, которые достоверно чаще сопровождают доброкачественные заболевания молочных желез у пациенток с ГПЭ в период перименопаузы и соответственно могут быть расценены как дополнительные факторы риска возникновения доброкачественных заболеваний молочных желез

На втором этапе работы нами изучено и проанализировано влияние различных методов лечения гиперпластических процессов эндометрия на состояние молочных желез у наблюдаемых пациенток

С учетом выявленного вида патологии эндометрия, наличия сочетанных гинекологических заболеваний, результатов проведенного ранее лечения, обследованным пациенткам с ГПЭ в периоде перименопаузы были назначены следующие методы лечения гормональная терапия - у 83 пациенток (39,9%), гистероскопические операции - у 98 (46,5%), гистерэктомия - у 49 (28,0%)

Данные полученные нами при динамическом наблюдении за состоянием молочных желез в процессе проведения гормональной терапии не расходятся с таковыми авторов изучающих эту проблему (JIB Адамян, В И Кулаков 1998, Т И Бугрова с соавт 2004, Е М Вихляева с соавт 2000, Г М Савельева, М С Габуния 2000, Kerzerovich R и соавт, Schally А V с соавт 1999) У большинства женщин со здоровыми молочными железами (13 наблюдений) в процессе гормонального лечения, какие либо патологические изменения в структуре молочных желез отсутствовали

Мы провели тщательный анализ результатов наблюдения за состоянием молочных желез у пациенток с ФКБ молочных желез и ГПЭ в зависимости от вида гормональной терапии При выборе терапии учитывали как состояние эндометрия, так и состояние молочных желез До начала гормональной терапии проведено оперативное лечение пролиферирующих узловых форм ФКБ молочных желез

После проведения раздельного диагностического выскабливания слизистой матки под контролем гистероскопии 70 пациенткам с сочетанием ГПЭ и ФКБ молочных желез были назначены различные гормональные препараты 35-больным- прогестагены (Примолют-Нор, Норколют, Дюфастон), 16-агонисты ГнРГ (Бусерелин, Золадекс) и 14 - антагонисты гонадотропинов (Неместран, Даназол) Прогестины назначались преимущественно у пациенток с простой гиперплазией эндометрия в пременопаузе Агонисты ГнРГ применялись чаще у пациенток с ГПЭ старше 50 лет Количество курсов 1-2, длительность терапии 3-6 месяцев Кроме того, 5 пациенткам с простой ГЭ и остаточными явлениями диффузной ФКБ с целью лечения климактерических расстройств и профилактики рецидива патологии эндометрия назначено ЗГТ Фемостоном 2/10 Длительность терапии 2-3 года

Наши исследования показали, что при сочетании гиперпластических процессов эндометрия и молочных желез в перименопаузе перспективной является гормональная терапия, что не противоречит позиции других исследователей При выраженных формах ФКБ наиболее эффективным оказалось применение агонистов ГнРГ (Бусерелин, Золадекс) Проведенная гормональная терапия ГЭ выше указанными препаратами, у 16 пациенток с ГЭ, оказало благоприятное влияние на все формы сопутствующих гиперпластических процессов молочных желез Механизм действия подобной терапии основан на блокаде гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, что приводит к снижению концентрации эстрадиола в крови до постменопаузального уровня Это дает основание считать применение агонистов ГнРГ с целью лечения сочетанных доброкачественных гиперплазии эндометрия и молочных желез особенно целесообразным у пациенток перименопаузалного периода старше 50 лет

По нашим данным так же целесообразно применение антагонистов гонадотропинов (Неместран, Даназол) и синтетических прогестинов (Дюфастон, Примолют-Нор, Норколут) с целью лечения ГЭ, которые одновременно устраняют признаки диффузной ФКБ молочных желез Применение аналогов прогестерона наиболее эффективно у сравнительно молодых пациенток в

пременопаузе Объяснением является тот факт, что гиперэстрогенемия в пременопаузе, как основная причина усиления пролиферативных процессов гормонально зависимых структур, обусловлена ановуляцией и недостаточностью лютеиновой фазы

Сравнивая эффективность выше перечисленных гормональных препаратов в терапии мастопатии, также как и гиперплазии эндометрия было выявлено, что наиболее эффективным оказалось применение агонистов ГнРГ (Бусерелин, Золадекс) Исчезновение болевого синдрома, а также улучшение структуры молочных желез у большинства пациенток был отмечен через Змесяца Тот же лечебный эффект наблюдался только через 6-9 месяцев применения прогестинов

Проведенные наблюдения за состоянием молочных желез у пациенток пременопаузального периода с не резко выраженной ФКБ и с простой ГЭ, в процессе применения Фемостоном 2/10, показали, что ЗГТ применяемое с целью лечения климактерических расстройств и профилактики рецидива гиперпластических процессов эндометрия в течение 2-3 лет, не способствует возникновению патологического процесса в молочной железе, оказывая благоприятное воздействие на эндометрий

Изучение возможности генотоксического действия ЗГТ на ДНК человека методом «ДНК-комет» показало, что ЗГТ с применением 17-эстрадиола в сочетании с дидрогестероном не оказывает отрицательного влияния на структурную стабильность ДНК у женщин, нуждающихся в данной терапии Безусловно, небольшое число наблюдений не позволяет сделать окончательные выводы, но первые результаты обнадеживающие

При наблюдении за состоянием молочных желез после отмены гормональных препаратов у 16 (25%) пациенток в пременопаузе в течении 1-2 лет возобновились проявления масталгии, несмотря на отсутствие отрицательной динамики в состоянии молочных желез по данным рентгенологической и ультразвуковой маммографии Далее, у этих пациенток проведена симптоматическая терапия (фитосборы, Прожестожель) В процессе последующего наблюдения жалоб со стороны молочных желез не проявлялось

Всего лишь у одной пациентки 50 лет, в пременопаузе с сочетанием ГЭ без атипии, миомы матки и выраженной диффузно-узловой формы ФКБ через 11 месяцев после отмены Неместрана возобновилась масталгия, увеличились объем и плотность железистого компонента Установлен также рецидив ГПЭ Пациентке проведена гистерэктомия, а в последующем с целью лечения ФКБ назначен Тамоксифен в течении 3 месяцев с положительным эффектом

Таким образом, данные полученные в ходе настоящего исследования позволили придти к выводу, что гормональная терапия гиперпластических процессов эндометрия назначенная с учетом состояния молочных желез способствует снижению заболеваемости молочных желез и не требуют дополнительных медикаментозных средств с целью лечения сопутствующей фиброзно - кистозной болезни молочных желез

Оперативная гистероскопия и состояние молочных желез 98 из 230 пациенток с ГЭ после установления диагноза подвергались удалению слизистой матки с использованием гистероскопии прицельная полипэктомии резектоскопом и аблации эндометрия

Результаты наблюдения за состоянием молочных желез после проведенных гистероскопических операций на протяжении 3-4 лет показали, что у большинства пациенток данной группы состояние молочных желез оставалось без изменений или претерпевало возрастные инволютивные изменения У 2 (1,96%) пациенток с диффузной ФКБ возникли разного характера осложнения В одном наблюдений у пациентки 49 лет, находящаяся в пременопаузе, через 3 года после произведенной полипэктомии и аблации эндометрия по поводу рецидивирующего полипа эндометрия появилось чувство напряжения и болезненности в левой молочной железе При обследовании молочных желез с применением всех методов диагностики (УЗИ, РМГ, цитологическое исследование пунктата) обнаружена узловая форма мастопатии с пролиферацией эпителия Ультразвуковое исследование органов малого таза установило наличие кистозно-измененных яичников, при гормональном исследовании выявлена незначительная гиперэстрогения Пациентке была произведена операция - секторальная резекция

молочной железы При морфологическом исследовании послеоперационного материала диагноз узловой формы ФКБ с пролиферацией эпителия был подтвержден.

У 2-ой пациентки- 51 лет, которой в пременопаузе в возрасте 48 лет была проведена аблация по поводу рецидивирующей гиперплазии эндометрия, диагностирована фиброаденома правой молочной железы в области послеоперационного рубца (в 38 лет удалена фиброаденома) Цитологическое исследование пунктата выявило пролиферацию эпителия Произведено оперативное лечение В результате морфологического исследования удаленной ткани молочной железы установлена дольковая атипическая гиперплазия железистого эпителия молочной железы Следует указать, что у данной пациентки также установлен рецидив пролиферативных процессов со стороны слизистой матки (ГЭ без атипии) и кистозное изменение яичников Проведена пангистерэктомия Таким образом выявлен определенный параллелизм между пролиферативными процессами слизистой матки и молочной железы

Гистерэктомия и состояние молочных желез В ближайшие 3 месяца после гистероскопии 49 (36 в пре- и 13 в постменопаузе) из обследованных нами 230 пациенток подвергались гистерэктомии Показанием к радикальной операции были атипическая ГЭ (14), неэффективность использованных ранее консервативных методов лечения гиперпластических процессов эндометрия (12), сочетанный характер гинекологической патологии наличие яичниковых образований-7, размеры матки, превышающие 10 недель беременности связанные с наличием миомы матки и аденомиоза (16)

У большинства пациенток данной группы, как и у пациенток после гистероскопичеких операций, не было тенденции к ухудшению состояния молочных желез Только у одной пациентки - 55 лет, находящейся в постменопаузе, с остаточными явлениями ФКБ, через 1,5 года после гистерэктомии без придатков по поводу рецидивирующей гиперплазии эндометрия, наряду с мастодинией, при РМГ и УЗИ установлено незначительное увеличение объема и плотности железистого компонента молочных желез При

изучении гинекологического статуса и гормонального профиля отклонения от нормы не выявлено Проведена симптоматическая терапия (Агнукастон, Прожестожель) В течении 12 месяцев последующего наблюдения жалоб со стороны молочных желез больная не предъявляла и отрицательной динамики в структуре молочных желез не отмечено

Таким образом, проведенные исследования показали, что своевременная диагностика и проведенная гормональная терапия ГПЭ синтетическими прогестинами, агонистами и антагонистами половых гормонов оказывает положительное влияние на состояние диффузно измененных молочных желез, а проведение ЗГТ с целью профилактики рецидива гиперпластических процессов эндометрия и лечения климактерических расстройств у пациенток перименопаузального периода не ухудшает их структуру Проведенная аблация эндометрия и гистерэктомия с сохранением яичников не устраняют риск развития или прогрессирования заболеваний молочных желез По данным Хасхановой Л А частота ДЗМЖ у женщин после гинекологических операций с сохранением яичников составляет 92%, в то время, как при удалений яичников-1,6%

Очередной задачей исследования явилось определение лечебной тактики при выявленных доброкачественных заболеваний молочных желез у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия в период перименопаузы С этой целью проведен тщательный анализ результатов наблюдения за 165 пациентами с сочетанными гиперпластическими процессами эндометрия и молочных желез

Результаты наблюдения за состоянием измененных молочных желез в процессе гормональной терапии ГПЭ у 70 пациенток (в пре-49 и постменопаузе-23) подробно изложены выше

Отдельную группу составили 95 пациенток с сочетанием гиперпластических процессов эндометрия и молочных желез, которым проводилось то или иное хирургическое вмешательство' 27 пациенток после проведенной полипэктомии под контролем гистероскопии, 44 - после аблации эндометрия и 24 пациентки, которым проводилось гистерэктомия в связи неэффективности использованных методов лечения или сочетанного характера гинекологической патологии

Медикаментозная терапия в данной группе больных (64) определялась в основном характером изменений в молочных железах с учетом гинекологического и соматического статуса Пациентам с умеренно выраженными формами диффузной ФКБ молочных желез (32 наблюдений) назначались препараты, обладающие антиоксидантным, иммуномодулирующим, противовоспалительным, антимутагенным действием Циклодинон, Мастодинон, Вобензим, Индинол, Каскатол, сборы лекарственных трав Кроме того применялось сочетание препаратов растительного происхождения с ферментным препаратом Вобензимом (11 наблюдений) или с витаминами антиоксидантного действия (С, Е, А) Больным в пременопаузе с диффузной ФКБ, с преобладанием железистого компонента помимо фитотерапии применялся препарат Прожестожель в течение 3-6 месяцев (12 наблюдений) и антиэстрогенный препарат - Тамоксифен (9 наблюдений)

31 Пациентка с ГЭ и остаточными явлениями фиброзно-кистозной болезни на фоне жировой инволюции, не предъявляющие жалоб со стороны молочных желез, специальную терапию, направленную на лечение мастопатии, не получали Оценка результатов лечения основывалась на субъективном мнении больной (исчезновении масталгии) и данных объективных методов диагностики (УЗИ, РМГ)

Эффективным при выраженных формах ФКБ молочных желез, как и ожидалось оказалось применение антиэстрогенного препарата Тамоксифена (9 наблюдений) Следует также отметить, что в наших наблюдениях назначение непродолжительных курсов терапии Тамоксифеном (3-6 мес) не стало причиной рецидива ГПЭ ни у одной пациентки после проведенной полипэктомии и/или аблации эндометрия Положительным качеством данного препарата является также его селективное воздействие на эстрогенные рецепторы костной ткани, что является важным при лечении пациенток в ранней постменопаузе

Результаты наблюдения за состоянием молочных желез в процессе применения Прожестожеля у 10 из 12 пациенток с умеренно выраженной фиброзно-кистозной болезнью показали уменьшение клинического проявления При контрольной маммографии через 12 месяцев у 7 женщин отмечена положительная

динамика в виде уменьшения плотности гиперплазированных железистых элементов Применение Прожестожеля в сочетании с одним из фитопрепаратов (Мастодинон, Циклодинон, Эдас 927, Эдас 127,) оказались наиболее эффективными, проявившимися исчезновением масталгии через 1-2 месяца у наблюдаемых женщин 8 Пациенток с диффузной ФКБ с преобладанием фиброзного компонента и 3 - с сочетанной формой ФКБ получали Вобензим самостоятельно или - в сочетании с Прожестожелем и/или с фитопрепаратами Максимальный эффект отмечен через 3 месяца после начала терапии Побочных эффектов при лечении Вобензимом не было отмечено ни у одной пациентки из 11 наблюдаемых

У 32 больных с ГЭ и не резко выраженной фиброзно-кистозной мастопатией, не требующих гормональной терапии патологии эндометрия, применяли фитопрепараты, витамины С, Е, А Схемы лечения и сроки динамического наблюдения определялись в каждом случае с учетом характера и выраженности патологического процесса

Назначение Циклодинона, Каскатола, Эдас №127,927, Индинола в течение 3-6 месяцев оказало положительное влияние, как на симптоматику заболевания молочных желез, так и на общее состояние наблюдаемых пациенток

Таким образом, данные, полученные в ходе настоящего исследования, позволили придти к выводу, что лечение и ведение пациенток с сочетанными гиперпластическими процессами молочных желез и эндометрия требует комплексного подхода При выявлении узловых форм ФКБ следует проводить оперативное лечение заболеваний молочных желез до начала гормональной терапии гиперпластических процессов эндометрия

Лечение умеренно выраженных диффузных форм ФКБ молочных желез у пациенток перименопаузального периода после проведенной аблации и гистерэктомии целесообразно проводить прогестероном трансдермального действия, при выраженных формах ФКБ, (особенно с преобладанием железистого компонента) - антиэстрогенным препаратом Тамоксифеном

При отсутствии необходимости или условий для проведения гормональной терапии как патологии эндометрия, так и молочных желез, лечение ФКБ должно

проводится препаратами обладающими антиоксидантным, имунномодулирующим, антимутагенным действием не гормонального происхождения

Динамическое наблюдение за больными с сочетанными гиперпластическими процессами эндометрия и молочных желез должно проводиться тщательно с применением объективных методов диагностики. Клинико-ультразвуковое исследование молочных желез должно осуществляться 1 раз в 6 месяцев, рентгенологическая маммография 1 раз в год

ВЫВОДЫ.

1 Больные с гиперпластическими процессами эндометрия в перименопаузальном периоде составляют группу риска возникновения заболеваний молочных желез Сочетание патологии эндометрия с заболеваниями молочных желез в этом возрастном периоде составляет 73,5%

2 Своевременное выявление и лечение доброкачественных заболеваний молочных желез у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия в период перименопаузы способствуют профилактике возможной их малигнизации

3 Исследование молочных желез в формате скрининга в перименопаузальном периоде следует начинать с рентгенологической маммографии При выявлении диффузных или узловых форм заболеваний молочных желез целесообразно помимо РМГ применение ультразвукового исследования

4. Лечение и ведение пациенток с сочетанными гиперпластическими процессами молочных желез и эндометрия требует комплексного подхода Агонисты ГнРГ, антагонисты гонадотропинов, и прогестины назначеные с целью лечения ГПЭ не влияют отрицательно на структуру неизмененных молочных желез, и улучшают их состояние у пациенток с диффузными формами фиброзно-кистозной болезни

5 Проведенные полипэктомия и/или аблация эндометрия с гистероскопическим доступом и гистерэктомия с сохранением яичников, особенно в

пременопаузальном периоде не устраняют риск возникновения или прогрессирования заболеваний молочных желез 6 Проведение ЗГТ с целью лечения климактерических расстройств и профилактики рецидива гиперпластических процессов эндометрия у пациенток перименопаузального периода не ухудшает состояние молочных желез

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При формировании групп риска развития заболевания молочных желез, помимо общепринятых факторов (ранее менархе, менопауза позднее 54 лет, возраст первой беременности ближе к сорока годам, отягощенный семейный анамнез и др), необходимо принимать во внимание наличие железисто-фиброзных полипов и рецидивирующих форм гиперплазии эндометрия в период перименопаузы Фактором риска следует рассматривать также наличие кистозно-измененных яичников, генитального эндометриоза, а также частых вирусных респираторных заболеваний верхних дыхательных путей, изменений в щитовидной железе, дискинезию желчных путей, артериальную гипертензию, ожирение 2-Зстепени, наличие менее двух родов в анамнезе

2 В комплексе диагностических мероприятий при обследовании пациенток с гинекологическими заболеваниями в том числе и с гиперпластическими процессами эндометрия в период перименопаузы следует обязательно включать клинико-рентгенологическое обследование молочных желез При выявлении объемных образований или диффузных плотных структур, помимо рентгенологической маммографии целесообразно производить ультразвуковое исследование молочных желез

3 Гормональное лечение гиперпластических процессов эндометрия, особенно при сочетании указанных заболеваний с патологией молочных желез, целесообразно с контролем их состояния на основании объективных методов диагностики

- Необходим дифференцированный подход к подбору гормональных препаратов, применяемых с целью лечения гиперпластических процессов эндометрия в перименопаузе в зависимости от исходного состояния молочных желез

-при неизмененных молочных железах возможно использование всех видов гормональной терапии применяемое для лечения гиперплазии эндометрия

-при диффузных формах ФКБ молочных желез больным с ГПЭ в пременопаузе в возрасте до 50 лет целесообразно назначение гестагенных препаратов как в циклическом, так и в непрерывном режиме Пациенткам старще 50 лет как в пре- так и в постменопаузе наиболее эффективно применение антагонистов или агонистов половых гормонов

- при выраженных формах ФКБ как в пре- так и в постменопаузе предпочтение следует отдать антагонистам гонадотропинов (Неместран, Даназол), агонистам ГнРГ (Золадекс, Бусерелин)

4 Гормональное лечение диффузных форм ФКБ молочных желез у пациенток перименопаузального периода после проведенной аблации или гистерэктомии целесообразно проводить прогестероном трансдермалного действия или антиэстрогенным препаратом Тамоксифеном, соответственно выявленным формам заболевания

5 При отсутствии необходимости или условии для проведения гормональной терапии патологии эндометрия и молочных желез, лечение фиброзно-кистозной болезни должно проводится препаратами обладающими антиоксидантным, имунномодулирующим, антимутагенным действием не гормонального происхождения.

6 Хирургическое лечение узловых форм ДЗМЖ должно производится до начала гормональной терапии гиперпластических процессов эндометрия

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 MC Габуния, ТА Лобова, Л Г Егорова, О И Жартовская, Н.М.

Капанадзе Влияние заместительной гормональной терапии на состояние

молочных желез//Вестннк международной ассоциации Пластическая хирургия и онкология, 2000 №1 с 22-24

М S Gabunia, Т A Lobova N.M. Kapanadze. Effect of hormonal contraceptives on breast in woman with mastopathy// the 6lh congress of European Society of contraception Ljublana 2000, P 60

MC Габуния, M А Курцер, С В Стукалов, ДН Репликов, Н.М. Капанадзе Генетические аспекты предрака и рака органов половой системы// материалы международного конгресса по маммологии « Организационные, медицинские и технические аспекты клинической маммологии» Москва, 2007-с 37-38

М С Габуния, Н.М.Капанадзе, 3 А Ибрагимова, О И Жартовская Гиперпластические процессы в эндометрии и молочных железах в период перименопаузы // Российский вестник акушера-гинеколога -2007-т 7 -№6 -с 69-73

Заказ № а-2/05/08 Подписано в печать 04 05 2008 Тираж 100 экз Уел пл 2,12

А"А ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 77 8-22-20 (С*) I www cfr ru , e-mail info@cfr ru

Актуальность проблемы. Актуальность проблемы обусловлена частым сочетанием патологии половых органов и молочных желез в любом периоде жизни женщины (Т.Е.Самойлова 1987, Е.М. Вихляева 1987, В.Н. Прилепская 1991; 2000, JI.M. Бурдина 1993, В.Е. Радзинский 2001, М.С. Габуния 2001, Л.Х. Хас-ханова 2003, Т.Л. Колосова с соавт. 2005 и др). Статистические данные свидетельствуют о росте не только злокачественных, но и доброкачественных заболеваний молочных желез (ДЗМЖ) как в Российской федерации так и во всем мире (Н.Н.Трапезников, Е.М.Аксель 1999г; В.Е. Радзинский и соавт.2003, В.Т.Харченко, Н.И.Рожкова 2005; В.П. Летягин и М.И. Давыдов 2007г., Harmer V., соавт.2001 и др). Большинство из ДЗМЖ не расцениваются как облигатные предраковые состояния, однако на их фоне частота возникновения рака 3-5 раз выше, чем в популяции в целом, а при узловых формах мастопатии с явлениями пролиферации злокачественные поражения молочных желез встречаются в 3040 раз чаще (В.Ф.Семиглазов 1992; В.В. Летягин с соавт. 1997 В. П. Харченко 2005 и др.).

Своевременное выявление изменений в молочных железах и их терапия способствует профилактике рака молочной железы. В настоящее время признается всеми специалистами взаимообусловленность заболеваний молочных желез и гениталий. Согласно данным Л.М.Бурдиной (1998), И.С. Сидоровой (1995,2000), Г.М. Савельевой, М.С. Габуния (2000), В.Е. Радзинского (2003), Л.Х. Хасхановой (2003), С.Г. Силенко (2004) определенно, что больные с гиперпластическими процессами внутренних половых органов, в том числе и эндометрия, составляют группу наиболее высокого риска развития патологии молочных желез. Гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ)1 могут встречаться в любом возрасте, но частота этого заболевания значительно возрастает к периоду перименопаузы. Пик заболеваемости ДЗМЖ приходится на возраст 41-50 лет (Е.Ф.Кира, соавт. 2001; D.S. Marchant, 2002 , М.Л.Медо, 2006.), а средний возраст заболевших раком молочной железы по данным МЗ РФ в Росз сийской Федерации в 2002 году составил 55-57 лет. Таким образом, важность правильного выбора тактики лечения и ведения больных с ДЗМЖ в перимено-паузе, как при самостоятельном их развитии, так и при сочетании с гиперплазией эндометрия, трудно переоценить.

Число научных работ, относящихся к диагностике и лечению гиперпластических процессов эндометрия свидетельствует о достаточной изученности данной проблемы (В.Г.Бреусенко с соавт. 1997, 1998, JI.M. Каппушева 2001, Г.М. Савельева с соавт. 1997,1998,1999,2005, А.Н. Стрижаков с соавт. 1997, И.Д. Хохлова с соавт.1996, G. Bacsko 1997, G.Gubbini 1999, C.G. Trop 1999 и др.) Закономерно также обилие публикаций по вопросам маммологии (З.М. Бененсон с соавт. 1998, Е.Б. Кампова-Полевая с соавт. 2006, Н.В. Заболотская с соавт. 1997, В.Ф. Левшин с соавт. 1992, Л.Д. Линденбрантен с соавт. 1997, М.И. Давыдов, В.П. Летягин 2007, В.П.Харченко с соавт. 2005, 2007 и др.). Одновременно имеются исследования отечественных ученых-гинекологов (Г.М.Савельева, М.С. Габуния 2000; В:Е.Радзинский 2001, 2003, В.И. Кулаков с соавт. 2003, Л.Х. Хасханова 2003, Т.И." Бугрова 2004 и др.) по разработке тактики ведения больных с сочетанными гиперпластическими процессами матки и молочных желез.

Несмотря на большое число исследований, касающихся изучению состояния молочных желез в аспекте гинекологической практики, многие вопросы, касающиеся принципов лечения и ведения больных с сочетанными гиперплазия-ми двух гормонально зависимых структур, методов предупреждения развития онкологических заболеваний и тяжелых форм мастопатии у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия в период перименопаузы освещены недостаточно.

Цель настоящего исследования: разработать систему лечебных и профилактических мероприятий по оздоровлению женщин с сочетанными гиперпластическими процессами эндометрия и молочных желез в перименопаузе.

Задачи исследования:

1) Изучить состояние молочных желез у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия перименопаузального периода.

2) Определить необходимость и последовательность применениям дополнительных методов исследования молочных желез в формате скрининга пациенток перименопаузального периода.

3) Уточнить факторы, способствующие возникновению и развитию наиболее тяжелых заболеваний молочных желез у обследуемых больных в периме-нопаузе.

4) Изучить влияние различных методов лечения гиперпластических процессов эндометрия (гормональная терапия, аблация. эндометрия, гистерэктомия) на состояние молочных желез.

5) Определить лечебную тактику при выявленных доброкачественных заболеваний молочных желез у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия в период перименопаузы.

Научная новизна.

Впервые нами проведено сопоставление гиперпластических изменений в эндометрии и молочных железах в зависимости от характера патологии и от стадии перименопаузы, в которой находились обследованные пациентки. Уточнены дополнительные факторы риска развития заболеваний молочных желез у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия в период перименопаузы. Определена необходимость и последовательность применения дополнительных методов исследования в оценке состояния молочных желез у гинекологических пациенток перименопаузального периода. Анализ результатов наблюдений за состоянием молочных желез в процессе гормональной терапии гиперпластических процессов эндометрия позволил определить и систематизировать критерии подбора гормональных препаратов в зависимости от исходного состояния молочных желез. Изучено состояние молочных желез у пациенток после аблации эндометрия и гистерэктомии. Выявлены факторы, способствующие возникновению пролиферативных осложнений со стороны молочных желез после оперативных методов лечения гиперпластических процессов эндометрия. Обоснована необходимость обследования и динамического наблюдения за состоянием молочных желез в процессе применения различных методов лечения патологии эндометрия. Разработана тактика лечения доброкачественных заболеваний- молочных желез у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия в период перименопаузы.

Практическая значимость исследования.

Разработанный алгоритм обследования молочных желез способствует улучшению диагностики заболеваний молочных желез у пациенток перимено-паузального периода. Учет дополнительных факторов риска возникновения доброкачественных заболеваний молочных желез дает возможность разработать более четкие показания к проведению комплексного обследования их. Разработанные критерии подбора гормональных препаратов, применяемых с целью лечения патологии эндометрия, позволяет осуществлять патогенетически обоснованную- терапию антагонистами половых гормонов и синтетическими прогестинами при сочетанных гиперпластических процессах в эндометрии и молочных железах. Рекомендовано динамическое наблюдение за состоянием молочных желез после оперативных методов лечения патологии эндометрия (гистероскопические операции, гистерэктомия) с целью своевременного выявления и терапии пролиферативных изменений со стороны молочных желез.

Внедрение результатов исследования в практику: полученные результаты исследования внедрены в практику гинекологических отделений Центра планирования семьи и репродукции города Москвы и ГКБ №31". По теме диссертации опубликовано 4 научные работы. Материалы диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ.

Положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Своевременное выявление и лечение доброкачественных заболеваний молочных желез у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия в период перименопаузы способствуют профилактике возможной их малигнизации. Сочетание патологии эндометрия с заболеваниями молочных желез в этом возрастном периоде состовляет 73,5%.

2.Скрининговым методам исследования молочных желез должны подвергаться все пациентки с гинекологическими заболеваниями перименопаузального периода. Основным скрининговым методом диагностики в этом возрастном периоде является рентгенологическая маммография.

3.Факторами риска развития заболеваний молочных желез у больных с гиперпластическими процессами эндометрия в перименопаузе являются: наличие кистозно измененных яичников, генитального эндометриоза, а также изменения в щитовидной железе, дискинезия желчных путей, артериальная гипертензия, ожирение 2-3 степени, наличие менее 2-х родов, лактация менее 6 месяцев.

4.Гормональная терапия у пациенток с сочетанными гиперпластическими процессами эндометрия требует комплексного подхода и должно проводиться с учетом как гинекологического, так и маммологического статуса.

5.После проведения полипэктомии и/или аблации эндометрия с гистероскопическим доступом и гистерэктомии с сохранением яичников требуется тщательное наблюдение за состоянием молочных желез.

Апробация работы. Основные положения диссертации изложены на научно-практической конференции кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ 28 марта 2008 года на базе ГКБ №31 г. Москвы.

Объем" и структура диссертации. Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав посвященных описанию собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст иллюстрирован 17 таблицами, 12 рисунками. Библиография включает 245 ли

Выводы

1. Больные с гиперпластическими процессами эндометрия в перименопау-зальном! периоде составляют группу риска возникновения заболеваний молочных желез. Сочетание патологии эндометрия с заболеваниями молочных желез в этом возрастном периоде составляет 73,5%.

2. Своевременное выявление и лечение^ доброкачественных заболеваний-молочных желез, у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия в период перименопаузы. способствуют профилактике возможной их малигнизации.

3. Исследование молочных желез в формате скрининга в перименопаузальном периоде следует начинать с рентгенологической маммографии. При выявлении диффузных или узловых форм заболеваний молочных желез целесообразно помимо,РМГ применение ультразвукового исследования:

41 Лечение и. ведение пациенток с сочетанными гиперпластическими процессами молочных желез и эндометрия требует комплексного подхода. Агонисты ГнРГ, антагонисты, гонадотропинов, и прогестины назначеные с целью лечения, ГПЭ не влияют отрицательно на структуру неизмененных. молочных желез, и улучшают их состояние у пациенток с диффузными формами фиброзно-кистозной болезни.

5. Проведенные полипэктомия и/или аблация эндометрия с гистероскопическим доступом и гистерэктомия с сохранением яичников, особенно в пременопаузальном периоде не устраняют риск возникновения или про-грессирования заболеваний молочных желез.

6. Проведение ЗГТ с цельюг лечения климактерических расстройств и профилактики рецидива гиперпластических процессов эндометрия у пациенток перименопаузального периода не ухудшает состояние молочных желез.

Практические рекомендации

1.При формировании групп риска развития заболевания молочных желез, помимо общепринятых факторов (ранее менархе, менопауза позднее 54 лет, возраст первой беременности ближе к сорока годам, отягощенный семейный анамнез и др.), необходимо принимать во внимание наличие железисто-фиброзных полипов и рецидивирующих форм гиперплазии эндометрия в период перименопаузы. Фактором риска следует рассматривать также наличие кистозно-измененных яичников, генитального эндометрио-за, а также частых вирусных респираторных заболеваний верхних дыхательных путей, изменений в щитовидной железе, дискинезию желчных путей, артериальную гипертонию, ожирение 2-3 степени, наличие менее двух родов в анамнезе.

2. В комплексе диагностических мероприятий при обследовании пациенток с гинекологическими заболеваниями в том числе и с гиперпластическими процессами эндометрия в период перименопаузы следует обьяза тельно включать клинико-рентгенологическое обследование молочных желез. При выявлении объемных образований или диффузных плотных структур, помимо рентгенологической маммографии целесообразно производить ультразвуковое исследование молочных желез.

3.Гормональное лечение гиперпластических процессов эндометрия, особенно при сочетании указанных заболеваний с патологией' молочных желез, целесообразно с контролем их состояния на основании объективных методов диагностики.

- Необходим дифференцированный подход к подбору гормональных препаратов, применяемых с целью лечения гиперпластических процессов эндометрия в перименопаузе в зависимости от исходного состояния молочных желез:

-при неизмененных молочных железах возможно использование всех видов гормональной терапии применяемое для лечения гиперплазии эндометрия.

-при диффузных формах; ФКБ молочных желез больным с ГПЭ в пременопаузе в возрасте до 5 0 лет целесообразно назначение гестагенных препаратов как в циклическом- так и в непрерывном режиме: Пациенткам старще 50 лет как в прет так и в постменопаузе наиболее эффективно применение антагонистов или агонистов половых гормонов:

- при выраженных формах ФКБ как в пре- так и в постменопаузе предпочтение следует отдать антагонистам^ гонадотропинов (Неместран, Да-назол), агонисгам ГнРГ (Золадекс, Бусерелин).

4:Гормональное лечение диффузных форм ФКБ молочных желез у пациенток перименопаузального периода после проведенной < аблации или гистерэктомии целесообразно проводить, прогестероном транедермалного действия или. антиэстрогенным препаратом! Тамоксифеном^ соответственно выявленным формам заболевания:

5.11ри отсутствии? необходимости' или условии для проведения гормональной терапии патологии эндометрия и молочных желез, лечение фиб-розно-кистознош болезни должно проводится препаратами обладающими; антиоксидантным, имунномодулирующим, антимутагенным действием не гормонального происхождения.

6.Хирургическое лечение узловых форм ДЗМЖ должно производится до начала гормональной терапии гиперпластических процессов эндометрия.