Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация лечения гиперпластических процессов эндометрия у женщин в перименопаузальном периоде

На правахрукописи УДК: 618.14+ 616-007.61

БУРАК Андрей Теодозиевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ЭНДОМЕТРИЯ У ЖЕНЩИН В ПЕРИМЕНОПАУЗАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат ня соискание ученой степени-кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии МЗ РФ

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач РФ Александр Николаевич Иванян

Научный консультант: кандидат медицинских наук, доцент Ирина Анатольевна Бехтерева

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Марьяна Арамовна Геворкян доктор медицинских наук, профессор Петр Афанасьевич Клименко

Ведущее учреждение: Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН

Защита состоится « на заседании

«Московском государственном МЗРФ

Адрес: 127006 Москва, ул. Вучетича, д. 4.

_ 2004 года В УуУчасов

диссертационного Совета К208.041.01 ГОУ ВПО при медико-стоматологическом университете»

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «МГМСУ» МЗ РФ ( г. Москва ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан

:004 года

Ученый секретарь диссертационного Совета

Доктор медицинских наук, профессор

М.М. Умаханова

Актуальность темы

В последнее десятилетие в России, как и в большинстве стран мира, наблюдается неуклонный рост частоты злокачественных новообразований тела матки, которые занимают 4-е место в структуре онкологических заболеваний у женщин (Е.Г. Новикова, 1996, В.И.Чиссов, 1999). Гиперпластические процессы, эндометрия, несмотря на достаточно длительную историю их изучения, продолжают оставаться одной из ведущих и наиболее важных проблем в гинекологии и онкогинекологии. Гиперплазия эндометрия относится к числу пролиферативных заболеваний, которые при длительном течении или определенных нарушениях в организме могут служить фоном для развития злокачественных поражений слизистой оболочки матки (Я.В.Бохман, 1989, Чернуха Г.Е., 2000).

Одним из основных факторов успешной профилактики злокачественных новообразований тела матки является патогенетически обоснованное ведение больных с гиперпластическими и, прежде всего, предраковыми изменениями эндометрия, на фоне которых риск развития раковой трансформации достигает по данным различных авторов 23-57% (Е.М.Вихляева, 1997, И.Б.Манухин, 2001).

Лечение гиперпластических процессов эндометрия часто оказывается неэффективным ввиду неполного или временного эффекта, возникновения рецидивов или прогрессии заболевания. Чтобы улучшить результаты проводимой терапии, необходимо четко представлять структуру, особенности клинико-морфологического течения гиперпластических процессов эндометрия, а также учитывать возраст пациентки, наличие соматической патологии и сопутствующие гинекологические заболевания (Я.В. Бохман, 1989, Е.В.Вихляева, 1997).

В литературе имеются данные о применении этанола в хирургической практике для склерозирования ретенционных кист, очагов злокачественных опухолей в паренхиматозных органах. Этанол способствует развитию некроза в тканях с развитием воспалительной реакции и последующим формированием в зоне воздействия соединительно-тканных элементов (Б.И. Альперович, 1990, М.А. Галлеев, 1995, А.В. Борсуков, 2001).

В доступной литературе мы не нашли сведений о применении этанола при лечении гиперпластических процессов эндометрия, что и определило цель и задачи нашего исследования.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения гиперпластических процессов эндометрия у женщин в перименопаузальном периоде.

Задачи исследования

1. Выявить динамику заболеваемости гипер пластическими процессами эндометрия у женщин в перименопаузальном периоде в г. Калуга.

2. Изучить клинико-морфологические особенности течения гиперпластических процессов эндометрия у женщин в перименопаузе.

3. Определить особенности функционального состояния гипофизарно-яичниковой и иммунной систем при гиперпластическом процессе эндометрия у пациенток в перименопаузальном периоде.

4. Исследовать состояние эндометрия после химического воздействия этанолом при различных формах гиперпластических процессов эндометрия.

5. Разработать и внедрить в гинекологическую практику метод консервативного лечение гиперпластических процессов эндометрия этанолом у женщин в перименопаузальном периоде.

Научная новизна

На основании полученных данных разработан метод лечения гиперпластических процессов эндометрия этанолом у женщин в перименопаузальном периоде.

Доказана его эффективность и приемлемость.

Определена тактика ведения больных с гиперпластическими процессами эндометрия в перименопаузальном периоде.

Изучена частота рецидивов гиперпластических процессов эндометрия при применении этанола и гормонотерапии.

Практическая значимость

1. На основании полученных данных в гинекологическую практику внедрен метод лечения гиперпластических процессов эндометрия этанолом в комплексе с противовоспалительной терапией и коррекцией метаболических расстройств и нарушений иммунитета.

2. Определена тактика ведения больных с гиперпластическими процессами эндометрия у женщин в перименопаузальном периоде, что позволило уменьшить число рецидивов и частоту радикальных оперативных вмешательств.

3. Применение этанола при гиперпластических процессах эндометрия является доступным, альтернативным методом лечения пациенток в перименопаузальном периоде, не заинтересованных в сохранении менструальной функции и страдающих тяжелой соматической патологией.

Внедрение результатов в практику

Разработанный метод применения этанола для лечения гиперпластических процессов эндометрия у пациенток перименопаузального периода в гинекологии апробирован и внедрен в клиническую практику Отделенческой больницы им. Циалковского К.Э. г.Калуга.

Апробация материалов диссертации

Основные материалы диссертации доложены на совместной конференции кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС, кафедры акушерства и гинекологии и института патологии. СГМА (2003), заседаниях проблемной комиссии по материнству и детству СГМА (2000, 2001, 2002, 2003), обществе акушеров-гинекологов Калужской области (2003).

Положения, выносимые на защиту

1. Гиперпластические процессы эндометрия в перименопаузальном периоде протекают на фоне гормонального дисбаланса, метаболических нарушений, изменений локального иммунитета и часто сочетаются с экстрагенитальной и гинекологической патологией.

2. Ведение больных с гиперпластическим процессом эндометрия в перименопаузальном периоде предусматривает комплексное лечение, включающее коррекцию метаболических и иммунных нарушений, гормональную и противовоспалительную терапию. У пациенток, имеющих противопоказания для гормонотерапии, альтернативным методом лечения является местное применение этанола.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов

исследования, раздела собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 76 работ отечественных и 68 работ зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 29 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

В основу работы положены результаты комплексного клинико-лабораторного обследования 120 больных в перименопаузальном периоде с гиперпластическим процессом эндометрия в период с 1999 по 2002 год. Исследования проводились на базе отделения гинекологии Отделенческой больницы им. Циолковского К.Э. на ст. Калуга Московской железной дороги, кафедрах акушерства и гинекологии ФПК и ППС и патологической анатомии СГМА.

Для каждой пациентки была заведена разработанная нами карта обследования, которая включала данные анамнеза, объективного и дополнительных методов исследования.

Исследование проводилось по общепринятой схеме: уточнялись жалобы больных, анализировалась наследственность, частота и характер перенесенных экстрагенитальных и гинекологических заболеваний. Проводился общий осмотр больных, при котором оценивали характер телосложения, состояние кожных покровов. Измеряли рост и вес пациенток с последующим вычислением индекса массы тела по Вгеу по формуле ИМТ = масса тела (кг)/рост (м2). Значение ИМТ от 18 до 25 кг/м2 расценивались как показатель нормальной массы тела, более 25 кг/ м2, но менее 30 кг/ м2 - как избыточная масса, ИМТ 30 кг/ м2 и более - как ожирение.

Общеклиническое обследование включало также осмотр и пальпацию молочных желез, гинекологическое исследование, включающее осмотр шейки матки в зеркалах и бимануальное исследование.

Ультразвуковое исследование органов малого таза проводилось на аппаратах «Aloka-1700» и «Philips HDI 1500». Оценивались форма, контуры, размер, объем матки, структура эндо- и миометрия, величина срединного маточного ЭХА (М-эхо). Эхография производилась также пациенткам основной группы при введении турунды с этанолом для контроля за плотностью заполнения полости матки. В процессе дальнейшего наблюдения УЗИ органов малого таза проводилось с интервалом 3,6 и 12 месяцев.

Гистероскопия проводилась пациенткам стационарно аппаратом фирмы «Карл Шторц» по стандартной методике. Оценивались толщина,-структура, цвет, поверхность эндометрия. Гистероскопия проводилась как до выскабливания - для уточнения характера патологической трансформации эндометрия, так и после него - с целью контроля над тщательностью выполняемой операции и проведенного лечения. Повторно гистероскопия проводилась через 6 и 12 месяцев.

При оценке иммунного статуса определяли общее количество Т-лимфоцитов, содержание субпопуляций Т-хелперов и Т-супрессоров, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), фагоцитарный индекс (ФИ), фагоцитарное число (ФЧ), количество иммуноглобулинов классов А, М, G в крови. Оценку клеточного звена иммунитета проводили на основании активности клеток по общепринятым методикам (Р.В.Петров 1984). Неспецифическую иммунорезистентность оценивали на основании исследования фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов периферической крови в тесте с латексом. Об активности фагоцитоза судили по числу фагоцитированных микробов (ФЧ) и учитывали процент фагоцитирующих лейкоцитов (ФИ).Определение уровня сывороточных иммуноглобулинов классов А, М, G проводилось с использованием наборов «микроанализ Ig A, Ig M, Ig G». Для определения уровня иммуноглобулинов применен метод турбидиметрического анализа.

Уровень циркулирующих иммунных комплексов определялся с помощью набора реагентов (микроанализ ЦИК).

Определение содержания гонадотропных гормонов и половых стероидов в сыворотке крови (эстрадиола, прогестерона, ФСГ, ЛГ ) проводилось на базе НПФ «Литех» г. Москва.

Простота и доступность цитологического исследования в условиях поликлинического наблюдения позволила использовать данный метод для выявления различных форм гиперпластических процессов эндометрия до госпитализации в стационар. Для получения материала применялся аспирационный метод. Полученный материал наносили на 4 предметных стекла окрашивали азур-эозином по Паппенгейму. Сразу после подсыхания мазки обрабатывали краской-фиксатором Май-Грюнвальда в течение 3 минут, а затем окрашивали краской Романовского.

Гистологическое исследование проводились на базах патологоанатомического отделения Отделенческой больницы им. Циолковского К.Э. г. Калуги (зав. отделением Нижельская В.П.), кафедры патологической анатомии СГМА (зав. каф. д.м.н. профессор А.Е. Доросевич) и Смоленского областного института патологии (к.м.н. доцент И.А. Бехтерева). Материал, полученный в результате раздельного диагностического выскабливания цервикального канала и полости матки, фиксировался в 10% растворе формалина. Парафиновые срезы окрашивались гематоксилином и эозином, пирофуксином по Ван-Гизону. В нашем исследовании оценка морфологических изменений соскобов эндометрия проводилась в соответствии с международной гистологической классификацией опухолей женского полового тракта (ВОЗ, №13, 1975), а также с учетом морфологических классификаций О.И.Топчиевой, 1978, О.К.Хмельницкого, 2000 г.

Нами с целью химической аблации эндометрия использовался 96% раствор этанола. После раздельного диагностического выскабливания в полость матки вводилась марлевая турунда, смоченная 96% раствором

этанола, под контролем ультразвукового исследования, которое позволяло визуализировать плотность заполнения полости матки. Плотная тампонада матки способствовала полному соприкосновению стенок матки с турундой и равномерному воздействию этанола на прилежащие ткани. Количество вводимого спирта зависело от объема полости матки, рассчитанного при УЗИ, и в среднем составляло 2-4 мл. Время экспозиции - 2 часа. Кратность процедуры - 5 раз, ежедневно.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на ПЭВМ при помощи пакета статистических программ методом вариационной статистики с определением критериев достоверности по Стьюденту — Фишеру.

Результаты исследования

На начальном этапе работы была изучена динамика заболеваемости гиперпластическими процессами и раком эндометрия у жительниц г. Калуга в период с 1998 по 2002 год. Анализ результатов гистологических исследований соскобов эндометрия показал, что в период с 1998 по 2000 год отмечено значительное увеличение количества гиперпластических процессов эндометрия с 819 случаев до 1507, затем отмечено некоторое снижение частоты данной патологии до 1291 случая. Частота злокачественных новообразований эндометрия за этот период колебалась от 45 до 56 случаев. Таким образом, заболеваемость гиперпластическим процессом и раком эндометрия и не имеет тенденции к снижению, что подтверждает необходимость дальнейшего изучения гиперпластических процессов эндометрия (ГПЭ) с целью совершенствования тактики ведения больных с этой патологией.

С целью выяснения патогенетических аспектов ГПЭ и разработки на их основе обоснованной тактики ведения, было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 120 пациенток в возрасте от 43 до 55 лет с гистологически верифицированным диагнозом ГПЭ.

Нами была выявлена достаточно высокая степень наследственной отягощенности больных с гиперпластическим процессом эндометрия. Наиболее часто у родственников первого и второго поколения имелась гипертоническая болезнь (в 23,3% случаев), сахарный диабет (в 18,3%), нарушения жирового обмена (у 51,6%). Среди гинекологических заболеваний выявлялись нарушения менструального цикла у 28 (23,3%) родственников. Наследственная предрасположенность к возникновению миомы матки прослеживалась у 19 (15,8%) больных гиперпластическим процессом эндометрия. Наследственность, отягощенная онкологическими заболеваниями, была выявлена у 11 (9,2%) пациенток.

Большинство из обследованных больных указывали на различные инфекционные и воспалительные заболевания, перенесенные в детском или юношеском возрасте. Всего зарегистрировано 196 случаев инфекционных заболеваний перенесенных обследуемыми пациентками, что в среднем составило 1,6 - на одну больную.

У обследуемых больных наиболее часто экстрагенитальная патология была представлена заболеваниями сердечно-сосудистой системы: артериальной гипертензией у 55%,8 женщин: в форме гипертонической болезни у 19,2%, ВСД по гипертоническому типу у 36,7%. Каждая третья пациентка страдала заболеванием гепато-билиарной системы, часто в сочетании с заболеваниями желудочно- кишечного тракта, частота которых равнялась 35%. Варикозное расширение вен нижних конечностей было выявлено у 29 (24,2%) больных. Обращает внимание высокая частота эндокринной патологии, так заболевания щитовидной железы встречалась у 32 (26,7%) больных, сахарный диабет второго типа у 23 (19,2%). Следует отметить, что степень выраженности экстрагенитальной патологии у большинства обследуемых была тяжелой, что требовало проведения дополнительных консультаций смежных специалистов, лабораторных обследований, а зачастую и специального лечения.

Помимо указанных выше соматических заболеваний, почти у 70% обследованных больных имелись признаки нарушения жирового обмена. На основании определенного индекса массы тела было выявлено, что примерно каждая вторая пациентка с гиперпластическим процессом эндометрия имела избыточную массу тела, а каждая четвертая - ожирение. Установлено, что у 50 (41,7%) пациенток индекс ОТ/ОБ был более 0,8. Это свидетельствовало об абдоминальном типе ожирения, который является одним их клинических проявлений метаболического синдрома.

При анализе репродуктивной функции у обследованных пациенток нами было выявлено, что начиная с периода полового развития и в течение всего детородного возраста у 53 (44,2%) больных отмечались различные нарушения менструального цикла, проявляющиеся наиболее часто меноррагиями и/или метроррагиями, а также олигоменореей с последующей менометроррагией. Высокий процент больных с нарушениями менструального цикла в составе исследовавшихся групп может свидетельствовать об ановуляции и перенесенных ранее заболеваниях органов половой сферы, в том числе эндокринного генеза, что лежит в основе ГПЭ.

Среди внутриматочных манипуляций обращала на себя внимание высокая частота: медицинских абортов у 70% больных и самопроизвольных выкидышей у 29,2% женщин. У 79,2% обследованных женщин в анамнезе встречалось от 1 до трех родов. Причем частота осложненных родов составила у данных пациенток 34,2%.

Наличие в анамнезе абортов, самопроизвольных выкидышей, осложненных родов повышает риск развития воспалительных заболеваний половой сферы, способствует развитию хронических очагов инфекции во внутренних половых органах, ведет к нарушению гормональной функции яичников, что в последующем может способствовать возникновению ГПЭ и другим патологическим изменениям в женских половых органах.

Одним из факторов риска развития ГПЭ является гормональный дисбаланс, который особенно характерен для перименопаузального периода. Анализ полученных результатов проводился на основании сравнительной оценки гормональных параметров у 56 больных с ГПЭ, в зависимости от наличия или отсутствия у них ожирения, и показателей, полученных при обследовании 18 женщин, не страдающих ГПЭ (средний возраст 45,6 + 0,78 лет, ИМТ- 24,1 + 0,37), составивших группу контроля. Содержание ЛГ в сыворотке крови у пациенток с ГПЭ было выше, чем у здоровых женщин, причем более высокие показатели отмечались у пациенток с избыточной массой тела и с ожирением (р<0,05). Изучение концентрации половых стероидных гормонов в сыворотке крови с ГПЭ, показало, что средний уровень Е2 у больных с гиперпластическими изменениями были несколько выше, чем в контрольной группе. У пациенток с избыточной массой тела и ожирением средний показатель эстрадиола составил 467,6+12,5 и 524,6+21,4 соответственно, что было выше в 1,9 и 2,2 раза по сравнению с показателями в контрольной группе. В отличие от эстрадиола уровень прогестерона в сыворотке крови больных ГПЭ был преимущественно низким. У пациенток с нормальной массой тела в 1,2 раза ниже, чем в контрольной группе. У женщин имеющих избыточную массу тела в 1,8 раза, при ожирении в 2,6 раз.

Таким образом, изменения гормонального гомеостаза у больных с гиперпластическими процессами эндометрия, проявляются наиболее часто избыточной продукцией эстрогенов и сниженным синтезом прогестерона, что наиболее выражено у пациенток страдающих избыточной массой тела и ожирением. Развитие ГПЭ было отмечено и при неизмененных гормональных взаимоотношениях.

Результаты проведенных иммунологических исследований указывают на то, что у 39,2% больных с ГПЭ возрастает неспецифическая иммуносупрессии клеточного звена иммунитета за счет снижения общего

количества Т-лимфоцитов и дисбаланса субпопуляций этих клеток, который проявляется достоверным уменьшением в основном Т-хелперов и Т-супрессоров. Нарушения локального звена иммунитета, выявленные при ГПЭ, могут свидетельствовать о наличии воспалительного процесса в слизистой оболочке матки, поскольку схожи с изменениями, имеющимися при хронических эндометритах, герпетической инфекции.

При анализе фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов отмечено умеренное снижение, как фагоцитарного числа, так и фагоцитарного индекса. При изучении гуморального звена иммунитета также отмечены изменения. Результаты проведенного исследования позволили выявить достоверное увеличение иммуноглобулинов класса О в группе больных гиперпластическим процессом эндометрия по сравнению со здоровыми женщинами. При анализе средних уровней между

исследуемыми группами больных существенных различий не установлено. Уровень ^М у пациенток с ГПЭ был несколько ниже, чем в контрольной группе. При анализе содержания циркулирующих иммунных комплексов выявлено достоверное увеличение их содержания у пациенток с гиперпластическим процессом эндометрия.

Таким образом, проведенное исследование показало, что у каждой третьей больной с гиперпластическим процессом эндометрия имеет место дисбаланс в иммунной системе, который может являться одним из патогенетических механизмов клеточной пролиферации, а также фактором, приводящим к рецидивированию процесса.

На момент включения в исследование почти у половины (46,7%) пациенток имели место регулярные менструации. У 22,5% женщин менструации носили нерегулярный характер, проявляясь задержками от 2 до 3-4 месяцев. Отсутствие менструации 6 и более месяцев было диагностировано у 12,5% женщин. В течение 1 года и 2 лет менструация отсутствовала у 10,8% и 7,%% соответственно. Основным клиническим проявлением гипсрпластичсских процессов эндометрия в

перименопаузальном периоде являлись нарушения менструального цикла, носившие различный характер, от маточных кровотечений до аменореи. У части больных было выявлено бессимптомное течение ГПЭ. Показанием для госпитализации пациенток, не предъявляющих жалоб, были данные о наличии ГПЭ по результатам цитологического исследования содержимого матки или УЗИ органов малого таза.

ГПЭ у обследуемых пациенток достаточно часто сочетались с другими гинекологическими заболеваниями: с миомой матки в 30,8% случаев, воспалительными заболеваниями органов малого таза различной локализации (хронический сальпингоофорит 25,8% , хронический эндометрит 13,3%, кольпит 26,7%), с аденомиозом в 12,5% случаев. Почти половина (49,2%) пациенток с гиперпластическим процессом эндометрия имели патологические изменения в молочных железах.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о высокой частоте гормонозависимых и воспалительных заболеваний у больных с гиперпластическим процессом эндометрия, что подтверждает патогенетические- механизмы развития гиперплазии эндометрия обусловленной чаще всего гиперэстогенией и воспалительными изменениями в органах малого таза.

Все обследуемые пациентки поступали в стационар в плановом порядке, с результатами необходимого клинического и лабораторного обследования, заключением смежных специалистов с учетом имеющейся сопутствующей патологии, результатами цитологического исследования содержимого полости матки.

При анализе цитограмм содержимого полости матки почти у половины обследуемых пациенток было заключение о наличии гиперплазии призматического эпителия полости матки, у 25,8% гиперплазия эндометрия сочеталась с воспалительными изменениями в эндометрии. Пролиферация клеточных элементов было диагностировано у 14.2% пациенток.

При поступлении в гинекологическое отделение обследуемым больным было произведено УЗИ органов малого таза. При УЗИ гиперплазия эндометрия была диагностирована у 50,8 % пациенток, полипы эндометрия у 358% женщин, сопутствующая патология гениталий была обнаружена у 55% больных: миоматозные узлы у 30,8% , аденомиоз - 12,5%, признаки хронического эндометрита у 11,7% больных. Таким образом, эхография представляет собой достаточно информативный метод диагностики заболеваний органов малого таза в целом и патологии эндометрия в частности.

Длительность заболевания составляла от впервые выявленного при данной госпитализации до 19 лет. Число выскабливаний полости матки, кроме медицинских абортов, у обследованных пациенток в анамнезе встречалось от 1 до 6 раз, среднее количество которых составило 3,1 + 0,19.

Почти у каждой третьей пациентки 29,2% ГПЭ носил рецидивирующий характер. Наиболее часто в предыдущих соскобах встречалась железисто-кистозная гиперплазия эндометрия (61,0%), очаговая гиперплазия и/или полипы эндометрия у 25 (32,5%) пациенток. С целью нормализации состояния эндометрия эти больные получали гормонотерапию.

При проведении детального морфологического исследования соскобов эндометрия было выявлено, что наиболее распространенной патологий эндометрия была железистая гиперплазия эндометрия пролиферативного типа, которая диагностировалась у 51,6% женщин. Секреторный тип гиперплазии был выявлен у 10% пациенток, гиперпластический эндометрий смешанного типа у 7,5%. На долю железистых полипов эндометрия (ЖП) пришлось 26,6%. Всем пациенткам с атипической гиперплазией эндометрия, выявленной у 4,2% женщин, было проведено оперативное лечение.

При анализе имеющейся соматической патологии, метаболических нарушений почти у половины обследуемых пациенток имелись противопоказания для назначения гормональной терапии. В зависимости

от терапии гиперпластического процесса эндометрия все больные были разделены на 2 группы:

- первую, основную, группу составили 57 женщин, которым после раздельного диагностического выскабливания полости матки проводилась химическая аблация эндометрия 96% раствором этанола.

- во вторую, контрольную, группу вошли 58 пациенток, которые получали гестаген норстероидного рядя - норколут по 10мг в сутки в течение 6 месяцев непрерывно.

Пациенткам обеих исследуемых групп раздельное диагностическое выскабливание полости матки проводили под контролем гистероскопии. Гистероскопия позволяла нам заподозрить ту или иную форму гиперпластического процесса эндометрия, окончательный диагноз устанавливался только на основании результатов гистологического исследования соскобов эндометрия.

Необходимо отметить, что у 28 (49,1%) больных основной группы, непосредственно после обработки полости матки этанолом отмечались жалобы на умеренные боли внизу живота, которые купировались ненаркотическими анальгетиками. Болевой синдром нами расценивался как реакция брюшины на попадание спирта через свободные маточные трубы в брюшную полость. У 15 (26,3%) пациенток отмечалось повышение температуры тела до субфебрильных цифр после манипуляции, с последующим снижением до нормальных показателей спустя 3-4 часа. Практически у всех больных в течение 7-10 дней имели место «водянистые» выделения из матки, которые были обусловлены экссудативными процессами характерными для ожоговых ран.

Морфологическому исследованию подверглись 120 соскобов из полости матки. Выявленные формы гипер пластического процесса эндометрия в основной и контрольной группах разделились следующим образом (таблица 1).

Таблица 1. Результаты гистологического исследования соскобов из полости матки у пациенток основной и контрольной групп.

Морфологические формы Обследуемые пациентки

ГПЭ Основная группа Контрольная группа

N=57 100% N=58 100%

Пролиферативный тип:

- железистая ГЭ 20 35,1 14 24,1

- железисто-кистозная ГЭ 11 193 17 29,3

Секреторный тип 7 12,3 5 8,6

Смешанный тип 2 3,5 7 12,1

ЖП функционального типа 8 14,0 5 8,6

ЖП базального типа 6 10,5 7 12,1

Железисто-фиброзный полип 3 5,3 3 5,2

Воспалительные изменения эндометрия в виде гнойного эндометрита были выявлены у 7 (12,3%) пациенток основной группы и у 4 (6,9%) контрольной, хронический эндометрит у 15 (26,3%) и 12 (20,7%) больных соответственно.

Эффективность проводимой терапии оценивали через 3, 6 и 12 месяцев от начала лечения.

Спустя три месяца от начала терапии ГПЭ наиболее часто предъявляли жалобы пациентки контрольной группы, у которых на фоне приема норколута достаточно часто отмечалось побочное действие препарата в виде нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта, болей в области печени, нарушений сна. Обращает на себя внимание, что у половины пациенток контрольной группы выявлено увеличение массы тела,

в среднем на 3-4 кг. В основной группе среди жалоб отмечен слабо выраженный болевой синдром внизу живота, который сохранялся в среднем от 7 до 14 дней после выписки из стационара, не снижал работоспособность и активность пациенток, проходил самостоятельно без применения лекарственных средств.

При анализе менструальной функции необходимо отметить, что у всех пациенток основной группы кровянистые выделения из половых путей отсутствовали. Среди пациенток контрольной группы у 77,6% менструальная функция была сохранена: у 21 (46,7%) менструации носили регулярный характер, у остальных имели место нарушения менструации, проявляющиеся менорагиями (20%), метроррагиями (33,3%). У 24,6% пациенток менструации отсутствовали.

По результатам ультразвукового исследования органов малого таза и цитологического исследования содержимого полости матки данных за рецидив гиперпластического процесса эндометрия- в обеих исследуемых группах выявлено не было. Однако необходимо отметить, что почти каждая третья пациентка контрольной группы предъявляла жалобы связанные с приемом норколута, которые являлись проявлением побочного действия данного препарата.

Через 6 месяцев от начала лечения в основной группе 7 пациенток предъявляли жалобы на периодические ноющие боли внизу живота, которые могли быть связаны с наличием сопутствующей гинекологической патологии, так как у 5 из них имел место аденомиоз и у 2 миома матки. В контрольной группе характер жалоб оставался прежним. Отмечено некоторое снижение диспепсических и нейро-вегетативных нарушений, однако увеличение массы тела отмечали около 60% пациенток принимавших норколут. Почти каждая третья пациентка на фоне приема норколута отметила периодичекое повышение АД и появление отеков. Таким образом, терапия производным 19- норстероидов способствует формированию

метаболических нарушений, которые проявляются увеличением массы тела, задержкой жидкости в организме и гипертензией.

Через 6 месяцев от начала лечения в основной группе у 14% больных имело место восстановление регулярного менструального цикла. У остальных женщин основной группы сохранялась аменорея. Среди пациенток контрольной группы у 44,8% отсутствовали менструации в течение последних 3 месяцев, у остальных менструальная функция была в виде: сохраненного регулярного менструального цикла у 12,1%, нерегулярных «мажущих» кровянистых выделений у 25,9%, а у 17,2% женщин кровотечений «прорыва».

При УЗИ органов малого таза, на основании срединного М-эхо, гиперпластический процесс эндометрия был заподозрен у 193% пациенток основной группы и у 17,2% контрольной.

Всем обследуемым пациенткам было произведено раздельное диагностическое выскабливание полости матки и гистероскопия. При визуальном осмотре полости матки у 22,8% больных основной группы и у 20,6% контрольной имелись признаки рецидива гиперпластического процесса эндометрия. Необходимо отметить, что у пациенток основной группы гиперплазия эндометрия носила очаговый характер и, как правило, локализовалась в области дна матки и устьев маточных труб. У пациенток контрольной группы патологическая трансформация эндометрия чаще носила диффузный характер. У остальных 77,2% больных основной гр> ппы отмечалась атрофия эндометрия. У пациенток с рецидивом гиперпластического процесса была проведена повторная обработка полости матки этанолом по предложенной методике.

На основании морфологического исследования, результаты которого подтвердили гистероскопическую картину, рецидив гиперпластического процесса в основной группе составил 21,1%, в контрольной 20,7%. При морфологическом исследовании было выявлено, что в обеих исследуемых группах наиболее часто выявлялся рецидив железисто-кистозной

гиперплазии, полипов эндометрия базального типа и железисто-фиброзных полипов (таблица 2).

Таблица 2.Частота рецидива ГПЭ через 6 месяцев от начала лечения.

Рецидив гиперпластического процесса эндометрия Обследуемые пациентки

Основная группа Контрольная группа

N=57 100% N=58 100%

Пролиферативный тип: железистая ГЭ железисто-кистозная ГЭ 6 10,5 2 5 3,4 8,6

Секреторный тип - - - -

Смешанный тип 1 1,8 1 1.7

ЖП функционального типа ЖП базального типа Железисто-фиброзный полип 3 2 5,3 3,5 2 2 3,4 3,4

Таким образом, проведенный анализ свидетельствует о том, что частота рецидива гиперпластического процесса в обеих исследуемых группах была практически равной, составляя в среднем 20% . Однако-учитывая высокую частоту побочных действий норколута, лекарственную нагрузку на печень и организм в целом, необходимость ежедневного приема, а также материальные затраты на приобретение препарата, химическая аблация эндометрия этанолом может явиться альтернативным методом терапии данного заболевания.

Спустя 12 месяцев от начала терапии гиперпластического процесса эндометрия было обследовано только 42 пациентки из основной группы и 38 из контрольной. Это связано с тем, что у части больных было проведено оперативное лечение - гистерэктомия, у 11 женщин в основной группе и у

15 в контрольной. Показаниями для оперативного лечения послужили сопутствующие гинекологические заболевания.

Эффективность терапии гиперпластического процесса эндометрия оценивали на основании данных цитологического исследования содержимого полости матки, данных УЗИ и результатов гистологического исследования соскобов эндометрия.

На основании полученных данных рецидив гиперпластического процесса эндометрия в основной группе был выявлен у 12 (28,6%) женщин, причем среди пациенток, которым проводилось повторное подведение этанола спустя 6 месяце от начала терапии по поводу рецидива заболевания, данный показатель составил 4,8% (2 случая). В контрольной группе гиперпластический процесс эндометрия был выявлен у 14 (36,8%) женщин, что в 1,3 раза превышало данный показатель в основной группе.

На основании проведенного исследования можно сделать заключение, что химическая аблация эндометрия является безопасным, не требующим больших материальных затрат, специального оборудования и подготовки персонала альтернативным методом терапии гиперпластических процессов эндометрия.

ВЫВОДЫ

1. Заболеваемость гиперпластическими процессами эндометрия в перименопаузе не имеет тенденции к снижению. У большинства больных данная патология сопровождается метаболическим синдромом, гормонозависимыми заболеваниями репродуктивных органов и протекает на фоне выраженной соматической патологии.

2. В структуре гиперпластических процессов эндометрия преобладают эндометриальные полипы и пролиферативный тип эндометриальной гиперплазии. У 33,3% пациенток гиперпластический процесс эндометрия развивается на фоне воспалительных изменений слизистой матки.

3. Развитие гиперпластических процессов эндометрия сопровождается изменениями гормонального гомеостаза, проявляющегося в основном избыточной продукцией эстрогенов и сниженным синтезом прогестерона, что наиболее выражено у пациенток, страдающих ожирением.

4. У каждой третьей больной возрастает неспецифическая иммуносупрессия клеточного звена иммунитета за счет снижения Т-лимфоцитов и дисбаланса субпопуляций этих клеток, который может являться одним из патогенетических механизмов клеточной пролиферации, а также фактором, приводящим к рецидивированию процесса.

5. Местное воздействие этанола способствует образованию коагуляционного некроза с формированием в последующем соединительнотканных элементов, что клинически проявляется аменореей. 6 Применение этанола с целью химической аблации эндометрия снижает частоту рецидива гиперпластического процесса эндометрия и может являться альтернативным методом лечения, особенно у пациенток имеющих тяжелую соматическую патологию и противопоказания к назначению гормонов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.У пациенток перименопаузального периода, не заинтересованных в сохранении менструальной функции, страдающих тяжелой соматической патологией и имеющих противопоказания для гормонотерапии методом выбора является химическая аблация эндометрия 96% раствором этанола.

2.С целью химической аблации эндометрия в полость матки по принципу плотной тампонады вводится марлевая турунда, смоченная, в зависимости от объема полости матки, 2-4 мл 96% раствора этанола Время экспозиции составляет 2 часа, кратность процедур - 5 раз с интервалом 24

часа. При рецидиве заболевания необходимо проводить повторную обработку полости матки этанолом через 6,12 месяцев. 3. У пациенток в перименопаузальном периоде целесообразно наряду с лечением гиперпластического процесса эндометрия проводить противовоспалительную терапию и коррекцию выявленных

метаболических расстройств и иммунных нарушений.

Список опубликованных работ:

1. А.Т.Бурак, А.Н.Иванян, Т.А.Густоварова, О.С.Негинский, А.В.Дмитраков. Применение этанола при лечении гиперпластических процессов эндометрия в перименопаузе. - Материалы 3-го Российского научного форума «Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии», Москва 2001 г. С. 37.

2. А.Т.Бурак, А.Н.Иванян, Т.А.Густоварова. Состояние эндометрия после лечения гиперпластического процесса эндометрия. - Материалы Российского форума «Мать и дитя», Москва 2001 г. С. 305-306.

3. А.Т.Бурак, А.Н.Иванян, Т.А.Густоварова. Риск рецидивирования гиперпластических процессов эндометрия после химической аблации этанолом в перименопаузальном периоде. Международный Конгресс «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний», Москва 2003 г. С. 43.

4. Методическая разработка «Гиперпластические процессы эндометрия», СГМА, кафедра акушерства и гинекологии ФПК и ППС, Смоленск 2003 г. А.Н.Иванян, Т.А.Густоварова, А.Т.Бурак и соавт. 77 с.

БУРАК Андрей Теодозиевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ЭНДОМЕТРИЯ У ЖЕНЩИН В ПЕРИМЕНОПАУЗАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 16.02.2004. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать трафаретная. Усл. печ. л. 1,5. Тираж 100 экз. Зак № 29.

Отпечатано АП «Полиграфия», г. Калуга, ул. Тульская 13а. Лиц. ПЛД № 42-29 от 23.12.99

m- 45 0 1

Актуальность проблемы. По данным ВОЗ в большинстве стран мира ожидаемая продолжительность жизни женщин после 50 лет колеблется от 27 до 32 лет. В 1990 г. в мире было 467 млн. женщин, находящихся в периоде перименопаузы. В настоящие годы эта цифра продолжает расти и к 2030 году может достигнуть 1,2 млрд. человек. Вся популяция женщин Российской Федерации составляет 78, 8 млн., а в возрасте 40-69 лет — 21,9 млн., что указывает на необходимость разработки целого ряда медико-социальных мер по защите здоровья, сохранению работоспособности и высокого качества жизни у пациенток этого возраста (38,55,72,114).

В последнее время, несмотря на многочисленные разработки и мероприятия, направленные на улучшение состояния здоровья населения, наблюдается общая тенденция роста частоты онкологических заболеваний, в том числе и тела матки. Одним из основных факторов успешной профилактики злокачественных новообразований тела матки является патогенетически обоснованное ведение больных с гиперпластическими и, прежде всего, предраковыми изменениями эндометрия, на фоне которых риск развития раковой трансформации достигает по данным различных авторов 23-57%. (11, 15, 16, 71, 141).

Период пременопаузы (45-50 лет) характеризуется высокой частотой ановуляции, относительной и абсолютной гиперэстрогенией в условиях прогестероновой недостаточности, нарушениями жирового и углеводного обменов. Эти особенности обусловливают в данном возрасте пик заболеваемости железистой и атипической гиперплазией эндометрия, приводящей в последующем к возрастному пику заболеваемости раком тела матки в 50-60 лет. (9, 21, 50, 55,72).

Лечение гиперпластических процессов эндометрия часто оказывается неэффективным ввиду неполного или временного эффекта, возникновения рецидивов или прогрессии заболевания. Чтобы оптимизировать результаты проводимой терапии, необходимо четко представлять структуру, особенности клинико-морфологического течения гиперпластических процессов эндометрия, а также учитывать возраст пациентки, наличие соматической патологии и сопутствующие гинекологические заболевания (18, 22,31,48,71).

В последней четверти ушедшего столетия новейшие достижения в медицинской науке и технике позволили решить" проблему эндоскопического визуального осмотра полости матки и лечения патологических процессов эндометрия с помощью различных дорогостоящих методик, преимущества которых неоспоримы, но имеющих существенные недостатки - высокую стоимость эндоскопического оборудования и недостаточное число специалистов, владеющих этими методами (62,129).

Решение этой проблемы по-прежнему представляет сложную задачу и вызывает необходимость совершенствования существующих и поиск новых методов лечения данной патологии.

Цель исследования:

Улучшение результатов лечения гиперпластических процессов эндометрия у женщин в перименопаузальном периоде.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи исследования:

1. Выявить динамику заболеваемости гиперпластическими процессами эндометрия у женщин в перименопаузальном периоде в г. Калуга.

2. Изучить клинико-морфологические особенности течения гиперпластических процессов эндометрия у женщин в перименопаузе.

3. Определить особенности функционального состояния гипофизарно-яичниковой и иммунной систем при гиперпластическом процессе эндометрия у пациенток в перименопаузальном периоде.

4. Исследовать состояние эндометрия после химического воздействия этанолом при различных формах гиперпластических процессов эндометрия.

5. Разработать и внедрить в гинекологическую практику метод консервативного лечение гиперпластических процессов эндометрия этанолом у женщин в перименопаузальном периоде.

Научная новизна

В работе впервые:

- применен этанол для лечения гиперпластических процессов эндометрия у женщин в перименопаузальном периоде;

- выявлено, что местное применение этанола приводит к локальному химическому ожогу функционального и базалыюго слоев эндометрия, что позволяет удалить патологически измененные ткани и снизить риск рецидива заболевания;

- разработан метод лечения гиперпластических процессов эндометрия в перименопаузе с применением этанола.

Практическая значимость К, Применение 96% раствора этанола после раздельно-диагностического выскабливания полости матки является наиболее эффективным при лечении железистой гиперплазии эндометрия и железистых полипов функционального типа у пациенток в перименопаузальном периоде. 2. Использование этанола при различных формах гиперпластического процесса эндометрия приводит к устранению патологически измененного эндометрия за счет формирования стойкой аменореи, обусловленной атрофией базального слоя эндометрия. 3^ Данный метод является доступным, недорогостоящим и может использоваться, как альтернативный хирургическим и гормональным методам лечения гиперпластических процессов эндометрия у пациенток в перименопаузалыюм периоде, не заинтересованных в сохранении менструальной функции и страдающих тяжелой соматической патологией.

4. У пациенток в перименопаузальном периоде, страдающих гиперпластическими процессами эндометрия, целесообразно наряду с лечением гиперпластического процесса эндометрия проводить противовоспалительную терапию и коррекцию выявленных метаболических расстройств и нарушений иммунитета.

Положения, выносимые на защиту

1. Гиперпластические процессы эндометрия в перименопаузальном периоде протекают на фоне гормонального дисбаланса, метаболических нарушений, изменений локального иммунитета и часто сочетаются с экстрагенитальной и гинекологической патологией.

2. Ведение больных с гиперпластическим процессом эндометрия в перименопаузалыюм периоде предусматривает комплексное лечение, включающее коррекцию метаболических и иммунных нарушений, гормональную и противовоспалительную терапию. У пациенток, имеющих противопоказания для гормонотерапии, альтернативным методом лечения является местное применение этанола.

Апробация материалов диссертации Основные материалы диссертации доложены на совместной конференции кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС, кафедры акушерства и гинекологии и института патологии СГМА (2003), заседаниях проблемной комиссии по материнству и детству СГМА (2000, 2001, 2002, 2003), обществе акушеров-гинекологов Калужской области (2003).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 работы: из них 1 в местной и 3 в центральной печати.

Внедрение результатов в практику Разработанный метод применения этанола для лечения гиперпластических процессов эндометрия у пациенток перименопаузального периода в гинекологии апробирован и внедрен в клиническую практику Отделенческой больницы им. Циалковского К.Э. г.Калуга.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, раздела собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 76 работ отечественных и 68 работ зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 29 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Заболеваемость гииерштстическими процессами эндометрия в псрименопаузе не имеет тенденции к снижению. У большинства больных данная патология сопровождается метаболическим синдромом, гормонозависимыми заболеваниями репродуктивных органов и протекает на фоне выраженной соматической патологии.

2. В структуре гииерпластических процессов эндометрия преобладают эндометриальные полипы и иролиферативный тип эндометриальной гиперплазии. У 33,3% пациенток гиперпластический процесс эндометрия развивается на фоне воспалительных изменении слизистой матки.

3. Развитие гиперпластичсских процессов эндометрия сопровождается изменениями гормонального гомеостаза, проявляющегося в основном избыточной продукцией эстрогенов и сниженным синтезом прогестерона, что наиболее выражено у пациенток, страдающих ожирением.

4. У каждой третьей больной возрастает неспецифическая иммуносунрессия клеточного звена иммунитета за счет снижения Т-лимфоцитов и дисбаланса субпопулящш этих клеток, который может являться одним ш патогенетических механизмов клеточной пролиферации, а также фактором, приводящим к рецидивированию процесса.

5. Местное воздействие этанола способствует образованию коагулянионного некроза с формированием в последующем соединительнотканных элементов, что клинически проявляется аменореей.

6. Применение этанола с целыо химической аблации эндометрия снижает частоту рецидива гиперпластического процесса эндометрия и может являться альтернативным методом лечения, особенно у пациенток, имеющих тяжелую соматическую патологию и противопоказания к назначению гормонов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.У пациенток перименопаузального периода, не заинтересованных в сохранении менструальной функции, страдающих тяжелой соматической патологией и имеющих противопоказания для гормонотерапии, методом выбора является химическая аблация эндометрия 96% раствором этанола.

2.С целью химической аблации эндометрия в полость матки по принципу плотной тампонады вводится марлевая турунда, смоченная в зависимости от объема полости матки 2-4 мл 96% раствора этанола. Время экспозиции составляет 2 часа, кратность процедур — 5 раз с интервалом 24 часа. При рецидиве заболевания необходимо проводить повторную обработку полости матки этанолом через 6, 12 месяцев.

3. У пациенток в перименопаузальном периоде целесообразно наряду с лечением гиперпластического процесса эндометрия проводить противовоспалительную терапию и коррекцию выявленных метаболических расстройств и иммунных нарушений.