Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Теоретические и прикладные аспекты управления качеством лечебно-диагностического процесса в многопрофильном стационаре

Актуальность темы исследования

Многопрофильные лечебно-профилактические учреждения играют основную роль в оказании высококвалифицированной и специализированной медицинской помощи населению страны (В.Г.Дьяченко, 19%; В.П.Невзоров и соавт.,1997; В.Л.Гончаренко, 1998; Я.И.Накатис и соавт.,2001; А.М.Чухраев, 2001). Введение системы обязательного медицинского страхования, повышение стоимости практически всех видов обследования и лечения при одновременном сокращении финансирования системы здравоохранения потребовали поиска новых методов и форм организации работы медицинского персонала, стандартизации и оценки качества медицинских услуг (С.Тиллингаст, 1996; В.З.Кучеренко и соавт., 1997; Г.И. Назаренко и соавт., 2000; А.И.Вялков, 2001), а в последующем инициировали переход от контроля качества к его обеспечению (И.А.Тогунов, 1999; J.Chen et. al., 1999; D.H.Tailor et. al., 1999; К.Ш.Зыятдинов и др., 2000; С.А.Бибанов, 2001). На первом этапе это принесло ощутимые результаты, что выражалось в уменьшении общей стоимости и некотором увеличении клинической эффективности диагностики и лечения (R.Andreano, 1983; G.Carrin, 1984; В.Г.Дьяченко и соавт., 1996; И.В.Поляков и соавт., 1996; В.З.Кучеренко и соавт., 1998). Тем не менее, оставались очевидными отрицательные стороны бюрократической модели управления. Прежде всего, это стабильность основных индикаторов качества лечебно-диагностического процесса, их недостаточная достоверность и частая подмена суррогатными характеристиками, антагонистические отношения между управленческим аппаратом учреждения и его персоналом, не позволяющие в максимальной степени реализовать творческие возможности большинства сотрудников (G.Allen et al., 1995; Е.А. Anderson et al., 1996, Н.Б. Найговзина и соавт., 1998; Г.И.Назаренко и соавт., 2000). Учитывая сложившуюся ситуацию, в начале 90-х годов в ряде зарубежных клиник стала разрабатываться индустриальная модель управления качеством медицинской помощи, ориентированная на его непрерывное повышение (C.Sammer et al., 1995; D.B.Ellenberg et al., 19%; I.S.Nash et al., 1997). В ее основе лежали процессный анализ, вовлечение в управление всего персонала и стратегическое планирование с учетом будущих потребностей населения в характере и объеме медицинских услуг (S.L.Andrews, 1991; I.Gladkij, 1995; Г.И.Назаренко и соавт., 2000). Широкое внедрение данной модели сопровождалось значительным противодействием со стороны авторитетных представителей клинической школы (К. Lumsdon et al., 1993; D.Newhauser et al., 1995), а ее распространенность часто была ограничена отдельными подразделениями внутри стационара (S.B.Archer et al., 1997; M.L.Bing et al., 1999; Г.И.Назаренко и соавт., 2000). Однако даже первые результаты стали довольно впечатляющими: длительность лечения удалось сократить на 35,0-50%, стоимость лечения - на 10-20% при относительно стабильныл частоте положительных исходов и осложнений (T.M.Marrelli et al., 1996; J.S.Palmer et.al., 1996; S.A.Price et al., 1998). В России сложности, связанные с индустриальным подходом в здравоохранении, были еще обусловлены тем, что исторический период подобной концепции даже в промышленном производстве для нашей страны начался всего 10 лет назад и до сих пор так и не получил достаточного развития (В.Ф.Корольков и соавт., 2001). Именно поэтому имеются лишь единичные отечественные сообщения о попытке внедрения модели непрерывного повышения качества медицинской помощи в хорошо финансируемых ведомственных больницах (Г.И.Назаренко и соавт., 2000; В.З.Кучеренко, 2001; Я.И.Накатис и соавт., 2001). В большинстве случаев при этом не показана необходимость дифференцированного подхода к проектированию процессов в масштабах всего учреждения, не описана последовательность внедрения индустриальной формы управления и необходимых для этого критериев готовности (В.Т.Карташов и соавт., 2000; В.З.Кучеренко, 2001). В целом отсутствует сравнительный анализ экономической и клинической эффективности с доказательством серьезных преимуществ индустриальной модели управления по отношению к бюрократической. Очень часто фигурируемые в анализе показатели качества медицинской помощи не вполне объективно характеризуют сам лечебно-диагностический процесс и его результат. Практически отсутствуют данные, касающиеся динамики удовлетворенности пациентов и персонала при различных формах менеджмента качеством. Все вышеперечисленное свидетельствует о необходимости дальнейшей разработки индустриальной модели управления качеством в отечественном здравоохранении, внедрении процессного подхода в масштабах низкофинансируемого вневедомственного лечебно-профилактического учреждения на основе единой концепции непрерывного повышения его качества и с учетом исторических особенностей российских клиник, анализа клинической и экономической эффективности всеобщего менеджмента качеством в многопрофильном стационаре.

Цель исследования

Увеличить клиническую результативность и экономическую эффективность лечебно-диагностического процесса путем внедрения индустриальной модели управления качеством медицинской помощи в многопрофильном стационаре.

Задачи исследования:

1. Изучить основные причины недостаточно высокого уровня качества лечебно-диагностического процесса в многопрофильном стационаре.

2. Дать анализ клинической результативности и продуктивности модели стандартизированного контроля качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования.

3. Разработать и внедрить систему обеспечения качества лечебно-диагностического процесса в многопрофильном стационаре, провести анализ ее клинической результативности и продуктивности.

4. Разработать стратегию поэтапного внедрения модели непрерывного повышения качества в многопрофильном стационаре и оценить ее преимущества в сравнении с бюрократической моделью управления.

5. Идентифицировать и перепроектировать ключевые процессы в многопрофильном стационаре, определить способы их дальнейшего непрерывного совершенствования.

6. Дать характеристику клинической результативности и продуктивности индустриальной модели управления качеством медицинской помощи.

7. Провести сравнительный анализ клинической результативности и продуктивности моделей контроля, обеспечения и непрерывного повышения качества лечебно-диагностического процесса в многопрофильном стационаре.

8. Показать роль человеческого фактора в эффективности внедрения модели непрерывного повышения качества. Оценить влияние на деятельность персонала и удовлетворенность пациентов трех моделей управления качеством лечебно-диагностического процесса.

Научная новизна работы

1. Впервые в условиях вневедомственного лечебно-профилактического учреждения разработан и внедрен способ антикризисного управления качеством медицинской помощи.

2. Впервые доказано, что переход к индустриальной модели управления качеством медицинской помощи должен осуществляться постепенно, через стандартизацию основных объемов медицинских услуг и развитие системы обеспечения качества, поскольку отсутствие соответствующих социальных и медико-технологических условий исключает эффективное функционирование индустриальной модели.

3. Впервые сформулированы критерии готовности многопрофильного стационара к внедрению модели непрерывного повышения качества: необходимые образовательный, профессиональный мотивационный и социальный уровни готовности персонала и администрации; наличие стандартов оказания медицинской помощи, адаптированных к возможностям и потребностям учреждения; наличие системы оценочных критериев для мониторирования лечебно-диагностического процесса в отделениях (индикаторов качества и их контрольных пределов для каждого из подразделений); наличие специалистов по качеству и возможностей для регистрации и анализа результатов управления качеством в каждом из подразделений; высокие клиническая результативность и экономическая эффективность лечебно-диагностического процесса.

4. Доказано, что внедрение индустриальной модели менеджмента качеством медицинской помощи должно осуществляться одновременно в масштабах всего многопрофильного стационара, а не в одном конкретном подразделении. В противном случае становится невозможным гармоничное взаимодействие и координация медико-технологических процессов, составляющих основу системы непрерывного повышения качества.

Впервые обоснован дифференцированный подход к проектированию процессов в подразделениях различного профиля, определена ведущая роль протоколов каждого дня за стационарными отделениями и метода структурного анализа за диагностическими отделениями и параклиническими службами.

6. Впервые разработана эффективная система мониторирования образовательного уровня, социальной удовлетворенности персонала и пациентов в ходе функционирования различных моделей управления качеством медицинской помощи и проведен анализ зависимости мнения пациентов о качестве лечения от различных социальных, экономических и биологических факторов.

7. Разработана стратегия формирования мотивации к качественной работе у персонала и развития принципов корпоративной культуры в многопрофильном стационаре на основе обучения сотрудников вопросам качества, морального и материального стимулирования, постоянной демонстрации достижений в области качества на собраниях трудовых коллективов.

8. Проведен сравнительный анализ основных моделей управления качеством лечебно-диагностического процесса с использованием трех групп индикаторов качества и доказательством наибольшей результативности и экономической эффективности модели непрерывного повышения качества.

9. Впервые показано, что интенсификация лечебно-диагностического процесса и повышение его клинической результативности в условиях функционирования индустриальной модели не сопровождаются существенным увеличением нагрузки на персонал, ростом его заболеваемости, а наоборот, приводят к увеличению числа сотрудников, полностью удовлетворенных трудовой деятельностью.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Низкое качество лечебно-диагностического процесса в подавляющем большинстве случаев связано с его несовершенной организацией и в меньшей степени с ресурсами учреждения и работой исполнителей.

2. Несовершенство организации лечебно-диагностического процесса характеризуется отсутствием идентифицированного потока работ, ориентации на непрерывное улучшение и перепроектирование обозначенных процессов у руководства, необходимых знаний и мотивации у персонала.

3. Среди различных форм управления наибольшей клинической результативностью и продуктивностью отличается модель непрерывного повышения качества медицинской помощи, основанная на процессном анализе и участии в управлении качеством всего персонала.

4. Переход к модели непрерывного повышения качества должен осуществляться постепенно через этапы стандартизации основных объемов медицинских услуг и становление системы обеспечения качества, после определения наиболее значимых индикаторов качества для мониторирования лечебно-диагностического процесса, а также их контрольных пределов, обучения и формирования необходимого уровня мотивации у большей части сотрудников учреждения и появления у них потребности в самоконтроле.

5. Успешное внедрение модели непрерывного повышения качества медицинской помощи в многопрофильном стационаре предусматривает идентификацию и перепроектирование ключевых процессов. Для стационарных отделений достаточно эффективным является проектирование методом построения «протоколов каждого дня», а для диагностических подразделений и параклинических служб - методом структурного анализа.

6. Политика в области качества должна быть определена лидером организации и совершенствоваться с учетом мнений персонала и оценки удовлетворенности пациентов с помощью тайного анонимного анкетирования.

Практическая ценность работы

1. Внедрение системы обеспечения качества и индустриальных методов управления качеством во вневедомственном лечебно-профилактическом учреждении позволило на фоне постоянного снижения государственного финансирования достоверно увеличить клиническую результативность лечебно-диагностического процесса, а также число пролеченных больных и интенсивность функционирования коечного фонда.

2. Предложенные группы индикаторов качества, их контрольные пределы, способы измерения и регистрации позволяют объективно мониторировать качество лечебно-диагностического процесса независимо от мнения руководителей и персонала подразделений учреждения.

3. Разработанные протоколы каждого дня и структурные проекты позволили без существенного увеличения нагрузки на медицинский персонал достоверно повысить производительность, уменьшить продолжительность лечения, снизить частоту полипрагмазии и необоснованного назначения лекарственных препаратов, свести к минимуму вероятность некачественной и несвоевременной диагностики, сократить летальность и число осложнений лечения.

4. Методика становления модели непрерывного повышения качества в многопрофильном стационаре успешно может быть применена в других многопрофильных лечебно-профилактических учреждениях страны с сохранением заданной клинической результативности и высокой экономической эффективности.

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования внедрены в лечебную работу Ставропольской краевой клинической больницы и больницы №2 г.Ставрополя, а также в учебный процесс кафедр общественного здоровья и организации здравоохранения, клинической фармакологии Ставропольской государственной медицинской академии.

В 2002 г. Ставропольской краевой клинической больнице присуждена премия Правительства Российской Федерации в области качества «За достижение значительных результатов в области качества продукции (услуг), а также за внедрение высокоэффективных методов управления качеством».

Апробация работы

Материалы диссертационного исследования изложены на

Международной конференции «Проблемы стандартизации в здравоохранении» (Москва, 2001 г.), Всероссийском семинаре «Перспективы развития менеджмента качества и критерии оценки деятельности предприятий по премии Правительства РФ в области качества» (Кисловодск, 2002 г.), Международной конференции «Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения» (Москва, 2002 г.), международной конференции, посвященной конкурсу на соискание премии Правительства РФ в области качества (Москва, 2002 г.), коллегиях Министерства Здравоохранения Ставропольского края и совещаниях главных врачей (1999-2002 гг.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 30 печатных работ, в том числе 1 монография, 1 руководство и 1 методическое пособие для практических врачей.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 258 источников. Работа изложена на 243 страницах машинописного текста, содержит 57 таблиц и 22 рисунка.

ВЫВОДЫ

1. Низкое качество лечебно-диагностического процесса в 83,1% случаев связано с его несовершенной организацией и в меньшей степени - с ресурсами учреждения и работой персонала. Несовершенство организации обусловлено отсутствием идентифицированного потока работ, ориентации руководства на непрерывное улучшение обозначенных процессов, необходимых знаний и уровня мотивации у исполнителей.

2. Стандартизированный контроль качества лечебно-диагностического процесса приводит к уменьшению средней продолжительности лечения с 18,3 до 17,0 суток, увеличению оборота койки с 20,0 до 20,7 и снижению затрат на лечение в среднем на 5% в год. Клиническая результативность процесса при этом изменений не претерпевает.

3. Преимуществом модели обеспечения качества в сравнении с его контролем является наличие организационной структуры для управления качеством, оптимизированных к особенностям учреждения и потребностям больных индикаторов качества лечебно-диагностического процесса и его результата.

4. Эффективность модели обеспечения качества заключается в дальнейшем уменьшении средней продолжительности лечения до 14,8 суток, увеличении оборота койки до 23,7, снижении на 20% стоимости лечения без существенной динамики его клинической результативности.

5. Преимуществами индустриальной модели менеджмента качеством в сравнении с бюрократическим стилем управления являются ориентация на непрерывное усовершенствование идентифицированных процессов с учетом потребностей населения в медицинской помощи и лучших достижений в области качества; творческое участие в управлении всего персонала; отказ от массовых инспекционных проверок в пользу самоконтроля со стороны исполнителей процессов.

6. Внедрение разработанных протоколов каждого дня в стационарных отделениях позволяет гарантировать объем диагностических и лечебных процедур, последовательность и календарный график их выполнения с максимальной эффективностью и минимальной себестоимостью.

7. Проектирование процессов в диагностических отделениях и параклинических службах методом структурного анализа позволяет минимизировать объем всех дополнительных видов медицинской помощи при увеличении их общей эффективности.

8. Клиническая результативность модели непрерывного повышения качества заключается в увеличении числа положительных исходов лечения до 94,5%, сокращении госпитальной летальности до 1,0%, снижении отрицательных несмертельных исходов до 4,2% в сравнении с моделью обеспечения качества, где указанные показатели равны 93,2%, 1,2% и 5,4% соответственно.

9. Полная удовлетворенность пациентов качеством медицинской помощи на этапе работы индустриальной модели достигает 80,2%, а желание повторно получить лечебную помощь в том же стационаре - 93,6%.

10. Высокая продуктивность индустриальной модели управления качеством доказывается снижением общей стоимости лечения на 27% в сравнении с обеспечением качества и на 42% в сравнении с его контролем, увеличением оборота койки до 26,1, снижением средней продолжительности лечения до 12,8 суток.

11. Увеличение клинической результативности и продуктивности лечебно-диагностического процесса после внедрения индустриальной модели связано с уменьшением частоты осложнений лечения, увеличением объемов догоспитального обследования, повышением образовательного уровня и изменением мотивации у персонала, его активным участием в управлении качеством, увеличением эффективности диагностики, снижением частоты полипрагмазии, необоснованного и несвоевременного назначения лекарственных средств.

12. Интенсификация работы в условиях функционирования модели непрерывного повышения качества не сопровождается заметным увеличением нагрузки на сотрудников, ростом их заболеваемости и характеризуется развитием у 64,1% из них полной удовлетворенности от работы и появлением потребности в самоконтроле.