Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Эффективность, экономичнось ресурсной базы диагностической службы здравоохранения и организационные формы ее совершенствования

РГ 5 ОД

1 1 НОН ^

На правах рукописи

ШАРАПОВ Владимир Федорович

ЭФФЕКТИВНОСТЬ, ЭКОНОМИЧНОСТЬ РЕСУРСНОЙ БАЗЫ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ФОРМЫ ЕЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ

14.00.33 — Социальная гигиена и организация здравоохранения

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Оренбург — 1996 г.

Работа выполнена в' Самарском государственном медицинском университете, областном диагностическом центре, Комитете по здравоохранению Государственной Думы Российской Федерации.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор,

член-корреспондент РАМН И. Н. Денисов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, прос юс сор А. Г. Сапрыкина доктор медицинских наук, прооессор, член-корреспондент МАИ Ю. В. Михайлова доктор медицинских наук, прооессор П. А. Лодлужный

Ведущее учреждение — Научно-исследовательский институт социальной гигиены, экономики и управления здравоохранения им. Н. А. Семашко

Защита состоится «_» _1996 г. в_час.

на заседании диссертационного совета по защите докторских диссертаций Д 084.51.01 в Оренбургской государственной медицинской академии (адрес: 460014, г. Оренбург, ул. Советская, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии (адрес: 460014, г. Оренбург, Парковый проспект, 7).

Автореферат разослан «_» _1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

д.м.н., профессор М. Н. Воляник

Подписано в печать 18.10.96 г.. Формат 60x84/16.

Бум. офсетная. Гарнитура «Литературная». Печать офсетная. Печ. лист. 2. Тираж 250 экз. Заказ 5092.

443086, г. Самара, проспект Карла Маркса, 201. Тип. издательства «Самарский Дом печати».

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Глубокие социально-экономические преобразования в обществе, происходящие в настоящее время, предопределили сложные и масштабные реформы национальной системы здравоохранения.

Советская система управления здравоохранением отражала все недостатки сверхцентрализованной государственной власти и в силу этого носила администрирующий характер [Ю. П. Лисицын, 1993; В. И. Кричагин, 1994; В. 3. Кучеренко, Т. Н.Макарова, Э. Г. Федорова, 1994; Ю. П. Лисицы н, Л. Г. Перекопская, 1994].

Конец 80-х и 90-е годы стали критическими для отечественного здравоохранения, т. к. финансирование отрасли осуществлялось и осуществляется по «остаточному» принципу из средств бюджета, что позволяло обеспечить только минимально необходимый уровень и качество медицинской помощи [Е. А. Л о г и н о в а, М. В. Потехи н а, В. М. А р а н с о н, 1985; В. И. К а н т, В. Ф. Тараскин и др., 1986; В.И.Калинин, В.З.Кучеренко, С. А. Л е о-нов и др., 1988; А. А. Лебедев, Ю. П. Лисицын, 1996].

Прогрессивно ухудшалось общественное здоровье. Уже в начале 90-х годов очень тревожной стала демографическая ситуация, рельефно обозначились рост смертности, снижение рождаемости, уменьшение темпов роста численности населения [И. В. Лебедева, 1989; О. П. Щепин, 1990; Ю. М. Комаров, 1991, 1994; Д. Д. Венедиктов, 1994; И. В. Поляков, Н. Г. Петрова, 1994].

Распад экономических и производственных связей, сопутствующий разрушению СССР, существенно ухудшил социально-экономическую ситуацию в обществе, послужил основанием для проведения реформы здравоохранения [Ю. В. Михайлова, 1994; В. 3. Кучеренко, 1996; Ю. П. Лисицын, 1996].

В июне 1991 года Верховным Советом Российской Федерации был принят Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», который положил начало реформе нацио-

нальной системы здравоохранения. Реально закон вступил в силу в части обязательного медицинского страхования в апреле 1993 года (В. В. Гришин, 1996).

Пятилетний опыт реформирования системы здравоохранения не принес ожидаемых результатов. Ведущие ученые и прогрессивные реформаторы практического здравоохранения в числе причин «пробуксовывания реформ» видят сложности радикальной реформы государственной системы, состояние производства и экономики, несовершенство и малую эффективность налоговой политики, отсутствие четкой продуманной стратегии реформирования отрасли, утерянные функции контроля и координации в системе здравоохранения, недостаточную подготовленность исполнителей реформы к работе в условиях рынка [О. П. Щепин, 1995; Н. И. Вишняк о в, Е. О. Д а н и л о в, 1996; И. Н. Денисов, Т. Н. Григорьева, Л. А. Берестов, 1996; А. А. Л е б е д е в, Ю. П. Л и с и ц ы н, 1996; Ю. В. Михайлова, 1996; И. В. Поляков, 1996].

Разрушение сверхцентрализованной и переход к чрезмерно децентрализованной системе здравоохранения способствовал ослаблению стратегического и текущего планирования, потере действенных рычагов влияния на эффективность деятельности и управления системы. Замена «остаточного принципа» на недостаточное и нестабильное финансирование отрасли, отсутствие ближайшей перспективы оздоровления экономики обосновывают необходимость поиска резервов внутри системы для выполнения ее основных задач (В. И. Стародубов, Р. М. Зелькович, Л. Е. Исакова, Ю. М. Комаров, С. С. К р у ч и н и н а, Т. Н. Макарова, Ю. В. Михайлова, И. М. Ш е й м а н, 1996).

В доступной литературе недостаточно исследований, посвященных изучению маркетинговой эффективности использования высокотехнологичного диагностического оборудования, экономичности диагностического сектора здравоохранения, до настоящего времени не сформирован понятийный аппарат медицинского маркетинга, отсутствуют стандарты структуры диагностической службы, диагностических услуг этапов, экономические обоснования внедрения новых способов диагностики, не проанализированы и не систематизированы ошибки, допускаемые на рынке медицинской аппаратуры и услуг. Техническое вооружение здравоохранения дорогостоящим диагностическим оборудованием изменило приоритеты в структуре финансирования системы, технологию диагностического и лечебного процесса, функции специалистов, участвующих в нем, номенклатуру врачебных специальностей, но не повлекло внедрения новых организационных решений. В свете реформ сис-

темы здравоохранения и использования новых способов диагностики и лечения перестали отвечать маркетинговым требованиям официальные формы медицинской статистической отчетности.

Вышеизложенное состояние проблемы определило цели и задачи нашего исследования.

Цель исследования. Целью настоящего исследования является разработка научно обоснованного комплекса организационных мер, направленных на повышение эффективности, экономичности ресурсной базы диагностической службы, удовлетворение потребности населения в качественной диагностике заболеваний.

Задачи исследования. Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Провести анализ эффективности, экономичности эксплуатации эндоскопической, ультразвуковой, рентгенологической аппаратуры, использования рабочего времени специалистов и определить резервные возможности ресурсной базы, изучаемых служб, в обеспечении спроса населения на диагностические услуги.

2. Провести сравнительный анализ доступности диагностических услуг на административных территориях с различной плотностью населения в целях выработки критериев рационального размещения и эффективного использования диагностического оборудования.

3. Проанализировать и систематизировать ошибки, допускаемые руководителями лечебно-профилактических учреждений на рынке дорогостоящего диагностического оборудования, расходных материалов, диагностических услуг.

4. Разработать научно обоснованные предложения по стандартизации диагностической службы, отвечающие требованиям эффективности, экономичности эксплуатации ее ресурсной базы, доступности диагностических услуг для населения.

5. Разработать и внедрить экономический способ стимулирования интенсификации труда врачей, работающих на современном высокопроизводительном диагностическом оборудовании.

6. Разработать и внедрить модель лизинга высокотехнологичного дорогостоящего лечебного и диагностического оборудования в практику здравоохранения.

7. Разработать и систематизировать маркетинговые категории для оценки эффективности и экономичности использования ресурсной базы диагностической службы.

Научная новизна исследования.

— Впервые определен финансовый эквивалент недостаточной эффективности эксплуатации ресурсной базы эндоскопической, ультразвуковой и рентгенологической служб;

— впервые дана сравнительная оценка эффективности эксплуатации парка высокотехнологичного диагностического оборудования административных территорий с различной плотностью населения;

— впервые разработана модель стандартизации диагностической службы, отвечающая структурной эффективности системы;

— впервые определены и систематизированы в классификацию ошибки, допускаемые при приобретении дорогостоящего диагностического оборудования, расходных материалов, продаже диагностических услуг, существенно влияющие на экономичность службы;

— впервые наполнены содержанием основные категории маркетинга диагностической службы, ориентированные для анализа ее эффективности, экономичности, и систематизированы в классификацию;

— впервые обоснована экономическая целесообразность внедрения лизинга современного медицинского оборудования в практику здравоохранения.

Практическая значимость. Научно обоснованные нормативы на приобретение и комплектацию дорогостоящего диагностического оборудования, стандартизация диагностической службы восстановят преемственность ее этапов, исключат дублирование функций лечебно-профилактических учреждений, повысят эффективность и экономичность трудовых и материальных ресурсов системы, будут способствовать сохранению уровня социальных гарантий доступности диагностических услуг для населения.

Классификации, представленные в исследовании, помогут организаторам здравоохранения избежать экономически невыгодных шагов в условиях рынка и ошибок управленческого, организационного и юридического характера.

Приобретение дорогостоящего высокотехнологичного оборудования через финансовый и оперативный лизинг позволит более эффективно использовать средства лечебно-профилактических учреждений на первоочередные нужды лечебного процесса.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Результаты комплексной экспертизы эффективности и экономичности использования трудовых и материальных ресурсов эндоскопической, ультразвуковой, рентгенологической служб обосновывают необходимость совершенствования организации диагностической системы в целом.

2. Обоснованность стандартизации диагностической службы.

3. Обоснованность классификации ошибок, допускаемых на современном рынке диагностического оборудования и медицинских услуг, как инструмента профилактики неэкономичности здравоохранения.

4. Целесообразность внедрения лизинга диагностического и лечебного оборудования в практику здравоохранения.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования получили практическое применение в работе здравоохранения Самарской области, используются в педагогическом процессе двух кафедр социальной медицины и организации здравоохранения и кафедры экономики здравоохранения Самарского государственного медицинского университета, в том числе факультета усовершенствования врачей. Основные положения диссертации обобщены в методических рекомендациях «Маркетинг в медицине» (1996), «Лизинг в медицине» (1996), «Стандарты этапов диагностической службы» (1996) и одобрены для внедрения в практическое здравоохранение Комитетом по здравоохранению Государственной Думы России.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на I республиканской научно-практической конференции врачей (Бишкек, 1995), Межобластной научно-практической конференции врачей диагностических центров (Самара, 1995), Первом международном симпозиуме «Диагностическая и интервенционная радиология в педиатрии» (Москва, 1995), XXXI научно-практической конференции врачей Ульяновской области (Ульяновск, 1996), материалах к расширенной коллегии Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации «Здравоохранение. Медицинское страхование. Самарская область» (Самара, 1996), 1 республиканской научно-практической конференции «Новые диагностические технологии. Организация службы функциональной диагностики» (Москва, 1996).

Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр организации здравоохранения и социальной гигиены Самарского медицинского университета и факультета усовершенствования врачей, представителей Управления здравоохранения при Администрации Самарской области.

Публикации по теме работы. По теме исследования опубликована 41 печатная работа, из них 18 — в центральной отечественной и зарубежной печати, в том числе 3 методических рекомендации.

Объем и структура работы. Работа состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных наблюдений, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст изложен на 418 стандартных печатных страницах, иллюстрирован 77 таблицами, 14 рисунками, 5 приложениями. Указатель литературы содержит 318 источников, из них 234 отечественных и 84 зарубежных.

Материалы и методы исследований. Работа основана на сравнительном анализе показателей «Численности и миграции населения Российской Федерации» в период 1992—1994 гг. (Госкомстат России), материалов отдела медицинской статистики МЗ России «Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения» (1991 — 1994 гг.), отчетов лечебно-профилактических учреждений Минздравмедпрома России форма № 30 (1991 — 1994 гг.), отчетов лечебно-профилактических учреждений регионов с различной плотностью населения (1991 —1994 гг.): Владимирской, Волгоградской, Ивановской, Иркутской, Магаданской, Оренбургской, Пензенской, Пермской, Самарской, Саратовской, Тверской, Тюменской, Ульяновской областей, Красноярского, Приморского краев, Калмыкии, — анкетирования 77 городских и сельских лечебно-профилактических учреждений Самарской области, хронометража 847 ультразвуковых и 482 эндоскопических исследований в лечебно-профилактических учреждениях различных этапов диагностической службы; принятых в медицинской статистике способов статистического анализа с использованием электронно-вычислительной техники по программе «Санстат».

Для обработки материала автором разработаны и использованы следующие методики расчета.

Методика расчета необходимого парка диагностической аппаратуры

Количество диагностических аппаратов, необходимое для удовлетворения сложившихся потребностей рынка медицинских услуг, определяется по следующей формуле:

N ,

А х г

где N — количество диагностической аппаратуры, необходимое для удовлетворения спроса населения административной территории на конкретные диагностические услуги;

V — планируемый годовой объем диагностических исследований;

В — норматив времени на 1 исследование (в часах);

А — норматив времени на 1 рабочую смену (в часах);

г — количество рабочих часов в году.

Принимая во внимание показатели технической неисправности диагностического оборудования, необходима корректива формулы расчета оптимального количества той или иной диагностической аппаратуры для административной территории с учетом коэффи-

циента ее технической неисправности. При этом в числитель вышеупомянутой формулы вносится поправочный коэффициент технической неисправности К-

V х В х К

N = —д- .

А х г

где К — поправочный коэффициент технической неисправности аппаратуры.

Расчет оптимально-достаточного количества специалистов диагностических специальностей для ЛПУ административных территорий проводился по следующей формуле:

где — расчетное количество врачей;

V — годовой расчетный спрос покупателя на диагностическое исследование;

В — норматив времени на одно диагностическое исследование;

Т — рабочих часов в год (с учетом кратности смены).

Для оценки эффективности использования рабочего времени реального штата врачей диагностических специальностей в исследовании производился расчет реально затраченного рабочего времени специалистов под фактически выполненный объем диагностических исследований по следующей схеме:

Т

т,

где То — годовое количество рабочих дней специалистов под фактически выполненную работу (в рабочих днях);

V — количество проведенных исследований в год;

N — норматив времени на 1 исследование в часах;

Т] — длительность рабочего дня (в часах) при 5-дневной рабочей неделе.

Важным компонентом маркетинговой деятельности в системе здравоохранения является рациональность приобретения и размещения диагностического оборудования в лечебно-профилактических учреждениях административной территории.

Расчет оптимального количества структуры и размещения высокотехнологичного диагностического оборудования в лечебно-про-

филактических учреждениях административных территорий производился по следующей методике под конкретный способ диагностики:

= РС х Н ~ Д X К '

где П — количество необходимой диагностической аппаратуры (ед.); РС — годовой расчетный спрос рынка на конкретный вид

исследования; Н — норматив времени на одно исследование; Д — количество рабочих часов в году; К — кратность рабочих смен. Если изложенные методики расчетов показателей эффективности использования рабочего времени специалистов, эксплуатации парка диагностического оборудования были общими при оценке эффективности эндоскопической, ультразвуковой, рентгенологической служб, то технология определения расчетного спроса на диагностические услуги этих служб была различной в связи с неидентичностью информации официальных отчетных статистических форм МЗ и МП РФ.

В целях определения экономичности диагностической службы необходимо определение показателей вынужденного простоя специалистов и аппаратуры. Технология расчета упомянутых показателей была следующей.

Показатель вынужденного простоя соответствовал разнице рабочих дней в год под занятые должности и расчетного количества рабочих дней (в соответствии с нормативами), потраченных на фактически выполненную работу. Единица измерения — рабочие дни вынужденного простоя.

Т =Т — Т ,

п д э'

где Тп — рабочие дни вынужденного простоя специалистов-эндоскопистов в рабочем году; Тд — годовые рабочие дни под занятые должности; Тэ — эффективно использованные рабочие дни под годовой объем выполненных исследований (по нормативам). Эффективно использованные рабочие дни под годовой объем выполненных исследований (по нормативу) определялись по формуле

(УгхВг) + (У6хВг) + (V. хВк) + (УрхВр)

где 1^(гвк^ — годовой объем «г» — гастроскопий, «б» — бронхоскопий, «к» — колоноскопий, «р» — ректоромано-скопий (сигмоскопий);

®(гбкр) — норматив времени соответственно на 1 исследование (в часах);

\ — продолжительность рабочего дня в анализируемом

году.

В целях более точного расчета денежного эквивалента экономических потерь в секторе здравоохранения от вынужденного простоя, структура квалификационных характеристик физических лиц, занятых в службе (%), явилась основой для расчетной структуризации занятых должностей и распределения дней вынужденного простоя между специалистами.

Расчет денежного эквивалента экономических потерь от вынужденного простоя специалистов из фонда заработной платы производился по следующей формуле:

Л —Ч хГ х 19

1.11,0) ^(в, 1,11,0) (в, 1,11,0)

где Дп — денежный эквивалент экономических потерь от вынужденного простоя из фонда заработной платы в рабочий год;

3(а1П0) — средняя ежемесячная заработная плата специалистов «в» — высшей категории, «I» — первой, «II» — второй, «0» — неаттестованных;

С(вИ1(]) — количество специалистов, вынужденно простоявших на протяжении рабочего месяца.

Суммарную заработную плату, выплаченную за вынужденный простой специалистам с высшей «в», первой — «I», второй — «II» категорий, «0» — неаттестованным, £Дп следует считать денежным эквивалентом годовых экономических потерь из фонда заработной платы, т. е.

^^■п ~^п(в) ~ЬДП(1) "Ь ДП(0) •

Важной составляющей неэкономичности в секторе здравоохранения является показатель отчислений амортизации от простоя оборудования.

При расчете отчислений амортизации неработающего из-за вынужденного простоя оборудования использовались следующие экономические показатели:

3 — стоимость основных фондов диагностической службы (эндоскопической аппаратуры, аппаратуры для ультразвуковой диагностики, установки для рентгенологических исследований);

Н — показатель нормы амортизации;

А — годовые амортизационные отчисления;

Аи — амортизационные отчисления в цене на одно исследование;

2-5092

9

V — количество исследований по нормативам в год; Уи — количество недовыполненных исследований в год; Да — денежный эквивалент неэкономичности отчислений амортизации неработающего из-за вынужденного простоя диагностического оборудования;

К — количество невыполненных исследований в год из-за простоя.

Расчет денежного эквивалента неэкономичности отчислений амортизации от простоя оборудования производился по формуле:

ЗхНх V

Д _ -и

100 х к

Следующим показателем, который может приниматься во внимание-при изучении неэкономичности в секторе здравоохранения, является денежный эквивалент потерь от нереализованных на протяжении года методов исследования (по нормативам). Расчет этого показателя можно проводить по следующей схеме.

Д.=УнхДп,

где Дн — денежный эквивалент неэкономичности в секторе здравоохранения за счет нереализованных (по нормативам) годовых исследований; Уи — общий объем нереализованных годовых исследований; Дп — цена одного исследования по прейскуранту согласительной комиссии. Сумму вышеизложенных показателей можно в приближении считать интегральным годовым денежным эквивалентом неэкономичности диагностической службы в секторе здравоохранения, а именно:

ХД0 =д„+да +дн,

где £Д0 — общий денежный годовой эквивалент неэкономичности диагностической службы в секторе здравоохранения; Дп — денежный эквивалент вынужденного простоя специалистов;

Да — денежный годовой эквивалент неэкономичности по отчислению амортизации от простоя диагностического оборудования;

Дн — денежный годовой эквивалент нереализованных (по нормативу) диагностических исследований. Состояние экономичности в секторе здравоохранения в значительной степени зависит от технической экономичности отрасли.

Содержание работы.

На основании анализа официальных статистических материалов МЗ и МП Российской Федерации за 1991 — 1994 годы с помощью изложенных выше методов автором последовательно решались поставленные задачи.

Эндоскопическая диагностика

Расчетный спрос на эндоскопические услуги по прямым и косвенным показаниям соответствовал для фиброгастродуоденоско-пии 6,03 ±0,2, фиброколоноскопии 0,79 ±0,032, ректороманоскопии (сигмоскопии) 6,8 ±0,15, фибробронхоскопии — 4,03 ±0,07 млн. исследований в год.

Реальный спрос потребителей на эндоскопические услуги в 1991 —1994 годах варьировал: для фиброгастродуоденоскопии от 3,7 до 5,1; фиброколоноскопии (сигмоскопии) от 0,21 до 0,23; бронхоскопии — от 0,29 до 0,43 млн. исследований в год.

Анализ средневзвешенных свидетельствует о том, что невостребованный спрос составил для фиброгастроскопии 24,7%, фиброколоноскопии — 71,3%, фибробронхоскопии — 91,4%.

В то же время лечебно-профилактические учреждения системы МЗ и МП России располагали в 1994 году следующим парком эндоскопической аппаратуры: фиброгастроскопов — 12632; фибро-колоноскопов — 4195; фибробронхоскопов — 3204 единицы.

Исходя из нормативов исследований, при эксплуатации реального парка эндоскопической аппаратуры в одну смену и рациональной организации лечебно-профилактического дела на протяжении 1 года возможно выполнение 24,5 млн. фиброгастродуоде-носкопий при реально выполненных 5,18 млн., 5,4 млн. фиброколо-носкопий при реально выполненных 0,23 млн., 6,2 млн. фиброброн-хоскопий при реально выполненных 0,43 млн.

Рациональная организация лечебно-профилактического дела и эндоскопической службы только за счет эффективного использования рабочего времени специалистов позволила бы дополнительно выполнить 6150229 эндоскопических исследований в 1994 году.

Оптимальное использование введенных должностей врачей эндоскопистов обеспечивает возможность выполнения в 1 год 10,4 млн. фиброгастродуоденоскопий, 0,48 млн. фиброколоноско-пий, 0,87 млн. бронхоскопий, т. е. 11,02 млн. эндоскопических исследований. Фактически выполнено в 1994 году 5,8 млн. эндоскопических исследований.

2*

11

Эффективность эксплуатации парка эндоскопической аппаратуры для фиброгастроскопов соответствовала 21,1%, фиброколо-носкопов — 4,4%, фибробронхоскопов — 6,9%.

Из 1569472 рабочих дней специалистов-эндоскопистов в 1994 году на проведение эндоскопических исследований затрачено (по нормативам) 772810 рабочих дней. 796662 рабочих дня явились временем вынужденного простоя специалистов. Эффективность использования рабочего времени специалистов соответствует 49,2%.

В то же время в анализируемый период с 1991 по 1994 годы количество штатных должностей эндоскопистов возросло на 1931 единицу.

Парк эндоскопической аппаратуры в период с 1993 по 1994 годы увеличился на 2292 единицы.

Интегральный годовой эквивалент неэкономичности эндоскопической службы только по трем показателям соответствовал в 1994 году 64,1 млрд. рублей в год.

Возможности реального парка эндоскопической аппаратуры уже сегодня превышают расчетный спрос на эндоскопические услуги для фиброгастроскопии в 4 раза, фиброколоноскопии в 6,8 раза, бронхоскопии в 1,5 раза.

Возможности реальных штатов специалистов-эндоскопистов при интенсификации их труда позволяют увеличить количество фибро-гастроскопических исследований в 2 раза, фиброколоноскопиче-ских — в 2 раза, фибробронхоскопических — в 3 раза.

Имеет место, маркетинговая несбалансированность требований рынка в эндоскопических услугах и возможностей реальной ресурсной базы эндоскопической службы, в то же время состояние рынка эндоскопических услуг следует охарактеризовать как «псевдорынок продавца». Дальнейшее наращивание парка эндоскопического оборудования нецелесообразно.

На основании изучения требований рынка эндоскопических услуг страны при планировании размещения эндоскопической аппаратуры считаем обоснованным ориентир на следующие показатели (табл. 1).

Структуре расчетного спроса на виды исследований и гарантии рациональной эксплуатации эндоскопической аппаратуры в рынке отвечают следующие соотношения парка эндоскопических приборов административной территории: фиброгастроскопы : фибро-бронхоскопы : фиброколоноскопы : ректороманоскопы — 5:3:1:2.

Таким образом, анализ эффективности и экономичности эксплуатации ресурсной базы эндоскопической службы позволяет признать их неудовлетворительными, подтверждает маркетинговую несостоятельность некоторых руководителей лечебно-профилакти-

ческих учреждений, отсутствие стратегии в организации службы, контроля за рациональным расходованием бюджетных средств, что в свою очередь определяет прогрессирующую неэкономичность эндоскопической службы.

Таблица 1

Показатели Виды исследований Расчетный спрос на эндоскопические исследования для административной территории ' (М'+гп) (на ЮООО нас.) Расчетный спрос на эндоскопические исследования для ЛПУ (М±т) (на 1000 пролеч.)

Фиброгастродуоденоскопии 405,9118,9 7,9±0,3

Фиброколоноскогши 258,2±4,2 1,05+0,001

Ректор ом а иоскоп ии 258,214,2 8,8±0,12

Фибробронхоскопии 272,7±2,7 5,2±0,03

Ультразвуковая диагностика

Разработка форм официальной статистической отчетности МЗ и МП России для оценки эффективности и экономичности использования ресурсной базы ультразвуковой диагностики доказала необходимость их совершенствования в срезе изучения рынка этих услуг.

Средневзвешенный расчетный спрос на ультразвуковые диагностические услуги, рассчитанные на основании зарегистрированной заболеваемости, прямых и косвенных показаний к этому виду исследований и клинически обоснованной кратности в пересчете на 10000 населения, соответствовал при заболеваниях поверхностных анатомических структур 1307 ±56,5, при ' заболеваниях женской половой сферы — 262,5 ±60,7 (в расчете на женское население), при заболеваниях сердечно-сосудистой системы — 2479 ±161,5, заболеваниях центральной нервной системы — 1338,5 ±41,5, заболеваниях желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей — 3203,7 ±221,9 исследования.

Идентичные показатели средневзвешенного реального спроса соответствовали в диагностике заболеваний поверхностных анатомических структур 54,58± 11,1, заболеваниях женских половых органов — 313,96 ±52,8, болезнях сердечно-сосудистой 'системы 155,69 ±25,2, патологии центральной нервной системы — 48,58 ±8,2, заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей — 886,78± 149,13 исследования на 10000 населения, что эквивалентно 31,6 млн. исследований в год.

Невостребованный спрос на ультразвуковые исследования составлял при заболеваниях поверхностных анатомических структур 95,8%, при сердечно-сосудистой патологии — 93,7%, при заболеваниях центральной нервной системы — 96,4%, болезнях органов желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей — 72,3%.

Следует отметить, что отлаженная система наблюдения акушер-ско-гинекологической службы способствовала превалированию реального спроса над расчетным на 19,8%.

Полученная информация свидетельствует, что ультразвуковые исследования являются дефицитными услугами диагностического рынка и характеризуют его как «рынок продавца» ультразвуковых диагностических услуг.

Данные отчетных форм о парке ультразвукового оборудования ограничены показателем общего количества аппаратуры. В 1993 и 1994 годах парк ультразвуковой аппаратуры насчитывал соответственно 6432 и 8383 единицы. Структура мощности аппаратуры и комплектация ее датчиками в отчетных формах не представлена. В тоже время эффективная эксплуатация имеющегося оборудования позволяла выполнить в 1 смену 33,8 млн., в 2 смены 67,7 млн. исследований.

Штатное расписание и временные нормативы исследований позволяли выполнить 94,3 млн. исследований в год. Реальный спрос на УЗИ представлен в табл. 2.

Таблица 2

Динамика показателей реального спроса иа ультразвуковые диагностические услуги в ЛПУ страны в период с 1991 —1994 годы

Показатели Годы 1991 1992 1993 1994

ультразвуковых

исследований

Всего: 13846200 18768200 24857000 31621800

в том числе

ультразвуковые исследования при заболеваниях:

сердечно-сосудистой системы 1220200 1613200 2182900 2654600-

органов брюшной полости и мочевыделительных путей 8327300 10967000 14940600 18380600

женских половых органов 2990000 3906800 5105300 6618100

детей раннего возраста 225200 323900 538700 584800

молочных желез 60200 586400 145100 185600

щитовидной железы 268500 391300 637500 861000

костей, суставов 15600 12300 43400 32900

периферических сосудов 270100 319700 ' 428200 535900

эхо-мозга 447600 625600 788800 1020700

биопсий по лучу 16600 12800 15400 733400

интраоперац. ультразвуковые исследования 4900 9200 32000 14200

Годовое рабочее время под занятые должности специалистов по ультразвуковой диагностике в 1994 году соответствовало 2133709 рабочим дням. Для реализации реального спроса на ультразвуковые исследования в этом году в соответствии с нормативами исследований было потрачено 1693858 рабочих дней. Дни вынужденного простоя специалистов по ультразвуковой диагностике соответствовали 439851 рабочему дню, что составляет 20,6% годового рабочего времени. Дни вынужденного простоя специалистов в 1992 году соответствовали 13,5%, в 1993 году —- 18,3% годового рабочего времени.

Таблица 3

Средние показатели расчетного спроса населения административных территорий и лечебно-профилактических учреждений на различные виды ультразвуковых диагностических исследований 1991 — 1993 гг.

Показатели Виды исследований ^^^^ Расчетный спрос на ультразвуковые исследования (М±ш) (на 10000 нас.) Расчетный спрос на ультразвуковые исследования (М±гп) (на 1000 пролеч.)

поверхностных структур 1307+56,6 25,4+0,9

акушерско-гинекологических заболеваний 262,5+60,7 3,93±0,2

сердечно- сосудистых заболеваний 1005,5±78,25 19,5+1,4

транскраниальная допплерография 1473,5+83,3 28,6± 1,38

эхо-мозга 1338,5+41,5 26,0+0,67

болезни органов пищеварения 1439,4+81,4 27,9+1,36

болезни органов мочевыделения 1764,3+140,5 34,3±2,45

Не лучшим образом в этот период эксплуатировался парк имеющейся ультразвуковой аппаратуры. Расчет проводится по показателям двухсменной ее эксплуатации. В 1993 году рабочие дни вынужденного простоя парка имеющейся ультразвуковой техники составили 1903294, в 1994 — 2552970 рабочих дней, что соответствует простою 59,1% и 60,1% рабочего времени, т. е. эффективная эксплуатация имеющейся ультразвуковой аппаратуры позволяла увеличить количество ультразвуковых диагностических исследований в лечебно-профилактических учреждениях страны в 1993 г. в 1,4, в 1994 году — в 1,5 раза.

Должности, физические лица врачей ультразвуковой диагностики и расчетный парк ультразвуковой аппаратуры

\ Показатели \ (расчетные \ориентиры) Расчетные показатели необходимого количества должностей специалистов и количества физических лиц при рабочих сменах различной кратности Показатель эффективно достаточного количества ультразвуковой аппаратуры (2 смены) Опти м а ль-ная структура парка ультразвукового оборудования

Виды ульт- N. развуковой N. диагностики \ 1 смена (долж.) 1,5 смены (физ. лица) 2 смены (физ. лица)

Поверхностных анатомических структур 3324 2216 1662 1763 5,1

Акушерско-гине-кологических состояний и заболеваний 644 429 322 342 1

Сердечно-сосудистых заболеваний (цветное картирование) 6391 4260 3195 3390 . 9,9

Транскраниальная допплерография 7492 4995 3746 3974 11,6

Эхо-мозга 5104 3403 2552 2707 7,9

Органов желудочно-кишечного тракта 3659 2439 1829 1940 5,7

Органов мочевы-делительной системы 4485 2990 2242 2378 6,9

Всего: 31099 20732 15548 16494

Динамика показателей дней вынужденного простоя как специалистов, так и ультразвуковой диагностической аппаратуры свидетельствует о прогрессирующей неэффективности эксплуатации ресурсной базы.

Интегральный годовой эквивалент неэкономичности ультразвуковой диагностической службы, по представленным в исследовании показателям, соответствовал в 1993 году 222,2 млрд. рублей, в 1994 — 306,3 млрд. рублей.

Маркетинговые исследования рынка ультразвуковых диагностических услуг позволили определить ориентиры организации и

развития ресурсной базы службы. Наиболее важными из них являются относительные показатели расчетного спроса населения административных территорий и лечебно-профилактических учреждений (табл. 3).

Оптимизации эффективности и экономичности службы ультразвуковой диагностики наилучшим образом отвечает сбалансированность ресурсной базы по количеству специалистов, величине парка ультразвуковой аппаратуры, его структуры и комплектации датчиками (табл. 4).

Удовлетворению рынка медицинских услуг отвечает следующая комплектация ультразвуковой службы датчиками:

— датчиков для обследования поверхностных анатомических структур — 1763,

— вагинальных (ректальных) — 3390,

— допплеровских датчиков — 3390,

— датчиков для ультразвукового обследования больных с заболеваниями центральной нервной системы — 6681,

— универсальных датчиков — 4318.

Таким образом, структура комплектации ультразвуковой аппаратуры датчиками должна быть ориентирована на следующую пропорцию: 1 вагинальный датчик к 5,0 поверхностным, 12 универсальным, 10 допплеровским, 19,5 транскраниальным.

Рентгенологическая диагностика

В 1993 году в здравоохранении страны на 1 физическое лицо рентгенолога приходилось 2,3 рентгенологических аппарата, а на 1 должность — 1,8. Динамики данных показателей в 1994 году не отмечено. В то же время в здравоохранении развитых стран на 1 рентгенолога приходилось от 2 до 10 аппаратов. Говорит ли данный показатель о необходимости дополнительного приобретения рентгенологической аппаратуры? Ответ'на этот вопрос можно получить из анализа состояния рынка рентгенологических услуг здравоохранения страны.

Исходя из зарегистрированной заболеваемости рентгенологическое обследование показано 87,8+2,6 млн. пациентов в год. Расчетный спрос на рентгенологические исследования (исходя из сложившихся показаний) равен 281,5± 12,1 млн. исследований.

Структура основных рентгенологических исследований расчетного спроса в динамике представлена в таблице 5.

Рассчитанные по нормативам возможности парка рентгенодиаг-ностического оборудования соответствовали в 1993 году 2,2 млрд.

исследований в год, расчетный спрос на рентгенологические исследования в стране соответствовал 283 млн. в год, реальный спрос соответствовал лишь 113 млн. исследований. Указанное соотношение показателей имело место и в 1994 году.

Таким образом, возможности парка рентгенологической аппаратуры, размещенной в лечебно-профилактических учреждениях страны, при условиях работы в одну смену в пятидневной рабочей неделе превышали расчетную по общей заболеваемости потребность в рентгенологических исследованиях в 1993 году в 7,75 раза, а фактически реализованные рентгенологические услуги в 19,36 раза. В 1994 году, соответственно, в 7,61 и 19,4 раза.

Эффективность использования рабочего времени специалистов в анализируемый период варьировала от 11,1 до 12,5%.

Явно недостаточную эффективность и рациональность использования квалифицированного труда специалистов подтверждает тот факт, что на одну должность врача-рентгенолога в рабочий день приходилось несколько более одного из специальных исследований. Преобладание рентгенографии над специальными исследованиями в анализируемый период было в 5,8—7,3 раза.

Результаты изучения эффективности эксплуатации рентгенологического оборудования в 1994 году соответствовали для УРИ, палатных и хирургических установок — 30%, ангиографов — 28,9%, маммографов — 26,7%, электрорентгенографов — 11,2%, флюорографов — 3,3%, компьютерных и магнигнорезонансных томографов - 62,6%.

Несбалансированность ресурсной базы рентгенологической службы как по количеству специалистов, так и по мощности парка рентгенологического оборудования, предопределяют показатели вынужденного простоя аппаратуры, соответствующего в 1991 году 87,4% годового рабочего времени, в 1992 году — 88,6%, в 1993 году — 88,8%, 1994 году - 88%.

Вынужденный простой рентгенологического оборудования убедительно иллюстрируется следующим показателем: здравоохранение страны обладает резервом выполнения более чем 2 миллиардов рентгенологических исследований в год при работе имеющейся аппаратуры в 1 рабочую смену.

Показатель годового расчетного спроса на рентгенологические исследования

(на 10000 населения)

Годы Показатели востребованности в рентгенологических исследованиях населения 1991 1992 1993 М ± ш

Всего: 20312 17524 19084 7145,3+518,5

в том числе:

исследований желудка

и 12-ой кишки 115,8 120,6 120,5 118,911,6

желчевыводящих путей 115,0 134,9 135,8 128,6±6,8

почек и мочевыводящих

путей 119,2 105,1 89,0 104,4±8,7

прямой и толстой кишки 1,15 1,16 1,21 1,17±0,02

молочных желез' 128,3 145,0 151,7 141,7±6,9

грудной клетки 8918,3 7511,8 8185,2 8205,1±406,1

просвечиваний 8531,0 7284,2 7716,1 7843,8+365,5

при заболеваниях кост-

но-мышечной системы 1216,3 1246,2 1267,4 1243,3±14,8

при врожденных аномалиях 100,3 67,3 69,4 79±10,7

при травмах 564,4 498,5 712,2 591,7±63,2

— расчет произведен на женское население старше 25 лет.

Необходимы радикальные организационные решения в целях приведения парка рентгенологической аппаратуры и кадрового корпуса специалистов к сбалансированности со спросом на рентгенологические услуги.

Интегральный годовой денежный эквивалент неэкономичности эксплуатации ресурсной базы рентгенологической службы соответствовал в 1993 году 6,7, а в 1994 году 6,9 триллиона рублей.

При изучении зависимости эффективности использования ресурсной базы диагностической службы и доступности диагностических услуг от плотности заселения административных территорий, сформированы 3 группы из 13 республик и областей, входящих в состав Российской Федерации. Средняя плотность населе-

ния указанных групп была следующей: 3,6± 1,3 чел./кв. км, 17,2 ±1,36 чел./кв. км, 34,6±2,3 чел./кв. км.

В основу анализа положены следующие показатели: обеспеченность населения специалистами (специалистов на 10000 населения); обеспеченность населения диагностической аппаратурой (аппарат на 10000 населения); плотность размещения диагностической аппаратуры по территории (аппаратов на 10000 кв. км); исследований на 10000 населения; исследований на 1 физическое лицо специалистов в год; исследований на 1 аппарат в год; диагностических аппаратов на 1 физическое лицо врача.

Выяснено, что доступность диагностических услуг населению территории с различной плотностью населения, эффективность эксплуатации парка диагностического оборудования и рабочего времени специалистов достоверно не различаются, порог доверительной разницы средних значительно превышает 0,05.

Равная доступность инструментальной диагностической помощи населению территории с различной плотностью заселения обеспечивается за счет рационального размещения диагностической аппаратуры по административным территориям. В анализируемый период соотношение парка диагностической аппаратуры было следующим: на 1 условную единицу парка малозаселенной территории приходилось 5,3 условных единиц аппаратуры для территорий со средней плотностью заселения, 15,03 условных единиц аппаратуры для территорий с высокой плотностью заселения.

Обобщая раздел эффективности и экономичности эксплуатации парка диагностического оборудования и рабочего времени, следует заметить, что маркетинговая инфантильность в организации государственного здравоохранения только по трем показателям эндоскопической, ультразвуковой и рентгенологической служб ежегодно обходится российскому налогоплательщику приблизительно в 7 триллионов рублей, нанося серьезные потери качеству медицинских услуг в целом.

Как следует из представленной выше информации, причины неэкономичности ресурсной базы диагностической службы находятся в ее слагаемых:

— недостатках организации диагностической службы;

— несбалансированных мощностях парка диагностического оборудования и спроса на диагностические услуги;

— ошибках в рынке медицинской техники и расходных материалов, воспроизводстве ресурсной базы.

Для устранения недостатков организации диагностической службы и несбалансированности мощности парка диагностической ап-

паратуры спросу на диагностические услуги автором предлагается дифференциация диагностической службы на этапы квалифицированной и специализированной диагностической помощи. Выделение двух диагностических уровней этапов: догоспитального и госпитального, и двух профилей специализированной диагностики: узкого, широкого (рис. 1).

В соответствии с представленной структурой диагностической службы предложено распределение типовых категорий учреждений здравоохранения (табл. б).

На базе данных «Федеральных медицинских стандартов», адаптированных автором к современным достижениям медицинской науки и состоянию практического здравоохранения, произведена стандартизация диагностических услуг этапов диагностической помощи. Совокупность структуры диагностической службы, определение места в этой структуре типовых лечебно-профилактических учреждений, стандартизация диагностических исследований по этапам, уровням, профилю позволит рационально формировать парк диагностического оборудования в соответствии с основными диагностическими и лечебными функциями лечебно-профилактических учреждений.

Согласованные действия органов управления здравоохранением, лицензионно-аккредитационных комиссий, медицинских страховых компаний, независимой экспертизы в контроле за исполнением стандартов этапов будут способствовать формированию рациональной и экономичной ресурсной базы диагностической службы этапов, ее эффективной эксплуатации, исключат экономически необоснованное приобретение дорогостоящего диагностического оборудования.

В целях изучения объемов обоснованного финансирования диагностической службы, размещения денег по этапам диагностической помощи произведены выборка больных, зарегистрированных в официальных формах статистической отчетности системы МЗиМП Российской Федерации (1993 г.), размещение в таблице стандартов диагностической помощи по этапам, классам и группам заболеваний, количества необходимых диагностических исследований (обоснованный реальный спрос), определена стоимость расчетного количества диагностических исследований в соответствии с этапами и на основании действующего прейскуранта на медицинские услуги, разработанного отделом цен при Управлении здравоохранения Администрации Самарской области и утвержденного согласительной комиссией субъектов ОМС.

Этапы

Диагностическая служба административной территории

Этап квалифицированной диагностической помощи Этап специализированной диагностической помощи

Уровень

Профили

Догоспитальный

Госпитальный

Догоспитальный

Госпитальный

широкий

узкии

широкий

узкии

Рис. 1. Этапы, уровни и профили стандартизации диагностической службы

При этом определено, что приблизительный объем финансирования диагностической службы здравоохранения страны соответствует 3190239,4 млн. руб.

Средства между этапами квалифицированной и специализированной диагностической служб должны распределяться в следующей пропорции К:С=1:4,8.

В структуре неэкономичности диагностической службы важное место принадлежит экономическим потерям из фонда заработной платы от вынужденного простоя специалистов. В 1994 году объем упомянутых потерь по анализируемым службам составил 22,3 млрд. рублей (расчет производился в ценах 1994 года).

Диагностическая служба (республика, область, край)

Этап квалифицированной диагностической помощи Этап специализированной диагностической помощи

Учреждения догоспитального уровня Учреждения госпитального уровня Учреждения догоспитального уровня Учреждения госпитального уровня

ФАП Участковая больница Ш ирокопрофильные

Амбулатория Районная больница Областные диагностические центры Областные, городские межрайонные больницы, в т. ч. детские

Поликлиника (районная, городская) Городская больница Городские межрайонные диагностические центры Госпитали ветеранов войн

Детские поликлиники Детская больница Консультативные поликлиники: при областных больницах, госпиталях для ветеранов войн областных, городских онкологических диспансерах Онкологические центры

Врачебно-физкуль-турный диспансер Физиотерапевтическая больница

Физиотерапевтические поликлиники Наркологическая больница

Стон атологическая поликлиника Бальнеологическая лечебница

Курортная поликлиника Санаторий Узкопрофильные

Поликлиники при областных, городских: кардиодиспансерах, противотуберкулезных, пульмонологических, кожно-венерологи-ческих трахоматозных диспансерах лептозориях Кардиологические больницы Глазные больницы Туберкулезные больницы Пульмонологиче ские больницы Инфекционные больницы Специализированные санатории

Санаторий-профилакторий Станции переливания крови

Изучая причины неэкономичности, выяснено следующее. На фоне прогрессирующей тенденции увеличения дней вынужденного простоя специалистов диагностических служб в анализируемый период по эндоскопии (1 смена) на 50,7%, ультразвуковой диагностике в 1 смену — на 20,6%, в 2-е смены — на 183,6%, рентгенодиагностике — на 88%, прослеживается увеличение коэффициента совместительства специалистов-эндоскопистов — на 7%, врачей ультразвуковой диагностики — на 20,5%, врачей-рентгенологов — на 18%, врачей-лаборантов — на 15,2%.

Параллельно с изложенной тенденцией наблюдается следующая: с прогрессирующим увеличением показателя смертности в России, больничной летальности в анализируемый период на 22,7%, тем не менее прогрессивно увеличивается показатель аттестованное™ врачей на квалификационные категории. В 1991 году врачей, имеющих квалификационные категории, было 133999, в 1994 — 203161 человек, что эквивалентно увеличению на 51,6%. В структуре врачей, имеющих квалификационные категории, врачи с высшей и первой категориями составляли в 1991 году — 74,9%, в 1994 — 77,7%. В общей структуре аттестованных на категории врачей 8,08% приходится на долю врачей анализируемых диагностических служб.

Темпы прироста квалификационного уровня врачей, в том числе диагностических специальностей, устоявшиеся и стабильные до 1991 года, прогрессивно увеличиваются в последние годы (табл. 7).

Таким образом, представленные тенденции прогрессирующего роста показателей вынужденного простоя специалистов на фоне увеличения коэффициента совместительства, темпов прироста квалификационного уровня врачей, в т. ч. диагностических специальностей, и увеличение больничной летальности следует расценивать как действиями, более ориентированными на увеличение фонда заработной платы службы, но не на увеличение эффективности и экономичности ее ресурсной базы.

Учитывая особенности труда врачей диагностических специальностей, специфику их производственных функций, в целях совершенствования экономичности службы автором предлагается изменение формы оплаты труда врачей диагностических специальностей с повременной на сдельную. Детально разработанное положение «О коллективной форме организации и оплаты труда в Самарском диагностическом центре», внедренное в 1993 году, доказало свою действенность в повышении эффективности и экономичности ресурсной базы лечебно-профилактических учреждений.

24

2*

Важным фактором экономичности современной диагностической службы следует считать адекватность временных нормативов рабочего цикла исследований. Хронометрия 482 рабочих циклов диагностической эндоскопии, 847 рабочих циклов различных ультразвуковых исследований подтвердила завышение временных нормативов на упомянутые исследования.

Действующие приказы МЗиМП РФ представляют право руководителям лечебо-профилактических учреждений производить корректировку нормативов на единицу исследования. Но сложившийся за десятилетия менталитет администрирования у основной части руководителей не способствует' экономической инициативе по разумному использованию этого фактора.

Между тем корректировка нормативов ультразвуковых исследований на результаты, полученные при их хронометраже, способствовала бы высвобождению 823 309 рабочих дней, что эквивалентно экономии 179,9 млн. рублей.

Важным направлением в повышении экономичности ресурсной базы диагностической службы и здравоохранения в целом является профилактика ошибок, допускаемых на рынке современного дорогостоящего диагностического оборудования, расходных материалов, диагностических услуг. Систематизация ошибок в классификацию по их сущности ориентирована на повышение маркетинговой грамотности субъектов рынка.

1. Ошибки рынка покупателя:

— неосведомленность в техническом уровне фирм-изготовителей, аппаратуры, расходных материалов, сети сервисного технического обслуживания;

— недостаточное знание рынка продавца;

— некомпетентность составляющего спецификацию, подписывающего контракт;

— децентрализованное приобретение современной аппаратуры, комплектующих и расходных материалов;

— экономические преступления.

2. Технологические ошибки:

— нарушение правил транспортировки;

— отклонение от технологических требований подготовки помещения для монтажа оборудования;

— монтаж аппаратуры с отступлением от условий контракта;

Динамика темпа прироста квалификационного уровня врачей диагностических специальностей в период 1991—1994 гг.

\ Годы, показатели \ темпов прироста Специальности \ 1992—1994 гг. 1993-1994 гг. 1994 г.

средний темп общего прироста квалификац. уровня (спец/год) средний темп прироста квалифик. уровня за счет высшей и 1 -й категор. (спец/год) средний темп прироста квалифик. уровня за счет 2-й категор. (спец/год) средний темп общего прироста квалификац. уровня (спец/год) средний темп прироста квалифик. уровня за счет высшей и 1-й категор. (спец/год) средний темп общего прироста квалификац. уровня (спец/год) средний темп общего прироста квалификац. уровня (спец/год) средний темп прироста квалифик. уровня за счет высшей и 1-й категор. (спец/год) средний темп прироста квалифик. уровня за счет 2-й категор. (спец/год)

Функциональная

диагностика 365,0 283,6 81,3 426,5 334 92,5 366 280 86

Эндоскопия 154 104 50 199 145 54 203 146 57

Рентгенология 864,6 750,6 114 1164,5 1001,5 163 926 864 62

Ультразвуковая

диагностика 163,3 107,6 55,6 210,5 143,5 67 211 138 73

Лабораторная

диагностика 907,3 508 399,3 1030,5 777,5 253 903 724 179

— низкий уровень подготовки врача к эксплуатации оборудования;

— недостаточная интенсивность эксплуатации высокотехнологичного оборудования в гарантийный срок.

3. Ошибка продавца диагностических услуг:

— незнание рынка диагностических услуг территории;

— нерациональное размещение аппаратуры в сети лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) административной территории и в конкретных ЛПУ;

— частичное использование возможностей приобретенной медицинской техники;

— отклонение от стандартов (алгоритма) обследования.

Основные ошибки иллюстрированы примерами из практики.

В исследовании приводятся способы расчета экономической обоснованности внедрения дорогостоящих диагностических технологий в здравоохранение административных территорий, экспертизы эффективности эксплуатации оборудования.

Расчет «временного эквивалента» проводится по следующей формуле.

Т=

{(0,1 х2х Рх Ц,) +ц2+Ц3+Ц4}ХН

где Т — временной эквивалент эффективности внедрения диагностического или лечебного способа на административных территориях,

Ц5 — суммарные затраты ресурсов административной территории на организацию и внедрение (приобретение оборудования, расходных материалов, подготовка кабинета (отделения), обучение специалиста),

Р, — расстояние от лечебно-профилактического учреждения сельского административного района до специализированного эндоскопического административного отделения,

Ц, — цена 1 литра автомобильного топлива (в случае доставки автомобилем),

Ц2 — цена исследования по утвержденному прейскуранту,

Ц3 — амортизация транспортного средства,

Ц4 — стоимость 1 рабочего дня управляющего транспортным средством,

Н — расчетный или реальный спрос территории на исследование больных в год.

В случаях экономического обоснования внедрения способа в лечебно-профилактические учреждения этапа квалифицированной помощи «Н» должен соответствовать расчетному спросу на внедряемый способ диагностики (лечения).

Методика определения «временного эквивалента» может быть использована в экспертизе эффективности эксплуатации реального оборудования. В этом случае показатель «Н» — реальный спрос на внедренный метод, вытекающий из официальных форм отчетности административных территорий.

Единицей измерения «Т» являются годы.

В случаях соответствия «Т» сроку амортизации планируемой к внедрению в лечебно-профилактические учреждения административной территории аппаратуры, внедрение следует считать эффективным. Среднеэффективным следует считать «Т», превышающим срок амортизации приобретаемого оборудования в 1,5 или 2 раза.

Экономически необоснованно внедрение диагностической или лечебной аппаратуры в случаях превышения «Т» срока амортизации внедряемого оборудования более чем в 2 раза.

Обладая первым опытом организации лизинга в здравоохранении страны автором детально излагается его сущность, технология, доказываются преимущества в повышении экономичности диагностической службы.

Основой для принятия ориентированных на повышение эффективности и экономичности диагностической службы государственного сектора здравоохранения является информация о количественном, качественном уровнях парка диагностического оборудования, его комплектации, структуре реального спроса рынка на диагностические услуги. Официальные формы статистической отчетности МЗ и МП не отвечают требованиям изучения рынка, лишают организаторов здравоохранения необходимой информации для принятия правильных решений, косвенно способствуют расточительному отношению к бюджетным средствам.

В материалах исследования детально доработаны официальные формы отчетности анализируемых служб.

ВЫВОДЫ

1. Эффективность эксплуатации современной диагностической аппаратуры в лечебно-профилактических учреждениях страны сохраняется на протяжении ряда лет на низком уровне и соответствовала, в зависимости от функционального назначения устройств, в эндоскопии 4,4—21,1%, рентгенодиагностике — 3,3—30% (компьютерная и магнитно-резонансная томография — 62,6%), ультразвуковой диагностике 39,8—40,8% от нормативных показателей. При этом эффективность использования рабочего времени специалистов составляла в эндоскопии 49,2%, ультразвуковой диагностике — 13,5—20,6%, рентгенологической диагностике — 11,7— 12,5% от нормативных показателей.

2. Финансовый эквивалент потерь от неэффективной эксплуатации трудовых и материальных ресурсов изучаемых служб соответствовал в эндоскопии 64,1 млрд. руб., ультразвуковой диагностике — 306,3 млрд. руб., в рентгенодиагностике — 6,9 триллиона рублей в год.

3. Классификация ошибок, допускаемых руководителями лечебно-профилактических учреждений при покупке дорогостоящей диагностической аппаратуры, расходных материалов и реализации диагностических услуг, отражает наиболее типичные варианты необоснованных потерь бюджетных средств и является инструментом для повышения экономичности диагностической службы.

4. Основными причинами экономичности ресурсной базы диагностической службы страны являются:

— перенасыщение лечебно-профилактических учреждений рентгенологической и эндоскопической аппаратурой;

— ошибки, допускаемые при закупке современного дорогостоящего оборудования;

— необоснованно низкий реальный спрос на диагностические услуги.

5. В основе управленческих решений о формировании ресурсной базы диагностической службы административных территорий с различной плотностью населения должны находиться показатели заболеваемости, разработанные и представленные в исследовании нормативы количества, функционального назначения, комплектации приобретаемой диагностической аппаратуры.

6. Разработанная модель стандартизации диагностической службы позволила определить механизм расчета рационального финансирования диагностической службы, соотношение финансирования этапов квалифицированной и специализированной диагностической помощи как 1:4,8, создать базу данных для управления, контроля и обоснованного размещения дорогостоящего оборудования в здравоохранении.

7. Ключевым инструментом анализа эффективности и экономичности эксплуатации ресурсной базы диагностической службы является классификация видов спроса на диагностические услуги, в частности, показатели расчетного, реального, невостребованного спроса.

8. Финансовый и оперативный лизинг дорогостоящего диагностического и лечебного оборудования позволяет более эффективно использовать ограниченные ресурсы здравоохранения при внедрении в практику современных лечебно-диагностических технологий.

Практические рекомендации.

1. Показатели расчетного, реального, невостребованного спроса в совокупности с методиками расчета могут быть использованы руководителями органов управления здравоохранения, лечебно-профилактическими учреждениями для оценки эффективности и экономичности диагностической службы административных территорий и планирования развития ее ресурсной базы.

2. Показатели тактического спроса на диагностические услуги: удовлетворенного, колеблющегося и неудовлетворенного, — являются ориентирами для руководителей лечебно-профилактических учреждений в моделировании эффективного, экономичного исполь-

зования трудовых и материальных ресурсов и обеспечения качества медицинской помощи.

3. Модель стандартизации диагностической службы может быть принята за основу стандартизации других служб практического здравоохранения субъектов федерации и административных территорий.

4. Модель стандартизации диагностической службы, дифференциация ее этапов, выделение уровней и профилей, размещение типовых лечебно-профилактических учреждений в структуре стандартизированной службы с четкой регламентацией их функций подводят рациональную базу для решения вопросов лицензирования лечебной сети, рационального приобретения, размещения дорогостоящего диагностического оборудования, эффективного и экономического использования трудовых и материальных ресурсов, сохранения и повышения социальных гарантий населения в доступности и качестве диагностических услуг.

5. Классификация ошибок, допускаемых руководителями лечебных учреждений на рынке дорогостоящего оборудования, повысит их знания в технологии рыночных отношений, предупредит необоснованные и ошибочные потери, повысит эффективность использования бюджетных средств, обеспечит надежную эксплуатацию приобретения аппаратуры.

6. Осведомленность руководителей лечебно-профилактических учреждений в сущности финансового и оперативного лизинга и пользование им позволят в условиях нестабильного финансирования и недофинансирования здравоохранения изыскивать возможность внедрения передовых медицинских технологий, облегчит маневр финансовых средств для неотложных проблем реальной работы.

7. Показатель экономического эквивалента меры медицинских услуг является инструментом для проведения сравнительного экономического анализа качества медицинской помощи административных территорий.

8. Временной эквивалент обоснования эффективности использования диагностической аппаратуры может быть применен в совокупности с клинико-статистическими расчетами обоснованности приобретения дорогостоящего оборудования и контроля эффективности его эксплуатации.

Практические рекомендации адресованы руководителям органов здравоохранения, лечебно-профилактических учреждений, ли-цензионно-аккредитационнных комиссий, главным специалистам служб здравоохранения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Диагноз доктора Шарапова: есть способы сделать здравоохранение «здоровым и богатым» /Ю. П е т р о в//Самарская газета. — 1994. — 1 июня.

2. Реальную оценку медицине даст очередь в поликлинике, а не теневые страте-ги//Волжская коммуна. — 1994. — 10 сентября.

3. Нам нужен особый статус//Медицинская газета. — 1995. — 17 ноября. (Соавт. Т я в к и н В.)

4. Маркетинговые исследооания рынка медицинских диагностических услуг, проводимые АООТ «Самарский диагностический центр» //Современная диагностика в практике здравоохранения (реалии, проблемы, перспектива): Тез. докл. юбилейной науч.-практ. конференции Самарского диагностического центра (23—24 марта 1995 года). — Самара, 1995. — С. 5—6. (Соавт. Золотарев В. В., Тявкин В. П.)

5. Диагностическая служба, реалии и перспектива//Актуальные вопросы медицинской диагностики: Материалы I науч.-прак. конф., посвященной 5-летию РДЦ — Бишкек, 1995. — С. 7—8. (Соавт. Тявкин В. П., Т я в к и н А. В.)

6. Классификация ошибок рынка сбыта покупателя лечебной, диагностической техники//Современная диагностика в практике здравоохранения (реалии, проблемы, перспектива): Тез. докл. юбилейной науч.-прак. конференции Самарского диагностического центра (23—24 марта 1995 года). — Самара, 1995. — С. 4—5. (Соавт. Тявкин А. В., Ш а р а п о в А. В.)

7. О некоторых первоочередных проблемах организации диагностической служ-бы//Современная диагностика в практике здравоохранения (реалии, проблемы, перспектива): Тез. докл. юбилейной науч.-практ. конференции Самарского диагностического центра (23—24 марта 1995 года). — Самара, 1995. — С. 3—4. (Соавт. Тявкин В. П., Т я в к и н а Н. В.)

8. Об организации ультразвуковой службы в педиатрии//Диагностическая и интервенционная радиология в педиатрии: Тез. докл. I Международного симпозиума — М„ 1995. — С. 40., (Соавт. Тявкин В. П.)

9. Некоторые организационные вопросы формирования потока пациентов из ЛПУ в отделы центра//Современная диагностика в практике здравоохранения (реалии, проблемы, перспектива): Тез. докл. юбилейной науч.-практ. конференции Самарского диагностического центра (23—24 марта 1995 года). — Самара, 1995. — С. 7—8. (Соавт. Шишкина В. И., П о з д н я к о в Г. Е.)

10. Маркетинговые исследования рынка медицинских диагностических услуг, проводимые АООТ «Самарский диагностический центр»//Актуальные вопросы медицинской диагностики: Материалы 1 научн.-практ. конф., посвященной 5-летию РДЦ. — Бишкек, 1995. — С. 23—25. (Соавт. Золотарев В. В., Тявкин В. П.)

11. Об эффективности использования современной ультразвуковой диагностической аппаратуры в лечебно-профилактических учреждениях Самарской области и роли отдела ультразвуковой диагностики Самарского диагностического центра//Актуаль-ные вопросы медицинской диагностики: Материалы 1 науч.-практ. конф., посвященной 5-летию РДЦ. — Бишкек, 1995. — С. 41—42. (Соавт. Тявкин В. П., К о л веников А. В.)

12. Возможности и перспективы лабораторной диагностики на современном этапе и реализация их в условиях диагностического центра//Современная диагностика в практике здравоохранения (реалии, проблемы, перспектива): Тез. докл. юбилейной науч.-практ. конференции Самарского диагностического центра (23—24 марта 1995 года). — Самара, 1995, — С. 93—96. (Соавт. Торопова Н. Е., Васне-в а Ж. П.)

13. Определение альфа-фетопротеина для своевременного выявления внутриутробной патологии плода //Современная диагностика в практике здравоохранения (реалии, проблемы, перспектива): Тез. докл. юбилейной науч.-практ. конференции Самарского диагностического центра (23—24 марта 1995 года). — Самара, 1995. — С. 126— 127. (Соавт. Б е л я е в а Л. В.)

14. Определение маркеров вирусных гепатитов для дифференциальной диагностики вирусных гепатитов //Современная диагностика в практике здравоохранения (реалии, проблемы, перспектива): Тез. докл. юбилейной науч.-практ. конференции Самарского диагностического центра (23—24 марта 1995 года). — Самара, 1995. — С. 127— 128. (Соавт. Беляева Л. В.)

15. Иммунологическое обследование больных аллергическими заболеваниями ре-агинового типа //Современная диагностика в практике здравоохранения (реалии, проблемы, перспектива): Гез. докл. юбилейной науч.-практ. конференции. — Самара, 1995. — С. 109 — 110. (Соавт. В а с н е в а Ж. П., Т о р о п о в а Н. Е„ С м и р-н о в а С. В.)

16. Опыт неинвазивной диагностики поражения сосудистой системы нижних конечностей при сахарном диабете //Современная диагностика в практике здравоохранения (реалии, проблемы, перспектива): Тез. докл. юбилейной науч.-практ. конференции Самарского диагностического центра (23—24 марта 1995 года). — Самара, 1995. — С. 88—89. (Соавт. В е р б л а и и Н. А., С м а г и н а И. Ю.)

17. Отдаленные результаты воздействия ионизирующего излучения на иммунную систему //Современная диагностика в практике здравоохранения (реалии, проблемы, перспектива): Тез. докл. юбилейной науч.-практ. конференции. — Самара, 1995. — С. 110—113. (Соавт. Золотарева Т. Г., ВасневаЖ. П., Торопо-в а Н. Е.)

18. Трансректальная эхография в ранней диагностике аденомы и рака предстательной железы //Современная диагностика в практике здравоохранения (реалии, проблемы, перспектива): Тез. докл. юбилейной науч.-практ. конференции Самарского диагностического центра (23—24 марта 1995 года). — Самара, 1995. — С. 52—54. (Соавт. К о т о в Л. Г., К о л е с н и к о в А. В.)

19. Наблюдения за характером изменения клеточных параметров иммунитета у двух онкологических больных под влиянием иммунокорригирующей терапии //Современная диагностика в практике здравоохранения (реалии, проблемы, перспектива): Тез. докл. юбилейной науч.-практ. конференции. — Самара, 1995. — С. 113—115. (Соавт. М о к е е в а М. В., Т о р о п о в а Н. Е., 3 а к а м о в а Е. В.)

20. Обоснованность использования иммунокоррегирующих препаратов у больных с рецидивирующим герпесом //Современная диагностика в практике здравоохранения (реалии, проблемы, перспектива): Тез. докл. юбилейной науч.-практ. конференции. — Самара, 1995. — С. 115—117. (Соавт. М о к е е в а М. В., Т о р о п о в а Н. Е., Смирнова С. В.)

21. Антенатальная диагностика врожденных пороков сердца плода методом эхо-допплеркардиолографии с цветным допплеровским картированием (опыт работы) // Современная диагностика в практике здравоохранения (реалии, проблемы, перспектива): Тез. докл. юбилейной науч.-практ. конференции Самарского диагностического центра (23—24 марта 1995 года). — Самара, 1995. — С. 84—85. (Соавт. С м а г и-н а И. Ю., В е р б л а н и Н. А.)

22. К вопросу о специфичности определения онкомаркера СА-125 //Современная диагностика в практике здравоохранения (реалии, проблемы, перспектива): Тез. докл. юбилейной науч.-практ. конференции. — Самара, 1995. — С. 98—101. (Соавт. То р о-поваН. Е., ДворяниноваС. П.)

23. Уровень онкоассоциированного антигена и параметры иммунитета у больных раком яичника //Современная диагностика в практике здравоохранения (реалии, проблемы, перспектива): Тез. докл. юбилейной науч.-практ.' конференции Самарского диагностического центра (23—24 марта 1995 года). — Самара, 1995. — С. 101 —102. (Соавт. ТороповаН. Е.,МокееваМ. В., Васнева Ж. П.)

24. Парадоксальные закономерности противоопухолевого иммунитета //Иммунологические и гуморальные аспекты клинической патологии: Сборник научных работ по материалам итоговой конференции научно-исследовательского центра. — Самара, 1995. — С. 29—32. (Соавт. Т о р о п о в а Н. Е.)

25. Ультразвуковое исследование в комплексной диагностике заболеваний молочной железы //Современная диагностика в практике здравоохранения (реалии, пробле-

32

1*

мы, перспектива): Тез. докл. юбилейной науч.-практ. конференции Самарского диагностического центра (23—24 марта 1995 года). — Самара, 1995. — С. 43—44. (Соавт. Ф о м е н к о Г. А., К о л е с н и к о в А. В.)

26. Эхография в дифференциальной диагностике очаговых и диффузных заболеваний щитовидной железы //Современная диагностика в практике здравоохранения (реалии, проблемы, перспектива): Тез. докл. юбилейной науч.-практ. конференции Самарского диагностического центра (23—24 марта 1995 года). — Самара, 1995. — С. 55—56. (Соавт. Ф о м е н к о Г. А., К о л е с н и к о в А. В.)

27. Парадоксальные закономерности противоопухолевого иммунитета // Иммунологические и гуморальные аспекты клинической патологии / Под ред. проф. С. М. Бабкинаид. б. н. В. Г. Подковки на. — Самара, 1995. — С. 24—29. Деп. в ВНИИМИ 15.01.96, № Д-24936. (Соавт. T о р о п о в а Н. Е.)

28. Immunologic assessment of patients with ovary cancer // XVI European Congress of Allerology and Clinical Immunology. Proceedings II. /Edited by A. Basomba, M. D. Hernandez de ROJAS. — Madrid (Spain), 1995. — P. 965—969. (Соавт. Toropova N., Mokeeva M., Vasneve J.)

29. Immunodeficiersy in people participated in Liquidation of Chernobyl Nuclia Power Station Breakdown in 1986 //XVI European Congress of Allergology and Clinical Immunology. — Madrid (Spain), 1995. (Соавт. Zolotareva T. G., Vasneva J. P., Toropova N. E.)

30. Иммунологическое обследование больных миокардитом //Всероссийская науч.-практ. конф. по кардиологии и кардиохирургии: Тез. докл. — Самара, 1996. — С. 42— 45. (Соавт. В а с н е в а Ж. П., 3 о л о т а р е в а Т. Г. и др.)

31. Оценка состояния иммунной системы больных ишемической болезнью сердца //Всероссийская науч.-практ. конф. по кардиологии и кардиохирургии: Тез. докл. — Самара, 1996. — С. 45—48. (Соавт. В а с н е в а Ж. П., Т о р о п о в а Н. Е.)

32. Маркетинговые исследования рынка эндоскопических услуг //Здравоохране- . ние Российской Федерации. — 1996. — № 2. — С. 16—18.

33. О взаимодействии диагностического центра и сельского здравоохранения области //Здравоохранение Российской Федерации. — 1996. — № 4. — С. 21—23. (Соавт. Поздняков Г. Е., ТявкинВ. П.)

34. Ошибки рынка диагностической техники, расходных материалов и диагностических услуг //Здравоохранение Российской Федерации. — 1996. — №5. — С. 31 — 33. (Соавт. ТявкинВ. П.)

35. Лизинг в медицине: Методические рекомендации. — Самара, 1996. — 40 с. (Соавт. Д е н и с о в И. Н.)

36. Маркетинг в медицине: Методические рекомендации — Самара, 1996. — 36 с. (Соавт. Т я в к и н В. П., Д е н и с о в И. Н.)

37. Качество медицинской помощи и критерии его оценки //Здравоохранение. Медицинское страхование. Самарская область: Материалы к расширенной коллегии Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации /(Под ред. Р. А. Галкина, Г. Н. Гридасова. — Самара, 1996. — С. 135—138. (Соавт. Т я в к и н В. П.)

38. Некоторые вопросы организации диагностической службы //Новые диагностические технологии. Организация службы функциональной диагностики (Материалы Í республиканской научн.-практ. конф. по функциональной диагностике 8—10 октября 1996 г.): Тез. докл. — М., 1996. — С. 137. (Соавт. Т я в к и н В. П.)

39. Динамика развития квалифицированного и специализированного этапов диагностической службы Самарской области //Современные вопросы медицины: Тез. XXXI науч.-практ. конф. врачей Ульяновской области. — Ульяновск, 1996. — С. 449—450. (Соавт. Егорова А. Г., ТявкинВ. П.)

40. Владимир Шарапов: «Речь идет не об охране, а о защите здоровья. Чувствуете разницу?» /Р. Лавров //Вестник «Медицина для Вас». — 1996. — 14 апреля.

41. Стандарты этапов диагностической службы: Методические рекомендации. — Самара, 1996. (Соавт. ТявкинВ. П., Денисов И. Н.)