Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Медико-организационные аспекты совершенствования лечебно-диагностического процесса



На правах рукопись

Грищенко Роман Вячеславович

ЛВДИКО- ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ЖЧЕНЮ-даАГНОСГИЧЕСКОГО ПЮЦЕССА

14.00.33 - Социальная гигиена и организация здравоохранения

'Г ¡.

, Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1997

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте социальной г гиены, экономики и управления здравоохранением им.Н А.Семашко Российск академии медицинских наук.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В.С.Преображенская

Официальные оппоненты.

доктор медицинских наук, профессор В.З.Кучеренко доктор медицинских наук профессор Е.И.Дубынина

Ведущее учреждение:

Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится

" /У"

1997 г. в 10 I

сов на заседании Диссертационного совета Д. 074. 07. 01 по защите диссертац при Научно-исследовательском институте социальной гигиены, экономики управления здравоохранением им,Н А.Семашко Российской академии медици ских наук (103064, Москва, ул. Воронцово поле, 12). С диссертацией можно с накомиться в библиотеке НИИ СГЭ и УЗ им.Н А.Семашко РАМН. .

Автореферат разослан

1997 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

кандидат медицинских наук С.С.Рытвинский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Введение в Российской Федерации системы-обязательного медицинского страхования, развитие рынка медицинских услуг, предоставление лечебно-профилактическим учреждениям большей самостоятельности в лечебной и хозяйственной деятельности, расширение юридической основы защиты прав пациентов обуславливают высокую значимость формирования действенных механизмов обеспечения качества медицинской помощи.

Совершенствование уровня оказания медицинской помощи направлено на формирование устойчивых гарантий определенного, необходимого набора диагностических и лечебных услуг, закрепление прав пациента на их достаточный объем и качество, отвечающих требованиям адекватности, экономичности, технической оснащенности, соответствия современным технологиям.

В комплексе мероприятий, нацеленных на решение данной проблемы одно из значимых мест принадлежит разработке и внедрению в практическую деятельность лечебно-профилактических учреждений прогрессивных медико-организационных форм оказания помощи, стандартов диагностики и лечения, средств и методов совершенствования технологий лечебно-диагностических процессов, способствующих повышению качества медицинских услуг.

Пути обеспечения качества медицинской помощи рассматриваются в исследованиях Щепина О.П., 1987, 1996; Овчарова В К , 1988,

1990; Комарова Ю.М., 1988; Кучеренко В.З., 1988, 1991; Аскалонова A.A., 1988; Линденбратена А.Л., 1988, 1993; Сомина МП., 1988; Ве-ренцова М М., 1989; Веденко Б.Г., 1991; Преображенской B.C., 1992; Михапевича П.Н., 1992; Евдокимова Д.В., 1993; Мыльниковой И.С., 1993; Чавпецова В.Ф., 1994; Donabedian А., 1968; Vuori H.V., 1982; Berwick D.M., 1991 и др.

Наряду с этим, в имеющихся публикациях недостаточно освещены вопросы формирования механизмов повышения качества меди-

I

цинских услуг, отсутствует теоретическое обоснование методических подходов к совершенствованию медико-организационных технологий лечебно-диагностического процесса.

Целью настоящего исследования является научное обоснование совершенствования организационных технологий оказания медицинской помощи на основе использования методов процессуального анализа и стандартизации. Для достижения указанной цели в процессе работы предусмотрено решение следующих задач:

- анализ современных подходов к повышению качества медицинской помощи;

- изучение медико-организационных аспектов оказания стационарной медицинской помощи в лечебно-профилактических учрежде-

I

ниях различного уровня (на примере оказания помощи больным хирургического профиля);

- исследование функции медицинских стандартов на различных этапах совершенствования технологии лечебно-диагностического процесса;

- оптимизация технологии оказания медицинской помощи на основе использования методов процессуального анализа.

Настоящая работа является фрагментом комплексного исследования N 154 "Научное обоснование и разработка федеральных стандартов медицинской помощи - одного из ведущих элементов системы управления здравоохранением на региональном уровне", выполняемого в отделе развития систем здравоохранения на региональном уровне в соответствии с планом научно-исследовательских работ НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им.Н А.Семашко РАМН.

Научная новизна работы заключается в том, что впервые осуществлена разработка и реализация проекта совершенствования организационной технологии лечебно-диагностического процесса па основе процессуального подхода.

Практическая значимость исследования заключается в том, что в качестве модели разработанный проект оптимизации лечебно -диагностического процесса может быть использован в деятельности лечебно-профилактических учреждений различного уровня Совершенствование медико-организационных технологий и их стандартиза-

I

ция на основе использования методов процессуального анализа позволяет создать механизм управления качеством оказываемой помощи Реализация стандартизованных технологий медицинской помощи способствует формированию принципиально новых подходов к планированию и оценке деятельности больничных учреждений.

I ' >

Апробация работы. Материалы диссертации обсуждены на 3-ей Российской научно-практической конференции "Развитие стационарной медицинской помощи в период реформы здравоохранения в России" (1996 г.), межотдельческой научной конференции НИИ СГЭ

им.Н А.Семашко РАМН (1997 г.), 4-й ежегодной республиканской научно-практической конференции "Управление качеством медицинской помощи" (1997 г.)

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты выполненной работы использованы при разработке временных отраслевых стандартов объема медицинской помощи (приказ Минздрав-медпрома России от 08. 04.96 г. N 134), разработке классификатора медицинских услуг по уровню их оказания.

Проведенное исследование позволило сформулировать следующие основные положения, выносимые на защиту:

- методические подходы к управлению качеством медицинской помощи на основе процессуального анализа;

- алгоритм оптимизации организационной технологии лечебно-диагностического процесса;

- роль стандартов медицинской помощи на различных этапах совершенствования медико-организационных технологий.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, содержащего 324 источника, в том числе 248 отечественных и 76 зарубежных, приложений. Работа изложена на 168 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами, 12 рисунками. Приложение включает разработанный и использованный в работе статистический инструментарий исследования.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность исследования, сформулированы цель и задачи, научная новизна и практическая значимость работы, положения, выносимые на защиту.

В первой главе освещаются исторические аспекты становления и современные тенденции развития подходов к управлению качеством медицинской помощи на основе анализа данных литературы и официальных источников.

Вопросы оценки и контроля качества медицинской помощи достаточно широко отражен^ в публикациях отечественных и зарубежных исследователей, предлагаются количественные критерии оценки и параметры мониторинга, применяющиеся в практической деятельности конкретных лечебно-профилактических учреждений (А.Л.Линденбратен, 1993; Капралова Н.Ф., 1994; Ярошенко А Н 1995; Vuori H.V., 1982).

Анализ подходов к рассматриваемой проблеме свидетельствует, что управление качеством целесообразно осуществлять в процессе его

непрерывного повышения, ввиду того, что контроль и оценка, позво-

¡)

ляя констатировать низкий или высокий уровень оказания медицинской помощи, не обеспечивают механизмов совершенствования лечебно-диагностического процесса (W.E.Deming, 1986; J.M.Juran, 1994; D.M.Berwick, 1991).

В системе управления качеством медицинского обеспечения преимущественно рассматриваются структурный и процессуальный подходы к его повышению. Процессуальный подход считается более

перспективным. Главным его отличием от альтернативных является понимание важности создания адекватных технологий оказания медицинских услуг, для того чтобы лечебно-диагностический процесс протекал эффективно (Д.В.Евдокимов, 1990; И.С.Мыльникова, 1993; О.М Веглчск, 1991). Однако, в работах отечественных авторов отсутствуют углубленные исследования, направленные на совершенствование технологий лечебно - диагностического процесса с преимуществом использования методов организационно-клинического анализа.

Проектирование современных технологий медицинской помощи, увязанных с конкретными заболеваниями, на основе системных принципов является базой создания стандартных наборов мероприятий, позволяющих обеспечить принципиально новый подход к планированию деятельности больничных учреждений и оценке их функционирования (О.П.Щепин, 1988; А.А.Аскалонов, 1988; М.П.Сомин, 1988; В.С.Преображенская, 1992; П.Н.Михалевич, 1992). Научное обоснование совершенствования лечебно-диагностического процесса с разработкой стандартов медико-организационных технологий является одним из ведущих элементов построения системы управления качеством медицинской помощи.

Во второй главе представлены методика и характеристика баз исследования.

Достижение цели и решение поставленных задач предусматривало разработку методических подходов к проведению мониторинга лечебно-диагностического процесса в базовых лечебно-профилактических учреждениях, совершенствованию организационной технологии оказания медицинской помощи.

В процессе разработки методики предусмотрено изучение медико-организационной технологии лечебно-диагностического процесса;

использованы современные методы социально-гигиенических исследований: исторический, выкопировки сведений из первичной медицинской документации, ретроспективного анализа, экспертных оценок, статистический, социологический-.

С учетом данных, полученных в ходе мониторинга, на базе областной клинической больницы осуществлен проект совершенствования технологии лечебно-диагностического процесса, позволивший разработать алгоритм проведения основных этапов его оптимизации

Инструментарий процессуального анализа - построение блок-схемы течения лечебно-диагностического процесса, диаграмм Парето, Ишикавы, гистограмм, графиков и таблиц, получение дополнительных данных позволяет выявить ключевые дефекты оказания медицинской помощи, их основные причины, обеспечивает сбор и демонстративность полученной информации, обработку статистических данных, проверку теоретических заключений, контроль за соблюдением усовершенствованной технологии.

Исследование проведено на базе лечебно-профилактических учреждений Воронежской области (областная клиническая больница, центральная районная больница), оказывающих стационарную хирургическую помощь взрослому населению в городской и сельской местности.

Объектом наблюдения явились больные с хирургической патологией органов брюшной полости; единицей наблюдения - случай госпитализации в хирургическое отделение стационара.

С целью анализа используемых медико-организационных технологий необходимая информация сплошным методом выносилась из медицинской документации контингентов, госпитализированных в хирургическое отделение стационара в 1994 году на специально раз-

работанные регистрационные карты: "Карта анализа лечебно-диагностического процесса", "Таблицы соответствия характера и объема лечебно-диагностических мероприятий установленным отраслевыми стандартами". В ходе осуществления проекта оптимизации проведено изучение мнения пациентов о различных аспектах оказания медицинской помощи методом анкетирования.

Совокупность единиц наблюдения составила 2311 случаев госпитализации больных в хирургическое отделение ЦРБ и отделение га-строхирургии ОКБ (соответственно 947 и 1364 больных).

Одним из методических аспектов проведения исследования явилось применение единой группировки заболеваний, лечебно диагностических процедур и манипуляций с использованием шифровки и обработки материала в соответствии с "Международной классификацией болезней IX пересмотра" и "Международной классификацией процедур в медицине".

В третьей главе обобщены данные, отражающие результаты изучения организации оказания хирургической помощи больным с патологией органов брюшной полости в лечебно-профилактических учреждениях различного уровня; обосновывается необходимость совершенствования используемых медико-организационных технологий.

Результаты исследования свидетельствуют, что среди пациентов, госпитализированных в хирургическое отделение ЦРБ преобладают больные с грыжами живота (35,1 %), острым аппендицитом (25,7 %), новообразованиями (11,4 %), патологией желчевыводящих путей (10,7%), язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (7,6 %); ОКБ - больные с патологией желчевыводящих путей (32,5 %), язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (25,0 %),

грыжами живота (13,4 %), новообразованиями (11,8 %), острым аппендицитом (10,0 %).

В структуре оперативных вмешательств в ЦРБ превалируют грыжесечение (52,9 %), аппендэктомия (26,5 %), операции по поводу новообразований (11,7 %); в ОКБ - холецистэктомия (33,4 %), резекция желудка (25,6 %), операции по поводу новообразований (21,3 %), аппендэктомия (9,2 %). Хирургическая активность по ЦРБ и ОКБ составляет соответственно 62,2 % и 70,0 %.

Больные поступают в большинстве случаев в стационар по направлению поликлиники (ЦРБ - 62,6 %, ОКБ - 59,5 %), скорой помощи (ЦРБ - 15,4 %, ОКБ - 35,7 %), при непосредственном обращении в лечебное учреждение (ЦРБ - 10,0 %, ОКБ - 0,3 %). Остальные контингента пациентов (ЦРБ - 12,0 %, ОКБ - 4,5 %) направляются на госпитализацию в хирургическое отделение стационара участковой больницей, непрофильными отделениями стационара, другими учреждениями. '

Период от начала заболевания до госпитализации в ЦРБ и ОКБ у больных с острой патологией органов брюшной полости достигает в среднем 29,7 часов и 3,8 дня. Выявлено, что в сроки свыше 24 часов от начала заболевания по экстренным показаниям в ЦРБ и ОКБ соответственно поступают 14,4 % и 33,1 % больных.

Длительность диагностического периода, то есть время прошедшее от момента госпитализации до установления заключительного диагноза, в среднем равно: по ЦРБ - 3,2 дня, ОКБ - 4,2 дня, из них для планово госпитализируемых больных соответственно 4,7 и 5,3 дней, для госпитализируемых по экстренным показаниям - 1,8 и 0,7 дня.

Среднее число койко-дней, проведенное пациентами в стационаре, достигает: в ЦРБ - 10,7, ОКБ - 14,2, в том числе среди неопери-рованных больных - 11,5 и 18,5 дней.

Анализ достижения цели госпитализации, ее результативности свидетельствует, что положительная динамика в состоянии больного наблюдается на уровне ЦРБ - в 79,6 % случаев, ОКБ - 76,9 % случаев, изменений не происходит соответственно в 13,0 % и 15,4 % случаев, состояние больного ухудшается - в 7,4 % и 7,7 % случаев. Относительно высокий уровень достигаемых результатов лечения в ЦРБ в сравнении с ОКБ объясняется преобладанием в областной больнице контингентов больных, требующих оперативных вмешательств повышенной сложности, тяжестью состояния госпитализируемых.

Отсутствие осложнений в послеоперационном периоде зарегистрировано по ЦРБ - у 74,3 % больных, ОКБ - 88,5 % больных. Послеоперационная летальность равна соответственно 1,23 % и 1,28 %.

Наибольшее число случаев послеоперационных осложнений отмечается среди контингентов госпитализированных больных старших возрастных групп (ЦРБ - 53,6 %, ОКБ - 42,4 %), госпитализируемых по экстренным показаниям (ЦРБ - 30,7 %; ОКБ - 19,2 %), пациентов с неучтенными противопоказаниями к оперативному вмешательству (ЦРБ - 17,4 %, ОКБ - 9,6 %). Послеоперационная летальность у больных с острым течением заболевания среди госпитализированных в период до 24 часов от начала заболевания составляет в ЦРБ и ОКБ соответственно 5,9 % и 4,5 %, у контингентов лиц, госпитализированных в более поздние сроки - 25,0 % и 12,4 %.

Результаты изучения используемых технологий оказания медицинской помощи госпитализируемым контингентам больных свидетельствует , что степень соответствия характера и объема лечебно-

диагностических мероприятий, предусмотренным отраслевыми стандартами в среднем составляет 63,9 % в ЦРБ и 87,5 % в ОКБ; кратности их выполнения - соответственно 61,2 % и 85,5 %. Диапазон соблюдения и эффективность реализации технологий обуславливается влиянием на лечебно-диагностический процесс медико-демографических и медико-организационных факторов (возрастно-половые и социальные факторы, состояние больного при поступлении, характер основного заболевания и сочетанной патологии, срок госпитализации, своевременность диагностических мероприятий, преемственность в проведении лечебно-диагностических мероприятий на догоспитальном и госпитальном этапах, адекватность установленного диагноза, своевременность оперативного вмешательства, профессиональная подготовка медицинского персонала), уровнем материально-технического и ресурсного обеспечения учреждения.

В четвертой главе отражены материалы совершенствования организационной технологии лечебно-диагностического процесса, основные подходы к стандартизации.

В основу методического аспекта совершенствования медико-организационных технологий заложено представление об управлении качеством, как о части единого универсального процесса управления медицинским обеспечением, направленного на устранение имеющихся или предотвращение возможных отклонений в технологии оказания услуг и базирующегося на разработке алгоритма оптимизации лечебно-диагностического процесса с осуществлением пяти последовательных взаимообусловленных этапов (рис. I).

Мониторинг лечебно-диагностического процесса позволил определить наиболее значимые направления его совершенствования, создать предпосылки к выявлению ключевых дефектов, обуславлнва-

1 ЭТАП

Организация проекта, выявление дефектов

Определение участников проекта Экспертная комиссния Координатор Рабочая группа

Формирование приоритетных напраьлений повышения качества медицинской помощи

Выявление основных дефектов лечебно-диагностического процесса, ранжирование их по значимости Анализ Парето Сбор данных

Формулирование конкретной проблемы, нал которой предстоит работать

ПЭТАП

Определение причин неадекватности технологии

Формулирование основных причин дефекта

III ЭТАП Устранение выявленных дефектов

Рассмотрение альтернативных решений Определение возможной оценки эффективности предложенных способов устранения дефектов Оценка расходов, связанных с внедрением выбранного способа

Определение времени необходимого на внедрение

Преодоление сопротивления изменениям Участие в проекте заинтересованных лиц Взаимодействие с руководством лечебно-профилактического учреждения

Внедрение способов устранения выявленных дефектов Обеспечение процесса внедрения Связь предложенных изменений с результативностью достижения целей госпитализации

ГАП

Контроль внедрения Оценка показателей нового лечебно-диагностического процесса |

Определение стабильности уровня показателей лечебно-диагностического процесса

ющих технологические отклонения, сформулировать конкретную проблему, требующую решения (I этап).

В ходе выявления основных дефектов лечебно-диагностического процесса основополагающим являлось мнение пациентов о различных аспектах оказания медицинской помощи. "Управление удовлетворенностью пациента" направлено на повышение медико-организационных возможностей лечебных учреждений.

Анализ мнения пациентов о недостатках лечебно - диагностической помощи проведен на основе метода Парето (рис.2). Сущность метода заключается в определении "критически важного меньшинства" (КВМ) факторов, влияющих на формирование основы результативного критерия. Сосредоточение внимания на факторах КВМ позволяет определить группу дефектов, требующих первоочередного устранения, достичь наибольшего эффекта от проведенных изменений

Изучение мнения 420 респондентов выявило, что неудовлетворенность работой лечебно-профилактического учреждения выражает 89,5% больных. Общая неудовлетворенность обусловлена в 55,0 % случаев временем ожидания обследования (16,2 %), несвоевременностью начатого лечения (13,3 %), установления диагноза (13,0 %), продолжительностью ожидания в приемном отделении (12,5 %). Учет мнения пациентов и медицинского персонала, получение дополнительных данных, подтверждающих результаты опроса позволило сосредоточить внимание на проблеме "длительного диагностического периода в стационаре".

Определение сущности изучаемого процесса, анализ дефектных звеньев, определение возможностей по устранению недостатков, выработка и проверка гипотез о причинах возникновения дефектов спо-

16 11 21 15 13 1 9 17 20 2 14 3 10 23 24 25 7 8 1в

Номер пункта анкеты

Пункты анкеты

1. Возможность попасть на прием к 12. Процесс выписки листков метр;

врачу способности

2. Доступность связи с врачом по те- 13. Реакция на Ваши жалобы

лефону 14. Покупка лекарств за Ваш счет

3. Отношение со стороны оператора, 15. Продолжительность ожидания

принимающего телефонный звонок приемном отделении

4. Качество выполнения процедур 16. Время ожидания назначенного

медсестрами следования

5. Отношение со стороны медицин- 17. Внимание со стороны врача

ских сестер 18. Ответственность врача

6. Нежелание персонала отвечать на 19. Компетентность врача

Ваши вопросы 20. Количество времени проводим!

7. Чистота медицинского учреждения врачом

8. Свобода передвижений внутри ле- 21. Своевременность установле

чебного учреждения диагноза

9. Своевременность прибытия маши- 22. Объем работы выполняемой ме

ны скорой помощи страми

10. Своевременность ответа на теле- 23. Общая удовлетворенность

фонный звонок 24. Медленное обслуживание в реп

П. Своевременность проведения ле- ратуре

чебного процесса 25. Своевременность госпитализац!

Рис. 2. Причины неудовлетворенности пациентов лечебно-диагностичес помощью: диаграмма Парето

собствуют выявлению основных причин неадекватности технологии (II этап).

Диаграмма течения процесса обеспечивает его общее понимание, отражая последовательность этапов, функциональные связи, комплекс решаемых задач. Анализ информационных потоков на диаграмме позволяет определить локализацию дефектов, выработать гипотезы о причинах их возникновения (рис.3).

В ходе построения причинно-следственной диаграммы (диаграммы Ишикавы) предполагаемые причины дефектов распределяются в соответствии с элементами изучаемой системы оказания помощи, что способствует систематизации мнений экспертов, обобщению имеющихся данных, целенаправленному формированию гипотез об источниках дефектов (рис.4).

Установлено, что увеличение продолжительности диагностического периода обусловлено: недостаточным объемом исследований (65,4 % случаев) и эффективностью диагностики (9,2%) на догоспитальном этапе, обстоятельствами, зависящими от пациентов (14,0%), несоответсвующим оформлением медицинской документации (7,3 %), качеством диагностики в стационаре (2,8 %), другими причинами (1,3 %).

Оценка обоснованности объема обследования на догоспитальном этапе выявила, что показатель полноты лабораторных исследований в соответсвии с установленными стандартами составляет 69,7 %, инструментальных - 78,3 %. В 25,7 % случаев показанные больному

I

обследования не назначались, а в 6,1 % - проводились необоснованно

Совершенствование технологии лечебно-диагностического процесса, устранение выявленных дефектов предусматривает разработку способов устранения их причин, преодоление сопротивления измене-

Больной госпитализируется в отделение гастрохирургии

Лечащий врач собирает анамнез, принимается решение о назначении диагностических исследований

Да

! ■ | ¡'I ,

V

Диагностические исследования

Да

Оценка результатов исследований

Направление на исследование в другое учреждение

Нет

V

Да

Нет

Тактика дальнейшего ведения больного

Рис.3. Схема основных этапов диагностического периода: диаграмма те

процесса

ниям, которые происходят в результате внедрения предложении по устранению дефектов, проверку эффективности различных вариантов решения проблемы на практике (III этап).

Привлечение к участию в проекте совершенствования технологии всех заинтересованных работников, постоянный контакт с руководством лечебно-профилактического учреждения устраняют препятствия для предстоящих изменений.

Ретроспективный анализ случаев госпитализации в плановом порядке больных в гастрохирургическое отделение ОКБ за 1994 г свидетельствует, что проведение комплекса мероприятий по устранению дефектов диагностического периода с перераспределением объема исследований в сторону его увеличения на догоспитальном этапе оказания помощи позволяет сократить среднюю длительность диагностического периода при хроническом калькулезным холецистите на 1,4 дня, новообразованиях - на 4,7 дня, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки - на 2,5 дня, в целом при хирургической патологии органов брюшной полости - на 3,2 дня.

Реализация усовершенствованной технологии в результате устранения выявленных дефектов, подтверждение стабильности показателей лечебно-диагностического процесса (IV этап) формируют предпосылки к созданию стандартных наборов мероприятий, позволяющих закрепить достигнутые в ходе оптимизации результаты (V этап) Основными требованиями к разработке стандартов являются объективное отражение пути оптимального решения поставленных задач, практическая выполнимость, стабильная, и динамичная роль в организации лечебно-диагностического процесса.

Создание стандартизованных технологий оказания медицинской помощи позволяет перейти от процесса повышения качества к его

Паииеш

Возраст

Наличие противопоказаний К проведению исследования

Характер и особенности

течения заболевания

Специализация отделения

Техническая оснащенность

Квалификация хирургов

Состояние при поступлении

Уровень медицинской техники

Новизна техники

Уровень подготовки специалистов диагностических подразделений

Материальная заинтересованность

Наличие необходимых лекарств

Часы работы диагностических подразделений

Необходимость

повторных исследований

Недостаточное финансирование

Высокая стоимость исследований

Точность диагностики на догоспитальном этапе

Обеспеченность кадрами

Объем диагностических исследований на догоспитальном этапе

¡Учреждение

— Оформление документации

'_ Характер

оперативного вмешательства

■ Точность диагностики в стационаре

Процедуры

Длительный диагностический период

Длительный период ожидания результатов исследования

Своевременность диагностики

контролю, выполняющего функцию раннего предупреждения о возможности изменений и отклонений, требующих корректировки. Контроль предусматривает обеспечение стабильности и предсказуемости течения процесса на достигнутом уровне в отличие от улучшения качества, направленного на повышение возможностей лечебно-диагностического процесса.

Достижение данной цели связано с необходимостью построения сбалансированной системы оптимального соотношения стоимости и качества медицинской помощи, повышения качественных аспектов медицинских услуг без, выраженного использования затратного [и^ха-низма.

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Реализация сибтемы медицинского страхования обуславливает необходимость разработки и внедрения стандартизованных технологий оказания лечебно-диагностической помощи населению, являющихся механизмом повышения качества, действенного использования ресурсов здравоохранения, обеспечения правовой базы деятельности лечебно-профилаетических учреждений независимо от форм собственности. Создание современных медико-организационных подходов к совершенствованию лечебно-диагностического процесса направлено на устранение имеющихся или предотвращение возможных отклонений в технологиях оказания услуг.

2. Изучение объема и характера стационарной медицинской помощи, оказываемой больным хирургического профиля, позволило вы-

явить показатели, свидетельствующие о низком уровне организацм лечебно-диагностического процесса:

- поздние сроки госпитализации больных с острым течением заболевания, достигающие в среднем по ЦРБ - 29,7 часа, ОКБ - 3,8 дня;

- продолжительный диагностический период, составляющий со ответственно в ЦРБ и ОКБ для планово госпитализируемых больных 4,7 и 5,3 дня, для госпитализируемых по экстренным показаниям - 1,8 и 0,7 дня;

- длительные сроки пребывания больных в стационаре (ЦРБ ■ 10,7, ОКБ - 14,2 дней , среди контингента неоперированных больных соответственно - 11,5 и 18,5 дней);

- высокий уровень послеоперационных осложнений (ЦРБ - 25," % , ОКБ - 11,5 % от числа оперированных больных).

3. Результаты изучения используемых технологий оказания медицинской помощи свидетельствуют , что степень соответствия характера и объема лечебно-диагностических мероприятий, предусмотренным отраслевыми стандартами в среднем составляет:

- на госпитальном этапе - 78,9 % в ЦРБ, 87,5 % в ОКБ;

- на догоспитальном этапе оказания помощи - 47,3 % в ЦРБ; 5.8,3 в ОКБ.

Определение качественных показателей медицинской деятельности, соответствия выполняемых лечебно-диагностических мероприятий отраслевым стандартам подтверждает целесообразность осуществления непрерывного мониторинга догоспитального и госпитального этапов лечебно-диагностического процесса с целью своевременного выявления дефектов и основных направлений его совершенствования.

4. Разработанный в ходе исследования алгоритм совершенствования лечебно-диагностического процесса позволил выявить высокую значимость использования методов Парето, Ишикавы, блок-схем, гистограмм и другого инструментария процессуального анализа на этапах оптимизации.

Реализация данной модели в деятельности медицинских учреждений направлена на совершенствование медико-организационных технологий, предусматривает выявление основных дефектов в оказании помощи, определение их причин, разработку и внедрение способов устранения недостатков, оценку показателей усовершенствованного процесса, обеспечение стабильности достигнутых результатов

5. В процессе выявления дефектов основополагающим является мнение пациентов о различных аспектах оказания медицйнской помощи. Оптимизация лечебно-диагностического процесса на основе "управления удовлетворенностью пациента" в конечном итоге направлена на повышение медико-организационных возможностей лечебных учреждений.

Учет мнения пациентов и медицинского персонала, получение дополнительных данных позволяет сфокусировать внимание экспертов-специалистов, участвующих в изучении лечебно-диагностического процесса, на дефектах, требующих первоочередного устранения .

6.Формирование оптимального пути реализации лечебно-диагностического процесса на основе совершенствования медико-организационной технологии, практической коррекции дефектов ведения больных, повышения эффективности диагностического периода с перераспределением объемов и исключением необоснованного дуб-

лирования исследований на догоспитальном и госпитальном этапах, адекватного использования отраслевых стандартов позволяет обеспечить результативность достижения цели госпитализации, решение задачи улучшения качества оказываемой помощи.

7. Разработка эффективных технологий оказания медицинской помощи по конкретным заболеваниям на основе их постоянного совершенствования является основой создания медицинских стандартов, позволяющих обеспечить принципиально новый подход в управлении качеством деятельности больничных учреждений.

Использование медицинских стандартов на различных этапа» совершенствования технологии лечебно-диагностического процесса е виде эталона при оценке текущего и достигнутого в ходе оптимизации уровней изучаемого процесса, степени соблюдения технологии при выполнении лечебно-диагностических мероприятий, средства обеспечения стабильности достигнутых результатов подтверждает их значимость в системе управления качеством медицинской помощи.

8. Формирование методических подходов к созданию стандартов медицинской помощи предусматривает:

- единство и полноту отражения диагностического и лечебногс процессов, их взаимосвязь с учетом нозологической направленное™ действия;

- отображение и детализацию наиболее информативных лечеб но-диагностических исследований, процедур, манипуляций, опреде ляемых наилучшим конечным результатом;

- возможность осуществления многокритериальной оценки ко нечного результата в зависимости от использования тех или иных ко личественных и качественных параметров;

- устойчивую гарантию определенного, необходимого набора лечебно-диагностических услуг и закрепление прав пациента на их достаточный объем и качество.

НАУЧНЫЕ РАБОТЫ,

ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Совершенствование технологий лечебно-диагностичесю процесса, как способ повышения качества медицинской помощи Бюллетень: Ежекварт. науч.- практ. журн. / НИИ социальной гиг мы, экономики и управления здравоохранением СГЭ и УЗ Н.А.Семашко РАМН. - М., 1996. - Вып.З.-с.100-102.

2. Стандартизация технологий лечебно-диагностического п цесса. / Управление качеством медицинской помощи (Материалы ежегодной респ. науч.-практ. конференции, организованной Н "Медсоцэкономинформ", 29-30 мая 1997 г., с. 123-126).