Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Гиперфильтрация при артериальной гипертензии: распространенность, клиническое значение, пути коррекции

Па правах рукописи

ОГАНЕЗОВА Лиана Григорьевна

ГИПЕРФИЛЬТРАЦИЯ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ: РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ, ПУТИ КОРРЕКЦИИ

14.00.06 -«Кардиология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

003480955

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении вы с шего профессии нал ьн о го образован \ ш «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

доктор медицинских 1 мук,

профессор АРУТЮНОВ Григорий Павлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

доцент ФОМИН Виктор Викторович

доктор медицинских наук

профессор ЧУКАЕВА Ирина Ивановна

Ведущая организация:

ГОУ Высшего профессионального образования « Мое ко не кш I Гоеудл рст в ей 11 ып

Медико-Стоматологический Университет Росздрава»

оащпта состоится « 2009 г. в часов

на заседании днссертационного совета Д-208.072.08 в ГОУ ВПО «Российский Государственный Медицинский Университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Адрес: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (117997,Москва, ул. Островитянова, д. 1)

Автореферат разослан «_

2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, Доктор медицинских наук, профессор

РЫЛОВА Анна Константиновна

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ — Артериальная гппертензия

АД - Артериальное давление

АРА — Антагонисты рецеп торов ангпотензина II

ГФ - Гиперфильтрация

ДАД - Диастолическое артериальное давление

иАПФ — Ингибиторы ангиотепзшшреврашающего фермента

ИМТ - Индекс массы тепа

МАУ - Микроальбуминурия

САД - Систолическое артериальное давление

СКФ - Скорость клубочковои фильтрации

ФПР - Функциональный почечный резерв

ЧСС - Частота сердечных сокращений

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Распространенность артериальной гимертензии (АГ) крайне высока в развитых странах мира, в России данным заболеванием страдают 40% населения (Небиерпдзе Д. В., 2006). причем доля Л Г в формировании гипертонического иефросклероза и терминальной почечной недостаточности имеет совершенно отчетливую тенденцию к нарастанию (Тареева И. Е и соавт., 1993). Среди пациентов, страдающих AI", постоянно увеличивается число больных, нуждающихся в экстракорпоральных методах заместительной терапии (Моисеев B.C. и соавт., 2002; XueJ. L et al., 2001). Поэтому необходимо выявление самых ранних стадий поражения почек при АГ для начала адекватной медикаментозной терапии и предотвращения осложнений. Микроальбумипурня (МАУ), хотя и является ранним признаком поражения ночек, уже отражает значительное ухудшение общего прогноза, связанное, в первую очередь, с краппе высокой вероятностью сердечно-сосудистых осложнений, в том числе острого инфаркта миокарда, мозгового инсульта (Мухин H.A. и соавт., 2004; De Jong P.E. etal., 2004; Schräder J. et al., 2006). Поэтому крайне важным стал поиск более раннего, чем М АУ, маркера поражения почек при Л Г. В 80- х гг. 20 века В. Brenner и соавт. (Brenner M. В., 1982) выдвинули гипотезу гемодпнамнчееких механизмов нро-гресснрования почечной недостаточности, причем центральное место в их работах занимала шнернерфузня ночек- и гииерфильтрацпя (ГФ). В начале 21 века по результаты исследования H ARVEST было доказано, что ГФ ведет к развитию МАУ и является маркером метаболического риска (Р. Palatini, 2006).

В настоящее время в России отсутствуют данные о распространенности ГФ, и не решена проблема выбора медикаментозного лечения у пациентов с АГ п ГФ. В связи с чем эпидемиологическое исследование по выявлению распространенности ГФ и сравнительное исследование эффективности ингибитора ангнотензин-превращающего фермента (нЛПФ) и антагониста рецепторов ангиотепзнна II (АРА) позволили глубже изучить проблему нефропротекцни при артериальной гипертсизии.

Цели исследования

Изучить распространенность в популяции больных с АГ ГФ и оптимизировать ее коррекцию путем сравнительной оценки эффективности иАПФ и АРА.

Задачи исследования:

1. На основании анализа лабораторных исследований амбулаторных, пациентов и больных, госпитализированных в течение 1 года в кардиологическое отделение ГКБ Mi 4, изучить встречаемость ГФ в популяции боль-

4

ных с АГ и. оценить корреляционную связь ГФ с полом, возрастом, весом пациентов, а также рядом клинических н лабораторных параметров.

2. Изуч1т1Дииами1<\\>фош1яартср11ал11люшдаш1С1нш(АД)упацис1гшвсГФ11а фоне лечения и АПФ или АРА, а также оценить п сравнить нефропротектип-нын эффект данных классов препаратов (по уровню скорости клубочковой фильтрации, функциональному почечному резерву и мнкроальбу.мииурии).

3. Изучить динамику выраженности системного воспаления у больных с ГФ на фоне лечения иАПФ или АРА.

4. Изучить взаимосвязь центрального артериального давления, скорости пульсовой волны и индекса аугментации, измеренных методом аппла-нашюнной тонометрии, с уровнем ГФ, и их динамику на фоне лечения и АПФ пли АРА.

5. Оцепить качество жизни пациентов АГ с ГФ на фоне лечения с. помощью опросника SF-36.

Научная новизна

Впервые получены данные о частоте встречаемости ГФ в популяции'больных с артериальной гипертензней

Впервые на основе эпидемиологического исследования выявлена положительная корреляционная связь между частотой встречаемости ГФ с мужским полом, молодым возрастом и малой длительностью АГ, избыточной массой тела и системным воспалением.

Впервые изучены эффективность и безопасность применения АРА у больных с А Г и ГФ.

Впервые проведена сравнительная оценка нефропротективпого эффекта нАПФ и АРА у больных с АГ ГФ и показано, что данные классы препаратов сопоставимо нормализуют скорость клубочковой фильтрации (С.КФ), однако АРА в большей степени увеличивают функциональный почечный резерв (ФПР) и снижают частоту и степень МАУ.

Впервые произведен, анализ показателей центральной гемодинамики больных АГ с ГФ и установлена положительная корреляционная связь между степенью ГФ со скоростью пульсовой волны (CIIB) и индексом аугментации (ИА). При анализе динамики показателей центральной гемодинамики на фоне терапии иАПФ и АРА выявлено, что АРА в большей степени снижают СИВ и И А.

Впервые проведена оценка динамики маркеров воспаления (СРВ, sVCAM-1 п. sVCAM-2) у больных с АГ и ГФ на фоне лечения и АПФ и АРА и доказано, что АРА в большей степени снижают системное воспаление.

Впервые изучено качество жизни больных с АГ и ГФ на фоне лечения нАПФ и АРА и выявлено, что данные классы препаратов сопоставимо улучшают качество жизни данной группы больных.

5

Практическая значимость

1. Показана необходимость более активного скрининга скорости клу-бочковой фильтрации у амбулаторных пациентов, поскольку ГФ и амбулаторной практике (в сравнении со стационарами) встречается в 2 раза чаще. Выявление ГФ должно быть обязательной скрп-шшговой процедурой при обследовании пациентов с повышенным АД. Измерение СКФ в динамике позволит осуществлять контроль за данным фактором риска и оценивать эффективность проводимой терапии.

2. Доказана эффективность н АПФ и АРА в отношении нормализации скорости клубочковой фильтрации и ФПР, снижении МАУ у больных с АГ и ГФ, что обосновывает активное примепе пне данных классов антигн-пертензпвных препаратов у пациентов с ГФ.

3. Выявлено, что у пациентов с А Г и. ГФ при сохраненном ФПР. целесообразно использовать иАПФ, в то время как при сниженном и истощенном ФПР предпочтительно назначение АРА.

4. Применение метода апплапациоиной тонометрии у больных с ГФ для контроля показателей нейтральной гемодинамики в динамике позволяет оценить наличие эндотелпальиой дисфункции и изменение ее выраженности с целью оценки эффективности проводимой терапии.

5. Показано достоверное улучшение качества жизни пациентов с АГ и ГФ при лечении нАПФ и АРА.

Положения, выносимые на защиту

1. Частота встречаемости ГФ в 2 раза выше у амбулаторных больных АГ в сравнении со стационарными больными и коррелирует с молодым возрастом, малой длительностью АГ, мужским полом, избыточной массой тела и системным воспалением.

2. АРА более эффективны в сравнении с иАПФ при лечении больных АГ с ГФ в отношении нормализации ФПР при изначально сниженном и истощенном ФПР; снижения частоты и степени МАУ и уменьшения системного воспалении, нормализации таких, показателей центральной гемодинамики, как С 11В и НА.

Внедрение результатов работы

Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику кафедры терапии Московского факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, 19 и 26 терапевтических отделений ГКБ №4, 21 терапевтического отделения ГКБ М> 15 им. О. М. Филатова.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы были доложены на Национальном конгрессе терапевтов, Всероссийском конгрессе «Сердечная недо-статочность-2008», 5 Всероссийской научно-практической конференции «Лртериа;1Ьная111иертсн:П1я нее осложнения», сов,мгетнойнаучио-практнч(-ч'ко{1 конференции коллектива сотрудников кафедры терапии Московского факультета, кафедры пропедевтики внутренних болезней педиатрического факультета, кафедры госпитальной терапии №2 ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и сотрудников отделений ГКБ№4.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 8 статей, из них в журналах, рекомендованных ВАК - 3.

Объём и структура работы

Работа изложена на 156 страницах машинописи, иллюстрирована 36 рисунками, 27 таблицами. Список использованной литературы включает 209 источника, из них 37 отечественных и 172 иностранных авторов. Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), общей характеристики больных, методов диагностики н лечения (глава 2), 2 глав, содержащих результаты собственных исследований (главы 3 и 4), и их обсуждения (глава 5); выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

В работе были выделены 2 этапа:

1. Ретроспективная (эпидемиологическая) часть исследования - анализ карт стационарных и амбулаторных больных, проведенный в период с 1 сентября 2007 но 31 августа 2008 гг. на базе поликлиники, терапевтических и кардиологического отделений ГКБ № 4.

2. Клиническое исследование, проведенное в период с 1 сентября 2007 по 31 марта 2009 г, выполненное на кафедре терапии Московского факультета ГОУ ВПО Российский Государственный Медицинский Университет Росздрава в период с июля 2008 года по март 2009 года.

Характеристика методики проведения эпидемиологической части исследования

Проведен анализ 1160 карт амбулаторных (АБ) и 1070 историй болезней стационарных больных (СБ) с ЛГ.

Был разработан алгоритм анализа истории болезни и амбулаторных карт. Анализировались следующие показатели: возраст, иол, основной диагноз и сопутствующие заболевания, частота инфарктов и инсультов в анамнезе, частота сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление (АД), наличие ожирения, количество госпитализаций за последние 3 года и их причины, причина настоящей госпитализации, лекарственные препараты, которые получает больной, курение, общий анализ крови (гемоглобин, лейкоциты, СОЭ, лимфоциты), общий анализ мочи (эритроциты, лейкоциты, белок), биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинии, С-реактнвный белок, холестерин. глюкоза крови). Расчет СКФ производился по формуле Майо.

Для получения данных о динамике СКФ и АД у больных АГ с ГФ были отобраны 35 амбулаторных карт больных АГ (без сахарного диабета) с ГФ, не получавших медикаментозное лечение в течение 2 лет. Обязательным критерием для выбора карты было наличие в них данных второго биохимического анализа крови с определением креатшпша сыворотки крови через год± 2 месяца после выявления гиперфильтрации, но не менее 1 года±2 месяца назад от момента анализа карты.

Для изучения распространенности ГФ в здоровой популяции в ходе ежегодного профилактического осмотра студентов-медиков по картам было отобрано 100 здоровых студентов, возраст которых был более 18 лет.

Для получения дополнительных данных о больных с ГФ (ИМТ, отношение к курению, уровень системного воспаления) были сформированы 2 группы -первая из 96 больных с АГ и ГФ, вторая - сопоставимая по полу и возрасту группа из 96 человек с АГ без ГФ.

Характеристика клинического материала эпидемиологической части исследования

Среди 1160 АБ женщины составили 61,4%, мужчины - 38,6%, средний возраст - 65,2 ± 14.1 лет (колебания от 20 до 89 лет).

Среди 1070 СБ женщины составили 780 (72,9%), мужчины - 290 (27,1%). Средний возраст 68.6± 11,8 лет (колебания от 39 до 94 лет).

По величине показателя СКФ пациенты были разделены на 5 групп: 1 -я группа - гиперфильтрации (значением, повышение СКФ выше которого рассматривалось как ГФ. считалась верхняя граница нормы СКФ для конкретной возрастной группы пациентов в соответствии с рекомендациями Nat ional Kidney Foundation - NKF); 2 группа - с СКФ более 90 мл/мин; 3 группа -60-90 .мл/мин; 4 группа - 30-60 мл/мин и 5 группа - 29 мл/мин и менее. Распределение АБ и СБ по группам в зависимости от СКФ представлено в табл. 1.

Таблица 1. Распределение больных по группам в зависимости от СКФ.

Группа/СКФ, мл/мин/1,73м2 Количество АБ (чел.)/ % от общего числа Количество СБ (чел.|/ % от общего числа

1 группа/ГФ 232 чел./20% 121 чел./11,3%

2 группа/>90 248 чел./21,4% 173 чел./16,6%

3 группа/60-90 561 чел./48,4% 563чел./52,6%

4 группа/30-60 119 чел ./10,3% 187 чел./17,5%

5 группа/<30 0чел./0% 21 чел./1,97%

Клиническая характеристика АБ и СБ по группам в зависимости от СКФ представлена в таблицах 2 и 3 соответственно.

Таблица 2. Клиническая характеристика АБ

Показатели 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

Возраст, годы 50,2 + 9,8 60,9 65,9 72,1

м/ж {%) 84,1/15,9 38,3/61,7 40,3/59,7 14,3/85,7

САД, мм рт.ст. 140,3 ±16,4 144 + 22,3 144,8 ±17,98 143,5 + 25,1

ДАД.мм рт.ст. 80,7±12,5 83 + 10.6 33,3 ±10,5 81.3 + 12,9

ЧСС, уд/мин 77,8 + 6,7 73,3±4,8 74,9 ±6,7 77,2 + 9,8

СКФ, мл/мин/1,73м2 119,4 ±12,2 95,7 ± 2,9 77,6 ±8,1 44,7 + 8,9

Таблица 3.Клиническая характеристика СБ

Показатели 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа 5 группа

Возраст, годы 53,6±9,8 62.7 67,0 74,9 83.2

м/ж (%) 80,2/19,8 66.9/33,1 27,7/72,3 9,6/90.4 4.8/95,2

САД, мм рт.ст. 132.0+15,2 137,5 + 18,3 142,2 + 20,6 138,90± 17,52 129,7+11.3

ДАД.мм рт.ст. 81,0±8,4 82,5 + 12,8 83.7+9,4 80.49 ± 12,39 72,4 ±9.3

ЧСС, уд/мин 81,8 + 14,51 76,8 + 12,4 79,7 ±15,3 79,39 ±15,83 85,2 + 8.8

СКФ, мл/мин/1,73 м2 116,9+7,9 95,7 ±3,2 77,60±7,1 48,8 ±8,1 25.4+ 1.9

Суммарные данные амбулаторных и стационарных больных по длительности. стадиям ГБ и распространенности ее осложнении по группам представлены в табл. 4.

Таблица 4. Характеристика ГБ по группам

Показатель 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа 5 группа

Длительность ГБ, годы 4,6+0,9 7,6 + 1,3 11,6 ± 2,8 17,8 + 3,3 21,1+3,6

Стадия ГБ, (1/2/3),% 79,0/21,0/0 51,2/41,1/7,7 12,1/69,0/18,9 0/50,0/50,0 0/19.0/81.0

Процент пациентов без осложнений ГБ,% 87.3 52,1 24,2 10,1 0

Распространенность наиболее частых осложнении ГБ в группах представлена в таблице 5.

Таблица 5. Распространенность осложнений ГБ в группах (%)

ГФ 2 группа 3 группа 4 группа 5 группа

Парокс./пост.МА 7,4/0 13,4/0 14,2/5,8 28,1/6,2 4,8/38,1

СН1/2/3 ФК 5,4/0/0 15,5/7,5/0 21,4/23,7/0 12,1/33,3/28,1 0/28,6/38,1

НК1/2/3/4 ФК 8,2/0/0/0 4,7/2,1/0/0 16,0/19,7/9,2 21,6/45.6/12,4/1,9 0/57.1/19,1/23,8

ОИМ - 7,7 14,8 38,9 47,6

ОНМК - - 3,3 7,3 23,8

ОИМиОНМК - - 0,8 3,7 9,5

37,9% больных группы ГФ находились без какой-либо терапии, в то время как в группах 2-5 это значение было достоверно меньше и составило 23,8% (р<(),05).

Характеристика методики проведения и материала клинической части исследования

Из 67 пациентов, включенных в клиническую часть исследования и в конечный анализ данных, было 17 женщин (25,4%) и 50 мужчин (74,6%). Средний возраст составил 31.9+ 10,4 лет. По стадиям ГБ больные распределились следующим образом: ГБ 1 стадии- 89,6%, ГБ 2 стадии - 10,4%, по степеням повышения АД - ЛП степени - 77,6%, с АГII степени - 22,4%. Критерии включения:

Мужчины н женщины от 18 лет с эссенциальной артериальной гнпертен-зией 1 и 2 стадии; отсутствие приема любого класса аптигштертензивных препаратов в течение 2 месяцев до включения в исследование; наличие у пациента СКФ выше возрастной нормы в соответствие с Рекомендациями МКР; способность пациента понять суть исследования и дать письменное согласие на участие в клиническом исследовании.

Критерии невключения:

Симптоматический характер АГ; нарушение функции почек вследствие сопутствующих заболеваний (гломерулопефрит, пиелонефрит и т.д.); уровень креатинина сыворотки крови выше 130 мкмоль/л; наличие анемии; уровни АлАТ, АсАТ в крови, превышающие в три раза верхние границы нормальных значений; наличие сахарного диабета и нарушения толерантности к глюкозе; нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, развившиеся в течение 3 месяцев до начала исследования; наличие острых и обострения хронических воспалительных заболеваний, системных заболеваний соединительной ткани; одна функционирующая почка; известная индивидуальная непереносимость и АИФ или АРА; беременные и кормящие женщины, а также женщины с сохраненной репродуктивной функцией, пе использующие адекватных методов контрацепции; невозможность регулярного посещения врача больным. Критерии исключения:

Острые инфекционные заболевания ночек и мочевыводящих путей и/илн развитие других заболеваний почек; необходимость в применении нефроток-енчных медикаментозных препаратов; повышение уровня креатинина крови выше 130 мкмоль/л и мочевины выше.

Включенные пациенты были раидо.мнзированы методом случайного отбора в две группы: 1 группа - получающих ингибитор АИФ (периндонрил -Престарпум) и 2 группа - АРА (валсартап - Диовац). Всего, в 1 группе было 33 человека, из них 8 женщин и 25 мужчин. Во 2 группе - 34 больных, из них !) женщин и 25 мужчин.

После рандомизации больному проводили комплексное обследование: общий осмотр, включая измерение АД, ЧСС, регистрацию сопутствующей терапии (изначально, затем на 2, 4, 6, 12 и 24 неделе от начала лечения), выполнялись общий анализ мочи + МАУ (в первой утренней порции мочи с помощью тест-полосок), общий и биохимический анализ кровн, измерялся уровень С-реактнвного белка (СРВ) (иммунотурбидиметрическим методом) и молекул адгезии sVCAM-1 и sICAM-l (.методом твердофазного иммуноферментного анализа), проводилось измерение показателей центральной гемодинамики методом аппланацнонной тонометрии, определение функционального почечного резерва методом нероральной белковой нагрузки, также пациента просили заполнить опросник по качеству жизни SF-3R (изначально и через 24. недели терапии) Терапия назначалась в соответствие с группой, в которую был рандомизироваи пациент - 2,5 мг пре-старнума или 40мг диована в сутки однократно утром. В дальнейшем проводилась тптращш дозы препарата до достижения целевого АД. (менее 140/90мм рт.ст.).

Для статистической обработки использовали программное обеспечение Statistics 6.0. Все количественные показатели представлены в форме среднее значение (М) ± стандартное отклонение (S). Для оценки направления и силы связи между признаками в исследуемой группе проводили корреляционный анализ, используя коэффициенты корреляции Пирсона (г) (Pearson's correlation analysis) и Сппрмена (R) (Spearmen's correlation analysis). При коэффициенте корреляции, равном от ±0,7 до ±1,0, корреляционную связь считали сильной, от ± 0,69 до ± 0,3 - умеренной и от ± 0,29 до 0 - слабой. Статистически значимыми признавали значения р<0,05.

Результаты исследований и их обсуждение

1. Эпидемиологическая часть

Средняя СКФ у ЛБ составила 73,66 ± 23,22 мл/мин. Среди СБ средняя СКФ составила 65,79 ±22,45 мл/мин, что достоверно ниже, чем у ЛБ (р<0,008). Распространенность ГФ среди больных с АГ составила 15,83%.

Больные со СКФ более 90 мл/мин составили 426 человек - 19.10% от общего числа амбулаторных и стационарных больных, со СКФ 60-90 мл/мин -1121 человека (50.40%), со СКФ 30-60 мл/мин - 306 человек (13,72%), со СКФ менее 30 мл. мин 21 человек (0,95%). По мере уменьшения СКФ но группам наблюдалось увеличение возраста пациентов и увеличение количества жеищнн (рис. 1).

% 100-1

95,24

/

17 28

11,44

N

10-

4,76

В

о

ГФ

2 группа 3 группа 4 группа 5 группа

Рисунок 1. Половой состав групп с разной СКФ

Возраст пациентов группы ГФ колебался от 20 до 71 года, соста вив в среднем 51,93 ± 9,85 лет. Выявлена отрицательная умеренная корреляннон пая с вязь между наличием ГФ и возрастом больных (г=-0,5045. р<0,0001), положительная умеренная корреляционная связь между наличием ГФ и мужским полом (г=0,5329, р<0,0()01).

При разделении группы ГФ на 2 подгруппы - до 50 лет и старше 50 лет, были получены следующие данные: число лиц моложе 50 лет составило 207 человек (58,6%), то есть меньшая часть больных (41,4%) была старше 50 лет. Важно, что большую часть пациентов 1 подгруппы составили мужчины - 198 человек (95,7%), и лишь 9 пациентов были женского пола (4,4%).

Большая часть больных с ГФ имела АГ 1 степени 72,2% и лишь 27,8% - АГ 2 степени.

По результатам анализа 35 отобранных амбулаторных карт больных Л Г (бе.; сахарного диабета) с ГФ, не получавших медикаментозное лечение, и их осмотра было установлено, что через 1 год после выявления ГФ СКФ снизилась на 6,2%, еще через 1 год - на 5,8%. Итого снижение составило 12,1 % от начальной величины СКФ. В то же время выявлено повышение уровня САД - со 145, 9±5,2 до 157,8±б, 1 ммрт.ст. н ДАД-с92,4 ±7,6до98,8±5,9мм рт.ст.

При. изучении распространенности ГФ в здоровой популяции (среди студентов) ГФ не была выявлена ни у одного студента.

При обследовании пациентов 2 групп по 96 человек с АГ (с и без ГФ) были получены следующие данные: в группе больных с ГФ наблюдалась тенденция к более тяжелому течению АГ (АГ началась в более раннем возрасте, характеризуется более высокими цифрами АД и наблюдается большее число сердечнососудистых осложнений). Была выявлена положительная сильная корреляционная связь между наличием ГФ и наличием избыточной массы тела пли ожирения (г-0,7932, р<(),()()01). Также в группе ГФ было достоверно больше активно курящих лиц (р<0,()01).

При исследовании выраженности системного воспаления в группах больных АГ с и без ГФ, была установлена положительная умеренная корреляционная связь между системным воспалением и наличием ГФ (г—0,4721, р<0,0001) (табл. 6).

Таблица 6. Уровень воспалительных цитокинов сыворотки крови больных АГ с и без ГФ.

Показатель/группа без ГФ с ГФ Р

СРБ, иг/л 1,19+0,3 3,8+1.2 р<0.001

sVCAM-1, нг/мл 325.6±41.7 509,4 ±45,1 рс0,001

slCA!V!-1, нг/мл 123,6 ± 19,7 216,7±23.5 р<0.001

Пациенты с ГФ были разделены на подгруппы по следующим признакам: степень артериальной пшертензии, наличие избыточной массы тела (ожирения), курение. При анализе уровнен СРВ, молекул адгезии з1САМ-1 и бУСАМ-1 статистически значимых различий между данными подгруппами не выявлено.

Таким образом, ГФ развивается чаще у молодых мужчин, па ранних стадиях А Г, с малой длительностью заболевания, до развития сердечно-сосудистых осложнений, связана с системным воспалением и отражает неблагоприятный прогноз - большее число сердечно - сосудистых осложнений в сравнении с больными АГ такого же возраста, значительное повышение цифр АД уже через 2 год;'., и требует профилактических и лечебных мероприятий, которые следует проводить на уровне поликлиннческого звена, поскольку именно туда чаще обращаются молодые пациенты.

2. Клиническая часть

Из 67 человек, включенных в конечный анализ данных, в первой группе (получающих ингибитор А11Ф) было 33 человека, из них 8 женщин и 25 мужчин. Во 2 группе (получающих АРА) было 34 больных, из них 9 женщин и 25 мужчин.

Группы были сопоставимы по основным клинически характеристикам -полу, возрасту, длительности АГ и значению СКФ. Их характеристика представлена в таблице 7.

Таблица 7. Клиническая характеристика больных 1 и 2 групп

Показатель 1 группа (пгЗЗ) 2 группа (п=34) Р

Пол, и/ж 25/8 25/9 р>0,05

Возраст, лет 32,3 ±10,9 31,5±9,9 р>0,05

Длительность АГ, годы 3,56 + 2,2 3,9 ± 2,3 р>0,05

АГ1 степени/2 степени (%) 78,8/21,2 76,5/23,5 р>0,05

Осложненная АГ, п(%) 3(9,1) 4(11,8) р>0,05

ФК НК 0/1 (п) 32/3 33/3 р>0,05

Индекс массы тела, кг/м2 28,6± 5,5 28,2 + 5,1 р>0,05

Окружность талии (муж./жен.), см 100,6 + 10,4/82,1 ±11,4 102,3 + 11,5/78,8 + 10,4 р>0,05

Курящие (активные/отказавшиеся),0/» 51,5/18,2 55,6/11,8 р>0,05

После окончания периода нн рации средняя доза периидоприла составила 9,2 + 1.8мг/сут., валсартана - 141,2±34,4мг/сут. Распределение пациентов по сердечно-сосудистому риску в соответствии со шкалой SCORE представлено

в таблице 8.

Таблица 8. Распределение пациентов по сердечно-сосудистому риску 8 соответствии со шкалой SCORE

РИСК 1 группа (п=33) 2 группа (1=34)

Менее 1 %, п (%) 23 (69.7) 24 (70,6)

1 %, п (%) 3 (9.1) 5(14,7)

2%,п (%) 4(12,2) 3 (8,8)

3-4%, п (%) 1 (3,0) 1 (2,95)

5-9%, л (%) 2 (6,0) 1 (2,95)

Всего, на этане титрации из-за недостижения целевого давления в группе периидоприла выбыл 1 пациент - таким образом, 97,1% пациентов данной группы достигли целевого АД, В группе валсартана по этой же причине выбы ло 2 пациента, таким образом, достигло целевого АД 94,1 %. Данные выбывших пациентов не включались конечный анализ данных. Все расчеты производились на основании данных 33 пациентов группы периидоприла и 34 группы валсартана. 24-недельная терапия периндоприлом в дозировке 2,5-10мг привела к достоверному снижению АД со 153,8* 12.4/94,5 ±7,2мм рт.ст. до

138-, 136134132-

| 130 4 £

| 128

126 124 122-1 120

136,1

исходно

через 6 месяцев 134 9 лечения

128,6

группа 1 группа 2

Рисунок 2. Динамика СКФ на фоне терапии периндоприлом и валсартаном

132,9±3,9/ 83,8±2,1 мм рт.ст. (Д— 20.9/-10.7 мм рт.ст.; р<(),001). 24-недель-ная терапия валсартаном в дозировке 40-160 мг привела к достоверному снижению АД со 156,3± 11,4/96,5±7,1 мм рт.ст. до 133,3±4,2/84,2 ±2,3 мм рт.ст. (Д—23,1/- 12.3 мм рт. ст.; р<0,001).

Отклонений лабораторных показателей от нормы в группах до лечения не выявлено, также не произошло значимого изменений данных показателей на фоне терапии. На фоне терапии выявлено достоверное снижение СКФ в обеих группах без статистически значимой разницы между группами (рис. 2)

После 21 недель .течения в 1-й группе число пациентов с МАУ снизилось с 7 да 2 (у обоих был получен результат «следы альбуминов»), во 2-й группе МАУ была изначально выявлена у 10 человек, после 2-1 недель лечения - ни у одного пациента. Таким образом, среднее значение МАУ по группе снизилось в 1-й группе с 50,0 ±38,1 до 9,1 ± 36,3 мг/л, во 2 группе - с 70,6± 32,8 до 0 мг/л.

Через 24 недели лечения в группе периндонрнла ФПР повысился и составил 10,7±0,9%, в группе валспртапа - 13,5 ±0,3%, причем выявлено статистически достоверное различие между двумя группами (р<0,05) с преимуществом валелртана (рис. 3)

В связи с наличием данных, что развитие первого этапа повреждения сосудистой стенки - эндотелнальную дисфункцию (ЭД), при патологии почек могут индуцировать молекулы адгезии, проводилась оценка уровня системного воспаления у больных АГс ГФ и измерение показателей центральной гемодинамики с целью изучения взаимосвязи ЭД и ГФ.

При изучении динамики уровня системного воспаления на фоне терапии периндонрилом и валсартаном, были получены следующие данные: в 1 группе уровень СРВ снизился с 3,8± 1,1 до 2,2 ± 1,3мг/л, бУСАМ-! с 508,4 ±42,8 до

м ш ф ш «а группа 1 13,5

> ■ группа 2

ф 10,7

6,5

6,1

до лечения после лечения

Рисунок 3. Динамика ФПР (%) в 2 группах изначально и через 24 недели лечения

А1х ЬгасЫа1,%

РШУ ао, м/с

20 -1

8,4

9.3

10 -

о

-10 -

-20 -

1 группа до лечения в 1 группа после лечения

■ 2 группа до лечения

■ 2 группа после лечения

-30 -

-24,3

-40 -

-50 -1

-46,4

Рисунок 4. Динамика индекса аугментации и скорости пульсовой волны на фоне лечения периндоприлом и валсартаном

457,4±41,2 иг/мл, зУСАМ-2 с 220,5 ±21,5 до 165,5±19,8 нг/мл. Во 2 группе уровень СРВ снизился с 3,9±1.2 до 1,6 ± 1,0 мг/л, sVC.AM.-l с 512,4+43,5 до 306,5±38.7 нг/мл, «УСАМ-2 с 218.4 ±22.1 до 124,4±20,3 нг/мл. В обеих группах наблюдалось достоверное снижение уровня воспалительных цитокинов через 6 месяцев лечения, однако у пациентов группы валсартаиа содержание СРВ сыворотки крови, как и гиперэкспресспя яУСАМ-1 и з1САМ-1 снизилась в большей степени, чем на фоне терапии периндоприлом (р<0,05).

При оценке показателей центральной гемодинамики были, получены следующие результаты: выявлена положительная умеренная корреляционная связь между уровнем ГФ со скоростью пульсовой волны и индексом аугментации (г—-0,32, р<0,001). Через 24 недели лечения отмечается снижение пульсового (А= 3,9 в 1 группе, р .0,0." и Д=-7Д во 2 группе, р<0,05) и центрального артериального давления ( V 1 1,9 в 1 группе, р<0,05 и Д—-15,6 во 2 группе. р<0,05), снижение индекса аугментации и скорости пульсовой волны до нормальных значений в группе перипдоприла (Д=-32,7 и -2,7 соответственно, р<0.05) и до оптимальных - в группе валсартаиа (Д--55,6 и -4,6 соответственно, р<0,05). [ а также снижение длительности периода изгнания (ЕВ) (Д--18.2 в 1 груп-I пе, р<0,05 и Д= 39,3 во 2 группе, р<0,05). Таким образом, валсартан оказался более эффективным в отношении улучшения показателей центральной гемодинамики (рис. 4).

При анализе качества жизни пациентов с А.Г и ГФ были выявлены следующие особенности: исходно наблюдались наиболее высокие показатели по шкале физического функционирования, а наиболее низкие - по шкале общего состояния здоровья. Важно, что несмотря как на низкое, так и на

53,2

53-

до лечения В после лечения

52-

51,7

48,В

48-

47-

46

Физический компонент

Психологический компонент

Рисунок 5. Динамика физического и психологического компонентов здоровья на фоне лечения

исходи о высокое количество баллов по разным шкалам, произошло статистически значимое увеличение баллов после 24 недель лечения в обеих группах и общее значимое увеличение балла но показателю физического функционирования. При анализе психологического компонента здоровья, были выявлены достаточно высокие показатели по шкалам социального и ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием, и психического здоровья и тенденцию к их увеличению после лечения (статистически незначимо). Это свидетельствует о том, что у пациентов не происходило ограничения социальной активности, работы или другой повседневной деятельности в связи с ухудшением эмоционального состояния, а также отсутствие у них психического неблагополучия, что крайне важно -у данной группы пациентов еще не произошло «закрепление» негативного отношения к своему заболеванию и формирование тревоги и депрессии. Отсутствие нарушений эмоционального состояния (то есть положительное психосоматическое влияние) явилось базисом для значимого улучшения по физическому компоненту здоровья. Общая динамика по обеим шкалам представлена на рис. 5.

Таким образом, по результатам клинической части исследования, проведенной в связи с недостаточной изу ченностью вопроса коррекции ГФ, было выявлено, что большая часть больных страдали АГ 1 степени, наблюдалась крайне редкая частота осложненной АГ. Около 70% пациентов с АГ и ГФ относятся к группе крайне низкого сердечно-сосудистого риска - менее 1 %, что зачастую является причиной недостаточного контроля врачей за клиническим состоянием данной группы пациентов, хотя, как показало наше исследование, отсут-

ствие медикаментозного лечения больных с АГ и ГФ в течение 2 лет приводит к прогрессирующему снижению СКФ и ¡«уклонному росту АД.

При изучении эффективности двух классов препаратов, было установлено, периндоприл и валсартан сопоставимо нормализуют АД и СКФ, однако в отношении снижения 'МАУ, нормализации ФПР, индекса аугментации и скорости пульсовой волны, валсартан был более эффективен, в связи с чем его назначение является предпочтительным для больных с АГ и ГФ.

выводы

1. Распространенность ГФ среди амбулаторных больных почти в 2 раз; превышает- таковую среди стационарных больных (20% и 11,3% соответственно).

2. Больные ЛГс ГФ чаще более молодые, мужского пола, с начальными стадиями и малой длительностью ГБ, избыточной массой тела и наличием с 11 стем .11 ого воснал ен и я.

3.Уровень ГФ у больных с АГ положительно коррелирует с такими показателями центральной гемодинамики как скорость пульсовой волны и индекс аугментации.

4. Отсутствие медикаментозног о лечения больных с АГ и ГФ в течение 2 ле приводит (с прогрессирующему снижению СКФ (на .12,1%) и неуклонному росту АД (САД - на 11,9мм рт.ст. иДАД - на 6,4 мм рт.ст.).

5. На фоне лечения иАГ1Ф и АРА наблюдается сопоставимое сннжени степени ГФ, более значительное повышение ФГ1Р происходит при лечении АРА.

6. Контроль АД у больных с ГФ приводит к достоверному улучшению качества жизни.

ФАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. ГФ - новый фактор риска, контроль за которым необходимо внедрить в рутинную клиническую практику. Выявление ГФ должно быть обязательной скршишговой процедурой при обследовании пациентов с высоким нормальным ЛД и ЛГ. Измерение СКФ в динамике позволит осуществлять контроль за данным фактором риска и оценивать эффективность проводимой терапии.

2. Измерение функционального почечного резерва является выеоконнфор-матнвным методом в отношении выявления ГФ и оценки эффективности проводимой терапии. У пациентов с АГ и ГФ при сохраненном ФПР рекомендуется назначать нАПФ, в то время как при сниженном и истощенном ФПР предпочтительно нримененн АРА.

3. Применение в клинической практике неипвазпвного и высоконнформа-тпвного метода аппланационнои тонометрии для измерения показателен центральной гемодинамики позволяет определять выраженность эндоте-лиальной дисфункции у больных с ГФ и оценивать в динамике эффективность проводимой терапии.

4. Частота обследования больных с АГ и ГФ не должна быть менее 1 раза в 2 года.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Г. П. Арутюнов, Л. Г. Оганезова Гиперфильтрация и метаболический син-дром.//Системные гипертензии, № 1,2009, с. 66-71

2. G. Arutyunov, L. Ogane/ova Chronic heart failure and level of kidney dysfunction in patients with arterial hypertension: Results of epidemiological research in Moscow.//Abstract [2009] [1435] - Heart Failure Congress 2009

3. Г.П. Арутюнов, Л.Г Оганезова Гиперфильтрация в клинической иракти-ке.//Клиническая нефрология, № 1, 2009, с. 29-40

4. Г, П. Арутюнов, Л. Г. Оганезова Гиперфильтрация при артериальной гипертензии: механизм развития, методы выявления и пути коррекции.//Журнал «Сердце», №3, 2009, с. 131-137

5. Г.П. Арутюнов, Л.Г Оганезова Бета-блокаторы, сердечно-сосудистый континуум и почечная функция.//Клиническая нефрология, № 2,2009, с. 43-51

6. Г.П. Арутюнов, Л.Г. Оганезова Бета-блокаторы и почечный континуум.//Журнал «Сердечная недостаточность», №3, 2009, с. 168-171

7. Г. П. Арутюнов, Л. Г. Оганезова Распространенность пшерфильрации среди кардиологических больных.//Тезисы 5 Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и ее осложнения», с.19

8. Г. II. Арутюнов, Л. Г. Оганезова Гиперфильтрация у больных с артериальной гипер-тензией: результаты эпидемиологического исследования.//Терапевтический архив №8, 2009 г, с. 34

Подписано н печать 14.10.2009 Бумага офсетная. Ршография. Тираж 100 экз. Отпечатано и издательстве ООО -():. С 11 • 113093, Москва, ул. Павловская, д. 2;>