Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Оптимизация диагностики функциональных нарушений почек у больных с артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа

ДИССЕРТАЦИЯ
Оптимизация диагностики функциональных нарушений почек у больных с артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Оптимизация диагностики функциональных нарушений почек у больных с артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа - тема автореферата по медицине
Хакимова, Диляра Махмутриевна Казань 2011 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.01.04
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация диагностики функциональных нарушений почек у больных с артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа

На правах рукописи

Хакимова Диляра Махмутриевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат **0<19В65

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Я июн 2011

Казань-2011

4849665

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии с курсом эндокринологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ильдар Газимджанович Сапихов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Альберт Сарварович Галявич кандидат медицинских наук, доцент Миляуша Ильясовна Хасанова

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Ижевск).

Защита состоится «•?■??)> 2011 г. в 1?... часов на заседании

диссертационного совета Д 208.033.02 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г. Казань, ул. Муштари, дом 11).

Автореферат разослан ........2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Е.К. Ларюкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Неуклонный рост числа лиц со стойким снижением функции почек в общей популяции обусловлен, в первую очередь, заболеваниями исходно не считающимися почечными (Томилина H.A. и др., 2005; Ruggenenti Р., 2001). В структуре хронической болезни почек первое место по частоте занимают больные диабетической нефропатией и пациенты с поражением почек в рамках сердечно-сосудистых заболеваний - артериальной гипертензии (АГ) и системного атеросклероза (Шилов Е.М. и др., 2010; Coresh J. et al, 2003). Остроту данной проблеме придает факт наличия длительного периода латентно протекающей почечной дисфункции. Данное состояние может длиться десятилетиями, постепенно усугубляясь и перерастая в явную патологию, проявляющуюся клиническими маркерами хронической почечной недостаточности и декомпенсацией функции почек. Поэтому клиницистам особенно важно выявить начальный период почечной дисфункции.

Ключевыми неиммунными механизмами прогрессирования хронических заболеваний почек признаны изменения внутрипочечной гемодинамики (Кутырина И.М. и др., 1992; Тареева И.Е., 1996; Brenner M.B, et al., 1982; Neuringer J.R. et al., 1993). Развитие гиперперфузии и внутриклубочковой гипертензии возможно при хроническом повышении системного артериального давления (АД) и при нарушении ауторегуляции тонуса клубочковых артериол (Арутюнов Г.П. 2008; Maddox D.A. et al., 1991; Gabbai F.B. 1995), Данный механизм носит адаптационный характер, однако длительно существующая гиперфильтрация ведет к развитию структурных изменений почечных клубочков и сосудов (Тареева И.Е. и др., 2000; Baldwin D.S. 1982; Anderson S., 1985). Для выявления гиперфильтрации применяются функциональные нагрузочные пробы, а именно определение функционального почечного резерва (ФПР). Данный показатель характеризует состояние внутриклубочкового гидростатического давления, поскольку способность почек адекватно повышать почечный плазмоток и скорость клубочковой фильтрации (СКФ) в ответ на белковую (глюкагоновую, допаминовую, аминокислотную) нагрузку свидетельствует о функциональной и анатомической целостности почечной паренхимы (Арутюнов Г.П. и др., 2009; Hostetter Т.Н. 1984; Bosch J.P. 1986).

Механизм гиперфильтрации и состояние функционального почечного резерва достаточно хорошо изучены у пациентов с сахарным диабетом (СД) 1 типа (Мухин H.A. и др., 1990; Brenner В. et.al., 1982; Mogensen С. et.al. 1989;Viiberti G-C. et.al. 1990). Что касается больных с СД 2 типа и АГ, то в

целом недостаточно исследований, отражающих функциональный

почечный резерв и состояния парциальных функций почек у таких больных.

Также в настоящее время остается малоизученным состояние канальцевого аппарата почек у больных с АГ и СД 2 типа. Практически отсутствуют исследования, отражающие особенности функционирования всех отделов нефрона в условиях функциональной нагрузки. Поэтому комплексное изучение парциальных функций почек у больных с АГ и СД 2 типа позволит выявить начальный период почечной дисфункции и разработать дальнейшую тактику профилактики, что является, на наш взгляд, актуальным и перспективным направлением.

Цель исследования. Оценить особенности состояния функционального почечного резерва и парциальных функций почек, выявить их взаимосвязь у больных с артериальной гипертензией, сахарным диабетом 2 типа без клинико-лабораторных признаков поражения почек.

Задачи исследования

1. Изучить состояние функционального почечного резерва у больных с артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа.

2. Определить состояние парциальных функций почек у больных с АГ и СД 2 типа.

3. Исследовать канальцевые функции почек у больных с АГ и СД 2 типа в условиях допамин - индуцированной гиперфильтрации.

4. Определить влияние факторов, составляющих метаболический синдром, на функцию клубочкового и канальцевого аппарата почек у обследованных больных.

Научная новизна. Впервые проведена оценка функциональных нарушений на доклинической стадии поражения почек у больных с артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа. Впервые установлены взаимосвязи состояния функционального почечного резерва с канальцевыми функциями почек и факторами, составляющими метаболический синдром. Впервые изучено влияние допамин-индуцированной гиперфильтрации на канальцевый аппарат почек у больных с артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа. Впервые показано состояние канальцевого аппарата почек в условиях истощенного почечного резерва.

Практическая значимость. Предложен простой в исполнении тест выявления истощения почечного резерва на ранних этапах поражения почек у больных с артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа, позволяющий выявить группу риска, требующую коррекции внутриклубочковой гипертензии. Изучение канальцевых функций почек в

условиях функциональной нагрузки способствует выявлению скрытой тубулярной дисфункции у больных с артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа.

Положения, выносимые на защиту

1.Выявление истощенного функционального почечного резерва у больных с АГ и СД 2 типа без клинико-лабораторных признаков нефропатии является достоверным маркером ранней почечной дисфункции.

2.Тубулярные нарушения у пациентов с истощенным ФПР являются следствием влияния длительно существующей гиперфильтрации на канальцевый аппарат почки.

3.Неблагоприятными факторами истощения функционального почечного резерва являются длительность и степень артериальной гипертензии, абдоминальное ожирение и нарушения липидного обмена.

Внедрение полученных результатов. Результаты исследований внедрены в лечебно-диагностический процесс нефрологического отделения Республиканской клинической больницы №1 Министерства здравоохранения Республики Татарстан.

Основные положения работы используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Апробация работы. Результаты исследований доложены и обсуждены на XIII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» г. Казань (2008), на IV Всероссийском диабетологическом конгрессе г. Москва (2008), на заседании кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (2011), на совместном заседании кафедры терапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 работ, в том числе 4 работы опубликовано в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 121 странице, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов,

практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 102 отечественных и 101 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами, 4 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 126 пациентов, из них 53 - это больные с артериальной гипертензией, 41 пациент с сахарным диабетом 2 типа; контрольную группу составили 32 практически здоровых человека.

Исследование включало сбор анамнеза, физикальное обследование больного, изучение состояния почек и выраженности экстраренальных клинических проявлений: состояние органов зрения, сердечно-сосудистой системы, вычисление индекса массы тела (ИМТ), измерение окружности талии. Состояние липидного обмена было исследовано по уровню общего холестерина, триглицеридов, ß-ЛП. Состояние углеводного обмена оценивали по уровню гликированного НвА1с и глюкозы капиллярной крови натощак. Микроальбуминурия диагностировалась при суточной экскреции альбумина с мочой от 30 до 300 мг в двух из трех пробах мочи. Состояние почек оценивалось по данным ультразвукового исследования.

Парциальные функции почек оценивались по уровню эндогенного креатинина сыворотки крови, скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по клиренсу эндогенного креатинина. Также был произведен расчет скорости клубочковой фильтрации по формулам Кокрофта-Гоулта и MDRD. Оценка канальцевых функций производилась определением экскреции и клиренса кальция, фосфора, уровня урикемии и суточной экскреции мочевой кислоты. Также определялась суточная экскреция аммиака и аминоазота с мочой. Для выявления нарушений стабильности почечных цигомембран в суточной моче и сыворотке крови определяли содержание этаноламина.

Определение функционального почечного резерва проводилось по методу Bosch J.P. (1983) в собственной модификации. В качестве нагрузки использовали инфузию допамина в дозе 1 мкг/кг/мин. Функциональный почечный резерв определяли как степень увеличения базальной скорости клубочковой фильтрации после нагрузки. При этом базальную и стимулированную СКФ рассчитывали по клиренсу эндогенного креатинина, и ее значения были приведены к стандартной поверхности тела (1,73 м2). ФПР > 10% расценивали, как сохранный; ФПР < 10% - как истощенный (отсутствующий). В пробах крови и мочи до и после нагрузки допамином определяли концентрацию креатинина, кальция, фосфора, мочевой кислоты, аминоазота, аммиака, этаноламина.

Статистическая обработка материала проведена стандартным пакетом «Статистика», версия 7.0 с использованием описательной статистики, параметрических методов оценки достоверности групповых различий, корреляционного анализа с дальнейшим проведением регрессионного анализа методом множественной линейной регрессии. Достоверными считали различия при р<0,05. Приведенные в работе таблицы содержат значения в формате М±т.

Клиническая характеристика пациентов с ЛГ. Обследовано 53 больных с АГ, средний возраст 44,8±1,6 лет (мужчин - 29 человек, средний возраст 38,4±2,9 лет, женщин - 24 человек, средний возраст 49,5±1,7 лет). По данным клинического и лабораторного обследования признаков поражения почек не было выявлено (отсутствие протеинурии, нормальный уровень клубочковой фильтрации >90/мл/мин/1,73м2 (126±8,5 мл/мин). Длительность АГ от 1 до 30 лет (в среднем составила 9,2±1,01 года). Степень АГ оценена по классификации ВНОК (Чазова И.Е. 2004): среди больных 10 человек имели 1-ю степень АГ, 34 пациента - 2-ю, 9 - 3-ю степень. Согласно критериям Международной диабетической федерации (IDF) 2005 г. и в соответствии с рекомендациями экспертов ВНОК по диагностике и лечению метаболического синдрома (2009г.) у 36 (67,9%) пациентов данной группы был установлен метаболический синдром. Следует отметить, что при подсчете ИМТ у 21 (38,2%) больного была избыточная масса тела, а у 24 (45,3%) человек имелось абдоминальное ожирение I-1II степени; у 37 пациентов (69,8%) выявлено нарушение липидного обмена.

Клиническая характеристика больных с СД 2 типа. Проведено обследование 41 больного СД 2 типа средний возраст 49,9±1,3 лет, из них мужчин - 17 человек, средний возраст 51,1 ±1,5 лет, женщин - 24, средний возраст 49,1 ±1,6 лет. В исследование включали больных, не имеющих клинико-лабораторных признаков диабетической нефропатии (отсутствие протеинурии, уровень микроальбуминурии (МАУ) 14,1±2,71 мг/сут, нормальный уровень клубочковой фильтрации 126±8,5 мл/мин). Длительность заболевания от 1 до 10 лет (4,6±0,4 года). Степень компенсации СД (Дедов И.И., 2003) оценивалась по концентрации гликированного гемоглобина HbAlc, который в среднем составил 5,56±0,2%; все больные принимали пероральные сахароснижающие препараты.

Для исключения влияния артериальной гипертензии из общей группы больных СД 2 типа была выделена подгруппа из 17 пациентов, из них мужчин - 6, женщин - 11. Критерием включения в данную подгруппу являлось: отсутствие АГ или АГ не выше 1 ст., СД 2 типа в стадии компенсации, гликированный HbAlc не более 7%. У 9 пациентов наблюдалась АГ 1 ст.,

которая была компенсирована приемом гипотензивных препаратов, у 8 пациентов АГ отсутствовала.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

В результате пробы с допамином у здоровых лиц в возрасте от 25 до 50 лет (средний возраст 38±1,38 лет) был выявлен сохранный ФПР, который составил 30,5±4,68%, наблюдалось повышение скорости клубочковой фильтрации в ответ на воздействие стимула.

Исследование состояния внутрипочечной гемодинамики с помощью пробы с допамином выявило тенденцию к снижению ФПР в целом у больных с АГ (18,4±8,49%) и СД 2 типа (18,5±7,9%) - по сравнению с контрольной группой (30,5±4,68%). Однако, это снижение неоднозначно, так как колебание ФПР имело большой размах: от отрицательных (до -69,6%), до положительных значений (до 99,7%).

В зависимости от состояния ФПР пациенты с АГ распределились на две группы. Первая группа - 28 человек (52,8%), у которых прирост клубочковой фильтрации составил 58,5±8,7%, что свидетельствует о сохранном функциональном почечном резерве. У пациентов данной группы длительность АГ составила 7,9±1,1 года, наблюдалась I и II степень АГ, в большинстве случаев по ИМТ был выявлен избыток массы тела, либо ожирение I степени. У 66% больных выявлено абдоминальное ожирение. Вторая группа - 25 человек (47,2%), у которых наблюдали снижение и отсутствие резерва фильтрации (в среднем -34,8±4,4%). Длительность АГ составила 10,4±1,7 лет. Чаще (80%) встречалась АГ II и III степени. Также следует отметить преобладание больных с нарушением липидного обмена (76%). Для группы больных с отсутствующим и сниженным ФПР характерен высокий процент (72%) пациентов с абдоминальным ожирением.

Результаты анализа ФПР у больных с СД 2 типа так же позволили распределить пациентов на две группы: с сохранным и истощенным резервом. Первая группа - 21 больной (51,2%) с сохранным резервом фильтрации, у которых прирост клубочковой фильтрации составил 56,3±6,03%. Длительность СД в среднем составила 3,9±0,6 лет. Вторая группа - 20 человека (48,7%), у которых наблюдали снижение и отсутствие резерва фильтрации (в среднем -25,8±5,2%). Длительность СД составила 5,4±0,5 лет.

Выявление истощенного ФПР у больных с АГ, СД 2 типа с отсутствием клинико-лабораторных признаков поражения почек свидетельствует о способности пробы с допамином выявлять скрытые нарушения внутрипочечной гемодинамики.

У большинства пациентов с истощением ФПР как среди пациентов с АГ (76%), так и СД 2 типа (75%) выявлены высокие значения исходного уровня СКФ, превышающие 150 мл/мин, что указывает на наличие гемодинамических нарушений и гиперфильтрации. Следует отметить, что, по мнению ряда авторов, понятие «гиперфильтрация» включает в себя не только исходное превышение СКФ, но и недостаточный (менее 10%) прирост СКФ после проведения нагрузочных проб (Поливода С.Н. 2004; Mimran А. 1988; Zitta S. et al., 2000; Sands J.M. et al., 2009).

Проведенный нами анализ ФПР в зависимости от степени АГ выявил значительное снижение (р<0,05) ФПР в целом у больных с АГ 3 ст. по сравнению с группой больных с АГ 1 и 2 ст. (-5,9±4,9% против 28,8±10,1% и 25,4±8,5% соответственно). Кроме того, установлено, что проявления метаболического синдрома (ожирение, нарушения липидного обмена), нередко имеющие место при АГ, играют несомненную роль в развитии поражения почек (Cbagnac А., 2000). Проведенный нами анализ состояния внутрикпубочковой гемодинамики у больных с АГ, в зависимости от наличия и отсутствия метаболического синдрома (МС), установил тенденцию к снижению ФПР у больных с АГ с МС по сравнению с пациентами без МС (13,2±8,3% против 28,б±19,3%). Это показывает, что неблагоприятными факторами для внутрипочечной гемодинамики являются степень АГ и наличие метаболического ожирения.

В зависимости от наличия и отсутствия МС больные были распределены на две группы. Первая группа - больные с АГ с метаболическим синдромом - 36 человек, длительность АГ составила 10,5±1,3 лет, средний возраст 46,7±1,3 лет. Вторая группа - больные с АГ без метаболического синдрома - 17 человек, длительность АГ составила 7±1,2 лет, средний возраст 36,5±3,6 лет. У 18 (50%) больных с МС наблюдалось истощение ФПР -39,9±5,3%, у 18 (50%) пациентов ФПР был сохранный и составил 43,6±6,8%. В группе больных с АГ без МС были выявлены пациенты, как с сохранным, так и с истощенным ФПР: с истощенным ФПР -7 человек (41,1%), который составил -25,4±7,2%; у 10 (58,9%) пациентов ФПР был сохранный 60,3±19,4%.

Как видно из табл.1 у больных с АГ с МС выявлено достоверно значимое повышение экскреции и клиренса фосфора, гиперурикемия, повышение суточной экскреции аммиака и аминоазота по сравнению с контрольной группой и пациентами с АГ без МС. Полученные данные свидетельствует о наличии выраженных канапьцевых дисфункций у больных с АГ с МС. Кроме того, в группе больных с МС был обнаружен более высокий уровень скорости клубочковой фильтрации, что косвенно указывает

на наличие значимых гемодинамических нарушений и

состояние гиперфильтрации у таких больных.

Таблица 1.

Показатели парциальных функций почек у больных с АГ в зависимости от наличия и отсутствия метаболического синдрома (М±ш)

Показатель Пациенты с АГ с MC, п=36 Пациенты с АГ без MC, п=17 Р

СКФ, мл/мин 144,8±9,4* 104±7,8 <0,05

Фосфор мочи, ммоль/сут 25,9±2,6* 16,4±1,7 <0,05

Клиренс фосфора, мл/мин/1,73 м2 31,2±3,1* 22,6±1,6 <0,05

Кальций мочи, ммоль/сут 1,89±0,2 2,02±0,5 >0,05

Клиренс кальция, мл/мин/1,73 м2 1,3±0,3 1,42±0,7 >0,05

Мочевая к-та крови, ммоль/л 0,37±0,01* 0,29±0,01 <0,05

Мочевая к-та мочи, ммоль/сут 4,01 ±0,3 3,58±0,4 >0,05

Клиренс мочевой кислоты, мл/мин/1,73 м2 16,2±3,5 24,8±9,6 >0,05

Аммиак, мг/сут 719,8±67,б* 337,9±39,9 <0,05

Аминоазот, мг/сут 513,4±53,7* 221 ±30,1 <0,05

Этаноламин крови, мг/% 24,8±0,9 28,4±1,5 >0,05

Этаноламнн мочи, мг/сут 76,4±8,7 71,2±7,2 >0,05

*р<0,05 (по сравнению с группой больных с АГ без MC)

У пациентов в обеих группах отмечено повышение суточной экскреции этаноламина и снижение содержания этаноламина крови, что свидетельствует о структурно-функциональной дестабилизации клеточных мембран нефрона.

В зависимости от степени АГ (таблица 2) обследуемые больные СД 2 типа были распределены на две группы: 1-я группа (п=17) - больные, у

которых АГ не превышала 1ст. или отсутствовала; 2-я группа (п=24) -больные с АГ 2 и 3 ст.

Таблица 2.

Показатели парциальных функций почек н стабильности цитомембран у больных с СД 2 типа в зависимости от степени АГ (М±т)

Показатель Контрольная группа, п=32 Больные СД 2 типа с нормотонией и АГ 1 ст., п=17 Больные СД 2 типа с АГ 2-3 ст., п=24 Р

ФПР, % 30,5±4,68 21,1±11 14,б±2,9# <0,05

Фосфор мочи, ммоль/сут 13,6±1,45 18,8±3,8 23,5±3,04 >0,05

Клиренс фосфора, мл/мин/1,73 м2 11,5±0,9 19,3±7,8 16,9±2,6 >0,05

Кальций мочи, ммоль/сут 2,51 ±0,26 2,74±0,8 3,58±0,41# <0,05

Клиренс кальция, мл/мин /1,73 м2 0,84±0,05 2,29±0,12 3,4±0,24* <0,05

Мочевая кислота крови, ммоль/л 0,219±0,04 0,309±0,02 0,33±0,01 >0,05

Мочевая кислота мочи, ммоль/сут 3,2±0,18 6,5±1,3 6,45±0,9 >0,05

Клиренс мочевой кислоты, мл/мин/1,73м2 10,9±0,7 27,4±7,1 21,9±3,8 >0,05

Этаноламин крови, мг/л 34,2±1,6 24,1±1,2 23,2±1,1 >0,05

Этаноламин мочи, мг/сут 44,8±6,1 73,6±6,3 95,9±8,1* <0,05

*р<0,05 ( по сравнению с больными СД 2 типа с нормотонией и АГ 1 ст., и контрольной группой) #р<0,05 (по сравнению с контрольной группой)

В обеих группах отмечено повышение экскреции и клиренса фосфора, гиперурикемия на фоне повышения экскреции и клиренса мочевой кислоты. Кроме того, в обеих группах выявлены признаки нестабильности

цитомембран - снижение содержания этаноламина в сыворотке крови и повышение его экскреции с мочой.

Были выявлены и некоторые отличия (таблица 2), так у больных СД 2 типа с АГ 2 и 3 ст. наблюдалось достоверно значимое снижение ФПР и повышение суточной экскреции кальция по сравнению с контрольной группой (р<0,05). В то же время у больных СД 2 типа с АГ 2 и 3 ст. отмечено достоверное повышение клиренса кальция, повышение экскреции этаноламина в суточной моче по сравнению с больными СД 2 типа с нормотонией и АГ 1 ст., и контрольной группой (р<0,05). Полученные данные указывают на влияние степени и длительности сопутствующей АГ на внутрипочечную гемодинамику и канальцевые дисфункции у больных с СД 2 типа.

Анализ данных экскреции этаноламина и содержания этаноламина в крови в исследуемых нами группах показал повышение экскреции этаноламина в суточной моче: у больных с АГ до 75,8±7,3 мг/сут, у больных с СД 2 типа до 88,04±6,3 мг/сут и снижение этаноламина в крови соответственно до 25,4±0,8 иг/% у больных с АГ, до 24,7±0,8 иг/% у больных с СД 2 типа. Повышение суточной экскреции этаноламина и снижение содержания этаноламина в сыворотке крови характеризует фосфолигшдную дезорганизацию почечных цитомембран. Следует отметить, что у больных с СД 2 типа выявлены более высокие значения этаноламинурии по сравнению с больными с АГ, в связи с чем можно предположить, что на нестабильность почечных цитомембран в большей степени оказывает влияние нарушение углеводного обмена. Полученные данные согласуются с результатом исследований у больных с СД I типа (Валеева Ф. В. 2005).

Помимо нарушений внутриклубочковой гемодинамики были выявлены признаки нарушений парциальных функций у больных как с АГ, так и у больных с СД 2 типа. Высокий уровень базальной СКФ, истощение ФПР, гиперурикемия являются ранними маркерами дисфункции клубочкового аппарата почек. Канальцевые изменения у больных с АГ выражались в снижении экскреции кальция (р<0,05), повышении клиренса мочевой кислоты(р<0,05), значительном повышении экскреции фосфора, клиренса фосфатов (р<0,05) и экскреции аммиака (р<0,05). У больных с СД 2 типа обнаружено значимое повышение клиренса кальция, повышение экскреции мочевой кислоты и ее клиренса (р<0,05), а так же повышение экскреции аммиака и аминоазота, что отражает наличие ранних нарушений функции тубулярного отдела нефрона. Повышение экскреции аммиака отражает нарушение функции канальцевого аппарата почки в поддержании кислотно-

основного равновесия.

Гиперурикемия на фоне повышения экскреции и клиренса мочевой кислоты свидетельствует о метаболической форме нарушения пуринового обмена у больных с АГ, СД 2 типа. Увеличение экскреции мочевой кислоты с мочой носит компенсаторный характер, в тоже время она может способствовать развитию патологических изменений в почках. Гиперурикемия способствует гипертрофии гладкомышечных клеток внутрипочечных артериол, гломерулосклерозу и тубулоинтерстициальному фиброзу (Viazzi F. 2007). Даже при умеренной гиперурикемии наблюдается персистирующая констрикция афферентной и эфферентной почечных артериол, приводящая к внутриклубочковой гипертензии (Kang D.M. 2002; Sanchez-Lozada L.G. 2005).

Как следует из приведенных данных, в основном обнаруженные канальцевые изменения реализуются за счет нарушения функционирования клеток эпителия проксимальных канальцев. Это можно объяснить тем, что именно проксимальный извитой каналец является первым сегментом нефрона, который сталкивается с повышенной загрузкой ультрафильтратом при возрастании СКФ, т.е. при гиперфильтрации (Тареева И.Е. 2000; Vervort G. 2005).

Интерес представляет изучение канальцевых функций на фоне индуцированной гиперфильтрации. Проводилось определение часовой экскреции мочевой кислоты, фосфора, кальция, этаноламина, аминоазота и аммиака с мочой до и после инфузии допамина. У больных во всех группах была выявлена зависимость данных показателей от состояния ФПР.

Так, у больных АГ с сохранным ФПР (рис. 1) наблюдалось достоверно значимое (р<0,05) возрастание экскреции указанных веществ, что указывает на отсутствие выраженных канальцевых нарушений в данной группе больных. Об этом же свидетельствуют исследования ряда авторов: так в искусственно созданном состоянии гиперфильтрации нагрузкой белком или допамином у здоровых лиц значительно повышалась экскреция электролитов и осмотически активных веществ (Кучер А.Г. и др., 2000).

У пациентов с истощенным ФПР (рис. 2) экскреция данных веществ менялась незначительно, а экскреция некоторых показателей даже достоверно снижалась. Так, у больных с АГ наблюдалось снижение экскреции аминоазота и аммиака после инфузии допамина (р<0,05).

Необходимо отметить, что показатели экскреции кальция, фосфора, мочевой кислоты, аммиака, аминоазота и этаноламина, полученные до нагрузки допамином, в группе больных с истощенным ФПР исходно были выше, чем у пациентов с сохранным ФПР.

мочевая фосфор кальций

кислота

аминоазот аммиак этаноламин

* р<0,05

Рис. 1. Экскреция изучаемых веществ у больных с АГ с сохранным ФПР

Полученный минимальный ответ на нагрузку допамином свидетельствует об исходном нарушении функции канальцев, что еще раз доказывает наличие дисфункции не только клубочков, но и канальцев у больных, имеющих нарушения внутриклубочковой гемодинамики.

Подобного рода патологическая реакция у лиц с истощенным ФГ1Р, указывает на повреждающее действие исходно существующей гиперфильтрации на канальцевый аппарат почек и позволяет сделать вывод о первичности клубочковых нарушений.

мочевая фосфор кальций

кислота

аминоазот аммиак этаноламин

*р<0,05

Рис.2. Экскреция изучаемых веществ у больных с АГ с истощенным ФПР

Связь между клинико-лабораторными показателями и показателями парциальных функций почек у больных с АГ подтверждена результатами проведенного корреляционного анализа. У обследуемых больных выявлена положительная корреляция СКФ с уровнем Р-ЛП (г=+0,51; р<0,01), триглицеридов (г=+0,44; р<0,05); так же выявлена взаимосвязь гиперурикемии с уровнем р-ЛП (г=+0,43; р<0,05), триглицеридов (г=+0,54; р<0,01). Выявлена прямая корреляционная связь кальция крови с величиной общего холестерина (г=+0,76; р<0,01) и с ИМТ (г=+0,66; р<0,03); величина общего холестерина положительно коррелирует с суточной экскрецией фосфора (г=+0,45; р<0,05) и кальция (г=+0,76; р<0,01); длительность АГ отрицательно коррелирует с величиной фосфора крови(г=-0,45; р<0,05). Отмечена обратная взаимосвязь состояния ФПР с величиной общего холестерина (г=-0,5; р<0,02), канальцевой реабсорбцией (г=-0,63; р<0,02), суточной экскрецией аминоазота (г=-0,71; р<0,01) и аммиака (г=-0,78; р<0,01), обратная корреляционная связь выявлена с величиной базальной СКФ (г=-0,57; р<0,02). Кроме того, ФПР прямо коррелирует с показателем структурно-функционального состояния мембран клеток - этаноламином крови (г=+0,58; р<0,02), а этаноламин крови, в свою очередь, обратно коррелирует с экскрецией аминоазота (г=-0,97; р<0,001) и аммиака(г--0,9; р<0,001).

Проведенный пошаговый множественный линейный регрессионный анализ выявил следующие значимо влияющие на СКФ факторы: уровень триглицеридов, Р-ЛП, окружность талии (ОТ), возраст и этаноламин крови. Полученная математическая модель имеет следующий вид:

СКФ=129,32+1,47- В-ЛП-16,53-триглицериды+0,71- ОТ-1,71 возраст -2,41-этаноламин крови (р<0,001; Я2=0,66). Таким образом, у больных с АГ, среди изученных нами факторов, наибольшее влияние на СКФ оказывают показатели липидного обмена, степень абдоминального ожирения и стабильность почечных цитомембран. В свою очередь, величина исходной СКФ оказывает значимое влияние на состояние ФПР.

Для выявления зависимости величины ФПР у больных с АГ от изучаемых факторов так же был применен метод множественной линейной регрессии, с использованием пошагового отбора значимо влияющих факторов. При описании вариабельности ФПР у больных с АГ в регрессионную модель из всех переменных включились следующие наиболее значимые факторы: СКФ, этаноламин крови, этаноламин мочи, кальций мочи. Полученная математическая модель следующий вид:

ФПР = - 25,13 - 0,54 • СКФ + 5,48 • этаноламнн крови -0,34-этаноламин мочи - 2,68 • кальций мочи (р<0,001; И2=0,64).

Полученные данные указывают на значимое влияние показателей стабильности цитомембран и обмена кальция на состояние ФПР у больных с АГ.

У больных с СД 2 типа выявлена прямая корреляционная связь р-ЛП с суточной экскрецией мочевой кислоты (р<0,05; г=+0,51); триглицериды положительно коррелируют с суточной экскрецией мочевой кислоты (р<0,01; г=+0,6) и гиперурикемией (р<0,03; г=+0,53), обратная корреляционная связь выявлена с клиренсом фосфора (р<0,02; г=-0,73); общий холестерин прямо коррелирует с мочевой кислотой крови (р<0,05; г=+0,47); между уровнем суточной альбуминурии и гликированным НЬА1 выявлена положительная корреляционная связь (р<0,03; г=+0,74); ИМТ прямо коррелирует с этаноламином мочи (р<0,03; г=+0,75), обратная зависимость выявлена с канальцевой реабсорбцией (р<0,01; г=-0,90); между длительностью СД и этаноломином крови выявлена положительная корреляционная связь (р<0,02; г=+0,78); прямые корреляционные связи выявлены между окружностью талии и клиренсами фосфора (р<0,02; г=+0,98), кальция (р<0,03; г=+0,89), причем обратная зависимость выявлена с канальцевой реабсорбцией (р<0,04; г=-0,79); положительная корреляционная связь выявлена между аминоазотом и аммиаком (р<0,04; г=+0,63); обратная корреляция выявлена между состоянием ФПР и исходной скоростью клубочковой фильтрации (р<0,02; г=-0,72). В свою очередь СКФ прямо коррелирует с клиренсом мочевой кислоты (р<0,05; г=+0,54), при наличии обратной корреляционной связи с экскрецией фосфора (р<0,05; г=-0,47); ФПР положительно коррелирует с суточной экскрецией кальция (р<0,03; г=+0,67) и аминоазота (р<0,03; г=+0,66). Выявленные корреляции свидетельствуют о тесной взаимосвязи показателей липидного обмена, окружности талии с канальцевыми функциями почек, чем выше показатели липидного обмена и окружность талии, тем более выражены дисфункции канальцев. Состояние гиперфильтрации коррелирует с показателями канальцевых функций. Обращает внимание, что дисфункции канальцев связаны с нарастанием СКФ, а ФПР, наоборот, снижается с увеличением базальной СКФ.

Для выяснения зависимости состояния ФПР от изучаемых факторов был применен метод множественной линейной регрессии, с использованием пошагового отбора значимо влияющих факторов. В регрессионную модель из всех переменных включились следующие наиболее значимые факторы: уровень триглицеридов, величина базальной СКФ, этаноламин крови,

суточная экскреция мочевой кислоты и аминоазота. Получена следующая математическая модель:

Ф ПР=45,82+3,94'триглицериды-3,71 -длительность СД-0,56-СКФ+2,47-этаноламин крови-4,25-мочевая кислота мочи+0,02-аминоазот мочи

Полученные результаты доказывают значимое влияние длительности заболевания, показателей стабильности почечных цитомембран, липидного обмена, обмена мочевой кислоты и аминоазота на состояние ФПР у больных с СД 2 типа.

У больных с СД 2 типа также был проведен пошаговый множественный линейный регрессионный анализ факторов,

ассоциированных с базальной СКФ. Из всех переменных в регрессионную модель включились следующие факторы: Р-ЛП, триглицериды, холестерин, экскреция кальция и мочевая кислота крови.

СКФ=107,24+17,9триглицериды-2,5-р-ЛП+ 12,2-холестерин+0,5-мочевая кислота крови +18,1-кальций мочи (р<0,01; 112=0.97)

Из данной математической модели видно, что наибольшее влияние на СКФ у больных с СД 2 типа оказывают показатели липидного обмена, обмена кальция и мочевой кислоты. В свою очередь, величина исходной СКФ оказывает значимое влияние на состояние ФПР.

Сравнительный анализ исследуемых групп (больные с АГ и СД 2 типа) свидетельствует о различной степени выраженности нарушений парциальных функций почек у обследуемых больных, а именно у больных с СД 2 типа канальцевые нарушения выражены в большей степени. Кроме того, фосфолипидная дезорганизация почечных мембран была также более выражена у больных с СД 2 типа. И это вполне ожидаемый результат, так как сочетание АГ и СД существенно отягощает течение каждого из них и значительно повышает риск развития сердечно - сосудистых осложнений и раннюю смертность по сравнению с общей популяцией (Авзшапп С., 1988).

В исследуемых нами группах отмечена зависимость состояния ФПР от длительности заболевания, степени АГ, факторов составляющих метаболический синдром и гиперфильтрации (р<0,05). Данные зависимости были доказаны проведенным корреляционным анализом. Кроме того были выявлены взаимосвязи между показателями парциальных функций почек и факторами риска, формирующими метаболический синдром и показателями функционально-структурной перестройки цитомембран (р<0,05).

ВЫВОДЫ

1. Исследование функционального почечного резерва с использованием допамина позволило выявить скрытые нарушения внутрипочечной гемодинамики у 47,2% больных с артериальной гипертензией (р<0,01) и у 48,7% больных сахарным диабетом 2 типа (р<0,01) с отсутствием клинико-лабораторных признаков поражения почек.

2. Изучение парциальных функций почек выявило признаки канальцевых дисфункций у 46,8% больных с АГ и у 54,2% больных СД 2 типа, фосфолипидную дезорганизацию почечных цитомембран, проявляющуюся нарушением обмена этаноламина, у 75,7% больных с АГ и у 86,1% больных СД 2 типа (р<0,05).

3. Индуцированная допамином гиперфильтрация у больных с истощенным ФПР позволяет выявлять скрытые тубулярные нарушения в виде снижения реабсорбционной функции проксимальных канальцев почек у 89% больных с АГ и у 87,5% больных СД 2 типа (р<0,05).

4. Степень и длительность АГ оказывает значимое влияние на внутрипочечную гемодинамику и канальцевые дисфункции как у больных с АГ, так и у пациентов СД 2 типа с сопутствующей АГ (р<0,05).

5. Метаболическое ожирение и нарушения липидного обмена являются важными факторами функциональных нарушений почек, а в сочетании с нарушением углеводного обмена оказывают более значимое влияние на канальцевые дисфункции и стабильность почечных цитомембран (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные с артериальной гипертензией, сахарным диабетом 2 типа нуждаются в ранней оценке состояния парциальных функций почек.

2. Определение ФПР с помощью нагрузочной пробы с допамином может применяться в клинике для раннего выявления нарушений внутрипочечной гемодинамики у больных с АГ и СД 2 типа.

3. Изучение канальцевых функций почек в условиях функциональной нагрузки позволяет выявлять скрытые тубулярные дисфункции у больных с АГ и СД 2 типа.

4. Пациентам с истощением ФПР целесообразно назначение фармакологических препаратов, способных корригировать внутриклубочковую гипертензию (ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина II), кроме того, профилактическим мероприятием может оказаться раннее ограничение употребления животного белка с пищей для данной категории пациентов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Хакимова Д.М. Функциональный почечный резерв у больных сахарным диабетом 2 типа / Д.М. Хакимова, Л.А. Хуснутдинова // Тезисы докладов XII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине». - Казань: КГМУ, 2007. - С.228-229.

2. Хуснутдинова J1.A. Изучение функции почек у здоровых людей в различных условиях / Л.А. Хуснутдинова, Д.М. Хакимова // Тезисы докладов

XII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине». - Казань: КГМУ, 2007. - С.229.

3. Хакимова Д.М. Влияние артериальной гипертензии и метаболических нарушений на функциональный почечный резерв у больных сахарным диабетом 2 типа / Д.М. Хакимова // Тезисы докладов XIII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине». - Казань: КГМУ, 2008. - С.159-160.

4. Хакимова Д.М. Определение функционального почечного резерва у больных с артериальной гипертензией / Д.М. Хакимова// Тезисы докладов

XIII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине». - Казань: КГМУ, 2008. - С.160.

5. Хакимова Д.М. Функциональный почечный резерв и парциальные функции почек у больных сахарным диабетом 2 типа с ожирением / Д.М. Хакимова, А.Н. Максудова // Материалы IV Всероссийского диабетологического конгресса. - Москва, 2008. - С.232.

6. Хакимова Д.М. Поражение почек у больных ожирением /Д.М. Хакимова // Практическая медицина. - 2008. - № 01(25). - С..48-49.

7. Хакимова Д.М. Состояние парциальных функций почек и функционального почечного резерва у больных сахарным диабетом 2 типа с артериальной гипертензией / Д.М. Хакимова, А.Н. Максудова // Сборник тезисов Всероссийского конгресса «Диабет и почки». - Москва, 2009. - С. 154.

8. Хуснутдинова Л.А. Исследование функционального резерва почек у здоровых лиц при применении допамина / JI.A. Хуснутдинова, А.Н. Максудова, Д.М. Хакимова, Д.Т. Сиразетдинов // Клин. лаб. диагн. -2009.- №4.-С. 16-18.

9. Хакимова Д.М. Оценка функционального почечного резерва у больных с артериальной гипертензией / Д.М. Хакимова, А.Н. Максудова // Нефрология и диализ. -2009. - №11(4). - С. 333-334.

10. Хуснутдинова Л.А. Состояние парциальных функций почек у больных хроническими гломерулонефритами / Л.А. Хуснутдинова, А.Н.

Максудова, Д.М. Хакимова // Материалы IV Национального конгресса терапевтов. - Москва, - 2009,- С. 268-269.

11. Хакимова Д.М. Состояние функционального почечного резерва у пациентов с артериальной гипертензией и гипертонической формой хронического гломерулонефрита / Д.М. Хакимова, А.Н. Максудова, Л.А. Хуснутдинова // Материалы IV Национального конгресса терапевтов. -Москва, - 2009. - С. 262.

12. Хакмова Д.М. Состояние парциальных функций почек у больных с артериальной гипертензией в зависимости от наличия и отсутствия метаболического синдрома / Д.М. Хакимова, А.Н. Максудова // Тезисы докладов XV Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине». - Казань: КГМУ, 2010. - С.226.

13. Хакимова Д.М. Исследование функционального почечного резерва у больных с метаболическим синдромом / Д.М. Хакимова, А.Н. Максудова// Материалы VII съезда Научного общества нефрологов России. - Москва, -

2010. - С.130-131.

14. Хакимова Д.М. Состояние функционального почечного резерва и парциальных функций почек у больных с артериальной гипертензией / Д.М. Хакимова, И.Г. Салихов, А.Н. Максудова, Л.А. Хуснутдинова // Нефрология и диализ. - 2010. - №4. - С. 295-298.

15. Хакимова Д.М. Функциональный почечный резерв и канальцевые функции почек у больных сахарным диабетом 2 типа / Д.М. Хакимова, А.Н. Максудова, И.Г. Салихов // Сахарный диабет. -

2011.-№2.-С. 84-87.

Список условных сокращений

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ИМТ — индекс массы тела

МС - метаболический синдром

ОТ - окружность талии

СД - сахарный диабет

СКФ — скорость клубочковой фильтрации

ФПР — функциональный почечный резерв

Р-ЛГТ — Р-липопротеины

НЬА1с - гликнрованный гемоглобин

Подписано в печать 11.05.2011г. Формат 60x84'/16. Печатных листов 1. Бумага офсетная, тираж 100. Заказ Н-2. Отпечатано в

г. Казань, ул. Муштари, 11, тел. 296-61-58. Е-шаН: meddok2005@mail.ru

 
 

Оглавление диссертации Хакимова, Диляра Махмутриевна :: 2011 :: Казань

СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Формирование поражения почек у больных с артериальной гипертензией.

1.2. Метаболический синдром и почки.

1.3. Поражение почек при ожирении.

1.4. Поражение почек у больных сахарным диабетом 2 типа.

1.5. Гемодинамические механизмы в развитии и прогрессировании поражения почек.

1.6. Клиническое значение функционального почечного резерва.

1.7. Состояние тубулярного аппарата почки на фоне гиперфильтрации

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Объект исследования.

2.2. Методы исследования.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С

АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ.

3.1. Данные клинико-лабораторного обследования больных с АГ.

3.2. Исследование функционального почечного резерва и парциальных функций почек у больных с АГ.

3.3. Изучение канальцевых функций почек и стабильности цитомембран у больных с АГ в зависимости от состояния ФПР.

3.4. Изучение влияния индуцированной гиперфильтрации на канальцевые функции почек у больных с АГ.

3.5. Состояние функционального почечного резерва и парциальных функций почек в зависимости от наличия и отсутствия метаболического синдрома.

3.6. Состояние функционального почечного резерва и канальцевых функций почек в зависимости от степени АГ в зависимости от степени

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА.

4.1. Лабораторная характеристика больных СД 2 типа.

4.2. Состояние функционального почечного резерва у больных СД 2 типа с нормотонией и АГ 1 степени.

4.3. Изучение влияния индуцированной гиперфильтрации на канальцевые функции почек у больных с СД 2 типа.

4.4. Показатели парциальных функций почек и стабильности цитомембран у больных с СД 2 типа в зависимости от степени АГ.

Глава 5. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ КАНАЛЬЦЕВЫХ ФУНКЦИЙ ПОЧЕК И ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ПОЧЕЧНОГО РЕЗЕРВА

И У БОЛЬНЫХ С АГ И СД 2 ТИПА.

 
 

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Хакимова, Диляра Махмутриевна, автореферат

Актуальность темы

В настоящее время наблюдается тенденция к неуклонному росту числа лиц со стойким снижением функции почек. Результаты эпидемиологических исследований, направленных на выделение основных факторов, предрасполагающих к ухудшению функции почек, свидетельствуют о том, что распространенность почечной недостаточности в общей популяции обусловлена, в первую очередь, заболеваниями исходно не считающимися почечными (Томилина H.A., Бикбов Б.Т., 2005; Мухин H.A., 2007; Моисеев B.C., Мухин H.A., Кобалава Ж.Д. и др., 2008; Бибков Б.Т., Томилина H.A., 2009; Ruggenenti Р., 2001; Coresh J., Astor В., Greene Т. et al, 2007; Wahba I.M., Mak R.H. 2007).

Артериальная гипертензия (AT) является важнейшим фактором поражения почек и прогрессирования почечной недостаточности (Смирнов A.B., Добронравов В.А., Каюков И.Г. 2005; Есаян A.M., 2008; Caetano ERSP., 2001) Смертность от связанной с АГ патологии почек увеличивается на 8 % ежегодно (Небиеридзе Д.В. 2006; Арутюнов Г.П., Оганезова Л.Г. 2009). Большое внимание исследователей привлекают заболевания, связанные с метаболическими нарушениями. Особое место среди них занимают сахарный диабет 2 типа и ожирение. В последние годы появились данные о том, что метаболический синдром (MC) также является важным фактором риска развития хронических заболеваний почек. Остроту данной проблеме придает факт наличия длительного периода латентно протекающей почечной дисфункции. Данное состояние может длиться десятилетиями, постепенно усугубляясь и перерастая в явную патологию, проявляющуюся клиническими маркерами хронической почечной недостаточности и декомпенсацией функции почек. Поэтому клиницистам особенно важно выявить начальный период почечной дисфункции.

Ключевыми неиммунными механизмами прогрессирования хронических заболеваний почек признаны изменения внутрипочечной гемодинамики (Кутырина И.М., Рогов В.А., Шестакова М.В. и др., 1992; Тареева И.Е., 1996; Neuringer J.R., Brenner В.М., 1993). Развитие гиперперфузии и внутриклубочковой гипертензии возможно при хроническом повышении системного АД и при нарушении ауторегуляции тонуса клубочковых артериол (Арутюнов Г.П. 2008; Maddox D.A., Brenner В.М. 1991; Gabbai F.B. 1995). Данный механизм носит адаптационный характер, однако длительно существующая гиперфильтрация ведет к развитию структурных изменений почечных клубочков и сосудов (Тареева И.Е., Кутырина И.М., Неверов Н.И., 2000; Baldwin D.S. 1982; Anderson S., 1985).

Для выявления гиперфильтрации применяются функциональные нагрузочные пробы, а именно определение функционального почечного резерва как показателя, характеризующего состояние внутриклубочкового гидростатического давления, поскольку способность почек адекватно повышать почечный плазмоток и СКФ в ответ на белковую (глюкагоновую, допаминовую, аминокислотную) нагрузку свидетельствует о функциональной и анатомической целостности почечной паренхимы (Арутюнов Г.П., Оганезова Л.Г. 2009; Hostetter Т.Н. 1984; Bosch J.P. 1986). Однако в настоящий момент остается малоизученным состояние канальцевого аппарата нефронов. Практически отсутствуют исследования, отражающие особенности функционирования всех отделов нефрона в условиях функциональной нагрузки. Поэтому комплексное изучение парциальных функций почек у больных позволит выявить начальный период почечной дисфункции и разработать дальнейшую тактику профилактики, что является, на наш взгляд, актуальным и перспективным направлением.

Цель исследования

Оценить особенности состояния функционального почечного резерва и парциальных функций почек, выявить их взаимосвязь у больных с артериальной гипертензией, сахарным диабетом 2 типа без клинико-лабораторных признаков поражения почек.

Задачи исследования

1. Изучить состояние функционального почечного резерва у больных с артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа.

2. Определить состояние парциальных функций почек у больных с АГ и СД 2 типа.

3. Исследовать канальцевые функции почек у больных с АГ и СД 2 типа в условиях допамин - индуцированной гиперфильтрации.

4. Определить влияние факторов, составляющих метаболический синдром на функцию клубочкового и канальцевого аппарата почек у обследованных больных.

Научная новизна

Впервые проведена оценка функциональных нарушений на доклинической стадии поражения почек у больных с артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа. Впервые установлены взаимосвязи состояния функционального почечного резерва с канальцевыми функциями почек и факторами, составляющими метаболический синдром. Впервые изучено влияние допамин-индуцированной гиперфильтрации на канальцевый аппарат почек у больных с артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа. Впервые показано состояние канальцевого аппарата почек в условиях истощенного почечного резерва.

Практическая значимость

Предложен простой в исполнении тест выявления истощения почечного резерва на ранних этапах поражения почек у больных с артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа, позволяющий выявить группу риска, требующую коррекции внутриклубочковой гипертензии. Изучение канальцевых функций почек в условиях функциональной нагрузки способствует выявлению скрытой тубулярной дисфункции у больных с артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа.

Внедрение полученных результатов

Результаты исследований внедрены в лечебно-диагностический процесс нефрологического отделения Республиканской клинической больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан.

Основные положения работы используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Апробация работы

Результаты исследований доложены и обсуждены на XIII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» г. Казань (2008), на IV Всероссийском диабетологическом когрессе г. Москва (2008), на заседании кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (2011), на совместном заседании кафедры терапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», кафедры терапии и семейной медицины ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», кафедры функциональной диагностики ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», кафедры кардиологии и ангиологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 работ, в том числе 4 работы опубликованы в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК МО и Н РФ.

Основные положения, выносимые на защиту

1.Выявление истощенного функционального почечного резерва у больных с АГ и СД 2 типа без клинико-лабораторных признаков нефропатии является достоверным маркером ранней почечной дисфункции.

2.Тубулярные нарушения у пациентов с истощенным ФПР являются следствием влияния длительно существующей гиперфильтрации на канальцевый аппарат почки.

3.Неблагоприятными факторами в плане функционального почечного резерва являются длительность и степень артериальной гипертензии, ожирение, нарушение липидного обмена.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация диагностики функциональных нарушений почек у больных с артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа"

Выводы

1. Исследование функционального почечного резерва с использованием допамина позволило выявить скрытые нарушения внутрипочечной гемодинамики у 47,2% больных с артериальной гипертензией (р<0,01) и у 48,7% больных сахарным диабетом 2 типа (р<0,01) с отсутствием клинико-лабораторных признаков поражения почек.

2. Изучение парциальных функций почек выявило признаки канальцевых дисфункций у 46,8% больных с АГ и у 54,2% больных СД 2 типа, фосфолипидную дезорганизацию почечных цитомембран, проявляющуюся нарушением обмена этаноламина, у 75,7% больных с АГ и у 86,1% больных СД 2 типа (р<0,05).

3. Индуцированная допамином гиперфильтрация у больных с истощенным ФПР позволяет выявлять скрытые тубулярные нарушения в виде снижения реабсорбционной функции проксимальных канальцев почек у 89% больных с АГ и у 87,5% больных СД 2 типа (р<0,05).

4. Степень и длительность АГ оказывает значимое влияние на внутрипочечную гемодинамику и канальцевые дисфункции как у больных с АГ, так и у пациентов СД 2 типа с сопутствующей АГ (р<0,05).

5. Метаболическое ожирение и нарушения липидного обмена являются важными факторами функциональных нарушений почек, а в сочетании с нарушением углеводного обмена оказывают более значимое влияние на канальцевые дисфункции и стабильность почечных цитомембран (р<0,05).

Практические рекомендации

1. Больные с артериальной гипертензией, сахарным диабетом 2 типа нуждаются в ранней оценке состояния парциальных функций почек.

2. Определение ФПР с помощью нагрузочной пробы с допамином может применяться в клинике для раннего выявления нарушений внутрипочечной гемодинамики у больных с АГ и СД 2 типа.

3. Изучение канальцевых функций почек в условиях функциональной нагрузки позволяет выявлять скрытые тубулярные дисфункции у больных с АГ и СД 2 типа.

4. Пациентам с истощением ФПР целесообразно назначение фармакологических препаратов, способных корригировать внутриклубочковую гипертензию (ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина II), кроме того, профилактическим мероприятием может оказаться раннее ограничение употребления животного белка с пищей для данной категории пациентов.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Хакимова, Диляра Махмутриевна

1. Арутюнов Г.П. Микроальбуминурия и пути ее медикаментозной коррекции / Г.П. Арутюнов // Клин, фармакология и тер. — 1999. №3. - С. 2328.

2. Арутюнов Г.П. Патофизиологические процессы в почках у больных сердечной недостаточностью / Г.П. Арутюнов // Сердечная недостаточность. 2008. - Т. 9, № 5(49). - С. 234-250.

3. Арутюнов Г.П. Проблема гиперфильтрации в клинической практике / Г.П. Арутюнов, Л.Г. Оганезова // Клиническая нефрология. 2009. - №1. - С. 29-40.

4. Арутюнов Г.П. Часто задаваемые вопросы о скорости клубочковой фильтрации / Г.П. Арутюнов, Л.Г. Оганезова // Клиническая нефрология. -2009.-№3.-С. 35-42.

5. Арутюнов Г.П. Гиперфильтрация у больных артериальной гипертонией: результаты эпидемиологического исследования / Г.П. Арутюнова, Л.Г. Оганезова // Тер. архив. — 2009. № 8. — С. 24-30.

6. Архипов В.В. Оценка сохранности функционирующей паренхимы почки / В.В. Архипов // Нефрология. 2002. - Т.6, №2. - С. 92-95.

7. Базарова A.B. Характеристика функции канальцев почек у больных сахарным диабетом: автореф. дисс. . канд. мед. наук / A.B. Базарова; Москва, 1989. 22с.

8. Балкаров И.М. Нарушение пуринового обмена как этиологический фактор поражения почек / И.М. Балкаров, Н.М. Максимов, Т.Н. Александровская // Тер.архив 1996. - №6 - С. 37-39.

9. Баринов Э.Ф. Молекулярные механизмы функционирования канальцев почки при сахарном диабете: выбор новой стратегии профилактики и1 лечения диабетической нефропатии / Э.Ф. Баринов // Нефрология 2008. - Том 12, № 2. - С. 29-35.

10. Бикбов Б.Т. Состояние заместительной терапии больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 19982007 гг. / Б.Т. Бибков, H.A. Томилина // Нефрология и диализ. — 2009. Т. 11, №3. - С. 144 - 234.

11. Бондарь И.А. Ранние маркеры диабетической нефропатии / И.А. Бондарь, В.В. Климонтов // Клиническая нефрология. -2010. №2. - С. 60-65.

12. Бугрова О.В. Роль нарушений внутрипочечной гемодинамики в прогрессировании почечного поражения у больных системной склеродермией / О.В. Бугрова // Вестник ОГУ. 2002. - №5. - С. 122-124.

13. Будайчиева А.Б. Клиническое значение функционального ренального резерва у больных нефротическим гломерулонефритом / А.Б.Будайчиева, Р.Р. Калиев // Вестник КРСУ. 2003. - Т.З. - №7. - С. 42-47.

14. Валеева Ф.В. Значение мембранных нарушений в развитии и прогрессировании диабетической нефропатии: автореф. дисс. докт. мед. наук / Ф.В. Валеева; Казань, 2005. 40с.

15. Вельтищев Ю.Е. Клеточные мембраны и патология детского возраста. // Проблемы мембранной патологии. Сб. научных трудов. М.: Медицина, 1984. С. 5-9.

16. Верхозин И.А. Функциональное состояние мочевыделительной системы у больных сахарным диабетом: автореф. дисс. . канд. мед. наук / И.А. Верхозин; Киев, 1986. 23с.

17. Гогин Е.Е. Артериальная гипертония и почки / Е.Е. Гогин // Тер. архив. 1997. - №6. - С. 65-68.

18. Гоженко А.И. Методика определения почечного функционального резерва у человека / А.И. Гоженко, Н.И. Куксань, Е.А. Гоженко // Нефрология. 2001г. - Т.5, №4. - С.70-73.

19. Гайнуллин Ш.М. Частота повышения индекса массы тела при проведении целевой диспансеризации по выявлению сердечно-сосудистых заболеваний у населения г. Москвы / Ш.М. Гайнуллин, Л.Б. Лазебник, В.Н. Дроздов// Российский кард, журнал. — 2006.- №3. С 34.

20. Грибанов Г.А. Особенности структуры и биологическая роль лизофосфолипидов / Г.А. Грибанов // Вопросы мед. химии. 1991. - Т. 37, №4.-С. 2-10.

21. Гринштейн Ю.И. Доклиническая диагностика поражения почек при гипертонической болезни / Ю.И. Гринштейн, В.В. Шабалин // Тер. архив. 2004. - №4. - С. 40-42.

22. Дедов И.И. Диабетическая нефропатия / И.И. Дедов, М.В. Шестакова; Эндокринологический научный центр РАМН.- М.: Универсум Паблишинг, 2000. 240с.

23. Дедов И.И. Сахарный диабет / И.И. Дедов, М.В. Шестакова; -Москва: Медицина, 2003. 455с.

24. Дедов И.И. Ожирение / И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко // М.: ООО Медицинское информационное агенство. 2006. - С. 63-73.

25. Денисенко И.Л. Определение почечного функционального резерва / И.Л. Денисенко, Л.Н. Акимова, Т.О. Абисова // Клин. лаб. диагн. 2000. -№1. - С.17-18.

26. Дильмурадова K.P. Нарушения канальцевых функций стабильности цитомембран и методы их коррекции при нефропатиях у детей: автореф. дисс. . канд. мед. наук / K.P. Дильмурадова; Москва, 1986. 24с.

27. Есаян A.M. Влияние белковой нагрузки на функциональное состояние почек у больных хроническим гломерулонефритом / A.M. Есаян, А.Г. Кучер, И.Г. Каюков и др. // Тер. архив. 2002. - №6. - С. 19-24.

28. Есаян А.М. Эссенциальная гипертензия с нефропатией. Насколько это актуально в наши дни? /A.M. Есаян // Нефрология. 2008. - Том 12, №2. -С. 16-21.

29. Игнатова М.С. Проблемы и состояние почечных мембран при нефропатиях у детей / М.С. Игнатова // Сб. научных трудов «Проблемы мембранной патологии в педиатрии». — Москва, 1984. — С. 80-89.

30. Карпов P.C. Особенности внутрипочечного кровотока у больных сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертонией в доклинической стадии нефроангиопатии / P.C. Карпов, O.A. Кошельская, Е.В. Ефимова и др. // Сахарный диабет. 2001. - №3. - С. 35-39.

31. Ковелина О. С. Характеристика некоторых метаболических показателей у больных с хронической болезнью почек с повышенным и нормальным уровнем артериального давления / О.С. Ковелина, О.Ф. Калеев // Урал. мед. журнал. 2007. - №9. - С.75-79.

32. Крячкова A.A. Роль ожирения в поражении почек при метаболическом синдроме / A.A. Крячкова, С.А. Савельева, М.Г. Галлямов и др. // Нефрология и диализ. 2010. - Т.12, №1. - С.34-38.

33. Кузьмин О.Б. Почечные гемодинамические механизмы формирования гипертонической нефропатии /О.Б. Кузьмин, Н.В. Бучнева, М.О. Пугаева // Нефрология. 2009. - Т. 13, №4. - С. 28-36.

34. Кутырина И.М. Гиперфильтрация как фактор прогрессирования хронических заболеваний почек / Кутырина И.М., Рогов В.А., Шестакова М.В. и др. // Тер. арх. 1992. - № 6. - С.10-15.

35. Кутырина И.М. Поражение почек при ожирении: клинические, патогенетические и терапевтические аспекты / И.М. Кутырина, Е.А. Краснова, Е.Ю. Федорова и др. // Врач. 2005. - №6. - С. 6-9.

36. Кучер А.Г. Влияние нагрузок растительным и животным белком на функциональное состояние почек у здоровых людей / А.Г. Кучер, A.M. Есаян, Л.И. Шишкина и др. // Нефрология. 1997. - Т 1, №2. - С.79-84.

37. Кучер А.Г. Особенности функционального ответа почек здоровых людей на нагрузки различными видами белка и его дериватов / А.Г. Кучер, A.M. Есаян, Ю.А. Никогосян и др. //Нефрология. 1999.- Т.З, №4.-С.81-90.

38. Кучер А.Г. Особенности функционирования почек здоровых людей в условиях гиперфильтрации / А.Г. Кучер, A.M. Есаян, Ю.А. Никогосян // Нефрология. 2000. - Т. 4,№1. - С. 53-58.

39. Лебедева М.В. Микроальбуминурия как один из ранних диагностических признаков поражения почек у пациентов с нарушением пуринового обмена / М.В. Лебедева, И.М. Балкаров, Т.И. Лукичева // Тер. архив. 1996. - №6 - С. 40-43.

40. Маколкин В. И. Поражение почек у больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом 2 типа / В.И. Маколкин // Тер. архив. -2008. -№1.- С. 74-77.

41. Максудова А.Н. Клинико — лабораторная характеристика и факторы прогрессирования дисметаболических нефропатий: автореф. дисс. . канд. мед. наук / А.Н.Максудова: Каз. гос. мед. ун-т. Казань, 1999. — 17с.

42. Маслова О.В. Распространенность диабетической нефропатии и хронической болезни почек при сахарном диабете в Российской Федерации / О.В. Маслова, Ю.И. Сунцов, М.В. Шестакова и др. // Клиническая нефрология. -2010. №3. - С. 45-50.

43. Мироненкова Е.Г. Функциональные почечные резервы и качество жизни детей и подростков с единственной почкой: автореф. дисс. . канд. мед. наук / Е.Г. Мироненкова: Пермский гос. мед. ун-т. Пермь, 2007. — 26с.

44. Михайлова Т. В. Состояние парциальных функций почек при дизметаболических нефропатиях у детей / Т. В. Михайлова, С. С. Винокурова // Рос. пед. журнал. 2005г. - N 6. - С. 25.

45. Михайлова T.B. Состояние парциальных функций почек и функционального почечного резерва при дизметаболических и обструктивных нефропатиях у детей: автореф. дисс. . канд. мед. наук / Т.В. Михайлова: Каз. гос. мед. академия. Казань, 2005. - 19с.

46. Морозов Ю.А. Дооперационный уровень скорости клубочковой фильтрации и развитие почечной дисфункции после кардиохирургических операций / Ю.А. Морозов, М.А. Чарная, В.Г. Гладышев // Анестезиология и реанимация. 2008. - №5. - С.62-64.

47. Мухин И.В. Изменение почечного функционального резерва под влиянием системной энзимотерапии у больных хроническим гломерулонефритом / И.В. Мухин, Г.А. Игнатенко, В.Ю. Николенко // Нефрология. 2003. - Т.7, №2. - С.38-40.

48. Мухин H.A. Кардиоренальные соотношения и риск сердечнососудистых заболеваний / Н.А.Мухин, В.С.Моисеев // Вестник РАМН. -2003.-№11.-С. 50-55.

49. Мухин H.A. Хронические прогрессирующие нефропатии и образ жизни современного человека / H.A. Мухин, И.М. Балкаров, C.B. Моисеев и др. И Тер. архив. 2004. - №9. - С. 5-10.

50. Мухин H.A. Снижение скорости клубочковой фильтрации -общепопуляционный маркер неблагоприятного прогноза / H.A. Мухин // Тер. арх. 2007. - № 6. - С.5-10.

51. Мухин H.A. Тубулоинтерстициальный нефрит и артериальная гипертония — клиническое и популяционное значение / H.A. Мухин, И.М. Балкаров, А.Н. Бритов и др. // Тер. архив. 1997. - №6. - С.5-10.

52. Мухин H.A. Формирование артериальной гипертонии при уратном тубулоинтерстициальном поражении почек / H.A. Мухин, Д.Г. Шоничев, И.М. Балкаров и др. // Тер. архив. 1999. - №6. - С. 12-24.

53. Мухин H.A. Фукциональные почечные резервы у больных сахарным диабетом / H.A. Мухин, И.И. Дедов, М.В. Шестакова и др. // Тер.архив. 1990. - № 6. - С. 107-109.

54. Мухин H.A. Альбуминурия — маркер поражения почек и риска сердечно-сосудистых осложнений / H.A. Мухин, Г.П. Арутюнов, В.В. Фомин // Клиническая нефрология. — 2009. №1. - С. 5-10.

55. Нанчикиева M.JI. Возможности ранней диагностики поражения почек у больных гипертонической болезнью / M.JI. Нанчикиева // Тер. архив. 2004. - №9. - С. 29-34.

56. Наточин Ю.В. Физиология почки: формулы и расчеты / Ю.В. Наточин. Л.: Наука, 1974. - 60с.

57. Небиеридзе Д. В. Современные принципы контроля мягкой артериальной гипертонии / Д.В. Небиеридзе // Кардиология СНГ. 2006. -№4.-С. 240.

58. Недогода C.B. Возможности нефропротекции у пациентов с метаболическим синдромом / C.B. Недогода // Клиническая нефрология. -2009. №2. -С. 26-30.

59. Никифорова Н.В. Роль липидов в жизнедеятельности почек / Н.В. Никифорова // Тер. архив. 1981. - Т. 53, № 6. - С. 128 - 132.

60. Новикова М.С. Современные методы определения скорости клубочковой фильтрации у лиц с нормальной и избыточной массой тела / М.С. Новикова, И.М. Кутырина, Е.М. Шилов // Тер. архив. 2010. - № 3. - С. 67-71.

61. Орлова Г.М. Снижение функционального почечного резерва при урологических нефропатиях / Г.М. Орлова // Нефрология и диализ. 2001. -Т.З. - №4. - С. 48-53.

62. Ослопов В.Н. Значение мембранных нарушений в развитии гипертонической болезни: автореф. дисс. . докт. мед. наук / В.Н. Ослопов; Казань, 1995. 70с.

63. Папаян A.B. Маркеры функции почек и оценка прогрессирования почечной недостаточности / A.B. Папаян, В.В. Архипов, Е.А. Береснева // Тер. архив. 2004. - №4. - С. 83-90.

64. Поливода С.Н. Оценка функционального состояния почек как предиктора эффективности антигипертензивной терапии у 1 больных с гипертонической болезнью / С.Н. Поливода, Ф.Ф. Черепок, P.JI. Кулинич // Укр. кардиол. журнал. 2005. №3. - С. 90-95.

65. Полянцева JI.P. Влияние белковой нагрузочной пробы на фибринолитическую систему у больных хроническим гломерулонефритом и амилоидозом /JI.P. Полянцева, И.Д. Бумблите, Г.В. Андреенко и др. // Тер. архив. 1992. - №6. - С. 19-21.

66. Постникова Г.А. Клинические особенности нефропатий и состояние внутрипочечной гемодинамики у больных ревматоидным артритом: автореф. дисс. . канд. мед. наук / Г.А. Постникова; Ярославская гос. мед. академия. Ярославль, 2003. - 25с.

67. Преображенский Д.В. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента в лечении поражений почек различной этиологии / Д.В. Преображенский, В.А. Сидоренко // Рус. мед. журнал. 1998. - Т. 6, № 24. - С. 1533-1540.

68. Рогов В.А. Функциональный резерв почек при нефротическом синдроме / В.А. Рогов, И.М. Кутырина, И.Е. Тареева и др. // Тер. архив. -1990. N6.-С. 55-58.

69. Румянцев А.Ш. Использование допамина при лечении острой почечной недостаточности / А.Ш. Румянцев // Нефрология. 2003. - Т.7, №4. -С. 100-102.

70. Сагинова Е.А. Формирование поражения почек у больных ожирением / Е.А. Сагинова, Е.Ю. Федорова, В.В. Фомин и др. // Тер. архив. -2006. №5.-С. 36-41.

71. Сагинова Е.А. Поражение почек при ожирении / Е.А. Сагинова, В.В. Фомин, С.В. Моисеев и др. // Тер. архив. 2007. - №6. - С. 88-93.

72. Сагинова Е.А. Современные представления о поражении почек при ожирении / Е.А. Сагинова, М.Г. Галлямов, М.М. Северова // Клиническая нефрология. 2010. - № 2. - С. 66-71.

73. Серов В.В. Почки и артериальная гипертензия /В.В. Серов, М.А. Пальцев. М.: Медицина, 1993. - 256с.

74. Смирнов A.B. Кардиоренальный континуум: патогенетические основы превентивной нефрологии / A.B. Смирнов, В.А. Добронравов, И.Г. Каюков // Нефрология. 2005. - Т. 9, №3. - С. 7-14.

75. Смирнова H.H. Фосфолипидный состав плазмы крови как показатель организации фосфолипидного матрикса мембран почек и печени. / H.H. Смирнова, В.В. Козлов, М.А. Флеров // Нефрология. 1998. - Т. 2. -№2. - С. 81-84.

76. Тареева И.Е. Механизмы прогрессирования гломерулонефрита / И.Е. Тареева // Тер. архив. 1996. - №6. - С. 5-10.

77. Тареева И.Е. Гемодинамические механизмы прогрессирования волчаночного нефрита / И.Е. Тареева, М.Ю. Швецов, И.М. Кутырина и др. // Тер. архив. 1998. - Т.70, №6. - С.11-14.

78. Тареева И.Е. Гемодинамические и метаболические механизмы прогрессирования гломерулонефрита / И.Е. Тареева, И.М. Кутырина, Н.И. Неверов // Нефрология. М., 2000. - С. 229-234

79. Тареева И.Е. Нефрология: руководство для врачей / И.Е. Тареева. — М.: Медицина, 2000. 688с.

80. Терещенко С.Н. Клинические аспекты поражения сердца при сахарном диабете (диабетическая болезнь сердца) / С.Н. Терещенко, A.B. Голубева//Кардиология.-2003. -№11.-С. 106-111.

81. Томилина H.A. Эпидемиология хронической почечной недостаточности и новые подходы к классификации и оценке тяжести хронических прогрессирующих заболеваний почек / H.A. Томилина, Б.Т. Бибков // Терапевтический архив. — 2005. № 6. - С. 87-92.

82. Фомин В.В. Метаболический синдром и почки / В.В. Фомин // Медицинский вестник. 2009. - 9 октября. - №28. - С.15.

83. Фомина И.Г. Почечная гемодинамика и клубочковая фильтрация у больных гипертонической болезнью в возрасте 40-60 лет / И.Г. Фомина, А.Е. Брагина, Н.Е. Гайламакина, Ю.Н. Салимжанова / Рациональная терапии в кардиологии. 2007. - №5. - С. 69-72.

84. Чеботарева Н.В. Молекулярные механизмы интерстициального фиброза при прогрессирующих заболеваниях почек (Обзор литературы) / Н.В. Чеботарева, И.Н. Бобкова, JI.B. Козловская // Нефрология и диализ. -2006.-№ 1.-С.26-35.

85. Чумакова O.B. Некоторые аспекты регуляции фосорно-кальциевого обмена: роль почек / О.В. Чумакова, H.H. Картамышева, Г.В. Кузнецова, Е.А. Селиванова // Мед. науч. и уч.-метод. журнал. 2002. - №11. - С.157-173.

86. Шейман Д.А. Патофизиология почки / Д.А. Шейман. Перевод с англ. М., 2001. -205с.

87. Шестакова М. В. Восстановление резерва фильтрационной функции почек у больных сахарным диабетом при лечении каптоприлом / М.В. Шестакова, H.A. Мухин, И.И. Дедов и др. // Тер.архив. 1991. - № 6. -С.50-54.

88. Шестакова М.В. Роль внутриклубочковой гипертензии и липидов в развитии диабетической нефропатии / М.В. Шестакова, Н.И. Неверов, И.И. Дедов // Тер. архив. 1993. - №6. - С.61-65.

89. Шестакова М.В. Роль сосудистого эндотелия в регуляции почечной гемодинамики. / М.В. Шестакова, И.В. Кутырина, А.К. Рагозин // Тер. архив. 1994. - №2. - С. 83-86.

90. Шестакова М.В. Факторы риска быстрого развития почечной недостаточности у больных с диабетической нефропатией. / М.В. Шестакова, Ю.А. Дирочка, М.Ш. Шамхалова и др. // Сахарный диабет. 1999. - №1. - С. 35-38.

91. Шестакова М.В. Многокомпонентный подход к лечению сахарного диабета и его осложнений / М.В. Шестакова // Тер. арх. — 2006. -№10. С 33-36.

92. Шестакова М.В. Метаболический синдром как предшественник развития сахарного диабета 2-го типа и сердечно-сосудистых заболеваний / М.В. Шестакова, С.А. Бутрова, О.Ю. Сухарева // Тер. архив.- 2007. N10. -С.5-8.

93. Шилов Е.М. Хроническая болезнь почек и программа народосбережения Российской Федерации / Е.М. Шилов, H.JI. Козловская, И.Н. Бобкова и др. // Клиническая нефрология. — 2010. №3. - С. 29-38.

94. Шулутко Б.И. Вторичные нефропатии: клинико-морфологическое исследование / Б.И. Шулутко. Л.: Медицина, 1987. - 208с.

95. Шюк О. Функциональное исследование почек / О.Шкж. Прага: Авиценум, 1975. - 333с.

96. Юрьева Э.А. Повреждение клеточных мембран при заболеваниях почек: автореф. дисс. докт. мед. наук / Э.А. Юрьева; Москва, 1979. 41с.

97. Amiel С. Renal functional reserve / С. Amiel, F. Blanchet, G. Friedlander et al. //Nephrol. Dial. Transplant. 1990. - V.5. - P.763-770.

98. Anderson S. Control of glomerular hypertension limits glomerular in rats with reduced renal mass / S. Anderson, T. Meyer, H. Rennke et al. // J.Clin.Invest. 1985. - V.76. - P.612-621.

99. Assmann G. The Prospective Cardiovascular Munster (PROCAM) Study: prevalence of hyperlipidemia in persons with hypertension and/or diabetes / G. Assmann, H. Schulte//Am. Heart J. 1988. - V. 116.-P. 1713-1724.

100. Baldwin D.S. Clinical usefulness of the morphology classification of lupus nephropathy / D.S. Baldwin // Am. J. of Kidney Dis. 1982. - V.2. - P. 142149.

101. Bidani A.K. Pathophysiology of hypertensive renal damage / A.K. Bidani, K.A. Griffin // Hypertension. 2004. - V. 44. - P. 595-602.

102. Blaustein M.P. Sodium ions, calcium ions, blood pressure regulation and hypertension: a reassesment and a hypothesis/ M.P. Blaustein // Am: J. Physiol. 1977. - V. 232. - P. 165-173.

103. Bohle A. Hyperperfusion injury of the human kidney in different glomerular diseases / A. Bohle, E. Biwer, J.A. Christensen // Amer. J. Nephrol. -1988.-V. 8.-P. 179-186.

104. Bosch J.P. Renal functional reserve in humans: Effect of protein intake on glomerular filtration rate / J.P. Bosch, A. Saccaggi, A. Lauer et al. // Am. J. Med. 1983. - V.75. - P. 943-950.

105. Bosch J.P. Renal hemodynamic changes in humans: response to protein loading in normal and diseased kidneys / J.P. Bosch, S. Lew, S. Glabman et aL. //Am. J. Med. 1986. - V.81. - P.809-816.

106. Brenner B.M. Nephron mass as a risk factor for progression of renal disease / B.M. Brenner, H.S. Mackenzie // Kidney Intern. 1997. - V.52 (Suppl 63). - P. 124-127.

107. Brocco E. Renal structure and function in non-insulin dependent diabetic patients with microalbuminuria / E. Brocco, P. Fioretto, M. Mauer et al. // Kidney. Int. -1997. V. 52. - P. 40-44.

108. Burton C.Y. Proximal tubular cell, proteinuria and tubulointerstitial scarring / C.Y. Burton, Y. Walls // Nephron. 1994. - V. 68. - P. 287-293.

109. Caetano ERSP. Hypertensive nephrosclerosis as a relevant cause of chronic renal failure / ERSP Caetano, R. Zatz, L.B. Saldanha et al. // Hypertension. 2001. - V.38. - P. 171-176.

110. Chagnac A. Glomerular hemodinamics in severe obesity / A. Cbagnac, T. Weinstein, A. Korzets et al. // Am. J. Renal Physio. 2000. - V. 278. - P. 817822.

111. Chagnac A. The effects of weight loss on renal function in patients with severe obesity / A. Chagnac, T. Weinstein, M. Herman et al. // J. Am. Soc. Nephrol. 2003. - V. 14. - P. 1480-1486.

112. Chen J. The metabolic syndrome and chronic kidney disease in U.S. Adults. / J. Chen, P. Muntner, L. Hamm et al. // Ann. Intern. Med. 2004. -V.140. - P. 167-174.

113. Cockroft D.W. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine / Cockroft D.W., GaultM.H. // Nephron. 1976. - V. 16. - P. 31-41.

114. Coresh J. Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney function in the adult US population: Trird National Health and Nutrition Examination Survey / J. Coresh, B. Astor, T. Greene et al. // Am. J. Kidney Dis. -2003.-V. 41.-P. 1-12.

115. Coresh J. Prevalence of chronic kidney disease in the United States / J. Coresh, E. Selvin, L.A. Stevens et al. // JAMA. 2007. - V. 298(17). - P. 20382047.

116. Cottone S. The renal functional reserve in recently diagnosed essential hypertension / S. Cottone, A. Vadala, A. Contorno et al. // Clin. Nephrol. 1994. -V. 41(4).-P. 219-224.

117. Dahlquist G. Renal function in relation to metabolic control in children with diabetes of different duration / G. Dahlquist, A. Aperia, O. Broberger et al. // Acta. Paediatr. Scand. 1983. - V. 72. - P. 903-909.

118. De Fronzo R.A. Insulin resistance, a multifaceted syndrome responsible for NIDDM, obesity, hypertension, dislipidemia and atherosclerotic cardiovascular disease / R.A. DeFronzo, E. Ferrannini // Diabetes Care. 1991. - 14(№13).*>-P.173-194.

119. De Nicola L. Renal functional reserve in the early stage of experimental diabetes / L. De Nicola, R.C. Blantz, F.B. Gabbai // Diabetes. 1992 V. 41(3).-P. 267-273.

120. Despres L.-P. Abdominal obesity: the most prevalent cause of the metabolic syndrome and related cardiometabolic risk / L.-P. Despres // Eur. Heart J. 2006. - V. 8.-P. 4-12.

121. Fioretto P. The kidneys in diabetes: dynamic pathways of injury and repair. The Camillo Golgi Lecture 2007 / P. Fioretto, M.L. Caramori, M. Mauer // Diabetologia. 2008. - V. 51. - P. 1051-1057.

122. Gabbai F.B. The glomerular capillary membrane a passive or active structure / F.B. Gabbai // J Lab Clin Med. 1995. - V. 125. - P. 419-420.

123. Gabbai F.B. Renal reserve in patients with high blood pressure / F.B. Gabbai // Semin. Nephrology. 1995. V. 15. №5. - P. 482-487.

124. Gault M.H. Predicting glomerular function from adjusted serum creatinine / M.H. Gault, L.L. Longerich, J.D. Harnett et al. // Nephron. 1992. -V. 62. - P. 249-256.

125. Gelber R.P. Association between body mass index and CKD in apparently healthy men / R.P. Gelber, T. Kurth, A.T. Kausz et al. // Am. J. Kidney Dis. -2005. V.46. - P. 871-880.

126. Geoffrey V.G. Non-insulin-dependent diabetes mellitus / V.G. Geoffrey // In: Textbook of diabetes. Ed. by Pickup JC, Williams G. Blackwell Scientific Publications. 1991. - P. 24-29.

127. Gunter W. Leptin and renal disease / W. Gunter, C. Sheldon, D.C. Han et al. // Am. J. Kidney Dis. 2002. - V. 39. P. 1-11.

128. Hall J.E. Mechanisms of hypertension and kidney disease in obesity / J.E. Hall, M.W. Brands, J.R. Henegar // Ann. N. Y. Acad. Sei. 1999. - V. 892. -P.91-107.

129. Hanssen K.F. Effect of protein restriction on prognosis in type 1 diabetic patients with diabetic nephropathy / K.F. Hanssen, E. Tauber-Lassen, B. R. Jensen et al. // EASD. Abstract Volume of 37 th. Annual Meeting Glasgow, 2001. - P. A271.

130. Hostetter T.H. Hyperfiltration in remnant nephrons: a potentially adverse response to renal ablation / T.H. Hostetter, J.L. Olson, H. G. Rennke et al. // Am.J.Physiol. 1981. - V.9. - P.85-93.

131. Hostetter T.H. The case for intrarenal hypertension in the initiation and progression of diabetic and other glomerulopathies / T.H. Hostetter, H.G. Rennke,

132. B.M. Brenner // Am. J. Med.-1982.-V.72.-P.375-380.

133. Hostetter T.H. Renal hemodynamic response to a meat meal in humans / T.H. Hostetter // Kidney Int. 1984. - V.25. - P. 168.

134. Hsu C. Body mass index and risk for end-stagerenal disease / C. Hsu,

135. C.E. McCulloch, C. Iribarran et al. // Ann. Intern Med. 2006. - V. 144. - P. 2128.

136. Iseki К. Body mass index and the risk of development of end-stage renal disease in a screened cohort / K. Iseki, Y. Ikemiya, K. Kinjo et al. // Kidney Int. 2004. - V. 65(5). - P. 1870-1876.

137. Just A. Mechanisms of renal blood flow autoregulation: dynamics and contributions / A. Just // Am. J. Physiol. Regul. 2007. - V. 292(1). - P. 1-17.

138. Kahn R. Метаболический синдром: время критической оценки / R. Kahn, J. Buse, E. Ferrannini et al. // Артериальная гипертензия. 2006. - Том 12, №2.-С. 99-112.

139. Kang D.H. A role for uric acid in the progression of renal disease / D.H. Kang, T. Nakagawa, L. Feng et al. // J.Am.Soc. Nefhrol. 2002. - V. 13(12). - P. 2888-2897.

140. Kannel W.B. Hypertension as a risk factor events-epidermiologic results of long-term studies / W.B. Kannel //J. Cardiovasc. Pharmacol. 1993. -V.21(2). - P. 27-37.

141. Kasiske B.L. Renal disease in patients with massive obesity / B.L. Kasiske, J.T. Crosson // Arch. Intern. Med. 1986. - V. 146(6). - P. 1105-1109.

142. King G. Diabetic vascular dysfunctions: a model of excessive activation of protein kinase С / G. King, H. Ishii, D. Koya // Kidney. Int. 1997. - V. 52(suppl. 60) - P. 77-85.

143. Kittyakara C. The metabolic syndrome and chronic kidney disease in a Southeast Asian cohort / C. Kittyakara, S. Yamwong, S. Cheepudomwit et al. // Kidney Int. 2007. - V. 71. - P. 693-700.

144. Kougias P. Adipocyte-derived cytokine resistin causes endothelial dysfunction of porcine coronary arteries / P. Kougias, H. Chai, P.H. Lin et al. // J.Vasc. Surg. 2005. - V.41. - P. 691-698.

145. Kriz W. The relevance of mechanical factors in the pathogenesis of mesangial expansion / W. Kriz, M. Elger, E. Hackenthal et al. // International Congress of Nephrology, 11-th: Abstracts. Tokyo, 1990. - P.52.

146. Kurella M., Lo J.C., Chertow G.M. 2005 Metabolic syndrome and the risk of chronic kidney disease among nondiabetic adults / M. Kurella, J.C. Lo, G.M. Chertow // J. Am. Soc. Nephrol. 2005. - V. 16. - P. 2134-2140.

147. Labib M. The investigation and management of obesity / M. Labib, J. Clin. // Pathol. 2003. - V. 56. - P. 17-25.

148. Lindheimer M.D. Evidence that an acute increase in glomerular filtration has little effect in the dog unless extracellular volume in expanded / M.D. Lindheimer, R.C. Lalone, N.G. Levinsky // J. Clin. Invest. 1967. - V. 46. - P. -256-265.

149. Luca De Nicola Renal functional reserve in treated and untreated hypertensive rats / Luca De Nicola, R.C. Blantz, F.B. Gabbai // Kidney International. 1991. - V.40. - P. 406-412.

150. Maddox D.A. Glomerular ultrafiltration / D.A. Maddox, B.M. Brenner // In Brenner B.M. «The Kidney.» W.B. Saunders CO 1991, chapter 6.

151. Makino H. Mesangian matrix act a mesangial channels to the juxtaglomerular zone / H. Makino, K. Hironaka, K. Shikata et al. // Nephron. -1994.-V. 66.-P. 181-188.

152. Meyrier A. Nephroangiosclerosis and hypertension: things are not as simple as you might think / Meyrier A., Simon P. // Nephrol. Dial. Transplant. -1996.-V. 11.-P. 2116-2120.

153. Mimran A. Renal function in hypertension / A. Mimran // Amer. J. Med. 1988. - V. 84. (Suppl. IB). - P. 69-75.

154. Mizuiri S. Effects of oral protein load on glomerular filtration rate in healthy controls and nephrotic patients / S. Mizuiri, I. Hayash, T. Ozawa et al. // Nephron-1988. V.48. -№2. -P.101-106.

155. Mogensen C.E. The stages in diabetic renal disease with emphasis on the stage of incipient diabetic nephropathy / C. E. Mogensen, C.K. Christensen // Diabetes. 1983. - Vol.32. - P.64-78.

156. Mogensen C.E. Predicting diabetic nephropathy in insulindependent patients / C.E. Mogensen, C.K. Christensen // N. Engl. J. med. 1984. - V. 311. -P. 89-93.

157. Mogensen C.E. Microalbuminuria, glycemic control, and blood pressure predicting outcome in diabetes type 1 and type 2 / C.E. Mogensen, P.L. Poulsen // Kidney Int. 2004. - Vol. 66. - Suppl. 92. - P. S40- S41.

158. Neuringer J.R. Hemodynamic theory of progressive renal disease: A 10-year update in brief review / J.R. Neuringer, B.M. Brenner // Amer. J. Kidney Dis. 1993. - V. 22. - P. 98-104.

159. Olson J.L. Altered glomerular permselectivity and progressive sclerosis following extreme ablation of renal mass / J.L. Olson, T.H. Hostetter, H.G. Rennke et al. // Kidney int. 1982. - V.22. - P.l 12-126.

160. Olson J.L. Clomerular Hyalinosis and its relation to hyperfiltration / J.L. Olson, A.G. Urdaneta, R.H. Heptinstall // Lab. Invest. 1985. - V.42. N 4. -P.387-398.

161. O'Meara E. The modification of Diet in Renal Disease (MDRD) equations provide valid estimation of GFR in patients with advanced HF / E. O'Meara, K.S. Chong, R.S. Gardner et al. // Eur J Heart Fail. 2006. - V. 8. - P. 63-67.

162. Ossman S.S. Diabetic Nephropathy: Where we have been and where we are going / S.S. Ossman // Diabetes Spectrum. 2006. - V. 19. - P. 153-156.

163. Papafragkaki D.-K. Obesity and renal disease: A possible role of leptin / D.-K. Papafragkaki, T. George // HORMONES. 2005. - V. 4 (2). - P. 90-95.

164. Praga M. Clinical features and long-term outcome of obesity-associated focal segmental glomerulosclerosis / M. Praga, E. Hernandez, E. Morales et al. // Nephrol. Dial. Transplant. 2001. - V. 16. - P. 1790-1798.

165. Rebsomen L. Diabetes mellitus and renal tubule functions / L. Rebsomen, D. Raccah, M. Tsimaratos // Nephrol Ther. 2006. - V.2. - P. 28-31.

166. Remuzzi G. Understanding the nature of renal disease progression / G. Remuzzi, P. Ruggenenti, A. Benigni // Kidney. Int. 1997. - Vol. 51. - P. 2-15.

167. Ruggenenti P. Progression, remission, regression of chronic renal diseases / P. Ruggenenti, A. Schieppati, G. Remuzzi // Lancet. 2001. - 357: 16011608.

168. Ruilope L.M. Blood pressure and renalfunction: therapeutic implications / L.M. Ruilope, C. Campo, F. Rodriguez-Artalejo et al. // J. Hypertens. 1996. - V. 14. - P. 1259-1263.

169. Sachman H. Contrasting renal functional reserve in very long-term type I diabeticpatients with and without nephropathy / H. Sachman, T. Tran-Van, I. Tack et al. // Diabetologia. 2000. - V. 43. - P. - 227-300.

170. Sanchez-Lozada L.G. Mild hyperuricemia induces vasoconstriction and maintains glomerular hypertension in normal and remnant kidney rats / L.G. Sanchez-Lozada, E. Tapia, J. Santamaria et al. // Kidney Int. 2005. - V. 67(1). -P. 237-247.

171. Sasatomi Y. Obesity associated with hypertension or hiperlipidemia accelerates renal damage / Y. Sasatomi, M. Tada, N. Uesugi et al. // Pathobiology. 2001. - V. 69(2). - P. 113-118.

172. Shankar S.S. Obesity and endothelial dysfunction / S.S. Shankar, H.O. Steinberg // Semin. Vase. Med. 2005. - V. 5. - P. 56-64.

173. Smilde T.M. Formulas estimating renal function give imprecise estimates in HF / T.M. Smilde, H.L. Hillege, G. Navis et al. // J Am Coll Cardiol. 2005. - V. 45. - P. 172A-177A.

174. Sowers J.R. Metabolic risk factors and renal disease / J.R. Sowers // Kidney Int. 2007. - V. 71. - P. 719-720.

175. Tanaka H. Metabolic syndrome and chronic kidney disease in Okinawa, Japan / H. Tanaka, Y. Shiohira, A. Higa et al. // Kidney Int. 2006. - V. 69. - P. 369-374.

176. Tantravahi J.R. Hyperfiltration: a sign of poor things to come in individuals with metabolic syndrome / JH.R. Tantravahi, T.R. Srinivas, R.J. Johnson //Nature Clin. Pract. Nephrol. 2007. - V. 3. - P. 474-475.

177. Ter Wee P.M. Testing renal reserve filtration capacity with an amino acid solution / P.M. Ter Wee, W. Geerlings, J.B. Rosman et al. // Nephron. -1985. Y.41. - P.193-199.

178. Tomaszewski M. Glomerular hyperfiltration: a new marker of metabolic risk / M. Tomaszewski, F. Charchar, C. Marie et al. // Kidney Int. -2007.-V. 71.-P. 816-821.

179. Vallon V.Glomerular hyperfiltration in experimental diabetes mellitus: potential role of tubular reabsorption / V. Vallon, K. Richter, R.C. Blantz et al. // J Am. Soc. Nephrol. 1999. - V. 10(12). - P. 2569-2576.

180. Verhave J.C. Estimation of renal function in subjects with normal serum creatinine levels: influence of age and body mass index / J.C. Verhave, P. Fesler, J. Ribstein, C.G. Du et al. // Am. J. Kidney Dis. 2005. - V.46. - P. 233241.

181. Vendrell J. Resistin, adiponectin, ghrelin, leptin, and proinflammatory cytokines: relationships in obesity / J. Vendrell, M. Broch, N. Vilarrasa et al. // Obes. Res. 2004. - V. 12(6). - P. 962-971.

182. Viberti G-C. Diabetic nepnropathy: clinical and experimental aspects / G-C. Viberti // In: Current status of prevention and treatment of diabeticcomplications. Ed by Sakamoto N. Elsevier Science Publishers, Amsterdam. -1990. P. 108-115.

183. Viazzi F. Mild hyperuricemia and subclinical renal damage in untreated primary hypertension / F. Viazzi, G. Leoncini, E. Ratto et al. //Am. J. Hypertens. 2007. - V. 20(12). - P. 1276-1282.

184. Vlassara H. Advanced glycation in diabetic renal and vascular disease / H. Vlassara // Kidney. Int. 1995. - V. 48. - P. 43-45.

185. Wahba I.M. Obesity and obesity-initiated metabolic syndrome: Mechanistic links to chronic kidney disease / I.M. Wahba, R.H. Mak // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2007. - V. 2. - P. 550-562.

186. Wang Y. Aassocciation between obesity and kidney diseases: A systematic review and meta-analysis / Y. Wang, X. Cheng // Kidney Int. -2008. -V. 73. P. 18-23.

187. Wei P. Glomerular structural and functional changes in a high fat diet mousy model of early stages Type 2 diabetes / P. Wei, J.T. Lane , B.J. Padanilam //Diabetologia. 2004. - V. 47. - P. 1541-1549.

188. Wolf G. Obesity and renal hemodynamics / G. Wolf // Contrib. Nephrol. 2006. - V. 151. - P. 184-202.

189. Wolf G. Leptin and renal fibrosis / G. Wolf, F.N. Ziyadeh // Contrib. Nephrol. 2006. - V. 151.-P. 175-183.

190. Wicek A. The adipose tissue — a novel endocrine organ of interest to the nephrologist / A. Wicek, // Nephrol. Dial. Transplant. 2002. - V. 17. - P. 191195.

191. Wu Y. Obesity-related glomerulopathy: insights from gene expression profiles of the glomeruli derived from renal biopsy samples / Y. Wu, Z. Liu, Z Xiang et al. // Endocrinology. 2006. - V. 147(1). - P. 44-50.

192. Yip J.W. Glomerular hyperfiltration in the prediction of nephropathy in IDDM: a 10 year follow - up study / J.W. Yip, S. L. Jones, M. J. Wiseman et al. // Diabetes. - 1996. - Vol. 45. - P.1729-1733.1. Q/yj

193. Zaletel J. Renal Functional reserve in panents with Type 1 diabetes mellitus / J. Zaletel, D. Cerne, K. Lenart et al. // Wien Klin Wochenschr. 2004. -V.30; 116 (7-8).-P. 246-251.

194. Zatz R. Diabetic microangiopathy: the hemodynamic view / R. Zatz, B.M. Brenner//Am. J. Med. 1986. - V.80. - P.443-453.

195. Zitta S. Dynamic renal function testing by compartmental analysis: assessment of renal functional reserve in essential hypertension / S. Zitta, K. Stoschitzky, R. Zweiker et al. // Nephrol. Dial. Transplant. 2000. - V. 15. - №8. P. 1162-1169.