Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Оптимизация диагностики функциональных нарушений почек у больных с артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа

На правах рукописи

Хакимова Диляра Махмутриевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат **0<19В65

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Я июн 2011

Казань-2011

4849665

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии с курсом эндокринологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ильдар Газимджанович Сапихов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Альберт Сарварович Галявич кандидат медицинских наук, доцент Миляуша Ильясовна Хасанова

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Ижевск).

Защита состоится «•?■??)> 2011 г. в 1?... часов на заседании

диссертационного совета Д 208.033.02 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г. Казань, ул. Муштари, дом 11).

Автореферат разослан ........2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Е.К. Ларюкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Неуклонный рост числа лиц со стойким снижением функции почек в общей популяции обусловлен, в первую очередь, заболеваниями исходно не считающимися почечными (Томилина H.A. и др., 2005; Ruggenenti Р., 2001). В структуре хронической болезни почек первое место по частоте занимают больные диабетической нефропатией и пациенты с поражением почек в рамках сердечно-сосудистых заболеваний - артериальной гипертензии (АГ) и системного атеросклероза (Шилов Е.М. и др., 2010; Coresh J. et al, 2003). Остроту данной проблеме придает факт наличия длительного периода латентно протекающей почечной дисфункции. Данное состояние может длиться десятилетиями, постепенно усугубляясь и перерастая в явную патологию, проявляющуюся клиническими маркерами хронической почечной недостаточности и декомпенсацией функции почек. Поэтому клиницистам особенно важно выявить начальный период почечной дисфункции.

Ключевыми неиммунными механизмами прогрессирования хронических заболеваний почек признаны изменения внутрипочечной гемодинамики (Кутырина И.М. и др., 1992; Тареева И.Е., 1996; Brenner M.B, et al., 1982; Neuringer J.R. et al., 1993). Развитие гиперперфузии и внутриклубочковой гипертензии возможно при хроническом повышении системного артериального давления (АД) и при нарушении ауторегуляции тонуса клубочковых артериол (Арутюнов Г.П. 2008; Maddox D.A. et al., 1991; Gabbai F.B. 1995), Данный механизм носит адаптационный характер, однако длительно существующая гиперфильтрация ведет к развитию структурных изменений почечных клубочков и сосудов (Тареева И.Е. и др., 2000; Baldwin D.S. 1982; Anderson S., 1985). Для выявления гиперфильтрации применяются функциональные нагрузочные пробы, а именно определение функционального почечного резерва (ФПР). Данный показатель характеризует состояние внутриклубочкового гидростатического давления, поскольку способность почек адекватно повышать почечный плазмоток и скорость клубочковой фильтрации (СКФ) в ответ на белковую (глюкагоновую, допаминовую, аминокислотную) нагрузку свидетельствует о функциональной и анатомической целостности почечной паренхимы (Арутюнов Г.П. и др., 2009; Hostetter Т.Н. 1984; Bosch J.P. 1986).

Механизм гиперфильтрации и состояние функционального почечного резерва достаточно хорошо изучены у пациентов с сахарным диабетом (СД) 1 типа (Мухин H.A. и др., 1990; Brenner В. et.al., 1982; Mogensen С. et.al. 1989;Viiberti G-C. et.al. 1990). Что касается больных с СД 2 типа и АГ, то в

целом недостаточно исследований, отражающих функциональный

почечный резерв и состояния парциальных функций почек у таких больных.

Также в настоящее время остается малоизученным состояние канальцевого аппарата почек у больных с АГ и СД 2 типа. Практически отсутствуют исследования, отражающие особенности функционирования всех отделов нефрона в условиях функциональной нагрузки. Поэтому комплексное изучение парциальных функций почек у больных с АГ и СД 2 типа позволит выявить начальный период почечной дисфункции и разработать дальнейшую тактику профилактики, что является, на наш взгляд, актуальным и перспективным направлением.

Цель исследования. Оценить особенности состояния функционального почечного резерва и парциальных функций почек, выявить их взаимосвязь у больных с артериальной гипертензией, сахарным диабетом 2 типа без клинико-лабораторных признаков поражения почек.

Задачи исследования

1. Изучить состояние функционального почечного резерва у больных с артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа.

2. Определить состояние парциальных функций почек у больных с АГ и СД 2 типа.

3. Исследовать канальцевые функции почек у больных с АГ и СД 2 типа в условиях допамин - индуцированной гиперфильтрации.

4. Определить влияние факторов, составляющих метаболический синдром, на функцию клубочкового и канальцевого аппарата почек у обследованных больных.

Научная новизна. Впервые проведена оценка функциональных нарушений на доклинической стадии поражения почек у больных с артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа. Впервые установлены взаимосвязи состояния функционального почечного резерва с канальцевыми функциями почек и факторами, составляющими метаболический синдром. Впервые изучено влияние допамин-индуцированной гиперфильтрации на канальцевый аппарат почек у больных с артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа. Впервые показано состояние канальцевого аппарата почек в условиях истощенного почечного резерва.

Практическая значимость. Предложен простой в исполнении тест выявления истощения почечного резерва на ранних этапах поражения почек у больных с артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа, позволяющий выявить группу риска, требующую коррекции внутриклубочковой гипертензии. Изучение канальцевых функций почек в

условиях функциональной нагрузки способствует выявлению скрытой тубулярной дисфункции у больных с артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа.

Положения, выносимые на защиту

1.Выявление истощенного функционального почечного резерва у больных с АГ и СД 2 типа без клинико-лабораторных признаков нефропатии является достоверным маркером ранней почечной дисфункции.

2.Тубулярные нарушения у пациентов с истощенным ФПР являются следствием влияния длительно существующей гиперфильтрации на канальцевый аппарат почки.

3.Неблагоприятными факторами истощения функционального почечного резерва являются длительность и степень артериальной гипертензии, абдоминальное ожирение и нарушения липидного обмена.

Внедрение полученных результатов. Результаты исследований внедрены в лечебно-диагностический процесс нефрологического отделения Республиканской клинической больницы №1 Министерства здравоохранения Республики Татарстан.

Основные положения работы используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Апробация работы. Результаты исследований доложены и обсуждены на XIII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» г. Казань (2008), на IV Всероссийском диабетологическом конгрессе г. Москва (2008), на заседании кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (2011), на совместном заседании кафедры терапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 работ, в том числе 4 работы опубликовано в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 121 странице, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов,

практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 102 отечественных и 101 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами, 4 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 126 пациентов, из них 53 - это больные с артериальной гипертензией, 41 пациент с сахарным диабетом 2 типа; контрольную группу составили 32 практически здоровых человека.

Исследование включало сбор анамнеза, физикальное обследование больного, изучение состояния почек и выраженности экстраренальных клинических проявлений: состояние органов зрения, сердечно-сосудистой системы, вычисление индекса массы тела (ИМТ), измерение окружности талии. Состояние липидного обмена было исследовано по уровню общего холестерина, триглицеридов, ß-ЛП. Состояние углеводного обмена оценивали по уровню гликированного НвА1с и глюкозы капиллярной крови натощак. Микроальбуминурия диагностировалась при суточной экскреции альбумина с мочой от 30 до 300 мг в двух из трех пробах мочи. Состояние почек оценивалось по данным ультразвукового исследования.

Парциальные функции почек оценивались по уровню эндогенного креатинина сыворотки крови, скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по клиренсу эндогенного креатинина. Также был произведен расчет скорости клубочковой фильтрации по формулам Кокрофта-Гоулта и MDRD. Оценка канальцевых функций производилась определением экскреции и клиренса кальция, фосфора, уровня урикемии и суточной экскреции мочевой кислоты. Также определялась суточная экскреция аммиака и аминоазота с мочой. Для выявления нарушений стабильности почечных цигомембран в суточной моче и сыворотке крови определяли содержание этаноламина.

Определение функционального почечного резерва проводилось по методу Bosch J.P. (1983) в собственной модификации. В качестве нагрузки использовали инфузию допамина в дозе 1 мкг/кг/мин. Функциональный почечный резерв определяли как степень увеличения базальной скорости клубочковой фильтрации после нагрузки. При этом базальную и стимулированную СКФ рассчитывали по клиренсу эндогенного креатинина, и ее значения были приведены к стандартной поверхности тела (1,73 м2). ФПР > 10% расценивали, как сохранный; ФПР < 10% - как истощенный (отсутствующий). В пробах крови и мочи до и после нагрузки допамином определяли концентрацию креатинина, кальция, фосфора, мочевой кислоты, аминоазота, аммиака, этаноламина.

Статистическая обработка материала проведена стандартным пакетом «Статистика», версия 7.0 с использованием описательной статистики, параметрических методов оценки достоверности групповых различий, корреляционного анализа с дальнейшим проведением регрессионного анализа методом множественной линейной регрессии. Достоверными считали различия при р<0,05. Приведенные в работе таблицы содержат значения в формате М±т.

Клиническая характеристика пациентов с ЛГ. Обследовано 53 больных с АГ, средний возраст 44,8±1,6 лет (мужчин - 29 человек, средний возраст 38,4±2,9 лет, женщин - 24 человек, средний возраст 49,5±1,7 лет). По данным клинического и лабораторного обследования признаков поражения почек не было выявлено (отсутствие протеинурии, нормальный уровень клубочковой фильтрации >90/мл/мин/1,73м2 (126±8,5 мл/мин). Длительность АГ от 1 до 30 лет (в среднем составила 9,2±1,01 года). Степень АГ оценена по классификации ВНОК (Чазова И.Е. 2004): среди больных 10 человек имели 1-ю степень АГ, 34 пациента - 2-ю, 9 - 3-ю степень. Согласно критериям Международной диабетической федерации (IDF) 2005 г. и в соответствии с рекомендациями экспертов ВНОК по диагностике и лечению метаболического синдрома (2009г.) у 36 (67,9%) пациентов данной группы был установлен метаболический синдром. Следует отметить, что при подсчете ИМТ у 21 (38,2%) больного была избыточная масса тела, а у 24 (45,3%) человек имелось абдоминальное ожирение I-1II степени; у 37 пациентов (69,8%) выявлено нарушение липидного обмена.

Клиническая характеристика больных с СД 2 типа. Проведено обследование 41 больного СД 2 типа средний возраст 49,9±1,3 лет, из них мужчин - 17 человек, средний возраст 51,1 ±1,5 лет, женщин - 24, средний возраст 49,1 ±1,6 лет. В исследование включали больных, не имеющих клинико-лабораторных признаков диабетической нефропатии (отсутствие протеинурии, уровень микроальбуминурии (МАУ) 14,1±2,71 мг/сут, нормальный уровень клубочковой фильтрации 126±8,5 мл/мин). Длительность заболевания от 1 до 10 лет (4,6±0,4 года). Степень компенсации СД (Дедов И.И., 2003) оценивалась по концентрации гликированного гемоглобина HbAlc, который в среднем составил 5,56±0,2%; все больные принимали пероральные сахароснижающие препараты.

Для исключения влияния артериальной гипертензии из общей группы больных СД 2 типа была выделена подгруппа из 17 пациентов, из них мужчин - 6, женщин - 11. Критерием включения в данную подгруппу являлось: отсутствие АГ или АГ не выше 1 ст., СД 2 типа в стадии компенсации, гликированный HbAlc не более 7%. У 9 пациентов наблюдалась АГ 1 ст.,

которая была компенсирована приемом гипотензивных препаратов, у 8 пациентов АГ отсутствовала.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

В результате пробы с допамином у здоровых лиц в возрасте от 25 до 50 лет (средний возраст 38±1,38 лет) был выявлен сохранный ФПР, который составил 30,5±4,68%, наблюдалось повышение скорости клубочковой фильтрации в ответ на воздействие стимула.

Исследование состояния внутрипочечной гемодинамики с помощью пробы с допамином выявило тенденцию к снижению ФПР в целом у больных с АГ (18,4±8,49%) и СД 2 типа (18,5±7,9%) - по сравнению с контрольной группой (30,5±4,68%). Однако, это снижение неоднозначно, так как колебание ФПР имело большой размах: от отрицательных (до -69,6%), до положительных значений (до 99,7%).

В зависимости от состояния ФПР пациенты с АГ распределились на две группы. Первая группа - 28 человек (52,8%), у которых прирост клубочковой фильтрации составил 58,5±8,7%, что свидетельствует о сохранном функциональном почечном резерве. У пациентов данной группы длительность АГ составила 7,9±1,1 года, наблюдалась I и II степень АГ, в большинстве случаев по ИМТ был выявлен избыток массы тела, либо ожирение I степени. У 66% больных выявлено абдоминальное ожирение. Вторая группа - 25 человек (47,2%), у которых наблюдали снижение и отсутствие резерва фильтрации (в среднем -34,8±4,4%). Длительность АГ составила 10,4±1,7 лет. Чаще (80%) встречалась АГ II и III степени. Также следует отметить преобладание больных с нарушением липидного обмена (76%). Для группы больных с отсутствующим и сниженным ФПР характерен высокий процент (72%) пациентов с абдоминальным ожирением.

Результаты анализа ФПР у больных с СД 2 типа так же позволили распределить пациентов на две группы: с сохранным и истощенным резервом. Первая группа - 21 больной (51,2%) с сохранным резервом фильтрации, у которых прирост клубочковой фильтрации составил 56,3±6,03%. Длительность СД в среднем составила 3,9±0,6 лет. Вторая группа - 20 человека (48,7%), у которых наблюдали снижение и отсутствие резерва фильтрации (в среднем -25,8±5,2%). Длительность СД составила 5,4±0,5 лет.

Выявление истощенного ФПР у больных с АГ, СД 2 типа с отсутствием клинико-лабораторных признаков поражения почек свидетельствует о способности пробы с допамином выявлять скрытые нарушения внутрипочечной гемодинамики.

У большинства пациентов с истощением ФПР как среди пациентов с АГ (76%), так и СД 2 типа (75%) выявлены высокие значения исходного уровня СКФ, превышающие 150 мл/мин, что указывает на наличие гемодинамических нарушений и гиперфильтрации. Следует отметить, что, по мнению ряда авторов, понятие «гиперфильтрация» включает в себя не только исходное превышение СКФ, но и недостаточный (менее 10%) прирост СКФ после проведения нагрузочных проб (Поливода С.Н. 2004; Mimran А. 1988; Zitta S. et al., 2000; Sands J.M. et al., 2009).

Проведенный нами анализ ФПР в зависимости от степени АГ выявил значительное снижение (р<0,05) ФПР в целом у больных с АГ 3 ст. по сравнению с группой больных с АГ 1 и 2 ст. (-5,9±4,9% против 28,8±10,1% и 25,4±8,5% соответственно). Кроме того, установлено, что проявления метаболического синдрома (ожирение, нарушения липидного обмена), нередко имеющие место при АГ, играют несомненную роль в развитии поражения почек (Cbagnac А., 2000). Проведенный нами анализ состояния внутрикпубочковой гемодинамики у больных с АГ, в зависимости от наличия и отсутствия метаболического синдрома (МС), установил тенденцию к снижению ФПР у больных с АГ с МС по сравнению с пациентами без МС (13,2±8,3% против 28,б±19,3%). Это показывает, что неблагоприятными факторами для внутрипочечной гемодинамики являются степень АГ и наличие метаболического ожирения.

В зависимости от наличия и отсутствия МС больные были распределены на две группы. Первая группа - больные с АГ с метаболическим синдромом - 36 человек, длительность АГ составила 10,5±1,3 лет, средний возраст 46,7±1,3 лет. Вторая группа - больные с АГ без метаболического синдрома - 17 человек, длительность АГ составила 7±1,2 лет, средний возраст 36,5±3,6 лет. У 18 (50%) больных с МС наблюдалось истощение ФПР -39,9±5,3%, у 18 (50%) пациентов ФПР был сохранный и составил 43,6±6,8%. В группе больных с АГ без МС были выявлены пациенты, как с сохранным, так и с истощенным ФПР: с истощенным ФПР -7 человек (41,1%), который составил -25,4±7,2%; у 10 (58,9%) пациентов ФПР был сохранный 60,3±19,4%.

Как видно из табл.1 у больных с АГ с МС выявлено достоверно значимое повышение экскреции и клиренса фосфора, гиперурикемия, повышение суточной экскреции аммиака и аминоазота по сравнению с контрольной группой и пациентами с АГ без МС. Полученные данные свидетельствует о наличии выраженных канапьцевых дисфункций у больных с АГ с МС. Кроме того, в группе больных с МС был обнаружен более высокий уровень скорости клубочковой фильтрации, что косвенно указывает

на наличие значимых гемодинамических нарушений и

состояние гиперфильтрации у таких больных.

Таблица 1.

Показатели парциальных функций почек у больных с АГ в зависимости от наличия и отсутствия метаболического синдрома (М±ш)

Показатель Пациенты с АГ с MC, п=36 Пациенты с АГ без MC, п=17 Р

СКФ, мл/мин 144,8±9,4* 104±7,8 <0,05

Фосфор мочи, ммоль/сут 25,9±2,6* 16,4±1,7 <0,05

Клиренс фосфора, мл/мин/1,73 м2 31,2±3,1* 22,6±1,6 <0,05

Кальций мочи, ммоль/сут 1,89±0,2 2,02±0,5 >0,05

Клиренс кальция, мл/мин/1,73 м2 1,3±0,3 1,42±0,7 >0,05

Мочевая к-та крови, ммоль/л 0,37±0,01* 0,29±0,01 <0,05

Мочевая к-та мочи, ммоль/сут 4,01 ±0,3 3,58±0,4 >0,05

Клиренс мочевой кислоты, мл/мин/1,73 м2 16,2±3,5 24,8±9,6 >0,05

Аммиак, мг/сут 719,8±67,б* 337,9±39,9 <0,05

Аминоазот, мг/сут 513,4±53,7* 221 ±30,1 <0,05

Этаноламин крови, мг/% 24,8±0,9 28,4±1,5 >0,05

Этаноламнн мочи, мг/сут 76,4±8,7 71,2±7,2 >0,05

*р<0,05 (по сравнению с группой больных с АГ без MC)

У пациентов в обеих группах отмечено повышение суточной экскреции этаноламина и снижение содержания этаноламина крови, что свидетельствует о структурно-функциональной дестабилизации клеточных мембран нефрона.

В зависимости от степени АГ (таблица 2) обследуемые больные СД 2 типа были распределены на две группы: 1-я группа (п=17) - больные, у

которых АГ не превышала 1ст. или отсутствовала; 2-я группа (п=24) -больные с АГ 2 и 3 ст.

Таблица 2.

Показатели парциальных функций почек н стабильности цитомембран у больных с СД 2 типа в зависимости от степени АГ (М±т)

Показатель Контрольная группа, п=32 Больные СД 2 типа с нормотонией и АГ 1 ст., п=17 Больные СД 2 типа с АГ 2-3 ст., п=24 Р

ФПР, % 30,5±4,68 21,1±11 14,б±2,9# <0,05

Фосфор мочи, ммоль/сут 13,6±1,45 18,8±3,8 23,5±3,04 >0,05

Клиренс фосфора, мл/мин/1,73 м2 11,5±0,9 19,3±7,8 16,9±2,6 >0,05

Кальций мочи, ммоль/сут 2,51 ±0,26 2,74±0,8 3,58±0,41# <0,05

Клиренс кальция, мл/мин /1,73 м2 0,84±0,05 2,29±0,12 3,4±0,24* <0,05

Мочевая кислота крови, ммоль/л 0,219±0,04 0,309±0,02 0,33±0,01 >0,05

Мочевая кислота мочи, ммоль/сут 3,2±0,18 6,5±1,3 6,45±0,9 >0,05

Клиренс мочевой кислоты, мл/мин/1,73м2 10,9±0,7 27,4±7,1 21,9±3,8 >0,05

Этаноламин крови, мг/л 34,2±1,6 24,1±1,2 23,2±1,1 >0,05

Этаноламин мочи, мг/сут 44,8±6,1 73,6±6,3 95,9±8,1* <0,05

*р<0,05 ( по сравнению с больными СД 2 типа с нормотонией и АГ 1 ст., и контрольной группой) #р<0,05 (по сравнению с контрольной группой)

В обеих группах отмечено повышение экскреции и клиренса фосфора, гиперурикемия на фоне повышения экскреции и клиренса мочевой кислоты. Кроме того, в обеих группах выявлены признаки нестабильности

цитомембран - снижение содержания этаноламина в сыворотке крови и повышение его экскреции с мочой.

Были выявлены и некоторые отличия (таблица 2), так у больных СД 2 типа с АГ 2 и 3 ст. наблюдалось достоверно значимое снижение ФПР и повышение суточной экскреции кальция по сравнению с контрольной группой (р<0,05). В то же время у больных СД 2 типа с АГ 2 и 3 ст. отмечено достоверное повышение клиренса кальция, повышение экскреции этаноламина в суточной моче по сравнению с больными СД 2 типа с нормотонией и АГ 1 ст., и контрольной группой (р<0,05). Полученные данные указывают на влияние степени и длительности сопутствующей АГ на внутрипочечную гемодинамику и канальцевые дисфункции у больных с СД 2 типа.

Анализ данных экскреции этаноламина и содержания этаноламина в крови в исследуемых нами группах показал повышение экскреции этаноламина в суточной моче: у больных с АГ до 75,8±7,3 мг/сут, у больных с СД 2 типа до 88,04±6,3 мг/сут и снижение этаноламина в крови соответственно до 25,4±0,8 иг/% у больных с АГ, до 24,7±0,8 иг/% у больных с СД 2 типа. Повышение суточной экскреции этаноламина и снижение содержания этаноламина в сыворотке крови характеризует фосфолигшдную дезорганизацию почечных цитомембран. Следует отметить, что у больных с СД 2 типа выявлены более высокие значения этаноламинурии по сравнению с больными с АГ, в связи с чем можно предположить, что на нестабильность почечных цитомембран в большей степени оказывает влияние нарушение углеводного обмена. Полученные данные согласуются с результатом исследований у больных с СД I типа (Валеева Ф. В. 2005).

Помимо нарушений внутриклубочковой гемодинамики были выявлены признаки нарушений парциальных функций у больных как с АГ, так и у больных с СД 2 типа. Высокий уровень базальной СКФ, истощение ФПР, гиперурикемия являются ранними маркерами дисфункции клубочкового аппарата почек. Канальцевые изменения у больных с АГ выражались в снижении экскреции кальция (р<0,05), повышении клиренса мочевой кислоты(р<0,05), значительном повышении экскреции фосфора, клиренса фосфатов (р<0,05) и экскреции аммиака (р<0,05). У больных с СД 2 типа обнаружено значимое повышение клиренса кальция, повышение экскреции мочевой кислоты и ее клиренса (р<0,05), а так же повышение экскреции аммиака и аминоазота, что отражает наличие ранних нарушений функции тубулярного отдела нефрона. Повышение экскреции аммиака отражает нарушение функции канальцевого аппарата почки в поддержании кислотно-

основного равновесия.

Гиперурикемия на фоне повышения экскреции и клиренса мочевой кислоты свидетельствует о метаболической форме нарушения пуринового обмена у больных с АГ, СД 2 типа. Увеличение экскреции мочевой кислоты с мочой носит компенсаторный характер, в тоже время она может способствовать развитию патологических изменений в почках. Гиперурикемия способствует гипертрофии гладкомышечных клеток внутрипочечных артериол, гломерулосклерозу и тубулоинтерстициальному фиброзу (Viazzi F. 2007). Даже при умеренной гиперурикемии наблюдается персистирующая констрикция афферентной и эфферентной почечных артериол, приводящая к внутриклубочковой гипертензии (Kang D.M. 2002; Sanchez-Lozada L.G. 2005).

Как следует из приведенных данных, в основном обнаруженные канальцевые изменения реализуются за счет нарушения функционирования клеток эпителия проксимальных канальцев. Это можно объяснить тем, что именно проксимальный извитой каналец является первым сегментом нефрона, который сталкивается с повышенной загрузкой ультрафильтратом при возрастании СКФ, т.е. при гиперфильтрации (Тареева И.Е. 2000; Vervort G. 2005).

Интерес представляет изучение канальцевых функций на фоне индуцированной гиперфильтрации. Проводилось определение часовой экскреции мочевой кислоты, фосфора, кальция, этаноламина, аминоазота и аммиака с мочой до и после инфузии допамина. У больных во всех группах была выявлена зависимость данных показателей от состояния ФПР.

Так, у больных АГ с сохранным ФПР (рис. 1) наблюдалось достоверно значимое (р<0,05) возрастание экскреции указанных веществ, что указывает на отсутствие выраженных канальцевых нарушений в данной группе больных. Об этом же свидетельствуют исследования ряда авторов: так в искусственно созданном состоянии гиперфильтрации нагрузкой белком или допамином у здоровых лиц значительно повышалась экскреция электролитов и осмотически активных веществ (Кучер А.Г. и др., 2000).

У пациентов с истощенным ФПР (рис. 2) экскреция данных веществ менялась незначительно, а экскреция некоторых показателей даже достоверно снижалась. Так, у больных с АГ наблюдалось снижение экскреции аминоазота и аммиака после инфузии допамина (р<0,05).

Необходимо отметить, что показатели экскреции кальция, фосфора, мочевой кислоты, аммиака, аминоазота и этаноламина, полученные до нагрузки допамином, в группе больных с истощенным ФПР исходно были выше, чем у пациентов с сохранным ФПР.

мочевая фосфор кальций

кислота

аминоазот аммиак этаноламин

* р<0,05

Рис. 1. Экскреция изучаемых веществ у больных с АГ с сохранным ФПР

Полученный минимальный ответ на нагрузку допамином свидетельствует об исходном нарушении функции канальцев, что еще раз доказывает наличие дисфункции не только клубочков, но и канальцев у больных, имеющих нарушения внутриклубочковой гемодинамики.

Подобного рода патологическая реакция у лиц с истощенным ФГ1Р, указывает на повреждающее действие исходно существующей гиперфильтрации на канальцевый аппарат почек и позволяет сделать вывод о первичности клубочковых нарушений.

мочевая фосфор кальций

кислота

аминоазот аммиак этаноламин

*р<0,05

Рис.2. Экскреция изучаемых веществ у больных с АГ с истощенным ФПР

Связь между клинико-лабораторными показателями и показателями парциальных функций почек у больных с АГ подтверждена результатами проведенного корреляционного анализа. У обследуемых больных выявлена положительная корреляция СКФ с уровнем Р-ЛП (г=+0,51; р<0,01), триглицеридов (г=+0,44; р<0,05); так же выявлена взаимосвязь гиперурикемии с уровнем р-ЛП (г=+0,43; р<0,05), триглицеридов (г=+0,54; р<0,01). Выявлена прямая корреляционная связь кальция крови с величиной общего холестерина (г=+0,76; р<0,01) и с ИМТ (г=+0,66; р<0,03); величина общего холестерина положительно коррелирует с суточной экскрецией фосфора (г=+0,45; р<0,05) и кальция (г=+0,76; р<0,01); длительность АГ отрицательно коррелирует с величиной фосфора крови(г=-0,45; р<0,05). Отмечена обратная взаимосвязь состояния ФПР с величиной общего холестерина (г=-0,5; р<0,02), канальцевой реабсорбцией (г=-0,63; р<0,02), суточной экскрецией аминоазота (г=-0,71; р<0,01) и аммиака (г=-0,78; р<0,01), обратная корреляционная связь выявлена с величиной базальной СКФ (г=-0,57; р<0,02). Кроме того, ФПР прямо коррелирует с показателем структурно-функционального состояния мембран клеток - этаноламином крови (г=+0,58; р<0,02), а этаноламин крови, в свою очередь, обратно коррелирует с экскрецией аминоазота (г=-0,97; р<0,001) и аммиака(г--0,9; р<0,001).

Проведенный пошаговый множественный линейный регрессионный анализ выявил следующие значимо влияющие на СКФ факторы: уровень триглицеридов, Р-ЛП, окружность талии (ОТ), возраст и этаноламин крови. Полученная математическая модель имеет следующий вид:

СКФ=129,32+1,47- В-ЛП-16,53-триглицериды+0,71- ОТ-1,71 возраст -2,41-этаноламин крови (р<0,001; Я2=0,66). Таким образом, у больных с АГ, среди изученных нами факторов, наибольшее влияние на СКФ оказывают показатели липидного обмена, степень абдоминального ожирения и стабильность почечных цитомембран. В свою очередь, величина исходной СКФ оказывает значимое влияние на состояние ФПР.

Для выявления зависимости величины ФПР у больных с АГ от изучаемых факторов так же был применен метод множественной линейной регрессии, с использованием пошагового отбора значимо влияющих факторов. При описании вариабельности ФПР у больных с АГ в регрессионную модель из всех переменных включились следующие наиболее значимые факторы: СКФ, этаноламин крови, этаноламин мочи, кальций мочи. Полученная математическая модель следующий вид:

ФПР = - 25,13 - 0,54 • СКФ + 5,48 • этаноламнн крови -0,34-этаноламин мочи - 2,68 • кальций мочи (р<0,001; И2=0,64).

Полученные данные указывают на значимое влияние показателей стабильности цитомембран и обмена кальция на состояние ФПР у больных с АГ.

У больных с СД 2 типа выявлена прямая корреляционная связь р-ЛП с суточной экскрецией мочевой кислоты (р<0,05; г=+0,51); триглицериды положительно коррелируют с суточной экскрецией мочевой кислоты (р<0,01; г=+0,6) и гиперурикемией (р<0,03; г=+0,53), обратная корреляционная связь выявлена с клиренсом фосфора (р<0,02; г=-0,73); общий холестерин прямо коррелирует с мочевой кислотой крови (р<0,05; г=+0,47); между уровнем суточной альбуминурии и гликированным НЬА1 выявлена положительная корреляционная связь (р<0,03; г=+0,74); ИМТ прямо коррелирует с этаноламином мочи (р<0,03; г=+0,75), обратная зависимость выявлена с канальцевой реабсорбцией (р<0,01; г=-0,90); между длительностью СД и этаноломином крови выявлена положительная корреляционная связь (р<0,02; г=+0,78); прямые корреляционные связи выявлены между окружностью талии и клиренсами фосфора (р<0,02; г=+0,98), кальция (р<0,03; г=+0,89), причем обратная зависимость выявлена с канальцевой реабсорбцией (р<0,04; г=-0,79); положительная корреляционная связь выявлена между аминоазотом и аммиаком (р<0,04; г=+0,63); обратная корреляция выявлена между состоянием ФПР и исходной скоростью клубочковой фильтрации (р<0,02; г=-0,72). В свою очередь СКФ прямо коррелирует с клиренсом мочевой кислоты (р<0,05; г=+0,54), при наличии обратной корреляционной связи с экскрецией фосфора (р<0,05; г=-0,47); ФПР положительно коррелирует с суточной экскрецией кальция (р<0,03; г=+0,67) и аминоазота (р<0,03; г=+0,66). Выявленные корреляции свидетельствуют о тесной взаимосвязи показателей липидного обмена, окружности талии с канальцевыми функциями почек, чем выше показатели липидного обмена и окружность талии, тем более выражены дисфункции канальцев. Состояние гиперфильтрации коррелирует с показателями канальцевых функций. Обращает внимание, что дисфункции канальцев связаны с нарастанием СКФ, а ФПР, наоборот, снижается с увеличением базальной СКФ.

Для выяснения зависимости состояния ФПР от изучаемых факторов был применен метод множественной линейной регрессии, с использованием пошагового отбора значимо влияющих факторов. В регрессионную модель из всех переменных включились следующие наиболее значимые факторы: уровень триглицеридов, величина базальной СКФ, этаноламин крови,

суточная экскреция мочевой кислоты и аминоазота. Получена следующая математическая модель:

Ф ПР=45,82+3,94'триглицериды-3,71 -длительность СД-0,56-СКФ+2,47-этаноламин крови-4,25-мочевая кислота мочи+0,02-аминоазот мочи

Полученные результаты доказывают значимое влияние длительности заболевания, показателей стабильности почечных цитомембран, липидного обмена, обмена мочевой кислоты и аминоазота на состояние ФПР у больных с СД 2 типа.

У больных с СД 2 типа также был проведен пошаговый множественный линейный регрессионный анализ факторов,

ассоциированных с базальной СКФ. Из всех переменных в регрессионную модель включились следующие факторы: Р-ЛП, триглицериды, холестерин, экскреция кальция и мочевая кислота крови.

СКФ=107,24+17,9триглицериды-2,5-р-ЛП+ 12,2-холестерин+0,5-мочевая кислота крови +18,1-кальций мочи (р<0,01; 112=0.97)

Из данной математической модели видно, что наибольшее влияние на СКФ у больных с СД 2 типа оказывают показатели липидного обмена, обмена кальция и мочевой кислоты. В свою очередь, величина исходной СКФ оказывает значимое влияние на состояние ФПР.

Сравнительный анализ исследуемых групп (больные с АГ и СД 2 типа) свидетельствует о различной степени выраженности нарушений парциальных функций почек у обследуемых больных, а именно у больных с СД 2 типа канальцевые нарушения выражены в большей степени. Кроме того, фосфолипидная дезорганизация почечных мембран была также более выражена у больных с СД 2 типа. И это вполне ожидаемый результат, так как сочетание АГ и СД существенно отягощает течение каждого из них и значительно повышает риск развития сердечно - сосудистых осложнений и раннюю смертность по сравнению с общей популяцией (Авзшапп С., 1988).

В исследуемых нами группах отмечена зависимость состояния ФПР от длительности заболевания, степени АГ, факторов составляющих метаболический синдром и гиперфильтрации (р<0,05). Данные зависимости были доказаны проведенным корреляционным анализом. Кроме того были выявлены взаимосвязи между показателями парциальных функций почек и факторами риска, формирующими метаболический синдром и показателями функционально-структурной перестройки цитомембран (р<0,05).

ВЫВОДЫ

1. Исследование функционального почечного резерва с использованием допамина позволило выявить скрытые нарушения внутрипочечной гемодинамики у 47,2% больных с артериальной гипертензией (р<0,01) и у 48,7% больных сахарным диабетом 2 типа (р<0,01) с отсутствием клинико-лабораторных признаков поражения почек.

2. Изучение парциальных функций почек выявило признаки канальцевых дисфункций у 46,8% больных с АГ и у 54,2% больных СД 2 типа, фосфолипидную дезорганизацию почечных цитомембран, проявляющуюся нарушением обмена этаноламина, у 75,7% больных с АГ и у 86,1% больных СД 2 типа (р<0,05).

3. Индуцированная допамином гиперфильтрация у больных с истощенным ФПР позволяет выявлять скрытые тубулярные нарушения в виде снижения реабсорбционной функции проксимальных канальцев почек у 89% больных с АГ и у 87,5% больных СД 2 типа (р<0,05).

4. Степень и длительность АГ оказывает значимое влияние на внутрипочечную гемодинамику и канальцевые дисфункции как у больных с АГ, так и у пациентов СД 2 типа с сопутствующей АГ (р<0,05).

5. Метаболическое ожирение и нарушения липидного обмена являются важными факторами функциональных нарушений почек, а в сочетании с нарушением углеводного обмена оказывают более значимое влияние на канальцевые дисфункции и стабильность почечных цитомембран (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные с артериальной гипертензией, сахарным диабетом 2 типа нуждаются в ранней оценке состояния парциальных функций почек.

2. Определение ФПР с помощью нагрузочной пробы с допамином может применяться в клинике для раннего выявления нарушений внутрипочечной гемодинамики у больных с АГ и СД 2 типа.

3. Изучение канальцевых функций почек в условиях функциональной нагрузки позволяет выявлять скрытые тубулярные дисфункции у больных с АГ и СД 2 типа.

4. Пациентам с истощением ФПР целесообразно назначение фармакологических препаратов, способных корригировать внутриклубочковую гипертензию (ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина II), кроме того, профилактическим мероприятием может оказаться раннее ограничение употребления животного белка с пищей для данной категории пациентов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Хакимова Д.М. Функциональный почечный резерв у больных сахарным диабетом 2 типа / Д.М. Хакимова, Л.А. Хуснутдинова // Тезисы докладов XII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине». - Казань: КГМУ, 2007. - С.228-229.

2. Хуснутдинова J1.A. Изучение функции почек у здоровых людей в различных условиях / Л.А. Хуснутдинова, Д.М. Хакимова // Тезисы докладов

XII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине». - Казань: КГМУ, 2007. - С.229.

3. Хакимова Д.М. Влияние артериальной гипертензии и метаболических нарушений на функциональный почечный резерв у больных сахарным диабетом 2 типа / Д.М. Хакимова // Тезисы докладов XIII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине». - Казань: КГМУ, 2008. - С.159-160.

4. Хакимова Д.М. Определение функционального почечного резерва у больных с артериальной гипертензией / Д.М. Хакимова// Тезисы докладов

XIII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине». - Казань: КГМУ, 2008. - С.160.

5. Хакимова Д.М. Функциональный почечный резерв и парциальные функции почек у больных сахарным диабетом 2 типа с ожирением / Д.М. Хакимова, А.Н. Максудова // Материалы IV Всероссийского диабетологического конгресса. - Москва, 2008. - С.232.

6. Хакимова Д.М. Поражение почек у больных ожирением /Д.М. Хакимова // Практическая медицина. - 2008. - № 01(25). - С..48-49.

7. Хакимова Д.М. Состояние парциальных функций почек и функционального почечного резерва у больных сахарным диабетом 2 типа с артериальной гипертензией / Д.М. Хакимова, А.Н. Максудова // Сборник тезисов Всероссийского конгресса «Диабет и почки». - Москва, 2009. - С. 154.

8. Хуснутдинова Л.А. Исследование функционального резерва почек у здоровых лиц при применении допамина / JI.A. Хуснутдинова, А.Н. Максудова, Д.М. Хакимова, Д.Т. Сиразетдинов // Клин. лаб. диагн. -2009.- №4.-С. 16-18.

9. Хакимова Д.М. Оценка функционального почечного резерва у больных с артериальной гипертензией / Д.М. Хакимова, А.Н. Максудова // Нефрология и диализ. -2009. - №11(4). - С. 333-334.

10. Хуснутдинова Л.А. Состояние парциальных функций почек у больных хроническими гломерулонефритами / Л.А. Хуснутдинова, А.Н.

Максудова, Д.М. Хакимова // Материалы IV Национального конгресса терапевтов. - Москва, - 2009,- С. 268-269.

11. Хакимова Д.М. Состояние функционального почечного резерва у пациентов с артериальной гипертензией и гипертонической формой хронического гломерулонефрита / Д.М. Хакимова, А.Н. Максудова, Л.А. Хуснутдинова // Материалы IV Национального конгресса терапевтов. -Москва, - 2009. - С. 262.

12. Хакмова Д.М. Состояние парциальных функций почек у больных с артериальной гипертензией в зависимости от наличия и отсутствия метаболического синдрома / Д.М. Хакимова, А.Н. Максудова // Тезисы докладов XV Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине». - Казань: КГМУ, 2010. - С.226.

13. Хакимова Д.М. Исследование функционального почечного резерва у больных с метаболическим синдромом / Д.М. Хакимова, А.Н. Максудова// Материалы VII съезда Научного общества нефрологов России. - Москва, -

2010. - С.130-131.

14. Хакимова Д.М. Состояние функционального почечного резерва и парциальных функций почек у больных с артериальной гипертензией / Д.М. Хакимова, И.Г. Салихов, А.Н. Максудова, Л.А. Хуснутдинова // Нефрология и диализ. - 2010. - №4. - С. 295-298.

15. Хакимова Д.М. Функциональный почечный резерв и канальцевые функции почек у больных сахарным диабетом 2 типа / Д.М. Хакимова, А.Н. Максудова, И.Г. Салихов // Сахарный диабет. -

2011.-№2.-С. 84-87.

Список условных сокращений

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ИМТ — индекс массы тела

МС - метаболический синдром

ОТ - окружность талии

СД - сахарный диабет

СКФ — скорость клубочковой фильтрации

ФПР — функциональный почечный резерв

Р-ЛГТ — Р-липопротеины

НЬА1с - гликнрованный гемоглобин

Подписано в печать 11.05.2011г. Формат 60x84'/16. Печатных листов 1. Бумага офсетная, тираж 100. Заказ Н-2. Отпечатано в

г. Казань, ул. Муштари, 11, тел. 296-61-58. Е-шаН: meddok2005@mail.ru

Актуальность темы

В настоящее время наблюдается тенденция к неуклонному росту числа лиц со стойким снижением функции почек. Результаты эпидемиологических исследований, направленных на выделение основных факторов, предрасполагающих к ухудшению функции почек, свидетельствуют о том, что распространенность почечной недостаточности в общей популяции обусловлена, в первую очередь, заболеваниями исходно не считающимися почечными (Томилина H.A., Бикбов Б.Т., 2005; Мухин H.A., 2007; Моисеев B.C., Мухин H.A., Кобалава Ж.Д. и др., 2008; Бибков Б.Т., Томилина H.A., 2009; Ruggenenti Р., 2001; Coresh J., Astor В., Greene Т. et al, 2007; Wahba I.M., Mak R.H. 2007).

Артериальная гипертензия (AT) является важнейшим фактором поражения почек и прогрессирования почечной недостаточности (Смирнов A.B., Добронравов В.А., Каюков И.Г. 2005; Есаян A.M., 2008; Caetano ERSP., 2001) Смертность от связанной с АГ патологии почек увеличивается на 8 % ежегодно (Небиеридзе Д.В. 2006; Арутюнов Г.П., Оганезова Л.Г. 2009). Большое внимание исследователей привлекают заболевания, связанные с метаболическими нарушениями. Особое место среди них занимают сахарный диабет 2 типа и ожирение. В последние годы появились данные о том, что метаболический синдром (MC) также является важным фактором риска развития хронических заболеваний почек. Остроту данной проблеме придает факт наличия длительного периода латентно протекающей почечной дисфункции. Данное состояние может длиться десятилетиями, постепенно усугубляясь и перерастая в явную патологию, проявляющуюся клиническими маркерами хронической почечной недостаточности и декомпенсацией функции почек. Поэтому клиницистам особенно важно выявить начальный период почечной дисфункции.

Ключевыми неиммунными механизмами прогрессирования хронических заболеваний почек признаны изменения внутрипочечной гемодинамики (Кутырина И.М., Рогов В.А., Шестакова М.В. и др., 1992; Тареева И.Е., 1996; Neuringer J.R., Brenner В.М., 1993). Развитие гиперперфузии и внутриклубочковой гипертензии возможно при хроническом повышении системного АД и при нарушении ауторегуляции тонуса клубочковых артериол (Арутюнов Г.П. 2008; Maddox D.A., Brenner В.М. 1991; Gabbai F.B. 1995). Данный механизм носит адаптационный характер, однако длительно существующая гиперфильтрация ведет к развитию структурных изменений почечных клубочков и сосудов (Тареева И.Е., Кутырина И.М., Неверов Н.И., 2000; Baldwin D.S. 1982; Anderson S., 1985).

Для выявления гиперфильтрации применяются функциональные нагрузочные пробы, а именно определение функционального почечного резерва как показателя, характеризующего состояние внутриклубочкового гидростатического давления, поскольку способность почек адекватно повышать почечный плазмоток и СКФ в ответ на белковую (глюкагоновую, допаминовую, аминокислотную) нагрузку свидетельствует о функциональной и анатомической целостности почечной паренхимы (Арутюнов Г.П., Оганезова Л.Г. 2009; Hostetter Т.Н. 1984; Bosch J.P. 1986). Однако в настоящий момент остается малоизученным состояние канальцевого аппарата нефронов. Практически отсутствуют исследования, отражающие особенности функционирования всех отделов нефрона в условиях функциональной нагрузки. Поэтому комплексное изучение парциальных функций почек у больных позволит выявить начальный период почечной дисфункции и разработать дальнейшую тактику профилактики, что является, на наш взгляд, актуальным и перспективным направлением.

Цель исследования

Оценить особенности состояния функционального почечного резерва и парциальных функций почек, выявить их взаимосвязь у больных с артериальной гипертензией, сахарным диабетом 2 типа без клинико-лабораторных признаков поражения почек.

Задачи исследования

1. Изучить состояние функционального почечного резерва у больных с артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа.

2. Определить состояние парциальных функций почек у больных с АГ и СД 2 типа.

3. Исследовать канальцевые функции почек у больных с АГ и СД 2 типа в условиях допамин - индуцированной гиперфильтрации.

4. Определить влияние факторов, составляющих метаболический синдром на функцию клубочкового и канальцевого аппарата почек у обследованных больных.

Научная новизна

Впервые проведена оценка функциональных нарушений на доклинической стадии поражения почек у больных с артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа. Впервые установлены взаимосвязи состояния функционального почечного резерва с канальцевыми функциями почек и факторами, составляющими метаболический синдром. Впервые изучено влияние допамин-индуцированной гиперфильтрации на канальцевый аппарат почек у больных с артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа. Впервые показано состояние канальцевого аппарата почек в условиях истощенного почечного резерва.

Практическая значимость

Предложен простой в исполнении тест выявления истощения почечного резерва на ранних этапах поражения почек у больных с артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа, позволяющий выявить группу риска, требующую коррекции внутриклубочковой гипертензии. Изучение канальцевых функций почек в условиях функциональной нагрузки способствует выявлению скрытой тубулярной дисфункции у больных с артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа.

Внедрение полученных результатов

Результаты исследований внедрены в лечебно-диагностический процесс нефрологического отделения Республиканской клинической больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан.

Основные положения работы используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Апробация работы

Результаты исследований доложены и обсуждены на XIII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» г. Казань (2008), на IV Всероссийском диабетологическом когрессе г. Москва (2008), на заседании кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (2011), на совместном заседании кафедры терапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», кафедры терапии и семейной медицины ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», кафедры функциональной диагностики ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», кафедры кардиологии и ангиологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 работ, в том числе 4 работы опубликованы в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК МО и Н РФ.

Основные положения, выносимые на защиту

1.Выявление истощенного функционального почечного резерва у больных с АГ и СД 2 типа без клинико-лабораторных признаков нефропатии является достоверным маркером ранней почечной дисфункции.

2.Тубулярные нарушения у пациентов с истощенным ФПР являются следствием влияния длительно существующей гиперфильтрации на канальцевый аппарат почки.

3.Неблагоприятными факторами в плане функционального почечного резерва являются длительность и степень артериальной гипертензии, ожирение, нарушение липидного обмена.

Выводы

1. Исследование функционального почечного резерва с использованием допамина позволило выявить скрытые нарушения внутрипочечной гемодинамики у 47,2% больных с артериальной гипертензией (р<0,01) и у 48,7% больных сахарным диабетом 2 типа (р<0,01) с отсутствием клинико-лабораторных признаков поражения почек.

2. Изучение парциальных функций почек выявило признаки канальцевых дисфункций у 46,8% больных с АГ и у 54,2% больных СД 2 типа, фосфолипидную дезорганизацию почечных цитомембран, проявляющуюся нарушением обмена этаноламина, у 75,7% больных с АГ и у 86,1% больных СД 2 типа (р<0,05).

3. Индуцированная допамином гиперфильтрация у больных с истощенным ФПР позволяет выявлять скрытые тубулярные нарушения в виде снижения реабсорбционной функции проксимальных канальцев почек у 89% больных с АГ и у 87,5% больных СД 2 типа (р<0,05).

4. Степень и длительность АГ оказывает значимое влияние на внутрипочечную гемодинамику и канальцевые дисфункции как у больных с АГ, так и у пациентов СД 2 типа с сопутствующей АГ (р<0,05).

5. Метаболическое ожирение и нарушения липидного обмена являются важными факторами функциональных нарушений почек, а в сочетании с нарушением углеводного обмена оказывают более значимое влияние на канальцевые дисфункции и стабильность почечных цитомембран (р<0,05).

Практические рекомендации

1. Больные с артериальной гипертензией, сахарным диабетом 2 типа нуждаются в ранней оценке состояния парциальных функций почек.

2. Определение ФПР с помощью нагрузочной пробы с допамином может применяться в клинике для раннего выявления нарушений внутрипочечной гемодинамики у больных с АГ и СД 2 типа.

3. Изучение канальцевых функций почек в условиях функциональной нагрузки позволяет выявлять скрытые тубулярные дисфункции у больных с АГ и СД 2 типа.

4. Пациентам с истощением ФПР целесообразно назначение фармакологических препаратов, способных корригировать внутриклубочковую гипертензию (ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина II), кроме того, профилактическим мероприятием может оказаться раннее ограничение употребления животного белка с пищей для данной категории пациентов.