ВЛИЯНИЕ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ НА РАЗВИТИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

Горностаева, Екатерина Юрьевна

Диссертации по медицине → Нефрология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.29) на тему:ВЛИЯНИЕ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ НА РАЗВИТИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Горностаева, Екатерина Юрьевна Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.29

Автореферат диссертации по медицине на тему ВЛИЯНИЕ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ НА РАЗВИТИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

00461

1594

На правах рукописи

ГОРНОСТАЕВА Екатерина Юрьевна

ВЛИЯНИЕ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ НА РАЗВИТИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ МЕТАБОЛИЧЕСКИМ

СИНДРОМОМ

14.01.29 - нефрология 14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 ОКТ 2010

Москва 2010

004611594

Работа выполнена в ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова

Научный руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Шилов Евгений Михайлович Доктор медицинских наук, профессор Шварков Сергей Борисович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Козловская Лидия Владимировна Доктор медицинских наук, профессор Савинов Алексей Алексеевич

Ведущее учреждение: ГОУ ДПО "Российская медицинская

академия последипломного образования"

Защита состоится « » 2010 года в часов

на заседании диссертационного совета Д.208.040.05 в ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова по адресу: 119991 Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект, 49.

Автореферат разослан « » 2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Волчкова Елена Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Актуальность изучения метаболического синдрома (МС) в современной медицине объясняется, прежде всего, большим медико-социальным значением. С одной стороны, это обусловлено высокой распространенностью МС в общей популяции [Athyros V.G. et al., 2004; Vidal J. et al., 2005; Аметов A.C. и соавт., 2006; Маколкин В.И. и соавт., 2007], с другой стороны, большим разнообразием поражения внутренних органов [Ford E.S., 2005; Ervin R.B., 2009].

МС патогенетически связан с хронической болезнью почек (ХБП), которая нередко определяет качество жизни и прогноз больных МС [Reisin Е., 2001; Гордеев А.В., 2002; Chen J. et al., 2004; Kurella M. et al., 2005]. По данным эпидемиологических исследований последних лет [Tomaszewski М. et al., 2007; Новикова М.С. и соавт., 2007; Porrini et al., 2009] было установлено, что почки вовлекаются в патологический процесс на ранней стадии развития МС, что проявляется увеличением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (гиперфильтрации). Гиперфильтрация является фактором риска почечного поражения у больных МС и при переходе через стадию нормофильтрации в гипофильтрацию может вести к хронической почечной недостаточности [Новикова М.С., 2007]. Раннее выявление маркеров поражения почек у больных МС позволит предупредить прогрессирование ХБП и улучшить почечный прогноз.

Установлено, что дисбаланс вегетативной нервной системы (ВНС), а именно повышение тонуса симпатического отдела, предшествует инсулинорезистентности и, соответственно, формированию МС [Julius S. et al., 1990; Esler M. et al., 2001]. На фоне гиперактивности симпатической нервной системы (СНС) в почках усиливается задержка натрия и жидкости, изменяется гемодинамика, увеличивается выделение ренина с активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), что сопровождается развитием внутриклубочковой гипертензии и гиперфильтрацией [Оганов Р.Г. и соавт., 1998].

Принимая во внимание то, что дисбаланс ВНС, характеризующийся в том числе эмоционально-аффективными нарушениями (тревожно-депрессивные расстройства), является одним из патогенетических механизмов МС и, возможно, фактором риска развития и прогрессирования почечной патологии при данном заболевании, представляется актуальным изучить состояние ВНС у больных МС для разработки новых подходов к диагностике и лечению самой ранней стадии ХБП.

Цель исследования: Оценить влияние вегетативной нервной системы на развитие поражения почек у больных метаболическим синдромом.

Задачи исследования:

1. Оценить распространенность маркеров поражения почек (уровень скорости клубочковой фильтрации и величину микроальбуминурии) у больных МС.

2. Выявить признаки дисбаланса вегетативной нервной системы(анализ вариабельности сердечного ритма и параметры, определяемые анкетированием) у больных метаболическим синдромом и ХБП.

3. Определить связь гиперсимпатикотонии с гиперфильтрацией, как раннего маркера поражения почек у больных МС, и факторами риска развития нефропатии (абдоминальным ожирением, артериальной гипертензией, дислипидемией).

4. Изучить взаимосвязь между метаболическими, вегетативными и эмоционально-аффективными (тревожно-депрессивные расстройства, изменения сна) нарушениями и маркерами поражения почек у больных МС.

5. Выделить наиболее простой и информативный скрининг-тест для оценки эмоционально-аффективного состояния у больных МС в амбулаторно-поликлинических условиях.

Научная новизна результатов

Впервые проведено комплексное клинико-психо-физиологическое обследование больных метаболическим синдромом для определения состояния вегетативной нервной системы. Впервые выявлено, что дисрегуляция вегетативной нервной системы ассоциирована с формированием нефропатии и прогрессированием поражения почек у больных МС.

Практическая значимость

Результаты работы могут послужить основой для разработки дополнительных диагностических алгоритмов с включением обследования состояния вегетативной нервной системы у больных МС.

Определен наиболее простой и информативный скрининг-тест для определения уровня депрессии у больных МС в амбулаторно-поликлинических условиях.

Внедрение результатов исследования

Результаты настоящего исследования используются при обследовании больных МС в клинике нефрологии, внутренних и профессиональных болезней имени Е.М.Тареева (УКБ №3) Первого Московского государственного университета им. И.М. Сеченова, включены в материалы лекционного курса для курсантов кафедры нефрологии и гемодиализа ФППОВ ГОУ ВПО Первого Московского государственного университета им. И.М. Сеченова.

Апробация диссертации

факультета послевузовского профессионального образования ММА им. И.М.Сеченова, отдела нефрологии НИЦ ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова, отдела патологии вегетативной нервной системы НИЦ ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова (протокол № 5 от 11.05.201 Ог). Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции с международным участием "Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней" (Москва, 2009г.), школе-семинаре "Современные методы изучения состояния

вегетативной нервной системы" (Москва, 2010). Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 2 в отечественных рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. У больных метаболическим синдромом уровень скорости клубочковой фильтрации и величина микроальбуминурии ассоциированы с числом компонентов метаболического синдрома.

2. У больных метаболическим синдромом гиперактивация симпатического звена вегетативной нервной системы совпадает с развитием ранней стадии почечного поражения - гиперфильтрации. Гиперсимпатикотония - фактор риска развития хронической болезни почек у больных метаболическим синдромом.

3. У больных метаболическим синдромом параллельно с прогрессированием нефропатии (снижением СКФ и нарастанием уровня МАУ) усиливаются психовегетативные нарушения, проявляющиеся дисбалансом в вегетативной нервной системе и тревожно-депрессивными расстройствами.

4. "Госпитальную шкалу НА05" можно применять как скрининг - тест для выявления депрессии у больных МС.

Объем н структура диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав с описанием материалов и методов исследования, результатов собственного исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы включает 143 наименования (56 работ отечественных и 87 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 16 таблицами и 21 рисунками.

Автор выражает глубокую благодарность научным руководителям: профессору Е.М.Шилову и профессору С.Б.Шваркову за поддержку и повседневную помощь в работе над диссертацией, а также всему коллективу кафедры нефрологии и гемодиализа ФППОВ, отдела нефрологии НИЦ, отдела патологии вегетативной нервной системы НИЦ, клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева ПМГМУ им. И.М. Сеченова. Автор особенно признателен коллективу кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии ФППОВ ПМГМУ им. Сеченова (профессору Т.Е.Морозовой и А.В.Белобородовой) за помощь в проведении и анализе суточного мониторирования АД и ЭКГ.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

Обследовано 109 пациентов в возрасте от 25 до 70 лет (средний возраст -50,9 ± 11,1 лет). Условием включения в исследование было наличие МС, диагностированного по критериям "Международной федерации диабета" (IDF) 2005г. В исследование не включались больные с выраженным снижением СКФ < ЗОмл/мин, первичными хроническими заболеваниями почек (хронический гломерулонефрит или поражение почек при системных заболеваниях), сахарным диабетом 1-го и 2-го типов, нарушениями ритма сердца, требующими

назначения постоянной антиаритмической терапии, эндогенными психическими расстройствами.

Всем больным проводилось общеклиническое исследование (антропометрическое, биохимический анализ), определение МАУ методом иммунотурбодиметрии в разовой утренней порции мочи, расчет СКФ с использованием формулы Кокрофта-Голта с приведением на стандартную поверхность тела по формуле Дюбуа.

СКФ стандартизированная (СКФст) = [ССФК ф-ла Кокрофта-Голта) х

1.731 /ППТ

СКФ (Кокрофта-Голта) = [(140 - возраст) х вес] / (72 х креатинин сыворотки

крови),

где СКФ в мл/мин, возраст в годах, вес в кг, а креатинин сыворотки крови в мг/дл. У женщин полученный результат умножался на 0,85.

ППТ(формула Дюбуа) = 0,007184 х вес0'425 хрост0'725 , где вес в кг., а рост в см.

Полученные значения стандартизованной СКФ (СКФст) были разделены на повышенную СКФст (>110 мл/мин/1,73м2), нормальную СКФст (90 - 110 мл/мин/1,73м2) и сниженную СКФст (<90 мл/мин/1,73м2) [K/DOQI, 2002].

Специальные методы исследования состояния ВНС включали инструментальные и анкетирование.

Всем пациентам проводилось исследование вариабельности сердечного рипша (ВСР) по данным суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру с записью 5-ти мониторных отведений с помощью портативного кардиомонитора МТ-200 фирмы Schiller (Швейцария) при обычной двигательной активности пациента с оценкой следующих параметров: 1) стандартное отклонение всех

нормальных R-R интервалов (SDNN, мс) - показатель общей вариабельности ритма сердца, отражающий общий тонус вегетативной нервной системы 2) стандартное отклонение средних NN, вычисленных за короткие промежутки времени (5-ти минутные), которое позволяет оценить изменения ЧСС цикличностью с периодом более 5 минут (SDANN, мс). Отражает активность симпатического отдела ВНС (чем ниже значение SDANN, тем активнее звено симпатической регуляции). 3) квадратный корень из суммы квадратов разности последовательных пар кардиоинтервалов (rMSSD, мс) - показатель активности парасимпатического звена вегетативной регуляции (чем выше значение rMSSD, тем активнее звено парасимпатической регуляции) [Bigger GT, 2005]. Параметры ВСР оценивали за сутки, дневной и ночной периоды исследования.

Расчет циркадного индекса ЧСС. Циркадный индекс(ЦИ) - отношение среднедневной частоты сердечных сокращений к средненочной. Данный показатель применялся для оценки функционального резерва сердечнососудистой системы, при величине ЦИ <1,2 "ригидный циркадный профиль" состояние рассматривалось как признак вегетативной денервации.

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД). СМАД проводилось с использованием портативных регистраторов BR-102 («Schiller», Швейцария) в течение 24 часов с установкой монитора в период с 9:00 до 11:00. Анализировались следующие показатели: средние значения диастолического артериального давления (ДАД) и систолического артериального давления (САД) за сутки (ДАДсут; САДсут), день (ДАДцн; САДдн) и ночь (ДАДн; САДн). Рассчитывался суточный индекс (СИ) по формулам: СИ САД = (САД (д.) - САД(н.)) / САД(д.) х 100%, СИ ДАД = (ДАД(д.) -ДАД(н.)) / ДАД(д.) х 100%.

В зависимости от величины суточного индекса выделяли следующие типы

суточного профиля: «dippers» - нормальный, физиологический тип ночного АД

(значения ночного снижения величин АД в пределах 10-20%); «non-dippers» -

недостаточное снижение ночного АД (менее 10% снижение ночного АД); «over-

dippers» - чрезмерное снижение ночного АД (снижение АД более 20-22% в

ночные часы); «night peakers» - устойчивое повышение ночного АД «ночная» гипертензия (ночное АД повышается выше дневного АД, при этом суточный индекс менее 0%) [Ольбинская Л.И., Мартынов А.И., Хапаев Б.А.; Рогоза А.Н., Никольский В.П., Ощепкова Е.В.].

Анкетирование больных включало: клинический опросник симптомов и опросник для диагностики синдрома вегетативной дисфункции (СВД).

Учитывая, что вегетативные нарушения являются психовегетативными проводилось исследование психической сферы с использованием анкет для определения уровня тревоги и депрессии по данным Госпитальной шкалы HADS и шкалы центра эпидемиологических исследований депрессии (CES-D).

В связи с наличием тесной взаимосвязи расстройств сна и психовегетативных нарушений применяли анкету определения качества ночного сна, шкалу сонливости и скрининг-анкету синдрома апноэ сна.

Статистическая обработка результатов

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета статистических прикладных программ STATISTICA 6.0. При анализе показателей оценивали медиану, разброс величин по отношению к медиане по показателю интерквартильного размаха [ 25%, 75%], куда входили 50% всех полученных показателей. Для определения достоверности различия исследуемых показателей между группами использовали непараметрический критерий Манна-Уитни, корреляционный анализ проводился методом ранговой корреляции Спирмена. Для выявления самостоятельных независимых факторов, связанных с уровнем клубочковой фильтрации, проводился множественный линейный регрессионный анализ. При описании качественных признаков представлены проценты. Статистически значимыми считали различия при р<0,05; при 0,05<р<0,1 - тенденция к различию.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Учитывая последовательное изменение СКФ в развитии и прогрессировании почечного поражения у больных МС: с повышения СКФ (гиперфильтрации), на начальной стадии, и переходом через стадию нормофильтрации к гипофильтрации и ХПН с параллельным нарастанием микроальбуминурии (МАУ) [ТотазгешзЫ М. е1 а\. 2007; Новикова М.С. и соавт. 2007; Рогпш е! а!., 2009], все исследуемые больные были распределены на 4 группы (табл.1).

Таблица 1.

Критерии формирования групп больных МС включенных в исследование

без маркеров почечного поражения п= 31 гиперфильтрация п= 30 нормофильтрации п= 24 гипофильтрации п= 24

СКФ, мл/мин/1,73м2 110-90 >110 110-90 <90

МАУ, мг/дл нет +/- >30 >30

В группу больных МС без маркеров почечного поражения (средняя СКФ 99 [91; 104] мл/мин/1,73м2) ) вошли 31 человек (17 мужчин и 14 женщин, средний возраст 45 [37; 50] лет). Группу с гиперфильтрацией составили 30 больных (18 мужчин и 12 женщин, средний возраст 46 [40; 50] лет, средняя СКФ - 120 [114; 135] мл/мин/1,73м2); в группу нормофильтрации (средняя СКФ 85 [81; 94] мл/мин/1,73м2) и диагностически значимой МАУ (средний показатель 46,5 [35,4; 56]) вошло 24 пациента (15 мужчин и 9 женщин, средний возраст 54 [49; 57] лет и группу гипофильтрации (средняя СКФ 57 [51; 60]мл/мин/1,73м2) и МАУ (средний показатель 46 [30,5; 62]) составили 24 больных (14 мужчин и 10 женщин, средний возраст 63 [61; 69] лет. Клиническая характеристика больных по группам представлена в таблице 2.

Таблица 2.

Клинико-лабораторные показатели в исследуемых группах больных МС

показатель без маркеров почечного поражения (п=31) гиперфильтра ция (п=30) нормофильтра ция (п=24) гипофильтра ция (п=24) Р

мужчины,абс.число(%) 17(55%) 18 (60%) 15 (62%) 14 (58%)

женщины,абс.число(%) 14 (45%) 12 (40%) 9 (48%) 10(42%)

возраст,лет 45 (37; 50) 46 (40; 50) 54 (49; 57) 63 (61; 69) <0,001

ИМТ, кг/м" 36 (31; 39) 38 (31; 41) 35 (30; 38) 31 (30; 34) <0,05

Объем талии,см мужчины 114 (107; 122) 117 (109; 127) 114 (107; 123) 112 (104; 119) <0,05

женщины 101 (91; 109) 115 (105; 121) 109 (88; 119) 102 (97; 110) <0,05

Гликемия ,ммоль/л 5,4 (5,0; 5,8) 5,2 (4,8;5,7) 5,3 (4,9; 5,7) 5,7 (4,9; 6,1) 0,531

Триглицериды, мкмоль/л 2,0 (1,2; 2,9) 2,2 (1,4; 2,6) 2,4 (1,5; 2,6) 2,7 (1,4; 2,9) 0,472

ХС-ЛПВП 1Д (0,1 1,3) 1,1 (0,9; 1,3) 1,04 (0,9; 1,4) 0,9 (0,78; 1,2) 0,053

САД(среднесуточное) мм.рт.ст. 139 (134; 144) 142 (133; 151) 142 (138; 151) 150 (142,5; 154) <0,05

ДАД(среднесуточное) мм.рт.ст. 92 (89; 97) 90 (87; 93) 91,5 (89,9; 97,8) 95 (93;105) <0,001

креатинин сыворотки, мг/дл 0,95 (0,95; 1,1) 0,81 (0,75; 0,9) 1,19 (1; 1,2) 1,38 (1,15; 1,5) <0,001

СКФ, мл/мин/1,73/м') 99 (91; 104) 120 (114; 135) 85 (81; 94) 57 (51; 60) <0,001

МАУ, мг/дл 5,2 (3,7; 8,4) 12,4 (10; 18,4) 46,5 (35,4; 56) 46 (30;62,5) <0,001

В таблице представлена медиана, в скобках-интерквартильныйразмах (25; 75 %).

Отмечено, что снижение СКФ от стадии гиперфильтрации к нормофильтрации и далее к гипофильтрации и ХПН происходило параллельно с увеличением возраста больных (Рис. 1), что на первый взгляд отражает естественное возрастное снижение функции почек.

20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80

Возраст

Рисунок 1 Распределение больных по возрасту в зависимости от СКФ.

В то же время, с помощью многофакторного регрессионного анализа удалось показать, что снижение СКФ связано не только с возрастом (р<0.05), но также, независимо от него, и с основным диагностическим критерием МС -окружностью талии (р<0.01), позволяя предполагать патогенетическую роль МС в снижении СКФ и развитии почечного поражения в целом (Рис. 2).

СКФ по Кокроф ту-Голту,мл/мик/1,73м2

Рисунок 2. Многофакторный линейный регрессионный анализ: связь возраста и объема талии от скорости клубочковой фильтрации.

При определении числа диагностических критериев МС у исследуемых больных было выявлено, что у 41 (38%) присутствовали все 5 критериев МС, у 29 (26%) больных - 4, у 39 (36%) - 3 диагностических критерия МС.

Выявлена обратная зависимость между числом признаков МС и СКФ, т.е. с увеличением числа критериев МС отмечено снижение СКФ. При наличии 3-х критериев МС средний уровень СКФ был 97,4 [103,2; 90,5] мл/мин/1,73м2, с увеличением количества признаков МС до 5 уровень СКФ составил 62,7 [81; 51] мл/мин/1,73м2. А также нарастание уровня МАУ при увеличении числа критериев МС. Так у больных с 5-ю критериями МС уровень МАУ 54,4 [39,3; 67,4] мг/дл, у больных с 4-мя - 35,3 [45,2; 51,8] и с 3-мя критериями - 16,1 [10; 25,7].

Таким образом, полученные в нашем исследовании результаты подтверждают данные крупных клинических исследований [Chen J. et al., Kitiyakara С. et al. 2005; Gelber R. P. et al., 2005] о связи тяжести МС с ХБП.

Вегетативные нарушения и гиперфильтрация у больных метаболическим синдромом

С целью выявления наиболее ранних факторов риска почечного поражения у больных МС, мы провели сравнительный анализ состояния вегетативной нервной системы в 2-х группах - без маркеров почечного поражения и у больных с гиперфильтрацией, рассматривая гиперфильтрацию как первую стадию поражения почек у больных МС. Группы были сопоставимы по полу и возрасту (табл. 3), при этом достоверно различались по следующим признакам: объему талии (р=0,00); МАУ (р=0,00); уровню СКФ (р=0,00).

Таблица 3.

Клиническая характеристика групп больных МС без маркеров почечного поражения и с гиперфильтрацией

показатель без маркеров почечного поражения (п=31) гиперфильтрация (п=30) Р

мужчины, абс.число(%) 17(55%) 18 (60%)

женщины,абс.число(%) 14(45%) 12 (40%)

Возрастает 45 (37; 50) 46 (40; 50) 0,52

ИМТ, кг/м" 36 (31; 39) 38 (31; 41) 0,32

Объем талии, см мужчины 114(107; 122) 117(109; 127) 0.00

женщины 101 (91; 109) 115(105; 121) 0.00

гликемия ,ммоль\л 5,4 (5,0; 5,8) 5,2 (4,8; 5,7) 0,16

Триглицериды, мкмоль\л 2,0 (1,2; 2,9) 2,2 (1,4; 2,6) 0,88

ХС-ЛПВП 1,2 (0,1; 1,3) 1,1 (0,9; 1,3) 0,16

САД(среднесуточное) мм.рт.ст. 139(134; 144) 142 (133; 151) 0,15

ДАД(среднесуточное) мм.рт.ст. 92 (89; 97) 90 (87; 93) 0.098

СКФ, мл/мин/1,73м'! 99 (91; 104) 120(114; 135) 0.00

МАУ, мг/дл 5,2 (3,7; 8,4) 8,1 (3,5; 12,4) 0.00

В таблице представлена медиана, в скобках - интерквартилъный размах (25-75 %)

Группа больных МС с гиперфильтрацией, при анализе циркадного индекса (ЦИ), характеризовалась его выраженным снижением (1,12 [1,1; 1,13]), в то время как в группе без маркеров почечного поражения показатели приближались к нормальным значениям (1,24 [1,2; 1,27]). Снижение ЦИ свидетельствует о вегетативной денервации, а именно о уменьшении парасимпатического ингибирующего влияния и повышении на этом фоне симпатического воздействия на сердечный ритм.

Выявлена обратная статистически достоверная связь между показателем циркадного индекса и ОТ (г= -0,36, р<0,05) - основным компонентом метаболического синдрома. Учитывая, что данные проведённых ранее

исследований рассматривают абдоминальное ожирение как фактор риска развития гиперфильтрации, выявление данной связи свидетельствует о влиянии гиперсимпатикотонии как на развитие МС, так и на развитие гиперфильтрации.

Результаты анализа вариабельности сердечного ритма выявили нарушения вегетативной регуляции за счет уменьшения парасимпатических влияний и повышения симпатической активности в обоих группах. Снижение временных показателей - ББЫМ и свидетельствуют об относительном

преобладании симпатической активации, в то время снижение гМББО отражает ослабление вагусных влияний. В группе больных МС с ГФ эти нарушения были наиболее выраженными, указывая на резкое преобладание активации СНС. (Рис.3).

МС без поражения почек МС с г и п е о ф и л ьт о а и и е ц

SDNN (ср\с) % SDNN,cp\c %

р < 0 ,0 0 1

Рисунок 3. Диаграммы распределения суточных показателей ВСР в двух группах больных МС.

При анализе распределения больных по суточному профилю АД выявлено, что количество больных с non-dippers (недостаточное снижение САД и ДАД в ночное время) и с night-peakers (стойкая ночная гипертензия - показатели ДАД и САД ночью существенно превосходят дневные) достоверно больше (%) в группе больных с МС и ГФ при сравнении с группой МС без маркеров почечного поражения (табл. 4).

Таблица 4.

Типы суточного профиля АД по данным суточного мониторирования АД

Типы суточного профиля АД МС без маркеров почечного поражения(п=31) МС с гиперфильтрацией (п=30) Р

САД Dippers, абс (%) 52% 37% <0.05

non-dippers, абс (%) 35% 47% <0.05

over-dippers, абс (%) 3,1% 0

night-peakers, абс (%) 9,9% 16% <0.05

ДАД Dippers, абс (%) 30% 52% <0,001

non-dippers, абс (%) 32% 43,3% <0,05

over-dippers, абс (%) 3,1% 6,7% <0,05

night-peakers, абс (%) 12.9% 20% <0,05

Выявленные изменения циркадного ритма АД свидетельствуют о нарушениях компенсаторно-адаптационных возможностей кардиоваскулярной системы в группе больных МС с ГФ.

Поскольку, повышенный уровень тревоги соответствует напряженности процессов адаптации и сопряжен с гиперсимпатикотонией, мы провели анализ только тревожного состояния, для оценки тяжести которого использовали "Госпитальную шкалу НАОЗ" [ И'^топс! Л.51., БпаШг Я.Р. 1983]. Установлено, что наиболее выраженный характер тревожного состояния был у больных МС с ГФ, с преобладанием тяжелой и среднетяжелой степени тревожности.

Выявлена прямая корреляционная связь между снижением ЗОАКЫ, показателем ВСР, характеризующим состояние симпатического отдела ВНС, и объёмом талии (основной критерий МС и один из факторов риска почечного поражения у больных МС), а также ИМТ, СКФ, ДАД (средненочными цифрами), уровнем тревожности, циркадным индексом (Рис. 4).

•р<0,05 ■р<0,001

Рисунок 4. Ассоциация гиперсимпатикотонии и исследуемых признаков в группе больных метаболическим синдромом с гиперфильтрацией.

Тесная корреляция повышения СКФ, окружности талии и гиперсимпатикотонии может рассматриваться как доказательство патогенетической связи МС с активацией симпатической нервной системы и её ролью в развитии гиперфильтрации (Рис. 5).

Рисунок 5. Симпатикотония как фактор риска гиперфильтрации у больных метаболическим синдромом.

•р<0,01

Состояние вегетативной нервной системы ^ больных МС в зависимости от стадии почечного поражения (скорости клубочковой фильтрации).

Рассматривая вегетативный дисбаланс как возможное звено патогенеза в развитии поражения почек у больных МС, мы оценили состояние ВНС и психоэмоциональный статус в группах больных МС с гиперфильтрацией, нормофильтрацией с МАУ и гипофильтрацией.

В группе больных МС с ГФ отмечено преобладание молодых пациентов, с наибольшими показателями ИМТ и ОТ. В группе с гипофильтрацией больные были более старшего возраста с наиболее выраженными липидными нарушениями, высокими показателями уровня гликемии, АГ. Больные МС с нормофильтрацией и диагностически значимым уровнем МАУ занимали промежуточное положение.

Результаты скрининг - анкеты синдрома вегетативной дисфункции (СВД -врач) показали, что в клинике больных МС с поражением почек одно из ведущих мест занимал синдром вегетативной дисфункции при этом, в группе больных МС с гипофильтрацией выявлялся несколько чаще, чем в группе с гиперфильтрацией - 89% и 70% больных соответственно.

Данные временного анализа ВСР в группе с гиперфильтрацией характеризуются преобладанием симпатической активности ВНС над парасимпатической (ББШср.сут - 80,5 (63,2; 87,2)мс, БОАШср.сут - 68 (60; 74)мс, К-МЗБОср.сут - 22,5 (20; 24)мс). В группе больных МС с нормофильтрацией отмечалась тенденция к снижению симпатических влияний с некоторым увеличением парасимпатического влияния (80>Шср.сут - 93 (81,3; 100,1)мс, БОАШср.сут - 78,5 (70,3; 92,3)мс, 1Ш880ср.сут - 33 (28; 36)мс), в группе с гипофильтрацией - (БОЫЫср.сут - 83,5 (78,3; 91,1)мс, 80А№<Гср.сут -70 (65; 81)мс, ЯМ880ср.сут - 32,6 (27,1; 34,1)мс: - гиперактивация симпатического отдела с усилением парасимпатической активности. Полученные данные свидетельствуют о выраженном вегетативном дисбалансе и срыве регуляции ВНС у больных МС на стадии гипофильтрации.

При изучении уровня тревоги и депрессии у исследуемых больных при анкетировании с использованием Госпитальной шкалы "НАОЗ" отмечено, что максимальный уровень тревожного состояния определялся в группе больных с гиперфильтрацией, в то время как в группе больных с гипофильтрацией наблюдалось снижение уровня тревоги (Рис. 6) с увеличением степени депрессивного расстройства (Рис. 7).

20% 25%

70% 1 75% ■ ■ 70% | 8 1

1 |

гиперфильтрация н ормоф ил ьтрация ги п оф ил ьтр а ци я Рисунок б. Динамика выраженности тревоги на разных стадиях ХБП

16,6% | 'г .5%

76,7% швзшят 7 0%

1 66,7% 1

12,5% БЯ

□ о тс уте тв уе т СЭсубклиническая Нсрсднетяжелая И тя же л а я

гиперфильтрация нормоф ил ьтра ция гипоф ильтрация Рисунок 7. Динамика выраженности депрессии на разных стадиях ХБП

Таким образом, результаты проведенного исследования выявили выраженный дисбаланс ВНС, развивающийся у больных МС по мере прогрессирования почечного поражения. В начальной стадии, гиперфильтрации, в виде гиперсимпатикотонии, характеризующей стадию напряжения адаптивно-регуляторных систем, с последующим рассогласованием функциональных связей и снижением адаптирующего влияния симпатического тонуса в группе гипофильтрации, свидетельствуя об истощении и срыве периферического звена вегетативной регуляции в данной группе больных.

Клинико-патогенетические взаимоотношения вегетативных,

эмоционально-аффективных (тревога, депрессия) нарушений и метаболических

показателей при ХБП установлены при изучении корреляционных связей отдельных параметров представленных на рисунке 8.

Тревога (йбЩий

1 Депрессия (общи(

...

Эмоционально-аффективные нарушения:

iCKO А

\ " V^vri^ t СВД (общий балл)

■ * '"^i-V ¡ф2&53 •• -0.58"

ч г , * - ' night-piker -

ц»^ * ' С ночная гипертензия) f

г--0.64"

Глюкоза г= -0,56* ЛПВП 1— 0,47" ДАД t«-0,39*

Вегетативные нарушения:

•р < 0,05 "•р < 0,001

Метаб&л$ч9сКИ9 нарушения:

Рисунок 8. Ассоциация вегетативных, эмоционально-аффективных и метаболических нарушений у больных МС с ХБП.

Установленные в исследовании особенности показателей характеризующих вегетативную регуляцию у больных МС в зависимости от стадии почечного поражения и их корреляционные взаимоотношения указывают на большое значение симпатической гиперактивности в развитии и прогрессировании почечного поражения при МС.

Определение возможности применения госпитальной анкеты НАйБ как информативного скрининг-теста для выявления депрессии у больных МС.

Учитывая частое развитие эмоционально-аффективных расстройств у больных МС, а так же выявленная в исследовании тенденция к изменению структуры тревога - депрессия по мере появления и нарастания признаков поражения почек, необходимо выбрать наиболее простой, доступный и информативный опросник для определения характера эмоционально-аффективных расстройств и возможного его использования в условиях поликлинического отделения. В настоящее время существует достаточное

количество опросников для выявления тревожно-депрессивных расстройств. Мы провели сравнительную оценку двух анкет для выявления депрессии: Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (НАОБ) и опросника центра эпидемических исследований депрессии (СЕБ-Б). Главное отличие данных анкет - в количестве вопросов представленных пациенту (НАЭБ - 7 вопросов, СЕБ-Э - 20 вопросов).

При сравнении результатов анкетирования получено достоверное совпадение общего балла уровня депрессивного расстройства по данным анкет как у всех больных МС, так и по группам (Рис. 9).

И Аре

депрессия (общий балл)

аСУБКЛИНИЧЕСКАЯ») ФОРМА

116;- 11]

субкли ни ческая

субклини чес кая

ВСЕ БОЛЬНЫЕ

средне-тяжелая

ПО ГРУППАМ

Рисунок 9. Формы депрессивного расстройства при использование анкет НАИБ и СЕБ-Б.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о достаточной информативности "Госпитальной шкалы НАОЗ", что позволяет рекомендовать её для использования при эпидемиологических амбулаторных исследованиях, как наиболее простой анкеты для выявления депрессивного состояния.

Выводы:

1. У 109 исследуемых больных МС тяжесть почечного поражения (снижение СКФ и повышение уровня МАУ) нарастает параллельно с увеличением числа компонентов МС. При наличии 3-х компонентов СКФ составила 97,4 (103,2; 90,5) мл/мин/1,73м2, МАУ - 16,1 (10; 25,7) мг/дл.; 4-х компонентов - СКФ - 76,7 (82,5; 60) мл/мин/1,73м2, МАУ - 35,3 (45,2; 51,8) мг/дл, всех компонентов МС - СКФ - 62,7 (81; 51) мл/мин/1,73м2 ,МАУ -54,4 (39,3; 67,4) мг/дл (р< 0,05).

2. Ранняя стадия почечного поражения у больных МС (гиперфильтрация) сопровождается признаками выраженной гиперсимпатикотонии, проявляющейся снижением показателей вариабельности сердечного ритма (SDNNcp.cyT - 80,5 (63,2; 87,2) мс и SDANN - 68 (60;74) мс.) и нарастанием эмоционально-аффективных расстройств (тяжелой и средне-тяжелой степенью тревожности).

3. У больных МС снижение СКФ ассоциируется с метаболическими (повышением глюкозы, ЛПВП и ДАД, р<0,001), эмоционально-аффективными (депрессивные расстройства, р<0,05) и вегетативными нарушениями (высокий уровень СВД, р<0,001).

4. По мере прогрессирования почечного поражения от стадии гиперфильтрации к стадиям нормо- и гипофильтрации у больных МС нарастает вегетативный дисбаланс, проявляющийся изменениями в регуляции кардиодинамических показателей и эмоционально-аффективного статуса.

5. Данные, полученные при использовании классического опросника "CES-D" и простой "Госпитальной шкалы HADS", достоверно не различались, что позволяет рекомендовать использовать последнюю для скрининга депрессии при обследовании больных с МС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным МС следует проводить исследование состояния вегетативной нервной системы с оценкой вариабельности сердечного ритма и психометрическим анализом для выявления психовегетативных нарушений как фактора риска развития ХБП.

2. При выявлении гиперсимпатикотонии у больных МС необходимо подробное исследование функции почек (расчет СКФ по формуле Кокрофта - Голта стандартизированную на площадь поверхности тела) и определение МАУ количественным методом.

3. Для определения эмоционально-аффективного состояния у больных МС в амбулаторно-поликлинических условиях рекомендовано использование "Госпитальной шкалы НАОБ", как наиболее простого и информативного теста.

4. Для профилактики развития ХБП у больных МС, при выявлении гиперсимпатикотонии, целесообразно назначение препаратов воздействующих на эмоционально-аффективные расстройства.

По теме диссертации опубликовано 6 работ:

1. Горностаева Е.Ю., Шилов Е.М., Акарачкова Е.С., Шварков С.Б., Белобородова A.B. Вегетативная дисфункция и хроническая болезнь почек при метаболическом синдроме: принципы терапии // Фарматека — 2009. -№194(20).-С. 44-48.

2. Горностаева Е.Ю., Акарачкова Е.С., Белобородова A.B., Шварков С.Б., Шилов Е.М. Вегетативный дисбаланс: возможный вклад в развитие хронической болезни почек у больных метаболическим синдромом // Антибиотики и химиотерапия. - 2009. - Т. 54. - № 3-4 (спецвыпуск). - С. 174175.

3. Горностаева Е.Ю., Акарачкова Е.С., Белобородова A.B., Шварков С.Б., Шилов Е.М. Психовегетативный дисбаланс: возможный вклад в развитие хронической болезни почек у больных метаболическим синдромом // Всероссийский конгресс нефрологов: материалы конгресса. - Нефрология. -2009.-№13(3)-С.69.

4. Горностаева Е.Ю., Шилов Е.М., Акарачкова Е.С., Шварков С.Б. Психовегетативный дисбаланс: возможный вклад в развитие хронической болезни почек у больных метаболическим синдромом // Научная конференция с международным участием "Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней": тезисы. - М., 2009. - С28.

5. Горностаева Е.Ю., Белобородова A.B. Вегетативные нарушения у больных метаболическим синдромом в сочетании с хронической болезнью почек // Итоговая научная конференция молодых исследователей с международным участием «Татьянин день»: тезисы. -М., 2010. - С.35-36.

6. Горностаева Е.Ю., Новикова М.С., Белобородова A.B., Акарачкова Е.С., Шилов Е.М., Шварков С.Б. Вегетативный дисбаланс у больных метаболическим синдромом: роль в развитии гиперфильтрации раннего маркёра поражения почек // Терапевтический архив - 2010. - №6. - С.49-53.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АО - абдоминальное ожирение

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ГФ - гиперфильтрация

ДАД - диастолическое артериальное давление ИМТ - индекс массы тела

ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности

ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности

МС - метаболический синдром

ОТ - окружность талии

САД - систолическое артериальное давление

СВД - синдром вегетативной дисфункции

СД - сахарный диабет

СИ - суточный индекс

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

СНС - симпатическая нервная система

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ХБП - хроническая болезнь почек

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

ЦИ - циркадный индекс

IDF - Международная федерация диабета

K/DOQI - Инициатива Качества Лечения Заболеваний Почек

Подписано в печать:

01.10.2010

Заказ № 4212 Тираж - 120 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Оглавление диссертации Горностаева, Екатерина Юрьевна :: 2010 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Вегетативная нервная система - физиология, основные функции

1.1.1 Вариабельность сердечного ритма: основной метод исследования состояния вегетативной нервной системы.

1.2 Метаболический синдром: история, клиническое значение, определение, критерии диагностики

1.3 Хроническая болезнь почек - клиническое значение, определение

1.4 Метаболический синдром и хроническая болезнь почек

1.5 Роль вегетативной нервной системы в развитии метаболического синдрома

1.5.1 Катехоламины и метаболический синдром

1.5.2 Гиперинсулинемия и активация симпатической нервной системы

1.6 Влияние вегетативной нервной системы на развитие компонентов метаболического синдрома

1.6.1 Вегетативный дисбаланс и артериальная гипертензия как фактор риска хронической болезни почек у больных метаболическим синдромом

1.6.2 Вегетативный дисбаланс и абдоминальное ожирение как фактор риска хронической болезни почек у больных метаболическим синдромом

1.6.3 Вегетативный дисбаланс и дислипидемия как фактор риска хронической болезни почек у больных метаболическим синдромом

1.6.4 Вегетативный дисбаланс и гликемия как фактор риска хронической болезни почек у больных метаболическим синдромом

1.7 Метаболический синдром и эмоционально-аффективные расстройства

1.8 Нарушения сна у больных метаболическим синдромом

Введение диссертации по теме "Нефрология", Горностаева, Екатерина Юрьевна, автореферат

МС патогенетически связан с хронической болезнью почек (ХБП), которая нередко определяет качество жизни и прогноз больных МС [Reisin Е., 2001; Гордеев А.В., 2002; Chen J. et al., 2004; Kurella M. et al., 2005]. По данным эпидемиологических исследований последних лет [Tomaszewski М. et al., 2007; Новикова М.С. и соавт., 2007; Porrini et al., 2009] было установлено, что почки вовлекаются в патологический процесс на ранней стадии развития МС, что проявляется увеличением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) - гиперфильтрацией. Гиперфильтрация является фактором риска почечного поражения у больных МС и при переходе через стадию нормофильтрации в гипофильтрацию может вести к хронической почечной недостаточности [Новикова М.С., 2007]. Раннее выявление маркеров поражения почек у больных МС позволит предупредить прогрессирование ХБП и улучшить почечный прогноз.

Задачи исследования:

2. Выявить признаки дисбаланса вегетативной нервной системы (анализ вариабельности сердечного ритма и параметры, определяемые анкетированием) у больных метаболическим синдромом и ХБП.

3. Определить связь гиперсимпатикотонии с гиперфильтрацией, как раннего маркера поражения' почек у больных МС, и факторами риска развития нефропатии (абдоминальным ожирением, артериальной гипертензией, дислипидемией).

5. Выделить наиболее простой и информативный скрининг-тест для оценки эмоционально-аффективного состояния у больных МС в амбулаторно-поликлинических условиях. 9 : ■ Научная новизна результатов

Впервые проведено комплексное клинико-психо-физиологическое обследование больных метаболическим синдромом для определения состояния вегетативной нервной системы. Впервые выявлено, что дисрегуляция вегетативной нервной; системы ассоциирована с формированием нефропатии и прогрессировавшем поражения почек у больных МС.

Практическая значимость

Положения, выносимые на защиту:

2. У больных метаболическим синдромом гиперактивация симпатического звена вегетативной нервной системы совпадает с развитием; ранней стадии почечного поражения гиперфильтрации. Еиперсимпатикотония -фактор риска: развития хронической болезни почек у больных метаболическим синдромом.

3. У больных метаболическим синдромом параллельно с прогрессированием нефропатии; (снижением СКФ и; нарастанием уровня МАУ) усиливаются психовегетативные нарушения,. проявляющиеся дисбалансом в вегетативной нервной системе и тревожно-депрессивными расстройствами.

4. "Госпитальную шкалу НАОБ" можно применять как скрининг -тест для выявления депрессии у больных МС.

Апробация диссертации

Апробация диссертационной работы проведена на совместном заседании кафедры терапии и профессиональных болезней медико-профилактического факультета ММА им. И.М.Сеченова, кафедры нефрологии и гемодиализа факультета послевузовского профессионального образования ММА им. И.М.Сеченова, отдела нефрологии НИЦ ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова, отдела патологии вегетативной нервной системы НИЦ ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова (протокол № 5 от 11.05.20Юг). Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции с международным участием "Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней" (Москва, 2009г.), школе-семинаре "Современные методы изучения состояния вегетативной нервной системы" (Москва, 2010).

Заключение диссертационного исследования на тему "ВЛИЯНИЕ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ НА РАЗВИТИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ"

Выводы:

1. У 109 исследуемых больных МС тяжесть почечного поражения (снижение ОКФ и повышение уровня МАУ) нарастает параллельно с увеличением числа компонентов МС. При наличии 3-х компонентов СКФ составила 97,4 (103,2; 90,5) мл/мин/1,73м2, МАУ - 16,1 (10; 25,7) мг/дл.; 4-х компонентов - СКФ; - 76,7 (82,5; 60) мл/мин/1,73м2, МАУ -35,3 (45,2; 51,8) мг/дл, всех компонентов МС - СКФ - 62,7 (81; 51) мл/мин/1,73м2 ,МАУ - 54,4 (39,3; 67,4) мг/дл (р< 0,05).

2. Ранняя стадия почечного поражения у больных МС (гиперфильтрация) сопровождается признаками выраженной гиперсимпатикотонии, проявляющейся снижением показателей вариабельности сердечного ритма (ЗБЫКсрхут - 80,5 (63,2; 87,2) мс и - 68 (60;74) мс.) и нарастанием эмоционально-аффективных расстройств (тяжелой и средне-тяжелой степенью тревожности).

4. По мере прогрессирования почечного поражения от стадии гиперфильтрации к стадиям нормо- и гипофильтрации у больных МС нарастает вегетативный дисбаланс, проявляющийся изменениями в I регуляции кардиодинамических показателей и эмоционально-аффективного статуса.

5. Данные, полученные при использовании классического опросника "СЕ8-В" и простой "Госпитальной шкалы НАТ)8", достоверно не различались, что позволяет рекомендовать использовать последнюю для скрининга депрессии при обследовании больных с МС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным МС целесообразно проводить исследование состояния вегетативной нервной системы с оценкой вариабельности сердечного ритма и психометрическим анализом для выявления психовегетативных нарушений как фактора риска развития ХБП.

3. Учитывая частое развитие тревожно-депрессивного растройства у больных МС, рекомендовано использование "Госпитальной шкалы НАХ)8" как наиболее простого и информативного теста для определения эмоционально-аффективного состояния у данных больных в амбулаторно-поликлинических условиях.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Горностаева, Екатерина Юрьевна

1. Адашева Т.В., Демичева О.Ю. Метаболический синдром основы патогенетической терапии // Лечащий врач — 2003. — №10: 21-25.

2. Акселърод A.C., Чомахидзе П.Ш., Сыркин А.Л. Холтеровское мониторирование ЭКГ: возможности, трудности, ошибки // МИА, Москва, 2007; 21-30, 58-79,172-183.

3. Андрюшенко A.B., Дробижев М.Ю., Добровольский A.B. Сравнительная оценка шкал CES-D, BDI и HADS(d) в диагностике депрессий в общемедицинской практике // Журнал неврология и психиатрия 2003.5:11-17.

4. Аракелянц A.A., Жукова Н.В., Рязанов A.C. Микроальбуминурия: клиническое и прогностическое значение при артериальной гипертонии // Терапевтический архив — 2003. — №12: 81-83.

5. Арутюнов Г.П., Оганезова Л.Г. Гиперфильтрация при артериальной гипертензии: механизм развития, методы выявления и пути коррекции // Сердце 2009.-№3: 131-137.

6. Арутюнов Г.П., Оганезова Л.Г. Гиперфильтрация и метаболическийсиндром // Системные гипертензии — 2009. — №1: 67-71.

7. Баевский Р. М., Иванов Г. Г., Чирейкин Л. В. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем. Методические рекомендации. // Вестник аритмологии. -2001. №24. - С. 65-86.

8. Бутрова С. А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению // РМЖ — 2001. №2: 56 - 60.

9. Ю.Вознесенская Т.Г. Эмоциональный стресс и профилактика его последствий // Русский медицинский журнал 2006. - №14(9).

10. Вознесенская Т.Г., Вахмистров A.B. Кпинико-психологический анализ нарушений пищевого поведения при ожирении // Невропатология и психиатрия 2001. - №12: 19-24.

11. Воробьева О.В. Клинические особенности депрессии в общемедицинской практике (по данным результатам программы "КОМПАС"// Consilium Medikai 2004. - №6(2):

12. Гордеев A.B. Патология почек у больных СД II типа пожилого возраста. Дисс.докт.мед.наук. Москва, -2002. 230.

13. K/DOQI по диагностике, классификации и оценке тяжести хронических заболеваний почек) // Нефрология и диализ 2004. - №6(3): 204-220.

14. Краснов В.М. Психиатрические расстройства в общемедицинской практике // Российский медицинский журнал 2002. - 25(144): 11871191.

15. Краснова Е.А., Моисеев C.B., Фомин В.В. Нефрологические аспекты проблемы ожирения. Клиническая медицина -2005; №4: 9-14.

16. Кутырина И.М., Рогов В. А., Шестакова М.В., Зверев КВ. Гиперфильтрация как фактор прогрессировать хронических заболеваний почек. Терапевтический архив 1992;- № 6: 10-15.

17. Ларичева Е.С., Козлов A.B. Метода определения альбумина в моче // Terra Medica 2008. - №3(19):

18. Моисеев B.C., Кобалава Ж.Д. Кардиоренальный синдром (почечный фактор и повышение риска сердечно-сосудистых заболеваний). Клиническая фармакология и терапия 2002. - 11(3): 16-18.

19. Мухин H.A., Моисеев B.C., Кобалава Ж Д. и др. Кардиоренальные взаимодействия: клиническое значение и роль в патогенезе заболеваний сердечно-сосудистой системы и почек. Терапевтический архив 2004. -№6: 39-46.

20. П.Мухин H.A. Снижение скорости клубочковой фильтрации общепопуляционный маркер неблагоприятного прогноза. Терапевтический архив 2007. - №6: 5-10.

21. Оганов Р.Г., Марцевич С.Ю., Колтунов И.Е. Гиперактивность симпатического отдела вегетативной нервной системы при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и способы её коррекции. Кардиоваскулярная терапия и её профилактика 2003. - №3: 27-30:

22. Оздоева Л.Д. Взаимосвязь факторов риска атеросклероза и тревожно-депрессивных состояний у мужчин из неорганизованной популяции // Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2003. - №2(1): 59-64.

23. Олъбинская Л.И., Мартынов А.И., Хапаев Б.А. Мониторирование артериального давления в кардиологии // М.: Издательский дом «Русский врач». — 1998. 99с.

24. ЪЪ.Погосова Г.В. Депрессия у больных ишемической болезнью сердца и новые возможности её лечения // Психиатрия и психофармакотерапия -2002.-№5: 195-198.

25. Ъ6.Преображенский Д.В., Маренич A.B., Романова Н.Е. с соавт. Микроальбуминурия: диагностическое, клиническое и прогностическоезначение (часть первая) // Российский кардиологический журнал — 2000. -№3:56-59.

26. ЪП.Пшеницин А.И., Мазур H.A. Суточное мониторирование артериального давления // Медпрактика-М, Москва 2007. - 73-100.

27. Рогоза А.Н., Никольский В.П., Ощепкова Е.В. с соает. Суточное мониторирование артериального давления при гипертонии (методические вопросы) // М., Москва,- AND 1997. - 14-16, 23-24.

28. СагиноваЕ.А., ГаллямовМ. Определение скорости клубочковой фильтрации необходимый скрининговый метод обследования терапевтических больных. Врач - 2007. - №6: 35-37.

29. Смирнов A.B., Добронравов В.А., Каюков И.Г. Кардиоренальный континуум: патогенетические основы превентивной нефрологии // Нефрология 2005. - №9(3): 7-15.

30. Старостина Е.Г. Генерализованное тревожное расстройство и симптомы тревоги в общемедицинской практике // Кардиоваск. тер. и проф. 2006. -№3: 111-120.44. Тареев Е.М. 1948г

31. Чазова Е.И., Мычка В.Б. Основные принципы диагностики и лечения метаболического синдрома // Сердце — 2005. — №5(4): 232-235.

32. Шевченко О.П., Праскурничий Е.А., Шевченко А. О. Метаболический синдром // М:: Реафарм. 2004. - 9-76с.

33. Шестакова М.В., Дедов И.И., Неверов H.H. Гиперлипидемия как фактор прогрессирования диабетической нефропатии. Пробл. эндокринол. 1993. -№5:7-11

34. Вариабельность ритма сердца / Рябыкина Г.В., Соловьев A.B. М: "СтарКо" - 1998. - 200 с.

35. Депрессия в неврологической практике. Вейн A.M., Вознесенская Т.Г., Голубев B.JL, Дюкова Г.М. М. 2002

36. Медицинская статистика понятным языком: вводный курс / Банержи А. пер. с англ. под ред. Леонова В.П. — М.: Практическая медицина, 2007. — 287с.

37. Вариабельность ритма сердца. Опыт практического применения. Михайлов В.М. — Иваново: Изд-во Ивановской госуд. мед. академии, 2000. — 200 с.

38. Нефрология. Учебное пособие для послевузовского образования/ под ред. Е.М.Шилова. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2007. - 688с.

39. Arnlov J., Evans J.C., Meigs J.B. et al. Low-grade albuminuria and incidence of cardiovascular disease events in nonhypertensive and nondiabetic individuals: the Framingham Heart Study // Circulation — 2005. №112(7): 969-975.

40. Ballenger JC, Davidson JRT, Lecriibier Y et al. Consensus statement on generalized anxiety disorder from the International Consensus group on Depression and anxiety // J Clin Psychiatry 2001. - №62(11): 53-58.

41. Chudleigh RA, Dunseath G, Evans W, Harvey JN, Evans P, Ollerton R, Owens D.: How reliable is estimation of glomerular filtration rate at diagnosis of type 2 diabetes? // Diabetes Care 2007. - №30:300-305.

42. Chade A.R., Lerman A., Lerman L.O. Kidney in early atherosclerosis // Hypertension 2005. - №45 (6): 1042-1043.

43. Chen J., Gu D., Chen C.S., Wu X. Association between the metabolic syndrome and chronic kidney disease in Chinese adults // NDT 2007. -№22(4): 1100-1106.

44. Chen J., Muntner P., Hamm L.L., Jones D.W., Batuman V. et al. The metabolic syndrome and chronic kidney disease in U.S. adults // Ann. Intern. Med. 2004. - №140 (3): 167-174.

45. Cirillo M, Senigalliesi L, Laurenzi Met al. Microalbuminuria in nondiabetic adults: relation of blood pressure, body mass index, plasma cholesterol levels, and smoking: The Gubbio Population Study. // Arch Intern Med 1998. -№158 (17): 1933-9.

46. FordE.S;, Giles W.H., Dietz W.H Prevalence of metabolic syndrome-among US:adülts: .findingsfrom^ theithird^NationallHealtiii and Nutrition Examenatiom Survey.// JAMA-. 2002. - №287: 356-359;

47. Gansevoort R.T., de Jong PIE. The case for using albuminuria in staging, chronic kidney disease // J Am Soc Nephrol 20091 - №20: 465-468.

48. Gelber. R.P., Kurth T., KauszA.T. et al. Association between; Body. Mass Index and CKD in Apparently Healthy Men // Am J Kidney Dis 2005. -№46(11): 871-880.

49. Gibson Si Numa A. The importance of metabolic rate and the folly of body surface area calculations // Anaesthesia 2003; - №58: 50-55

50. Jensen J.S., Feldt-Rasmussen B., Strandgaard S., Schroll M. et al Arterial hypertension, microalbuminuria, and risk of ischemic heart disease // Hypertension 2000. - №35: 898

51. Jones C.A., Francis M.E., Eberhardt M.S. et al. Microalbuminuria in the US population: third National Health and Nutrition Examination Survey// Am. J. Kidney Dis. 2002. - №39: 445-459.

52. Julius S., Jamerson K., Mejja A., Krause L., Schork N., Jones K. The association of borderline hypertension with target organ changes and higher coronary risk. Tecumseh Blood Pressure Study. JAMA 1990. - 264: 354— 358.

53. Julius S., Mejja A., Jones K., Krause L., Schork N. et al. "White coat" versus 'sustained" borderline hypertension in Tecumseh, Michigan. Hypertension -1990.-№16: 617-623.

54. SS.Kahn R., Buse J., Ferrannini E., Stern M. The metabolic syndrome: time for a critical appraisal 11 Diabetes Care 2005. - №28: 2289-2304.

55. Karalliedde J., Viberti G. Microalbuminuria and cardiovascular risk // Am J Hypertens-2004.-№7(10): 986-993.

56. Kitiyakara C., Yamwong S., Cheepudomwit S. et al. The metabolic syndrome and chronic kidney disease in a Southeast Asian cohort // Kidney International -2007.-№71:693-700.

57. Klausen K.P., Parving H.H., Scharling H., Jensen J.S. Microalbuminuria and obesity: impact on cardiovascular disease and mortality I I Clin Endocrinol (Oxf) 2009. - №71(1): 40-45.

58. Knight E.I., Kramer H.M., Curhan G.C. High-normal blood pressure and microalbuminuria // Am. J. Kidney Dis. 2003. - №41: 588-595.

59. Kopple JD, Greene T, Chumlea WC, Hollinger D et al. Relatioship between nutritional status and the glomerular filtration rate: results from the MDRD study. Kidney Int.- 2000. №57: 1688-703.

60. La Rovere M.T. A baroreflex sensitivity and HRV in prediction of total cardiac mortality after myocardial infarction// Lancet -1998. №351: 478484.

61. Leppavuori A, Kaste M, Erkinjimtti T. Depression is an independent predictor of poor long-term functional outcome post-stroke // Eur J Neurol 2001. -№8(4): 315-319.

62. Lesley A.S., Coresh J., Greene T., Levey A.S. Assessing Kidney Function — Measured and Estimated Glomerular Filtration Rate // N Engl J Med 2006. - №354: 2473-2483.

63. Locatelli F., Pozzoni P., Del Vecchio L. Renal manifestation in the metabolic syndrome // J Am Soc Nephrol 2006. - №17: 81-85.

64. McNeill AM, et äl. The metabolic syndrome and 11-year risk of incident cardiovascular disease in the atherosclerosis risk in communities study // Diabetes Care 2005. - №28: 385-390.

65. Masuo K. Mikami H. Ogihata T. et al. Sympathetic nerve hyperactivity precedes hypennsulinemia and blood pressure elevation in a young, nonobese Japanese population // Am. J. Hypertens. 1997, - №10: 77-83.

66. Mulrow C, Williams J., Gerety M. et al. Case-finding instruments for depression in primary care settings // Ann. Intern. Med. 1995. - №122 (12): 913-921.

67. Ochodnicky P., Henning R.H., van Dokkum R.P., de Zeeiw D. Microalbuminuria and endothelial dysfunction: emerging targets for primary prevention of end-organ damage // Cardiovasc Pharmacol- 2006. №47: S151-S162.

68. Palaniappan L., Carnethon M., Fortmann S.P. Association between microalbuminuria and the metabolic syndrome: NHANES III // Am J Hypertens 2003. - №16: 952-958.

69. Pedrinelli R., Giampietro O., Carmassi F. et al. Microalbuminuria and endothelial dysfunction in essential hypertension // Lancet — 1994. — №344: 14-8.

70. Wl.Redon. J. Measurement of microalbuminuria — what the nephrologists should know //NDT 2006. - №21(3): 573-576.

71. Wl.Redon J., Cifkova R., Laurent S. et al. The metabolic syndrome in hypertension: European society of hypertension position statement // J Hypertens-2008.-№26(10): 1891-1900.

72. WA.Reisin E. Obesity and the kidney connection. Am. J. Kidney Dis. 2001.-№38: 1129-1134.

73. Ritz E. Metabolic syndrome and kidney disease // Blood Purif. 2008. -№26(1): 59-62.

74. WS.Sabharwal R.K., Singh P., Arora M.M., Somani B.L., Ambade V. Incidence of microalbuminuria in hypertensive patients // Indian Journal of Clinical Biochemistry-2008. -№23 (1): 71-75.

75. Sansone RA, Hendricks CM,.Sellbom M, Reddington A. Anxiety symptoms and healthcare utilization among a- sample of outpatients in an internal medicine clinic // Int J Psychiatry Med. 2003. - №33(2): 133-139.

76. Saydah S., Eberhardt M., Rios-Burrows N. et al. Prevalence of Chronic Kidney Disease and Associated' Risk Factors—United States, 1999-2004 // JAMA-2007.-№297: 1767-1768.

77. Schelling J.R., Sedor J.A. The Metabolic Syndrome as a Risk Factor for Chronic Kidney Disease: More than a Fat Chance? // J Am Soc Nephrol -2004.-№15: 2773-2774.

78. S7Y D., Kadiroglu A.K., Kayabasi H., Yilmaz M.E. The prevalence of insulin resistance in nondiabetic nonobese patients with chronic kidney disease // Adv Ther. 2006. - №23(6): 988-998.

79. Tanaka H., Shiohira Y., Uezu Y., Higa A., Iseki K. Metabolic syndrome and chronic kidney disease in Okinawa, Japan // Kidney International 2006. — №69: 369-374.

80. Tantravahi J.R., Srinivas T. R., Johnson R. J. Hyperfiltration: a sign of poor things to come in individuals with metabolic syndrome // Nature Clinical Practice Nephrology 2007. - №3: 474-475.

81. Tomaszwski M., Charchar F.J., Marie C. et al. Glomerular hyperfiltration: a new marker of metabolic risk I I Kidney Int. 2007. - №71 (8): 816-821.

82. Thomson SC, Vallon V, Blantz RC. Kidney function in early diabetes: the tubular hypothesis of glomerular filtration // Am JPhysiol Renal Physiol -2004. №286: 8-15

83. Tonelli M. Do statins protect the kidney as well as the heart? // NDT — 2006. -№21(11): 3005-3006.

84. Vanholder R., Massy Z., Argiles A. et ah Chronic kidney disease as cause of cardiovascular mobility and mortality // Nephrol Dial Transplant — 2005. — №20(6): 1048-1056.

85. Verhave J.C., Hillege H.L., Burgerhof G.M. et ah The association between atherosclerotic risk factors and renal function in the general population // Kidney Int 2005. - №67(5): 1967-1973.

86. Wang T.J., Evans J.C., Meigs J.B., Rifai N. Low-Grade Albuminuria and the Risks of Hypertension and Blood Pressure Progression // Circulation 2005. -№111: 1370-1376.

87. Wagh A., Stone N.J. Treatment of metabolic syndrome // Expert Rev Cardiovasc Ther. 2004. - №2(2): 213-228.

88. Wilkinson MJ, BarczakP. Psychiatric screening in general practice: comparison of the general health questionnaire and the hospital anxiety depression scale//J R Coll Gen Pract. 1988. - №38(312): 311-313

89. Zhang L.X., Zuo L., Wang F. et ah Metabolic syndrome and chronic kidney disease in a Chinese population aged 40 years and older // Mayo Clin Proc. — 2007. №82(7): 822-827.

90. Zigmond AS, Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale // Acta Psychiatr Scand. 1983. - №67(6): 361-70.

91. The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome // International Diabetes Federation 2006. - 10-11.

92. Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III). Final report // NIH Publication 2002. -11-26-27.

93. Isomaa B., Lahti K., Aimgren P. Cardiovascular Morbidity and Mortality Associated With the Metabolic Syndrome // Diabetes Care 2001. - №24: 683689

Автореферат диссертации по медицине на тему ВЛИЯНИЕ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ НА РАЗВИТИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

Оглавление диссертации Горностаева, Екатерина Юрьевна :: 2010 :: Москва

Введение диссертации по теме "Нефрология", Горностаева, Екатерина Юрьевна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Горностаева, Екатерина Юрьевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций