Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Диабетическая нефропатия: механизмы развития и прогрессирования, лечение и профилактика

:3 ОД

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

На правах рукописи

ШЕСТАКОВА МАРИНА ВЛАДИМИРОВНА

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ: МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ И ПРОГРЕССИРОВАНИЯ, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

14.00.03 - эндокринология 14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1995

Работа выполнена в Эндокринологическом Научном Центре Российской Академии медицинских наук

Научные консультанты: Академик РАМН, профессор И.И. Дедов; Член-корр. РАМН, профессор H.A. Мухин;

Официальные оппоненты Член-корр. АЕН, доктор медицинских наук, профессор И.Е. Тареева

Доктор медицинских наук A.B. Древаль

Доктор медицинских наук Г.Г. Мамаева

Ведущее учреждение - Российская Академия постдипломного образования

Защита диссертации состоится "2У " ОрЬпЮМ 1995 г. в Ч часов на заседании специализированного совета Д 001.13.01 при Эндокринологическом Научном Центре РАМН по адресу: Москва, ул. Дм. Ульянова, д.11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЭНЦ РАМН Автореферат разослан "_"_1995 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук

В.Я, Игнатков

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АпоВ - апопротеин В

АПФ - ангиотензин-превращающий фермент

БИК - базальная мембрана клубочков

ГЦ - гуанилатциклаза

ДН - диабетическая нефропатия

КА - коэффициент атерогенности

МАУ •- микроальбуминурия

Иа/Гл-ПТ - На/Ы-противотранспорт

НВА1 - гликозилированный гемоглобин А1

ОХ - общий холестерин

СКФ - скорость клубочковой фильтравди

ТГ - триглицериды

ФПР - функциональный почечный резерв

ХЛВП - холестерин липопротеинов высокой плотности

ХЛНП - холестерин липопротеинов низкой плотности

ХЛОНП - холестерин липопротеинов очень низкой плотности

цГМФ - циклический гуанозинмонофосфат

ЭДФР/ЛО - эндотелиальный фактор релаксации/оксид азота

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

После открытия инсулина и внедрения его в клиническую практику в 1923 году, что существенно снизило смерность больных сахарным диабетом от острых коматозных осложнений . диабетическая нефропатия (ДН) вышла на первое место среди причин смертности и ранней инвалидизации больных сахарным диабетом I типа. По данным Е. Friedman (1990) около 1/3 всех больных, страдающих инсулиноза-висимым сахарным диабетом , погибают от терминальной почечной недостаточности уже через 15-20 лет от начала заболевания , т.е. в возрасте от 30 до 40 лет. По потребности в лечении гемодиализом или трансплантации почек сахарный диабет стоит на первом месте в' США (W.Walker, 1993) и делит второе и третье места в развитых странах Европы (A.Raine, 1993). Стоимость экстракорпоральных методов лечения ДН на стадии уремии в 1990 году в США превысило 6 миллиардов долларов . В связи с этим проблема сахарного диабета и его почечных осложнений уже давно перестала быть только медицинской проблемой, но стала носить социально-экономический характер.

Отсутствие достаточных знаний о механизмах развития и прог-рессирования ДН. не позволяет выбрать и своевременно назначить соответствующую патогенетическую терапию этого осложнения.

В настоящее время среди патогенетических механизмов развития ДН обсуждается роль гемодинамических. гормонально-метаболических и генетических факторов.

К гемодинамическим факторам относят выявляемые на ранних стадиях диабета нарушения внутрипочечной гемодинамики, характеризующиеся развитием внутриклубочковой гипертензии и гиперфильтрации (T.Hostetter и соавт.,1982; R.Zatz и B.Brenner, 1986). Предполагается, что повышенное внутриклубочковое давление, оказывая длительное гидравлическое воздействие на почечные структуры, инициирует склеротические изменения почечной ткани. Причины развития подобных гемодинамических нарушений не ясны и требуют уточнения. В частности практически не исследовалась роль эндотелиаль-ного фактора релаксации,способного локально воздействовать на внутрипочечную микроциркуляцию и поддерживать гиперфильтрацию. Однако не все авторы придерживаются мнения о главенствующей роли гемодинамических факторов в прогрессировании ДН, утверждая, что

указанные нарушения внутрипочечной гемодинамики является не первичными. а вторичными по отношению к структурным изменениям почечных клубочков, развивающимся в дебюте сахарного диабетг (Р.Cortes и соавт., 1987; У.Yoshida и соавт., 1989).

Среди метаболических факторов прогрессирования ДН , в первук очередь, обсуждается роль гипергликемии и ее последствий:неферментного гликозилирования белков, полиолового пути обмена глюкозы, прямой глюкозотоксичности ( D.Cogan, 1984; R.Klkkawa и соавт. ,1987; M.Sensi и соавт.,1989). Роль других метаболически? факторов практически не исследована. В связи с этим интерес представляет выдвинутая в последние годы теория о "нефротоксич-ном" воздействии гиперлипидемии при формировании нефропатий, не связанных с сахарным диабетом (W.Keane и соавт.. 1988; S.Andersor и соавт..1990). Поскольку гиперлипидемия неизбежно сопутствует развитию сахарного диабета, особенно при его неудовлётворительноР компенсации , не исключена возможная роль липидов в прогрессиро-вании и ДН.

В ходе эпидемиологических исследований установлено, что, несмотря на наличие выраженных трудно компенсируемых метаболических нарушений практически у всех больных сахарным диабетом, Д£ развивается лишь у 40-4555 больных (Ch.Hasslacher и соавт.,1989). Следовательно существуют некие генетические факторы, определяющие большую или меньшую чувствительность сосудов почек к патологическому воздействию метаболических и гемодинамических факторов. Поиски генетического дефекта ведутся в настоящее время в нескольких направлениях, в том числе на уровне трансмембранного транспорта катионов. G. Vibertl и соавт.(1987) и A.Krolewski и соавт. (1988) предположили существование единого механизма, предрасполагающего к развитию как артериальной гипертензии, так и ДН, опосредованного повышенной скоростью Na/Ll-противотранспорта в эритроцитам больных сахарным диабетом . Однако ряд авторов отрицают возможность выявления больных с повышенным риском развития ДН на основании данного генетического дефекта (T.Jensen и соавт,1990; L.Е1-vlng и соавт., 1992).

Таким образом, патогенетические механизмы развития и прогрессирования ДН до настоящего времени четко не установлены, результаты исследований противоречивы, что ограничивает возможности правильного выбора патогенетической терапии 'этого осложнения. По-

этому вопросы формирования ДН, ее лечения и профилактики остаются актуальной нерешенной проблемой, стоящей перед эндокринологами, нефрологами и терапевтами, требующей дальнейшего изучения.

Цель исследования.

Установить патогенетические механизмы развития и прогрессировать диабетической нефропатии и обосновать новые подходы к терапии этого осложнения сахарного диабета.

Задачи исследования.

1. Определить роль внутриклубочковой гипертензии в развитии диабетической нефропатии..

2. Определить роль системной артериальной гипертензии в прогрессировании диабетической нефропатии.

3. Определить роль гормона эндотелия ( эндотелиального фактора релаксации - оксида азота) в развитии диабетической нефропатии и поддержании нарушенной внутрипочечной гемодинамики. .

4. Определить роль гиперлипидемии в развитии диабетической нефропатии.

5. Установить роль генетических факторов (скорости На/Ы-противотранспорта в эритроцитах и наследственной предрасположенности к артериальной гипертензии) в развитии диабетической нефропатии.

6. Оценить эффективность ингибитора ангиотензин-превращающе-го фермента эналаприла в лечении и профилактике диабетической нефропатии.

Научная новизна.

1. Впервые в клинических условиях на основании изучения состояния функционального почечного резерва и анализа морфологических изменений ткани почек установлена роль внутриклубочковой гипертензии в развитии ДН.

2. Впервые в клинических условиях установлена роль эндотелиального фактора релаксации в нарушении внутрипочечной гемодинамики на ранних стадиях сахарного диабета.

3. Впервые изучена и подтверждена при проведении морфологических исследований ткани почек роль гиперлипидемии в 'развитии ДН.

4. Впервые установлено, что генетическая предрасположенность к развитию артериальной гипертензии, оцененная на основании повышенного М/11- противотранспорта в эритроцитах и наследственной отягощенности по артериальной гипертензии, определяет высокий риск развития ДН, особенно при сочетанием воздействии обоих факторов.

5. Впервые применена патогенетически обоснованная терапия ингибитором ангиогензин-превращающего фермента (АПФ) ЭНАЛАПРИЛОМ не только с лечебной целью (на клинической стадии ДН), но и с целью профилактики развития и прогрессирования поражения почек (на доклинической стадии ДН).

Практическая значимость.

Проведенное исследование, основанное на клинико-морфологи-ческих методах оценки функционального состояния клубочков почек , позволило установить роль нарушенной внутрипочечной гемодинамики (внутриклубочковой гипертензии ). нарушенной системной гемодинамики (артериальной гипертензии). метаболических факторов ( гипер-липидемии ) и гормональных факторов сосудистого эндотелия ( эндо-телиального фактора релаксации ) в процессах развития и прогрессирования диабетического поражения почек. Выявление лабораторных маркеров указанных механизмов развития ДН позволяет определить группы больных инсулинозависимым (тип I) сахарным диабетом , имеющих повышенный риск развития или быстрого прогрессирования ДН.

Полученные данные обосновывают применение ингибиторов ангио-тензин-превращающего фермента , как препаратов корригирующих одновременно и внутриклубочковую и системную гипертензию , для лечения и профилактики ДН. Разработаны схема и тактика применения ингибитора АПФ - эналаприла (дозы, длительность курсов лечения) на различных стадиях ДН. Выявлено отсутствие побочного воздействия эналаприла на углеводный и липидный обмены при его длительном применении.

Установленная роль гиперлипидемии в прогрессировании ДН позволяет рекомендовать использование гиполипидемической терапии в лечении и профилактике развития ДН.

- в -

Внедрение результатов исследования.

Результаты работы применяются при обследовании и лечении больных , наблюдающихся в отделении диабета Эндокринологического Научного Центра РАМН, в эндокринологической клинике и в клинике терапии и профзаболеваний ММА им. И.И.Сеченова, а также используются в лекционных курсах для студентов кафедры эндокринологии ММА им.И.М.Сеченова и для курсантов кафедры нефрологии факультета послевузовского профессионального образования ММА им. И.М.Сеченова.

Положения выносимые на защиту.

1. О первичной роли нарушенной внутрипочечной гемодинамики (внутриклубочковой гипертензии ) в процессах развития и прогрес-сирования диабетической нефропатии.

2. О вторичной роли системной гипертензии в прогрессировании диабетического поражения почек.

3. О роли факторов сосудистого эндотелия в нарушении внутри-почечной гемодинамики и развитии диабетической нефропатии.

4. О самостоятельной и независимой роли гиперлипидемии в прогрессировашга диабетической нефропатии.

5. О наличии генетической предрасположености к развитию диабетической нефропатии.

6. О патогенетической обоснованности применения ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента в терапии диабетической нефропатии.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 44 печатные работы, • 17 из них - в центральных медицинских журналах; 24 работы опубликованы в международных журналах ( 3 - в виде оригинальных статей, 21 - в виде тезисов, принятых к докладам на международных симпозиумах) .

Апробация работы.

Апобация диссертации была проведена на совместном заседании отделения диабета эндокринологического Научного Центра РАМН, кафедры эндокринологии . кафедры терапии и профзаболеваний . кафедры нефрологии факультета послевузовского профессионального обра-

зования и проблемной лаборатории нефрологии ММА им. И.М.Сеченова.

Основные положения диссертации доложены на 2-ом всероссийском съезде эндокринологов (Челябинск. 1991): на учредительном съезде российского общества нефрологов (Москва,1993); на 2-х российских научных конференциях (Махачкала. 1991; Ялта, 1992); на 9 международных .конгрессах: ХХ-ом международном конгрессе интернистов (Стокгольм,1990), на конгрессах Европейской ассоциации по изучению диабета (Дублин. 1991; Прага.1992; Дюссельдорф ,1994), на XIV съезде международной диабетической федерации ( Кобе, 1994). на V Миланской конференции по диабету (Милан, 1991), на 27-ом и 28-ом конгрессах Европейской ассоциации диализа . трансплантации и нефрологии (Римини,1991; Париж, 1992), на 11 Дунайском нефрологичес-ком симпозиуме (Вена. 1992).

Результаты диссертационной работы неоднократно были доложены на заседаниях московского общества нефрологов и московского общества эндокринологов.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на &.гО страницах машинописного текста и включает следующие главы: введение, обзор литературы, клиническая характеристика больных и методы исследования, результаты исследования, обсуждение результатов исследования, выводы и практические рекомендации. Диссертация иллюстрирована рисунками и 3- ^"таблицами. Библиографический указатель включает оте-

чественных и т зарубежных источников .

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика больных.

В настоящей работе представлены результаты обследовани? 251 больного инсулинозависимым сахарным диабетом , находившихсг на стационарном или амбулаторном лечении в отделении диабета Эндокринологического Научного Центра РАМН (директор ЭНЦ РАМН - академик РАМН, проф. И.И.Дедов) в период с 1989 по 1994 годы. Сред! обследованных больных было 136 мужчин и 115 женщин в возрасте о' 14 лет до 51 года, с длительностью заболевания от 1 года до 3i

лет. Контрольную группу составили 65 практически здоровых добровольцев ( 38 мужчин и 27 женщин) в возрасте от 22 до 46 лет. у которых в процессе обследования были исключены заболевания почек, артериальная гипертензия и наследственная отягощенность по сахарному диабету.

Основным критерием при формировании групп больных сахарным диабетом служила стадия диабетической нефропатии. В работе была использована классификация ДН по МоБепзеп С.Е. и соавт. (1983), в основу которой положена величина экскреции альбумина с мочой. Согласно этой классификации ДН отсутствует при альбуминурии менее 30 мг/сутки (нормоальбуминурия), начинающаяся ДН определяется при альбуминурии боле 30 , но менее 300 мг/сутки (стадия микроальбуминурии) и выраженная ДН определяется при альбуминурии более 300 мг/сутки (стадия макроальбуминурии или протеинурии). В проведенном исследовании количество больных с нормоальбуминурией составляло 94 человека, с микроальбуминурией - 80 человек и с протеину-рией - 77 человек.

Методы исследования

Общеклиническое исследование включало в себя общие анализы крови и мочи, определение суточной протеинурии и глюкозурии, исследование биохимических показателей сыворотки крови , определение гликемии натощак и перед каждым приемом пищи, определение глико-зилированного гемоглобина (НВА1) хроматографическим методом на автоматическом анализаторе "Хекга" (Япония). Уровень НВА1 в норме при исследовании данным методом не превышает 8%.

Общие анализы крови и мочи исследовались в клинической лаборатории ЭНЦ РАМН, зав. - к.м.н. Т.М.Стародубцева. Биохимические показатели крови , гликемия и НВА1 определялись в биохимической лаборатории ЭНЦ РАМН , зав. - д.м.н. Б.П.Мищенко.

Специальные методы обследования больных были определены целью и объемом задач, стоявших в данной работе (таблица 1).

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) определялась методом клиренса эндогенного креатинина , рассчитанного за сутки (проба Реберга-Тареева). Функциональный почечный резерв (ФПР) оценивался по динамике скорости клубочковой фильтрации," измеренной до и через 2 часа после острой пероральной нагрузки белком, составлявшей 1.5 г белка на кг массы тела. Прирост СКФ более 5% после нагрузки

- И -

белком расценивали как сохранный ФЛР. Прирост тестовой СКФ менее 5% или снижение СКФ в ответ на белковую нагрузку расценивали как отсутствие ФПР .

Экскреция альбумина с мочой определялась методом лазерной иммунонефелометрии на автоматическом нефелометре Транскон-102 Е ("Orion", Финляндия).

Таблица 1.

Характеристика специальных методов исследования

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ МЕТОДЫ КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ

Определение стадии ДН 1. Экскреция альбумина с мочой 2. Скорость клубочковой фильтрации 251 251

Роль внутри- клубочковой гипергензии 1. Функциональный почечный резерв 2. Морфология почек 111 19

Роль системной гипертен-зии 1. Показатели функционального состояния клубочков почек 2. Функциональный почечный резерв 182 111

Роль липидов в прогресси-ровании ДН 1. Концентрация в сыворотке крови: ТГ. ОХ, ХЛНП, ХЛОНП, ХЛВП 2. Морфология почек с исследованием отложения АпоВ-депозитов 48 29

Роль факторов эндотелия в развитии ДН 1. Определение продукции эндотели-ального фактора релаксации (ЭДФР/ИО) 35

Роль генетических факторов в развитии ДН 1. Определение скорости Ка/Ы-про-тивотранспорта в эритроцитах 2. Оценка наследственной отягощенное™ по артериальной гипертензии 71 60

Концентрацию общего холестерина (ОХ) и триглицеридов (ТГ) сыворотки крови определяли на автоматическом анализаторе "Копе" (Финляндия). Липопротеиды низкой (ЛНП) и очень низкой плотности (ЛОНП) определяли по методике М.Вигз1е1п, Л. БашаШе в модификации М.Ледвиной. Концентрацию холестерина липопротеидов высокой плотности (ХЛВП) определяли по методу М.ВигБ1е1п в модификации В.Н.Титова и соавт. Содержание холестерина ЛОНП (ХЛОНП), холестерина ЛНП (ХЛНП) и коэффициент атерогенности (КА) рассчитывали по общепринятым формулам. Исследования липидного спектра сыворотки

крови проводились совместно со старшим научным сотрудником Н.И.Неверовым {проблемная лаборатория нефрологии НИЦ ММА им. И. М. Сеченовй).

Способность эндотелиальных клеток продуцировать ЭДФР (являющегося молекулой оксида азота - N0) оценивалась косвенным методом по конечному продукту, образующемуся в результате активации системы ЭДФР/NO. В исследованиях R. Palmer и соавт.(1988) установлено. что ЭДФР/NO образуется из аминокислоты L-аргинина в результате воздействия фермента NO-синтазы. Образовавшийся ЭДФР активирует растворимую гуанилатциклазу (ГЦ), которая, в свою' 'очередь, способствует внутриклеточному накоплению циклического 3'5'-гуано-зинмонофосфата (цГМФ). Этот процесс происходит не только в клетках сосудистого эндотелия, но и в тромбоцитах, в связи с чем в нашем исследовании моделью для изучения активности синтеза ЭДФР/NO служили отмытые тромбоциты больных сахарным диабетом. Таким образом, продукцию ЭДФР/КО мы оценивали по степени активации ГЦ тромбоцитов человека в присутствии L-аргинина и по накоплению цГМФ в клетках и плазме больных. Активность ГЦ определяли по методу D.Garbers и F.Murad(1979). Содержание цГМФ в соответствующих безбелковых фильтратах определяли иммуноферментным методом с использованием наборов реактивов фирмы "Авиценна" (Россия). Указанные методики выполнялись на базе НИИ Биомедицинской Химии РАМН под руководством проф. И.С.Севериной, совместно со старшими научными сотрудниками Н.Н.Белушкиной и И.К.Ряпосовой.

Генетическая предрасположенность к развитию ДН изучалась на основании определения скорости Na/Ll-противотранспорта в эритроцитах. Методика основана на определении скорости Na-зависимого вытеснения L1 из эритроцитов (после их предварительной загрузки L1C1). Осажденные и упакованные эритроциты помещали в Na-содержа-щую или Na-несодержащую среду. Скорость Na/Li противотранспорта определяли как разность между концентрацией L1 в Na-содержащей и Иа-несодержащей среде через 60 мин инкубации , скорректированной на объем упакованных эритроцитов. Результат выражали в ммоль Li/л клеток/час. Методика выполнялась совместно со старшим научным сотрудником Г.М.Кравцовым ( институт клинической кардиологии ВКНЦ РАМН).

Морфологическое исследование ткани почек включало светоопти-ческий, ультраструктурный и иммуногистохимический анализ. Свето-

оптическое исследование проводили на парафиновых срезах, окрашенных гематоксилин-эозином, азаном, толуидиновым синим, конго красными, по Ван Гизону. Для проведения ультраструктурного исследования ткани почек материал фиксировали в жидкости Карновского. Полутонкие срезы окрашивали метиленовым синим-азуром II -фуксином, ультратонкие срезы контрастировали уранилацетатом и цитратом свинца по Рейнольдсу. Исследование полученных срезов производили на электронном микроскопе ЕМ-410 фирмы "Philips" (Нидерланды). Иммуногистохимическое исследование проводилось с использованием антител к иммуноглобулинам G, М, А, С3-фракции комплемента (Behring, Германия) и к АпоВ (Институт экспериментальной медицины РАМН, Санкт-Петербург). При морфологическом исследовании ткани почек полуколичественным методом оценивали наличие и выраженность экспансии мезангиального матрикса, гиперклеточность мезангия, утолщение базальной мембраны клубочков, наличие внутриклеточных липидных включений и АпоВ-депозитов.

Морфологические исследования проводились профессором В.А.Варшавским - кафедра патологической анатомии 1 л/ф ММА им. И.М.Сеченова и -сотрудниками лаборатории клеточной и молекулярной патологии НИЦ ММА им. И.М.Сеченова - с.н.с. Э.С.Севергиной, н.с. А.Б.Пономаревым и н.с. Е.П.Проскурневой.

У 52 больных было проведено открытое контролируемое исследование по изучению эффективности применения препарата из группы ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента ЭНАЛАПРИЛА МАЛЕАТА (комерческое название "Ренитек", фирма Merck, Sharp & Dohme, США) для лечения и профилактики развития ДН. Эффект лечения оценивался в динамике через 1 месяц у 52 больных и через 6 месяцев - у 29 больных . Эффект отмены препарата был исследован у 12 больных через 6 месяцев после прекращения курса лечения длительностью в 1 месяц'. Группу сравнения составили 25 больных, не получавших лечения эналаприлом, и сопоставимых по всем клиническим параметрам с группой больных, получавших указанный препарат. Оценка эффективности лечения больных сахарным диабетом эналаприлом проводилась совместно с к.м.н. О.В.Шереметьевой.

Полученные результаты обрабатывались на ПЭВМ с использованием общепринятых методов вариационной статистики с помощью интегрированной программной системы "STATGRAPHICS". Результаты представлены- в виде М ± ш , где М - средняя величина изучаемого пара-

метра, ш - ее средняя ошибка. Оценка достоверности различий средних величин для независимых переменных осуществлялась по ^критерию Стьюдента. Различия считались достоверными при р < 0.05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Роль внутриклубочковой гипертензии в развитии ДН. •

Состояние внутриклубочковой гипертензии (иными словами наличие высокого градиента внутриклубочкового гидростатического давления) у больных сахарным диабетом мы оценивали косвенным методом, основанном на определении функционального почечного резерва (ФПР) в условиях острой пероральной нагрузки белком. Сохранный ФПР (т.е. повышение СКФ в ответ на белковую нагрузку) свидетельствовал о нормальной фильтрационной нагрузке на почечные клубочки и об отсутствии внутриклубочковой гипертензии, в то время как истощение ФПР (т.е. снижение СКФ после нагрузки белком) было эквивалентно состоянию внутриклубочковой гипертензии (J.Boch и со-авт..1983).

При обследовании 111 больных, имеющих различную степень выраженности ДН, нами выявлено, что абсолютное большинство больных с микроальбуминурией (79%) и практически все больные с протеину-рией (96%) имели истощенный ФПР (таблица 2).

Таблица 2.

Частота выявления сохранного и истощенного ФПР в зависимости от стадии диабетической нефропатии

Стадия нефропатии ФПР сохранный ФПР истощенный Всего больных/%

нормо- альбуминурия 33 (66%) 17(34%) 50(100%)

микроальбуминурия 7 (21%)' ' 26(79%) 33(100%)

макроальбуминурия 2 (7%) 26(93%) 28(100%)

Следовательно, у больных диабетом как на доклинической , так и на клинической стадии ДН почки работают в условиях внутриклубочковой гипертензии. Связь между наличием внутриклубочковой гипертензии и тяжестью нефропатии подтверждена наличием достоверной отрицательной корреляции между ФПР и величиной альбуминурии у больных с ДН (г=-0,49 , р=0,0001).

Особое внимание было уделено группе больных сахарным диабетом без ДН . имеющих нормоальбуминурию. Нами выявлено, что эта группа больных также неоднорода в отношении ФПР : у 34% из них ФПР был истощен и почки работали в условиях внутриклубочковой гипертензии, у 66% - показатели внутрипочечной гемодинамики не отличались от нормальных значений . Обе подгруппы больных не различались между собой по длительности заболевания и качеству метаболического контроля и альбуминурии. Однако в подгруппе больных с истощенным ФПР выявлялась достоверно более высокая, чем в контрольной группе здоровых лиц, СКФ ( в среднем 143+12.4 против 92+6,2 мл/мин/1.73м2 соответственно).

Согласно экспериментальным исследованиям R.Zatz и со-авт.(1986). внутриклубочковая гипертензия . развиваясь в дебюте сахарного диабета . вызывает ранние структурные изменения почечных клубочков, оканчивающиеся развитием гломерулосклероза. Однако клинических исследований, позволяющих оценить взаимосвязь внутриклубочковой гипертензии и морфологических изменений ткани почек, до настоящего времени проведено не было.

Для выявления взаимоотношений между состоянием внутриклубочковой гемодинамики ( оцененной по ФПР ) и структурными изменениями почечной ткани мы провели морфологический анализ ткани почек у 19 больных с различной степенью тяжести ДН. Из этих больных у 6 человек определялся сохранный ФПР и признаки ДН отсутствовали, а у 13 - истощенный ФЛР ( из них у 3 больных определялась нормоаль-буминурия, у 5 - микроальбуминурия и у 5 -протеинурия). Проведенный морфологический анализ ткани почек у больных с сохранным и истощенным ФПР подтвердил наши предположения о повреждающем воздействии внутриклубочковой гипертензии на структурные компоненты клубочков. У всех больных с истощенным ФПР (даже у больных с нор-моальбуминурией) при светооптическом и ультраструктурном анализах были выявлены признаки гиперперфузионного поражения почек : рас-

ширение мезангиального матрикса в области рукоятки клубочков, ги-алиноз мезангия. гиалиноз артериол. Степень выраженности гипер-перфузионного поражения клубочков нарастала- по мере нарастания тяжести ДН. У всех больных с сохранным ФПР указанные морфологические изменения отсутствовали.

Таким образом, проведенное клинико-лабораторное и морфологическое исследование состояния почек у больных сахарным диабетом, показало, что внутриклубочковая гипертензия . развивающаяся на ранних стадиях диабета . способна провоцировать развитие'нефропа-тии и . сохраняясь на протяжении всего заболевания, усугубляет прогрессирование ДН на ее более поздних стадиях.

Роль системной гипертензии в прогрессировании ДН.

Детальное изучение роли системной гипертензии в процессе прогрессирования ДН проведено у 182 больных сахарным диабетом I типа, имеющих различную степень выраженности ДН. За пограничный уровень среднего АД, разделяющий больных на нормотензивных и ги-пертензивных , мы приняли 100 мм рт.ст., что соответствовало систолическому и диастолическому АД равным 130/85 мм рт.ст. В клинических и экспериментальных исследованиях М.Aurell и S.Bjork (1992). S.Brown и соавт.(1993) показано, что именно этот уровень среднего АД является критическим для больных сахарным диабетом, поскольку при превышении этих значений теряется нормальная способность приносящих артериол клубочков к ауторегуляции почечного кровотока и создаются благоприятные условия для беспрепятственной передачи (трансмиссии) системной гипертензии на сосуды клубочков.

Согласно нашим данным, частота выявления артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом I типа увеличивалась по мере нарастания тяжести почечного процесса, и составляла 9% у больных без ДН, 21% у больных с микроальбуминурией и 68% у больных с про-теинурией. При этом уровень среднего АД (мм рт.ст.) составлял 84,8+2,7 у больных без ДН, 98.5+3.1 у больных с микроальбуминурией и 112.8+3.О у больных с протеинурией.

Поскольку системная гипертензия является одним из факторов, способных вызвать состояние внутриклубочковой гипертензии вследс-твии прямой трансмиссии высокого АД на капилляры клубочков, мы провели анализ взаимоотношений между системной гипертензией и внутриклубочковой гипертензией , оцененной по ФПР. При начальной

артериальной гипертензии . когда уровень среднего АД составлял более 100, но менее 110 мм рт.ст. ( АД в пределах от 130/85 до 150/90 мм рт.ст.). мы не выявили корреляционной .зависимости между этими показателями. Более того , истощенный ФПР одинаково часто встречался как у нормотензивных больных сахарным диабетом, так и у больных с начальной артериальной гипертензией ( 6455 и 61% соответственно). Следовательно, у больных сахарным диабетом артериальная гипертензия не является первичной причиной развития внут-риклубочковой гипертензии. Однако при уровне среднего АД более 110 мм рт.ст. (т.е.при АД > 150/90 мм рт.ст.) ФПР отсутствовал у всех больных. Эту группу составили больные с уже выраженной ДН. При анализе функционального состояния клубочков почек у больных с выраженной ДН выявлено достоверное снижение СКФ и увеличение протеинурии при нарастании тяжести артериальной гипертензии (таблица 3).

Таблица 3.

Влияние артериальной гипертензии на СКФ и альбуминурию у больных с выраженной ДН.

Параметры Среднее АД (мм рт.ст.)

< 100 11=20 100 - 110 11=20 > 110 п=22

1 2 3

Длит.диабета (годы) НВА1 Ш 9.9+0. 8 9, 2+0, 3 10, 2+0, 6 9, 5+0, 5 10,7+0,5 9.5+0,7

Среднее АД (мм рт.ст.) СКФ 2 (мл/мин/1.73м ) Альбуминурия (мг/сугки) 84, 3+4, 5 (2.3) 123,8+17.4 (3) 790, 2+83. 8 (3) 105, 5+0,9 (1.3) 104, 6+7,9 (3) 975,7+133.9 (3) 123,7+3,1 (1.2) 78.1+9,1 (1.2) 4965,7+1437,7 (1.2)

Примечание: в скобках обозначены номера групп , в сравнении с которыми установлены достоверные (р<0.05) различия

Следовательно, не являясь причиной формирования внутриклу-бочковой гипертензии и развиваясь на более поздних стадиях ДН, артериальная гипертензия ускоряет прогрессирование патологического процесса в почках. На основании наших данных можно предположить следующее объяснение ускоряющего воздействия артериальной

гипертензии на прогрессирование ДН: поскольку у всех больных на стадии выраженной ДН ФПР отсутствует и , следовательно, уже нарушен механизм ауторегуляции тонуса приносящих артериол клубочков, то присоединившаяся артериальная гипертензия беспрепятственно передается на сосуды почечных клубочков, усугубляя уже существующую внутриклубочковую гипертензию.

Таким образом, присоединение артериальной гипер.тензии у больных сахарным диабетом (на любой из стадий развития ДН ) требует ее немедленной коррекции с целью предупреждения дальнейшего прогрессирования патологического процесса в почках.

Роль эндотелиального фактора релаксации (ЭДФР) в развитии ДН.

Среди механизмов, способных вызвать нарушение внутрипочечной гемодинамики , обсуждается роль вазоактивных факторов эндотелия, оказывающих локальное воздействие на тонус почечных сосудов. Одним из таких факторов является недавно идентифицированный ЭДФР, оказавшийся молекулой оксида азота (МО). В экспериментальных работах Н.Cairns и соавт.(1991) было показано, что ЭДФР/NO расслабляет тонус преимущественно приносящей артериолы клубочка, не влияя на тонус выносящей артериолы . Подобная дисрегуляция тонуса артериол приводит к увеличению клубочкового кровотока (гиперперфузии почек) и установлению высокого градиента внутриклубочкового гидростатического давления (внутриклубочковой гипертензии), что сопровождается выраженным повышением СКФ . Мы предположили, что механизм развития внутриклубочковой гипертензии и гиперфильтрации у больных сахарным диабетом может быть связан с гиперпродукцией ЭДФР/NO.

Продукцию ЭДФР/NO мы оценили косвенным методом по степени активации растворимой гуанилатциклазы (ГЦ) тромбоцитов больных в присуствии L-аргинина (предшественника ЭДФР/NO) и накоплению цГМФ в клетках и плазме.

Анализ степени активируемости ГЦ тромбоцитов в присутствии L-аргинина показал, что активность синтеза ЭДФР/NO увеличивалась по мере нарастания тяжести ДН, но максимальная продукция этого гормона эндотелия ' отмечалась у больных, имеющих высокий уровень СКФ ( более 140 мл/мин/1.73 м2) (таблица 4). Содержание цГМФ в тромбоцитах и плазме также возрастало по мере нарастания тяжести ДН, являясь нормальным у больных без признаков ДН и значимо более

высоким, у больных с выраженной ЛН и у больных с высоким уровнем СКФ' (таблица 4).

Таблица 4.

Активация гуанилатциклазы тромбоцитов Ь-аргинином и содержание цГМФ в тромбоцитах и плазме больных с различной степенью выраженности диабетической нефропатии

Контроль Больные сахарным диабетом

Параметры (К) п=18 нормоаль-буминурия п=Э микроальбуминурия 11=12 протеин-урия 11=14 гиперфиль трация п=5

Активация ГЦ тромбоцитов Ь-аргинином (кратность) 0. 98+0.04 (2,3,4) 0.96+0.06 (2,3,4) 1.27+0.10 (К.1) 1.40+0.10 (К, 1) 1.53+0.21 (К.1)

ЦГМФ тромбоцитов (пмоль цГМФ в 108 клеток) 12.2+1.8 (2,3,4) 10.4+3.2 (2.3,4) 18.1+1.1 (К.1) • 23.8+3.6 (Ю) 18.3+2.0 (К.1)

цГМФ плазмы (пмоль цГМФ в 100 мкл) 1.9+0.16 (2.3,4) 1.8+0.03 (2.3,4) -2.8+0. 32 (К.1) . 3.4+0.45 (К.1) 3. 1+0.60 (К,1)

Примечание: в скобках указаны номера групп, в сравнении с которыми установлены достоверные (р<0,05) различия

Экспериментальные исследования N. Bank и соавт.(1993), A.Mat-tar и соавт.(1994) и М.Cooper и соавт. (1994), проведенные на крысах со стрептозотоциновым сахарным диабетом, подтвердили наши данные о гиперпродукции ЭДФР/NO на ранних стадиях сахарного диабета. однако клинических исследований по этому вопросу нам не встретилось.

Обнаружение высокого" синтеза ЭДФР/NO у больных сахарным диабетом с гиперфильтрацией позволяет предположить, что гиперпродукция этого фактора у таких больных может определять сниженный тонус приносящих артериол клубочков и вызывать соответствующее нарушение внутрипочечной гемодинамики , влекущее за собой развитие и дальнейшее прогрессирование ДН. Сохраняющийся высоким синтез ЭДФР/NO у больных с начинающейся и выраженной ДН поддерживает "зияние" приносящих артериол клубочков, нарушая их способность к ауторегулявди почечного кровотока.

Возможно гиперпродукция ЭДФР/NO у больных с выраженной ста-

дией ДН носит и компенсаторный характер, стремясь поддержать неуклонно снижающуюся СКФ, однако при повышенном системном АД "зияние" приносящих артериол клубочков лишь 'создает условия для трансмиссии высокого гидростатического давления на капилляры клу-.бочков, что несомненно ускоряет прогрессирование ДН.

Роль липидов в развитии и прогрессировать ДН.

Для выявления возможной роли дислипидемии в развитии и прог-рессировании диабетического поражения почек мы проанализировали липидный спектр сыворотки крови и липидогенные морфологические изменения ткани почек у 48 больных сахарным диабетом I типа на различных стадиях ДН. Нами выявлено нарастание интенсивности дислипидемии при переходе от доклинической {микроальбуминурия) к клинической (макроальбуминурия) стадии ДН. Однако выраженная ги-перлипидемия , характеризовавшаяся значимым повышением концентраций ОХ. ХЛОНП и ХЛНП в сыворотке крови и увеличением КА, наблюдалась только у больных на протеинурической стадии ДН (таблица 5). При этом группы больных были сопоставимы по всем клиническим параметрам, включая возраст,длительность заболевания и степень компенсации углеводного обмена (по гликозилированному гемоглобину).

Таблица 5.

Характеристика липидного спектра крови больных сахарным диабетом в зависимости от выраженности диабетической нефропатии

Контроль Нормо- Микро- Макро-

Параметры альбуминурия альбуминурия альбуминурия

п=30 п=19 п=15 п=14

К 1 2 3

ТГ 1.13+0, 14 1,20+0, 13 1.22+0.22 1,42+0.15

(ммоль/л)

ОХ 5,16+0,51 5.51+0,37 5, 69+0,61 7,07+0,54

(ммоль/л) (3) (3) (К.1)

ХЛОНП 0.52+0.03 0.55+0,02 0,58+0.08 0, 67+0. 06

(ммоль/л) (3) (К)

ХЛНП 3.34+0, 28 3. 29+0, 41 3. 93+0, 52 5,07+0,71

(ммоль/л) (3) (3) (К.1)

ХЛВП 1, 30+0, 22 1,67+0,50 1,19+0. И ■ 1.33+0,16

(ммоль/л)

КА 3.0+0,2 3,6+0,8 4,0+0.6 5.0+0.7

(К)

Примечание: в скобках указаны группы, в сравнении с которыми установлены достоверные (р < 0.05) различия.

Нами установлена достаточно сильная достоверная прямая корреляционная зависимость между величиной альбуминурии и концентрациями. ОХ (г=0,55) и ХЛНП (г=0.58) в сыворотке крови и КА (г=0,46), а также обратная зависимость между концентрацией ОХ сыворотки крови и СКФ (г=-0.42 . р=0.05) у обследованных больных. Полученные зависимости позволили предположить возможное нефротоксичное воздействие гиперлипидемии при сахарном диабете.

Для решения вопроса об участии гиперлипидемии в процессе формирования ДН мы провели сопоставление лабораторных показателей, характеризующих состояние липидного обмена , с морфологическими изменениями ткани почек, изученными у больных с различными стадиями ДН. При этом мы оценивали, прежде всего, степень выраженности склеротических процессов , а также частоту встречаемости и распространенность липидных включений и депозитов аполипопроте-ина В (АпоВ) в ткани почек.

Липидные включения в почечной ткани обнаруживались у всех больных, однако в группе больных без ДН эти включения были единичными и небольшими по размерам (крупные включения обнаружены только у 3 больных с выраженной гиперхолестеринемией; у этих же больных отмечались начальные признаки склерозирования клубочков). У всех больных с микро- и макроальбуминурией выявлялись признаки гломерулосклероза различной степени выраженности, при этом обнаруживались крупные липидные включения различной локализации ( в мезангии, подоцитах, эндотелии) и пенистые клетки в интерстации. Отложение АпоВ-депозитов в почечной ткани также коррелировало с тяжестью ДН и с выраженностью гиперлипидемии. Таким образом, нами установлена тесная связь выраженности почечного процесса при сахарном диабете с наличием гиперлипидемии и распространенностью АпоВ-депозитов в почечной ткани.

В то же время, у больных с нормо- и микроальбуминурией, несмотря на отсутствие у них гиперлипидемии, выявление мелких липидных включений и единичных АпоВ-депозитов в почечной ткани все же было не редким. Мы предположили, что причиной проникновения липи-дов в почечную ткань у этих больных может служить внутриклубочко-вая гипертензия. Поэтому для подтверждения нашей гипотезы мы исследовали у этих больных состояние ФПР, указывающего на наличие

или отсутствие внутриклубочковой гипертензии.

При электронномикроскопическом исследовании ткани почек у больных с сохранным ФПР морфологические изменения ткани почек носили минимальный неспецифический характер и выявлялись лишь мелкие липидные включения преимущественно в мезангиуме клубочков. У больных с истощенным ФПР обнаруживались начальные признаки диабетического гломерулосклероза, при этом количество липидных включений и их размеры резко возрастали и отличались разнообразной локализацией (цитоплазма мезангиальных клеток, подоцитов, эндотели-альных и интерстициальных клеток и непосредственно в мезангиаль-ном матриксе). Обнаруженные морфологические изменения у больных диабетом , не имеющих выраженной ДН, но имеющих истощенный ФПР позволили нам с достаточной долей уверенности утверждать, что именно внутриклубочковая гипертензия является тем прессом, который способствует проникновению липидов в почечные структуры у больных диабетом с еще не поврежденным клубочковым фильтром даже при отсутствии гиперлипидемии.

Таким образом, в нашем исследовании мы установили роль гиперлипидемии в прогрессировании ДН, а также предположили возможный механизм проникновения липидов в почечные структуры даже через еще неповрежденный клубочковый фильтр (у больных без протеин-урии). Таким механизмом является внутриклубочковая гипертензия. Поэтому.вероятно, сочетание внутриклубочковой гипертензии и гиперлипидемии (даже умеренной) для больных сахарным диабетом сопровождается многократным повышением риска быстрого прогрессирова-ния ДН.

Клинических исследований, посвященных анализу взаимосвязи гиперлипидемии. липидной инфильтрации ткани почек и развития диабетического гломерулосклероза, нам не встретилось. Нам представляется. что данное клиническое исследование является первым, подтвердившим роль гиперлипидемии в прогрессировании ДН.

Роль генетических Факторов в развитии ДН.

В 1988 году А.Кго1еюзК1 выдвинул гипотезу, согласно которой генетическая предрасположенность к развитию артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом может служить генетическим маркером высокого риска развития ДН. В нашем исследовании мы оценивали генетическую предрасположенность к развитию артериальной

гипертензии у больных сахарным диабетом I типа по двум критериям 1) наличию наследственной отягощенности по артериальной гипертен зии и 2) скорости Иа/Ы-противотранспорта (ПТ) в эритроцитах, чт является генетическим маркером предрасположенности к эссенциаль ной гипертензии у больных, не имеющих диабета (S.Carr и со авт.,1989).

По нашим данным, частота выявления наследственной отягощен ности по гипертонии возрастала по мере нарастания выраженности Д и составляла 14% - при отсутствии ДН, 29% - на доклинической ста дии ДН (стадии микроальбуминурии) и 57% - на клинической стади ДН (стадии протеинурии). При неотягощенной по гипертонии наследс твенности клиническая стадия ДН была диагностирована только у 31 больных , т.е. почти в 2 раза реже (таблица 6).

Таблица 6.

Частота развития протеинурической стадии ДН в зависимости от скорости Na/Ll-ПТ и наследственной отягощенности по артериальной гипертензии

Наследственность по артериальной гипертензии Скорость Ha/Li-ПТ (мкмоль Ll/л кл/ч) Всего (больных/%) П = 60

< 400 > 400

не отягощена 19% (4/21) 55% (6/11) 31% (10/32)

отягощена 43% (6/14) 71% (10/14) 57% (16/28)

Примечание: в скобках указано количество больных с протеинурией по отношению к общему количеству больных

Необходимо отметить, что группы больных с отягощенной и неотяго щенной наследственностью по гипертонии не различались между собо по длительности сахарного диабета (в среднем 8-12 лет) и п степени компенсации углеводного обмена ( в среднем НВА1 =9.4% 9,1% соответственно). что не позволяет объяснить более часто развитие ДН при отягощенной наследственности различиями в качест ве метаболического контроля.

Таким образом, наши данные подтверждают предположения боль шинства исследователей о том. что наследственная отягощенность п артериальной гипертензии является фактором риска развития ДН.

При анализе скорости Иа/Ы-ПТ в эритроцитах больных сахарным диабетом нами установлено, что высокие значения этого показателя (более 400 мкмоль Ы/л клеток/час) выявляются достаточно редко при отсутствии ДН ( у 8% больных ) и достоверно чаще при развитии ДН вне зависимости от ее стадии (на стадии микроальбуминурии или протеинурии) - у 44 и 48% больных соответственно . Однако корреляционной взаимосвязи между скоростью Иа/Ы-ПТ и величиной альбуминурии не установлено, что указывает на то. что этот генетический фактор гораздо более тесно связан с риском развития ДН . чем со степенью ее выраженности.

Учитывая, что каждый генетический фактор - наследственная отягощенность по артериальной гипертензии и высокая скорость Иа/Ы-ПТ в эритроцитах - привносит свой вклад в риск развития ДН, мы решили оценить их совместное воздействие на формирование ДН. Согласно нашим данным, развитие ДН сочеталось только с отягощенной наследственностью по гипертонии у 57% больных, только с высоким ИаЛЛ-ПТ - у 4855 больных, а с воздействием обоих факторов - у 71% больных (таблица 6). Таким образом, можно предположить, что риск развития ДН значительно повышается при сочетанном воздействии обоих генетически обусловленных факторов.

Пытаясь объяснить причинную связь нарушенного трансмембранного транспорта катионов и развития ДН, С.У1ЬегИ (1990) предположил, что высокая активность Иа/Ы-ПТ в клетках является не просто маркером генетической предрасположенности к развитию микро- и макрососудистых осложнений при сахарном диабете, а непосредственным патогентическим механизмом, участвующим в формировании диабетических ангиопатий . Установлено, что величина Иа/Ы-ПТ является показателем, отражающим активность физиологически существующей Ка/Н-противотранспортной системы (А.БетрИс1п1 и со-авт.,1989), которая . будучи также генетически детерминированной, контролирует рост и пролиферацию клеток, внутриклеточный гомеос-таз натрия и реабсорбцию натрия в проксимальных канальцах почек . Поэтому , активация этой системы в условиях сахарного диабета приводит, с одной стороны, к гипертрофии почечных клеток и экспансии мезангия, что заканчивается развитием гломерулосклероза , с другой - к высокой канальцевой реабсорбции натрия, что сопровождается развитием артериальной гипертензии, усугубляющей склеротические процессы в почках.

Обобщая результаты, полученные в нашей работе, и данные зарубежных исследований, можно с высокой долей вероятности утверждать, что генетическая предрасположенность больных сахарнык диабетом к развитию артериальной гипертензии, выявленная на основании наследственной отягощенности по гипертонии и высокой скорости Na/Ll-ПТ в эритрощтах, несомненно является фактором, предрасполагающим к формированию ДН. Эти генетические факторы необходимо учитывать при выявлении группы больных, имеющих повышенный риск развития ДН.

Лечение и профилактика развития ДН

Исходя из главенствующей роли гемодинамических нарушений в развитии ДН в качестве средства патогенетической терапии этого осложнения мы использовали препарат из группы ингибиторов ангио-тензин-превращающего фермента - ЭНАЛАПРИЛ МАЛЕАТ ( комерческое название "Ренитек" фирмы Merck, Sharp & Dohme. США), поскольку препараты данной группы обладают способностью корригировать как системную, так и внутрипочечную гемодинамику.

Нами было проведено открытое контролируемое исследование по изучению нефропротективного эффекта эналаприла у 52 больных сахарным диабетом I типа, имеющих различную степень выраженности ДН. Предварительно за 1 неделю до назначения эналаприла отменялись другие лекар'твенные средства (кроме инсулинотерапии) , способные повлиять на результаты лечения: антигипертензивные препараты, нестероидные противовоспалительные средства, антиагреганты. Длительность монотерапии эналаприлом составила 1 месяц у всех 52 больных , из них 29 больных продолжили лечение в течение 6 месяцев. У 12 больных, пролеченных эналаприлом в течение 1 месяца , через последующие 6 месяцев наблюдения был оценен эффект отмень препарата.

Доза препарата составляла от 5 мг/сутки у нормотензивны> больных до 10-25 мг/сутки у гипертензивных больных в зависимости от тяжести артериальной гипертензии . Критерием адекватной дозь препарата у гипертензивных больных служило снижение системного № и поддержание его на уровне , не превышающем 130/85 мм рт.ст. (что соответствовало среднему АД = 100 мм рт.ст.). Все пациенты, получавшие терапию эналаприлом, находились на строго контролируемой солевой диете, не превышавшей 10 г/сутки. Потребление Селкс

составляло от 0.Э до 1.1 г/сутки.

Контрольную группу лиц . страдающих сахарным диабетом I типа. но не получавших лечения эналаприлом, составили 25 больных, сопоставимых с группой пролеченных больных по основным клиническим параметрам (длительности заболевания, гликозилированному гемоглобину - НВА1).

В ходе лечения эналаприлом мы оценивали динамику состояния внутрипочечной гемодинамики , величины альбуминурии и СКФ. Для уточнения механизма действия эналаприла ( преимущественно на системную или на внутриклубочковую гемодинамику) . мы раздельно оценивали эффект препарата у больных сахарным диабетом с нормальным и повышенным уровнем АД.

У всех больных с нормальным уровенем АД. имеющих истощенный ФПР ( а следовательно, имеющих внутриклубочковую гипертензию), в ходе лечения эналаприлом была отмечена выраженная положительная динамика всех исследуемых показателей : через 1 месяц лечения восстановился ФПР и снизилась экскреция белка с мочой, достигшая значимости через 6 месяцев лечения. СКФ имела тенденцию к снижению (таблица 7). У больных с исходно нормальным ФПР и нормоальбу-минурией (т.е. у больных с нормальным внутриклубочковым давлением) лечение эналаприлом уже через 1 месяц ухудшило показатели функционального состояния почек - исчез ФПР, увеличилась альбуминурия и существенно повысилась СКФ (таблица 7).

У больных с артериальной гипертензией, все из которых имели клинически выраженную стадию ДН и истощенный ФПР , лечение эналаприлом сопровождалось восстановлением ФПР через 1 месяц и значимым снижением протеинурии через 6 месяцев . Уровень среднего АД достоверно снизился до нормальных значений в течение первого месяца лечения и в последующем не изменялся. СКФ в процессе всего периода лечения существенно не изменялась (таблица 8).

Из полученных нами данных можно сделать вывод, что с ЛЕЧЕБНОЙ ЦЕЛЬЮ назначение эналаприла показано всем больным с истощенным ФПР. В эту группу больных, как правило, входят больные с начинающейся ДН (имеющие микроальбуминурию) и с выраженной ДН (имеющие протеинурию). Восстановление ФПР уже через 1 месяц от начала лечения свидетельствует о нормализации внутриклубочкового давления. Подтверждением нефропротективного эффекта эналаприла у этой группы больных служит существенное снижение альбуминурии че-

Таблица 7.

Динамика показателей функционального состояния клубочков почек у нормотензивных больных сахарным диабетом I типа в йроцессе лечения эналаприлом

Показатели Больные сахарным диабетом

Сохранный ФПР Истощенный ФПР

Нормоаль буминурия Микроальбуминурия п=14 Протеинурия п=5

п=11 11=8

1 2 3 4

исход СКФ 1 мес. (мл/мин) 6 мес. 116.1+7,6 (2) 150,2+12.6'» 142,2+10,6 146,2+10,9 (1.3,4) 133.1+11.5 128,4+14,5 107.1+9.1 (2) 94,7+5,6 101,2+7,8 110,7+8,3 (2) 103.1±8.4

исход ФПР 1 мес. (%) 6 мес. +41,2+6.6 (2.3,4) -16.4+5,1° -17,2+6,4*' -30,2+5,1 (1) , + 16. 1+4,5'' +27,3+7,4*' -24. 4+3, 3 +14.8+5,7*' +17,9+9,1*' -37.1+11.5 + 14.2+3,1 *'

исход Альбуминурия 1 мес. (мг/сут) 6 мес. 9,8+2,5 (2,3.4) , 66, 5+30,1*' 82,2+33,1" 20,0+2.9 (1,3,4) 12, 6+3, 0 8,2+1,8*' 134,6+22,5 (1,2,4) 87,6+15.2 60.1+7,4 *' 404, 3+45, 6 (1.2,3) 207,8+43,6 *'

исход Среднее АД 1 мес. (мм рт.ст.) 6 мес. 80, 0+2, 7 80, 0+2, 5 79, 3+3. 2 82,1+1,8 81.4+2.2 80.0+1,5 82. 6+2,9 82, 6+2,1 81.8+2,7 84, 0±3, 1 80, 5+6, 4

рез 1 месяц лечения и еще более выраженное - через 6 месяцев терапии.

Таблица 8.

Динамика показателей СКФ, альбуминурии и системного АД у больных сахарным диабетом I типа, имеющих артериальную гипертензию. в процессе лечения эналаприлом

Лечение эналаприлом

Показатели исход 1 мес. 6 мес.

п=14 п=14 п=11

1 2 3

СКФ 97,5+9,2 85,1+4,9 89,8+5.5

(мл/мин)

ФПР -23.6+3,4 +12, 5+7. 9 + 16,5+7,0

Ш (2,3) (1) (1)

Альбумин- 2381+860 1479+522 1050+477

урия (3) (1)

(мг/сутки)

Среднее 111.1+2,9 94.6+1.9 95. 8+4. 9

АД (2.3) (1) (1)

(мм рт.ст.)

Примечание: в скобках указаны номера групп, в сравнении с которыми установлены достовеные (р<0,05) различия

С ЦЕЛЬЮ ПРОФИЛАКТИКИ развития ДН ( т. е. больным с нормоаль-буминурией) эналаприл следует назначать достаточно осторожно. В этом случае основным критерием отбора больных для лечения также должен служить показатель ФПР. Отсутствие ФПР у больных с нормальной экскрецией белка с мочой указывает на то, что почки этих больных работают в условиях максимального напряжения с высоким градиентом внутриклубочкового гидростатического давления , что способствует развитию гиперфильтрации и ранних структурных изменений ткани почек, вызывая их гиперперфузионное поражение. Следовательно. эти больные имеют высокий риск скорого развития ДН и

нуждаются в терапии препаратами, устраняющими внутриклубочковук гипертензию (ингибиторами АПФ). Иначе обстоит дело с больными с сохранным ФПР и. нормоальбуминурией. Эти больные не имеют риска развития ДН в ближайшее время. Лечение этих больных эналаприлом только ухудшает функциональное состояние почек, вызывая развитие гиперфильтрации. Поэтому таким больным назначение эналаприла и других ингибиторов АПФ с целью профилактики развития ДН не требуется .

Причины столь различного воздействия ингибиторов АПФ на почечную гемодинамику у больных с сохранным и истощенным ФПР не вполне ясны. Исходно обе подгруппы больных не различались между собой по качеству метаболического контроля, а также по потреблению соли и белка с пищей. Вероятно, эти различия обусловлены многообразием внутрипочечных эффектов ангиотензина II (A-II) -вазо-активного гормона, синтез которого блокируют ингибиторы АПФ. По-видимому, у больных с истощенным ФПР при блокаде синтеза A-II активируются компенсаторные механизмы, способные нормализовать нарушенную внутрипочечную гемодинамику. У больных же с сохранным ФПР ингибиторы АПФ, вероятно, вносят дисбаланс в сосуществование прессорной и депрессорной систем почек, нарушая компенсаторные механизмы поддержания нормальной ауторегуляции внутриклу-бочковой гемодинамики.

В ходе лечения эналаприлом нормотензивных больных сахарные диабетом уровень среднего АД не изменялся, оставаясь в предела? нормальных значений. Следовательно, снижение экскреции белка с мочой (антипротеинурический эффект), наблюдаемый у больных с истощенным ФПР, не был связан с влиянием препарата на системное АД, а был обусловлен его воздействием именно на внутриклубочковую гемодинамику, поскольку сопровождался во всех случаях восстановлением ФПР. У гипертензивных больных сахарным диабетом антипротеинурический эффект ингибиторов АПФ как в нашем исследовании , та! и в работах других авторов (P.Passa и соавт., 1987; P.de Jong i соавт.,1992; S.Brown и соавт..1993) сопровождался значимым снижением системного АД, что несомненно усиливало нефропротективно( действие этих препаратов. Однако в нашем исследовании параллельное снижение протеинурии и системного АД у гипертензивных больны: при лечении эналаприлом наблюдалось.только в течение 1-го месяца, В течение же последующих 6 месяцев терапии эналаприлом экскреци!

белка с мочой продолжала значимо снижаться , а величина среднего АД стабилизировалась на нормальном уровне и не изменялась.

Для решения вопроса о необходимой продолжительности курсов лечения эналаприлом на различных стадиях развития ДН мы исследовали динамику показателей функционального состояния почек через 6 месяцев после отмены препарата у больных, получавших лечение в течение 1 месяца. У больных с нормо- и микроальбуминурией анти-протеинурический эффект эналаприла сохранялся в течение 6 месяцев после отмены препарата; у больных с протеинурией - очевидно, меньше, поскольку к 6-му месяцу после отмены препарата значения альбуминурии превосходили исходную величину. Мы предполагаем.' что длительность антипротеинурического эффекта ингибиторов АПФ при сахарном диабете, вероятнее всего, зависит от стадии поражения почек и от степени морфологических изменений ткани почек. Чем раньше начато лечение, тем меньше вероятность развития выраженных склеротических изменений клубочков, тем больше возможностей подвергнуть обратному развитию начальные повреждения почечных структур и, следовательно, больше возможностей добиться сохранения длительного антипротеинурического эффекта даже после отмены препарата.

Рано начатое лечение больных сахарным диабетом (на стадии микроальбуминурии) может позволить проводить терапию ингибиторами АПФ не постоянно, а курсами ( например , 1 раз в 6 месяцев ) под контролем экскреции альбумина с мочой не реже 1 раза в 2 месяца для избежания опасности более раннего нарастания альбуминурии после отмены препарата. Лечение больных сахарным диабетом ингибиторами АПФ, впервые начатое на стадии протеинурии, вероятно . должно будет проводиться постоянно или более частыми курсами, поскольку антипротеинурический эффект после отмены препарата у этих больных сохраняется непродолжительное время.

К существенным преимуществам ингибиторов АПФ перед другими гипотензивными препаратами при лечении больных сахарным диабетом относится отсутствие у них побочного нежелательного воздействия на углеводный и липидный обмены, продемонстрированное как в нашей работе, так и в большинстве других исследований (Г. Глезер. 1993; A.Krlbben и соавт. .1991; P.Stein и Н.Black, 1991).

Таким образом, опираясь на результаты нашего исследования и на данные литературы . раскрывающие механизмы нефропротективного

действия ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, мы обосновали патогенетическую необходимость применения этих лекарственных средств как препаратов первого ряда выбора при лечении диабетического поражения почек.

ВЫВОДЫ

1. На основании комплексного изучения патогенеза диабетического поражения почек с использованием современных биохимических, радиоиммунологических и морфологических методов исследования установлено, что развитие и прогрессирование диабетической нефропатии при инсулинозависимом сахарном диабете обусловлено взаимодействием целого ряда факторов - метаболических, гормональных и генетических. Патологическое воздействие этих факторов опосредуется преимущественно через нарушение внут-

• рипочечной гемодинамики - гиперфильтрацию и внутриклубочко-вую гипертензию.

2. Внутриклубочковая гипертензия является ведущим неиммунологическим фактором прогрессирования диабетической нефропатии. Это нарушение внутрипочечной гемодинамики выявляется у одной трети больных, не имеющих признаков нефропатии. и у абсолютного большинства больных на стадии начинающейся и выраженной диабетической нефропатии. Клиническими эквивалентами внут-риклубочковой гипертензии служит отсутствие функционального почечного резерва ; морфологическим эквивалентом - наличие признаков гиперперфузионного поражения почек ( расширение мезангиального матрикса в области рукоятки клубочков.- гиали-ноз артериол ).

3. Причинами развития внутриклубочковой гипертензии при сахарном диабете являются метаболические и гормональные факторы, действие которых может быть опосредовано активацией синтеза гормонов эндотелия сосудов, локально регулирующих тонус почечных артериол. У всех больных с гиперфильтрацией без неф-ропатии и у больных на стадии начинающейся и выраженной диабетической нефропатии выявлена гиперпродукция эндотелиально-го фактора релаксации - эндогенного оксида азота (ЭДФР/ИО), определяющего сниженный тонус приносящих артериол клубочков. Активация ЭДФР/НО вызывает гиперфильтрацию и внутриклубочко-вую гипертензию на ранних стадиях диабетической нефропатии и компенсаторно поддерживает фильтрационную функцию почек на более поздних стадиях диабетического поражения почек.

4. Системная артериальная гипертензия не является первичной причиной развития внутриклубочковой гипертензии при диабетической нефропатии и , как правило, развивается вследствии прогрессирования патологического процесса в почках. В то же время системная гипертензия способствует более быстрому прогрессированию поражения почек за счет усугубления нарушений внутрипочечной гемод^шш и нарастания протеинурии.

5. Прогр'ессирование диабетической нефропатии сопровождается . развитием атерогенной гиперлипидемии, характеризующейся повышением содержания общего холестерина за счет холестерина липопротеинов низкой и очень низкой плотности при неизмененном содержании холестерина липопротеинов высокой плотности. Нарастание тяжести нефропатии и гиперлипидемии сочетается с появлением липидогенных морфологических изменений ( образованием внутриклеточных лишдных включений, пенистых клеток, отложением Апо-В-депозитов в почечных структурах) и развитием склеротических процессов в почечной ткани . что свидетельствует о самостоятельной роли липидов в прогрессировании диабетической нефропатии. Липидогенные морфологические изменения ткани почек могут быть обнаружены и при отсутствии гиперлипидемии, но при условии существования внутриклубочковой гипертензии.

6. Генетическая предрасположенность к развитию артериальной гипертензии , оцененная по скорости Ш/Ы-противотранспорта в эритроцитах и наличию наследственной отягощенности по артериальной гипертензии. повышает риск развития диабетической нефропатии. При обнаружении высокой активности ИаЛЛ-проти-вотранспорта диабетическая нефропатия развивается у 48% больных, при наследственной отягощенности по артериальной гипертензии - у 57% больных и при сочетанном воздействии обоих факторов - у 71% больных. '

7. Совокупность гемодинамических (внутриклубочковая гипертен-зия), метаболических {гипергликемия, гиперлипидемия) и генетических факторов монет сопровождаться чрезвычайно ранним (в течение первых 3-х лет от начала диабета) формированием структурных изменений почечной ткани, характеризующихся утолщением базальных мембран капилляров клубочков, фокальными участками расширения мезангиального матрикса, гиалинозом артериол, накоплением липидогенных морфологических изменений, что приводит к раннему развитию диабетического гломеру-лосклероза.

8. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) являются патогенетическим средством лечения диабетической нефропатии. Эти препараты корригируют внутриклубочковую и системную ги-пертензию и оказывают нефропротективный эффект , снижая экскрецию альбумина с мочой и восстанавливая функциональный почечный резерв. Нефропротективный эффект ингибиторов АПФ выявляется у больных сахарным диабетом как с нормальным, так и с повышенным' артериальным давлением. У больных с нормальным уровенм АЛ этот эффект опосредован нормализацией внутри-почечной гемодинамики, у больных с высоким уровнем АЛ -обусловлен воздействием препаратов как на внутриклубочковую, так и на системную гипертензию.

9. Ингибиторы АПФ в комплексной терапии больных сахарным диабетом I типа показаны как с лечебной целью (на протеинуричес-кой стадии диабетической нефропатии), так и с целью профилактики развития и прогрессирования диабетического поражения

почек ( на стадии микроальбуминурии и нормоальбуминурии е случае обнаружения внутриклубочковой гипертензии). С лечебной целью лечение ингибиторами АПФ должно проводиться постоянно, с целью профилактики - возможно курсовое применение препаратов. Длительное лечение ингибитором АПФ (эналаприлом) не оказвает неблагоприятного воздействия на углеводный и ли-пидный обмен; у больных с нормальным уровнем АД не вызывает гипотензивной реакции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Установленные в процессе исследования патогенетические механизмы формирования диабетической нефропатии при инсу-линозависимом сахарном диабете позволяют выделить группу больных, имеющих повышенный риск развития диабетической нефропатии. К факторам риска следует относить неудовлетворительную компенсацию углеводного и липидного обмена, отсутствие функционального почечного резерва, гиперфильтрацию ( скорость клубочковой фильтрации более 14С мл/мин*1.73 м2 ), наличие микроальбуминурии (экскреци! альбумина с мочой от 30 до 300 мг/сутки) и генетическук предрасположенность к развитию артериальной гипертензт (скорость М/Ы-противотранспорта в эритроцитах более 40С мкмоль Ы/л клеток/час и наследственную отягощенность пс гипертонии).

2. Риск быстрого прогрессирования уже имеющейся диабетической нефропатии увеличивается при сохраняющейся неудовлетворительной компенсации углеводного и липидного обмеш а также при присоединении даже умеренной артериальной гипертензии ( начиная с АД более 130/85 мм рт.ст.).

3. Лечение диабетической нефропатии следует начинать на доклинической стадии ее развития ( при выявлении микроальбуминурии ) с целью предупреждения дальнейшего прогрессиро-вания патологического процесса в почках. Лечение диабетической нефропатии на доклинической и клинической стадии развития включает:

- тщательную компенсацию углеводного обмена;

- нормализацию липидного обмена;

- коррекцию артериальной гипертензии (оптимальный уровень АД не выше 130/85 мм рт.ст.);

- коррекцию внутрипочечной гемодинамики.

4. Профилактика развития диабетической нефропатии должна включать в себя тщательную компенсацию углеводного и липидного обмена и нормализацию внутрипочечной гемодинамики Л в случае выявления внутриклубочковой гипертензии).

5. К препаратам, нормализующим как внутрипочечную, так и системную гемодинамику относятся ингибиторы ангиотензин-прев-ращающего фермента (каптоприл, эналаприл и др.).

У больных сахарным диабетом, имеющих нормальный уровень АД. терапию эналаприлом начинают с субпрессорной дозы ( 5 мг/сутки), при необходимости повышая до 10-15 мг/сутки. У больных с артериальной гипертензией эналаприл назначают в дозе 10-15 мг/сутки, при необходимости повышая до 20-25 мг/сутки под контролем артериального давления.

6. У больных с микроальбуминурией терапию эналаприлом можно проводить курсами длительностью по 1 - 3 месяца с перерывом на 3 - 6 месяцев под контролем экскреции альбумина с мочой. У больных с протеинурией лечение эналаприлом должно быть постоянным.

7. Учитывая самостоятельную роль гиперлипидемии в прогресси-ровании склеротических изменений в почечной ткани базисну! терапию диабетической нефропатии необходимо дополнять ги-полипидемической терапией (соблюдением антихолестериново1 диеты и применением препаратов, нормализующих липидный обмен) .

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Патогенетические особенности диабетической нефропатии ] ее ранняя диагностика // Пробл. эндокринол. -1990. • N4.-С.57-63 (соавт. И.И. Дедов, Н.А.Мухин, И.А. Абугова, С. С. Ефуни, Э.С. Севергина).

2. Значение ферментурии в ранней диагностике диабетичесга н^ропатии // Лаб.дело.-1990.-N 7.-С.10-14 (соавт. Л.Н. Делекторская, Д. Ю. Окунев).

3. Новый метод ранней диагностики диабетической нерропатии . Тезисы конференции эндокринологов Эстонии, Таллинн -1990 С.61-62 (соавт. Н.А.Мухин, И.И.Дедов).

4. Early diagnostics of subclinical diabetic nephropathy (D // J.Int.Med.-1990.-V.228 (suppl. 733).-P.50 ( соавт H. А. Мухин, И. И. Дедов).

5. Protein loading test for diagnostics of latent dlabeti nephropathy(DN). Comparison with renal morphology / J. Int. Med. -1990. -V. 228 (suppl. 733). -P. 66.

6. Hyperfiltratlon and its morphological equivalent i subclinical diabetic nephropathy // V Mllano Internatio nal Meeting on Diabetes.-1991.-P.33 (соавт. И.И.Дедов).

7. Восстановление резерва фильтрационной функции почек больных сахарным диабетом при лечении каптоприлом / Тер.арх.-1991.-N 6,- С.50-55 (соавт. Н.А.Мухин. И.И.Де дов. В.Н. Титов. Н. В.Померанцева,Д. Ю.Окунев,И. Я. Липицкая).

8. Hyperfiltratlon as one of the mechanisms of tubular inju ry in subclinical diabetic nephropathy (DN) // Diabetes. 1991.-V.40 (suppl.1).-P. 323A,

9. Glomerular structure and function in the course of diabetic nephropathy // Diabetologie.-1991.-V.34 (suppl.2). -P.A44 (соавт. И.И.Дедов.H.A.Мухин.В/А.Варшавский).

10. Renal functional reserve in diabetic patients without clinical nephropathy: comparison with renal morphology // Diab. Med.- 1991. -V.8.-P.S43-S47 (соавт. И.И.Дедов, Н.А.Мухин. М. А. Пальцев. В. А. Варшавский, Э. С. Севергина).

11. Einfluss von Captopril auf öle filtrationreserve bei typ-I diabetikern // Aktuelle Endokrinologie und Stoffwechsel. -1991. -B. 12.-N 4.-S. 257 (соавт. И. И. Дедов, Н. А. Мухин).

12. Диабетическая нефропатия: ранняя диагностика и пути профилактики // II Всероссийский съезд эндокринологов. Тезисы докладов.-Челябинск.-1991,- С.135-136 (соавт.Н.А.Мухин).

13. Применение капотена с целью профилактики диабетической нефропатии // Там же.-С.185-186 (соавт. Н.В.Померанцева).

14. Новая область рационального применения каптоприла - профилактика диабетической нефропатии // Тезисы докладов X пленума правления Всероссийского научного медицинского общества терапевтов, Махачкала. -1991.-С. 141-142.

15. Captopril restores renal functional reserve in diabetic patients // XXVIII ERA-EDTA Congress, Italy, Rimini. -1991. -P. 197 (соавт. И.И.Дедов, Н.А.Мухин).

16. The role of metabolic changes in psoriatic nephropathy // XXIX ERA-EDTA Congress, France,Paris.-1992.-P.54 (соавт. H. А. Мухин, К.Г. Голов, Н.И. Неверов, Н. А. Максимов).

17. Гиперфильтрация как фактор прогрессирования хронических заболеваний почек // Тер.арх.-1992.-N 6.-С. 10-15 (соавт. И.М.Кутырина, В.А.Рогов, К.В.Зверев).

18. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (каптоприл, эналаприл) в лечении диабетической нефропатии // Актуал. вопр. клинич. и эксперимент, мед..Владимир.-1992.-С.78 (соавт. О.В.Шереметьева).

19. Enalapril (EN) treatment in prevention of diabetic nephropathy // 11 Dounaussymposium fur nephrologie, Austria. Wien.-1992.-Abstract 14 (соавт. О.В.Шереметьева, И.И.Дедов, И.М.Кутырина).

20. Glomerular filtration reserve in patients with hypergli-cemia and hyperuricemia//Ibid.-1992.-Abstract 20 (соавт.

Н. А.Мухин, К.Г.Голов,Н.И. Неверов, Д.Ю. Окунев.К.В. Зверев)

21. Protein-loading test, urin^y albumin excretion and ren: morphology In diagnosis' of subclinical diabetic nephn pathy // J. Int.Med.-1992.-V. 231.-P. 213-217 (соав' Н.А.Мухин. И.И.Дедов, В.Н.Титов, В.А.Варшавский).

22. The role of hyperfiltration In the progression of chron: renal diseases // Sov.Arch. Int.Med.-1992.-V. 64.-P.276-2! (соавт. И.И.Кутырина, В.А.Рогов. К.В.Зверев).

23. Unexpected effect of enalaprll (EN) on ■ serum growth hoi mone (GH) and Insulin-like growth factors (IGF) in type diabetes // IX International Congress on Endocrinology France. Nice. -1992. -P.399 (соавт. И.В.Васильева, 0.В.1Ш реметьева. И.И.Дедов).

24. New renal test for evaluation of effective enalapril u£ in type I diabetic -¡patients // Diabetologia.-1992.-V.: (suppl.1).-P.A149 (соавт. О.В.Шереметьева, И.И.Дедов).

25. Enalaprll inducedstimulation of growth hormone (GH) ar insulin-like growth factors (IGF) secretion in diabeti patients // III International Symposium on ACE inhibit! on. the Netherlands.-1993.-P. 7 (соавт. И. В. Васильева О.В.Шереметьева, И.И.Дедов).

26. Hyperllpldemla and lntraglomerular hypertension in tl initiation of diabetic nephropathy // XII Internations Congress of nephrology, Israel,Jerusalem.-1993.-P.4£ (соавт. Н.И.Неверов,К.Г.Голов, И.И.Дедов).

27. Clinical significance of renal LDL depositions in diabe tic nephropathy // Ibid.- 1993,- P.441 (соавт. Э.С.Север гина, Н.И.Неверов, А.Б.Пономарев, л.Г.Голов. М.А.Пальцен

28. Метаболические и гемодинамические аспекты диабетическс нефропагии // Пробл.эндокринол.-1993.-N 3.- С. 55-57 (сс авт. И. И. Дедов, Н. А. Мухин, 0. В. Шереметьева).

29. Роль внутриклубочковой гипертензии и липидов в развита . диабетической н^ропатии // Тер.арх.-1993.-N 6.-С.61-6

(соавт. Н.И.Неверов, И.И.Дедов).

30. Генетические аспекты развития диабетической нефропати (обзорлитературы) // Тер. арх.-1993. -N 10.-С. 9-13 (соавт И. И. Дедов. М. Е. Мозговая).

31. Показания к применению эналаприла при диабетической неф-ропатии // Клинич.фармакол. и терапия.-1993.-N 3.-С.'22-26 (соавт. И.И.Дедов, О.В.Шереметьева, А.Я.Ивлева)-.

32. Intraglomerular hypertension (IGH) causes lipid penetration in glomerular cells in diabetes mellitus // XXX ERA-EDTA Congress,Scotland,Glasgow. -1993. -P.61 {соавт. H. И. Неверов, К. Г. Голов, И. И. Дедов).

33. Гиперлипидемия как фактор прогрессирования диабетической нефропатии // Пробл.эндокринол.-1993.-N 5.-С.7-11 (соавт. И.И.Дедов. Н.И.Неверов, Э. С.Севергина.Т.Г. Дюжева. А.Б.Пономарев) .

34. Роль сосудистого эндотелия в регуляции почечнй гемодинамики // Тер. арх.-1994.-N 2.-С. 83-86 (соавт. И. М. Кутырина, А. К. Рагозин).

35. Диабетический гломерулонефрит-первая стадия диабетической гломерулопатии//Архив патологии.-1994.-N 4.-С.44-50(соавт. Э. С. Севергина. А. Б. Пономарев, Т. Г. Дюжева. Е. М. Майорова).

36. Диабетический гломерулосклероз - пролонгированная стадия диабетической гломерулопатии // Архив патологии - 1994.-С.50-55 (соавт. Э.С.Севергина,А.Б.Пономарев,Т.Г.Дюжева, Е.М.Майорова).

37. Современные подходы к профилактике и лечению диабетической нефропатии //Тер. арх.-1994. -N 6.-С. 75-78 (соавт. И.И.Дедов).

38. Роль эндогенного оксида азота в прогрессировании диабетической нефропатии// I съезд нефрологов России. Казань. -1994.- С.92-93 (соавт. И.С.Северина.А.К.Рагозин, И. И.Дедов).

39. Possible role of nitric oxide (NO) in the initiation of diabetic nephropathy // XV IDF Congress. Japan.Kobe. -1994. -P. 34 (соавт. И.С.Северина, H.H.Белушкина, А.К.Рагозин. И.И.Дедов).

40. Role of intraglomerular hypertension (IGH) In the progression of diabetic nephropathy : clintcalond morphological evidence // Ibid.- 1994.- P.341 (соавт. Э.С.Севергина, И. И. Дедов).

41. Activity of nitric-oxide synthase .'.at different stages of diabetic nephropathy // Europ.J.Clin.Invest.- 1994.-V.24

(suppl. 2). -P. A43 (соавт. H. H. Белушкина. И. А. Ряпосова, А.К. Рагозин, И. С. Северина, И. И. Дедов).

42. Endogenous nitric-oxide (NO) in the initiation of diabetic nephropathyZ/Diabetologla.-1994.-V.37(suppl.1).-P. Ali (соавт. А.К. Рагозин, H.H. Белушкина,И. С. Северина.И.И.Дедов)

43. Роль Na/Ll-противотранспорта в патогенезе диабетическое нефропатии // Тер.арх. - 1994.- N 10,- С.25-27 (соавт. М.Е.Мозговая).

44. Лечение и профилактика дабетической нефропатии ингибитором ангиотензин-превращающего фермента - ренитеком // Аптека и больница.-Лето/1994.-С.38-41.