Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Медико-социальные аспекты гинекологической заболеваемости и пути оптимизации специализированной помощи женщинам позднего репродуктивного возраста

'ПСИ

Киселев Антон Михайлович

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ ЖЕНЩИНАМ ПОЗДНЕГО РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА

14.02.03 - общественное здоровье н здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 6 МАЙ 2011

Рязань-2011

и

И

4848050

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования\<Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. ^ у

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Коновалов Олег Евгеньевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Модестов Арсений Арсеньевич

доктор медицинских наук,

профессор Красненков Валерий Леонидович

Ведущая организация: ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ

Защита диссертации состоится у> 2011 г. в /$ часов на

заседании Диссертационного совета Д 208.084.03 при ГОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвотия РФ по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития РФ по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Шевченко, 34.

Автореферат разослан 2011г.

Учёный секретарь Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент О.В. Дмитриева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Женщины позднего репродуктивного возраста (35-49 лет) относятся к группе повышенного риска в отношении развития акушерско-гинекологической патологии (В.Ю. Альбицкий и соавт., 2003; В.И. Кулаков, О.Г. Фролова, 2004; Л.П. Суханова, 2006). Они продолжают участвовать в процессе репродукции, хотя показатели плодовитости у них существенно ниже, по сравнению с более молодым женским населением. Для женщин старше 35 лет остаются актуальными вопросы планирования семьи. Согласно данным Минздравсоцразвития России, около 20% искусственных абортов приходится на эту возрастную группу.

Среди женщин позднего репродуктивного возраста велик удельный вес первородящих, имеющих в анамнезе гинекологические заболевания, невынашивание беременности, первичное или вторичное бесплодие (Л.И. Лав-линская, 2004; О.В. Шарапова, A.A. Корсунский, 2004). В группе беременных и родивших в возрасте старше 35 лет много женщин, поздно вступивших в первый брак и вступивших в повторный брак, а также одиноких лиц (Г.А. Шемаринов, 2005; O.E. Коновалов, Т.В. Шевлякова, 2007; М.В. Кули-гина и соавт., 2008; И.В. Андреева, 2009). Кроме того, особенностью современных семей является откладывание рождения ребенка на более поздний возраст (И.П. Каткова и соавт., 2007; О.В. Медведева, 2010).

Следует также отметить, что у женщин позднего репродуктивного возраста меняется структура гинекологической патологии. В частности, отмечается повышение частоты расстройств менструального цикла и онкогинеколо-гических заболеваний, что требует проведения соответствующих профилактических мероприятий и восстановительного лечения (Ю.Е. Дудик, 2005; Г.В. Сыч, 2005; Е.И. Клещенко, 2006; Л.П. Симонова, 2008).

Все выше перечисленное определило цель и задачи настоящего исследования, которое проводилось в соответствии с планом НИР Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова.

Цель исследования заключалась в научном обосновании предложений по оптимизации акушерско-гинекологической помощи женщинам позднего репродуктивного возраста на основе медико-социального изучения их гинекологической заболеваемости,

Задачи исследования:

1.Получить медико-социальную характеристику акушерско-гинекологической патологии у женщин 35-49 лет, проживающих в г.Тамбове.

2. Дать медико-демографическую оценку реализации репродуктивной функции и ее нарушениям у изучаемого контингента женщин.

3. Проанализировать показатели работы акушерско-гинекологической службы г. Тамбова и оценить качество оказываемой помощи на примере специализированных отделений.

4. Изучить потребность женщин позднего репродуктивного возраста в основных видах амбулаторных акушерско-гинекологических услуг.

5. Разработать предложения по организации профилактики гинекологических заболеваний и нарушений репродуктивного здоровья у женщин в возрасте 35-49 лет, а также по оптимизации оказания им соответствующей специализированной помощи.

Научная новизна данного исследования состоит в том, что:

□ дана комплексная оценка гинекологической заболеваемости и репродуктивного здоровья городских женщин в возрасте 35-49 лет;

□ получена развернутая медико-социальная характеристика изучаемого контингента женщин и медико-демографическая оценка реализации ими репродуктивной функции;

□ изучена потребность женщин позднего репродуктивного возраста в акушерско-гинекологической помощи и обоснованы пути оптимизации ее оказания.

Научно-практическая значимость работы заключается в том, что на основе проведенного исследования:

- дана медико-социальная оценка особенностей гинекологической заболе-

ваемости, течения беременности и родов у женщин позднего репродуктивного возраста в современных условиях;

- разработана схема поэтапного наблюдения и контроля за состоянием репродуктивного здоровья женщин в возрасте 35-49 лет;

- выделены проблемные зоны при оказании изучаемому контингенту женщин специализированной помощи и научно-обоснованы меры медико-организационного характера по их устранению.

Внедрение в практику. Содержащиеся в диссертации материалы нашли следующее практическое применение:

| Рекомендации по улучшению преемственности в обследовании и лечении гинекологических заболеваний у женщин в возрасте 35 - 49 лет внедрены в практику работы женской консультации МЛПУ «Городская больница № 3» г. Тамбова (акт внедрения от 17.05. 2010 г.).

□ Предложения по профилактике гинекологических заболеваний у женщин в возрасте 35 - 49 лет внедрены в практику работы женских консультаций г. Тамбова (письмо Комитета охраны здоровья населения администрации г. Тамбова от 10.05.2010 г. № 1-18-537/10).

I По материалам диссертации подготовлено и издано утвержденное Комитетом охраны здоровья населения администрации г. Тамбова информационное письмо «Организация и проведение мониторинга репродуктивного здоровья женщин в возрасте 35-49 лет» (Тамбов, 2011).

□ Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, Российского университета дружбы народов, Тверской государственной медицинской академии. Саратовского государственного медицинского университета им. В.И.Разумовского.

Апробация работы. Материалы диссертации были представлены, доложены и обсуждены на:

■ XII Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населе-

з

ния» (Рязань, 2008);

■ ежегодной научной конференции Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (Рязань, 2009);

■ IV международной конференции «Проблемы здравоохранения, гигиены и медицины» (Москва, 2009);

■ XIV Республиканской научно-практической конференции «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения» (Рязань, 2010);

■ межкафедральном совещании Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (Рязань, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе три статьи в журналах, включенных в «Перечень периодических изданий, рекомендованных ВАК РФ», и информационное письмо.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Особенности акушерско-гинекологической патологии и репродуктивного здоровья женщин 35-49 лет.

2. Медико-социальная оценка реализации репродуктивного потенциала женщинами данного возраста с учетом состояния здоровья и семейных факторов.

3. Комплекс мероприятий по организации и проведению профилактики гинекологических заболеваний, сохранению и реабилитации репродуктивного здоровья у женщин в возрасте 35-49 лет.

Объём и структура диссертации. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, предложений и списка литературы (всего 203 источника, из них 36 зарубежных). Содержание диссертации изложено на 139 страницах машинописного текста, работа иллюстрирована 18 таблицами и 26 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении дано обоснование актуальности темы, указаны цель и задачи, научная новизна, научно-практическая значимость исследования, изложены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен критический анализ литературы, посвя-

4

щенной медико-социальным проблемам репродуктивного здоровья женского населения и путям оптимизации акушерско-гинекологической помощи на региональном уровне.

Во второй главе «Материалы и методы исследования» рассматриваются организационно-методические особенности диссертационной работы.

Настоящее исследование проводилось на территории Тамбовской области, расположенной в Центральном Федеральном округе Российской Федерации. Общая численность населения области по состоянию на 1.01.2011 г. -1096,9 тыс. человек, из них 278,6 тыс. проживает в г.Тамбове.

Объектом исследования являлись жительницы г. Тамбова в возрасте 35 - 49 лет. При проведении настоящего исследования мы исходили из того, что согласно определению ООН (1994) репродуктивное здоровье - это «состояние полного физического, умственного и социального благополучия, а не просто отсутствие болезней и недугов во всех вопросах, касающихся репродуктивной системы, ее функций и процессов, включая воспроизводство и гармонию в психосоциальных отношениях в семье».

Программа, данные об объеме первичного материала и методах исследования представлены на рис. 1.

Выполнение работы проводилось в несколько этапов.

На первом этапе были изучены литературные источники и официальные статистические данные, характеризующие повозрастную плодовитость, частоту и структуру гинекологических заболеваний, осложнений беременности и родов. Проводилось сравнение ряда коэффициентов по Российской Федерации в целом, Центральному федеральному округу, Тамбовской области и г. Тамбову. Отдельно анализировались аналогичные показатели среди женщин в возрасте 35-49 лет.

На втором этапе исследования была дана медико-демографическая оценка реализации репродуктивной функции женщинами в возрасте 35 - 49 лет. С этой целью нами был проведен социологический опрос 498 женщин с использованием специально разработанной анкеты. Материалы анкетирования дополнялись сведениями, полученными из медицинской документации.

5

Рис. 1. Программа, материалы, объем и методы исследования.

Особое внимание было уделено оценке распространенности и структуры гинекологических заболеваний, репродуктивных установок и контрацептивного поведения изучаемого контингента женщин. Анкета содержала вопросы о желаемом и фактическом количестве детей. Уточнялось, считает ли женщина, что она полностью реализовала свои планы в отношении рождения детей.

Анализ полученных результатов проводился с учетом наличия в анамнезе гинекологических заболеваний и инфекций, передающихся половым путем. При изучении контрацептивного поведения опрошенных женщин уточнялись методы и средства предохранения от беременности, наличие абортов, а также причины их производства.

Отдельный блок вопросов касался медицинской активности обследованных женщин. Изучалась частота посещения женской консультации, госпитализация респонденток по поводу гинекологических заболеваний, невынашивания беременности и бесплодия. Задавался вопрос о том, в каких медицинских знаниях нуждаются респондентки.

Третий этап исследования был посвящен анализу структуры, кадрового обеспечения и показателей работы акушерско-гинекологической службы г.Тамбова. Проводилась оценка потребления изучаемым контингентом женщин различных акушерско-гинекологических услуг.

Источниками информации были официальные статистические данные Комитета охраны здоровья населения администрации г. Тамбова, годовые отчеты больниц, женских консультаций и родильных домов г. Тамбова (формы № 12 и № 30); истории болезни (Ф. 003/у); медицинские карты амбулаторного больного (Ф. 025/у); контрольные карты диспансерного наблюдения (Ф. 030/у); материалы экспертных оценок объема и качества медицинской помощи пациенткам; данные социологического опроса женщин.

Для оценки качества оказываемой акушерско-гинекологической помощи использовалась следующая методика, адаптированная к условиям конкретного исследования (А.В.Чернов, 2005). Каждому показателю качества медицинской помощи (КМП) соответствовало определенное количество баллов.

7

Полное выполнение требований по каждому показателю оценивалось в 2 балла, частичное выполнение - в 1 балл, невыполнение требований - 0 баллов. В итоге показатели оценки КМП суммировались:

Пкми " П11д + Плм Н" ТТди Пкомд,

где Пкмп_ суммарный показатель оценки качества медицинской помощи;

- П|1Д- оценка качества обоснования диагноза, согласно МКБ 10;

- Плм- оценка проведенных лечебных мероприятий;

- Пди- оценка проведения диагностических исследований;

- Пкомд- показатель качества оформления медицинской документации.

После проведения суммирования показателей проводилась оценка полученного результата в соответствии со следующими критериями: от 6 до 8 баллов - допустимый уровень КМП; от 4 до 6 баллов - средний уровень КМП; ниже 4 баллов - неудовлетворительный уровень КМП.

На четвертом этапе были разработаны рекомендации по оптимизации акушерско-гинекологической помощи женщинам позднего репродуктивного возраста, повышению эффективности профилактики нарушений репродуктивного здоровья.

В соответствии с программой исследования использовался комплекс методов: социально-гигиенические, социологические, выкопировка данных из учетно-отчетной медицинской документации, математико-статистические. Применялись выборочный и ретроспективный методы наблюдения. Использовались следующие математико-статистические подходы: вычисление средних величин и интенсивных и экстенсивных показателей, оценка достоверности полученных результатов по критерию I, определение корреляционной зависимости, расчет многолетних тенденций динамики показателей гинекологической заболеваемости, а также темпов среднего прироста.

В главе 3 анализируются динамика численности женского населения репродуктивного возраста, показателей рождаемости, материнских и репродуктивных потерь, гинекологической заболеваемости жительниц Тамбовской области.

Рассмотрим динамику удельного веса женщин репродуктивного воз-

8

раста в Российской Федерации, Центральном Федеральном округе и Тамбовской области за период 2000 - 2010 гг. На всех изучаемых территориях отмечается тенденция к снижению доли лиц репродуктивного возраста в возрастной структуре женского населения. При этом в 2005 году имело место незначительное увеличение удельного веса среди женского населения лиц репродуктивного возраста. В 2010 году доля женщин репродуктивного возраста (45,6%) в Тамбовской области была ниже, чем в ЦФО и по Российской Федерации в целом (соответственно 47,3% и 49,2%).

В таблице 1 представлена динамика удельного веса женщин позднего репродуктивного возраста (35 - 49 лет) в общей структуре женского населения репродуктивного возраста за период 2000 - 2010 гг.

Таблица 1

Удельный вес женщин позднего репродуктивного возраста (35 - 49 лет) в Российской Федерации, Центральном Федеральном округе и Тамбовской области в 2000, 2005 и 2010 гг. (в % от общего числа женщин

Территория Удельный вес женщин позднего репродуктивного возраста (%)

2000 г. 2005 г. 2010 г.

Российская Федерация 46,4 43,0 42,1

Центральный Федеральный округ 47,9 45,1 44,6

Тамбовская область 47,7 45,5 44,4

Из таблицы видно, что на всех территориях имело место постоянное снижение доли женщин 35-49 лет среди женщин репродуктивного возраста. При этом в большей степени это было характерно для Российской Федерации в целом. В 2010 г. удельный вес женщин позднего репродуктивного возраста в Тамбовской области был равен 44,4% (в ЦФО - 44,6% и по Российской Федерации в целом - 42,1%).

В течение 2000 - 2009 гг. уровень рождаемости в Тамбовской области увеличился на 14,0%: с 8,0 до 9,3 на 1000 населения. При этом динамика рождаемости на изучаемой территории характеризовалась умеренной тенден-

цией к росту, темп среднего прироста составил 1,9%. Следует отметить, что на протяжении всего изучаемого периода уровень рождаемости в Тамбовской области был на 10,8 - 13,3% ниже, чем в среднем по стране. Аналогичная ситуация наблюдается при сравнении показателей рождаемости в Тамбовской области и Центральном Федеральном округе, за исключением 2000 и 2001 гг. В данные годы уровень рождаемости в Тамбовской области превышал таковой в ЦФО.

Динамика распределения родившихся живыми по возрасту матери в г. Тамбове и районах Тамбовской области за 2003 и 2009 годы представлена в таблице 2.

Таблица 2

Распределение родившихся живыми по возрасту матери в г. Тамбове и

районах Тамбовской области за 2003 и 2009 годы (в процентах)

Территория У матерей в возрасте, лет В целом

До 20 20-24 25-29 30-34 35-39 40 и старше

2003 год

Тамбовская обл. 14,8 40,4 26,6 12,9 4,3 1,0 100,0

г. Тамбов 11,4 39,6 29,2 13,8 14,9 1,1 100,0

Районы Области 15,8 40,6 25,8 12,7 4,1 1,0 100,0

2009 год

Тамбовская обл. 9,2 35,2 30,0 17,7 6,5 1,4 100,0

г. Тамбов 5,9 32,1 33,5 20,1 7,1 1,3 100,0

Районы Области 10,3 36,3 28,8 16,9 6,3 1,4 100,0

Как видно из таблицы, произошли существенные изменения в распределении родившихся по возрасту матери. Так, по Тамбовской области в целом доля матерей в возрасте до 20 лет и 20-24 года уменьшилась в 1,6 и 1,15 раза, в то время как удельный вес матерей 25-29 и 30-34 лет увеличилась в 1,4 и 1,5 раза соответственно. Особенно выраженными были указанные изменения в г. Тамбове. В целом по области наблюдалось также некоторое увеличение доли родившихся у матерей в возрасте 35-39 лет, а также 40 лет и

ю

старше. При этом данная тенденция была характерна для районов области.

Рассмотрим динамику гинекологической заболеваемости в г. Тамбове за 2003- 2010 гг. В течение анализируемого периода ее уровень повысился в 1,3 раза: со 113,1 до 151,2 случаев на 1000 женского населения 151 случай (Р < 0,05). Диспансерная группа в 2010 г. была равна 247 человек в расчете на 1000 женского населения. Количество «Д»- больных на одно врача составило 931 человек. В структуре гинекологической заболеваемости преобладали доброкачественные опухоли (23,9%), эрозии шейки матки (20,4%), воспалительные заболевания гениталий (16,8%) и нарушения менструального цикла (8,8%).

В соответствии с Порядком оказания акушерско-гинекологической помощи, утвержденном приказом Минздравсоцразвития России от 2.10.2009 г. № 808н, в рамках первичной медико-санитарной помощи осуществляется диспансерное наблюдение женского населения, направленное на раннее выявление и своевременное лечение гинекологических заболеваний, патологии молочных желез, инфекций, передаваемых половым путем, ВИЧ-инфекции, подбор методов контрацепции, прерывание беременности при сроке до 12 недель, преконцепционная и прегравидарная подготовка.

За 2003-2010 гг. общая частота абортов в г. Тамбове снизилась 2,2 раза: с 49,1 до 21,9 на 1000 женщин репродуктивного возраста (Р<0,01). Динамика данного показателя характеризовалась выраженной тенденцией к снижению, средний темп которого составил (- 8,6%). Аналогичной по силе и направлению тенденцией характеризовалась его динамика без мини-абортов (Тср.пр. = -7,3%). При этом доля мини-абортов от их количества находилась в пределах 25,2-37,0%. Соотношение родов к абортам составило 100:55 (по Российской Федерации в целом - 100:66).

Рассмотрим распространенность патологии беременности в г. Тамбове за 2003-2010 гг. (табл.3).

Из таблицы видно, что имело место ухудшение по всем показателям. За изучаемые годы больше всего возросла частота фетоплацентарной недостаточности: с 35,1 до 53,9 на 100 женщин, закончивших беременность

11

(р 0,05). Второе ранговое место по выраженности динамики роста заболеваемости занимали гестозы (26,2 и 35,6 случаев).

Таблица 3

Динамика здоровья беременных

Патология беременности 2003 г. 2010 г. 2010 г. к 2003 г.

Токсикоз 1-ой половины беременности 6,0 6,6 1,1

Гестозы 26,2 35,6 1,4

Угрожающий выкидыш 39,2 43,4 1,1

Фетоплацентарная недостаточность 35,1 53,9 1,5

В 2010 г. экстрагенитальная патология у беременных встречалась со следующей частотой: анемия - 41,0 в расчете на 100 беременных, болезни системы кровообращения - 15,8, острые заболевания верхних дыхательных путей - 12,5, болезни почек - 11,7, заболевания щитовидной железы - 6,3.

В 2010 г. 51,8% беременных были отнесены к группе высокого риска и 34,1% - среднего риска (в 2003 г. 36,7% и 46,2% соответственно). Среди женщин позднего репродуктивного возраста токсикоз 1-й половины беременности встречался в 2,7 раза, гестоз - в 3,1 раза, а угроза прерывания беременности - в 1,8 раза чаще по сравнению с более молодыми женщинами.

Методом корреляционного анализа была выявлена прямая сильная связь между частотой преждевременных родов, с одной стороны, и заболеваемостью беременных экстрагенитальными заболеваниями, в том числе болезнями системы кровообращения, с другой стороны. Значения коэффициентов корреляции составили соответственно 0,79 и 0,83. Выявлена также прямая корреляционная связь средней силы между частотой преждевременных родов и врожденных пороков развития (г = 0,61), а также между частотой невынашивания беременности и распространенностью среди беременных токсикоза первой половины беременности (г = 0,56).

Частота невынашивания беременности в 2010 г. была равна 6,2% (в 2003 г. -6,6%).

Рассмотрим динамику перинатальной смертности в г. Тамбове (рис. 2).

12

12 10 8 6 4 2 0

2000 2002 2004 2006 2008 2010

Рис. 2. Динамика перинатальной смертности, мертворождаемосги и ранней неонатальной смертности в г. Тамбове в 2000- 2010 гг. (в %«).

Из представленных данных следует, что за указанные годы уровень перинатальной смертности в г. Тамбове снизился в 1,8 раза: с 10,5 до 5,9 на 1000 родившихся живыми и мертвыми (р 0,05). Обращает на себя внимание, что выраженное снижение перинатальной смертности в г. Тамбове во многом обусловлено положительной динамикой ранней неонатальной смертности, уровень которой в течение изучаемого периода снизился в 2,4 раза: с 5,0 до 2,1 на 1000 родившихся живыми и мертвыми.

Динамика ранней неонатальной смертности в 2000 - 2010 годы характеризовалась выраженной тенденцией к снижению (Тер.пр. = -13,9%). В тоже время, динамика мертворождаемости характеризовалась умеренной тенденцией к снижению (Тер.пр. = -4,2%), при этом ее уровень в 2010 году составил 3,8 на 1000 родившихся живыми и мертвыми.

Только за 2007 - 2009 гг. материнская смертность в Тамбовской области снизилась с 40,4 до 19,7 на 100 тыс. родившихся живыми (р 0,05). В 2009 г. этот показатель в Российской Федерации и по ЦФО был соответственно равен 26,1 и 23,7 случаев на 100 тыс. родившихся живыми.

В главе 4 представлена медико-социальная характеристика гинекологической заболеваемости, репродуктивного здоровья, установок и поведения женщин в возрасте 35-49 лет по данным социологического опроса.

13

г?!

4 , ^-гл—г

11 и—. 1 И,——1111 11 1,11—^ М |Т III ^у м7

□ Перинатальная смертность

□ Ранняя неон.смертность

п Мертворождаемость_

Согласно полученным данным, 63,4% респонденток считают себя практически здоровыми. Указали на наличие гинекологической патологии в анамнезе 60,4 на 100 опрошенных женщин.

Среди обследованного контингента чаще всего встречались эрозии шейки матки, частота которых составила 18,8 на 100 опрошенных. Второе и третье места по распространенности занимали аднекситы и миомы матки (соответственно 9,1 и 6,4 на 100 женщин позднего репродуктивного возраста). Обращает внимание, что 4,7 на 100 опрошенных женщин имеют в анамнезе инфекции, передающиеся половым путем.

Первое ранговое место в структуре гинекологических заболеваний у изучаемого контингента женщин занимали эрозии шейки матки (31,3%) (рис. 3). На втором и третьем ранговом местах находились аднекситы (14,2%) и молочница (10,1%). Затем шли миомы матки (9,1%) и эндометриоз (8,1%).

□ Эрозия шейки мажи □ Молочница

Р Миома матки □ )ндометриоз

В Адиекеит В Хронический аднексит

И Кист яичника П 1 (арушение менструального цикли

□ ИП11П ■ Бесплодие

□ Прочие

Рис. 3. Структура гинекологической патологии среди женщин позднего репродуктивного возраста на момент обследования (в %).

Установлено, что 46,8% женщин проходили стационарное лечение по поводу гинекологического заболевания. Из них 47,6% находились на стационарном лечении один раз, 30,5% - два раза, 11,4% - три раза, остальные - четыре и более раз.

Согласно полученным данным, 37,9% опрошенных женщин имели одну беременность в анамнезе; 21,9% - две и 19,2% - три беременности. Удель-

ный вес обследованных женщин, указавших на наличие четырех и более беременностей, составил 21,0%.

Структура исходов беременностей среди опрошенных женщин выглядит следующим образом. Родами живым ребенком чаще всего заканчивалась первая беременность, их доля составила 66,3% и была больше, чем при второй и третьей беременности соответственно в 1,6 и 1,4 раза (р< 0,05). На наличие выкидыша в анамнезе указали 7,5% респонденток. При этом наибольшая доля выкидышей (9,7%) наблюдалась в структуре исходов третьей беременности.

Наиболее частой причиной невынашивания беременности среди опрошенных женщин были заболевания во время беременности и сильное нервное напряжение, на это указали соответственно 45,5% и 36,4% респонденток. При этом почти каждый десятый выкидыш был спровоцирован семейными конфликтами или попыткой избавиться от плода.

Первое ранговое место в структуре причин семейных конфликтов занимают различные взгляды на воспитание детей (38,6%), на втором месте находятся плохие жилищные условия и низкий уровень семейного дохода (по 19,3%), на третьем - дисгармония в интимных отношениях (7,1%) и на четвертом -злоупотребление мужа алкоголем (5,2%).

Искусственным абортом прерывалась чаще всего вторая беременность. Удельный вес респонденток, сделавших искусственный аборт во время второй беременности составил 53,5% и был больше такового при первой и третьей беременностях соответственно в 2 и 1,3 раза (р< 0,05). Имели осложнения после операции искусственного прерывания беременности 13,0% опрошенных.

Большинство (86,7%) женщин, принимавших участие в социологическом исследовании, считают свой репродуктивный потенциал полностью реализованным. При этом 35,8% из них хотели бы родить еще ребенка.

В ходе анализа полученных данных, установлено, что наиболее распространенной причиной, препятствующей рождению желанного ребенка, у женщин позднего репродуктивного возраста является занятость в работе (на

15

это указали 51,0% опрошенных). Второе и третье ранговые места в структуре причин отказа от рождения ребенка занимают пребывание вне брака и материальные затруднения, доли которых составили соответственно 10,0% и 9,5%.

Более чем у половины обследованных женщин (58%) не было нарушения менструальной функции. При этом 74,0% респонденток продолжают предохраняться от нежелательной беременности. Из них большая часть отдает предпочтение использованию презерватива (62,6%) и внутриматочной спирали (28,4%).

Выявлена заинтересованность опрошенных женщин в получении медицинских рекомендаций, прежде всего профилактического характера. Так, 45,2% респонденток нуждаются в знаниях по профилактике онкологических заболеваний, 21,0% опрошенных хотели бы получить информацию об особенностях течения климактерического периода, почти каждая пятая интересуется методами предупреждения нежелательной беременности, а 14,5% респонденток - вопросами гармонизации интимных отношений.

В главе 5 рассматриваются приоритетные направления совершенствования акушерско-гинекологической помощи женщинам в возрасте 35-49 лет посредством организации поэтапного наблюдения за состоянием их репродуктивного здоровья и своевременной коррекции его нарушений, а также систематического контроля за качеством оказываемой специализированной помощи.

Этому предшествовал анализ структуры, кадрового обеспечения и показателей работы акушерско-гинекологической службы г. Тамбова. В ходе выполнения исследования была проведена оценка потребления пациентками позднего репродуктивного возраста основных амбулаторных акушерско-гинекологических услуг, а также качества оказываемой им медицинской помощи. Все это позволило выделить проблемные зоны при оказании изучаемому контингенту женщин специализированной помощи и разработать меры медико-организационного характера по их устранению.

В 2010 г. акушерско-гинекологическая служба г. Тамбова была пред-

16

ставлена двумя акушерскими отделениями на 135 коек, тремя гинекологическими отделениями на 130 коек, четырьмя женскими консультациями, дневными стационара на 110 коек и центром планирования семьи и репродукции. Количество обслуживаемого женского населения в городе составило 164,6 тыс. человек, из них 84,7 тыс. или 51,4% репродуктивного возраста.

Обеспеченность специализированными койками для беременных и рожениц составила 7,5 в расчете на 10 тыс. женщин репродуктивного возраста (в 2003 г. - 7,4); патологии беременности - 8,1 (9,7); для гинекологических больных - 14,7 (18,2) и производства абортов - 0,8 (1,7). Удельный вес коек для патологии беременности в общем числе акушерских коек равен 52% (в 2003 г. он составлял 56%).

Обеспеченность акушерами-гинекологами на 10 тыс. женского населения в 2010 г. составила по г. Тамбову 6,2, а акушерками - 6,8. Соотношение акушеры-гинекологи / акушерки равно 1:1,1 (в РФ в 2009 г. - 1:1,7). Ранняя явка при беременности в указанном году была 87,6% (в 2003 г. - 72,9%). Осмотр у терапевта прошли 81,2% женщин (в 2003 г. - 75,8%). В 2010 г. было госпитализировано 5073 беременных.

Основной базой настоящего исследования являлось муниципальное ЛПУ «Городская больница № 3» г. Тамбова, в структуру которого входят: акушерское отделение на 60 коек, в том числе патологии беременности 40 коек; 1-е гинекологическое отделение на 60 коек и 2-е гинекологическое отделение на 60 коек. Имеется женская консультация с дневным стационаром на 45 коек, в том числе для пациенток с патологией беременности выделено 25 коек и с гинекологическими заболеваниями - 20 коек.

В ходе выполнения исследования была проведена оценка потребления пациентками позднего репродуктивного возраста амбулаторных акушерско-гинекологических услуг в женской консультации МЛПУ «Больница №3» г. Тамбова. При этом были проанализированы данные из первичной медицинской документации 1068 женщин в возрасте 35-49 лет. Изучались общие реализованные объемы акушерских и гинекологических амбулаторных услуг, а также услуг-манипуляций (табл. 4).

Таблица 4

Число акушсрско-гинскологических услуг и услуг-,манипуляций у жсн-_щин 35-49 лет (в расчете на 1000 пациенток)_

Наименование услуги Количество

Введение ВМС 80,6

Извлечение ВМС 107,9

Осмотр врачом-гинекологом диспансерный 236,7

Первичный осмотр врачом-гинекологом беременных 20,2

Осмотр врачом-гинекологом диспансерный при осложненном течении беременности 94,7

Криодеструкция доброкачественной опухоли 13,1

Полипэктомия 23,2

Лечебно-диагностическое выскабливание церви-калыюго канала 36,4

Лечебно-диагностическое выскабливание полости матки 62,7

Осмотр врачом-гинекологом профилактический 189,6

Диатермокоагуляция шейки матки 31,8

Вакуум-аспирация 17,7

В целом 914,6

Наиболее часто женщинам позднего репродуктивного возраста оказывались следующие амбулаторные акушерско-гинекологические услуги и услуги-манипуляции: диспансерный и профилактический осмотры врачом-гинекологом, введение и извлечение внутриматочных спиралей, диспансерный осмотр при осложненном течении беременности, лечебно-диагностические выскабливания.

Суммарный показатель экспертной оценки качества стационарной акушерско-гинекологической помощи женщинам позднего репродуктивного возраста составил 6,3 балла, что является допустимым уровнем. При этом наибольшие замечания касались адекватности выполнения лечебно-диагностических мероприятий.

Разработанная в ходе исследования схема поэтапного наблюдения и

18

контроля за состоянием репродуктивного здоровья женщин в возрасте 35-49 лет представлена на рисунке 4. При этом нами учитывался опыт разработки системы поэтапного наблюдения за состоянием здоровья пациенток с онко-гинекологическими заболеваниями, в том числе в Воронежской области. Система поэтапного наблюдения и контроля за репродуктивным здоровьем изучаемого контингента женщин состоит из четырех этапов.

1-й ЭТАП

Н-й

ЭТАП

Скрииинговос обследование жешцин позднего репродуктивного возраста и формирование гпупп лиспанссиного наблюдения

Разработка и реализация групповых и индивидуальных программ профилактики гинекологических заболеваний и нарушений репродуктивного здоровья

111-11

ЭТАП

Оценка эффективности проводимых лечебно-профилактических мероприятий

IV-!! ЭТАП

Мониторинг состояния репродуктивного здоровья женщин в возрасте 35-49 лет

Рис. 4. Схема поэтапного наблюдения и контроля за состоянием репродуктивного здоровья женщин в возрасте 35-49 лет.

На первом этапе проводится оценка репродуктивного здоровья женщин, выявляются гинекологические заболевания и формируются группы диспансерного наблюдения с учетом нозологической формы и стадии заболевания.

Второй этап заключается в выборе методов первичной и вторичной профилактики, лечения (амбулаторно, стационарно, на базе санаторно-курортных учреждений), а также в выдаче индивидуальных рекомендаций

19

лечебно-оздоровительного характера.

На третьем этапе проводится оценка полноты и эффективности проведенных профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий.

Четвертый этап представлен мониторингом состояния репродуктивного здоровья женщин в возрасте 35-49 лет.

Мероприятия по профилактике, диагностике и лечению гинекологических заболеваний и нарушений репродуктивного здоровья данного контингента женщин следует планировать и проводить с учетом индивидуальных особенностей состояния здоровья и медико-социальных характеристик пациенток.

Выбор метода предохранения от нежелательной беременности зависит от возраста женщины, желания иметь детей, приемлемости метода для обоих партнеров, имеющихся заболеваний. Основные трудности при выборе методов контрацепции в позднем репродуктивном возрасте связаны с наличием у многих женщин таких факторов риска, как экстрагенитальные и гинекологические заболевания, избыточная масса тела и др., что существенно ограничивает возможный выбор и настоятельно требует индивидуального подбора и тщательного обследования пациенток.

Акушерам-гинекологам женских консультаций при проведении динамического диспансерного наблюдения за возрастными первородящими важно тесно взаимодействовать с врачами-неонатологами, терапевтами, кардиологами, нефрологами, эндокринологами и другими специалистами.

В целях повышения качества акушерско-гинекологической помощи женщинам позднего репродуктивного возраста органам управления здравоохранением субъектов Российской Федерации рекомендуется:

| организовать на базе многопрофильных больниц отделения урогинеко-логической помощи с выделением коек для пациенток 35-49 лет;

□ проводить реструктуризацию коечного фонда учреждений родовспоможения, в том числе увеличить мощность отделений патологии беременных;

□ открывать амбулаторные консультативно-диагностические отделения при специализированных родильных домах.

В заключении в обобщенном виде представлены результаты проведенного диссертационного исследования.

ВЫВОДЫ

1. Динамика гинекологической заболеваемости в городе Тамбове за 2003-2010 гг. характеризовалась определенной тенденцией к росту. В течение изучаемого периода се уровень повысился в 1,3 раза: со 113,1 до 151,2 на 1000 женского населения (р<0,05). По результатам выборочного исследования среди женщин позднего репродуктивного возраста установлено что имели гинекологические заболевания в анамнезе 60,5 на 100 обследованных.

2. Среди женщин в возрасте 35 - 49 лет чаще всего в анамнезе встречались эрозии шейки матки, частота которых составила 19 на 100 обследованных. Второе и третье места по распространенности среди перенесенных гинекологических заболеваний занимали аднексит и миома матки (соответственно 9,0 и 6,5 на 100 женщин позднего репродуктивного возраста).

3. Возрастные первородящие относятся к группе высокого риска репродуктивных потерь и нуждаются в проведении прегравидарной подготовке, медико-генетическом консультировании и психологической поддержке.

4. Согласно полученным данным, проходили стационарное лечение по поводу гинекологических заболеваний 46,8% женщин позднего репродуктивного возраста. Из них 47,6% находились на стационарном лечении один раз, 30,5% - два раза, 11,4% - три раза, а остальные - четыре и более раза.

5. На фоне снижения коечного фонда и повышенных показателей гинекологической заболеваемости особую актуальность приобретает проблема повышение качества оказания акушерско-гинекологической помощи. Оказание соответствующей специализированной стационарной медицинской помощи целесообразно проводить в многопрофильных стационарах, оснащенных современным лечебно-диагностическим оборудованием и имеющих высококвалифицированных специалистов.

21

6. Принятие врачебных решений в акушерско-гинекологических отделениях стационаров должно обеспечиваться постоянным контролем качества оказания медицинской помощи. В свою очередь, эффективный оперативный контроль качества оказываемых услуг может быть осуществлен с использованием предлагаемых подходов к комплексной экспертной оценке.

7. Суммарный показатель экспертной оценки качества стационарной акушерско-гинекологической помощи женщинам позднего репродуктивного возраста составил 6,3 балла, что является допустимым уровнем. При этом наибольшие замечания касались адекватности выполнения лечебно-диагностических мероприятия.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ

1. При планировании мероприятий по сохранению репродуктивного здоровья женщин 35-49 лет, предупреждению осложнений беременности и родов, а также заболеваемости и смертности новорожденных необходимо учитывать высокий уровень распространенности экстрагенитальных заболеваний.

2. Целесообразно проводить плановую госпитализацию возрастных первородящих в отделения патологии беременности и дневные стационары женских консультаций для своевременной коррекции имеющейся гениталь-ной и экстрагенитальной патологии.

3. С целью обеспечения преемственности в оказании лечебно-профилактической помощи и диспансерного наблюдения за женщинами позднего репродуктивного возраста предлагается создание организационно-функциональных комплексов, включающих многопрофильный стационар, женскую консультацию, родильный дом, центр планирования семьи и репродукции.

4. Рекомендуется внедрять разработанную схему поэтапного наблюдения и контроля за состоянием репродуктивного здоровья женщин в возрасте 35-49 лет. В целях совершенствования управления лечебно-диагностическим процессом в женских консультациях и акушерско-гинекологических отделениях предлагается использовать объективную оцен-

ку качества медицинской помощи, основанную на учете объема, сроков и исходов лечения.

5. Органам управления здравоохранения и главным врачам лечеб-но-профилактичсских учреждений при оценке эффективности мероприятий по совершенствованию специализированной помощи женщинам позднего репродуктивного возраста и удовлетворенности ею рекомендуется проведение и учет результатов социологических опросов пациенток.

6. При проведении санитарно-просветительской работы в женской консультации среди женщин позднего репродуктивного возраста необходимо обратить особое внимание на вопросы профилактики онкологических заболеваний, особенности течения климактерического периода, а также методы предупреждения нежелательной беременности.

7. На циклах повышения квалификации акушеров-гинекологов, врачей-специалистов (эндокринологов, онкологов и др.) необходимо преподавать особенности диагностики и лечения гинекологических заболеваний и нарушений репродуктивного здоровья у женщин в возрасте 35-49 лет, а также медико-социальные подходы к их профилактике.

8. Для оптимизации и повышения эффективности работы акушер-ско-гинекологических отделений стационаров рекомендуется совершенствование 1-й ступени контроля качества медицинской помощи заведующими отделениями посредством оперативного анализа лечебно-диагностического процесса с использованием предложенных подходов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Методические подходы к изучению репродуктивного здоровья женщин в возрасте 35-49 лет // Формирование и укрепление общественного здоровья в современных условиях: межрегион, сб. науч. тр.- Липецк, 2006,- С.77 -81.

2. Динамика и тенденции гинекологической заболеваемости и репродуктивного здоровья женского населения г. Тамбова // Формирование и укрепление общественного здоровья в современных условиях: межрегион, сб. науч. тр.- Липецк, 2006.- С. 81 - 84 (соавт.: O.E. Коновалов).

3. Потребность в акушерско-гинекологической помощи женщин позднего репродуктивного возраста // Формирование и укрепление общественного здоровья в современных условиях: межрегион, сб. науч. тр.- Липецк, 2007,-Вып.2.- С. 41 -43.

4. Организация экспертизы качества акушерско-гинекологической помощи в МУЗ «Городская больница № 3» г. Тамбова // Формирование и укрепление общественного здоровья в современных условиях: межрегион, сб. науч. тр.- Липецк, 2007.- Вып. 2,- С. 43 - 47.

5. Медико-социальные подходы к профилактике гинекологических заболеваний у женщин позднего репродуктивного возраста // Формирование и укрепление общественного здоровья в современных условиях: межрегион, сб. науч. тр.- Липецк, 2007,- Вып. 2.- С. 47 - 50.

6. Гинекологическая заболеваемость женщин позднего репродуктивного возраста // Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения: материалы к XII Респ. науч.- практ. конф.- Рязань, 2008.- Вып. 12,- С. 68-70 (со-авт.: О.Е. Коновалов).

7. Медико-социальная характеристика репродуктивного поведения женщин позднего фертильного возраста // Российский медико-биологический вестник им. акад. И.П.Павлова. - 2010. - № 2. - С. 85 - 88.

8. Репродуктивное здоровье женщин позднего фертильного возраста как медико-социальная проблема // Российский медико-биологический вестник им. акад. И.П.Павлова. - 2011. - № 2. - С. 63 - 69 (соавт.: О.Е.Коновалов).

9. Организация поэтапного наблюдения и контроля за состоянием репродуктивного здоровья женщин позднего фертильного возраста // Вестник Медицинского стоматологического института. -2011. - № 2. - С. 11 - 13.

10. Организация и проведение мониторинга репродуктивного здоровья женщин в возрасте 35 - 49 лет: информационное письмо. - Тамбов, 2011. -16с.

Киселев Антон Михайлович МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ ЖЕНЩИНАМ ПОЗДНЕГО РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Изготовлено в типографии ООО «Экспресс-Принт» Адрес: г. Тамбов, ул. Советская, д. 17 Телефон: (4752) 76-02-15 E-mail: print@flashka68.ru Печать офсетная, заказ Xsl25, тнр. 100 экз.

Актуальность исследования. Женщины позднего репродуктивного возраста (35-49 лет) относятся к группе повышенного риска в отношении развития акушерско-гинекологической патологии (В.Ю. Альбицкий и соавт., 2003; В.И. Кулаков, О.Г. Фролова, 2004; JfLIX Суханова, 2006). Они продолжают участвовать в процессе репродукции, хотя показатели плодовитости у них существенно ниже, по сравнению с более молодым женским населением. Для женщин старше 35 лет остаются актуальными вопросы планирования семьи. Согласно данным Минздравсоцразвития России, около 20% искусственных абортов приходится на эту возрастную группу.

Среди женщин позднего репродуктивного возраста велик удельный вес первородящих, имеющих в анамнезе гинекологические заболевания, невынашивание беременности, первично®^или вторичное бесплодие (Л.И. Лавлинская, 2004; О.В. Шарапова, A.A. Корсунский, 2004). В группе беременных и родивших в возрасте старше 35 лет много женщин, поздно вступивших в первый брак и вступивших в повторный брак, а также одиноких лиц (Г.А. Шемаринов, 2005; O.E. Коновалов, Т.В. Шевлякова, 2007; М.В. Кулигина и соавт., 2008; И.В. Андреева, 2009). Кроме того, особенностью современных семей является откладывание рождения ребенка на более поздний возраст (И.П. Каткова и соавт., 2007; О.В. Медведева, 2010).

Следует также отметить, что у женщин позднего репродуктивного возраста меняется структура гинекологической патологии. В частности, Д, отмечается повышение частоты расстройств менструального цикла и онкогинекологических заболеваний, что требует проведения соответствующих профилактических мероприятий и восстановительного лечения (Ю.Е. Дудик, 2005; Г.В. Сыч, 2005; Е.И. Клещенко, 2006; Л.П. Симонова, 2008).

Все выше перечисленное определило цель и задачи настоящего исследования, которое проводилось в соответствии с планом НИР Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова.

Цель исследования заключалась в научном обосновании предложений по оптимизации акушерско-гинекологической помощи женщинам позднего репродуктивного возраста на основе медико-социального изучения их гинекологической заболеваемости.

Задачи исследования:

1.Получить медико-социальную характеристику акушерско-гинекологической патологии у женщин 35-49 лет, проживающих в г.Тамбове.

2. Дать медико-демографическую оценку реализации репродуктивной функции и ее нарушениям у изучаемого контингента женщин.

3. Проанализировать показатели работы акушерско-гинекологической службы г. Тамбова и оценить качество оказываемой помощи на примере специализированных отделений.

4. Изучить потребность женщин позднего репродуктивного возраста в основных видах амбулаторных акушерско-гинекологических услуг.

5. Разработать предложения по организации профилактики гинекологических заболеваний и нарушений репродуктивного здоровья у женщин в возрасте 35-49 лет, а также по оптимизации оказания им соответствующей специализированной помощи.

Научная новизна данного исследования состоит в том, что:

• дана комплексная оценка гинекологической заболеваемости и репродуктивного здоровья городских женщин в возрасте 35-49 лет;

• получена развернутая медико-социальная характеристика изучаемого контингента женщин и медико-демографическая оценка реализации ими репродуктивной функции;

• изучена потребность женщин позднего репродуктивного возраста в акушерско-гинекологической помощи и обоснованы пути оптимизации ее оказания.

Научно-практическая значимость работы заключается в том, что на основе проведенного исследования:

- дана медико-социальная оценка особенностей гинекологической заболеваемости, течения беременности и родов у женщин позднего репродуктивного возраста в современных условиях;

- разработана схема поэтапного наблюдения и контроля за состоянием репродуктивного здоровья женщин в возрасте 35-49 лет;

- выделены проблемные зоны при оказании изучаемому контингенту женщин специализированной помощи и научно-обоснованы меры медико-организационного характера по их устранению.

Внедрение в практику. Содержащиеся в диссертации материалы нашли следующее практическое применение:

• Рекомендации по улучшению преемственности в обследовании и лечении гинекологических заболеваний у женщин в возрасте 35 - 49 лет внедрены в практику работы женской консультации МЛПУ «Городская больница № 3» г. Тамбова (акт внедрения от 17.05. 2010 г.).

• Предложения по профилактике гинекологических заболеваний у женщин в возрасте 35 — 49 лет внедрены в практику работы женских консультаций г. Тамбова (письмо Комитета охраны здоровья населения администрации г. Тамбова от 10.05.2010 г. № 1-18-537/10).

• По материалам диссертации подготовлено и издано утвержденное Управлением здравоохранения администрации г. Тамбова информационное письмо «Организация и проведение мониторинга репродуктивного здоровья женщин в возрасте 35-49 лет» (Тамбов, 2011).

• Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах

Рязанского государственного медицинского университета им. акад.

И.П.Павлова, Российского университета дружбы народов, Тверской государственной медицинской академии, Саратовского государственного медицинского университета им. В.И.Разумовского.

Апробация работы. Материалы диссертации были представлены, 5 доложены и обсуждены на:

XII Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения» (Рязань, 2008); ежегодной научной конференции Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (Рязань, 2009);

IV международной конференции «Проблемы здравоохранения, гигиены и медицины» (Москва, 2009);

XIV Республиканской научно-практической конференции «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения» (Рязань, 2010); межкафедральном совещании Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (Рязань, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе три статьи в журналах, включенных в «Перечень периодических изданий, рекомендованных ВАК РФ», и информационное письмо.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Особенности акушерско-гинекологической патологии и репродуктивного здоровья женщин 35-49 лет.

2. Медико-социальная оценка реализации репродуктивного потенциала женщинами данного возраста с учетом состояния здоровья и семейных факторов.

3. Комплекс мероприятий по организации и проведению профилактики гинекологических заболеваний, сохранению и реабилитации репродуктивного здоровья у женщин в возрасте 35-49 лет.

Объём и структура диссертации. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, предложений и списка литературы (всего 203 источника, из них 36 зарубежных). Содержание диссертации изложено на 139 страницах машинописного текста, работа иллюстрирована 18 таблицами и 26 рисунками.

выводы

1. Динамика гинекологической заболеваемости в городе Тамбове за 20032010 гг. характеризовалась определенной тенденцией к росту. В течение изучаемого периода ее уровень повысился в 1,3 раза: со 113,1 до 151,2 на 1000 женского населения (р<0,05). По результатам выборочного исследования среди женщин позднего репродуктивного возраста установлено что имели гинекологические заболевания в анамнезе 60,5 на 100 обследованных.

2. Среди женщин в возрасте 35 — 49 лет чаще всего в анамнезе встречались эрозии шейки матки, частота которых составила 19 на 100 обследованных. Второе и третье места по распространенности среди перенесенных гинекологических заболеваний занимали аднексит и миома матки (соответственно 9,0 и 6,5 на 100 женщин позднего репродуктивного возраста).

3. Возрастные первородящие относятся к группе высокого риска репродуктивных потерь и нуждаются в проведении прегравидарной подготовки, медико-генетическом консультировании и психологической поддержке.

4. Согласно полученным данным, проходили стационарное лечение по поводу гинекологических заболеваний 46,8% женщин позднего репродуктивного возраста. Из них 47,6% находились на стационарном лечении один раз, 30,5% - два раза, 11,4% - три раза, а остальные — четыре и более раз.

5. На фоне снижения коечного фонда и повышенных показателей гинекологической заболеваемости особую актуальность приобретает проблема повышение качества оказания акушерско-гинекологической помощи. Оказание соответствующей специализированной стационарной медицинской помощи целесообразно проводить в многопрофильных стационарах, оснащенных современным лечебно-диагностическим оборудованием и имеющих высококвалифицированных специалистов.

108

6. Принятие врачебных решений в акушерско-гинекологических отделениях стационаров должно обеспечиваться постоянным контролем качества оказания медицинской помощи. В свою очередь, эффективный оперативный контроль качества оказываемых услуг может быть осуществлен с использованием предлагаемых подходов к комплексной экспертной оценке.

7. Суммарный показатель экспертной оценки качества стационарной акушерско-гинекологической помощи женщинам позднего репродуктивного возраста составил 6,3 балла, что является допустимым уровнем. При этом наибольшие замечания касались адекватности выполнения лечебно-диагностических мероприятий.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ

1. При планировании мероприятий по сохранению репродуктивного здоровья женщин 35-49 лет, предупреждению осложнений беременности и родов, а также заболеваемости и смертности новорожденных необходимо учитывать высокий уровень распространенности экстрагенитальных заболеваний.

2. Целесообразно проводить плановую госпитализацию возрастных первородящих в отделения патологии беременности и дневные стационары женских консультаций для своевременной коррекции имеющейся генитальной и экстрагенитальной патологии.

3. С целью обеспечения преемственности в оказании лечебно-профилактической помощи и диспансерного наблюдения за женщинами позднего репродуктивного возраста предлагается создание организационно-функциональных комплексов, включающих многопрофильный стационар, женскую консультацию, родильный дом, центр планирования семьи и репродукции.

4. Рекомендуется внедрять разработанную схему поэтапного наблюдения и контроля за состоянием репродуктивного здоровья женщин в возрасте 35-49 лет. В целях совершенствования управления лечебно-диагностическим процессом в женских консультациях и акушерско-гинекологических отделениях предлагается использовать объективную оценку качества медицинской помощи, основанную на учете объема, сроков и исходов лечения.

5. Органам управления здравоохранения и главным врачам лечебно-профилактических учреждений при оценке эффективности мероприятий по совершенствованию специализированной помощи женщинам позднего репродуктивного возраста и удовлетворенности ею рекомендуется проведение и учет результатов социологических опросов пациенток.

6. При проведении санитарно-просветительской работы в женской

110 консультации среди женщин позднего репродуктивного возраста необходимо обратить особое внимание на вопросы профилактики онкологических заболеваний, особенности течения климактерического периода, а также методы предупреждения нежелательной беременности.

7. На циклах повышения квалификации акушеров-гинекологов, врачей-специалистов (эндокринологов, онкологов и др.) необходимо преподавать особенности диагностики и лечения гинекологических заболеваний и нарушений репродуктивного здоровья у женщин в возрасте 35-49 лет, а также медико-социальные подходы к их профилактике. Для оптимизации и повышения эффективности работы акушерско-гинекологических отделений стационаров рекомендуется совершенствование 1-й ступени контроля качества медицинской помощи заведующими отделениями посредством оперативного анализа лечебно-диагностического процесса с использованием предложенных подходов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На территории Российской Федерации, Центрального Федерального округа и Тамбовской области за период 2000 - 2010 годов отмечалась тенденция к снижению доли лиц репродуктивного возраста в возрастной структуре женского населения. При этом в 2005 году имело место незначительное увеличение удельного веса среди женского населения лиц репродуктивного возраста. В 2010 году доля женщин репродуктивного возраста (45,6%) в Тамбовской области была ниже, чем в ЦФО и по Российской Федерации в целом (соответственно 47,3% и 49,2%).

Кроме того, на всех изучаемых территориях в течение изучаемого периода имело место постоянное снижение доли женщин 35 - 49 лет среди женщин репродуктивного возраста. В большей степени это было характерно для Российской Федерации в целом. В 2010 году удельный вес женщин позднего репродуктивного возраста в Тамбовской области был равен 44,4% (в ЦФО - 44,6% и по Российской Федерации в целом — 42,1%).

В течение 2000 — 2009 годов уровень рождаемости в Тамбовской области увеличился на 14,0%: с 8,0 до 9,3 на 1000 населения. При этом динамика рождаемости на изучаемой территории характеризовалась умеренной тенденцией к росту (темп среднего прироста составил 1,9%). Следует отметить, что на протяжении всего изучаемого периода уровень рождаемости в Тамбовской области был на 10,8 — 13,3% ниже, чем в среднем по стране. Аналогичная ситуация наблюдается при сравнении показателей рождаемости в Тамбовской области и Центральном Федеральном округе, за исключением 2000 и 2001 годов. В данные годы уровень рождаемости в Тамбовской области превышал таковой в ЦФО.

За 2003 и 2009 годы произошли существенные изменения в распределении родившихся живыми по возрасту матери. Так, по Тамбовской области в целом доля матерей в возрасте до 20 лет и 20 - 24 года уменьшилась в 1,6 и 1,15 раза, в то время как удельный вес матерей 25 - 29 и

99

30 - 34 лет увеличилась в 1,4 и 1,5 раза соответственно. Особенно выраженными были указанные изменения в г. Тамбове. В целом по области наблюдалось также некоторое увеличение доли родившихся у матерей в возрасте 35-39 лет, а также 40 лет и старше. При этом данная тенденция была характерна для районов области.

В течение 2003 - 2010 годов уровень гинекологической заболеваемости в г. Тамбове увеличился в 1,3 раза: со 113,1 до 151,2 случаев на 1000 женского населения 151 случай (Р < 0,05). Диспансерная группа в 2010 году была равна 247 человек в расчете на 1000 женского населения. Количество «Д»-больных на одно врача составило 931 человек.

В структуре гинекологической заболеваемости в 2010 году преобладали доброкачественные опухоли (23,9%), эрозии шейки матки (20,4%), воспалительные заболевания гениталий (16,8%) и нарушения менструального цикла (8,8%).

В соответствии с Порядком оказания акушерско-гинекологической помощи, утвержденном приказом Минздравсоцразвития России от 2.10.2009 года № 808н, в рамках первичной медико-санитарной помощи осуществляется диспансерное наблюдение женского населения, направленное на раннее выявление и своевременное лечение гинекологических заболеваний, патологии молочных желез, инфекций, передаваемых половым путем, ВИЧ-инфекции, подбор методов контрацепции, прерывание беременности при сроке до 12 недель, преконцепционная и прегравидарная подготовка.

За 2003 - 2010 годы общая частота абортов в г. Тамбове снизилась 2,2 раза: с 49,1 до 21,9 на 1000 женщин репродуктивного возраста (Р<0,01). Динамика данного показателя характеризовалась выраженной тенденцией к снижению, средний темп которого составил (- 8,6%).

Аналогичной по силе и направлению тенденцией характеризовалась его динамика без мини-абортов (Тср.пр. = -7,3%). При этом доля мини-абортов от их количества находилась в пределах 25,2 - 37,0%. Соотношение

100 родов к абортам составило 100:55 (по Российской Федерации в целом — 100:66).

В 2003 - 2010 годах в г. Тамбове имело место ухудшение показателей распространенности патологии беременности. За изучаемые годы больше всего возросла частота фетоплацентарной недостаточности: с 35,1 до 53,9 на 100 женщин, закончивших беременность (р<0,05). Второе ранговое место по выраженности динамики роста заболеваемости занимали гестозы (с 26,2 до 35,6 случаев на 100 женщин, закончивших беременность).

В 2010 году экстрагенитальная патология у беременных встречалась со следующей частотой: анемия — 41,0 в расчете на 100 беременных, болезни системы кровообращения - 15,8, острые заболевания верхних дыхательных путей - 12,5, болезни почек - 11,7, заболевания щитовидной железы — 6,3.

В этом же году 51,8% беременных были отнесены к группе высокого риска и 34,1% - среднего риска (в 2003 году 36,7% и 46,2% соответственно). Среди женщин позднего репродуктивного возраста токсикоз 1-й половины беременности встречался в 2,7 раза, гестоз — в 3,1 раза, а угроза прерывания беременности - в 1,8 раза чаще по сравнению с более молодыми женщинами.

Методом корреляционного анализа была выявлена прямая сильная связь между частотой преждевременных родов, с одной стороны, и заболеваемостью беременных экстрагенитальными заболеваниями, в том числе болезнями системы кровообращения, с другой стороны. Значения коэффициентов корреляции составили соответственно 0,79 и 0,83. Выявлена также прямая корреляционная связь средней силы между частотой преждевременных родов и врожденных пороков развития (г = 0,61), а также между частотой невынашивания беременности и распространенностью среди беременных токсикоза первой половины беременности (г = 0,56).

Частота невынашивания беременности в 2010 году была равна 6,2% (в 2003 г. - 6,6%).

За 2000 — 2010 годы уровень перинатальной смертности в г. Тамбове

101 снизился в 1,8 раза: с 10,5 до 5,9 на 1000 родившихся живыми и мертвыми (р<0,05). Обращает на себя внимание, что выраженное снижение перинатальной смертности в г. Тамбове во многом обусловлено положительной динамикой ранней неонатальной смертности, уровень которой в течение изучаемого периода снизился в 2,4 раза: с 5,0 до 2,1 на 1000 родившихся живыми и мертвыми.

Динамика ранней неонатальной смертности в 2000 - 2010 годы характеризовалась выраженной тенденцией к снижению (Тср.пр. = -13,9%). В тоже время, динамика мертворождаемости характеризовалась умеренной тенденцией к снижению (Тср.пр. = -4,2%), при этом ее уровень в 2010 году составил 3,8 на 1000 родившихся живыми и мертвыми.

Только за 2007 - 2009 годы материнская смертность в Тамбовской области снизилась с 40,4 до 19,7 на 100 тыс. родившихся живыми (р<0,05). В 2009 году этот показатель в Российской Федерации и по ЦФО был соответственно равен 26,1 и 23,7 случаев на 100 тыс. родившихся живыми.

Согласно результатам анкетирования, 63,4% респонденток считают себя практически здоровыми. Указали на наличие гинекологической патологии в анамнезе 60,4 на 100 опрошенных женщин.

Среди обследованного контингента чаще всего встречались эрозии шейки матки, частота которых составила 18,8 на 100 опрошенных. Второе и третье места по распространенности занимали аднекситы и миомы матки (соответственно 9,1 и 6,4 на 100 женщин позднего репродуктивного возраста). Обращает внимание, что 4,7 на 100 опрошенных женщин имеют в анамнезе инфекции, передающиеся половым путем.

Первое ранговое место в структуре гинекологических заболеваний у изучаемого контингента женщин занимали эрозии шейки матки (31,3%). На втором и третьем ранговом местах находились аднекситы (14,2%) и молочница (10,1%). Затем шли миомы матки (9,1%) и эндометриоз (8,1%).

Установлено, что 46,8% женщин проходили стационарное лечение по поводу гинекологического заболевания. Из них 47,6% находились на стационарном

102 лечении один раз, 30,5% - два раза, 11,4% - три раза, остальные — четыре и более раз.

Согласно полученным данным, 37,9% опрошенных женщин имели одну беременность в анамнезе; 21,9% - две и 19,2% - три беременности. Удельный вес обследованных женщин, указавших на наличие четырех и более беременностей, составил 21,0%.

Структура исходов беременностей среди опрошенных женщин выглядит следующим образом. Родами живым ребенком чаще всего заканчивалась первая беременность, их доля составила 66,3% и была больше, чем при второй и третьей беременности соответственно в 1,6 и 1,4 раза (р< 0,05). На наличие выкидыша в анамнезе указали 7,5% респонденток. При этом наибольшая доля выкидышей (9,7%) наблюдалась в структуре исходов третьей беременности.

Анализ анкетных данных показал, что наиболее частой причиной невынашивания беременности среди опрошенных женщин были заболевания во время беременности и сильное нервное напряжение, на это указали соответственно 45,5% и 36,4% респонденток. При этом почти каждый десятый выкидыш был спровоцирован семейными конфликтами или попыткой избавиться от плода.

Первое ранговое место в структуре причин семейных конфликтов занимают различные взгляды на воспитание детей (38,6%), на втором месте находятся плохие жилищные условия и низкий уровень семейного дохода (по 19,3%), на третьем — дисгармония в интимных отношениях (7,1%) и на четвертом — злоупотребление мужа алкоголем (5,2%).

Искусственным абортом прерывалась чаще всего вторая беременность. Удельный вес респонденток, сделавших искусственный аборт во время второй беременности составил 53,5% и был больше такового при первой и третьей беременностях соответственно в 2 и 1,3 раза (р< 0,05). Имели осложнения после операции искусственного прерывания беременности 13,0% опрошенных.

Большинство (86,7%) женщин, принимавших участие в социологическом исследовании, считают свой репродуктивный потенциал полностью реализованным. При этом 35,8% из них хотели бы родить еще ребенка.

В ходе анализа полученных данных, установлено, что наиболее распространенной причиной, препятствующей рождению желанного ребенка, у женщин позднего репродуктивного возраста является занятость в работе (на это указали 51,0% опрошенных). Второе и третье ранговые места в структуре причин отказа от рождения ребенка занимают пребывание вне брака и материальные затруднения, доли которых составили соответственно 10,0% и 9,5%.

Более чем у половины обследованных женщин (58%) не было нарушения менструальной функции. При этом 74,0% респонденток продолжают предохраняться от нежелательной беременности. Из них большая часть отдает предпочтение использованию презерватива (62,6%) и внутриматочной спирали (28,4%).

Выявлена заинтересованность опрошенных женщин в получении медицинских рекомендаций, прежде всего профилактического характера. Так, 45,2% респонденток нуждаются в знаниях по профилактике онкологических заболеваний, 21,0% опрошенных хотели бы получить информацию об особенностях течения климактерического периода, почти каждая пятая интересуется методами предупреждения нежелательной беременности, а 14,5% респонденток — вопросами гармонизации интимных отношений.

В ходе выполнения исследования была проведена оценка потребления пациентками позднего репродуктивного возраста основных амбулаторных акушерско-гинекологических услуг, а также качества оказываемой им медицинской помощи. Все это позволило выделить проблемные зоны при оказании изучаемому контингенту женщин специализированной помощи и разработать меры медико-организационного

104 характера по их устранению.

В 2010 году акушерско-гинекологическая служба г. Тамбова была представлена двумя акушерскими отделениями на 135 коек, тремя гинекологическими отделениями на 130 коек, четырьмя женскими консультациями, дневными стационара на 110 коек и центром планирования семьи и репродукции. Количество обслуживаемого женского населения в городе составило 164,6 тыс. человек, из них 84,7 тыс. или 51,4% репродуктивного возраста.

Обеспеченность специализированными койками для беременных и рожениц составила 7,5 в расчете на 10 тыс. женщин репродуктивного возраста (в 2003 г. — 7,4); патологии беременности - 8,1 (9,7); для гинекологических больных - 14,7 (18,2) и производства абортов — 0,8 (1,7). Удельный вес коек для патологии беременности в общем числе акушерских коек равен 52% (в 2003 году он составлял 56%).

Обеспеченность акушерами-гинекологами на 10 тыс. женского населения в 2010 году составила по г. Тамбову 6,2, а акушерками — 6,8. Соотношение акушеры-гинекологи / акушерки равно 1:1,1 (в РФ в 2009 году -1:1,7). Ранняя явка при беременности в указанном году была 87,6% (в 2003 году — 72,9%). Осмотр у терапевта прошли 81,2% женщин (в 2003 году — 75,8%). В 2010 году было госпитализировано 5073 беременных.

Основной базой настоящего исследования являлось муниципальное ЛПУ «Городская больница № 3» г. Тамбова, в структуру которого входят: акушерское отделение на 60 коек, в том числе патологии беременности 40 коек; 1-е гинекологическое отделение на 60 коек и 2-е гинекологическое отделение на 60 коек. Имеется женская консультация с дневным стационаром на 45 коек, в том числе для пациенток с патологией беременности выделено 25 коек и с гинекологическими заболеваниями — 20 коек.

В ходе выполнения исследования была проведена оценка потребления пациентками позднего репродуктивного возраста амбулаторных акушерско

105 гинекологических услуг в женской консультации МЛПУ «Больница №3» г. Тамбова. Изучались общие реализованные объемы акушерских и гинекологических амбулаторных услуг, а также услуг-манипуляций.

Наиболее часто женщинам позднего репродуктивного возраста оказывались следующие амбулаторные акушерско-гинекологические услуги и услуги-манипуляции: диспансерный и профилактический осмотры врачом-гинекологом, введение и извлечение внутриматочных спиралей, диспансерный осмотр при осложненном течении беременности, лечебно-диагностические выскабливания.

Суммарный показатель экспертной оценки качества стационарной акушерско-гинекологической помощи женщинам позднего репродуктивного возраста составил 6,3 балла, что является допустимым уровнем. При этом наибольшие замечания касались адекватности выполнения лечебно-диагностических мероприятий.

В итоге, в соответствии с поставленной целью нами предложена схема поэтапного наблюдения и контроля за состоянием репродуктивного здоровья женщин в возрасте 35-49 лет. Система поэтапного наблюдения и контроля за репродуктивным здоровьем изучаемого контингента женщин состоит из четырех этапов.

На первом этапе проводится оценка репродуктивного здоровья женщин, выявляются гинекологические заболевания и формируются группы диспансерного наблюдения с учетом нозологической формы и стадии заболевания.

Второй этап заключается в выборе методов первичной и вторичной профилактики, лечения (амбулаторно, стационарно, на базе санаторно-курортных учреждений), а также в выдаче индивидуальных рекомендаций лечебно-оздоровительного характера.

На третьем этапе проводится оценка полноты и эффективности проведенных профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий.

Четвертый этап представлен мониторингом состояния репродуктивного

106 здоровья женщин в возрасте 35-49 лет.

Мероприятия по профилактике, диагностике и лечению гинекологических заболеваний и нарушений репродуктивного здоровья данного контингента женщин следует планировать и проводить с учетом индивидуальных особенностей состояния здоровья и медико-социальных характеристик пациенток.

Выбор метода предохранения от нежелательной беременности зависит от возраста женщины, желания иметь детей, приемлемости метода для обоих партнеров, имеющихся заболеваний. Основные трудности при выборе методов контрацепции в позднем репродуктивном возрасте связаны с наличием у многих женщин таких факторов риска, как экстрагенитальные и гинекологические заболевания, избыточная масса тела и др., что существенно ограничивает возможный выбор и настоятельно требует индивидуального подбора и тщательного обследования пациенток.

Акушерам-гинекологам женских консультаций при проведении динамического диспансерного наблюдения за возрастными первородящими важно тесно взаимодействовать с врачами-неонатологами, терапевтами, кардиологами, нефрологами, эндокринологами и другими специалистами.

В целях повышения качества акушерско-гинекологической помощи женщинам позднего репродуктивного возраста органам управления здравоохранением субъектов Российской Федерации рекомендуется:

• организовать на базе многопрофильных больниц отделения урогинекологической помощи с выделением коек для пациенток 35-49 лет;

• проводить реструктуризацию коечного фонда учреждений родовспоможения, в том числе увеличить мощность отделений патологии беременных;

• открывать амбулаторные консультативно-диагностические отделения при специализированных родильных домах.