Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Репродуктивное здоровье молодых женщин с дефицитом массы тела

на правах рукописи

ПУРШАЕВА ЭЙМИСЕЙ ШАМХАЛОВНА

РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ МОЛОДЫХ ЖЕНЩИН С ДЕФИЦИТОМ МАССЫ ТЕЛА

14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5М'ПМ 2014

Москва 2014

005549784

005549784

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов».

Научный руководитель -

доктор медицинских наук, профессор РУДН, профессор кафедры акушерства

и гинекологии с курсом перинатологии М.Б. Хамошина

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Минздрава России,

профессор кафедры акушерства и гинекологии ИДПО Е.В. Енькова

доктор медицинских наук

ФГБУ "Эндокринологический научный Центр"

Минздрава России,

зав. отделением эндокринной гинекологии E.H. Андреева

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России.

Защита состоится "_" _ 2014 г. в _ часов на

заседании диссертационного совета Д.212.203.01 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д.6.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке РУДН (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6).

Автореферат разослан "_ "_ 2014 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

И.М. Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Охрана репродуктивного здоровья женщин России продолжает оставаться проблемой чрезвычайной важности для акушерства и гинекологии. Несмотря на положительные демографические тенденции последних лет, анализ данных официальной статистики (Росстат, 2013) свидетельствует, что за период 2010-2012гг. численность населения возросла всего на 482 тыс. чел. (+0,34%; 2010г. - 142,87 млн чел.; 2012г. -143,35 млн чел.). Число женского населения фактически осталось прежним (+0,23%; 2010г. - 76,81 млн чел.; 2012г. - 76,99 млн чел.), однако количество потенциально фертильных женщин (15-49 лет) уменьшилось на 1,1 млн чел. (-0,29%; 2010г. - 37,4 млн чел.; 2012г. - 36,3 млн чел.).

Все еще сохраняются негативные тенденции динамики показателей гинекологической заболеваемости, характерные для первой декады XXI века (Радзинский В.Е., 2011; Тулупова М.С. с соавт., 2011). За период 20102012гг. заболеваемость расстройствами менструации (на 100 000 женщин в возрасте 10-49 лет) выросла на 6,9% (2010г. - 1365,6; 2012г. - 1460,2, р<0,05), бесплодием (на 100 000 женщин 18 лет и старше) - на 13,1% (2010г. -201,3; 2012г. - 227,7, р<0,01). Показатель осложнений беременности, родов и послеродового периода (на 100 000 женщин 15-49 лет) не имеет тенденции к снижению (+1,0%; 2010г. - 7722,8; 2012г. -7801,0, р>0,05). В связи с этим сохранение и укрепление репродуктивного здоровья молодых женщин, формирующих репродуктивный потенциал страны, остается задачей, приоритетной для государства и общества, что отражено в «Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года».

Согласно определению ВОЗ, к «молодежи» относят лиц 15-25 лет. В эту категорию населения входят и женщины 20-25 лет, уже достигшие оптимального репродуктивного возраста. В современных условиях большинство из них не только не успевает реализовать репродуктивную функцию, но еще не планирует рождение первенца (Зулумян Т.Н., 2013; ЯасктзЫу У.Е. й а1., 2010). В программных документах ВОЗ «Навыки, необходимые для здоровья» и Европейского регионального бюро ВОЗ «Региональная стратегия ВОЗ в области охраны сексуального и репродуктивного здоровья (Программа «Репродуктивное здоровье и беременность»)» подчеркнуто, что «перед любым обществом стоит вопрос о необходимости минимизации... потерь, которые несёт страна из-за проблем... молодых людей, ...в том числе связанных с их социализацией... и здоровьем...», при этом следует «...оценивать нужды государства в сфере охраны репродуктивного здоровья...» с учетом «...социо-культурных особенностей и возрастной специфики...» населения.

Формированию нарушений репродуктивного здоровья женщин способствуют многочисленные социально-гигиенические, медико-биологические и медико-организационные факторы, которые имеют

различную степень управляемости в процессе реализации лечебно-профилактических мероприятий (Асланян И.Э. с соавт., 2009; Блинова A.A. с соавт., 2009). В значительной мере их интегральное неблагополучное влияние отражает физическое развитие индивидуума и, прежде всего, масса тела (Данилова И.М., 2008; Абдуллаева Р.Г., 2009). Дефицит массы тела (ДМТ) является значимым фактором, негативно воздействующим на становление женской репродуктивной системы. Распространенность ДМТ среди девушек-подростков достигает 15-20% (Абдуллаева Р.Г., 2009; Семятов С.Д., 2009), при этом ряд работ подтверждает роль низкой массы тела как биологической детерминанты нарушений их репродуктивного здоровья (Низамова А.Ф., 2007; Хамошина М.Б. с соавт., 2009).

ДМТ у женщин традиционно расценивают как биологический маркер соматического и репродуктивного неблагополучия (Олимова Л.И., 2004; Еникеев Б.В. с соавт., 2008; Грузинова E.H., 2012). Низкая масса тела ассоциируется с ростом частоты анемии, невынашивания и недонашивания беременности, оперативного родоразрешения и рождения маловесных детей (Рудаева Е.В., 2007; Степанова Р.Н., Тарасова Л.П., 2008; Головченко О.В., 2010; Колосова Т.А., 2012). Женщины с ДМТ имеют высокий риск развития дисменореи, расстройств менструации и эндометриоза (Абдуллаева Р.Г., 2009; Matalliotakis I.M., 2007; Yi K.W., 2009; Kazuhiko Y., 2009; Nohara M„ 2011; Lafay Pillet M.C., 2012). В то же время у молодых женщин сведения о влиянии ДМТ на частоту и тяжесть гестационных осложнений, на перинатальный исход весьма фрагментарны, нет полных данных о взаимосвязи гинекологических заболеваний и ДМТ, а также возможности их прогнозирования. Отсутствует стратегия профилактики репродуктивных нарушений у молодых женщин оптимального репродуктивного возраста с ДМТ с учетом условий и образа жизни. Вместе с тем, поскольку масса тела является биологическим фактором, потенциально подлежащим коррекции, разработка и внедрение научно обоснованного комплекса лечебно-профилактических мероприятий может значительно способствовать улучшению их репродуктивного здоровья с учетом предстоящего материнства. Все вышеизложенное определяет актуальность и выбор темы настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшить состояние репродуктивного здоровья молодых женщин с дефицитом массы тела.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1) выявить распространенность ДМТ среди женщин 20-25 лет.

2) изучить условия, образ жизни и репродуктивное поведение женщин изучаемой когорты.

3) определить распространенность и структуру соматических и гинекологических заболеваний, ассоциированных с ДМТ у молодых женщин.

4) уточнить особенности течения гестационного периода и перинатальных исходов у женщин 20-25 лет с ДМТ.

5) выявить факторы риска развития гинекологических заболеваний, акушерских осложнений и неблагоприятных перинатальных исходов у молодых женщин с ДМТ.

6) уточнить вклад ДМТ в формирование репродуктивного здоровья женщин изучаемой когорты.

7) разработать и научно обосновать комплекс мер по улучшению репродуктивного здоровья женщин 20-25 лет, имеющих ДМТ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Получены приоритетные данные о распространенности ДМТ среди женщин 20-25 лет, которая составляет 122,6%о. Установлено, что в возрасте 20-25 лет ДМТ имеет место у каждой десятой пациентки гинекологического стационара (108,7%о) и у каждой седьмой женщины, завершившей беременность родами (150,1%о). Результаты исследования позволяют расширить представления о патогенезе возможных нарушений репродуктивного здоровья женщин 20-25 лет, имеющих ДМТ. Выявлены особенности репродуктивного здоровья изучаемой когорты и впервые определены предикторы его формирования в современных условиях. Дополнены известные теоретические положения о влиянии ДМТ на течение периода гестации, родов и перинатальные исходы. Предложена концепция риска нарушений репродуктивного здоровья у женщин 20-25 лет с ДМТ, научно обоснован комплекс целенаправленных мероприятий по их профилактике.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Полученные данные о частоте ДМТ у женщин 20-25 лет и его структуре (суммарная доля ДМТ средней и тяжелой степени в популяции достигает 26,5%, у гинекологических больных и беременных женщин -соответственно 79,7% и 78,6%) являются основанием для целенаправленных мероприятий по профилактике невоспалительных и пролиферативных гинекологических заболеваний, сопряженных с развитием анемии и риском невынашивания и недонашивания беременности. Результаты исследования способствуют оптимизации выделения среди женщин 20-25 лет, имеющих ДМТ, контингентов риска нарушений репродуктивного здоровья, с использованием технологии математического прогнозирования. Практическому здравоохранению предложен алгоритм ведения женщин 2025 лет с ДМТ, направленный на профилактику нарушений репродуктивного здоровья с помощью прогностических моделей, которые позволяют определять вероятностный риск расстройств менструации, анемии и прерывания первой беременности, а также контролировать эффективность лечебно-профилактических мероприятий.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Женщины 20-25 лет, имеющие ДМТ, формируют контингент высокого медико-социального риска нарушений репродуктивного здоровья, который усугубляется степенью его тяжести (р<0,05). Их отличают приверженность к вредным привычкам (курение - 38,9%; потребление алкоголя - 10,6%) и гигиеническим нарушениям (продолжительность суточного сна менее 7 часов - 57,7%; несоблюдение режима питания -(82,6%; менее 3 раз в сутки - 32,7%); неполноценность рациона со снижением потребления мяса и мясных продуктов (39,4%), а также овощей -32,4%), половая жизнь вне брака (73,3%), высокая медицинская активность (31,1%). На этом фоне ДМТ ассоциируется с ростом распространенности хронических экстрагенитальных заболеваний - в 1,2 раза, гинекологических заболеваний - в 1,5 раза (р<0,05).

2. Особенностями репродуктивного здоровья женщин 20-25 лет с ДМТ в сравнении с нормовесными (р<0,05) являются: позднее менархе (20,0%) и удлинение периода становления менструального цикла до года и более (60,0%); высокая частота (66,0%) хронических экстрагенитальных заболеваний, в структуре которых лидируют болезни системы кровообращения (28,7%), органов пищеварения (28,0%), крови и кроветворных органов (13,7%); высокая частота гинекологических заболеваний (49,0%) с преобладанием в их структуре воспалительных заболеваний половых органов (47,9%), расстройств менструации (26,0%) и невоспалительных болезней шейки матки (20,3%); высокая частота акушерских (84,9%) и перинатальных (15,5%) осложнений, среди которых лидируют угроза прерывания беременности (31,1%), анемия беременных (26,5%), преждевременный разрыв плодных оболочек (10,6%), преждевременные роды в 34-37 недель (11,0%) и недоношенность (11,0%).

3. Комплекс мероприятий по предупреждению нарушений репродуктивного здоровья женщин 20-25 лет, имеющих ДМТ, должен быть направлен на снижение риска невоспалительных и пролиферативных гинекологических заболеваний, ассоциированных с развитием анемии, невынашивания и недонашивания беременности. Его реализацию в группах риска необходимо начинать уже в период пубертата.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ, ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА:

Настоящее исследование выполнено в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов (РУДН) «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях» (номер гос. регистрации 01.9.70 007346, шифр темы 317712), в соответствии с основными направлениями приоритетных национальных

проектов «Здоровье» и «Образование» РФ, программы «Здоровье» и информационно-образовательной программы РУДН в 2010-2013гг.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику гинекологического отделения ГБУЗ «Городская клиническая больница №64 Департамента здравоохранения города Москвы» (ГКБ №64), гинекологического отделения ГБУЗ «Городская клиническая больница №12 Департамента здравоохранения города Москвы» (ГКБ №12), женской консультации ГБУЗ "Родильный дом №25 Департамента здравоохранения города Москвы" (родильный дом №25), ГУЗ "Городская поликлиника №25 Департамента здравоохранения города Москвы" (поликлиника №25), внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН, кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФПК MP РУДН. Результаты исследования используются в информационно — образовательной работе со студентами в рамках программы «Здоровье» РУДН, подпрограммы «Репродуктивное здоровье студенток».

Участие автора в сборе первичного материала и его обработке — более 90%, обобщении, анализе и внедрении в практику результатов работы -100%. Автором лично проведены анкетирование и клиническая антропометрия 2049 женщин, проходивших профилактический осмотр, 144 пациенток в гинекологическом стационаре и 915 родильниц, оформлена и стандартизована вся первичная документация, выполнена статистическая обработка результатов работы. Из числа женщин исследуемой и контрольной групп проспективно проведены и пролечены 87 пациенток с гинекологическими заболеваниями, курированы и родоразрешены 180 беременных.

Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 4 -в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ, представлен электронный ресурс постерного доклада за рубежом.

Апробация диссертационной работы.

Материалы диссертации доложены, обсуждены и одобрены на: V Региональном научном форуме «Мать и Дитя» (Геленджик, 2011); V Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (Сочи, 2012); XIII Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2012); The World Congress on Building Consensus in Gynecology, Infertility and Perinatology: Controversies in Obstetrics, Gynecology and Infertility (Barcelona, Spain, 2012); I Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: уральские чтения. Контраверсии повседневной жизни» (Екатеринбург, 2013); заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН (2013).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, которые включают материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложений. Работа изложена на 129 страницах машинописного текста, иллюстрирована 30 таблицами и 24 рисунками. Указатель литературы содержит 165 источников, из них 84 - на русском и 81 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования. В соответствии с поставленными задачами были определены четыре основных направления исследования: изучение распространенности ДМТ среди молодых женщин оптимального репродуктивного возраста (20-25 лет); выявление особенностей условий и образа жизни, репродуктивного поведения, соматического и гинекологического здоровья женщин изучаемой когорты; выявление взаимосвязи гинекологических заболеваний, акушерских осложнений и перинатальных исходов с наличием и степенью тяжести ДМТ; разработка и внедрение комплекса мероприятий по профилактике нарушений репродуктивного здоровья у женщин 20-25 лет, имеющих ДМТ.

Проведенное исследование было когортным и включало проспективный и ретроспективный этапы. Предложенный комплексный подход к изучению репродуктивного здоровья предполагал выделение ведущих социально-гигиенических, медико-биологических и медико-организационных факторов, совместно определяющих наличие или отсутствие его нарушений (предикторы здоровья). Клиническая часть исследования, апробация результатов и предложенного комплекса мероприятий были выполнены на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН (зав. кафедрой - засл. деятель науки РФ, д.м.н., проф. Радзинский В.Е.) - гинекологическом отделении ГКБ №64 (зав. отделением - к.м.н. Димитрова В.И.), гинекологическом отделении ГКБ №12 (зав. отделением - д.м.н. Петрова В.Д.), поликлиники №25 (зав. поликлиникой - засл. врач РФ к.м.н. Ходорович A.M.), родильного дома №25 (гл. врач - к.м.н. Оленева М.А.).

Согласно рекомендации ВОЗ (2004), при изучении распространенности ДМТ за единицу наблюдения принимали женщину 20-25 лет, имеющую индекс массы тела (ИМТ) < 17,9. ИМТ рассчитывали по формуле Кетле (Мартиросов Э.Г., 2006), где ИМТ=масса тела, кг / (длина тела)2. За нормальные значения принимали ИМТ=18,0-24,9. По степени выраженности ДМТ подразделяли (Абдуллаева Р.Г., 2009) на легкой степени (ИМТ=17,9-16,5), средней степени (ИМТ=16,4-15,5) и тяжелый ДМТ (ИМТ<15,5).

На первом этапе, при планировании объема исследования для изучения распространенности ДМТ было проведено пробное сплошное проспективное

обследование 495 женщин 20-25 лет, студенток 3-5 курсов и сотрудниц РУДН. ДМТ был установлен у 18,2% обследованных, из них у 14,3% - легкой степени, что составило 78,9% из числа всех женщин с ДМТ.

Для определения необходимого объема выборки использовали

формулу A.M. Меркова (1974): _f2- - р>д, где п - численность

Л2

выборочной совокупности, q - величина, равная показателю (100 - р), t — доверительный коэффициент, р - величина показателя, выраженная в процентах, Д - предельная ошибка выборки. Для обеспечения надежности результатов с вероятностью 95% доверительный коэффициент брали равным 2 (t=2), размер предельной ошибки составил 2%. Произведен расчет: _ 22 • 18,2-(100 — 18,2) = 2500, в итоге установлено, что для получения (2-1)2

репрезентативных данных для популяции в исследование было необходимо включить не менее 1489 женщин изучаемой когорты.

Изучение распространенности ДМТ среди женщин 20-25 лет проводили в ходе профилактических осмотров студенток и сотрудниц РУДН (п=1554). Распространенность среди гинекологических больных изучали путем сплошной антропометрии пациенток 20-25 лет с верифицированными гинекологическими заболеваниями, получавших лечение или проходивших обследование в условиях стационара (п=144). Распространенность среди беременных женщин изучаемой когорты изучали ретроспективно путем выкопировки данных из обменной карты (форма №113/у), внесенных при постановке на учет по беременности (п=915).

Для изучения особенностей распространенности и структуры гинекологических заболеваний при наличии ДМТ из числа женщин, проходящих профилактические осмотры, формировали две группы, подобранные методом «случай - контроль» по признакам возраста, места проживания, семейного положения и образования. Исследуемую группу составили женщины с ДМТ (п=100). Критериями включения служили возраст 20-25 лет, ИМТ<17,9. Критериями исключения явились отказ от обследования, нервная анорексия в анамнезе, применение специальных диет для снижения массы тела. Контрольная группа (п=100) была сформирована из числа женщин 20-25 лет с нормальной массой тела (НМТ).

Для изучения особенностей течения беременности, родов, послеродового периода и перинатальных исходов у женщин с ДМТ также формировали две группы методом «случай - контроль» по признакам возраста, места проживания, семейного положения и образования, паритету, количеству и исходам беременностей в анамнезе. Исследуемую группу составили завершившие беременность родами женщины 20-25 лет с ДМТ (п=113), контрольную группу (п= 113) - завершившие беременность родами женщины с НМТ. Критериями включения служили возраст 20-25 лет, ИМТ

при постановке на учет в женскую консультацию < 17,9, срок беременности при постановке на учет < 12 недель. Критериями исключения явились нервная анорексия и/или применение специальных диет для снижения массы тела в анамнезе, наличие онкологических заболеваний, отказ от участия в исследовании.

Для выявления особенностей условий и образа жизни, репродуктивного поведения, соматического и гинекологического здоровья, ассоциированных с наличием ДМТ, все женщины, включенные в исследование, после получения их согласия на участие в исследовании, были подвергнуты анонимному анкетированию по специально разработанной анкете-опроснику. После заполнения ее респонденткой, в блоки вопросов, касающихся информации о хронических экстрагенитальных заболеваниях (ХЭГЗ) и гинекологических заболеваниях автором вносились коррективы и дополнения, направленные на получение максимально полной информации о состоянии здоровья женщины. Дополнительные данные были получены в результате объективного осмотра, специального гинекологического исследования, а также путем выкопировки из первичной медицинской документации. При выявлении заболеваний или нарушений репродуктивной системы женщин направляли для комплексного амбулаторного или стационарного (по показаниям) обследования в учреждения, включенные в исследование, с последующим внесением уточненного диагноза в специально разработанные статистические карты в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.

Для изучения особенностей течения беременности, родов, послеродового периода и перинатального исхода проводили выкопировку данных из обменных карт беременных (форма №113/у) и историй родов (форма №096/у) с элементами экспертного анализа на специально разработанные статистические карты, куда вносили данные анамнеза, информацию о течении беременности, родов и послеродового периода, показатели здоровья новорожденного.

Для статистической обработки результатов исследования в качестве основного программного обеспечения использовали пакет прикладных программ STATISTICA 6,0 фирмы StatSoft Inc. (США). Достоверность различий оценивали непараметрическими критериями Вилкоксона-Манна-Уитни для несвязанных совокупностей и методами вариационной статистики с использованием критериев Стьюдента (t) и у 2. Различие между сравниваемыми величинами признавали достоверным при р<0,05 (t>2,0). Для корреляционного анализа использовали методы Пирсона и Спирмена, при абсолютном значении коэффициента корреляции г>0,75 связь оценивали как сильную, нри г>0,25, но < 0,75 - как умеренную, и при г<0,25 - как слабую. Поиск закономерностей группировки и взаимосвязи изучаемых признаков

был реализован с помощью кластерного анализа. Для построения прогностических моделей использовали дискриминантный метод анализа.

Результаты исследования и их обсуждение.

Проведенное исследование позволило установить, что среди женщин 20-25 лет ДМТ наблюдается у каждой восьмой (122,6%о). В целом это не противоречит данным авторов, показавших, что у подростков 15-18 лет частота выявления ДМТ составляет 15,9% - 33,3% (Данилова И.М., 2008; Абдуллаева Р.Г., 2009). На наш взгляд, диапазон колебаний обусловлен отсутствием единого подхода к оценке массы тела у подростков и использованием нормативов для взрослых лиц, с нижней границей ИМТ= 18,5-19,0. При определении нижней границей нормы ИМТ=18,5 полученный нами показатель у женщин 20-25 лет составил бы 16,1%, при отсчете нормы от ИМТ=19,0 — он бы достиг 30,4%. Распространенность ДМТ среди женщин 20-25 лет с гинекологическими заболеваниями и беременных этого возраста не отличается от популяционного показателя (соответственно 108,7%ои 150,\%0; pl-2,pl-3,p2-3>0,05).

Вместе с тем, как видно из диаграммы на рисунке 1, в сравниваемых группах имеются существенные различия в структуре ДМТ. Типичным для популяции женщин 20-25 лет является ДМТ легкой степени (pl-2,l-3<0,01), доля выраженного (средней и тяжелой степени) ДМТ, по данным профилактических осмотров, не превышает 26,5%. В то же время для гинекологических больных характерен тяжелый ДМТ (р 1-2,2-3<0,05), суммарный удельный вес его средней и тяжелой степени достигает 79,7% (pl-2<0,01). У беременных чаще выявляется ДМТ средней степени (pl-3,2-3<0,05), а доля выраженного ДМТ не отличается от показателя пациенток с гинекологическими заболеваниями (78,6%, pl-3<0,01, р2-3>0,1).

■ ИМТ 17,9-16,5

■ ИМТ 16,4-15.5 ИМТ <15,5

Рис.1. Распределение ДМТ у женщин 20-25 лет по степени тяжести.

Эти данные соотносятся с результатами исследований, проведенных в когорте подростков 15-18 лет (Абдуллаева Р.Г., 2009), и позволяют предположить, что распространенность ДМТ различной степени тяжести у женщин 15-25 лет является относительно константным показателем (р>0,05). По мнению многих авторов, в последние десятилетия период активной прибавки массы тела у девочек-подростков смещен с препубертата на год менархе или год, ему предшествующий (Лучанинова В.Н. с соавт., 2003; Тролукова А.Н., 2006; Сарбашева М.М., 2006; Семятов С.М., 2009). Не

Профосмотры Женщины, с Родильницы

гине кологическими заболеваниями

исключено, что в современных условиях хронологическое завершение пубертата еще не подразумевает окончания физического развития и завершения становления гормонально-метаболических процессов, важных для функции репродуктивной системы. Это подтверждают данные ряда исследований, выявивших замедление темпов полового созревания девушек-подростков, в результате чего по достижении возраста 18-19 лет половое созревание у трети из них остается незавершенным (Хамошина М.Б., 2005; Вострикова Т.В., 2009; Лебедева М.Г., 2010). Поскольку масса тела является результатом интегрального воздействия комплекса факторов, это повышает актуальность определения медико-социальных закономерностей формирования репродуктивного здоровья в когорте молодых женщин, вступающих в период предполагаемого активного деторождения.

В ходе изучения условий и образа жизни женщин 20-25 лет была установлена чрезвычайно высокая распространенность среди них социально и репродуктивно значимых вредных привычек, вне зависимости от наличия ДМТ (89,3% против 91,2%, р>0,05). Однако проведенный анализ показал, что женщин с ДМТ в сравнении с нормовесными отличают более высокая частота постоянного курения (38,9% против 21,2%, р<0,05) и регулярного употребления алкоголя (10,6% против 3,7%, р<0,05), но более низкая частота эпизодов потребления наркотических веществ или препаратов в анамнезе (12,8% против 28,5%, р<0,05). Вместе с тем доля некурящих женщин с ДМТ была в 1,5 раза ниже, чем в группе нормовесных (38,6% против 58,1%, р<0,05), а удельный вес лиц, никогда не употреблявших алкоголь, оказался вдвое выше (9,6% против 4,2%, р<0,05).

Закономерный интерес у лиц с низкой массой тела вызывает изучение особенностей их питания. Проведенный анализ показал, что для молодых женщин с ДМТ в сравнении с нормовесными более характерны (р<0,05) несоблюдение режима питания (82,6% против 64,7%), а также кратность приема пищи менее трех раз в день (32,7% против 17,5%).

Установлено, что при субъективной оценке респондентками качества своего питания более половины считают его неполноценным (ДМТ - 53,6%; НМТ - 49,7%, р>0,05), каждая шестая - недостаточным (соответственно 17,2% против 9,9%, р<0,05). Выявлено, что фактический рацион молодых женщин с ДМТ в сравнении с нормовесными характеризуется более частым потреблением мучных изделий (22,6% против 16,1%, р<0,05) и консервированных продуктов (24,5% против 11,6%, р<0,05), но более низким потреблением мяса и мясных продуктов (39,4% против 59,9%, р<0,05), а также овощей (32,4% против 43,7%, р<0,05).

Считают свои жилищно-бытовые условия неблагоприятными (проживают в общежитии или снимают жилье) 62,3% женщин с ДМТ (НМТ - 32,5%, р<0,05). Большинство респонденток не соблюдают режим труда и отдыха (ДМТ - 67,2%; НМТ - 58,5%, р>0,05) и не бывают на свежем воздухе

(ДМТ - 75,4%; НМТ - 72,0%, р>0,1). Вместе с тем для женщин с ДМТ оказалась характерной продолжительность суточного сна менее 7 часов (57,7% против 39,5%, р<0,05). Установлено, что для молодых женщин, независимо от наличия ДМТ, характерно несоблюдение правил гигиены половых органов (65,8% против 56,6% р>0,05), однако респондентки исследуемой группы оказались более привержены к постоянному ношению синтетического нижнего белья (50,2% против 36,8%, р<0,05).

Особенности репродуктивного поведения изучаемой когорты в современных условиях в значительной степени обусловлены (г>0,6) уровнями информированности по вопросам профилактики ИППП и аборта и медицинской активности. Установлено, что доля лиц среди сексуально активных женщин, имеющих ДМТ, которые никогда не думали о предохранении, составляет 6,5% (14,4% в контроле, р<0,05), нулевой уровень знаний о контрацепции отметили соответственно 8,4% и 3,2% респонденток (р<0,05). В то же время женщины 20-25 лет с ДМТ чаще посещают гинеколога (35,3% против 20,2%, р<0,05), в том числе регулярно (19,0% против 9,7% в контроле, р<0,05). Выявлено, что для них медицинские работники являются более приемлемыми и достоверными источниками информации по вопросам репродуктивного здоровья, профилактики ИППП и аборта (20,2% против 12,4%, р<0,05), в то время как родственники и члены семьи одинаково значили для обеих групп (38,6%) против 45,9%, р>0,1).

Проведенный анализ показал, что, несмотря на абсолютное преобладание в сравниваемых группах сексуально активных женщин (соответственно 90,6% против 97,6%, р>0,01), для респонденток, имеющих ДМТ, характерен более поздний сексуальный дебют, преимущественно в возрасте 16 лет и старше (91,9% против 79,5%, р<0,05), а также более низкая частота абортов в анамнезе (9,8% против 16,0%, р<0,05). Средний возраст коитархе в исследуемой группе составил 16,88+0,05 лет, в контрольной группе - 15,76±0,12 лет (р<0,05). В то же время брачный тип сексуальных отношений отметили лишь 26,7% женщин с ДМТ против 47,3% в контрольной группе (р<0,05). Представляет интерес и тот факт, что основным возможным поводом, оправдывающим прерывание беременности, для женщин с ДМТ чаще служит отсутствие «возможности воспитывать ребенка» (38,4% против 21,4%, р<0,05), в то время как у женщин с НМТ -отсутствие «желания иметь детей» (21,7% против 14,4%, р<0,05).

Проведенное исследование позволило установить, что приверженность к контрацепции к таковой в изучаемой возрастной когорте более зависит от социо-культурных характеристик (г=0,36-0,7), нежели от наличия ДМТ (р>0,1). Предохранялись от нежелательной беременности 61,2% сексуально активных женщин исследуемой группы (в контроле - 70,2%), причем регулярно - лишь каждая третья (соответственно - 30,0% против 32,8%).

Наиболее известными женщинам с ДМТ методами контрацепции оказались презервативы (79,8%), гормональные контрацептивы (61,1%) и прерванный половой акт (53,0%, р<0,05), в то время у женщин с НМТ -презервативы (77,7%, р>0,1), гормональные (58,7%, р>0,1) и внутриматочные контрацептивы (42,3%, р>0,1). Наиболее безопасными методами контрацепции молодые женщины с ДМТ считают презерватив (67,1%) и комбинированные оральные контрацептивы - КОК (22,1%), в то время как женщины с НМТ - презерватив (54,2%, р<0,05) и внутриматочные контрацептивы (20,0%, р<0,05). Несмотря на это, как видно на диаграмме (рис.2), доля лиц, имеющих ДМТ и использующих КОК, в 1,6 раза ниже в сравнении с нормовесными сверстницами (р<0,05), а доля потребителей спермицидов, напротив, в 4,3 раза выше (р<0,05).

■ спермициды ■ календарный метод

Рис.2. Сравнительная структура методов контрацепции, используемых женщинами с ДМТ и НМТ.

Суммарный удельный вес современных методов контрацепции в исследуемой группе оказался в 1,4 раза меньше, нежели в группе контроля (соответственно 16,4% против 23,3%, р<0,05).

Результаты настоящего исследования позволили установить, что для молодых женщин, имеющих ДМТ, характерна высокая частота ХЭГЗ, уровень которой в 1,2 раза больше по сравнению с нормовесными сверстницами (66,0% против 54,0%, р<0,05). Выявлена умеренная прямая корреляция со степенью тяжести ДМТ (г=0,33). Как видно из диаграммы (рис.3), у женщин с ДМТ в структуре ХЭГЗ (р<0,05) преобладают болезни систем, активно участвующих в реализации репродуктивной функции женщин: системы кровообращения, органов пищеварения, а также крови и кроветворных органов, тогда как у молодых женщин с НМТ - болезни органов пищеварения, мочеполовой системы и органов дыхания.

В то же время установлено, что ДМТ у женщин изучаемой когорты ассоциируется с увеличением частоты гинекологических заболеваний и нарушений в 1,5 раза (49,0% против 32,0% при НМТ, р<0,05). В их структуре преобладают (р<0,05) воспалительные заболевания половых органов (47,9%),

расстройства менструации (26,0%) и невоспалительные болезни шейки матки (20,3%), в то время как в контрольной группе - воспалительные заболевания половых органов (56,1%), расстройства менструации (19,0%) и доброкачественные дисплазии молочных желез (8,4%).

Рис.3. Сравнительная структура ХЭГЗ у женщин с ДМТ и НМТ.

При изучении взаимосвязи частоты гинекологических заболеваний и степени тяжести ДМТ выявлена их выраженная корреляция (г=0,68) при невоспалительных и пролиферативных заболеваниях и слабая - при воспалительных заболеваниях (г=0,22), что не противоречит данным ряда авторов (Ходжаева Т.Ю., 2009; Грузинова E.H., 2012; Matalliotakis I.M., 2007; Yi K.W., 2009; Nohara М., 2011; Lafay Pillet M.C., 2012). Как видно из табл.1, частота дисменореи при тяжелом ДМТ по сравнению с легким ДМТ возрастает в 1,7 раза, расстройств менструации - в 2 раза.

Результаты исследования, полученные при изучении становления и особенностей менструальной функции у женщин с ДМТ, подтверждают мнение исследователей о негативном влиянии ДМТ на возраст менархе, становление менструального цикла и характер менструаций (Абдуллаева Р.Г., 2009; Грузинова E.H., 2012). Выявлено, что менархе у молодых женщин с ДМТ наступало в среднем на 4,2 месяца позже, чем у нормовесных (13,1±11,8 против 12,10± 11,6, р<0,05). Его частота в возрасте 15 лет и старше в исследуемой группе оказалась вдвое выше (20,0% против 10,0%, р<0,05).

В последние десятилетия многие исследователи отмечают тенденцию к удлинению периода становления менструального цикла у девушек-подростков (Дедов И.И., 2002; Тролукова А.Н., 2006; Лебедева М.Г., 2010). В ходе исследования выявлено, что становление регул сразу или в течение первых шести месяцев после менархе имеет место лишь у 42,0% женщин с ДМТ (в контроле - 60,0%, р<0,05), что предопределило тот факт, что на момент обследования частота нерегулярных менструаций у женщин с ДМТ

Таблица 1.

Зависимость частоты гинекологических заболеваний от тяжести ДМТ

Нозологическая форма Исследуемая группа (п=100), % к итогу Контрольная группа (п=100), % к итогу

Легкий ДМТ (п=73) Средний ДМТ (п=20) Тяжелый ДМТ (п=7)

Эндометриоз — - 6,0** -

Невоспалительные болезни шейки матки 35,9* 36,4* 40,5* 16,0

Цервицит 12,9 15,0 17,1 22,0

Вагинит 22,1* 25,2 30,0 47,0

Дисменорея 40,0 59,1* 66,1*л 39,0

Хронический с&чьпингит и оофорит 15,8 14,0 18,2 32,0

Расстройства менструации 24,1 43,0* 49 2**л 24,0

Примечание: * - р< 0,05 ** - р<0,001, р<0,005; р1-2 -достоверное отличие группы легкий ДМТ от группы средний ДМТ #- р<0,05, р2-3 -достоверное отличие группы средний и тяжелый ДМТ ##-р<0,05, р1-3 -достоверное отличие группы с легким и тяжелым ДМТ Л- р<0,05

оказалась в 4,7 раза выше, чем в контроле (14,0% против 3,0%, р<0,01) и высоко коррелировала с наличием ХЭГЗ (г=0,72) и других гинекологических заболеваний (г=0,8). Проведенный анализ показал, что типичной продолжительностью менструации для женщин 20-25 лет, независимо от наличия ДМТ, является 4-7 дней, однако для лиц, имеющих ДМТ, типичны более обильные менструации (50,0% против 23,0%, р<0,01).

Установлено различие между группами и по продолжительности менструального цикла (р<0,05). Для женщин с ДМТ более характерен менструальный цикл по постпонирующему типу, что нашло подтверждение у других авторов (Жукова Н.П., 2010). Он отмечен у каждой четвертой (24,0%) и в 2,4 раза чаще в сравнении с женщинами с НМТ (10,0%, р<0,05). Кроме того, при наличии ДМТ у женщин 20-25 лет в 1,4 раза чаще, чем у их сверстниц с НМТ, наблюдаются болезненные менструации (55,05% против 39,0%, р<0,05), при этом доля «периодически болезненных» менструаций вдвое превышает таковую в контроле (28,0% против 14,0%, р<0,05). Полученные результаты также подтверждают точку зрения Жуковой Н.П. (2010), что для женщин с ДМТ более характерны нерегулярные менструации. У каждой четвертой они постоянно носят нерегулярный характер, что в 2,3 раза превышает показатель в контрольной группе (25,0% против 11,0%, р<0,05).

Проведенное исследование позволило установить, что осложненное течение беременности наблюдалось у 84,3% женщин 20-25 лет, в том числе у 74,5% женщин с ДМТ и у 69,6% нормовесных (р>0,1), что совпадает с мнением ряда авторов (Исмаилова З.М., 2009;, Головченко О.В., 2010;

Ходжаева Ф.Х., 2010; Dietz P.M., 2009; Barger M.K., 2010). В структуре осложнений беременности у женщин 20-25 лет преобладали бактериальный вагиноз (24,0%), анемия (15,5%) и угрожающий аборт (10,3%).

Нами не установлено (р>0,1) различий между сравниваемыми группами и по частоте осложнений как в первой половине беременности (64,2% против 61,3%), так и во второй ее половине (84,9% против 77,9%). Вместе с тем полученные данные представляют интерес, поскольку структура осложнений первой половины беременности у женщин с ДМТ имела отличия от контрольной группы (р<0,05). В ней преобладали угрожающий аборт (38,9%), гипотензивный синдром у матери (33,4%), анемия (28,8%) и бактериальный вагиноз (22,7%), в то время как в контроле -угрожающий аборт (29,4%), рвота беременных (28,9%) и гипотензивный синдром у матери (21,9%), что не противоречит данным других исследований (Головченко В.В., 2010; Колосова Н.Г., 2011).

Таблица 2.

Зависимость развития осложнений первой половины беременности от степени тяжести ДМТ

Нозологическая форма Исследуемая группа (п=113), % к итогу Контрольная группа (п=113), % к итогу

Легкий ДМТ(п=83) Средний ДМТ (п=22) Тяжелый ДМТ (п=8)

Осложнения 40,8 60,3 80,8*л 61,3*

Угрожающий аборт 18,0 24,0* 33,0*л 18,0

Кровотечение в ранние сроки беременности 4,1 3,9 4,2 3,9

Рвота беременных 10,8 15,3 20,6Л 17,7

Острый вагинит 3,3* 3,7 3,9 8,6

Бактериальный вагиноз 14,1 14,0 15,9 5,7

Герпес беременных 0,1 0,4 0,4 1,1

Гипотензивный синдром у матери 21,3* 20,4 22,4* 13,4

Анемия 17,0* 18,9* 20,0** 8,3

Примечание: * - р< 0,05 ** - р<0,001, р<0,005; р1-2 -достоверное отличие группы легкий ДМТ от группы средний ДМТ #- р<0,05, р2-3 -достоверное отличие группы средний и тяжелый ДМТ ##-р<0,05, р1-3 -достоверное отличие группы с легким и тяжелым ДМТ А- р<0,05.

По данным, представленным в табл.2, отчетливо наблюдается корреляция между частотой ряда осложнений гестаций и степенью ДМТ. Прежде всего, имеет место практически удвоение частоты осложнений в первую половину беременности при тяжелом ДМТ по сравнению с исходным легким ДМТ, прежде всего за счет угрожающего аборта и рвоты беременных. Негативная динамика наблюдается также в отношении анемии, частота которой значительно превышает таковую в контролной группе

В структуре осложнений второй половины беременности у женщин с ДМТ доминировали угроза преждевременных родов (36,6%), анемия (31,2%) и истмико-цервикальная недостаточность (7,3%), что не противоречит результатам других исследователей (Кох Л.И., 2009; Головченко О.В., 2010; Колосова Н.Г., 2011). Вместе с тем она существенно различалась (р<0,05) со структурой осложнений у женщин с НМТ, в которой преобладали гестоз (28,1%) и угроза преждевременных родов (23,7%).

Как и в первой половине, частота осложнений во второй половине беременности имела взаимосвязь с тяжестью ДМТ (табл.3), и при наличии тяжелого ДМТ осложненное течение второй половине гестации наблюдалось практически у каждой беременной 20-25 лет. Как видно из данных, представленных в табл.3, наиболее выражена взаимосвязь тяжести ДМТ и анемии.

Таблица 3.

Зависимость развития осложнений второй половины беременности от степени тяжести ДМТ

Нозологическая форма Исследуемая группа (п=113), % к итогу Контрольная группа (п=113),%

Легкий ДМТ (п=83) Средний ДМТ (п=22) Тяжелый ДМТ (п=8)

Осложнения 78,5 85,6* 90,3* 77,9

Угроза преждевременных родов 29,3* 30,2* 34,0* 18,5

Инфекция почек при беременности 1,3 1,8 2,2 4,9*

Истмико-цервикальная недостаточность 6,2 6,3 6,3 1,1

Гестоз 5,0 7,3 9,1 21,9**

Миоговодие 2,6 2,9 4,9 2,7

Маловодие 6,1 6,9 8,2 6,2

Анемия 17,0* 29,3** 33 4**л 8,0

Гипоксия плода 8,7 10,3 13,6 12,3

Примечание: * - р< 0,05 ** - р<0,001, р<0,005; р1-2 -достоверное отличие группы легкий ДМТ от группы средний ДМТ #- р<0,05, р2-3 -достоверное отличие группы средний и тяжелый ДМТ ##- р<0,05, р1-3 -достоверное отличие группы с легким и тяжелым ДМТ л- р<0,05%.

Проведенный анализ показал, что средняя прибавка массы тела в период беременности у женщин с ДМТ составила 13,4±1,7 кг и не имела значимых различий с нормовесными сверстницами (12,1± 4,7 кг, р<0,1). Полученные данные соответствуют современным рекомендациям по общей прибавке веса во время беременности для женщин с исходным дефицитом

(Rasmussen K.M., 2009). При этом нами не было выявлено влияния прибавки веса во время беременности на частоту осложнений (р>0,05).

Роды у женщин с ДМТ завершились в среднем в сроке 37,96±0,54 недели (у нормовесных - 38,43±0,37 недель, р>0,05). В структуре исходов беременности в обеих группах преобладали срочные роды (рис.4), однако у беременных с ДМТ преждевременные роды наблюдались в 2,8 раза чаще.

Срочные роды Преждевременные Запоздалые роды % роды

Рис. 4. Структура исходов беременности у женщин с ДМТ и НМТ.

При изучении течения родов различий между частотой (19,9% против 11,5%) и структурой осложнений в сравниваемых группах не установлено (р>0,1), в последней преобладали преждевременный разрыв плодных оболочек (53,4%>) и первичная слабость родовой деятельности (22,1%).

Как видно из данных, представленных в табл.4, частота осложнений периода родов возрастает от легкого до тяжелого ДМТ в 2,4 раза.

Таблица 4.

Особенности течения родов в зависимости от степени тяжести ДМТ

Признак Исследуемая группа (п=113), % к итогу Контрольная группа (п=13), % к итогу

Легкий ДМТ (п=83) Средний ДМТ (п=22) Тяжелый ДМТ (п=8)

Осложнения 12,0 19,5 28,5* 11,5

Преждевременный разрыв плодных оболочек 5,1 11,3 15,3*## 6,1

Первичная слабость родовой деятельности 2,9 4,1 6,3* 3,2

Вторичная слабость родовой деятельности 2,0 2,1 3,0 2,1

Острая гипоксия плода - - 0,88 0,40

Затяжные роды 1.2 1,2 2,5 1.4

Примечание: * - р< 0,05 ** - р<0,001, р<0,005; р1-2 -достоверное отличие группы легкий ДМТ от группы средний ДМТ #- р<0,05, р2-3 -достоверное отличие группы средний и тяжелый ДМТ ##- р<0,05, р1 -3 -достоверное отличие группы с легким и тяжелым ДМТ Л- р<0,05

При этом частота разрыва плодных оболочек утраивается, а частота первичной слабости родовой деятельности возрастает в 2,2 раза, что созвучно результатам, полученным Резник В.А. (2010), Хурасевой А.Б. (2010), Bhattacharya S. (2007), Abenhaim H.A. (2007), Kumar A. (2010).

При сравнительном анализе течения и продолжительности послеродового периода достоверных различий между группами обнаружено не было (р>0,05). При изучении частоты оперативных вмешательств во время родов (р>0,05) установлено, что наиболее характерным оперативным вмешательством для женщин с ДМТ является ручное отделение плаценты и выделение последа, которое выполняется им в 5 раз чаще, чем нормовесным женщинам (10,0% против 2,0%, р<0,05). Полученные данные совпадают с результатами исследования Головченко О.В. (2010). В то же время женщинам с ДМТ в 3,2 раза реже выполняли эпизиотомию (6,0% против 19,0%, р<0,05) и в 2, 3 раза реже - амниотомию (6,0% против 14,0%, р<0,05).

Негативное влияние ДМТ на перинатальные исходы широко обсуждается в литературе последнего десятилетия (Губарев И.А., 2006; Додхоева М.Ф., 2008; Еникеев Б.В., 2009; Колосова Т.А., 2012; Dietz P.M., 2009; Belkacemi L., 2010; Durie D. E., 2011). Проведенный анализ показал, что средняя бальная оценка новорожденных по шкале Апгар не имела различий (р>0,05) между женщинами с ДМТ и НМТ ни на 1 минуте жизни ребенка (8,05± 0,54 против 8,15±0,97), ни через 5 минут после рождения (8,54±0,63 против 8,62±0,77). Средняя масса тела детей при рождении у матерей с ДМТ оказалась более чем на 100 г меньше, однако достоверного различия не выявлено (3,100±382 г против 3,350±376 г, р<0,1), равно как и по длине тела (51,4±1,7 против 51,8±2,3, р<0,05).

Не было обнаружено также различий по состоянию детей при рождении и структуре заболеваний новорожденных в период пребывания в родильном доме (р<0,1). В противовес данным многочисленных исследований (Додхоева М.Ф., 2008; Kumar А., 2010), нами не обнаружено различий между частотой задержки роста плода (8,4% против 6,9%, р>0,05) в сравниваемых группах. Вместе с тем (табл.5) имело место значительное различие между группами по признаку доношенности. В то же время у 6,0% нормовесных матерей было отмечено рождение переношенных детей, чего не наблюдалось в исследуемой группе.

Таблица 5.

Доношенность новорожденных женщин с дефицитом массы тела

Признак Удельный вес, % к итогу Р

Исследуемая группа (п=113) Контрольная группа (п=113)

Недоношенный 11,0 4,0 <0,05

Доношенный 89,0 90,0 >0,05

Переношенный 0,0 6,0 <0,05

В результате многофакторного анализа массива полученных данных были выделены 27 предикторов, которые были использованы при построении прогностических моделей, позволяющих определять вероятностный риск развития расстройств менструации, анемии до- и во время беременности, исхода первой беременности и преждевременного завершения беременности. В ходе разработки математических моделей, путем пошагового дискриминантного анализа на основе подобранных коэффициентов, минимизирующих вероятность ошибочной классификации, была построена линейная функция (прогностический индекс), которая имеет вид: Ъ = а1»х1 + а2«х2 + ... + ап»хп, где Ъ - рассчитанный прогностический константный индекс, а1,...п - рассчитанные коэффициенты, х -закодированные числовые эквиваленты значения предикторов, отобранных при создании модели. Процедура классификации обследуемой женщины заключается в отнесении ее к группе риска, если вектор х=(х1,...хп)' превышает в сумме рассчитанное константное значение Ъ.

Определена ранговая структура факторов риска нарушений репродуктивного здоровья женщин 20-25 лет, имеющих ДМТ: ДМТ средней степени или тяжелый (г=0,95), становление менструальной функции в течение года и более (г=0,82), ХЭГЗ (г=0,8), анемия (г=0,72), невоспалительные заболевания женских половых органов (г=0,68), дисменорея (г=0,63), обильные менструации (г=0,45), вредные привычки (г=0,36), нарушения питания (г=0,3), аборт в анамнезе (1=0,25).

С учетом доказанной степени риска для репродуктивного здоровья молодых женщин в современных условиях, ведущим направлением реализации цели настоящего исследования был предложен алгоритм профилактики нарушений репродуктивного здоровья женщин 20-25 лет с ДМТ, который включает в себя: подсчет ИМТ; верификацию ДМТ; определение степени тяжести ДМТ; выделение групп риска расстройств менструации, прерывания первой беременности; информационно-образовательная работа при посещении врача; повышение уровня соматического здоровья; диетическую коррекцию ДМТ; выделение групп риска анемии; оптимизацию гигиенического и репродуктивного поведения; лечение ХЭГЗ; целенаправленную профилактику невынашивания и недонашивания беременности при ее наступлении.

Подводя итог проведенному нами исследованию, можно заключить, что особенностями репродуктивного здоровья женщин 20-25 лет с ДМТ являются: позднее менархе, удлинение периода становления менструального цикла, что предопределяет высокую частоту развития расстройств менструации и анемии, а также невоспалительных болезней влагалища и шейки матки. При наступлении беременности на этом фоне создаются предпосылки к нарушениям ранней имплантации, что влечет за собой высокую частоту угрожающего аборта и угрожающих преждевременных

родов, а также преждевременного разрыва плодных оболочек, провоцирующего нарушения родовой деятельности. Риск всех этих нарушений усугубляется при наличии выраженного (средней и тяжелой степени) ДМТ. Основными направлениями повышения уровня репродуктивного здоровья женщин с ДМТ следует считать: планировние беременности с учетом уровня соматического и гинекологического здоровья, расширение использования КОК с лечебно-профилактической целью на преконцепционном этапе, повышение образовательного уровня женщин с ДМТ по вопросам репродуктивного здоровья и контрацепции, начиная с периода пубертата; проведение целенаправленной реабилитационной и оздоровительной работы с контингентами риска нарушений репродуктивного здоровья.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность ДМТ среди женщин 20-25 лет составляет 122,61%о, в его структуре преобладает легкий ДМТ (73,5%). Это предопределяет аналогичные показатели среди гинекологических больных (108,7%о) и беременных женщин изучаемой возрастной когорты (150,1%о), однако суммарная доля ДМТ средней и тяжелой степени в его общей структуре у пациенток с гинекологическими заболеваниями (79,7%) и у беременных (78,6%) втрое превышает таковую в популяции (26,5%, р<0,01).

2. Особенностями условий и образа жизни молодых женщин с ДМТ, в отличие от нормовесных сверстниц (р<0,05), являются более неблагоприятные жилищно-бытовые условия (62,3%), приверженность к курению (38,9%), регулярному потреблению алкоголя (10,6%) и постоянному ношению синтетического нижнего белья (50,2%), уменьшение продолжительности суточного сна (менее 7 часов - 57,7%), несоблюдение режима питания (82,6%; менее 3 раз в сутки - 32,7%) и неполноценность рациона (более частое потребление мучных изделий (22,6%) и консервированных продуктов (24,5%), более редкое - мяса и мясных продуктов, а также овощей - соответственно 39,4% и 32,4%). Они реже состоят в браке (26,7%) и характеризуются более высокой медицинской активностью (регулярное посещение гинеколога - 31,1%).

3. Репродуктивное поведение женщин 20-25 лет, имеющих ДМТ, отличается (р<0,05) более поздним сексуальным дебютом (91,9% - в возрасте 16 лет и старше), с отставанием в среднем на 1,1 года от женщин с НМТ (16,88+0,05 лет), а также более низкой частотой абортов в анамнезе (9,6%), несмотря на более низкий удельный вес современных методов контрацепции в общей структуре их использования (16,4%), в том числе КОК (12,7%), а также оценочно недостаточный уровень информированности по вопросам контрацепции (не знают ничего - 14,4%)

4. Женщины изучаемой когорты характеризуются высокой частотой (66,0%, р<0,05) хронических экстрагенитальных заболеваний, умеренно

коррелирующих с удлинением периода становления менструальной функции (г=0,72) и степенью тяжести ДМТ (г=0,33). В их структуре преобладают классы болезней систем, во многом определяющих возможность реализации репродуктивной функции: системы кровообращения (28,7%), органов пищеварения (28,0%), крови и кроветворных органов (13,7%).

5. При наличии ДМТ у женщин 20-25 лет частота гинекологических заболеваний по сравнению с нормовесными сверстницами (р<0,05) возрастает в 1,5 раза и достигает 49,0%. В их структуре лидируют (р<0,05) воспалительные заболевания половых органов (47,9%), расстройства менструации (26,0%) и невоспалительные болезни шейки матки (20,3%), что в значительной мере (г=0,68) определяет преобладание у пациенток с гинекологическими заболеваниями выраженного ДМТ (средней степени -34,0%, тяжелый ДМТ - 45,7%, р<0,05), а также удлинение периода становления менструального цикла ((г=0,8).

6. ДМТ увеличивает (р<0,05) риск развития осложнений во время беременности (84,9%) и родов (19,9%), степень этого риска зависит от выраженности ДМТ (р<0,05). В структуре осложнений преобладают угроза прерывания беременности (31,1%), анемия (26,5%), гипотензивный синдром у матери (21,5%), преждевременные роды (11,0%). Период родов чаще (р<0,05) осложняется преждевременным разрывом плодных оболочек (15,3%). Перинатальные исходы у беременных изучаемой когорты определяет степень выраженности ДМТ, негативное влияние которого реализуется через увеличение риска недонашивания (11,0%, р<0,05).

7. Комплекс мер по оптимизации репродуктивного здоровья женщин с ДМТ должен включать: выявление ДМТ среди молодых женщин 20-25 лет; формирование контингентов риска нарушений репродуктивного здоровья с учетом степени тяжести ДМТ; улучшение условий и образа жизни, качества питания, восполнение его энергетического дефицита; оптимизацию репродуктивного образования молодых женщин с ДМТ с привлечением врачей смежных специальностей; активную профилактику и своевременную терапию гинекологических заболеваний, сопровождающихся риском анемизации женщины; активное ведение преконцепционного этапа, раннее выделение групп акушерского и перинатального риска с учетом тяжести исходного ДМТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) Оптимизация гигиенического и репродуктивного поведения женщин 20-25 лет, имеющих ДМТ, должна базироваться на целенаправленной профилактике нарушений питания и образа жизни, формировании у будущей матери адекватных репродуктивных установок и самоохранительной концепции репродуктивного поведения. Целесообразна информационная работа с контингентами риска при посещении врачей, прежде всего гинеколога.

2) Для раннего выявления риска нарушений репродуктивного здоровья у молодых женщин с ДМТ необходимо их прогнозирование с помощью математических моделей. Среди контингентов риска следует проводить оздоровительную работу по специальной программе, с последующим контролем ее эффективности.

3) Диспансеризация беременных с исходным выраженным ДМТ должна осуществляться по специальной программе, включающей лечебно-оздоровительные мероприятия при наличии ХЭГЗ, ликвидацию дефицита нутрициентов, прежде всего железа. В родильном блоке следует избегать необоснованных амниотомий и родоусиления, проводить активную профилактику внутриутробной гипоксии плода и асфиксии новорожденного.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дефицит массы тела и репродуктивное здоровье женщин: взгляд на проблему / Э.Ш. Пуршаева, М.Б. Хамошина, Р.З. Омарова, A.B. Тигиева, М.И. Вахабова, С.Д. Медведкина // Вестник РУДН. Серия «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2011. - №6. - С.330-337.

2. Гинекологическая заболеваемость в России и факторы, ее определяющие / М.Б. Хамошина, A.C. Календжян, М.П. Архипова, О.Д. Руднева, Э.Ш. Пуршаева // Мать и дитя: материалы V Per. науч. форума. - Геленджик. - 2011. - С.342-343.

3. Гинекологическая заболеваемость в России как отражение репродуктивного потенциала женского населения / М.Б. Хамошина, Е.А. Зорина, Н.В. Личак, Т.Н. Зулумян, Э.Ш. Пуршаева // Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии: тезисы V Общеросс. научно-практич. семинара (8-11 сентября 2012 года, Сочи). - М.: Изд-во журнала StatusPraesens, 2012,- С. 150-153.

4. Менархе как интегральный показатель влияния медико-социальных и эколого - географических факторов на становление репродуктивной системы подростков / М.Б. Хамошина, М.Г. Лебедева, Э.Ш. Пуршаева, Н.В. Личак // Мать и дитя: матер. XIII Всеросс. науч. форума. -М. -2012. - С. 381-382.

5. Репродуктивный потенциал России: статистика, проблемы, перспективы улучшения / М.П. Архипова, М.Б. Хамошина, А.И. Чотчаева, Э.Ш. Пуршаева, Н.В. Личак, Т.Н. Зулумян // Доктор Ру. Гинекология. Эндокринология.- - 2013.- №1 (79).- С.70-74.

6. Клиническая оценка состояния репродуктивного здоровья женщин с дефицитом массы тела / Э.Ш. Пуршаева, Е.А. Зорина, М.Б. Хамошина, М.П. Архипова, Е.В. Тараскина // Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии: уральские чтения. Контраверсии повседневной жизни: тезисы I Общеросс. научно-практического семинара (10-12 апреля, Екатеринбург). - М.: Изд-во журнала StatusPraesens, 2013,- С. 21-22.

7. Дефицит массы тела и гинекологические заболевания у молодых женщин / Э.Ш. Пуршаева, М.Б. Хамошина, М.Г. Лебедева, Е.В. Тараскина, Т.С. Докучаева, Ю.С. Орлова // Вестник РУДН. Серия « Медицина. Акушерство и гинекология». - 2013. - №5. - С.108-116.

8. Клинический случай беременности и родов после терапии диеногестом у пациентки с дефицитом массы тела, наружным генитальным эндометриозом и первичным бесплодием /М.Б. Хамошина, А.А. Попов, М.И. Вахабова, Э.Ш. Пуршаева, О.А. Кузнецова // Доктор Ру. 4.2. Эндокринология.- 2013,- №7 (85). - С.49-55.

9. Current and outcome of pregnancy and delivery at women with low weight of the body (Poster 64) [Электронный ресурс] / О. Golovchenko, E. Purshaeva, M. Khamoshina, A. Chotchaeva, E. Taraskina // List of posters - Group A of the World Congress on Building Consensus in Gynecology, Infertility and Perinatology: Controversies in Obstetrics, Gynecology and Infertility (Barcelona, Spain, 2012). - Режим доступа: http://www.bcgip.com/2012/цгоир A.aspx.

Подписано в печать. 17.05.2014г Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж ЮОэкз. Заказ № 4165 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-т, д.28 Тел. 8(495)782-88-39