Автореферат диссертации по медицине на тему Гинекологические и онкологические аспекты постменопаузы
На правах рукописи
Антонова Ирина Борисовна
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ И ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПОСТМЕНОПАУЗЫ
14.01.01 - «Акушерство и гинекология» 14.01.12- «Онкология»
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Москва - 2010
004601550
Работа выполнена в ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий» и ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»
Научные консультанты:
Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,
профессор Манухин Игорь Борисович
Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,
профессор Ашрафян Левон Андреевич
Официальные оппоненты:
Академик РАМН, доктор Серов Владимир Николаевич
медицинских наук, профессор
Доктор медицинских наук, Подзолкова Наталья Михайловна профессор
Доктор медицинских наук Кузнецов Виктор Васильевич
профессор
Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава»
Защита состоится^& (Л. вг час. на заседании диссертационного Совета Д 208.041.06. при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127427, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского
государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а). /О. ^
Автореферат разослан « со> 2010 г.
Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор
Умаханова М.М.
I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Тенденции развития общества все с большей очевидностью свидетельствуют о постепенном росте числа пожилых людей в мировых масштабах. В России, не смотря на снижение продолжительности жизни в последнее десятилетие прошлого века, так же формируется подобная структура населения. Опыт наиболее развитых стран позволяют убедительно прогнозировать, что в дальнейшем две трети населения проживут 85 и более лет и свыше 90% проживут более 60 лет. Население развитых стран мира стареет. Стремление общества и каждого конкретного человека совпадают в желании продлить период активной и плодотворной жизнедеятельности пожилых. У женщин период старения наиболее ярко ассоциирован с менопаузой. В процессе и после менопаузы формируются сложные метаболические и гормональные сдвиги, происходит снижение адаптационных возможностей организма [Манухин И.Б. 2006] В целом можно выделить ряд важных (глобальных) процессов, формирующие основные «нормальные болезни» [В.М.Дильман 1989] этого возраста. К числу их, прежде всего, необходимо отнести метаболический синдром с сопутствующим атеросклерозом, выраженные атрофические процессы с сопутствующим хроническим воспалением, значительное накопление поломок в генетическом аппарате, наличие эпигенетических нарушений в опухоль-супрессорных генах. На фоне перечисленных процессов складывается весьма стойкое иммунологическое бессилие, в рамках которого совершенно по-новому формируются взаимоотношения с инфекцией. Иными словами, вектор гомеостаза в постменопаузе достаточно четко ориентирован на развитие широкого круга патологических процессов, которые мы постарались ранжировать в двух направлениях (понимая достаточную условность подобного подразделения): в направлении
ограниченном интересами гинекологии и в направлении, относящегося интересам онкологии.
Важным представляется дальнейшее изучение особенностей формирования рецепторного аппарата в постменопаузе. Особый интерес вызывает определение вариантов постменопаузы с учетов возможного гормонального фона и уровня эстроген-рецепторов в тканях-мишенях [Ашрафян Л.А. и соавт. 2002г]. С этих же позиций представляет интерес и определение уровня минеральной плотности костной ткани в постменопаузе, особенностей формирования метаболического синдрома. Изучение причин и профилактика подобных изменений, связанных со старением могут значительно улучшить качество жизни и качество здоровья женщин в старших возрастных группах [Ьаигйгеп С., БШсМ .1. 2005]. В таком же ракурсе следует рассматривать и проблемы индуцированной менопаузы, когда резкое прекращение гормональной функции яичников переводит молодых в физиологическом смысле женщин в режим ускоренного метаболического старения. Правильная и своевременная терапия подобных изменений является одним из важнейших направлений современной гинекологии [Сметник В.П. 2006г]
Одной из основных причин смертности являются онкологические заболевания. По данным Международного агентства по изучению рака, в 2000г злокачественными опухолями в мире заболело более Юмлн. человек, а количество умерших составило 8млн. В России первое место по заболеваемости злокачественными опухолями у женщин принадлежит раку молочной железы. Рак органов репродуктивной системы занимает 5-8 ранговые места [Чиссов В.И., Старинский В.Н., Петрова Г.В., 2008г]. Проблема изучения этиологии и патогенеза опухолевых заболеваний у женщин привлекает пристальное внимание ученых многих специальностей. В этой области, не смотря на определенные успехи, остается множество не решенных проблем. Требуют дальнейшего уточнения механизмы гормонально-метаболических нарушений и изменения уровня рецепторов
половых гормонов в постменопаузе, приводящие к возникновению неаплазий. Представляет интерес и сравнительный анализ механизмов развития гинекологического рака у молодых и пожилых пациенток. Углубленное изучение канцерогенеза в последние два десятилетия привело многих исследователей к осознанию значительной роли инфекционных факторов в возникновении рака. В настоящее время отдельные авторы в качестве возможных этиологических кофакторов злокачественной трансформации при спорадическом гинекологическом раке рассматривают целый ряд вирусов: папилломавирусная инфекция, вирус Эпштейн-Барр, вирус простого герпеса, цитомегаловирус и ТТ-вирус [de Villiers Е,-М. et al, 2002; Q-J Wu et al, 2003; H. J. Yang, 2003; A.J. Littman, 2003; Максимов и соавт., 2003, Hoskins W. J, Perez С. A. Et al. 2005, Reznek R. H 2007]. Все это диктует необходимость проведения целенаправленного изучения вирусной инфекции (ВПЧ) при гинекологическом раке.
Природным и синтетическим эстрогенам неоднократно приписывалась существенная роль в этиопатогенезе некоторых опухолей у человека, в частности РЭ [Берштейн Л.М., 2000; Bosze Р 2003; Coukos G., Rubin S.C. 2004, Eifel P.J., Gershenson D.M 2006]. Около 20 лет назад I.Berenblum отнес способность таких гормонов, как эстрогены самостоятельно вызывать опухоли к числу неразрешенных проблем канцерогенеза. Еще тогда существовало фундаментальное различие между влиянием гормонов на канцерогенез и гормональным канцерогенезом как таковым [Берштейн JI.M., 2000; под.ред. Заридзе Д.Г., 2004].
Накопившиеся за эти годы сведения дают возможность выделить два типа гормонального канцерогенеза: промоторный (физиологический) и генотоксический, связанный с действием некоторых эстрогенных метаболитов [Henderson В.Е., Feigelson H.S., 2000; Yue W., Santen R.J., 2003]. Эстрогены подвергаются окислительно-восстановительным метаболическим реакциям. Формирующимся при этом метаболитам приписываются генотоксические свойства [Liehr J.G., 1997; Mas S., Laso N.. 2003; Tang S.et
al., 2004]. Изучение особенностей метаболизма эстрогенов в постменопаузе при гинекологическом раке позволит установить важное звено в этиопатогенезе гинекологического рака в постменопаузе.
Понимание механизма вирусного этиопатогенеза при спорадическом раке во взаимосвязи с обозначением роли метаболических процессов позволит приблизиться к созданию общей модели гинекологического рака, сформулировать важные пути реализации канцерогенного эффекта.
Данные вопросы имеют и значительное прикладное значение, как в совершенствовании собственно методов лечения рака, так и в рациональной терапии последствий этого лечения, а именно посткастрационных нарушений. Поскольку единственным патогенетически обоснованным вариантом лечебного воздействия в случае индуцированной менопаузы является заместительная гормонотерапия (ЗГТ), то необходимым представляется формулировка принципов ее применения у онкологических больных с учетом возможных рисков [Genazzani A.R. 2002, Schneider H.P.J.2003; Beral V. 2007; Calle E.E., Feigelson H.S. 2009].
Масштабы проблем, связанных с онкологическими заболеваниями органов репродуктивной системы у женщин заставляют обратить более пристальное внимание и на организационно-методологические аспекты этой проблемы. Без четко организованной системы лечебно-профилактических мероприятий не могут быть эффективно реализованы достижения современной медицинской науки. Комплекс мер, направленных на усовершенствование этой работы являются своевременными и важными.
Цель исследования
Снижение заболеваемости гинекологическим раком у женщин постменопаузального возраста путем улучшения методов профилактики и ранней диагностики при различных этиопатогенетических вариантах онкогинекологических заболеваний
Задачи исследования
1. Изучить ряд функциональных параметров (уровень эстрогеновых рецепторов в тканях-мишенях, особенности экспрессии эстрогенных метаболитов - соотношение 20Н/16а0Н) у пациенток в периоде постменопаузы.
2. Сформировать концепцию патогенетических типов постменопаузы - фактора, определяющего своеобразие развития «нормальных болезней»
3. Выявить особенности этих же параметров у пациенток с индуцированной менопаузой и сформировать стратегию заместительной гормональной терапии у этой категории больных.
4. Изучить особенности рецепторного аппарата и характер экспрессии эстрогенных метаболитов при раке репродуктивных органов у пациенток постменопаузального возраста.
5. Определить роль инфекционного фактора в этиопатогенезе гинекологического рака у пациенток постменопаузального периода.
6. Обосновать концепцию патогенетической профилактики рака женских половых органов в группе больных постменопаузального периода.
7. Сформулировать основные принципы лечебно-профилактических мероприятий на уровне первичной медико-санитарной помощи для женщин в постменопаузе.
Научная новизна
Определены патогенетические варианты постменопаузы в зависимости от уровня эстроген-рецепторов и гормонального фона организма с учетом индекса массы и тела и характера минерализации костной ткани.
Показаны особенности проявления и частота формирования
постовариоэктомического синдрома у женщин после радикального лечения рака шейки матки. Сформулированы принципы гормональной коррекции у этой категории больных.
Установлена частота палилломавирусной инфекции при злокачественных эпителиальных опухолях яичников, раке вульвы. Зарегистрирован синтез онкобелка Е 7 в ВПЧ-позитивных образцах опухолевой ткани яичников и вульвы. Определено, что при раке эндометрия ВПЧ-инфицированность находится на низком уровне.
Впервые определено, что при раке эндометрия и раке яичников в постменопаузе имеется соотношение метаболитов эстрогенов с преобладанием высокого уровня 16а-гидроксиэстрона, что, по-видимому, является своеобразным прогностическим маркером злокачественного процесса.
Полученные результаты позволяют отнести наличие ВПЧ-инфекции и низкого уровня соотношения метаболитов эстрогенов к экзо-эндогенным факторам этиопатогенеза гинекологического рака. Имеются существенные различия в значимости этих компонентов при раке различных локализаций.
Определены пути совершенствования лечебно-профилактической помощи женщинам в постменопаузе с целью снижения заболеваемости гинекологическим раком.
Практическая значимость
Полученные данные о частоте ассоциации ВПЧ со злокачественными эпителиальными опухолями яичников и раком вульвы позволяют установить кофакторы злокачественной трансформации. А сведения о метаболических гормональных сдвигах с преобладанием агрессивного метаболита 16-а-ОН при раке яичников и раке эндометрия позволяют сформулировать общие экзо- и эндогенные патогенетические механизмы развития гинекологического рака.
Исследование метаболических изменений и инфекционного фактора при опухолях женских половых органов служило целью сформировать группы риска злокачественных неоплазий у женщин постменопаузального возраста.
Изучение индуцированной менопаузы после радикального лечения рака шейки матки позволило сформулировать и обосновать принципы гормональной коррекции при данном заболевании.
Определение основных патогенетических вариантов постменопаузы позволяет более целенаправленно и углубленно изучать состояние здоровья пациенток в этом периоде жизни, создать систему профилактики и раннего выявления опухолей женской репродуктивной системы.
Основные положения, выносимые на защиту
1. В постменопаузальном возрасте на основании определения эстрогенного фона организма женщины и рецепторного компонента (рецепторы эстрогенов) выделяются четыре варианта постменопаузы с различным сочетанием вышеуказанных составляющих.
2. В этиопатогенезе злокачественных эпителиальных опухолей яичников присутствует как инфекционный фактор (ВПЧ), так и гормональная составляющая, с превалированием высокоагрессивного 16-а-гидросиэстрона. При раке эндометрия у больных имеются проявления метаболического синдрома с высокой экспрессией 1 ба-гидроксэстрона и низкой продукцией 2-гидроксиэстрона. Инфекционный фактор не является значимым.
3. Определение экспрессии онкобелка Е7 позволяет подтвердить реализацию канцерогенного эффекта ВПЧ, что имеет наибольшее значение при начальном раке шейки матки. При раке вульвы, ввиду отсутствия детекции Е7 ранняя диагностика с помощью этого метода не целесообразна.
4. Заместительная гормональная терапия у пациенток после радикального лечения рака шейки матки позволяет снизить проявления нейровегетативного и психоэмоционального синдромов средней и тяжелой степени, улучшение состояния минеральной плотности костной ткани более характерно для пациенток репродуктивного возраста. Проведение ЗГТ возможно после полного обследования с учетом всех факторов неблагоприятного прогноза как самого заболевания, так и общего состояния здоровья пациентки с индивидуальной коррекцией препарата, длительности и способа введения.
5. В целях более эффективной профилактики и ранней диагностики гинекологического рака в существующую структуру женской консультации необходимо внедрение отделения патологии постменопаузы для реализации программ скрининга.
Апробация работы состоялась на совместной научно-практической конференции ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий» и кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»
6 ноября 2009 года. Результаты исследований доложены на Невском радиологическом форуме «Из будущего в настоящее» (Санкт-Петербург 9-12 апреля 2003г); 4-ом Российском форуме «Радиология 2003» (Москва, 2003); на конференции, посвященной 80-летию российского научного центра рентгенорадиологии МЗ РФ (1924-2004) «Научно-технический прогресс отечественной лучевой диагностики и лучевой терапии» (Москва, 2004); на научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению гинекологического рака» (Псков, 16-17 сентября 2004г); на Невском радиологический форуме 2005 «Наука-клинике» (Санкт-петербург 9-12 апреля 2005); на VII российском научном форуме «Радиология 2006»
и
(Москва, 25-28 апреля 2006); на Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии» ( Москва, 2006): на 8-м Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва 3-6 октября, 2006); на Первом международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 8-12 июня 2006); на 10 конференции «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2007); на XVl-ом Всероссийском конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 6-10 апреля 2009), на Российской конференции по онкогинекологии (Москва, 8-9 апреля 2009).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 46 работ, из них 12 статей в ведущих рецензируемых периодических изданиях, 6 - в зарубежной печати, главы в 1 монографии и 1 руководстве для врачей. Материалы диссертации использованы при подготовке методических рекомендаций.
Объем н структура диссертации. Диссертация изложена на 260 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, материал и методы исследования, 3 главы, в которых изложены результаты собственных исследований и наблюдений, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы. Работа иллюстрирована 42 рисунками, 47 таблицами и 1 фотографией. Библиография включает в себя 368 источников из них 117 отечественной и 251 зарубежной литературы.
Работа выполнена в ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий» и в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава».
И. ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Характеристика обследованных больных
В основу работы положен анализ клинических наблюдений за 627 пациентками
Группы составили больные гинекологическим раком
постменопаузального возраста
V 153 больные раком шейки матки, из них 87 больных инвазивным раком шейки матки и 66 пациенток с cancer in situ
V 60 больных раком эндометрия
V 67 больных с эпителиальным раком яичников
V 80 больных раком вульвы
V группа больных раком шейки матки с индуцированной менопаузой: в репродуктивном возрасте - 60 женщин; и в перименопаузальном возрасте - 96 пациенток
V 111 женщин постменопаузального возраста без анамнестических данных о наличии рака любой локализации - контрольная группа
В группе пациенток постменопаузального возраста исследование уровня эстроген-рецепторов в тканях нормального эндометрия произведено у 64 пациенток из 111, в ткани неизмененной вульвы у 64 пациенток из 111.
Средний возраст пациенток в группе нормально протекающей менопаузы составил 56,4+1,6 года. Средний возраст обследуемых пациенток с диагнозом рак эндометрия составил 60,2 ± 1,0 года. По нашим данным средний возраст обследуемых пациенток с диагнозом эпителиальный РЯ составил 56,8+1,5 года. Средний возраст женщин с диагнозом рак вульвы составил 66,7 ± 0,7 года. Средний возраст пациенток с индуцированной менопаузой после радикального лечения рака шейки матки составил 45,6±0,9лет.
Средний возраст наступления менопаузы составил в группе больных
РШМ 53.6+0,8 , при РЭ 50,7+0,4 года, в группе больных РЯ 49,6+0,8, при РВ 49,6+0,8 года, в группе с нормально протекающей постменопаузой 49,8+0,5 года. Длительность периода постменопаузы варьировала в пределах от полугода до 36 лет. Средняя продолжительность постменопаузального периода в основной и контрольной группах была 12,2+1,4 и 9,9+1,6 года соответственно. Длительность постменопаузы для больных раком вульвы составила 17,2+0,5 года.
Анализ генеративной функции показал, что среднее соотношение беременностей, родов, искусственных абортов и самопроизвольных выкидышей, приходящихся на одну женщину в группе нормально протекающей постменопаузы составило 3,7+0,4; 1,6+0,1; 2,1+0,4; 0,1+0,1; в группе больных РШМ - 4,2+0,3; 1,6+0,2; 2,6+0,2; 0,1+0,2; в группе больных РЭ - 3,2 ± 0,3, 1,6 ± 0,1, 2,0 ± 0,3, 0,05 ± 0,03; в группе больных РЯ - 3,8+0,3; 1,5+0,1; 2,2+0,2; 0,1+0,0, в группе больных РВ - 3,42+0,4; 1,9+0,3; 2,6+0,3; 0,1+0,02.
При анализе сопутствующей экстрагенитальной патологии обследуемых нами пациенток в группах достоверных различий в структуре заболеваемости не выявлено.
У больных РШМ репродуктивного и перименопаузального периодов с индуцированной менопаузой из сопутствующих экстрагенитальных заболеваний отмечены заболевания желудочно-кишечного тракта -26,6%, сердечно-сосудистые заболевания - 27,7%, сахарный диабет - 17,7%, бронхиты - 13,2%.
Распределение больных раком эндометрия по стадиям было следующим: I стадия была у 43 (71,7%) больных, II стадия - у 7 (11,7%), III стадия - у 10 (16,6%).
Распределение больных РЯ по стадиям распространения злокачественной опухоли было следующим: I стадия была диагностирована у 19 (28,4%) больных, II стадия - у 11 (16,4%), III стадия - у 31 (46,3%) и IV стадия - у 6 (8,9%).
Распределение больных РВ по стадиям: I стадия была диагностирована у 17()больных, Пстадия - у 19(), Шстадия - у 19 и IV стадия - у 25 женщин.
При морфологическом исследовании препарата РЭ выявлены следующие гистологические типы опухолей: аденокарцинома различной степени дифференцировки - 56 (93,3%). В 2 наблюдениях морфологическая структура была представлена железисто-плоскоклеточным раком, в 1 -мезонефроидный рак и в 1 - светлоклеточный мезонефроидный рак. Эти 4 (6,7%) наблюдения вошли в группу опухолей с низкой степенью дифференцировки.
При морфологическом исследовании удаленного препарата у больных РЯ выявлены следующие гистологические типы опухолей: серозная аденокарцинома - у 52 (77,6%) и муцинозная аденокарцинома (22,4%) высокой (52,2%), умеренной и низкой (47,8%) степени дифференцировки.
Основной морфологической формой заболевания при РВ был плоскоклеточный рак высокой - 28 больных и низкой 52 пациентки дифференцировки.
2. Методы исследования
Для оценки распространенности опухолевого процесса, качества жизни обследование наблюдаемых больных проводилось с использованием традиционных методов исследования. Диагностическая программа включала в себя сбор анамнеза, пальпацию, маммографию, сонографию малого таза и зон регионарного лимфатического аппарата, цитологию опухоли и лимфатических узлов, обязательное гистологическое исследование операционного или биопсированного материала.
В нашем исследовании мы использовали нормограммы индексов массы тела, наиболее точно соответствующие результатам денситометрических измерений. Индекс массы тела (индекс <3ие1е1е0 определялся по формуле - соотношение веса в килограммах к квадрату
роста в метрах (кг/м2). ИМТ (вес в кг/рост в м2) подразделялся на следующие категории: нормальный уровень (ИМТ 18,50-24,99), повышенный уровень (ИМТ 25,00-29,99) и ожирение (ИМТ >30,00).
Диагностика уровня минеральной плотности костной ткани осуществлялась с использованием бифотонной (DXA) рентгеновской абсорбциометрии на денситометрах DTX-200 (Дания).
В соответствии с рекомендациями ВОЗ остеопения регистрируется в том случае, если снижение МПКТ у пациента находится в пределах от 1 до 2,5 стандартных отклонений ниже среднего значения у здоровых людей в возрасте 40 лет (показатель Т). Остеопороз диагностируется при снижении МПКТ более чем на 2,5 стандартных отклонения. О высоком уровне МПКТ можно судить при повышении МПКТ более, чем на 1 стандартное отклонение.
Иммуногистохимические реакции для выявления РЭ проводили на парафиновых срезах с моноклональными антителами Anti-human estrogen receptor, клон 1 Д 5, фирмы «Dakopatts». Реакцию считали отрицательной, если она регистрировалась в клетках от 0% до 5-10%, слабоположительной - 10-20%(+) (менее, чем 1/3 клеток), умеренно выраженной - 20-40%(++) (более, чем 1/3, но менее, чем 2/3 клеток), резко выраженной - 50-100%(+++) (более, чем 2/3 клеток).
Так же проводилось определение экспрессии эстрогеновых рецепторов (ESR) методом проведения полимеразной цепной реакции в «режиме реального времени» с предварительной реакцией обратной транскрипции (ОТ-ПЦР). В работе использовали стандартные коммерческие реактивы ЗАО «НПФ ДНК-Технология». Для выделения нуклеиновых кислот применяли модифицированную методику выделения по Хомченскому. Определение уровня экспрессии мРНК ESR1 относительно HPRT1 считали методом дельта-дельта Си-ти (AACt).
Для количественного определения соотношения метаболитов эстрогена в моче (2-гидроксиэстрон/16а-гидроксиэстрон) в настоящей работе был
использован иммуноферментный набор ESTRAMET 2/16 ELISA. Значения уровня метаболитов эстрогенов в моче у «здоровых» женщин постменопаузального возраста [Bradlow H.L. 2001; Lord S.L. et al. 2002; Guilemette C. et al. 2004] 16a-OH 0,6-10 нг/мл; 2-OH 1-20 нг/мл. Уровень соотношения метаболитов в популяции «здоровых» женщин постменопаузального возраста - 0,6-6. Среднее значение соотношения 2-ОН/16а-ОН-2.
Для обнаружения вирусов и бактерий в образцах опухолевой и нормальной тканей в настоящей работе применяли метод полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Для оценки клинических вариантов психосоматических проявлений естественной и индуцированной менопаузы, степени их тяжести, был использован модифицированный менопаузальный индекс (ММИ) Куппермана в версии Е.В.Уваровой и соавт (1983г).
III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
1. Гинекологические аспекты у женщин постменопаузального
возраста.
При обследовании пациенток постменопаузального возраста мы произвели измерение индекса массы тела в группе женщин, обратившихся в РНЦРР, с отсутствием анамнестических данных на наличие рака и зафиксировали следующие данные: ИМТ превышал 30мг/м2 в 16,2%, 25,00-29,99кг/м2 - 27,0% и соответствовал норме в 56,8%. При анализе распределения пациенток с ИМТ более 30кг/м2 в зависимости от длительности менопаузы следует констатировать, что в первые ее годы продолжает увеличиваться число женщин с ожирением. Дальнейшее уменьшение этого показателя отражает, к сожалению, вполне закономерную ситуацию большей смертности в популяции людей с лишним весов от различных причин. В группе пациенток постменопаузального возраста в 73,8% наблюдений характерно снижение минеральной плотности костной ткани. Остеопения выявлена в 37,8% наблюдений, а остеопороз - в 36%. У
четверти пациенток (26,1%) имело место нормальное (13,5%) или высокое (12,6%) состояние уровня минеральной плотности костной ткани. Полученные данные свидетельствуют о постепенном снижении уровня МПКТ в постменопаузе. Более отчетливо подобные тенденции прослеживаются при рассмотрении средней величины МПКТ в зависимости от длительности менопаузы (рисунок 1).
о :............-.........-......-......—..........................-.........;.........................................>--------------------------------т-----------------------------,
1-5 лет 6-10 лет | 11-15 лет 16-20 лет более 20 лет
-0,5 • !
Рисунок 1. Результаты денситометрни (Ultra BMD T-score, средняя величина) у пациенток в зависимости от продолжительности постменопаузы.
В рамках нашего исследования было проведено изучение уровня ЭР в тканях молочной железы, эндометрия и вульвы у 64 пациенток постменопаузального возраста с отсутствием данных о наличии рака любой локализации в анамнезе и в момент проведения обследования.
Обращают на себя внимание следующие моменты: уровень рецепторов эстрогенов в ткани молочной железы падает с увеличением продолжительности постменопаузы (ЭР+ с 22,8% (менопауза до 5 лет) до 14,2% (более 15 лет); ЭР+++ с 27,2% (менопауза до 5 лет) до 12,5% (более 15 лет). При этом значительно увеличивается количество отрицательных ЭР проб с 50% при длительности менопаузы до 5 лет, до 71,4 при менопаузе более 15 лет. Анализ динамики снижения количества рецепторов свидетельствует о более интенсивном их убывании в первые 5 лет менопаузы.
Уменьшение количества случаев ЭР+++ в зависимости от
длительности менопаузы в эндометрии столь же существенно, как и в молочной железе (более чем в 3 раза). А вот оценка состояния эндометрия с числом ЭР слабо- и умеренно выраженным, демонстрирует более низкие и равномерные темпы снижения.
Можно отметить, что в ткани вульвы не отмечается выраженных колебаний уровня ЭР. Число случаев ЭР+++ остается стабильным вне зависимости от длительности менопаузы (от 36,2% при менопаузе менее 5 лет, до 33,3% при менопаузе более 15 лет), что является с большей вероятностью отражением программы старения и генетически детерминировано. Интересным является сравнительный анализ высокого уровня ЭР в изученных образцах тканей. При продолжительности постменопаузы менее 5 лет во всех изученных тканях-мишенях (молочная железа, эндометрий, вульва) высокий уровень рецепторов эстрогенов (ЭР+++) был зарегистрирован практически в одинаковом соотношении (31,8%, 36,1% и 36,3% наблюдений соответственно). При длительности постменопаузы более 15 лет выявлено значительное снижение уровня рецепторов эстрогенов (ЭР+++) в гормонозависимых тканях-мишенях -12,5% в ткани молочной железы и 11,1% в эндометрии, в ткани вульвы динамика снижения не столь существенна (33,3%).
Таким образом, гормонозависимые ткани в гораздо большей степени реагируют на менопаузальные изменения, чем относительно резистентные.
В целом, можно констатировать, что в постменопаузе складываются две группы женщин с различным рецепторным статусом, а именно с высоким и низким уровнем ЭР.
При проведении анализа вышеизложенных данных складывается совершенно определенное представление о патогенетических вариантах постменопаузы. Представляется очевидным, что в постменопаузе формируютмя два варианта состояния гормональной системы -гипоэстрогенный и относительно гиперэстрогенный. Полученные данные свидетельствуют, что во всех исследованиях, где отмечены высокие уровни
эстроген-рецепторов, имеется превалирование повышенного ИМТ, причем, результаты, полученные для молочной железы и эндометрия, весьма схожи: 72,8% и 78,6% соответственно. Для вульвы этот показатель несколько ниже -52,4%. Таким образом, одно из проявлений метаболического синдрома, выражающегося в висцеральном ожирении и, соответственно, в относительной гиперэстрогении, обеспечено достаточно высоким пулом эстроген-рецепторов в тканях-мишенях. Наряду с этим у определенной части пациенток при высоком уровне эстроген-рецепторов в органах - мишенях, ИМТ не превышает границы нормальных величин и наоборот, там, где имеется ожирение, сохраняется процент наблюдений с низким уровнем рецепторов: при молочной железе - 32,1%, вульве - 20,9%, эндометрии -28%.
Вполне очевидно, что вероятная модель варианта постменопаузы должна формироваться не только с учетом возможного гормонального и метаболического фона, но и с учетом уровня эстроген-рецепторов в органах-мишенях. Патогенетические варианты гормонального гомеостаза в постменопаузе представлены на рисунке 2.
Вариант I Вариант II
Гипоэстрогения
постменопауза
Гиперэстрогения
Вариант III Вариант IV
Рис.2 Патогенетические варианты постменопаузы.
Подобное разделение постменопаузы дает возможность более дифференцированно планировать вопросы заместительной гормональной терапии, целенаправленно и обоснованно пролонгировать или отменять гормональное лечение. Наряду с этим, возникает достаточно реальная перспектива по профилактике и ранней диагностике гормонозависимых опухолей женской репродуктивной системы.
2. Проблемы индуцированной менопаузы у онкологических больных (при раке шейки матки)
Одним из значительных событий современной онкологии явилось успешное лечение рака шейки матки, позволившее достигнуть стабильно высоких (до 80%) отдаленных результатов лечения [Бохман Я.В., 1989; Hoskins W. J, Perez С. A., et al 2005; Eifel P.J., Gershenson D.M. et al, 2006]. Эти пациентки нуждаются в сохранении высокого качества жизни и по возможности наиболее полной реабилитации.
На момент обследования у подавляющего числа больных имелись нейро-вегетативные, психоэмоциональные и обменно-эндокринные нарушения в различных сочетаниях, (таблицы 1,2,3)
Таблица 1.
Распределение больных по степени выраженности психоэмоционального синдрома после радикального лечения РШМ.
Степень выраженности ПЭС Периоды жизни
Репродуктивный N=60 Перименопаузальный N=96 Постменопаузальный N=47
Абс. % Абс. % Абс. %
Легкая 25 41,6+6 29 30,2±5 21 44,7+7
Средняя 19 31,7+6 24 25,0+4* 20 42,5+7
Тяжелая 16 26,6+6* 43 44,8+5** 6 12,8+5
*Р<0,05 **Р<0,01
Значение ММИ для психоэмоционального синдрома не имеет существенных различий в зависимости от возраста. Тяжелая степень выраженности ПЭС значительно ниже в постменопаузе (12,8%).
Таблица 2.
Распределение больных по степени выраженности нейровегетативпого синдрома после радикального лечения РШМ.
Степень выраженности НВС Периоды жизни
Репродуктивный N=60 Перименопаузальный N=96 Постменопаузальный N=47
Абс. % Абс. % Абс. %
Легкая 25 41,6+6** 12 12,5+4** 26 55,3+7
Средняя 22 36,7+6 46 47,9+5 16 34,1+7
Тяжелая 13 21,7+6* 38 39,6+5 5 10,6+4
*Р<0,05 **Р<0,01
ММИ средней степени выраженности не имеет статистических различий во всех возрастных группах. С учетом тяжелых проявлений НВС следует констатировать, что симптоматика наиболее выражена в перименопаузальном периоде.
Таблица 3.
Распределение больных по степени выраженности обмешго-эидокринного синдрома после радикального лечения РШМ.
Степень выраженности ОЭС Периоды жизни
Репродуктивный N=60 Перименопаузальный N=96 Постменопаузальный N=47
Абс. % Абс. % Абс. %
Легкая 10 16,7+5 25 26,0+4 8 17,0+6
Средняя 15 25,0+6 32 33,3+5 14 29,8+7
Тяжелая 35 58,3+6* 39 40,7+5 25 53,2+7
*Р<0,05
В отличие от нейровегетативного синдрома, проявления которого могут претерпевать обратное развитие, обменно-эндокринные нарушения усугубляются с течением времени в прямо пропорциональной зависимости от продолжительности выключения функции яичников.
Таблица 4.
Состояние костной ткани по данным периферической двухфотонной абсорбциометрии у пациенток после радикального лечения РШМ.
Состояние костной ткани Периоды жизни
Репродуктивный N=60 Перименопаузальный N=96 Постменопаузальный N=47
Абс. % Абс. % Абс. %
Норма 35 58,3+6 41 42,7+5 18 38,3+7*
Остеопения 18 30,0+6 41 42,7+5 19 40,4+7
Остеопороз 7 11,7+5 14 14,6+4 10 21,3+6
*Р<0,05
Закономерно наиболее низкие показатели минеральной плотности костной ткани (МПКТ) регистрируются у пациенток в пери- и постменопаузальном возрасте. Увеличение числа выраженного снижения МПКТ регистрируется в первые 3 года после наступления ИМ.
Мы проводили заместительную гормонотерапию для коррекции выявленных нарушений. С учетом различных противопоказаний лечение было возможно только у 40% больных. В наших исследованиях таких больных было 121: в репродуктивном периоде - 43, в перименопаузальном периоде - 34, в постменопаузе - 44.
За 6 месяцев практически полностью удалось ликвидировать проявления нейровегетативных расстройств. Легкие проявления сохранились у 8,3% больных. Через 12 месяцев этот показатель снизился до 5%. Что касается психоэмоционального симптомокомплекса, то через 6 месяцев проведения ЗГТ удалось купировать все случаи тяжелых проявлений, снизить до 8,3% частоту средней степени выраженности. Наряду с этим увеличилась группа пациенток с легкой степенью психоэмоционального симптомокомплекса -68,6%. Лишь спустя год после непрерывного лечения удалось снизить частоту этих расстройств до 40,0%. Однако, эти последние данные должны рассматриваться с учетом возможности спонтанного восстановления психического статуса.
Данные о состоянии МПКТ (норма, остеопения, остеопороз), в различных возрастных группах представлены на рисунках 2, 3, 4.
норма остеопения остеопороз
Рис. 2. Состояние костной ткани у пациенток репродуктивного периода после радикального лечения РШМ через 1 год использования ЗГТ
□ до лечения
0 после лечения
Рис. 3. Состояние костной тканн у пациенток перименопаузального периода после радикального лечения РШМ через 1 год использования ЗГТ.
норма остеопения остеопороз
Рис. 4. Состояние костной ткани у пациенток постменопаузалъного периода после радикального лечения РШМ через 1 год использования ЗГТ.
Наиболее эффективно гормональное лечение в группе пациенток репродуктивного возраста: более чем в 3 раза снизилась частота остеопении и в 2 раза число наблюдений с остеопорозом. Подобная тенденция сохраняется и в группе пациенток перименопаузального возраста. В постменопаузе ситуация не столь однозначна. Через год после начала ЗГТ отмечено достоверное увеличение числа больных с остеопенией - 72,7%. Увеличение количества пациенток этой группы происходит как за счет больных с остеопорозом, так и за счет тех, кто имел нормальные показатели МПКТ.
Изучение клинических симптомов индуцированной менопаузы помогло нам сформулировать особенности гормональной коррекции при данном заболевании. Важнейшими условиями являются совместные действия гинеколога и онколога, информированное согласие и предпочтения пациентки (использовать ЗГТ - избежать ЗГТ). Учитываются общие показания и противопоказания. К дополнительным факторам, неблагоприятным для назначения ЗГТ мы относим:
1. Гистологический тип опухоли (снижение дифференцировки опухоли, железистый рак) и/или наличие раковых эмболов в кровеносных и лимфатических сосудах.
2. Сочетание с беременностью.
3. Резистентность опухоли к химиотерапии и лучевой терапии.
4. При хирургическом лечении - обнаружение комплексов опухолевых клеток по границе или в непосредственной близости (до 1см) от края резекции влагалища.
5. Метастатическое поражение лимфатических узлов.
6. Воспалительные процессы органов малого таза.
7. Такие сопутствующие поражения молочной железы, как мастопатия (дисгормональная гиперплазия), узловая и диффузная, в особенности с атипической пролиферацией эпителия, которые могут в определенном проценте случаев являться предшественниками рака молочной железы.
8. Мутация генов ВЯСА1, ВЯСА2, которая приводит к заболеванию РМЖ у 80% женщин.
Для лечения мы использовали монофазную комбинированную терапию (эстрогены с гестагенами в непрерывном режиме). При метаболическом синдроме и изменениях со стороны сердечно-сосудистой системы отдавали предпочтение низкодозированным препаратам (фемостон 1/5, анжелик), с гестагенами-производными прогестерона. У пациенток с благоприятным прогнозом после лечения РШМ и смещением соотношения метаболитов эстрогенов в сторону более активных и «агрессивных компонентов» (16а-ОН), считаем целесообразным парентеральный путь введения. Мы использовали пластыри с эстрогенами (климара), с добавлением гестагена (утрожестан).
3. Онкологические аспекты у женщин постменопаузального
возраста
Рассматривая постменопаузальный возрастной период с позиций онколога, мы определили несколько значимых для создания в последующем комплекса профилактических и диагностических мероприятий, проблем, а именно - определение роли инфекционных и
метаболических составляющих в развитии онкогинекологических заболеваний. Интеграция вирусной ДНК в клеточной геном хозяина ведет к суперэкспрессии гена Е6 ВПЧ высокого онкологического риска, продукт которого - онкобелок Е6, взаимодействуя с супрессорным белком р53 приводит к ингибированию последнего, онкобелок Е7 так же играет ключевую роль в репликации ВПЧ, подавляет индукцию генов, отвечающих активацией экспрессии под влиянием эндогенного интерферона. Метаболиты эстрогенов стимулируют экспрессию двух вирусных генов Е6 и Е7, вызывающих онкогенную активность.
Папилломавирусная инфекция и онкобелок Е7 у пациенток с он ко гин екол огическим и заболеваниями.
Рак шейки матки. Инфицированность ВПЧ при микроинвазивном раке шейки матки превышает 90%., при cr in situ достигает 70%.
Таблица 5.
Частота определения ВПЧ (абс. Число/%) в образцах опухолевой и нормальной ткани шейки матки с использованием метода ПЦР
Группа Число впч- ВПЧ-
исследования больных позитивиые негативные
образцы образцы
Рак шейки матки 128 100 28
в том числе: 100% 78,1% 21,9%
Cr in situ
66 46 20
Мнкроивазивный рак шейки 100% 69,7% 30,3%
матки 25 23 2
100% 92% 8%
Инвазивный рак шейки матки 37 31 6
100% 83,8% 16,2%
Контрольная 49 24 25
группа 100% 49% 51%
Р<0,05
Мы определяли ВПЧ высокого и низкого риска. Этим объясняется факт достаточно широкого носительства этой инфекции в контрольной группе. Случаи выявления ВПЧ среднего и низкого риска отмечались только в группе CIS - 3 случая (выявили 33 серотип) и в контрольной группе, где с наибольшей частотой обнаруживались вирусы 6 и 11 серотипов (6 наблюдений), а также по 1 случаю 33, 52, 83 серотипы. Что касается микроивазивного и инвазивного рака шейки матки, то в 100% вируспозитивных наблюдений мы зарегистрировали наличие ВПЧ высокого риска (16 и 18 серотипы).
Экспрессия онкобелка Е7 при er in situ составляет 58%, а при микроивазивном раке 92%, что свидетельствует о полностью реализовавшемся канцерогенном эффекте ВПЧ в последнем случае.
В группе больных инвазивным раком шейки матки отмечено уменьшение числа наблюдений с позитивными анализами на ВПЧ и одновременным обнаружением онкобелка Е7 (64,7%), свидетельствует о присоединении других механизмов злокачественной трансформации в ситуации обширного, прогрессирующего опухолевого процесса.
Полученные результаты позволяют сделать вывод о значительной роли онкобелка Е7, как маркера начальных этапов злокачественной неоплазии шейки матки. Несомненно, наибольший клинический интерес представляет выявление Е7 при Cr in situ (CIN 3), а также CIN 1-2.
Рак яичников. Предметом изучения явились образцы ткани яичников 67 больных эпителиальным РЯ и 25 пациентов контрольной группы без признаков патологии яичников (таблица 6). Определение ВПЧ-инфекции в ткани яичников выполнено методом ПЦР с использованием типоспецифических праймеров.
Таблица 6.
Частота определения ВПЧ (абс. число/%) в образцах опухолевой и нормальной тканях яичников с использованием метода ПЦР
Группа Число впч- впч-
исследования больных позитивные негативные
образцы образцы
Эпителиальный 67 51* 16
рак яичников 100% 76,1% 23,9%
в том числе: 52 39** 13
Серозный рак яичников 100% 75,0% 25,0%
Муцинозный рак яичников 15 12** 3
100% 80,0% 20,0%
Контрольная 25 2* 23
группа 100% 8,0% 92,0%
*р<0,001; **р>0,05
При ДНК-диагностике ПВИ в 51 (76,1%) из 67 случаев ЗЭОЯ ВПЧ был положительным (р<0,001). И только в 2 из 25 случаев (8,0%) нормальных тканей яичников зарегистрированы позитивные результаты (р<0,001). Причем, частота определения ВПЧ в образцах серозного (п=52) и муцинозного (п=15) РЯ имела практически одинаковые значения - 75,0% и 80,0% соответственно (р>0,05). Эти данные позволяют сделать предположение о значимости инфекционного фактора в возникновении и развитии ЗЭОЯ.
Установлено, что с наибольшей частотой эпителиальный РЯ ассоциируется с ВПЧ-18 (29,9%), ВПЧ-52 (29,9%), ВПЧ-55 (26,9%), ВПЧ-83 (17,9%), ВПЧ-39 (16,4%). Муцинозный РЯ с наибольшей частотой сочетается с ВПЧ 18 (80,0%) серотипа, а при серозном РЯ в большинстве овариальных проб выявлено присутствие ВПЧ 52 (36,5%) и 55 (32,7%) типов.
Онкобелок Е7 определялся в подавляющем (76%) большинстве ВПЧ позитивных проб рака яичников.
Рак вульвы. Был изучен спектр ВПЧ в образцах опухоли у 80 больных раком вульвы. Данные о наличии ВПЧ представлены в таблице 7.
С наибольшей частотой при раке вульвы установлено наличие 6 и 11 серотипов ВПЧ. Причем, как правило, эти два серотипа выявлялись одновременно. Доля пациенток, у которых выявлены серотипы 16 и 18 на нашем материале установлены в 43,8% наблюдений.
Таблица 7.
Частота (абс.число/ %) ДНК вируса папилломы человека при нпшпшшоч раке вульвы.
Метод Число Не Серотипы
исслед. больных обнаружено 6 И 16 18 55 59 83
ПЦР- Диагностика 80 100% 19 23,8% 24** 30,0% 24** 30,0% 21 26,3% 14(3**) 17,5% 2** 2,5% з** 3,8% 4(2**) 5,0%
Р<0,05
** число серотипов, сочетающихся с другими серотипами.
При I стадии заболевания в большинстве наблюдений (58,8%) характерно наличие 6/11 серотипов (при р<0,05). С равной частотой (11,8%) отмечено присутствие 16, 18 и 83 серотипов, причем в одном наблюдении 18 серотип сочетался с 83. В группе больных с I стадией выявлено еще одно сочетание серотипов - 59 с 83. В группе пациенток со II стадией рака вульвы частота 6/11 серотипов несколько меньше - 47,4%, но уже значительно с большей частотой диагностируется 16 и 18 серотипы - 21,1% наблюдений. При III и IV стадии заболевания в основном доминируют 16 и 18 серотипы. В группах пациенток с III и IV стадиями рака вульвы отмечено отсутствие вирусной инфекции (26,3% и 48,0% соответственно), при невысоких показателях 6/11 серотипов (5,3% и 8,0% соответственно). В целом при выраженных формах рака вульвы (III и IV стадии вместе) частота отсутствия ВПЧ составляет 38,6%, в то время, как при I-II стадиях этот показатель всего 5,6% (при р<0,01). Сочетание серотипов чаще всего имеет место при I-II стадиях заболевания. При распространенных вариантах рака вульвы этот показатель резко падает.
В нашей работе иммуноферментный анализ на наличие онкобелка Е7 выполнен у 27 больных вирусассоциированным раком вульвы, у 20 из
которых присутствовали ВПЧ 16 и 18. В 7 наблюдениях установлены ВПЧ 6 и 11 серотипа, в 1 наблюдении 83 серотип. Во всех наблюдениях вирусассоциированного рака определялся онкобелок Е7.
Рак эндометрия. В подавляющем большинстве проб РЭ (53 из 60) ВПЧ не был обнаружен. Из оставшихся 7 образцов распределение по серотипам было таковым: в 4(6,7%) образцах был обнаружен 16 серотип ВПЧ, в 1 образце(1,7%) 18 серотип, и по одному образцу (1,7% соответственно) 54 и 51 серотипы. Другие же серотипы вируса папилломы человека выявлены не были. В контрольной группе из 40 образцов только 4 образцах (10%) был обнаружен вирус папилломы человека 16 серотипа. Полученные данные свидетельствуют об отсутствии значимого участия ВПЧ в патогенезе этого вида опухолей.
Роль_эндокринно-метаболических_нарушении_в
этиопатогенезе гинекологического рака у больных постменопаузального возраста.
Вовлечение эндогенных и экзогенных гормонов в механизм этиопатогенеза давно не подлежит сомнению. С точки зрения женского здоровья, в том числе в период постменопаузы, наибольшее значение имеют эстрогены, проходящие путь конверсии из андростендион в метаболиты под влиянием ароматазы и ферментов печени. 16а-ОНЕ1 является мощным агонистом эстрадиола. Активность этого метаболита в 8 раз превышает активность эстрадиола. Он способен образовывать стойкие связи со специфическими рецепторами. Представление об общем пуле эстрогенов в постменопаузе и интенсивности их периферического воздействия можно получить при измерении индекса массы тела и минеральной плотности костной ткани. В группах пациенток с гинекологическим раком в постменопаузальном возрасте мы измерили индекс массы тела и минеральную плотность костной ткани
ИМТ в группе больных раком эндометрия превышал 30 мг/м2 в 41,7%, 25,00-29,99кг/м2 - в 20% и соответствовал норме - в 38,3%. ИМТ в группе
больных раком яичников был более чем 30 кг/м2 в 31,3%, 25,00-29,99 кг/м2 -50,7% и в норме - 18,0%. ИМТ в группе женщин со злокачественными заболеваниями вульвы был более чем 30 кг/м2 в 43,7%, 25,00-29,99 кг/м2 -35,5% и нормальный в 21,3%. ИМТ при раке шейки матки выше чем 30 кг/м2 был констатирован в 28,7%, 25,00-29,99 кг/м2 - 39,0% и в норме в 32,3%. ИМТ в контрольной группе превышал 30мг/м2 в 13,5%, 25,00-29,99кг/м2 - 19,8% и соответствовал норме в 66,7% (р<0,05).
Высокий уровень МПКТ чаще всего регистрировался у больных раком эндометрия (в 25,1% наблюдений) и у больных раком вульвы (18,7%). В контрольной группе пациенток постменопаузального периода в 73% наблюдений характерно снижение минеральной плотности костной ткани. Остеопения выявлена в 37,8% наблюдений, а остеопороз - в 35,2%. Более чем у четверти пациенток (27,0%) имело место нормальное (13,5%) или высокое (13,5%) состояние уровня минеральной плотности костной ткани.
Наибольшее количество пациенток с высокой МПКТ (25,1%) наблюдается в группе больных раком эндометрия. Несколько меньшее количество (18,7%), но, тем не менее, превышающее показатели контрольной группы (13,5%), регистрируется в группе больных раком вульвы.
При раке яичников велико количество случаев остеопороза (37,3%), превышающее показатели контрольной группы (35,2%).
Если оценивать МПКТ как маркера совокупного воздействия эстрогенов, то наибольшую значимость она имеет при раке эндометрия и раке вульвы.
Более углубленное изучение эстрогенного статуса, а именно определение метаболитов эстрогенов, мы провели в группах больных раком эндометрия и раком яичников. При этом выяснилось, что низкий коэффициент соотношения метаболитов с преобладанием «агрессивного» 16а-ОНЕ1 был зафиксирован в обеих группах 1,16 и 1,04 соответственно, в контрольной группе 2,32.
Таблица 8.
Средний уровень и соотношение метаболитов эстрогенов 2-ОН/1ба-ОН при раке эндометрия и раке яичников
Группы пациенток Средний уровень метаболитов (нг/мл) Соотношение метаболитов 2-ОН/16а-ОН
2-ОН 16а-ОН
Рак эндометрия N=60 6,82 6,66 1,16
Рак яичников N=67 8,25 8,69 1,04
Контр, группа N=30 9,31 4,43 2,32
Р<0,001
При этом, наиболее неблагоприятное (низкое) соотношение метаболитов мы констатировали при повышенном ИМТ (РЭ - 1,08; РЯ - 0,88) и ожирении (РЭ - 1,36; РЯ - 1,11).
Для определения рецепторного статуса при раке эндометрия мы провели иммуногистохимические исследования, свидетельствующие о том, уровень эстроген-рецепторов 50-100%, т.е. более чем в 2/3 клеток присутствует в 42% наблюдений, в контрольной группе лишь 22%.
Параллельно эти же фрагменты эндометрия были исследованы методом полимеразной цепной реакции в «режиме реального времени» с предварительной реакцией обратной транскрипции (ОТ-ПЦР). Во всех образцах опухоли отмечена экспрессия эстроген-рецепторов
При любом варианте рака эндометрия и, при эпителиальном раке яичников присутствует гормональная составляющая. Причем, эстроген-рецептор способен взаимодействовать с любым лигандом, у которого ((молекулярный диапазон» близок к эстрогенам. Очевидно, что молекулярная формула 16а-гидроксистерона, в этом смысле, наиболее
близка. Комплекс рецептор+16а-ОН является весьма прочным и формирует весьма длительный пролиферативный импульс.
В целом, следует отметить, что мы исследовали и определили те значимые компоненты в этиопатогенезе рака женских половых органов, возможно с достаточной эффективностью выявлять на этапе первичного медицинского звена.
Таким образом, следует четко обозначить ряд процессов и состояний, формирующих особенности гомеостаза в постменопаузе, которые могут быть ключевыми кофакторами онкологического процесса. Мы, в первую очередь, относим метаболический синдром с выраженной продукцией агрессивных эстрогенных метаболитов, нарушенный микробиоценоз генитального тракта, доминирование атрофических процессов. Весь спектр этих изменений формирует высокий риск патологической пролиферации - в основе которой и реализуется канцерогенез. С учетом этих позиций следует на сегодняшний день рассматривать профилактику и раннюю диагностику гинекологического рака в постменопаузальном возрасте. Не будет преувеличением сказать, что постменопауза - этап жизни женщины, на котором уже сегодня можно дифференцировать ряд состояний, предшествующих тем или иным патологическим процессам. Понимание этого тезиса формирует совершенно новую идеологию подходов к профилактике и ранней диагностике многих заболеваний, в том числе и онкологических. Однако для полноценной реализации всех этих достижений необходимо в корне пересмотреть существующие принципы оказания помощи этой категории женщин на уровне первичной медико-санитарной помощи. Мы, в первую очередь, имеем в виду работу женской консультации. Необходимо обозначить наиболее важные направления её деятельности:
-акушерство; -маммология;
-детская и подростковая гинекология -скрининг и профилактика;
-репродуктивная гинекология; -диагностическое отделение,
-гинекология постменопаузального возраста;
Структура гинекологического диагностического центра представлена на рисунке 5.
Административно-хозяйственное _подразделение_
<
Акушерское отделение
1
I
Отделение шш охраны здоро! берем жирования семьи и 1ья женщины вне 1С1ШОСТИ
Отделение детской и подростковой гинекологии
Отделение патологии молочной железы
У
а) клиническая лаб.
б)биохимическая лаб.
в)бактериологическая лаб.
г)цитологическая лаб.
д)гистологическая лаб.
е)р ад ио иммунологическая лаб.
а) ультразвуковой каб.
б) эндоскопический каб.
в) маммографический каб.
г) каб. денситометрии
д) малая операционная
Рис. 5. Структура гинекологического диагностического центра
В план обследования пациенток постменопаузального возраста кроме общепринятых методов исследования целесообразно включать такие простые и доступные исследования как остеоденситометрия и определение соотношения метаболитов в моче. Результаты этих обследований позволят выделить группы, подлежащие более углубленной диагностике. Кроме того, учет комплекса факторов риска (или этиопатогенетических компонентов гинекологического рака) на этапе первичного звена позволит более адекватно формировать показания для лечения пациенток постменопаузального возраста (с преобладанием активной, радикальной тактики).
Тесная интеграция задач по ранней диагностике рака репродуктивных органов в сферу гинекологической службы позволить динамично и в короткие сроки (с учетом существующих административных рычагов) изменить отрицательные тенденции в сфере заболеваемости и смертности, сформированные за последние годы, и целенаправленно внедрять новые технологии в рамках профилактики и ранней диагностики. В рамках женской консультации необходимо расширение структуры с выделением отдельной группы по реализации программ профилактики и скрининга и отделения проблем постменопаузального возраста с соответствующим диагностическим оборудованием.
ВЫВОДЫ
1. Высокий уровень эстроген-рецепторов в органах-мишенях (молочная железа, эндометрий, вульва) сочетается с повышенным индексом массы тела в 72,8% наблюдений для молочной железы, 78,6%-для эндометрия и 52,4% -для вульвы. Минерализация костной ткани в постменопаузе соответствует высокому уровню в 13%. Выделены варианты постменопаузы с гипоэстрогенией и высоким или низким уровнем рецепторов эстрогенов в тканях-мишенях и с гиперэстрогенией и, соответственно, высоким или низким уровнем рецепторов.
2. При индуцированной менопаузе после радикального лечения рака шейки матки у больных формируется комплекс посткастрационных изменений различной степени тяжести. У пациенток постменопаузального возраста частота обменно-эндокринных нарушений в сроки до 1 года достигает 12,2%. В перименопаузальном возрасте нейроэндокринные нарушения выявлены у 39,6% и психоэмоциональные у - 44,8% больных . Во всех возрастных группах отмечено значительное снижение минеральной плотности костной ткани. Заместительная гормональная терапия после радикального лечения рака шейки матки может быть проведена при условии тщательного мониторинга и отсутствия общих противопоказаний и при наличии - благоприятного прогноза заболевания.
3. Инфицированность ВПЧ при микроинвазивном раке шейки матки превышает 90%., при cr in situ достигает 70%. Экспрессия онкобелка Е7 при cr in situ составляет 58%, а при микроивазивном раке 92%. Злокачественные эпителиальные опухоли яичников в 76,1% наблюдений сочетаются с ВПЧ. Наличие онкобелка Е 7 в ВПЧ-18 позитивных образцах опухолевой ткани яичников зарегистрировано в 70,0% случаев. Плоскоклеточный рак вульвы в 76,2% наблюдений сочетается с ВПЧ. При раке эндометрия не выявлено значимого присутствия ВПЧ в пробах опухоли (11,6% при РЭ, 13,3%-в контрольной группе).
4. У больных раком эндометрия и раком вульвы имеются проявления метаболического синдрома с высоким индексом массы тела (42%) и (44%) и высоким уровнем минеральной плотности костной ткани (25%) и (21%) соответственно. При раке яичников и раке шейки матки - практически идентичные показатели ожирения - около 30%, в 2 раза превышающие показатели контрольной группы.
5. При раке эндометрия и раке яичников имеется неблагоприятное соотношение метаболитов эстрогенов по сравнению с контрольной группой (1,16, 1,04 и 2,10 соответственно), с преобладанием «агрессивного»
метаболита 16а-ОНЕ1, что расширяет представление о гормональной составляющей в этиопатогенезе этих заболеваний.
6. Во всех образцах рака эндометрия исследованных методом полимеразной цепной реакции в «режиме реального времени» с предварительной реакцией обратной транскрипции имеется экспрессия эстроген-рецепторов, что свидетельствует о возможности дифференцированного подхода к гормональному лечению этой категории больных.
7. Необходим комплексный подход к профилактике и ранней диагностике рака репродуктивных органов. При диспансерном наблюдении и обследовании женщин постменопаузального возраста наряду с общепринятыми мероприятиями (осмотр, цитологическое исследование, УЗИ, маммография, остеоденситометрия) необходимо тестирование на ВПЧ высокого онкологического риска и определение соотношения метаболитов эстрогенов 2-ОНЕ1/16а-ОНЕ1 в моче. При реформировании работы женской консультации целесообразно выделение отдельного направления «гинекология постменопаузального возраста».
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Формирование групп онкологического риска у женщин постменопаузального возраста должно проходить с учетом инфицированности ВПЧ и соотношением уровня метаболитов эстрогенов 2-ОН/16а-ОН.
2. При обследовании женщин постменопаузального возраста необходимо использование комплекса мероприятий, включающих, кроме общепринятых, проведение остеоденситометрии, определение уровня и соотношения метаболитов эстрогенов и наличия вируса папилломы человека,
3. При неблагопрятном соотношении уровня метаболитов эстрогенов 2-ОН/16а-ОН с преобладанием «агрессивного» компонента, высокой или нормальной минеральной плотности костной ткани, что косвенно свидетельствует о значительной эстрогенной составляющей в рецепторном статусе организма. Этим пациенткам следует проводить более углубленное изучение органов-мишеней половых гормонов с использованием эндоскопических методик, дополнительных УЗ исследований с изучением кровотока в тканях, определение онкомаркеров. Желательно проведение динамического наблюдения 1 раз в 6 месяцев.
4. При неблагоприятном 2-ОН/16а-ОН статусе пациенток и инфицированное™ ВПЧ следует сузить показания к органосохраняющему лечению в постменопаузальном возрасте, даже при наличии доброкачественных процессов в матке и яичниках, отдавая предпочтение радикальному хирургическому лечению.
5. Индуцированная менопауза после радикального лечения рака шейки матки нередко проявляется тяжелым симптомокомплексом, значительно снижающего качество жизни больных. Показаниями для проведения системной заместительной гормональной терапии является полное отсутсвие факторов неблагоприятного прогноза рака шейки матки. В этой ситуации лечение может начинаться сразу же после завершения специальной терапии. В других случаях отсутствие рецидива основного заболевания (РШМ) более 3 лет при наличии у пациентки постовариоэктомического синдрома, является основанием для принятия решения о проведении ЗГТ. Местное лечение (маза, кремы, содержащие эстрогены, не оказывающие системного воздействия, может проводиться в любое, необходимое для этого время.
6. Рекомендуется сформировать диагностические группы (гинекологи, маммологии) по наблюдению и обследованию женщин постменопаузального возраста на базе женских консультаций с оснащением, необходимым для определения групп повышенного онкологического риска.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Ашрафян Л.А., Харченко Н.В., Огрызкова В.Л., Антонова И.Б., Крейнина Ю.М., Постникова H.A. Современные возможности сонографии в первичной и уточняющей диагностике рака эндометрия. // Вопросы онкологии. -1999,-Т.45.-№1.- С. 87-91.
2. Ашрафян JI.A, Харченко Н.В., Огрызкова B.JI., Антонова И.Б. Принципы лечения пре- и микроивазивного рака шейки матки. // Практическая онкология. -2002-T.3.-№3.- С. 173-177.
3. Ашрафян Л.А., Харченко Н.В., Антонова И.Б., Карсанашвили Х.Н., Те С.А., Бударина С.О., Лифенко Р.А.Современные возможности скрининга рака женских половых органов. // Сборник научных трудов конференции «Ранняя диагностика и лечение предраковых и злокачественных заболеваний органов репродуктивной системы»,- М.- 2003.- С. 5-6.
4. Ашрафян Л.А., Те С.А., Крейнина Ю.М., Ивашина C.B., Антонова И.Б. Ультразвуковой мониторинг противоопухолевой терапии рака шейки матки.//Сборник научных трудов конференции «Ранняя диагностика и лечение предраковых и злокачественных заболеваний органов репродуктивной системы».- M.- 2003.-С. 124-127.
5. Ашрафян Л.А., Карсанашвили Х.Н., Те С.А., Антонова И.Б., Мухтарулина C.B., Лифенко P.A. Комплексное использование допплерографических методик в оценке внутриопухолевого кровотока при раке яичников. // Сборник научных трудов конференции «Ранняя диагностика и лечение предраковых и злокачественных заболеваний органов репродуктивной системы»,- М,- 2003.-С. 128-131.
6. Антонова И.Б., Ашрафян Л.А., Моцкобили Т.А., Чазова Н.Л. Состояние эндометрия и диагностическая тактика у больных раком молочной железы на фоне длительной антиэстрогенной тарапии. // Материалы II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Научно-организационные аспекты и современные лечебно-диагностические технологии в маммологии».- М,- 2003.- С. 252-253.
7. Бабаева H.A., Антонова И.Б., Ашрафян Л.А. Результаты периферической остеоденситометрии при дистрофии вульвы у пациенток в постменопаузе.// Материалы Невского радиологического форума «Из будущего в настоящее». -СП6.-2003,- С. 80.
8. Ашрафян Л.А., Те С.А., Крейнина Ю.М., Ивашина C.B., Антонова И.Б., Алешикова О.И. Ультразвуковой мониторинг противоопухолевой терапии рака шейки матки. // Материалы 4-го Российского форума «Радиология 2003»,- М,- 2003,- С. 23.
9. Ашрафян Л.А., Карсанашвили Х.Н., Те С.А., Антонова И.Б., Мухтарулина C.B., Лифенко P.A. Комплексное использование допплерографических методик в оценке внутриопухолевого кровотока при раке яичников. // Материалы 4-го Российского научного форума «Радиология 2003».- М,-2003. - С. 24.
10. Ашрафян Л.А., Антонова И.Б., Ивашина C.B., Акопова Н.Б., Алешикова О.И. Результаты профилактики и лечения посткастрационного остеопороза (после радикального лечения рака шейки матки миакальциком и эстрогенами). // Остеопороз и остеопатии. -М.-2003.-№3,-С. 14-16.
11. Ашрафян Л.А., Антонова И.Б., Харченко Н.В., Бабаева H.A., Моцкобили Т.А., Мухтарулина C.B. Возможности заместительной гормональной терапии (ЗГТ) в онкологии после хирургической и лучевой кастрации. // Журнал Российского общества акушеров-гинекологов. -2004.-№1.-С. 3537.
12. Ашрафян Л.А., Бабаева H.A., Антонова И.Б., Харченко В.П., Акопова Н.Б., Ивашина С. В., Степанова Е.В.// Оценка минеральной плотности кости и индекса массы тела при дистрофии вульвы. // Журнал Российского общества акушеров-гинекологов. -2004,-№1.- С. 31-32.
13. Ашрафян Л.А., Антонова И.Б.Ивашина C.B. Акопова Н.Б., Саратян A.A., Алешикова О.И. Оптимальная терапия и профилактика остеопороза у больных после радикального лечения рака шейки матки.//Материалы
конференции, посвященной 80-летию российского научного центра рентгенорадиологии МЗ РФ (1924-2004) « Научно-технический прогресс отечественной лучевой диагностики и лучевой терапии»,- М,- 2004,- С. 13-15.
14. Ашрафян JI.A., Антонова И.Б., Моцкобили Т.А., Чазова H.J1., Альбицкий И.А. Гистероскопия в определении гиперпластических процессов у пациенток в постменопаузе на фоне приема тамоксифена.//Материалы конференции, посвященной 80-летию российского научного центра рентгенорадиологии МЗ РФ (1924-2004) « Научно-технический прогресс отечественной лучевой диагностики и лучевой терапии».- М,- 2004,- С. 15-16.
15. Ашрафян JI.A., Харченко Н.В., Огрызкова В.Л., Антонова И.Б. Принципы лечения пре- и микроивазивного рака шейки матки.// Глава 4. В книге «Практическая онкология. Избранные лекции» под редакцией С.А. Тюляндина и В.М. Моисеенко»,- СПб.- 2004,- С. 644-649.
16. Ашрафян Л.А., ХарченкоН.В., Бабаева H.A., Степанова Е.В., Антонова И.Б., Ивашина C.B. Крауроз (склеротический лишай) как предрак вульвы. // Вопросы онкологии. - 2004.-№3.- Т.50.- С. 320-326.
17. Ашрафян Л.А., Алешикова О.И., Огрызкова В.Л., Ивашина C.B., Крейнина Ю.М., Антонова И.Б., Сергеева Н.С., Дубовецкая О.Б. Предварительные результаты комплексного лечения рака шейки матки с использованием неоадъювантной полихимиотерапии .// Материалы научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению гинекологического рака».- Псков-2004.- С. 4-6.
18. Antonova I., Ashrafian L. Tamoxifen in the early breast cancer treatment. Gynecological aspects. (Тамоксифен в лечении раннего рака молочной железы. Гинекологические аспекты). // J. The Breast.-2005.-Vol.l4.-S.l.-P.s. 37.
19. Ашрафян Л.А., Огрызкова В.Л., Ивашина C.B., Антонова И.Б., Алешикова О.И. Сонография в мониторинге неоадъювантной
химиотерапии рака шейки матки. // Материалы международного конгресса: Невский радиологический форум 2005 «Наука-клинике». -СПб.-2005,-С. 12.
20. Ашрафян Л.А., Антонова И.Б., Чазова Н.Л., Моцкобили Т.А., Бабаева H.A., Альбицкий И.А. Некоторые особенности воздействия тамоксифена на эндометрий у женщин в постменопаузе. // Вопросы онкологии,- 2005Т. 51,-№2.-С. 200-205.
21. Ашрафян Л.А., Антонова И.Б., Алешикова О.И., Огрызкова В.Л., Ивашина C.B. Оценка эффективности неоадъювантной полихимиотерапии при местнораспространенном раке шейки матки с использованием ультразвуковой сонографии и магнитно-резонансной томографии. // Материалы VII российского научного форума «Радиология 2006»,- М,- 2006,- С 8.
22. Ашрафян Л.А., Ивашина C.B., Антонова И.Б., Бабаева H.A., Монопьянц Г.А. Оценка минеральной плотности костной ткани у пациенток, получивших радикальное лечение по поводу лимфогранулематоза. // Материалы VII российского научного форума «Радиология 2006».- М,-2006,- С. 8.
23. Ашрафян Л.А., Антонова И.Б., Ивашина C.B., Акопова Н.Б. Периферическая остеоденситометрия и индекс массы тела при гинекологическом раке в постменопаузе. // Материалы VII российского научного форума «Радиология 2006».- М.-2006.- С. 10.
24. Ашрафян Л.А., Антонова И.Б., Алешикова О.И., Добровольская Н.Ю. //Неоадъювантная полихимиотерапия как этап комплексного лечения местнораспространенного рака шейки матки// материалы Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии».-М.-2006,- С. 34-35.
25. Ашрафян Л.А., Антонова И.Б., Снегирева Г.П., Боженко В.К., Басова И.О.// Вирусный фактор и особенности метаболизма эстрогенов при раке
эндометрия в постменопаузе// Материалы 8-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя». -М,- 2006,- С. 323.
26. Ашрафян JI.A., Антонова И.Б., Бабаева H.A., Бударина С.О., Басова И.О.// Онкобелок Е7 как диагностический маркер цервикальных интраэпителиальных неоплазий и рака шейки матки// Материалы 8-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя»,- М.-2006. - С. 323.
27. Ashrafian L.A., Antonova I.B., Aleshikova O.I. Neoadjuvant chemotherapy and surgical treatment for patients with stage Ilb-IIIb of thecervical cancer (Неоадъювантная химиотерапия и хирургическое лечение у больных раком шейки матки Ilb-IIIb стадий). // Int. J. of Gynecological cancer. -2006.- V.16.-S.3.- P. 730.
28. Antonova I., Ashrafian L., Basova I.//Urinary estrogen metabolites and risk of breast cancer and epitelian ovarian сапсег.(Метаболиты эстрогенов в моче и риск рака молочной железы и эпителиального рака яичников). // J. The Breast.-2007.-Vol.l6.-S.l.- P.S. 17.
29. Ашрафян J1.A., Антонова И.Б., Боженко В.К., Басова И.О. Особенности метаболизма эстрогенов при раке эндометрия в постменопаузе. // Сибирский онкологический журнал, приложение №1, материалы российской научно-практической конференции «Современные аспекты этиопатогенеза, диагностики и лечения рака эндометрия».-Томск.- 2007.-С. 121.
30. Ашрафян JI.A., Антонова И.Б., Огрызкова В.Л., Бабаева H.A., Басова И.О., Моцкобили Т.А., Мягкова A.A. Клинико-морфологическое обоснование микроинвазивного рака эндометрия.// Материалы российской научно-практической конференции «Современные аспекты этиопатогенеза, диагностики и лечения рака эндометрия». Сибирский онкологический журнал. Приложение №1. -Томск.- 2007,- С. 8-15.
31. Ашрафян Л.А., Антонова И.Б., Алешикова О.И., Добровольская НЛО. Хирургический этап как один из основных компонентов в комплексном
лечении рака шейки матки IIB-IIIB стадии. // Российский онкологический журнал. - 2007.-№3,- С. 21-25.
32. Ашрафян JI.A., Антонова И.Б., Бударина С.О., Бабаева H.A., Басова И.О., Хунова JI.3. Молекулярно-биологические аспекты злокачественной трансформации цервикальных интраэпителиальных неоплазий. //Материалы 10 конференции «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний».- М.- 2007.- Гл.ХП,- С. 440-441.
33. Ашрафян JI.A., Антонова И.Б., Снегирева Г.П., Боженко В.К., Басова И.О. Рак эндометрия в постменопаузе - особенности канцерогенного эффекта метаболитов эстрогенов и вируса папилломы человека.//Материалы 10 конференции «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний»,- М.-2007,- Гл. XII. - С. 442-444.
34. Ашрафян Л.А., Антонова И.Б., Басова И.О., Бабаева H.A., Ивашина C.B. Рак вульвы, эндометрия, яичников в постменопаузе: роль инфекционного фактора. // Опухоли женской репродуктивной системы. Маммология/онкогинекология. - 2007. - №4. - С. 72-78.
35. Ашрафян Л.А., Антонова И.Б., Алешикова О.И., Добровольская Н.Ю., Чазова Н.Л.. Диагностические критерии и факторы прогноза эффективности неоадъювантной химиотерапии местно-распространенного рака шейки матки (Ilb-IIIb стадии). // Опухоли женской репродуктивной системы. Маммология/онкогинекология. -2007. -№4.-С. 63-71.
36. L.A.Ashrafyan, I.B.Antonova, N.A.Babayeva,, I.O.Basova. E7 as a marker of malignant transformation cervical intraepitelial neoplasias. (E7 как маркер злокачественной трансформации при цервикальных интраэпителиальных неоплазиях).// 151'1 International meeting of the European society of gynaecological oncology.- 2007,- Berlin.-. P.c566.
37. Ashrafyan L.A., Antonova I.B., Basova I.O. Urinary estrogen metabolites to predict risk of endometrial cancer and epitelian ovarian cancer in postmenopause. (Уровень метаболитов эстрогенов в моче и
прогнозирование рака эндометрия и эпителиального рака яичников в постменопаузе).// 151'1 International meeting of the European society of gynaecological oncology. -2007,- Berlin.-.P.d.568.
38. Прокопьева T.A., Антонова И.Б. Приоритет морфологических критериев при планировании заместительной гормональной терапии после радикального лечения рака шейки матки.// Международный морфологический журнал «Морфологические ведомости».- 2007,-Москва-Берлин.-№3-4.- С. 275-276.
39. Прокопьева Т.А., Антонова И.Б., Горбунова Е.Е. Гормональная коррекция психоэмоциональных нарушений у больных с индуцированной менопаузой после радикального лечения рака шейки матки. // Проблемы репродукции. Спец. выпуск по материалам II международного конгресса по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи»,- 2008,-Гл.10,- С. 387-388.
40. Ашрафян Л.А., Антонова И.Б. Опухоли и опухолевидные образования женских половых органов. // В.Н. Серова, Е.Ф. Кира. Гинекология. Руководство для врачей. -М.: «Литтерра», 2008.- 840с.
41. Ашрафян Л.А., Антонова И.Б., Басова И.О., Ивашина C.B., Люстик A.B., Антошечкина М.А. Возможные пути реорганизации первичной медико-санитарной помощи в гинекологии в аспекте эффективной ранней диагностики рака репродуктивных органов. // Опухоли женской репродуктивной системы. Маммология/Онкогинекология. - 2008.-№4,- С. 57-63.
42. Ашрафян Л.А., Антонова И.Б., Алешикова О.И., Ивашина C.B. Люстик A.B., Алимардонов Д.Б. Современные лучевые методы диагностики (сонография и магнитно-резонансная томография) в оценке эффективности неоадъювантной химиотерапии местно-распространенного рака шейки матки (Ilb-IIIb стадии). // Сибирский онкологический журнал.- 2008.-№5.- С 17-22.
43. Antonova I.B, Ashraflan L.A, Basova I.O. Importance of estrogen metabolites in the pathogenesis of breast, ovarian and endometrial сапсег.(3начение метаболитов эстрогенов в патогенезе рака молочной железы, рака яичников и эндометрия).// J. The Breast.-2009.- Vol.18.- S.I.- P.s.20.
44. Ashrafyan L.A., Antonova I.B., Basova I.O. Estrogen metabolites (2-OH/16a-OH) in the pathogenesis of ovarian and endometrial cancer in postmenopausal women. (Метаболиты эстрогенов (2-OH/16a-OH) в патогенезе рака яичников и рака эндометрия у женщин постменопаузального возраста).//16th International meeting of the European society of gynaecological oncology.- Belgrade.-2009.- P.a 426.
45. Ашрафян Jl.А., Антонова И.Б., Ивашина С.В., Люстик А.В., Ульянова А.В., Вашакмадзе С.Л. Ранняя диагностика рака эндометрия и яичников.// Практическая онкология,- 2009.- Т.10.-№2,- С. 71-75.
46. Ашрафян Л.А., Антонова И.Б., Алешикова О.И., Добровольская Н.Ю., Чазова Н.Л., Ивашина С.В., Алимардонов Д.Б. Комплексная оценка эффективности неоадъювантной химиотерапии местнораспространенного рака шейки матки (IIB-IIIB стадий).// Вопросы онкологии.-2009.-Т. 55,-№4.-С.463-470.
Заказ № 37-а/04/10 Подписано в печать 12.04.2010 Тираж 100 экз. Усл. пл. 2
ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 И. V)) www.cfr.ru; е-таИ:ш/о@ф.ги
Оглавление диссертации Антонова, Ирина Борисовна :: 2010 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ И ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ В ПЕРИОДЕ ПОСТМЕНОПАУЗЫ (обзор литературы).
1.1. Демографическая ситуация в мире и в России.
1.2. Биологические аспекты старения. Старение и рак как возрастная патология
1.3. Гинекологические аспекты у женщин постменопаузального возраста
1.3.1. Эндокринология постменопаузы.
1.3.2.Изменения тканей-мишеней у пациенток в постменопаузе.
1.3.3.Менопаузальный метаболический синдром.
1.3.4.Минеральная плотность костной ткани у пациенток постменопаузального возраста.
1.4. Онкологические аспекты у женщин постменопаузального возраста.
1.4.1. Анализ заболеваемости гинекологическим раком у женщин постменопаузального возраста.
1.4.2.Папилломовирусная инфекция в этиопатогенезе гинекологического рака.
1.4.3.Механизмы злокачественной трансформации при инфицировании ВПЧ.
1.4.4. Метаболизм эстрогенов и злокачественная трансформация.
ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАБЛЮДАЕМЫХ
БОЛЬНЫХ. ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Общая характеристика обследованных пациенток.
2.2.Основные методы обследования.
2.2.1 .Определение индекса массы тела.
2.3.2. Исследование минеральной плотности костной ткани.
2.2.3. Определение уровня эстроген-рецепторов иммуногистохимическим методом.
2.2.4. Определение экспрессии эстрогеновых рецепторов (ESR) методом проведения полимеразной цепной реакции в «режиме реального времени» с предварительной реакцией обратной транскрипции (ОТ-ПЦР).
2.2.5.Исследование уровня метаболитов эстрогенов и их соотношения
2.2.6. ПЦР - диагностика тканей.
2.2.7 Изучение комплекса психосоматических проявлений естественной и индуцированной менопаузы.
2.3. Другие методы исследования.
2.4. Статистическая обработка данных.
ГЛАВА 3. ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ У ЖЕНЩИН
ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНОГО ВОЗРАСТА.
3.1 .Результаты измерения индекса массы тела у пациенток постменопаузального возраста.
3.2. Результаты измерения минеральной плотности костной ткани у пациенток постменопаузального возраста.
3.3. Результаты определения уровня эстроген-рецепторов в тканях-мишенях у пациенток постменопаузального возраста.
3.4. Патогенетические варианты постменопаузальных нарушений у женщин.
ГЛАВА 4. ПРОБЛЕМЫ ИНДУЦИРОВАННОЙ МЕНОПАУЗЫ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ (ПРИ РАКЕ ШЕЙКИ МАТКИ).
4.1. Индуцированная менопауза у больных после радикального лечения рака шейки матки.
4.2. Заместительная гормональная терапия у больных после радикального лечения рака шейки матки.
ГЛАВА 5. ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ У ЖЕНЩИН ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНОГО ВОЗРАСТА.
5.1.Папилломавирусная инфекция и онкобелок Е7 у пациенток с онкогинекологическими заболеваниями.
5.1.1 .Папилломавирусная инфекция и онкобелок Е7 у больных раком шейки матки.
5.1.2. Папилломавирусная инфекция и онкобелок Е7 у больных злокачественными эпителиальными опухолями яичников.
5.1.3. .Папилломавирусная инфекция и онкобелок Е7 у больных раком вульвы.
5.2. Роль эндокринно-метаболических нарушений в этиопатогенезе гинекологического рака у больных постменопаузального возраста.
5.2.1.Индекс массы тела и минеральная плотность костной ткани, как показатели гормонального баланса при гинекологическом раке в постменопаузе.
5.2.2. Метаболиты эстрогенов у больных раком эндометрия.
5.2.3. Рецепторный статус у больных раком эндометрия.
5.2.4. Метаболиы эстрогенов у больных злокачественными эпителиальными опухолями яичников.
ГЛАВА 6. НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИНЦИПОВ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ У ЖЕНЩИН В
ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНОГО ВОЗРАСТА.
Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Антонова, Ирина Борисовна, автореферат
Актуальность проблемы.
Тенденции развития общества все с большей очевидностью свидетельствуют о постепенном росте числа пожилых людей в мировых масштабах. В России, не смотря на снижение продолжительности жизни в последнее десятилетие прошлого века, так же формируется подобная структура населения. Опыт наиболее развитых стран позволяют убедительно прогнозировать, что в дальнейшем две трети населения проживут 85 и более лет и свыше 90% проживут более 60 лет. Население развитых стран мира стареет. Стремление общества и каждого конкретного человека совпадают в желании продлить период активной и плодотворной жизнедеятельности пожилых. У женщин период старения наиболее ярко ассоциирован с менопаузой. В процессе и после менопаузы формируются сложные метаболические и гормональные сдвиги, происходит снижение адаптационных возможностей организма [74,75]. В целом можно выделить ряд важных (глобальных) процессов, формирующие основные «нормальные болезни» этого возраста [38,39]. К числу их, прежде всего, необходимо отнести метаболический синдром с сопутствующим атеросклерозом, выраженные атрофические процессы с сопутствующим хроническим воспалением, значительное накопление поломок в генетическом аппарате, наличие эпигенетических нарушений в опухоль-супрессорных генах. На фоне перечисленных процессов складывается весьма стойкое иммунологическое бессилие, в рамках которого совершенно по-новому формируются взаимоотношения с инфекцией. Иными словами, вектор гомеостаза в постменопаузе достаточно четко ориентирован на развитие широкого крута патологических процессов, которые мы постарались ранжировать в двух направлениях (понимая достаточную условность подобного подразделения): в направлении ограниченном интересами гинекологии и в направлении, относящегося интересам онкологии.
Важным представляется дальнейшее изучение особенностей формирования рецепторного аппарата в постменопаузе. Особый интерес вызывает определение вариантов постменопаузы с учетов возможного грмонального фона и уровня эстроген-рецепторов в тканях-мишенях [7,8]. С этих же позиций представляет интерес и определение уровня минеральной плотности костной ткани в постменопаузе, особенностей формирования метаболического синдрома. Изучение причин и профилактика подобных изменений, связанных со старением могут значительно улучшить качество жизни и качество здоровья женщин в старших возрастных группах [249]. В таком же ракурсе следует рассматривать и проблемы индуцированной менопаузы, когда резкое прекращение гормональной функции яичников переводит молодых в физиологическом смысле женщин в режим ускоренного метаболического старения. Правильная и своевременная терапия подобных изменений является одним из важнейших направлений современной гинекологии [100].
Одной из основных причин смертности являются онкологические заболевания. По данным Международного агентства по изучению рака, в 2000г злокачественными опухолями в мире заболело более Юмлн. человек, а количество умерших составило 8млн. В России на первом мести по заболеваемости злокачественными опухолями у женщин стоит молочная железа. Рак органов репродуктивной системы занимает 5-8 ранговые места [34,48,111]. Проблема изучения этиологии и патогенеза опухолевых заболеваний у женщин привлекает пристальное внимание ученых многих специальностей. В этой области, не смотря на определенные успехи, остается множество не решенных проблем. Требуют дальнейшего уточнения механизмы гормонально-метаболических нарушений и изменения уровня рецепторов половых гормонов в постменопаузе, приводящие к возникновению неоплазий. Представляет интерес и сравнительный анализ механизмов развития гинекологического рака у молодых и пожилых пациенток. Углубленное изучение канцерогенеза в последние два десятилетия привело многих исследователей к осознанию значительной роли инфекционных факторов в возникновении рака. В настоящее время отдельные авторы в качестве возможных этиологических кофакторов злокачественной трансформации при спорадическом гинекологическом раке рассматривают целый ряд вирусов: папилломавирусная инфекция, вирус Эпштейн-Барр, вирус простого герпеса, цитомегаловирус и ТТ-вирус [71,222,255,316,355,362,365]. Все это диктует необходимость проведения целенаправленного изучения вирусной инфекции (ВПЧ) при гинекологическом раке.
Природным и синтетическим эстрогенам неоднократно приписывалась существенная роль в этиопатогенезе некоторых опухолей у человека, в частности РЭ [20,142,163,178,320]. Около 20 лет назад 1.ВегепЬ1иш отнес способность таких гормонов, как эстрогены самостоятельно вызывать опухоли к числу неразрешенных проблем канцерогенеза. Еще тогда существовало фундаментальное различие между влиянием гормонов на канцерогенез и гормональным канцерогенезом как таковым [20,53].
Накопившиеся за эти годы сведения дают возможность выделить два типа гормонального канцерогенеза: промоторный (физиологический) и генотоксический, связанный с действием некоторых эстрогенных метаболитов [218,367]. Эстрогены подвергаются окислительно-восстановительным метаболическим реакциям. Формирующимся при этом метаболитам приписываются генотоксические свойства [256,272,346]. Изучение особенностей метаболизма эстрогенов в постменопаузе при гинекологическом раке позволит установить важное звено в этиопатогенезе гинекологического рака в постменопаузе.
Понимание механизма вирусного этиопатогенеза при спорадическом раке во взаимосвязи с обозначением роли метаболических процессов позволит приблизиться к созданию общей модели гинекологического рака, сформулировать важные пути реализации канцерогенного эффекта.
Данные вопросы имеют и значительное прикладное значение, как в совершенствовании собственно методов лечения рака, так и в рациональной терапии последствий этого лечения, а именно посткастрационных нарушений. Поскольку единственным патогенетически обоснованным вариантом лечебного воздействия в случае индуцированной менопаузы является заместительная гормонотерапия (ЗГТ), то необходимым представляется формулировка принципов ее применения у онкологических больных с учетом возможных рисков [200,133,150,326].
Масштабы проблем, связанных с онкологическими заболеваниями органов репродуктивной системы у женщин заставляют обратить более пристальное внимание и на организационно-методологические аспекты этой проблемы. Без четко организованной системы лечебно-профилактических мероприятий не могут быть эффективно реализованы достижения современной медицинской науки. Комплекс мер, направленных на усовершенствование этой работы являются своевременными и важными.
Все вышеизложенное предопределило основную цель нашего исследования - Снижение заболеваемости гинекологическим раком у женщин постменопаузального возраста путем улучшения методов профилактики и ранней диагностики при различных этиопатогенетических вариантах онкогинекологических заболеваний
Реализация этой цели сопряжена с решением следующих задач:
1. Изучить ряд функциональных параметров (уровень эстрогеновых рецепторов в тканях-мишенях, особенности экспрессии эстрогенных метаболитов - соотношение 20Н/16а0Н) у пациенток в периоде постменопаузы.
2. Сформировать концепцию патогенетических типов постменопаузы — фактора, определяющего своеобразие развития «нормальных болезней»
3. Выявить особенности этих же параметров у пациенток с индуцированной менопаузой и сформировать стратегию заместительной гормональной терапии у этой категории больных.
4. Изучить особенности рецепторного аппарата и характер экспрессии эстрогенных метаболитов при раке репродуктивных органов у пациенток постменопаузального возраста.
5. Определить роль инфекционного фактора в этиопатогенезе гинекологического рака у пациенток постменопаузального периода.
6. Обосновать концепцию патогенетической профилактики рака женских половых органов в группе больных постменопаузального периода.
7. Сформулировать основные принципы лечебно-профилактических мероприятий на уровне первичной медико-санитарной помощи для женщин в постменопаузе.
Научная новизна
Определены патогенетические варианты постменопаузы в зависимости от уровня эстроген-рецепторов и гормонального фона организма с учетом индекса массы и тела и характера минерализации костной ткани.
Показаны особенности проявления и частота формирования постовариоэктомического синдрома у женщин после радикального лечения рака шейки матки. Сформулированы принципы гормональной коррекции у этой категории больных.
Установлена частота папилломавирусной инфекции при злокачественных эпителиальных опухолях яичников, раке вульвы. Зарегистрирован синтез онкобелка Е 7 в ВПЧ-позитивных образцах опухолевой ткани яичников и вульвы. Определено, что при раке эндометрия ВПЧ-инфицированность находится на низком уровне.
Впервые определено, что при раке эндометрия и раке яичников в постменопаузе имеется соотношение метаболитов эстрогенов с преобладанием высокого уровня 16а-гидроксиэстрона, что, по-видимому, является своеобразным прогностическим маркером злокачественного процесса.
Полученные результаты позволяют отнести наличие ВПЧ-инфекции и низкого уровня соотношения метаболитов эстрогенов к экзо-эндогенным факторам этиопатогенеза гинекологического рака. Имеются существенные различия в значимости этих компонентов при раке различных локализаций.
Определены пути совершенствования лечебно-профилактической помощи женщинам в постменопаузе с целью снижения заболеваемости гинекологическим раком.
Практическая значимость
Полученные данные о частоте ассоциации ВПЧ со злокачественными эпителиальными опухолями яичников и раком вульвы позволяют установить кофакторы злокачественной трансформации. А сведения о метаболических гормональных сдвигах с преобладанием агрессивного метаболита 16-а-ОН при раке яичников и раке эндометрия позволяют сформулировать общие экзо- и эндогенные патогенетические механизмы развития гинекологического рака.
Исследование метаболических изменений и инфекционного фактора при опухолях женских половых органов служило целью сформировать группы риска злокачественных неоплазий у женщин постменопаузального возраста.
Изучение индуцированной менопаузы после радикального лечения рака шейки матки позволило сформулировать и обосновать принципы гормональной коррекции при данном заболевании.
Определение основных патогенетических вариантов постменопаузы позволяет более целенаправленно и углубленно изучать состояние здоровья пациенток в этом периоде жизни, создать систему профилактики и раннего выявления опухолей женской репродуктивной системы.
Основные положения, выносимые на защиту
1. В постменопаузальном возрасте на основании определения эстрогенного фона организма женщины и рецепторного компонента (рецепторы эстрогенов) выделяются четыре варианта постменопаузы с различным сочетанием вышеуказанных составляющих.
2. В этиопатогенезе злокачественных эпителиальных опухолей яичников присутствует как инфекционный фактор (ВПЧ), так и гормональная составляющая, с превалированием высокоагрессивного 16-а-гидросиэстрона. При раке эндометрия у больных имеются проявления метаболического синдрома с высокой экспрессией 16а-гидроксэстрона и низкой продукцией 2-гидроксиэстрона. Инфекционный фактор не является значимым.
3. Определение экспрессии онкобелка Е7 позволяет подтвердить реализацию канцерогенного эффекта ВПЧ, что имеет наибольшее значение при начальном раке шейки матки. При раке вульвы, ввиду отсутствия детекции Е7 ранняя диагностика с помощью этого метода не целесообразна.
4. Заместительная гормональная терапия у пациенток после радикального лечения рака шейки матки позволяет снизить проявления нейровегетативного и психоэмоционального синдромов средней и тяжелой степени, улучшение состояния минеральной плотности костной ткани более характерно для пациенток репродуктивного возраста. Проведение ЗГТ возможно после полного обследования с учетом всех факторов неблагоприятного прогноза как самого заболевания, так и общего состояния здоровья пациентки с индивидуальной коррекцией препарата, длительности и способа введения.
5. В целях более эффективной профилактики и ранней диагностики гинекологического рака в существующую структуру женской консультации необходимо внедрение отделения патологии постменопаузы для реализации программ скрининга.
Решение поставленных задач осуществлялось в отделении онкогинекологии ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий» и на базе кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»
Апробация работы состоялась на совместной научно-практической конференции ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий» и кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» 6 ноября 2009 года.
Результаты исследований доложены на Невском радиологическом форуме «Из будущего в настоящее» (Санкт-Петербург 9-12 апреля 2003г); 4-ом Российском форуме «Радиология 2003» (Москва, 2003); на конференции, посвященной 80-летию российского научного центра рентгенорадиологии МЗ РФ (1924-2004) «Научно-технический прогресс отечественной лучевой диагностики и лучевой терапии» (Москва, 2004); на научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению гинекологического рака» (Псков, 16-17 сентября 2004г); на Невском радиологический форуме 2005 «Наука-клинике» (Санкт-петербург 9-12 апреля 2005); на VII российском научном форуме «Радиология 2006» (Москва, 25-28 апреля 2006); на Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии» ( Москва, 2006): на 8-м Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва 3-6 октября, 2006); на Первом международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 8-12 июня 2006); на 10 конференции «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2007); на ХУ1-ом Всероссийском конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 6-10 апреля 2009), на Российской конференции по онкогинекологии (Москва, 8-9 апреля 2009).
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 46 работ, из них 12 статей в ведущих рецензируемых периодических изданиях, 6 - в зарубежной печати, главы в 1 монографии и 1 руководстве для врачей. Материалы диссертации использованы при подготовке методических рекомендаций.
Объем и структура диссертации.
Заключение диссертационного исследования на тему "Гинекологические и онкологические аспекты постменопаузы"
ВЫВОДЫ
1. Высокий уровень эстроген-рецепторов в органах-мишенях (молочная железа, эндометрий, вульва) сочетается с повышенным индексом массы тела в 72,8% наблюдений для молочной железы, 78,6%-для эндометрия и 52,4% - для вульвы. Минерализация костной ткани в постменопаузе соответствует высокому уровню в 13%. Выделены варианты постменопаузы с гипоэстрогенией и высоким или низким уровнем рецепторов эстрогенов в тканях-мишенях и с гиперэстрогенией и, соответственно, высоким или низким уровнем рецепторов.
2. При индуцированной менопаузе после радикального лечения рака шейки матки у больных формируется комплекс посткастрационных изменений различной степени тяжести. У пациенток постменопаузального возраста частота обменно-эндокринных нарушений в сроки до 1 года достигает 72,3%. В перименопаузальном возрасте нейроэндокринпые нарушения выявлены у 39,6% и психоэмоциональные у - 44,8% больных . Во всех возрастных группах отмечено значительное снижение минеральной плотности костной ткани. Заместительная гормональная терапия после радикального лечения рака шейки матки может быть проведена при условии тщательного мониторинга и отсутствия общих противопоказаний и при наличии - благоприятного прогноза заболевания.
3. Инфицированность ВПЧ при микроинвазивном раке шейки матки превышает 90%., при cr in situ достигает 70%. Экспрессия онкобелка Е7 при сг in situ составляет 58%, а при микроивазивном раке 92%. Злокачественные эпителиальные опухоли яичников в 76,1% наблюдений сочетаются с ВПЧ. Наличие онкобелка Е 7 в ВПЧ-18 позитивных образцах опухолевой ткани яичников зарегистрировано в 70,0% случаев. Плоскоклеточный рак вульвы в 76,2% наблюдений сочетается с ВПЧ. При раке эндометрия не выявлено значимого присутствия ВПЧ в пробах опухоли (11,6% при РЭ, 13,3%-в контрольной группе).
4. У больных раком эндометрия и раком вульвы имеются проявления метаболического синдрома с высоким индексом массы тела (42%) и (44%) и высоким уровнем минеральной плотности костной ткани (25%) и (21%) соответственно. При раке яичников и раке шейки матки - практически идентичные показатели ожирения — около 30%, в 2 раза превышающие показатели контрольной группы.
5. При раке эндометрия и раке яичников имеется неблагоприятное соотношение метаболитов эстрогенов по сравнению с контрольной группой (1,16, 1,04 и 2,10 соответственно), с преобладанием «агрессивного» метаболита 16а-ОНЕ1, что расширяет представление о гормональной составляющей в этиопатогенезе этих заболеваний.
6. Во всех образцах рака эндометрия исследованных методом полимеразной цепной реакции в «режиме реального времени» с предварительной реакцией обратной транскрипции имеется экспрессия эстроген-рецепторов, что свидетельствует о возможности дифференцированного подхода к гормональному лечению этой категории больных.
7. Необходим комплексный подход к профилактике и ранней диагностике рака репродуктивных органов. При диспансерном наблюдении и обследовании женщин постменопаузального возраста наряду с общепринятыми мероприятиями (осмотр, цитологическое исследование, УЗИ, маммография, остеоденситометрия) необходимо тестирование на ВПЧ высокого онкологического риска и определение соотношения метаболитов эстрогенов 2-ОНЕ1/16а-ОНЕ1 в моче. При реформировании работы женской консультации целесообразно выделение отдельного направления «гинекология постменопаузального возраста».
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Формирование групп онкологического риска у женщин постменопаузального возраста должно проходить с учетом инфицированности ВПЧ и соотношением уровня метаболитов эстрогенов 2-ОН/16а-ОН.
2. При обследовании женщин постменопаузального возраста необходимо использование комплекса мероприятий, включающих, кроме общепринятых, проведение остеоденситометрии, определение уровня и соотношения метаболитов эстрогенов и наличия вируса папилломы человека,
3. При неблагопрятном соотношении уровня метаболитов эстрогенов 2-ОН/16а-ОН с преобладанием «агрессивного» компонента, высокой или нормальной минеральной плотности костной ткани, что косвенно свидетельствует о значительной эстрогенной составляющей в рецепторном статусе организма. Этим пациенткам следует проводить более углубленное изучение органов-мишеней половых гормонов с использованием эндоскопических методик, дополнительных УЗ исследований с изучением кровотока в тканях, определение онкомаркеров. Желательно проведение динамического наблюдения 1 раз в 6 месяцев.
4. При неблагоприятном 2-ОН/16а-ОН статусе пациенток и инфицированности ВПЧ следует сузить показания к органосохраняющему лечению в постменопаузальном возрасте, даже при наличии доброкачественных процессов в матке и яичниках, отдавая предпочтение радикальному хирургическому лечению.
5. Индуцированная менопауза после радикального лечения рака шейки матки нередко проявляется тяжелым симптомокомплексом, значительно снижающего качество жизни больных. Показаниями для проведения системной заместительной гормональной терапии является полное отсутсвие факторов неблагоприятного прогноза рака шейки матки. В этой ситуации лечение может начинаться сразу же после завершения специальной терапии. В других случаях отсутствие рецидива основного заболевания (РШМ) более 3 лет при наличии у пациентки постовариоэктомического синдрома, является основанием для принятия решения о проведении ЗГТ. Местное лечение (маза, кремы, содержащие эстрогены, не оказывающие системного воздействия, может проводиться в любое, необходимое для этого время.
6. Рекомендуется сформировать диагностические группы (гинекологи, маммологии) по наблюдению и обследованию женщин постменопаузального возраста на базе женских консультаций с оснащением, необходимым для определения групп повышенного онкологического риска.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Антонова, Ирина Борисовна
1. Адамян Л.В. Сохранение репродуктивной функции у онкологических больных / Л.В. Адамян, К.И. Жорданиа, С.Ф. Белобородов // Энциклопедия клинической онкологии: Руководство для практических врачей (М.И.Давыдов ред). - М.: РЛС.-2005. - С.931-937.
2. Акопова Н.Б. Возможности рентгеновской денситометрии в диагностике инволюционно-атрофических и гиперпластических процессов у женщин в постменопаузальном периоде. Автореф. дис. . канд.мед. наук.: 14.00.19, 14.00.01/РНЦРР.- Москва, 2002.-22с.
3. Анисимов В.Н. Рак у пожилых / В.Н. Анисимов, В.М. Моисеенко, К.П. Хансон,- С-Пб.: ООО Изд-во Н.-Л, 2004.-336с.
4. Аполихина И.А. Папилломавирусная инфекция гениталий у женщин. Под ред. В.И. Кулакова. / И.А. Аполихина М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002,-112с.
5. Артымук Н.В. Ожирение и онкологические заболевания женских половых органов / Н.В. Артымук, Ю.А. Магарилл // Медицина в Кузбассе: Материалы научно-практич. межрегион, конф. Ленинск-Кузнецкий, 2004.-№ 11.-С.27-28.
6. Ашрафян Л.А. Опухоли репродуктивных органов (этиология и патогенез) / Л.А. Ашрафян, В.И. Киселев.-М.: Димитрейд График Групп, 2007.-216с.
7. Ашрафян JI.А. Патогенетическая профилактика рака репродуктивных органов /JI.A. Ашрафян, В.И. Киселев, E.JI. Муйжнек.- М.: Молодая гвардия, 2009.-171с.
8. Ашрафян JI.A. Четыре патогенетических варианта изменений в половых органах у женщин в менопаузе / Ашрафян JI.A., Харченко Н.В., Акопова Н.Б., Ивашина С. В. // Климактерий, 2001, № 3. С. 7.
9. Балан В.Е. Нарушения мочеиспускания в климактерии и принципы их лечения / В.Е. Балан, Э.К. Гаджиева.- Русский медицинский журнал.-Т.8, №7.-М.:2000.- С. 284-286.
10. Бассалык A.C. Рецепторы стероидных гормонов в опухолях человека / A.C. Бассалык.- М.: Медицина, 1987. -224с.
11. Байни PJL Клиническое руководство по охране здоровья пожилых женщин. Первичная и профилактическая помощь /P.JI. Байни, JI. Сперов. Пер. с англ. М.А. Карачунский, Е.В. Мельникова.- М.: Медицина, 2001.-528с.
12. Башмакова М.А. Папилломавирусная инфекция / М.А. Башмакова, A.M. Савичева. Н. Новгород: Издательство НГМА, 2002.-21с.
13. Беляев Д.В. Остеопороз у женщин в постменопаузальном возрасте с артериальной гипертензией и ИБС. Автореф. дис. . канд.мед. наук.: 14.00.19./Яросл. гос. мед. академия МЗ РФ.-Ярославль, 2004.- 22 с.
14. Беляева Л.Е. Гинекологическая эндокринология. Патофизиологические основы./ Л.Е. Беляева, В.И. Шебеко.-М.: Мед. лит., 2009.- 256с.
15. Беркетова Т. Ю. Заместительная гормональная терапия в пери- и постменопаузе : Комплаентность пациента / Т.Ю. Беркетова, М.А. Кулыгина, Г.А. Хорошева // Лечащий врач, 2002, N 5. С. 32-35.
16. Берштейн Л.М. Внегонадная продукция эстрогенов / Л.М. Берштейн.-СПб.: Наука, 1998- 172с.
17. Берштейн Л.М. Гормональный канцерогенез / Л.М. Берштейн. СПб.: Наука, 2000.- 199с.
18. Берштейн Л.М. Эстрогены, старение и возрастная патология / Л.М. Берштейн // Усп. геронт., 1998, Т. 2.- С. 90-97.
19. Боженко В.К. Молекулярные маркеры рака молочной железы. Маммология: нац. Руководство / В.П. Харченко, Н.И. Рожкова, В.К. Боженко. -М.: «ГЭОТАР-Медиа»,- 2009.-325с.
20. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии / Я.В. Бохман.- СПб.: ООО «Издательство Фолиант», 2002. -542с.
21. Бочкарева Н.В. Ферменты метаболизма эстрогенов при гиперплазии и раке эндометрия в сочетании с миомой матки / Н.В. Бочкарева, Л.А. Коломиец, И.В. Кондакова, А.Б. Старова, Л.А. Агаркова // Сибирский онкологический журнал.-2005.-№3.-Т15.-С.32-38.
22. Бутрова С.А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению / С.А. Бутрова // Русский мед.журн, 2001, Т. 9, № 2.- С.56-60.
23. Вайтрауб Д.Б. Молекулярная эндокринология: фундаментальные исследования и их отражение в клинике: Перевод с англ. / Д.Б. Вайтрауб.-М.: Медицина, 2003.- 496 с.
24. Вишневская Е.Е. Ошибки в онкогинекологической практике / Е.Е. Вишневская, Я.В. Бохман,- Минск.: «Вышейшая школа», 1994.-287с.
25. Вихляева Е.М. Постменопаузальная терапия / Е.М. Вихляева,- М.: «МЕДпресс-информ»,2008.- 447с.
26. Ганцев Ш.Х. Патология и морфологическая характеристика опухолевого роста / Ганцев Ш.Х., Хуснутдинов Ш.М.- М.: Медицинское информационное агентство, 2003.-208с.
27. Гинзбург М.М. Ожирение. Влияние на развитие метаболического синдрома. Профилактика и лечение / М.М. Гинзбург, H.H. Крюков.- М.: Медпрактика, 2002.- 128с.
28. Глушков А.Н. Общебиологические закономерности и механизмы канцерогенеза / А.Н. Глушков.- Медицина в Кузбассе, 2004, № 1.- С. 3-9.
29. Гормональная реабилитация женщин при выпадении функции яичников / В.И. Кулаков, Е.В. Уварова, С.В. Юренева, Г.Р. Байрамова // Пособие для врачей.-Москва, 2000.-С.11-17.
30. Давыдов М.И. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2006 году / М.И. Давыдов, Е.М. Аксель // Вестник российского онкологического научного центра РАМН.-2008.-№2.-Т.19.-пр. 1.-154с.
31. Давыдов М.И. Лекции по онкогинекологии / М.И. Давыдов, В.В. Кузнецов.- М.: МЕДпресс-информ, 2009.- 432 с.
32. Дедов И.И. Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты / И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко,- Москва, 2004.- С. 216-232.
33. Демографический ежегодник России. Статистический сборник.-2007,-М.:Госкомстат.- 551с.
34. Дильман В.М. Большие биологические часы (введение в интегральную медицину) / В. М. Дильман. 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Знание, 1986. - 254 с.
35. Дильман В.М. Четыре модели медицины/ В.М. Дильман.- JL: Медицина, 1987.-288 с.
36. Дмитриев Г.А. Папилломавирусная инфекция./ Г.А. Дмитриев, O.A. Биткина.- М: Медицинская книга, 2006.- 80 с.
37. Доброхотова Ю.Э. Сексуальная функция у женщин репродуктивного периода после гистерэктомии / Ю.Э. Доброхотова //Климактерий и менопауза, 1999.-№4.-С. 10-12.
38. Драпкина О.М. Неалкогольная жировая болезнь печени и метаболический синдром / О.М. Драпкина // Справочник поликлинического врача.-2008.-№3 .-С.77-80.
39. Зайдиева Я.З. Риск развития гипер- и неопластических процессов эндометрия на фоне гормонотерапии в климактерии / Я.З. Зайдиева //Фарматека.-2008.-№1.-С. 9-14.
40. Здоровье женщин и менопауза. / Пер. с английского; Гл. редактор Н.К. Венгер.-М.:ГЭОТАГ-МЕД,2004.-528с.
41. Здравоохранение в России. 2008. Стат. сб. / Росстат. М.: Пр.-изд. комб. ВИНИТИ, 2009. - 365с.
42. Зильбер JI.A. Эволюция вирусно-генетической теории возникновения опухолей/ JI.A. Зильбер.-М.:Наука, 1975.-286с.
43. Злокачественные новообразования в России в 2006 году (заболеваемость и смертность)./ Под ред. В.И.Чиссова, В.В.Старинского, Г.В.Петровой.-М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2008.-248с.
44. Изможерова Н.В. Артериальная гипертензия, нарушение углеводного и липидного обменов у женщин с ожирением в перименопаузе / Н.В. Изможерова // Терапевтический архив.- 2005.-Т.77.-№3.-С.67-69.
45. Исследование проблем менопаузы в 90-х годах. Доклад на-уч.гр. ВОЗ 866./ М.: Медицина, 1996.-155с.
46. Канцерогенез / Под ред. Д.Г. Заридзе.- М.: Медицина, 2004.-576с.
47. Карселадзе А.И. Некоторые проблемы клинической морфологии эпителиальных опухолей яичников / А.И. Карселадзе // Практическая онкология.-2000.-№4.-С. 14-18.
48. Киселев В.И. Этиологическая роль вируса папилломы человека в развитии рака шейки матки: генетические и патогенетические механизмы / В.И. Киселев, О.И. Киселев // Цитокины и воспаление, 2003.- Т. 2.-№4.- С. 31-38.
49. Киселев В.И. Молекулярные механизмы регуляции гиперпластических процессов./ В.И. Киселев, A.A. Ляшенко.- М.: Изд-во «Димитрейд Грасрик Групп», 2005.- 346 с.
50. Киселев Ф.Л. Вирус-ассоциированиые опухоли человека: Рак шейки матки и вирус папилломы / Ф.Л. Киселев // Биохимия, 2000.- № 1.- Т.65.-С. 79-91.
51. Клиническая эффективность заместительной гормонотерапии / В.Н. Серов, В.П. Сметник, В.Е. Балан, Я.З. Зайдиева, Г.А. Мельниченко // Пособие для врачей.-М.-2001.-37с.
52. Кулинский В.Н., Колесниченко Л.С. Молекулярные механизмы действия гормонов. Рецепторы. Нейромедиаторы. Системы со вторыми посредниками / В.Н. Кулинский, Л.С. Колесниченко // Биохимия, 2005.-№.1.-Т.70- С. 33-50.
53. Климактерический период женщины. Рекомендации по диагностике, профилактике и терапии дефицита гормонов / Европейская согласительная конференция по менопаузе.- 19-я рабочая встреча «Цюрихского дисскусионного клуба», 1997.-17с.
54. Козлова В.И. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий / В.И. Козлова, А.Ф. Пухнер. -М.: Триада-Х, 2003.-440с.
55. Козаченко В.П. Клиническая онкогинекология: руководство для врачей / В.П. Козаченко.- М.: Медицина, 2005. 376 с.
56. Копнин Б.П. Мишени действия онкогенов и опухолевых супрессоров: ключ к пониманию базовых механизмов канцерогенеза./ Б.П. Копнин // Биохимия, 2000.- Т.65.- С.5- 33.
57. Кораблева H.A. Остеопороз в амбулаторной практике / H.A. Кораблева // Врач, 2005.-№8.- С.37-39.
58. Кубанов А.А. Современные методы диагностики вируса папилломы человека / А.А. Кубанов // Вестник Дерматологии и венерологии, 2005.-№1.- С. 26-35.
59. Кушлинский, Н. Е. Рецепторы роста и половых стероидных гормонов при аденоматозе эндометрия / Н. Е. Кушлинский, Г. Е. Чернуха, Е. С. Герштейн // Вестник ОНИ им. Н. Н. Блохина РАМН, 1998.- № 2.- С. 35 -38.
60. Левин Ю.М., Свиридкина Л.П. Эндоэкологическая концепция лечения, предотвращения преждевременного старения и вымирания.// Альманах «Геронтология и гериартрия».-2001.-№1.-С. 29-32.
61. Лесняк О.М. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение / О.М. Лесняк, Л.И. Беневоленская.-2-е изд.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.-272с.
62. Макацария О.Д. Заместительная гормональная терапия: «за и против». Часть I. / О.Д. Макацария, В.О. Бицадзе // Атмосфера. Кардиология, 2003,-№1.-С. 29-33.
63. Максимов С.Я. Факторы риска возникновения злокачественных новообразований органов репродуктивной системы женщин / С.Я. Максимов // Вопр. Онкологии, 2003.- Т. 49.- С. 496-501.
64. Маличенко С. Б. Профилактика и лечение первичного остеопороза у лиц старшего возраста / С. Б. Маличенко, И. Р. Колосова // CONSILIUM PROVISORUM, 2005. № 4. - С. 21-23.
65. Манухин И.Б. Заболевания наружных половых органов / И.Б. Манухин, Н.И. Кондриков, Т.П. Крапошина.-М. :МИА, 2002.-303с.
66. Манухин И.Б. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии. Руководство для врачей / И.Б. Манухин, Л.Г. Тумилович, М.А. Геворкян .- Москва: Геотар-Мед, 2006.-320с.
67. Манухин И.Б. Здоровье женщины в климактерии / И.Б. Манухин, В.Г. Тактаров, С.В. Шмелева.-М.:Литтерра, 20Ю.-256с.
68. Мацко Д.Е. Современные методы в практической онкоморфологии / Д.Е. Мацко, К.Е. Шелихова // Практическая онкология, 2007.-№4.-Т.8.-С.182-187.
69. Минкина Г.Н. Предрак шейки матки / Г.Н. Минкина, И.Б. Манухин, Г.А. Франк. — Москва: Аэрограф-медиа, 2001 .-112с.
70. Мухтаруллина С.В. Вирусная и бактериальная инфекция при злокачественных эпителиальных опухолях яичников, Дисс. . канд. мед. наук: 14.00.14./ РНЦРР Росздрава.-М., 2005-101с.
71. Насонов E.JI. Остеопороз и остеоартроз: взаимоисключающие или взаимодополняющие болезни?// Consilium medicum.- 2000.- Т 2.- № 6.-С. 248-250.
72. Неизбежность реформы нормативно-правового регулирования здравоохранения. / А.Г. Аганбегян, Ю.В. Варшавский, В.В. Китаев, В. Д. Жуковский и др // Экономическая политика.-2007.- №1.- С.151-160.
73. Никитин Ю.П. Распространенность компонентов метаболического синдрома X в неорганизованной городской популяции (эпидемиологическое исследование) / Ю.П. Никитин, Г.Р. Казека, Г.И. Симонова // Кардиология,- 2001.-№ 9.-С. 37-40.
74. Нечушкина В.М. Заместительная гормонотерапия после лечения злокачественных опухолей женских половых органов. / В.М. Нечушкина, К.Ю. Морхов В.В.Кузнецов // Вестник РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН, 2007.-Т.18.-№4.- С. 13-18.
75. Никогосян С.О. Гормонально-метаболические нарушения у больных новообразованиями яичников (клинико-биохимическое исследование): Автореф. дис. . докт. мед. наук: 14.0014./ РОНЦ РАМН.- Москва, 2001.-34с.
76. Оловников A.M. Редусомная гипотеза старения и контроля биологического времени в индивидуальном развитии / A.M. Оловников // Биохимия, 2003.-Т.68.-Вып. 1.- С. 7-41.
77. Петрова А.С. Роль и место цитологической диагностики в клинической практике/А.С.Петрова, К.А.Агамова, А.Г.Ермолаева// Клин, лабораторная диагностика.- 1996,- № 4.- С.4-7.
78. Подзолкова Н.М. Исследование гормонального статуса женщины в практике гинеколога. / Подзолкова H. М., Глазкова O.JI. 2-е изд., перераб. и доп. - М. : МЕДпресс-информ, 2006. - 64 с.
79. Прилепская В.Н. Патогенетические основы ожирения и нарушения репродуктивной функции женщины / В.Н. Прилепская, Е.В. Цаллагова // Акушерство и гинекология, 2006.-№5.- С.51-55.
80. Рак молочной железы и яичников. Роль наследственных факторов / Т.Ю. Смирнова, JT.H. Любченко, Н.И. Поспехова, С.М. Портной и др. // Опухоли женской репродуктивной системы. Маммология/онкогинекология, 2007.-№4.-С.90-96.
81. Рак вульвы: этиопатогенетическая концепция / Л.А. Ашрафян, Н.В. Харченко, В.И. Киселев, П.Г. Свешников и др.- М.: Практическая медицина, 2006.- 192 с.
82. Результаты периферической денситометрии при популяционном обследовании женщин в постменопаузе / Л.А. Ашрафян, Н.В. Харченко,
83. H.Б. Акопова, C.B. Новикова и др. // Вопросы онкологии,- 1999, Т. 45, №1.- С. 49-52.
84. Рекомендации рабочей группы ВОЗ по обследованию и лечению больных с остеопорозом.// Остеопороз и остеопатии, 1999.-№4.-С.2-6.
85. Рецепторы эстрадиола 17-бета в цитозольной фракции хондросарком и прогноз заболевания / Н.Е. Кушлинский, Ю.Н. Соловьев, Н.М. Галкина, М.Д. Алиев и др. // Вестник ОНЦ.-Москва, 1999.- №4.- С. 56-59.
86. Рожинская Л.Я. Современная стратегия профилактики, лечения остеопороза / Л.Я. Рожинская.- Русс. мед. журнал, 2005. № 6.- С.344-352.
87. Рожинская JI.А. Системный остеопороз: Руководство для врачей. 2-е изд / Л.А. Рожинская.- М.: Издатель Мокеев, 2002,-196с.
88. Руководство по эндокринной гинекологии / Под ред. Е.М. Вихляевой.-М.: 2002.-768С.
89. Савельева Г.М. Период постменопаузы: климактерические расстройства, изменения в матке и яичниках / Г.М. Савельева, В.Г. Бреусенко, Ю.В. Голова // Врач, 2002. № 8. - С. 3-6.
90. Серебренникова К. Г. Состояние эстрогензависимых органов у женщин с хирургической постменопаузой и коррекция их нарушений / К.Г. Серебренникова, Н.В. Чумакова, М.В.Конев // Журн. акушерства и жен. болезней, 2000.-№ 2. -С. 94-99.
91. Серов В.Н. Климактерический период: нормальное состояние или патология? / В.Н. Серов.- Рос. Мед. Журнал, 2002.- Т. 10.- №18.- С. 791794.
92. Сметник В.П. Медицина климактерия. / В.П. Сметник.- М.-Литерра, 2006.-848с.
93. Сметник В.П. Современные представления о менопаузальном метаболическом синдроме/ В.П. Сметник, И.Г. Шестакова // Consilium medicum, 2003,- Т.5.-№ 9. -С. 543-546.
94. Стрижаков А.Н. Генитальные инфекции / А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов, О.Р. Баев. -М.: Издательский дом «Династия», 2003.- 140с.
95. Урманчеева Д.Ф. Вопросы эпидемиологии и диагностики рака яичников / Д.Ф. Урманчеева, И.Е. Мешкова // Практическая онкология., 2000.-№4.- С. 7-13.
96. Урманчеева А.Ф. Онкологические вопросы эстрогенной заместительной гормонотерапии (клиническая лекция) / А.Ф. Урманчеева, JI.M. Берштейн, М.М. Бурнина. СПб.: ОРИОН ФАРМА, 2002. - 20 с.
97. Урогенитальные расстройства в климактерии. Руководство по климактерию / В.Е. Балан, В.П. Сметник, А.С. Анкирская, В.В. Муравьева, Г.Т. Сухих. -М.: Мед.информ.агентство. -2007.-С 194-264.
98. Хансон К.П. Молекулярная генетика рака яичников / К.П. Хансон, Е.Н. Имянитов // Практическая онкология, 2000. -№4.- С.3-6.
99. Хмельницкий O.K., Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний шейки матки / O.K. Хмельницкий.- СПб.: Сотис, 2000.-333с.
100. Цейтлин О.Я. Минеральная плотность костной ткани, показатели ее метаболизма и кальций-фосфорного обмена у пожилых и старых людей.// Альманах «Геронтология и гериартрия», 2001.-вып.№1.-с49-52.
101. Чазова И.Е. Метаболический синдром. / И.Е.Чазова, В.Б.Мычка // Consilium medicum-2002.- Том 04,- N11-С.587-590.
102. Чижова Г. В. Медицинские аспекты физиологической и индуцированной постменопаузы / Г.В.Чижова, Т.Ф.Алтухова, Л.Ю.Канина, Т.И.Баранова, Л.Ф. Гнатюк // Дальневост. мед. журн, 2000, N 3. С.52-55.
103. Ш.Чиссов В.И. Состояние онкологической помощи в России в 2007г./ В.И.Чиссов, В.В.Старинский, Г.В.Петрова.- М.: ФГУ МНИОИ им.П.А.Герцена, 2008.-184с.
104. Чернова Т.О. Методы денситометрического исследования / Т.О.Чернова, В.Я.Игнатков //Вопросы акуш.гинек. и перинат.,2003.-Т.2.-№1.- С.71-77.
105. ПЗ.Чулкова О.В. Диагностика и лечение фоновых и предраковых заболеваний вульвы / О.В.Чулкова, Е.Г. Новикова, В.В. Соколов, Е.А. Чулкова // Практическая онкология, 2006.-Т.7.-№4.- С. 197-204.
106. Шаталова Т.М. Рак яичников у женщин пожилого и старческого возраста/ Т.М.Шаталова, В.В.Кузнецов, А.Г.Блюменберг, В.А.Горбунова //Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, 2003.- №2,- С.69-71.
107. Шестаков М.В. Дисфункция эндотелия — причина или следствие метаболического синдрома? / М.В. Шестаков // Русский мед. журн., 2001, т. 9, №2.
108. Шипицына Е.В. Папилломавирусная инфекция: факторы риска цервикальной неопластической прогрессии / Е.В. Шипицына, К.А. Бабкина, Е.А. Оржесковская // Журнал акушерства и женских болезней, 2004. Т. LUI.- № 3.- С. 38-45.
109. Шмаков Р.Г. Влияние химио- и лучевой терапии на репродуктивную функцию женщин / Р.Г. Шмаков, Т.Е. Самойлова // Акушерство и гинекология, 2006.-№6.- С. 6-8.
110. Abu-Abíd S. Obesity and cancer. / S. Abu-Abid, A. Szold, J.Klausner // J.Med., 2002.-Vol. 33 (1-4).- P. 73-86.
111. Andreyko J. Concordant suppression of serum immuno-reactive LH. / J. Andreyko, S. Monroe // J. Clin. Endicrinol. Metab.-1992, -Vol. 74. -P. 399.
112. Antilla M. Failure to demonstrate HPV DNA in epithelial ovarian cancer by general primer PCR / M. Antilla, S. Syrjanen, S. Saarikoski // Gyn. Oncol., 1999.-Vol. 72.-P. 337-341.
113. Aoki M. Retroviral oncogenes and TOR./ M. Aoki, P.K. Vogt // Current topics in microbiology and immunology, 2004.- Vol.279.-P.321-338.
114. Armamento-Villareal R.C. The oxidative metabolism of estrogen modulates response to ERT/HRT in postmenopausal women. / R.C. Armamento
115. Villareal, N. Napoli, T. Klug, R. Civitelli // J. Bone, 2004. -Vol.35.-P. 682688.
116. Asian G. Sexual function in women with urinary incontinence / G. Asian, H. Koseoglu, O. Sadie // Int. J. Import. Res., 2005.-Vol.17,- P. 248-251.
117. Auborn K. Estrogen metabolism and laryngeal papillomatosis a pilot study on dietary prevention / K. Auborn, A. Abramson // Anticancer research, 1998. -Vol. 18. -P. 4574-4589.
118. Balducci L. Comprehensive geriatric oncology / L. Balducci, W. B Ershler, G. H. Lyman // Taylor & Francis. -2004. -P. 67-101.
119. Bates G.M. Physiology of ovarian Failure. In: Care of the menopausal woman. / The American College of Obstetricans and Gynecologists Postgraduate Course. // USA: Las Vegas, 1997. P.78.
120. Barnard P. The human papillomavirus Baud V. Signal transduction by tumor necrosis factor and its relatives / V. Baud, M. Karin // Trends Cell Biol. -2000.-Vol. 11.-P. 372-377.
121. E7 protein is able to inhibit the antiviral and anti-growth functions of interferon / P. Barnard P., E. Payne, N.A McMillan // J. Virology, 2000. -Vol. 277. -P. 411 -419.
122. Becagli L. Hormone receptors in dystrophic and neoplastic vulvar disease / L Becagli, F. Scrimin, D.De Salva // Preliminary consideration. Clin. exp. Obstet. Gynecol., 1983. -Vol. 23, -P. 145-49.
123. Bedell M.A. The E6-E7 region of human papillomavirus type 18 is sufficient for transformation of NIH 3T3 and rat-1 cells / M.A Bedell, K.H Jones, L.A. Laimins // J Virol., 1987. -Vol. 61. -P. 3635-3640.
124. Beral V Evidence from randomised trials on the long-term effects of hormone replacement therapy / V., Beral, E. Banks, G.Reeves // Lancet, 2002.-Vol.360.-P.942-944.
125. Beral V. Million Women Study Collaborators. Ovarian cancer and hormone-replacement therapy in the Million Women Study / V. Beral // Lancet, 2007. -Vol. 369. -P. 1703-1710.
126. Berek J. Practical gynecologic oncology / J. Berek, N. Haker // Cancer Treatment. 4th ed. PhiladelphiarSaunders., 2005. 908p.
127. Bernard H.U. Transcriptional control and cell type specifity of HPV gene expression / Bernard H.U., D. Apt // Arch. Dermatol., 1994. -Vol. 130. -P. 210-215.
128. Bishop J.M. Cellular oncogenes and retroviruses / J.M. Bishop // Ann.Rev. Biochem.-1983. -Vol.52. -P.301-354.
129. Bishop J.M. Molecular themes in oncogenesis / J.M. Bishop // Cell., 1991. -Vol.64.-P. 235-248.
130. Bjorntorp P. Adipose tissue distribution and function / P. Bjorntorp // int.J. Obes., 1991. -Vol. 15(2). -P. 67-81.
131. Bokhman J. Two pathogenetic types of endometrial carcinoma / J. Bokhman // Gynecol. Oncol., 1983. -Vol. 15. -P. 10-17.
132. Boling E.P. Gender and osteoporosis: similarities and sex specific differences / E.P. Boling // J. Clin.Endocrinol. Metab., 2001.-Vol.4.-No.2.-P.36-43.
133. Bosch F.X. The viral etiology of cervical cancer./ F. X.Bosch, N.Munoz // Virus Res., 2002. -Vol.89(2). -P. 183-190.
134. Bosze P. Endometrial cancer v.5: Vol 5 (European Practice in Gynaecology and Obstetrics) / P. Bosze // Elsevier Science Ltd, 2003. -P. 13-27. -P.77-87.
135. Bray G. Obesity: a time bomb to be defused / G. Bray //Lancet., 1998.-Vol.68(6).-P. 160-161.
136. Briming P.F. Insulin resistance and breast cancer risk. / P.F. Bruning, J.M.G. Bonfrer, P.A.H. van Noord, W.J. Nooijen // IntJ.Cancer, 1992. Vol. -Vol.52. -P. 511-516.
137. Butel J.S. Viral carcinogebesis: revelation of molecular mechanisms and etiology of human disease / J.S. Butel // Cancerogenesis, 2000.-Vol.21.-P. 405-426.
138. Calle E.E. Postmenopausal hormone use and breast cancer associations differ by hormone regimen and histologic subtype / E.E. Calle, H.S. Feigelson, J.S. Hildebrand, L.R. Teras et al. // Cancer, 2009. -Vol. 115(5), -P. 936-945.
139. Campisi J. Between Scilla and Charibda: p53 links tumor suppression and aging / J. Campisi // Mech.Ageing Dev., 2002.-Vol.l23.-P.567-573.
140. Campos H. Differences in low density lipoprotein subtractions andapolipoproteins in premenopausal and postmenopausal women / H. Campos, J.R. McNamara, P.W. Wilson // J.Clin. EndocrinolMetab., 1988. -Vol.67.-P.30.
141. Chen Z. Within-person variability of the ratios of urinary 2-hydroxyestrone to 16alpha-hydroxyestrone in Caucasian women / Z. Chen, W. Zheng, L.M. Dunning, K.G. Anderson, R.S. Parrish, J.L. // Steroids., 1999.-Vol. 64.-P. 856-859.
142. Chong H. Structure and expression of a membrane component of the inhibin receptor system / H. Chong, S.A. Pangas, D.J. Bernard, E.Wang, J. Gitch // Endocrinology, 2000,- Vol. 14.-No.7.- P. 2600-2607
143. Clark J.H. Nuclear binding and retention of the receptor estrogen complex: relation to the agonistic and antagonistic properties of estriol / J.H. Clark, Z. Paszko, E.J. Peck // Endocrinology., 1977. -Vol. 100, -P. 91-96.
144. Clemons M. Estrogen and risk of breast cancer / M. demons, P. Goss // N. Engl. J. Med., 2001. -Vol.344 (4). -P.276-285.
145. Colditz G.A. Hormone replacement therapy and the risk of breast cancer; results from epidemiologic studies / G.A. Colditz, K.M. Egan, M.J. Stampfer //Ain.J. ObstetGynaecol., 1993.-Vol. 168. -P.473-1480.
146. Colditz G.A. The use of estrogen and progestins and risk of breast cancer in postmenopausal woman / G.A. Colditz, S.E. Hankinson, D.J. Hunter et al. // N. English J. Med., 1995. -P.1589-1593.
147. Coop J. Hormonal and nongormonal interventions for menopausal symptoms /J. Coop//Maturitas, 1996. -Vol. 23. -P.159-168.
148. Cordozo L. Estriol in the treatment of postmenopausal urgency / L. Cordozo, H. Rekers, A. Tapp // A multycentral stady. Maturitas, 1993. -Vol. 18(1). -P.47-53.
149. Coukos G. Cancer of the uterus/ G. Coukos, S.C. Rubin S.C. // New-York: Marcel Dekker, 2004. 525p.
150. Creasman W.T. Recent advances in endometrial cancer / W.T. Creasman, L.E. Gary // J. of Surgical Oncology, 2003.- vol. 6.- I.6.-P.339-342.
151. Crodstein F. Postmenopausal hormone therapy and mortality / F.Crodstein, M.J. Stampfer, C.A. Colditz // N. Engl. J. Med., 1997. -Vol.336. -P. 17691775.
152. Cummings S.R. Lifetime risk of hip. Colins or vertebral fracture and coronary heart disease among white postmenopausal women / S.R. Cummings, D.M. Black, S.M. Rubin //Arch. Intern. Med., 1989. -Vol.l49.-P.2445-48.
153. Dadmarz R. CD4+T lymphocytes infiltrating human breast cancer recognise autulogous tumor in an MHC-class-11 restracted fashion / R. Dadmarz, M. Sgagias, S. Rosenberg // Cancer Immunol. Immunother., 1995.-Vol.40(l),-P.l-9.
154. Davis D.L. Medical hypothesis: bifiinctional genetic-hormonal pathways to breast cancer. / D.L. Davis, N.T. Telang, M.P. Osborne, H.L.Bradlow// Environ. Health Perspect., 1997. -Vol.105. -P.571 -576.
155. Derogatis L.R. The female sexual distress Scale: initial validation of a standartized scale for assessment of sexually related personal distress in women / L.R. Derogatis, R. Rosen, S. Lieblum et al // Sex. Marital Therapy., 2002.-V.28.-P.217-330.
156. De Laet C.E. Fractures in the elderly : epidemiology and demography / C.E. De Laet, H.A. Pols // Baillities Best Pract. Res Clin. Endocrinol. Metab., 2000.-V.14.-NO.2.-P.171-179.
157. Dennerstein L. A prospective population-based study of menopausal symptoms / L. Dennerstein, E.C. Dudley, J.L. Hopper et al. // Obstet. Gynecol., 2000. -Vol.96. N.3.-P.351-358.
158. Dennerstein L. Modeling women's health during the menopausal transition: a longitudinal analysis / L. Dennerstein, P. Lehert, J.R. Guthrie, H.G. Burger // Menopause, 2007.-V.14.-P. 1-10
159. DePinho R.A. The age and cancer / R.A. DePinho // Nature, 2000.-Vol.408.-P.248-254.
160. Dolle M.E.T. Mutational fingerprints of aging / M.E.T. Dolle, W.K. Snyder,
161. D.B. Dunson, J. Vijg // Nucleic Acids Res., 2002.-Vol.30.-P.545-549.
162. Dunne E.F. Prevalence of HPV infection among females in the United States./
163. E.F. Dunne, E.R. Unger, M. Sternberg, G. McQuillan et al // JAMA., 2007.-Vol.297.-P.813-819.
164. Dyson N. The human papilloma virus-16 E7 oncoprotein is able to bind to the retinoblastoma gene product / N. Dyson, P.M. Howley, K. Munger, E. Harlow // Sciccc. -1986. -Vol. 243. -P. 934-937.
165. Eifel P.J. Gynecologic cancer / P.J. Eifel, D.M. Gershenson, J.J. Kavanagh, E.G. Silva. USA: Springer, 2006. - 289 p.
166. Eiken P. Continuous combined Hormone Replacement Therapy for osteoporosis 10 yeardata on Klibgest/ P. Eiken // Eur. Menopause J., 1996. -Vol.3.-P.141-146.
167. Efeyan A. p53: guardian of the genome and policeman of the oncogenes / A. Efeyan, M. Serrano // J.Cell cycle., 2007.-Vol.6.-No.l0.- P. 1006-1010.
168. Engeland A. Height, body mass index, and ovarian cancer / A. Engeland, S. Tretli, T. Bjorge // J. Natl. Cancer Inst., 2003. -Vol.95.- N.16.-P.1244-1248.
169. Enmark E. Human estrogen-receptor beta-gene structure, chromosomal localization, and expressiob pattern / E. Enmark, M. Pelto-Huikko et al. // J.Clin.Endocrinol. Metab., 1997. -Vol.82.-P.4258-4265.
170. Enzi G. et al. Bone mineral density and body composition in underweight and normal elderly subjests, // Osteopor.lnt., 2000. -Vol. 11(12). -P. 1043-1050.
171. Epstein M. Historical background; Burkit's Lymphoma and Epstein-Barr virus/ M. Epstein // IARC Sci Publ., 1985. Vol. 60. -P 17-27.
172. Eriksen E.F. Evidence of estrogen receptor in normal human osteoblast-like cells / E.F. Eriksen, D.S. Colvard, N.J. Berg et al.// Science., 1988. -P.241-84.
173. Faddy M. Accelerated disappearance of ovarian follicles in mid-life: implications for forecasting menopause / M. Faddy, R.Y. Gosden, A. Gougeon // Hum.Re-prod., 1992. -Vol.7.-P.1342
174. Falk R.T. Urinary Estrogen Metabolites and Their Ratio among Asian American Women / R.T. Falk, T.R. Fears, X. Xu, R.N. Hoover et al. // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev., 2005.-Vol. 14.-P. 221-226.
175. Finch E.C. The regulation of physiological changes during mammalian aging, Q. Rev. Biol. / E.C. Finch, 1976.- Vol. 51.-N.1.- P. 49-83.
176. Fisher D.A. Endocrinology. Test Selection and Interpretation. Fourth Edition/ D.A. Fisher// Gonadal Function.- USA: Quest Diagnostics Incorporated, 2007.-P.8-10.
177. Fishman J. Oxidative metabolism of estradiol / J. Fishman, H.I. Bradlow, T.F. Gallagher// J. Biol. Chem., 1960. -Vol.235. -P.3104-3107.
178. Fishman J. The role of estrogen in mammary carcinogenesis / J. Fishman, M.P. Osborne, N.T. Telang // Ann. NY Acad. Sci., 1995. -Vol.768. -P.91-100.
179. Ford E. Prevalence of the Metabolic syndrome among US Adults / E. Ford , W. Giles, W. Dietz // JAMA., 2002. -Vol.287. -P.356-359.
180. Ford C.H. Impact of Molecular Biology on Cancer Treatment: I Therapeutic Targets / C.H. Ford // Kuwait Medical Journal., 2003. -Vol.35(4). -P.253-262.
181. Fowke J.H. Urinary estrogen metabolites and breast cancer: differential pattern of risk found with pre- versus post-treatment collection / J.H. Fowke, D. Qi, H.L. Bradlow, X.O. Shu, Y.T. Gao, J.R. Cheng et.al.// J. Steroids, 2003.-Vol.68.-P. 65-72.
182. Franco E.L. Epidemiologic evidence and human papillomavirus infection as nessesary cause of cervical cancer / E.L.Franco, T.E. Rohan, L.L.Villa. //J.Nat.Cancer Inst., 1999.-Vol.91 .-P.506-511.
183. Fuller A. Uterine cancer / A. Fuller, M. Seiden, R. Young R.- London: Martin Dunitz., 2004.- 230p.
184. Genazzani A.R. Hormone replacement therapy and cancer / A.R. Genazzani // The Current Status of Research and Practice/ Paryhenon Publishing Group., 2002.-P.281.
185. Gethmann U. Effect of 2-hydroxyoestrone on lutropin (LH) and follitropin (FSH) secretion in the ovarectomized primed rat / U. Gethmann U., R. Knuppen // Hoppe-Seyler'sZ. Physiol. Chem., 1976. -Vol.357.-P.1011-1013.
186. Gillum R. Body fat distribution, obesity, overweight and stroke incidence in women and men: the NHANES I Epidemic Follow-up Study / R. Gillum, M. Mussolino, J. Madans // Int. J Obes. Relat. Metab. Disord., 2001. -Vol.25.-P. 628-638.
187. Ginsburg E.S. Half-life of estradiol in postmenopausal women / E.S. Ginsburg, X. Gao, B.F. Shea, R.L. Barbieri // Gynecol. Obstet. Invest., 1998. -Vol.45.-P.45-48.
188. Ghosh S. Missing pieces in the NF-B puzzle / S. Ghosh, M. Karin // J. Cell, 2002.-Vol.109.-P.81-96.
189. Gold E.B. Factors associated with age at natural menopause in a multiethnic sample of midlife women / E.B. Gold, J. Bromberger, S. Crawford et al // Am.J.Epidemiol., 2001 .-Vol. 153.-P.865-874.
190. Gomperts B.D. Signal Transduction / B.D. Gomperts, Kramer I.M., Tatham PER // Elsevier Academic Press, USA, Orlando, Florida. -2003. -P. 257-392.
191. Gordon J. Steroids and lipid metabolism: The hypocholesteremic effect of estrogen metabolites / J. Gordon, W. Cantrall, H. Alberts et al. // J. Steroids., 1964. -Vol.4. -P.267-291.
192. Gosden R. Follicular status at menopause / R. Gosden // J. Hum. Reprod., 1987. -VoL2.-P.617.
193. Gtannini S.L. Cytokine expression in squamous intraepilheial lesions of the uterine cervix: impications for the generation of local immunos uppression / S.L. Gtannini et al // Clin. Exp. Immunol., 1998. -Vol.113.-P. 183-189.
194. Gupta J. Association of human papillomavirus type 16 with neoplastic lesion of the vulva and other genital sites by in sity hybridization / J. Gupta, S. Piltti,
195. F. Rilke, K. Shan //Am.J. Pathol., 1987.-Vol.l27.-P.206-215.
196. Gustafsson J.A., Warner M. Estrogen receptor in the breast: role \n+ estrogen responsiveness and development of breast cancer / J.A. Gustafsson, M. Warner // J. Steroia Biochem. Mol. Biol., 2000. -Vol.74.-P.245-248.
197. Harlan W. Secular trends in body mass in the United States / W. Harlan, J. Landis, K. Regal // Am.J.Epidemiol., 1988. -Vol. 128.-P. 1065.
198. Hachisuga T. Human papillomavirus and p53 overexpression in carcinomas of uterine cervix, low uterine segment and endometrium / T. Hachisuga, N. Matsuo, T. Iwasaka Et al // Pathology., 1996.-Vol.28.-P.28-31.
199. Hasegava M. Expression of p21/WAF-l/ status of apoptpsis and p53 mutation in esophageal squamous cell carcinoma with HPV infection / M. Hasegava, I. Ohoka, K. Yamazaki Et al. // J. Pathol.Int., 2002 -Vol.52.-P. 442-450.
200. Hauner H. Plasma concentration of TNFa and its soluble receptors in obese subjects / H. Hauner, M. Bender, F. Hube // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord., 1998. -Vol.22.-P. 1239-43.
201. Hebert-Croteau N.A. A meta — analysis of hormone replacement therapy and colon cancer in women / N.A. Hebert-Croteau // Cancer Epidemiol. Biomark.and Prevent., 1998.-Vol.7. -P.653-660.
202. Hee J. Perimenopausal patterns of gonadotropins, immunoreactive inhibin, estradiol and progesterone / J. Hee, J. MacNaughton, M. Banhag // Maturitas., 1993.-Vol.18.-P. 9.
203. Henderson B.E. Hormonal cancerogenesis / B.E. Henderson, H.S. Feigelson // Cancerogenesis, 2000.-Vol.21 .-P.427-433.
204. Hess G. Changes in mechanisms of hormone and neurotransmitter action during aging: current status of the role receptor and postreceptor alteration /
205. G. Hess, G.S. Roth // Mech. Ageing Dev., 1982. -Vol.20(3). -P. 175-194.
206. Hildesheim A. Host and viral genetics and risk of cervical cancer/ A. Hildesheim, S.S. Wang//Virus Res., 2002.-Vol.89.-P.229-240/
207. Hoskins W. J. Principles and practice of gynecologic oncology/W.J. Hoskins, C.A. Perez, R.C. Young, R. Barracat et al // USA: Fourth edition Lippincot Williams & Wilkins, Philadelphia, 2005. -PP.3-33, 561-586.
208. Im A. Urinary estrogen metabolites in women at high risk for breast cancer / A. Im, V.G. Vogel, G. Ahrendt, S. Lloyd et al. // Carcinogenesis., 2009. -Vol.30.-N.9.-P. 1532-1535.
209. Imreh S. Mechanisms of oncogene perturbation. In Peters G. Vousdeb K.H. Oncogenes and tumor suppressors / S. Imreh, L. Szekely, K.G. Wiman, G. Klein //UK: Oxford University Press, 1997. -P.3-32.
210. Isaacs S. Hormonal balance: understanding hormones, weigh, and your metabolism / S.Isaacs, T. Leopold // Bull Publishing Company., 2002. -P. 397.
211. International Agency for Research on Cancer. / IARC Biennial Report 20082009.- Leon:Cedex 08., 2009. -145p.
212. International Expert Consensus on Primary Therapy of Early Breast Cancer / Switz. St Gallen., 2009.- 23p.
213. Jee S.H. Polymorphysm p53 codon-72 and invasive cervical cancer: meta analysis / S.H. Jee, S.Y. Won, J.E. Yun et al. // Int.J.Gynaecol.Obstet., 2004. -Vol.85.- N.3.-P.301-308.
214. Jonsson F. Obesity and hormon-dependent tumors / F. Jonsson, A. Wölk, N. Pedersen et al. // Int J Cancer, 2003. -Vol.l06(4).-P.594-599.
215. Iversen T. Intraepithelian and invasive squamous cell neoplasia of the vulva / T. Iversen, S. Tretli // Obstet. And Gyn., 1998. -Vol.91. -P. 969-972.
216. Kaaks R. Effects of weight control and physical activity in cancer prevantion: role of endogenous hormone metabolism / R. Kaaks, A. Lukanova // Ann. N. Y. Acad. Sci., 2002.- Vol. 96.- P. 3268-3281.
217. Kaaks R. Obesity, endogenous hormones and endometrial cancer risk: synthetic review / R. Kaaks, A. Lukanova, M. Kurzer // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev., 2002. -Vol.11(12).-P.1531-43.
218. Kabat G.C. Urinary estrogen metabolites and breast cancer: a case-control study./ G.C. Kabat, C.J.Chang, J.A. Sparano et al. // Cancer Epidemiol. Biomar-kers Prev., 1997. -Vol.6. -P.505-509.
219. Kaelin W.J. Functions of retinoblastoma protein / W.J. Kaelin // Bioessay, 1999.-Vol.21.-P. 950-958.
220. Katiyar S. Polymorphism of the p53 codon 72 Arg/Pro and risk of HPV type 16/18-assosiated cervical and oral cancer in India. / S. Katiyar, B.K. Thelma, N.S. Murthy et al. // Mol.Cell. Biochem., 2003.-Vol. 252(l-2).-P. 117-124.
221. Kaufman J.M. Pharmacokinetics of oestrogens and hormone replacement therapy / J.M. Kaufman // Gur. Menopause J., 1997. -Vol. 4. -P. 14-22.
222. Khan S.A. Estrogen receptor expression in bening breast epithelium and breast cancer risk / S.A. Khan, M.A.M. Rogers, K.K. Khurana et al, // J.Nat.Cancer Inst., 1998. -Vol. 90. -P.37-42.
223. Klein-Hitpass L. Specific binding of estrogen receptor to the estrogen responce element / L. Klein-Hitpass, S.Y. Tsai, G.L. Greene, J.H.Clark et al // Mol. Cell. Biol., 1989.-Vol.9.-No. 1 .-P.43-49.
224. Krtolica A. Senescent fibroblasts promote epithelian cell grouth and tumorogenesis: a link between cancer and aging / A. Krtolica, S.Parinello, S. Loskett at al // Proc. Nat. Acad. Sci. USA, 2001.-Vol.98.-P. 12072-12077.
225. Kuchta K.F. Pathophysiologic changes of obesity / K.F. Kuchta // J. Anesthesiology Clin. N. Am., 2005.- Vol.23.-P.421-429.
226. Kuller L.H. Estrogens and women's health: Interrelation of coronary heart disease, breast cancer, and osteoporosis / L.H. Kuller, K.A. Matthews, E.N. Meilhan // J Steroid Biochem. Mol. Biol., 2000.-Vol. 74.-P. 297-309.
227. Labrie F. Is dehydroepiandrosterone a hormone? / F. Labrie, V. Luu-The, A. Belanger, S.X. Lin, J. Simard, G. Pelletier, C.J. Labrie // Endocrinol., 2005.-Vol. 187.-P. 169-196.
228. Lacey J. Obesity as a potential risk factor for adenocarcinoma and squamous cell carcinomas of the uterine cervix. / J. Lacey, C. Swanson et al. // Cancer,-2003. -Vol.15.-N.98.- N.4. -P.814-21.
229. Lai C. HPV in benigh and malignant ovarian and endometrial tissues / C. Lai, S. Hsueh, C. Lin et al. // Int. Gyn. Pathol., 1992. -Vol.1. -P.210-215.
230. Lange C.A. Hipothesis: progesterone primes breast cancer cells for cross-talk with proliferative or antiproliferative signals / C.A. Lange, J.K. Richer, K.B. Horwitz //MoI.Endocrinol., 1999. -Vol.13. -P. 829-836.
231. Lapinska-Szumczyk S. Obesity, hypertension and diabetes melitus in patients with endometrial cancer / S. Lapinska-Szumczyk, Emerich Janusz // Gynecol. Pol., 2003. -Vol.74.-N.4. -P.274-277.
232. Lauritzen C., Studd J. Current management of the menopause / C. Lauritzen, J. Studd // Taylor & Frances., 2005. -P.448.
233. Leelawattana R. The oxidative metabolism of estradiol conditions postmenopausal bone density and bone loss / R. Leelawattana, K. Ziambaras, J. Roodman-Weiss, C. Lyss et al // J. Bone Miner. Res., 2000. -Vol.15.-P. 2513-2520.
234. Lehn H. Physical state and biological activity of human papillomavirus genomes in precanrous lesions of the female genital tract / H. Lehn, L.L. Villa, F. Marziona, M. Hilgarth, H.G. Hillemans, G. Sauer // J Gen Virol., 1988.-Vol. 69. -P.l87-196.
235. Lechner M.S. Ingibition of p53 tumor suppresspr gene / M.S. Lechner, L.A. Laimins //Nature., 1991.-Vol.351.-P.453-456.
236. Lin S.C. Regulation of the gp 80 and gp 130 subunits of the IL-6 receptors by sex steroids in the murine bone marrow / S.C. Lin, T. Yamate, Y. Taguchi et al. // J. Clin. Invest., 1997. -Vol. 100(8). -P. 1980-1990.
237. Lippman M.E. Autocrine and paracrine growth regulation of human breast cancer / M.E. Lippman, R.B. Dickson, S. Bates // Breast Cancer Res. Treat., 1986.- Vol.7.- P.59-70.
238. Littman A.J. Assosiation between late age at infectious mononucleosis, Eipstein-Barr virus antibodies, and ovarian cancer risk / A.J. Littman, M.A. Rossing, M.M. Madeliene et al // Scand.J. Infect.Dis., 2003.-Vol.35.-P.728-735.
239. Liehr J.D. Hormone-associated cancer: mechanistic similarities between human breast cancer and estrogen-induced kidney carcinogenesis in hamsters / J.D. Liehr // Environmental health perspectives, 1997.- Vol.105.-Suppl.3.-P.565-569.
240. Liu H-P. Epstein-Barr virus latent membran protein / H.-P. Liu, Y.-S.Chang // J. Biomed.Sci., 2003. -Vol.l0.-N.5. -P. 490-504.
241. Liu M. Epstein-Barr Virus latent membran protein 1 represses p53-mediated DNA repair and transcriptional activity / M. Liu, Y. Chang, S. Chen // Oncogen., 2005. -Vol. 24(16). -P. 2635-2646.
242. Longscope C. Endocrine Function of the Postmenopausal Ovary / C. Longscope //J. of the Society for Gynecologic Investigation, 2001.-Vol. 8.-No. l.-P. S67-S68.
243. Lopez V. Epstein-Barr virus-associated cancer / V. Lopez, L. Young, P. Murray // Aetiology and Treatment. Herpes., 2003. -Vol. 10,-N.3. -P. 78-82.
244. Lord R.S. Estrogen metabolism and the diet-cancer connection: rationale for assessing the ratio of urinary hydroxylated estrogen metabolites / R.S. Lord, B. Bongiovanni, J.A. Bralley // Altern Med Rev., 2002. -Vol.7. -P. 12-29.
245. Loricz A.T. Human papillomavirus infection of cervix: relative risk associations of 15 common anogenital types / A.T. Loricz, R. Reid, A.B. Jenson //Obstet.Gynecol., 1992,-Vol 79.-P.328-337.
246. Lover R.R. Effects of Tamoxifen on bone marrow density in postmenopausal women with breast cancer / R.R. Lover, R.B. Mazess, H.S. Barden et al. // N. Engl. J.Med., 1992. -Vol.336. -P. 852-856.
247. Lustig R. Obesity and Cancer / R. Lustig, H. Bradlow. In Medical Care of the Cancer Patients, ed. by Sai-Ching Jim Yeung,Carmen P. Escalante,Robert F. Gagel // BC Decker Inc., 2009. -Vol 25. P 216-225.
248. MacNaughton J. Age related changes in follicle simulating hormone, luteinizing, hormone, estradiol and immunoreactive inhibin in women ofreproductive age / J. MacNaughton, M. Banah, P. McCloud // Clin. Endocrinol., 1992. -Vol.36. -P.339.
249. Manolitsas T. Synchronous ovarian and cervical squamous intraepithelial neoplasia: an analysis of HPV status / T. Manolitsas, S. Lanham, A. Hitchcock, R. Watson // Gynec. Oncol., 1998. -Vol. 70. -P.428-431.
250. Marsh M.S. Hormone replacement Therapy and the Menopause /M.S. Marsh, J. Compston // Martin Dunitz Ltd., 2002. -P.43-59.
251. Mas S. Cancer, genes, and catechol estrogen metabolites/ S. Mas, N. Laso, M.J. Lafiiente, A. Lafuente, R. Molina et al // Int. Journal of Clinical Oncology., 2003. -Vol.8(l). -P 1341-9625.
252. Matlashewski G. Human papillomavirus type 16 DNA cooperation with activated ras transforming primary cells / G. Matlashewski, J. Schneider, L. Banes, N. Jones, A. Murray, L. Granford // EMBO J., 1987. -Vol.6. -P.1741 -1746.
253. Matzuk M.M. Editorial: In Search of Binding—Identification of Inhibin Receptors / M.M. Matzuk // Endocrinology, 2000.- Vol.141.- No.7.-P.2281-2284.
254. Matthews C.E. Physical activity, body size, and estrogen metabolism in women / C.E. Matthews, J.H. Fowke, Q. Dai, L.H. Bradlow et al // Cancer Causes Control., 2004.-Vol. 15.-P. 473-481.
255. McCance D.J. The biology of E7 protein of HPV 16. In Papillomavirus research from natural history to vaccines and beyond Ed. by M. Saveria
256. Campo / D.J. McCance // Gr. Britain: Caister Academic Press, 2006.- P. 133144.
257. McDonnell D.P. Connections and Regulation of the Human Estrogen Receptor / D.P. McDonnell, J.D. Norris // Science, 2002.-Vol. 296.-No. 5573.- P. 1642 1644
258. Meng Q. lndole-3-carbinol is a negative regulator of estrogen receptor-alpha signaling in human tumor cells / Q. Meng, R. Yuan, I.D. Goldberg // J. Nutr., 2000. -Vol.130. -P.2927-2931.
259. Michnovicz J.J. Increased estrogen 2-hydroxylation in obese women using oral indole-3-carbinol / J.J. Michnovicz // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord., 1998. -Vol.22. -P.227-229.
260. Miller R.A. Gerontology as oncology / R.A. Miller //Cancer, 1991.-Vol.68.-P.2496-2501.
261. Modugno F. Epidemiology Obesity, hormone therapy, estrogen metabolism and risk of postmenopausal breast cancer / F. Modugno, E.K. Kevin, B. Cochrane, L. Kuller, T.L. Klug et al //Int.J.of Cancer., 2005.-Vol.18.is.105,-p.1292-1301.
262. Montenarh M. Biochemical properties of the grouth supressor/oncoprotein p53 /M. Montenarh// Oncogene, 1992.-Vol.7.-P. 1673-1680.
263. Moodley M. The role of steroid contraceptive hormones in the pathogenesis of invasive cervical cancer: a review / M. Moodley, J. Moodley, R. Chetty, C.S. Herrington //Int. J. Gynecol Cancer, 2003. -Vol.13.- N.2. -P.103-110.
264. Mori M. Recent progress in epidemiologic research of uterine cancer / M. Mori, S. Sagae // Gan To Kagaku Ryoho, 2001.-Vol. 28.- P.174-178.
265. Mosselman S. ER beta: identification and characterization of a novel human estrogen receptor / S. Mosselman, J. Polman, R. Dijkema // FEBS Lett., 1996. -Vol.392(l). -P. 49-53.
266. Mueck A.O. Estrogen-dependent Neoplasia What is the significance of estradiol metabolites / A.O. Mueck, H. Seeger, T.H. Lippert // Zentralbl. Gynakol., 2003.-Vol. 125.-P. 458-66.
267. Muir L. C. Cancer lence in five continents / L.C. Muir, J. Waterhouse, T. Mack, J. Powell, S. Whelan S. et al // France:International Agency for Can-b., 1987. -Vol. 5. -P. 88.
268. Munger K. The role of human papillomaviruses in human cancer / K. Munger //Front. Biosci.-2002.-Vol.7.-P.d641 -d649.
269. Muti P. Estrogen metabolism and risk of breast cancer: a prospective study of the 2:16alpha-hydroxyestrone ratio in premenopausal and postmenopausal women / P. Muti, H.I. Bradlow, A. Micheli et al. // J. Epidemiology., 2000. -Vol.11.-P.635-640.
270. Napoli N. Effect of CYP1A1 Gene Polymorphisms on Estrogen Metabolism and Bone Density/ N. Napoli, D.T. Villareal, S. Mumm, L. Halstead, S. Sheikh et al // J. Bone Miner. Res., 2005.-Vol.20.-P. 232-239.
271. Nees M. Papillomavirus typel6 oncogenes downregulate expression of interieron-responsive genes and upregulate proiferation-associated NF-kB-responsive genes in cervical keratinocytes/ M. Nees // J. Vrd., 2001. -P. 4283-4296.
272. Newcomb P.A. Long-term hormone replacement therapy and risk of breast cancer in postmenopausal women/ P.A.Newcomb, M.P.Longnecker, B.E.Storer et al // Am. J. Epidem., 1995. -Vol.142. -P.788-795.
273. Nilsson S. Mechanisms of estrogen actions / S. Nilsson, S Macela, E. Treuter, M.Tujague, J. Tomsen // Physiol. Rev., 2001.-Vol.8l.-No.4.-P. 1535-1565.
274. Ostor A.G. Natural history of cervical intraepithelial neoplasia: a critical review./ A.G.Ostor// Int J Gynecol Pathol, 1993,-Vol. 12 (2).-P. 186-192.
275. Oren M. P53: The ultimate tumor suppressor gene / M. Oren // FASEB J., 1992.-Vol. 6.-P.3169-3176.
276. Papanicolaou D. lnterleukin-6: the endocrine cytokine / D. Papanicolaou // J.Clin. Endocrinol. Metab., 2000. -Vol.85. -P.1331-1333.
277. Park J.S. Inactivation of interferon regulatory factor-1 tumor supressor protein by HPV E7 oncoprotein. Implication for the E7-medated immune evasion macharism in cervical carcinogenesis / J.S. Park et at // J. Biol. Chem. -2000. -P. 6764-6769.
278. Parker E. International weight loss and incidence of obesity-related cancer / E. Parker, A. Folsom // the Iowa Women,s Health Study, lnt.J.Obes.Relat.Me-tab.Disord., 2003. -Vol.Dec.27(12). -P. 1447-1452.
279. Parkin D.M. The global health burden of infection-associated cancers in the year 2002 / D.M. Parkin. // Int J Cancer, 2006.- Vol. 118,- No.12.- P. 30303044.
280. Persson I. The risk of endometrial and breast cancer after estrogen treatment. A review of epidemiological studies / I. Persson // Acta Obstet. Gynecol. Scand. Suppl., 1985. -Vol.130. -P.59-66.
281. Peto J. Cancer epidemiology in the last century and the next decade / J. Peto // Nature, 2001.-Vol.411.-P.390-395.
282. Pflster H. Papillomaviruses: Particles, genom organization and proteins. In Papillomavirus and human disease / H. Pflster, P.G. Fuchs. Ed. K. Sujanen, L. Glissman, L.G. Koss // Ger.: Springer, Heidelberg., 1990.-P. 1-18.
283. Phelps W.C. Human papillomavirus: molecular targers and prospects' for antiviral therapy / W.C. Phelps, J.A. Barnes, D.C. Loba // International Antiviral news, 1999.-Vol.7.-P.4-7.
284. Pinzger G. Diagnosis and therapy of vulvar dystrophy. // G. Pinzger, K. Heim K. etal. // Gynacol. Rundsch., 1991. -Vol.31. -Suppl.2. -P.225-229.
285. Pitot H.C. Fundamentals of oncology. Fourth edition revised and expanded / H.C. Pitot, D.D. Loeb // New-York: Marcer Dekker, Inc., 2002. 998p.
286. Ponten J. Precancer of human cervix. Precancer: Biology, Importance and possible prevention / J. Ponten, Z. Guo // Cancer Surveys, 1998.-Vol.32.-P. 201-229.
287. Raab-Traub N. Epstein-Barr virus, lymphoproliferative diseases and nasopharyngeal carcinoma / N. Raab-Traub // UK.: Oxford University Press, Oxford, 1999. -P. 180-206.
288. Rask E. Tissue-specific dysregulation of Cortisol metabolism in human obesity / E. Rask, T. Olson, S. Soderberg // J Clin. Endocrinol. Metab., 2001. -Vol.86. -P.1418-1421.
289. Ravussin E. Pathophysiology of obesity / E. Ravussin, B.A. Swinburn // Lancet., 1992. -P.340-404.
290. Rees M. The Menopause: What you need to know. / M. Rees, D.W. Purdie, S. Hope //UK.: British Society of Menopause., 2006. -P. 8-23.
291. Reid I.R. Determinants of total body and regional bone mineral density in normal postmenopausal women — a key role for fat mass / I.R. Reid, R.
292. Ames, M.C. Evans, S. Sharpe et al. // Journ. of din. endocrin. and metabolism, 1992. -Vol.75. -P.45-51.
293. Reznek R.H. Cancer of the ovary / R.H. Reznek // UK.: Cambridge University Press, 2007. 176 p.
294. Riza E. Urinary estrogen metabolites and mammographic parenchymal patterns in postmenopausal women / E. Riza, I. dos Santos Silva, B. De Stavola, H.L. Bradlow et al. // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev., 2001. -Vol.10. -P. 627-634.
295. Roger P. Decreased Expresion of Estrogen Receptor Protein in Proliferative Preinvasive Mammary / P. Roger, M.E. Sahla, S. Makela et al. // Tumors Cancer Research., 2001. -Vol.61. -P.2537-2541.
296. Ross J.S. Breast cancer biomarkers and molecule medicine / J.S. Ross, G.P. Linette, J. Stec et al. // Expert Rev. Mol. Diagn., 2003. -Vol.3.-N.5. -P. 573585.
297. Saville M.K. Regulation of p53 by the ubiquitin-conjugating enzymes UbcH5B/C in vivo. / M.K. Saville, A. Sparks, D.P. Xirodimas, J. Wardrop et al // J. Biol. Chem., 2004.-Vol. 279.-No.40.- P.42169-42181.
298. Scully R. Tumors of the Ovary, Maldeveloped Gonads, Fallopian Tube, and Broad Ligament: Atlas of Tumor Pathology (Afip Atlas of Tumor Pathology No. 23) / R. Scully, R. Young, P. Clement // American Registry of Pathology, 1 ed., 1999. 527p .
299. Sherman B. The menopausal transition / B. Sherman, J. West, S. Korenman // J.Clin. Endocrin.Metab., 1976,- Vol.42.- P. 629.
300. Seavey S.E. The E7 oncoprotein of human papillomavirus type 16 stabilizes p53 through a mechanism independent of pl9 (ARF) / S.E. Seavey, M. Holubar, L.J. Sausedo, M.E. Perry // J. Virol.-1999.-Vol.73.-P. 7590-7598.
301. Seidell J. The worldwide epidemic of obesity / J. Seidell // 8th International congress on obesity, London., 1999. -P.661-668.
302. Schneider H.P.J. Menopause. The State of the Art in research and management / H.P.J. Schneider // The Panthenon publishing group, 2003. -540p.
303. Segars J.H. Estrogen action and cytoplasmic sygnalling cascades. Part 1, membrsne assosiated signalling complexes / J.H. Segars, P.H. Driggers // TRENDS Endocrinol Metab.,2002.-Vol.l3.-No.8.-P.349-354.
304. Settnes A. Hysterectomy in a Danish cohort. Prevalence, incidence and sociodemographic characteristics/ A. Settnes, T. Jorgensen // Acta Obstet.Gynec.Scand., 1996.-Vol.75.-P.274-280.
305. Shenk T. Adenoviridae: the viruses and their replication. Fields Virology. 3rd edn./ T. Shenk In B.N. Fields, D.M. Knipe, P.M. Hovey, R.M. Chanock et al. //USA: Philadelphia, P.A, 1996. -Vol.2. -P. 2111-3674.
306. Schiffman M.N. Epidemiology of cervical human papillomavirus infection M.N. Schiffman// Curr.Top.Microbiol.Immunol., 1994. -V0II86. -P.55-81.
307. Schneider A. Distribution pattern of human virus 16 genome in cervical neoplasia by molecular in situ hybridization of tissue sections / A. Schneider, T. Olterdorf, V. Schneider, L. Gissmann // Int J Cancer., 1987. -Vol.39.-P.717-21.
308. Simpson A.J.G. A natural somatic mutation frequency and human cancerogenesis / A.J.G. Simpson // Adv.Cancer.Res., 1997.-Vol.71.-P/210-240.
309. Skjeldestad F.E. Bjom Hagen Survivors of gynecological cancer and UI: Revisited / F.E. Skjeldestad, B. Hagen //Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 2008.- Vol. 87.- No. 7,- P. 789-790.
310. Smith K.T. «Hit and run» transformation of mouse C127 cells by bovin papillomovirus type 4: The viral DNA is reguired for the Mon but not for the maintenance of the transformed phenotype / K.T. Smith, M.S. Campo // Virology, 1999. -Vol.164. -P.39-47.
311. Sonnenberg G.E A novel pathway to the manifestations of metabolic syndrome / G.E. Sonnenberg, G.R. Krakower, A.H. Kissebah // Obesity Research, 2004, Vol. 12.-N.2.-P. 180-192.
312. Soules M.R Executive summary: Stages of Reproductive Aging Workshop (STRAW). / M.R. Soules, S. Sherman, E. Parrott, R. Rebar // J. Fértil Steril., 2001.-Vol.76.- P.874-878.
313. Stehman F.B. Carcinoma of the vulva / F.B. Stehman, K.Y. Look // J. Obstet. Gynecol., 2006.- Vol.107.-L3.- P. 719-733.
314. Stoler M.H. The virology of cervical neoplasia: An HPV- associated malignancy / M.H. Stoler // The Cancer J., 2003,- V.9.-I.5.-P. 360-367.
315. Suto A. Experimental down-regulation of intermediate biomarkers of carcinogenesis in mouse mammary epithelial cells / A. Suto, H.I. Bradlow, G.Y. Wong et al. // Breast Cancer Res. Treat., 1993. -Vol.27. -P. 193-202.
316. Sutton B.C. Distribution of human papillomavirus genotypes in invasive squamous carcinoma of the vulva / B.C. Sutton, R.A. Allen, W.E. Moore, S.T. Dunn // Mod Pathol., 2008.- V. 21. P. 345-354.
317. Syijanen K.L. Epidemiology of human papillomavirus (HPV) infections and their association with genital squamous cell cancer / K.L. Syrjanen // APMIS., 1989. -Vol.97. -P.957-970.
318. Taioli E. Ethnic differences in estrogen metabolism in healthy women /E. Taioli, S.J. Garte, J. Trachman, S. Garbers et al // J. Natl. Cancer Inst., 1996.-Vol. 88.-P. 617.
319. Tang S. ERGDB: Estrogen Responsive Genes Database / S. Tang, H.Han, V.B. Bajic // Nucleic Acids Research, 2004.- Vol. 32,- P.D.533-536.
320. Taylor A. Oestrogen and progesterone increase the levels of apoptosis induced by the human papillomavirus type 16 E2 and E7 proteins / A. Taylor, K. Gaston, K. Webster // J. Gen. Virol., 2001. -Vol. 82. -P.201 -213.
321. Telang N.T. Estradiol metabolism: An Endocrine Biomarcer for modulation of human mammary Carcinogenesis / N.T. Telang, M.Katdare, H.L. Bradlow, M.P. Osborne. // J. Env. Health Respect., 1997.-Vol 105.-S.3.- P.559.
322. Thomas M. The role of the E6-p53 interaction in the molecular pathogenesis of HPV / M. Thomas, D. Pim, L. Banks // J. Oncogene, 1999.-Vol.18.-N.53,-P. 7690-7700.
323. Tomasiewicz K. TT virus infection and pancreatic cancer: Relationsheep of accidental coexistence /K. Tomasiewicz, R. Modrzewska, A. Lyczak, G. Krawczuk//W.J. Gastroent., 2005.-Vol. 11.-P.2847-2849.
324. Ursin G. Urinary 2-hydroxyestrone/16alpha-hydroxyestrone ratio and risk of breast cancer in postmenopausal women / G. Ursin, S. London, F.Z. Stanczyk, E. Gentzschein et al // J. Natl. Cancer Inst., 1999,-Vol. 91.-P. 10671072.
325. Utsunomiya H. Steroid sulfatase and estrogen sulfotransferase in human endometrial carcinoma / H. Utsunomiya, K. Ito, T. Suzuki, T. Kitamura et al //Clin. Cancer Res., Sep 1 2004. -Vol.10.-N.17. -P.5850-5656.
326. Villers E.-M. Heterogeneity of TT virus related sequences isolated from tumor biopsy specimens/ E.-M. de Villers, R. Smidt, H. Delius et al // J. Mol.Med., 2002.-Vol.80.-P.44-50.
327. Vinokurova S. Type-Dependent Integration Frequency of Human Papillomavirus Genomes in Cervical Lesions / S. Vinokurova, N. Wentzensen, I. Kraus, R. Klaes, C. Driesch //Cancer Research, 2008.-Vol.68.-307-313.
328. Vogelstein B. p53 function and dysfunction / B. Vogelstein, K.W. Kinzler // J.Cell., 1992. -Vol. 70. -P. 523-526.
329. Von Knebel Doeberitz M. Interactions between steroid hormones and viral oncogenes in the pathogenesis of cervical cancer / M. Von Knebel Doeberitz,
330. D. Spitkovsky, R. Ridder// Verh Dtsch Ges Pathol (Germany), 1997.-Vol.81.-P.233-239.
331. Wang Q. Antiapoptotic effects of estrogen in normal and cancer human cervical epithelial cells / Q. Wang, X. Li, L. Wang, Y.H. Feng et al // J. Endocrinology, 2004. -Vol. 145.-N. 12. -P.5568-5579.
332. Werness B.A. Association of human papillomavirus types 16 and E6 proteins with p53 / B.A. Werness, A.J. Levine, P.M. Howley // J. Science, 1990. -Vol.248. -P.76-79.
333. White R. Molecular mechanism of steroid hormone action / R. White, M.G. Parker // Endocrine-Related Cancer, 1998.-Vol.5.-P. 1-14.
334. Wu Q-J. Detection of papillomavirus-16 in ovarian malignancy / Q.J. Wu, M. Guo, T. Li // Brit. J.Cancer, 2003. -Vol. 89. -P.672-675.
335. Yager J.D. Endogenous estrogens as carcinogens through metabolic activation / J.D. Yager // J. Natl. Cancer. Inst. Monogr., 2000.- Vol 21.- P. 67-73.
336. Yamada T. Human papillomavirus type 16 sequence variation in cervical cancer: a woldwide perspective / T. Yamada, M. Manos, J. Peto, C.E. Grrer et al //J.Virol., 1997.-Vol.72.-P.2463-2472.
337. Yang H. Comparison of HPV DNA in gynecological cancer / H. Yang, V. Liu, P. Tsang // Tumor Biol., 2003. Vol.24.- N.6. -P.310-316.
338. Yarden Y. Untangling the ErbB signaling network / Y. Yarden, M. Sliwkowski // Nat. Rev. Mol. Cell. Biol., 2001. -Vol.2.-P.127-137.