Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Гигиеническое обоснование мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в условиях городских родовспомогательных учреждений (на примере г. Смоленска)

На правах рукописи

□ОЗОВ81Б

ЕГОРИЧЕВА Светлана Денисовна

ГИГИЕНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ В УСЛОВИЯХ ГОРОДСКИХ РОДОВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ (на примере г. Смоленска)

14.00.07 - гигиена

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Смоленск - 2007

003068161

Работа выполнена на кафедре общей гигиены ГОУ ВПО "Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" и в НИИ антимикробной химиотерапии ГОУ ВПО СГМА Росз-драва

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Авчинников Андрей Васильевич

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Козлов Роман Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Талаева Юлия Георгиевна Храпунова Изабелла Александровна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится «19» апреля 2007 г. в 11ш на заседании диссертационного совета Д.001.009.01 в ГУ НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им. А.Н. Сысина РАМН (119992, г. Москва, ул. Погодинская, д. 10/15, стр. 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им А.Н. Сысина РАМН

Автореферат разослан « » марта 2007 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета , л-

доктор биологических наук, профессор Беляева Наталья Николаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Согласно современным научным данным, более 10 тыс. микроорганизмов являются возбудителями инфекционных заболеваний человека (Талаева Ю.Г., 1990; Семина H.A., 2000). Особую роль среди инфекционной патологии человека занимают внутрибольничные инфекции (ВБИ). ВБИ остаются одной из острейших проблем современной медицины и приобретают все большую медицинскую и социальную значимость (Зуева Л.П., 2000; Семина H.A., 2001; Оншценко Г.Г., 2005; Emmerson М, 1995; Wenzel R.P., 1997).

Несмотря на значительные успехи в области организации инфекционного контроля, внедрение схем рациональной антимикробной терапии, внутрибольничная заболеваемость в акушерских стационарах продолжает оставаться высокой. Гнойно-септические инфекции (ГСИ), развивающиеся в родовспомогательных учреждениях, составляют до 45% от общего числа ВБИ (Покровский В.И., 2000). Частота инфекций родильниц в настоящее время не имеет тенденции к снижению и варьирует в пределах 13-75% от общего числа послеродовых заболеваний (Капранова J1.B., 1997). По данным различных авторов ВБИ развиваются в среднем у 15-18% новорожденных, а в отделениях реанимации и интенсивной терапии эта цифра возрастает до 70% (Ковалева Е.П., Семина H.A., 2002). Эта группа инфекций осложняет течение основного заболевания, что приводит к увеличению сроков пребывания пациентов в стационаре и, соответственно, к повышению экономических затрат лечебных учреждений (Зуева Л.П., 2001; Брико H.H., 2003; Акимкин В.Г., 2005; Price J., Ekleberry А., Johnson М. et al„ 1997).

Значительное место среди факторов, влияющих на развитие и распространение ВБИ, занимают нарушения правил больничной гигиены (Венцел Р.П. и соавт., 2000; Щербо А.П., 2000). В первую очередь сюда можно отнести несоблюдение санитар-но-противоэпидемического режима лечебно-профилактических учреждений, перегруженность стационара, низкий уровень соблюдения медперсоналом основных мероприятий инфекционного контроля, и главным образом гигиены рук (Храпуно-ва И.А., 2000; Cohen В., Saiman L., Cimiotti, 2003). Вместе с тем вопросам профилактики ВБИ уделяется недостаточное внимание (Агапова Е.Д., 1997; Щербо А.П., 2000), о чем свидетельствует ограниченное число публикаций по данной проблеме в отечественной литературе.

Следует отметить, что комплексных исследований по изучению влияния санитарно-гигиенических условий, сложившихся в родовспомогательных учреждениях Смоленской области на заболеваемость ВБИ родильниц и новорожденных, до настоящего времени не проводилось. Единичные исследования касались избранных аспектов эпидемиологии и профилактики ВБИ в изолированных отделениях и отдельных стационарах г. Смоленска (Авчинников A.B. и соавт., 1996; Мокроусов И.В. и соавт., 2004). Не была изучена роль медицинского персонала в распространении

ВБИ, не исследованы микробиологические аспекты ВБИ (этиологическая структура, антибиотикочувствительность и другие параметры) в городских родовспомогательных учреждениях. Требуют изучения социально-гигиенические и медико-биологические особенности семей новорожденных с целью выявления факторов риска развития ВБИ в родовспомогательных учреждениях. Все выше указанное определило актуальность, цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования - разработка и научное обоснование системы мероприятий, направленных на оптимизацию внутрибольничной среды и профилактику внутри-больничных инфекций в родовспомогательных учреждениях.

В соответствии с целью исследования решались следующие задачи:

1. Проанализировать структуру и уровень заболеваемости внутрибольничными инфекциями в родовспомогательных учреждениях г. Смоленска.

2. Изучить особенности распространения внутрибольничных инфекций в зависимости от объемно-планировочных решений, санитарно-гигиенических условий, микроклиматических параметров и кадрового потенциала городских родовспомогательных учреждений.

3. Проанализировать спектр микроорганизмов-возбудителей внутрибольничных инфекций, идентифицированных в родовспомогательных учреждениях, и оценить микробную обсемененность кожи рук медицинского персонала родовспомогательных учреждений.

4. Выявить социально-гигиенические и медико-биологические факторы, способствующие заболеваемости внутрибольничными инфекциями родильниц и новорожденных.

5. Обосновать и оценить эффективность системы мероприятий по оптимизации внутрибольничной среды и профилактике внутрибольничных инфекций в родовспомогательных учреждениях.

Научная новизна исследований:

Впервые на примере г. Смоленска дана комплексная оценка санитарно-гигиенических условий, санитарно-противоэпидемического режима, санитар-но-микробиологических показателей, микроклиматических параметров н кадрового потенциала городских родовспомогательных учреждений.

Изучены закономерности распространения внутрибольничных инфекций среди родильниц и новорожденных в зависимости от ряда интегральных показателей, характеризующих состояние внутрибольничной среды и качество санитар-но-противоэпидемических мероприятий.

Расшифрована этиологическая структура внутрибольничных инфекций у новорожденных. Установлен спектр микроорганизмов-возбудителей ВБИ, их биохимические и культуральные свойства, характер устойчивости к антибиотикам. Оценен уровень обсемененности кожи рук медицинского персонала госпитальной микрофлорой.

Впервые установлены приоритетные социально-гигиенические и медико-биологические факторы, способствующие заболеваемости ВБИ пациентов родовспомогательных учреждений. Определены группы риска по заболеваемости ВБИ среди родильниц и новорожденных.

Показана высокая эффективность комплексной системы мероприятий по оптимизации внутрибольничной среды и профилактике ВБИ. Впервые разработан и научно обоснован алгоритм комплексной оценки внутрибольничной среды и профилактики ВБИ в родовспомогательных учреждениях.

Практическая значимость работы. Предложенная система мероприятий и оригинальный алгоритм, направленные на оптимизацию внутрибольничной среды и профилактику ВБИ у новорожденных и родильниц, используются органами практического здравоохранения и Роспотребнадзора при организации инфекционного контроля, осуществлении предупредительного и текущего санитарного надзора за городскими родовспомогательными учреждениями. Полученные результаты реализованы в следующих документах:

1. "Методические рекомендации для акушерских стационаров по профилактике внутрибольничных инфекций" (Смоленск, 2005);

2. "Практические рекомендации . по организации дезинфекцион-но-стерилизационных мероприятий в родовспомогательных учреждениях" (Смоленск, 2006);

3. Информационное письмо "Профилактика внутрибольничных инфекций в родовспомогательных учреждениях" (Смоленск, 2006).

Научные положения и практические результаты исследования внедрены в практику работы ряда учреждений здравоохранения и Роспотребнадзора: Территориального управления Роспотребнадзора по Смоленской области (Акт № 2280 от 22.06.06); ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Смоленской области" (Акт № 943 от 7.05.06); Управления здравоохранения г. Смоленска (Акт № 735/22 от 27.06.06). Результаты используются в педагогическом процессе высшей школы: кафедры общей гигиены и экологии человека ГОУ ВПО СГМА Росздрава (Акт от 19.06.06).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Существующая система регистрации внутрибольничных инфекций не отражает реального уровня заболеваемости новорожденных и родильниц.

2. Комплексная система профилактики внутрибольничных инфекций обеспечивает эффективное снижение заболеваемости пациентов родовспомогательных учреждений, способствует оптимизации внутрибольничной среды и повышению качества противоэпидемических мероприятий.

3. Алгоритм комплексной оценки внутрибольничной среды и профилактики внутрибольничных инфекций в родовспомогательных учреждениях.

Результаты работы апробированы: на заседании Смоленского областного научного медицинского общества гигиенистов, эпидемиологов и микробиологов (2004, 2005); на заседаниях проблемной комиссии по "Иммунологии, иммуномор-фологии, иммунопатофизиологии" СГМА (2003, 2006); совещании главных врачей Центров Госсанэпиднадзора Смоленской области (2004); на 37-й научно-практической конференции "Оптимизация больничной среды средствами новых технологий" (СПбМАПО, 2004); на Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов "Окружающая среда и здоровье" (Суздаль, 2005); на научно-практической конференции национального союза "Медико-биологическая защита" (Москва, 2006); на VIII Международном конгрессе MAKMAX/ASM по антимикробной терапии (Москва, 2006).

Личный вклад автора заключается в непосредственном выполнении исследований по всем разделам диссертации, сборе исходной статистической информации, проведении анализа и обобщении результатов исследований. Некоторые аналитические методы, требующие применения специальной аппаратуры, проводились совместно со специалистами ЦГСЭН. Доля нашего участия составила около 80%. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 3 в рецензируемых журналах.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Список литературы включает 259 источников, в том числе 157 отечественных и 102 иностранных авторов. Диссертация изложена на 204 страницах машинописного текста, содержит 60 таблиц и 29 рисунков.

МЕТОДЫ, ОБЪЕКТЫ И ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЙ

Для решения поставленных задач использован комплекс санитарно-гигиенических, санитарно-микробиологических, санитарно-химических, эпидемиологических, социологических, инструментальных и статистических методов исследования. Исследования проводились в 1999-2005 гг. на базе следующих учреждений г. Смоленска: кафедры общей гигиены Смоленской государственной медицинской академии, бактериологических лабораторий Смоленского городского и областного ЦГСЭН, научно-исследовательского института антимикробной химиотерапии; городского родильного дома (далее - стационар № 1), акушерского отделения клинической больницы скорой медицинской помощи (далее - стационар № 2), клинического родильного дома (далее - стационар № 3).

Объектами исследования являлись: условия пребывания в родовспомогательных учреждениях г. Смоленска; роженицы, родильницы, новорожденные, находящиеся в родовспомогательных учреждениях города, а также медицинский персонал этих учреждений; штаммы бактерий, выделенные от новорожденных и идентифицированные как возбудители ВБИ; штаммы бактерий, выделенные с кожи и слизистых верхних дыхательных путей медицинского персонала, а также с объектов внутрибольничной среды родовспомогательных учреждений.

Для гигиенической оценки внутрибольничной среды изучались объемно-планировочные особенности акушерских стационаров, площади различных категорий помещений, их соотношение и взаимное расположение, обеспеченность стационаров палатными, лечебно-диагностическими и вспомогательными помещениями и степень их соответствия гигиеническим нормативам (СанПиН 2.1.3.1375-03 «Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров»).

При гигиенической оценке микроклиматических параметров родовспомогательных учреждений замерялись температурные характеристики, влажность и скорость движения воздушных масс, оценивались естественная и искусственная освещенность в помещениях основного и вспомогательного назначения. Определение температуры производили с помощью портативного измерителя температуры и влажности ИВТМ-7 (Россия) в соответствии с руководством по его использованию. С помощью термогигрометра ИВТМ-7 (Россия) в лечебно-диагностических помещениях и палатах определяли относительную влажность воздуха. Определение скорости движения воздуха проводили при помощи анемометра типа Тезго-425 (Германия). Естественная освещенность определялась цифровым фотометром модификации "ТКА-04/3" (Россия). Уровни искусственной освещенности измеряли методом объективной люксметрии с помощью фотоэлектрического люксметра (Россия).

Для оценки уровня, структуры и динамики заболеваемости ВБИ изучались официальные формы медицинской статистики, годовые отчеты по родовспоможению. В период с 1999 по 2005 гг. анализировались истории родов и истории развития новорожденных. Установление факта ВБИ проводили в соответствии с "Определениями внутрибольничных инфекций" (США, 1987) и "Стандартами инфекционного контроля для стационаров Санкт-Петербурга" (Зуева Л.П., Еремин С.Р., 1996).

Проводилось анкетирование пациенток изучаемых родовспомогательных учреждений для выявления групп повышенного риска среди новорожденных и родильниц по ВБИ (оценивались их социально-гигиенические и медико-биологические характеристики). В анкетах учитывались социально-гигиенические аспекты: возраст родильниц, образование, род занятий, семейный статус, материальное положение, вредные привычки (курение, употребление алкоголя), условия проживания, психологический микроклимат в семье и др. Также изучались медико-биологические особенности пациенток: начало половой жизни, планируемость беременности, течение беременности, акушерско-гинекологический анамнез, наличие хронической соматической патологии и др.

Нами были проанализированы интегральные показатели санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима родовспомогательных учреждений: азопирамовые пробы, пробы по исследованию материала на стерильность, смывы с объектов внутрибольничной среды, бактериальные тесты при контроле за работой дезинфекционных камер, пробы по исследованию средств дезинфекции на содержание активнодействующих веществ. Нами были изучены санитар-но-микробиологические показатели благополучия родовспомогательных учреждений (носительство 5. aureus медицинским персоналом; пробы на загрязненность микроорганизмами воздуха помещений; спектр микроорганизмов, выделенных из патологических очагов у новорожденных и родильниц с ВБИ; чувствительность микроорганизмов к антибиотикам).

Нами было проведено сплошное одномоментное взятие смывов с рук медицинского персонала родовспомогательных учреждений в соответствии с методикой, регламентированной Приказом № 720 Минздрава СССР от 31.07.78.

При проведении микробиологических исследований использовались общепринятые методы. Статистическая обработка данных проводилась в системе статистического анализа SAS (версия 8.02 для Windows ХР, SAS Institute, США). Общий объем проведенных исследований представлен в таблице 1.

Таблица 1. Направление, материалы и объем исследований

№ Направление исследования Материалы исследований Объем исследований

1. Изучение учетной и отчетной документации родовспомогательных учреждений города Сводные отчетные данные по заболеваемости ВБИ за 1999-2005 гг., первичная документация по организации санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима родовспомогательных учреждений города (1999-2005 гг.) 24

2. Изучение показателей санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима родовспомогательных учреждений Отчетные данные по качеству дезинфекции, предстерилизационной очистки, стерилизации родовспомогательных учреждений г. Смоленска (1999-2005 гг.) 84

3. Изучение санитар-но-микробиологических показателей родовспомогательных учреждений Носительство медперсоналом S. aureus, микробиологические показатели воздушной среды помещений; пробы на чувствительность микроорганизмов к антибиотикам 1672

4. Исследование микробной обсемененности кожи рук медицинского персонала Медицинский персонал (врачи, акушерки, медсестры, санитарки) 212

5. Исследование кадрового потенциала родовспомогательных учреждений Штатное расписание городских родовспомогательных учреждений (2003-2004 гг.) 6

6. Исследование объемно-планировочных решений родовспомогательных учреждений Площадь, кубатура помещений родовспомогательных учреждений, обеспеченность помещениями различного назначения 518

7. Исследование микроклиматических параметров и инсоляционного режима Показатели температуры, относительной влажности воздуха, скорости движения воздуха, естественной и искусственной освещенности (2003-2004 гг.) 8840

8. Изучение заболеваемости ВБИ в родовспомогательных учреждениях Истории родов (1999-2005 гг.) Истории развития новорожденных (1999-2005 гг.) 26852 25039

9 Социологическое исследование семей новорожденных с ВБИ Анкетирование родильниц в родовспомогательных учреждениях (600 анкет) 28200

Всего (единиц информации) 91447

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Материалы наших исследований показали, что в Смоленской области на долю родовспомогательных учреждений приходится 40,3±6,49% от всей заболеваемости ВБИ. Изучение структуры ВБИ в родовспомогательных учреждениях г. Смоленска показало, что доля ГСИ новорожденных составляет от 72,0 до 88,0%. Среди родильниц распространенность данной группы инфекций варьировала от 12,0 до 28,0%.

При сравнительном анализе фактических и официальных данных по заболеваемости ВБИ среди новорожденных по всем родовспомогательным учреждениям было выявлено, что среднее расхождение этих показателей за 1999-2003 гг. составило 1,45±1,90%о, при этом статистически значимых различий выявлено не было (р>0,05) (рис. 1).

1:8,87

I ^ , „, ■........

| 14,07 13,с 4

14,25%^

\

8,1

.................. 8,39 7,09

.................. 4,97

1999 2000 2001 2002 2003

18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

■официальные данные

■ фактические данные

Рис. 1. Официальные и фактические показатели заболеваемости ВБИ новорожденных в родовспомогательных учреждениях, %о

Сравнительный анализ фактических и официальных данных по заболеваемости родильниц ВБИ по родовспомогательным учреждениям города выявил, что среднее расхождение этих показателей за 1999-2003 г. составило 18,01±3.2496о (р<0,01) (рис. 2).

»24,92 23,.09

X

N V

Ц. 18,29 ■ - Я- "Щ 7,51

16,42

...

3,63 ------1-.8-9--- Т 44 ■ ' " 1 эз--

А-- - А —1 ——▲ 1,27

1эээ 2000 гоо1 2002 гооз

официальные данные -Я-фактические данные

Рис, 2. Официальные и фактические показатели Заболеваемости ВБИ родильниц в родовспомогательных учреждениях, %о

В целом, нозологическая структура ВБИ новорожденных в родовспомогательных учреждениях г. Смоленска за период 1999-2003 гг. представлена на рис, 3, при этом наибольший удельный вес приходился на конъюнктивит, доля которого составляла 83,8%; в 9,25% выявлялся везикулопустулез; в 1,7% омфалит и в 0,6% -отит. По 1,15% приходилссь »а пароиихий и пузырчатку; 2.31% - яа прочие инфекции.

—------___-------..---1

Ш отит

39 о м ф ал ит

Н везикулопустулез

□ конъюнктивит

□ прочие инфекции

I

□паронихий ■ пузы рчатка

Рис. 3. Нозологическая структура ВБИ новорожденных в родовспомогательных учреждениях за период 1999-2003 гг.

При анализе нозологической структуры ВБИ родильниц в родовспомогательных учреждениях г. Смоленска за весь период с 1999 но 2003 гг. было выявлено, что доля Послеродовых эндометритов составила 80,55%, острых респираторных заболеваний - 13,89%; 5,56% приходилось на послеоперационные инфильтраты (рис. 4).

5,56%

80,55%

□ эндометрит

Впослеоперэционный инфильтрат

□ острые ре с п и рато рны е заболевания

Рис. 4. Нозологическая структура ВБИ родильниц в родовспомогательных учреждениях за период 1999-2003 гг.

В официальных статистических формах отсутствовали следующие нозологические формы ВБИ: у новорожденных - пневмония и сепсис; у родильниц - острые респираторные вирусные инфекции и послеоперационные нагноения швов, постинъекционные абсцессы, маститы, которые, в свою очередь, были выявлены нами при анализе историй развития новорожденных и историй родов.

При проведении ретроспективной оценки качества дезинфекции в родовспомогательных учреждениях (1999-2003 гг.) было выявлено: в стационаре № 1 не отвечало гигиеническим нормам 1,53% проб, в стационаре № 2 - 2,83%, а в стационаре № 3 этот показатель составил 2,22%.

В целом, за 1999-2003 гг, в стационаре № 1 было отобрано 167 проб материала на стерильность, из них 4,19% не отвечало гигиеническим нормативам. В стационаре № 2 из 160 проб 5,63% оказались нестерильными, а в стационаре № 3 из 199 проб -7,03%.

При ретроспективном анализе загрязненности воздуха родовспомогательных учреждений, исследования средств дезинфекции на содержание активнодействую-щнх веществ было выявлено, что эти показатели соответствуют действующим гигиеническим нормативам.

Количество положительных результатов при постановке азопирамовых проб варьировало в пределах 0,09-0,21%. При контроле за работой дезинфекционных камер было выявлено, что показатель положительных бактериальных тестов вырос с 1,2% (2000 г.) до 13,3% (2003 г).

Результаты корреляционного анализа зависимости между показателями санитарно-эпидемиологического благополучия родовспомогательных учреждений и заболеваемостью ВБИ пациентов показали, что ведущим фактором, влияющим на возникновение ВБИ новорожденных, оказалось низкое качество дезинфекции - показатель удельного веса неудовлетворительных смывов с объектов внутрибольнич-ной среды (г = 0,70, р<0,01) и неудовлетворительная стерилизация - показатель количества нестерильных проб (г = 0,58, р<0,01). В свою очередь на заболеваемость родильниц оказывает влияние низкое качество стерилизации (г = 0,86, р<0,05) и неудовлетворительное качество дезинфекции (г = 0,43, р<0,05). Кроме того, во всех исследуемых стационарах на заболеваемость ВБИ родильниц оказывает влияние качество предстерилизационной обработки — процент положительных азопирамовых проб (г = 0,45, р<0,05).

При анализе укомплектованности штатов изучаемых родовспомогательных учреждений была отмечена наибольшая укомплектованность медицинским персоналом в стационаре № 3 (90,7%) и № 2 (74,7%), наименьшая - в стационаре № 1 (72,8%). При этом было выявлено, что наиболее низкая укомплектованность во всех учреждениях наблюдалась среди работников среднего (78,8% в стационаре № 1, 87,6% в стационаре № 2, 92,9% в стационаре № 3) и младшего медицинского звена (52,4% в стационаре № 1, 44,1% в стационаре № 2 и 83,6% в стационаре № 3), что в свою очередь отрицательно сказывается на соблюдении санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий.

При изучении объемно-планировочных решений и санитарно-гигиенических условий родовспомогательных учреждений г. Смоленска был выявлен ряд несоответствий. Так в стационаре № 3 не соблюдены требования нормативных документов, предъявляемые к больничному участку и ориентации основных функциональных помещений по сторонам света. Нарушению противоэпидемического режима в стационаре №3 может способствовать пребывание в составе стационара отделения выхаживания и лечения недоношенных детей детской больницы. Во всех стационарах с гигиенических позиций соотношение площадей основных и вспомогательных помещений не является оптимальным (от 0,7 до 1,0 в стационаре №1; 0,2 в стационаре №2 и от 0,4 до 1,1 в стационаре № 3). Площадь палатных помещений акушерских стационаров № 2 и № 3 только на 85 и 89% соответствуют гигиеническим нормативам. Серьезным недостатком всех родовспомогательных учреждений является отсутствие в них эффективно действующей, безопасной системы принудительной вентиляции. Текущие ремонты внутренних помещений проводятся в недостаточном объеме и нерегулярно. В родовспомогательных учреждениях не реализован комплекс мероприятий по раздельному сбору, обеззараживанию, изоляции больничных отходов, не соблюдаются установленные инструкцией сроки эксплуатации ультрафиолетовых бактерицидных облучателей.

При изучении микроклиматических параметров было выявлено, что температура воздуха в помещениях родовспомогательных учреждений имеет незначитель-

ные колебания и в зависимости от сезона года изменяется в пределах 0,8±0,5°С в основных помещениях и 0,8±0,6°С во вспомогательных помещениях. В палатах для новорожденных средняя температура воздуха составляла 24,6±1,2°С для стационара № 1, 22,9±1,1°С для стационара № 2 и 23,0±0,6°С для стационара №3, что не соответствует требованиям гигиенического норматива. Показатели относительной влажности воздуха во всех стационарах города не отвечали рекомендуемым нормативам и составляли в среднем 33,4±4,6% (при норме 40-60%). Показатели скорости движения воздушных масс в помещениях основного и вспомогательного назначения стационара № 1и № 2 превышали нормативные показатели на 15±2% и 20±3% соответственно, а в стационаре № 3 этот показатель превышал допустимые значения на 30±5%. Колебания инсоляционного режима были максимальными для послеродовых палат всех исследуемых стационаров (от максимального до минимального). Корреляционный анализ показал, что такие микроклиматические параметры, как относительная влажность воздуха (г = -0,67, р<0,01) и скорость движения воздушных масс (г = 0,68, р<0,01) в отделениях родовспомогательных учреждений (г = 0,41, р<0,01) могут оказывать влияние на возникновение ВБИ.

Анализ результатов проведенного анкетирования родильниц позволил установить наиболее значимые факторы риска, способствующие развитию ВБИ новорожденных и родильниц. Так, было выявлено, что ведущими социально-гигиеническими и медико-биологическими факторами, способствующими заболеваемости ВБИ у родильниц, являлись: низкий социально-экономический статус и уровень санитарной культуры, неудовлетворительные жилищные условия, неблагоприятный микроклимат в семье, наличие вредных привычек, отягощенный акушер-ско-гинекологический анамнез и оперативное родоразрешение. Доля родильниц с подобным отягощенным анамнезом составляла 65,7%. Группой риска по возникновению ВБИ являлись новорожденные, родившиеся у матерей с осложненным течением беременности, отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, начавших раннюю половую жизнь, перенесших инфекционное заболевание во время беременности и имевших анемию. Доля таких детей по стационарам составляла 71,5%.

Изучение микробного пейзажа внутрибольничной среды родовспомогательных учреждений г. Смоленска показало, что ведущее место среди выделенных с объектов внутрибольничной среды акушерских стационаров микроорганизмов занимает Е. coli - 48%>. Реже выделялись 5. aureus и Р. aeruginosa (по 16%), а также Citrobacter diversus (20%).

Всего за период 1999-2005 гг. в стационаре № 1 из 510 проб, взятых из носа и ротоглотки медицинского персонала на носительство S. aureus положительными оказались 2,52% проб. В стационаре № 2 из 207 исследований неудовлетворительные результаты в среднем составили 7,19%, а в стационаре № 3 - 13,43% (из 473 проб).

В целом по всем родовспомогательным учреждениям г. Смоленска в этиологической структуре ВБИ ведущее место занимает S. aureus (рис. 5). На его долю

приходится 40,1% от всех случаев ВБИ у новорожденных. Грам отрицательные возбудители встречаются значительно реже, составляя суммарно 7,9%, и в основном представлены микроорганизмами семейства Enterobacteriaceae (К coli, К. pneumoniae, Enterobacter spp.). В остальных более чем 50% случаев у новорожденных выделяются коагулазонегативкые стафилококки (КНС), которые при выявленных ВБИ (конъюнктивит; вез и кул опус ту лез, пузырчатка) не имеют клинического значения, поэтому можно предполагать, что в половине случаев этнология ВБИ остаётся нерасшифрованной.

G S. aureus

П Коагулаза(-)

стафилококки SU К. pneumoniae

□ Ё. coli

)

□ Enterobacter spp.

II

MAcinetobacter spp. 5

__i

Рис. 5. Спектр микроорганизмов, выделенных у новорожденных с ВБИ в родовспомогательных учреждениях за период 1999-2005 гг.

В стационаре № 3 частота выделения S. aureus из клинического материала у новорожденных с ВБИ была наиболее высокой (45,6%) и статистически значимо отличалась от таковой в стационаре № 1 (р<0,05) и стационаре № 2 (р<0,01). Сопоставляя эта данные с данными по частоте носителъстаа золотистого стафилококка медицинским персоналом, можно с определенной вероятностью говорить о том, что персонал акушерских стационаров является потенциальным источником микроорганизмов, в частности S. aureus, которые играют ведущую роль в развитии ВБИ у новорожденных.

При ретроспективном изучении отчетов микробиологической лаборатории по определению чувствительности к антибиотикам штаммов 5'. aureus, выделенных из клинического материала у новорожденных с ВБИ, было выявлено, что чувствительными к оксациллину были лишь 70% штаммов. Таким образом, частота мети-циллинорезистентных штаммов S. aureus (MRSA) составляет 30%. Также была отмечена невысокая чувствительность золотистого стафилококка к антибиотикам, традиционно используемым для лечения инфекций, вызванных этим возбудителем: эритромицину (75%), линйОмицину (75%) и тетрациклину (35%). Тем не менее, все 100% штаммов золотистого стафилококка, включая MRS А, остаются чувствительными к йанкомицину.

В 3-х акушерских стационарах г. Смоленска нами было проведено одномоментное микробиологическое исследование смывов с рук медицинского персонала с целью выявления носительства потенциальных возбудителей ВБИ. При этом смывы проводились до и после гигиенической обработки рук кожными антисептиками.

В стационаре № 1 в смывах с кожи рук в 9,1% случаев (от всех положительных результатов) был выделен S. aureus; из других возможных возбудителей ВБИ выделялись Klebsiella spp. (18,2%) и Enterobacter spp. (18,2%). Все штаммы S. aureus были выделены только у персонала обсервационного отделения стационара № 1. Остальные 54,5% микроорганизмов были представлены КНС, которые являются основными представителями резидентной микрофлоры кожи рук.

В стационаре JVl> 2 из 32 смывов с кожи рук было выделено всего 2 патогенных микроорганизма: Enterobacter cloacae и S. aureus. В стационаре № 3 микроорганизмы, выделенные с кожи рук медицинского персонала, были представлены нормальной микрофлорой - КНС, которые выделялись в 92,3% случаев. Таким образом, доля (от общего числа смывов) выделенных с кожи рук медперсонала потенциальных возбудителей ВБИ у новорожденных, составила в стационаре № 1 -20%, в стационаре № 2 - 6,2%; в стационаре № 3 патогенных возбудителей выделено не было.

После обработки рук кожными антисептиками во всех смывах у сотрудников всех 3-х стационаров роста микроорганизмов не отмечалось. Это позволяет говорить о том, что современные безводные кожные антисептики при адекватном соблюдении медперсоналом акушерских стационаров правил гигиены рук позволяют снизить микробную обсемененность кожи рук и предотвратить перенос потенциальных возбудителей ВБИ.

Актуальность проблемы, характер и особенности распространения ВБИ в родовспомогательных учреждениях г. Смоленска обусловили необходимость разработки и научного обоснования системы целенаправленных профилактических и противоэпидемических мероприятий. Система профилактики ВБИ должна носить комплексный характер и учитывать организационные, кадровые, планировочные, санитарно-гигиенические, санитарно-противоэпидемические, контроль-

но-аналитические, дезинфекционно-стерилизационные и образовательные аспекты проблемы (Боровик Э.Б., 1981; Щербо А.П., 2000; Венцел Р.П. и соавт., 2004).

Разработанная система мероприятий по профилактике ВБИ в родовспомогательных учреждениях г. Смоленска, включала 6 основных блоков профилактических мероприятий: организационно-планировочный; санитарно-гигиенический; санитар-но-противоэпидемический; контрольно-аналитический; дезинфекцион-

но-стерилизационный; образовательный. Система была апробирована на протяжении 2005 г. в одном из родовспомогательных учреждений г. Смоленска (стационар № 3 -опытный).

Анализ результатов апробации системы профилактических мероприятий, проведенный в начале 2006 г., показал ее высокую эффективность. В результате

внедрения системы профилактических мероприятий заболеваемость новорожденных достоверно (р<0,01) снизилась в 3,9 раза (рис. 6), а заболеваемость род ильки и достоверно (р<0,01) снизилась в 1,8 раза (рис. 7} по сравнению с 2004 г. В то же время в других акушерских стационарах города (стационар № 1 и № 2 - контрольные) отмечалось отсутствие какой-либо положительной динамики в заболеваемости ВБИ новорожденных и родильниц.

14,8

* 1!

2004

2005

□ стационар №1 а стационар N02 о стационар МаЗ

4 - р<0,01

Рис. 6 Динамика заболеваемости ВБИ новорожденных на фоне внедрения системы профилактических мероприятий, %о

2004

2005

Годы

. Е стационар №1 К стационар №2 Я стационар МаЗ

* - р<0,01

Рис. 7 Динамика заболеваемости ВБИ родильниц на фоне внедрения системы профилактических мероприятий, %а

Анализ изменений ряда интегральных показателей, характеризующих санитарное состояние и дезинфекционно-стерилизационный режим родовспомогательных учреждений, также продемонстрировал высокую эффективность предложенной системы мер по профилактике ВБИ. Удельный вес неудовлетворительных смывов снизился с 2,38% в 2004 г. до 0,42% в 2005 г.; удельный вес нестерильных проб снизился с 5,2% до 2,5% соответственно; удельный вес положительных бактериальных тестов снизился с 11,1% до 2,0%. Улучшилось качество предстерилизаци-онной обработки: удельный вес положительных азопирамовых проб составил 0,19% в 2004 г., тогда как в 2005 г. все пробы оказались отрицательными. Таким образом, можно предположить, что разработанная нами система профилактических мероприятий может быть эффективной с точки зрения минимизации заболеваемости ВБИ, нормализации санитарно-гигиенических условий и противоэпидемического режима в родовспомогательных учреждениях.

На основе результатов наших исследований и данных литературы был разработан "Алгоритм комплексной оценки внутрибольничной среды и профилактики внутрибольничных инфекций в родовспомогательных учреждениях" (рис. 8).

Алгоритм включает в себя ряд последовательных этапов исследований. На 1-м этапе осуществляется ретроспективная оценка заболеваемости ВБИ родильниц и новорожденных, микробного пейзажа родовспомогательных учреждений и состояния санитарно-противоэпидемического режима. На 2-м этапе оценивается реальный уровень заболеваемости ВБИ пациентов, этиологическая структура ВБИ у новорожденных, родильниц и медперсонала; носительство транзиторной, резидентной и госпитальной микрофлоры медперсоналом ЛПУ, штатно-кадровый состав родовспомогательных учреждений; изучаются микроклиматические параметры в ЛПУ, дезинфекционно-стерилизационный режим ЛПУ, социально-гигиенические и медико-биологические особенности семей новорожденных и родильниц. На 3-м этапе проводится статистическая обработка полученных результатов. И, наконец, 4-й этап предполагает внедрение комплекса профилактических мероприятий и оценку их эффективности.

Строго обязательная методическая последовательность проведения исследований (пошаговая система) позволяет получить объективную и всестороннюю оценку мероприятий, направленных на профилактику ВБИ в родовспомогательных учреждениях. Пошаговая система предусматривает прохождение в процессе исследования определенных этапов (шагов), последовательно раскрывающих суть явления. Использование подобного алгоритма позволит разработать и реализовать адекватный ситуации и научно-обоснованный комплекс мер по профилактике ВБИ в родовспомогательных учреждениях.

I этап Ретроспективная оценка состояния санитарно-противоэпидемического режима и динамики заболеваемости ВБИ в родовспомогательном учреждении

II этап Комплексная оценка состояния внутрибольничной среды, санитарно-противоэпидемического режима, организационного и кадрового потенциала родовспомогательного учреждения

Изучение реального уровня и нозологической структуры ВБИ у новорожденных, родильниц и персонала

Оценка объемно-планировочных решений, особенностей санитарно-противозпидемического режима и микроклиматических параметров ЛПУ

Изучение этиологической структуры ВБИ, всесторонняя микробиологическая характеристика госпитальной микрофлоры

Оценка кадрового и организационного потенциала ЛПУ

Оценка социально-гигиенических и медико-биологических факторов, способствующих заболеваемости ВБИ

Iii этап Оценка взаимосвязи между параметрами внутрибольничной среды, состоянием санитар-но-противоэпидемического режима, социально-гигиеническими и медико-биологическими параметрами субъектов инфекционного процесса и заболеваемостью ВБИ

IV этап Обоснование комплекса мероприятий по оптимизации внутрибольничной среды и профилактики ВБИ в родовспомогательном учреждении с оценкой его эффективности

Рис. 8

Алгоритм комплексной оценки внутрибольничной среды и профилактики внутрибольничных инфекций в родо вспомогательных учреждениях

ВЫВОДЫ

1. Действующая в родовспомогательных учреждениях г. Смоленска официальная система регистрации внутрибольничных инфекций не отражает реального уровня заболеваемости новорожденных и родильниц. Реальный уровень заболеваемости ВБИ родильниц на 6,8-16,9% превышает официально регистрируемый. В структуре внутрибольничных инфекций новорожденных доминировали конъюнктивиты (83,8%) и пиодермии (7,5%), а у родильниц преобладали послеродовые эндометриты (80,6%).

2. Реально существующие особенности объемно-планировочных решений, инженерно-технического оснащения, организационного и кадрового потенциала городских родовспомогательных учреждений не обеспечивают оптимальных санитарно-гигиенических условий пребывания новорожденных и родильниц. Комплексная гигиеническая оценка внутрибольничной среды позволила установить прямые средней силы и сильные корреляционные связи между заболеваемостью ВБИ пациентов родовспомогательных учреждений и рядом интегральных показателей: удельным весом неудовлетворительных смывов, нестерильных проб и положительных азопирамовых проб (г = 0,43-0,86); значениями относительной влажности (г = -0,67) и скорости движения воздушных масс (г = 0,68).

3. Установлены ведущие возбудители ВБИ у новорожденных в родовспомогательных учреждениях: aureus (40,1%) и грамотрицательные микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae (7,9%). Частота метициллинорезистентных штаммов S. aureus (MRSА) составляет 30%. Выявлен гигиенически значимый показатель обсемененности кожи рук медицинского персонала госпитальной микрофлорой (6,2-20%), а среди идентифицированных микроорганизмов превалировали бактерии семейства Enterobacteriaceae (72,2%) и S. aureus (9,1%).

4. Наиболее значимыми социально-гигиеническими и медико-биологическими факторами риска развития внутрибольничных инфекций у родильниц (65,7% с ВБИ) являются: низкий социально-экономический статус, неудовлетворительные жилищные условия, неблагоприятный микроклимат в семье, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез и оперативное родоразрешение. К группе риска по ВБИ относятся новорожденные, рожденные от матерей с осложненным течением беременности и отягощенным акушерским анамнезом (71,5% новорожденных с ВБИ).

5. Разработанная и внедренная в одном из родовспомогательных учреждений г. Смоленска комплексная система мероприятий по оптимизации внутриболь-ничной среды и профилактике ВБИ привела к достоверному снижению заболеваемости внутрибольничными инфекциями у новорожденных в 3,9 раза и родильниц в 1,8 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Родовспомогательным учреждениям рекомендовано:

1. С целью оптимизации пребывания пациентов в родовспомогательных учреждениях:

обеспечить санитарно-гигиенические условия и микроклиматические параметры в основных и вспомогательных помещениях в соответствие с гигиеническими нормативами;

обеспечить учреждения медицинским персоналом в соответствие со штатным расписанием ЛПУ;

оснастить учреждения системами принудительной вентиляции; внедрить систему сбора, обеззараживания и утилизации больничных отходов;

• обеспечить приоритетную практику совместного пребывания матерей и новорожденных в послеродовых палатах.

2. Для минимизации частоты возникновения случаев ВБИ у родильниц и новорожденных рекомендовано:

усовершенствовать систему учета ВБИ;

• внедрить современные стандарты определения ВБИ; идентифицировать микроорганизмы-возбудители ВБИ новорожденных и родильниц;

• определять чувствительность возбудителей ВБИ к антибиотикам, дезин-фектантам и антисептикам;

• обеспечивать микробиологическое исследование потенциальных источников ВБИ (воздух, поверхности, вода, медицинское оборудование, руки персонала и др.) при вспышках.

обеспечить безусловное выполнение требований по соблюдению гигиены рук медицинским персоналом.

3. Рекомендовать обеспечивать родовспомогательные учреждения необходимым количеством современных кожных антисептиков, дезинфектантов и стериллян-тов.

4. Необходимо учитывать социально-гигиенические и медико-биологические особенности новорожденных и родильниц для выявления среди них потенциального контингента риска развития ВБИ.

5. С целью повышения эффективности противоэпидемических мероприятий рекомендовано использовать разработанный нами "Алгоритм комплексной оценки внутрибольничной среды и профилактики внутрибольничных инфекций в родовспомогательных учреждениях".

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Егоричева С.Д.. Козлов P.C., Кречикова О.И. Микробная обсемененность кожи рук медицинского персонала и эффективность применения кожных антисептиков // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия - 2006. - Т. 8, № 2. - С. J7-I8.

2. Авчинников A.B., Егоричева С.Д. Профилактика внутрибольничных инфекций в родовспомогательных учреждениях // Бюллетень ННИИ общественного здоровья РАМН - 2006. -Выпуск 6. - С. 116-118.

3. Егоричева С.Д., Авчинников A.B., Мокроусов И.В., Крюковский С.Б., Фомин В.К., Литвинова Н.В. Внутрибольничные инфекции в родовспомогательных учреждениях: этиология, эпидемиология и профилактика (обзор) // Эфферентная терапия. - 2005. - Т. 11, № 1. - С. 63-69.

4. Егоричева С.Д.. Беляцкая Л.И., Мокроусов И.В., Авчинников A.B. Анализ заболеваемости внутрибольничными инфекциями в родовспомогательных учреждениях г. Смоленска // Оптимизация больничной среды средствами новых технологий: Матер. XXXVII науч. конф. СПбМАЛО "Хлопинские чтения". - СПб.: СПбМАЛО, 2004. - С. 83-85.

5. Мокроусов И.В., Егоричева С.Д.. Пономарев И.Г., Беляцкая Л.И., Авчинников A.B. Эффективность санитарно-противоэпидемических мероприятий в родовспомогательных учреждениях г. Смоленска // Оптимизация больничной среды средствами новых технологий: Матер. XXXVII науч. конф. СПбМАЛО "Хлопинские чтения". - СПб.: СПбМАПО, 2004. - С. 205-206.

6. Егоричева С.Д. Гигиеническая оценка микроклимата в родовспомогательных учреждениях г. Смоленска: Матер. Всероссийской научно-практической конф. молодых ученых и специалистов "Окружающая среда и здоровье". - Суздаль, 2005. - С. 439.

7. Авчинников A.B., Егоричева С.Д. Профилактика внутрибольничных инфекций в родовспомогательных учреждениях: Сб. матер, расширенного заседания Центрального правления национального союза "Актуальные проблемы медико-биологической защиты". -М: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2006. - С. 15-24.

8. Егоричева СЛ.. Авчинников A.B. Гигиенические аспекты профилактики внутрибольничных инфекций в родовспомогательных учреждениях (обзор) // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2003. - № 5. - С. 31-34.

9. Егоричева С.Д.. Авчинников A.B., Базина A.A., Романова Т.Т. Влияние социально-гигиенических и медико-биологических факторов на возникновение внутрибольничных инфекций среди новорожденных и родильниц // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2006. - № 3. - С. 78-79.

10. Егоричева С.Д. Выявление контингентов риска по возникновению внутрибольничных инфекций среди новорожденных и родильниц // Вестник Смоленской медицинской академии. -2006.2.-С. 148-149.

11. Егоричева С.Д., Авчинников A.B. Проблема внутрибольничных инфекций в родовспомогательных учреждениях г, Смоленска // Стерилизация и госпитальные инфекции. - 2006. - № 1.-С. 31-35.

12. Егоричева С.Д., Авчинников A.B. Проблемы внутрибольничных инфекций и пути их решения // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2007. - № 1. - С. 32-34.

Дата сдачи в печать 12.03.2007

Формат 60x84/16 Тир. 100 Зак. 1427/1 Печ. листов 1.0 Отпечатано в типографии ООО "Принт-Экспресс"

Лиц. ПЛД № 71-38 от 07.09.99 г. г. Смоленск, проспект Гагарина, 21, (4812) 32-80-70

Диссертации посвящена вопросам неецсцифической профилактики виу-трибо.зышчии* инфекций (BGH) н мероприятиям но оптимизация внут-рийольиичиой среды к родовспомогательных учреждениях- В нае-тоящее время ВЫ! остаются одной из острей шич проблем современной медншшы и приобретают вес Большую медицинскую и социллшую ъшчнмОСТЬ [41. 93, 125.187,151]. Несмотря ita «тишине успехи в области организации инфекционного коитроли н саиигпрно-протпиозпидемичееких мероприятий, внедрения схем рациональной шггимнхробной терапии. ннутрпболши'шая заболеваемость и акушерских стационарах продолжает оставаться вмеокой. Гнойно-септические инфекции (ГСП), раиичвдюшиеся I» ро дои et IО М огате л ь -ных учреждениях, составляют до 4j% от обшио "пк ла ВБИ f ЮЗ J, Частота иифекннП роди.и.ииц и Hat тоящес время не имеет тенденции к снижению н варьирует и пределах 13-75% or обшего числа послеродовых -ыболенамий [50] Но данным раишчиых шпорой ВБП развиваются н среднем у 15-18% новорожденных, а ■ отделениях реанимации н интенсивной терапии ттн цифра возрастает до 70% |54) Это группа инфекций осложпмет течение основного иболевания, приводят к увеличению сроков пребывания плшсетггов в стационаре и, соответственно, повышаю) экономические затраты лечебных учреждений [8.23,42.231],

Значительное мести ерели факторов, влияющих на развитие и распространение внутри&альннчиы* инфекций, занимают нарушения правил больничной гигиены (2£, I54| И первую очередь сюда можно отнести несоблю■ ленис слинтарио-гигиеиичсекого режима лечебно-профилактических учреждений, перегруженность еташюнара, ннжий уровень соблюдения медперсо-наиюы основных мероприятий инфекционного контроля, и в первую очередь гигиены рук ]!46, 172]. Вместе с тем вопросам профилактики ВЫ1 и настоящее время уделяется недоспи очное внимание [4, 154]. о чем также спидетельствует ограниченное число п^бшщий по данной проблеме л отечестве мной литературе.

Следует отметить, что ншишцык исследований по изучению сани-тарно-шгиенинсских условий родовспомогательных учреждений, их шли-4СИЯ1 нл часто«} В Б [Г у ршшльини н новорожденных., оценке исепецифнче-еких профилактических мероприятий в родов с п о м о i тлел l h цх учреждениях Смоленской об,тле л i ие проводилось Единичные исследования касались отдельных аспектов ЫКДСМИсиютн и профилактики ВБИ я ¡полированных отделениях и стационарах г Смоленска [3, 76]. Не была изучена роль медицинского персонала i распространении BUH. не исследованы микробиологические аспекты ВБН (зпшпчевш структуре, яукпнтешпкп к антибиотика** и другие параметры t н городских роДО ВСПОыа плели I Мх учреждениях Комплексного и »учения социально - гигиенических к медико-дологических особенностей ecucíl новорожденных и родильниц для выявления факторов риска развития ВБИ ■ г. Смоленске также не проводилось. Все вышеуказан-иое определит" актуальность, цель » Задачи настоящего исследования

Цель uct-idJoiHiHHH - разработка и научное обоснование системы мероприятий, направленных на ошимнацивэ внутрибольннчноП среды к профилактику HiyipHSminniiux илфекций » родовспомогательных учреждениях.

В еоотвегетвии с Долью исследования и работе решились следующие шнк

I. ПрСннпиппироаоть структуру и уровень заболеваемости внутрибольинч-нымн инфекциями п родовспомогательных учреждениях г. Смоленска

2 Изучить особенности распространения внутрнбольннчнич инфекций в тааиенмос™ от обьелшо-планировочных решений, саиинирно-пткимческнх условий, микроклиматических параметров и кадрового norcmzHXta городских рфйкШоПГвШН учреждений.

3 I ]роашишжровать спектр мнкросгрпшзпмов-возбудителей внутрибольluniiiux инфекций, выделенных « родовспомогательных учреждениях, и «ценить микробную обссмеиешюсп. кожи рук медицинского нерсонхта родовспомогательных учреждений, -4. Выявить социально-гигиенические н чедико-бммюгичесжпе факторы. «№СОбецу»шм адйолевдемос* и внутрибольничными инфекциям« родильниц и новорожден них. 5. Обосновать it оценить эффективность снстеиы мероприятий по оптимизации виутрибольннчиой среди и профилактике лиугрнбольинчиых инфекций D родовспомогательных учреждениях. Научная нон шил иссле.1опяинм

Впервые на примере г Смоленска дина комплексная оценка санитарио-nirwcicltieCKiiX условий, еаиигпрно-противоэпидемического режим», сани-тдрио-мцкробиологических (юшшлей. микроклиматических параметров н кадрового потенциала городских родовспомогательных учреждений Изучены иконоылриости распространения внутрнболтлшчных инфекний среди ро* дд.тмпш к новорожденных в мвиснмости от ряда интегральных иокатателей, хлридлернтукчцих состояние внутрнболымчной среды и качество елннгарно-противоэпидемических мероприятий. Расшифрована апологическая структура виутрнбодьмичных инфекций у новорожденных Установлен спектр микроорганнэмов-мйвуиитслей ВЕН. их биохимические и культурши-ные свойство, характер устойчивое™ к антибиотикам Оценен уровень обссыс-ненкоетн кожи рук медицинского персонала госпитальной микрофлорой Впервые установлены приоритетные социально-гигиенические и медике», бншинпческне фпкторы, СПФсобтумиик адбодевасмостн ВЬИ падНЯттол родовспомогательных учреждений Определены группы риски но заболеваемости В ПН среди родильниц и новорожденных. Пока sana высока« эффектна* иость комплексной системы мероприятий по оптимизации внутрибодышч* ной среды н профилактике ВБИ. Впервые разработан и научно обоснован алгоритч комплектуй оценки внутри болымчмоЛ среды и профилактики ВВЦ « родопепомогатсльны* учреждениях.

Практическая шпчпмосп. рзСо< и. Предложении система мероприятий К Орш IIH.L IB.HS.11I алгоритм, иаирашкнньк 1ГО оптимпмшио пнугри-болЬИИЧНОЙ среди »1 ИрофнЛВКГИК) 0Б11 >' ко&орождеииых и ролильннп, НС-нользуются органами практического здравоохранения и Росппцжбилдюра при орган иэацнн ннфекпиошюго контроля, осуществлении предупредите ль-ною и текущего санитаркою над»рл за городскими родовспомогательными учреждениями. Полученные результаты реалнтоизиы • следующих докужн-Ш:

1. «Методические рекомендации .тля акущереких стационаров по профи-лапике виутриболишчимм инфекций» (Смоленск. 2005);

2. «Практические рекомендации по орган талии дешифекиионио-сторилнтациониыя мероприятии о родовспомогательны* учрежден пах к. (Смоленск. 2006>;

3. Информационное письмо «Профилактика внуфнбодьничиыя инфекций ■ родовспомогательных учреждениях» (Смоленск. 2006)

Павшие положения и практические результаты исследования внедрены в практику работ« ряда учреждений чдрамючраиеиня и Роспотребнадэо» ра Геррнгорл.пынх- управление Росл<>тре<чюдтори по С«№гелс*ой о&таелг (Акт .V: 2280 от 8 06 06); ФГУЗ «(Центр гигиены н эпидемиологии в Смолен. с*ой обметн» (Акт № 943 от 7.05,06); Управление здравоохранения Г- Смо-«иска ( Акт )ё 735/22 от 271М».0б>, РегульТптЫ нспо.тыуютс* ■ педагогическом процессе при обучении студентов на кафедре общей гигиены и экологии человека СГМА (Акт от 19 06.06)

ЛпроСаиия |иГкии: материны диссертации апробированы па иссла-ини Смоленскою областного научного медииниекого общества гигиенистов, «недймиологов н мыкро<нго;гсиов (2001,200$); ма ¿кчмагмм.х проблемной комиссии по «иммунологии. ИММуПОМОрфо.ТОГИН. имчунопагофиэиологин»

CI MA í 2003, 2fXN>); на совещании главных itpascii I leu ipoii t осилмшндиад-wpa Смоленской области (20(М): на 37-й иау*пю-пра1стчч«кой конференции «Оптимнищия бсшномА ерш средствами новых технологий и (Санкт-Петербург. 2(КМ на ВсеросснИской ииучио-практичеекой конференции молодых ученых и специалистов «Окружающая среди и здоровье» (С'уэдали. 2005 г >. на научио-практнчсской конференции нацио|ид1.ного cotcrta «Меди-«о-биологическад тмнита» (Моста, 2006); на VIH Международном конгрессе МЛКМАХсгА5М по антимикробной терппин (Москва. 2006J.

Основные положения диссертации представлены в 12 нлучных работах: 4 ■ » центральной нечаш, Я ■ ив рс1иоип,пьном уровне, m них 2 подготовлены самоетсителыю. 10 - ■ соавторстве

выводы

I Действующи D радоялюмоготелышх учреждении г. Смоленска «Jul-ииапьняа система регне грации внутриболыгичных инфекций не отражает реального уровн» laftwicitífstocm помрожяениых » родильниц Рс-длимый уровень эаболеиаемопи В6И рОДНЯЫ1И11 ил 6.8-16.9% превышает официально регистрируемый. В структуре miутрнбел ыгачвыя инфекций новорожденных доминировали конъюнктивиты (#3,8%) и пиодермии (7.5%), А у роди ii.Hiiii преобладали послеродовые зцдоыетриты

2, Реально существующие особенности обЪ4Ы1Ю-|] :пш нровочныч решений, инженерно- технически л оснащения, оргатгмционного н кадрового потен Ни ила городских родовспомогательных учреждений не обеспечмвдки оптимальных санитарии-гигиенических условий пребывания новорожденных и po.iHii.ht m i Комплексная гигиеническая оценка внутриболь-ничцой срелы ншир.ш m усшювнть прямые средней силы и сильные корреляционные спин между айоленаемоетью lîbll щщдеято» родовспомогательных учрежлеиий и рядом интегральных иокатзтелсЛ: удельный несом неудоолстверительных смывов. нестерильных проб и положительных аданирамоаых проб (г - 0.43-0,86), значениями относи-гсльноЛ влажности (г • 0,6?)и екороон движения ноиушных мисс <г -0Л8).

3. Установлены ведущие побудители ВВП у новорожденных и родовспомогательных учрежден и их; S аигсга (40,1%) н ^амотрнцвтельные микроорганизмы семейства fil h го boctirr tocto e Частота чепшмтш-норешетешиых штпммоа S aureus (MRSA) составляет 30%. Вылцлен гигиенически шачнмьт нок.патсль обсемснсннос m кожи рун медицинского персонала пюшталъноЛ микроф.юроЙ (6.2-20%), а среди иленш-фиииршшниых микроорганизмов превалировалн бактерии семейства Ал-ttrobiH-'ierionrae (72,2%) ii S àurria(9,1%).

Наиболее значимыми соииалыю-гнгиеннческнми и медико-биологичеекими факторами риска развития внутрнбольиичных инфекций у родильниц (Ь5,?% с ИБП) являются низкий социально-экономический статус, неудовлетворительные жилищные условия, не-благопрмвлтй микроклимат в семье, отягощенный дкунгерско-гниехологнчеехий анамнез и оперативное родоразрешсиие К группе риска но Ш>М относятся новорожденные, рожденные от .матерей с осложненным течением беременности и отягощенным акушерским анамнезом (71,5% новорожденных с ВБИ)

Разработанная н внедренная в одном из родовспомогательных учреждений г- Смоленска комплексная система мероприятий но оптимизации впутрнбодьиичтюй среди ir профилактике ВВП привела к достоверному снижению заболеваемости внутрибпиытнчиымн инфекциями у новорожденных в 3,9 pata н родильниц в 1,8 раза.

Л Р АКТНЧ ЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦП И Родом помог ¡ПШШ1 учреждениям рекомендовано: I С целью оптимизации нребыяання пациентов в род о ве но могггеяьных учреждениях:

• обеспечить санитарно-гигиенические условна и микроклиматические пароме еры в основных и вспомогательных помещениях в соответствие с гигиеническими нормативами,

• обеспечить учреждения медицинским персоналом в соответствие со штатым расписанием ЛПУ, оснастить учреждения системами принудительной вентиляции, вне,тр1гть систему сбора, обеззараживания и утилизации больничных отходов,

• обеспечить приоритетную практику Совместного пребывания матерей и новорожденных н послеродовых палатах.

2- Для минимизации частоты возникновения случаев В Б И у родильниц и новорожденных рекомендовано:

• усовершенствовать систему учета ВБИ; внедрить современные стандарты определения ВБИ, идентифицировать мякрооргяи11 змььвозбудизоли ВБИ Новорожденных и роляльнин;

• определять чувствительность возбудителей ВБИ к антибиотикам, дешнфекттигтам и антисептикам; обеспечивать микробиологическое исследование потенциальных источников ВБИ (воздух, поверхности, вода, медицинское оборудование, руки персонала и лр 1 при вспышках. ебсеночнн. безусловное выполнение требований по соблюдению гигиены рук медицинским персоналом.

3. Рекомендовал, обеспечивать родовспомогательные учреждения необха-днхым количеством современных кожных антисептиков. детнфеюан-тов ir стершшнтов.

4. Необходимо учитывать социалыю-гнгисинчсскне и медико-бнологнчсскис особенности новорожденных и родильниц для выявления среди них потенциально!о контингента риска рашнтнн ВВП.

5. С целью повышений эффективности противоэпидемически* меропрни-тнВ рекомендовано нсполыоиать разработанный нами «Алгоритм ком-ПНКСНоА оценки внутрнбольннчиой среды н профилактики внутрибоаь-нпчиых ннфскниЛ в родовспомогательных учреждениях•