Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему:Эпидемиологические особенности внутрибольничных инфекций в лечебно-профилактических учреждениях различного профиля и система их профилактики в Республике Таджикистан

005047260 На правах рукописи

УСМАНОВА ГУЛЬНОРА МУКИМОВНА

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ РАЗЛИЧНОГО ПРОФИЛЯ И СИСТЕМА ИХ ПРОФИЛАКТИКИ В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН

14.02.02 - эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

2 О ГЯН 2012

МОСКВА-2012

005047260

Работа выполнена в Таджикском государственном медицинском университете им. Абуалиибни Сино МЗ РТ.

Научный консультант

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,профессор РафиевХамдам Кутфиддинович

Акимкин Василий Геннадьевич - член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор ФБУН «Научно-исследовательский институт дезинфектологии» Роспотребнадзора, заместитель директора по научной работе

Семененко Татьяна Анатольевна доктор

медицинских наук, профессор

ФГБУ «Научно-исследовательский институт

эпидемиологии и микробиологии

им. Н. Ф. Гамалеи» Минздравсоцразвития РФ,

руководитель отдела эпидемиологии

Ющенко Галина Васильевна - Заслуженный деятель науки РФ, Лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор

ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора, ведущий научный сотрудник лаборатории госпитальных инфекций и эпидемиологического анализа

Ведущая организация

- ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет име: И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития РФ.

Защита диссертации состоится «21 » сентября 2012 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.114.01 в ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора по адресу: 111123, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. За.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФБУН ЦНИИ ЭпидемиологииРоспотребнадзора.

Автореферат разослан «.

года

Учёный секретарь диссертациошюго совета, доктор медицинских наук, профессор

Горелов Александр Васильевич

Общая характеристика работы Актуальность проблемы.Проблема внутрибольничных инфекций. (ВБИ) в последние годы приобрела исключительно важное значение для всех стран мира, не только промышленно развитых, но и развивающихся. В этом отношении Республика Таджикистан не является исключением [Рафиев Х.К., 2002; Дабуров К.Н., 2004; Усманова Г.М., 2008]. Актуальность этой группы инфекций обусловливают, с одной стороны, высокий уровень заболеваемости, летальности, социально-экономического и морального ущерба, наносимого здоровью пациентов, а с другой стороны ВБИ наносят существенный вред здоровью медицинского персонала [Акимкин В.Г., 2000; Сёмина Н.А., 1999; WenzelM.D., 1990].

В Республике Таджикистан ВБИ становятся одной из основных причин, приводящих прямо или косвенно к резкому удорожанию стоимости стационарного лечения, что особенно нетерпимо в условиях скудного бюджетного финансирования [Х.К. Рафиев и др., 2010].

В условиях ограниченного финансирования современной медицины, с учётом особенностей региона, особое внимание следует уделять важным направлениям профилактики ВБИ, к которым можно отнести улучшение материально-технического и сашггарно-гигиенического состояния больниц, улучшение лабораторной диагностики, стерилизации, дезинфекции и разработки общих принципов ЭН в стационарах различного профиля [Акимкин В.Г., 2000; Владимиров Н.И., 2004].

Существующий уровень заболеваемости ВБИ(от 2,5 до 8,0%) в ЛПУ Республики Таджикистан требует выявления причин, условий и факторов, способствующих их возникновению и распространению. Меры борьбы с ВБИ не соответствуют современным требованиям в стоматологических поликлиниках, хирургических и акушерских стационарах республики, не прослежена эпидемиологическая эффективность проводимых

профилактических мероприятий. В Республике Таджикистан совершенно не изучена значимость указанных заболеваний с социально-экономических позиций.

Вышеперечисленное определило выбор цели настоящего исследования по совершенствованию мероприятий по профилактике ВБИв лечебно-профилактических учреждениях различного профиля Республики Таджикистан. Для выполнения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Изучить циркуляцию микроорганизмов в ЛПУ различного профиля и этиологическую структуру гнойно-септических инфекций у новорождённых, родильниц, хирургических больных и стоматологических пациентов.

2. Определить уровень и структуру заболеваемости ВБИ среди новорождённых, родильниц, хирургических больных и стоматологических пациентов.

3. Выявить эпидемиологические особенности гнойно-септических инфекций у новорождённых, родильниц, хирургических больных и стоматологических пациентов.

4. Определить финансовый ущерб от ВБИ в ЛПУ различного профиля.

5. Оценить эффективность применения в ЛПУ современных антисептиков и дезинфицирующих средств на основе четвертичных аммониевых соединений (ЧАС), альдегидов, катионных поверхностно-активных веществ (КЛАВ) и спиртов.

6. Совершенствовать систему проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий в отношении ВБИ в ЛПУ различного профиля.

Научная новизна.Впервые в Таджикисганеопределена современная структура возбудителей, обусловливающих возникновение ВБИ среди новорождённых, родильниц, хирургических больных и стоматологических пациентов и её связь с циркуляцией микроорганизмов в больничной среде. В этиологической структуре ВБИ у новорождённых лидирующие позиции занимает грамотрицательная микрофлора, в хирургических стационарах, проводящих полостные операции и в стоматологических учреждениях -грамположительная микрофлора.

Определена заболеваемость и структура ВБИ в акушерских, хирургических и стоматологических учреждениях. Данахарактеристика клинических проявлений ВБИ у новорождённых и родильниц, хирургических больных и стоматологических пациентов. Установлено, что на возникновение тяжёлых клинических форм внутрибольничных инфекций новорождённых (сепсис, менингит, остеомиелит) влияет экстрагенитальная и акушерская патологии матери и дородовые инфекции мочеполовой сферы. Доказано, что система совместного пребывания матери и ребёнка в родильных домах обеспечивает достоверное снижение заболеваемости новорождённых в сравнении с раздельным пребыванием матери и ребёнка (почти в 2,0 раза).

Выявлены эпидемиологические особенности гнойно-септических инфекций у больных с ВБИ, связанные с циркуляцией микроорганизмов в ЛПУ .Выявлены факторы риска возникновения ВБИ в родовспомогательных, хирургических и стоматологических учреждениях, связанные с не совершенствованием проводимых профилактических мероприятий.

Впервые в республике определён финансовый ущерб, наносимый ВБИ в ЛПУ различного профиля от 500 до 1500 долларов США.

Впервые в Таджикистане дана оценка эффективности применения современных антисептиков и дезинфицирующих средств на основе четвертичных аммониевых соединений (ЧАС), альдегидов, катионных поверхностно-активных веществ (КЛАВ) и спиртов.

Практическая значимость. В результате проведённого эпидемиологического исследования установлено, что: • Широкая циркуляция условно-патогенных микроорганизмов в родовспомогательных, хирургических и стоматологических учреждениях

свидетельствует о явных нарушениях противоэпидемического режима и недостатках по организации и проведению дезинфекционных и стерилизационных мероприятий.

• Контингентом риска развития внутрибольничных инфекций являются новорождённые от матерей с экстрагенитальной и акушерской патологиями. Высокая частота дородовых инфекций у рожениц (инфекции дыхательных и мочевыводящих систем) определяет направленность выявления групп риска среди беременных и проведения превентивных мероприятий, включающих санацию и оздоровление в женских консультациях.

• Факторами риска возникновения ВБИ в хирургических стационарах являются: тяжесть основного заболевания, экстренность и длительность проведения операций, сроки пребывания больных в хирургических стационарах до и после операции, большая частота ВБИ у детей в возрасте до 2-х лет и взрослых старше 60 лет.

• Финансовый ущерб от ВБИ, является тяжелым бременем бюджета ЛПУ и родственников больных.

• Экспериментальные испытания современных дезинфектантов и антисептиков (Инкрасепт-ЮВ, Инкрасепт-Т, Бриллиант, Анасепт, Каштан и Аквин) в исследуемых стационарах показали, что они обладают высокой бактерицидной активностью и наряду с антимикробным обладают также моющим действием, что даёт возможность сочетать дезинфекцию с уборкой помещения и применять их для предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения.

• Оптимизирована система мер, направленная на проведение комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий, улучшения качества оказания медицинской помощи в стационарах различного профиля и снижения экономического ущерба от ВБИ.

Внедрение в практику.

Проведённые эпидемиологические исследования позволили разработать методические рекомендации по профилактике внутрибольничных инфекций в родовспомогательных учреждениях Республики Таджикистан, утверждённые РИСО Минздрава Республики Таджикистанот 26 июня 2011 года, протокол № 2.

Экспериментальное апробирование современных дезинфектантов и антисептиков позволило разработать методические указания по применению дезинфицирующих средств и антисептиков фирм ООО «Парити» Центра профилактики «Гигиена-Мед» (Россия) и «Инкраслав» (Белоруссия) в лечебно-профилактических учреждениях Республики Таджикистан, утверждённые РИСО Минздрава Республики Таджикистан от 26 июня 2011 года, протокол № 2.

По результатам исследования выпущено 4 монографии:

1. Оптимизация санитарно-эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями в родовспомогательных учреждениях.

2. Изучение эффективности новых дезинфектантов и антисептиков и комплекса мероприятий по соблюдению санитарно-противоэгащемического режима в стационарах различного профиля.

3. Циркуляция микроорганизмов в хирургических и стоматологических стационарах и их санитарно-гигиеническое и эпидемиологическое значение.

4. Причины возникновения и распространения внутрибольничных инфекций в хирургических и стоматологических стационарах и их эпидемиологические особенности

Результаты исследований внедрены в практическую работу лечебно-профилактических, санитарно-эпидемиологических учреждений Республики, а также используются в учебно-методическом процессе кафедрами эпидемиологии, гигиены, клиническими кафедрами (хирургии, детских болезней, стоматологии, акушерства и гинекологии) Таджикского государственного медицинского университета им. Абуалиибни Сино.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

• 1У съезде акушеров-гинекологов, (Душанбе, 2003);

• 52-ой научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» ТГМУ им. Абуалиибни Сино, (Душанбе, 2004);

• Научно-практической конференции «Две грани стоматологии», (Душанбе, 2005);

• 54-ой годичной научно-практической, конференции с межд- участием, поев. 90-летию З.П. Ходжаева и Я. А. Рахимова «Современная медицина и качество жизни пациента», (Душанбе, 2006);

• Международном Конгрессе «Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями», (Москва, 2006);

• 56-ой годичной научно-практич. конф. ТГМУ «Перспективы развития семейной медицины в Таджикистане», поев. 10-летаю семейной медицины РТ и 90-летию со дня рожд. проф. Я.Т. Таджиева, (Душанбе, 2008);

• Научно-пракг. конф. сотруд. Тадж. НИИ проф. мед., посвящ. году образов.итехн. культуры «Современные аспекты краевой инфекционной патологии в Таджикистане», (Душанбе, 2010).

• II Международном Конгрессе по внутрибольничным инфекциям (к 80-летию со дня рождения члена-корреспондента РАМН, профессораСёминой Н.А.), (Москва, 2011).

Диссертационная работа апробированана заседании межкафедральной проблемной комиссии по эпидемиологии, гигиене и инфекционным болезням при ТГМУ им. Абуалиибни Сино 01 июля 2011 года.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 50 печатных работ, в том числе: монографий - 4, журнальных статей - 15, из них — 12 в

рецензируемых научных журналах, входящих в реестр рекомендуемых ВАК РФ, тезисов - 19, методические указания и рекомендации - 2, учебно-методическое пособие - 1.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы и 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы. Работа изложена на 263 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 рисунками, 51 таблицами. Список литературы включает 391 источников, в том числе 263 отечественных и стран СНГ и 128 зарубежных авторов.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Выполнение диссертационной работы осуществлялось в течение 20002010 гг.в соответствии с основным планом НИР ТГМУ им. Абуалиибни Сино, имеющим народно-хозяйственное значение.

Исследования проводились на базе родильных домов г. Душанбе: «Больнице дружелюбного отношения к ребёнку» № 3, где внедрена система совместного пребывания матери и ребёнка с применением метода раннего прикладывания новорождённого к груди; родильного отделения городского медицинского центра, работающего по обычной системе раздельного пребывания матери и новорождённого и обсервационного родильного дома № 2, куда со всего города концентрировались беременные, имеющие инфекционные заболевания, экстрагенитальную и акушерскую патологии; на базе хирургических стационаров г. Душанбе: городской детской хирургической больницы, хирургических отделений ГКБ № 3; на базе стоматологических поликлиник г. Душанбе: ТОО «Мармар» на базе кафедры ортопедической и терапевтической стоматологии ТГМУ и детской стоматологической поликлиники № 1, а также неонатологического отделения РКБ им. Дьякова A.M. (ныне Национальный медицинский центр) и детского инфекционного отделения ГМЦ.

Изучение циркуляции микроорганизмов в больничной среде родильных домов, хирургических стационаров и стоматологических поликлиник проводили путём санитарно-микробиологического исследования воздуха; смывов с различных поверхностей окружающей среды и смывов с рук персонала-Отбор проб с объектов больничной среды, рук, инфицированного отделяемого родильниц, новорождённых, раневого отделяемого, перитонеальной и дренажной жидкости и микробиологические исследования проводили по общепринятым методикам [Сидоренко,1998; ParkerV., 1999; Лабинская A.C., 2000].

Для изучения этиологии ВБИ исследовалось гнойно-воспалительное отделяемое с очагов инфекции у новорождённых и родильниц, раневое отделяемое больных с гнойно-септическими инфекциями, а также гнойно-воспалительное отделяемое ротовой полости больных стоматологических отделений. Все выделенные возбудители были идентифицированы до видов.

В родильных домах всего было отобрано 2445 смывов с поверхностей различных объектов больничной среды, гнойное отделяемое и кровь 112 новорожденных и 116 родильниц с гнойно-септическими инфехциямии 1440 смывов с кожных биотопов новорождённых.

В хирургических отделениях было отобрано 3800 смывов с поверхностей различных объектов больничной среды, раневое отделяемое 120 больных с гнойно-септической инфекцией.

В стоматологических поликлиниках было отобрано 210 проб воздуха, 1700 смывов с поверхностей различных объектов больничной среды, 464 смывов с кистей рук, а также отделяемое патологических фокусов 286 стоматологических пациентов.

Изучение эпидемиологических особенностей ВБИ в указанных ЛПУ проводили по данным медицинской документации беременных в женских консультациях, историй родов, историй развития новорождённых, историй болезней больных детских соматических и хирургических стационаров, операционных журналов и медицинских карт стоматологических больных с воспалительными процессами путём ретроспективного и оперативного анализов за 2004-2006 гг. В связи с неполной регистрацией заболеваний внутрибольничными инфекциями, мы использовали систему активного их выявления на основе следующих критериев: при наличии температуры у больного, гноя в операционных ранах, при заживлении операционного шва вторичным натяжением, использовании антибиотиков при лечении больных, проведении физиотерапевтических и других процедур. Частоту возникновения ВБИ изучали в зависимости от тяжести основного заболевания, объема оказания медицинской помощи, сроков проведения оперативных вмешательств, сроков пребывания больных в стационаре, удельного веса отдельных клинических проявлений.Оценку заболеваемости ВБИ проводили по основным общепринятым критериям распространённости, сезонности, возрастной структуре заболевших, средней длительности госпитализации и тяжести течения.

Методом случайной выборки в родильных домах проведён анализ медицинской документации 9070 родов. Всего из этой выборки выявлено 503 новорождённых и 712 родильниц с гнойно-воспалительными заболеваниями.

Для определения взаимосвязи и взаимозависимости внутрибольничной заболеваемости новорождённых от состояния здоровья женщин нами проведён детальный анализ 262 историй родов и 262 историй развития новорождённых, имеющих внутрибольничные инфекции в раннем неонатальном периоде.

Все истории родов были разделены на 2 группы, в зависимости от вида инфицирования: 1-ю группу составили истории родов 132 женщин, родивших детей с внутриутробной инфекцией; 2-ю группу составили истории родов 130 женщин, заболеваемость новорождённых которых была выявлена во время их пребывания в родильном доме.

Выявлено и идентифицировано более 800 культур микроорганизмов в родильных домах. С выделенными культурами проведено более 8000 микробиологических исследований.

Методом случайной выборки проведён анализ медицинской документации 2600 больных в хирургических стационарах с различными оперативными вмешательствами (аппендицит, холецистит, грыжесечение и др.). Всего из этой выборки выявлено 228 больных с гнойно-септическими инфекциями.

Для определения механизма инфицирования операционной раны, мы провели микробиологические исследования перитонеальной жидкости, отделяемых дренажа и раны у 108 больных, оперированных в экстренном порядке и 382 больных, оперированных в плановом порядке.

Выявлено и идентифицировано более 600 культур микроорганизмов. С выделенными культурами проведено более 6000 микробиологических исследований.

В стоматологических учреждениях изучение уровня и удельного веса отдельных форм воспалительных заболеваний у стоматологических больных проводили путём ретроспективного анализа 600 медицинских карт стоматологических больных с воспалительными заболеваниями за 2004-2006 гг. двух стоматологических поликлиник г. Душанбе.

Микробная структура гнойно-воспалительных заболеваний у стоматологических больных и микрофлора полости рта здоровых пациентов была выборочно изучена у 286 пациентов, в том числе у 92 (32,2%) больных с одонтогенными гнойно-воспалительными процессами, у 105 (36,7%) больных с неодонтогенными гнойно-воспалительными процессами и у 89 (31,1%) практически здоровых людей, обратившихся за ортопедической помощью.

Выявлено и идентифицировано 500 культур микроорганизмов. С выделенными культурами проведено более 5000 микробиологических исследований.

Определение чувствительности штаммов основных видов микроорганизмов, циркулирующих в отделениях различного профиля к 20 антибиотикам проводили методом диффузии в питательны йагар с применением стандартных бумажных дисков.

Для проведения исследований по определению финансового ущерба от ВБИ в исследуемых стационарах были сформулированы две группы пациентов - опытная и контрольная. В опытную группу включили пациентов с наличием гнойно-септических инфекций (ГСИ), в контрольную с её отсутствием.

За основу брали среднюю стоимость 1 койки-дня (базовая) в указанных учреждениях здравоохранения, которую умножили на среднее число койко-дней, проведёнными больными с ВБИ, кроме того учитывалась средняя стоимость лекарственных средств, назначенных для лечения ВБИ, средняя стоимость микробиологического обследования, лабораторно-инструментальных и рентгенологических обследований.

Эксперименты по изучению эффективности дезинфектантов и антисептиков (Икрасепт-ЮВ, Инкрасепт-Т, Бриллиант, Анасепт, Каплин, Аквин) на основе четвертичных аммониевых соединений (ЧАС), альдегидов, катионных ПАВ и спиртов, выпускаемых российской (ООО «Парити» ЗАО ЦП «Гигиена-Мед») и белорусской («Инкраслав») фирмами проводили по общепринятой методике [Вашков В.И., 1952].

В качестве испытуемых культур на всех этапах исследований использовали выделенные грамположительные и грамогрицательные культуры (1200 штаммов микроорганизмов).

Результаты исследования были подвергнуты статистической обработке общепринятыми методами. Для подтверждения достоверности полученных данных вычисляли среднюю ошибку относительной величины и достоверность сравниваемых относительных показателей. Разность относительных величин считали статистически достоверной при 1 более 2,0.

Результаты собственных исследований

Исследования показали, что обсеменённость воздуха во всех отделениях стоматологических поликлиник превышала нормативы содержания микроорганизмов по общему числу колоний в 58% случаев, причём в осенне-зимний период в 67,2% - от общего числа, превышающих нормативы.

Наибольший процент, превышающих нормативы, результатов исследований отмечено в ортопедическом и терапевтическом отделениях 68,3% и 63,3% - соответственно. Минимальная обсеменённость отмечается в воздухе хирургических отделений, что связано с тщательной дезинфекцией помещений и спецификой проведения хирургических стоматологических вмешательств без применения бормашин. Необходимо отметить, что Б1аигеиз в воздухе терапевтического и ортопедического отделений высевался в количестве 2-4 колоний в 1 м3в случаях 21,6%, в хирургических отделениях в 13,3% от 1 до 3 колоний в 1 м3.

При исследовании микробной обсеменённости в отделениях стоматологических поликлиник выявлен её различный уровень в течение рабочей смены (Табл. 1). Причём минимальное значение уровней обсеменения воздуха отмечалось в начале рабочего дня во всех отделениях от 27,2+1,1 до 51,4+4,3 КОЕ в 1 м3.

В середине рабочего для микробное загрязнение воздуха во всех отделениях стоматологических поликлиник возрастало по сравнению с началом рабочего дня в 2,5-5,6 раза (р< 0,001). Наибольшее значение КОЕ в 1 м воздуха отмечались в ортопедическом и терапевтическом отделениях (21,6+1,3)х102 и (11,3+0,7)х102 - соответственно, что связано с использованием однотипного стоматологического оборудования, распыляющего микрофлору ротовой полости по всему помещению.

В хирургическом отделении значение КОЕ в 1 м3 воздуха было (4,3+0,3)х10', что в 1,5 раза (р< 0,001) превышало его значение в сравнении с началом рабочего дня. В зуботехнической лаборатории КОЕ в 1 м3было 51,4+4,3 в начале рабочего дня и (23,4+1,4)х102 в середине рабочего дня.

К концу рабочего дня количество микроорганизмов в воздухе всех отделений стоматологических поликлиник достигало максимального значения и в сравнении с началом рабочего дня отмечалось его превышение в 25-30 раз (р< 0,001).

Таблица 1

Динамика загрязнённости воздуха микроорганизмами в отделениях стоматологических поликлиник в течение рабочей смены

Отделения стоматологичес-ких поликлиник Всего иссле до-ваноп роб Количество КОЕ (М+м) в 1 м'

В начале рабочей смены В середине рабочей смены В конце рабочей смены

Терапевтическое 60 48,6+3,1 (11,3 ±0,7) хЮ' (9,6 ±1,1) хЮ1

Хирургическое 60 27,2 ±1,1 (4,3 ±0,3) х 101 (9,8 ±0,9) х 10J

Ортопедическое 60 49,3 ±3,7 (21,6 ±1,3) хЮ2 (11,6 ±2,1) х 10'

Зуботехпическая лаборатория 30 51,4 ±4,3 (23,4 ±1,4) х 10' (19,9 ±1,3) х 10'

В результате санитарно-микробиологических исследований 1700 смывов объектов внешней среды в стоматологических поликлиниках, которые брались 2 раза в год за 3-х летний период, положительные результаты получены в 1175 пробах (69.1%).

Наибольший процент положительных смывов отмечен в ортопедическом отделении и зуботехнической лаборатории в 94,9% и 97,1% соответственно, в терапевтическом отделении - 87,9% и наименьший в хирургическом отделении — 22,8% (Табл. 2).

Таблица 2

Результаты исследований смывов с объектов окружающей _средыстоматологическнх поликлиник__

Отделения стоматологических поликлиник Всего смывов Число положительных результатов Процент положительных результатов

Хирургическое 568 130 22,9

Терапевтическое 480 422 87,9

Ортопедическое 474 450 94,9

Зуботехиическая лаборатория 178 173 97,2

Всего 1700 1175 69,1

Всего было выделено 464 культур микроорганизмов, в 183 смывах (39,4%) были обнаружены от двух до 6 видов бактерий. В микробном пейзаже обнаруживались St.aureus, St.epidermidis, St.saprophiticus, St.vulgaris, E.coli, Ps.aeruginosa, Klebsiella, Proteus, Hafiiia, Serratia, Citrobacter' Candidaalbicans и др.

Стафилококки выделялись в 63% смывов, в том числе 28,7+2,1% -St.aureus, 46,4+3,6% - St.epidermidis и 66,2+5,6% - St.saprophyticus. Стрептококки выделялись в 26,6% смывов, кишечная палочка - в 28,8%, протей - в 3,6%, синегнойная палочка - в 3,4% смывов. Высевались также клебсиеллы (2,6%), спорообразующие палочки (16,0%) и грибы (2,8%).

Результаты проведённых исследований обсеменённости объектов окружающей среды во всех отделениях стоматологических поликлиник свидетельствуют о значительном их микробном обсеменении. Особенно высока была обсеменённость полотенец для рук врачей стоматологов, салфеток для пациентов, зубных наконечников, стоматологических зеркал, стоматологических изделий, стоматологического медицинского инструментария, что указывало на явные нарушения санитарно-гигиенического и эпидемиологического режимов, несоблюдении правил проведения текущей дезинфекции.

Самую большую группу микроорганизмов, обитающих в верхних дыхательных путях медицинских работников стоматологических поликлиник, составили стафилококки, их носительство составило St.epidermidis от 28,6+2,9% до 34,5+4,1%; St.aureus от 36,3+4,2% до 43,6+4,4%; St.saprophiticus от 83,5+6,6% до 88,7+7,1%. Часто выделялись E.coli от 12,7+1,5% до 17,1+2,1%, Klebsiella от 3,3+0,9% до 8,5+2,3%, Neiseria от 14,3+0,9% до 16,7+1,1%, Streptococcus от 2,7+0,3% до 5,6+0,7%, грибы Candida от 18,5±2;7% до 29,9+4,6%. Обычно выделялись 2-6 видов микроорганизмов.

Высокий процент носительства St.aureus отмечен в терапевтическом и ортопедическом отделениях - в 1,2 - 1,5 раза больше (р< 0,001), где был наибольший поток пациентов, чем в остальных отделениях и наименьший - в зуботехнической лаборатории.

Результаты исследований смывов с кистей рук медицинских работников показали, что персонал стоматологических поликлиник не всегда соблюдает правила мытья рук и их гигиенической обработки, в особенности в терапевтическом, ортопедическом отделениях и зуботехнической лаборатории (Табл. 3).

И, если в терапевтическом отделении высевались в основном грамположительные микроорганизмы, то в ортопедическом отделении и зуботехнической лаборатории наряду с грамположигельной микрофлорой высевалась и грамотрицательная микрофлора. Отрицательные результаты по некоторым видам микроорганизмов были отмечены в хирургических отделениях.

Результаты исследований обсеменённости рук медицинского персонала стоматологических погапслиник свидетельствуют об их влиянии на контаминацию объектов окружающей среды в различных отделениях стоматологических поликлиник, пренебрежений правил асептики и антисептики, о необходимости тщательного мытья рук и их гигиенической обработки и наличия стерильных одноразовых салфеток для просушивания рук, последнее касается врачей и медицинских сестёр, что, несомненно, влияет на механизмы возникновения и распространения внутрибольничных инфекций.

Таблица 3

Частота выделения микроорганизмов с поверхности рук у медицинских работников в отделениях разных профилен стоматологических поликлиник

Микроорганизм ы Частота носителей в %

Терапевтическо е отделение Хирургическ . отделение Ортопедическ .отделение Зу;ботехническ. лаборатория

St aureus 5,9 ±0,7 - 6,3 ± 1,1 6,7 ± 1,1

Stepidermidis 18,8 + 0,9 1,5 ±0,1 21,8 ±2,2 27,3 ±3,1

Stsaprophyticus 23,4 ±2,! 6,7 ±0,3 33,6 ±2,5 38,9 + 2,9

E.coli 9,5 ±0,5 - 39,6 ±2,1 43,3 ±3,3

Ps. aeruginosa 4,6 ±0,1 - 12,3 ±2,3 13,2 ±1,7

Proteus mirabilis - - 4,5 ± 0,5 6,3 ± 0,7

Candidaalbicaus 6,6 ±0,3 - 7,8 ± 1,1 10,2 ±1,3

В родовспомогательных учреждениях установлено, что наибольший процент положительных смывов отмечен в палатах родильниц и рожениц -29,5%, в детских палатах - 22,2%, в «молочной» комнате - 10,7%, в приёмном отделении - 16,6%, в родильном и операционном блоках, соответственно - 8,2% и 2,6% от числа исследованных проб в указанных подразделениях.

Всего было выделено 385 культур микроорганизмов, в 43 смывах обнаружены от двух до трёх видов бактерий. В микробном пейзаже обнаруживались St.aureus, St.epidermidis, St.saprophyticus, E.coli, Ps.aeruginosa, Klebsiella, Proteus, Hafnia, Serratia, Citrobacter (Табл. 4).

Таблица 4

Удельный вес отдельных микроорганизмов, выделенных в больничной среде родильных домов

Микроорганизмы Удельный вес

Абс.ч. %

Staphylococcus aureus 29 7,5 36,2

Staphylococcus epidermidis 43 11,1

Staphylococcus saprophytics 68 17,6

Escherichia coli 144 37,4

Pseudomonas aeruginosa 53 13,7

Proteus 28 7,3

Klebsiella 14 3,6

Hafnia 2 0,6

Citrobacter 3 0,9

Serratia 1 0,3

Всего 385 100

Микроорганизмы родов Echerichia и Staphylococcus обнаруживались во всех отделениях и подразделениях родильных домов.

В детских палатах они высевались с кроваток, юовезов, ручек водопроводных кранов, баллончиков для отсасывания слизи, с бутылочек с питьевыми растворами, пеленок, фартуков и халатов медсестёр, пеленального столика и др. Кроме указанных микроорганизмов, здесь также высевались культуры Klebsiellapneumonia, Proteusmirabilis, Ps.aeruginosa.

В «молочной» комнате контаминированными St.aureus, St.epidermidis, St.saprophyticus, E.coli, Proteusmirabilis оказались изделия медицинского назначения, бельё, пелёнки, измерительные инструменты, краны, раковины, щётки и мочалки, полотенца.

В палатах для родильниц и рожениц в положительных смывах обнаруживались E.coli, Ps.aeruginosa, St.aureus, St.saprophyticus, St.epidermidis, Citrobacter, Hafiiia, Serratia. Контаминированными здесь оказывались ручки дверей, поверхности прикроватных тумбочек, панели стен, полотенца для рук, краны и раковины, бельё и постельные принадлежности и т.д.

В родильном и операционном блоках контаминированными St.aureus, St.epidermidis и St.saprophyticus оказались стерильные зажимы, стерильные полотенца, поверхность наркозного аппарата, краны и раковины, столики для осмотра новорождённых.

В реанимационных палатах и перевязочных со штативов для капельниц, медицинских халатов, белья и пелёнок родильниц, постельных принадлежностей, кранов и раковин, полотенец, ручек дверей, панелей стен и т.д. высевались E.coli, Ps.aeruginosa, Proteus, St.saprophyticus, St.epidermidis, St.aureus.

Полученные данные исследований смывов с объектов окружающей среды родильных домов показывают о явных нарушениях санитарно-

гигиенического и противоэпидемического режимов, несоблюдению правил проведения текущей дезинфекции.

Для выяснения влияния циркуляции микроорганизмов в родильных домах на колонизацию кожных покровов новорождённых, изучено заселение микрофлорой кожных биотопов новорождённых.

Были определены 3 биотопа: шейная складка, подмышечная впадина и паховая складка. Смывы с кожных биотопов новорождённых брались через 2 часа после родов, через 1 сутки после родов, через 2 суток и на 3 сутки, когда большинство новорождённых выписывались из родильного дома. Всего было обследовано по 60 здоровых новорождённых от здоровых матерей и матерей, имеющих отягощённый акушерский анамнез, то есть женщин, перенесших инфекции во время беременности и родов (ОРВИ, кольпит, пиелонефрит, цистит, бронхит, пневмонии и др.).

Новорождённые дети были оценены, как практически здоровые: оценка по шкале Апгар не ниже 7 баллов на 1-й минуте и 8-9 баллов - на 5-й минуте жизни. Средняя масса тела при рождении составила 3126±65 г. (от 2760 до 4100 г.), длина 51,5±2,3 см. (от 46 до 54 см). Морфологическая зрелость соответствовала в среднем 38,8 неделям гестации (от 36 до 41 недель).

Всего было взято 1440 смывов с кожных биотопов этих детей для микробиологического исследования.

Исследования показали, что уже через 2 часа после родов 4,7% детей, родившихся от здоровых матерей, обсеменены 3 видами микроорганизмов: St.epidermidis, St.saprophyticus и E.coli (Табл. 5).

В течение первых 3-х суток пребывания в детских палатах идет начало активного заселения микроорганизмами биотопов новорождённых и в целом к концу 1-х суток обсеменённость увеличивалась на 19,5%, в конце 2-х суток — 34,3% и к концу 3-х суток все биотопы новорождённых обсеменены 8 видами микроорганизмов, в том числе и условно-патогенными. Причём широко представлены различные виды стафилококков, кишечная и синегнойная палочки, протей, клебсиеллы и гриб кандида, а также их сочетание.

У новорождённых детей, рождённых от матерей с отягощенным акушерским анамнезом отмечался более высокий уровень колонизации биотопов. Через 2 часа после рождения, обсеменённость 8-ю видами микроорганизмов (S.aureus, S.epidermidis, S.saprophyticus, S.coli, Ps.aeruginosa, Klebsiella, Proteus, Candidaalbicans) отмечены у 14,5% детей, через 1 сутки увеличивалась на 26,3%, через 2 суток еще на 29,8% и к концу 3 суток уже все новорождённые были обсеменены (Табл. 6).

Необходимо отметить, что колонизация новорождённых условно-патогенной микрофлорой, в связи с несовершенством клеточного, гуморального иммунитета новорождённых, наличием входных ворот, как пупочная ранка и желудочно-кишечный тракт, а также большим количеством проводимых инвазивных, диагностических и лечебных манипуляций, может приводить к возникновению и распространению внутрибольничных

инфекций. И, конечно, в первую очередь у новорождённых от матерей, имеющих отягощенный акушерский анамнез.

Таблица 5

Динамика обсеменённости кожных биотопов у новорождённых от _здоровых матерей по видам микроорганизмов _

Выделенные микроорганизмы Всего выделено Всего выделено через 2 часа Всего выделено через 1 сутки Всего выделено через 2 суток Всего выделено через 3 суток

абс. ч. % абс. ч. % абс. ч.- % абс .4. % абс. ч. %

SLaureus 13 7, 6 - - 2 6,0 5 8,6 6 8,5

SLepidermidis 19 11 ,5 4 50 3 9,2 6 10,3 6 8,5

St.saprophyticus 23 13 ,8 2 25 5 15,1 8 13,7 8 11,4

E.coli 20 11 ,8 2 25 6 18,2 6 10,3 6 8,5

Ps.aeruginosa 9 5, 3 - - - - 2 3,4 7 10,0

Klebsiella 4 2, 3 - - - - 2 3,4 2 2,9

Proteus 12 7, 2 - - 3 9 Л 4 6,8 5 7,4

Candida albicans 8 4, 7 - - 2 6,0 3 5,1 3 4,4

Сочетаниемикро opr.:

E.coIi+Stsaprophy ticus 14 8, 2 - - 2 6,0 6 10,3 6 8,5

E.coli+Stepidermi (lis 20 1, 8 - - 5 15,1 7 12,7 8 11,4

E.coli+Staureus 14 8, 2 - - 3 9 Л 4 6,8 7 10,0

K.coli+Candklaalb icans 13 7, 6 - - 2 6,0 з 8,6 6 8,5

Всего: 169 100 8 100 33 100 58 100 70 100

Результаты настоящих исследований подтверждают эпидемиологическую значимость носительства условно-патогенных микроорганизмов (УГ1М) медицинским персоналом на уровень и спектр микрофлоры, колонизирующей новорождённых детей и его роль в возникновении ВБИ.

Таблицаб

Динамика обсеменёпиости кожных биотопов новорождённых от матерей, имеющих отягощенный акушерский анамнез по видам микроорганизмов

Выделенные микроорганизмы Всего Обсеменён -ность череJ 2 часа Обсеменён -ность через 1 сутки Обсеменен -ность через 2 суток Обсемепён -ность через 3 суток

абс. ч. % абс. ч. % абс. ч. % абс. ч. % абс. ч. %

Staureus 19 4,4 3 4,4 5 4,6 5 3,9 6 4,8

Stepidermidis 25 5,8 2 3,3 7 6,2 7 5,5 9 7,2

Stsaprophyticus 46 10,7 5 8,0 11 9,8 13 10,2 17 13,6

E.coli 87 20,4 16 25,8 23 20,7 23 18,1 25 20,0

Ps.aeruginosa 39 9,1 4 6,4 11 9,8 11 8,6 13 10,4

Klebsiella 16 3,7 3 6,8 3 2,6 5 3,9 5 4,0

Proteus 44 10,5 7 11,2 11 9,8 13 10,2 13 10,4

Candida albicans 14 3,4 3 4,4 3 2,6 4 3,3 4 3,2

Сочетаниемнкроо рганиз-мов:

E.coli+Stsaprop-hyticus 48 и а 5 8,0 13 11,6 18 14,1 12 9,6

E.coIi+Stepidermi dis 54 12,8 8 12,9 17 15,1 18 14,1 11 8,8

E.coli+Staureus 20 4,6 3 4,4 5 4,6 6 4,8 6 4,8

E.coli+Candidaalbi cans 4 3,4 3 4,4 3 2,6 4 3,3 4 3,2

Всего: 426 100 62 100 112 100 127 100 125 100

Наибольший процент положительных смывов в хирургических стационарах отмечен в палатах отделений 30,6 %, в перевязочных -16,1%, в реанимационном отделении — 11,2% и наименьший в операционном блоке -2,3% от числа исследованных проб в указанных подразделениях.

Всего было выделено 530 микробных культур, в 35 смывах (6,6%) обнаружены ассоциации, состоящие из 2 культур. В микробном пейзаже обнаруживались St.aureus, St.epidermidis, St.saprophyticus, E.coli, Ps.aeruginosa, Klebsiella, Proteus и др. (Табл. 7).

Таблица 7

Удельный вес отдельных микроорганизмов, выделенных в больничной среде хирургических стационаров

Микроорганизмы

Удельный вес

Абс. ч.

%

Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Staphylococcus saprophytics Escherichia coli Pseudomonas aeruginosa Klebsiella Proteus Hafnia Citrobacter Serratia

Bcero:

64 113 125 130 39 36 13 5 3 2

530

12 21,3 23,6 24,5 7,3 6,8 2,5 0,9 0,7 0,4

100

Контаминированными St.aureus, St.epidermidis и St.saprophyticus в операционном блоке оказались: стол для анестезиолога, шланг хирургического насоса, шланг для подачи кислорода, стерильный зажим, стерильное полотенце для рук.

В реанимационных палатах контаминированными St.aureus, St.epidermidis и Stsaprophiticus оказались: маски наркозного аппарата, штатив для внутривенных капельниц, халаты медицинского персонала, бельё больных и их постельные принадлежности, краны и раковины. Здесь же с полотенец для рук, с кранов и раковин, со щёток для мытья рук высевались E.coli; Ps .aeruginosa и Proteus, которые обнаруживались также на поверхности белья и постельных принадлежностей больных.

В перевязочных обсеменёнными St.aureus, St.epidermidis и St.saprophyticus оказались наркозный аппарат, стерильный пинцет, стерильное зеркало; E.coli - полотенце для медицинского персонала, тазик для замачивания медицинского инструментария; Ps.aeruginosa - краны, раковины и щётки для мытья рук.

В послеоперационных палатах обнаруживались как традиционные для хирургических стационаров микроорганизмы родов Staphylococcus и Escherichia, так и весь набор условно-патогенных микроорганизмов-Ps .aeruginosa, Klebsiella, Proteus. Контаминированными здесь оказались ручки дверей, поверхности прикроватных тумбочек, панели стен, полотенца для рук больных, краны и раковины, бельё и постельные принадлежности больных и т.д.

Микроорганизмы Citrobacter, Hafhia и Serratia высевались в единственных случаях в палатах отделений. Контаминированными оказались поверхности прикроватных тумбочек, бельё и постельные принадлежности больных.

Полученные данные исследований смывов с объектов больничной среды свидетельствуют о наличии нарушений санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов в хирургических стационарах.

Штаммы всех видов микроорганшмов, циркулирующих в стоматологических, акушерских и хирургических учреждениях обладали выраженнойполирезисгентностью к 7-10 антибиотикам, что свидетельствует о наличии госпитальных штаммов.Среди них не было ни одного, который был бы чувствителен ко всем испытуемым препаратам. Антибиотиками выбора в родильных домах и хирургических стационарах были предложены гентамицин, хлорамфеникол, бисегтгол, рифампицин, полимиксин, цефалексин, клафоран. А для лечения больных с гнойно-воспалительными инфекциями челюстно-лицевой области предложены фузидин, линкомицин, гентамицин, стрептомицин, бисептол, цефалексин, клафоран.

Этиологическая структура гнойно-септических заболеваний у новорождённых была весьма разнообразной и представлена 5-ю видами бактерий. С наибольшей частотой выделялись грамотрицательные микроорганизмы (63,3%) и стафилококки (32,5%).

Стафилококки выделялись у 28,1% с конъюнктивитами, омфалитами и поражениями кожи, причём, на долю St.aureus приходилось 24,6, St.epidermidis - 39,3 и St.saprophyticus - 36,1%.

Следует отметить, что основную долю возбудителей, обуславливающих развитие гнойных процессов, составили представители грамотрицательных бактерий (70,2%), среди которых с наибольшей частотой встречались кишечная палочка, клебсиеллы, протей и синегнойная палочка. Грибы кандида встречались в единичных случаях.

При генерализованных формах гнойно-септических инфекций в основном выделялись кишечная и синегнойная палочка, доля этих микроорганшмов составляла соответственно 81,3% и 12,6%.

В послеоперационных ранах хирургических больных наиболее часто присутствовали микроорганизмы семейства Micrococcus, в основном представители рода Staphylococcus, составившие 36,0 + 3,2% от всех микроорганизмов. Другие представители семейства Micrococcus, род Streptococcus составил 11,0 + 1,3%. Из грамотрицательных бактерий, наиболее часто изолировали различные виды семейства Enterobacteriaceae, в частности, род Escherichia и род Proteus, которые в сумме составили 29,4 + 2,4%.

В группе неферменгирующих бактерий, среди грамотрицательных микроорганизмов преобладали представители рода Pseudomonas, частота которых составила 12,6% + 1,3. К группе прочих, которая составила 11,0% + 1,2, отнесли анаэробные микроорганизмы, которые мы выделить и

идентифицировать не смогли ш-за сложности методик, при явных клинических проявлениях инфицирования ран.

Микробная структура гнойно-воспалительных заболеваний у стоматологических больных и микрофлора полости рта здоровых пациентов были выборочно изучены у 286 пациентов, в том числе у 92 (32,2%) больных с одонтогенными гнойно-воспалительными процессами, у 105 (36,7%) больных с неодонтогенными гнойно-воспалительными процессами и у 89 (31,1%) практически здоровых людей, обратившихся за ортопедической помощью.

Этиологическая структура одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний была весьма разнообразной и представлена 7 видами бактерий.

С наибольшей частотой у больных с одонтогенной гнойно-воспалительной заболеваемостью выделялись микроорганизмы семейства Micrococcacae, составившие в общей сумме 65,2+6,0%, в основном представители рода Staphylococcus, составившие 46,8+3,9% и рода Streptococcus, составившие 18,4+2,1%. Из грамотрицательных микроорганизмов, выделялись в 4,3+2,0%случаях только E.coli.

У больных с неодонтогенной гнойно-воспалительной заболеваемостью, наиболее часто из очагов воспаления наряду с грамположительными микроорганизмами poflOBStaphylococcusuStreptococcus (67,9±7,1), высевались также и грамотрицательные микроорганизмы родов Escherichia, Proteus, Ps.aeruginosa, Klebsiella, которые составили 21,7+1,5% и Candida, составившие 3,3+0,09%.

У практически здоровых стоматологических пациентов высевалась в основном грамположигельная микрофлора семейства Micrococcaccae (40,0%) и грамотрицательные кокки Neisseria (28,3%).

Таким образом, данные этиологической структуры гнойно-септических заболеваний в акушерских и хирургических стационарах, неодонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний в стоматологических поликлиниках, свидетельствуют о явных нарушениях противоэпидемического режима в данных учреждениях, обсеменённости микроорганизмами объектов окружающей среды, носигельстве условно-патогенных микроорганизмов (УЙМ) медицинскими работниками и неквалифицированном проведении ими различных медицинских манипуляций, необоснованных назначениях антибиотиков с незавершёнными курсами лечения (1-3 дня) малых форм ВБИ, несвоевременной изоляции ипереводе заболевших детей в другие стационары.

Сравнительный анализ показателей заболеваемости новорождённых в обследуемых родильных домах показал, что наиболее высокий уровень был в ОРД и наименьший в роддоме № 3, что связано с концентрацией всех рожениц города с отягощенным акушерским анамнезом, экстрагенитальной патологией и наличием инфекционных заболеваний (Табл. 8).

Таблица 8

Структура внутрнбольиичной инфекции у новорождённых в раннем неонатальном периоде

Обследуемые стационары Роддом № 3 р/о ГМЦ ОРД

Всего заболело детей, в том числе: Абс.ч. % Абс.ч. % Абс.ч. %

158 10(1 162 100 183 100

Инфекции кожи и подкожной клетчатки 37 23,4 43 26,5 51 27,9

Кошлопктп-впт 29 18,4 31 19,1 25 13,7

Омфалит 21 13,3 30 18,5 23 12,6

ОРИ 4 2,5 1 0,6 1 0,5

Бронып 5 за 3 1,9 1 0,5

Ппевмотш 7 4,4 4 2,5 4 2,2

Эптероколпт 13 8 Л 12 7,4 16 8,7

Метши гт 6 3,8 26, 6 9 5,6 23,5 И 6,0 33,9

Сепсис 32 20,3 17 ю, 5 37 20,2

Остеомпелпт 4 2,5 12 7.4 14 7.7

ВОРД наиболее часто отмечались случаи генерализованных форм инфекций: сепсиса, менингита и остеомиелита, в структуре внутрибсшьничных инфекций их доля составляла 33,9%, данный показатель в ОРД почти в 2-2,5 раза был выше, чем в остальных родильных домах.

В то же время в роддоме № 3 и р/о ГМЦ ведущей патологией внутрибсшьничных инфекций составляли инфекционные заболевания кожи и подкожной клетчатки (23,4% и 26,5%), конъюнктивиты (18,4% и 19,1%) и омфалшы (13,3% и 18,5%) соответственно.

Данные структуры заболеваемости внутрибольничными инфекциями определяют необходимость в дифференцированном подходе по разработке мер их профилактики у новорождённых на раннем этапе неонатального периода.

В развитии внутрибольничного инфицирования новорождённых значительную роль играют послеродовые гнойно-воспалительные заболевания родильниц, развивающихся как в условиях пребывания их в акушерском стационаре, так и после выписки из него.

Исследования показали, что от 5,7 до 12,0% родильниц имели послеродовые внутрибольничные инфекции. Наиболее частым проявлением

являлись эндометриты, которые в структуре гнойно-воспалительных заболеваний составляли от 4,7 до 9,4% от всех случаев (Табл. 9).

Наибольшее количество эндометритов регистрировалось вОРД, что связано со спецификой его функционирования и концентрацией рожениц с различными видами патологий.

Второй по значимости нозологической формой является мастит, затем послеоперационные осложнения в виде расхождения швов. Перитонит и сепсис встречались в виде редких случаев и несколько чаще в ОРД.

Таблица 9

Структура внутрибольничной инфекции у родильниц при их пребывании в родильных домах

Обследуемые стационары Роддом ЛгЗ р/оГМЦ ОРД

Всего родов 3713 3205 2384

абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. %

Эцдо метриты 176 4,7 169 5,3 223 9,4

Сепсис 2 0,1 1 0,03 4 од

Перитонит 4 0,1 3 0,09 8 0,3

Расхождение швов па передней брюшной стенке 9 0,2 7 0,2 6 0,3

Расхояедеппе швов па промежности 8 од 11 0,3 7 0,3

Мастит 16 0,4 23 0,7 35 1,5

Итого: 215 5,7 214 6,6 283 12

Анализ сроков развития гнойно-септических осложнений у родильниц показал, что большая часть эндометритов развивалась на 2-4, маститов - 2-3 день после родов, хирургических раневых инфекций - на 5-6 день послеоперационного периода. Возраст родильниц и длительность их пребывания в акушерских стационарах существенно не влияли на уровень внутрибольничной заболеваемости.

Для определения взаимосвязи и взаимозависимости внутрибольничной заболеваемости новорождённых от состояния здоровья женщин нами проведён детальный анализ 262 историй родов и 262 историй развития новорождённых, имеющих внутрибольничные инфекции в раннем неонатальном периоде.

Все истории родов были разделены на 2 группы, в зависимости от вида инфицирования: 1-ю группу составили истории родов 132 женщин,

родивших детей с внутриутробной инфекцией; 2-ю группу составили истории родов 130 женщин, заболеваемость новорождённых которых была выявлена во время их пребывания в родильном доме.

При изучении акушерского анамнеза, оказалось, что наиболее отягощенным он был у женщин, родивших детей с внутриутробным инфицированием, который составил 95,4% (табл. 10).

Таблица 10

Акушерский анамнез матерей, новорождённые которых имели гнойно-воспалительные осложнения_

Всего проанализированных истории родов 1-я группа 2- я группа

Абс-ч. % Абс.ч. %

132 100 130 100

Частые аборты 21 15,9 6 4,6

Самопрошвольные аборты 17 12,9 7 5,4

Преждевременные роды 73 55,3 11 8,5

Мертворожденные 4 3,0 - -

Нео нахальная смертность 11 3,3 1 0,8

Итого 126 95,4 25 19,3

Примечание: У одной женщины могло быть несколько осложнений.

Как видно из таблицы 10 неблагоприятное состояние репродуктивного здоровья будущих матерей является предпосылкой для развития у них осложнений при родах. Так, частота осложнений у матерей новорождённых с внутриутробной инфекцией была в 2,5-3 раза выше, чем у женщин 2-ой группы и в основном они были связаны с развитием гнойно-воспалительных осложнений (эндометриты, расхождения швов, маститы).

Частое развитие осложнений в родах у женщин 1-й и 2-й групп обусловило у них и высокий уровень послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний (Табл. 11).

Таблица 11

Послеродовые внутрибольничные инфекции у матерей 1-й и 2-й групп

Всего проанализировано историй родов 1-я пч тша 2-я группа

Абс.4. % Абс.ч. %

132 100 130 100

Эндометриты 31 23.5 27 20,8

Сепсис - - 1 0,8

Перитонит 1 0,8 - -

Расхождения швов па передней брюшпон стенке 2 1,5 1 0,8

Расхождение швов па промежности 1 0,8 1 0,8

Мастит 1 0,8 2 1,5

Итого 36 27,4 32 24,7

Большое влияние на заболеваемость внутрибольничными инфекциями новорождённых оказывали наличие острых и хронических инфекционно-воспалигельных заболеваний у их матерей.

Таблица 12

Наличие инфекционно-воспалительных заболеваний в анамнезе у матерей, инфицированных новорождённых

Всего проанализировало историй родов 1-я группа 2-я группа

Абс-ч. Абс.ч. %

132 10» 130 100

Ангипа 31 23.5 23 17.7

ОРВИ, грипп 42 31,8 39 30

Заболевания органов дыхания 57 43,2 17 13,1

Заболевания органов мочеобразовапия и мочевыведенпя 66 50 21 16,2

Острые кишечные инфекции 17 12,9 6 4,6

Ревматизм, миокардит 9 6,8 7 5,4

Мастит 6 4,5 2 15,4

Прочие 7 5,3 8 6,2

Итого 235 178,0 123 108,6

Примечание: Суммарное число заболеваний превыитет число больных женщин, так как отмечалось по 2-3 заболеванияу одной женщины

Таким образом, из 262 матерей, дети которых родились с внутриутробной инфекцией и заболели ВБИ после рождения, 76,7% из них имели отягощенный акушерский анамнез, 57,6% - хронические воспалительные заболевания гениталий, 62,3% - кольпиты, 88,6% - осложнения родов, 28,1% -послеродовые гнойно-воспалительные заболевания. Беременность у всех женщин протекала с проявлениями патологии.Пр ив ед енные данные свидетельствуют о достаточном числе факторов риска анте-, интра- и постнатального инфицирования плода и новорожденного (рис. 1).

В хирургических стационарах изучали частоту возникновения гнойно-септических инфекций в зависимости от тяжести основного заболевания, пола и возраста больных, объёма хирургической помощи, сроков её проведения, сроков пребывания больных в стационаре до и после операции, удельного веса отдельных форм в общей структуре гнойно-септических инфекций, помесячного распределения и по годам.

Наиболее массовыми и типичными клиническими проявлениями гнойно-септических инфекций в хирургических стационарах являлись расхождения краёв операционной раны - 55%, абсцессы раны - 17,2% и абсцессы внутрибрюшинной полости-15%.

В результате проведённого анализа 2600 различных оперативных вмешательств в хирургических стационарах г. Душанбе за 2004-2006 гг. выявлено 228 случаев (8,8%) гнойно-септических инфекций.

■ отягощенный акушерский анамнез - 76,7%

Восложнения при родах - 88,6%

а послеродовые гноино-воспалительные осложнения -28,1%

■ хронические воспалительные заболевания гениталий - 57,6%

■ кольпиты -62,3%

■ патологическое течение беременности -100%

Рис. 1. Факторы риска анте-, интра- и постнатального инфицирования плода и новорожденного

Сопоставив частоту возникновения гнойно-септических инфекций в зависимости от вида хирургического вмешательства (плановой или экстренной операции), установили, что показатель заболеваемости гнойно-септическими инфекциями у больных с проведёнными операциями по экстренным показаниям в 2,6-3,3 раза выше (р<0,001), чем у больных, прооперированных в плановом порядке (Рис.2). 16,9%

15,7%

5 Показатель заболеваемости ГСИ у

больных, оперированных в плановом порядке

I Показатель заболеваемости ГСИ у

больных, оперированных в экстренном порядке

2004 2005 2006

Рис. 2. Показатели заболеваемости ГСИ у больных, оперированных в плановом и экстренном порядке

Выявлено также, существенное различие в частоте возникновения раневой инфекции в зависимости от тяжести основного заболевания и сложности проводимой операции. Так, при тяжёлых формах острого аппендицита (гангренозно-перфоративный), показатель заболеваемости гнойно-септическими инфекциями был в 8,8-10,4 раза выше (р<0,001), чем при лёгких формах (катаральный и флегмонозный) (рис. 3).

Изучение зависимости частоты возникновения гнойно-септических инфекций от продолжительности оперативных вмешательств выявило достоверное увеличение показателей заболеваемости в зависимости от сроков проведения операции. Как при экстренных, так и при плановых операциях, длящихся более 2 часов, уровень заболеваемости гнойно-септическими инфекциями возрастал в 3,1-3,3 раза (р<0,001) по сравнению с краткосрочными операциями (менее 1 часа) (рис. 4).

Установлено, что риску развития хирургических внутрибольничных инфекций чаще подвергаются дети в возрасте до 2 лет и взрослые в возрасте старше 60 лег (р<0,01). Показатель заболеваемости в этих возрастных группах составлял 3,4 и 4,8 на 100 оперированных, а в других возрастных группах 1,8 - 2,6 при этом больные мужского пола болели в 1,5 раза чаще (р<0,01) женщин.

Важным показателем активности эпидемического процесса являются сроки появления гнойно-септических инфекций в послеоперационном периоде.

Выявлены различные темпы развития гнойно-септических инфекций у больных, прооперированных как в экстренном, так и в плановом порядке. Анализ сроков развития гнойно-септических инфекций в послеоперационном периоде у больных, прооперированных в экстренном порядке, свидетельствует о ранних сроках их появления, в основном, в первую неделю после операции.

___________2004 2005 2006___

□ Показатель заболеваемости ГСИ у больных оперированных при легких

формах аппендицита ■ Показатель заболеваемости ГСИ у больных, оперированных при тяжелых формах аппендицита_

Рис. 3. Показатель заболеваемости ГСИ, оперированных при различных формах острых аппендицитов

_2004 2005 2006_

□ Показательзаболеваемости ГСИ у больных, оперированных в течении 2-х и более часов

Рис. 4. Показатели заболеваемости гнойно-септическими инфекциями в зависимости от длительности проведения операции

В этом периоде гнойно-септические инфекции зарегистрированы в 72%, во второй неделе - 18,6% и в третьей - 9,4%. У больных, прооперированных в плановом порядке, проявления гнойно-септических инфекций отмечены в более поздние сроки, в основном после 8-го дня операции и они были зарегистрированы на второй неделе в 56%, в первой неделе -18,8% и в третьей неделе - 25,2%.

Установлено также влияние длительности пребывания больных до операции на уровень заболеваемости гнойно-септическими инфекциями. Больные, находившиеся в отделении менее 3-х дней до операции, приобретали гнойно-септические инфекции в 2,2 раза реже (р<0,05), чем при более длительных сроках пребывания до операции, что свидетельствует об активном действга экзогенного механизма инфицирования пациентов.

Таким образом, проведённые исследования позволили определить ряд факторов риска появления гнойно-септических инфекций, которыми являются: вид хирургического вмешательства, тяжесть основного заболевания, длительность пребывания больного в дооперационном и послеоперационном периоде, продолжительность оперативного вмешательства и большая частота ВБИ у детей в возрасте до 2-х лет и взрослых старше 60 лет.

Для определения механизма инфицирования операционных ран в наших исследованиях, мы провели микробиологические исследования перитонеальной жидкости, отделяемых дренажа и раны у больных, оперированных как в экстренном, так и в плановом порядке.

Из 108 больных, находившихся под нашим наблюдением и оперированных в экстренном порядке по поводу гангренозно-перфоративного аппендицита у 24 (22,2%) больных возникла гнойно-септическая инфекция. Микробный фактор был установлен у 20 (83,3%) больных, причём у 15 (75%) больных из раны выделялись микробные ассоциации.

У 14 больных (70%), нагноение ран было связано с E.coli, Ps. aeruginosa и Proteus. Причём у этих же больных ранее, при проведении операции из перитонеальной жидкости и дренажного отделяемого, также высевались эти микроорганизмы. Полученные результаты свидетельствуют о реализации эндогенного механизма инфицирования. Развитие раневой инфекции характеризовалось полиэтиологичностью, выделялись в основном, микроорганизмы Enterobacteriaceae. Ведущая роль при этом принадлежала E.coli и P.mirabilis (Рис. 5).

□Эндогенный механизм инфицирования

□Эндогенный плюс экзогенный механизмы инфицирования_

□ Эндогенный плюс экзогенный механизмы инфицирования

□Экзогенный механизмы инфицирования

А Б

А - механизм инфицирования ран у больных,

оперированных в экстренном порядке Б —механизм инфицирования ран у больных, оперированных в плановом порядке.

Рис. 5. Механизмы инфицирования ран у больных, оперированных в экстренном и плановом порядке

У 4 больных (20%), нагноение послеоперационных ран были связаны микробной ассоциацией, состоящей из представителей грамотрицательных микроорганизмов, т.е. родов E.coli, Proteus и Ps.aeruginosa. Причём E.coli и Proteus выделялись ранее из перигонеальной жидкости и дренажного содержимого, a Ps.aeruginosa присутствовала в гнойном содержимом раны и появлялась в момент образования гнойно-септической инфекции. То есть, у этих больных реализовывались два механизма инфицирования операционной раны — эндогенного и экзогенного.

У остальных 2 больных (10%) возникновение нагноения послеоперационных ран связаны с возбудителями семейства Micrococcacae. У одного больного в чистой культуре высевался St.aureus и у другого высевался St.epidermidis. Ранее проведённые микробиологические исследования перигонеальной жидкости и дренажного содержимого были отрицательными. Здесь у этих 2 больных реализовался один - экзогенный механизм заражения (Рис. 5).

Проведённый микробиологический анализ перигонеальной жидкости, дренажного содержимого и раневого отделяемого больных с гнойно-септическими инфекциями, прооперированных в экстренном порядке позволяет сделать вывод о реализации двух механизмов инфицирования — эндогенного (70%), более часто реализуемого, и экзогенного (10%). В 20% случаев последовательно один за другим реализовались два механизма инфицирования ран, вначале эндогенный и затем присоединялся экзогенный.

Основным этиологическим фактором были грам отрицательные микроорганизмы (90%) (рис. 5,6).

Совсем другую картину реализации механизмов инфицирования, мы отмечали, у больных, оперированных в плановом порядке. Здесь под нашим наблюдением находились 382 больных, и у 33 (8,6%) в послеоперационном периоде возникла гнойно-септическая инфекция, где установлен микробный фактор заражения.

У большинства бальных (85%) с гнойно-септическими инфекциями, из отделяемого послеоперационной раны выделялся один вид микроорганизмов, у остальных (15%) высевались микробные ассоциации (Рис. 6).

Необходимо отметить, что у 28 больных (85%) из перигонеальной жидкости микроорганизмы не высевались. В дренажном содержимом, после возникновения гнойно-септических инфекций, определялись микроорганизмы, аналогичные выделенным из отделяемого послеоперационной раны.

У 5 больных (15%) высевались микробные ассоциации грампо-ложительных и грамотрицательных микроорганизмов, доминирующими в содержимом раны являлись St.aureus и St.epidermidis. В перигонеальной жидкости обнаруживались E.coli и Proteus.

Проведённые нами исследования позволяют считать, что основным этиологическим фактором возникновения гнойно-септических инфекций у больных, прооперированных в плановом порядке, явились грампо-ложительные микроорганизмы (66%), грамотрицательные микроорганизмы определялись реже (34%). Основным механизмом инфицирования у данных больных являлся экзогенный (85%) (рис. 5).

Исследования по выделению микроорганизмов из ран у больных с гнойно-септическими инфекциями, оперированных как в экстренном, так и в плановом порядке, позволили определить особенности структуры микрофлоры, удельный вес отдельных микроорганизмов, механизмы инфицирования.

[ аграмотрицательная флора аграмположительная флора |

□ грамотрицательная флора

□ грамположител ьная флора

А-у больных, оперированных в экстренном порядке Б - у больных, оперированных в плановом порядке

□ монокультура (S. aureus и S. Epidermidis)

□ Е. coli, Ps. Aeruginosa, Proteus (микробная ассоциация)

□ монокультура (St.aureus, St. epldemiidls, St. saprophyticus.St. faecallis, St. pyogenes, E coli, Ps. aeruginosa)

А В

А-у больных, оперированных в экстренном порядке Б - у больных, оперированных в плановом порядке

Рис. 6. Этиологическая структура гнойно-септических инфекций у больных, оперированных как в экстренном, так и в плановом порядке

Всё это диктует необходимость организации постоянного бактериологического мониторинга, что позволит правильно определить тактику антабиотикотерапии и проведения санитарно-профилактических мероприятий в хирургических стационарах.

Процесс инфицирования ран грамположительной и грамотрицательной микрофлорой выглядит следующим образом.

Грамположительные микроорганизмы чаще всего попадают в раны экзогенным путём, в частности аэрогенным (воздушно-капельный и воздушно-пылевой) и контактным (через инфицированные руки, медицинский инструментарий, аппаратуру, оборудование, перевязочный материал, постельное и нательное бельё и др.) путями передач.

Более сложен механизм распространения грамотрицательных бактерий (протеев, кишечной и синегнойной палочки). Здесь, происходит реализация как эндогенного механизма инфицирования (во время проведения полостной хирургической операции), так и экзогенного механизма инфицирования через контактный путь передачи (через руки инфицированных больных, медицинский персонал, аппаратуру, оборудование, предметы ухода, медицинский персонал, инструментарий, перевязочный материал и др.).

Исследования показали, что ВБИ, связанные с проведением стоматологических манипуляций составили 20,8% и в порядке их убывания распределились следующим образом: лимфадениты (51,2%), острые периоститы (15,2%), альвеолиты (10,4%), остеомиелиты (7,2%), абсцессы (6,4%). Реже наблюдались флегмоны, постинъекционные абсцессы, инфицированные раны после удаления зубов, которые в сумме составили 9,6% (Рис. 7).

■ Лимфаденит

■ Острый периостит

■ Альвеолит

■ Остеомиелит

■ Абсцесс

■ Флегмона

■ Постинъекционный абсцесс

■ Инфицированная лунка удаленногзуба

Рис. 7. Клинические проявления неодонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний

Они были связаны с проведением стоматологических манипуляций: после удаления над- и поддесневых зубных камней; проведения инфильтрационной и проводниковой анестезий; травматического удаления зуба; неправильной обработкой лунки удалённого зуба; при подготовке полости рта к протезированию, при снятии слепков, при протезировании.

Инфицирование происходит следующими путями: воздушно-капельным или воздушно-пылевым; контактно-бытовым (через медицинский инструментарий, ватао-марлевые шарики, салфетки, валики, аппаратуру,

Нозологические формы

оборудование, слепки, стоматологические изделия, стаканы, полотенце, руки медицинского персонала, и др.; парентеральным при проведении инъекций в десну и алиментарным через растворы для ополаскивания рта (рис. 8).

Рисунок 8 наглядно показывает ведущие составные части механизмов передачи инфекционного начала и на их основе осуществление профилактических мероприятий.

Оценка социально-экономической значимости ВБИ (Табл. 13) является одной из задач нашей работы, так как большая часть затрат бюджетных средств лечебных учреждений связана с расходами на дополнительное пребывание больных в стационарах. В наших исследованиях они составляли: в отделениях новорождённых - 761,4±18,5, в хирургических отделениях 520,3±11,6 и в челюстно-лицевых отделениях - 228,4±8,5 долларов США.

В акушерских стационарах и на втором этапе выхаживания в детских отделениях новорождённые находились на лечении с гнойно-септическими заболеваниями, хирургические больные с аппендицитом различных форм, холециститом, грыжесечение (полостная хирургия) и стоматологические пациенты с гнойно-воспалительными заболеваниями.

На втором месте в структуре затрат находятся затраты на приобретение лекарственных средств. Эти затраты в основном лежат на плечах больных и их родственников, так как бюджет стационаров в период проведения исследований не был рассчитан на приобретение и расходование этих препаратов. Эти затраты внушительные и составляли 496,6±78,2 для

Рис. 8. Пути распространения ВБИ в стоматологических поликлиниках

новорождённых с ГСИ, 326,8±42,4 для хирургических больных с ГСИ и 182,6±25,3 долларов США для стоматологических больных с ГСО.

Далее следуют затраты на микробиологические, лабораторно-инструменгальные и рентгенологические исследования, которые также оплачивались со средств пациентов. В общей сумме для новорождённых с ГСИ - 153,5±14,3, для хирургических больных с ГСИ они составляли 128,3±10,5 и для стоматологических больных с ГСО — 80,0±7,5 долларов США.

Таким образом, полученные нами данные показывают, что затраты на лечение пациентов с ВБИ составляют весьма значительную сумму. Так за период 2005-2006 гг. стоимость 1 случая ВБИ в отделениях новорождённых с ГСИ составила - 1411,5±184,5, в хирургических стационарах - 975,4±126,6 и в челюсгно-лицевых отделениях для стоматологических больных с ГСО — 491,0±96,7 долларов США.

В настоящее время в учреждениях здравоохранения Республики Таджикистан большое внимание уделяется внедрению современных антисептиков и дезинфектантов, в частности на основе четвертичных аммониевых соединений (ЧАС), альдегидов, катионных поверхностно-активных веществ (КЛАВ) и спиртов (дезпрепараты - Инкрасепг-Т и Инкрасепт-ЮВ; дезпрепараты для дезинфекции поверхностей и предстерилизационной очистки ИМН — Бриллиант и Анасепт; кожный антисептик - Каплин и антисептик для обработки поверхности кожи и слизистых оболочек — Аквин).

С целью широкого их внедрения в практику здравоохранения Республики Таджикистан, нами проведены исследования антимикробной активности ко всем взятым в эксперимент микроорганизмам, циркулирующих в больничной среде (St.aureus, St.epidermidis, St.saprophyticus, St.faecalis, St.puogenes, E.coli, Proteus, Ps.aeruginosa, Klebsiella, Hafhia, Citrobacter, Serratia, Candida).

Культуры микроорганизмов в количестве 2 млрд. микробных клеток в 1 мл.взвеси, наносили на поверхность тест-объектов площадью в 100 см2: стекло, линолеум, кафельная, метлахская и мраморная плитки, металлическая и деревянная поверхности.

Указанные препараты были бактерицидны в отношении многих микроорганизмов на исследованных тест-объектах, при экспозиции 45 и 60 мин.

=]

ТЗ X

5

П) ■С ш I

.с

го т

сг •<

ш си

X

сг

ш Зз о ь

Ь (и тз 111 ж п

Е >

и О) 3

го ■а £ О

ю о о

(Л

м о о

СП

5 1 ь » §

£ I

№ О

3 ?

И И

а £

Стационары

Стоимость 1 койко-дня (базовая)

Число койко-дней при лечении 1 случая ВБИ

Бюджетная стоимость койко-дней для лечения 1 случая ВБИ

Стоимость лекарств.средств для лечения 1 случая ВБИ

Стоимость микробиолог.иссле дов. 1 случая ВБИ

Стоимость лабораторно-инструмент. обследований 1 случая ВБИ

Стоимость рентгенолог, обследования 1 случая ВБИ

Стоимость лечения 1 случая ВБИ

"О

ш о X

ГО:

СП

и

1 5

I о

ш тз

тз го

ш ±а

х I

-I го

■ ХС

Е 2

3! I

а\ о ге д

1+ го 3 £

I

31

X ш а оэ от 5:

н

ш о\ ь

■С ш

На следующем этапе были проведены исследования эффективности антисептика Каплин и дезсредствБриллианта и Анасепта, применяемых для обработки рук медицинского персонала и ИМН. Для этого микробные культуры St.epidermidis и E.coli, взвеси которых в количестве 1 мл с 2 млрд. клеток наносили на поверхность рук медицинского персонала и ИМН, которые обрабатывали указанными препаратами. После экспозиции в течение 60 минут, 45 минут и 30 минут, брались смывы для посева в мясопептонный бульон.

Проведённые исследования показали высокую бактерицидную активность и эффективность этих препаратов при обработке рук медицинского персонала, медицинской аппаратуры, инструментария и стоматологических изделий, предварительно контаминированных микробными культурами. Высевов микроорганизмов из указанных выше объектов не было уже через 30 минут экспозиции.

В практических условиях с целью апробирования эффективности современных препаратов Инкрасепт-ЮВ, Инкрасепт-Т, Бриллиант, Анасепт, Каплин и Аквин изучено 1012,220 и 1121 смывов с поверхностей объектов и рук медицинского персонала хирургических отделений ГКБ № 3, акушерского стационара (ОРД) и стоматологической поликлиники, где в течение 3 месяцев проводилось их апробирование.

Результаты исследований смывов с объектов окружающей среды стоматологической поликлиники подтвердили высокую эффективность препаратов Инкрасепт-ЮВ, Инкрасепт-Т, Бриллиант и Анасепт используемых для влажной уборки помещений (Табл. 14).

Общая обсеменённость объектов окружающей среды снизилась в терапевтическом отделении до 0,7%, в хирургическом отделении - до 0,4%, в ортопедическом отделении - до 10,8% и в зуботехнической лаборатории - до 12,4%. То есть, общая обсеменённость объектов больничной среды микроорганизмами после проведения дезинфекции снизилась на 86,5% (р<0,05), при этом количество кишечной палочки и золотистого стафилококка снижалось на 45-50% (р<0,01).

Микробиологические исследования смывов с окружающей среды акушерского и хирургическогостационаров подтвердили высокую эффективность препаратов. Общая обсеменённость объектов родильного дома после проведения дезинфекции снизилась на 65-90% (р<0,05), а хирургического стационара на 60-80% (р<0,01), при этом количество кишечной палочки и золотистого стафилококка снижалось на 45-50% и 8895% (р<0,01) соответственно.

Учитывая высокую обсеменённость микроорганизмами рук врачей, медицинских сестёр, зубных техников, санитарок мы предложили в процессе работы при приёме больных, для гигиенической обработки рук использовать Каплин и Аквин. Результаты исследований представлены в таблице 15.

Таблица 14

Результаты исследований смывов с объектов больничной среды стоматологической поликлиники вне и в процессе эксперимента

Объекты исследования Вне эксперимента (при использовании традициониыхдезиифекгантов) В процессе эксперимента

При использовании Инкрасепта, Бриллианта и Анасепта

Всего исследовано проб Положительный результат Всего исследовано проб Положительный результат

Общее число % Общее число %

Объекты окруж. среды 1700 1175 69,1 1000 87 8,7

в терапевтическом отделении 48 0 422 87,9 250 18 7,2

в хирургическом отделении 56 8 130 22,9 250 11 4,4

в ортопедическом отделении 47 4 450 94,9 250 27 10,8

в зуботехпич. лаборатории 17 8 173 97,2 250 31 12,4

Таблица 15

Результаты исследования эффективности препаратов Каплин и Аквин при их использовании для гигиенической обработки рук перед приёмом стоматологических больных

Медицинский персонал Кол-во смывов с рук Кол-во микр-мов (М+м)на площади 10см2 Эффект-ть в%

До обработки После обработки

Врачи 22 (6,2+0,1) хЮ' 0 100

Мед.сёстры 38 (8,8+0,2) х101 0 100

Зубные 25 (6,9+0,3) хЮ' (2,1+0,01) 99.9

техники

36 (3,1+0,1) хЮ4 (9.3+0,2) 99,5

Санитарки

Медицинские работники работали только в масках и перед гигиенической обработкой рук, мыли их согласно предложенных нами правил. Предварительно с медицинскими работниками всех исследуемых учреждений был проведен инструктаж о правилах мытья рук и проведении гигиенической обработки указанными антисептиками после проведения манипуляций с больным и перед проведением манипуляций со следующим

больным, а также после окончания и перед началом влажной уборки. Обеззараживающий эффект при обработке рук составлял 100% (р<0,01).

Дезинфекцию, в том числе совмещённую с предстерилизационной очисткой ИМН (наркозная, дыхательная аппаратура, зубные наконечники, стоматологические зеркала, боры, слепки и протезы, гибкие и жёсткие эндоскопы, изделия из металлов, не имеющих и имеющих замковые части, каналы и полости, поверхности медицинской аппаратуры и т.д.) осуществляют погружением, орошением или протиранием препаратами Бриллиант и Анасепт,которыепоказали высокую эффективность во всех исследуемых стационарах (Табл. 16).

Промытые в проточной воде зубопротезные изделия, слепочный материал и стоматологический инструментарий (зубные наконечники и стоматологические зеркала) погружали в 2% раствор Бриллианта или 0,5% раствор Анасепга при комнатной температуре и выдерживали 5, 15 и 30 минут.

Как видно из таблицы 16, в практических условиях приёма больных получено надежное обеззараживание изделий, слепков, инструментария и стаканов для споласкивания рта при экспозиции от 30 минут и выше.

Для санации и лечения слизистых гениталий у родильниц, пуповинного остатка у новорождённых, ротовой полости, пациентам перед и во время проведения стоматологических манипуляций применяли Аквин.

Обеззараживающий эффект после проведения обследований и манипуляций составлял -100%.

Практические испытания Инкрасепта-Т, Инкрасепта-ЮВ, Анасепта, Бриллианта, Каплина, Аквина в исследуемых стационарах подтвердили их высокую эффективность и определили сферу применения.

Во время проведения эксперимента, наряду с использованием современных дезинфектантов мы рекомендовали медицинскому персоналу использовать разработанный нами специальный комплекс мероприятий по поддержанию санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима, направленный на разрыв механизма передачи возбудителей.

Использование комплекса санитарно-профилактических мероприятий в стоматологических поликлиниках позволило резко снизить неодонтогенные гнойно-септические осложнения с 20,8 до 6,6%, в акушерских стационарах - снизить гнойно-септические заболевания у новорождённых с 8,2 до 6,4% и гнойно-воспалительные заболевания у родильниц с 12,0 до 8,6%, в хирургических стационарах - снизить гнойно-септические инфекции с 8,8 до 4,8%.

Таблица 16

Результаты исследования эффективности препаратов Бриллиант и Анасепт после дезинфекционной обработки стоматологических изделий, слепочного материала, зубных наконечников, стоматологических зеркал и стаканов для ополаскивания рта.

Объекты исследования Число проб Кол-во микр-мов в М+м в 1 мл смыва

До обработки После обработки

5 мин 15 мин 30 мин 60 мин

I. изделия 7,6+1,3-102

Платсмаса + сталь 30 11,6+2,3 Единицы 0 0

Пластмасса + 30 13,9+1,4-Ю2 17,8+1,1 Единицы 0 0

золото 30 26,6+1,8-Ю2 35,3+1,4 Единицы 0 0

Пластмасса + 30 11,8+1,МО2 26,9+0,9 Единицы 0 0

серебро

Пластмасса -

II. слепочный 25 28,3+1,9-Ю2 13,3+2,6 Единицы 0 0

материал 25 66,7+2,7-102 21,6+4,1 Единицы 0 0

YPEEN 25 39,2+3,0-102 42,6+3,3 Единицы 0 0

ЛЬСТМАХ 25 13,6+1,1-Ю3 29,8+1,5 Единицы 0 0

ЗТОМАТЬЕХ 25 И,7+0,6103 43,7+2,9 Единицы 0 0

КЯОМОРАЫ 25 12,4+0,9-103 19,6+0,9 Единицы 0 0

БТОМАЦЗГК

ОЕЫТОРОЕС 50 16,8+2,7-103 29,1+2,0 0 0 0

III.

Инструментарий 50 21,7+3,3-103 48,1+3,3 0 0 0

Зубной наконечник

Стоматологические 50 43,3+2,7-103 33,3+1,7 единицы 0 0

зеркала

ГУ. Стаканы для

ополаскивания

рта

Установленная нами многофакторность эпидемического процесса внутрибольничных инфекций потребовала внедрения системы организационных, профилактических и санитарно-противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и распространения ВБИ в лечебно-профилактических учреждениях, которая может быть успешной, если к решению поставленной задачи с полной ответственностью отнесется весь медицинский персонал стационара: администрация, врачи, средний и младший медицинский персонал.

Выводы

1. В окружающей среде акушерских, хирургических и стоматологических стационаров в основном циркулируют Staphylococcus, Streptococcus, E.coli, Ps.aeruginosa, Klebsiella, Proteus, Hafhia, Citrobacter, Serratia, Candida, обладающие выраженной полирезистентностью (до 10 антибиотиков), что свидетельствует о наличии госпитальных штаммов. Широкая циркуляция микроорганизмов в данных учреждениях свидетельствует о явных нарушениях противоэпидемического режима и недостатках по организации и проведению дезинфекционных и стерилизационных мероприятий.

2. В этиологической структуре ВБИ у новорождённых лидирующие позиции занимает грамотрицательная микрофлора (63,3%),среди которых с наибольшей частотой встречалась кишечная палочка (42,4%), в хирургических и стоматологических учреждениях грамположительная микрофлора (47,0+3,2%) и (67,9+3,3%) соответственно. Причём у больных с гнойно-септическими инфекциями, оперированных в экстренном порядке в 90% выделялись грамотрицательные микроорганизмы, и преобладал эндогенный механизм возникновения ВБИ (70%), а у больных, оперированных в плановом порядке, в 66% выделялись грамположительные микроорганизмы, с преобладанием экзогенного инфицирования (85%).

3. В родовспомогательных учреждениях источниками ВБИ являются беременные, имеющие дородовые инфекции, родильницы, новорождённые, в хирургических стационарах являются больные с гнойно-септическими инфекциями, в стоматологических поликлиниках -пациенты с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области, а также медицинский персонал исследуемых учреждений.

4. Высокий уровень заболеваемости внутрибольничной инфекцией как новорождённых (8,2%), так и у родильниц (12,0%) отмечается в обсервационном родильном доме (ОРД), что связано со спецификой его функционирования - концентрацией всех рожениц города с отягощённым акушерским анамнезом, экстрагенитальной патологией и наличием инфекционных заболеваний. Наименыиийуровеньотмечался в родильном доме, работающем по системе совместного пребывания матери и ребёнка (у новорождённых - 4,3%, у родильниц - 5,7%). В хирургических стационарах уровень заболеваемости гнойно-септическими инфекциями составил 8,8%, а в стоматологических учреждениях уровень неодонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний составил 20,8%.

5. Наиболее часто встречающимися нозологическими формами внугрибольничных инфекций среди новорождённых являлись: инфекции кожи и подкожной клетчатки (от 23,4 до 27,9%); конъюнктивиты (от 13,7 до 19,1%); омфалиты (от 12,6 до 18,5%); сепсис (от 10,5 до 20,3%). Отмечается высокий процент генерализованных форм инфекций: сепсиса, менингита, остеомиелита (23,5 - 33,9%), что указывает на недостаточный

учёт локальных форм ВБИ. У матерей - эндометрит (от 4,7 до 9,4%);

мастит (от 0,4 до 1,5%); расхождение швов (от 0,4 до 0,6%).

6. Беременность женщин, новорождённые которых имели внутриутробную инфекцию и внутрибольничную инфекцию раннего неонатального периода протекала с проявлениями патологии: 76,7% имели отягощенный акушерский анализ; 57,6% - хронические воспалительные заболевания гениталий; 62,3% - кольпиты; 88,6% - осложнения родов и 28,1% -послеродовые гнойно-воспалительные осложнения, что свидетельствует о достаточном числе факторов риска, анге-, интра- и постнатального инфицирования и диктует необходимость проведения широкомасштабных лечебно-профилактических мероприятий, направленных на оздоровление женщин до и во время беременности.

7. Частыми клиническими проявлениями гнойно-септических инфекций в хирургических стационарах являлись: расхождение краёв операционной раны(55%), абсцессы ран (17,2%) и внутрибрюшинные абсцессы (15%). Факторами риска возникновения гнойно-септических инфекций являются: тяжесть основного заболевания, экстренность и дшггельность проведения операций, сроки пребывания больных до и после операции. Ведущими путями передачи гнойно-септической инфекции являются контактный и аэрогенный, а факторами передачи: руки медицинского персонала, медицинский инструментарий, аппаратура, предметы ухода за больными.

8. Основными клиническими формами проявления ВБИ у стоматологических больных являлись: лимфадениты (51,2%), острые периоститы (15,2%), альвеолиты (10,4%), остеомиелиты (7,2%), абсцессы (6,4%). Реже наблюдались флегмоны, постинъекционные абсцессы, инфицированные лунки после удаления зубов, которые в сумме составили 9,6%.

9. Проведённый экономический анализ позволил определить общий финансовый ущерб, наносимый ВБИ в ЛПУ различного профиля. В общей сумме стоимость лечения 1 случая ВБИ в сумме из бюджетных средств и средств родственников пациентов составляет в отделениях новорождённых - 1411,5± 184,5, в хирургических отделениях- 975,4± 12,6 и в челюстно-лицевых отделениях - 491,0±96,7 долл.США.

10. Исследования показали, что препараты Инкрасепт-ЮВ, Инкрасепт-Т, Бриллиант, Анасепт, Каплин и Аквин обладают высокой бактерицидной активностью и наряду с антимикробным обладают также моющим действием, что даёт возможность сочетать дезинфекцию с уборкой помещения и применять их для предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения. Эти соединения не обладают летучестью, они не опасны при ингаляционном воздействии и могут применяться у постели больного.

11. Применение комплекса мероприятий в исследуемых ЛПУ по профилактике ВБИс применением современных дезинфекгантов и

антисептиков, в частности: повышение профессиональной квалификации медицинских работников, обеспечение надлежащего качества лечебно-диагностического процесса, микробиологический мониторинг, обеспечение работы всех коммуникаций, выявление причин возникновения ВБИ и др. позволило снизить гнойно-септические заболевания в акушерских стационарах у новорожденных с 8,2% до 6,4%, у родильниц с 12% до 8,6%, в хирургическихстационарах с 8,8% до 4,8%, в стоматологических учреждениях неодонтогенные гнойно-воспалительные заболевания - с 20,8% до 6,6%.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Антибиотикочувствительность различных микроорганизмов, циркулирующих в хирургических и акушерских стационарах г. Душанбе / Г.М. Усманова [и др.] // Вестник Авиценны - Душанбе, 2000. - № 3-4(5). -С. 91-94.

2. Усманова Г.М. Микробиологическая характеристика и антибиотико-резистентность при острых гематогенных остеомиелитах у новорождённых / Г.М. Усманова, А.П. Абдуалиев, И. А. Кенджаева//Здравоохранение Таджикистана - Душанбе, 2001. - № 4. - С. 191.

3. Эпидемиологические и гигиенические аспекты внутриболыгачных гнойно-септических инфекций и пути их решения в г. Душанбе / Г.М. Усманова [и др.] // Вестник Авиценны - Душанбе, 2001. - № 3-4. - С. 8087.

4. Особенности организации мероприятий по профилактике хирургических раневых инфекций / Г.М. Усманова [и др.] // Материалы 50-й научно-пракг. конф. ТГМУ «Актуальные проблемы клинической онкологии» -Душанбе, 2002.-С. 157-158.

5. Усманова Г.М. Состояние заболеваемости гнойно-септическими инфекциями и её структура среди родильниц / Г.М. Усманова, Х.К. Рафиев, К.Н. Дабуров //Материалы 51-й научно-практич. конф. ТГМУ с межд. участием «Вода и здоровье человека» - Душанбе, 2003. - С. 322323.

6. Усманова Г.М. Этиологическая структура гнойно-септических инфекций у новорождённых детей / Г.М. Усманова, К.Н. Дабуров, Х.К. Рафиев //Материалы 51-й научно-практич. конф. ТГМУ с межд. участием «Вода и здоровье человека» - Душанбе, 2003. - С. 321-322.

7. Усманова Г.М. Организация работы и функции комиссий по инфекционному кошролю в родовспомогательных учреждениях / Г.М. Усманова, Х.К, Рафиев, К.Н. Дабуров // 1У съезд акушеров- гинекологов Таджикистана - Душанбе, 8-9 декабря, 2003. - С. 44-45.

8. Колонизация условнопатогенных микроорганизмов кожных биотопов новорождённых / Г.М. Усманова [и др.] // ГУ съезд акушеров-гинекологов Таджикистана-Душанбе, 8-9 декабря, 2003. - С. 239.

9. Сравнительная оценка эффективности использования дезинфектантов и антисептиков фирмы «Шульке и Майер» и традиционных дезинфицирующих препаратов в условиях приёма стоматологических больных / Г.М. Усманова [и др.] // Сб. научн. статей 52-й годичной научно-практ. конф. с межд. участ. «Актуальные вопросы стоматологии» -Душанбе, 2004. - С. 160-162.

10. Рекомендации по совершенствованию санитарно-противоэгшдемического режима в стоматологических учреждениях / Г.М. Усманова [и др.] // Материалы 52-й годичной научно-практ. конф. с межд. участ. «Актуальные вопросы стоматологии» - Душанбе, 2004. -С. 160-162.

11. Эпидемиологические особенности возникновения хирургических раневых инфекций / Г.М. Усманова [и др.] // Материалы 52-й годичной научно-практ. конф. с межд. участ. «Актуальные вопросы стоматологии» -Душанбе, 2004. - С. 127-128.

12. Усманова Г.М. Состояние здоровья родильниц и его влияние на уровень внутрибольничной заболеваемости новорождённых и их матерей в акушерских стационарах / Г.М. Усманова, Х.К Рафиев, К.Н. Дабуров // Эпидемиология и вакцинопрофилактика - Москва, 2004. - №6(19). - С. 41-43.

13. Методическое пособие «Дезинфекционное дело» / Усманова Г.М. [и др.]. -Душанбе, 2005.-36 с.

14. Усманова Г.М. Заболеваемость внутрибольничными инфекциями и её структура среди новорождённых в Таджикистане / Г.М. Усманова, Х.К. Рафиев, К.Н. Дабуров // Эпидемиология и инфекционные болезни -Москва, 2005. - №6(19). - С. 41-43.

15. Гнойно-септические инфекции в стоматологической практике. Состояние, проблемы и пути их решения / Г.М. Усманова [и др.] // Две грани стоматологии: Материалы научно-практ.конф. - Душанбе, 2005. - С. 36-40.

16. Носительство микроорганизмов медицинским персоналом стоматологических учреждений / Г.М. Усманова [и др.] // Две грани стоматологии: Материалы научно-практ.конф. - Душанбе,2005. -С. 195-198.

17. Гигиеническая оценка циркуляции микроорганизмов в стоматологических учреждениях / Г.М. Усманова [и др.] //Стоматология Таджикистана - Душанбе, 2005. - №1, январь-июнь. - С. 40-41.

18. Усманова Г.М. Сравнительная оценка эффективности антисептического препарата Уре-султан при обработке рук хирурга / Г.М. Усманова, А.Р. Сараев, КН. Дабуров //Материалы 53-й годичной научно-практ. конф. ТГМУ с межд. участ., посвящ. 1025-летию со дня рождения Абуалиибни Сино-Душанбе, 2005. - С. 77-79.

19. Усманова Г.М. Изучение носительства микроорганизмов среди медицинского персонала родильных домов г. Душанбе / Г.М. Усманова //Материалы 53-й годичной научно-практ. конф. ТГМУ с межд. участ., посвящ. 1025-летию со дня рождения Абуалиибни Сино - Душанбе, 2005. -С. 136-137.

20. Усманова Г.М. Санитарно-микробиологические исследования объектов больничной среды родовспомогательных учреждений г. Душанбе / Г.М. Усманова, К.Н. Дабуров, Х.К. Рафиев //Материалы 53-й годичной научно-практ. конф. ТГМУ с межд. участ., посвящ. 1025-летию со дня рождения Абуалиибни Сино — Душанбе, 2005. - С. 137-139.

21. Усманова Г.М. Изучение циркуляции микроорганизмов в воздухе родовспомогательных учреждений г. Душанбе / Г.М. Усманова, Х.К. Рафиев, К.Н. Дабуров //Материалы 53-й годичной научно-практ. конф. ТГМУ с межд. участ., посвящ. 1025-летию со дня рождения Абуалиибни Сино-Душанбе, 2005. - С. 139-140.

22. Эпидемиологическая характеристика хирургических раневых инфекций / Г.М. Усманова [и др.] // Материалы 53-й годичной научно-практ. конф. ТГМУ с межд. участ., посвящ. 1025-летию со дня рождения Абуалиибни Сино-Душанбе, 2005. - С. 140-141.

23. Антибиотикорезистентстентносгь микроорганизмов, циркулирующих в стоматологических поликлиниках / Г.М. Усманова [и др.] // Материалы 53-й годичной научно-практ. конф. ТГМУ с межд. участ., посвящ. 1025-летию со дня рождения Абуалиибни Сино - Душанбе, 2005. - С. 142-143.

24. Усманова Г.М. Оценка эффективности применения специального комплекса санитарно-профилактических мероприятий в родовспомогательных учреждениях / Г.М. Усманова // Сб. мат. 54-ой годичной научно-практич. конф. с межд. участ., поев. 90-летию З.П. Ходжаева и Я.А. Рахимова «Современная медицина и качество жизни пациента» -Душанбе, 2006. - С. 259-260.

25. Усманова Г.М. Причины и условия, способствующие возникновению и распространению гнойно-воспалительных инфекций у стоматологических больных / Г.М. Усманова, К.Н. Дабуров, Х.К. Рафиев // Материалы Межд. Конгресса «Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями» - Москва, 2006. - С. 33-34.

26. Эпидемиологическая характеристика внутрибольничных инфекций в хирургических стационарах / Г.М. Усманова [и др.] // Материалы Межд. Конгресса «Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями» - Москва, 2006. - С. 224-227.

27. Усманова Г.М. Циркуляция микроорганизмов в родильных домах и их гигиеническое и эпидемиологическое значение / Г.М. Усманова, К.Н. Дабуров, Х.К. Рафиев // Материалы Межд. Конгресса «Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями» - Москва, 2006. - С. 242-245.

28. Усманова Г.М. Обеспечение санитарно-эпидемиологической защиты от ВБИ пациентов в лечебно-профилактических учреждениях / Г.М. Усманова, А.Т. Шамсидинов //Эпидемиология и вакцинопрофилактика -Москва, 2007. - №6(37). - С. 28-30.

29. Внутрибольничные инфекции в Республике Таджикистан, состояние, проблемы и пути решения / Г.М. Усманова [и др.] // Центрально-

Азиатский научно-практический журнал по общественному здравоохранению. Journal of Central Asian Health Service Research - Алма-Ата, 2008,-№ 1.-С. 31-35.

30. Усманова Г.М. Санитарно-эпидемиологический анализ причин возникновения внутрибольничных инфекций (ВБИ) в стоматологических и родовспомогательных учреждениях / Г.М. Усманова, А.Т. Шамсидинов //Вестник Авиценны - Душанбе, 2008. - №3(36). - С. 96-99.

31. Усманова Г.М. Особенности эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями на современном этапе / Г.М. Усманова, П.Р. Хошимова, М.А. Джабарова // Материалы совместной Республиканской научно-практич. конф. «Перспективы развития фундаментальных медицинских наук в Таджикистане» и 56-ой годичной научно-практич. конф. ТГМУ «Перспективы развития семейной медицины в Таджикистане», поев. 10-летию семейной медицины РТ и 90-летию со дня рожд. проф. Я.Т. Таджиева - Душанбе, 14 ноября, 2008. - С 86-87.

32. Усманова Г.М. Эпидемиологические подходы рационального выбора дезинфицирующих средств для профилактической дезинфекции в ЛПУ / Г.М. Усманова // Материалы совместной Республиканской научно-практич. конф. «Перспективы развития фундаментальных медицинских наук в Таджикистане» и 56-ой годичной научно-практич. конф. ТГМУ «Перспективы развития семейной медицины в Таджикистане», поев. 10-летию семейноймедицины РТ и 90-летию со дня рожд. проф. Я.Т. Таджиева - Душанбе, 14 ноября, 2008. - С. 87-88.

33. Усманова Г.М. Оптимизация санитарно-эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями в родовспомогательных учреждениях / Г.М. Усманова, Х.К. Рафиев, З.Х. Рафиева // Монография - Душанбе, 2009. - 84 с.

34. Усманова Г.М. Изучение микробной структуры ВБИ у больных в стационарах различного профиля / Г.М. Усманова // Материалы 58-ой годичной научно-практ. конф. ТГМУ, посвящ. 100-летию со дня рождения академика К.Т. Таджиева - Душанбе, 26-27 ноября, 2010. - С. 227-229.

35. Социально-экономическая значимость внутрибольничных инфекций (ВБИ) / Г.М. Усманова [и др.] // Здравоохранение Таджикистана: Материалы научно-практ. конф. сотруд. Тадж. НИИ проф. мед., посвящ. году образов.итехн. культуры «Современные аспекты краевой инфекционной патологии в Таджикистане» - Душанбе, 2010. - № 2, - С 83-84.

36. Усманова Г.М. Роль санитарно-эпидемиологических условий в распространении внутрибольничной инфекции в стоматологических и акушерско-гинекологических учреждениях Республики Таджикистан / Г.М. Усманова, Ш.М. Тусматов // Материалы Всеросс. научно-практ.конф. с межд.участ., посвящ. 80-летию кафедры эпидемиологии и

доказательной медицины «Актуальные проблемы эпидемиологии на современном этапе» - Москва, 13-14 октября 2011 г. - С. 387-390.

37. Эпидемиологическое значение микроорганизмов, циркулирующих в родильных домах Республики Таджикистан / Г.М. Усманова [и др.] // Материалы Всеросс. научно-практ.конф. с межд.участ., посвящ. 80-летию кафедры эпидемиологии и доказательной медицины «Актуальные проблемы эпидемиологии на современном этапе» -Москва, 13-14 октября 2011 г.-С. 385-387.

38. Усманова Г.М. Экспериментальное изучение эффективности новых дезин-фектантов и антисептиков в акушерских стационарах г. Душанбе / Г.М. Усманова //Доклады АН РТ - Душанбе, 2011. - Том 54, № 6. - С. 509-513.

39. Усманова Г.М. Санитарно-эпидемиологический надзор за внутри-больничными инфекциями медицинского персонала в родовспомогательных учреждениях республики / Г.М. Усманова //Известия АН РТ. Отделение биологических и медицинских наук - Душанбе, 2011. - № 2(175).-С. 80-86.

40. Усманова Г.М. Основные клинические нозологические формы проявления внутрибольничной инфекции у стоматологических больных / Г.М. Усманова // Вестник Авиценны - Душанбе, 2011. - № 4. - С. 130-133.

41. Эпидемиологическое значение микроорганизмов, циркулирующих в родильных домах г. Душанбе / Г.М. Усманова [и др.] // Вестник педагогического университета. - Серия № 5 (естественные науки). -Душанбе, 2011. - С. 71-75.

42. Усманова Г.М. Развитие эпидемического процесса внутрибольничных инфекций в урологических стационарах г. Душанбе / Г.М. Усманова, Ш.М. Тусматов, Х.К. Рафиев// Вестник педагогического университета. -Серия № 5(41) (естественные науки). - Душанбе, 2011. - С. 76-81.

43. Усманова Г.М. Пути совершенствования эпидемиологического надзора в лечебно-профилактических учреждениях г. Душанбе / Г.М. Усманова // Инфекционные болезни. - 2011. - Том 9, приложение № 3: Материалы II Международного Конгресса по внутрибольничным инфекциям (к 80-летию со дня рождения члена-корреспондента РАМН, профессора Семиной Н.А.) - Москва, 23-24 ноября 2011 г. - С. 134.

44. Усманова Г.М. Эпидемиологические особенности гнойно-воспалительных заболеваний у стоматологических больных в Республике Таджикистан / Г.М. Усманова // Инфекционные болезни. - 2011. - Том 9, приложение № 3: Материалы II Международного Конгресса по внутрибольничным инфекциям (к 80-летию со дня рождения члена-корреспондента РАМН, профессора Семиной Н.А.) - Москва, 23-24 ноября20И г.-С. 137.

45. Усманова Г.М. Эпидемиологические особенности хирургических раневых инфекций в урологических стационарах г. Душанбе / Г.М. Усманова, Х.К. Рафиев, Ш.М. Тусматов // Инфекционные болезни. - 2011. - Том 9,

приложение № 3: Материалы II Международного Конгресса по внутриболыгачным инфекциям (к 80-летию со дня рождения члена-корреспондента РАМН, профессора Семиной Н.А.) - Москва, 23-24 ноября 2011 г.-С. 140.

46. Усманова Г.М. Изучение эффективности новых дезинфектантов и антисептиков и комплекса мероприятий по соблюдению санитарно-противо-эпидемического режима в стационарах различного профиля / Г.М. Усманова, Х.К. Рафиев, З.Х. Рафиева //Монография-Душанбе, 2011. - 104 с.

47. Усманова Г.М. Циркуляция микроорганизмов в хирургических и стоматологических стационарах и их санитарно-гигиеническое и эпидемиологическое значение / Г.М. Усманова, Х.К. Рафиев, К.Н. Дабуров // Монография — Душанбе, 2011. - 78 с.

48. Усманова Г.М. Причины возникновения и распространения внутрибольничных инфекций в хирургических и стоматологических учреждениях и их эпидемиологические особенности / Г.М. Усманова, Х.К. Рафиев, К.Н. Дабуров // Монография — Душанбе, 2011. — 82 с.

49. Методические указания по применению дезинфицирующих средств и антисептиков фирм ООО «Парити» Центра профилактики «Гигиена-Мед» (Россия) и «Инкраслав» (Белоруссия) в лечебно-профилактических учреждениях Республики Таджикистан / Г.М. Усманова [и др.] // -Душанбе, 2011.-40 с.

50. Методические рекомендации по профилактике внутрибольничных инфекций в родовспомогательных учреждениях Республики Таджикистан / Г.М. Усманова [и др.] // - Душанбе, 2011. — 50 с.

Сдано в печать 13.07.2012. Разрешено к печати 17.07.2012. Бумага офсетная. Формат 60x841/16. Печать офсетная Издательство «Сам Полиграфист» 129090,Протопоповский переулок, 6 г. Москва. Россия

Актуальность. Проблема внутрибольничных инфекций (ВБИ) имеет важное значение для здравоохранения и приобретает всё большую медицинскую и социальную значимость.

Это связано с развитием осложнений, удлинением сроков пребывания больных в стационаре, удорожанием стоимости содержания больничной койки, а в тяжёлых случаях - с летальными исходами [45, 183, 263].

Исследования, проведённые по специальным программам ВОЗ в мире, позволили установить, что ВБИ в среднем поражают 8,4% пациентов. В странах Европы этот показатель составил 7,7%, в США около 5%, в России уровень заболеваемости был равен 6,7% от числа госпитализированных пациентов. По данным официальной регистрации, в г. Душанбе частота ВБИ в стационарах составляет - 4,4%, однако в действительности она намного выше.

В Республике Таджикистан ВБИ становятся одной из основных причин, приводящих прямо или косвенно к резкому удорожанию стоимости стационарного лечения, что особенно сложно в условиях скудного бюджетного финансирования [20, 193].

По данным отечественных и зарубежных исследователей, ВБИ значительно удлиняют срок пребывания больных в стационарах. Наносимый ВБИ экономический ущерб составляет от 2 до 4 млрд. долл. в США, до 0,5 млрд. марок в ФРГ, до 100 млн. фунт.стерл. в Великобритании, до 10 млн. форинтов в Венгрии [183]. Согласно «Проблеме профилактики внутрибольничных инфекций», утверждённый главным санитарным врачом Г.Г. Онищенко, ущерб, причиняемый ВБИ в России равен 2-2,5 млрд. руб.

Исследования эпидемиологов, микробиологов Республики Таджикистан, опубликованные в последние годы [4, 35, 39, 20, 80, 86, 108, 110, 125, 150, 159, 173, 192, 193, 207, 233, 260], свидетельствуют о значительном распространении внутрибольничных инфекций в стационарах г. Душанбе, что определяет необходимость продолжения исследований по различным аспектам эпидемиологии и профилактики. Важное значение приобретает совершенствование эпидемиологического надзора, мер борьбы и профилактики ВБИ.

Внутрибольничные инфекции чаще возникают у детей раннего возраста, рожениц, послеоперационных больных и у пациентов стоматологических учреждений, о чём свидетельствует значительное количество публикаций учёных и практических врачей Таджикистана (материалы IY съезда акушеров-гинекологов, (2003), 52-ая научно-практическая конференция «Актуальные вопросы стоматологии» ТГМУ им. Абуали ибни Сино, (2004), Международный Конгресс «Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями», (Москва, 2006), II Международный Конгресс по внутрибольничным инфекциям (к 80-летию со дня рождения члена-корреспондента РАМН, профессора Семиной H.A.), (Москва, 2011).

Особую проблему представляет внедрение новых эффективных дезинфектантов и антисептиков. В бывшем Советском Союзе многие годы был ограниченный ассортимент их, в лечебных учреждениях использовались в основном различные хлорсодержащие препараты. В настоящее время рынок этих препаратов значительно расширился, что требует проведения исследований по их изучению.

Оптимизация системы эпидемиологического надзора за ВБИ в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) включает в себя: совершенствование учёта и микробиологический мониторинг ВБИ, обоснованную стратегию и тактику применения антибиотиков, выявление контингентов риска и факторов риска возникновения ВБИ, оценку эпидемиологической ситуации.

На основе эпидемиологического надзора усовершенствуются меры борьбы и профилактики ВБИ, в т.ч. дезинфекционные и стерилизационные мероприятия. Важное значение приобретает экономический анализ - оценка финансового ущерба от ВБИ.

Цель работы: Совершенствование мероприятий по профилактике ВБИ в лечебно-профилактических учреждениях различного профиля Республики Таджикистан.

Задачи исследований:

1. Изучить циркуляцию микроорганизмов в ЛПУ различного профиля и этиологическую структуру гнойно-септических инфекций у новорождённых, родильниц, хирургических больных и стоматологических пациентов.

2. Определить уровень и структуру заболеваемости ВБИ среди новорождённых, родильниц, хирургических больных и стоматологических пациентов.

3. Выявить эпидемиологические особенности гнойно-септических инфекций у новорождённых, родильниц, хирургических больных и стоматологических пациентов.

4. Определить финансовый ущерб от ВБИ в ЛПУ различного профиля.

5. Оценить эффективность применения в ЛПУ современных антисептиков и дезинфицирующих средств на основе четвертичных аммониевых соединений (ЧАС), альдегидов, катионных поверхностно-активных веществ (КПАВ) и спиртов.

6. Совершенствовать систему проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий в отношении ВБИ в ЛПУ различного профиля.

Научная новизна. Впервые в Таджикистане определена современная структура возбудителей, обусловливающих возникновение ВБИ среди новорождённых, родильниц, хирургических больных и стоматологических пациентов и её связь с циркуляцией микроорганизмов в больничной среде. В этиологической структуре ВБИ у новорождённых лидирующие позиции занимает грамотрицательная микрофлора, в хирургических стационарах, проводящих полостные операции и в стоматологических учреждениях -грамположительная микрофлора.

Определена заболеваемость и структура ВБИ в акушерских, хирургических и стоматологических учреждениях. Дана характеристика клинических проявлений ВБИ у новорождённых и родильниц, хирургических больных и стоматологических пациентов. Установлено, что на возникновение тяжёлых клинических форм внутрибольничных инфекций новорождённых (сепсис, менингит, остеомиелит) влияет экстрагенитальная и акушерская патологии матери и дородовые инфекции мочеполовой сферы. Доказано, что система совместного пребывания матери и ребёнка в родильных домах обеспечивает достоверное снижение заболеваемости новорождённых в сравнении с раздельным пребыванием матери и ребёнка (практически в 2,0 раза).

Выявлены эпидемиологические особенности гнойно-септических инфекций у больных с ВБИ, связанные с циркуляцией микроорганизмов в ЛПУ. Выявлены факторы риска возникновения ВБИ в родовспомогательных, хирургических и стоматологических учреждениях, связанные с не совершенствованием проводимых профилактических мероприятий.

Впервые в Таджикистане определён экономический ущерб, наносимый ВБИ в ЛПУ от 500 до 1500 долларов США.

Впервые дана оценка эффективности применения современных антисептиков и дезинфицирующих средств на основе четвертичных аммониевых соединений (ЧАС), альдегидов, катионных поверхностно-активных веществ (КПАВ) и спиртов.

Практическая значимость. В результате проведённого эпидемиологического исследования установлено, что:

• Широкая циркуляция условно-патогенных микроорганизмов в родовспомогательных, хирургических и стоматологических учреждениях свидетельствует о явных нарушениях противоэпидемического режима и недостатках по организации и проведению дезинфекционных и стерилизационных мероприятий.

• Контингентом риска развития внутрибольничных инфекций являются новорождённые от матерей с экстрагенитальной и акушерской патологиями. Высокая частота дородовых инфекций у рожениц (инфекции дыхательных и мочевыводящих систем) определяет направленность выявления групп риска среди беременных и проведения превентивных мероприятий, включающих санацию и оздоровление в женских консультациях.

• Факторами риска возникновения ВБИ в хирургических стационарах являются: тяжесть основного заболевания, экстренность и длительность проведения операций, сроки пребывания больных до и после операции, большая частота ВБИ у детей в возрасте до 2-х лет и взрослых старше 60 лет.

• Финансовый ущерб от ВБИ, является тяжелым бременем бюджета ЛПУ и родственников больных.

• Проведённый экономический анализ позволил определить финансовый ущерб, наносимый ВБИ в ЛПУ.

• Экспериментальные испытания современных дезинфектантов и антисептиков (Инкрасепт-10В, Инкрасепт-Т, Бриллиант, Анасепт, Каплин и Аквин) в исследуемых стационарах показали, что они обладают высокой бактерицидной активностью и наряду с антимикробным обладают также моющим действием, что даёт возможность сочетать дезинфекцию с уборкой помещения и применять их для предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения.

• Оптимизирована система мер, направленная на проведение комплекса санитарно-противоэпидемических мероприятий, улучшения качества оказания медицинской помощи в стационаре и снижения экономического ущерба от ВБИ.

Внедрение в практику

Проведённые эпидемиологические исследования позволили разработать методические рекомендации по профилактике внутрибольничных инфекций в родовспомогательных учреждениях Республики Таджикистан, утверждённые РИСО Минздрава Республики Таджикистан от 26 июня 2011 года, протокол № 2.

Экспериментальное апробирование современных дезинфектантов и антисептиков позволило разработать методические указания по применению современных дезинфицирующих средств и антисептиков фирм ООО «Парити» Центра профилактики «Гигиена-Мед» (Россия) и «Инкраслав» (Белоруссия) в лечебно-профилактических учреждениях Республики Таджикистан, в качестве инструкции для руководителей учреждений здравоохранения, утверждённые РИСО Минздрава Республики Таджикистан от 26 июня 2011 года, протокол № 2.

По результатам исследования выпущено 4 монографии.

1. «Оптимизация санитарно-эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями в родовспомогательных учреждениях», утверждённая РИСО Минздрава Республики Таджикистан от 16 июля 2009 года, № 2 для врачей акушеров-гинекологов, неонатологов, эпидемиологов, гигиенистов, магистров и студентов медицинского факультета и факультета общественного здравоохранения.

2. «Изучение эффективности новых дезинфектантов и антисептиков и комплекса мероприятий по соблюдению санитарно-противоэпидемического режима в стационарах различного профиля», утверждённая РИСО Минздрава Республики Таджикистан от 17 марта 2011 года, протокол № 1 для врачей акушеров-гинекологов, хирургов, стоматологов, неонатологов, эпидемиологов, гигиенистов, магистров и студентов медицинского факультета и факультета общественного здравоохранения.

3. «Циркуляция микроорганизмов в хирургических и стоматологических стационарах и их санитарно-гигиеническое и эпидемиологическое значение», утверждённая РИСО Минздрава Республики Таджикистан от 17 марта 2011 года, протокол № 1 для хирургов, стоматологов, эпидемиологов, гигиенистов, магистров и студентов медицинского факультета и факультета общественного здравоохранения.

4. «Причины возникновения и распространения внутрибольничных инфекций в хирургических и стоматологических стационарах и их эпидемиологические особенности», утверждённая РИСО Минздрава Республики Таджикистан от 17 марта 2011 года, протокол № 1 для хирургов, стоматологов, эпидемиологов, гигиенистов, магистров и студентов медицинского факультета и факультета общественного здравоохранения.

Результаты исследований внедрены в практическую работу лечебно-профилактических, санитарно-эпидемиологических учреждений республики, а также используются в учебно-методическом процессе кафедрами эпидемиологии, гигиены, клиническими кафедрами (хирургии, детских болезней, стоматологии, акушерства и гинекологии) Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино.

Основные положения, выносимые на защиту сводятся к следующему: Циркуляция условно-патогенных микроорганизмов в РВУ обеспечивается беременными, имеющими дородовые инфекции мочеполовой сферы, родильницами, новорождёнными, в хирургических отделениях больными с ГСИ, в стоматологических отделениях пациентами с ГВЗ в челюстно-лицевой области, а также медицинским персоналом исследуемых учреждений.

Этиологическая структура ВБИ определяется циркулирующими в стационарах различного профиля микроорганизмами, обсеменяющими окружающую среду стационара, что свидетельствует о нарушениях противоэпидемического режима и недостатках по организации и проведению дезинфекционных и стерилизационных мероприятий.

Высокий уровень внутрибольничного инфицирования у новорождённых (8,2%), и у родильниц (12,0%) отмечается в обсервационном родильном доме, что связано со спецификой его функционирования. Наименьший уровень отмечался в родильном доме, работающем по системе совместного пребывания матери и ребёнка (у новорождённых - 4,3%, у родильниц - 5,7%). В стоматологических учреждениях уровень неодонтогенных ГВЗ составил 20,8% и в хирургических стационарах уровень ГСИ составил 8,8%.

- Проведённый экономический анализ позволил определить финансовый ущерб, наносимый ВБИ в ЖГУ.

- Дезинфектанты и антисептики Инкрасепт-10В, Инкрасепт-Т, Бриллиант, Анасепт, Каплин, Аквин обладают высокой бактерицидной активностью и наряду с антимикробным обладают и моющим действием в сравнении с хлорсодержащими дезинфекционными средствами, используемыми в стационарах.

- Оптимизированный комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий в отношении ВБИ направлен на выявление источников инфекции, путей и факторов их передачи, а также снижение экономического ущерба от ВБИ и способствует оптимизации работы ЛПУ, резкому снижению заболеваемости ВБИ и достижению максимального лечебно-оздоровительного эффекта при строго очерченных материальных затратах.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

• съезде акушеров-гинекологов, (Душанбе, 2003);

• 52-ой научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» ТГМУ им. Абуали ибни Сино, (Душанбе, 2004);

• научно-практической конференции «Две грани стоматологии», (Душанбе, 2005);

• 53-й годичной научно-практ. конф. ТГМУ с межд. участ., посвящ. 1025-летию со дня рождения Абуали ибни Сино, (Душанбе, 2005);

• 54-ой годичной научно-практич. конф. с межд. участием, поев. 90-летию З.П. Ходжаева и Я.А. Рахимова «Современная медицина и качество жизни пациента», (Душанбе, 2006);

• Международном Конгрессе «Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями», (Москва, 2006);

• 58-ой годичной научно-практич. конф. ТГМУ, поев. 100-летию со дня рождения академика К.Т. Таджиева, (Душанбе, 2010);

• Научно-практ. конф. сотруд. Тадж. НИИ проф. мед., посвящ. году образов, и техн. культуры «Современные аспекты краевой инфекционной патологии в Таджикистане», ( Душанбе, 2010).

• II Международном Конгрессе по внутрибольничным инфекциям (к 80-летию со дня рождения члена-корреспондента РАМН, профессора Сёминой Н.А.), (Москва, 2011)

Диссертационная работа апробирована на заседании межкафедральной проблемной комиссии по эпидемиологии, гигиене и инфекционным болезням при ТГМУ им. Абуали ибни Сино 01 июля 2011 года.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 50 печатных работ, в том числе: монографий - 4, журнальных статей - 15, из них - 12 в рецензируемых научных журналах, входящих в реестр рекомендуемых ВАК РФ, тезисов - 19, методические указания и рекомендации - 2, учебно-методическое пособие - 1.

Объём и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы и 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы. Работа изложена на 263 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 рисунками, 51 таблицами. Список литературы включает 391 источников, в том числе 263 отечественных и стран СНГ и 128 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. В окружающей среде акушерских, хирургических и стоматологических стационаров в основном циркулируют Staphylococcus, Streptococcus, E.coli, Ps.aeruginosa, Klebsiella, Proteus, Hafnia, Citrobacter, Serratia, Candida, обладающие выраженной полирезистентностью (до 10 антибиотиков), что свидетельствует о наличии госпитальных штаммов. Широкая циркуляция микроорганизмов в данных учреждениях свидетельствует о явных нарушениях противоэпидемического режима и недостатках по организации и проведению дезинфекционных и стерилизационных мероприятий.

2. В этиологической структуре ВБИ у новорождённых лидирующие позиции занимает грамотрицательная микрофлора (63,3%), среди которых с наибольшей частотой встречалась кишечная палочка (42,4%>), в хирургических и стоматологических учреждениях грамположительная микрофлора (47,0+3,2%) и (67,9+3,3%) соответственно. Причём у хирургических больных с гнойно-септическими инфекциями, оперированных в экстренном порядке в 90%) выделялись грамотрицательные микроорганизмы, и преобладал эндогенный механизм возникновения ВБИ (70%), а у больных, оперированных в плановом порядке, в 66% выделялись грамположительные микроорганизмы, с преобладанием экзогенного инфицирования (85%).

3. В родовспомогательных учреждениях источниками ВБИ являются беременные, имеющие дородовые инфекции, родильницы, новорождённые, в хирургических стационарах являются больные с гнойно-септическими инфекциями, в стоматологических поликлиниках - пациенты с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области, а также медицинский персонал исследуемых учреждений.

4. Высокий уровень внутрибольничного инфицирования как новорождённых (8,2%), так и у родильниц (12,0%) отмечается в обсервационном родильном доме (ОРД), что связано со спецификой его функционирования - концентрацией всех рожениц города с отягощённым акушерским анамнезом, экстрагенитальной патологией и наличием инфекционных заболеваний. Наименьший уровень внутрибольничного инфицирования отмечался в родильном доме, работающем по системе совместного пребывания матери и ребёнка (у новорождённых - 4,3%, у родильниц - 5,7%). В хирургических стационарах уровень гнойно-септических инфекций составил 8,8%, а в стоматологических учреждениях уровень неодонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний составил 20,8%.

5. Наиболее часто встречающимися нозологическими формами внутрибольничных инфекций среди новорождённых являлись: инфекции кожи и подкожной клетчатки (от 23,4 до 27,9%); конъюнктивиты (от 13,7 до 19,1%); омфалиты (от 12,6 до 18,5%); сепсис (от 10,5 до 20,3%). Отмечается высокий процент генерализованных форм инфекций: сепсиса, менингита, остеомиелита (23,5 - 33,9%), что указывает на недостаточный учёт локальных форм ВБИ. У матерей - эндометрит (от 4,7 до 9,4%); мастит (от 0,4 до 1,5%); расхождение швов (от 0,4 до 0,6%).

6. Беременность женщин, новорождённые которых имели внутриутробную инфекцию и внутрибольничную инфекцию раннего неонатального периода протекала с проявлениями патологии: 76,7% имели отягощённый акушерский анализ; 57,6% - хронические воспалительные заболевания гениталий; 62,3% - кольпиты; 88,6% -осложнения родов и 28,1% - послеродовые гнойно-воспалительные осложнения, что свидетельствует о достаточном числе факторов риска, анте-, интра- и постнатального инфицирования и диктует необходимость проведения широкомасштабных лечебнопрофилактических мероприятий, направленных на оздоровление женщин до и во время беременности.

7. Частыми клиническими проявлениями в хирургических стационарах являлись: расхождение краёв операционной раны (55%), абсцессы ран (17,2%>) и внутрибрюшинные абсцессы (15%). Факторами риска возникновения гнойно-септических инфекций являются: тяжесть основного заболевания, экстренность и длительность проведения операций, сроки пребывания больных до и после операции. Ведущими путями передачи гнойно-септических инфекции являются контактный и аэрогенный, а факторами передачи: руки медицинского персонала, медицинский инструментарий, аппаратура, предметы ухода за больными.

8. Основными клиническими нозологическими формами проявления ВБИ у стоматологических больных являлись: лимфадениты (51,2%), острые периоститы (15,2%), альвеолиты (10,4%), остеомиелиты (7,2%), абсцессы (6,4%). Реже наблюдались флегмоны, постинъекционные абсцессы, инфицированные лунки после удаления зубов, которые в сумме составили 9,6%.

9. Проведённый экономический анализ позволил определить общий финансовый ущерб, наносимый ВБИ в ЛПУ различного профиля. В общей сумме стоимость лечения 1 случая ВБИ в сумме из бюджетных средств и средств родственников пациентов составляет в отделениях новорождённых - 1411,5±184,5, в хирургических отделениях -975,4±12,6 и в челюстно-лицевых отделениях - 491,0±96,7 долларов США.

10. Исследования показали, что препараты Инкрасепт-ЮВ, Инкрасепт-Т, Бриллиант, Анасепт, Каплин и Аквин обладают высокой бактерицидной активностью и наряду с антимикробным обладают также моющим действием, что даёт возможность сочетать дезинфекцию с уборкой помещения и применять их для предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения. Эти соединения не обладают летучестью, они не опасны при ингаляционном воздействии и могут применяться у постели больного.

11. Применение комплекса мероприятий в исследуемых ЖГУ по профилактике ВБИ с применением современных дезифектантов и антисептиков, в частности: повышение профессиональной квалификации медицинских работников, обеспечение надлежащего качества лечебно-диагностического процесса, микробиологический мониторинг, обеспечение работы всех коммуникаций, выявление причин возникновения ВБИ и др. позволило снизить гнойно-септические заболевания в акушерских стационарах у новорожденных с 8,2 до 6,4%, у родильниц с 12 до 8,6%, в хирургических стационарах уровень гнойно-септических инфекций -с 8,8 до 4,8% и в стоматологических учреждениях неодонтогенные гнойно-воспалительные заболевания - с 20,8 до 6,6%.