Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Эпидемиология внутрибольничных инфекций (концепция санитарно-эпидемиологического надзора)

На правах рукописи

ВЛАДИМИРОВ Николай Иванович

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ (КОНЦЕПЦИЯ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА)

14.00.30 - эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Иркутск — 2004

Работа выполнена в Иркутском государственном медицинском университете МЗ РФ.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Савилов Евгений Дмитриевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

член-корреспондент РАМН, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Киборт Рудольф Вадимович Григорьев Евгений Георгиевич Шафеев Мунир Шайдуллович

Ведущая организация: Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится « » О^м-ГЛргЛ 2004 г. в /3 часов на заседании диссертационного совета Д 001.038.01 при ГУ Научный центр медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН по адресу: 664025, г. Иркутск, ул. К. Маркса, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН.

Автореферат разослан « » ггЛ-т^^-тс^ 2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук,

с.н.с. Коган В.М.

iQOb-H <¿132Z5~£

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема внутрибольничных инфекций в последние годы приобрела исключительно большое значение для всех стран мира: не только промышленно развитых, но и развивающихся. В этом отношении Российская Федерация не является исключением (Покровский В.И., Семина H.A., 2000; Mangram A.J. et al., 1999). Актуальность этой группы инфекций обуславливают, с одной стороны, высокий уровень заболеваемости, летальности, социально-экономического и морального ущерба, наносимого здоровью пациентов, а с другой стороны внутрибольничные инфекции (ВБИ) наносят существенный вред здоровью медицинского персонала (Семина H.A. и др., 1997; Акимкин В.Г. и др., 1998; Wenzel M.D., Richard P.,1990; Huskins W.C. et al., 1998; Dancer S.J., 1999).

ВБИ, и в первую очередь гнойно-септические, развивающиеся, как правило, у пациентов хирургического профиля и в родовспомогательных учреждениях, могут быть отнесены к стационарам повышенного эпидемиологического риска.

Согласно опыту практических наблюдений, ВБИ возникают по меньшей мере у 5-7 % больных, находящихся на лечении. С момента ввода в России официального учета и регистрации ВБИ (1990 г.) уровень заболеваемости составляет 1,5—1,9 на 1000. В абсолютных цифрах это составляет 50006—61536 заболеваний ВБИ в год. Однако в резолюции VII съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (1997 г.) и Второй всероссийской конференции по ВБИ (1999 г.) было отмечено, что фактически в России ежегодно от ВБИ страдают более 2 млн человек (в 33 раза больше официальной статистики).

Для успешной борьбы и профилактики ВБИ в стационарах хирургического профиля и родовспомогательных учреждениях необходимо создание региональных программ профилактики ВБИ и разработка системы адаптированного эпидемиологического надзора для конкретного ЛПУ. В условиях ограниченного финансирования современной медицины и с учетом особенностей региона (эпидемиологических, климатогеографических, медико-социальных, экономических и др.) следует уделять особое внимание наиболее важным направлениям профилактики ВБИ в указанных стационарах. К ним можно отцесш.улучщение материально-тех-

нического и санитарно-гигиен

rtétëKbtö шстояшвд

БИЬ.1И0 f LKA

С fUreo('.\pr _.....'______

больниц, улуч-

шение лабораторной диагностики, стерилизации, дезинфекции и разработки общих принципов эпидемиологического надзора по единой системе учета и регистрации ВБИ в хирургии в целях профилактики и снижения уровня заболеваемости.

Цель исследования — разработать научно обоснованную концепцию санитарно-эпидемиологического надзора за механизмами развития эпидемического процесса внутриболъничных инфекций с учетом экологических условий и профиля ЛПУ.

Задачи исследования

1. Внедрить единую систему учета и регистрации ВБИ в ЛПУ Иркутской области.

2. Провести эпидемиологический анализ уровня, структуры и динамики заболеваемости ВБИ в стационарах хирургического, травматологического профиля и в родовспомогательных учреждениях.

3. Изучить эпидемиологические особенности ВБИ в зонах с различной степенью техногенного загрязнения окружающей среды.

4. Дать эпидемиологическую оценку микробиологическому мониторингу в стационарах различного профиля и при различной степени загрязнения окружающей среды.

5. Разработать и теоретически обосновать адаптированную систему санитарно-эпидемиологического надзора в ЛПУ различного профиля в целях профилактики ВБИ.

6. Разработать методические подходы для профессиональной подготовки медицинского персонала по вопросам профилактики ВБИ.

Научная новизна и теоретическая значимость

Впервые на основе эпидемиологического анализа заболеваемости ВБИ в ЛПУ за многолетний период времени получены данные о механизме развития эпидемического процесса в стационарах хирургического профиля и родовспомогательных учреждениях. Теоретически обоснованы и предложены новые методические приемы учета и регистрации ВБИ при ургентной и плановой хирургии.

На основании комплексного изучения установлены территории риска возникновения ВБИ и выявлены основные клинические проявления ВБИ в постоперационном периоде.

Проведен сравнительный эпидемиологический анализ заболеваемости ВБИ в крупных промышленных центрах и агропромышленных районах.

При проведении проспективного эпидемиологического наблюдения установлено, что факт замены стафилококковой флоры на грамотрицательные условно-патогенные микроорганизмы не свойственен всем стационарам. В ряде случаев отмечена синхронизация эпидемического процесса.

Теоретически обоснованы, предложены и апробированы новые методологические подходы для организации и проведения эпидемиологического надзора за ВБИ в родовспомогательных учреждениях. При проведении оперативного эпидемиологического анализа установлена целесообразность санитарно-гигиенических исследований стационара для установления факторов риска развития ВБИ.

Для оптимизации эпидемиологического надзора за ВБИ в стационарах различного профиля показано введение гигиенического блока для повышения эффективности профилактических мероприятий.

Впервые дана обобщающая характеристика клинических проявлений ВБИ у новорожденных и родильниц и показана этиологическая значимость выделенных микроорганизмов в механизме развития эпидемического процесса. Выявлены и предложены сигнальные признаки эпидемиологического неблагополучия.

Установлена и дана эпидемиологическая оценка факторов риска развития ВБИ и внутриутробных инфекций у новорожденных.

Впервые на основе проведенных эколого-гигиенических исследований выявлены особенности механизма развития эпидемического процесса при ВБИ в зонах с различной степенью техногенного загрязнения окружающей среды. Установлено влияние суммарного загрязнения атмосферного воздуха на качественные характеристики микробных популяций циркулирующих в ЛПУ.

Установлено влияние указанного фактора риска на взаимодействие популяций макро- и микроорганизмов, что проявляется в утяжелении клинического течения и интенсивности эпидемического процесса при ВБИ в ЛПУ.

Полученные данные позволили разработать и обосновать концепцию санитарно-эпидемиологического надзора за ВБИ в ЛПУ и адаптировать ее для стационаров хирургического профиля и родовспомогательных учреждений.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования

Проведенные эпидемиологические исследования, которые включали в себя ретроспективный эпидемиологический анализ, оперативный эпидемиологический анализ и эпидемиологическое обследование очагов ВБИ, позволили разработать методические рекомендации «Эпидемиологическое обследование очагов госпитальных гнойно-септических инфекций» МЗ РСФСР. Их внедрение на территории Иркутской области позволило начать учет и регистрацию ВБИ с 1985 года, т.е. на 5 лет раньше официально введенного на территории Российской Федерации.

Микробиологические исследования, проведенные для обоснования профилактических мероприятий в очагах ВБИ, позволили разработать методические рекомендации «Хлоргексидин биг-люконат для санации и прерывания путей передачи госпитальной хирургической инфекции» МЗ РСФСР.

Проведенные санитарно-гигиенические, эпидемиологические и микробиологические исследования позволили разработать комплекс мероприятий, которые легли в основу методических рекомендаций МР.3.1.6.-00-2001 г. «Профилактика внут-рибольничных инфекций». Разработаны приемы оптимизации санитарно-эпидемиологического надзора за ВБИ. Предложены новые методические подходы к учету и регистрации ВБИ на госпитальном и постгоспитальном периодах для больных хирургического профиля. Результаты исследований легли в основу разработки государственной социальной программы «Профилактика ВБИ» по Иркутской области на 2001—2002 гг., утвержденной постановлением Законодательного собрания Иркутской области № 6/11—ЗС от 29.03.2001 г. с финансированием из бюджета в размере 12,6 млн рублей. Подготовлено учебно-методическое пособие «Внутрибольничные инфекции», утвержденное решением ЦКМС ИГМУ, для студентов лечебного и педиатрического факультетов, врачей-интернов и ординаторов. Материалы работы широко используются в постдипломной подготовке врачей-эпидемиологов в Иркутском ГИУВе.

Результаты работы внедрены в практическую деятельность здравоохранения Монголии и ЦГСЭН и ЛПУ в республиках Саха (Якутия) и Бурятия, Красноярском крае, Иркутской и Читинской областях.

По специально разработанной программе профессиональной подготовки госпитальных эпидемиологов ЛПУ подготовлено 199 врачей.

При проведении исследований получены свидетельства на пять рационализаторских предложений. Под руководством автора представленной работы защищено и утверждено ВАК три кандидатские диссертации.

Положения, выносимые на защиту

1. Официальная система учета и регистрации ВБИ не позволяет судить об истинных масштабах эпидемического процесса, что значительно снижает эффективность профилактических и противоэпидемических мероприятий.

2. Внедрение адаптированной системы санитарно-эпидемиологического надзора для ЛПУ различного профиля способствует снижению заболеваемости ВБИ.

3. В лечебно-профилактических учреждениях, расположенных в районах техногенного загрязнения окружающей среды, имеют место высокие уровни заболеваемости и более тяжелые проявления клинических форм ВБИ.

4. В ЛПУ, расположенных в зонах с высокой техногенной нагрузкой на окружающую среду и человека, отмечается изменение этиологической структуры возбудителей ВБИ, выражающееся в снижении видового разнообразия микрофлоры с преобладанием наиболее агрессивных форм возбудителя.

5. Предложена система профессиональной подготовки медицинского персонала, значительно повышающая эффективность профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на борьбу с ВБИ.

Апробация работы

Материалы диссертации были представлены на:

ж Ленинградском обществе эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Ленинград, 1985);

к Ленинградском обществе хирургов им И.И. Грекова (Ленинград, 1985);

х Всесоюзной конференции «Стафилококковые инфекции» (Саратов, 1987);

к Иркутском обществе «Эпидемиологов, микробиологов и паразитологов» (Иркутск, 1981, 1990, 1993, 1996, 2001, 2003);

х Русско-Японском симпозиуме (Иркутск, 1996);

* I и II Иркутской областной конференции «Внутрибольнич-ные инфекции» (Иркутск, 1994, 1996);

х I Красноярской краевой конференции «Внутрибольничные инфекции» (Красноярск, 1997);

* Амурской областной конференции госпитальных эпидемиологов (Благовещенск, 1997);

* VII съезде Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 1997);

х Читинской конференции эпидемиологов (Чита, 1998); х II Всероссийской конференции с международным участием «Внутрибольничные инфекции» (Москва, 1999);

х Научно-практической конференции «Актуальные проблемы инфекционной патологии» (Казань, 2000 г.);

х Научно-практической конференции «Актуальные проблемы госпитальных инфекций» (Иркутск, 2001);

х Международной Российско-Монгольской научно-практической конференции (Иркутск, 2001);

х Итоговой сессии ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, 2003); х Всероссийской научно-практической конференции «Среда обитания и здоровье детского населения» (Оренбург, 2003);

х Заседании проблемной комиссии ИГМУ (Иркутск, 2004).

Публикации

Работа выполнялась в рамках научной темы ИГМУ (№ ГР 01.200 304312). Полученные результаты исследования нашли отражение в монографии и 56 научных статьях, методических рекомендациях и тезисах Всесоюзных и Всероссийских конференций, в том числе 37 публикаций в журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук, 4 — в международной печати.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, восьми глав собственных исследований, заключения, выводов и списка использованной литературы, включающего в себя 335 источников, в том числе 169 отечественных и 166 зарубежных авторов. Работа изложена на 289 страницах машинописного текста, содержит 54 таблицы, 41 рисунок, 7 схем и приложения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Исследования проводились в период с 1986 по 2000 годы на базах ЛПУ г. Иркутска и Иркутской области и центров Госсанэпиднадзора.

Прежде всего создавалась информационная база, формировались потоки информации, определялись методические подходы к ее сбору, обработке и анализу. С этой целью на изучаемой территории были разработаны и внедрены новые формы первичной учетной документации. Определен перечень функциональных обязанностей врачей эпидемиологов ЦГСЭН, курирующих ЛПУ. Разработаны методические приемы эпидемиологического обследования очагов ВБИ в ЛПУ и критерии оценки эпидемиологической ситуации.

Методика анализа поступающей информации разработана на кафедре эпидемиологии ИГМУ специалистами ЦГСЭН в Иркутской области (гл. врач к.м.н. П.К. Кауров) и главного управления здравоохранения в Иркутской области (начальник к.м.н. М.Е. Кощеев).

Для углубленного эпидемиологического анализа ВБИ при их регистрации указывались виды оперативного вмешательства по плановым или экстренным показаниям, проведенного пациенту в день госпитализации в течение 24 часов.

Перечень нозологических форм ВБИ, подлежащих регистрации в стационарах хирургического профиля и в родовспомогательных учреждениях, проводился по единой системе для всех указанных ЛПУ.

Проведен эпидемиологический анализ заболеваемости ВБИ после 1159384 оперативных вмешательств в стационарах хирургического профиля, 62084 родов в родовспомогательных учреждениях и 151820 операций в условиях техногенного загрязнения окружающей среды, оценено 29748 микробиологических исследований.

При выполнении работы были использованы различные приемы эпидемиологической диагностики: ретроспективный и оперативный эпидемиологический анализ, проспективное эпидемиологическое наблюдение.

Весь период наблюдения включал в себя 3 этапа:

I. Внедрение учета и регистрации ВБИ в ЛПУ на изучаемой территории (1985-1990 гг.).

II. Эпидемиологический анализ ВБИ с периода официально внедренной системы учета и регистрации ВБИ в ЛПУ Российской Федерации (1990-1994 гг.).

III. Эпидемиологический анализ заболеваемости ВБИ в период внедрения в штатное расписание ЛПУ госпитальных эпидемиологов (1995-2000 гг.).

В родовспомогательных учреждениях работа проводилась по программе, которая предусматривала систему изучения санитарно-гигиенического режима и архитектурно-планировочных решений и их соответствия нормативным документам. Дана оценка санитарному содержанию помещений, систем отопления, водоснабжения и вентиляции. Изучены и даны анализы параметров микроклимата.

Санитарно-микробиологический мониторинг проводили при обследовании объектов окружающей среды на наличие патогенных микроорганизмов, способных вызвать внутрибольничные инфекции. Плановый бактериологический контроль осуществлялся для определения общего микробного обсеменения и санитарно-показательных микроорганизмов (стафилококки, бактерии группы кишечной палочки и др.). При проведении бактериологических исследований набор помещений, в которых производился отбор проб, и перечень предметов окружающей среды, подвергающихся обследованию, определяли в соответствии с приказом МЗ РФ № 345 от 26.11.97 г.

Материал от родильниц и новорожденных в ЦРД забирался и исследовался с целью изучения этиологии ВБИ. Исследования проводили согласно методическим рекомендациям «Лабораторный контроль противоэпидемического режима стационаров и методика бактериологических исследований при возникновении гнойно-септических инфекций» (Л., 1985).

Все выделенные возбудители для подтверждения эпидемиологической гипотезы были идентифицированы до видов, кроме того, проведено био- и серотипирование выделенных культур с музейными штаммами микроорганизмов и диагностическими сыворотками. Определялась чувствительность к 17 антибиотикам методом серийных разведений с целью составления антибиотиког-раммы выделенных культур и растворам дезинфектантов, применяемых в исследуемых стационарах. Вирулентность выделенных возбудителей проводилась по методу Кербера с использованием беспородных белых мышей.

Районирование изучаемой территории по степени загрязнения проведено на основе комплекса эколого-гигиенических исследований с учетом административного деления города.

В условно чистом и загрязненном районах характеристика эпидемического процесса при ВБИ основывалась на ретроспективном анализе и оперативном наблюдении хирургических больных при оказании стационарной и амбулаторной медицинской помощи.

В ретроспективном анализе использовались официальные данные о регистрации пациентов с ВБИ по сведениям статистических отделов городских больниц и ЦГСЭН и собственному расследованию по архивным сведениям из историй болезни, карт диспансерного наблюдения, журналам хирургического, перевязочного и физиотерапевтических кабинетов изучаемых больниц. Ретроспективную оценку микробиологического состояния воздуха и объектов стационаров, кожи рук и носоглотки персонала в изучаемых стационарах, а также микрофлоры пациентов проводили по официальным учетно-отчетным формам и журналам регистрации бактериологических лабораторий ЦГСЭН. Проспективное наблюдение включало динамическое слежение за всеми хирургическими больными с момента обращения за амбулаторной и стационарной помощью, лечением, в том числе и оперативным; наблюдение после выписки из стационара в поликлинических условиях. Параллельно клиническому и микробиологическому наблюдению пациентов велось санитарно-гигиеническое и бактериологическое обследование воздуха и объектов окружающей среды стационаров, внешней среды: загрязнение атмосферного воздуха, питьевой воды, обсемененность кожи рук персонала изучаемых больниц.

Микробиологические исследования проводились в соответствии с действующими нормативными документами.

Результаты исследований, полученные с использованием эпидемиологических, гигиенических и экспериментальных методов, подвергались статистической обработке (Савилов Е.Д. и др., 1993), логическому сопоставлению и анализу с использованием персонального компьютера и интегрального статистического пакета «Stadia» в срезе Windows.

Для теоретического обоснования, разработки и внедрения санитарно-эпидемиологического надзора в ЛПУ различного профиля с учетом экологической обстановки проводилась организационно-методическая работа и обучение медицинского персона-

л а, участвующего в надзоре. Проведенные исследования позволили обосновать введение гигиенического блока в систему эпидемиологического надзора и адаптацию последнего к конкретному ЛПУ.

Гигиенический блок включал в себя:

• предупредительный санитарный надзор;

• текущий санитарный надзор;

• санитарно-эпидемиологическую экспертизу при реконструкции ЛПУ;

• оценку санитарно-технического состояния основных подразделений ЛПУ;

• оценку соответствия площади и набора помещений ЛПУ гигиеническим нормам объемно-планировочных решений;

• микроклимат;

• гигиеническую оценку условий труда медицинского персонала;

• соблюдение санитарно-гигиенического режима.

Закономерности развития эпидемического процесса

гнойно-септических инфекций (ГСИ)

Для организации единого подхода к учету ВБИ нами было рекомендовано во всех ЛПУ регистрировать гнойные осложнения в хирургии раздельно при плановых и при экстренных операциях. Всего за изучаемый период в ЛПУ Иркутской области было проведено 1159384 операций, из них 644844 (55,62%) — в плановом порядке и 504540 (44,38 %) — по экстренным показаниям. У 15036 пациентов были выявлены гнойные осложнения в послеоперационном периоде, что составило 12,97 на 1000 операций. Предложенный подход позволил выявить достоверные различия (р < 0,001) в уровне заболеваемости ВБИ при экстренных (рис. 1) — 19,37 ± 0,4 %о - и плановых (рис.2) операциях - 8,04 ±0,37 %0. При этом установлено, что в обоих случаях имеется тенденция к снижению уровня заболеваемости ГСИ. Так, количество гнойных осложнений в послеоперационный период снизилось с 23,47 ± 1,86 %о до 3,99 ± 1,23 %«, т.е. более чем в 5,8 раз.

Следует подчеркнуть, что этот же период времени характеризовался значительным ростом оперативной активности в стационарах хирургического профиля. В 1986 году проведено 22202 плановых операции, а в 2000 году — 63219, т. е. рост составил 284,7 %.

Рис.1. Заболеваемость ГСИ в стационарах хирургического профиля при экстренных операциях (1986-2000 гг)

Рис. 2. Заболеваемость ГСИ в стационарах хирургического профиля при плановых операциях (1986-2000 гг).

При экстренных операциях отмечается аналогичная тенденция: заболеваемость снизилась с 42,60 ± 1,70 %о до 8,30 ± 1,18 %>, а оперативная активность возросла с 20773 операций в 1986 году до 66275 в 2000 году, т.е. на 319 %.

Эпидемиологический анализ плановых и экстренных операций (рис. 1 и 2) свидетельствует о значительном подъеме уровня заболеваемости ГСИ в период с 1995 по 1998 год, который составил 22,2 % при экстренных операциях и 70,1 % при плановых операциях. Указанный феномен связан с тем, что в этот период в ЛПУ области были введены ставки госпитальных эпидемиологов, что привело к уточнению учета и регистрации ГСИ. Даль-

нейший спад уровня заболеваемости к 2000 году на 54,0 % при плановых и 46,8 % при экстренных операциях связан, по нашему мнению, с внедрением единой системы санитарно-эпидемиологического надзора за ВБИ в ЛПУ. В этот же период времени на кафедре эпидемиологии ИГМУ был организован цикл подготовки госпитальных эпидемиологов по вопросам профилактики и организации санитарно-эпидемиологического надзора за ВБИ.

Клинические проявления ГСИ в послеоперационный период, свидетельствуют, что ведущее место в их структуре занимает нагноение послеоперационной раны в 79,29 ± 0,52 %> случаев при экстренных и в 67,77 + 0,78 %о случаев при плановых операциях, что в абсолютных цифрах составляет 7359 и 3566 осложнений соответственно. Доля других клинических форм была не столь значительна, и при ранжировании ряд осложнений при плановых и экстренных операциях составляют: прочие осложнения, абсцессы, перитонит, пневмонии, эмпиемы и кишечные свищи.

Для выявления территорий риска развития ГСИ в стационарах хирургического профиля нами проведено изучение заболеваемости ВБИ в крупных промышленных центрах Иркутской области: Ангарске, Усть-Илимске, Усолье-Сибирском, Шелехове, а также в г. Зима. Такая группировка городов проведена в соответствии с количеством проведенных операций, а г. Зима представлен отдельно — как крупный агропромышленный центр.

При изучении частоты развития ГСИ в хирургии мы использовали тот же эпидемиологический прием, т.е. разделили все оперативные вмешательства на плановые и экстренные. Проведенные исследования позволили установить, что на представленные выше города приходится 17,05 % оперативных вмешательств пациентам в стационарах хирургического профиля Иркутской области при плановых операциях и 20,96 % — при экстренных операциях. При этом на ГСИ приходится 23,45 ± 1,21 % и 27,05 ± 0,86 % осложнений соответственно (р < 0,05).

Полученные результаты свидетельствуют о том, что в крупных городах учет и регистрация ВБИ поставлена лучше, чем по Иркутской области в целом.

Установлено, что во всех изучаемых районах, как и в целом по области, ВБИ чаще регистрируются при экстренных операциях (р < 0,001). При этом нами установлена общая тенденция к снижению уровня заболеваемости.

Результаты активного выявления ВБИ позволили установить, что истинная заболеваемость значительно превышает таковую при

официальном учете и регистрации и составляет 216,3 %о и 13,0 %о соответственно (/><0,001).

Для оценки этиологической характеристики ГСИ у активно выявленных травматологических больных нами изучен состав микрофлоры ран в послеоперационном периоде у 2033 больных. При развитии любых форм ГСИ (нагноение послеоперационной раны, глубокое нагноение мягких тканей, остеомиелит, нагноение вокруг спиц компрессионно-дистракционного аппарата, абсцесс, сепсис) проводились посевы гнойного отделяемого и крови. Всего выявлено 814 культур микроорганизмов в виде монокультуры и 1522 различных микробных ассоциаций. Соотношение основных возбудителей при моноинфекциях и при ГСИ, вызванных ассоциациями микроорганизмов, представлено на рисунке 3.

монокультуры микробные ассоциации Ястафилококк Исинегнойная палочка Опротей □ прочие

Рис. 3. Соотношение основных возбудителей ГСИ у травматологических больных.

Из представленного рисунка видно, что возбудители чаще высевались в составе микробных ассоциаций (65,2 %), монокультура выделена в 34,8 % случаев. Как в ассоциациях, так и в монокультуре преобладал стафилококк. Синегнойная палочка и протей высевались реже: главным образом, в ассоциациях, еще реже встречались кишечная палочка, клебсиеллы, анаэробные клостридии, которые включены нами в группу прочих. При послеоперационных ГСИ стафилококк в виде монокультуры был выделен в 87,5 ± 1,9 % случаев, а в ассоциации с одним-двумя видами бактерий (чаще с синегнойной палочкой, протеем и кишечной па-

лочкой) — в 56,9 ± 1,5 % случаев, т.о., несмотря на то, что в ассоциациях он встречался чуть чаще, чем в монокультуре, различия нельзя считать значимыми.

Стафилококк в большинстве случаев высевался на свежих гранулирующих ранах и оставался в них до конца эпителизации. Если процесс принимал хроническое течение, то из длительно незаживающих ран высевались главным образом микробные ассоциации. Присоединение других микроорганизмов происходило вследствие вторичного инфицирования ран в условиях стационара. Наличие в ране синегнойной палочки и протея обуславливало в дальнейшем длительно текущий процесс, в ряде случаев приводивший к развитию остеомиелита (34,0 %>) и даже сепсиса

(1,0 %о).

Таким образом, в наблюдаемом нами стационаре первичное инфицирование происходило главным образом стафилококком. Остальная микрофлора чаще всего лишь наслаивалась, т.е. возможность вегетирования синегнойной палочки и других микроорганизмов возникала, как правило, на фоне стафилококковой инфекции. Явных антагонистических взаимоотношений между стафилококком и грамотрицательной микрофлорой нам установить не удалось. Полученные материалы позволяют также отметить, что упоминаемая многими авторами «замена» стафилококка грамотрицательной флорой сомнительна или, по крайней мере, не носит универсального характера (в травматологических стационарах это явление не имеет места).

Синегнойная палочка при ГСИ у травматологических больных высевалась в 16,7 % главным образом в составе микробных ассоциаций, чаще всего со стафилококком. Моноинфекция, вызванная синегнойной палочкой, встречалась значительно реже (22,8 %) и составила 9,3 % случаев гнойных осложнений, вызванных одним видом возбудителя.

Сопоставление динамики заболеваемости с выделением различных микроорганизмов показало, что наиболее тесная связь отмечена для ведущего возбудителя ГСИ (стафилококка). Наряду с этим следует отметить, что в многолетней динамике частоты выделения при ГСИ стафилококка и синегнойной палочки прослеживается достоверная корреляционная связь. Коэффициент корреляции (г =0,66) свидетельствует об определенной синхронизации процесса активизации этих микроорганизмов и не позволяет утверждать о замене одного возбудителя другим. Надо полагать, что утверждения, имеющиеся у отдельных авторов, о

замене грамотрицательной флорой стафилококка, связаны с чисто техническими характеристиками: по мере включения в изучение этиологической структуры данных о грамотрицательной флоре, расширения этих исследований и технического их усовершенствования создается ложное представление об абсолютном возрастании значения синегнойной и других инфекций, вызванных грамотрицательной микрофлорой (хотя, как уже сказано, относительная ее роль может возрасти). В условиях стандартных многолетних наблюдений при одновременном изучении не только стафилококка, но и другой микрофлоры, такой «замены» не установлено.

Эпидемиологический анализ заболеваемости ВБИ

новорожденных и родильниц

Заболеваемость ВБИ новорожденных за изучаемый период составляла 20,7 %о и проявлялась в разных клинических формах: конъюнктивиты — 29,4 ± 1,3 %; энтероколиты — 21,6 ± 1,2 %, омфалиты

- 18,2 ± 1,1 % и пневмонии — 9,5 + 0,8 %. Остальные клинические формы встречались значительно реже и в своей сумме составляли 21,3 %.

При эпидемиологическом анализе обращает на себя внимание достоверный рост (р < 0,05) за—болеваемости пиодермиями и пневмониями. Так, если заболеваемость новорожденных в 1995 году пневмониями составила 1,2 на 1000 родившихся живыми, то к 2000 году этот показатель вырос в 4,7 раза и составил 5,6 %о. Практически не изменились показатели заболеваемости такими клиническими формами как сепсис (регистрировались единичные случаи заболеваемости), энтероколиты — 4,4 по средним многолетним показателям, риниты и группа ВБИ, которые мы отнесли к прочим заболеваниям. Также отмечались единичные случаи перитонита, парапроктита, флегмоны и инфильтратов. Кишечные инфекции были представлены энтероколитами, дизентерией и сальмонеллезами. Заболеваемость последними была зарегистрирована в 1995 году — 2 случая или 0,3 %о и в 1998 году — также 2 случая, показатель заболеваемости 0,26 %о.

Все случаи ВБИ были подвергнуты бактериологическим исследованиям. При этом положительные бактериологические результаты получены в 63,5 % случаев. Видовой состав возбудителей ВБИ был довольно разнообразен: 33 % ВБИ были вызваны St. aureus, 25,6 % осложнений приходилось на бактерии рода Klebsiella, 7,6 %

— на St. epider. Остальные ВБИ были вызваны бактериями рода

Enterobacteriaceae, наиболее яркими представителями которого явилась Е. coli и ее сочетания (St. aureus + Е. coli + Enterobacteri + St. hemoliticus и др.).

Развитие ВБИ приводило к необходимости перевода новорожденных в городскую детскую больницу. Однако более чем в 60 % случаев мотивом госпитализации послужили неврологический статус, пороки развития, недоношенность, а диагноз внутри-больничного инфицирования ставился лишь в детской больнице.

При детальном изучении медицинской документации за 1997 год было установлено, что из 160 случаев зарегистрированных ВБИ переведены в детские больницы 101 (63 %) новорожденный из родовспомогательных учреждений и у 37 % детей ВБИ были диагностированы при первом патронаже, поэтому дети были госпитализированы из домашних эпидемических очагов.

Развитие ВБИ у родильниц в значительной степени отличается от заболеваемости новорожденных. За период изучения с 1995 по 2000 годы заболеваемость новорожденных составила 21,5 на 1000 родившихся живыми, а заболеваемость родильниц в этот же период составила 5,4 на 1000 родов. Таким образом, нами установлено, что родильницы в 3,5 раза реже вовлекаются в эпидемический процесс. При проведении корреляционного анализа заболеваемости ВБИ новорожденных и родильниц между ними установлена сильная прямая связь (г— 0,89).

Из клинических проявлений ВБИ у родильниц преобладали эндометриты — 83,6 ± 2,3 % — и нагноение швов после кесарева сечения — 8,4 ± 1,7 %. На долю остальных проявлений ВБИ приходится 8,0 % гнойных осложнений в послеродовой период. Бактериологическое подтверждение эндометрита как наиболее часто встречающейся патологии женщин не превышало 5 %, при этом высевался St. aureus.

За период проспективного эпидемиологического наблюдения родилось 3490 новорожденных, из них недоношенными - 457, что составило 13,1 %. Нами установлено, что в группе недоношенных детей 48,1 % родились от срочных родов, 36,2 % — от преждевременных родов и 15,7 % — путем операции кесарево сечение. ВБИ были зарегистрированы у 129 новорожденных этой группы, что составило 36,9 %>.

При эпидемиологическом обследовании всех случаев внутри-больничного инфицирования новорожденных установлено, что в 58,4 % случаев ВБИ развивались у доношенных детей и в 41,6 % — у недоношенных. Таким образом, заболеваемость доношенных детей

ВБИ составила 24,7 %>, а недоношенные дети вовлекались в эпидемический процесс в 4,8 раза чаще, и их заболеваемость составила 118,2 на 1000 детей.

По отделениям новорожденные с ВБИ распределились следующим образом: 29,2 % получили лечение в палате интенсивной терапии, 12,4 % — в отделении недоношенных детей, 37,1 % — в обсервационном отделении, 15,7 % — в физиологическом отделении и 5,6 % — в отделении патологии. Клинически ВБИ проявлялись в различных формах. При этом ведущее место занимали: пневмонии

— 26,4 ± 3,8 %, энтероколиты — 22,4 + 3,6 % — и конъюнктивиты

— 20,8 + 3,5 %. В 31 случае (24,0 %) ВБИ были зарегистрированы в родильных домах. В 66 случаях (51,2 %) диагноз ВБИ был установлен в детских больницах, в 24,8 % случаев диагноз был установлен амбулаторно-поликлинической службой, и новорожденные получали лечение на дому.

Бактериологическое подтверждение диагнозов ВБИ установлено в 56,1 % случаев. Из патологического отделяемого чаще высевается грамположительная микрофлора — 62,3 % (43 выделенных культуры). При этом 44,2 % приходится на St. hemolit., 37,2 % — на St. aureus и 18,6 % — на St. epiderm. Грамотрицательная условно-патогенная микрофлора высевалась в 37,7 % (26 культур). При этом 76,9% приходилось на Kl. рпеитоп., 11, 5% — на Enterobacter, остальные представители этой группы встречались в единичных случаях, и на их долю приходилось 11, 6% (Е. coli, Citrobacter, Pr. mirab.).

Диагноз внутриутробных инфекций (ВУИ) был установлен у 167 новорожденных, что составляет 47,9 на 1000 родов.

Ведущее место в ВУИ занимают инфекции органов дыхания

— 56,8 %. Из них 93,7 % составляют пневмонии, которые возникали на фоне аспирации инфицированных околоплодных вод (29,2 %). Внутриутробные пневмонии часто развивались на фоне ателектаза легких, асфиксии плода или новорожденного, дыхательной недостаточности или синдрома дыхательных расстройств.

Второе место занимают ВУИ органов зрения — 15,0 %. Третье место — внутриутробные инфекции кожи, подкожной клетчатки и пупочной раны — 6,6 %.

Новорожденные, которым был установлен диагноз ВУИ, в 70,9 % случаев были недоношенными, в их числе глубоконедоношенные и маловесные дети составляли 7,1 %. В группе доношенных детей 3 % составляли незрелые дети.

Клинические проявления ВУИ в период 3 первых дней жизни новорожденных отмечены в 84 %, в период более 3-х суток — в 16 %. Микрофлора, наиболее часто высе—ваемая при внутриутробных конъюнктивитах, представлена — St. haemol. — 40.0 %, St epiderm. — 25.0 %, Kl. pneum. — 11.2 %, E. coli — 8.0 %. Всего на грамположи-тельную флору приходилось 71,8 % и 28,2 % — на грамотрицатель-ную флору.

Влияние техногенного загрязнения окружающей среды

на заболеваемость ВБИ

Приоритетными загрязнителями воздушного бассейна города являются: 3,4 бенз(а)пирен, сероуглерод, диоксид азота, фтористый водород, метилмеркаптан и ряд других соединений.

Интегральный показатель хронического загрязнения атмосферного воздуха изменяется от чрезвычайно опасного до умеренного в зависимости от удаленности от промышленных предприятий. В Центральном районе г. Братска (опытный район), удаленном от промышленных площадок на 2—8 км, средний интегральный показатель «Р», отражающий суммарное комбинированное действие всех химических веществ, определяемых в воздухе города, составлял в 1994—1999 гг. 41,6 ± 8,6, а в Падунском районе (контрольный район), расположенном на расстоянии 20—35 км от ведущих источников загрязнения «Р» — 4,6 ± 0,6 (различия являются статистически достоверными). При этом следует отметить, что ЛПУ, оказывающие медицинскую помощь хирургическим больным, различаются только территориальными характеристиками (расположены в опытном или контрольном районах). Эпидемиологический надзор в обоих ЛПУ проводился по единой методике, разработанной и предложенной для практического здравоохранения кафедрой эпидемиологии ИГМУ.

Заболеваемость ВБИ за изучаемый период составляет в загрязненном районе — 29,74, а в условно чистом районе — 20,49 на 1000 проведенных операций (р < 0,05).

Анализ заболеваемости ВБИ показал, что по данным официальной статистики в загрязненном районе осложнения после плановых операций составляют 13,74 ± 3,63, при экстренных операциях — 32,44 ± 3,58 на 1000 проведенных операций. Различия между распространенностью ВБИ при плановых операциях по сравнению с экстренными являются достоверными (р < 0,05). Нами установлено, что в опытном районе заболевания ВБИ протекали клинически

более тяжело, а средняя продолжительность лечения значительно увеличивалась и составляла в среднем 25,44 + 0,25 дней по сравнению с контрольным районом — 11,33 ± 0,15 дня {р < 0,05).

Микробиологический мониторинг за возбудителями, выделенными от пациентов, показал, что в загрязненном районе наиболее частыми причинами осложнений являются стафилококки — 40,60 %, БГКП - 42,05 %, НГОБ - 23,77 %. При проспективном исследовании установлено, что в стационаре, расположенном в опытном районе города, возбудители устойчивы к наиболее часто используемым антибиотикам (пенициллину, ампициллину, кана-мицину).

В контрольном районе возбудители ВБИ были представлены теми же основными группами, что и в опытном районе, но с достоверно более широким спектром микроорганизмов. Антиби-отикоустойчивость микрофлоры, выделенной от пациентов в условно чистом районе, характеризуется как умеренно устойчивая для препаратов пенициллинового ряда, а к другим антибиотикам — слабоустойчивая.

Для изучения влияния загрязнения окружающей среды на механизмы развития ВБИ у больных хирургического профиля нами был проведен корреляционный анализ состояния внешней среды (уровня загрязнения почвы, воды открытых водоемов, питьевой воды, атмосферного воздуха), состояния среды в изучаемых стационарах (воздуха, объектов стационара, оборудования, перевязочного и другого хирургического материала), а также кожи рук персонала и состояния кожных покровов и отделяемого ран при патологических процессах у пациентов.

В опытном районе при проведении корреляционного анализа достоверная связь была установлена между загрязнением атмосферного воздуха с воздухом лечебного учреждения (г= 0,56), обсемененностью объектов стационара (г =0,37) и отделяемым ран (г = 0,48). В контрольном районе не выявлено статистически значимой связи показателей загрязнения окружающей среды с обсемененностью воздуха стационара, смывов оборудования, кожи и ран.

Таким образом, нами установлено, что на развитие эпидемического процесса при ВБИ и его составляющие (микро- и макропопуляции) определенное влияние оказывает техногенное загрязнение атмосферного воздуха. Значимость указанного фактора риска связана, прежде всего, с возможностью управления эпидемическим процессом при ВБИ.

Концепция оптимизации санитарно-эпидемиологического

надзора за ВБИ

При реализации системы эпидемиологического надзора в лечебно-профилактических учреждениях хирургического профиля следует исходить из того, что процесс возникновения и распространения ВБИ подчиняется общим законам эпидемиологии и в тоже время имеет свои, характерные для каждого вида стационара (хирургический, травматологический, онкологический и т.д.), специфические черты. Эпидемиологический надзор за ВБИ в стационарах хирургического профиля является многокомпонентной системой, которая должна включать в себя, по нашему мнению, как минимум четыре вида деятельности госпитального эпидемиолога или врача ЦГСЭН:

1. Сбор информации для эпидемиологического надзора:

х выявление, учет и регистрация всех форм ВБИ;

х оценка клинических проявлений ВБИ;

х оценка данных клинических лабораторных исследований;

х микробиологический мониторинг и его эпидемиологическая оценка.

2. Ретроспективный эпидемиологический анализ (РЭО).

Для полноценного ретроспективного анализа необходимо:

• оценить санитарно-гигиенические условия пребывания пациента в ЛПУ;

• выделить и дать эпидемиологическую оценку группам риска (по основному заболеванию, клиническому течению болезни, возрасту, оценке лечебно-диагностических мероприятий, клиническому проявлению ВБИ и т.д.);

• выявить место риска, т.е. подразделение ЛПУ, где происходит инфицирование больного;

• выявить время риска — сезонные колебания уровня заболеваемости и изменения интенсивности эпидемического процесса в многолетней динамике заболеваемости ВБИ.

3. Оперативный эпидемиологический анализ (ОЭА).

4. Разработка и внедрение профилактических и противоэпидемических мероприятий (схема 1).

Таким образом, эпидемиологический надзор при ВБИ можно определить как систематический непрерывный сбор эпидемиологической информации, ее последующий анализ, вскрывающий особенности проявления соответствующей заболеваемости. Необходимо отметить, что, являясь универсальной системой,

Схема 1. Принципиальная схема адаптированного эпидемиологического надзора за ВБИ в стационарах хирургического профиля

эпидемиологический надзор должен быть адаптирован к конкретному ЛПУ с целью снижения спорадической заболеваемости, уменьшения социально-экономического ущерба и летальности от госпитальных инфекций пациентов ЛПУ. Более того, данные эпидемиологического надзора позволяют рационально использовать силы и средства, которые выделяются для борьбы с ВБИ.

Исходя из описанных выше проявлений эпидемического процесса при ВБИ и санитарно-гигиенических условий пребывания родильниц и новорожденных в родовспомогательных учреждениях, санитарно-эпидемиологический надзор имеет свои специфические черты, которые могут определяться следующими его составляющими факторами:

х существование и безусловное воздействие друг на друга экологических подсистем родовспомогательного учреждения — родильницы и новорожденные, медицинский персонал, окружающая среда и микроорганизмы, циркулирующие в стационаре;

х преимущественное влияние на интенсивность эпидемического процесса артифициального механизма передачи возбудителя инфекции, который обусловлен лечебно-диагностическим процессом;

х полиэтиологичностью и способностью большинства возбудителей ВБИ к сапрофитическому питанию;

х значительной полиморфностью клинических проявлений ВБИ;

х постоянным селективным воздействием антимикробных средств и формированием полирезистентных щтаммов микроорганизмов.

Известно, что санитарно-эпидемиологический надзор за инфекциями является прерогативой противоэпидемической службы, однако при внутрибольничных инфекциях в эпидемиологический надзор должны включаться все медицинские работники стационара.

В настоящее время можно выделить пять основных разделов санитарно-эпидемиологического надзора за ВБИ в родовспомогательных учреждениях.

I. Сбор информации для санитарно-эпидемиологического надзора:

х выявление, учет и регистрация всех форм ВБИ;

х оценка клинических проявлений и лабораторных исследований;

х микробиологический мониторинг и его санитарно-эпидемиологический анализ.

II. Рационализация основных принципов госпитальной гигиены в родовспомогательных учреждениях.

Значимость реализации указанного направления определяется важностью соблюдения санитарно-гигиенических норм и правил сотрудниками в ходе профессиональной деятельности и пациентами родовспомогательного учреждения. Гигиенические мероприятия лежат в основе мер профилактики ВБИ, от полноты и качества их проведения в значительной мере зависит течение послеродового периода у родильниц и новорожденных. Известно, что в больничной среде действуют многие неблагоприятные для человека факторы физической, химической, биологической и соци-

альной природы. Многие из них непосредственно влияют на развитие ВБИ.

В связи с этим задача врача-гигиениста — максимально уменьшить риск неблагоприятного воздействия окружающей больничной среды на пациента и медицинский персонал, создав безопасность (в плане предупреждения ВБИ) и комфортные (в гигиеническом плане) условия для проведения лечебно-диагностического процесса. Это диктует необходимость создания особых гигиенических требований к архитектурно-планировочным решениям, микроклиматическим условиям, освещению, шуму, излучению, водоснабжению, вентиляции, питанию, уборке помещений, удалению твердых и жидких медицинских отходов, личной гигиене пациентов и медицинских работников (многие эти условия должны найти свое отражение в санитарном паспорте стационара).

Все эти вопросы входят в гигиенический блок санитарно-эпидемиологического надзора за ВБИ, включающий в себя ряд компонентов:

х санитарно-эпидемиологическая экспертиза проектов нового строительства или реконструкции родовспомогательного учреждения;

х оценка соответствия гигиеническим нормативам объемно-планировочных решений, площади и набора помещений в действующих роддомах;

х гигиеническая характеристика условий труда медицинского персонала, которая включает в себя наряду с другими факторами оценку степени защиты от ВБИ;

х организация питания пациентов, персонала; х соблюдение санитарно-гигиенического режима. Слежение и контроль за правильностью проектирования с учетом знаний о возможных путях распространения ВБИ, позволяет предотвратить возникновение внутрибольничного инфицирования на этапах предупредительного санитарного надзора.

При рассмотрении проектов обращают внимание прежде всего на соблюдение поточности больных и здоровых пациентов и персонала, «чистых» и «грязных» технологических потоков, обеспеченность необходимым количеством транспортных лифтов: оценивают рациональность размещения помещений по степени «чистых» и функциональному назначению, наличию шлюзов, отделяющих блоки помещений с разной степенью «чистоты», определяют степень соответствия параклинических служб (аптеки, пищеблока, прачечной, ЦСО, дезкамерного блока) коечной мощ-

ности учреждения, достаточность вспомогательных и бытовых помещений, правильность устройства вентиляционной системы учреждения.

Все вышеперечисленные факторы оказывают непосредственное влияние на процесс возникновения и распространения ВБИ в родовспомогательных учреждениях.

Санитарно-техническое состояние объектов оказывает воздействие на внутрибольничную среду. Так, от состояния системы механической приточно-вытяжной вентиляции напрямую зависит степень очистки воздуха в операционных блоках, реанимационных отделениях, родильных залах, палатах новорожденных и т.д.

Неблагополучие в состоянии коммуникаций (аварии на системах канализации, водоснабжения) приводят к возникновению внутрибольничных острых кишечных инфекций. Если вентиляционная система не работает, она сама становится вторичным источником инфицирования воздуха. Неудовлетворительное состояние подвальных помещений (нарушение гидроизоляции, поражение грибком и пр.) создает благоприятные условия для колонизации больничных помещений патогенной и условно-патогенной микрофлорой.

Таким образом, больничная среда оказывает существенное влияние на интенсивность распространения ряда ВБИ. Коренное улучшение внутрибольничной среды с целенаправленным использованием материальных средств, приводит к значительному снижению внутрибольничной заболеваемости.

III. Ретроспективный эпидемиологический анализ.

При ретроспективном эпидемиологическом анализе следует учитывать ряд положений, которые позволят с высокой степенью достоверности определить соответствующие внутрибольничным инфекциям эпидемиологические закономерности, характерные для каждого стационара. Таким образом, эта часть эпидемиологического надзора должна быть адаптирована для каждого родовспомогательного учреждения.

Целью ретроспективного анализа является выявление факторов риска. Т.е. выявление причин и условий, формирующих инфекционную заболеваемость. Следует только отметить, что ретроспективный анализ должен проводиться раздельно для каждой группы инфекционных заболеваний (по этиологии, клинике и другим проявлениям). Для того, чтобы достигнуть данной цели нужно решить 3 задачи:

1) выделить и дать эпидемиологическую характеристику группам риска (по основному заболеванию, клиническому течению болезни, возрасту родильниц, оценке лечебно-диагностических мероприятий, клиническому проявлению внутрибольничных инфекций у родильниц и новорожденных и т.д.);

2) выявить места риска, т.е. подразделения родовспомогательных учреждений, где происходит инфицирование ВБИ;

3) выявить время риска — сезонные колебания уровня заболеваемости и изменения интенсивности эпидемического процесса в многолетней динамике заболеваемости ВБИ.

IV. Оперативный эпидемиологический анализ. Основной целью ОЭА является выявление и оценка сигнальных признаков, которые свидетельствуют о начале эпидемиологического неблагополучия.

Основой оперативного эпидемиологического анализа является обеспечение информацией обо всех случаях внутрибольничных инфекций с оценкой факторов внешней среды, в которой происходит взаимодействие макро- и микроорганизма. При этом необходимо дать эпидемиологическую оценку внешним и внутренним факторам риска, каждому из составляющих этой взаимодействующей системы. Для микроорганизма:

• риск становления эпидемического варианта возбудителя;

• возможность эпидемического распространения;

• риск инфицирования;

• риск развития внутрибольничной инфекции в случае инфицирования;

• видовое типирование и определение вирулентности.

Для макроорганизма-.

• оценка основного и сопутствующих заболеваний;

• доношенность новорожденных;

• выявление первичных и вторичных иммунодефицитных состояний;

• коррекция иммунного статуса родильниц на догоспитальном этапе;

• развитие у новорожденных ВУИ.

Кроме того, в оперативном эпидемиологическом анализе необходимо дать оценку санитарно-гигиенического состояния стационара и его влияния на активизацию механизма передачи возбудителей инфекции.

V. Разработка, планирование и внедрение в практику лечебно-профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Основная цель этой части эпидемиологического надзора — снижение социально-экономического ущерба от внутрибольничных инфекций.

Необходимо отметить, что, являясь универсальной системой, санитарно-эпидемиологический надзор должен быть адаптирован к конкретному родовспомогательному учреждению с целью снижения спорадической заболеваемости ВБИ, снижения социально-экономического ущерба и летальности от них. Более того, данные санитарно-эпидемиологического надзора позволяют рационально использовать силы и средства, которые выделяются для борьбы с ВБИ.

При этом основным условием эффективности санитарно-эпидемиологического надзора является необходимость учитывать микроэкологические особенности (условия проведения лечебно-диагностического процесса, организации противоэпидемического режима, специфику микропейзажа, особый контингент пациентов с конкретными факторами риска возникновения ВБИ и т.д.) данного профиля отделений родовспомогательного учреждения и их функционирования («мать и дитя»).

Структура санитарно-эпидемиологического надзора в родовспомогательных учреждениях имеет ряд специфических особенностей и несколько отличается от такового в стационарах хирургического профиля (схема 2).

Важнейшим условием эффективности эпидемиологического надзора за ВБИ в родовспомогательных учреждениях является обеспечение преемственности надзора на всех этапах медицинской помощи. Разрабатывая мероприятия по снижению уровня заболеваемости ВБИ, любой эксперт, гигиенист или клиницист, оказывается перед необходимостью анализа причин и причинно-следственных связей, определяющих неблагополучие лечебного учреждения. Это всегда очень конкретная, характерная именно для данного лечебного учреждения, композиция причин, превалирующих и менее значимых, тщательное исследование которых позволяет врачу получить истинную картину и сделать адекватные выводы.

Программа подготовки госпитальных эпидемиологов

Организация деятельности госпитального эпидемиолога осуществляется по трем основным функциональным направлениям:

Санитарно-бакгериологический контроль и его анализ

Выявление внутренних факторов риска, анамнез матери, анамнез ребенка

Санитарно-гигиеническая оценка роддома

т

Сбор информации

Ретроспективный эпидшиолиги чвский анализ ,

Гигиени- Оценка Требова-

ческая архитек- ния

оценка турно- к сани-

террито- планиро- тарному

рии РД вочных состоя-

решений нию РД

РД

Микроклимат

Выявление и регистрация всех случаев ВБИ

Характеристика лечебно-диагностического процесса

Оценка эффективности и качества профилактических и противоэпидемических __мероприятий _

I

Выявление Фупп риска

Выявление времени риска

1

Выявление места риска

ниепредг вестников эпид. ив-

благо-

получив

I

|, Оперативный эя^шшмогичвсшйанаяи^ |

Оценка сан.-эпи-демиоло-гического режима

Слежение за формированием госпитальных штаммов возбудителей

Оценка индивидуального коллективного риска возникновения ВБИ

Обучение

мед. персонала

I

Оценка П

соци- Р

ально- 0

эконо- Г

мическо- Н

го О

ущерба 3

Дезинфекция, предстери-лизационная очистка, стерилизация

Микробиологический мониторинг за ВБИ и ВУИ

Разработка и коррекция комплекс»

¿анита^о-гитиеиических» ,< «|»0ТИЙ«>ЭЧИЯЙ»ИЧвСКНХ меройрйяш*

Снижение заболеваемости

I

Снижение смертности

Сокращение

сроков пребывания

I

Снижение летальности

1

Эпидемиологическая характеристика дородового и послеродового периода в целях профилактики ВБИ и ВУИ

Схема 2. Санитарно-эпидемиологический надзор за ВБИ в родовспомогательных учреждениях.

экспертно-аналитическому, организационно-методическому и контрольному.

Перечисленные направления и их составляющие в своей основе определяют характер профессиональной деятельности госпитального эпидемиолога, особенности которой определяются спецификой профилизации лечебного учреждения, его коечной емкостью, возрастом и характером основной патологии пациентов. Таким образом, для успешного решения функциональных задач госпитальный эпидемиолог должен обладать незаурядными организаторскими способностями, иметь высокий уровень профессиональной подготовки и глубокие познания в вопросах смежных дисциплин.

Программа профессиональной подготовки специалистов данного профиля должна учитывать широкий спектр вопросов, необходимых в практической деятельности госпитального эпидемиолога. В этой связи в Иркутском государственном медицинском университете совместно с комитетом здравоохранения при администрации Иркутской области и специалистами областного ЦГСЭН разработана и апробирована программа подготовки госпитальных эпидемиологов Восточно-Сибирского региона. Разработанная программа включает в себя следующие разделы:

• вопросы общей эпидемиологии;

• современные проблемы актуальных инфекций;

• организация мер профилактики ВБИ;

• организация проспективного эпидемиологического анализа ВБИ в многопрофильном стационаре;

• эпидемиологические особенности ВБИ в родовспомогательных учреждениях;

• организация дезинфекции, стерилизации, дезинсекции и дератизации;

• этиология и организация микробиологического мониторинга за ВБИ;

• профилактика внутрибольничного заражения медицинского персонала;

• основы клинической микробиологии;

• основы теоретической и прикладной иммунологии;

• актуальные вопросы смежных дисциплин (инфекционные болезни, больничная гигиена, коммунальная гигиена, клиническая фармакология);

• иммунопрофилактика.

Для организации комплексного экзамена по окончании курсов разработана программа компьютерного тестирования.

выводы

1. Истинная заболеваемость ВБИ в стационаре травматологического профиля в 10 раз превышает официально регистрируемую и достигает 216,3 ± 4,3 %о.

2. Многолетний уровень заболеваемости ВБИ при ургентной хирургии достоверно выше (р < 0,001), чем при плановых оперативных вмешательствах.

3. В структуре клинических проявлений ВБИ доношенных и недоношенных новорожденных ведущее место занимают конъюнктивиты — 30,0 ± 1,5 %, омфалиты - 19,9 ± 1,3 %, энтероколиты -18,8 ± 1,2 % - и пневмонии - 11,6 ± 1,1 %. Однако, недоношенные дети вовлекаются в эпидемический процесс (118,2 %о) достоверно чаще (р< 0,001) по сравнению с доношенными (24,7 %>).

4. ВБИ регистрировались в первые 5—15 дней от рождения ребенка (76,0 %), а ВУИ у новорожденных развивались в первые три дня после родов (78,4 %).

5. Заболеваемость родильниц ВБИ составляет 5,4 и в многолетней динамике имеет выраженную тенденцию к снижению уровня (—24,5 %). В структуре клинических проявлений ВБИ у родильниц преобладают эндометриты (83,6 ± 2,3 %) и нагноение швов после кесарева сечения (8,4 ± 1,7 %).

6. Проявление инфекционного и эпидемического процессов ВБИ зависят от места расположения ЛПУ. Техногенное загрязнение атмосферного воздуха оказывает выраженное влияние на интенсивность эпидемического процесса и тяжесть клинического течения ВБИ.

7. Микробиологический пейзаж в ЛПУ, расположенных в экологически неблагоприятных районах, характеризуется меньшим видовым разнообразием. Полученным штаммам свойственны высокий уровень полирезистентности к антибиотикам и наличие факторов патогенности. Представленные материалы свидетельствуют о достаточно высоком полиморфизме популяций микробиологического компонента паразитарной системы, который позволяет возбудителям приспособиться к изменениям окружающей среды.

8. В травматологических стационарах ведущим этиологическим агентом, вызывающим ВБИ, является золотистый стафилококк. Вместе с тем, в ряде случаев наблюдается синхронная активизация эпи-

демического процесса с участием грамположительных и грамотри-цательных возбудителей.

9. В этиологической структуре ВБИ у новорожденных грампо-ложительная флора составляет 63,1 ± 7,1 %, грамотрицательные условно-патогенные микроорганизмы выделяются в 36,9 ± 3,4 %. Смена этиологической структуры возбудителей ВБИ с преобладанием одного штамма является прогностическим критерием эпидемиологического неблагополучия.

10. Предложенная система профессиональной подготовки медицинского персонала значительно повышает эффективность санитарно-эпидемиологического надзора в ЛПУ.

11. Разработанная и научно обоснованная концептуальная модель санитарно-эпидемиологического надзора за ВБИ включает комплексную работу гигиенистов и эпидемиологов. Для реализации этой модели необходимо получение объективной информации об условиях (гигиенических, экологических) течения эпидемического процесса и обеспечение рационального планирования мероприятий (санитарно-гигиенических и противо-эпидемичес-ких) по борьбе и профилактике ВБИ.

Список опубликованных работ

1. Зуева Л.П. Сравнительная эпидемиологическая характеристика гнойно-септических инфекций в отделениях плановой и ургентной хирургии / Л.П. Зуева, Г.И. Сухомлинова, Н.И. Владимиров, А.Ф. Долгов// Труды ЛСГМИ. - Л., 1982. - Т. 142. -С. 82-86.

2. Афиногенов Г.Е. Применение поверхностно-активных антисептиков в комплексе мер борьбы с раневой инфекцией / Г.Е.Афиногенов, Н.И.Владимиров, Т.В. Копылова// Тезисы VI Архангельской научно-практической конференции травматологов и ортопедов. — Архангельск, 1982. — С. 73—76.

3. Владимиров Н.И. Хлоргексидин биглкжонат для санации источников и прерывания путей передачи госпитальной инфекции в травматологии и ортопедии / Н.И. Владимиров, Г.Е. Афиногенов, С.А. Линник, В.М. Лебедева // Актуальные вопросы профилактики и лечения гнойных осложнений в травматологии и ортопедии. — Псков, 1984. — С. 4—6.

4. Афиногенов Г.Е. Водорастворимые полимеры и антисептики в диагностике, профилактике и лечении инфекционных осложнений ран / Г.Е. Афиногенов, Н.И. Владимиров, JI.H. Брян-цева, Т. В. Копылова // Всероссийский съезд травматологов-ортопедов. — Куйбышев, 1984. - С.4-6.

5. ПаньшинА.Г. Модификация метода определения антител против антигенов синегнойной палочки и протея в сыворотке крови больных / А.Г. Паньшин, Н.И. Владимиров // Тезисы докладов IX конференции изобретательство и рационализаторство в медицине и медицинской промышленности. — JI.,

1984. - С. 158-159.

6. Предупреждение формирования лекарственной устойчивости популяций бактерий применением биологически активных веществ / Г.Е. Афиногенов, Т.В. Копылова, Н.И. Владимиров, JI.H. Брянцева // Антибиотики. — М.: Медицина, 1984. - № 6. — С. 417-420.

7. Эпидемиологическое обследование очагов госпитальных гнойно-септических инфекций / Р.Х. Яфаев, Л.П. Зуева, М.Н. Дьякова, Н.И. Владимиров // Методические рекомендации МЗ РСФСР. -Л., 1984.-29 с.

8. Диагностические питательные среды на основе природных полимеров и антисептиков / Г.Е. Афиногенов, Н.И. Владимиров, A.A. Доморад, Н.И. Шемолина // Гнойно-воспалительные заболевания и осложнения в акушерско-гинекологической практике: Материалы научной конференции. — Л.: Медицина,

1985. - С. 7-8.

9. Владимиров Н.И. Эпидемиология гнойно-септических инфекций, вызванных грамотрицательной флорой в травматологических стационарах / Н.И. Владимиров // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - Л.: Медицина, 1985. - № 9. - С. 153.

10. Эпидемиологический анализ заболеваемости гнойно-септическими инфекциями в травматолого-ортопедическом стационаре / Р.Х.Яфаев, Л.П.Зуева, Н.И.Владимиров, Г.Е.Афиногенов // ЖМЭИ. - М.: Медицина, 1985. - № 12. - С. 42-45.

11. Афиногенов Г.Е. Хлоргексидин биглюконат для санации и прерывания путей передачи госпитальной хирургической инфекции / Г.Е. Афиногенов, Н.И. Владимиров, Т.В. Копылова // Методические рекомендации МЗ РСФСР. — Л., 1985. — 10 с.

12. Характеристика источников и путей распространения синегнойной инфекции в травматологическом отделении / Р.Х. Яфа-

ев, Л.П. Зуева, Н.И. Владимиров, Г.Е. Афиногенов // ЖМЭИ. — М.: Медицина, 1986. - № 2. - С. 59-63.

13. Владимиров Н.И. Перспективы применения поверхностно-активных антисептиков для профилактики гнойных осложнений у рабочих лесной промышленности / Н.И. Владимиров, О.Т. Владимирова, Г.Е. Афиногенов // Гигиенические проблемы охраны окружающей среды и здоровье населения Восточной Сибири. — Иркутск, 1987. - С. 113-114.

14. Афиногенов Г.Е. Роль золотистого стафилококка в развитии гнойных осложнений ран травматолого-ортопедических больных / Г.Е. Афиногенов, Н.И. Владимиров, Т.В. Копылова // Стафилококковые инфекции: Тезисы докладов Всесоюзной конференции. - Саратов, 1987. - С. 79-80.

15. Владимиров Н.И. Госпитальные гнойно-септические инфекции: эпидемиология и профилактика / Н.И. Владимиров, М.В. Чеснокова // Методическое пособие. — Иркутск, 1988. — 63 с.

16. Владимиров Н.И. Загрязнение грамотрицательными микроорганизмами объектов окружающей среды в стационаре хирургического профиля / Н.И. Владимиров, М.В. Чеснокова // Гигиенические аспекты изучения биологического загрязнения объектов окружающей среды: Материалы X Всероссийской конференции. — М., 1988. - С. 120-121.

17. Владимиров Н.И. Этиологическая характеристика гнойно-септических инфекций (ГСИ) у травматологических больных / Н.И. Владимиров, Т.Е. Клюско, И.Ф. Коновалова // Актуальные вопросы клинической микробиологии в неинфекционной клинике: Материалы II Всероссийской конференции. — М., 1988.

- С. 31-32.

18. Владимиров Н.И. Ускоренная диагностика возбудителей раневой инфекции / Н.И. Владимиров, И.В. Гармышева // Актуальные вопросы клинической микробиологии в неинфекционной клинике: Материалы II Всероссийской конференции. — М., 1988.

- С. 162-163.

19. Владимиров Н.И. Эпидемиологический надзор за госпитальными гнойно-септическими инфекциями (ГСИ) / Н.И. Владимиров, М.В. Чеснокова, И.В. Гармышева // Медико-биологические проблемы Восточной Сибири. — Иркутск, 1988. — С. 86-87.

20. Владимиров Н.И. Эпидемиологический мониторинг при госпитальных инфекциях / Н.И.Владимиров, В.И.Лебедев, Т.Е. Клюско // Проблемы мониторинга за здоровьем населения

промышленных городов: Тезисы Всесоюзной конференции. — Ангарск, 1989. - С. 105-106.

21. Владимиров Н.И. Этиологическая структура госпитальных гнойно-септических инфекций в отделении недоношенных / Н.И.Владимиров, И.В. Гармышева, А. Г. Леонтьева // Окружающая среда и здоровье человека. — Иркутск, 1990. — С. 490—497.

22. Яфаев Р.Х. Проблема госпитальных гнойно-септических инфекций / Р.Х. Яфаев, Л.П. Зуева, Н.И. Владимиров // Научные труды Алма-Атинского мед. института. — Алма-Ата, 1992. — С. 102-107.

23. Владимиров Н.И. Эпидемиологическая характеристика госпитальных осложнений у больных хирургического профиля / Н.И. Владимиров, B.C. Сергеева, В.И. Лебедев // Актуальные вопросы инфекционной патологии. — Иркутск, 1993. — С. 50—52.

24. Владимиров Н.И. Этиологическая структура госпитальных инфекций в отделениях недоношенных / Н.И. Владимиров, H.A. Лысенко // Восточно-Сибирский журнал инфекционной патологии. - Иркутск, 1995. - № 1. - С. 26-28.

25. Владимиров Н.И. О работе больничного эпидемиолога по эпидемиологическому надзору за больничной инфекцией в отделениях недоношенных детей / Н.И. Владимиров, H.A. Лысенко // Журнал инфекционной патологии. — Иркутск, 1996. — Т. 3. — С. 37-38.

26. Владимиров Н.И. Применение поверхностно-активных антисептиков для лечения и профилактики гнойно-септических инфекций / Н.И. Владимиров, H.A. Лысенко, Л.И. Инютина // Журнал инфекционной патологии. — Иркутск, 1996. — Т. 3. — С. 37-38.

27. VladimirovN. Superfical — active Anticeptics and Treir Application for the infected Wound Treatment / N. Vladimirov, I. Petrilo // The 4th Russian-Japan international Medical Symposium: Abstracts, Irkutsk, Russia, September 3-8, 1996. - P. 144-145.

28. Владимиров Н.И. Этиологическая структура гнойно-септических инфекций в период эпидемической вспышки /Н.И. Владимиров, H.A. Лысенко, И.Б. Петрила // Материалы VII съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. - М., 1997. - С. 171-172.

29. Гнойно-септические инфекции в родовспомогательных учреждениях / Н.И. Владимиров, С.С. Ратушняк, Л.Б. Шоноева, О.Н. Романова // Журнал инфекционной патологии. — Иркутск, 1999. - Т. 6. - № 1. - С. 66-68.

30. Заболеваемость вирусным гепатитом В и ее связь с лечебно-профилактическими учреждениями / П.С. Опарин, Н.И. Владимиров, С. С. Ратушняк, Н.А. Лысенко // Журнал инфекционной патологии. — Иркутск, 1999. — Т. 6. — № 1. - С. 66—68.

31. Владимиров Н.И. Внутрибольничные инфекции / Н.И. Владимиров, П.С. Опарин // Учебно-методическое пособие. — Иркутск, 1999. - 32 с.

32. Владимиров Н.И. Гнойно-септические инфекциии в стационаре хирургического профиля / Н.И. Владимиров, П.С. Опарин // Внутрибольничные инфекции — проблемы эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики. — М., 1999.

- С. 55-56.

33. Владимиров Н.И. Заболеваемость гепатитом В и ее связь с хирургическими стационарами / Н.И. Владимиров, П.С. Опарин, С.С. Ратушняк // Внутрибольничные инфекции — проблемы эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики. — М., 1999. - С. 55-56.

34. Владимиров Н.И. Анализ заболеваемости ГСИ в ЛПУ г. Иркутска, имеющих хирургические отделения / Н.И. Владимиров, П.С. Опарин // Актуальные вопросы инфекционной патологии. — Иркутск, 1999. - С. 40-41.

35. Iakovenko O.N. Epidemiology supervision for nosocomial infections in surgical clinics / O.N. Iakovenko, N.I. Vladimirov // Abstracts, Ulaanbaatar, Mongolia, June 19-21 2000. - P. 43-44.

36. Владимиров H.И. Гемоконтактные вирусные гепатиты и их связь с лечебно-профилактическими учреждениями / Н.И. Владимиров, П.С. Опарин // Актуальные проблемы инфекционной патологии. - Казань, 2000. - С. 57-58.

37. Яковенко О.Н. Эпидемиологические особенности внут-рибольничных инфекций в районе техногенного воздействия / О.Н. Яковенко, С.М. Третьякова, Н.И. Владимиров // Актуальные вопросы микробиологии и иммунологии. — Иркутск, 2000.

- С. 65-66.

38. Владимиров Н.И. Эпидемиологические особенности возбудителей внутрибольничных инфекций (ВБИ) в районах техногенного загрязнения / Н.И. Владимиров, О.Н. Яковенко // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - Иркутск, 2001. - № 4 (18). - С. 11-14.

39. Госпитальные инфекции в родовспомогательных учреждениях г. Иркутска / Н.И. Владимиров, П.С. Опарин, Е.В. Быкова, Н.А. Воробьева и др. // Сибирь—Восток. — Иркутск, 2001. — №5 (41). - С. 9-17.

40. Профилактика внутрибольничных инфекций / Н.И. Владимиров, О.Н. Яковенко, H.A. Воробьева и др. // Методические рекомендации. — Иркутск, 2001. — 50 с.

41. Оюунгерел М. Эпидемиологическая характеристика парентеральных вирусных гепатитов в МНР / М. Оюунгерел, Н. Цэнд, Н.И. Владимиров // Сибирь-Восток. - 2002. - № 7. - С. 4-6.

42. Владимиров Н.И. Эпидемиология внутрибольничных инфекций в родовспомогательных учреждениях / Н.И. Владимиров, H.A. Воробьева // Сибирский мед. журн. — 2002. — № 2. — С. 68-69.

43. Эпидемиологическая диагностика / Е.Д. Савилов, Н.Ю. Куприянова, Н.И. Владимиров и др. // Учебно-методическое пособие (УМО-186 22.03.02) - Иркутск, 2002. - 76 с.

44. Особенности эпидемического процесса при сальмонелле-зах в г.Чита / С.Э. Лапа, C.B. Балахонов, Р.И. Пещерова, Н.И. Владимиров и др. // Сибирь-Восток. - 2003. - № 12. - С. 5-9.

45. Эпидемиологический надзор при ВБИ в стационарах хирургического профиля / Н.И. Владимиров, О.Н. Яковенко, В.Н. Макуха, И.В. Кривогорницин и др. // Сибирь-Восток. — 2003. - № 5. - С. 7-10.

46. Эпидемиологический надзор и профилактика внутрибольничных инфекций / Н.И. Владимиров, О.Н. Яковенко, В.Н. Макуха, Т.А. Шапиро и др. // Сибирь-Восток. - 2003. - № 4. - С. 26-29.

47. Владимиров Н.И. Эпидемиологический надзор за ВБИ в стационарах хирургического профиля /Н.И. Владимиров // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2003. - № 3. - С. 125-127.

48. Владимиров Н.И. Эпидемиологическая характеристика ге-моконтактных вирусных гепатитов В и С у пациентов и медицинского персонала ЛПУ / Н.И. Владимиров, О.В. Макуха // Сибирь-Восток. - 2003. - № 2. - С. 16-21.

49. Микробиологический мониторинг в системе профилактики внутрибольничных инфекций / Н.И. Владимиров, О.Н. Яковенко, И.Г. Балабанова, Т.А. Шапиро и др. // Журнал инфекционной патологии. — Иркутск, 2003. —Т. 10, № 4. — С. 117-118.

50. Яковенко О.Н. Влияние техногенного загрязнения окружающей среды на механизм развития внутрибольничных инфекций / О.Н. Яковенко, Н.И. Владимиров // Актуальные проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения: Материалы Межрегион, научн.-практ. конф. — Омск, 2003. — T. 1.-С. 337-341.

51. Владимиров Н.И. Эпидемиологическая характеристика качества амбулаторно-поликлинической помощи больным хирургического профиля / Н.И. Владимиров, О.Н. Яковенко, И.В. Кривогорницин // Актуальные проблемы медицины и биологии: Сб. научн. труд. Сиб. гос. мед. ун-та. — Томск, 2003. — Вып. 2. - С. 197-198.

52. Владимиров Н.И. Эпидемиологические особенности гемо-контактных вирусных гепатитов В и С и их связь с ЛПУ /Н.И. Владимиров, О.В. Макуха // Актуальные проблемы медицины и биологии: Сб. научн. труд. Сиб. гос. мед. ун-та. — Томск, 2003. — Вып. 2. — С. 209-210.

53. Владимиров Н.И. К вопросу о методике расчета экономического ущерба, возникающего от внутрибольничных инфекций / Н.И. Владимиров, Т.И. Турлаков // Актуальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения в современных условиях: Межрегион, научн.-практ. конф. — Иркутск, 2003. — С. 115-116.

54. Эпидемиологические особенности внутрибольничных инфекций у новорожденных / Н.И. Владимиров, И.Г. Балабанова, О.В. Макуха, И.В. Кривогорницин и др. // Сб. науч. тр. Всероссийской научн.-практ. конф. — Оренбург, 2003. — С. 66—67.

55. Эпидемиологическая структура госпитальных инфекций в отделении недоношенных / Н.И. Владимиров, И.Г. Балабанова, О.В. Макуха, И.В. Кривогорницин и др. // Сб. научн. тр. Всероссийской научн.-практ. конф. — Оренбург, 2003. — С. 67-68.

56. Vladimirov N.I. The concepcion of sanitary and epidemiological inspections of the hospital infections in the obstétrical institutions / N.I. Vladimirov, O.N. Yakovenko // Matherials of 4th Int. Se. Conf. — Irkutsk - Grenoble - Ulaan-Bator, 2003. - P. 30-34.

57. Владимиров Н.И. Эпидемиология внутрибольничных инфекций (концепция санитарно-эпидемиологического надзора)/ Н.И. Владимиров. - Иркутск: РИО НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН, 2003. - 225 с.

Подписано в печать 06.08.2004. Бумага офсетная. Формат 60х84'/16

Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,8 _Тираж 100 экз. Заказ № 210-04._

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел. 29-03-37)

РНБ Русский фонд

2006-4 4091

Проблема внутрибольничных ^синонимы - госпитальные, нозокомиальные, ятрогенные, госпитализм) /инфекций в последние годы приобрели исключительно большое значение для всех стран мира - не только промышленно развитых, но и развивающихся. В этом отношении Российская Федерация не является исключением (Покровский В.И., Семина Н.А., 2000, Mangram A.J. et al, 1999).

Актуальность этой группы инфекций обуславливают, с одной стороны, высокий уровень заболеваемости, летальности, социально-экономического и морального ущерба, наносимого здоровью пациентов, а с другой стороны, внут-рибольничные инфекции (ВБИ) наносят существенный вред здоровью медицинского персонала (Семина Н.А. и др., 1997, Акимкин В.Г. и др. 1998, Wenzel M.D., Richard P.,1990, Huskins W.C. et al., 1998, Dancer S.J., 1999).

ВБИ и, в первую очередь гнойно-септические, развивающиеся, как правило, у пациентов хирургического профиля, в последние годы приобрели исключительно большое значение для всех стран мира, как промышленно развитых, так и развивающихся.

Согласно опыту практических наблюдений, ВБИ возникают, по меньшей мере, у 5-7% больных, находящихся на лечении. С момента ввода в России официального учета и регистрации ВБИ (1990 г.) уровень заболеваемости составляет 1,5-1,9 на 1000. В абсолютных цифрах это составляет 50006 - 61536 заболеваний ВБИ в год. Однако в резолюции VII съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (1997 г.) и Второй всероссийской конференции по ВБИ (1999 г.) было отмечено, что фактически в России ежегодно от ВБИ страдают более 2 млн. человек (в 33 раза больше официальной статистики).

В последние десятилетия в связи с бурным развитием медицины и изменением социально-экономического состояния страны появились дополнительные факторы, способствующие росту заболеваемости ВБИ. К ним относятся значительный рост антибиотикорезистентных госпитальных штаммов, обладающих устойчивостью к воздействию дорогостоящих антибиотиков последнего поколения; сложность проведения дезинфекции и стерилизации дорогостоящей медицинской аппаратуры (в том числе эндоскопической техники); ухудшение социально-экономического положения населения страны, косвенно негативно влияющее на качество оказываемой медицинской помощи.

В Великобритании средний уровень ВБИ составляет 9,2% (Crowe M.J.,1998), в Испании 8,5% (Ivert Т. et al., 1991), в Норвегии 6,3% (Pettersen K.I., 1995), в Польше 4,7% (Gniadkowski М. et al., 1980), в Греции 6,8% (Gikas A. et al.,1999), в Германии 3-5% (Dachner F. et al.,1997), в Чехословакии 6,1% (Шра-мова Е.И. и др., 1992). Известно, что ВБИ стали приобретать широкое распространение и в небольших стационарах, и в больницах, расположенных в сельской местности. По данным F.A. Orrett et. al. (1998), в сельских больницах США ВБИ встречаются у 10% госпитализированных больных.

По данным официальной регистрации ВБИ, в Российской Федерации развиваются у 0,15% госпитализированных больных (Семина Н.А. и др., 1995). После введения обязательного учета ВБИ выборочные исследования, проведенные Межведомственным научным Советом по внутрибольничным инфекциям при Центральном НИИ эпидемиологии МЗ РФ под руководством профессора Н.А. Семиной, показали, что ВБИ возникают у 6,3% больных. При этом отмечаются их колебания от 2,8 до 7,9% (Семина Н.А. и др., 1995). Так известно, что в период с 1997 по 1999 годы в России зарегистрировано 50-60 тыс. случаев ВБИ (Семина Н.А. и др., 1999), а по расчетным данным авторов число случаев должно приближаться к 2,5 млн. В.Т. Соколовская (1992) по заболеваемости внутрибольничными инфекциями в стационарах хирургического профиля отмечает, что в условиях города они возникают в 14,6%, а в сельской местности в 2,2% случаев от госпитализированных больных.

Если оперировать только экономическими категориями, то для оценки ущерба от ВБИ характерны показатели США: потеря 6,4 млн. койко-дней в год, ежегодные государственные затраты на борьбу с ВБИ в количестве 375 млн. долларов при материальном ущербе для страны по этой причине в 10 млрд. долларов в год. Применительно к России последнего десятилетия, где достоверность статистики все- таки возрастает, экономических расчетов пока мало, однако можно с уверенностью предположить, что ВБИ, возникающие в стационарах, и проблемы, связанные с их ликвидацией и лечением поражаемых ими пациентов, требуют значительного бюджетного финансирования. Минимальный экономический ущерб, наносимый ВБИ ежегодно, составляет более 5 млрд. рублей.

В Иркутской области официальный учет и регистрация ВБИ началась с 1985 года, т.е. на 5 лет раньше, чем в Российской Федерации. При этом ежегодно регистрируются 1027 случаев ВБИ в стационарах хирургического профиля. Учитывая, что сроки госпитализации удлиняются в среднем на 10 дней, стоимость оказания медицинской помощи больным с ВБИ в стационарах хирургического профиля обходится здравоохранению Иркутской области в 11,1 млн. рублей в год, при этом, не учитывается экономический ущерб от инфицированное™ пациентов гемоконтактными вирусными гепатитами. Таким образом, актуальность и значимость ВБИ, государственный масштаб проблемы требует разработки на федеральном и региональном уровнях специальных целевых программ, предусматривающих комплекс мероприятий по профилактике ВБИ. При этом региональные программы должны учитывать специфику лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), экологическую ситуацию территорий и способствовать снижению экономического ущерба. Назрела необходимость разработки и внедрения в практику здравоохранения научно-обоснованной системы эпидемиологического надзора и комплекса эффективных организационных, дезинфекционных и лечебно-профилактических мероприятий.

В основе решения этих проблем необходимо проводить обучение эпидемиологическим проблемам ВБИ медицинского персонала и специальную подготовку госпитальных эпидемиологов, как специалистов, в обязанность которых входит решение проблем по профилактике ВБИ в ЛПУ. j Осознавая, что для успешной борьбы и профилактики ВБИ в стационарах хирургического профиля (стационары риска) необходимо создание региональных программ профилактики ВБИ. В условиях ограниченного финансирования современной медицины и учетом особенностей региона (эпидемиологических, климатогеографических, медико-социальных, экономических и др.) следует уделять особое внимание на наиболее важные направления профилактики ВБИ в стационарах хирургического профиля. К ним можно отнести улучшение материально-технического и санитарно-гигиенического состояния больниц, улучшение лабораторной диагностики, стерилизации, дезинфекции и разработки общих принципов эпидемиологического надзора по единой системе учета и регистрации ВБИ в хирургии в целях профилактики и снижении уровня заболеваемости.

Цель исследования — разработать научно обоснованную концепцию санитарно-эпидемиологического надзора за механизмами развития эпидемического процесса внутрибольничных инфекций с учетом экологических условий и профиля ЛПУ.

Задачи исследования

1. Внедрить единую систему учета и регистрации ВБИ в ЛПУ Иркутской области.

2. Провести эпидемиологический анализ динамики, структуры и уровня заболеваемости ВБИ в стационарах хирургического, травматологического профиля и в родовспомогательных учреждениях.

3. Изучить эпидемиологические особенности ВБИ в зонах с различной степенью техногенного загрязнения окружающей среды.

4. Дать эпидемиологическую оценку микробиологическому мониторингу в стационарах различного профиля и при различной степени загрязнения окружающей среды.

5. Разработать и теоретически обосновать адаптированную систему санитарно-эпидемиологического надзора в ЛПУ различного профиля в целях профилактики ВБИ.

6. Разработать методические подходы для профессиональной подготовки медицинского персонала по вопросам профилактики ВБИ.

Научная новизна и теоретическая значимость

Впервые на основе эпидемиологического анализа заболеваемости ВБИ в ЛПУ за многолетний период времени получены данные о механизме развития эпидемического процесса в стационарах хирургического профиля и родовспомогательных учреждениях. Теоретически обоснованы и предложены новые методические приемы учета и регистрации ВБИ при ургентной и плановой хирургии.

На основании комплексного изучения установлены территории риска возникновения ВБИ и выявлены основные клинические проявления ВБИ в постоперационном периоде.

Проведен сравнительный эпидемиологический анализ заболеваемости ВБИ в крупных промышленных центрах и агропромышленных районах.

При проведении проспективного эпидемиологического наблюдения установлено, что факт замены стафилококковой флоры на грамотрицательные условно-патогенные микроорганизмы не свойственен для всех стационаров. В ряде случаев отмечена синхронизация эпидемического процесса.

Теоретически обоснованы, предложены и апробированы новые методологические подходы для организации и проведения эпидемиологического надзора за ВБИ в родовспомогательных учреждениях, при проведении оперативного эпидемиологического анализа установлена целесообразность санитарногигиенических исследований стационара для установления факторов риска развития ВБИ.

Для оптимизации эпидемиологического надзора за ВБИ в стационарах различного профиля показано введение гигиенического блока для повышения эффективности профилактических мероприятий.

Впервые дана обобщающая характеристика клинических проявлений ВБИ у новорожденных и родильниц и показана этиологическая значимость, выделенных микроорганизмов в механизме развития эпидемического процесса. Выявлены и предложены сигнальные признаки эпидемиологического неблагополучия.

Установлена и дана эпидемиологическая оценка факторов риска развития ВБИ и внутриутробных инфекций у новорожденных.

Впервые на основе проведенных эколого-гигиенических исследований выявлены особенности механизма развития эпидемического процесса при ВБИ в зонах с различной степенью техногенного загрязнения. Установлено влияние суммарного загрязнения атмосферного воздуха на качественные характеристики микробных популяций циркулирующих в ЛПУ.

Установлено влияние техногенного загрязнения окружающей среды на взаимодействие популяций макро- и микроорганизмов и его влияние на тяжесть клинического течения и интенсивность эпидемического процесса при ВБИ в ЛПУ.

Полученные данные позволили разработать и обосновать концепцию санитарно-эпидемиологического надзора за ВБИ в ЛПУ и адаптировать ее для стационаров хирургического профиля и родовспомогательных учреждений.

Практическая значимость

Проведенные эпидемиологические исследования, которые включали в себя: ретроспективный эпидемиологический анализ, оперативный эпидемиологический анализ и эпидемиологическое обследование очагов ВБИ позволили разработать методические рекомендации «Эпидемиологическое обследование очагов госпитальных гнойно-септических инфекций» МЗ РСФСР. Их внедрение на территории Иркутской области позволило начать учет и регистрацию ВБИ с 1985 года, т.е. на 5 лет раньше официально введенного на территории Российской Федерации.

Микробиологические исследования, проведенные для обоснования профилактических мероприятий в очагах ВБИ позволили разработать методические рекомендации «Хлоргексидин биглюконат для санации и прерывания путей передачи госпитальной хирургической инфекции» МЗ РСФСР.

Проведенные санитарно-гигиенические, эпидемиологические и микробиологические исследования позволили разработать комплекс мероприятий, которые легли в основу методических рекомендаций М.Р.3.1.6.-00-2001г. «Профилактика внутрибольничных инфекций». Разработаны приемы оптимизации санитарно-эпидемиологического надзора за ВБИ. Предложены новые, методические подходы к учету и регистрации ВБИ на госпитальном и в постгоспитальном периоде для больных хирургического профиля. Результаты исследований легли в основу разработки государственной социальной программы «Профилактика ВБИ» по Иркутской области на 2001-2002гг, утвержденной постановлением Законодательного собрания Иркутской области №6\11-ЗС от 29.03.2001г. с финансированием из бюджета в размере 12,6 млн. рублей. Подготовлено учебно-методическое пособие для студентов лечебного и педиатрического факультетов, врачей-интернов и ординаторов «Внутрибольничные инфекции», утвержденную решением ЦКМС ИГМУ. Материалы работы широко используются в постдипломной подготовке врачей-эпидемиологов в Иркутском ГИУВе

Результаты работы внедрены в практическую деятельность здравоохранения Монголии и ЦГСЭН и ЛПУ в республиках Саха (Якутия) и Бурятии, Красноярском крае, Иркутской, Читинской областей.

По специально разработанной программе профессиональной подготовки госпитальных эпидемиологов ЛПУ подготовлено 199 врачей.

При проведении исследований получены свидетельства на 5 рационализаторских предложений. Под руководством автора представленной работы защищено и утверждено ВАК 3 кандидатские диссертации.

По материалам диссертации опубликовано 16 научных работ в журналах (в том числе центральных), сборниках, материалах конференций, симпозиумов и конгрессов. Подготовлена и опубликована монография.

Апробация работы

Материалы диссертации были представлены на:

- Ленинградском обществе эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Ленинград, 1985);

- Ленинградском обществе хирургов им И.И. Грекова (Ленинград, 1985);

- Всесоюзной конференции «Стафилококковые инфекции»(Саратов, 1987);

- Иркутском обществе «Эпидемиологов, микробиологов и паразитологов» (Иркутск, 1981,1990,1993,1996,2001,2003);

- Русско-Японском симпозиуме (Иркутск, 1996);

- 1 и 2 Иркутской областной конференции «Внутрибольничные инфекции» (Иркутск, 1994,1996);

- 1 Красноярской краевой конференции «Внутрибольничные инфекции» (Красноярск, 1997);

Амурской областной конференции госпитальных эпидемиологов (Благовещенск, 1997);

- VII съезде Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 1997);

- Читинской конференции эпидемиологов (Чита, 1998);

- 2 Всероссийской конференции с международным участием «Внутрибольничные инфекции» (Москва, 1999);

- Научно-практической конференции «Актуальные проблемы инфекционной патологии» (Казань, 2000 г.);

- Научно-практической конференции «Актуальные проблемы госпитальных инфекций» (Иркутск, 2001);

- Международной Российско-Монгольской научно-практической конференции (Иркутск, 2001);

- Итоговой сессии ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, 2003);

- Всероссийской научно-практической конференции «Среда обитания и здоровье детского населения» (Оренбург, 2003);

- Заседании проблемной комиссии ИГМУ (Иркутск, 2004).

Положения выносимые на защиту

1. Официальная система учета и регистрации ВБИ не позволяет судить об истинных масштабах эпидемического процесса, что значительно снижает эффективность профилактических и противоэпидемических мероприятий.

2. Внедрение адаптированной системы санитарно-эпидемиологического надзора для ЛПУ различного профиля способствует снижению заболеваемости ВБИ.

3. В районах техногенного загрязнения окружающей среды имеют место высокие уровни заболеваемость ВБИ в лечебно-профилактических учреждениях и более тяжелые проявления клинических форм.

4. В ЛПУ, расположенных в зонах с высокой техногенной нагрузкой на окружающую среду и человека, отмечается изменение этиологической структуры возбудителей ВБИ, выражающееся в снижении видового разнообразия микрофлоры с преобладанием наиболее агрессивных форм возбудителя.

5. Предложена система профессиональной подготовки медицинского персонала значительно повышающая эффективность профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на борьбу с ВБИ.

Выводы

1. Истинная заболеваемость ВБИ в стационаре травматологического профиля в 10 раз превышает официально регистрируемую и достигает 216,3±4,3%о.

2. Многолетний уровень заболеваемости ВБИ при ургентной хирургии достоверно выше (р<0,001), чем при плановых оперативных вмешательствах.

3. В структуре клинических проявлений ВБИ доношенных и недоношенных новорожденных ведущее место занимают конъюнктивиты 30,0+1,5%, омфалиты 19,9+1,3%, энтероколиты 18,8+1,2% и пневмонии 11,6+1,1%. Однако, недоношенные дети вовлекаются в эпидемический процесс (118,2%о.) достоверно чаще (р<0,001) по сравнению с доношенными (24,7%о).

4. ВБИ регистрировались в первые 5-15 дней от рождения ребенка (76,0%), а ВУИ у новорожденных развивались в первые 3 дня после родов (78,4%).

5. Заболеваемость родильниц ВБИ составляет 5,4%о и в многолетней динамике имеет выраженную тенденцию к снижению ее уровня (-24,5%). В структуре клинических проявлений ВБИ у родильниц преобладают эндометриты 83,6+2,3% и нагноение швов после кесарева сечения 8,4+1,7%.

6. Проявление инфекционного и эпидемического процессов ВБИ зависят от месторасположения ЛПУ. Техногенное загрязнение атмосферного воздуха оказывает выраженное влияние на интенсивность эпидемического процесса и тяжесть клинического течения ВБИ.

7. Микробиологический пейзаж в ЛПУ, расположенных в экологически неблагоприятных районах характеризуется меньшим видовым разнообразием. Полученным штаммам свойствены высокий уровень полирезнстепг-ности к антибиотикам и наличие факторов патогенности. Представленные материалы свидетельствуют о достаточно высоком полиморфизме популяций микробиологической компоненты паразитарной системы, который позволяет возбудителям приспособиться к изменениям окружающей среды.

8. В травматологических стационарах ведущим этиологическим агентом, вызывающим ВБИ является золотистый стафилококк. Вместе с тем, в ряде случаев наблюдается синхронная активизация эпидемического процесса с участием грамположительный и грамотрицательных возбудителей.

9. В этиологической структуре ВБИ у новорожденных грамположительная флора составляет 63,1±7,1%, грамотрицательные условно-патогенные микроорганизмы выделяются в 36,9±3,4%. Смена этиологической структуры возбудителей ВБИ с преобладанием одного штамма является прогностическим критерием эпидемиологического неблагополучия.

10. Предложенная система профессиональной подготовки медицинского персонала значительно повышает эффективность санитарно-эпидемиологического надзора в ЛПУ.

11. Разработанная и научно-обоснованная концептуальная модель санитарно-эпидемиологического надзора за ВБИ включает комплексную работу гигиенистов и эпидемиологов. Для реализации этой модели необходимо получение объективной информации об условиях (гигиенических, экологических) течения эпидемического процесса и обеспечение рационального планирования (санитарно-гигиенических и противо-эпидемических) мероприятий по борьбе и профилактике ВБИ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Проблема ВБИ в настоящее время продолжает сохранять свою актуальность. Эпидемиологическую опасность ВБИ представляют не только для больных, но и для медицинского персонала, а в последнем случае могут рассматриваться как профессиональные заболевания. Несмотря на значительные изменения в системе профилактики, трудности клинико-лабораторной диагностики этих инфекций, требуется дальнейшее совершенствование эпидемиолого-диагностических, методических и организационных аспектов в системе эпидемиологического надзора за ВБИ.

В ходе проведенных исследований показано, что развитие эпидемического процесса и его интенсивность напрямую зависит от оперативной активности стационаров хирургического профиля и видов проведенных операций. Установлено, что внутрибольничные инфекции чаще возникают в условиях ургентной хирургии, чем при плановых операциях. Удалось установить 3 основных этапа в системе учета и регистрации внутрибольничных инфекций на территории Иркутской области, которые в основном зависят от внедрения новых методических приемов и регламентирующих документов, внедряемых министерством здравоохранения.

I этап - 1985 - 1990 гг. внедрение системы учета и регистрации ВБИ на территории Иркутской области.

II этап - 1990 - 1994 гг. внедрение официального учета и регистрации на территории Российской Федерации.

III этап - 1994 - 2000 гг. - внедрение в штатное расписание ЛПУ должностей госпитальных эпидемиологов и организация единого подхода к регистрации ВБИ.

Важным условием эффективности эпидемиологического надзора за ВБИ является микробиологический мониторинг за микробным пейзажем возбудителей ВБИ.

Этиологическая природа внутрибольничных инфекций определяется широким кругом микроорганизмов (по современным данным более 300), который включает в себя как патогенную, так и условно-патогенную флору, граница между которыми часто достаточно размыта.

Внутрибольничная инфекция обусловлена активностью тех классов микрофлоры, которая, во-первых, встречается повсеместно и, во-вторых, характерна отчетливо выраженной тенденцией к распространению. Среди причин, объясняющих эту агрессивность, отметим природную и приобретенную устойчивость такой микрофлоры к повреждающим физическим и химическим факторам окружающей среды, относительную непритязательность в процессе роста и размножения, тесное родство с нормальной микрофлорой, высокую контагиоз-ность, выраженную способность к формированию устойчивости к антимикробным средствам, порой разное «поведение» in vitro и in vivo.

Эта гамма особенностей, определяющая своеобразие и трудности борьбы с внутрибольничной инфекцией, целиком характерна для основных, имеющих наибольшее значение возбудителей ВБИ.

В связи с широким разнообразием возбудителей ВБИ резко возрастает роль микробиологических лабораторий ЛПУ. Данные, получаемые клиническими микробиологами, используют клиницисты и больничные эпидемиологи для изучения внутрибольничных инфекций с целью предотвращения возникновения инфекций, а также сотрудники центров государственного санитарно-эпидемиологического надзора для оценки санитарного состояния ЛПУ, сотрудники лаборатории выделяют, идентифицируют и детально характеризуют ин-фертанты из проб клинического материала и внешней среды.

При обнаружении среди изолянтов штаммов госпитальной природы они вместе с клиницистами и больничными эпидемиологами определяют этиологическую значимость находки и их роль в возникновении и течение воспалительного процесса любой локализации у конкретного больного, больных в палатах, отделении, ЛПУ в целом. Клинические микробиологи анализируют факторы защиты организма при различных нозологических формах заболевания с целью выделения пациентов в группы риска ВБИ. Химиотерапевты, находящиеся в штате таких лабораторий, вместе с клиницистами разрабатывают адекватные схемы антибактериальной и иммунотерапии больных.

Систематизация и анализ данных, представляемых лабораториями клинической микробиологии позволяют использовать их для определения и мониторинга этиологической структуры и лекарственной устойчивости возбудителей ВБИ в стационарах различного профиля и региона. Следовательно, сотрудники лабораторий клинической микробиологии ЛЕТУ являются ключевым звеном в целостной системе противостояния госпитальной инфекции. Качество, значимость и практическая реализация результатов иммунобиологических исследований, получаемых в лаборатории, зависят от профессионализма персонала, ма-' териально-технического обеспечения дорогостоящих анализов, взаимоотношений между клиническими микробиологами, клиницистами, больничными эпидемиологами, а также сотрудниками центров государственного санитарно-эпидемиологического надзора.

Для более качественного контроля и предотвращения ВБИ, а также оптимизации работы лабораторий клинической микробиологии ЛПУ необходимо выполнение определенных мероприятий. К ним относятся: административные, регламентирующие статус, кадровый состав и его подготовку, взаимоотношения между сотрудниками таких лабораторий, больничными эпидемиологами и центрами государственного санитарно-эпидемиологического надзора; научно-организационно-методические унифицирующие работу службы клинических микробиологов и их более тесный контакт с клиницистами и больничными эпидемиологами, а также совершенствующие работу последних: материально-техническое обеспечение лабораторий клинической микробиологии с особым вниманием к преимуществам и недостаткам приобретаемого оборудования.

6 декабря 1999 года первый заместитель министра здравоохранения Российской Федерации Г.Г. Онищенко утвердил «Концепцию профилактики внут-рибольничных инфекций». Концепция научно разработана сотрудниками Центрального института эпидемиологии и группой ведущих специалистов других научно-исследовательских институтов под руководством академика РАМН, профессора В.И. Покровского.

В разработанной концепции указывается, что в России основное внимание было обращено на раневые инфекции и послеоперационные осложнения, ВБИ у новорожденных. Так, в 1998 году в родовспомогательных учреждениях было выявлено более 30% случаев от общего числа зарегистрированных ВБИ. В то же время инфекции мочевыводящего тракта, гемоинфекции, инфекции дыхательных путей практически не учитываются. Продолжают регистрироваться вспышки ВБИ в лечебных учреждениях.

В последние десятилетия в связи с бурным развитием медицины и изменением социально-экономического состояния страны появились факторы, способствующие росту заболеваемости ВБИ в современных условиях. К ним относятся:

• значительный рост числа антибиотико-резистентных госпитальных штаммов, обладающих устойчивостью к воздействию современных дорогостоящих антибиотиков последних поколений;

• сложность проведения дезинфекции и стерилизации дорогостоящей медицинской аппаратуры (в т.ч. эндоскопической техники);

• ухудшение социально-экономического положения страны, косвенно негативно влияющее на качество оказываемой медицинской помощи.

ВБИ, возникающие в стационарах, и проблемы, связанные с их ликвидацией и лечением поражаемых ими пациентов, требуют значительного бюджетного финансирования. Минимальный экономический ущерб, наносимый ВБИ ежегодно, составляет 2,5 - 3 млрд. рублей.

Актуальность и значимость ВБИ, государственный масштаб проблемы требуют разработки на Федеральном и региональном уровнях специальных целевых программ, предусматривающих комплекс мероприятий по профилактике ВБИ.

Целью концепции являются совершенствование методов профилактики, снижение уровня заболеваемости, нетрудоспособности и смертности при внут-рибольничных инфекциях, а также экономического ущерба на основе внедрения в практику здравоохранения научно обоснованной системы эпидемиологического надзора и комплекса эффективных организационных, дезинфекционных и лечебно-профилактических мероприятий.

Особое место занимает программа охраны здоровья медицинских работников, которая в Российской Федерации практически не разрабатывается.

Основные направления профилактики ВБИ:

1. Оптимизация системы эпидемиологического надзора за ВБИ.

2. Совершенствование лабораторной диагностики и мониторинга возбудителей ВБИ.

3. Повышение эффективности дезинфекционных мероприятий.

4. Повышение эффективности стерилизационных мероприятий.

5. Разработка стратегии и тактики применения антибиотиков и химиопре-паратов.

6. Оптимизация мер борьбы и профилактики ВБИ с различными путями передачи.

7. Рационализация основных принципов госпитальной гигиены.

8. Оценка экономической эффективности мероприятий по профилактике ВБИ.

В решении коллегии Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 ноября 2002 года «О состоянии заболеваемости внутрибольничными инфекциями и мерах по их предупреждению» поднят вопрос о реализации «Концепции профилактики внутрибольничных инфекций» и был определен ряд дополнительных мероприятий по улучшению профилактики данной патологии.

В последние годы были разработаны, испытаны и рекомендованы к применению новые средства, оборудование и материалы для антисептики, предстери-лизационной очистки, стерилизации и дезинфекции. Разработаны эффективные режимы обработки эндоскопов, стоматологических инструментов, контуров диализных аппаратов средствами, щадящими материалы этих сложных изделий. Пополнился перечень и повысился качественный контроль дезинфекционного и стерилизационного оборудования. Потенциал новых дезинфекционных средств позволяет не только повышать эффективность дезинфекционных мероприятий, но и гигиенически улучшать внутрибольничную среду.

В родовспомогательных учреждениях страны внедрены прогрессивные формы и методы работы - организация родильных домов по принципу «мать и дитя», раннее прикладывание новорожденных к груди, ранняя выписка, патронаж родильниц и новорожденных на дому.

Вместе с тем присоединение внутрибольничных инфекций к основному заболеванию нередко сводит на нет результаты лечения, увеличивает послеоперационную летальность и длительность пребывания больного в стационаре. Мировой опыт свидетельствует, что ВБИ возникают, по меньшей мере, у 5% больных, находящихся в ЛПУ.

За последние 10 лет число случаев ВБИ в Российской Федерации уменьшилось на 15088 случаев (с 51949 в 1990 году до 36861 в 2001 году), при этом они преимущественно регистрируются в родовспомогательных учреждениях (47,2%) и хирургических стационарах (21,7%).

Показатель на 1000 пациентов составил соответственно 1,7 и 1,2, т.е. снизился на 41,2%. (В Швейцарии этот показатель составляет 117; Чехии - 163, Испании - 100, США - 50).

С целью улучшения профилактики внутрибольничных инфекционных болезней Коллегия решила, что органам здравоохранения и центрам Госсанэпиднадзора необходимо считать проблему профилактики внутрибольничных инфекционных заболеваний приоритетной задачей здравоохранения.

В особом ряду находится проблема ВБИ в родовспомогательных учреждениях. В родильных домах, как в стационарах риска развития ВБИ, необходимо создавать такие условия пребывания беременных женщин, которые отвечали бы самым высоким требованиям гигиены. Они должны не только ограждать рожениц от возможных вредных влияний и сопутствующих осложнений, но и содействовать их скорейшей выписки из стационара. Кроме того, нарушение гигиенических норм и правил может оказывать отрицательное влияние на здоровье медицинских работников.

Гигиенические исследования по оценке микроклиматических условий, в которых оказывается медицинская помощь родильницам и новорожденным, свидетельствуют, что основные параметры: температура, относительная влажность, скорость движения воздуха и освещенность соответствуют гигиеническим требованиям к лечебно-профилактическим учреждениям. В отдельные времена года эти показатели могут изменяться в допустимых пределах.

Санитарно-бактериологический мониторинг контаминированности объектов окружающей среды проводили в соответствии с приказом МЗ РФ № 345 от 26.11.1997 г. Установлено, что нестандартные пробы воздуха в отделениях роддома по общему микробному числу (ОМЧ) составляли 4,4 ±0,9%, по выделению золотистого стафилококка 2,8±0,7%. Высокое количество нестандартных проб воздуха отмечены в детском отделении 7,2±2,0% по ОМЧ и 3,9±1,5% по золотистому стафилококку, а также в операционном блоке 2,7±1,0% и 2,4±0,9% соответственно. Полученные результаты свидетельствуют о санитарно-гигиеническом неблагополучии в этих подразделениях ЦРД и о возможности реализации воздушно-капельного пути передачи возбудителей инфекции.

Бактериологическое загрязнение воздуха в отделениях ЦРД объясняется отсутствием эффективной приточно-вытяжной вентиляции, скученностью в отделениях, особенно с увеличением нагрузки на ЦРД после закрытия городского родильного дома на ремонт.

Положительные бактериологические находки при изучении контамини-рованности микрофлорой объектов окружающей среды ЦРД составили 7,2±0,4%. При этом высокая контаминированность выявлена в детском отделении 8,7%, физиологическом отделении 7,1%, достоверно ниже число положительных результатов отмечено в обсервационном отделении 5,2% и операционном блоке. Микробный пейзаж выделенных культур в 56,6% случаев состоял из кокковой флоры. 18,6% положительных результатов приходится на E.Coli и 7,2% - Acinetobacter.

При исследовании медицинского материала на стерильность - положительных результатов не отмечено. В 1,3% в пробах нативного молока выделены культуры эпидермального стафилококка. По решению госпитального эпидемиолога в ЦРД была организована пастеризация молока, после чего положительных бактериологических находок не отмечалось.

Эпидемиологический анализ заболеваемости новорожденных и родильниц проводился с использованием ретроспективного анализа и проспективного наблюдения. Установлено, что заболеваемость ВБИ новорожденных составляет 21,5%о. При этом высокий уровень заболеваемости ВБИ в многолетней динамике отмечен у новорожденных в ЦРД (33,0%о) и городском родильном доме (25,8%о), достоверно ниже t>2 заболеваемость новорожденных в Ленинском роддоме 14,1%о и областном роддоме 13,7%о. В многолетней динамике заболеваемости ВБИ отмечена незначительная тенденция к снижению. В структуре клинических проявлений ВБИ у новорожденных ведущие места занимают конъюнктивиты 30,0±1,5%>, омфалиты 19,9±1,3%>, энтероколиты 18,2±1,2%> и пневмонии 11,6±1,0%.

Заболеваемость родильниц ВБИ в многолетней динамике имеет выраженную тенденцию к снижению. За наблюдаемый период произошло снижение заболеваемости родильниц в 2,7 раза. И в среднем составляет 5,4 на 1000 родов.

В структуре клинических проявлений ВБИ у родильниц преобладают эндометриты 83,6±2,3% и нагноение швов после кесарева сечения 8,4±1,7%.

Проспективное эпидемиологическое наблюдение в ЦРД позволило установить, что в 2000 году заболеваемость новорожденных составила 36,9%о. При этом заболеваемость ВБИ доношенных детей составила 24,7%, а недоношенные дети вовлекались в эпидемический процесс в 4,8 раза чаще, заболеваемость составила 118,2 на 1000 детей, рожденных недоношенными. Клинически ВБИ проявлялись в различных формах. При этом ведущее место занимали: пневмонии 26,4±3,8, энтероколиты 22,4±3,6: и конъюнктивиты 20,8±3,5%. ВБИ в 24% случаев регистрировались в ЦРД, в 51,2% диагноз ВБИ был установлен в Ива-но-Матренинской детской больнице, в 24,8% случаев диагноз установлен амбу-латорно-поликлинической службой.

Бактериологическое подтверждение диагноза ВБИ установлено в 56,1%. Из патологического материала высевались различные микроорганизмы. 62,3% -из них приходилось на кокковую флору и 37,2% на грамотрицательные условно-патогенные микроорганизмы.

Заболеваемость ВБИ у родильниц составила 2,9%о. Установлено, что при родах заболеваемость ВБИ у родильниц составила 2,5%о, при операции кесарево сечение 4,6 на 1000 операций. Бактериологическое подтверждение диагноза ВБИ отмечено в 100% случаев. Установлено 63,6% выделенных микроорганизмов приходится на грамположительные кокки и 36,4% - грамотрицательные условно-патогенные микроорганизмы.

В 2000 году в ЦРД у 167 новорожденных был поставлен диагноз внутриутробное инфицирование (ВУИ), заболеваемость ВУИ составила 47,9 на 1000 родов. Из клинических проявлений ВУИ ведущее место занимает инфекции дыхательных путей 65,9±3,7%. Из них 93,7±2,5% составляют пневмонии, которые возникли на фоне аспирации инфицированных околоплодных вод.

Новорожденные, которым установлен диагноз ВУИ в 70,9% случаев были недоношенные дети, в том числе глубоконедоношенные составили 7,1%.

Клинические проявления ВУИ в первые 3 дня отмечены в 84%, более 3-х суток 16%). Бактериологическое подтверждение диагноза установлено в 47,3% случаев. При этом 71,8% микроорганизмов относились к грамположительным коккам и 28,2% - грамотрицательная условно-патогенная микрофлора.

В 2000 году младенческая смертность составила 3,7 на 1000 родов, 30,8% из них умерли при развитии ВУИ.

Проведенные исследования позволили разработать адаптированную для родовспомогательных учреждений систему санитарно-эпидемиологического надзора за ВБИ. В отличие от приказа МЗ РФ № 345 от 26.11.1997 года нами предложено в классическую схему эпидемиологического надзора за ВБИ в родовспомогательных учреждениях ввести гигиенический блок в систему надзора. Гигиенический блок должен включать в себя:

• санитарно-эпидемиологическую экспертизу при реконструкции;

• оценку санитарно-технического состояния объектов роддома;

• оценку соответствия гигиеническим нормам объемно-планировочных решений, площади и набора помещений в действующих роддомах;

• гигиеническую оценку условий труда медицинского персонала;

• организация питания;

• соблюдение санитарно-гигиенического режима.

Важнейшим условием эффективности санитарно-эпидемиологического надзора за ВБИ в родовспомогательных учреждениях является обеспечение преемственности надзора на всех этапах медицинской помощи.

Нами проведены эпидемиологические исследования по изучению особенностей внутрибольничных инфекций в лечебно-профилактических учреждениях, оказывающих помощь населению, проживающему в зоне техногенного загрязнения. Проведен анализ и дана оценка качества амбулаторно-поликлинической помощи хирургическим больным.

Анализ динамики уровней загрязнения атмосферного воздуха в типичном промышленном центре Восточной Сибири - г. Братске показал, что интегральный показатель хронического загрязнения изменяется от чрезвычайно опасного до умеренного, в зависимости от удаленности от промышленных предприятий. Существенным является наличие буферных лесных зон, водных массивов между основными предприятиями загрязнителями и жилой застройкой города. Так в районе удаленном от промышленных площадок на 2-8 км, средний интегральный показатель составлял в 1994-1999 г.г. - 41, 6 + 8,6, а в районе расположенном на расстоянии до 35 км от ведущих источников загрязнения - 4,6 + 0,6 (различия являются статистически достоверными).

Важным для рассеивания промышленных выбросов являются природно-климатические и метеорологические особенности территории. Как показали собственные наблюдения, сложный пересеченный рельеф местности, значительные размеры водного зеркала открытого водоема, возникающие температурные градиенты в условиях резко-континентального климата создают неблагоприятные условия для самоочищения окружающей среды и усиливают техногенную нагрузку.

Таким образом, наблюдения показывают, что размещение комплекса промышленных предприятий на ограниченной территории Сибири приводит к стойкому изменению окружающей среды. Техногенная нагрузка формирует зоны кризиса, характеризующиеся нарушениями в экосистеме. Влияние загрязненной окружающей среды может происходить непосредственно на человеческий организм. Естественным оказывается, что первоначальной мишенью как острого, так и хронического воздействия атмосферного воздуха, как наиболее активного компонента загрязненной окружающей среды, являются эпителиальные ткани, находящиеся на границе внешнего окружения и внутренней среды организма. Проявлениями этих нарушений могут быть структурные и функциональные изменения эпителия, ослабление межклеточных контактов, снижение уровней местной резистентности.Следствием дезорганизации локальных защитных структур является формирование системных нарушений взаимоотношения макроорганизма с микроокружением, что повышает вероятность возникновения инфекционных болезней у людей подвергающихся воздействию техногенно загрязненной окружающей среды. Сведений о влиянии окружающей среды на инфекционную заболеваемость не много, эти зависимости установлены для ряда эндогенных инфекций дыхательных путей (пневмонии, бронхиты), а так же для заболеваемости гриппом и ОРВИ. Под руководством Е.Д. Савилова выполнены работы, где на репрезентативном материале убедительно доказано, что в Восточной Сибири, в районах со значительным уровнем загрязнения окружающей среды, возрастает уровень заболеваемости совокупного населения шигеллезами, вирусными гепатитами, респираторными инфекциями.

Немного данных в литературе о влиянии техногенного загрязнения на биологические свойства микроорганизмов. Воздействие чужеродных химических веществ, придают возбудителям преимущества для широкого распространения путем формирования особых резистентных видов, изменению степени патогенности. Изменение биологических свойств возбудителя под воздействием окружающей среды отражает способность паразитарной системы к саморегуляции как оправданной реакции в целях сохранения вида возбудителя.

В последние десятилетия в связи с бурным развитием централизованных форм оказания лечебной и диагностической помощи возможность возникновения внутрибольничных инфекций в современном лечебном учреждении приобрела исключительно большое медицинское, экономическое и психологическое значение.

В этой связи, выявление особенностей развития эпидемического процесса при внутрибольничных инфекциях, на территориях с разным уровнем загрязнения окружающей среды, представляет значительный теоретический и практический интерес.

Проведенные исследования показали, что уровни заболеваемости ВБИ, регистрируемые в загрязненном районе статистически достоверно различаются от таковых в условно чистом районе и составляют 29,74 и 20,49 на 1000 проведенных операций. Значения показателей заболеваемости ВБИ в изучаемых районах и в подобных городах Иркутской области по техногенной нагрузке и уровню оказания медицинской помощи - подобны. Заболеваемость, регистрируемая в Иркутской области по ВБИ (средний показатель за 14 лет 9,51 на 1000 операций), как и в целом по Российской Федерации (1,6 на 1000 операций за 1990-1998 г.г.) значительно ниже, и дает возможность оценивать скорее уровни выявления, чем истинную картину распространения этих инфекций Таким образом, выявление истинной заболеваемости при ВБИ оказывается еще одной важной проблемой. В настоящем исследовании был проведен анализ оказания амбулаторной хирургической помощи на основе оперативного наблюдения больных, выписанных после стационарного лечения, по данным регистрации амбулаторных перевязочных, физиотерапевтических и хирургических кабинетов поликлиник. Такая система приемственного наблюдения показала, что 46,3% пациентов продолжают лечение после выписки из хирургического стационара. Из них противовоспалительное физиотерапевтическое лечение получают 26, 5%, перевязки продолжают более трех дней 13,4% больных. То есть с признаками ВБИ амбулаторную помощь получают около 40% пациентов, выписанных как «здоровые» из изучаемых хирургических стационаров.

Изучение структуры ВБИ в условно чистом и загрязненном районе показало, что наиболее часто встречаются осложнения послеоперационных ран с частотой 9,46 + 1,43 на 1000 оперированных в экстренном порядке и 1,54 +.3,58 на 1000 плановых операций. Показательным является увеличения числа послеоперационных пневмоний в загрязненном районе за 1995-1999г.г. от 0,02 до 4,85 на 1000 оперированных и увеличении доли послеоперационных пневмоний в структуре заболеваемости ВБИ.

Микробиологический мониторинг за возбудителями, выделенными от пациентов, показал, что в загрязненном и в условно чистом районе наиболее частыми причинами осложнений являются одни группы возбудителей: стафилококки, бактерии группы кишечной палочки и не ферментирующие грамотрицательные бактерии, в соотношение 2:2:1 соответственно. Однако выявлены некоторые особенности распространения возбудителей. Так в загрязненном районе, большинство выделенных штаммов микроорганизмов из окружающей среды и от пациентов, представляли антибиотикоустойчивые формы возбудителей к наиболее часто используемым препаратам (пенициллину, ампициллину, канамицину), также была установлена резистентность данных возбудителей к рабочим растворам хлорсодержащих дезинфекционных препаратов.

В условно чистом районе, возбудители были представлены теми же основными группами, но достоверно более широким спектром микроорганизмов. Особенностью микрофлоры ран в этом районе явилось выделение микробных ассоциаций, клинического утяжеления процесса в ране при этом не происходило. Антибиотикоустойчивость выделенных штаммов характеризовалась как умеренная, к часто используемым препаратам пенициллинового ряда, и как слабая - к другим препаратам. Резистентности к дезинфектантам - не наблюдалось.

Учитывая высокие уровни распространения ВБИ в изучаемых стационарах, при установленных особенностях микрофлоры, можно сделать предположение, что эпидемический процесс возникновения ВБИ в условно чистом районе обуславливается эндогенным характером поступления возбудителя, тогда как в загрязненном районе - может быть квалифицирован как форма истинного госпи-тализма.

Полученные результаты легли в основу разработанных и внедренных дополнений в систему эпидемиологического надзора за ВБИ (акты внедрения представлены в приложении). Принятая в Российской Федерации система эпидемиологического надзора включает:

1. Сбор информации для эпидемиологического надзора

Рекомендованными положениями, подтвержденными настоящими исследованиями стали: выявление, учет и регистрация всех форм осложнений, возникающих при оказании медицинской помощи, с введением классификаций на эндогенные, экзогенные и истинно госпитальные инфекции; микробиологический мониторинг за средой ЛПУ и микрофлорой персонала и пациентов, с формированием динамичной базы данных о циркуляции возбудителя.

2. Ретроспективный эпидемиологический анализ.

Эта часть эпидемиологического надзора должна быть адаптирована для каждого ЛПУ и включать весь спектр эпидемиологических, микробиологических, санитарно-гигиенических сведений о работе ЛПУ.

3. Оперативный эпидемиологический анализ.

Целью этого вида анализа является выявление и оценка сигнальных признаков, возникающего неблагополучия в ЛПУ.

При этом анализе существенными являются дополнения, характеризующие для микроорганизма риск становления эпидемического варианта возбудителя, его эпидемическое распространение, риск инфицирования пациента, что может быть осуществлено только при видовом типировании, определении вирулентности и других возможных факторах патогенности.

Для макроорганизма оказывается важным дать оценку условиям жизни и труда (выявление бытовых, производственных и других факторов риска), наличие основного и сопутствующих заболеваний, установить иммунный статус организма и возможности коррекции его еще на догоспитальном этапе. При этом необходимо учитывать не только состояние пациентов, но и персонала.

Важным добавлением к системе оперативного наблюдения является санитарно-гигиенический мониторинг состояния окружающей среды и оценка состояния среды ЛПУ с учетом возможного влияния на активацию механизма передачи возбудителей инфекции.

Комплекс мер по профилактике ВБИ должен включать использование адекватных дезинфекционных и стерилизационных препаратов. Слежение за формированием резистентности у изолятов в конкретном ЛПУ, позволит произвести закупки необходимых действенных препаратов, сформировать гибкую систему замены препаратов. Как показало внедрение, такой подход оказывается еще и экономически выгодным.

Подобной рациональной должна быть стратегия использования антибиотиков и химиопрепаратов. Кроме подбора препарата с учетом спектра действия, необходимо рекомендовать учет данных о вторичной резистентности, дозировании лекарственных средств с учетом тяжести и эффективного метода введения.

Существенным дополнением, в результате проведенных исследований, является обоснование деятельности клинического микробиолога, клинического фармаколога и оптимизация деятельности госпитального эпидемиолога по профилактике виутрибольничиых инфекций в хирургических стационарах районов со значительной техногенной нагрузкой на окружающую среду.

Таким образом, результаты полученных исследований свидетельствуют, что в настоящее время назрела необходимость разработки новых методических приемов, позволяющих управлять эпидемиологическим процессом при ВБИ. Наиболее перспективным направлением в этой области является разработка и внедрение в практику здравоохранения системы эпидемиологического надзора, которая должна быть адаптирована в каждом конкретном случае к соответствующему стационару с учетом его профиля. Необходимо отметить, что в Российской Федерации до настоящего времени нет единой целостной системы организации санитарно-эпидемиологического надзора для стационаров хирургического профиля и родовспомогательных учреждений, а у предложенных имеются, по нашему мнению, некоторые недостатки. В этой связи нами предпринята попытка разработки концептуальной модели санитарно-эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями. Целью такого вида деятельности является комплексирование и совместная работа гтгтенистов и эпидемиологов для получения объективной информации об условиях (санитарно-гигиенических, экологических) течения эпидемического процесса и обеспечения рационального планирования комплексных (санитарно-гигиенических и противоэпидемических) мероприятий по борьбе и профилактике внутрибольничных инфекций.

При организации санитарно-эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями целесообразно выделять 5 основных разделов работы:

1. Сбор информации для санитарно-эпидемиологического надзора.

2. Рационализация основных принципов госпитальной гигиены (гигиенический блок).

3. Ретроспективный эпидемиологический анализ.

4. Оперативный эпидемиологический анализ с установлением сигнального признака, свидетельствующего о наступлении эпидемиологического неблагополучия.

5. Разработка и внедрение в работу лечебно-профилактического учреждения гигиенических, лечебно-профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Масштабность проблемы вызывает необходимость разработки на федеральном и региональном уровнях специальных целевых программ, предусматривающих компдекс мероприятий по профилактике ВБИ, в которых должны учитываться специфика ЛПУ, экологическая ситуация территории, биологические свойства возбудителей. Следовательно, основным условием снижения заболеваемости ВБИ является разработка системы санитарно-эпидемиологического надзора в целях их профилактики и управления эпидемическим процессом в каждом конкретном стационаре.