Автореферат и диссертация по медицине (14.02.01) на тему:Гигиеническая оценка питания учащихся и эффективности региональной программы модернизации школьного питания в современных условиях

На правах ру\

Филиппова Софья Петровна

ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПИТАНИЯ УЧАЩИХСЯ И ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕГИОНАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ МОДЕРНИЗАЦИИ ШКОЛЬНОГО ПИТАНИЯ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ (на примере Алтайского края)

14.02.01 - гигиена

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

19 фьй2015

005569353

Омск - 2015

005559353

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: Салдап Игорь Петрович, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: Сетко Андрей Геннадьевич, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России, заведующий кафедрой гигиены детей и подростков с гигиеной питания и труда

Ля пин Виталий Алексеевич, доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВПО «Сибирский государственный университет физической культуры и спорта» Минспорта России, заведующий кафедрой анатомии, физиологии, спортивной медицины и гигиены

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное

научное учреждение «Научный центр здоровья детей»

Защита состоится 15 апреля 2015 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.03 при ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (644099, г. Омск, ул. Ленина, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на официальном сайте Омской государственной медицинской академии http://omsk-osma.ru.

Автореферат разослан «.

2015 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Ширинский В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Подрастающее поколение - трудовой, ближайший репродуктивный, интеллектуальный, социальный резерв современного общества. Поэтому сохранение и укрепление здоровья детей и подростков является первоочередной задачей государства (Кротин Н.П., 2006; Кучма В.Р., 2008,2012, 2013; Онищенко Г.Г., 2009,2012).

Распространенность функциональных отклонений и хронической патологии среди детского населения с каждым годом увеличивается (Баранов A.A. с соавт., 2008; Альбицкий В.Ю., 2010; Галактионова М.Ю., 2010; Яковлева Т.В., 2011; Онищенко Г.Г., 2012). По данным докладов «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Алтайском крае» в 2009-2013 г.г. в структуре общей заболеваемости первое место (по рангам) занимают болезни органов дыхания, вто|юе - болезни органов пищеварения, в этиологии которых фактор питания име{ т существенное значение, как один из наиболее значимых факторов, оказываюп .их влияние на здоровье детей и подростков (Батурин А.К., 2006; Горелова Ж.Ю., 2009; Конь И.Я., 2009; Зулькарнаева А.Т., 2012; Турчанинов Д.В., 2012).

Известно, что здоровье детей школьного возраста во многом зависит от условий обучения (Баранов A.A. с соавт., 2006; Кучма В.Р., 2009; Зазнобова Т.В., 2010). Важность модернизации столовых общеобразовательных учреждений (ОУ) в 44 субъектах Российской Федерации в 2008-2011 гг., проведенной в рамках национального проекта «Образование», подтверждается данными доклада о соблюдении прав и законных интересов детей в РФ за 2010 г., так к 2009 г. по данным диспансеризации среди школьников, только 20,8% имели первую группу здоровья, а 20,7% хронические, в том числе инвалидизирующие заболевания (Кучма В.Р., 2008, 2012; Бельтюкова И.В., 2009; Лабузов В.А., 2009; Сал-дан И.П., 2009; Сетко Н.П., 2013). В результате ведомственной целевой программы "Модернизация технологического оборудования школьных столовых в Алтайском крае" переоснащено оборудование школ, внедрены новые школьные меню, увеличен охват учащихся питанием в ОУ (Салдан И.П., 2012).

Между тем, мероприятия не в полной мере эффективны в части профилактики алиментарно-зависимых болезней (АЗБ). Комплексная оценка состояния питания учащихся позволит обосновать комплекс мер по дальнейшему совершенствованию профилактики АЗБ у данной когорты, что определило актуальность исследования.

Цель исследования:

Научное обоснование комплекса мер по совершенствованию организации питания и профилактики алиментарно-зависимых болезней у учащихся общеобразовательных учреждений для регионального уровня реализации.

Задачи исследования;

1. Изучить фактическое питание, пищевой статус и алиментарные факторы риска массовых неинфекционных заболеваний у учащихся общеобразовательных учреждений в возрасте 12-17 лет.

2. Оценить состояние здоровья учащихся во взаимосвязи с организацией и физиологической полноценностью питания в условиях общеобразовательных учреждений и в семье.

3. Определить гигиеническую эффективность и результативность реализации программы модернизации школьного питания в Алтайском крае, установить факторы, снижающие ее эффективность.

4. На основании полученных результатов предложить мероприятия по совершенствованию профилактики алиментарно-зависимой патологии у учащихся общеобразовательных учреждений в условиях Алтайского края. Научная новнзна и теоретическая значимость работы.

Оценка фактического рациона питания школьников 12-17 лет Алтайского края показала его несоответствие гигиеническим рекомендациям и позволила отнести к числу наиболее значимых характерных особенностей: низкий уровень потребления мяса, молока и молочных продуктов, рыбы и рыбных продуктов, яиц; при этом преимущественно «жировой» тип питания вне зависимости от организации питания в ОУ за счет мясопродуктов (колбаса, сардельки), недостаточное потребление углеводов, пищевых волокон, нерациональное соотношение Б:Ж:У, нарушение режима питания.

Установлено, что модернизация школьных столовых в Алтайском крае позволила увеличить потребление белков (в т.ч. животного происхождения), незаменимых аминокислот, жиров, в т.ч. ПНЖК семейств ы-6 и ш-3, р-каротина, витамина С, В|2, йода, кобальта, селена, хрома, улучшить гигиенические показатели качества и безопасности готовой продукции. Распространенность нарушений структуры питания и пищевого статуса на территориях с модернизированными пищеблоками школ была значимо меньше, чем на территориях, которые не вошли в программу модернизации школьного питания, что позволяет оценить эффективность программы модернизации как высокую.

При анализе заболеваемости АЗБ отмечены снижение показателей первичной заболеваемости детей, общей заболеваемости детей и подростков, при этом имелась тенденция к росту показателей первичной заболеваемости подростков 15-17 лет.

Изучение пищевого поведения и пищевых привычек родителей показало существенную роль семьи (родителей) в формировании рациона и пищевых привычек школьников. Данный фактор отнесен к числу факторов, снижающих эффективность программы модернизации школьного питания, а меры по его коррекции содержат значимый профилактический потенциал.

По результатам комплексной гигиенической оценки питания школьников предложены научно-обоснованные меры профилактики с учетом специфики структуры питания учащихся общеобразовательных учреждений региона, роли семьи и школы в формировании привычек здорового питания и межведомственного взаимодействия в организации и проведении профилактических мероприятий.

Практическая значимость и внедрение результатов. Полученные данные о характере питания и степени влияния факторов, связанных с питанием, на формирование здоровья учащихся позволили своевременно оценить эффективность программ модернизации и определить приоритетные меры коррекции питания школьников и пищевых привычек семьи.

Результаты исследований оформлены в виде МР «Гигиеническая оценка питания учащихся и эффективности региональной программы модернизации школьного питания в Алтайском крае», утверждены в ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава России и внедрены в практику работы Комитета по образованию г. Барнаула (акт внедрения № 1396 от 28.08.2014 г.), предназначены для врачей-педиатров, специалистов в области гигиены детей и подростков, преподавателей и студентов высших медицинских учебных заведений и направлены на решение задачи по совершенствованию профилактики АЗБ у школьников края.

Результаты исследований внедрены в работу специалистов отдела га гиены детей и подростков Управления Роспотребнадзора по Алтайскому краю (акт внедрения № 01/12750 от 08.09.2014 г.), детской поликлиники КГБУЗ «Городская больница г. Заринска» (акт внедрения № 513/1 от 12.09.2014 г.). Используются в учебном процессе на кафедре гигиены и основ экологии человека Алтайского государственного медицинского университета (акт внедрения от 04.09.2014 г.).

Положения, выносимые па защиту:

1. Фактическое питание 79,8+2,5% учащихся 12-17 лет в Алтайском крае несбалансированно в количественном и качественном отношении. Особенностями структуры питания являются: преимущественно «жировой» тип питания вне зависимости от территории проживания и организации питания, недостаточное потребление ряда эссенциальных нутриентов (фолиевая кислота, витамин А, кальций, фтор, ш-З-ЖК и др.). Выявленные отклонения наблюдаются на фоне нарушений пищевого поведения среди родителей. Роль семьи в формировании рациона и пищевых привычек подростков существенна и имеет значимый профилактический потенциал.

2. Программа модернизации школьных столовых показала высокую эффективность с гигиенических позиций: позволила улучшить структуру питания учащихся, санитарно-гигиенические показатели организации питания в школьных столовых.

3. Комплекс мер по совершенствованию организации питания и профилактики АЗБ у учащихся ОУ для регионального уровня реализации включает семейные образовательные программы в области рационального питания с использованием СМИ для конкретных целевых групп: родителей и подростков; дальнейшее доведение пищеблоков в ОУ, не вошедших в программу, до соответствия действующему санитарному законодательству.

Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на заседании проблемной комиссии «Актуальные вопросы гигиены и экологии» АГМУ (протокол № 2 от 29.10.2014). Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XIV научно-практической конференции молодых ученых «Молодежь - Барнаулу» (Барнаул, 2012); научно-практической конференции АГМУ, посвященной Дню Российской науки (Барнаул, 2013); IV научно-практической конференции «Молодые ученые - гигиене детей и подростков» (Москва, 2013); VII Международной научной конференции молодых ученых-медиков (Курск, 2013); ХШ Всероссийской научно-технической конференции «Интеллектуальный потенциал ученых России» (Барнаул, 2013); Ш итоговой конференции Научного общества молодых ученых и студентов АГМУ (Барнаул, 2013); межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Профилактическая медицина: вчера, сегодня, завтра» (Омск, 2013); XV научно-практической конференции молодых ученых «Молодежь — Барнаулу» (Барнаул, 2013); научной конференции АГМУ «День Российской науки, посвященный 60-летию АГМУ» (Барнаул, 2014); всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы безопасности и оценки риска здоровью населения при воздействии факторов среды обитания» (Пермь, 2014); IV итоговой конференции Научного общества молодых ученых и студентов, посвященной 60-летию АГМУ (Барнаул, 2014).

Публикации по материалам исследований. По материалам исследований опубликовано 12 печатных работ, в том числе 4 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикаций основных положений диссертации на соискание ученой степени, методические рекомендации - 1.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 128 страницах компьютерной машинописи, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, предложений, библиографического списка, содержащего 230 источников, в том числе 78 зарубежных авторов, иллюстрирована 21 рисунком, 14 таблицами. Диссертационное исследование выполнено в соответствии с планом научно-исследовательской работы Алтайского государственного медицинского университета (номер государственной регистрации 01200118244). Исследование одобрено комитетом по этике при ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава России (прот. № 14 от 19.12.2012 г.).

Личный вклад автора. Совместно с научным руководителем определены цель, задачи, объем, объекты и методы исследований, проведено планирование исследования. Автор участвовала в сборе, анализе материала (в сборе первичных материалов оказывали помощь работники АГМУ, Управления Роспотреб-надзора, учреждений здравоохранения). Лабораторные исследования проводились сотрудниками ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Алтайском крае». Автором созданы и статистически обработаны компьютерные базы данных, проведена оценка полученной информации, подготовлены публикации и методические документы. Доля участия автора в накоплении материала 90%, в обобщении и анализе материалов - 100%.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Объект исследования: учащиеся ОУ в возрасте 12-17 лет. Предметом исследования являлись питание и здоровье учащихся, пищевое поведение их родителей, гигиенические аспекты организации школьного питания.

Период исследования: 2012-2014 гг., ретроспективные данные для анализа за 2007-2013 гг.

Методы: гигиенические, эпидемиологические, социологические, статистические, соматометрические, инструментальные, лабораторные.

Совместно с Управлением Роспотребнадзора по Алтайскому краю были определены четыре базовых ОУ (два городских, различающихся по признаку «модернизация пищеблока» и аналогично - два сельских ОУ) в которых формировалась выборка для исследования, минимально необходимая численность которой была рассчитапа предварительно для обеспечения репрезентативности полученных данных (рис. 1).

Рис. 1. Характеристика базовых образовательных учреждений и выборки для проведения исследования.

Выборка являлась стратифицированной по территории проживания, типу пищеблока в школе, возрасту, полу и включала 257 учащихся и 257 родителей (у родителей получено информированное согласие на участие детей в исследовании). Основная фуппа была представлена 125 учащимися 12-17 лет из ОУ с модернизированным пищеблоком, группа сравнения - 132 учащимися из ОУ с немодернизированными пищеблоками.

Родители заполняли анкеты: «Информация о питании и пищевом поведении» (блок анкеты для комплексного изучения здоровья населения, методические рекомендации MP 5.1/5.2.012-04, ЦГСЭН в Омской области) с целью изучения характера питания и доступности продуктов питания.

Фактическое питание учащихся изучалось методом анализа частоты потребления пищи (Мартинчик А.Н. с соавт., 1998). Вопросник включал 67 видов продуктов и блюд. Дополнительно уточнялись данные о режиме питания и пищевом поведении. Расчет и оценка данных химического состава рационов выполнялись с помощью компьютерной программы на основе модуля Visual Basic к MS Excel-2000 (на основе справочника «Химического состава Российских пищевых продуктов» под редакцией И.М. Скурихина, В.А. Тутельяна, 2002). Расчетным методом определялся вклад питания в ОУ в общее количество рациона (анализ меню-раскладок). Показатели потребления питательных веществ, энергий сравнивались с MP 2.3.1.2432-08 от 18.12.2008 г. «Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения РФ».

Пищевой статус, физическое развитие оценивались с использованием гигиенических и антропометрических методов исследования (опрос, осмотр, анализ документации Ф-026/y «Медицинская карта ребенка»), при участии специалистов медицинских организаций и ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава России. Оценка пищевого статуса включала определение симптомов недостатка витаминов и минеральных веществ. Физическое развитие (длина, масса тела, окружность грудной клетки) оценивалось в соответствии с пособием «Основные физические и параклинические константы детского возраста» (АГМУ, 2014), таблицами стандартов физического развития детей и подростков Алтайского края методом оценки шкал регрессии. С целью оценки количественной адекватности питания вычислялся ИМТ (в соответствии с нормативами ВОЗ (BMI-for-age 5-19 years) в качестве критерия определения в детском и подростковом возрасте избыточной массы считался ИМТ более 85-го перцентиля, для ожирения - свыше 95-го перцентиля, дефицит массы тела менее 10 перцентиля.

Проанализированы результаты лабораторных исследований ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Алтайском крае» (микробиологические, санитарно-химические и др. показатели), характеризующих санитарный фон в школьных столовых за 2007-2013 гг. (303058 проб).

Для шализа заболеваемости за 2009-2013 гг. использовались статистические отчез ные формы (форма № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегист-рированнь х у пациентов, проживающих в районе обслуживания медицинской организации») автоматизированной информационно-аналитической системы «БАРС. W ;Ь-мониторинг здравоохранения».

В раГоте использовалась классификации болезней по степени влияния фактора п гтания на их возникновение (Европейское региональное бюро ВОЗ, 2003; М.С Болдырева, 2006). Согласно классификации, к болезням, в этиологии которых 4 актор питания играет ведущую роль отнесены болезни эндокринной системы, )асстройства питания и нарушения обмена веществ (коды МКБ-Х Е00-Е90), з т.ч. сахарный диабет и ожирение; анемии (D50-D64); болезни системы кров ^обращения (100-199); новообразования (C00-D48). К заболеваниям, в этиологии которых фактор питания имеет значение, отнесены болезни органов пищеваре1 ия (К00-К93), болезни органов дыхания (J00-J99); некоторые инфекционные у паразитарные заболевания (А00-В99).

Ана. [изировались интенсивные показатели в расчете на 100000 человек соответсп ующего населения (100000 ч.с.н., °/(хюо): болезненности (первичные и повторны» в течение текущего года обращения в АПУ по поводу изучаемых нозологических форм); заболеваемости (впервые зарегистрированные случаи изучаемы;, нозологических форм).

Показатели патологической пораженности (prevalence) учащихся в группах исследова.шя оценивались по данным медицинских осмотров (анализ документации Ф-026/y «Медицинская карта ребенка»).

На заключительном этапе проанализированы причинно-следственные связи, идентифицированы факторы, снижающие эффективность внедрения программы модернизации школьного питания. Сформулированы выводы и предложены мероприятия по совершенствованию профилактики АЗБ у учащихся ОУ в условиях Алтайского края.

Статистическая обработка полученных данных. Результаты вносились в электронную базу данных с помощью программы Microsoft Office Excel 2003. Анализ осуществлялся с использованием пакета STATISTTCA 6.0, возможностей MS Excel. Материалы исследования статистически обработаны, выбор методов был обусловлен характером распределения изучаемых признаков (проверка нормальности распределения производилась с использованием критерия Шапиро-Уилки), типом данных (количественные или качественные) и дизайном исследования (Гланц С., 1998; Колядо В.Б., 1998). Средние выборочные значения количественных признаков приведены в тексте в виде M±SE, где М-среднее выборочное, SE- стандартная ошибка среднего. В случае распределения количественного признака, отличного от нормального, представлены 25, 50 и 75-ый процентили вариационного ряда (Р25, Р50, Р75). Значения экстенсив-

ных показателей представлены в виде Р±ш (в %), где гп - ошибка показателя. Для выявления статистических связей использовался метод корреляциошюго анализа (по Спирмену). Применялись методы анализа таблиц сопряженности (21-статистика Кульбака). Для оценки статистической значимости различий между выборочными долями использован метод углового преобразования Фишера (Закс Л., 1976). Для проверки статистических гипотез применяли непараметрические методы. Для сравнения числовых данных двух независимых групп использовался 11-критерий Манна-Уитни.

Анализ динамических рядов показателей проводился с выравниванием методом наименьших квадратов и расчетом показателей темпа прироста (снижения), выраженным в процентах. Тенденция могла отсутствовать (Тпр./сн. 0-1%, быть умеренной (ТпрУсн. 1,1-5,0%), выраженной (Тпр./сн. более 5%). Положительная величина показателя свидетельствовала о приросте, отрицательная о снижении (Беляков В.Д. с соавт., 1982).

Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимался равным 0,05. Результаты могли быть статистически незначимыми (р>0,05), значимыми (р<0,05), значимыми с высокой степенью надежности (р<0,01), значимыми с высшей степенью надежности (р<0,001).

Результаты и их обсуждение. Гигиеническая оценка фактического питания и пищевого статуса учащихся ОУ, пищевого поведения родителей.

Качество питания в основной группе субъективно оценивали выше, чем в группе сравнения (р<0,001). В основной группе выше показатели энергетической квоты белков и жиров, больше по массе потребление мяса и мясопродуктов, рыбы, морепродуктов, кондитерских изделий, продуктов растительного происхождения. В сравниваемых группах наблюдался низкий уровень потребления мяса, молока и молочных продуктов, рыбы и рыбных продуктов, яиц (табл. 1).

Питание 79,8±2,5% учащихся в возрасте 12-17 лет несбалансированно по содержанию питательных веществ и энергии. В группе сравнения - недостаточное потребление белков (на 7,5%; р=0,0198). Потребление белка у юношей составило 109%, у девушек 93,5% от НФП (р=0,014). У юношей 12,5% калорийности составляют белки животного происхождения, у девушек 11,5%. У 7,0±1,6% школьников недостаточное потребление эссенциальных аминокислот, низкое содержание метионина у 58,8±3,1%.

В основной группе установлены более высокие величины потребления жиров (136% от НФП), чем в группе сравнения - 112,5% (р=0,0216), и натрия (р=0,0242) (табл. 2). Вклад питания в ОУ в общее количество потребляемого жира составлял 22,1% и значимо не отличался в обеих группах (р>0,05), что ориентирует на образовательную работу с учащимися и их родителями по улучшению структуры питания в семье.

Таблица 1 - Величины фактического потребления основных групп пищевых продуктов учащимися основной группы и группы сравнения

Показатели Основная группа (п=125) Группа сравнения (п=132) Р*

Р25 Р50 Р75 Р25 Р50 Р75

Масса потребляемых продуктов 1801,7 2380,4 2996,6 1631,6 2168,0 2860,2 0,1180

В т.ч. растительного происхождения 852,0 1163,6 1656,4 753.5 1036.8 1480,7 0,0415

Хлебобулочные изделия 112,4 177,4 270,7 102,6 174,4 300,3 0,7619

Каши, макароны 66,0 129,9 209,7 64,4 122,0 213,9 0,5607

Овощи 260,1 410,1 601,1 203,9 319,2 522,2 0,0681

Фрукты 191,9 343,2 540,2 127,5 272,0 461,4 0,0339

Кондитерские изделия 25,9 56,0 103,4 18,9 39,9 75,5 0,0232

Масла, жиры 10.7 22,8 44,3 4,9 19,8 45.7 0,2372

Мясо и мясопродукты 85,0 159,1 269,2 79,5 135,1 208,5 0,0357

Рыба и морепродукты 5,5 10,9 25,7 0,0 5,5 11,3 0,0000

Молоко и молочные продукты 110,4 197,4 316,1 87,2 181,8 391,8 0,5928

Яйцо куриное 11,8 25,1 41,1 8,6 21,8 50,7 0,6269

Напитки 321,0 473,6 900,0 225,1 607,5 949,0 0,6174

Прим. * - величина р получена при применении и-критерия Манна-Уитни

Потребление ПНЖК составило 7,3+0,22% от калорийности суточного рациона (при норме 5-14%). Соотношение ПНЖК омега-6/омега-З составило 16:1 за счет недостатка омега-3 ПНЖК. У 36,2±3,0% школьников избыток энергетической составляющей рациона. Доля учащихся с высоким уровнем потребления холестерина 61,5±3,0%. У юношей избыток жиров составил 20%, у девушек 15%. С возрастом жировой компонент в рационе увеличивался: у учащихся в возрасте 12-14 лет белки обеспечивают 11,9% калорийности рациона, жиры 36%, углеводы 52,1%, в возрасте 15-17 лет: белки 12,6%, жиры 38,1%, углеводы 49,3% (оптимально 10-15%, 30-32% и 55-60% от калорийности соответственно). Это на фоне более низкого потребления фруктов подростками 15-17 лет по сравнению с подростками 12-14 лет, 255 г/сут и 322 г/сут соответственно (р=0,014) и более высокого потребления масел и жиров старшими подростками 26 г/сут по сравнению с младшими 18 г/сут (р=0,036). Таким образом, особенностью является преимущественно «жировой» тип питания вне зависимости от организации питания в ОУ за счет мясопродуктов: колбасы, сарделек и сосисок, при низком уровне потребления мяса.

Недостаток потребления углеводов в основной и в группе сравнения 86,4% и 90,7% от НФП, при этом у подростков 12-14 лет потребление соответствует НФП, а у 15-17-летних 77,5% от нормы (р=0,001). Потребление пищевых волокон: 95% от НФП у юношей, 81% от нормы у девушек.

Модернизация школьных столовых позволила улучшить структуру питания, увеличить потребление целого ряда нутриентов (табл. 2).

Таблица 2 - Величины фактического потребления энергии и некоторых нутриентов у учащихся основной группы и группы сравнения (% от НФП)

Показатель Основная группа (п=125) Группа сравнения (п=132) Р*

Р25 Р50 Р75 Р25 Р50 Р75

Энергетическая ценность 79,2 103,3 139,4 72,6 95,7 136,0 0,1803

Белки 83,7 109,2 141,6 74,8 92,5 129,4 0,0198

- в т.ч. животные белки 61,5 95,2 141,0 58,0 77,5 119,1 0,0274

незаменимые аминокислоты 117,6 150,1 200,6 102,0 127,5 183,8 0,0158

- в т.ч. метионин 60,2 79,7 108,9 52,5 65,2 97,0 0,0089

Жиры 95,0 135,9 195,1 83,4 112,5 159,9 0,0216

холестерин 95,5 170,7 258,5 73,2 128,4 222,0 0,0961

линолевая кислота 83,7 118,8 192,5 62,3 103,9 168.7 0,0245

линоленовая кислота 23,5 34,5 50,3 20,4 27,8 39,9 0,0127

Углеводы 68,4 86,4 114,0 65,8 90,7 121,4 0,9051

- в т.ч. пищевые волокна 71,0 91,1 122,5 61,0 86,4 127,0 0,2067

витамин А 24,7 39,0 67,4 16,5 33,5 63,8 0,1660

бета-каротин 29,4 51,9 99,0 23,9 39,2 70,6 0,0455

витамин В) 64,4 82,7 109,6 56.9 78.5 102,6 0,2080

витамин В; 62,1 84,4 111,4 58,6 75,8 108,7 0,3735

витамин Вб 84,9 113,6 149,8 80,0 100,5 143,9 0,1418

витамин РР 55,2 70,5 97,0 49,5 66,7 88,6 0,1949

витамин С 94,0 153,0 253,6 77,6 127,5 206,2 0,0225

кальций 42,2 65,1 93.3 42,5 59,2 85,5 0,4499

магнии 61,1 79,3 105,0 58,0 78,0 104,8 0,5422

фосфор 73,8 105,2 134,7 69,6 91,2 130,6 0,1020

натрий 230,3 310,2 454,9 205,8 272,0 383,8 0,0242

иод 53,4 84,0 142.3 43,4 68,0 96,3 0,0055

фтор 45,0 52,9 100,6 25,8 50,6 97.6 0,1570

цинк 61,5 84,3 102,7 55,6 70,3 101,0 0,0862

селен 79,2 101,2 130,6 65,1 84,5 110,2 0,0026

Прим. * - величина р получена при применении У-критерия Манна-Уитни

Школьники не соблюдают рекомендованную кратность питания: 36,2% питаются 2-3 раза в сутки; 40,4% учащихся 4-6 раз; 23,3% не придерживаются постоянной кратности и питаются от 2 до 6 раз в сутки.

Симптомы витаминной недостаточности среди учащихся встречаются редко. Наиболее часто: трещины губ (5,8±1,5 на 100 обследованных), кровоточивость десен при чистке зубов (5,1±1,4 на 100 обследованных), фолликулез (4,3±1,3 на 100 обследованных), ангулярный стоматит (4,3±1,3 на 100 обследованных), снижение аппетита (4,3±1,3 на 100 обследованных). Частота гиперкератоза среди подростков основной группы была значимо меньше, чем в группе сравнения 6,1% (21=9,91; р<0,01).

Средний уровень физического развития наблюдался у 63,8±2,99% обсле-

дованных учащихся в возрасте 12-17 лет, выше среднего у 23,3±2,63%, высокий у 5,8+1,46%, ниже среднего у 5,4±1,41% и показатели низкие у 1,5±0,77%. У 70,1 ±2,0% обследованных учащихся физическое развитие гармоничное, у 23,4+1,85% дисгармоничное и резко дисгармоничное у 6,5±1,08%. Дефицит массы тела наблюдался у 19,06±2,45% учащихся, нормальная масса тела у 76,26+2,65%, избыточная масса тела у 3,89+1,2%, ожирение у 0,77+0,54% подростков.

Изучение пищевого поведения родителей показало: удельный вес, поставивших качество продуктов на первое место среди других признаков, которыми они руководствуются при выборе продуктов составил 35%, на втором месте семейный бюджет 19,2% респондентов, на третьем и четвертом местах вкусовые привычки и собственные желания по 14,8% опрошенных. Пищевую ценность продукта, знания о полезности продукта и советы врача на первое место ставили крайне редко. Потребление свежих фруктов и овощей составило 114,3 г/сут и 128,6 г/сут на 1 человека соответственно, что ниже рекомендуемых ВОЗ величин. Недостаточное потребление молока и кисломолочных продуктов у 52,5±3,1% родителей, нормальное у 17,9±2,4%. При анализе пищевых привычек установлено, что городские жители наиболее часто досаливают пищу за столом (79,7%). В течение последнего года пытались использовать меньше соли 39,3% родителей, среди городских жителей 45,3±4,4%, среди сельского населения 33,3+4,2% (21=6,1; р<0,05). Постоянно используют в рационе йодированную соль 29,2±2,8%, иногда 46,7±3,1% и очень редко 24,1±2,7% респондентов. Не соблюдают рекомендованную кратность приемов пищи и питаются 1-2 раза в день 13,6% родителей. Нерегулярный прием пищи у 62,3% опрошенных, у 26,5% ограничено время приема пищи, 21,4% часто переедают. Только по 19,8% родителей регулярно соблюдают режим питания и принимают витамин-но-минералыгае комплексы. Большинство родителей (58%) получают информацию о правильном питании из СМИ, из книг (брошюр) 29,6%, от знакомых и родственников 25,7%, из других источников и от медицинских работников 21,8% и 17,1% соответственно.

Таким образом, нарушештя структуры питания носят массовый характер и способствуют формированию АЗБ. Вклад питания в ОУ в структуру потребления пищи составляет в среднем только 20,9%, а для 73% подростков образ жизни родителей является примером.

Оценка заболеваемости алиментарно-зависимой патологией детского и подросткового населения Алтайского края

Оценка показателей патологической пораженности (prevalence) учащихся в группах исследования по данным медицинских осмотров (анализ документации Ф-026/y «Медицинская карта ребенка») показала, что в основной группе данный показатель составил 31,7+4,2 на 100 обследованных, в группе сравнения

29,5±4,0 на 100 обследованных, статистически значимых различий в группах сравнения не установлено (р>0,05).

Для оценки динамики показателей заболеваемости за 2009-2013 гг. использовалась классификации болезней, в этиологии которых фактор питания играет ведущую роль и имеет значение, Европейского регионального бюро ВОЗ, 2003.

Показатель первичной заболеваемости детского населения Алтайского края болезнями, в этиологии которых фактор питания играет ведущую роль в 2009-2013 гг. составил в среднем 4793,2 0/<хюо, в динамике имелась умеренная тенденция к снижению (Тсн.=-2,5%; р<0,001). Показатель первичной заболеваемости детского населения болезнями, в этиологии которых фактор питания имеет значение, составил в среднем 125935,7 °/оооо» без тенденции к росту или снижению.

Показатель первичной заболеваемости подросткового населения болезнями, в этиологии которых фактор питания играет ведущую роль, составил в среднем 5947,8 °/ошо. в динамике имелась умеренная тенденция к росту (Тпр.=3,4%; р<0,001). Первичная заболеваемость подростков болезнями, в этиологии которых фактор питания имеет значение, составила в среднем 95169,2 °/оо<х>, в динамике отмечена умеренная тенденция к росту (Тпр.=2,5%; р<0,001).

Показатель общей заболеваемости детского населения болезнями, в этиологии которых фактор питания играет ведущую роль, составил в среднем 10282,6 °/оооо, в динамике отмечена умеренная тенденция к снижению (Тсн.=-3,4%; р<0,001). Показатель общей заболеваемости детского населения болезнями, в этиологии которых фактор питания имеет значение, составил в среднем 135200,4 °/оооо> без тенденции к росту или снижению.

Показатель общей заболеваемости подросткового населения болезнями, в этиологии которых фактор питания играет ведущую роль, составил в среднем 19838,9 °/оооо. в динамике отмечена умеренная тенденция к снижению (Тсн.=-4,8%; р<0,001). Показатель общей заболеваемости подросткового населения болезнями, в этиологии которых фактор питания имеет значение, составил в среднем 142307,4 °/<хюо. в динамике отмечена выраженная тенденция к снижению (Тсн.=-7,4%; р<0,001).

Оценка эффективности и результативности внедрения ведомственной целевой программы «Модернизация технологического оборудования школьных столовых в Алтайском крае». Реконструкция и техническое переоснащение пищеблоков позволили снизить риск возникновения пищевых отравлений. Установка современного оборудования способствовала повышению пищевой ценности готовых блюд, сохранению витаминов и микроэлементов при кулинарной обработке. Внедрение школьных меню по возрасту (7-11 лет и 12-18 лет), с учетом сезонности, необходимого количества основных пищевых

веществ и требуемой калорийности, с использованием продуктов, обогащенных микронутриентами, позволили расширить ассортимент блюд. Программа модернизации позволила максимально использовать производственный потенциал местных товаропроизводителей и сырьевой базы края, увеличить удельный вес охвата питанием; охват 2-х и 3-х разовым питанием, горячими завтраками и обедами на 10%; организовать диетическое питание; обеспечить, посещающих группы продленного дня, трехразовым питанием. В сельской местности уменьшилось количество школ, в которых не организовано питание с 50 в 2007 г. до 21 в 2012 г. Возросла санитарно-эпидемиологическая безопасность готовых блюд. Доведены до санитарно-гигиенических требований ряд показателей, характеризующих организацию питания в школьных столовых (табл. 3).

Таблица 3 - Показатели удельного веса исследований в школьных столовых, не _соответствующих гигиеническим нормативам (2007-2013 гг.; %)_

Показатель Годы Средн. мно-голетн Тсн., % Р

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Готовые блюда на микробиологические показатели 2,01 ± 0,29 0,99 ± 0,2 1,01 ± 0,19 1,01 ± 0,25 0,96 + 0,17 0.95 ± 0,13 1.01 ± 0,16 1,09 ± 0,07 -9,8 <0,001

Готовые блюда на калорийность 2,52 ± 0,72 3,58 + 0,79 3,46 + 0,54 3,3 ± 0,56 2,96 ± 0,62 2,99 ± 0,48 1,58 + 0,42 2,94 + 0,22 -5,5 <0,05

Готовые блюда на пероксидазу 0 из 185 0,51 ± 0,51 0,84 ± 0,84 0 из 162 0,58 ± 0.58 0,81 ± 0,57 0,27 ± 0,27 0,41 ± 0.17 - -

Готовые блюда на содержание витамина С 0 из 10 0 из 34 2,75 ± 1,21 0 из 278 0,49 ± 0,34 0 из 784 0 из 595 0.31 + 0,12 -17,5 >0,05

Смывы на БГКП 4,65 ± 0,19 3,99 ± 0,18 2,95 + 0,16 2,49 ± 0.23 2,39 ± 0.19 2,29 ± 0.16 0,86 ± 0,07 2,79 ± 0,06 -19,6 <0,001

Смывы на иерсн-нии 0,39 ± 0,12 0,29 ± 0,12 0,42 ± 0,16 0,54 ± 0,17 0,58 ± 0,19 0,55 ± 0,21 0,38 ± 0,17 0,44 ± 0,06 - -

Искусственная освещенность 8,1 ± 0,14 5,1 ± 0,12 5,1 ± 0,12 4,9 ± 0,13 4,9 ± 0,16 4,8 + 0,16 4,64 ± 0,19 5,61 ± 0,05 -7,4 <0,05

Всего 6,61 ± 0,11 4,4 ± 0,09 4,2 ± 0,09 4,11 ± 0,1 3^9 ± 0,11 3,2 + 0,09 2,18 ± 0.08 4,26 ± 0.04 -14,4 <0,001

При выделении периодов: 2007-2009 гт. - до модернизации; 2011-2013 гг. -после модернизации, установлено статистически значимое снижение показателей во втором периоде: готовые блюда на микробиологические показатели (р<0,05), готовые блюда на содержание витамина С (р<0,001), смывы на БГКП (р<0,001), искусственная освещенность (р<0,001), и в целом по всей группе показателей (р<0,001) (рис.2).

Уже в 2010-2011 учебном году по охвату питанием учащихся в ОУ Алтайский край с охватом в 95% находился на 1-2-м ранговом месте по округу, общий охват питанием школьников Сибирского федерального округа на конец

2010 года составлял 82% (р<0,05). В целом по России данный показатель в 2010-2011 учебном году составлял в среднем 80%, что также статистически значимо ниже, чем по Алтайскому краю (р<0,05).

Рис. 2. Показатели удельного веса исследований в школьных столовых Алтайского края, не соответствующих гигиеническим нормативам (2007-2009 гг. - до модернизации; 2011-2013 гг. - после модернизации)

Совершенствование профилактики АЗБ у учащихся в условиях Алтайского края. Поиск путей и решений, направленных на сохранение и укрепление здоровья школьников приобретает в современном обществе особую значимость. Совершенствование школьного питания одно из приоритетных направлений в этой области.

Установлены факторы, снижающие эффективность программы модернизации школьного питания в Алтайском крае: нарушения пищевого поведения в семьях школьников. Комплекс мер по совершенствованию профилактики АЗБ у учащихся для регионального уровня реализации включает: повышение информированности о факторах риска развития АЗБ и гигиенической активности родителей и школьников, что имеет значимость для повышения эффективности программ, направленных на улучшение качества питания школьников; дальнейшее доведение пищеблоков в ОУ, не вошедших в программу, до соответствия санитарному законодательству.

Поскольку основные приемы пищи учащиеся ОУ осуществляют дома, результаты исследований должны использоваться при организации работы по пропаганде здорового питания со всеми участниками образовательного процесса: учащимися, их родителями. Основным источником получения знаний у родителей являются СМИ, с их помощью возможно эффективно формировать знания в вопросах питания и отношения к здоровому образу жизни у конкретных целевых групп.

ВЫВОДЫ

1. Гигиеническая оценка питания учащихся ОУ Алтайского края показала, что уровень потребления мяса, молока и молочных продуктов, рыбы и рыбных продуктов, яиц является недостаточным, питание 79,8±2,5% школьников несбалансированно по содержанию основных питательных веществ и энергии. Особенностью является преимущественно «жировой» тип питания за счет мясопродуктов: колбасы, сарделек и сосисок, при низком уровне потребления мяса. Выявлен недостаток потребления углеводов, пищевых волокон, не рациональное соотношение БЖУ, нарушение режима питания. При этом вклад школьного питания в структуру потребления пищи составлял в среднем только 20,9%.

2. Программа модернизации школьных столовых позволила улучшить структуру питания школьников, увеличив потребление ряда нутриентов (белков (в т.ч. животного происхождения), незаменимых аминокислот, жиров (в т.ч. ПНЖК семейств ю-6 и ш-З), Р-каротина, витамина С, Вп, йода, кобальта, селена, хрома), а также улучшить показатели пищевого статуса учащихся. В сравнении с питанием учащихся ОУ с немодернизированными пищеблоками отмечается более высокое потребление мяса и мясопродуктов (р=0,0357), рыбы и морепродуктов (р=0,0000), кондитерских изделий (р=0,0232), продуктов растительного происхождения (р=0,0415).

3. Показатели первичной заболеваемости детей (0-14 лет) болезнями, в этиологии которых фактор питания играет ведущую роль в 2009-2013 гг. составил в среднем 4793,2 °/оооо и имел в динамике умеренную тенденцию к снижению (Тсн.=-2,5%; р<0,001). Аналогичный показатель подростков 15-17 лет составил 5947,8 °/оооо и в динамике отмечена умеренная тенденция к росту (Тпр.=3,4%; р<0,001).

4. Результаты лабораторных исследований подтверждают гигиеническую эффективность проведенных профилактических мероприятий. Статистически значимую выраженную тенденцию к снижению за период 2007-2013 гг. имели следующие показатели: готовые блюда на микробиологические показатели (Тсн.=-9,8%; р<0,001), готовые блюда на калорийность (Тсн.=-5,5%; р<0,05), смывы на БГКП (Тсн.=-19,6%; р<0,001), искусственная освещенность (Тсн.=-7,4%; р<0,05), а так же в целом вся группа показателей (Тсн.=-14,4%; р<0,001).

5. Выявленные недостатки в питании подростков наблюдаются на фоне нарушений питания у родителей: высокой распространенности привычки досаливать пищу за столом (у 79,7%), низкого потребления фруктов и овощей, молока и кисломолочных продуктов (у 52,5%), нерационального режима питания (у 80,2%). Для большинства учащихся (73%) образ жизни и пищевое поведение родителей является примером. Основным источником получения знаний у родителей являются СМИ.

6. Комплекс мер по совершенствованию организации питания и профилактики АЗБ у учащихся ОУ для регионального уровня реализации включает в себя образовательные программы для конкретных целевых групп: школьников и их родителей, целью которых является формирование знаний в вопросах питания и отношения к здоровому образу жизни; дальнейшее доведение пищеблоков в ОУ, не вошедших в программу модернизации, до соответствия действующему санитарному законодательству. Фактором, снижающим эффективность профилактических мероприятий, являются нарушения пищевого поведения в семьях школьников.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Оргапам здравоохранения: При разработке и внедрении программ, направленных на профилактику АЗБ среди учащихся ОУ края, следует учитывать в т.ч. данные о влиянии на здоровье факторов среды вне школы, тем самым обеспечивать проведение комплекса мероприятий.

Территориальным органам Роспотребнадзора: В рамках социально-гигиенического мониторинга включить показатели, определяющие уровень и характер нарушений питания учащихся ОУ. Профилактические мероприятия проводить в отношении установленных приоритетных факторов риска.

Муниципальным органам управления образованием: Дальнейшее доведение школьных пищеблоков в ОУ Алтайского края, не вошедших в программу модернизации, до соответствия действующему санитарному законодательству с гигиенических позиций.

Врачам-педиатрам поликлиник, семейным врачам, педагогам ОУ: Первичную профилактику АЗБ среди детей и подростков школьного возраста и их родителей необходимо проводить с учетом факторов риска, установленных в настоящем исследовании. Систематически проводить оценку фактического питания учащихся. При выявлении недостатков в рационе информирование педагогов, родителей об особенностях пищевого поведения подростков с соответствующим гигиеническим сопровождением образовательного процесса.

Центрам медицинской профилактики: Реализация профилактических мероприятий с целью пропаганды основ рационального питания среди целевых

групп: учащихся ОУ Алтайского края и их родителей, в том числе с использованием средств массовой информации.

Родителям и учащимся ОУ: Повышение компетентности в вопросах здорового питания у самих родителей. Контроль за учащимся ОУ со стороны взрослых в вопросах соблюдения принципов, касающихся правильного питания в домашней среде.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Филиппова С.П. Оценка влияния внедрения подходов, оптимизирующих систему школьного питания, на показатель первичной заболеваемости детей и подростков болезнями органов пищеварения в Алтайском крае / С.П. Филиппова, О.В. Околелова // Молодежь-Барнаулу: материалы медицинского раздела XIV научно-практической конференции молодых ученых. - Барнаул: Изд-во ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава России, 2012. - С. 196-198.

2. Салдан И.П. Анализ реализации программ по модернизации технологического оборудования школьных столовых в Алтайском крае / И.П. Салдан, С.П. Филиппова, О.В. Околелова II Здоровье населения и среда обитания. - 2013. - № 1 (238). - С. 15-16.

3. Профилактика дефицитных состояний детей и подростков - приоритетное направление деятельности администрации Алтайского края / И.П. Салдан, О.Н. Коршунова, H.H. Борисюк, С.П. Филиппова // Здоровье населения и среда обитания. - 2013. -№ 8 (245). - С. 24-26.

4. Филиппова С.П. Влияние стереотипов пищевого поведения родителей на формирование здоровья детей / С.П. Филиппова, О.В. Околелова // Молодежь -Барнаулу: материалы медицинского раздела XV научно-практической конференции молодых ученых. - Барнаул: Изд-во ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава России, 2013. - С. 172-174.

5. Филиппова С.П. Модернизация школьного питания, как способ сохранения и укрепления здоровья детей и подростков / С.П. Филиппова, О.В. Околелова II Молодые ученые - гигиене детей и подростков: материалы IV научно-практической конференции. - Москва, 2013. - С.92-94.

6. Филиппова С.П. Оценка влияния внедрения программ модернизации технологического оборудования школьных столовых в Алтайском крае на показатель первичной заболеваемости детей и подростков болезнями органов пищеварения / С.П. Филиппова, О.В. Околелова // Материалы VII Международной научной конференции молодых ученых-медиков. - Курск: Изд-во КГМУ, 2013. -Т.З.-С. 299-303.

7. Филиппова С.П. Оптимологический анализ проблем здорового питания российских подростков / С.П. Филиппова // Интеллектуальный потенциал ученых России: сб. науч. трудов Сибирского института знаниеведения. - Барнаул,

2013. - Выпуск ХП1. - С. 134 - 137.

8. Садцан И.П. Гигиеническая оценка фактического питания и пищевого статуса учащихся общеобразовательных учреждений Алтайского края / И.П. Саддан, С.П. Филиппова, О.В. Околелова // Актуальные проблемы безопасности и оценки риска здоровью населения при воздействии факторов среды обитания: материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Пермь, 2014. - Т.1. - С. 235-238.

9. Салдап И.П, Гигиеническая оценка пищевого поведения родителей учащихся общеобразовательных учреждений Алтайского края / ИЛЬ Сал-дан, С.П. Филиппова, О.В. Околелова И Здоровье населения и среда обитания. - 2014. - № 5 (254). - С. 38-40.

10. Филиппова С.П. Гигиеническая оценка питания учащихся и эффективности региональной программы модернизации школьного питания в Алтайском крае: методические рекомендации для врачей-педиатров, специалистов в области гигиены детей и подростков, преподавателей и студентов высших медицинских учебных заведений / СЛ. Филиппова, И.П. Салдан, О.В. Околелова // Барнаул: Изд-во ГБОУ ВПО АГМУ, 2014. - 28 с.

11. Гигиеническая оценка эффективности региональной программы модернизации школьного питания (на примере Алтайского края) / И.П. Салдан, С.П. Филиппова, Д.В. Турчанинов, О.В. Околелова, Е.А. Вильмс // Гигиена и санитария. - 2014. - № 4. - С. 95-100.

12. Филиппова С.П. Оценка питания подростков Алтайского края и пищевого поведения родителей / С.П. Филиппова, О.В. Околелова // Медицинская наука и здравоохранение: сборник научных трудов, посвященный 60-летию Алтайского государственного медицинского университета. - Барнаул: Концепт, 2014. -С. 314-316.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ

АГМУ — Алтайский государственный медицинский университет

АЗБ - алиментарно-зависимые болезни

АПУ - амбулаторно-полнклшшческое учреждение

Б - белки

БГКП - бактерии группы кишечной папочки

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

Ж - жиры

ИМТ - индекс массы тела

МБОУ Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение

СОШ - «Средняя общеобразовательная школа»

МО - Медицинская организация

НФП - норма физиологической потребности

ОУ - общеобразовательное учреждение

ПНЖК - полиненасыщенные жирные кислоты

У - углеводы

ФБУЗ - Федеральное бюджетное учреждение здравоохранения

Подписано в печать 29.01.2015 Формат 60x90/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Гарнитура Тайме Нью Роман. Тираж 100 экз. Объем 1,0 п.л. Заказ № 15 Алтайский государственный медицинский университет г. Барнаул, пр. Ленина, 40