Автореферат и диссертация по медицине (14.02.01) на тему:Гигиеническая оценка школьного питания и медицинского обслуживания школьников в современных условиях

005009815

На правах рукописи

Бойко Марина Николаевна

ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ШКОЛЬНОГО ПИТАНИЯ И МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ ШКОЛЬНИКОВ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ (НА ПРИМЕРЕ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ)

14.02.01 - гигиена

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 0 ОЕЗ 2012

Москва - 2012

005009815

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, проф. Новикова Ирина Игоревна

Научный консультант:

доктор медицинских наук Ерофеев Юрий Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Королик Виктор Вячеславович доктор медицинских наук, профессор Дегтева Галина Николаевна

Ведущая организация: НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков Научного центра здоровья детей РАМН (г. Москва)

Защита состоится «_»____________2012 года в _____ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.072.06 при ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» (117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1.)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО "Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «__»___________2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В.С.Полунин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Здоровье детей - это важнейший вопрос национальной безопасности страны. Рациональное питание в детском и подростковом возрасте способствует гармоничному физическому и умственному развитию, высокой работоспособности и успеваемости школьника, создает условия для адаптации к факторам окружающей среды, оказывает существенное влияние на качество жизни, является необходимым условием формирования и сохранения здоровья детей и подростков (Г.Г. Онищенко В.А. Тутельян, И.Я. Конь, 2004). На 55-й сессии Европейского регионального Бюро ВОЗ организация детского питания была признана приоритетным направлением стратегии по охране здоровья детей и подростков. Организация рационального питания учащихся во время пребывания в школе должна быть одним из ключевых факторов поддержания здоровья школьников и повышения эффективности обучения (В.Р. Кучма, И.К. Рапопорт, 2008).

В организации питания детей в общеобразовательных учреждениях не в полной мере реализуется системный подход, не разработаны критерии эффективности работы системы в целом, а также ее отдельных звеньев. Закрепленная на законодательном уровне методика определения штатных должностей медицинских работников в общеобразовательных учреждениях не позволяет организовать профилактическую работу на должном уровне, в результате фактор питания утрачивает здоровьесберегающую функцию и переходит в разряд факторов риска здоровью (Ж.Ю. Горелова, Г.В. Яновская, 2010).

Отсутствие адекватного физиологическим потребностям учеников школьного питания может привести к расстройствам жизнедеятельности организма, в том числе к формированию и прогрессированию заболеваний желудочно-кишечного тракта, органов кровообращения и кроветворения, изменениям со стороны эндокринной, иммунной, костно-мышечной систем, различных отделов нервной системы, кожи и подкожной клетчатки, органа зрения (А.Г. Сухарев, 2003, Г.А.Оглезнев, 2006, Б.Т.Величковский, 2008).

Статистика свидетельствует, что к окончанию школы у большинства детей формируются по 2-3 заболевания, среди которых преобладают болезни костно-мышечной системы, органов пищеварения, эндокринной системы, болезни, связанные с нарушением обмена веществ. Более 50% детей отнесенных к категории здоровых, имеют сниженные адаптивные возможности (И.И.Новикова, 2006, Л.В.Демакова, 2008).

Учитывая социальную значимость школьного питания в формировании здорового образа жизни и здоровья школьника, а также недостаточную проработанность этих вопросов на уровне донозологической диагностики нарушений здоровья школьника определили выбор темы диссертационного исследования.

Цель: Научное обоснование системы школьного питания, мониторинга питания и здоровья школьников, целевых и индикативных показателей эффективности школьного питания в современных условиях.

Задачи:

1. Изучить систему организации школьного питания в современных условиях и ее нормативно-правовое сопровождение.

2. Дать социально-гигиеническую оценку системы школьного питания, уровня технологической оснащенности и санитарно-технического состояния школьных пищеблоков.

3. Оценить показатели здоровья, функционального состояния школьников и организации медицинского обслуживания школьников.

4. Дать научное обоснование целевым показателям, характеризующим эффективность организации школьного питания в современных условиях.

5. Сформулировать основные направления мониторинга питания и здоровья школьников.

Научная новизна:

Обоснованы целевые показатели эффективности организации школьного питания в современных условиях (распространенность хронических заболеваний и дисгармоничного физического развития у школьников, показатели адаптационных возможностей). Установлено, что развитие системы школьного питания, предусматривающие организацию работы пищеблоков школ на полном технологическом цикле, является наиболее эффективным в современных условиях. Предложена гигиеническая классификация типов пищеблоков работающих на сырьевом цикле. Были получены данные, подтверждающие на региональном уровне роль нерационального питания по «белково-углеводной» и «витаминноминеральной» компонентам в формировании повышения риска

заболеваемости школьников болезнями нервной и эндокринной систем, анемий, патологии зрения.

Практическая значимость:

Сформулированы предложения по улучшению медицинского обеспечения школьников, определены основные направления мониторинга питания и здоровья школьников; разработаны стратегическое цикличное меню, стандарт минимальной оснащенности пищеблоков школ

технологическим, холодильным и моечным оборудованием; методические рекомендации «Об организации безопасного горячего питания в

учреждениях образования и оздоровления, внутреннего и внешнего контроля за организацией питания» (МР № 2.4.5.2402-09), «По контролю за организацией питания в организованных» (МР № 2.4.4.01-10), «По контролю за организацией питания в организованных коллективах. Отбор проб, экспертиза образцов, подготовка заключения» (МР № 2.4.4.01-10).

Сформулированы предложения в проект Концепции развития системы здравоохранения Омской области до 2020 г.

Положения, выносимые на защиту:

1. Реализация программ улучшения школьного питания и формирования у школьника динамического стереотипа потребности в рациональном питании, на фоне сложившихся у населения стереотипов нерационального питания, характеризующегося дефицитом витаминов, эссенциальных

5

микроэлементов, представляют существенный резерв здоровьесбережения подрастающего поколения в современных условиях.

2. Система школьного питания, базируемая на целевых и индикативных показателях эффективности, действенной системе организации медицинского обслуживания школьников, позволяет обеспечить должный уровень контроля и мониторинга питания и здоровья школьников, принимать действенные управленческие решения, направленные на сохранение и укрепление здоровья школьников, развитие инфраструктуры школьного питания.

Личный вклад автора:

Автор сформулировал цель и задачи исследования, организовал и лично принимал участие в сборе исходных данных об организации питания и здоровье школьников, организации медицинского обслуживания школьников, принимал участие в проведении социологического опроса, формализации информационных массивов; разработал алгоритм статистической разработки данных, провел статистический анализ материалов, сформулировал предложения по улучшению системы школьного питания и организации медицинского обслуживания школьников, разработал классификацию пищеблоков по степени надежности, принимал участие в разработке методических рекомендаций, санитарных норм и правил, подготовил статьи к публикации, написал диссертацию и автореферат.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Гигиена детей и подростков: история и современность - проблемы и пути решения» (Москва, 2009); на П-м Конгрессе Российского общества школьной и университетской медицины и здоровья (Москва, 2010), на Всероссийском совещании специалистов по гигиене детей и подростков (Москва, 2011), на научно-практической конференции «Циркумполярная медицина: влияние факторов окружающей среды на формирование здоровья человека» (Архангельск, 2011), на Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 120-летию основания ФНГЦ им. Ф.Ф.Эрисмана (Мытищи, 2011), на межрегиональной научно-практической конференции «Человек и среда» (Омск, 2011).

Публикации:

Основные результаты исследования опубликованы в 5 печатных работах, в том числе 4 — в изданиях из списка ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Структура и объем диссертации:

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 189 страницах, иллюстрирована 13 таблицами и 31 рисунком. Список литературы включает 220 источников, в том числе 22 иностранных.

Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по

6

здравоохранению и социальному развитию», номер государственной регистрации 0120.0601310.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, сформулирована цель и задачи исследования, изложены его научная новизна и практическая значимость, определены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по вопросам нормативно-правовых основ регулирования прав ребенка на здоровье и здоровую среду обитания, организационно-правовой структуре системы организации школьного питания в Российской Федерации; научным данным о значении пищевых и биологически активных веществ в процессах роста и развития растущего организма.

Во второй главе изложены программа и план диссертационного исследования. Период наблюдения - 2006-2010гг.

Программа исследования предусматривала изучение организации питания, медицинского обслуживания и здоровья школьников.

Источники информации: материалы Федеральной службы статистики -демографические ежегодники России; официальные данные Территориального органа Росстата по Омской области; материалы Министерства здравоохранения Омской области, Управления Роспотребнадзора по Омской области, собственные материалы.

В работе применялись гигиенические, эпидемиологические, социологические и статистические методы исследования.

Гигиенической оценке были подвергнуты данные по организации школьного питания и медицинскому обслуживанию школьников. В работе использованы методы оценки, рекомендованные Федеральной службой Роспотребнадзора.

Проанализированы результаты лабораторных исследований проб готовых блюд по микробиологическим показателям (п=3673), санитарнохимическим показателям (п=854);, калорийности и полноте вложения (п=2956), витамина С (п=923), микробиологическим показателям воды (п=2470).

Проведена инвентаризация материально-технического состояния и архитектурно - планировочных решений пищеблоков школ (п=127). Проанализированы данные по организации питания и организации медицинского обслуживания школьников по субъектам Российской Федерации (п=86), данные по реализации Федерального эксперимента по улучшению системы школьного питания (п=32), данные мониторинга питания и здоровья школьников Омской области за 2006-2010 гг. (п=32), информация по организации школьного питания (п=127).

Проведена оценка показателей заболеваемости школьников по данным отчетной и учетной документации; проанализированы результаты медицинских осмотров школьников, обучавшихся в сельских школах Омской области (п= 23273). В ходе медицинского осмотра оценивалось физическое

7

развитие и распределение школьников на группы здоровья. Все школьники были условно сгруппированы в две группы - группа № 1 - школьники, обучающиеся в школах, не входящих в эксперимент (п=9652) и группа №2-школьники, обучающиеся в школах - участниках Федерального эксперимента (п=13621).

Для оценки физического развития школьников использовались антропометрические методы, а также метод стандартизованной оценки полученных данных. Программа обследования предусматривала оценку длины и массы тела. По итогам оценки определялись следующие варианты физического развития: нормальное (масса тела в пределах от М - lcR до М + 2cfR относительно конкретного роста, возраста и пола); дефицит массы тела (отклонение в развитии за счёт недостаточной массы тела - меньше М -IctR); избыток массы тела (отклонение в развитии за счёт избыточной массы тела - больше М + 2aR).

Оценка адаптационного потенциала проводилась по методике Р.М.Баевского в модификации А.П. Берсеневой (п= 723). Исследования проводились в ежечетвертном режиме в школах участвующих в реализации Федерального эксперимента (п= 397) и сельских школах вне эксперимента (п= 326).

, Показатели здоровья школьников оценивались с помощью интенсивных и экстенсивных показателей. Оценка проводилась в соответствии с методикой расчета показателей - МР № 01-19/12-17 утв. Г.Г.Онищенко «Унифицированные методы сбора данных, анализа и оценки заболеваемости населения с учетом комплексного действия факторов окружающей среды». Риск здоровью школьников, обусловленный воздействием факторов учебного процесса осуществлялся с помощью преобразования безразмерных показателей в размерный интервал от 0 до 1 посредством функции экспоненты, при значении Q< 0,312 - риск минимальный; 0,312< Q <0,5 -риск умеренный; 0,501< Q <0,688 - риск повышенный; Q> 0,689 - риск высокий.

Эпидемиологические методы включали оценку показателей заболеваемости детей и подростков, уровня физического развития.

Научное обоснование системы школьного питания, системы мониторинга питания и здоровья школьников, целевых и индикативных показателей эффективности школьного питания в современных условиях_________________________________________________________

Задачи исследования:

1. Изучить систему организации школьного питания в современных условиях и ее нормативно-правовое сопровождение.

2. Дать социально-гигиеническую оценку системы школьного питания, уровня технологической оснащенности и санитарно-технического состояния школьных пищеблоков.

3. Дать социально-гигиеническую оценку показателей здоровья, функционального состояния школьников и организации медицинского обслуживания школьников.

4. Дать научное обоснование целевым показателям, характеризующим эффективность организации школьного питания в современных условиях.

5. Сформулировать основные мониторинга питания и здоровья школьников._______________________________________________________________

Объект и объем исследования:________________________________________|______________________________________________________________________

Объект исследования: здоровье и организация медицинского обслуживания школьников, организация и содержание школьного питания;

Объемы исследования: результаты лабораторных исследований проб готовых блюд по микробиологическим показателям (п=3673), санитарнохимическим показателям (п=854); калорийности и полноте вложения (п=2956), витамина С (п=923), микробиологическим показателям воды (п=2470); материалы инвентаризации материально-технического состояния и архитектурно-планировочных решений пищеблоков школ участвующих и не участвующих в Федеральном эксперименте по улучшению системы школьного питания (п=127); данные по организации питания и организации медицинского обслуживания школьников по субъектам Российской Федерации (п=86), данные по реализации Федерального эксперимента по улучшению системы школьного питания (п=32), данные мониторинга питания и здоровья школьников Омской области за 2006-2010 гг. (п=32), материалы по организации школьного питания (п=127); результаты медицинских осмотров школьников, обучавшихся в сельских школах (п= 23273), в том числе в школах, не входящих в эксперимент (п=9652) в школах - участниках Федерального эксперимента (п=13621); результаты оценки адаптационного потенциала (п= 723), результаты анкетирования (п= 723).

ИрОВ:

Источники информации, методы исследования

Источники информации: материалы Федеральной службы статистики, официальные данные Территориального органа Росстата по Омской области; материалы Министерства здравоохранения Омской, Управления Роспотребнадзора по Омской области; собственные материалы.

Методы исследования: гигиенические, эпидемиологические, социологические и статистические

Результаты исследования

Получены новые знания о статистических связях в системе школьное питание - организация медицинского обслуживания -здоровье школьников; в научном обосновании целевых показателей эффективности организации школьного питания в современных условиях, основных направлений мониторинга здоровья и питания школьников. Предложена классификация типов пищеблоков, имеющих цеховое деление (цеховое зонирование) и работающих на сырьевом цикле по степени надежности цикла. Научно подтверждено, что нерационально организованное школьное питание по «белково-углеводной» и «витаминно-минеральной» компонентам, в современных условиях, наряду с другими факторами, повышает риск заболеваемости школьников болезнями нервной и эндокринной систем, анемиями, патологией зрения.

Рисунок 1 - Программа исследования

Анкетированием было охвачено 723 респондента. Для анкетирования использовалась программа исследования, разработанная научным центром здоровья детей РАМН. Для обеспечения репрезентативности выборки, при исходных условиях показателя вероятности (t = 1,96; р<0,05) с учетом необходимой точности результатов для подтверждения биологических гипотез, численность выборки должна была быть не менее 100 единиц.

Проверка нормальности распределения изучаемых переменных проводилась с использованием метода Шапиро-Уилки. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости принимался в значении равным 0,05. Для сравнения числовых данных двух независимых групп будет использован критерий Фишера, U-критерий Манна-Уитни. Наличие, сила и статистических связей между изучаемыми явлениями оценивалась с помощью корреляционного анализа. В качестве коэффициента корреляции между переменными, был использован коэффициент ранговой корреляции Спирмена (р), для оценки достоверности коэффициента корреляции оценивалась величина ошибки (от), коэффициент корреляции считался достоверным, если его величина в 3 и более раза превышает собственную ошибку. Для временных и пространственных рядов данных использовался метод автокорреляции. В исследовании были применены методы многомерного анализа (компонентный).

Статистическая обработка проводилась с использованием программного средства «Statistica 6.0.» и электронных таблиц «Excel».

В третьей главе дана социально-гигиеническая оценка реализации федерального проекта по улучшению системы школьного питания. Общеобразовательные учреждения 32-х субъектов Российской Федерации на протяжении 2008-2010 гг. принимали участие в реализации экспериментальных проектов по совершенствованию организации школьного питания, общий объем финансирования реализованных в рамках проекта мероприятий из федерального бюджета составил 1млрд. 800 млн. рублей, в проекте принимали участие 683940 школьников.

В рамках реализации Проекта были введены в эксплуатацию после строительства и (или) реконструкции 4 комбината школьного питания (Северная Осетия - 2, Оренбургская и Пензенская области - по 1), проведена реконструкция пищеблоков школ и организована работа на их базе 85 школьно-базовых столовых, в том числе 6 были открыты в Калужской, 10 - в Липецкой, 27 - в Калининградской, 1 - в Оренбургской, Пензенская (12), Курганская (1), Кемеровская (4) области, Краснодарский край (4), Башкортостан (5), Мордовия (7), Татарстан (1), Удмуртия (1), Алтайский край (1), Красноярский край (2), Хабаровский край (3). Проведена модернизация 1437 пищеблоков, в том числе укомплектовано в полном объеме современным технологическим оборудованием 949.

В целом по РФ структура пищеблоков общеобразовательных учреждений на 73,2% представлена пищеблоками, которые могут работать на сырье, на 15,9% - пищеблоками, которые могут работать на

ю

полуфабрикатах и 10,9% всех пищеблоков могут работать в режиме буфетов - раздаточных. Структура пищеблоков после проведения их реконструкции с учетом принятой системы организации школьного питания в регионах различна. С применением кластерного анализа все варианты развития системы школьного питания были объединены в 4 группы.

Первая группа - это регионы, которые пошли по пути полной централизации приготовления пищи с последующей доставкой на пищеблоки полуфабрикатов и готовой продукции, развивающие соответственно наряду с комбинатами школьного питания и школьнобазовыми столовыми, транспортную инфраструктуру. Это такие регионы, как Архангельская и Самарская области, г. С-Пб, Мордовия. Всего 4 региона.

Вторая группа - это регионы, которые пошли по комплексному пути с преобладанием принципа централизации в приготовлении готовых блюд. Это такие регионы, как Краснодарский край, Липецкая, Ярославская, Ростовская, Калужская, Пензенская, Кемеровкая области, Северная Осетия, Башкортостан, Татарстан, Удмуртия, Алтайский и Хабаровский края. Всего 13 регионов.

Третья группа - это регионы, которые также пошли по комплексному пути с преобладанием принципа децентрализации и оснащением пищеблоков по полному технологическому циклу. Это такие регионы, как Тамбовская, Калининградская, Оренбургская и Курганская области, Ставропольский и Красноярский края, Республика Хакасия. Всего

7 регионов.

Четвертая группа - это регионы, которые на 100% представлены пищеблоками, способными работать на сырьевом цикле, предусматривающие на этапе реализации Проекта концентрацию усилий по обеспечению наиболее оптимальной материально-технической базы каждого отдельно взятого пищеблока. Это такие регионы, как Тверская, Ленинградская, Кировская и Омская области, Республика Саха, Республика Алтай, Кабардино-Балкарская и Чувашская Республики. Всего

8 регионов.

Показателем эффективности реализации социальной политики на региональном уровне служат показатели здоровья населения. К числу целевых показателей отражающих уровень здоровья детей и подростков в регионе является показатель удельного веса детей, не имеющих хронических заболеваний. В целом по регионам, участвующим в реализации Федеральной Программы удельный вес школьников 1-2 групп здоровья составил 83,2% детей. Первое ранговое место с показателем в 86,2% занимают регионы группы №4, второе место - регионы группы №3 (15,2%), третье место - регионы группы №2 (19,8%) и четвертое место -регионы группы №1 (23,3%).

Таблица 1- Сравнительная характеристика системы развития

школьного питания в регионах Российской Федерации

ГРУ ПП Ы Удельный вес школьников, получающих горячее питание (в%) Средняя фактическая стоимость школьного питания в руб/день на 01.02.2011 Среднее количество групп продуктов по которым отмечались выраженный дефицит (более 50%) в пересчет на 1 регион Показатель распространен кости из бытка крупяных и бобовых в рационе в пересчете на 1 регион

в эксперименте вне экспе- римента разли чия школы в эксперименте школы вне эксперимента

завтрак обед завтрак обед завтрак обед

1 71,9 69,7 2,2 38 47 25 37 1,5 2,3 1,6

2 77,3 76,4 0,9 28 38 24 37 1,2 1,8 1,3

3 87,0 80,1 6,9 22 36 18 30 1,3 1,3 0,3

4 89,0 77,8 11,1 19 34 20 36 1,3 1,6 0,2

Сценарий, предусматривающий организацию работы пищеблоков школ на полном технологическом цикле (4), является в современных условиях наиболее эффективным, о чем свидетельствуют более высокие уровни индикативных (доступность школьного питания, охват школьников горячим питанием; физиологическая полноценность школьного питания) и целевых (распределение школьников по группам здоровья) показателей (табл.1).

В четвертой главе дана социально-гигиеническая оценка системы школьного питания в Омской области.

Система организации школьного питания в Омской области на региональном и муниципальном уровне представлена совокупностью органов и учреждений, участвующих в организации, реализации школьного питания, а также осуществления методической и контрольнонадзорной деятельности.

Система школьного питания является частью общегосударственной социальной политики, направленной на улучшение качества жизни и воспитание здорового подрастающего поколения и имеет огромное социальное значение, так как напрямую связана с сохранением здоровья подрастающего поколения. В процессе исследования использованы методы структурно-функционального, логического, экономикостатистического анализа, а также методы логико-аналитического моделирования и математического моделирования. Как таксономическая единица каждое муниципальное образование представляет собой совокупность взаимосвязанных и функционирующих таксонов, объединенных системой управления. От эффективности функционирования таксонов зависит уровень обслуживания жителей муниципалитета, одним из таких таксонов является система обеспечения школьников питанием. Основной задачей муниципалитета является организация микро-инфраструктур таксонов и координация их деятельности таким образом, чтобы они, во-первых, располагались в наиболее удобных, для осуществления своих функций, местах, органично выполняли поставленные перед ними задачи, а также не мешали работе друг друга.

Инфраструктура является фундаментом для всех отраслей народного хозяйства, поэтому для эффективной работы системы школьного питания необходимо обеспечить ее устойчивость, обеспечивающую нужды и учитывающую специфику работы данного таксона. Необходимо создать инфраструктуру, которая выполняет функции, возложенные на нее системой школьного питания; функционирует автономно; развивается пропорционально потребностям; не вступает в конфликт с инфраструктурами других таксонов. Функции организаторов школьного питания в Омской области возложены на представителей малого и микробизнеса.

К числу объективных особенностей деятельности организаторов школьного питания региона, следует отнести: разбросанность

потребителей на большой территории; необходимость мониторинга рынка школьного питания; управление транспортными потоками; сбор и передача информации сопровождающей работу системы школьного питания. Потребитель системы школьного питания привязан к месту потребления, и, следовательно, для него качество потребляемой продукции не отделимо от качества услуг по его реализации. Следовательно, в системе школьного питания должна работать формула - Товар = продукт + услуги. Система школьного питания имеет свою материально-техническую базу, форма и методы развития которой, должны диктоваться величиной спроса на рынке школьного питания, а также соответствием минимальным требованиям к набору помещений, их содержанию и оборудованию.

Рисунок 2 - Изменения в структуре видов пищеблоков

общеобразовательных учреждений Омской области (за 2005-2011 учебные годы)

С целью улучшения системы школьного питания за анализируемый период (2006-2010 гг.) в рамках выполнения предписаний и планов-

13

заданий были существенно изменены технологические возможности пищеблоков посредством планомерного улучшения их материальнотехнической базы (рис.2), что позволило существенно разнообразить рацион школьного питания и добиться повышения показателя охвата школьников горячим питанием.

Показатель охвата школьников горячим питанием за анализируемый период (2006-2010 гг.) увеличился с 62,3% до 83,1 %. Увеличение показателя отмечалась как по сельским, так и городским школам. Причем, по школам, находящимся в эксперименте показатель в 2009-10 и 2010-11 учебных годах составил 100% (рис.З).

г.Омск сельские районы школы участники Омская область

Федерального

эксперимента

Ш 2006-2007 уч.г. И 2007-2008 уч.г. О 2008-2009 уч.г. ® 2009-2010 уч.г. » 2010-2011 уч.г.

Рисунок 3 - Показатели охвата горячим питанием школьников (в %)

С целью совершенствования материально-технической базы среди пищеблоков, работающих на сырьевом цикле была обоснована необходимость дальнейшей детализации и классификации данной категории пищеблоков по степени надежности технологического цикла. Первая степень надежности это - пищеблоки, не имеющие ограничений в ассортименте и объеме выпускаемой продукции; вторая степень надежности - пищеблоки, не имеющие ограничений в ассортименте выпускаемой продукции, но имеющие ограничения в объеме выпускаемой продукции; третья степени надежности - пищеблоки, имеющие ограничения в ассортименте выпускаемой продукции (рис.4).

□ первая степень надежности И вторая степень надежности

□ третья степень надежности

Рисунок 4 — Структура пищеблоков по степени надежности реализации сырьевого цикла

Следовательно, при планировании развития материально-технической базы системы школьного питания необходимо исходить из решения следующих вопросов, какой планируется режим работы пищеблока и ассортимент выпускаемых блюд; соответствует ли ассортимент имеющейся материально-технической базе пищеблока или нет; необходимо ли улучшать материально-техническую базу пищеблока с учетом потребностей в ассортименте выпускаемых блюд.

Подтверждением необходимости улучшения структуры школьного питания явились результаты комплексной оценки влияния качественных показателей школьного питания на здоровье школьников. Показатели организации школьного питания были сгруппированы с помощью метода главных компонент. Для определения связей между анализируемыми переменными также был применён ранговый корреляционный анализ Спирмена. Ограничение числа выявляемых компонент было осуществлено методом Кайзера, то есть рассматривались компоненты с собственными значениями большими 1. Вращение осей осуществлялось с использованием критерия варимакс.

В результате анализа главных компонент, проведённого для данной совокупности показателей, было выделено 2 компоненты с собственными значениями, большими 1: 1-я компонента - «белково-углеводная»

определила 49% общей дисперсии имела сильные положительные нагрузки (>0,70) со стороны дефицита белка (+0,82), дефицита мяса (+0,82), дефицита рыбы и рыбопродуктов (+0,81), отрицательные нагрузки со стороны избытка кондитерских изделий (+0,72), избытка крупяных и бобовых изделий (+0,91) и избытка углеводов (-0,70); 2-я компонента -«витаминно-минеральная» определила 39% дисперсии и была положительно нагружена со стороны дефицита калорийности (+0,72), дефицита витаминов (+0,73), дефицита микроэлементов (+0,81), дефицита овощей (+0,85) и фруктов (+0,84).

По результатам корреляционного анализа методом Спирмена были выявлены 4 статистически значимых (р<0,05) связи. 1-я компонента имела положительную связь с уровнем заболеваемости болезнями нервной системы (г5 =+0,85), анемиями (г5 =+ 0,75), патологией зрения (г5 =+0,70); 2я компонента - положительную связь с болезнями эндокринной системы (г8 =+0,82) — табл.2.

Таблица 2. Статистические связи между «белково-углеводной» (1), «витаминно-минеральной» (2) и показателями

заболеваемости детей и подростков____________________________________

Классы болезней (по МКБ-10) компоненты

1 2

Болезни крови и кроветворных органов +0,07 +0,30

Болезни эндокринной системы +0,13 +0,82

Психические расстройства +0,04 +0,24

Болезни нервной системы +0,85 +0,30

Болезни органов кровообращения +0,38 +0,21

Болезни органов дыхания +0,03 +0,38

Болезни органов пищеварения +0,38 +0,21

Болезни кожи и подкожной клетчатки +0,55 +0,12

Болезни костно-мышечной системы +0,59 +0,04

Болезни мочеполовой системы +0,39 +0,07

Анемии +0,75 +0,04

Нарушения осанки +0,30 +0,27

Патология зрения +0,70 +0,55

Жирным шрифтом выделены статистически значимые корреляционные связи (р<0,05).

В 2009 г. Омская область принимала участие в реализации Федерального проекта школьного питания. С учетом результатов социологического опроса было составлено типовое стратегическое меню, позволяющее обеспечить физиологическую потребность в пищевых и биологически активных веществах, рекомендованное к использованию для разработки циклического меню школам-участникам Федерального эксперимента в Омской области.

Результаты анкетирования педагогов и школьников свидетельствовали о наличии позитивных составляющих в организации школьного питания; 91,6% респондентов считали, что питание в 2009-10 учебном году стало лучше по сравнению с 2008-09 учебным годом; предлагаемые объемы порций вызывали чувство насыщения у 91,9% респондентов, 98% респондентов отметили, что в школьной столовой посуда, подносы, столы всегда чистые; 96,2% указали на вежливость и доброжелательность школьных поваров; 85,9% респондентов отметили, что школьная столовая стала уютнее и красивее.

Результаты анкетирования родителей свидетельствовали, что 94,1% респондентов устраивает качество школьного питания; 89,1% - отметили, что их устраивает цена школьных завтраков и обедов.

Реализация Проекта позволила добиться 100% охвата школьников горячим физиологически полноценным питанием в школах-участниках проекта. Все школьники питались по единому стратегическому меню.

В пятой главе дана социально-гигиеническая оценка здоровья и организации медицинского обслуживания школьников.

С целью установления целевых показателей эффективности организации школьного питания, в рамках реализации мониторинга здоровья и питания школьников, была проведена оценка результатов медицинских осмотров школьников. Все школьники были условно сгруппированы в две группы - группа № 1 - школьники, обучающиеся в школах, не входящих в Федеральный эксперимент и группа № 2 -школьники, обучающиеся в школах - участниках Федерального эксперимента.

Число школьников с гармоничным физическим развитием в группе №1 не имела статистически значимых различий в показателях между мальчиками-юношами и девочками-девушками (р>0,05). Выравнивание динамического ряда с помощью метода наименьших квадратов позволило установить наличие слабо выраженной тенденции к убыли показателя, как у мальчиков (Т уб. = -0,61% в год), так и девочек (Т пр. = - 0,56% в год). У школьников группы № 2, во всех оцениваемых возрастных группах число школьников с гармоничным физическим развитием на 100 осмотренных было статистически значимо ниже у мальчиков 12-ти лет, нежели у девочек данной возрастной группы (р>0,05). В остальных возрастных группах различия в показателях были статистически не значимыми (р<0,05). Динамика показателей не имела выраженной тенденции. В показателях гармоничного физического развития показатели были статистически значимо более высокими по группе № 2 в возрастных группах 10-16 лет (р<0,05).

Во всех возрастных группах за исключением 15 летних школьников по группе №1 распространенность дефицита массы была большей у девочек-девушёк нежели у мальчиков-юношей, различия в показателях были статистически значимыми в возрастных группах 8 и 12 лет (р<0,05). У школьников группы № 2, гендерных статистически значимых различий в показателях не выявлено (р>0,05). Показатели распространенности дефицита массы тела были статистически значимо более высокими по группе № 1, статистически значимые различия были выявлены между первой и второй группами по мальчикам-юношам - в возрастах 11, 13,14, 15, и 16 лет; девочкам-девушкам - в возрастах 12 и 14 лет (р<0,05).

В показателях распространенности избытка массы тела между первой и второй группами по подгруппе мальчики-юноши статистически значимых различий не выявлено (р>0,05). По подгруппе девочки-девушки более высокие показатели отмечались по группе №1 в возрастах 11 и 14

17

лет (р<0,05). В показателях распространенности низкого роста между первой и второй группами по подгруппе мальчики-юноши статистически значимые различия отмечались в возрастной группе 9-ти летних школьников (р<0,05). Показатели были статистически значимо более высокими по группе № 1. По подгруппе девочки-девушки статистически значимые различия не выявлены (р>0,05).

0.5

0.5 —J=?ЙИjo^З!£Й

0,0 ■

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 лет

♦ школьники с гармоничным ФР А школьники с дисгармоничным ФР

а) школьники не участвующие в эксперименте

0,0

Т 1---1------------------------1-1-,-1-1 г-

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

пет

А икольники с гармоничным ФР + икольнмки с дисгармоничным ФР

б) школьники участвующие в эксперименте

Рисунок 5- Число школьников с гармоничным и дисгармоничным физическим развитием в показателях наглядности (ед.)

Показатели наглядности числа школьников с гармоничным и дисгармоничным физическим развитием свидетельствовали об эффективности выбранной в Омской области системы развития школьного питания и возможности использования данных показателей в качестве критериев эффективности реализации проекта организации школьного питания в целом.

Оценка показателей числа школьников, имеющих хронические заболевания и отнесенные к 3-5 группам здоровья на 100 осмотренных школьников по среднемноголетним данным за 2006-2010гг. среди сельских школьников свидетельствовала об увеличении данного показателя при переходе от одной возрастной группы к другой равнозначно выраженной как в подгруппе мальчики-юноши, так и в подгруппе девочки-девушки. Темп прироста у мальчиков-юношей составлял + 1,36% в год, у девочек -+1,33 % в год. По школьникам, участвовавшим в реализации Федерального эксперимента по оптимизации системы школьного питания, динамика показателей не имела столь выраженной тенденции. Темп прироста у мальчиков-юношей составлял + 0,57% в год, у девочек - +0,37 % в год (рис.6).

а) школьники сельских школ (среднемноголетние данные за 2006-20 Югг)

б) школьники, участвующие в эксперименте (данные 2010 г.)

Рисунок 6- Число школьников 3-5 групп здоровья на 100 осмотренных школьников

О срыв адаптации

О снижение адаптационных возможностей О напряжение адаптационных механизмов ■ удовлетворительная адаптация

1-я четверть 2-я четверть 3-я четверть 4-я четверть □ срыв адаптации

О снижение адаптационных возможностей а напряжение адаптационных механизмов ■ удовлетворительная адаптация

А) по учреждениям, не охваченным Б) по учреждениям, охваченным экспериментом экспериментом

Рисунок 7 - Изменения адаптационного потенциала у детей и подростков в течение учебного года (по P.M. Баевскому)

Результаты оценки адаптационных возможностей школьников, свидетельствовали о более высоких суммарных показателях адаптационного потенциала у школьников, участвующие в Федеральном

100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%

1-я четверть 2-я четверть 3-я четверть 4-я

четверть

проекте. В данной группе на протяжении всего учебного года не школьников со срывом адаптации не было. Среди школьников, обучающихся в школах, не охваченных экспериментом, регистрация школьников со срывом адаптации отмечалась, начиная с третьей четверти (рис. 7).

Ранняя диагностика функциональной достаточности организма, гармоничности физического развития, учет целевых и индикативных показателей, организация профилактических программ в условиях школы, полисистемный саногенетический мониторинг становятся, сегодня, первоочередной задачей общеобразовательных учреждений.

Школьное здравоохранение, это - раздел здравоохранения, который должен отвечать за улучшение здоровья учащихся, предупреждение болезней, обеспечивать контроль за здоровьем и оказанием первой медицинской помощи, научить школьников здоровому образу жизни, сформировать умение в достижении физического, душевного и социального благополучия; обеспечить взаимодействие с родителями по вопросам сохранения и укрепления здоровья школьников. Функциональные направления деятельности медицинских работников общеобразовательных учреждений базируются признанной во всем мире модели школьного здоровья, которая состоит из шести компонентов (рис.8).

■не

школьное

питание

физическое

воспитание

психологическая и социальная консультация

сотрудничество между школой, семьей

медицинские услуги

Рисунок 8- Функциональные направления деятельности медицинских работников общеобразовательных учреждений

Медицинские услуги в общеобразовательном учреждении включают в себя четыре сферы деятельности, которые тесно связаны между собой: улучшение здоровья и благополучия учащихся (контроль за показателями

20

санитарное просвещение

среды обитания, формирование навыков и положительной мотивации к здоровому образу жизни), предупреждение болезней (организация и проведение периодических медицинских осмотров, профилактика сердечнососудистых заболеваний, нарушений осанки и болезней опорнодвигательного аппарата, нарушений зрения, нарушений пищевого поведения, профилактика кариеса и инфекционных заболеваний), контроль за здоровьем (оценка и контроль за состоянием здоровья и физического развития, включая школьников, имеющих хронические заболевания и генетические предрасположенности к манифестации наследственных заболеваний), оказание первой медицинской помощи при травмах и повреждениях, приступах хронических заболеваний, в кризисных и чрезвычайных ситуациях.

В современных условиях, в соответствии с действующими законодательными и нормативно-правовыми документами в сельской школе допускается отсутствие медицинского кабинета, категорически запрещена медицинская деятельность при отсутствии лицензии на медицинскую деятельность. Принятая на организационнораспорядительном уровне методика расчета штатных единиц педиатров и медицинских сестер общеобразовательных учреждений предусматривает 1 врачебную ставку на 2000 детей школьного возраста и 1 ставку медицинской сестры на 700 детей. Это проводит к постепенному сокращению числа медицинских кабинетов. Так, в 82,2% сельских школ нет медицинских кабинетов, а медицинская помощь оказывается на договорной основе в близлежащих лечебно-профилактических учреждениях. В результате, школьники лишаются медицинского контроля за организацией питания, физическим воспитанием, консультативной медико-психологической и социальной помощи, профессионального санитарного просвещения, а медицинские услуги сводятся исключительно к профилактике инфекционной заболеваемости, периодическим медицинским осмотрам и оказание первой медицинской помощи. Не реализуется должный контакт между медицинским работником и школьником, педагогическим коллективом, родителями, ситуация по охране здоровья населения становится неуправляемой, задекларированные на законодательном уровне приоритеты здоровья в системе образования не реализуются, снижается эффективность мониторинговых наблюдений, управляемые факторы учебного процесса становятся не управляемыми.

Принятие действенных управленческих решений, направленных по повышение эффективности системы организации школьного питания, становится возможным при условии улучшения организации медицинского обслуживания, организации мониторинга здоровья и питания школьников.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В ходе выполнения диссертационной работы были научно обоснованы социальные и гигиенические индикаторы, характеризующие систему школьного питания и эффективность ее работы современных

21

условиях.

Дано научное обоснование системе мониторинга и здоровья школьников, разработан перечень концептуальных направлений оптимизации медицинского обслуживания школьников.

ВЫВОДЫ:

1. Система организации школьного питания, предусматривающая организацию работы пищеблоков школ на полном цикле, является в современных условиях наиболее эффективной, о чем свидетельствуют более высокие уровни индикативных (доступность школьного питания, охват школьников горячим питанием; физиологическая полноценность рациона) и целевых (распределение школьников по группам здоровья) показателей.

2. Гигиеническая оценка системы школьного питания позволила выявить наличие статистических зависимостей между фактической стоимостью рациона питания и удельным весом школьников, получающих горячее питание (г* = 0,35, р = 0,0002); удельным весом школьников, получающих физиологически полноценное горячее питание и удельным весом школьников, не имеющих хронических заболеваний (г, = 0,43, р -

0,0037).

3. Белково-углеводная компонента, характеризующая школьное питание определяла 49% общей дисперсии и наличие сильных положительных нагрузок (>0,70) со стороны дефицита в школьном рационе белка (+0,82), мяса (+0,82), рыбы и рыбопродуктов (+0,81), отрицательных нагрузок со стороны избытка кондитерских изделий (-0,72), крупяных и бобовых изделий (-0,91) и углеводов (-0,70) и имела положительную статистически значимую связь с уровнем заболеваемости школьников болезнями нервной системы (г5 =+0,85; р = 0,001), анемиями (г* =+ 0,75; р = 0,039) и патологией зрения (г* =+0,70; р = 0,029).

4. Витаминно-минеральная компонента школьного рациона питания определила 39% дисперсии и была положительно нагружена со стороны дефицита витаминов (+0,73), микроэлементов (+0,81), овощей (+0,85) и фруктов (+0,84), и имела положительную статистически значимую связь с уровнем заболеваемости школьников болезнями эндокринной системы (г, = +0,82; р = 0,017).

5. Классификация типов пищеблоков, имеющих цеховое деление (цеховое зонирование) и работающих на сырьевом цикле по степени надежности технологического цикла свидетельствовала о необходимости дальнейших мероприятий по улучшению материально-технической базы пищеблоков школ (удельный вес пищеблоков, обеспечивающих первую степень надежности - 15,4-25,2%; вторую степень надежности - 19,232,4%; третью степень надежности - 42,4-65,4%).

6. Сравнительная оценка показателей здоровья и функционального состояния школьников обучающихся в школах - участниках Федерального эксперимента по улучшению школьного питания и прочих сельских школьников свидетельствовала о статистически значимых более высоких

22

уровней здоровья в экспериментальных школах по ежечетвертным показателям адаптационного потенциала, уровню физического развития у 10-16 летних школьников (р<0,05), более низких темпах прироста показателей распространенности хронических заболеваний при переходе от одной возрастной группы школьников к другой., что позволяет рекомендовать эти показатели в качестве целевых показателей эффективности реализации программ, направленных на улучшение системы школьного питания.

7. Для улучшения системы организации питания в сельских школах, обеспечения действенного выполнения функции по реализации внутреннего контроля за организацией питания и формирования навыков здорового образа жизни у школьников, необходимо изменить расчетные показатели обеспечения школьных учреждений штатными должностями педиатрами и средними медицинскими работниками.

8. Система мониторинга здоровья и питания школьников должна базироваться на показателях организации школьного питания, включающих данные по организации доставки продуктов, санитарнотехническому состоянию пищеблоков, санитарно-эпидемиологическому благополучию, физиологической полноценности рациона питания, в том числе по белково-углеводной и витаминно-минеральной компонентам, востребованности школьного питания в его организованных и неорганизованных формах; показателях здоровья школьников (показатели физического развития, уровню адаптационных возможностей, темпу прироста числа школьников с хронической патологией при переходе от одной возрастной группы к другой на 100 осмотренных, показателям заболеваемости школьников болезнями нервной и эндокринной системы, анемиями и патологией зрения).

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ

1. ФБУЗ Центру гигиены и эпидемиологии в Омской области -оптимизировать работу по гигиенической оценке показателей калорийности рационов школьного питания в соответствии с МР № 2.4.4.01-10 «По контролю за организацией питания в организованных коллективах. Отбор проб, экспертиза образцов, подготовка заключения».

2. Министерству образования Омской области - использовать в практике работы требования по минимальному набору помещений и оснащению помещений пищеблока для осуществления работы по цикличному стратегическому меню, а также классификационные признаки степени надежности обеспечения технологического цикла по пищеблокам, работающим на сырьевом цикле; руководствоваться в практической деятельности по контролю за организацией питания методическими рекомендаций МР № 2.4.5.2402-09 «Об организации безопасного горячего питания в учреждениях образования и оздоровления, внутреннего и внешнего контроля за организацией питания».

3. Органам исполнительной власти регионального уровня -обеспечить уровне на муниципальных образований региона оптимальные условия для реализации отработанного в ходе Федерального проекта сценария развития системы школьного питания. Оценку организации школьного питания базировать на показателях физического развития школьников, уровня их адаптационных возможностей, темпа прироста числа школьников с хронической патологией при переходе от одной возрастной группы к другой на 100 осмотренных, показателях заболеваемости школьников болезнями нервной и эндокринной системы, анемиями и патологией зрения

4. Министерству здравоохранения Омской области - принять региональные организационно-распорядительные документы, направленные на изменение штатной численности медицинских работников общеобразовательных учреждений и обеспечения каждого действующего общеобразовательного учреждения.

5. Высшим учебным заведениям медицинского профиля - ввести в курс занятий для студентов медико-профилактических факультетов выпускных курсов - занятия по комплексной оценке эффективности системы организации школьного питания.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бойко, М.Н. Организация общественного питания населения-проблемы и пути решения /М.Н. Бойко, Ю.В.Ерофеев, И.И. Новикова, М.Н.Бойко // Здоровье населения и среда обитания. - 2008. - № 2 (179)-С. 38-39.

2. Бойко, М.Н. Профилактика заболеваемости населения острыми кишечными инфекциями - актуальная проблема современности /М.Н. Бойко // Здоровье населения и среда обитания. - 2008. - № 5 (182)- С. 31-32.

3. Новикова, И.И. Об итогах реализации экспериментального проекта по оптимизации системы школьного питания в Омск области / И.И. Новикова, М.Н. Бойко, Ю.В.Ерофеев // Здоровье населения и среда обитания. - 2009. - № 9 (198)- С. 11-13.

4. Бойко, М.Н. Организация физиологически полноценного питания школьников - значимый фактор сохранения и укрепления здоровья подрастающего поколения /М.Н. Бойко, А.С. Крига, И.И. Новикова, М.Н.Бойко // Здоровье населения и среда обитания. - 2010. - № 8 (209)— С. 6-10.

5. Крига, А.С. Организация качественного питания молодого поколения - ведущий фактор в сохранении и укреплении здоровья нации / А.С. Крига, М.Н.Бойко, И.И.Новикова // Вестник сибирского отделения академии военных наук № 1 (приложение к Вестнику Академии военных наук 188Ы 2073-8641). - г. Омск. 2010. - С. 80-97.

Подписано в печать 22.12.2011 Формат 60x84 /16 Бумага офсетная Пл. -1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644050, г. Омск, пр. Мира, 30, тел. 60-59-08