Автореферат и диссертация по медицине (14.02.01) на тему:Гигиеническая оценка фактического питания школьников и эффективности региональных мероприятий по совершенствованию организации питания в общеобразовательных учреждениях (на примере г.Уфа)

На правах рукописи

ЗУЛЬКАРНАЕВА АИГУЛЬ ТАЛГАТОВНА

ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ФАКТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ ШКОЛЬНИКОВ И ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕГИОНАЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ОРГАНИЗАЦИИ ПИТАНИЯ В ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ (НА ПРИМЕРЕ Г. УФА)

14.02.01 - гигиена

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ДПР ¿013

Оренбург 2013

005057629

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном

учреждении высшего профессионального образования «Башкирский

государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Овсянникова Людмила Борисовна

Официальные оппоненты: Сетко Нина Павловна

доктор медицинских наук, профессор Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой гигиены и эпидемиологии факультета последипломной подготовки специалистов

Перевалов Александр Яковлевич доктор медицинских наук, профессор Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им. Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой гигиены питания и гигиены детей и подростков

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «13» марта 2013 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.066.01 при ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Минздрава России по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6; телефон (3532) 40-35-62; E-mail: orgma_dsl@esso.ru

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Минздрава России по адресу: г. Оренбург, Парковый проспект, 7, с авторефератом на сайтах: http//www.orgma.ru; http//\v\vvv. vak2.ed.gov.ru

Автореферат диссертации разослан «_

Учёный секретарь

диссертационного совета

доктор биологических наук, профессор

»_2013 г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Питание является одним из ведущих факторов, определяющих здоровье человека, влияющих на продолжительность его жизни, профилактику заболеваний и их распространенность (Тутельян В.А., Конь И.Я., 2004). Особенно важно оптимальное питание для подрастающего поколения (Онищенко Г.Г., 2009). Рациональное питание в детском и подростковом возрасте способствует профилактике заболеваний, повышению работоспособности и успеваемости, физическому и умственному развитию, создает условия для адаптации подрастающего поколения к факторам окружающей среды, оказывает существенное влияние на состояние здоровья человека на протяжении всей последующей жизни (Горелова Ж.Ю., Рапопорт И.К., 2009).

В период получения общего образования организм школьника испытывает повышенные нагрузки, как умственные, так и физические, что связано с большим расходом энергии и с высоким потреблением пищевых веществ. Организация рационального питания учащихся во время пребывания в школе - один из ключевых факторов поддержания их здоровья и эффективности обучения, поскольку дети проводят в образовательном учреждении от 6 до 8 ч ежедневно (Онищенко Г.Г., 2008). Неполноценное питание, а тем более голодание этой группы детей недопустимо, так как сказывается на способности к обучению, влияет на здоровье и рост подростка (Кучма В.Р., Горелова Ж.Ю., 2004).

В то же время в научных исследованиях, посвященных проблемам питания школьников показано, что рационы питания не отвечают физиологическим потребностям растущего организма в основных пищевых веществах и энергии (Дюдяков А.А. и соавт., 2007; Давуди X., 2008; Онищенко Г.Г., 2008, 2009; Кучма В.Р., Рапопорт И.К., Горелова Ж.Ю., 2009; Климацкая Л.Г., 2009; Тапешкина Н.В., 2009; Хохлова Е.А, 2009; Шевченко И.Ю., 2009; Сетко Н.П. и соавт., 2008, 2009, 2012; Тришина С.П., 2011; Клещина Ю.В., 2011). Нарушения питания у детской группы населения являются одной из причин высокой частоты заболеваний желудочно-кишечного тракта, занимающих первое место (10-12%) в структуре заболеваемости у школьников, а также в возникновении анемии и болезней обмена веществ, распространенность которых значительно увеличилась за последние годы (у 10-15% детей школьного возраста) (Онищенко Г.Г., 2009).

Низкий уровень материального достатка многих семей не позволяет родителям обеспечить детей полноценным питанием дома и оплачивать их питание в образовательных учреждениях. Срочное решение проблемы доступности здорового питания в общеобразовательных учреждениях для детей и подростков напрямую связано с сохранением здоровья нации и задачами улучшения демографической ситуации в стране (Горелова Ж.Ю., Рапопорт И.К., 2009).

В связи с этим в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 21 ноября 2007 года № 799 в субъектах Российской Федерации с 2008 года реализуется экспериментальный проект «Школьное питание». С 2009 года реализация экспериментального проекта по совершенствованию организации питания обучающихся в общеобразовательных учреждениях осуществляется и в Республике Башкортостан. Актуальность настоящего исследования связана с тем, что необходима оценка эффективности осуществляемых экспериментальных проектов путем проведения мониторинга состояния здоровья детей и подростков, обучающихся в общеобразовательных учреждениях, участвующих в проекте (Горелова Ж.Ю.,

Рапопорт И.К., 2009). Этому вопросу посвящены работы, выполненные на примере Оренбургской области (Чистякова Е.С., Сетко Н.П., 2011; Кузнецова Е.И., Сетко А.Г., 2012). Однако отсутствуют работы, посвященные изучению данной проблемы и определению региональных особенностей в других регионах, что и определило цель и задачи настоящих исследований.

Цель исследования: Гигиеническая оценка фактического питания школьников и эффективности комплекса региональных мероприятий по реализации в г. Уфе экспериментального проекта по совершенствованию организации питания обучающихся в общеобразовательных учреждениях.

Задачи исследования:

1. Провести оценку фактического питания школьников различных возрастно-половых групп.

2. Оценить нутритивный статус школьников г. Уфы на основе анализа физического развития, функционального состояния, биохимических показателей крови и заболеваемости.

3. Провести оценку эффективности региональных мероприятий по совершенствованию организации питания обучающихся в общеобразовательных учреждениях на основе анализа примерного двухнедельного меню.

4. Дать гигиеническую оценку статуса питания школьников в ходе реализации экспериментального проекта по совершенствованию организации питания обучающихся в общеобразовательных учреждениях.

5. Провести оценку степени влияния характера питания школьников на формирование здоровья.

Научная новизна: Получены данные, характеризующие особенности питания современных школьников г.Уфы, которое является несбалансированным и недостаточным по количественному и качественному составу.

Впервые на основании анализа энергетической и пищевой ценности фактического питания и пищевого статуса установлены причинно-следственные связи между состоянием здоровья и характером питания школьников на региональном уровне.

Впервые показана эффективность региональных мероприятий экспериментального проекта по совершенствованию организации питания обучающихся в общеобразовательных учреждениях, выражающаяся в увеличении доли школьников с гармоничным физическим развитием и удовлетворительной адаптацией.

Теоретическая и практическая значимость работы. Полученные данные о характере питания школьников и степени влияния факторов, связанных с питанием, на формирование здоровья школьников необходимы для своевременной коррекции данных факторов для сохранения и укрепления здоровья школьников г. Уфы.

Разработаны региональные стандарты физического развития и рассчитаны нормативы индекса массы тела для школьников г. Уфы в зависимости от возраста и пола. Создан «Альбом порций продуктов и блюд для питания школьников Республики Башкортостан», позволяющий стандартизировать сбор информации о фактическом питании школьников на основе проведения интервью (опроса) методами суточного воспроизведения питания и частоты потребления продуктов и блюд.

Внедрение результатов исследования в практику. На основании результатов исследования разработаны методические рекомендации для педиатров и врачей-

гигиенистов «Цеитильные таблицы для оценки физического здоровья школьников г. Уфы» (Уфа, 2012); «Альбом порций продуктов и блюд для питания школьников Республики Башкортостан» (Уфа, 2012), которые внедрены . в деятельность Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Республике Башкортостан (акт внедрения от 28.12.2012 г.). Материалы о физическом развитии детей и подростков г. Уфы включены сборник «Физическое развитие детей и подростков Российской Федерации» (справка о внедрении от 25.01.2013 г. из Российского общества развития школьной и университетской медицины и здоровья).

Материалы диссертационного исследования используются в работе Администрации городского округа город Уфа Республики: Башкортостан (акт внедрения от 28.12.2012 г.), Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Республике Башкортостан (акт внедрения от 26.12.2012 г.). Результаты исследований включены в материалы лекций и практических занятий на кафедре охраны здоровья и безопасности жизнедеятельности ФБОУ ВПО «Башкирский государственный педагогический университет им. М.Акмуллы» Минобрнауки России, на кафедре общей гигиены с экологией с курсом гигиенических дисциплин медико-профилактического факультета и кафедре медико-профилактического дела с курсами гигиены, эпидемиологии, организации госсанэпидслужбы и гигиены труда, профболезней Института последипломного образования ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Апробация работы. Материалы исследования доложены и обсуждены на всероссийской конференции с международным участием «Профилактическая медицина в России: истоки и современность» (Казань, 2009); межвузовской научно-практической конференции «История становления и развития отечественной гигиенической науки и практики» (Москва, 2009); всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы гигиенической науки и медицины труда» (Уфа, 2010); всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы общей и военной гигиены» (СПб, 2011); республиканской научно-практической конференции «Вопросы профилактической медицины» (Уфа, 2010, 2011, 2012); 16-м Конгрессе Европейского союза школьной и университетской медицины и здоровья «Еи8иНМ-2011» «Образование и здоровье с детства и до взрослой жизни» (Москва, 2011); 3-м Всероссийском Конгрессе с международным участием по школьной и университетской медицине «Актуальные проблемы здоровья детей и подростков и пути их решения» (Москва, 2012); XI Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей (Москва, 2012).

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 24 печатные работы, в том числе 6 статей в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Рационы питания детей школьного возраста, как в общеобразовательных учреждениях, так и в домашних условиях, не обеспечивают оптимального поступления энергии и нутриентов, что является фактором риска для развития нарушений в состоянии здоровья школьников.

2. Недостаточность и несбалансированность питания школьников проявляются в нарушении показателей статуса питания, и, прежде всего физического развития, адаптационных возможностей организма, распространенности алиментарно-зависимых заболеваний.

3. Внедрение проекта по совершенствованию организации питания обучающихся в общеобразовательных учреждениях в г. Уфе повысило пищевую ценность рационов учащихся и улучшило показатели пищевого статуса.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 175 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Материалы исследования иллюстрированы 41 таблицей и 25 рисунками. Список литературы включает 218 источников, в том числе 40 иностранных.

Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации согласно плана НИР по комплексной программе (№ государственной регистрации №01201002929).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для выполнения поставленных задач были использованы гигиенический, социологический, эпидемиологический, статистический, информационно-библиографический методы исследования.

Необходимый объем выборки определялся по таблице Отдельновой К.А. (1980), составленной с использованием приема Плохинского Н.А (1970), когда при проведении исследования повышенной точности минимальное количество наблюдений составляет 400 единиц.

Исследования проведены в 2009-2012 году на базе 10 общеобразовательных учреждений г. Уфы, принимающих участие в реализации мероприятий экспериментального проекта по совершенствованию организации питания в общеобразовательных учреждениях: лицеях № 6 и 83, гимназиях №16, 105 и 155 и обычных муниципальных общеобразовательных учреждений №35, 44, 46, 100, 103. Объектом изучения явились 4550 школьников, из них 48,62% мальчиков (2212 школьников) и 51,38% девочек (2338 школьников) в возрасте от 7 до 18 лет, в том числе детей младшего школьного возраста 30,07% (1368 детей), среднего школьного возраста 41,34% (1881 подросток) и старшего школьного возраста 28,59% (1301 юношей и девушек). Родители школьников были проинформированы о цели и задачах работы, получено их согласие на проведение обследования.

На первом этапе работы проведено анкетирование учащихся и их родителей о характере питания школьников. При сборе информации за основу взята анкета, разработанная и апробированная кафедрой гигиены детей и подростков ММА им. И.М. Сеченова (1996), в которой был расширен блок вопросов, связанных с питанием школьников.

Фактическое питание изучено методом 24-часового (суточного) воспроизведения питания у 495 обучающихся, из них 45,86% мальчиков (227 школьников) и 54,14% девочек (268 школьниц). Расчет энергетической ценности и нутриентного состава рациона питания проводился с использованием таблиц

«Химического состава пищевых продуктов» (М., 2002). Пищевая и энергетическая полноценность рационов оценивалась по основным показателям, регламентируемым «Нормами физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации» (М, 2008).

На втором этапе работы проведена оценка нутритивного статуса школьников в общеобразовательных учреждениях, участвующих в ' проекте, с помощью соматометрических, физиометрических, биохимических, иммунологических методов и анализа заболеваемости.

Проведение антропометрических измерений (длина и масса тела, окружность грудной клетки) осуществлялось по общепринятой унифицированной методике (Баранов A.A., Кучма В.Р., 1999). Оценка уровня и гармоничности физического развития проведена с помощью региональных центильных таблиц по общепринятым критериям. Был также рассчитан индекс массы тела для школьников различных возрастно-половых групп и составлены центильные таблицы. Для оценки статуса питания в зависимости от значения индекса массы тела использовались критерии, рекомендуемые экспертами ВОЗ, которые критерием избыточной массы тела считают показатель 85-го центиля, для ожирения - свыше 95-го центиля (Конь И.Я., Волкова Л.Ю., 2008). При колебаниях показателей индекса массы тела в пределах 3-6 коридоров статус питания расценивался как обычный, при показателях ниже 15 центиля как недостаточный и при показателях выше 85 центиля как избыточный.

Показателями функционального состояния организма служили сила кисти рук, пульс, артериальное давление, адаптационный потенциал.

Измерение мышечной силы правой и левой кистей рук проводили с помощью ручного динамометра трехкратно, учитывали максимальный результат в килограммах. Полученные данные сравнивали с возрастно-половыми центильными шкалами для оценки функциональных показателей (Кучма В.Р., 2012). При этом сила кисти оценивалась как средняя, если показатели находились в пределах 25-75 центилей. Если показатели были ниже или выше указанных пределов, то сила кисти рук оценивалась как ниже среднего или выше среднего соответственно.

Измерение артериального давления проводилось по общепринятой методике трехкратно на правой руке с последующим расчетом средних значений систолического и диастолического давления. Оценка проведена с использованием процентильных таблиц распределения артериального давления у детей и подростков (НИИ ГИОЗДИП НЦЗД РАМН, 2006). При этом нормальное артериальное давление определялось, когда значения систолического и диастолического давления находились в пределах 10-89 процентилей кривой распределения для соответствующего возраста и пола; пограничная артериальная гипертензия - при значениях в пределах 90-94 процентилей; артериальная гипертензия диагностировалась, если уровень систолического и диастолического давления превышали 95 процентиль; артериальная гипотензия, когда они находились ниже 5 процентиля (Баранов A.A., Кучма В.Р., Сухарева Л.М., 2008).

Расчет адаптационного потенциала, характеризующего адаптационные резервы системы кровообращения, проводился по следующей формуле: АП=0,011-(ЧП)+0,014(СД)+0,008(ДД)+0,009(М)-0,009(Р)+0,014(КВ)-0,27, где АП - адаптационный потенциал; ЧП - частота пульса, уд./мин.; СД -систолическое давление, мм рт.ст.; ДД - диастолическое давление, мм рт.ст.; М -масса тела, кг; Р - рост, см; КВ - возраст, лет. Для оценки результатов

использовались следующие критерии: удовлетворительная адаптация - 2,20 и менее -для юношей; 1,96 и менее - для девушек; напряжение адаптации - 2,21-2,43 - для юношей; 1,97-2,23 - для девушек; неудовлетворительная адаптация и срыв адаптации - 2,44 и более - для юношей; 2,24 и более - для девушек.

Оценка биохимических показателей статуса питания проведена на основе выкопировки данных из медицинских карт школьников (699 общих и биохимических анализов) и результатов анализов крови школьников, проведенных в аккредитованной лаборатории. Для характеристики обеспеченности организма школьника белками определялись общий белок и альбумин сыворотки крови, обеспеченность жирами характеризовал уровень триглицеридов и холестерина, углеводами - содержание глюкозы в сыворотке крови, обеспеченность кальцием - его содержание в крови, железом - гемоглобин. Содержание общего белка в сыворотке определяли с использованием стандартного набора реагентов по РУ № ФСР 2009/04743, утвержденного приказом Росздравнадзора от 30 октября 2009 г. № 8697-ПР/09; содержание альбумина в сыворотке - с использованием стандартного набора по РУ № ФСР 2009/04712, утвержденного приказом Росздравнадзора от 30 октября 2009 г. № 8697-Пр/09; содержание триглицеридов в сыворотке - с использованием стандартного набора по РУ № ФСР 2009/04744, утвержденного приказом Росздравнадзора от 30 октября 2009 г. № 8697-Пр/09; содержание общего холестерина в сыворотке - с использованием стандартного набора реагентов по РУ № ФСР 2009/04745, утвержденного приказом Росздравнадзора от 30 октября 2009 г. № 8697-Пр/09; содержание глюкозы в сыворотке - с использованием стандартного набора по РУ № ФСР 2009/04715, утвержденного приказом Росздравнадзора от 30 октября 2009 г. № 8697-Пр/09; содержание кальция о-крезолфталеиновым методом в сыворотке определяли с использование стандартного набора по РУ № ФСР 2007/01437, утвержденного приказом Росздравнадзора от 5 июля 2011 г. № 3927-Пр/11. Для характеристики иммунологических показателей нутритивного статуса использовался подсчет абсолютного числа лимфоцитов в периферической крови.

Состояние здоровья школьников оценивалось на основе материала, полученного в ходе углубленных медицинских осмотров путем выкопировки данных из «Медицинской карты ребенка» (учетно-статистическая форма 026/у). При изучении состояния здоровья определялись структура и распространенность заболеваний, распределение по группам здоровья. При определении классов заболеваний использовалась «Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем» X пересмотра (1995). Комплексная оценка состояния здоровья и распределение детей школьного возраста по группам здоровья проводились в соответствии с «Инструкцией по комплексной оценке состояния здоровья детей», утвержденной приказом №621 Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.12.03 г.

На третьем этапе для оценки эффективности мероприятий по совершенствованию организации питания обучающихся в общеобразовательных учреждениях г. Уфы проведены изучение и анализ примерного меню в общеобразовательных учреждениях, участвующих в экспериментальном проекте до внедрения мероприятий экспериментального проекта (2008-09 учебный год) и в ходе его реализации (2011-12 учебный год) отдельно для детей 7-10 и 11-18 лет. Исследование проводилось в соответствии с СанПиН 2.4.5.2409-08 «Санитарно-эпидемиологические требования к организации питания обучающихся в

общеобразовательных учреждениях, учреждениях начального и среднего профессионального образования». Блюда были разложены на отдельные, входящие в них продукты с использованием «Справочника рецептур блюд и кулинарных продуктов для школьного питания» (М., 2004). Сравнение полученных данных проведено в соответствии с «Нормами физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации» (М., 2008).

Проведено сравнение уровня и гармоничности физического развития и функциональных показателей до внедрения проекта и через год после начала его реализации и анализ распространенности алиментарно-зависимых заболеваний за 2009-2011гг.

В ходе анализа были рассчитаны средние и относительные величины и их ошибки, достоверность различий показателей определялась по критерию Стыодента. Результаты исследований считались достоверными, если их доверительная вероятность была не менее 95% (уровень значимости р<0,05).

Была определена значимость отдельных факторов риска, связанных с характером питания школьников, для формирования здоровья обследованных. Для определения направленности и степени связи между явлениями применяли корреляционный анализ. Принимая во внимание тот факт, что изученные факторы действуют не изолировано, а в совокупности, был применен метод множественной корреляции.

При обработке и анализе полученных данных применялись современные методы математической статистики с использованием пакета прикладных программ «Microsoft Excel-ХР» и «S-PLUS-2000».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты анкетирования 1294 школьников показали, что большинство детей (75,93±1,19%) питаются в школьной столовой, при этом доля младших школьников, получающая горячую пищу в школе оказалась достоверно больше, чем среди детей среднего и старшего школьного возраста (89,19±1,38% по сравнению с 68,09±2,04% и 65,65±2,92%; р<0,001). В то же время 17,62±1,06% школьников не едят в школе, их доля среди учащихся среднего и старшего школьного возраста выше, чем среди младших школьников (25,92±1,92% и 29,39±2,80% по сравнению с 3,14±0,77%; р<0,001). Установлено, что у 60,51±1,36% школьников кратность приема пищи составляет 4 и более раз в день, у 35,45±1,33% - 3 раза и у 4,03±0,55% - 2 раза в день. Доля школьников, принимающих 4 и более раз в день уменьшается с возрастом с 65,84±2,10% среди учащихся младшего и 61,12±2,14% учащихся среднего школьного возраста до 49,43±3,08% среди старшеклассников (р<0,01).

Ежедневно в рационе питания присутствуют мясо и мясные продукты только у 37,83±1,35% школьников, молоко и молочные продукты - у 41,33±1,37%, овощи - у 20,09±1,11%, фрукты - у 39,60±1,36%. Частота потребления 1-2 раза в неделю таких продуктов как рыба и рыбные продукты характерна для 79,24±1,13%, яиц - для 70,30±1,27% школьников. Отмечено, что питание младших школьников достоверно отличается от питания других возрастных групп более регулярным потреблением мяса и фруктов, достаточным потреблением яиц, а в рационе старших школьников достоверно реже, чем в другие возрастные периоды присутствуют такие продукты как мясо, яйца, молоко и молочные продукты (рис. 1).

Крупяные, макаронные п хлебобулочные изделия к;-, 59,я 11 ,, 1

Овощи ■¡^■Иш : 39,9 ИНН ЗУ,о 1

Фрукты ШШШШШЯЯВШИШВШа 1,0.-1

Молоко и молочные продукты шшшшшшк шт

Яйца 2 к 19.7 МгжшИИЯН

Рыба н рыбные продукты 1 К* НММННН

Мясо н мясные продукты ШШШШШШВШШШшШШ мм ■и

£ Крупяные, макаронные пхлебобулочные.изделия

51,6

Й-2

5? 3-

ОВОЩП

ФруКТЫ

Молоко п молочные продукты

Яйца з| 18.1

Рыба н рыбные продукты 1

Мясо II мясные продукты

I

ШШШШ 30,6 ^ 24.0

36.4

¡М

80,2

■

шт\

Крупяные, макаронные н хлебобулочные изделия 8,8 шт 48.1

Овощи 4ХЛ ^ шш

Фрукты ИНН ■ 40.7 ШШШЩ

Молоко н шлочные продукты 37,6 ЙИЙЙЙ»

ЯПцп • 1 12.6 || 6Ч.6 ШШШШ

Рыба н рыбные продукты 0 7 7.0 ятш

Мясо п мясные продукты 28.1 . № 51.6 1НШ

• Регулярно »Часто »-Иногда ■ Не употревляет

Рис 1. Распределение школьников различных возрастных групп в зависимости от частоты потребления продуктов питания, %

Изучение методом 24-часового воспроизведения фактического питания 495 школьников свидетельствует о нарушении основных принципов рационального питания. Энергетическая ценность рационов питания во всех возрастно-половых группах была ниже рекомендуемых величин (табл.1). И, если в возрасте 7-11 лет организм школьников был обеспечен энергией на 77,07±7,31% у мальчиков и 70,94±7,91% у девочек, то в возрасте 12-14 лет этот показатель значительно снижается и составляет 64,86±4,57% у юношей (р<0,05) и 57,67±4,18% у девушек (р<0,05). Обеспеченность энергией организма школьников 15-18 лет значительно различается в зависимости от пола: у юношей она составляет 72,66±4,83%, а у девушек 58,06±5.06% от рекомендуемой (р<0,05), что, вероятно, связано с тем, что часть школьниц сознательно ограничивает свое питание.

Содержание белков в рационах было ниже нормы во всех возрастных группах и покрывало возрастную потребность на 55.46-72,87%, при этом наиболее выраженный недостаток был отмечен у девушек 12-14 (на 44,17±4.20%) и 15-18 лет (на

44,54±5,10%). Содержание жиров в рационе питания школьников было минимальным (50,43±4,23% возрастной нормы) у девочек 12-14 лет и максимальным, но не достигающим возрастной потребности, у мальчиков 7-11 лет (75,07±7,53% от нормы). Уровень полиненасыщенных жирных кислот покрывал 3,51-5,46% суточной калорийности рациона вместо рекомендуемых 5-10% для 7-11-летних и 6-10% для 1118-летних школьников. Содержание углеводов колебалось от 59,03±5,05% суточной потребности у девушек 15-18 лет до 78,29±7,18% у мальчиков 7-11 лет. При этом на долю простых Сахаров приходится 27,80%-36,10% суточной калорийности рациона вместо положенных 10%. Недостаток пищевых волокон был наиболее выраженным у девушек 12-14 лет и составил 51,65±4,22% от возрастной потребности. На фоне недостаточного содержания всех макронутриентов, нарушено их соотношение за счет увеличения в суточном рационе питания школьников доли, приходящейся на углеводы, в первую очередь на простые сахара.

Содержание кальция покрывало возрастную потребность лишь на 30,81-44,48% и было минимальным у девочек 12-14 лет. Рационы питания школьников были также дефицитны по содержанию фосфора, магния, железа и избыточны по содержанию натрия. Так, содержание фосфора в суточном рационе питания составляло 48,2780,36% от возрастной потребности, при этом наибольший дефицит выявлен у девочек 12-14 лет. Соотношение кальция и фосфора было также не оптимальным и составило в среднем 1:1,5, наибольший дисбаланс выявлен у юношей 15-18 лет - 1:1,8. Содержание магния покрывало возрастную физиологическую потребность от 47,32±4,22% у девушек 15-18 лет до 67,62±8,15% у мальчиков 7-11 лет. Дефицит железа был более выражен у девушек в возрасте 12-18 лет: в 12-14 лет содержание железа составляло 54,72±4,21% рекомендуемой нормы, а в 15-18 лет 50,15±5,13%, что связано как с меньшим содержанием железа в рационе питания девушек, так и с более высокой, чем у юношей, потребностью в микроэлементе.

Общим для всех возрастно-половых групп школьников является избыток в рационах натрия на 175,25-285,64%, наиболее выраженный у юношей 15-18 лет. Избыточно в большинстве возрастно-половых групп и содержание калия, которое колебалось от 104,17 до 183,70%, исключение составили юноши и девушки 15-18 лет, содержание калия в их рационе питания покрывало возрастную потребность на 96,43±3,10% и 63,73±4,93% соответственно.

Рационы питания школьников дефицитны по содержанию витаминов во всех возрастно-половых группах. Содержание витамина С в суточном рационе питания учащихся колебалось от 52,50±3,59% возрастной потребности у юношей 15-18 лет до 73,22±4,77% у девочек 12-14 лет. Потребность в витамине В, покрывалась лишь на 39,91- 62,34%, в витамине В2 - на 36,94-70,50%, в витамине РР - на 36,98-58,27%.

Химический состав и калорийность суточного рациона питания школьников разных возрастных групп (М±ш)

Возрастно-половая группа

Показатель 7-11 лет 12-14 лет 15-18 лет

мальчики девочки мальчики девочки мальчики девочки

Энергетическая 1618,57±98,76 1489,72±85,69 1621,49±77,83 1326,45±42,20 2107,00±214,67 1451,42±51,01

ценность, ккал

Белки, г 45,87±3,75 45,63±3.63 48.46±2,72 38,52±1,82 66,01±7,03 41.60±1.29

Жиры, г 52,55±5,00 47,30±4,24 47,86±3,21 38,83±1,82 64,08±5,84 47,40±2,16

в т.ч. ПНЖК 6.77±0.64 5.81±0.46 8,13±0,76 5,99±0,48 9,59±0,97 8,88±0,52

Углеводы, г 238,79±15,21 219,45±13,03 247,06±7,85 204,92±7,48 315,44±38,49 214,27±7,65

в т.ч. простые 130,37±9,98 114,87±8,43 128,71±3,21 119,72±5,53 146,19±7,15 122,28±4,41

сахара,г пищевые волокна, г 12.36±1,16 11.17±0.76 12.33±0.61 9,67±0,46 17.30±2,77 9.83±0,52

Соотношение Б:Ж:^ 1,0:1,1:5,2 1.0:1.1:4,8 1,0:1.0:5,1 1.0:1,0:5,3 1,0:1,0:4,8 1,0:1,1.5,2

Минеральные вещества

Кальций, мг 436,77±43,91 489,31±52,46 485,55±48,37 369,69±23,31 527,46±47,84 441,57±17,20

Фосфор, мг 710,69±53,76 709,69±54,64 745,94±39,65 579,29±24,62 964,29±88,11 645,99±21,59

Магний, мг 169,05±14,42 159,02± 10,36 176,72±7,54 141,97±5,61 237,18±27,82 152,88±5,01

Натрий, мг 2418,35±215,89 2043,13±117,61 2512,88±134,78 1927,78±103,48 3715,86±446,18 1999,2±71,3

Калий, мг 1653,31±152,86 1572,52±104,08 1782,38±86,92 1562,49±74,54 2410,86±219,56 1593,1±56,3

Железо, мг 9,59±0,72 9,30±0,63 10,19±0,43 8,21±0,30 13,74±1,63 9,0±0,3

Соотношение 1:1,6 1:1,5 1:1,5 1:1,6 1:1,8 1:1,5

Са:Р

Витамины

С, мг 31,92±4,27 37,69±5,06 48,06±4,07 43,93±4,20 47,25±5,96 40,69±1,93

В], мг 0,62±0,05 0,61 ±0,04 0,67±0,13 0,52±0,02 0,94±0,13 0,55±0,02

В2, мг 0,65±0,05 0,84±0,10 0,71 ±0,03 0,55±0,03 0,85±0,07 0,63±0,02

РР, мг 8,03±0,77 7,29±0,62 8,47±0,42 6,66±0,31 11,65±0,97 8,03±0,77

А, мг рет.экв 156,56±19,39 619,89±27,82 182,81±14,70 88,01±7,46 140,39±27,36 209,82± 15,31

Е, мг ток.экв 6,92±0,57 6.87±0,55 8,31±0,58 5,82±0,46 10,85±0,56 8.05±0,35

Что касается жирорастворимых витаминов, то отмечен глубокий дефицит витамина А: в суточном рационе его содержание составляло от 13,00±2,64% физиологической потребности у девочек 12-14 лет до 33,56±5,54% у девочек 7-11 лет. Дефицит витамина Е менее значителен, его содержание покрывало возрастную потребность на 48,53-72,37%. Отмечено, что наибольший дефицит витаминов характерен для девочек 12-14 лет.

Одним из основных показателей рациональности питания является алиментарный статус, который включает такие компоненты, как физическое развитие ребенка, его физиологический и биохимический статус (Мартинчик А.Н., Маев И.В., 2005). Анализ соматометрических показателей физического развития показал, что 45,05±0,74% обследованных школьников имели средний уровень физического развития, у 20,76±0,60% детей уровень был выше среднего, у 11,34±0,47% высокий и у 8,05±0,41% очень высокий уровень физического развития. Показатели 9,71±0,44% учащихся оценивались как ниже среднего, 3,85±0,29% как низкие и у 1,24±0,17% как очень низкие. Отмечено, что доля мальчиков с очень высокими и высокими показателями физического развития достоверно выше, чем доля девочек (10,75±0,66% по сравнению с 5,45±0,47% среди девочек, р<0,001 и 12,70±0,71% по сравнению с 10,03±0,63%, р<0,05 соответственно). Установлено снижение с возрастом доли учащихся со средним уровнем физического развития с 49,74±1,36% в-младшем до 44,07±1,04% (р<0,01) в среднем и 40,35±0,80% (р<0,01) в старшем школьном возрасте за счет увеличения доли с очень высоким уровнем физического развития от 4,76±0,58% у детей младшего школьного возраста до 7,85±0,32% (р<0,001) в среднем и 13,72±1,17% (р<0,001) в старшем школьном возрасте, а также детей с высоким уровнем развития с 8,62±0,59% в младшем до 11,86±0,68% (р<0,001) в среднем школьном возрасте.

Гармоничное физическое развитие имели 69,06±0,69% учащихся, у 26,03±0,65% школьников физическое развитие оценивалось как дисгармоничное и у 4,91±0,32% как резко дисгармоничное, при этом достоверных различий в зависимости от пола и в зависимости от возрастной группы не выявлено. Дисгармоничность физического развития была обусловлена дефицитом массы тела в 10,60±0,46% случаев. Доля детей с избытком массы тела в 2 раза превышает долю детей с дефицитом массы тела и составляет 20,34±0,60% (р<0,001). Доля детей с недостаточной массой тела достоверно выше среди учащихся среднего школьного возраста (12,07±0,68% по сравнению с 9,00±0,80% в младшем и 9,19±1,00% в старшем школьном возрасте; р<0,05), а с избыточной массой тела - среди старшеклассников (22,79±1,00% по сравнению с 19,78±1,09% в младшем и 19,75±0,83% в среднем школьном возрасте; р<0,05).

Расчет и оценка значений индекса массы тела показали, что доля школьников с обычным статусом питания составила 69,49±0,69%, с избыточным статусом -14,97±0,53%, с недостаточным - 15,53±0,54%, при этом среди четырнадцати- и восемнадцатилетних юношей доля с избыточным статусом питания оказалось больше, чем среди девушек (18,06±2,55% по сравнению с 11,06±2,05% и 14,29±4,41% по сравнению с 3,29±2,36% соответственно; р<0,05) за счет уменьшения доли юношей с обычным статусом. Анализ данных в зависимости от возрастной группы значимых различий не выявил.

Сравнение силы кисти рук с возрастно-половыми нормами показало, что менее половины школьников (42,43±0,74%) имеют среднюю силу, у 50,35±0,75% детей сила

13

кисти ниже, и лишь у 7,22±0,39% - выше средней, при этом доля девочек с показателями ниже средних больше (55,12±1,04% по сравнению с 45,30±1,08%; р<0,001), а с показателями средний и выше среднего меньше, чем доля мальчиков (39,59±1,03% по сравнению с 45,44±1,08%, р<0,001 и 5,30±0,47% по сравнению с 9,26±0,63%, р<0,001 соответственно). Доля школьников со средними показателями силы кисти рук достоверно увеличивается с 36,51±1,14% в младшем до 44,62±1,17% (р<0,001) в среднем и 50,48±1,74% (р<0,01) в старшем школьном возрасте в основном за счет уменьшения доли школьников с показателями ниже средних величин.

В результате оценки средних значений артериального давления установлено, что только 74,83±0,70% школьников имеют нормальное артериальное давление, у 9,99±0,48% отмечена пограничная гипертензия, у 14,28±0,56% гипертензия и у 0,91±0,15% гипотензия. При этом доля мальчиков с нормальным артериальным давлением оказалась достоверно ниже, чем таковая среди девочек (68,95±1,08% по сравнению с 80,18±0,89%, р<0,001), а доля с гипертензией, наоборот, выше (18,51±0,90% и 10,43±0,68% соответственно, р<0,001). Доля девочек с нормальным давлением в различных возрастных группах практически не изменяется, тогда как доля мальчиков снижается от младшего к старшему школьному возрасту (с 72,21±2,21% до 54,76±2,52%, р<0,001), при этом значительно увеличивается доля юношей с гипертензией (с 12,90±1,65% до 29,82±2,32%, р<0,001).

Анализ адаптационного потенциала показал, что почти у половины школьников адаптация удовлетворительная (49,44±0,85%), у примерно равного количества отмечено напряжение адаптации (24,10±0,73%) и неудовлетворительная адаптация (26,47±0,75%). Доля мальчиков с удовлетворительной адаптацией достоверно выше, чем девочек (57,33±1,21% по сравнению с 42,13±1,16%, р<0,001). Соответственно, доля девочек с напряжением адаптации и неудовлетворительной адаптацией больше, чем мальчиков (28,60±1,07% по сравнению с 19,23±0,97%, р<0,001 и 29,27±1,07% по сравнению с 23,44±1,04%, р<0,001). Доля детей с удовлетворительной адаптацией с возрастом снижается более чем в 2 раза (с 70,44±1,68% в младшем школьном возрасте до 43,07±1,73% в среднем (р<0,001) и 30,243,71% старшем школьном возрасте (р<0,01).

Средние значения биохимических показателей статуса питания школьников г.Уфы были в пределах возрастной нормы. Так, содержание общего белка составило в среднем 73,20±0,19 г/л, альбуминов 44,16±0,09 г/л; триглицеридов 0,81±0,01 ммоль/л, холестерина 3,89±0,02 ммоль/л; содержание глюкозы 4,25±0,02 ммоль/л, кальция 5,28±0,15 ммоль/л. Содержание гемоглобина в эритроцитах 137,10±0,49 г/л. Достоверных различий в показателях в зависимости от пола не выявлено. Доля школьников с отклонениями в биохимических показателях статуса питания была незначительна. Наибольшие изменения касались снижения содержания гемоглобина у школьников всех возрастных групп и содержания кальция в крови у младших школьников, но ' из-за малого числа выявленных отклонений все различия статистически незначимы.

Оценка иммунологических показателей пищевого статуса показала, что среднее содержание лимфоцитов у младших школьников составляет (2,94±0,04)х109 в 1 мл крови, при этом у 8,43% школьников показатели оказались ниже физиологической нормы. Содержание лимфоцитов у подростков среднего школьного возраста (2,62±0,05)х109, а в старшем школьном возрасте (2,41±0,05)х109 в мл крови. Доля школьников с пониженными показателями составляет 9,38±2,98% и

14

13.19±3,38% соответственно, различия между данными показателями не достигают статистической достоверности. Содержание иммуноглобулинов G в сыворотке крови составляет в среднем 12,93±0,66 г/л, при этом доля школьников с показателями ниже возрастных норм составила 1,67±1,65% и выше нормы 5,00±2,81%. Содержание иммуноглобулинов М - 1,65±0.11 г/л, доля школьников с пониженными показателями 3,33±2,32%, а с повышенными 23,33±5,46%. Содержание иммуноглобулинов А — 1.18±0,07 г/л, доля с школьников с показателями ниже возрастных норм составила 35,00±6,16% и выше нормы 1.67±1,65%.

Анализ распределения школьников по группам здоровья показал, что 19,15±1,34% детей относятся к 1 группе здоровья, 45.24±1,11% - ко 11 группе, 35,62±1,20% - к III группе здоровья. Доля мальчиков с I группой здоровья оказалась меньше (17,15±0,81% по сравнению с 21.06±0.85%, р<0,01), а с III группой больше (37,59±1,03% по сравнению с 33.73±0,99%, р<0,01), чем доля девочек. Отмечено, что доля школьников с I группой здоровья с возрастом снижается с 22,38±1,14% в младшем школьном возрасте до 18,70±0.82% в среднем (р<0,01) и 15.24±1,23% в старшем школьном возрасте (р<0.05) (рис.17). Доля школьников со II группой здоровья остается на одном уровне в младшем и среднем школьном возрасте, и уменьшается до 39.86±1,68% у старшеклассников (р<0.001). По мере перехода в средние и старшие классы увеличивается доля детей с хроническими заболеваниями: так в младшем школьном возрасте доля таких детей составила 30,78±1,26%, в среднем - 3 5,00± 1,00% (р<0.01), в старшем - 44,90± 1,70% (р<0,001).

По распространенности хронических заболеваний и функциональных отклонений среди обследованных школьников первое ранговое место занимают болезни костно-мышечной системы, в основном за счет широкого распространения нарушений осанки и плоскостопия (рис.2).

5.67 0.85^0-65 j ? 43

9.45

■ ТТТ «TV ■ V ■ VT ■ VTT ■ VTTT ■ ТХ ИХ и ХТ ■ ХГТ ■ ХТТТ Ш XTV X VTT в

Рис. 2. Структура хронических заболеваний и функциональных отклонений у

школьников г.Уфы, Хо

III - болезни крови; IV - болезни эндокринной системы, нарушения обмена веществ; V -психические расстройства и расстройства поведения; VI - болезни нервной системы; VII -болезни глаза и его придаточного аппарата; VIII - болезни уха и сосцевидного отростка; IX -болезни системы кровообращения; X - болезни органов дыхания; XI - болезни органов пищеварения; XII - болезни кожи и подкожной клетчатки; XIII - болезни костно-мышечной системы; XIV - болезни мочеполовой системы; XVII - врожденные аномалии (пороки развития).

На втором месте - болезни глаза и его придаточного аппарата, на третьем месте -болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, четвертое место заняли болезни органов пищеварения и пятое - болезни системы кровообращения. В распространенности алиментарно-зависимых заболеваний различий по полу не выявлено. Было отмечено более широкое распространение у девочек по сравнению с мальчиками болезней глаза и его придаточного аппарата (274,78%о и 197,77%о соответственно, р<0,01), у мальчиков же гораздо чаще, чем у девочек встречаются психические расстройства и расстройства поведения (87,28%о и 41,71%о соответственно, р<0,05), и болезни мочеполовой системы (80,78%о и 48,34%о соответственно, р<0,05).

С целью сохранения и укрепления здоровья детей и подростков в регионе, улучшения качества питания учащихся общеобразовательных учреждений реализована городская целевая программа «Совершенствование организации питания в общеобразовательных учреждениях г. Уфы на 2009-2011 годы». Основные мероприятия этой программы заключались во внедрении единой информационной системы управления системой школьного питания, создании МУП «Центр школьного и детского питания» и ОАО «Спектр», улучшении питания обучающихся путем внедрения единых рационов питания, с учетом физиологических потребностей обучающихся, цикличных меню, меню диетического питания, введения в школьное питание функциональных продуктов, обогащенных витаминами, микро- и макроэлементами, реконструкции пищеблоков общеобразовательных учреждений, внедрении современных технологий приготовления пищи, новых методов обслуживания школьников, повышение квалификации кадров, а также в формировании у школьников культуры здорового питания.

Анализ примерного меню питания школьников с периода до начала реализации экспериментального проекта по совершенствованию питания обучающихся в общеобразовательных учреждениях (2008-2009 уч.год) и в ходе его реализации (20112012 уч.год) показал, что рацион питания как школьников в возрасте 7-10 лет, так и 11-18 лет до внедрения экспериментального проекта характеризовался отсутствием кисломолочных продуктов, недостатком таких продуктов питания как рыба (на 26,55± 15,43% и 35,09±15,09% соответственно), молоко (на 129,90±14,48% и 136,22±15,20%), творог (61,29±15,40% и 60,71±15,44%), сметана (17,19±11,93% и 20,00± 15,65%), яйца (99,67±1,81% и 38,41±15,38%), сухофрукты (28,57±14,29% и 103,39±2,03% соответственно) и значительным избытком хлеба ржаного (на 40,00±15,49% в обеих возрастных группах), круп (на 35,10±15,09% и 39,88±15,48% соответственно), макаронных (на 40,40±15,52% и 35,31±15,11%) и колбасных изделий в рационе школьников 11-18 лет (на 30,82±14,60%). После внедрения единого меню питания в рационе школьного питания достоверно увеличилось содержание молока, кисломолочных продуктов и снизилось содержание ржаного хлеба. Отмечена тенденция к увеличению содержания рыбы, сыра, яиц, соков (табл. 2). Анализ химического состава примерного меню питания показал, что после внедрения единого меню Ь общеобразовательных учреждениях в питании детей 7-10 лет достоверно снизилось количество белков растительного происхождения за счет уменьшения содержания крахмала и пищевых волокон, а также натрия и витамина В1 и увеличилось содержание кальция, фосфора, витамина В2. Химический состав единого меню для школьников 11-18 лет характеризуется достоверным уменьшением содержания железа и витамина РР и увеличением содержания кальция (табл. 3).

. ' ' 16

Сравнительная характеристика выполнения норм питания по данным примерного меню в ходе реализации экспериментального _ проекта по совершенствованию питания обучающихся_

Наименование продуктов 7-10 лет 11-18 лет

Рекоменду- До реализации В ходе Рекоменду- До реализации В ходе

емая норма* проекта реализации емая норма* проекта реализации

Хлеб ржаной 48 80,00±0,00*** 53,00±5*30*** 72 120,00±0,00*** 72,00±9,98***

Хлеб пшеничный 90 106,70±6,03 92,76±5,06 120 124,70± 13,73 133,25±20,56

Мука пшеничная 9 21,88±6,97 26,20±8,12 12 32,74±8,29 21,11±9,42

Крупы, бобовые 27 41,60±11,14 50,50±10,87 30 49,90±15,18 64,80±14,27

Макаронные изделия 9 15,10±7,32 15,90±7,68 12 18,55±9,18 22,00±2,60

Картофель 112,8 104,95± 17,41 94,00± 18,90 112,8 136,00±24,84 108,10±25,30

Овощи свежие, зелень 168 169,70±19,54 172,80±20,67 192 249,97±24,43 240,80± 16,02

Фрукты (плоды) свежие 111 111,30±23,41 108,90±23,40 111 125,30±28,35 116,48± 15,44

Фрукты (плоды) сухие 9 7,00±2,42 9,20±4,12 12 5,90±3,97 5,20±3,86

Соки, напитки витаминизированные 120 202,00±39,03 140,00±40,50 120 140,00±40,50 160,00±10,12

Мясо 42 42,75±12,97 37,40±12,05 46,8 53,10±16,35 46,24±11,56

Цыплята, куры 21 20,00± 12,65 20,00± 12,65 31,8 29,60±19,13 24,00± 12,24

Рыба-филе 34,8 27,50±13,44 27,60±13,41 46,2 34,20± 16,64 42,50±15,66

Колбасные изделия 8,8 5,00±4,74 10,00±6.32 11,76 17.00± 11,84 15,00±3,86

Молоко 180 78,40±24,55* 151,73±28,62* 180 79,20±27,76*** 176,20±1,85***

Кисломолочные продукты 90 0 90,00±29,83*** 108 0 100,00±2,44***

Творог 30 18,60±11,76 35,50±17,95 36 22,40±14,17 48,10±3,03

Сыр 5,9 6,90±2,74 5,60±2,72 7,08 10,00±4,12 9,70±3,95

Сметана 6 5,12±1,80 6.20±1,70 6 5,00±1,41 6,60±2,40

Масло сливочное 18 14,30±1,88 18,40±1,96 21 20,31 ±1,97. 16.21±8,24

Масло растительное 9 11,40±1,93 10,41±1,51 10,8 18,05±2,37 19,90±0,14

Яйцо диетическое 24 12,02±8,36 24,64±7,99 24 17,34± 10,61 32,35±0,51

Сахар 24 23,34±4,25 24,34±4,14 27 28,18±3,07 24,83±0,18

Кондитерские изделия 6 5,00±4,74 6,28±5,67 9 7,50±7,12 9,00±0,23

*- 60% от рекомендуемого среднесуточного набора пищевых продуктов для обучающихся общеобразовательных учреждений (СанПиН 2.4.5.2409-08)

Сравнительная характеристика химического состава примерного двухнедельного меню

в ходе реализации экспериментального проекта по совершенствованию нптания _■ _обучающихся_

Показатели 7-10 лет 11-18 лет

пищевой ценности До реализации В ходе До реализации В ходе

проекта реализации проекта проекта реализации проекта

Белки, г 57,79±2,84 63,95±4,15 75,86±5,44 73,21±4,39

Белки животного происхождения, г 28,23±3,10 34,82±5,26 33,75±4,77 36,5±4,17

Белки растительного происхождения, г 28,00±1,60* 23,67±1,42* 39,93±3,63 34,28±1,73

Жиры, г 57,82±3,53 60,87±4,35 78,42±5,42 75,06±2,35

Жиры животного происхождения, г 41,08±3,55 40,93±4,95 49,37±4,70 53,98±2,80

Жиры растительного происхождения, г 15,21±1,69 13,53±1,21 19,52±1,59 16,95±1,93

Насыщенные жирные кислоты, г 24,29±2,21 26,65±2,81 32,13±2,64 34,34±2,06

Холестерин, мг 213,99±57,18 317,10±48,49 359,31±83,98 394,32±88,35

Моно- и дисахариды, г 87,99±5,35 93,00±4,68 107,51±7,15 96,11±5,80

Крахмал, г 157,37±7,60* 134,94±5,41* 194,09±9,24 197,20±8,02

Углеводы, г 243,01±6,12 227,05±7,36 298,58±12,40 290,80±8,16

Пищевые волокна, г 37,13±4,96* 25,25±1,85* 58,02±6.06 46,96±5,44

Натрий, мг 1421,91±174,52** 904,56±93,53** 1415,38±152,07 1860,09±254,98

Калий, мг 1392,51±208,27 1099,42± 129,76 2171,50±398,76 1984,09±251,46

Кальций, мг 519,73±52,07* 643,89±41,71* 605,99±56,23* 829,46±62,31 *

Магний, мг 277,34±16,03 255,30±16,78 363,76±24,06 332,17±22,46

Фосфор, мг 855,23±47,34* 1015,44±64,83* 1215,82±121,64 1138,56±65,61

Железо, мг 12,60±0,44 12,25±0,50 19,75±1,43* 15,03±0,79*

Витамин А, мкг 237,18±48,56 295,46±49,07 311,63±57,43 343,47±61,61

Каротин, мкг 7955,16±720,38 7002,53±892,71 10237,83±1436,55 7914,73±135,95

Ретиноловый эквивалент, мкг 1529,18±145,92 1425,41±163,41 1999,15±258,26 1665,31±242,01

Токоферолэквивалент, мг 12,28±0,99 11,58±0,91 15,57±1,20 12,74±1,27

Витамин В|, мг 38,63±11,79* 18,51±6,02* 70,82±14,65 71,38±12,18

Витамин Вт, мг 1,01±0,13* 1,32±0,09* 1,37±0,21 1,47±0,13

Витамин РР, мг 14,26±1,06 12,61 ±0,99 20,03±2,54* 13,05±0,74*

Ниациновый эквивалент, мг 25,09±1,32 25,53±1,58 34,79±3,50 27,32±1,24

Витамин С, мг 120,95±23,24 98,87± 13,40 118,48±18,04 100,11±Ю,13

Энергетическая ценность, ккал 1581,15±70,90 1612,55±71,89 2069,26±108,18 2042,14±65,53

* -р<0,05; ** -р<0,01

В то же время необходимо отметить, что как до проведения мероприятий экспериментального проекта по совершенствованию школьного питания, так и после его внедрения его пищевая ценность не оптимальна. Отмечается превышение калорийности школьного питания по сравнению с физиологической потребностью (60% от суточной потребности) на 20,31% до внедрения и на 21,86% после внедрения единого меню для детей 7-10 лет, и на 15,91-33,31% до и 14,80-32,42% для школьников 11-18 лет. Соответственно увеличено по сравнению с физиологическими нормами содержание макронутриентов и большинства микронутриентов. Исключение составил недостаток витамина А отмеченный как до, так и после внедрения единого меню. В то же время за счет увеличения в едином меню молока и кисломолочных продуктов, был устранен недостаток кальция. Таким образом, очевиден тот факт, что единое примерное меню питания школьников в общеобразовательных учреждениях нуждается в дальнейшем совершенствовании.

Мониторинг физического развития школьников показал, что в ходе реализации экспериментального проекта достоверно увеличилась доля школьников со средним уровнем физического развития с 45,05±1,04% до 51,38±1,35% (р<0,001) и уменьшилась доля школьников с уровнем выше среднего с 20,76±0,85% до 15,82±0,99% (р<0,01). Тенденция к увеличению доли школьников со средним уровнем физического развития отмечается во всех возрастных группах, но в младшем школьном возрасте это увеличение (с 49,74±1,36% до 57,44±2,53%; р<0,01) произошло за счет незначительного уменьшения количества детей с другими вариантами физического развития, в среднем школьном возрасте (с 44,07±1,04% до 51,08±1,96%; р<0,05) - за счет достоверного снижения доли школьников с показателями выше средних величин, а в старшем (с 40,35±1,67% до 47,21±2,70%; р<0,05) - за счет уменьшения доли подростков с очень высоким ростом.

Было отмечено также увеличение доли гармонично развитых школьников (с 69,06±0,69% до 73,40±1,40; р<0,01) за счет уменьшения доли детей с дисгармоничным физическим развитием (с 26,03±0,65% до 21,43±1,30; р<0,01). Установлено достоверное снижение доли школьников с избыточной массой тела (с 20,34±0,60% до 17,07±1,02%; р<0,01), тогда как доля детей с дефицитом массы тела практически не изменилась. Достоверное увеличение доли детей с гармоничным развитием произошло только у младших школьников (с 71,23±1,23% до 76,76±2,16%; р<0,05) с одновременным уменьшением доли детей с дисгармоничным физическим развитием (с 25,50±1,19% до 20,63±2,07%; р<0,01) за счет снижения количества детей с избыточной массой тела (с 19,05±1,76% до 12,53±1,48%; р<0,01). В остальных возрастных группах статистически значимых изменений нет.

В результате оценки статуса питания в зависимости от значения индекса массы тела было установлено, что в ходе реализации экспериментального проекта по совершенствованию организации школьного питания среди детей младшего школьного возраста достоверно увеличилась доля с обычным статусом питания (с 69,96±1,26% до 76,50±2,17%; р<0,01) за счет уменьшения доли детей с избыточным пищевым статусом. У детей среднего и старшего школьного возраста отмечена та же тенденция, но изменения не достигли статистической значимости.

В ходе реализации экспериментального проекта произошло улучшение и некоторых функциональных показателей. Так, отмечено достоверное увеличение доли школьников с показателями силы кисти рук средними (с 42,43±0,74% до 46,63±1,37%; р<0,05) и выше средних (с 7,22±0,39% до 10,64±0,84%; р<0,05) и

19

уменьшение доли детей с показателями ниже средних величин (с 50.35±0.75% до 42,73±|.35%; р<(Х001). В то же время, анализ данных с учетом возрастной группы показал, что если в младшем и среднем школьном возрасте достоверно увеличивается доля школьников с показателями силы кисти средними (с 36.51±1,14% до 52,37±2,56; р<0.001 и с 44.62±1,17% до 51,13±2,01%; р<0,001 соответственно) и выше среднего (с 3.70±0.45% до 7,89±1,38; р<0.05 и с 11.38±0.75% до 17,42±1,52%; р<0.01 соответственно) и уменьшается доля школьников с силой кисти ниже средней, то в старшем школьном возрасте, наоборот, доля школьников с силой кисти ниже средней достоверно увеличилась (с 43.70±1.73% до 67,07±2,57; р<0,001) с одновременным уменьшением доли лиц с показателями средними (с 50.48±1,74% до 31,74±2,55; р<0.001) и выше средних (с 5.81±0,81% до 1,20±0.60; р<0,05).

Анализ адаптационного потенциала у школьников в ходе экспериментального проекта по совершенствованию организации школьного питания показал, что достоверно снизилась доля обучающихся с неудовлетворительной адаптацией с 26.47±1.97% до 19.47±1.08% (р<0.05) за счет увеличения доли детей с напряжением адаптации с 24.10±1,91% до 28.91 ±1,23%, тогда как доля детей с удовлетворительной адаптпцией практически не изменилась (рис. 3).

неудовлетворительная адаптация напряжение адатацгш

)яовлетворпгельная адаптация

О 10 20 30 40 50 60 *

■ В ходе реализации экспериментального проекта

■ До начала реашпацпп экспериментального проекта

Рис. 3. Распределение школьников в зависимости от степени адаптации до начала и в ходе реализации экспериментального проекта по совершенствованию организации школьного питания

При этом среди детей младшего школьного возраста достоверно увеличилась доля школьников с удовлетворительной адаптацией с 70.44±1.41% до 77,35±2,15% (р<0.05) и снизилась доля детей с неудовлетворительной адаптацией с 12.57±1.79% до 3,95±0,60% (р<0.05). Среди учеников среднего и старшего школьного возраста доля школьников с неудовлетворительной адаптацией также уменьшилась (с 30,58±1,05% до 22,54±1,65%; р<0,001 и с 39,53±2,17% до 31,16±2.52%; р<0,05 соответственно), но за счет увеличения доли подростков с напряжением адаптации (с 26.35±1,01% до 31.14±1.83%; р<0.05 и с 30.24±1.94% до 36.20±2.62%; р<0.05 соответственно).

Что касается изменений в состоянии здоровья школьников, то. по данным Управления Роспотребнадзора по Республике Башкортостан за период с 2009 по 2011 гг. среди школьников г. Уфы отмечается снижение уровня заболеваемости язвенной

болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (на 12,4%) и анемией (на 5,4%), но продолжается рост числа алиментарно-зависимых заболеваний: сахарного диабета (на 14,9%) и ожирения (на 8,0%).

Анализ данных о фактическом питании школьников г. Уфы методом множественной корреляции показал, что имеется корреляционная связь средней силы состояния здоровья школьников с комплексом факторов, связанных с характером питания школьников, в том числе с наличием горячего питания в школе, кратностью приема пищи и соблюдением режима питания в целом, а также с частотой употребления биологически ценных продуктов питания (табл. 4). Характерно, что такая связь, имея небольшие колебания, выявляется во всех возрастных группах учащихся. Установлена наибольшая связь комплекса факторов с распространенностью таких алиментарно-зависимых заболеваний как болезни обмена веществ у подростков среднего и старшего школьного возраста (1=0,66 и г=0,67 соответственно). У младших школьников более сильная связь данных факторов с группой здоровья (1=0,66).

Таблица 4

Коэффициенты множественной корреляции состояния здоровья школьников с комплексом факторов, связанных с характером питания школьников

различных возрастных групп

Результирующий Возрастной Коэффициенты Доля влияния

фактор период множественной корреляции изученных факторов

Младший 0,51 0,26

школьный возраст

Гармоничность физического Средний школьный возраст 0,50 0,25

развития Старший школьный возраст 0,60 0,36

Младший 0,66 0,44

школьный возраст

Средний 0,58 0,34

Группа здоровья школьный возраст

Старший 0,55 0,30

школьный возраст

Младший 0,50 0,25

школьный возраст

Анемия Средний школьный возраст 0,57 0,32

Старший 0,48 0,23

школьный возраст

Младший 0,43 0,18

школьный возраст

Болезни обмена Средний 0,66 0,44

веществ школьный возраст

Старший 0,67 0,45

школьный возраст

Болезни желудочно-кишечного тракта Младший школьный возраст 0,56 0,32

Средний школьный возраст 0,53 0,28

Старший школьный возраст 0,56 0,31

Вычисление коэффициента детерминации позволило выявить долю совместного влияния изученных факторов, связанных с характером питания на состояние здоровья школьников. Так, наибольшее влияние комплекса факторов на гармоничность физического развития отмечена в старшей возрастной группе (36%), на группу здоровья - у младших школьников (44%), на развитие анемии - у подростков среднего школьного возраста (32%), на формирование болезней обмена веществ - в средней и старшей возрастной группе (44% и 45% соответственно). Доля влияния на заболеваемость болезнями желудочно-кишечного тракта примерно одинакова во всех возрастных группах и составляет 28-31%. В целом, вклад изученных нами факторов в формирование здоровья школьников колебался от 18% до 45%.

Резюмируя изложенное, можно сказать, что на формирование здоровья детей школьного возраста оказывает воздействие комплекс факторов, связанных с характером питания, и их влияние различается в зависимости от возрастной группы.

ВЫВОДЫ

1. Изучение состояния фактического питания школьников г. Уфы до начала реализации экспериментального проекта по совершенствованию питания обучающихся в общеобразовательных учреждениях показало несоответствие питания школьников требованиям количественной и качественной полноценности питания. Энергетическая ценность рационов питания во всех возрастно-половых группах была ниже рекомендуемых величин. На фоне недостаточного содержания практически всех макро- и микронутриентов нарушено их соотношение. Обеспеченность организма энергией, и основными нутриентами у мальчиков была выше (64,86-77,07%), чем у девочек (57,67-70,94%), а в возрасте 7-11 лет лучше, чем в других возрастных периодах (77,07±7,31% у мальчиков и 70,94±7,91%у девочек по сравнению с 64,86±4,75% и 57,67±4,18% в 11-14 лет и 72,66±4,83% и 58,06±5,06% в 15-18 лет у юношей и девушек соответственно).

2. У значительной части детей и подростков установлены нарушения пищевого статуса. Доля школьников с обычным статусом питания была равна 69,49±0,69%, а с избыточным и недостаточным пищевым статусом была практически одинаковой и составила 14,97±0,53% и 15,53±0,54% соответственно. Отмечено, что только 69,06±0,69% школьников имели гармоничное физическое развитие. Дисгармоничность физического развития была обусловлена пониженной массой тела в 10,60±0,46% и повышенной массой в 20,34±0,60% случаев.

3. Функциональные показатели, характеризующие алиментарный статус, отличались от возрастных норм: менее половины школьников (42,43±0,74%) имели среднюю силу, у 50,35±0,75% детей сила кисти ниже средней, при этом доля девочек с показателями ниже средних величин выше, чем доля мальчиков (55,12±1,04% по сравнению с 45,30±1,08%). У 9,99±0,48% школьников отмечена пограничная

гипертензия, у 14,28±0,56% гипертензия и у 0,91±0,15% гипотензия. Только половина школьников (49,44±0,85%) имели удовлетворительную адаптацию, у 24,10±0,73% отмечено напряжение адаптации и у 26,47±0,75% неудовлетворительная адаптация.

4. Установлено, что 19,15±1,54% детей и подростков относятся к I группе здоровья, 45,24±1,11% - ко II группе, 35,62±1,20% - к III группе здоровья. Среди мальчиков доля с I группой здоровья оказалась меньше (17,15±0,81% по сравнению с 21,06±0,85%), а с III группой больше (37,59±1,03% по сравнению с 33,73±0,99%), чем среди девочек. По мере перехода в средние и старшие классы увеличивается доля детей с хроническими заболеваниями: их имеют 30,78±1,26% учащихся младшего школьного возраста, 35,00±1,00% - среднего и 44,90±1,70% старшего школьного возраста.

5. Отмечено, что энергетическая ценность примерного двухнедельного меню, используемого в различных школах г. Уфы, была выше рекомендуемой и колебалась от 1508,0 до 1647,9 ккал в день, соответственно этому содержание макронутриентов также превышало физиологическую норму. После внедрения в школах единого меню питания в рационе школьного питания достоверно увеличилось содержание молока, кисломолочных продуктов. Выявлена тенденция к увеличению содержания рыбы, сыра, яиц, соков. Одновременно снизилось количество белков растительного происхождения, крахмала и пищевых волокон, а также натрия и витамина В| и увеличилось содержание кальция, фосфора, витамина В2.

6. Реализация региональных мероприятий экспериментального проекта по совершенствованию питания обучающихся в общеобразовательных учреждениях привела к увеличению доли гармонично развитых школьников (с 69,06±0,69% до 73,40±1,40%) за счет уменьшения доли детей с дисгармоничным физическим развитием (с 26,03±0,65% до 21,43±1,30%); снижению доли школьников с избыточной массой тела (20,34±0,60% до 17,07±1,02%); увеличению доли с обычным статусом питания (с 69,96±0,69% до 76,50±2,17%) за счет уменьшения доли детей с избыточным пищевым статусом; увеличению доли школьников с показателями силы кисти рук средними (с 42,43±0,74% до 46,63±1,37%) и выше средних величин (с 7,22±0,39% до 10,64±0,84%); снижению доли обучающихся с неудовлетворительной адаптацией с 26,47±1,97% до 19,47±1,08%.

7. Выявлена средней силы корреляционная связь состояния здоровья школьников с комплексом факторов, связанных с характером их питания, в том числе с такими показателями как обеспеченность горячим питанием в школе, кратность приема пищи соблюдение режима питания, а также с частота употребления биологически ценных продуктов питания. Установлена наиболее значимая связь комплекса факторов питания с распространенностью таких алиментарно-зависимых заболеваний как болезни обмена веществ у обучающихся среднего (г=0,66) и старшего школьного возраста (г-0,67), с группой здоровья у младших школьников (г=0,66).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Статьи, опубликованные в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Гигиеническая оценка внутришколыюй среды в средних общеобразовательных учреждениях при традиционной и инновационной формах обучения в условиях мегаполиса (на примере Уфы) / А.Т. Зулькарнаева, И.Ф. Тимербулатов, Т.Р. Зулькарнаев, Г.Г. Максимов, Р.Ф. Тимербулатов // Профилактическая медицина - 2010. - №2.- С. 19-22.

23

2. Здоровое питание: новые подходы к нормированию физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации / Т.Р. Зулькарнаев, E.H. Мурысева, О.В. Тюрина, А.Т. Зулькарнаева // Медицинский вестник Башкортостана-2011. - №5.- С. 150-154.

3. Характеристика статуса питания и антропометрических показателей у студентов Уфы / Т.Р. Зулькарнаев, А.И. Салимгараева, Е.А. Поварго, А.Т. Зулькарнаева, А.И, Агафонов - Гигиена и санитария-2012. - №4.- С. 63-65.

4. Влияние отдельных факторов на состояние здоровья школьников / А.Т. Зулькарнаева, Е.А. Поварго, Т.Р. Зулькарнаев, Л.Б. Овсянникова, А.И. Агафонов - Здоровье населения и среда обитания. - 2012. - №8. - С. 29-31.

5. Оценка фактического питания школьников г. Уфы / А.Т. Зулькарнаева, Е.А. Поварго, Т.Р. Зулькарнаев, Л.Б. Овсянникова // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - № 4; URL: \vvv\v.science-education.ru/104-6762

6. Зулькарнаева, А.Т. Физическое развитие школьников г. Уфы / А.Т. Зулькарнаева, Е.А. Поварго, Т.Р. Зулькарнаев // Медицинский вестник Башкортостана - 2012. - №5,- С. 20-23.

Статьи и материалы конференций

7. Гигиеническая оценка факторов внутришколыгой среды в общеобразовательных учреждениях города Уфы / Е.А. Поварго, Т.Р. Зулькарнаев, Р.Н. Зигитбаев, А.Т. Зулькарнаева, P.P. Халфина // Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Профилактическая медицина в России: истоки и современность». - Казань, 2009. - Том 2. - с. 61-62.

8. Мониторинг состояния здоровья школьников города Уфы / Т.Р. Зулькарнаев, Е.А. Поварго, P.A. Ахметшина, А.Ш. Ямалетдинов, Р.Н. Зигитбаев, А.Т. Зулькарнаева // Материалы межвузовской научно-практической конференции «История становления и развития отечественной гигиенической науки и практики». -Москва, 2009. - с. 187-189.

9. Зулькарнаева, А.Т. Особенности физического развития и состояния здоровья школьников г. Уфы / А.Т. Зулькарнаева // Материалы Республиканской научно-практической конференции, посвященной 40-летию открытия медико-профилактического факультета в Башкирском государственном медицинском университете. - Уфа, 2010.-С. 40-42

10. Оценка риска нарушений состояния здоровья школьников / Т.Р. Зулькарнаев, Е.А. Поварго, А.Т. Зулькарнаева, Л.Б. Овсянникова // Сборник научных трудов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы гигиенической науки и медицины труда». - Уфа, 2010.-с. 136-139.

11. Оценка пищевого статуса / Т.Р. Зулькарнаев, Р.Г. Ялалова, А.И. Салимгараева. Е.А. Поварго, Л.Б. Овсянникова, А.Т. Зулькарнаева // Методические рекомендации. - Уфа: ДизайнПолиграфСервис, 2010. - 64 с.

12. Гигиеническая оценка факторов риска для здоровья школьников г.Уфы / Т.Р. Зулькарнаев, Е.А. Поварго, Л.Б. Овсянникова, А.Т. Зулькарнаева // Монография «Проблемы и пути развития Российской провинции». Часть 4. Качество жизни населения и экология. / Под. ред. проф. Л.Н. Семерковой - Пенза, 2011. - с. 52-61.

13. Состояние здоровья и физическое развитие детей в г. Уфе / Е.А. Поварго, O.P. Назмутдинова, А.Т. Зулькарнаева, Т.Р. Зулькарнаев, Л.Б. Овсянникова //

Материалы всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы общей и военной гигиены». - СПб, 2011. - С. 179.

14. Зулькарнаева, А.Т. Состояние здоровья школьников различных возрастно-половых групп // А.Т. Зулькарнаева // Материалы Республиканской научно-практической конференции «Вопросы профилактической медицины» (Выпуск 3). -Уфа, 2011.-С. 36-38.

15. Гигиеническая оценка состояния пищеблоков в общеобразовательных учреждениях г.Уфы / P.A. Ахметшина, А.Н. Галиева, Т.Р. Зулькарнаев, Е.А. Поварго, А.Т. Зулькарнаева // Материалы Республиканской научно-практической конференции «Вопросы профилактической медицины» (Выпуск 3). - Уфа, 2011. - С. 12-18.

16. Regional peculiarities of health status in schoolchildren in Republic of Bashkortostan / Povargo E., Zulkarnayev Т., Ovsyannikova L., Zulkarnayeva A. // Материалы 16-го Конгресса Европейского союза школьной и университетской медицины и здоровья «EUSUHM-2011» «Образование и здоровье с детства и до взрослой жизни». - Москва, 2011 - С. 199.

17. Тендерные различия в динамике состояния здоровья школьников / Х.З. Шубина, А.Т. Зулькарнаева, Е.А. Поварго, Э.Т. Ялаева, JI.H. Шафиева, Х.Г. Мухаметова // Материалы ХХ111 Всероссийской научно-практической конференции «Окружающая среда и здоровье населения» - Казань, 2012. - С. 135-137.

18. Гигиеническая оценка состояния здоровья школьников г. Уфы / А.Т. Зулькарнаева, Е.А. Поварго, Т.Р. Зулькарнаев, Л.Б. Овсянникова, P.A. Ахметшина, И.А. Мусина // Материалы 3-го Всероссийского Конгресса с международным участием по школьной и университетской медицине «Актуальные проблемы здоровья детей и подростков и пути их решения». - Москва, 2012 - С. 152-154.

19. Условия воспитания, обучения и состояние здоровья учащихся / Ю.Р. Акбашева, НЛО. Грачева, P.A. Ахметшина, Е.А. Поварго, А.Т. Зулькарнаева // Материалы XI Всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей (Том 3). -Москва, 2012.-С. 269-271.

20. О соблюдении государственных санитарно-эпидемиологических правил и нормативов при организации питания в общеобразовательных учреждениях городского округа г. Уфа Республики Башкортостан в 2011-2012 учебном году / H.A. Кучимова, P.A. Ахметшина, JI.B. Гатауллина, К.В. Домашева, Е.А. Поварго, А.Т. Зулькарнаева // Материалы Республиканской научно-практической конференции «Вопросы профилактической медицины» (Выпуск 4). - Уфа, 2012. - С. 64-68.

21. Состояние здоровья школьников и основные тенденции его изменения // Х.З. Шубина, А.Т. Зулькарнаева, Э.Т. Ялаева, J1.H. Шафиева // Материалы Республиканской научно-практической конференции «Вопросы профилактической медицины» (Выпуск 4).-Уфа, 2012.-С. 115-117.

22. Санитарно-гигиеническая характеристика общеобразовательных учреждений и состояния здоровья школьников г.Уфы Республики Башкортостан / P.A. Ахметшина, А.Т. Зулькарнаева, Е.А. Поварго, 1I.A. Кучимова, Т.Р. Зулькарнаев, Л.Б. Овсянникова // Материалы научно-практической конференции «Итоги и перспективы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения Республики Башкортостан» - Уфа, 2012. - С. 80-83.

23. Альбом порций продуктов и блюд для питания школьников Республики Башкортостан / Т.Р. Зулькарнаев, Л.Б. Овсянникова, А.Т. Зулькарнаева, Е.А. Поварго, Р.Н. Зигитбаев, Э.Т. Ялаева - Уфа. 2012. - 110 с.

24. Центильные таблицы для оценки физического развития школьников г. Уфы / Е.А. Поварго, А.Т. Зулькарнаева, Т.Р. Зулькарнаев, Л.Б. Овсянникова, P.A. Ахметшина, P.M. Шакирова, Р.К. Хидиятуллина, И. А. Мусина-Уфа, 2012. - 24 с.

ЗУЛЬКАРНАЕВА АЙГУЛЬ ТАЛГАТОВНА

ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ФАКТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ ШКОЛЬНИКОВ И ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕГИОНАЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ОРГАНИЗАЦИИ ПИТАНИЯ В ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ (НА ПРИМЕРЕ Г. УФА)

14.02.01 - Гигиена

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оригинал-макет изготовлен с помощью текстового редактора Microsoft Office Word 2007. Подписано в печать 8.02.2013 г.

Гарнитура Times New Roman. Печать офсетная. Формат 64x84. 1/16 Объём 1,0 п.л. 28 с. Тираж 100 экз.