Автореферат и диссертация по медицине (14.02.01) на тему:Гигиеническая оценка пищевого статуса школьников в системе "здоровье - среда обитания"

На правах рукописи

Олюшина Екатерина Анатольевна

ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПИЩЕВОГО СТАТУСА ШКОЛЬНИКОВ В СИСТЕМЕ «ЗДОРОВЬЕ - СРЕДА ОБИТАНИЯ»

14.02.01 - Гигиена

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 MAP 2015

005561308

Нижний Новгород 2015

005561308

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Богомолова Елена Сергеевна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заведующая лабораторией научных основ мониторинга питания обучающихся НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков ФГБНУ НЦЗД Горелова Жанетта Юрьевна;

кандидат медицинских наук, доцент кафедры военной гигиены и военной эпидемиологии ФГКОУ ВПО «Институт ФСБ России (г. Нижний Новгород)» Генрих Константин Робертович.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «21» апреля 2015 г. в 11.00 ч на заседании Диссертационного совета Д 208.061.04 Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России (603146, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д.За) и на сайте академии (wvvw.nizhgma.ru).

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 208.061.04 доктор медицинских наук, профессор

Е.С. Богомолова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

С конца XX века тенденции ухудшения здоровья детей и подростков в России приобрели устойчивый характер (Сухарев А.Г. и др., 2008, Кучма В.Р. и др., 2010, Богомолова Е.С. и др., 2014, Баранов A.A. и др., 2015). Значимый прирост показателей заболеваемости выявлен по болезням, связанным с нарушением питания (Романова М.М. и др., 2011, Гурова М.М., 2014).

Нарушения питания представляют собой актуальную проблему современного здравоохранения, которая до сих пор недооценивается и не осознается полностью в качестве государственно значимой, обуславливающей значительные экономические последствия. Масштабными исследованиями показано, что до 80% всех заболеваний так или иначе связаны с питанием, а 41% заболеваний - с основными детерминантами питания (документы Европейского РБ ВОЗ).

Отклонения в пищевом статусе широко распространены среди детей и подростков. В развитых странах мира до 25% подростков характеризуются избыточной массой тела, а до 15% страдают ожирением (документы FAO/UN, Е.Е. Snyder, В. Walts, L. Perusse et al., 2010). В России ожирение выявляется у 5,0% детей, проживающих в сельской местности, и у 8,5% детей - в городской (Петеркова В.А., 2010, Павловская Е.В., 2013). За последние 20 лет доля детей и подростков с избыточной массы тела выросла практически вдвое (Конь И.Я., 2009, Боровик Т.Э., 2011, Вагай-цева Е.А., 2013). Однако в отдельных регионах доля учащихся с дефицитом массы тела достигает 13 - 14% (Мощев А.Н., 2009).

Пищевой (синонимы: трофологический, нутритивный) статус учащихся формируется в результате сочетанного влияния генетически детерминированной программы развития и факторов среды обитания. Последние не только могут способствовать оптимуму реализации, но и существенно модифицировать ее (Горелова Ж.Ю.. 2011, Матвеева H.A., 2013, Сетко А.Г., 2014). В современных условиях меняющегося здоровья учащихся актуален мониторинг ПС детей и подростков: избыточного - избыточной массы тела, ожирения и недостаточного - проявления белково-энергетической недостаточности,- с выявлением причинно-следственных связей между нарушениями состояния питания и факторами среды обитания, формирующими ПС.

Многие социально-гигиенические факторы признаны управляемыми факторами риска развития отклонений в здоровье (Кучма В.Р., Рапопорт И.К. и др., 2011). Поэтому разработка адресных программ управления состоянием питания детей и подростков, базирующихся на объективных данных о структуре отклонений ПС, полученных с использованием современных методик гигиенической диагностики в системе факторов среды обитания, является актуальным и перспективным направлением научных исследований и важным этапом первичной профилактики и оздоровления детского населения.

Цель исследования

На основе изучения особенностей морфологических показателей и гигиенической диагностики факторов в системе «здоровье - среда обитания» обосновать методику оценки и разработать региональные нормативы ПС городских школьников.

Задачи исследования

1. Изучить возрастно-половые особенности морфологических показателей и структуры ПС школьников в современных условиях.

2. Обосновать методику оценки и региональные нормативы морфологических показателей ПС школьников.

3. Провести гигиеническую оценку медико-социальных факторов, характера питания и санитарно-гигиенического обеспечения обучения, влияющих на ПС школьников.

4. На основе гигиенической диагностики факторов в системе «здоровье - среда обитания» обосновать алгоритм мониторинга ПС школьников.

Научная новизна

1. Впервые получены данные об особенностях морфологических показателей и структуры ПС городских школьников в современных условиях.

2. Обоснована целесообразность разработки и использования региональных нормативов массо-ростового индекса BMI в соответствие с рекомендациями ВОЗ и показателей компонентного состава тела при оценке ПС учащихся общеобразовательных учреждений на этапах профилактических медицинских осмотров.

3. Разработана и проведена гигиеническая диагностика совокупности количественных и качественных показателей характера питания школьников и

условий внутришколъной среды с использованием унифицированной шкалы рейтинговых оценок.

4. Впервые научно обоснована и проведена комплексная гигиеническая диагностика ПС школьников в системе «здоровье — среда обитания» с выделением протектив-ных факторов и факторов риска, положенных в основу системы управления состоянием питания учащихся общеобразовательных учреждений. Научно - практическая значимость

1. Представлена методика оценки ПС при гигиенической диагностике системы «здоровье — среда обитания» школьников для выявления приоритетных протек-тивных факторов и факторов риска отклонений в состоянии питания.

2. Обоснованы и внедрены региональные оценочные таблицы морфологических показателей ПС в виде модифицированных центильных шкал массо-ростового индекса BMI и показателей компонентного состава тела и референтных таблиц стандартных отклонений BMI от медианы.

3. Разработан и предложен алгоритм мониторинга ПС учащихся общеобразовательных учреждений.

Внедрение результатов исследований

1. Учебное пособие «Методы изучения и оценки физического развития городских

школьников». 2015 г.

2. Оценочные таблицы физического развития городских школьников (Методические

указания, Приказ МЗ НО № 3300 от 27.12.2013 г.).

3. Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры гигиены, детских болезней ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России.

Положения, выносимые на защиту

1. Показатели морфологического развития, используемые для оценки ПС школьников. характеризуются значительной внутривозрастной изменчивостью, обосновывающей необходимость разработки региональных возрастно-половых нормативов.

2. Оценка ПС современных школьников при гигиенической диагностике системы «здоровье - среда обитания» позволяет определять приоритетные протективные факторы и факторы риска нарушений состояния питания (медико-социальные факторы: факторы образа жизни школьников, режим питания, пищевое поведение, и

факторы внутришкольной среды) для обоснования эффективной системы управления здоровьем учащихся общеобразовательных учреждений.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на III Межрегиональном форуме «Здоровые дети - будущее России» (Н. Новгород, 2013 г.), IV Всероссийском конгрессе с международным участием по школьной и университетской медицине (Санкт-Петербург, 2014 г.), научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы современной медицины» (Екатеринбург, 2014 г.).

Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании проблемной комиссии «Социально-гигиенические, экологические и экономические проблемы охраны здоровья населения» ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России 20.01.2015 г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, аккредитованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы об организации исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 160 отечественных и 57 иностранных источников, приложений. Работа изложена на 147 страницах, содержит 28 таблиц и 12 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Программа, объем и методы исследования

Диссертационное исследование выполнено в рамках межкафедральной научно-исследовательской работы «Научное обоснование критериев диагностики факторов риска здоровью населения в региональных системах социально-г игиенического мониторинга» (шифр 208.010.06).

Для реализации задач, поставленных в работе, определили программу исследования:

1. Организация исследования, создание баз данных.

2. Изучение морфологических показателей ПС школьников г. Нижнего Новгорода на основе антропометрии, калиперометрии и биоимпедансного анализа состава тела.

3. Анализ возрастно-половых особенностей морфологических показателей ПС городских школьников и его структуры с использованием существующих методов исследования и оценки (BMI, компонентный состав тела).

4. Обоснование методики диагностики ПС школьников и разработка региональных оценочных таблиц в виде модифицированных центильных шкал BMI, стандартных отклонений от медианы по массо-ростовому показателю и центильных шкал компонентного состава тела для выявления отклонений состояния питания.

5. Характеристика питания школьников по данным анкетного опроса.

6. Изучение медико-социальных факторов и санитарно-гигиенического обеспечения обучения школьников.

7. Гигиеническая диагностика факторов среды обитания, формирующих ПС.

8. Обоснование алгоритма мониторинга ПС школьников.

В 2011-2014 гг. провели углубленные медицинские осмотры 3621 школьника 111 классов 8 общеобразовательных учреждений, отобранных в соответствии с географическими особенностями г. Нижнего Новгорода (деление на нагорную и заречную части) и его административным устройством (8 районов) (табл. 1). В работе использовали архивные материалы кафедры гигиены ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России по осмотрам школьников 2002 г.

Изучение морфологических показателей ПС осуществляли генерализирующим методом на основе унифицированной антропометрической методики. Провели измерение тотальных размеров тела и толщины кожно-жировых складок в 10 точках (ка-липер КЭЦ-100) с занесением результатов в авторскую «Карту изучения состояния здоровья школьника». Изучение компонентного состава тела у школьников 10-17 лет провели методом биоимпедансного анализа с программным обеспечением ABC - 01 «Медасс».

Согласно методическим рекомендациям «Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации», 2008 г., выделили 3 возрастные группы школьников: младшую (МВГ) - дети от 7 до 11 лет, среднюю (СВГ) - от 11 до 14 лет, старшую (СтВГ) - 14-17 лет.

Для оценки ПС рассчитали BMI (индекс Кетле-2, кг/м2) с оценкой по методическим указаниям «Оценочные таблицы физического развития школьников г. Нижнего Новгорода» (2004 г.). Степени недостаточности и избыточности МТ определяли в со-

ответствии с рекомендациями ВОЗ, 2006 г., а ожирения - клиническими рекомендациями по ведению детей с эндокринными заболеваниями (Российская ассоциация эндокринологов, 2014 г.).

Таблица 1

Дизайн исследования

N п/п Этап работы Количество исследуемых параметров Объем исследования Методы исследования

1. Изучение морфологических показателей ПС школьников 13 3621 Углубленный медицинский осмотр

2. Изучение компонентного состава тела учащихся 8 1441 Биоимпедансный анализ, калиперо-метрия

3. Изучение медико-социальных причин отклонений ПС 108 2705 Анкетирование

4. Характеристика питания школьников 45 1929 Анкетирование

5. Оценка санитарно-гигиенического обеспечения школ 49 8 Санитарно-гигиеническое обследование

6. Обоснование методики оценки ПС 8 3621 Статистические

7. Разработка современных региональных нормативов морфологических показателей ПС 6 3621 Статистические

Для оценки доли жира в организме детей 7-9 лет применили формулы Slaughter et al., 1988 г., на основе определения толщины кожно-жировых складок на трицепсе, голени и под лопаткой (Т.И. Сокольская, 2011 г.).

Медико-социальные факторы изучили методом анкетирования родителей школьников по анкете «Изучение медико-социальных причин формирования отклонений в здоровье и заболеваний у детей» (методические рекомендации N 01-19/31-17, Госкомсанэпиднадзор РФ, 1996 г.), состоящей из вопросов, сгруппированных в 4 раздела: паспортная часть, медико-биологические факторы риска, факторы риска раннего детства и факторы риска, характеризующие условия жизни ребенка. На основании полученных результатов определили прогностический риск развития заболеваний у детей.

Изучение характера питания школьников проводилось с использованием авторской анкеты, содержащей 45 вопросов, касающихся режима питания и пищевого поведения учащихся. Для унификации гигиенической оценки питания всю совокупность ответов по каждому вопросу разделили на 4 группы по соответствию характе-

ристик питания гигиеническим требованиям: «5» - при соответствии гигиеническому нормативу, «4» - при частичном соответствии, «3» — при значительном несоответствии, «2» - при полном несоответствии гигиеническим требованиям.

Санитарно-гигиеническое обеспечение ООУ определялось в соответствии с методическими указаниями «Оценка критериев санитарно-гигиенического благополучия общеобразовательных учреждений» (Нижний Новгород, 2010 г.). Для оценки СГО проанализировали 40 качественных и 9 количественных параметров внутриш-кольной среды, оцененных по 5-балльной системе в зависимости от соответствия гигиеническим требованиям и сгруппированных в 11 блоков (критерии СГО).

Для оценки характера питания школьников и СГО как по отдельным критериям, так и для ООУ в целом использовали метод интегральных индексов с расчетом рейтинговой оценки по формуле:

к где И - рейтинговая оценка

к - число возможных градаций баллов (к=5) И = 1/ N • X 'оё к I * и , п,- число параметров, имеющих балльную оценку,

¡=1 равную 1

I — величина градации параметра (1-5 баллов) N - общее число параметров, входящих в данный блок

С учетом показателей рейтинговой шкалы выделили четыре уровня соответ-

ствия гигиеническим требованиям (табл. 2).

Таблица 2

Рейтинговая оценка показателей

Балл по рейтингу Диапазоны значений рейтинга Оценка уровня соответствия гигиеническим требованиям

5 1-0,9 Оптимальная (полное соответствие гигиеническим требованиям)

4 0,89-0,68 Хорошая (частичное нарушение гигиенических требований)

3 0,67-0,48 Удовлетворительная (существенное нарушение гигиенических требований)

2 0,00-0.47 Неудовлетворительная (полное несоответствие гигиеническим требованиям)

Базы научных данных сформировали и обработали в СУБД FoxPro v.2.6. Для статистической обработки данных использовали методы параметрического и непараметрического анализа. Расчеты провели с использованием ППП статистической обработки данных Statgraphics Plus 5.0, Biostatistics v.4.03, Statistica v.6.0 на ПЭВМ с процессором Pentium 4. Относительный риск развития недостаточного и избыточного ПС рассчитали с помощью рекомендованной ВОЗ программы StalCalc

(Epilnfo, version 5). Оформление результатов работы выполнили с помощью пакета программ Microsoft Office 2010.

Результаты исследования Диагностику ПС детей и подростков провели на основании оценки морфологических показателей как наиболее простых и адекватно отражающих, в первую очередь, степень энергетической обеспеченности организма.

Методами калиперометрии и биоимпедансного исследования состава тела определили процентные характеристики жировой, тощей, активной клеточной и скелетно-мышечной массы тела. Установили статистически значимые возрастную динамику показателей компонентов МТ (ЖМ у девочек, TM, АКМ и СММ у школьников обоего пола нарастают с возрастом) и тендерные различия, более выраженные по ЖМ (рис. 1).

Доля жировой пассы тела

Доля тощей массы тела

100 80 S 60

S

1- 40

20 0

9 10 11 12 13 14 15 16 17

возраст, лет

Доля активном клеточной массы тела

S 57 2 56

10 11 12 13 14 15 16 17

Доля скелетно-мышечной массы тела

- Д

Рисунок I. Доля компонентов массы тела в зависимости от пола и возраста учащихся

Применение нормированного показателя, выраженного процентом отклонений фактических значений доли ЖМ, TM, АКМ и СММ от соответствующей медианы, принятой за 100,0%, вычисленной по школьникам с нормальным физическим развитием, показало широкий диапазон изменчивости Ж\1 (от 62,3% до 142,7%). Это позволило характеризовать ее как наиболее лабильный компонент состава тела, в первую очередь реагирующий при нарушениях состояния питания и определяющий вариативность МТ в пределах каждой возрастно-половой группы. Особенностью детей школьного возраста является высокая, близкая к функциональной, корреляция индекса BMI с ЖМ (R = 0,85 у мальчиков, R = 0,87 у девочек, р = 0,0000), определившая его информационную значимость для целей оценки ПС.

Использовав, в соответствии с последними рекомендациями ВОЗ (2006 г.), модифицированные границы нормативных значений BMI (15-85 перцентили), установили нормальные значения данного массо-ростового показателя у 65,7% школьников против 75,4% согласно традиционной схеме (10-90 перцентили). При этом доля детей с пониженной и низкой (1-2 ц.и.) МТ увеличилась в 1,5 раза (10,5% против 7,0%), с повышенной и высокой (7-8 ц.и.) МТ - в 1,35 раза (23,8% против 17,6%, р = 0,0000).

Невозможность на основе центильных шкал количественно определить степень недостаточности и избыточности питания обосновала поиск новых методических приемов, каким явился метод, учитывающий отклонение индивидуальных значений морфологических показателей ПС от медианы в долях стандартного отклонения (СО). Специалистами Международной рабочей группы по ожирению (IOTF, 2012 г.) и Российской ассоциации эндокринологов (2014 г.) представлены рекомендации по диагностике степени недостаточности и избыточности питания. В соответствии с ними определили структуру нарушений состояния питания городских школьников: нормальный ПС характерен для 73,4% учащихся, недостаточный ПС - 3,6% школьников (недостаточность питания I степени - 3,5%, II степени — 0,1%); избыточный ПС - 23,0% детей (избыточная МТ - у 14,6%, ожирение I степени - 3.3%, II степени - 1,7%, III степени - 2,0%, IV степени - 1,4%). Значимыми являются тендерные и возрастные различия: среди учащихся с недостаточным ПС в 2,1 раза больше девочек, их доля растет с возрастом от 3,1% до 4,4%; с избыточным ПС в 1.1 раза больше мальчиков и в 1,2 раза - школьников СВГ (табл. 3).

Таблица 3

Распределение учащихся по пищевому статусу, %

Пол Недостаточный ПС Нормальный ПС Избыточный ПС

Всего 111 ст. II ст. I ст. Избыточная МТ Ожирение Всего

I ст. II ст. III ст. IV ст. Всего

-3 -2 -1 j,™ +2,5 +3 со со со Медиана +1СО +2С0 СО СО +4 СО

М 2,2 0,0 0,0 2,2 73,8 14,6 3,7 1,8 2,4 1,4 9,3 23,9

Д 4,7 0,0 0,1 4,6 73,2 14,5 3,0 1,6 1,7 1,5 7,8 22,3

Все 3,6 0,0 0,1 3,5 73,5 14,6 3,3 1,7 2,0 1,4 8,4 23,0

Ст-ка х2 = 20,17; сс = 7; р = 0,0052

Таким образом, оценка BMI по модифицированным центильным шкалам является адекватной при скрининговых исследованиях на первом (доврачебном) этапе профилактического медицинского осмотра школьников в связи с выявляемо-стью нарушений ПС на ранней стадии, что повышает его качество и эффективность; оценка стандартных отклонений BMI от медианы рекомендована для диагностики степени отклонения ПС на врачебном этапе профилактического медицинского осмотра школьников. Биоимпедансный анализ компонентного состава тела (ЖМ, TM, АКМ, СММ) целесообразен для диагностики отклонений состояния питания на специализированном этапе профилактического медицинского осмотра.

Учитывая сложившееся мнение антропологов и гигиенистов о том, что стандарты, нормативные или оценочные таблицы должны основываться на материалах, полученных при обследовании конкретных популяций, и должны быть приурочены к определенному месту и времени, целесообразным является использование именно региональных нормативов для оценки морфологических показателей ПС. В виду отсутствия таких нормативов, разработаны и предложены региональные центиль-ные таблицы оценки BMI по модифицированной системе и компонентного состава тела детей и подростков и оценочные таблицы BMI в градациях СО от медианы.

Формирование морфологических особенностей организма происходит на основе генетически детерминированной программы развития под влиянием различных социальных, средовых и биологических факторов, действующих с начального периода онтогенеза. Многие из них могут действовать как факторы риска развития неблагоприятных изменений в организме ребенка и способствовать отклонениям в состоянии питания школьников.

Ведущим среди этих факторов является характер питания ребенка. Используя методику расчета рейтинговой оценки, оптимальный режим питания выявили лишь у 27,7% учащихся (табл. 4). Для большинства школьников характерен частично соответствующий гигиеническим рекомендациям режим питания. В динамике от младшей возрастной группы к старшей увеличивается представительство детей, отличающихся нерациональной организацией режима дня и, в частности, режима питания.

Таблица 4

Распределение рейтинговых оценок режима питания школьников, %

Балл по рейтингу Возрастная группа Всего

Младшая Средняя Старшая

М Д Все М Д Все М Д Все М Д Все

5 48,9 47,7 48,3 36,3 25,9 30,8 10,9 7,7 9,1 30,6 25,1 27,7

4 50.8 52,1 51.5 61,8 72,05 67,2 81,1 82,6 82,0 65,7 70,2 68,1

3 0,3 0,2 0,2 1,9 2,05 2,0 8,0 9,7 8,9 3,7 4,7 4,2

Статистика X2 = 0,13; сс = 2; р = 0,9376 X2 = 8,18; сс = 2; р = 0,0167 X2 = 3,70; сс = 2; р = 0,1570 X2 = 9,69; сс = 2; р = 0,0079

X2 = 393,54; сс = 4; р = 0,0000

Рейтинговая оценка качественной составляющей питания учащихся, определяемой разнообразием продуктового набора при реализации разных типов пищевого поведения, у 91,7% детей свидетельствовала об отклонениях от гигиенических рекомендаций (табл. 5). Отметили, что продуктовое разнообразие рациона младших школьников ближе к оптимальному.

Таблица 5

Распределение рейтинговых оценок продуктового разнообразия питания школьников, %

Балл по рейтингу Возрастная группа Всего

Младшая Средняя Старшая

М д Все М д Все М Д Все М Д Все

5 10,1 9,5 9,8 9,4 9,7 9,6 6,4 6,0 6.2 8,5 8,1 8,3

4 87,5 89,0 88,3 88,4 87,9 88,1 89,1 89,6 89,3 88.3 89,0 88,7

3 2,4 1,5 1.9 2,3 2,4 2,3 4.6 4,4 4,5 3,2 2,9 3,0

Статистика X2 = 1,03; сс = 2; р = 0,5980 X2 = 0,03; сс = 2; р = 0,9871 X2 = 0,07; сс = 2; р = 0,9658 X2 = 0,27; сс = 2; р = 0,8724

К2 = 19,71; сс = 4; р = 0,0006

Оценили три группы факторов, действовавших в ходе онтогенеза ребенка, -медико-биологические, факторы раннего детства и факторы образа жизни. По совокупности оценок определили прогностический риск формирования отклонений в

здоровье и, соответственно, в пищевом статусе. В результате этого большая часть школьников отнесена в группу настороженности (доля представительства этих детей составила 56.9% по медико-биологическим факторам, 85.9% - по факторам раннего детства и 69,5% - по факторам образа жизни), остальные учащиеся составили группу повышенного риска (табл. 6).

Таблица 6

Распределение школьников по группам риска формирования отклонений в здоровье и заболеваний в зависимости от медико-социальных причин, %

N Признак пол Возрастная группа Всего

Младшая | Средняя | Старшая

Группа риска

2 3 2 3 2 3 2 3

1 Медико- биологические факторы М 55,3 44,7 55,0 45,0 56,2 43,8 55,5 44,5

д 53,3 46,7 57,4 42,6 63,8 36,2 58,2 41,8

Все 54,2 45,8 56,3 43,7 60,4 39,6 56,9 43,1

Ст-ка Х2=0,34; сс=1; р=0,5597 Х2=0,30; сс=1; р=0,5822 Х2=5,38; сс=1; р=0,0204 Х2=1,83; сс=1; р=0,1759

х2 = 7,89; с. = 2; р = 0,0193

2 Факторы раннего детства М 84,0 16,0 86,0 14,0 84,8 15,2 84,8 15,2

Д 88,1 11.9 84,2 15,8 87,6 12,4 86,9 13,1

Все 86,1 13,9 85,0 15,0 1 86,3 13,7 85,9 14,1

Ст-ка Х2=3,40; сс=1; р=0,0653 Х2=0,34; сс=1; р=0,5607 Х2=1,38;сс=1; р=0,2400 Х2=2,37; сс=1; р=0,1236

X2 = 0,62; сс = 2; р = 0,7332

3 Факторы образа жизни ■ М 75,6 24,4 71,1 28,9 63,7 36,3 70,4 29,6

Д 76,2 23,8 70,5 29,5 59,6 40,4 68,7 31,3

Все 75,9 24,1 70,8 29,2 61,4 38,6 69,5 30,5

Ст-ка Х2=0,02;сс=1; р=0,8746 Х2=0,01; сс=1; р=0,9206 Х2=1,49; сс=1; р=0,2225 Х2=0,88; сс=1; р=0,3474

X2 = 50,08; сс = 2; р = 0,0000

Медико-биологические факторы, отягощающие репродуктивный анамнез, привели к значимой частоте отклонений в течение беременности и родов.

Образ жизни школьников характеризовался выраженной вариабельностью отклонений от гигиенических требований, особенно среди подростков. По анкетным данным выявили, что регулярно занимаются физкультурой и спортом вне образовательного учреждения 43,1% мальчиков и 31,8% девочек, из которых больше учащихся МВГ, и не занимаются - 34,4% школьников (р = 0,0000). Утреннюю гимнастику не выполняют 87,0% детей (р = 0,0104). Регулярно проводят закаливающие процедуры в домашних условиях лишь 18,3% младших учащихся, 11,8% - СВГ и 10,8% подростков (р = 0,0000).

За последнее десятилетие отмечено ухудшение ситуации по медико-социальным факторам среди школьников, проявившееся отсутствием учащихся с наименьшим риском развития отклонений. Несмотря на улучшение материальных условий, современные дети и подростки почти в 2 раза чаще имеют повышенный риск формирования отклонений в здоровье за счет факторов, характеризующих условия жизни. В связи с повышением уровня осведомленности родителей о культуре здорового образа жизни доля детей и подростков, имеющих повышенный риск формирования отклонений по факторам раннего детства, за последнее время снизилась с 98,63% до 14,1% (р = 0.0000).

Здоровье ребенка, следовательно, и ПС, во многом определяется средой образовательного учреждения, с пребыванием в котором связана значительная часть его времени. В целом санитарно-гигиеническое обеспечение всех ООУ характеризовалось частичным соответствием санитарно-эпидемиологическим требованиям, независимо от ступени обучения (рис.2).

[Иитоговая оценка С Г 0~|

Рисунок 2. Итоговый рейтинг санитарно-гигиенического обеспечения школ Значения отдельных критериев варьировали от 0,22 до 0,97. В каждой школе выявили свои неблагоприятные параметры школьной среды, в первую очередь требующие их коррекции. В большинстве ООУ расписание занятий не учитывало изменения физиологических функций и умственной работоспособности учащихся на протяжении учебной недели и в течение учебного дня, причем именно фактор организации учебно-воспитательного процесса в ООУ является более управляемым.

При сравнительном анализе условий обучения в школах в десятилетней динамике выявили, что в результате проведенных мероприятий по коррекции внут-ришкольной среды и снижения наполняемости в некоторых учреждениях боль-

шинство показателей улучшили свое значение, однако мозаичность оценок сохраняется.

В результате комплексного воздействия факторов окружающей среды отмечены значительные колебания доли детей с отклонениями ПС: доля учащихся с избыточной МТ по ООУ составила от 12,7% до 18,1%, с ожирением - 6,7-12,2%, с недостаточным ПС - 2,3-4,9%.

На основе методов доказательной медицины определили протективные факторы и факторы риска развития отклонений в состоянии питания школьников.

Значимыми факторами риска для развития недостаточного ПС определены несоответствующие гигиеническим требованиям режим питания (1111=1,57-3,42), качественная составляющая питания (КЯ=1,24-3,62), факторы образовательной среды (Ю1=1,48), образ жизни (КК= 1,21 -4,03) (табл. 7); для развития избыточного ПС - несоответствующие гигиеническим требованиям режим питания (КЯ=1,56-4,3), факторы образовательной среды (1111=1,19-1,61), факторы образа жизни (Ю1=1,18-10,79) (табл. 8).

Таблица 7

Относительный риск развития недостаточного пищевого статуса

N Показатель Статистика

Нерациональный режим питания

1 Место приема пищи 3,42 1,48<КЯ<7,88 /=7,30,р=0,0069

Нецелесообразное пищевое поведение

3 Частота употребления мясных, рыбных продуктов 4,03 1,25<КГ(<13,0 /=3,63,р=0,00457

4 Частота употребления яиц и сливочного масла 2,81 1,25<КЯ<6,35 /=4,14, р-0,0419

5 Частота употребления молока и молочных продуктов 2,69 1,27<ЯЯ<5,73 /=4,76, р-0,0291

6 Частота употребления свежих овощей летом/ осенью 3,62 1,66<КК<7,93 /=9,45, р—0,0021

Школьные факторы

7 Время начала занятий в ООУ 1,48 1,32<яа<1,бб /=28,05.р~0,0000

8 Организация учебно-воспитательного процесса 2,76 1,31<КГК5,83 Х2=4,17,р=0,0305

Нерациональный образ жпши

9 Занятия физкультурой и спортом вне детского учреждения 1,42 1,18<Ш1<1,72 /=8,07, р=0,0045

Среди условий, способствующих увеличению доли детей с нормальным ПС, важными являются соблюдение режима питания школьников, что невозможно без рационально организованного школьного питания, оптимальное пищевое поведе-

ние учащихся, закладываемое с детского возраста в условиях семьи, достаточный уровень двигательной активности и выполнение других элементов гигиенически целесообразного режима дня.

Таблица 8

Относительный риск развития избыточного пищевого статуса

N Показатель Статистика

Нерациональный режим питания

1 Частота «перекусов» 4,30 1,15<ЯЯ<16,04 Х2=3,25,р=0,0516

Нецелесообразное пищевое поведение

2 Частота употребления крупяных, макаронных блюд и хлебобулочных изделий 1,51 1.09<ГИ*<2,П Х2-5,41, р-0,0199

Школьные факторы

3 Время начала занятий в ООУ 1,19 1,04<ЯЯ<1,38 Х2=4,83, р=0,0280

4 Санитарно-гигиеническая оценка земельного участка школы 1,35 1,07<ЯК<1,71 К!=5,18,р=0,0229

5 Санитарно-гигиеническая оценка общешкольных помещений 1,25 ],03<ЛК<1,53 Х2=4,00, р=0,0456

6 Оценка водоснабжения, канализации, воздушно-теплового, светового режима 1,49 1,16<ЯК<1,92 Х2=7,93, р=0,0049

7 Итоговый индекс СГО ООУ 1,17 1,02<ЛИ<1,36 Х2=3,74, р-0,0532

Нерациональный образ жизни

8 Продолжительность прогулки в воскресные дни 1,31 1,07<1<11<1,61 Х2=5,13, р=0,0235

9 Занятия физкультурой и спортом вне детского учреждения 1,28 1,11<КЯ<1,47 /=9,02, р=0,0027

10 Продолжительность пребывания на открытом воздухе (включая дорогу в школу и обратно) 10,79 8,14<Ш1<14,3 Х2=383,37,р=0,0000

11 Оценка состояния общефизической подготовки 3,16 2,57<Ш1<3,88 X2—53,94, р=0,0000

Выделенные протективные факторы и факторы риска являются основой системы управления состоянием питания учащихся ООУ, которая строится на принципах элиминации факторов риска; при невозможности их устранения разрабатываются мероприятия по их протекции или компенсации.

Значимая роль в системе управления должна принадлежать социально-гигиеническим факторам, которые являются приоритетными в формировании ПС учащихся. А социокультурный уровень детей и подростков как результат гигиенического воспитания и обучения основам ЗОЖ, закладываемый в семье и развиваемый в условиях образовательного учреждения, можно расценивать как главное условие, определяющее состояние питания современных школьников.

Представлен трехэтапный алгоритм мониторинга ПС учащихся ООУ, включающий компоненты: диагностику ПС, диагностику факторов риска и протективных факторов, управление состоянием питания учащихся (рис. 3).

I этап. Диагностика пищевого статуса Получение информации_

Среда обитания

у—

/ Характер питания V {рейтинговая оценка)

С

Медико-социальные факторы

f Санитарно-гигиеническое \

( обеспечение OOV (рейтинговая сценка)

Состояние питания (профилактический медицинский осмотр)

.оврачебный этап \

СнрАтн? МТ и ДТ с оценкой BMI до региональны?/, нормативам модифицированная система].........

"Врачебный этап i Оценка BMI по стандартным отклонениям о? медианы {новые и она льные шкалы оценки)

'легализированный этап Оценка компонентного состава тела j V методом биоампедансметрии по j \ho8oim региональным! нормативам /

II этап. Установление причинно-следственных связей Диагностика факторов риска и определение протективных факторов

II! этап. Управление состоянием питания учащихся

Рисунок 3. Алгоритм мониторинга пищевого статуса школьников

Первый этап алгоритма - диагностика ПС - предполагает получение информации по двум направлениям: факторы среды обитания, формирующие ПС (характер питания, медико-социальные факторы, санитарно-гигиеническое обеспечение ООУ), и состояние питания по морфологическим показателям. Для оценки характера питания и СГО образовательных учреждений доказали целесообразность использования разработанных авторских рейтинговых оценок, которые позволяют дать количественную характеристику рассматриваемых факторов, отражающую степень отклонения оцениваемых параметров от гигиенических требований.

Для скрининговой диагностики ПС на доврачебном этапе профилактического медицинского осмотра рекомендованы модифицированные центильные таблицы BMI. Для выявления степени недостаточности и избыточности питания на врачебном этапе профилактического медицинского осмотра целесообразно использование стандартных отклонений BMI от медианы по новым региональным оценочным шкалам. На специализированном этапе профилактического медицинского осмотра актуальна оценка компонентного состава тела на основе биоимпедансного анализа с использованием новых региональных центильных шкал для ЖМ, TM, АКМ, СММ.

Содержание второго этапа алгоритма мониторинга ПС - установление причинно-следственных связей в системе «здоровье — среда обитания». Проводится диагностика факторов риска и протективных факторов, определяющих ПС.

На основе полученной информации формируется блок управления состоянием питания учащихся, включающий создание здоровьесберегающей образовательной среды; оптимизацию питания; оптимизацию двигательной активности; формирование культуры здорового образа жизни; оздоровительно-реабилитационные мероприятия у лиц с нарушениями ПС; психолого-педагогическое сопровождение школьников на этапе коррекции ПС; совершенствование медицинского обслуживания (раннее выявление отклонений ПС). Важным элементом системы управления состоянием питания учащихся является оценка эффективности реализованных профилактических и оздоровительных мероприятий.

Выводы

1. Все количественные характеристики компонентного состава тела характеризуются возрастной динамикой и неоднозначными тендерными различиями. ЖМ тела

- наиболее лабильный компонент (от 62,3% до 142,7% от медианы), коррелирует с индексом BMI на уровне связи, близкой к функциональной (R = 0,85 у мальчиков, R = 0,87 у девочек, р = 0,0000).

2. Структура ПС современных городских школьников: нормальный - 73,4%; недостаточный - 3,6% (недостаточность питания I степени - 3,5% случаев, II степени — 0,1%); избыточный - 23,0% (избыточная масса тела - 14,6%, ожирение I степени -3,3%, II степени - 1,7%, III степени - 2,0% и IV степени - 1,4%). Среди учащихся с недостаточным ПС в 2,1 раза больше доля девочек, а с избыточным ПС - в 1,1 раза больше мальчиков. С возрастом растет доля школьников с недостаточным ПС в 1,4 раза; с избыточным ПС в 1,2 раза больше учащихся СВГ.

3. Оценка индекса BMI по модифицированным в соответствии с рекомендациями ВОЗ центильным шкалам адекватна для целей доврачебного скрининга ПС при проведении профилактических медицинских осмотров. Оценка BMI по стандартным отклонениям от медианы и биоимпедансный анализ компонентного состава тела целесообразны для диагностики степени отклонения ПС на врачебном и специализированном этапах. Предлагаемая методика оценки ПС обеспечена разработкой и внедрением современных региональных нормативов.

4. Гигиеническая оценка режима и качественной составляющей питания школьников должна проводиться на основе унифицированной рейтинговой шкалы с выделением уровней соответствия имеющимся нормативам. Оптимальные оценки режима питания выявлены у 27,7% учащихся, качественная составляющая питания у 91,7% детей не соответствует гигиеническим рекомендациям.

5. Группа повышенного риска развития заболеваний и отклонений в здоровье на основании анализа медико-биологических факторов установлена у 43,1% учащихся, факторов раннего детства - у 14,1% и по факторам образа жизни - у 30,5% школьников. Санитарно-гигиеническое обеспечение всех ООУ характеризовалось частичным соответствием гигиеническим требованиям (рейтинг 0,71-0,83), с колебанием оценок по отдельным критериям в диапазоне от 0,22 до 0,97.

6. Факторами риска развития недостаточного ПС определены: несоответствие гигиеническим требованиям отдельных составляющих режима питания (RR=1,57-3,42), пищевого поведения (RR=1,24-3,62), факторов образовательной среды (RR=l,48-2,76) и образа жизни (RR=1.21-4,03); избыточного ПС - несоответствие

гигиеническим требованиям режима питания (RR=1,56-4,3), факторов образовательной среды (RR =1,17-1,49) и факторов образа жизни (RR =1,18-10,79). Приоритетные протективные факторы увеличения доли школьников с нормальным ПС (оптимальный режим питания школьников, оптимальное пищевое поведение учащихся, закладываемое с детского возраста в условиях семьи, достаточный уровень двигательной активности и выполнение других элементов гигиенически целесообразного режима дня) явились основанием для разработки компонентов системы управления состоянием питания.

7. Алгоритм мониторинга ПС учащихся общеобразовательных учреждений построен по традиционной трехэтапной схеме и включает гигиеническую диагностику системы «здоровье — среда обитания» с использованием разработанных рейтинговых шкал и современных региональных оценочных таблиц морфологических показателей ПС.

Практические рекомендации

1. Медицинским работникам отделений организации медицинской помощи детям в общеобразовательных учреждениях (врачам-педиатрам, врачам по гигиене детей и подростков, среднему медицинскому персоналу):

- при проведении комплексных профилактических медицинских осмотров городских школьников использовать скрининговую оценку BMI по региональным модифицированным центильным шкалам на доврачебном этапе профилактического медицинского осмотра; оценку BMI в стандартных отклонениях от медианы по новым региональным нормативам — на врачебном этапе профилактического медицинского осмотра; биоимпедансный анализ компонентного состава тела с оценкой по новым региональным центильным шкалам - на специализированном этапе профилактического медицинского осмотра;

- при разработке здоровьесберегающих программ в образовательных учреждениях учитывать факторы риска развития отклонений ПС школьников.

2. Специалистам Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека:

- использовать алгоритм мониторинга состояния питания школьников в региональной системе социально-гигиенического мониторинга;

- для диагностики факторов риска и управления здоровьем учащихся общеобразовательных учреждений рекомендуется использовать методику выявления отклонений в ПС.

3. Научным сотрудникам профильных гигиенических институтов и кафедр:

- регулярно обновлять региональные нормативы оценки ПС детей и подростков и компонентного состава тела по всем возрастно-половым группам;

- проводить поиск новых форм и методов мониторинга ПС детского населения.

Автор выражает большую признательность за консультативную помощь в

ходе диссертационного исследования д.м.н., профессору кафедры детских болезней

ГБОУВПО НижГМА Минздрава России Ю.Г.Кузмичеву.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Богомолова, Е.С. Санитарно - гигиеническое обеспечение здоровьесберегаю-щей деятельности одаренных подростков / Е.С. Богомолова, Н.В. Котова, Н.Г. Чекалова, М.В. Шапошникова, Е.А. Олюшина // Окружающая среда и здоровье населения : сборник трудов региональной научно-практической конференции (Курск, 2008г.). -Курск, 2008. - с. 191-195.

2. Олюшина, Е.А. Питание одаренных подростков - фактор сохранения их здоровья /Е.А. Олюшина // Здоровье и образование в XXI веке : научные труды IX Международного конгресса (Москва, 2008 г.). - Москва, 2008. - с. 426-427,

3. Леонов, A.B. Оптимизация питания учащихся интернатных учреждений инновационного типа / A.B. Леонов, Е.С. Богомолова, Г.Е. Воробьев, Е.А. Олюшина // Социально — гигиенический мониторинг здоровья населения : материалы к двенадцатой Республиканской научно-практической конференции (Рязань, 2008г.). - Рязань, 2008. - с. 267-269.

4. Богомолова, Е.С. Комплексная оценка состояния здоровья одаренных подростков / Е.С. Богомолова, A.B. Леонов, С.А. Чекалова, Ю.Г. Кузмнчев, Е.А. Олюшина // Вестник Уральской медицинской академической науки, Приложение №1 Актуальные проблемы педиатрии : материалы Конгресса (Екатеринбург, 2008 г.). - Екатеринбург, 2008. - с. 28.

5. Богомолова, Е.С. Опыт оценки санитарно - гигиенического благополучия инновационного учреждения интернатного типа / Е.С. Богомолова, A.B. Леонов, Т.В. Бадеева, Н.Г.Чекалова, С.А. Чекалова, Н.В. Котова, М.В. Ша-

пошннкова, Е.А. Олюшина // Вестннк Уральской медицинской академической науки. - 2008. - № 2. - с. 33-37.

6. Леонов. A.B. Обеспечение санитарно - гигиенического благополучия образовательного учреждения для одаренных подростков / A.B. Леонов, Е.С. Богомолова, Н.В. Котова, М.В. Шапошникова, Е.А. Олюшина // Гигиена детей и подростков : история и современность (проблемы и пути решения) : материалы Всероссийской научно - практической конференции с международным участием (Москва, 2009г.). - Москва, 2009. - с. 256-257.

7. Богомолова, Е.С. Внутришкольные факторы риска развития заболеваний учащихся общеобразовательных учреждений г. Нижнего Новгорода / Е.С. Богомолова, Н.В. Котова, A.C. Киселева, Е.А. Олюшина // Актуальные проблемы гигиены : материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием (С.-Петербург, 2013). - С.-Петербург, 2013. - с. 158-159.

8. Богомолова, Е.С. Опыт использования методологии оценки риска здоровью школьников при оценке санитарно-гигиенического благополучия общеобразовательных учреждений / Е.С. Богомолова. Т.В. Бадеева, Н.В. Котова, М.В. Шапошникова, Е.К. Лузина, Е.А. Олюшина // Актуальные направления развития социально-гигиенического мониторинга и анализа риска здоровью : материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием (Пермь, 2013г.). - Пермь, 2013. - с. 9-14.

9. Богомолова, Е.С. Оценка риска здоровью школьников в системе мониторинга санитарно-гигиенического благополучия общеобразовательных учреждений / Е.С. Богомолова, Т.В. Бадеева, Н.В. Котова. М.В. Шапошникова, Е.О. Макси-менко, Е.А. Олюшина // Приоритеты профилактического здравоохранения в устойчивом развитии общества : состояние и пути решения проблем : материалы пленума Научного совета по экологии и гигиене окружающей среды (Москва, 2013 г.). - Москва, 2013. - с. 27-30.

10. Оценочные таблицы физического развития городских школьников : методические указания / Е.С. Богомолова [и др.]. - Н.Новгород : 2013. - 51 с.

11. Богомолова, Е.С. Функциональные резервы и адаптация подростков в разных условиях обучения / Е.С. Богомолова, Т.В. Бадеева, Н.В. Котова, М.В. Шапошникова, С.Н. Ковальчук, М.В. Ашина, Е.А. Олюшина // Проблемы гигиениче-

ской безопасности и управления факторами риска для здоровья населения, научные труды, посвященные 85-летию ФБУН «ННИИГП» Роспотребнадзора. - Н.Новгород. - 2014. - с. 204-208.

12. Богомолова, Е.С. Обоснование здоровьесберегающей деятельности образовательного учреждения с авторскими педагогическими технологиями / Е.С. Богомолова, Н.В. Котова, М.В. Шапошникова, С.Н. Ковальчук, A.C. Киселева, Е.А. Олюшина // Роль и место гигиенической науки и практики в формировании здоровья нации, сборник тезисов Межвузовской научно - практической конференции с международным участием, посвященной 130-летию кафедры общей гигиены МПФ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Москва, 2014 г.). -Москва, 2014. - с. 62-64.

13. Богомолова, Е.С. Санитарно-гигиеническое благополучие и здоровье учащихся в образовательных учреждениях с разной интенсивностью учебного процесса / Е.С. Богомолова, Т.В. Бадеева, Н.В. Котова, М.В. Шапошникова, С.Н. Ковальчук, М.В. Ашина, Н.В. Короленко, Е.А. Олюшина // Здоровье населения и среда обитания. -2014. -№ 11 (260). - с. 20-23.

14. Методы изучения и оценки физического развития городских школьников : учебное пособие / Е.С. Богомолова [и др.]. - Н.Новгород : 2015. -70 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ПС - пищевой статус ВМ1 - индекс Кетле - 2 МТ - масса тела ЖМ - жировая масса тела ТМ - тощая масса тела АКМ - активная клеточная масса тела СММ - скелетно-мышечная масса тела СГО - санитарно - гигиеническое обеспечение

ООУ - общеобразовательные учреждения МВГ - младшая возрастная группа СВГ- средняя возрастная группа СтВГ - старшая возрастная группа СО - стандартное отклонение ц.и. - центильный интервал К К - относительный риск