Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Гигиеническая оценка питания детей школьного возраста и пути его оптимизации (на примере юга Кузбасса)

□□3488Б52

ТАПЕШКИНА Наталья Васильевна

ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА И ПУТИ ЕГО ОПТИМИЗАЦИИ (на примере юга Кузбасса)

14.00.07 -гигиена

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 3 ДЕН 2009

Пермь - 2009

003488652

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук,

доцент Лобыкина Елена Николаевна

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор Перевалов Александр Яковлевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Новоселов Владимир Геннадьевич

кандидат медицинских наук,

доцент Отавина Марина Львовна

Ведущая организация: Государственное учреждение Научно-исследовательский институт питания Российской академии медицинских наук

Защита состоится декабря 2009 года в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.04 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава» по адресу: 614000 г. Пермь, ул. Петропавловская, д. 26.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава»

Автореферат разослан « »_2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Е.А. Сандакова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Здоровье подрастающего поколения России в современных социально-экономических условиях характеризуется увеличением распространенности функциональных отклонений и хронических заболеваний (Кучма В.Р., 2005; Онищенко ГГ., 2008). Данная проблема затрагивает и Кемеровскую область, где отмечается ежегодный рост уровня общей заболеваемости и продолжается тенденция ухудшения состояния здоровья детей и подростков (Хорунжина С.И., 2008).

Из общего числа факторов, оказывающих негативное влияние на здоровье подростков, приоритетными являются школьный фактор (Кучма Л.М., Сухарева Л.М., 2008) и нарушение правил питания (Тутельян В.А., 2003; Конь ИЛ, 2003; Батурин А .К., 2006). Этиопатогенетическая роль питания, как фактора риска, в современных условиях определяет характер развитая алиментарно-зависимых патологий у детей и подростков, к числу которых относят анемии, йодцефицит-ные состояния, заболевания желудочно-кишечного тракта и др. (Климанская Л.Г., 2006; Батурин AJC., 2006; Каганов Б.С., 2008; Лир ДИ, Перевалов АЛ., 2008).

Для структуры питания детского населения в Кузбассе, как и в Российской Федерации в целом, характерен дефицит поступления с пшцей белков животного происхождения, витаминов, ряда минеральных веществ, нарушение режима питания, что ведет к росту алиментарно-зависимых заболеваний (Тутельян В.А., 2001; Истомин A.B., 2001; Шевченко И.Ю., 2007). Одним из наиболее доступных и действенных способов преодоления дефицита витаминов и минеральных веществ в рационе школьников является обогащение готовых блюд витамино-минеральными премиксами (Спиричев В.Б., Шатнкж ЛЛ., 2002,2004).

С целью реализации Концепции государственной политики в области здорового питания населения РФ, 1 декабря 2004 года принято постановление Главного государственного санитарного врача по Кемеровской области о профилактике микронутриентой недостаточности. С 2005 года на территории Кемеровской области реализуется Губернаторская программа целью, которой являлась организация выпуска обогащенных продуктов и бесплатная их выдача школьникам.

Проводимая в Кузбассе целенаправленная работа по улучшению организации питания детей и подростков в образовательных* учреждениях, способствовала снижению ряда заболеваний органов пищеварения, язвенной болезни желудка и 12-и перегной кишки. Вместе с тем, увеличивается число подростков с избыточной массой тела и ожирением, анемиями.

Исходя из этого, очевидна необходимость оценки эффективности проводимой программы по улучшению питания детей школьного возраста на примере юга Кузбасса и разработки мер по дальнейшей оптимизации питания школьников, что и определило актуальность настоящей работы.

Цель исследования: На основе комплексного изучения состояния питания детей школьного возраста выявить основные закономерности формирования структуры питания и пищевого поведения, научно обосновать систему мероприятий по дальнейшей оптимизации питания школьников, проживающих на юге Кузбасса.

Дня достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Изучить и оценить фактическое питание детей и подростков школьного возраста.

2. Определить факторы, снижающие эффективность профилактической программы, направленной на преодоление микронутриентного дефицита.

3. Изучить динамику распространенности алиментарно-зависимой патологии у школьников на фоне реализации программы по улучшению питания и здоровья детского населения Кузбасса.

4. Дать оценку показателей физического развития школьников и провести сравнительный анализ зависимости его от фактического питания.

5. Обосновать и разработать дальнейшие пути оптимизации питания детей школьного возраста, направленные на снижение алиментарно-зависимой патологии среди школьников.

Научная новизна работы: состоит в том, что на основе современных методов изучения впервые дана комплексная гигиеническая оценка фактического питания детей и подростков школьного возраста, проживающих на юге Кузбасса, включая оценку набора продуктов, частоту их потребления, химического состава суточного рациона и пищевого поведения. Изучены показатели пищевого статуса у детей и подростков юга Кузбасса, включающие анализ заболеваемости, оценку антропометрических показателей, обеспеченность организма йодом. Разработаны справочные (центильные) таблицы оценки показателей физического развития школьников, адаптированные для региона (юга Кемеровской области), с помощью которых установлены особенности физического развития школьников юга Кузбасса, в том числе связанные с фактическим питанием. Впервые, на юге Кузбасса установлена связь и зависимость между нутриентным составом рационов школьников и их антропометрическими показателями.

Впервые проведен анализ эффективности реализуемой на территории Кузбасса программы по профилактике микронутриентной недостаточности среди детского населения. Установлены факторы, снижающие ее результативность, и предложены мероприятия по оптимизации программы.

Практическая значимость и реализация результатов работы: Проведенные научные исследования позволили составить медико-гигиеническую характеристику особенностей фактического питания и пищевого статуса детей школьного возраста, проживающих на юге Кузбасса. На основании этой медико-гигиенической характеристики были разработаны и опубликованы методические материалы:

- методические рекомендации «Основные требования к формированию рационов питания детей и подростков в организованных коллективах» (Утверждены Руководителем Управления Роспотребнадзора по Кемеровской области, акт внедрения от 06.03.2009 г.);

- методическое пособие «Основы технологии приготовления пищи» (Утверждено на учебно-методической комиссии ГОУ ДПО НГИУВа (протокол № 6 от 11.12.2008 г., акт внедрения от 16.01.2009 г.);

- методическое пособие «Основы и организация питания детей и подростков» (Утверждены Руководителем Управления Роспотребнадзора по Кемеровской области, акт внедрения от 06.03.2009 г.);

- «Методические рекомендации по оценки физического развития школьников 7-16 лет г. Междуреченска центильным методом» (Утверждены на учебно-методической комиссии ГОУ ДПО НГИУВа, протокол №3 от

05.06.2008 г., акт внедрения от 03.03.2009 г).

Полученные новые научные данные по фактическому питанию школьников и пищевому статусу являются основанием для проведения учреждениями Роспотребнадзора целенаправленных мероприятий как по надзору за организацией питания школьников, так и для разработки целевых комплексных программ, направленных на оптимизацию питания. Результаты данной работы используются как информационная база при разработке программ Кузбасским Центром оздоровительного питания в области совершенствования питания детского населения, в частности школьников.

Материалы исследований используются в учебном процессе на кафедре медико-профилактического дела постдипломной подготовки специалистов ГОУ ДПО КГМА (акт внедрения от 24.04.2009 г.), в работе специалистов МУУО «Комитет образования» г. Междуреченска (акт внедрения от

16.01.2009 г.) по внедрению принципов рационального питания в образовательных учреждениях; в практической деятельности МУЗ ЦГБ г. Междуреченска (акт внедрения от 02.03.2009 г.) по использованию центильных таблиц по оценки физического развития школьников при проведении медицинских осмотров; в работе специалистов Центров медицинской профилактики (акт внедрения от 16.01.2009 г.).

Положения, выносимые на защиту:

1. Анализ результатов изучения фактического питания свидетельствует о том, что традиционные технологические приемы приготовления пищи, пищевые привычки, стереотипы в домашнем и школьном питании сформировали у школьников юга Кузбасса «углеводно-жировую модель питания» с дефицитом поступления с пищей ряда витаминов и макро- и микроэлементов.

2. Сформировавшаяся среди детей и подростков школьного возраста «углеводно-жировая модель питания» способствует снижению эффективности программы по профилактике микронутриентной недостаточности, проводимой в области.

3. Нарушения основ рационального питания, дефицит поступления микронутриентов отрицательно влияют на показатели здоровья и физического развития школьников.

4. Научные данные по фактическому питанию и пищевому статусу школьников юга Кузбасса позволяют определить основные направления по оптимизации питания детей и подростков, по повышению эффективности проводимой профилактической программы.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на Международном форуме «Фундаментальные и прикладные проблемы питания» (Санкт-Петербург, 2007); на Всероссийской конференции с международным участием «Детское, школьное и оптимальное питание» (Москва, 2007); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Гигиена детей и подростков: история и современность (проблемы и пути решения» (Москва, 2009); на 1-м Всероссийском съезде диетологов и нутрициологов «Диетология: проблемы и горизонты» (Москва, 2006); на Всероссийских конгрессах «Питание и здоровье» (Москва, 2007, 2008); на Межрегиональных и региональных научно-практических конференциях «Формирование здорового образа жизни как личностного и национального приоритетов» (Кемерово, 2009; Новокузнецк, 2009). Диссертационная работа апробирована на заседании совета медико-диагностического факультета ГОУ ДПО Новокузнецкого ГИУВа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Публикации. По материалам исследований опубликовано 20 печатных работ, в том числе 2 публикации в центральных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложений. Работа изложена на 150 страницах, иллюстрирована 22 таблицами и 39 рисунками. Указатель литературы содержит 235 источников (в том числе 61 зарубежный).

Личное участие автора состоит в определении актуальности проблемы, планировании программы исследований, выборе методов исследования, определение объёмов исследований, самостоятельном сборе информации о состоянии питания школьников, об их пищевом поведении, анализе заболеваемости, по данным медицинских осмотров, выполнении антропометрических исследований, расчетов и оценки фактического питания и показателей физического развития школьников. Автором лично проведена статистическая обработка и анализ результатов исследования, подготовка информационных и методических документов, разработка и внедрение в практику методических рекомендаций, написание разделов методических рекомендаций, статей, диссертации и автореферата. Работа выполнена по плану Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Росздрава», номер государственной регистрации темы 01.2.007.01961. УДК 616-056,52.084.

ОБЪЕМ, ОБЪЕКТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Комплексная гигиеническая оценка состояния фактического питания и здоровья школьников проводилось в общеобразовательных школах г. Междуре-ченска, расположенного в юго-восточной части Кемеровской области, с использованием современных гигиенических, антропометрических, биохимических и статистических методов. Контингент обследуемых составили школьники (школы №№ 12,26,10,21,20,6) в возрасте 7-17 лет.

Основные виды и объём исследования представлены в таблице 1.

Таблица 1

Виды и объём проведенных исследований

Виды исследований

Источник информации, кол-во ед. исследования

I этап исследования:

1. Изучение фактического питания школьников

1.1. Метод анализа частоты потребления пищи с тест

- программой (вопросником):

1.2. Определение вклада витаминизированных продуктов в обогащение рационов школьников микро-нутриентами (расчетный метод)

1.3. Социологический опрос по изучению питания и пищевого поведения школьников в возрасте -7-17 лет,

- родители.

1.4 Социологический опрос по изучению фактического потребления обогащенных продуктов питания:

- учащихся школ;

- воспитанников детских домов

- педагогов начальных классов, медицинских работников и работников школьных столовых

1.5 Изучение охвата питанием школьников в образовательных учреждениях по формам стат. отчетности

1.6 Исследование в биологических средах концентрации йода в моче у школьников в возрасте 7-17 лет 1.7. Изучение показателей умственной работоспособности школьников

II этап исследования:

2. Изучение состояния здоровья школьнике», обучающихся в г. Междуреченске за периоды 1997-2008 гг. 2.1. Анализ алиментарно-зависимой патологии у школьников на фоне проведения Губернаторской программы по профилактике микронутриентной недостаточности за период 2004-2008 гг.

Ш этап исследования:

3.1. Расчет антропометрических показателей и построение дентальных шкал и номограмм

3.2. Оценка физического развития школьников

3.3. Сравнительный анализ состояния питания у школьников в зависимости от индекса массы тела

317 рационов

Рецептуры продуктов - 8 видов обогащенных продуктов

Анкетирование 1840 человек, из них: 920 человек; 920 человек Анкетирование 1669 человек, в том числе 1300 человек 128 человек 241 человек

7 форм АСИР

299 анализов

299 человек

Формы АСИР по заболеваемости-21 форма Стат. отчетность (ф. 030 ■ Д/у, ф. 12)-5 форм

10211 медицинских карт (форма №026) 317 детей 317 рационов

Выбор школ для проведения исследования осуществлялся методом случайной выборки (каждая третья школа) при условии, что директора школ и родительский комитет одобрили участие детей в исследовании. При формировании групп для изучения фактического питания школьников учитывался комплекс факторов: возраст, национальность ребенка, посещение детьми дошкольного образовательного учреждения перед поступлением в школу и употребление витаминизированных продуктов питания, которые реапизовы-вались в рамках Губернаторской программы. Из общей выборки были исключены дети, посещающие учреждения дополнительного образования, спортивные школы и секции, кружки в школах, которые были выяснены после предварительного анкетирования. Репрезентативность выборки проводилась методом направленного отбора по общепринятой методике (А.М. Мер-ков, JI.E. Поляков, 1974).

Изучение и анализ питания школьников осуществлялся поэтапно с оценкой показателей фактического питания (суточный продуктовый набор, структура химического состава рационов, режим питания, пищевые привычки и вкусовые предпочтения школьников), состояния здоровья - пищевого статуса (антропометрические показатели, обеспеченность организма йодом). Исследования проводились анкетао-опросным методом с помощью специально разработанных анкет. Оценка количества потребляемой пищи проводилась на основе метода визуального сравнения с использованием «Альбома порций продуктов и блюд» (Мартинчик АЛ., Батурин А.К., Баева B.C., 1995). Для получения информации о состоянии фактического питания использовался частотный метод, основанный на регистрации частоты потребления продуктов и блюд за месяц по списку, включающему 67 наименований с оценкой количества потребления (Мартинчик АЛ. в соавт,. 1998). Для получения достоверных результатов в анкетном опросе участвовали родители школьников младших классов (7-10 лет).

Гигиеническая оценка структуры питания проводилась по основным группам пищевых продуктов: мясо и мясопродукты; рыба и морепродукты; молоко и молочные продукты, яйца; овощи, фрукты, соки, крупяные и макаронные изделия; хлеб и хлебобулочные изделия; кондитерские изделия.

Гигиеническая оценка химического состава рационов питания школьников выполнялась дифференцированно для трех возрастных групп (7-10 лет, 11-13 лет, 14-17 лет) с помощью компьютерной тест-программы анализа частоты потребления пищи «Анализ состояния питания человека». Программа зарегистрирована Российским агентством по патентам и торговым знакам 09.02.04 (№ 2004610397 (с) ГУ НИИ питания РАМН, 2003-2006). Анализ пищевой и биологической ценности рационов проводился по основным показателям, действующих методических рекомендаций 2.3.1.2432-08 «Нормами физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для различных групп населения» от 19.12.2008 г.

Оценка эффективности мероприятий в рамках программы по профилактике микронугриентного статуса проводилась с помощью разработанных анкет по выявлению особенностей пищевого поведения детей и фактического потребления продуктов. Расчетным методом определялся вклад витаминизированных продуктов, включаемых в рационы питания детей, в объем суточного потребления микронутриентов. Дополнительно для оценки статуса питания проводились лабораторные исследования биохимических показателей обмена веществ - обеспеченность организма йодом, отражающих величину его потребления с пищей. Концентрация йода в моче определялась с помощью по-тенциометрического метода с использованием ионоселективных электродов на иодид-ион на базе ЦНИИ ГОУ ВПО КГМА (зав., к.м.н. С.Ф.Зинчук).

С целью оценки эффективности проводимых мероприятий в рамках программы по улучшению питания и состояния здоровья был проведен анализ показателей заболеваемости школьников по результатам динамических наблюдений (1997-2008 гг.) и анализ алиментарно-зависимой патологии за период 2004-2008 гг.

Оценка показателей физического развития проводилась путём анализа выко-пировок из школьных карт здорового ребёнка Ф-026/У и обследования 317 школьников. У обследованных школьников оценивались два основных антропометрических показателя: длина (с помощью ростомера измерялся рост школьников в положении стоя без верхней одежды и обуви с точностью до 0,5 см) и масса тела (с помощью электронных весов с точностью до 0,1 кг).

Оценку физического развитая детей антропометрических показателей проводили центильным методом с помощью разработанных справочных (цен-тильных) таблиц и номограмм, так как региональные средние возрастные величины массо-ростовых показателей для детей и подростков Кемеровской области разработаны в 90-е гг. прошлого столетия. Расчет средних величин антропометрических показателей для каждой возрастной группы детей проводился на основании пособия «Применение центильного метода для оценки состояния здоровья школьников» (под редакцией H.A. Матвеевой в соавт., 1983). Для оценки гармоничности физического развития школьников были использованы центильные закономерности соотношения между массой и длиной тела, что позволяло выявить детей с отклонениями в физическом развитии.

Для оценки адекватности энергетической и пластической сторон питания был использован наиболее распространенный и часто применяемый при оценке пищевого статуса расчет «индекса массы тела» Кетле (ИМТ), рассчитанного по формуле: ИМТ (кг/м2) = масса (кг) /рост2 (м)2. Оценку показателя ИМТ у детей проводили в соответствии с рекомендациями ВОЗ (Expert Committee on Clinical Guidelines for Overweight in Adolescent Preventive Services и European Childhood Obesity Group) по соотношению ИМТ к кривой роста для возраста и пола. Наличие ожирения у школьников устанавливалось при показателях ИМТ более 95 перцентиля, избыточной масса тела являлась при ИМТ более 85 перценгаля, дефицит массы тела у детей устанавливался при показателях менее 10 перцентиля.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью пакета прикладных программ «Statistica 6,0» и «EXCEL» с использованием методов параметрической статистики, кластерного, корреляционно-регрессионного и факторного анализов (Боровиков В.А, 2003; Реброва О.Ю., 2006).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Гигиеническая характеристика фактического питания школьников

Результаты исследования фактического питания школьников, проживающих в г. Междуреченске, показали, что среднесуточные рационы школьников включали все основные группы продуктов, а структура среднесуточного продуктового набора, была нерациональна по своему составу и характеризовалась следующим (рис. 1 а, б, в, г).

% молочные продукты яйца

£37-10 лет □ 11-13 лет И14-17лет

овощв картофель фрукты, соки

И 7-10 лет □ 11-13 лет ■ 14-17 лет

макароны сладости

Н7-10 лет □ 11-13 лет ■14-17лет

* - разница статистически достоверна с двумя другими группами (р<0,05)

Рис. 1 (а, б, в, г). Среднесуточные величины потребления продуктов (% от РНП) у школьников.

Поступление продуктов - источников полноценного белка у всех школьников снижено по отношению к рекомендуемым нормам потребления (РНП) и составило: по мясу и мясопродуктам - от 67,0% до 72,2% в сутки, рыбе и морепродуктам - от 33,5% до 48,5%, яйцу - от 60,8% до 80,4%, молоку и молочным продуктам - от 47,7% до 72,0% в сутки.

Потребление ржаного и пшеничного хлеба, хлебобулочных изделий за день не превышало рекомендуемые нормы во всех возрастных группах школьников (79,0-92,9%). Вместе с тем, установлено избыточное использование в питании детей, как дома, так и в школе круп и макаронных изделий (в среднем на 33-55%). Выявлено во всех возрастных группах школьников значительное потребление кондитерских изделий, которое составило от

238,5% до 490% от суточной нормы. Потребление картофеля составило от 63,5% до 71,0%, при этом, овощей, и зелени и фруктов школьники получали достаточно с суточным рационом (90,5-94,7%).

В результате изучения среднесуточного продуктового набора выявлено недостаточное потребление детьми и подростками, как в школе, так и дома, большинства видов пищевых продуктов.

Проведенный анализ энергетической и химической структуры рационов показал, что энергетическая ценность рациона была адекватной только у 65% от числа обследованных школьников, ниже рекомендуемых величин физиологической потребности - у 31%, избыточный по калорийности рацион выявлен у 4% школьников (рис. 2).

100-

X 80"

§

I 60.

й

I 40«

I 20£

0-

до 70% 71-94% 95-105% 106 %■ выше

Вккал ЕЭбелка Я жары □ углеводы

Рис 2. Распределение величины потребления основных нутриентов у школьников (% от НФП).

Потребление белка соответствовало норме у 53% школьников, а у 46% учащихся выявлен его недостаток. Потребление жира не превышало рекомендованных норм физиологической потребности (НФП) у 43% школьников, у 40% школьников выявлен избыток поступления жира с пищей, дефицит потребления отмечен у 17% от числа обследованных. Доля школьников с потреблением углеводов в пределах нормы составила 48%, с дефицитом углеводов - 8%. Выявлен высокий процент школьников с избытком углеводов в суточных рационах - 44% от числа обследованных.

Установлено, что рационы школьников не сбалансированы по соотношению основных питательных веществ, а количество потребления жиров и углеводов завышены у всех возрастных групп с преобладанием «углеводно-жировой» модели питания.

Анализ микронугриентного состава среднесуточных рационов школьников показал, что во всех возрастных группах имеется дефицит витаминов (рис. 3).

Проведенный детальный анализ уровня обеспеченности организма школьников витаминами, поступающими с продуктами питания, выявил, что поступление витамина С было адекватным у 31% школьников, витамина А -у 24%, витамина В1 - у 32%, витамина В2 - у 9% и витамина РР - у 19% из числа обследованных.

1 з ] 1

до 70%

71-94%

95-105%

106% н выше

5 вит. С ■ вит. А Б9 вит. В1 0 вит. В2 □ вит. РР

Рис. 3. Распределение величины потребления витаминов у школьников (в % от НФП).

Недополучали с суточными рационами питания витамина С - 26% школьников, витамина А - 20%, витамина В! - 65%, витамина В2 - 91% и витамина РР - 80% из числа обследованных школьников. С избытком в суточном рационе витамина С было у 23% школьников, витамина А - у 56%, витамина В, - у 3%, витамина РР - у 1% школьников. Избытка витамина В2 у обследованных школьников не выявлено.

В ходе детального анализа уровня поступления с рационом макро- и микронутриентов установлено, что потребление кальция было адекватным лишь у 16% школьников, магния - у 32% и железа у 47% из числа обследованных школьников.

до 70%

О кальций

71-94% ■ магний

95-105% □ железо

13 12

106% и более

Рис. 4. Распределение величины потребления микронутриентов у школьников (в % от НФП).

Недостаток поступления со среднесуточным продуктовым набором кальция выявлен у 84% школьников, магния - у 55%, по железу - у 41% обследованных школьников. С избытком в суточном рационе магния было у 13% школьников, железа - у 12%, при этом избытка содержания кальция в суточных рационах у обследованных школьников не выявлено.

Школьники ежедневно во время горячих завтраков в школе бесплатно получали витаминизированные продукты, реализуемые в рамках Губернаторской программы: кисель витаминизированный быстрого приготовления «Бодрость», булочка витаминизированная «От Михалыча», печенье «Фести-

валыюе», вафли витаминизированные, витаминизированное желе, молоко «Малышок», творожки, колбаски «Детские витаминизированные». Вклад этих продуктов в повышение обеспеченности суточных рационов школьников витаминами в среднем составил от 28,3% до 33,7% от норм физиологической потребности по витамину Вь от 20,3% до 26% - по витамину В2, от 18,1% до 26% по витамину С, от 17,3% до 21%, по витамину РР и - от 9% до 10% по витамину А. Кроме витаминов, продукты питания были обогащены кальцием и железом, вклад которых в обеспечение организма школьников должен был составить по кальцию от 16,7% до 20%, по железу от 6,8% до 10,3% от норм физиологической потребности.

С помощью кластерного анализа проведена оценка степени схожести и подобия химического состава суточных рационов школьников разных возрастов (рис. 5).

■ 2 раза в день И2 раза вдень

О Зраза в день ОЗ раза вдень

П 4 в более раза в день В4 и более раз в день

а) школьники 7-10 лет б) школьники 11-13 лет

■ 2 раза вдень

□ 3 раза в девь

□ 4 а более раза в день

в) школьники 14-17 лет Рис. 5 а, б, в. Кратность приемов пищи у школьников (%).

Выявлены два кластера: первый кластер (кластерное расстояние 588,2) образовали возрастные группы школьников 14-17 и 7-10 лет, второй кластер образован возрастной группой 11-13 лет (межкластерное расстояние -158,6). Первый кластер характеризуется более близким содержанием к нормам физиологической потребности килокалорий, белков, витамина С. Во

втором кластере, в свою очередь, более нормализовано потребление фосфора, магния и железа. Удельное потребление других нутриентов (углеводы, витамин Вь В2 и РР) между кластерами не различается.

Оценка влияния возраста школьников на формирование их рациона питания показала, что у большинства школьников возраст определяет фактическое потребление нутриентов (коэффициент детерминации - 0,53).

Анализ кратности приемов пищи показал, что 70 % из числа обследованных школьников в возрасте 7-10 лет питаются 4-х и более раз в сутки, при этом в 100% случаев они получают горячие завтраки в школьных столовых (рис. 5, а).

Среди учащихся в возрасте 11-13 лет 4-х разовый прием пищи установлен у 48 %, а доля школьников не питающихся во время пребывания в школе составляла 22% обследованных (рис. 5, б). Установлено, что 10% школьников старших классов питаются 1-2 раза в сутки, отказываются от приёма пищи в школе 46% старшеклассников (рис. 5, в).

Результаты опроса школьников показали, что отказ от приема пищи до школы чаще всего дети объясняли нехваткой времени, отсутствием аппетита и «привычкой» не завтракать. Анализ вкусовых предпочтений школьников выявил, что 62,0% из них, независимо от возраста, на завтрак отдали предпочтение бутербродам. Чаще всего (70,0%) еда «всухомятку» отмечена среди учащихся среднего звена, реже - среди школьников старших классов (54%).

Проведенный анализ охвата питанием школьников в образовательных учреждениях в динамике за период 2002-2008 гг., выявил увеличение количества школьников, охваченных горячим питанием в школах в 2,4 раза (с 37% до 87%) (рис. 6).

2002 г. 2003 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г.

Е221 горячие завтраки ННВ горячие завтраки+буфетное питание

• буфетное питание

Рис. 6. Охват школьников питанием в динамике (%).

Организация питания в условиях школы характеризуется низкой энергетической ценностью школьных завтраков (на 21,8%-36,0% ниже от нормы); составлением меню с учетом стоимости продуктов питания, а не фи-

зиологической потребности детей в биологически ценных веществах. Присутствие в питании «нелюбимых детьми» блюд (каш, запеканок, рыбы) в результате сформировавшихся пищевых предпочтений в семье, способствует снижению охвата питанием школьников.

С помощью метода «распознавания образов» были изучены и ранжированы по значимости факторы, определяющие отказ от приёма пищи учащимися в школьных столовых. К определяющим факторам можно отнести организационно-временной фактор (ВИ=12,9), достаточность материальных средств (ВИ=3,25), собственную неорганизованность (ВИ=2,5), возраст школьников (ВИ=2,3), низкие вкусовые качества блюд (ВИ=1,3).

Для оценки эффективности программы профилактики йоддефицитных состояний проведен анализ обеспеченности йодом школьников по показателям экскреции йода с мочой (рис. 7). Нормальные показатели экскреции йода с мочой выявлены у 35,8% школьников, легкий дефицит - у 50,8%, средний дефицит йода в моче, обнаружен у 11,4% обследованных, тяжелый дефицит йода в моче у 2% школьников.

2,0%

11,4%-

35,8%

□ норма

□ легкий дефицит йода Я средний дефицит йода

50,8%-' Ятяхелый дефицит Йода

Рис. 7. Обеспеченность йодом школьников (%).

Исследования обеспеченности йодом организма школьников выявили, что поступление йода с рационом питания недостаточно (медиана йодурии - 90 мкг/л).

Установлено наличие положительной по направлению, прямой средней связи между йодурией и средним баллом успеваемости школьников (г=0,48, при р<0,00001). Эффективность программы йодной профилактики снижается за счет низкого охвата домохозяйств (78%), использующих в питании йодированную соль.

Изучение пищевого статуса школьников

Выявленные нарушения принципов рационального питания у школьников, сформировавшиеся пищевые предпочтения привели к дефициту поступления витаминов и минеральных веществ с продуктами питания. Потребление витаминизированных продуктов, которые выдавались в рамках Губернаторской программы, не восполнили дефицит микронутриенов.

Доля алиментарно-зависимых патологий (болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, болезни органов пищеварения) в структуре хронической заболеваемости составила 3,7% - пятое ранговое место, после заболеваний костно-мышечной системы (35,1%), болезней органов дыхания (30,5%), болезней глаз (14,9%), травм и отравлений (7,1%).

Среди наиболее распространенных алиментарно-зависимых патологий (диффузный эндемический зоб, ожирение, анемии, гастриты, дуодениты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки) лидируют по распространенности болезни эндокринной системы (64,8%) - заболевания щитовидной железы (38,5%) и ожирение (26,3%). Па втором месте - заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (27,1%), на третьем - анемии (8,1%). Нарушение качества и режима питания являются значимым фактором в патогенезе заболеваний ЖКТ. Наибольшее количество школьников, проживающих в г. Междуреченске и имеющих данную патологию, регистрировалось в 2003 г. (45,1 случаев на 1000 детей), что в 2,2 раза выше показателей 2008 г. (20,3 случая на 1000 детей). Отмечается снижение заболеваемости язвой желудка и 12-и перспюй кишки в 2,5 раза и гастритами и дуоденитами в 1,6 раза.

Анализ заболеваемости школьников показал, что количество детей, страдающих патологией эндокринной системы (диффузный эндемичный зоб I и II степени), за период с 2001-2008 гг. также снизилось, с 106,8 случаев на 1000 человек в 2001 г. до 43,2 случаев на 1000 человек в 2008 г. (в 2,4 раза). За последние 11 лет увеличилось в 5,3 раза число школьников с повышенной массой тела и ожирением (с 5,5 случаев на 1000 школьников до 29,5 случаев).

Анализ результатов динамических наблюдений (1997-2008 гг.) показал отчетливое снижение численности абсолютно здоровых школьников (от 36% до 16%), т.е. I группы здоровья. Более половины осмотренных школьников (60%) отнесено ко П группе здоровья - это дети с наличием функциональных отклонений; склонные к повышенной заболеваемости с риском возникновения хронической патологии; часто болеющие. Количество подростков с хроническими патологиями (П1 группы здоровья) увеличилось в 3,6 раза и составило 23% из числа осмотренных (рис. 8).

год 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

ПI гр. здоровья ■II гр. здоровья □ Ш гр. здоровья □ 1У-У гр. здоровья

Рис. 8. Распределение школьников по группам здоровья (в %).

Удовлетворительное физическое развитие (соответствующий возрасту рост при массе тела, укладывающейся в рамки нормальных вариантов при данном росте) имели 68-69% % школьников. Выявлено, что 10,9% мальчиков и 14,3% девочек опережали своих сверстников в возрасте 14-17 лет. В целом, школьников, с показателями роста «высоких» и «очень высоких» величин 4,1% - мальчи-

ков и 8,8% - девочек из числа обследованных по половому признаку. Низкий рост (ниже нижней границы для данного возраста) отмечался у 4% девочек и у 3,1% мальчиков.

С низкими показателями веса выявлено 21,9% мальчиков и 23,2% девочек, с избыточной массой тела - 8,8% и 8% соответственно. С низкой массой тела чаще выявлялись школьники обоих полов в возрасте 11-13 лет, с избытком массы тела среди девочек в возрасте 7-10 лет, среди мальчиков в возрасте 14-17 лет. Сравнительная оценка уровней физического развития школьников, проживающих на юге Кемеровской области, и школьников России в целом показала, что удельный вес детей и подростков, с нормальным физическим развитием (68-70%), с избытком массы тела (8-9%) и вьюжим ростом (4-9%) соответствовал среднероссийским показателям. При этом, особенностью физического развитая школьнике» г. Меж-дуреченска явилось наличие дефицита массы тела у 23-36% обследованных, низ-гай, относительно возрастных стандартов рост, у 3-4% обследованных школьников, что больше, чем в среднем по России (5-10% и 2-3% соответственно).

Среди школьников с гармоничным физическим развитием выявлено 46,9% мальчиков и 48,8% девочек, с дисгармоничным развитием - 20% девочек и 22,4% из числа обследованных мальчиков. Резко дисгармоничное физическое развитие установлено у 31,2% девочек и 30,7% мальчиков.

Проведенный анализ зависимости массо-ростовых показателей (индекса Кегле) у школьников от фактического питания выявил, что рационы школьников с нормальной н избыточной массой тела были адекватны по энергетической ценности, а у школьников с низкой массой тела калорийность рационов была ниже рекомендованных норм физиологической потребности. Выявлены положительные по направлению, прямые средние по силе связи между показателями ИМТ и потреблением калорий (г=0,43, при р<0,05).Установлено наличие положительной по направлению, прямой средней связи между показателями ИМТ и потреблением белка (г=0,40, при р<0,05). Выявлено, что у школьников с избыточной массой тела поступление жиров с пищей было больше, чем у подростков с нормальной и низкой массой тела. Так, в среднем потребление у них составило 97,6±3,0 г/сутки, 91,8±1,8 г/сутки, 85,2±1,9 г/сутки соответственно (р<0,005). Фактическое потребление углеводов на 10±5 г/сутки выше у школьников с избыточной массой тела, чем у детей с нормальной массой тела и на 30 г/сутки по сравнению с детьми с низкой массой тела (р<0,005).

Анализ микронутриенгного состава рационов школьников с различной массой тела показал, что у детей с нормальной и избыточной массой тела поступление с пищей витаминов С и А было достаточным по отношению к рекомендуемым нормам физиологической потребности, при дефиците - витаминов В], В2и РР (табл. 2).

Подростки с низкой массой тела получали с пшцей в пределах НФП только витамин А, их рационы были дефицитны по содержанию витаминов В),, В2, С и РР. Установлены различия в поступлении с пищей витаминов В! и В2 у школьников с избыточной н низкой массой тела (р<0,001). У школьников с низкой массой тела содержание витаминов в рационе было ниже, чем с нор-

мальной и избыточной массой тела и составляло В! — 1,02±0,02 мг (80,8±1,4%), В2- 1,00±0,02 мг (59,5±1,2%), С - 62,9*1,9 мг (90,8±2,5%), РР - 13,7±0,3 мг (79,0±и%).

Таблица 2

Среднесуточное поступление витаминов с пищей у детей с разными массо-ростовыми показателями (% от нормы физиологической потребности)

Витамины Потребление (% от НФП) витаминов школьниками

с низкой массой тела с нормальной массой тела с избытком массы тела

Витамин В) Витамин В2 Витамин С Витамин РР Витамин А 80,8±1,4 59,5±1Д* 90,8±2,5* 79,0±1,3+ 103,3±6,1 83,4±1,4 65,4±0,9 98,1±1,7 81,2±1,1 109,8±6,2* 87,7±1,5» 67,2±1,3 97,4±2,5 83,9±1,6* 101,1±8,4

* - разница статистически достоверна с двумя другими группами (р<0,05)

Как видно из таблицы 3, рационы школьников с нормальной и низкой массой тела были дефицитны по содержанию в них фосфора, кальция, магния и железа, а у школьников с избыточной массой тела при недостатке в рационе фосфора, кальция и магния, поступление железа соответствовало НФП.

Таблица 3

Среднесуточное поступление макро- и микроэлементов с пищей у детей с разными массо-ростовыми показателями (% от НФП)

Макро-и микроэлементы Потребление (% от НФП) школьниками

с низкой массой тела с нормальной массой тела с избыточной массой тела

Фосфор Кальций Магний Железо 74,8±1,0* 72,8±1,4* 87,4±1,8* 88,0±1,5* 81,3±1,1 78,6±1,0 92,7±1,б 92,9±1,3* 84,2±1,1 81,0±1,3 95,6±2,1 99,2±1,7*

* - разница статистически достоверна с двумя другими группами (р<0,05)

Проведенный множественный регрессионный анализ показал, что у 58% школьников из числа обследованных фактическое потребление нутриентов с пищей оказывало влияние на показатели ИМТ (коэффициент детерминации - 0,58).

Результаты проведенного исследования фактического питания школьников показали, что независимо от возраста детей, их массо-ростовых показателей, преобладала «углеводно-жировая модель» питания. Нарушение принципов рационального питания, в силу сформировавшихся пищевых стереотипов у школьников, привело к дефициту поступления микронутриентов с пищей. Это способствовало снижению эффективности проводимых мероприятий программ по улучшению питания детей, в том числе и по профилактике йоддефицигных состояний, и неблагоприятно отразилось на показателях физического развитии, на успеваемости и здоровье учащихся.

ВЫВОДЫ

1. Питание детей и подростков школьного возраста г. Междуреченска носит несбалансированный характер. В рационах питания школьников всего лишь на 33,5%-45,7% выполнялись рекомендуемые нормы среднесуточного потребления рыбы и морепродуктов, на 57,4%-72% молока и молочных продуктов, на 60,8%-80,4% яиц, на 67%-72,0% мяса и мясопродуктов. На этом фоне потребление круп и макаронных изделий составляло от 133% до 155%, а кондитерских изделий от 238% до 490% от рекомендуемой нормы потребления. Гигиенический анализ химического состава рационов выявил «углеводно-жировую» модель питания школьников всех возрастных групп.

2. Сформированная дома и в школе модель питания школьников привела к дефициту поступления с рационом микронутриентов, особенно витаминов Вь В2, РР, С, а также к снижению потребления фосфора, кальция, магния. Медиана йодурии ниже 100 мкг/л, обнаруженная у большей часта учащихся, свидетельствует о дисбалансе поступления с суточными рационами школьников микроэлементов, в частности йода.

3. Вклад обогащенных продуктов, реализуемых в рамках Губернаторской программы, в повышение обеспеченности суточных рационов школьников витаминами Вь В2, РР, С, А составил от 9% до 33% от рекомендованных возрастных норм потребления, кальция и железа - от 6,8% до 20% и не компенсировал в полной мере существующий дефицит нутриентов. Особенности пищевого поведения школьников, отказ от завтраков дома и в школе, замена предлагаемых витаминизированных продуктов на привычные вне школы, сокращение времени, выделяемого для приема пшци в школах, обусловили снижение эффективности программы по профилактике микронут-риентной недостаточности.

4. Проводимые мероприятия по улучшению питания школьников, включающие увеличение охвата питанием детей в школах, формирование рационов питания обогащенными микронутриентами пищевыми продуктами, позволили снизить у школьников уровень заболеваний, обусловленных алиментарным фактором (анемиями, эндокринной патологии, заболеваний органов пищеварения). Вместе с тем, в сравнении с другими регионами уровень алиментарно-зависимых заболеваний на юге Кузбасса продолжает оставаться стабильно высоким. Сформированная «углеводно-жировая» модель питания способствует росту ожирения и избытка массы тела у школьников. Анализ динамических наблюдений за состоянием здоровья учащихся показал отчетливое снижение доли абсолютно здоровых детей и рост числа школьников, относящихся к Ш, IV и V грушам здоровья, т. е. с хроническими патологиями.

5. Разбалансированное питание школьников отрицательно сказывается на показателях их физического развития: у 21-23% обследованных детей выявлен дефицит массы и у 3-4% школьников длины тела относительно возрастных стандартов. С увеличением возраста школьников наблюдается достоверно выраженный рост числа подростков с избыточной массой тела.

Оценка влияния фактора питания на физическое развитие показала, что фактическое питание оказывает влияние на показатели индекса массы тела школьников (коэффициент детерминации - 0,58).

6. Материалы научных исследований позволили разработать и внедрить структурно-функциональную модель по оптимизации питания школьников, включающую в себя как элементы государственного регулирования (Роспотребнадзор, департаменты образования и здравоохранения) хода реализации профилактической программы, так и элементы управления количественными и качественными показателями питания детей (разработка цикличных меню, регулирование микронутриентного состава рационов, информационно-просветительные мероприятия).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Новые научные данные могут быть использованы органами Роспотребнад-зора, муниципальными учреждениями образования и здравоохранения для разработки профилактических мероприятий программ, направленных на улучшение питания и профилактику заболеваний, обусловленных фактором питания.

Управлениям Роспотребнадзора: В системе социально-гигиенического мониторинга Роспотребнадзора рекомендовать создать информационную базу данных по содержанию макро- и микронугриентов в блюдах, реализуемых в шкальных столовых, в обогащенных продуктах питания, выпускаемых в области, и в дальнейшем использовать ее учреждениям образования и здравоохранения, как основу для коррекции фактического питания. Способствовать более широкому применению обогащенных продуктов в организованном и домашнем питании школьников. Проводить оценку эффективности мероприятий профилактических программ по улучшению питания и здоровья детей и подростков, реализуемых на территориях области. Вносить предложения органам исполнительной власти по корректировке раннее утвержденных программ, с учетом имеющихся в настоящее время новых научных данных по организации питания и заболеваемости, обусловленной дефицитом пищевых веществ.

Органам здравоохранения: Первичную профилактику алиментарно-зависимых заболеваний среди школьников проводить с учетом выявленных нарушений питания - снижения использования в рационах питания школьников продуктов с повышенным содержанием сахара, углеводов, жиров, при включении в меню продуктов богатых белками, витаминами и микроэлементами.

Вторичную профилактику заболеваний, обусловленных фактором питания, проводить с учетом заболеваний у школьников, с использованием при составлении цикличных меню диетических блюд. Проводить мониторинг за показателями состояния здоровья детей и подростков (с оценкой статуса питания). Проводить ежегодные исследования обеспеченности организма детей йодом (концентрации йода в моче) для дальнейшего использования данных при проведении мероприятий по профилактике йоддефицитных состояний.

Муниципальным учреждениям управления образования: Организовать обучение руководителей образовательных учреждений, организаторов школьного питания по вопросам соблюдения современных научных принципов оптимального (здорового) питания. Организовать обучение работников школьных пищеблоков, комбинатов школьного питания для повышения уровня профессиональной квалификации, организации школьного питания в современных условиях. Для обеспечения учащихся качественным сбалансированным горячим питанием внедрять в школах новые технологии производства продукции школьного питания и методы обслуживания, с переоснащением пищеблоков и обеденных залов современным технологическим оборудованием, мебелью, инвентарем в соответствии гигиеническими требованиями. Для повышения охвата горячим питанием школьников проводить пропаганду здорового питания, формирования культуры здорового питания, как среди детей, так и родителей; внедрять программы по обучению детей принципам здорового питания (например, программу «Разговор о правильном питании»).

Центрам медицинской профилактики: Организовать и систематизировать санитарно-просветительнуго работу среди детского и взрослого населения по пропаганде здорового образа жизни, формированию навыков культуры питания через средства массовой информации (телевидение, газеты), выпуск буклетов, организации лекций, семинаров в школах.

Список работ, опубликованных по теме диссертации: в изданиях, рекомеццованных ВАК:

1. Тапешкина, КВ. Состояние питания детей и пути его улучшения в йоддефицитном регионе / ИВ. Тапешкина // Вопр. детской диетологии. -2006. -№ 4. - С. 44-45.

2.Тапешкина, Н.В. Реализация областной программы по профилактике микронут-риентной недостаточности у детей Кемеровской области / Н.В. Тапешкина, Е.Н. Ло-быкина //Вопр. детской диетологии.-2008.-№ 1.-С. 31-35.

В других изданиях:

3.Тапешкина, Н.В. Первый опыт реализации целевой областной программы по улучшению пищевого статуса детского населения в г. Междуреченске / Н. В. Тапешкина // Человек, питание, здоровье: материалы международ, науч. конф. - Тверь, 2006.-С. 297-298.

4.Тапешкина, Н.В. Состояние питания детей и пути его улучшения в йоддефи-цитном регионе / Н.В. Тапешкина // Диетология: проблемы и горизонты: материалы I Всерос. съезда диетологов и нутрициологов. - М., 2006. - С. 106-107.

5. Тапешкина, Н.В. Пути улучшения питания детей в йоддефицитном регионе через реализацию приоритетных программ по профилактике михронутриентной недостаточности за счет укрепления здоровья через организацию правильного питания / Н.В. Тапешкина // Формирование здорового образа жизни как личностного и национального приоритетов: материалы регион, науч.-практ. конф. - Кемерово, 2007. - С.108-109.

6.Тапешкина, Н.В. Реализация целевых программ по профилактике микронутриент-ной недостаточности среди детей и подростков в Кемеровской области / ИВ. Тапешкина, Е.Н. Лобыкина // Веста. СПбГМА. - СПб., 2007. - № 2.; Прил. Фундаментальные и прикладные проблемы питания: материалы. Международного форума. -С.162-164.

7.Тапешкина, Н.В. Изучение факторов, снижающих эффективность программы по улучшению питания школьников (на примере реализации областной программы по профилактике микронутриентной недостаточности у детей в г. Междуреченске

Кемеровской области / Н.В. Тапешкина // Питание и здоровье: материалы IX Всерос. конгресса диетологов и нутрициологов. - М., 2007. - С. 81-82.

8.Тапешкина, Н.В. К вопросу о стереотипах питания школьников / Н.В. Тапешкина, E.H. Лобыкина // Питание и здоровье: материалы IX Всерос. конгресса диетологов и нутрициологов. - М., 2007. - С. 81.

9.Тапешкина, HB. Проблемы организации школьного питания и возможные пути его улучшения / Н.В. Тапешкина, E.H. Лобыкина // Питание и здоровье: материалы IX Всерос. конгресса диетологов и нутрициологов. - М., 2007. - С. 80-81.

10. Тапешкина, Н.В. Структура и основные факторы, определяющие школьное питание детей и подростков Междуреченска / Н.В. Тапешкина, E.H. Лобыкина // Питание и здоровье: материалы IX Всерос. конгресса диетологов и нутрициологов. - М., 2007.-С. 79-80.

11. Тапешкина, HB. Актуальные проблемы здоровья детей и подростков юга Кузбасса, обусловленные питанием, и возможные пути его оптимизации / Н.В. Тапешкина // Актуальные проблемы питания: материалы науч.-пракг. конф., посвяхц. 65-летию каф. гигиены питания ГОУ ВПО «Пермская медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера». - Пермь, 2008. - С.181-183.

12. Тапешкина, HB. Влияние алиментарного фактора на показатели здоровья детского населения г. Междуреченска / Н.В. Тапешкина П Медицина в Кузбассе. -Кемерово, 2008. 9. - С. 83-85.

13. Тапешкина, HB. Рациональное сбалансированное питание, как один из факторе«, влияющий на показатели здоровья детей и подростков / HB. Тапешкина, Е.Н Лобыкина // Питание и здоровье: материалы X Всерос. конгресса диетологов и нутрициологов. - М., 2008. - С. 105-106.

14. Тапешкина, HB. Сохранение и укрепление здоровья детей через организации правильного питания / Н.В. Тапешкина // Демографическая ситуация в современны! России: состояние и перспективы: материалы международ, науч. конф. - Тверь, 2008. - C.S8-91.

15. Тапешкина, HB. Эффективность реализации программы по профилактике мик-ронутриентной недостаточности у детей в организованных коллективах / HB. Тапешкина, Е.Н Лобыкина // Вести. Кузбасского научного центра. - Кемерово, 2008. - Вып. № 6. Актуальные вопросы здравоохранения. - С. 188-186.

16. Тапешкина, Н.В. Формирование навыков здорового питания у школьников / Н.В. Тапешкина // Здоровая молодежь - сильный Кузбасс: материалы межрегион, на-уч.-практ. конф. - Кемерово, 2008. - С. 179-181.

17. Тапешкина, Н.В. Формирование навыков здорового образа жизни у школьников / Н.В. Тапешкина // Профилактика - одно из приоритетных направлений развития здравоохранения. Формирование здорового образа жизни у подростков и молодежи: материалы науч.-практ. конф. - Кемерово, 2009. - С. 17-18.

18. Обучение взрослого населения навыкам здорового образа жизни в условиях образовательных учреждений / Е.Н. Лобыкина, O.A. Дубнова, Н.В. Тапешкина и др. // Профилактика - одно из приоритетных направлений развития здравоохранения. Формирование здорового образа жизни у подростков и молодежи: материалы науч.-пракг. конф. - Кемерово, 2009. - С. 15-16.

19. Тапешкина, Н.В. Состояние школьного питания на примере общеобразовательных учреждений г. Междуреченска Кемеровской области и возможные пути его оптимизации / Н.В. Тапешкина, E.H. Лобыкина II Гигиена детей и подростков: история и современность (проблемы и пути решения): материалы Всерос. науч.-практ. конф. с международ, участием. - М., 2009. - С. 146-148.

20. Тапешкина, Н.В. Оценка эффективности профилактики йоддефицитных заболеваний среди детского населения г. Междуреченска / HB. Тапешкина, Е.Н Лобыкина // Гигиена детей и подростков: история и современность (проблемы и пути решения): материалы Всерос. науч.-практ. конф. с международ, участием. - М., 2009. -С. 146-148.

Подписано в печать 08.09.2009 г. Гарнитура Times New Roman Бумага ксероксная. Печать иа ризографе RZ-300 ЕР. Тираж 100. Заказ №1327.

Отпечатано в типографии ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

654005, г. Новокузнецк, пр. Строителей, 5.

Актуальность исследования. Здоровье подрастающего поколения России в современных социально-экономических условиях характеризуется увеличением распространенности функциональных отклонений и хронических заболеваний [65, 96, 99, 102]. Данная проблема затрагивает и Кемеровскую область, где отмечается ежегодный рост уровня общей заболеваемости и продолжается тенденция ухудшения состояния здоровья детей и подростков [92]. За последние 5 лет (2004-2008 гг.) в Кемеровской области, распространенность болезней среди всего населения выросла на 15,5%, прирост заболеваемости у детей составил 15,4%, у подростков - 13,5%. В структуре заболеваемости как впервые выявленной, так и по распространенности болезней, на первом месте у детей и подростков находятся болезни органов дыхания [137].

Из общего числа факторов, оказывающих негативное влияние на здоровье подростков, приоритетными являются школьный фактор [56, 104] и нарушение правил питания [11, 14, 22, 54, 88, 128, 146, 170]. Этиопатогене-тическая роль питания, как фактора риска, в современных условиях определяет характер развития алиментарно-зависимых патологий у детей и подростков, к числу которых относят анемии, йодцефицитные состояния, заболевания желудочно-кишечного тракта и др.[5, 13, 51, 59, 70, 201]. Следовательно, оптимальное питание в детском и подростковом возрасте будет способствовать профилактике заболеваний, правильному физическому и нервно-психическому развитию, увеличивать адаптационные возможности организма [11, 48, 63,77, 98,103].

Для структуры питания детского населения в Кузбассе, как и в Российской Федерации, в целом, характерен дефицит поступления с пищей белков животного происхождения, витаминов, ряда минеральных веществ и нарушение режима питания, что ведет к росту алиментарно-зависимых заболеваний

41, 69, 93, 134 137, 160, 166]. Одним из наиболее доступных и действенных способов преодоления дефицита, витаминов и минеральных веществ в рационе школьников является обогащение готовых блюд витамино-минеральными премиксами [13, 24, 25, 93, 139, 140, 154, 175, 225].

Учитывая то, что в школе дети проводят большую часть времени, обеспечение их оптимальным питанием в стенах школы является в настоящее время одной из важнейших задач, направленных на сохранение здоровья молодого поколения [31, 55, 60, 117, 127].

С целью реализации Концепции государственной политики в области здорового питания населения РФ, постановления Правительства РФ от 23.12.2003 № 1891-р, в Кемеровской области 01 декабря 2004 года принято постановление Главного государственного санитарного врача по Кемеровской области №2 «О мерах по ликвидации дефицита микронутриентов (витаминов, микроэлементов), улучшению качества питания в детских организованных коллективах, в лечебно-профилактических учреждениях и учреждениях социального обеспечения».

В Кузбассе увеличился объем производства продуктов питания, обогащенных витаминами, в том числе за счет освоения предприятиями новых видов продукции.

Проводимая в Кузбассе целенаправленная работа по улучшению организации питания детей и подростков в образовательных учреждениях, способствовала снижению ряда заболеваний органов пищеварения, язвенной болезни желудка и 12-и перстной кишки. Вместе с тем, увеличивается число подростков с избыточной массой тела и ожирением, анемиями [137].

Исходя из этого, очевидна необходимость проведения гигиенической оценки профилактических мероприятий по улучшению питания детей школьного возраста на примере юга Кузбасса и разработки мер по дальнейшей оптимизации питания школьников, что и определило актуальность настоящей работы.

Цель исследования: На основе комплексного изучения состояния питания детей школьного возраста, выявить основные закономерности формирования структуры питания и пищевого поведения, научно обосновать систему мероприятий по дальнейшей оптимизации питания школьников, проживающих на юге Кузбасса.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Изучить и оценить фактическое питание детей и подростков школьного возраста.

2. Определить факторы, снижающие эффективность профилактических программ, направленных на преодоление микронутриентного дефицита.

3. Изучить динамику распространенности алиментарно-зависимой патологии у школьников на фоне реализации программы по улучшению питания и здоровья детского населения Кузбасса.

4. Дать оценку показателей физического развития школьников и провести сравнительный анализ зависимости его от фактического питания.

5. Обосновать и разработать дальнейшие пути оптимизации питания детей школьного возраста, направленные на снижение алиментарно-зависимой патологии среди школьников.

Научная новизна работы:

Впервые, дана комплексная гигиеническая оценка фактического питания детей и подростков школьного возраста, проживающих на юге Кузбасса, включая оценку набора продуктов, частоту их потребления, химического состава суточного рациона и пищевого поведения.

Изучены показатели пищевого статуса у детей и подростков юга Кузбасса, включающие анализ заболеваемости, оценку антропометрических показателей, обеспеченность организма йодом.

Разработаны справочные (центильные) таблицы оценки показателей физического развития школьников, адаптированные для региона (юга Кемеровской области), с помощью которых установлены особенности физического развития школьников юга Кузбасса, в том числе связанные с фактическим питанием.

- Впервые, на юге Кузбасса установлена связь и зависимость между нутриентным составом рационов школьников и их антропометрическими показателями.

- Впервые проведен анализ эффективности реализуемой на территории Кузбасса программы по профилактике микронутриентной недостаточности среди детского населения. Установлены факторы, снижающие ее результативность, и предложены мероприятия по оптимизации программы.

Практическая значимость и реализация результатов работы:

Проведенные научные исследования позволили составить медико-гигиеническую характеристику особенностей фактического питания и пищевого статуса детей школьного возраста, проживающих на юге Кузбасса. На основании этой медико-гигиенической характеристики были разработаны и опубликованы методические материалы:

- методические рекомендации «Основные требования к формированию рационов питания детей и подростков в организованных коллективах», (Утверждены Руководителем Управления Роспотребнадзора по Кемеровской области, акт внедрения от 06.03.2009 г.);

- методическое пособие «Основы технологии приготовления пищи», (Утверждено на учебно-методической комиссии ГОУ ДПО НГИУВа (протокол № 6 от 11.12.2008 г., акт внедрения от 16.01.2009 г.);

- методическое пособие «Основы и организация питания детей и подростков», (Утверждены Руководителем Управления Роспотребнадзора по Кемеровской области, акт внедрения от 06.03.2009 г.);

- «Методические рекомендации по оценки физического развития школьников 7-16 лет г. Междуреченска центильным методом», (Утверждены на учебно-методической комиссии ГОУ ДПО НГИУВа, протокол №3 от 05.06.2008 г., акт внедрения от 03.03.2009 г).

Полученные новые научные данные по фактическому питанию школьников и пищевому статусу являются основанием для проведения учреждениями Роспотребнадзора целенаправленных мероприятий как по надзору за организацией питания школьников, так и для разработки целевых комплексных программ, направленных на оптимизацию питания. Результаты данной работы используются как информационная база при разработке программ Кузбасским Центром оздоровительного питания в области совершенствования питания детского населения, в частности школьников.

Разработка двумерных центильных номограмм для оценки физического развития детей, проживающих на юге Кузбасса, и их внедрение в практическую деятельность учреждений здравоохранения позволит проводить комплексную оценку состояния здоровья детей, формировать группы риска школьников с отклонением физического развития для последующего проведения оздоровительных мероприятий, включая оптимизацию питания.

Материалы исследований используются в учебном процессе на кафедре медико-профилактического дела постдипломной подготовки специалистов ГОУ ДПО КГМА (акт внедрения от 24.04.2009 г.), в работе специалистов МУУО «Комитет образования» г. Междуреченска (акт внедрения от 16.01.2009 г.) по внедрению принципов рационального питания в образовательных учреждениях; в практической деятельности МУЗ ЦГБ г. Междуреченска (акт внедрения от 02.03.2009 г.) по использованию центильных таблиц по оценки физического развития школьников при проведении медицинских осмотров, в работе специалистов Центров медицинской профилактики (акт внедрения от 16.01.2009 г.).

Положения, выносимые на защиту:

1. Анализ результатов изучения фактического питания свидетельствует о том, традиционные технологические приемы приготовления пищи, пищевые привычки, стереотипы в домашнем и школьном питании сформировали у школьников юга Кузбасса «углеводно-жировую модель питания» с дефицитом поступления с пищей ряда витаминов и макро- и микроэлементов.

2. Сформировавшаяся среди детей и подростков школьного возраста «углеводно-жировая модель питания» способствует снижению эффективности программы по профилактике микронутриентной недостаточности, проводимой в области.

3. Нарушения основ рационального питания, дефицит поступления микронутриентов отрицательно влияют на показатели здоровья и физического развития школьников.

4. Научные данные по фактическому питанию и пищевому статусу школьников юга Кузбасса позволяют определить основные направления по оптимизации питания детей и подростков, по повышению эффективности проводимой профилактической программы.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на Международном форуме «Фундаментальные и прикладные проблемы питания» (Санкт-Петербург, 2007); на Всероссийской конференции с международным участием «Детское, школьное и оптимальное питание» (Москва, 2007); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Гигиена детей и подростков: история и современность (проблемы и пути решения» (Москва, 2009); на 1-м Всероссийском съезде диетологов и нутрициологов «Диетология: проблемы и горизонты» (Москва, 2006); на Всероссийских конгрессах «Питание и здоровье» (Москва, 2007, 2008); на Межрегиональных и региональных научно-практических конференциях «Формирование здорового образа жизни как личностного и национального приоритетов» (Кемерово, 2009; Новокузнецк, 2009).

Диссертационная работа апробирована на заседании совета медико-диагностического факультета ГОУ ДПО Новокузнецкого ГИУВа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Публикации. По материалам исследований опубликовано 20 печатных работ, в том числе 2 публикации в центральных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложений. Работа изложена на 150 страницах, иллюстрирована 22 таблицами и 39 рисунками. Указатель литературы содержит 235 источников (в том числе 61 зарубежный).

ВЫВОДЫ

1. Питание детей и подростков школьного возраста г. Междуреченска носит несбалансированный характер. В рационах питания школьников всего лишь на 33,5%-45,7% выполнялись рекомендуемые нормы среднесуточного потребления рыбы и морепродуктов, на 57,4%-72% молока и молочных продуктов, на 60,8%- 80,4% яиц, на 67 %-72,0 % мяса и мясопродуктов. На этом фоне потребление круп и макаронных изделий составляло от 133% до 155%, а кондитерских изделий от 238% до 490% от рекомендуемой нормы потребления. Гигиенический анализ химического состава рационов выявил «углеводно-жировую» модель питания школьников всех возрастных групп.

2. Сформированная дома и в школе модель питания школьников привела к дефициту поступления с рационом микронутриентов, особенно витаминов Вь В2, РР, С, а также к снижению потребления фосфора, кальция, магния. Медиана йодурии ниже 100 мкг/л, обнаруженная у большей части учащихся, свидетельствует о дисбалансе поступления с суточными рационами школьников микроэлементов, в частности йода.

3. Вклад обогащенных продуктов, реализуемых в рамках Губернаторской программы, в повышение обеспеченности суточных рационов школьников витаминами Вь В2, РР, С, А составил от 9% до 33% от рекомендованных возрастных норм потребления, кальция и железа - от 6,8% до 20% и не компенсировал в полной мере существующий дефицит нутриентов. Особенности пищевого поведения школьников, отказ от завтраков дома и в школе, замена предлагаемых витаминизированных продуктов на привычные вне школы, сокращение времени, выделяемого для приема пищи в школах, обусловили снижение эффективности программы по профилактике микронутриентной недостаточности.

4. Проводимые мероприятия по улучшению питания школьников, включающие увеличение охвата питанием детей в школах, формирование рационов питания обогащенными микронутриентами пищевыми продуктами, позволили снизить у школьников уровень заболеваний, обусловленных алиментарным фактором (анемиями, эндокринной патологии, заболеваний органов пищеварения). Вместе с тем, в сравнении с другими регионами уровень алиментарно-зависимых заболеваний на юге Кузбасса продолжает оставаться стабильно высоким. Сформированная «углеводно-жировая» модель питания способствует росту ожирения и избытка массы тела у школьников. Анализ динамических наблюдений за состоянием здоровья учащихся показал отчетливое снижение доли абсолютно здоровых детей и рост числа школьников, относящихся к III, IV и V группам здоровья, т. е. с хроническими патологиями.

5. Разбалансированное питание школьников отрицательно сказывается на показателях их физического развития: у 21-23% обследованных детей выявлен дефицит массы и у 3-4% школьников длины тела относительно возрастных стандартов. С увеличением возраста школьников наблюдается достоверно выраженный рост числа подростков с избыточной массой тела. Оценка влияния фактора питания на физическое развитие показала, что фактическое питание оказывает влияние на показатели индекса массы тела школьников (коэффициент детерминации - 0,58).

6. Материалы научных исследований позволили разработать и внедрить структурно-функциональную модель по оптимизации питания школьников, включающую в себя как элементы государственного регулирования (Роспотребнадзор, департаменты образования и здравоохранения) хода реализации профилактических программ, так и элементы управления количественными и качественными показателями питания детей (разработка цикличных меню, регулирование микронутриентного состава рационов, информационно- просветительные мероприятия).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Новые научные данные могут быть использованы органами Роспотребнадзора, муниципальными учреждениями образования и здравоохранения для разработки профилактических мероприятий программ, направленных на улучшение питания и профилактику заболеваний, обусловленных фактором питания.

Управлениям Роспотребнадзора:

В системе социально-гигиенического мониторинга Роспотребнадзора предлагается создать информационную базу данных по содержанию макро- и микронутриентов в блюдах, реализуемых в школьных столовых, в обогащенных продуктах питания, выпускаемых в области, и в дальнейшем рекомендовать использовать ее учреждениям образования и здравоохранения, как основу для коррекции фактического питания. Способствовать более широкому применению обогащенных продуктов в организованном и домашнем питании школьников. Проводить оценку эффективности мероприятий профилактических программ по улучшению питания и здоровья детей и подростков, реализуемых на территориях области.

Вносить предложения органам исполнительной власти по корректировке раннее утвержденных программ, с учетом имеющихся в настоящее время новых научных данных по организации питания и заболеваемости, обусловленной дефицитом пищевых веществ.

Органам здравоохранения:

Первичную профилактику алиментарно-зависимых заболеваний среди школьников проводить с учетом выявленных нарушений питания - снижения использования в рационах питания школьников продуктов с повышенным содержанием сахара, углеводов, жиров, при включении в меню продуктов богатых белками, витаминами и микроэлементами. Вторичную профилактику заболеваний, обусловленных фактором питания, проводить с учетом заболеваний у школьников, с использованием при составлении цикличных меню диетических блюд.

Проводить мониторинг за показателями состояния здоровья детей и подростков (с оценкой статуса питания).

Проводить ежегодные исследования обеспеченности организма детей йодом (концентрации йода в моче) для дальнейшего использования данных при проведении мероприятий по профилактике йоддефицитных состояний.

Муниципальным учреждениям управления образования:

Организовать обучение руководителей образовательных учреждений, организаторов школьного питания по вопросам соблюдения современных научных принципов оптимального (здорового) питания.

Организовать обучение работников школьных пищеблоков, комбинатов школьного питания для повышения уровня профессиональной квалификации, организации школьного питания в современных условиях.

Для обеспечения учащихся качественным сбалансированным горячим питанием внедрять в школах новые технологии производства продукции школьного питания и методы обслуживания, с переоснащением пищеблоков и обеденных залов современным технологическим оборудованием, мебелью, инвентарем в соответствии гигиеническими требованиями.

Для повышения охвата горячим питанием школьников проводить пропаганду здорового питания, формирования культуры здорового питания, как среди детей, так и родителей; внедрять программы по обучению детей принципам здорового питания (например, программу «Разговор о правильном питании»).

Центрам медицинской профилактики:

Организовать и систематизировать санитарно-просветительную работу среди детского и взрослого населения по пропаганде здорового образа жизни, формированию навыков культуры питания через средства массовой информации (телевидение, газеты), выпуск буклетов, организации лекций, семинаров в школах.