Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Диагностика и мониторинг результатов лечения нарушений проходимости слезоотводящих путей на основе цитологического метода

На правах рукописи

РЕЗНИКОВА ЛЮДМИЛА ВЛАДИМИРОВНА

ДИАГНОСТИКА И МОНИТОРИНГ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ НАРУШЕНИЙ ПРОХОДИМОСТИ СЛЕЗООТВОДЯЩИХ ПУТЕЙ НА ОСНОВЕ ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО МЕТОДА

14.01.07 - глазные болезни

Автореферат

диссертации па соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 6 ДПР 2012

МОСКВА-2012

005019372

Диссертационная работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт глазных болезней» Российской академии медицинских наук

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук Атькова Евгения Львовна Официальные оппоненты:

Полунин Геннадий Серафимович, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней» Российской академии медицинских наук, главный научный сотрудник отделения патологии слезного аппарата

Филатова Ирина Анатольевна, доктор медицинских наук, ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития Российской Федерации, ведущий научный сотрудник отдела травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова»

Защита состоится «21» мая 2012 г. в 14-00 на заседании диссертационного совета Д 001.040.01. при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт глазных болезней» Российской академии медицинских наук по адресу: 119021, г. Москва, ул. Россолимо, д. 11 А, Б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИГБ» РАМН. Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Иванов М.Н.

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы.

Внедрение высокотехнологичных исследований, таких как компьютерная и магнитнорезонансная томография, ультразвуковое исследование, сцинтиграфия, микроэндоскопия полости носа и слезоотводящих путей значительно расширило арсенал существующих диагностических методов, применяемых в практической дакриологии. Однако, несмотря на значительную информативность, все вышеперечисленные методы не позволяют установить этиологию и стадию нарушений слезопроведения при дакриостенозе. Консервативное лечение дакриостеноза малоэффективно и, по данным многих авторов, выздоровление наступает не более чем в 40% случаев (Черкунов Б.Ф. 2001, Kashkonli М. 2005).

Использование эндоскопического и лазерного оборудования позволило достичь значительных успехов в технике выполнения хирургических вмешательств при патологии слезоотводящих путей. Однако на современном этапе одной из главных задач остаётся разработка адекватной терапии, направленной на предотвращение заращения соустья и решение вопроса о длительности её проведения. Трудности реализации этой задачи связаны, прежде всего, с отсутствием в клинической практике критерия объективной оценки завершения процесса заживления дакриостомы.

Кроме того, при дакриоцисториностомии, каналикулоцисториностомии широко применяют интубацию вновь образованных путей слезоотока, хотя вопрос о сроках экстубации дакриостомы остаётся дискутабельным (S. Valentine Fernandes, 2002; Sodhi P., Pandey R., Malik К. 2003; Pelegrins E.; Morphopoulos A., Georgoulopoulos G. и др. 2005.).

Известно, что морфологические исследования являются наиболее достоверными. В дакриологии такие работы крайне малочисленны и направлены на изучение морфологических особенностей строения слезоотводящего аппарата в норме и при различных патологических

состояниях. Исследованию подвергался кадаверный материал или препарат, полученный в ходе хирургического вмешательства (Хомякова Н.В.. 1S94, Paulsen F.P., 2001, Абдурахманов Г.А.,2003). В 2004 году Э.П. Хведелидзе в своей работе использовала цитологическое исследование в качестве доказательной базы при обосновании эффективности применяемого лечения после эндоназалыюй дакриоцисториностомии, выполненной по Весту в модификации В.Г. Белоглазова. Работы по изучению возможности применения морфологических исследований, в частности цитологических, в алгоритме обследования и мониторинге результатов лечения пациентов с нарушением проходимости слезоотводящих путей не проводились.

Цель исследования

Определить значение цитологического метода в диагностике и мониторинге результатов лечения больных с нарушением проходимости слезоотводящих путей.

Задачи исследования

1. Разработать и апробировать в клинике методику взятия материала из слезоотводящих путей для цитологического исследования при дакриостенозе.

2. Изучить диагностическую значимость цитологического исследования для определения стадии дакриостеноза с целью проведения патогенетически направленного лечения и объективизации оценки его эффективности.

3. Провести сравнительный анализ результатов цитологического исследования с данными клинико-инструментального обследования пациентов с нарушением проходимости слезоотводящих путей.

4. Определить возможность использования результатов цитологического исследования в качестве критерия объективной оценки завершения репаративного процесса в области дакриостомы после дакриоцисториностомии, выполненной различными методами.

5. Определить сроки экстубации слезоотводящих путей после микроэндоскопической эндоназальной каналикулоцисториностомии и трансканаликулярной дакриоцисториностомии с помощью гольмиевого лазера на длине волны 2,08 мкм на основании результатов цитологического исследования.

Научная новизна

Впервые разработан оригинальный неинвазивный метод получения содержимого слезоотводящих путей (с.о.п.) для последующего цитологического исследования (ЦИ) с целью определения характера патологических изменений при дакриостенозе.

Результаты клинико-инструменталыюго обследования пациентов и ЦИ материала из с.о.п. больных с дакриостенозом предложенным способом позволили определить 3 стадии дакриостеноза: воспалительную, фибропластическую и стадию вторичного воспаления.

Впервые ЦИ мазков-отпечатков из области дакриостомы использовано в качестве критерия объективной оценки завершения процесса заживления после микроэндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии (МЭДЦР) и трансканаликулярной дакриоцисториностомии (ТДЦР) с помощью гольмиевого лазера на длине волны 2,08 мкм.

Впервые показана возможность применения ЦИ для оценки эффективности ТДЦР с помощью гольмиевого лазера на длине волны 2,08 мкм с интубацией и без интубации дакриостомы силиконовым имплантатом.

Доказана целесообразность применения ЦИ для определения сроков экстубации с.о.п. после микроэндоскопической эндоназальной каналикулоцисториностомии (МЭКЦР) и ТДЦР с помощью гольмиевого лазера на длине волны 2,08мкм.

Практическая значимость работы

Показано, что ЦИ может быть включено в алгоритм обследования и динамического наблюдения за ходом проведённого лечения пациентов с нарушением проходимости с.о.п.

Определение стадии дакриостеноза с помощью разработанного цитологического метода (ЦМ) позволяет назначить своевременное и адекватное лечение больных с этим заболеванием.

Учитывая данные ЦИ, установлено, что наблюдение за пациентами после МЭДЦР необходимо проводить в течение 2 месяцев после операции.

Согласно результатам ЦИ, показана необходимость интубации имплантатами образованного соустья после ТДЦР с помощью гольмиевого лазера на длине волны 2,08 мкм.

В соответствии с данным ЦИ доказано, что экстубация дакриостомы после ТДЦР с помощью гольмиевого лазера на длине волны 2,08 мкм и МЭКЦР должна осуществляться не позднее 6 месяцев после операции.

Основные положения, выносимые на защиту

ЦМ может быть применён для диагностики и контроля эффективности лечения больных с нарушением проходимости с.о.п.

Разработанная методика ЦИ содержимого слезоотводящих путей позволяет определить стадии дакриостеноза.

Доказана значимость результатов цитологического исследования мазков-отпечатков из области дакриостомы в качестве критерия объективной оценки завершения процесса заживления после МЭДЦР, ТДЦР с помощью гольмиевого лазера на длине волны 2,08 мкм без интубации.

ЦИ может быть применено для определения сроков экстубации с.о.п. после ТДЦР с помощью гольмиевого лазера на длине волны 2,08 мкм и МЭКЦР.

Внедрение результатов работы в практику

Полученные результаты исследования внедрены и применяются в работе ФГБУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней» РАМН и на кафедре глазных болезней Первого МГМУ им. Сеченова.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на III Всероссийской научной конференции и конкурсе молодых учёных с участием иностранных

специалистов МНТК МГ им. С.Н. Фёдорова (Москва, июнь 2008) (II место), на совещании международного общества по дакриологии и «сухому» глазу (Стамбул, май 2008); научно-практической конференции «Лазеры в офтальмологии: вчера, сегодня, завтра» (Москва, сентябрь 2009), на IX Всероссийской научно-практической конференции с международным участием МНТК МГ им. С.Н. Фёдорова (Москва, июнь 2011), на заседании проблемной комиссии ФГБУ «НИИГБ» РАМН от 30.01.12.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 13 работ, из них 3 в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, определённых Высшей аттестационной комиссией. Получены 2 патента РФ на изобретение (№ 2342657 от 27.12.08- Бюллетень «Изобретения. Полезные модели.»-2008. -№36 и №2348934 от 10.03.09- Бюллетень «Изобретения. Полезные модели.» -2009.- №36)

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов и их обсуждений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 176 источников, в том числе из них 86 отечественных, 90 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 16 таблицами, 48 рисунками, 6 графиками.

Материалы и методы.

Общая характеристика, методы обследования и лечения пациентов с нарушением проходимости слезоотводящих путей.

Под нашим наблюдением находилось 219 человек (338 глаз): 72 мужчины и 147 женщин в возрасте от 25 до 75 лет (средний возраст 66±3,34года) с давностью заболевания от 3 месяцев до 5 лет.

В I группу вошло 25 здоровых добровольцев (50 глаз) 8 мужчин и 17 женщин в возрасте от 22 до 67 лет (средний возраст 64±3,46 года) (группа I. 1)

7

и 102 пациента (182 глаза) с дакриостенозом: 35 мужчин и 67 женщин в возрасте от 25 до 74 лет (средний возраст 65±4,14 года) (группа 1.2), которым было проведено консервативное лечение.

II группу составили 68 пациентов (76 глаз): 21 мужчина и 47 женщин в возрасте от 25 до 75 лет (средний возраст 67±5,36 года) с дакриоциститом.

Из них 25 больным (31 глаз) была произведена микроэндоскопическая эндоназальная дакриоцисториностомия (МЭДЦР) (группа II. 1) и 43 пациентам (45 глаз) - трансканаликулярная дакриоцисториностомия (ТДЦР) с помощью гольмиевого лазера на длине волны 2,08 мкм (группа II. 2). Из них 22 пациентам (23 глаза) ТДЦР была произведена без интубации слезоотводящих путей (группа II.2. а) и 21 больному (22 глаза) - с биканшшкулярной интубацией слезоотводящих путей (группа II. 2. б). Интубационную трубку удаляли через 6 месяцев у 10 больных (11 глаз) (группа II.2.б. 1). через 7 месяцев у 11 пациентов (11 глаз) (группа ¡1.2.6.2).

III группа состояла из 24 пациентов (30 глаз) с облитерацией устья слезных канальцев: 8 мужчин и 16 женщин в возрасте от 31 года до 75 лет (средний возраст 64±2,78 года). Всем больным была выполнена микроэндоскопическая эндоназальная каналикулоцисториностомия (МЭКЦР) с биканаликулярной интубацией. Интубационную трубку удаляли через 6 месяцев у 11 больных (14 глаз) (группа 111.1) и 7 месяцев у 13 пациентов (16 глаз) (группа III.2).

Всем пациентам было проведено общепринятое офтальмологическое обследование. Исследование слёзного аппарата включало: определение высоты слёзного ручья, пробу Норна, пробу Ширмера (в модификации Ю.В. Юдиной), «цветные» канальцевую и носовую пробы, при необходимости выполняли диагностическое зондирование слезных точек и канальцев, диагностическое промывание слезоотводящих путей, переднюю риноскопию, микроэндоскопию полости носа, дакриорентгенографию, ультразвуковое исследование, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию слезных органов по показаниям. Кроме того, всем пациентам

проводили бактериологическое исследование посева из конъюнктивалыюй полости обоих глаз и полости носа по общепринятой методике. Методика цитологического исследования содержимого слёзоотводящих путей у пациентов с дакриостенозом Цитологическое исследование проводилось в лаборатории морфологической диагностики, консервации тканей и клеточных технологий ФГБУ «НИИГБ» РАМН под руководством заведующего лабораторией к.м.н. Фёдорова Анатолия Александровича.

Всем пациентам I группы и здоровым добровольцам было проведено цитологическое исследование (ЦИ) содержимого слёзоотводящих путей по разработанной нами методике (патент РФ № 2348934 от 10.03.09).

Получение материала для ЦИ осуществляли эндоназально под контролем микроэндоскопа диаметром 2,7мм 0° («Karl Stortz», Германия). Забор материала проводили специальным стерильным тампоном фирмы «Eurotobo» (Испания) из области устья носослезного протока и помещали его на специально подготовленное химически чистое, покрытое тонким слоем денатурированного белка предметное стекло. С помощью канюли через нижнюю слёзную точку и каналец осуществляли однократное промывание слёзоотводящих путей Змл раствора фурацилина в разведении 1:5000 (со средним давлением на поршень шприца). Промывную жидкость забирали стерильным тампоном, предварительно приложенным к устью носослёзного протока, которую затем также переносили на предметное стекло. Мазки высушивали при комнатной температуре, фиксировали метиловым спиртом и окрашивали по Романовскому-Гимза. Препараты изучали на исследовательском Фотомикроскопе III («Opton», Германия) при увеличении объектива х40 или хЮО с иммерсией. Фотографировали с помощью аппаратно-программного комплекса автоматической морфоденситометрии ДиаМорф-Обьектив компании «ДиаМорф» на цифровую фотовидеокамеру в составе комплекта.

Сравнительное цитологическое исследование материала, взятого из области устья носослезного протока и содержимого с.о.п. было необходимо для дифференциации клеточного состава и флоры относительно анатомически самостоятельных отделов: с.о.п. и полости носа в области устья носослезного протока каждого исследуемого.

Цитологическое исследование у пациентов с дакриостенозом повторяли через 1,3,6 и 12 месяцев после окончания курса консервативной терапии.

Методика цитологического исследования пациентов, с дакриоциститом и облитерацией устья слезных канальцев.

Забор материала в группе II и III осуществляли эндоназально под контролем микроэндоскопа диаметром 2,7мм 0° фирмы «Karl Stortz» (Германия) из области предполагаемой дакриостомы непосредственно перед операцией, затем из области дакриостомы в течение первого месяца каждые 7 дней, и в течение последующих 9 месяцев ежемесячно. Полученный мазок-отпечаток исследовали по методике, описанной выше.

Данные ЦИ сопоставляли с результатами клинико-инструментальных исследований, в частности микроэндоскопического исследования полости носа и области дакриостомы в те же сроки.

При ЦИ изучали экссудат, его характер (серозный, фибринозный, гнойный, смешанный), состояние эпителиальных клеток и степень их изменения, количество воспалительных клеток, их состав (лейкоциты, макрофаги и др.), количество фибробластов (фибробластоподобных клеток), наличие и характер микрофлоры (кокковая, палочковая, грибковая).

Клеточный состав в мазках-отпечатках определяли на единицу площади (стандартная сетка окулярмикрометра при одинаковом увеличении объектива х40, иммерсия), подсчитывали количество клеток, которые выражали как отсутствие (-), отсутствие или наличие клеток не во всех полях зрения (+-), наличие единичных клеток (+), конгломераты клеток (++),

диффузное распространение клеток (+++). Высчитывали также процентный уровень клеток от общего клеточного состава.

Был проведён сравнительный анализ результатов клинико-инструменталыюго и ЦИ пациентов всех групп.

Результаты проведённого лечения оценивали следующим образом: «выздоровление» - отсутствие жалоб пациента на слезотечение и слезостояние, положительные «цветные» пробы, свободная проходимость естественных или вновь образованных с.о.п. при их промывании, отсутствие сужения с.о.п. по данным дакриорентгенографии, у пациентов I группы при ЦИ выявляли плотные слизистые нити, в составе которых отмечали единичные эпителиоциты и лейкоциты, у пациентов II и III групп при микроэндоскопическом исследовании - сформированная дакриостома, при ЦИ - единичные эпителиоциты и лейкоциты;

«улучшение» — жалобы на периодическое слезостояние и слезотечение вне помещения в холодную и ветреную погоду, отсутствие гнойного отделяемого, улучшение или нормализация показателей «цветных» проб, проходимость с.о.п. при несколько усиленном давлении на поршень при их промывании, уменьшение стенозирования с.о.п. при дакриорентгенографии, у пациентов I группы при ЦИ в содержимом с.о.п. выявляли значительное уменьшение или отсутствие фибробластоподобных клеток, микрофлоры, наличие единичных эпителиоцитов и лейкоцитов, у пациентов II и III групп в области дакриостомы единичные эпителиоциты и лейкоциты;

«рецидив» - появление слезотечения и/или гнойного отделяемого, у пациентов I группы замедленные «цветные» пробы, при промывании -вытекание большей части жидкости из верхней слезной точки и слабым ручейком или каплями из носа. По данным дакриорентгенографии - сужение на каком-либо участке с.о.п., а так же задержка контраста при контрольном исследовании через 30 минут после его введения, при ЦИ - появление или увеличение фибробластоподобных клеток, повышенного количества дистрофически изменённых эпителиоцитов, увеличение количества

лейкоцитов и микрофлоры. У пациентов II и III групп отсутствие проходимости сформированных слезоотводящих путей при промывании, отрицательные «цветные» пробы, заращение дакриостомы при микроэндоскопическом исследовании и по данным дакриорентгенографии, при ЦИ в области дакриостомы в области дакриостомы единичные эпителиоциты и лейкоциты.

Оценку результатов в группе II.2a, 11.26 и группах III.1 и III.2 проводили после удаления силиконовых имплантатов.

Статистический анализ проводили с помощью программы Microsoft Excel 2007 с SPSS 14.0 и определяли среднее значение (М) признака в группе и стандартное отклонение (а). Предварительно оценивали характер распределения переменных. Для оценки достоверности различий между результатами исследования, характер распределения данных которых отличался от нормального, использовали критерий Вилкоксона. Различия считали достоверными при уровне значимости р<0,05.

Результаты собственных исследований.

Результаты обследования и лечения пациентов с дакриостенозом

(гр.1)

Были проанализированы результаты обследования 25 здоровых добровольцев (50 глаз) (группа 1.1) и 102 пациентов (182 глаза) с дакриостенозом (группа 1.2).

При ЦИ содержимого с.о.п. в группе здоровых добровольцев (группа 1.1) были выявлены прозрачные «слепки», окруженные сеточкой из плотных слизистых нитей, внутри которой можно было встретить единичные отмирающие эпителиоциты (+), а также лейкоциты (+-).

При ЦИ мазков-отпечатков (импрессионная цитология) слизистой носа в области устья носослезного протока практически здоровых людей были выявлены слущенные эпителиальные клетки (++) в большем количестве и превышающие по своим размерам эпителиоциты слезоотводящих путей (+), а

также бокаловидные клетки (++), плотные слизистые нити и небольшие скопления лейкоцитов (+).

Проанализировав результаты ЦИ пациентов группы 1.2, мы обнаружили, что цитологическая картина у 21 пациента (41 глаз) характеризовалась повышенной десквамацией эпителиоцитов (++), наличием отдельных лейкоцитов (лимфоцитов и гранулоцитов) (++), микроорганизмов (+-). У 49 пациентов (87 глаз) в содержимом с.о.п. помимо единичных лейкоцитов (+) и десквамированных эпителиоцитов (+) встречались веретеновидные клетки наподобие фибробластов (++). У 29 пациентов (51 глаз) при ЦИ были выявлены колонии микроорганизмов (+++) и выраженная лейкоцитарная инфильтрация (+++). У 3 пациентов (3 глаза) в содержимом с.о.п. были выявлены нити мицелия гриба рода Candida.

Анализ полученных данных ЦИ и результатов клинико-инструментального обследования пациентов группы 1.2 позволил выделить следующие стадии дакриостеноза: воспалительную, связанную, по-видимому, с отёком слизистой оболочки носослёзного протока в период хронического воспалительного процесса; фибропластическую, возникающую в связи с фиброзным перерождением и последующим утолщением стенки носослёзного протока в результате хронического продуктивного воспаления и дальнейшим сужением его просвета и стадию вторичного воспаления, связанную с возникновением вторичной инфекцией выше уровня сужения протока (патент РФ № 2342657 от 27.12.2008).

Объективная диагностика, включающая клинико-инструментальное и ЦИ пациентов, позволила провести на ее основе патогенетически направленное лечение, а так же контроль его эффективности.

Воспалительная стадия дакриостеноза была выявлена у 21 пациента (41 глаз). В связи с чем было проведено 7 промываний слезоотводяших путей 0,3% раствором флоксала по 5 мл через день.

Фибропластическая стадия была выявлена у 49 больных (87 глаз),

которым было проведено 2 курса промывания слезоотводящих путей раствором коллализина (по 500 КЕ препарата разводили в 5 мл физиологического раствора). Использовали 5 мл на промывание одного глаза, по 8 промываний через день с перерывами между курсами в 2 недели.

Стадия вторичного воспаления была выявлена у 29 пациентов (51 глаз), которым сначала выполнили 7 промываний слезоотводящих путей 0,3% раствором флоксала по 5 мл через день, а через 1 неделю - 2 курса промывания слезоотводящих путей раствором коллализина по методике описанной выше.

3 больным (3 глаза), у которых в содержимом слезоотводящих путей были выявлены нити мицелия гриба рода Candida, провели 10 промываний слезоотводящих путей раствором препарата Актинолизат по 3 мл 3 раза в неделю, сочетая с его внутримышечным введением по 3 мл 2 раза в неделю 10 раз и пероральным применением препарата Ламикан по 250 мг 1 раз в день в течение 7 дней.

Были проанализированы результаты консервативного лечения пациентов с дакриостенозом (группа 1.2).

Самая высокая эффективность лечения была при воспалительной (начальной) стадии дакриостеноза. Выздоровление и улучшение отмечали в 87,8%.

При фибропластической стадии заболевания процент положительных результатов составил 70,1.

Самый низкий положительный результат лечения наблюдали у пациентов с дакриостенозом на стадии вторичного воспаления - 64,7%.

Общий процент положительных результатов лечения (выздоровление и улучшение) у пациентов с дакриостенозами составил 72,6.

Результаты обследования и лечения пациентов с дакриоциститом (II группа)

Были проанализированы результаты обследования 68 пациентов (76 глаз) с дакриоциститом до и после эндоназальных дакриоцисториностомий,

выполненной различными методами.

У гтациептов с дакриоциститом после МЭДЦР (25 больных (31 глаз)) (группа 11.1) при ЦИ в 90,3% случаев (28 глаз) наблюдали завершение процессов регенерации в области дакриостомы к концу 2-го месяца после операции, что выражалось в отсутствии или наличии единичных воспалительных клеток (+-), а так же в отсутствии повышенного количества десквамированных эпителиоцитов, макрофагов, фибробластоподобных клеток.

Результаты ЦИ мазков-отпечатков области дакриостомы до и после микроэндоскопической ЭДЦР (в %), представлены на графике 1.

График 1

обследования, включающие и микроэндоскопию полости носа, указывали на то, что процесс заживления области соустья завершался к 1-му месяцу после оперативного вмешательства.

В 9,7% случаев (3 глаза) по данным клинико-инструментального обследования было определено заращение дакриостомы.

Положительные результаты операции составили 90,3% случаев.

В группе пациентов с дакриоциститом, после ТДЦР с помощью гольмиевого лазера на длине волны 2,08 мкм без интубации (22 пациента (23глаза)) (группа П.2.а) при ЦИ полное очищение раны, постепенное

замещение эпителиального пласта вновь образованными клетками, а также отсутствие повышенного количества десквамированных эпителиоцитов, макрофагов, фибробластоподобных клеток отмечали к 3-му месяцу после операции в 52,2% случаев (12 глаз), что превышало сроки завершения репаративного процесса в области дакриостомы при МЭДЦР на 1 месяц.

Результаты ЦИ мазков-отпечатков области дакриостомы до и после ТДЦР с помощью гольмиевого лазера на длине волны 2,08 мкм без интубации (в %) представлены на графике 2.

График 2.

Результаты ІДИ маэков-отпечвткоя области дакриостомы до и после ТДЦР с помощью гольмиевого лазера на длине волны 2,08 мкм без

недели

В ЭпИ№ЛИОЦИТЫ ш —Лейкоциты --«--Макрофаги —- - фибробласгоподобные к/тетки

При клинико-инструментальном обследовании пациентов данной группы репаративные процессы в области дакриостомы завершались ко 2-му месяцу после операции.

В 47,8% случаев (11 глаз) по данным клинико-инструментального обследования было определено заращение дакриостомы.

Положительный эффект после операции составил 52,2% случаев.

Низкий положительный результат был обусловлен выраженной воспалительной реакцией и рубцеванием в области дакриостомы, вызванными лазерным излучением.

Было проведено обследование пациентов с дакриоцистом после ТДЦР с помощью гольмиевого лазера на длине волны 2,08 мкм с биканаликулярной интубацией (21 пациент (22 глаза)) (группа ІІ.2.6).

При ЦИ к 6 месяцу после операции в препаратах наблюдали фибринозный экссудат, увеличение количества и процентного уровня лейкоцитов (+++), дистрофически изменённые эпителиоциты (+), колонии микроорганизмов образовывали отдельные группы (+++). В группе пациентов, экстубацию которым провели через 6 месяцев после операции (группа ІІ.2.6.1: 10 больных (1 Іглаз)), к 7 месяцу в 81,8% (9 глаз) произошла полная эпителизация краёв дакриостомы. В 2 случаях (18,2%) наблюдали её заращение. В группе пациентов, экстубацию которым провели через 7 месяцев (группа ІІ.2.6.2: 11 пациентов (11 глаз)), к этому сроку в 100% случаев (11 глаз) наблюдался пик размножения микрофлоры и резкое увеличение количества лейкоцитов (+++) в области дакриостомы. После экстубации полная эпителизация краёв дакриостомы наблюдали к 8 месяцу в 72,7% случаях (8 глаз), в 27,3% случаев (3 глаза) произошло её заращение к 8 - 9 месяцу после операции.

Результаты цитологического исследования мазков-отпечатков области дакриостомы до и после ТДЦР с помощью гольмиевого лазера на длине волны 2,08 мкм с интубацией (в %) представлены на графиках 3 и 4.

График 3

График 4

70

ї6° И 5о

g,o

2 зо

£ г о

Результаты ІДИ мазкоб-отпечатков области дакриостомы до и после ТДЦР

с помощью гольмиевого лазера на длинв волны 2,08 мкм с биканаликулярной интубацией. Экстубацня слёюотаодящих путей мере» 7 месяцев, группа 11.2.6.2

1- і 4 -К..... - - :------- . ..і . \ . -і" - ■" і"!" 1

-frttüi Л ш 1 і • , / ЦЇМІУ.І

___ і— J- - і-

.. " ІИ " — ¿"rlirii^l

•• І— - ----¿.-5-*. • і 1 :

■Щтш- Г-Т-- ЩЗпї^

— ■ —--------j—

.! ■ -.-j.J.UJ^-i.- f.. .ГЦТ' i-i-CtHfc-.i.;

—' • Э п ите л иоциты — * 1 * Ма крофаги

недели

—Лейкоциты

«• Фибробластоподобн ыв клетки

Данные микроэндоскопического исследования полсти носа и дакриостомы подтверждали данные цитологического исследования.

Эффективность операции в данной группе составила 77,3% случаев.

Таким образом, положительный результат лечения после трансканаликулярной дакриоцисториностомии с интубацией дакриостомы силиконовым трубчатым имплантатом выше, чем при трансканаликулярной дакриоцисториностомии без интубации (77,3% и 52,2% соответственно, р<0,05).

Нами были обследованы больные с облитерацией устья слезных канальцев, которым была произведена МЭКЦР с биканаликулярной интубацией (24 пациента (30 глаз)) (группа III).

При ЦИ к 6-му месяцу после операции в препаратах наблюдали фибринозный экссудат, увеличение количества и процентного уровня лейкоцитов (+++), дистрофически изменённые эпителиоциты (++), колонии микроорганизмов образовывали отдельные группы (+++). В группе пациентов, экстубацию которым провели через 6 месяцев после операции (группа III.1: 11 больных (14 глаз)), к 7 месяцу в 78,6% случаев (11глаз) происходила полная эпителизация краёв дакриостомы. В 21,4% случаев (3 глаза) к 7-8-му месяцу клинически и эндоскопически обнаруживали её заращение. В группе пациентов, экстубацию которым провели через 7

месяцев (группа Ш.2), к этому сроку в 100% случаев (16 глаз) отмечали резкое увеличение количества и процентного уровня лейкоцитов и пик размножения микрофлоры в области дакриостомы. После экстубации, к 8-му месяцу в 68,6% случаев (12 глаз) наступала полная эпителизация краёв дакриостомы. У остальных пациентов наблюдали её заращение.

Результаты цитологического исследования мазков-отпечатков области дакриостомы до и после МЭКЦР с биканаликулярной интубацией (в %), представлены на графиках 5 и 6.

График 5

Результаты ЦИ мазков-отпечатков из области Аакриостомы до и после МЭКЦР с биканаликулярной интубацией. Экстубация слёзоотводящих путей через 6 месяцев, группа 111.1

- Эпмтелиоииты

недели

= — Лейкоциты-----Макрофагм Фибробластоподобные клетки

График 6

Результаты ЦИ мазков-отпечатков из области дакриостомы до и после МЭКЦР с биканаликулярной интубацией. Экстубация слёэоотводящих путей через 7 месяцев, группа Ш.2

» Эпителиоциты

недели

Фиброблаетоподобмыеклетки

и

Выводы

1. Впервые по данным обследования 25 здоровых добровольцев (50 глаз) и 194 пациентов (288 глаз) с нарушением проходимости слезоотводящих путей обоснована возможность применения цитологического исследования в алгоритме комплексного клинико-инструментального обследования и мониторинга результатов лечения этой категории больных.

2. Изучение результатов клинико-морфологического исследования 25 здоровых добровольцев (50 глаз) и 102 пациентов (182 глаза) с дакриостенозом, включающее цитологическое изучение содержимого слезоотводящих путей, полученного с помощью разработанного нами метода, позволило выявить 3 стадии дакриостеноза: воспалительную, фибропластическую, стадию вторичного воспаления и провести патогенетически обоснованное лечение.

3. Впервые на основании анализа результатов цитологического исследования мазков-отпечатков из области дакриостомы (92 пациента (106 глаз)) после микроэндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии и трансканаликулярной дакриоцисториностомии с помощью гольмиевого лазера на длине волны 2,08 мкм без интубации доказано, что процессы репарации в области дакриостомы завершаются позже (к 2 и 3 месяцам соответственно), чем по данным клинико - инструментального обследования пациентов.

4. Определение в цитологических препаратах повышенного количества десквамированных эпителиоцитов, лейкоцитов, а также наличие макрофагов, фибробластоподобных клеток является достоверным признаком незавершённости процесса репарации в области дакриостомы после эндоназальной дакриоцисториностомии, выполненной различными способами.

5. На основании данных цитологического и клинико-инструментального исследования объективно показано, что положительный результат после трансканаликулярной дакриоцисториностомии с помощью гольмиевого лазера на длине волны 2,08 мкм с интубацией дакриостомы силиконовым трубчатым имплантатом выше, чем при трансканаликулярной дакриоцисториностомии без интубации (77,3% и 52,2% соответственно, /КО,05).

6. На основании изучения мазков-отпечатков из области дакриостомы после микроэндоскопическои эндоназалыюй каналикулоцисториностомии у 24 пациентов (30 глаз) и трансканаликулярной дакриоцисториностомии с помощью гольмиевого лазера на длине волны 2,08 мкм с интубацией силиконовым трубчатым имплантатом у 21 больного (22 глаза) достоверно установлено, что к 7-му месяцу после операции наблюдается развитие выраженной воспалительной реакции в области дакриостомы.

Практические рекомендации.

1. Цитологическое исследование целесообразно включать в алгоритм обследования и использовать в мониторинге результатов лечения пациентов с дакриостенозом, дакриоциститом и облитерацией устья слёзных канальцев.

2. Признаками воспалительной стадии дакриостеноза при цитологическом исследовании следует считать наличие в содержимом слезоотводящих путей эпителиоцитов с повышенной десквамацией, лейкоцитов (лимфоцитов и гранулоцитов), микроорганизмов; при фибропластической стадии - наличие фибробластоподобных клеток, единичных лейкоцитов и десквамированных эпителиоцитов; в стадии вторичного воспаления - выявление колоний микроорганизмов и выраженной лейкоцитарной инфильтрации.

21

3. При подборе схем лечения больных с дакристенозом следует учитывать стадию заболевания, выявляемую с помощью цитологического исследования, назначая соответствующую консервативную терапию: антибиотики, ферментные препараты (или их комбинацию), а также антимикотические препараты.

4. После микроэндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии наблюдение за пациентами необходимо проводить в течение как минимум 2 месяцев после оперативного вмешательства.

5. Трансканаликулярную дакриоцисториностомию с помощью гольмиевого лазера на длине волны 2,08 мкм необходимо проводить с интубацией дакриостомы имплантатами.

6. Экстубацию дакриостомы после микроэндоскопической эндоназальной каналикулоцисториностомии и трансканаликулярной дакриоцисториностомии с помощью гольмиевого лазера на длине волны 2,08 мкм с интубацией необходимо проводить не позднее 6-го месяца после операции. Появление в цитологических препаратах большого количества лейкоцитов и микрофлоры является показанием к удалению имплантата из дакриостомы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Атькова Е.Л., Ващенко JI.B. Наш опыт лечения дакриостенозов // Сб. научных трудов научно - практической конференции «Современные методы диагностики и лечения заболеваний слёзных органов». М., 2005, С. 45-51.

2. Atkova Е., Beloglazov V., Abdurahmanov G, Reznikova L. The officacy of conservative therapy and minimally invasive surgery in patiets with dacriostenosis // Abstract 9-th congress of the international society of dacryology and dry eye 16 -18 may 2008 Istanbul Turkey, p. 21

3. Резникова JI.B., Атькова ЕЛ., Фёдоров A.A. Диагностика дакриостенозов с помощью цитологического исследования // Сборник научных работ III Всероссийской научной конференции молодых учёных с иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии» - М., 2008 - С 268 -270

4. Сидорова М.В., Белоглазов В.Г., Атькова E.JI., Резникова Л.В. Новое в диагностике актиномикотических заболеваний слезоотводящих путей // Иммунопатология, аллергология, инфектология. - 2009 - № 1 - С 128129.

5. Атькова Е.Л., Юсипова Э.Р., Фёдоров A.A., Абдурахманов Г.А., Резникова Л.В. Низкоэнергетический гелий-неоновый лазер в комплексном лечении дакриостенозов // Материалы научно-практической конференции «Лазеры в офтальмологии: вчера, сегодня, завтра» - М.,2009. - С.47-51

6. Атькова ЕЛ., Фёдоров A.A., Резникова Л.В. Возможности цитологического метода исследования слезоотводящих путей при дакриостенозах // Сборник научных трудов международной научно-практической конференции по офтальмхирургии. - Уфа, 2010. - С. 295 -297

7. Атькова Е.Л., Фёдоров A.A., Резникова Л.В. Значение цитологического исследования в оценке течения послеоперационного периода у пациентов с обструкцией слезоотводящих путей // Вестник офтальмологии. - 2010 -№6. - С. 26-29

8. Атькова Е.Л., Фёдоров A.A., Резникова Л.В. Значение цитологического исследования содержимого вертикального отдела слезоотводящих путей в диагностике и лечении дакриостенозов // Офтальмология. - 2010. - №4 - С 36-39.

9. Атькова ЕЛ., Фёдоров A.A., Белоглазов В.Г., Абдурахманов Г.А., Резникова Л.В Цитологическое исследование репаративного процесса после каналикулориностомии с интубацией слезоотводящих путей // Сборник тезисов по материалам IX Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Фёдоровские чтения 2011» - М., 2011. - С. 118119.

10. Атькова ЕЛ., Федоров A.A., Резникова Л.В. Белоглазов В.Г., Абдурахманов Г.А., Юсипова Э.Р. «Особенности репаративного процесса

после трансканаликулярной лазерной дакриоцисториностомии по данным цитологического исследования» материалы научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием «Восток-Запад». - Уфа, 2011. - С. 294-296.

11. Атькова E.JL, Федоров A.A., Белоглазов В.Г., Абдурахманов Г.А., Резникова JI.B. «Цитологический мониторинг регенеративного процесса слизистой оболочки полости носа после дакриоцисториностомии» Материалы IX конгресса ринологов России. - Казань, 2011. - С. 11-12.

12. Аветисов С.Э., Фёдоров A.A., Белоглазов В.Г., Атькова Е.Л., Резникова JI.B. Способ получения содержимого слезоотводящих путей для цитологического исследования // Патент РФ №2342657 от 27.12.2008. Бюллетень «Изобретения. Полезные модели» -2008.-№36.

13. Аветисов С.Э., Фёдоров A.A., Белоглазов В.Г., Атькова ЕЛ., Резникова Л.В. Способ диагностики стадий дакриостеноза // Патент РФ №2348934 от 10.03.2009. Бюллетень «Изобретения. Полезные модели» -2009.-№7.

Список сокращений: с.о.п. -слезоотводящие пути

МЭДЦР - микроэндоскопическая эндоназальная дакриоцисториностомия

ТДЦР - трансканаликулярная дакриоцисториностомия

МЭКЦР - микроэндоскопическая эндоназальная

каналикулоцисториностомия

ЦИ - цитологическое исследование

ЦМ - цитологический метод

Подписано в печать:

09.04.2012

Заказ № 7106 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 уулу^у. autoreferat.ru