Диагностика и лечение актиномикотических и микотических заболеваний слезоотводящих путей.

Сидорова, Мария Владимировна

Диссертации по медицине → Глазные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Диагностика и лечение актиномикотических и микотических заболеваний слезоотводящих путей.

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Сидорова, Мария Владимировна Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.08

Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика и лечение актиномикотических и микотических заболеваний слезоотводящих путей.

На правах рукописи

Сидорова Мария Владимировна

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АКТИНОМИКОТИЧЕСКИХ И МИКОТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЛЕЗООТВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

003468357

14.00.08 - глазные болезни

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

з о ¿.ир 2::з

Москва - 2009

003468357

Диссертационная работа выполнена в научно - исследовательском институте глазных болезней Российской академии медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Белоглазов Владимир Георгиевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Рябцева Алла Алексеевна, МОНИКИ доктор медицинских наук Филатова Ирина Анатольевна, МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца

Ведущая организация: Российский университет дружбы народов

Защита диссертации состоится « 25 » мая 2009 г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.040.01 при научно - исследовательском институте глазных болезней РАМН (119021, г. Москва, ул. Россолимо, 11 - а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ глазных болезней РАМН.

Автореферат разослан 24 апреля 2009г

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Макашова Надежда Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. Актуальность исследования.

В последние годы отмечается увеличение количества заболеваний, обусловленных условно - патогенными микроорганизмами, в том числе и грибами. Каждый пятый житель нашей планеты поражен микотической инфекцией. Микозы - самая распространенная патология человека (Карелин Д.А. 2005). Вирхов в 1854 г. первый ввел термин « микоз », предложив под этим диагнозом объединить различные заболевания, вызванные грибами (Коленько А.Б. 1936).

В настоящее время известно более 400 видов грибов - потенциальных возбудителей микозов (Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. 2004), из них около 50 являются патогенными для органа зрения и его придатков.

Отличительной особенностью состояния здоровья населения в мире в последнее время является снижение иммунореактивности (Медведев А.Н. 2002). Заболевания, вызванные условно - патогенными грибами, возникающие у больных на фоне иммунодефицита, гормональных и обменных нарушений, длительного применения антибиотиков, кортикостероидов, ииммуносупрессивных препаратов, называются оппортунистическими микозами (Бурова С.А.1993; Савенков В.В. 2002; Филатова И.А. 2005; Ку-нельская В.Я. с соавт. 2007). Так же одной из причин значительной пораженное™ населения микотическими заболеваниями является их недостаточная осведомленность об этом заболевании, путях ее распространения и мерах профилактики.

Офтальмологи в основном мало знакомы с клиникой и диагностикой актиномикотических и микотических заболеваний слезоотводящих путей, что обуславливает их позднюю и часто неправильную диагностику, а так же приводит к хроническому течению заболевания, создавая в дальнейшем трудности в лечении (Бурова С.А. 1993; Дудинов O.A. 1934; Коленько А.Б. 1936). Процент диагностических ошибок составляет 72,4% (Коленько А.Б. 1936).

Актиномицеты и грибы рода Candida все чаще становятся одной из причин заболевания слезоотводящих путей. Лабораторная диагностика ак-тиномикотических и микотических заболеваний слезоотводящих путей затруднена (Мс Kellar М J. С соавт. 1997). Консервативное и хирургическое лечение не всегда бывает эффективным, так как не учитывается актиноми-котическая и микотическая этиология заболевания. Все вышеперечисленное дало основание к поиску путей совершенствования методов диагностики и лечения актиномикотических и микотических заболеваний слезоотводящих путей. Нами были определены цель и задачи исследования. Цель исследования.

Оптимизация методов комплексного клинико - диагностического обследования и разработка патогенетически обоснованных методов лечения больных с актиномикотическими и микотическими заболеваниями слезоотводящих путей.

Задачи исследования.

1. Выявить частоту возникновения актиномикотических и микотических заболеваний слезоотводящих путей и встречаемость их у лиц разного пола и возраста.

2. Уточнить клинический симптомокомплекс, оценить диагностическую значимость цитологического, гистологического методов и диафаноскопии при обследовании пациентов с актиномикотическими и микотическими заболеваниями слезоотводящих путей.

3. Разработать схему патогенетически обоснованного лечения актиномикотических и микотических заболеваний слезоотводящих путей.

4. Определить характер иммунологических нарушений и выполнить сравнительный анализ их изменений до и после лечения пациентов с актиномикотическими и микотическими заболеваниями слезоотводящих путей.

5. На основании изучения полученных результатов определить эффективность предложенной методики и разработать рекомендации по ее применению.

Научная новизна.

1. Впервые определена частота возникновения актиномикотических и микотических заболеваний слезоотводящих путей.

2. Доказана приоритетность клинического обследования в диагностике актиномикотических и микотических заболеваний слезоотводящих путей.

3. Установлено значение гистологического и цитологического методов исследования в диагностике актиномикотических и микотических заболеваний слезоотводящих путей.

4. Впервые разработана и апробирована в клинике методика применения антиактиномикотического и иммуномодулирующего препарата «Актиноли-зат» и антимикотического препарата «Ламикан».

5. Впервые установлена возможность местного применения антиактиномикотического и иммуномодулирующего препарата «Актинолизат» при промывании пациентов с актиномикотическими каналикулитами и дакриостено-зами.

6. Впервые проведен сравнительный анализ изменений иммуноглобулинов А, М, в в сыворотке крови до и после лечения пациентов с актиномикотическими и микотическими заболеваниями слезоотводящих путей.

Практическая значимость. Разработаны клинические критерии диагностики актиномикотических и микотических заболеваний слезоотводящих путей.

• Подтверждена роль гистологического исследования в диагностике актиномикотических каналикулитов и дакриоциститов.

• Доказана необходимость цитологического исследования в диагностике микотических дакриостенозов.

заболевания обеспечивающая полное выздоровление пациента без хирургического вмешательства, а в послеоперационном периоде ускоряющая процесс выздоровления.

• Подтверждена необходимость определения ^А, ^М, в сыворотке крови пациентов до и после лечения.

• Установлена необоснованность применения диафаноскопического метода в диагностике актиномикотических и микотических заболеваний слезоотводящих путей.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Разработаны клинические критерии, являющиеся оперделяющими в диагностике актиномикотических и микотических заболеваний слезоотводящих путей.

2. Определена значимость лабораторных и инструментальных методов исследования в диагностике актиномикотических и микотических заболеваний слезоотводящих путей.

3. Предложена принципиально новая патогенетически обоснованная схема лечения актиномикотических и микотических заболеваний слезоотводящих путей.

4. Подтверждено снижение иммунного статуса (^А, ^М, ^С) у пациентов с актиномикотическими и микотическими заболеваниями слезоотводящих путей. Установлено повышение ^А, ^М, после проведения разработанной схемы лечения актиномикотических и микотических заболеваний слезоотводящих путей.

Реализация результатов работы.

Разработанный алгоритм обследования и лечения пациентов с актиномикотическими и микотическими заболеваниями слезоотводящих путей вне-

дрен в научно-клиническую практику отделения реконструктивной хирургии переднего отдела и слезного аппарата глаза НИИ ГБ РАМН.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на лекции для врачей -офтальмологов в МОНИКИ в 2007г., Москва; конференции молодых исследователей «Клиническая и экспериментальная офтальмология» в ГУ НИИ глазных болезней РАМН в 2008г., Москва; II Съезде микологов России «Современная микология в России» РАН, М., 2008г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 - в центральной печати, 2 - в иностранной печати.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора научной литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования, анализов результатов, клинических примеров, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (101 отечественных и 88 зарубежных автора). Диссертация иллюстрирована 9 таблицами, 6 диаграммами и 25 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

Проведено комплексное клинико - инструментальное обследование 486 пациентов (456 женщин и 30 мужчин) в возрасте от 23 до 85 лет (средний возраст 57,5 ± 18,21 лет), направленных из других медицинских учреждений в ГУ НИИ ГБ РАМН с различными заболеваниями придаточного аппарата глаза и сроком заболевания от 1 до 5 лет. Всем больным проводили традиционные методы исследования: 1) офтальмологическое (по общепринятой схеме);

2) дакриологическое - наружный осмотр, при котором отмечали: состояние век, наличие гиперемии и отека в области канальцев и слезного мешка, положение и размер слезных точек, наличие и характер отделяемого из них; по показаниям проводили: цветные пробы, диагностическое промывание и зондирование слезоотводящих путей, пробу Ширмера в мо-дифекации Юдиной;

3) переднюю риноскопию, при которой оценивали состояние слизистой оболочки полости носа, анатомические особенности строения полости носа, выявляли патологические изменения);

4) дакриорентгенологическое исследование слезоотводящих путей с контрастированием 30% раствором йодалипола (при отсутствии аллергии на препараты йода);

По показаниям проводили дополнительные методы исследования:

5) эндоскопическое исследование полости носа было проведено 12 больным, при котором изучали состояние слизистой оболочки носа, раковин, переднего бугорка, перегородки носа; состояние слизистой оболочки нижнего носового хода, расположение устья носослезного протока, его диаметр и просвет;

6) диафаноскопическое исследование слезных канальцев и слезного мешка (108 больных) с целью выявления конкрементов;

7) цитологическое исследование материала (20 больных), взятого в области устья носослезного протока при промывании слезоотводящих путей (исследование было проведено совместно с доктором Резниковой JI.B.);

8) микробиологическое (65 пациентов - 65 глаз) и гистологическое (52 пациента - 54 глаза) исследования содержимого слезных канальцев и слезного мешка, а так же фрагментов их стенок, удаленных в ходе операции. Микробиологическое исследование состояло из:

- бактериоскопического (микроскопического) - определение возбудителя в нативном материале и окрашенных мазках в виде актиномикотических друз или мицелия;

- бактериологического - выделение чистой культуры гриба из гнойного отделяемого или частиц конкрементов. Использовали необогащенные питательные среды (2% мясопептонный агар, тиогликолевую среду, 1% сахарный агар) без доступа воздуха;

9) определение иммунного статуса по концентрации иммуноглобулинов (^А, М) в сыворотки крови до и после лечения;

10) консультации специалистов (оториноларинголога, эндокринолога, иммунолога, гинеколога, онколога и дерматовенеролога).

Диагноз актиномикотического и микотического поражения слезоот-водящих путей был поставлен 128 больным (130 глаз), в том числе 118 (120 глаз) (92,2%) женщинам и 10 (10 глаз) (7,8%) мужчинам, в возрасте от 26 до 85 лет.

Все пациенты в соответствии с задачами исследования были разделены на 3 группы в зависимости от примененной схемы лечения.

В первую группу вошло 36 пациентов (36 глаз) (35 женщин и 1 мужчина) в возрасте от 23 до 85 лет (средний возраст 59,88 ± 17,21 лет) с кана-ликулитами (25пациентов - 25 глаз) и дакриостенозами (11 пациентов - 11 глаз) актиномикотической и микотической этиологии. Длительностью заболевания составляла: до 1 года - 29 пациента; до 5лет - 7 пациентов, которым проводили традиционное консервативное лечение, включающее: механическое удаление конкрементов; лечебное промывание слезоотво-дящих путей раствором 0, 25% борной кислоты № 10 через день; перораль-но противогрибковый препарат дифлюкан (флюкоста) по 50 мг 1 раз в день в течение 14 дней; антигистаминные препараты (супрастин, тавегил, диа-золин и др) в общепринятых дозировках.

Вторая группа состояла из 40 пациентов (40 глаз) (37 женщин и 3 мужчины) в возрасте от 26 до 85 лет (средний возраст 63,35 ± 15,72 лет) с актиномикотическими и микотическими: каналикулитами (30 пациента -30 глаз) и дакриостенозами (10 пациентов - 10 глаз). Длительностью заболевания составляла: до 1 года - 30 пациентов; до 5 лет - 10 пациентов. Па-

циенты второй группы, наряду с традиционной консервативной терапией, получали препарат «Актинолизат» (в виде внутримышечных инъекций). Пациенты 2 группы были дополнительно разделены на 3 подгруппы. Больным первой подгруппы (15 пациентов - 15 глаз) назначали в качестве противогрибкового препарата Дифлюкан (флюкостат); больным второй подгруппы (15 пациентов - 15 глаз) - «Ламикан»; больным третьей подгруппы (10 пациентов - 10 глаз) проводили промывание слезоотводящих путей «Актинолизатом» с пероральным применением «Ламикана» и внутримышечным введением «Актинолизата».

«Актинолизат» - препарат научно - производственной фирмы « АКТИНИЯ» форма выпуска - раствор для внутримышечных инъекций. Регистрационный номер ЛС - 001204. Лицензия № 64/0217 - Л/03. Состав (в I мл): лизат актиномицетов родов Actinomyces (0,5 мл) и Micromonospora (0,5 мл). Препарат содержит белок в определенных концентрациях. Его молекулярная масса 15000 дальтон. Механизм действия: мобилизирует и активирует макрофаги, стимулирует фагоцитарный процесс в организме, оказывает мощное иммуномодулирующее действие. Являясь антигеном, стимулирует продукцию антител к различным инфектантам, повышает резистентность организма, снижает интенсивность воспалительного процесса за счет торможения гиперпродукции воспалительных цитокинов и блокады действия медиаторов воспаления.

«Актинолизат» назначали по 3.0 мл внутримышечно 2 раза в неделю № 10 - 15 (в зависимости от выраженности патологического процесса). 10 пациентам из второй подгруппы проводили промывание раствором по 3,0 мл 3 раза в неделю № 10.

«Ламикан» (тербинафин) - препарат ЗАО Канонфармы продакшн. Форма выпуска - таблетки. Регистрационный номер: Р № 003798/01 от 01.12.2004 г. Состоит из тербинафина, оксипропилцеллюлозы, примеллозы, целлюлозы микрокристаллической, кремния диоксида и кальция стеарата. Представляет собой аллиламин и обладает широким спектром противо-

грибкового действия. Механизм действия: оказывает фунгицидное и фун-гистатическое действие на дрожжевые грибы рода Candida и их мецили-альные формы, в зависимости от вида гриба. В низких концентрациях оказывает фунгицидное действие в отношении плесневых грибов - Aspergillus. Тербинафин нарушает происходящий в грибах синтез эргостерола за счет ингибирования фермента скваленэпонксидазы, который расположен на клеточной мембране гриба. Это ведет к дефициту эргостерола и к внутриклеточному накоплению сквалена, что вызывает гибель клетки гриба.

«Ламикан» назначали по 250 мг 1 раз в день после еды в течение 14

дней.

Лечение пациентов проводили по следующей схеме: механическое удаление конкрементов; лечебные промывания слезоотводящих путей растворами: 0,25% борной кислоты № 10 через день (пациентам первой подгруппы и второй подгруппы); «Актинолизата» по 3.0 мл через день № 10 (пациентам третьей подгруппы); пероральные противогрибковые препараты (пациентам первой подгруппы - дифлюкан (флюкостат) по 50 мг 1 раз в день, пациентам второй подгруппы - «Ламикан» по 250 мг 1 раз в день после еды в течение недели); актинолизат по 3,0 мл внутримышечно 2 раза в неделю № 10; антигистаминные препараты тавегил, супрастин, диазолин по 1табл. 2 раза в день 5-7 дней. Длительность лечения в каждой подгруппе составляла 22 дня.

Третью группу составили 52 пациента (54 глаза) (46 женщин и 6 мужчин) с актиномикотическими и микотическими: канапикулитами (26 пациентов - 28 глаз), дакриоциститами (24 пациентов - 24 глаза) и с сочетанием дакриоцистита и каналикулита (2 пациента - 2 глаза). Длительностью заболевания составляла: до 1 года - 23 пациента; до 5 лет - 29 пациентов. Пациентам третьей группы проводили комплексное лечение, состоящее из комбинации хирургического и консервативного методов. Больные в этой группе были разделены на 2 подгруппы (по 26 пациента в каж-

дой группе) в зависимости от применения «Актинолизата» в послеоперационном периоде по 3,0 мл в\м 2 раза в неделю.

Опираясь на полученные в результате обследования данные, определяли вид оперативного вмешательства: 26 пациентам была выполнена ка-наликулотомия с кюретажем слезного канальца; 14 пациентам - эндона-зальная дакриоцисториностомия; 2 пациентам - дакриоцисториностомия с кюретажем слезного канальца. 10 пациентам не было произведено хирургическое лечение по различным причинам (тяжелое соматическое состояние, возраст, место жительства). Период наблюдения за больными составил от 6 месяцев до трех лет. Проведен анализ ближайших и отдаленных результатов лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Результаты комплексного клинико-диагностического обследования больных с подозрением на актиномикотические и микотические заболевания слезоотводящих путей подтвердили актиномикотическую и микотиче-скую природу заболевания у всех 128 пациентов.

Установлено, что возбудителями заболевания являются: Actinomyces Israeli - 119 пациентов (93%) и условно - патогенный грибок рода Candida - 8 пациентов (7%). Присутствие аспергилл мы не обнаружили.

В процессе обследования нами выявлена различная локализация поражения слезоотводящих путей. Установлено, что чаще выявляется поражение канальцев - 83 пациента (64,9%), слезного мешка - 25 пациентов (19,5%), носослезного протока - 20 пациентов (15,6%).

Наличие сопутствующих соматических заболеваний выявлено у всех 128 пациентов: микотические заболевания кожи, придатков кожи и внутренних органов (различных локализаций) - 85 пациентов (64,8%); заболевания полости носа и околоносовых пазух - 93 пациента (73%); аллергические реакции - 69 пациентов (53,1%); бронхиальная астма - 13 пациентов (16,6%); сахарный диабет I и II типа - 12 пациентов (9,4%); узловой зоб

различной степени - 7 пациентов (5,6%); онкологические заболевания внутренних органов - 13 пациентов (10%).

Проведен анализ диагностических ошибок направивших учреждений. Данные представлены на диаграмме № 1.

Диаграмма № 1. Распределение больных по диагнозам направивших учреждений (%)

микоз слезопро водящих путей 29,7

сужение слезопроводящих путей 4,7

демодекоз

** 1 новообразования

дакриоцистит

конъюнктивит 44,5

Исследуя диагнозы направивших учреждений, мы установили, что на консультацию были направлены 57 пациентов (44,5%) с конъюнктивитом (диагноз направившего учреждения), 38 пациентов (29,7%) с микозом слезопроводящих путей, по 10 пациентов (7,8%) с халазионом и дакриоциститом, с сужением слезоотводящих путей - 6 пациентов (4,7%), с демодеко-зом век - 4 пациента (3,1%). С диагнозом новообразование и ячмень к нам были направлены 2 пациента (1,6%) и 1 пациент (0,8%) соответственно. Анализируя полученные результаты, мы установили расхождение диагнозов в 70,3% случаев (90 пациентов). Это объясняется, по-нашему мнению, недостаточной осведомленностью офтальмологов о клинике, диагностике и лечении актиномикотических и микотических заболеваниях слезоотводящих путей.

При клиническом обследовании всех больных с актиномикотиче-скими и микотическими каналикулитами было выявлено покраснение внутренней половины глазного яблока, полулунной складки, слезного мясца, периодическое слезотечение, гнойное отделяемое, увеличенная слезная точка, кратерообразной формы, припухлость и гиперемия по ходу канальца (каналикулит) и в области проекции слезного мешка (дакриоцистит). У больных с дакриостенозом отмечали только периодическое слезотечение и наличие гнойного отделяемого. Интенсивность симптомов зависела от давности заболевания, общего состояния здоровья пациента, проводимого ранее лечения. Так на фоне длительного предшествующего лечения антибиотиками, в виде инстилляций в глаз, клиническая картина заболевания была более выраженной. Состояние пациента значительно улучшалось после прекращения приема антибиотика.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что клинические проявления актиномикотических и микотических заболеваний слезоотво-дящих путей не имеют существенных отличий между собой.

В результате инструментального обследования пациентов с длительным течением заболевания (от 1 до 5лет) установлено, что при актиномикотических и микотических каналикулитах долго сохраняется пассивная слезная проходимость.

Во время проведения передней риноскопии и эндоскопии полости носа были выявлены различные заболевания полости носа (риниты, искривления носовой перегородки и другие) и околоносовых пазух у 93 (93 глаз) (73%) пациентов. Установлено, что вероятность развития актиноми-котического и микотического заболевания слезоотводящих путей зависит от выраженности патологического процесса в слизистой оболочки полости носа и нарушения его анатомического строения.

На рентгенограмме в 61% случаев (78 пациентов - 80 глаз) было выявлено неравномерное расширение слезного канальца в различных его от-

делах в зависимости от локализации поражения и 19,5% (25 пациентов - 25 глаз) - расширение слезного мешка.

При диафаноскопии - 5,4% случаев (7 пациентов - 7 глаз) обнаружили в канальцах дакриолиты (плотные грибковые конкременты) различной величины.

При цитологическом исследовании - 11% случаев (14 пациентов -14 глаз) в содержимом носослезного протока была обнаружена лейкоцитарная инфильтрация, повышенная десквамация дистрофически измененных эпителиоцитов, выстилающих носослезный проток; нити мицелия грибков рода Candida (2,3% - 3 пациента).

Диагноз актиномикотического и микотического поражения слезоот-водящих путей был поставлен нами 128 больным, в том числе 118 (120 глаз) (92,2%) женщинам и 10 (10 глаз) (7,8%) мужчинам, в возрасте от 26 до 85 лет.

При микроскопическом исследовании нативных неокрашенных препаратов и окрашенных мазков из слизисто - гнойного содержимого слезных канальцев грибы рода Candida в виде нитей мицелия были обнаружены нами у 2 пациентов - 2 глаза (1,56%), в других лечебных учреждениях - 6 пациентов (6 глаз) (4,7%). Выделение чистой культуры грибковой микрофлоры, не дали положительных результатов.

Бесспорным доказательством наличия микоза считали обнаружение нитей мицелия грибка и актиномикотических друз при микроскопии, а так же идентификация вида гриба в культуре, полученной при посевах на специальные среды.

Патогистологическое изучение изолятов из слезных канальцев (в виде тканевого детрита, гнойного экссудата, мелких крупинок и комочков, а так же значительных по размерам дакриолитов) позволило в 32 случаях (59,2%) из 54 выявить их актиномикотическое поражение (актиномикотический канали-кулит и дакриоцистит), так как были обнаружены друзы лучистого гриба. Считаем, что в лабораторной диагностике актиномикоза слезных канальцев

патогистологический метод исследования является эффективным; он позволяет идентифицировать вид возбудителя, выявить степень воспалительной реакции в окружающих тканях и определить адекватную терапию.

Таким образом, клинический диагноз актиномикотического и микоти-ческого заболевания слезоотводящих путей был подтвержден нами лабора-торно у 35 пациентов - 37 глаз (29,0%).

Нами было подтверждено снижение иммуноглобулинов А, М, в в сыворотке крови. Данные представлены в таблице 1. Таблица 1. Величины концентраций иммуноглобулинов в сыворотке крови пациентов до лечения

Иммуноглобулины Группы пациентов*

Класс Норма, I II III

г/л 1-я подгруппа 2-я подгруппа**

^А 0,7-4 0,404 ±0,061 0,408 ± 0,067 0,272 ± 0,078 0,273 ± 0,095

7-16 3,6 ± 0,970 3,72 ± 0,950 2,77 ±0,92 2,735 ± 0,995

1§М 0,9-1,8 0,415 ±0,061 0,405 ± 0,065 0,43 ±0,124 0,414 ±0,133

Примечание..

* Результаты представлены в виде М ±, где М — среднее значение признака в группе, ± — стандартное отклонение.

** Сочетание хирургического лечения, стандартной терапии и внутримышечного лечения препаратом Актинолизат.

В результате обследования пациентов всех групп мы выявили резкое снижение всех вышеперечисленных иммуноглобулинов, особенно у пациентов III группы. После проведенного лечения всем пациентам выполняли контрольное исследование концентраций иммуноглобулинов в сыворотке крови.

Таблица 2. Величины концентраций иммуноглобулинов в сыворотке крови пациентов после лечения

Иммуноглобулины Группы пациентов*

Класс Норма, г/л II III

1-я подгруппа 2-я подгруппа**

IgA 0,7-4 0,40 ± 0,068 1,85 ±0,52 0,268 ±0,104 0,88 ±0,104

IgG 7-16 4,016 ±0,648 0,562 ± 1,005 4,335 ± 1,218 8,101 ±0,749

IgM 0,9-1,8 0,518 ±0,123 1,405 ±0,196 0,408 ±0,138 1,15 ±0,075

Примечание,

* Результаты представлены в виде М ±, где М — среднее значение признака в группе, ± — стандартное отклонение.

** Сочетание хирургического лечения, стандартной терапии и внутримышечного лечения препаратом «Актинолнзат».

У пациентов, которым «Актинолизат» вводили внутримышечно, зарегистрировали значительное улучшение показателей иммуноглобулинов А, М, G в сыворотке крови по сравнению с результатом, полученным до лечения.

Расчет концентраций иммуноглобулинов производился без учета рандомизации на подгруппы (так как всем пациентам II группы назначали внутримышечно иммуностимулятор «Актинолизат»), В III группе расчет концентраций иммуноглобулинов производился с учетом рандомизации на подгруппы (так как пациентам 2-й подгруппы III группы внутримышечно вводили «Актинолизат»),

Были получены следующие результаты лечения больных с актиноми-котическими и микотическими заболеваниями слезоотводящих путей:

• I группа. В результате традиционного консервативного лечения только у 2 пациентов из 36 (2 глаза) (6,7%) было отмечено полное выздоровление: отсутствие симптомов слезо- или гноетечения и признаков воспаления. По нашему мнению, положительный результат у этих больных был достигнут из-за рано начатого лечения (до месяца после начала заболевания). У 28 пациентов из 36 (28 глаз) (93,3%) отмечалось лишь вре-

менное улучшение: уменьшение слезотечения и признаков воспаления. В дальнейшем им была предложена операция.

Таким образом, анализ результатов проведенного традиционного консервативного лечения показал его низкую эффективность.

• II группа. В результате комплексного консервативного лечения в первой подгруппе с применением препаратов «Актинолизат» и дифлюкан (флюкостат) улучшение было отмечено на 8-10 день лечения, полное выздоровление у 10 из 15 (66,7%) пациентов (10 глаз) после полного проведенного курса лечения; во второй подгруппе с применением препаратов «Актинолизат» и «Ламикан» - улучшение на 6-8 день лечения, у 13 из 15 пациентов (13 глаз) (87%) после полного проведенного курса лечения. Неэффективность лечения в этой подгруппе у 2 (13%) больных (2 глаза) объясняется, очевидно, незаконченностью курсов лечения по желанию пациентов. В третьей подгруппе у 10 пациентов из 10 (10 глаз), которым было проведено местное и внутримышечное введение препарата «Актинолизат», в сочетании с пероральным приемом «Ламикана», было отмечено улучшение на 3 - 5 день лечения, полное выздоровление — после проведенного полного курса лечения.

• III группа. В первой подгруппе в результате комбинации хирургического и консервативного лечения выздоровление наступило у 23 из 26 (44,2%) пациентов (24 глаз). У 3 из 26 (5,4%) пациентов (3 глаза) отмечено полное выздоровление только после повторного проведения оперативного вмешательства (каналикулотомии с кюретажем). У пациентов первой подгруппы: слезотечение не определяли на 5 день и гнойное отделяемое на 7 день после проведенного оперативного лечения. Во второй подгруппе, при комбинации хирургического и консервативного лечения, включающего препарат «Актинолизат», у 26 из 26 (100%) пациентов (27 глаз) было отмечено полное выздоровление. Слезотечение, в этой подгруппе прекратилось на 3 день, гнойное отделяемое не наблюдали на 4-5 сутки.

Установлено, что применение «Актинолизата» в послеоперационном периоде (пациентам второй подгруппы) ускоряло процесс выздоровления в среднем на 2 суток. Данные представлены в таблице 3. Таблица 3. Эффективность лечения пациентов по группам

Группы пациентов Подгруппы пациентов % выздоровевших ЛИЦ* Иммунологический статус после лечения Прекращение гноетечения Прекращение слезотечения

1 - 5,55 - -

н 1-Я 66,6 9,066 ± 0,798 10 ±0,821

2-Я 86,6 т 7 ±0,755 8 ± 0,786

3-Я 100 т 4,066 ±0,798 5 ±0,811

m 1-Я 88,46-100** - 5,4 ±0,487 7,466 ±0,516

2-я 100 г 3,266 ±0,457 4,38 ± 0,496

Примечание.

* Количество выздоровевших пациентов в данной подгруппе относительно всей группы (в %). ** Способ лечения данной подгруппы пациентов рассматривается нами как «золотой стандарт», однако, при лечении этих пациентов 3 из них пришлось делать повторную операцию. То есть при первичной операции выздоровело 86,6% пациентов, а еще 11,54% пациентов пришлось делать повторную операцию. То есть 100% излечение произошло не сразу во всей подгруппе. Этим объясняется такая интерпретация данных (88,6-100).

*** Символ «-» означает отсутствие значимых изменений, «|» — увеличение показателя.

Проанализировав результаты обследования, сформулировали критерии, позволяющие предположить актиномикотическое и микотическое заболевание слезоотводящих путей: затяжные хронические, преимущественно односторонние конъюнктивиты и воспалительные заболевания слезоотводящих путей; неэффективность ранее проводимого длительного лечения антибиотиками; ухудшение течения заболевания на фоне лечения кортикостероидами; выявление сопутствующие хронические заболеваний (полости носа и околоносовых пазух, аллергические заболевания, сахарный диабет и т.д.); развитие

заболевания на фоне снижения иммунного статуса пациента; грибковые поражения других органов и тканей; развитие заболевания на фоне травмы че-люстно-лицевой области.

Изучив полученные результаты, мы определили показания к проведению хирургического лечения актиномикотических и микотических заболеваний слезоотводящих путей: неэффективность проведенного ранее консервативного лечения; наличие большого количества конкрементов и дакриолитов в слезоотводящих путях, развитие заболевания после челюстно-лицевой травмы, неудачного протезирования.

В процессе лечения препаратами «Актинолизат» и «Ламикан» побочных явлений отмечено не было.

Были сформулированы показания к применению препаратов «Актинолизат» и «Ламикан»: лечение актиномикотических и микотических заболеваний слезоотводящих путей в начальных стадиях (до одного года) заболевания, при актиномикотических и микотических каналикулитах и дак-риостенозах, при отсутствии в слезоотводящих путях большого количества конкрементов и дакриолитов; лечение больных прооперированных по поводу актиномикотических и микотических заболеваний слезоотводящих путей в послеоперационном периоде для ускорения выздоровления и повышения показателей иммунного статуса.

Проведенные нами исследования через 6 месяцев - 1 - 3 года после лечения не выявили рецидивов заболевания.

Таким образом, мы считаем предложенную методику комплексного консервативного лечения актиномикотических и микотических заболеваний слезоотводящих путей с применением препаратов «Актинолизат» (для местного и внутримышечного введения) и «Ламикан» (для перорального введения) эффективной.

Выводы.

1. Впервые при обследовании 486 пациентов - 507 глаз (456 женщин и 30 мужчин) в возрасте от 23 до 85 лет с воспалительными заболеваниями придаточного аппарата глаза, безуспешно лечившихся в различных медицинских учреждениях, в 26,3% (128пациентов - 130 глаз) выявлены актиномикотиче-ские и микотические заболевания слезоотводящих путей. Установлено, что указанными заболеваниями слезоотводящих путей чаще страдают женщины (118 пациентов - 92,2%), средний возраст 57,5 ± 18,21 лет и протекают во всех случаях на фоне общих заболеваний пациентов.

2. Доказано, что данные клинического обследования пациентов следует считать определяющими в диагностике актиномикотических и микотических заболеваний слезоотводящих путей. Предложены клинические критерии, позволяющие предположить наличие актиномикотических и микотических заболеваний слезоотводщих путей:

- затяжные хронические преимущественно односторонние конъюктивиты и воспалительные заболевания слезоотводящих путей;

- неэффективность ранее проводимого длительного лечения антибиотиками;

- ухудшение течения заболевания на фоне лечения кортикостероидами;

- сопутствующие хронические заболевания (полости носа и околоносовых пазух, аллергические заболевания, сахарный диабет и др.);

- развитие заболевания на фоне снижения иммунного статуса пациента;

- грибковые поражения других органов;

- развитие заболевания на фоне травмы челюстно - лицевой области.

3. Определена роль гистологического исследования в подтверждении диагноза актиномикотического заболевания слезоотводящих путей. Метод является наиболее достоверным доказательством актиномикотической этиологии каналикулитов и дакриоциститов. Из 54 проведенных исследований наличие друз и конкрементов было выявлено в 32 исследованиях (59,2%). Недостатком исследования является высокий трудность сохранения полученного биологического материала.

4. Диагностическая значимость цитологического исследования подтверждена выявлением гриба рода Candida у 3 пациентов (3 глаза) - 15% из 20, страдающих дакриостенозом. Метод дает возможность провести дифференциальную диагностику с другими воспалительными заболеваниями носослез-ного протока.

5. Стандартное диафаноскопическое исследование слезных канальцев и слезного мешка не имеет решающего диагностического значения в идентификации конкрементов. Конкременты определены лишь в 7 из 108 диафано-скопических исследований у пациентов с актиномикотическими и микотиче-скими заболеваниями слезоотводящих путей.

6. Впервые апробировано применение актиномикотического и иммуномо-дулирующего препарата «Актинолизат» и антимикотического препарата «Ламикан» в комплексном лечении пациентов с актиномикотическими и ми-котическими заболеваниями слезоотводящих путей. Доказана высокая эффективность препаратов. Из 51 пациента (51 глаз - 100%) отмечено полное выздоровление у 49 пациентов (49 глаз - 96%).

7. Впервые изучена возможность местного применения препарата «Актинолизат». Промывание слезоотводящих путей пациентов с актиномикозом слезных канальцев и носослезного протока «Актинолизатом» в сочетании с его внутримышечным введением позволило получить полное выздоровление у 10 пациентов (10 глаз - 100%).

8. Подтверждено снижение показателей иммунного статуса (Ig A,M,G) у пациентов с актиномикотическими и микотическими заболеваниями слезоотводящих путей. Сравнительный анализ показал статистически достоверное р (<0,05) улучшение показателей иммунного статуса (Ig A,M,G) после консервативного лечения препаратом «Актинолизат», что указывает на его иммуно-модулирующую активность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с воспалительными заболеваниями век, слезного мешка и носослезного протока, традиционное лечение которых было неэффективным и у которых имеются сопутствующими заболеваниями и грибковыми поражениями других органов и тканей, необходимо проводить микологическое обследование.

2. Необходимо проведение гистологического и цитологического методов исследования для диагностики и дифференциальной диагностики акти-номикотических и микотических заболеваний с воспалительными заболеваниями слезоотводящих путей.

3. Пациентам с актиномикотическими и микотическими заболеваниями слезоотводящих путей рекомендовано назначение препаратов «Актиноли-зат» и «Ламикан» по предложенной схеме, приводящее при своевременно начатом лечении к полному выздоровлению без хирургического вмешательства. В послеоперационном периоде использование этих препаратов ускоряет процесс выздоровления.

4. Нами рекомендовано местное использование препарата «Актиноли-зат» 3,0 мл (в качестве раствора для промывания слезоотводящих путей) и внутримышечного его введения в комбинации с пероральным применением препарата «Ламикан» при лечении больных с актиномикозом канальцев и носослезного протока.

5. Пациентов с актиномикотическими и микотическими заболеваниями слезоотводящих путей необходимо направлять на консультации к специалистам (оториноларинголога, эндокринолога, иммунолога, гинеколога, онколога и дерматовенеролога) для выяснения и лечения сопутствующих заболеваний, определения и коррекции иммунного статуса.

6. Рекомендовано назначение специальной диеты, основанной на исключении из рациона питания продуктов содержащих сахар и сахарозаме-нители, ограничении крахмалосодержащих продуктов, фруктов, спиртных и спиртосодержащих напитков.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Белоглазов В.Г., Атькова E.JI., Сидорова М.В. Оппортунистические микозы в повседневной практике врача - офтальмолога // Материалы пятого всероссийского конгресса по медицинской микологии «Успехи медицинской микологии», М., 2007.-№10.-С .210-212.

2. Белоглазов В.Г., Атькова Е.Л., Никольская Г.М., Сидорова М.В. Акти-номикоз слезоотводящих путей.// Проблемы медицинской микологии. Санкт-Петербург, 2007,-№10.-С.42.

3. Белоглазов В.Г., Атькова Е.Л., Сидорова М.В. Особенности лечения больных с рецидивирующими воспалениями роговицы, вызванными патологией слезоотводящих путей. // Научно - практическая конференция «Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры»,- М., 2007,- С. 198-201.

4. Beloglazov V.G., Atykova E.L., Sidorova M.V. Actinomycotic Affection of Tractus Lacrimalus. // XVII Ophthalmology congress of Iran .-2007.-P. 146147.

5. Сидорова М.В. Роль оппортунистических микозов в этиологии заболеваний слезного мешка. // Конференция молодых исследователей «Клиническая и экспериментальная офтальмология». - М., 2008.- С. 59-61.

6. Сидорова М.В., Белоглазов В.Г., Атькова Е.Л. Микотические заболевания слезоотводящих путей. // III Всероссийская научная конференция молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии». -М., 2008. -С. 238-240.

7. Белоглазов В.Г., Атькова Е.Л.. Сидорова М.В. Опыт применения Акти-нолизата при лечении больных с актиномикозом слезоотводящих путей. // II Съезд микологов России «Современная микология в России», М., 2008,- №2,- С. 477-478.

8. Sidorova M.V., Beloglazov V.G., Atykova E.L. Actinomycosis of the nasolacrimal duct as a cause of its obstruction. // 9 th congress of the international society of dactyology and dry eye.- Istanbul,Turkey.- 2008.-P. 31-32.

9. Сидорова M.B., Белоглазов В.Г., Атькова Е.Л. Применение препарата «Актинолизат» в комплексном консервативном лечении актиномикоти-ческих заболеваний слезоотводящих путей. // Иммунопатология, аллергология, инфектология, 2009. - - С.

10. Сидорова М.В., Белоглазов В.Г., Атькова Е.Л., Резникова Л.В. Новое в диагностике актиномикотических заболеваний слезоотводящих путей. // Иммунопатология, аллергология, инфектология, 2009. - №ь£ - Q.M.

Заказ № 132/04/09 Подписано в печать 22.04.2009 Тираж 110 экз. Усл. п.л. 1,5

^ ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 649-83-30 i (^)l www.cfr.ru; e-mail:info@cfr.ru

Оглавление диссертации Сидорова, Мария Владимировна :: 2009 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Особенности строения слезоотводящих путей.

1.2 Исторические аспекты изучения этиологии и патогенеза микотических заболеваний слезоотводящих путей.

1.3 Клиника и диагностика актиномикотических и микотических заболеваний слезоотводящих путей.

1.4 Лечение актиномикотических и микотических заболеваний слезоотводящих путей.

Введение диссертации по теме "Глазные болезни", Сидорова, Мария Владимировна, автореферат

Отличительной особенностью состояния здоровья населения в мире в последнее время является снижение иммунореактивности (Медведев А.Н. 2002). Заболевания, вызванные условно — патогенными грибами, возникающие у больных на фоне иммунодефицита, гормональных и обменных нарушений, длительного применения антибиотиков, кортикостероидов, ииммуно-супрессивных препаратов, называются оппортунистическими микозами (Бурова С.А.1993; Савенков В.В. 2002; Филатова И.А. 2005; Кунельская В.Я. с соавт. 2007). Так же одной из причин значительной пораженности населения микотическими заболеваниями является их недостаточная осведомленность об этом заболевании, путях ее распространения и мерах профилактики.

Офтальмологи в основном мало знакомы с клиникой и диагностикой ак-тиномикотических и микотических заболеваний слезоотводящих путей, что обуславливает их позднюю и часто неправильную диагностику, а так же приводит к хроническому течению заболевания, создавая в дальнейшем трудности в лечении (Бурова С.А. 1993; Дудинов O.A. 1934; Коленько А.Б. 1936). Процент диагностических ошибок составляет 72,4% (Коленько А.Б. 1936).

Актиномицеты и грибы рода Candida все чаще становятся одной из причин заболевания слезоотводящих путей. Лабораторная диагностика актиномикотических и микотических заболеваний слезоотводящих путей затруднена (Мс Ке11аг МI. с соавт. 1997). Консервативное и хирургическое лечение не всегда бывает эффективным, так как не учитывается актиномикотическая и микотическая этиология заболевания. Все вышеперечисленное дало основание к поиску путей совершенствования методов диагностики и лечения акти-номикотических и микотических заболеваний слезоотводящих путей. Нами были определены цель и задачи исследования.

Цель исследования.

Оптимитизация методов комплексного клинико — диагностического обследования и разработка патогенетически обоснованных методов лечения больных с актиномикотическими и микотическими заболеваниями слезоотводящих путей.

Задачи исследования.

2. Уточнить клинический симптомокомплекс, оценить диагностическую значимость цитологического, гистологического методов и диафаноско-пии при обследовании пациентов с актиномикотическими и микотическими заболеваниями слезоотводящих путей.

Научная новизна.

4. Впервые разработана и апробирована в клинике методика применения антиактиномикотического и иммуномодулирующего препарата «Ак-тинолизат» и антимикотического препарата «Ламикан».

5. Впервые установлена возможность местного применения антиактиномикотического и иммуномодулирующего препарата «Актинолизат» при промывании слезоотводящих путей у пациентов с актиномикотическими ка-наликулитами и дакриостенозами.

Практическая значимость.

•Разработаны клинические критерии диагностики актиномикотических и микотических заболеваний слезоотводящих путей,

•Подтверждена роль гистологического исследования в диагностике актиномикотических каналикулитов и дакриоциститов.

•Доказана необходимость цитологического исследования в диагностике микотических дакриостенозов.

•Предложена методика одновременного местного и общего применения препарата «Актинолизат» в сочетании с пероральным применением препарата «Ламикан» при лечении пациентов с актиномикотическими и микотиче-скими поражениями слезоотводящих путей в начальных стадиях заболевания, обеспечивающая полное выздоровление пациента без хирургического вмешательства, а в послеоперационном периоде ускоряющая процесс выздоровления.

•Подтверждена необходимость определения ^А, в сыворотке крови пациентов до и после лечения.

•Установлена необоснованность применения диафаноскопического метода в диагностике актиномикотических и микотических заболеваний слезоотводящих путей.

Основные положения, выносимые на защиту.

4. Подтверждено снижение иммунного статуса ^О) у пациентов с актиномикотическими и микотическими заболеваниями слезоотводящих путей. Установлено повышение 1§Д, IgM, после проведения разработанной схемы лечения актиномикотических и микотических заболеваний слезоотводящих путей.

Характер работы.

Работа клиническая, выполнена на базе отделения реконструктивной хирургии переднего отдела и слезного аппарата глаза ГУ НИИ глазных болезней РАМН.

Внедрение результатов исследования в практику.

Разработанный алгоритм обследования и лечения пациентов с актино-микотическими и микотическими заболеваниями слезоотводящих путей внедрен в научно-клиническую практику отделения реконструктивной хирургии переднего отдела и слезного аппарата глаза НИИ ГБ РАМН.

Апробация диссертации.

Материалы диссертации были представлены на лекции для врачей — офтальмологов в МОНИКИ в 2007г., Москва; конференции молодых исследователей «Клиническая и экспериментальная офтальмология» в ГУ НИИ глазных болезней РАМН в 2008г., Москва; П Съезде микологов России «Современная микология в России» РАН, М., 2008г; Междисциплинарном Микологическом форуме в РАН., 2009.,Москва.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 работ.

Объем и структура работы.

Заключение диссертационного исследования на тему "Диагностика и лечение актиномикотических и микотических заболеваний слезоотводящих путей."

ВЫВОДЫ.

1. Впервые при обследовании 486 пациентов - 507 глаз (456 женщин и 30 мужчин) в возрасте от 23 до 85 лет с воспалительными заболеваниями придаточного аппарата глаза, безуспешно лечившихся в различных медицинских учреждениях, в 26,3% (128пациентов - 130 глаз) выявлены актиномико-тические и микотические заболевания слезоотводящих путей. Установлено, что указанными заболеваниями слезоотводящих путей чаще страдают женщины (118 пациентов - 92,2%), средний возраст 57,5 ± 18,21 лет и протекают во всех случаях на фоне общих заболеваний пациентов.

2. Доказано, что данные клинического обследования пациентов следует считать определяющими в диагностике актиномикотических и мико-тических заболеваний слезоотводящих путей. Предложены клинические критерии, позволяющие предположить наличие актиномикотических и микоти-ческих заболеваний слезоотводщих путей:

- затяжные хронические преимущественно односторонние конъюктиви-ты и воспалительные заболевания слезоотводящих путей;

- неэффективность ранее проводимого длительного лечения антибиотиками;

- ухудшение течения заболевания на фоне лечения кортикостероидами;

- развитие заболевания на фоне снижения иммунного статуса пациента;

- грибковые поражения других органов;

- развитие заболевания на фоне травмы челюстно — лицевой области.

59,2%). Недостатком исследования является высокий трудность сохранения полученного биологического материала.

5. Стандартное диафаноскопическое исследование слезных канальцев и слезного мешка не имеет решающего диагностического значения в идентификации конкрементов. Конкременты определены лишь в 7 из 108 диафаноскопических исследований у пациентов с актиномикотическими и микотическими заболеваниями слезоотводящих путей.

6. Впервые апробировано применение актиномикотического и им-муномодулирующего препарата «Актинолизат» и антимикотического препарата «Ламикан» в комплексном лечении пациентов с актиномикотическими и микотическими заболеваниями слезоотводящих путей. Доказана высокая эффективность препаратов. Из 51 пациента (51 глаз - 100%) отмечено полное выздоровление у 49 пациентов (49 глаз — 96%).

7. Впервые изучена возможность местного применения препарата «Актинолизат». Промывание слезоотводящих путей пациентов с актиноми-козом слезных канальцев и носослезного протока «Актинолизатом» в сочетании с его внутримышечным введением позволило получить полное выздоровление у 10 пациентов (10 глаз — 100%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Необходимо проведение гистологического и цитологического методов исследования для диагностики и дифференциальной диагностики актиномикотических и микотических заболеваний с воспалительными заболеваниями слезоотводящих путей.

3. Пациентам с актиномикотическими и микотическими заболеваниями слезоотводящих путей рекомендовано назначение препаратов «Акти-нолизат» и «Ламикан» по предложенной схеме, приводящее при своевременно начатом лечении к полному выздоровлению без хирургического вмешательства. В послеоперационном периоде использование этих препаратов ускоряет процесс выздоровления.

4. Нами рекомендовано местное использование препарата «Актино-лизат» 3,0 мл (в качестве раствора для промывания слезоотводящих путей) и внутримышечного его введения в комбинации с пероральным применением препарата «Ламикан» при лечении больных с актиномикозом канальцев и носослезного протока.

6. Рекомендовано назначение специальной диеты, основанной на исключении из рациона питания продуктов содержащих сахар и сахарозаменители, ограничении крахмалосодержащих продуктов, фруктов, спиртных и спиртосодержащих напитков.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Сидорова, Мария Владимировна

1. Абдурахманов Г.А. Эндоназальный подход в хирургическом лечении обструкций носослезного протока с использованием эндоскопической техники: Дис. канд. мед. наук. М., 2003.

2. Авербах М.И. Русск. врач,1903, т.26, №3,- С. 987.

3. Алексеев A.A. // Вестн. офтальмол. 1976. - №4. -С.74-76.

4. Аснин Д.И., Талалаева A.B. // Арх. патол. 1961. - №9. - С47-50.

5. Астахов Ю.С., Кацев В.М., Чачанидзе Н.Ю. // Матер. Науч. практич. конф., посвященной 100-летию со дня рожден. Проф. Б.Л. Поляка. СПб, 1999.-С. 55-56.

6. Афанасьев Ю.И., Юрина H.A. // Гистология: Учебник. Изд. 4-ое. М.: Медицина. 1989. С. 672.i

7. Бакин Л.М. // Офтальмол. Журн. 1964. - №2. - С.152.

8. Белоглазов В.Г. Эндоназальные методы хирургического лечения нарушений проходимости слезоотводящих путей: Метод.реком.-М.,1980. — С.23.М. 1929.-С.183.

9. Белоглазов В.Г. клинические аспекты эндоназальной хирургии и непроходимости слезоотводящих путей. // Дисс. дмн. М., 1980.

10. Белоглазов В.Г., Атькова Е.Л., Волокина О.И. Компьютерная томография в диагностике патологических состояний слезоотводящих путей. // Тез. Докл. 3 Всесоюзного симпоз. по вычеслит. томограф. Киев. 1987. - С. 136-157.

11. Бокштейн Ф.С. Хирургическое лечение слезоотводящих путей. // М. 1929.-С. 183.

12. Бурак С.М. Забоевание носа и глаза в их клинических взаимоотношениях. // ЖУНГБ. 1929. Т.6. № 7-8. - С. 571.

13. Бурова С.А. // Успехи мед. микологии. М., 2007., Т. 10, - С 213214.

14. Бурова С.А. // Терапевтический архив. 1994.- №10. С. 14-17.

15. Бурова С.А. // Сб. Лечащий врач. 2004. - № 10. - С. 26-28.

16. Бурова С.А. Совершенствование диагностики и лечения актиномико-за. Дисс. докт. мед. наук, М, 1993.

17. Бурова С.А., Курбатова И.В // Междун. журн. мед, практ. 2000. №6.-С. 56-57.

18. Бурова С.А., Курбатова И.В. // Сб. Актуальн. вопросы дерматол., миколог, и инфекций, передаваемых половым путем. — Благовкщенск. 2000. - С.256.

19. Бурова С.А., Курбатова И.В. // VII Рос. нац. Конгресс «Человек и Лекарство», 2000, С. 295.

20. Бурова С.А., Макова Г-Н. // Сб. Актуальн. пробл. дерматол. М. 2002.-С. 16-17.

21. Вейс A.C., Старостина О.И. // Вестн. офтальмол. 1937. - Т. 11. -№6. - С.887-888.

22. Владыченский А. //Азербайдж. Мед. Журн. 1936. - №6 — С. 143.

23. Волков И.И., Султанов М.Ю. Наружная дакриоцисториностомия. // Л. 1975.-С. 32.

24. Вялова Е.В., Сычева Л.А. // Вестн. офтальмол. 1979. - №5. — С.71.

25. Головин С.С. // Вестн. офтальмол. 1906. -Т. 6. - С. 649-651.

26. Гомозова Е.Г.// Вестн. офтальмол. 1959. — №2. — С. 19-25.

27. Дайхес И.А., Елагина М.И. // Вестн. офтальмол. 1986. - №1. - С. 5963.

28. Дедуренко В.И. Киста слезного канальца с конкрементами. — Здрав. Казахстана. 1972. - 2. - С.82.

29. Дибиров М., Кузнецов Е.// Медиц. газета. 2006. - № 33.- С.1-14.

30. Дудинов O.A. // Сов. вестн. офтальмол. 1934.- Т5.- №3. - С.206-213.

31. Евецкий Ф.О. // Мед. обзор.- 1985. -Т.44, №23. С.986.

32. Егорова Т.П. // Сб. Успехи мед. миколог. М: - 2005. - С. 246.

33. Зарицкий Л.А. К вопросу о строении нижнего (носового) отдела слезно-носового канала. // Сб. науч. Трудов, посвящ. 35-летней деятельности засл. Деятеля науки, проф. В.И. Воячека. М. 1936.

34. Златина К.М. Лабораторная диагностика актиномикоза. Л. — 1971.

35. Калашников В.П. // Вестн. офтальмол. 1912. - Т.29. - С. 122.

36. Карелин Д.А. // Сб. Успехи мед. миколог. — 2005. С. 122.

37. Каримов М.К. Кандидоз глаза. Л. - 1976. - С. 34-36.

38. Каримов М.К. // VI Всесоюзн. Съезд офтальмол. Т№ 4. - С. 56-58.

39. Каримов М.К. Проблемы глубоких микозов // Сборник трудов, вып.З, М.,1976 С.32-34.

40. Каримов М.К. // Вестн. офтальмол. 1980. -Т.№1. - С.67-69.

41. Кастальская Е.Д. // Вестн. офтальмол. — 1898. — Т. № 15. С. 422-425.

42. Кашкин П.Н. Микробиология важнейших инфекционных болезней человека. Минск. - 1965. - С. 161-178.

43. Кашкин П.Н., Шекланов Н.Д. // Руководство по медицинской микологии: Псевдомикозы: Актиномикоз. — М., 1978. С. 282286.

44. Кашкин П.Н., Лисин В.В.// Практическое руководство по медицинской микологии: Патогенез и иммунология микозов.,-Л., 1983.-С. 26.

45. Клешнин Д.А. // Сб «Успехи мед. микологии», 2002. Т. 1, С. 278-279.

46. Коленько А.Б. // Сов. вестн. офтальмол. 1936 -Т.9.-№5.-С.643-652.

47. Конторович Ю.И. К методике проведения канальцевой пробы. // Вест, офтальмол. 1961. №2. - С.53-55.

48. КулагинВ.И.,БуроваС.А. //Сб. Успехимед.микологии-2005 — С161.

49. Кунельская В .Я. Отомикозы. — М., 1968.

50. Кунельская В.Я. Микозы в оториноларингологии. — М.,- 2001.-Т.3№8.

51. Кунельская В.Я., Шадрин Г.Б., Мачулин А.И. // Сб. Успехи мед. миколог. 2007. - Т. 10. - С. 218-220.

52. Ланге Э. // Пер. с нем. Н.Врублевской. М.: « крон-пресс ». - 199. С.128.

53. Липович Н:С. // Рус. офтальмол. журн. 1926. - №2. - С. 209213.

54. Луцик Л.А. Клиника, диагностика и лечение актиномикоза челюстно -лицевой области. Дисс. Канд. Наук, Львов, 1953.

55. Майчук Ю.Ф. Аллергические заболевания глаз.// Медицина. М. -1983.-С.164.

56. Майчук Ю.Ф. // Сб.Лечение грибковых поражений глаз. —1994. — С. 150-152.

57. МайчукЮ.Ф., Дядина Ч.В. // Вопр. офтальмол. Матер, юбилейн. науч-но-практич конфер. Омск. - 1994. - С. 18-21.

58. Майчук Ю.Ф., Каримов М.К. Клиника, диагностика и лечение офталь-момикозов.// Метод. Реком. М., 1977.

59. Макова Г.Н. //1 съезд микологов России, 2001, Р. 15, С. 402.

60. Макова Г.Н. // Сб. Успехи мед.миколог.-2002.— Т. 1 —гл. 6. — С. 288.

61. Масленников А.И. // Вестн. офтальмол. —1906. №1. - С. 1-13.

62. Медведев А.Н.// Сб. Успехи мед. миколог. -2002.-Т.1-гл.6.-С.288.

63. Могилевская Л:М., Земская Е.А. // Пробл. глубок. Микозов. 1969, вып 1.-С. 415-419.

64. МонюковаН.К. // Арх.Пат., 1928.- Т.4. - №2. - С.275.

65. Морозов В.И., Яковлев A.A. Фармакотерапия глазных болезней: // Медиц. -М. 1998. - С. 31-33.

66. Московченко К.П. «Гигантские» дакриолиты при грибковом дакриоканаликулите. // Офтальмол.журн. — 1985. №6. — С. 374

67. Моторный B.B. Слезотечение и методы его устранения. Минск. 1991.

68. Минскер О.Б. Современная клиника, вопросы патогенеза и лечения ак-тиномикоза. Дисс. докт. мед. наук, М., 1971.

69. Осипов Г.И., Пак JI.B. // Метод, реком. Новосиб. - 2001.

70. Остроумова В.М. // Русск. офтальмол. журн. М. 1924. - Т.З -С.764-768.

71. Парфенов JI.K., Семенова А.Д. // Вестн. офтальмол. 1968.-№ 6. - С. 74-75.

72. Петрушина Г.Д. // Вестн.офтальмол. — 1985. №1. - С.62-64.

73. Поляк Б.Л. // Сб. науч. работ по офтальмол.: Труды BMA им. С.М. Кирова. 1947. - Т. 41. - Л. - С. 45-92.

74. Рабинович Г.А. // Вестн. офтальмол. 1910. - №4. - С. 333-337.

75. Реброва Р.Н. Грибы рода кандида. М. 1970.

76. Робустова Т.Г., Цыганко Т.А. // Вестн. офтальмол. — 1970.- № 3. С.81-83.

77. Робустова Т.Г. Актиномикоз челюстно лицевой области. — М. - 1983.

78. Савенков В.В. // Сб. Успехи мед. миколог. 2002. — Т. 1. — гл. 6. С. 295.

79. Савенков В.В. // Сб. Успехи мед. миколог. 2005. — С. 124.

80. Свержевский Л.И. Анатомо топографические данные из области сле-зопроводящих путей. II М. 1910. — С.12.

81. Свержевский Л.И. Заболевания слезопроводящих путей в зависимости от носа. // В журн. УГН болезней. 1910. №7-8. -С.318.

82. Свержевский Л.И. Взаимоотношения между заболеваниями носа и глаза. // Ежемес. ушн., гор. и нос. Болезней. 1909. №9. — С.34-36.

83. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые инфекции. // М. -Бионом пресс. 2004. - С. 3.

84. Сомов Е.Е. // Клиническая Офтальмология 2005. -С. 187-188.

85. Старков ГЛ., Савиных В.И. Ферментотерапия в офтальмол. // Кемерово.- 1977.-С. 125.

86. Старенькова Г.В., Маслов A.C. // Сб. « Проблемы глубоких микозов», М, 1982, С. 39-42.

87. Суколин Г.И. // Успехи мед. миколог. — Т.10. С.144.

88. Султанов М.Ю. // Вестн. офтальмол. 1998. - №33. - С.1-7.

89. Талалаева A.B., Аснин Д.И. // Арх. патологии. 1964. - Т.26. - №11. - С 71.

90. Тихомиров П.Е. Патология и терапия слезоотводящих путей. — Л., 1949. -С. 128.

91. Турчинович H.H. // 2 научн -практич. конф. офтальмол. Сибири и Урала.-1961.-С. 192-196.

92. Тюмянцев Н.Ф. // Вестн. офтальмол. 1910. - №3. - С.181 -184.

93. Филатова И.А. // Опыт хирургического лечения грибковых каналикулитов. Материалы науч.-практ. конф. —М., 2005. -С.285-288.

94. Хмельницкий O.K. // Гистологическая диагностика поверхностных и глубоких микозов. Л.- 1973.

95. Хмельницкий O.K. // Дифференциальная диагностика микозов при гистологическом исследовании. Ленин. - 1984.

96. Хомякова Н.В. Идиопатические обструкции носослезного протока и патогенетическое обоснование принципа их лечения. // Дисс. к.м.н. — М. 1994.

97. Черкунов Б.Ф. Болезни слезных органов: Монография. Самара. 2001. -С. 74-76.

98. Чистякова М.Н1 // Тезисы докл. II съезда офтальмол. Казахстана. — Ал-ма Ата. - 1983. - С. 235-236.99. .Шабашова Н.В. // Русск.мед.журн. 2004. - Т. 12. - № 5. - С. 362-363.

99. Яковлева A.A. // Русск. офтальмол. журн. —1928.—Т. 8. № 3. — С.371.

100. Яловая — Невинская Т.А. Различия в строении слезных органов и их значение в клинике: Дис. Канд. Мед. наук. Л., I960.,

101. Aydin U., Hastar Е., Yildrim D. // Dentomaxid Radiol 2007; 36(4): 237-9.

102. Blanksma L.J., Slijper J. // Opthalmol. 1977; 176(3): 145-9.

103. Bowers JT, Simmoins JR. // Arch Ophthalmol. 1970;83:61.

104. Bozac E et all // Rer. Chir. Oncol. Radiol О R L Ophthalmol. Ser. Ophthalmol. 1986; 30(2): 129-30.//Opthalmol. 1977; 176(3): 145-9.

105. Brook I., Frazier E.H. // Am J. Ophthal. 1998; 125(4): 552-4.

106. Busse H., Muller k.M. Zur entstehung der idiopathischen dacriostenose. // Klin. МЫ. Augenheilk, 1977; 170(4): 627-632.

107. Busse H., Hollwich F. Erkraukungen der Ableitenden Tranenwege und ihre Behaudlung. 1978.- IX. - Heff 74.

108. Duke Elder S. System of Ophthalmol. - Vol.13. St. Louis: Mosby - 1984. -P. 693.

109. Demant E., Hurwitz J J.//Canad. J. Ophthalmol. -1980; 15(2): 73-5.

110. Dexter Y.L. Leung et all // Japanesse J. of Ophthalmol. 2006. Vol. 50. №3. P. 284-2S5.

111. Divine RD., Anderson RL., Bumsted RM. // Arch Ophthalmol. 1983; 101: 246-50.

112. Donahue HC. // Am J Ophthalmol 1949;32:207.

113. Dutton J. // Arch. Ophthalmol. 1989; 107: 1010-5.

114. Eastridge C.E., Prather J.R., Hughes F.A. Jr., Young J.M., McCaughan J.J. // South Med J. 1972. - Vol. 65. - P. 839-843.

115. Eloy F. et all // Rhinology 2004; 42(2): 103-6.

116. Ezra E., Restori G.E., Rose E.G. // Br J Ophthalmol. 1998; 82:787-789.

117. Ellis P. P., Bausor S. C., Fulmer J.M., // Amer. J.Ophthal. 1961. - Vol. 52, № 1-2.-P. 36-72.

118. Fernandez N. et all. Mycotic dacryocystitis related to nasolacrimal stent. // Ophthalmol. 2002; 7: 389-392.

119. Filipowicz Banachowa A., Potepa D. // Klin. Oczna 1981; 82(11): 585-6.

120. Fine B.S;, Zimmerman L.Ei // Br JOphthalmok 1959;-Vol- 43.-P.753. 122: Fine BlS., ZimmermanL.E. // AmJOphthalmoL- 1959. -Vol; 48. -P.15L 123; Fine M;, Wazing{W.S. // Arch. Ophthalmol 1947. 38; 39-42.

121. Fowler A.M. et all'.// Ophthal. Plast. Reconst. Surg. 2008. May-Jun; 24(3): 241-3.

122. Frey D, Oldfield R.G, Bringer R.C. // A Color Atlas of Pathogenic Fungi -1979.-P. 18-20.

123. Fulmer N.L., Neal J.G., Bussard G.M.VEdlich R.F. // AmJ Emerg Med 1999 Jul; 17(4): 385-6.

124. Herzig S., Hurwitz I.I. // Can J. Ophthalmol. 1979. - P. 14, 17-20.

125. HoffinannD.H.//Klin. Mbl.Augenheilk. 140-1962.- № 6.-P. 834-844;

126. Hurwitz J. J; // Orbital and Reconstructive Surgery —1990.—Vol;2 1381. .130; Janssen R., Yerding Hi, Busse H; // Ophthalmol. 1993; 90(1): 17-20i

127. Jedrzynski MS., Bullock JD. // Ophthalmic. Plast. Reconstr. Surg. 1994; 10: 114-20. ' V-

128. Jeffrey L.J., William R.L. // Brit. J. Ophthal; 1976-Vol.60. - P. 722-725.

129. Jeffrey H. et all //Orbit. 1998; 17(1): 31-36.

130. Karcioglu Z.A. // Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1997 Jul; 235 (7): 448-5i. . • •' ' '

131. Kareem S.A., Sathiavakesan S. // Indian J. Ophthalmol. 1984; 32: 179-80.

132. Lari G;, Marcoli F., Ferrara V., Traselli G.P., Ghisolfi A., // Abstr. Book of the 14 th meeting of the European Society of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery. 1996, Nitherlands, P 92.

133. Lee V., Bentley C.R., OlverJ.M. // Eye 1998; 12 ( Pt 3a): 343-9.

134. Levecq L., Eloy P. et all // J. Fr. Ophthalmol. 2006; 29(1): 47-50.

135. Lyon D.B., Dortzbach R.K., Lemke B.N. // Ophthalmic Surg. 1991. -Vol.22.-P.228.

136. Maichuk IuF. Et all. // Antibiot Khimioter 1991; 36(1): 45-6.

137. Manchester P.T. Jr, Georg L.K. // JAMA. 1959. - Vol. 171. - P. 1339.

138. Mauriello J.A., et all. // Ophthal-Plast-Reconstr. Surg. 1992; 8(1): 13-21.

139. Mc Kellar M.J., Aburn N.S. // Aust NZJ Ophthalmol. 1997. - Nov; 25(4): 301-3.

140. Melero P, Alvarez M, Lianos A, Perez JM, Salaverri F, Cisterna R. // En-ferm Infecc Microbiol Clin 1994 Feb; 12.

141. Mohanty P.K., Ambekar V.A. et all // Indian J. Ophthalmol. 1984; 32: 1535.

142. Montanara A., Mannino G., Contestabile MT. // Surv. Ophthalmol. 1983; 28: 33-45.

143. Moscato, Eve E. MX)., Sires, Bryan S.M.D., Ph.D // Ophthalmic Plastic & Reconstructive Surgery. 24(l):54-55,2008.

144. Nazarul I. et all // J. Indian Med. Assoc. 2006; 104(7): 398.

145. Newton J.C., Julevech C.B. // Am J Ophthalmol. 1962,53,6. - P. 933-936.

146. Oksala A. // Acta Ophthalmol. 1959; 37: 176-80.

147. Paulsen F.D., Schaudig U., Fabian A., Ehrich D., Sel S. // Eur J Ophthalmol. 2006; 16: 92-99.

148. Pastor Pascual F., Espana - Gregori E., Avino - Martinez J., gallego — Pi-nazo R. //Arch Soc. Esp. Ophthal. 2007; 82(6): 365-7.

149. Pavilack M.A., Frueh B.R. // Arch Ophthalmol. 1992;110(2):200.

150. Penikett EJK, Rees DL. // Am J Ophthalmol. 1962; 53:1006.

151. Pine L., Hardin H., Turner L., Roberts S. // Ibid. 1960. - Vol. 49, № 6. - P. 1278-1288.

152. Pine L., Hardin H. // J bact. 1952. - 78. - P. 164-170.

153. Pine L, Shearin W.A., Yonzales C.A. // Am J Ophthalmol. 1961. - 52, 5. -part l.-P. 619-622.

154. Prasad B., Ram D. et all. // Indian J. Ophthalmol. 1958; 6: 68-70.

155. Purgason P.A., Hornblass A., Loeffler M. // Ophthalmol. 1993 Feb; 100(2): 150.

156. Romano A, Segal E, Stein R, Eylan E. // Ophthalmologica, Basei 1975. -Vol. 170.-P. 13-21.

157. Romano A, Segal E, Blumenthal M. // Br J Ophthalmol 1978; 62:732.

158. Rootman D.S., Insler M.S., Wolfley D.E.// Can J Ophthalmol. 1989 Aug; 24(5): 221-2.

159. Rozycki R., Rekas M., Wisniewski P., Murawska M., Pietrzykowski J.// Klin Oczna, 2004. - Vol.3 - P. 338-42.

160. Rumelt S., Remulla H., Rubin P.A. // Cornea 1997 May; 16(3): 377-9.

161. Sathananthan N/ et all. // Br J Radiol 1993; 66: 389-393.

162. Savir H, Henig E, Lehrer N. // Ann Ophthalmol. 1978. Aug; 10(8): 1013-8.

163. Scott WE., Fahre JA., Ossoinig KC. // Arch. Ophthalmol. 1979; 97: 1656-9.

164. SealD,W.,Gill J.,Flanagan D.,Punier B.//Brit.J.Ophthal.-1981.-Vol.65,№l.- p. 10-13.169.- Selvin S, Sudhakar and John J. Rosse // Clinical infection diseases 2004; 38:444-447.

165. Sen X., Liang Q., Luo S. // Ophthalmic. Physiol. Opt. 2005; 25(3): 261-3.

166. Sheikh H.A., Mhagoub S, Badi K. // Br J Ophthalmol. 1974. Vol.58. -P.591.

167. Shikawa A.//Ophthalmol. Vol.41, №9,P. 1181-1185.

168. Smith R.L.,Henderson P.N.//Aust. J. Ophthal. 1980. - Vol. 8, № 1. P. 7579.

169. Struck HG, Hohne C, Tost M. // Ophthalmol. 1992 Jun; 89(3): 233-6.

170. Tabbara KF. // Infec. Of the Eye. Boston: Little, Brown, 1982:545.

171. Takemura M, Yokoi N, Nakamura Y, Komuro A, Sugita J, Kinoshita S.// Nippon Ganka Gakkai Zasshi 2002. - Jul; 106. - P. 416.

172. Toledano F.N., Garcia S.S., Arteaga S.A., Davila R.C., Ibarburen G-A.C., Mester De Juan MJ. // Arch Soc Esp Oftalmol. 2002. -Vol.7. P. 389-92.

173. Tost F, Bruder R, Clemens S. //Ophthalmologica 2000; 214(6):433-6.

174. Tsumura H., Inoue Y. et all. // Nippon Ganka Kiyo 2001, Vol.52, №12, P. 1028-1032.

175. Varma D, Chang B, Musaad S. 11 Orbit. 2005 Mar; 24(1): 11-4.

176. Vecsei V.P., Huber-Spitzy V., Arocker-Mettinger E., steinkogler F.J. // Am J ophthalmol. 1998 Apr; 125(4): 552-4.

177. Vecsei V.P. et all // Ophthalmologica 1994; 208(6): 314-7.

178. Weinberg RJ, Sartoris MJ, Buerger GF. // Am J Ophthalmol. 1980;8:75.

179. Wolter J.R., Stratford T., Harrel E.R. // Arch. Ophthalmol. -1956, 55. №3.,P 320-322.