Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Гестоз и плацентарная недостаточность: диагностические, тактические и организационные аспекты

На правах рукописи

□03068139 РОГОВА ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА

ГЕСТОЗ И ПЛАЦЕНТАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ: ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ, ТАКТИЧЕСКИЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь-2007

003068139

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Галина Борисовна Безнощенко Официаль ные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сергей Афанасьевич Дворянский, кандидат медицинских наук, доцент Касатина Елена Юрьевна

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Томский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «17» апреля 2007г. в часов на заседании диссертационного совета № Д 20806704 при ГОУ ВПО «Пермская Государственная медицинская академия академика Е. А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: (514990, г. Пермь, ул. Куйбышева, д. 39.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 614990, г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26.

Автореферат разослан «....»...................2007й

Ученый секретарь диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор Е.А. Сандакова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Гесгоз по-прежнему является одним из наиболее распространенных осложнений беременности. Несмотря на успехи современного» акушерства и перинашлогии, он занимает одно из ведущих мест в структуре перинатальной заболеваемости и смертности. Гестоз также считается одной из наиболее частых причин нарушения адаптации новорожденных и задержки психомоторного развития детей (Храмова Ф.С., 2004). Плацентарная дисфункция, в свою очередь, служит основной причиной внутриутробной гипоксии, синдрома задержки развития плода (СЗРП), обусловливая высокую заболеваемость новорожденных. Частота плацентарной недостаточности (ПН) при гестозах (Савельева Г.М., 1991; Мамедалиева Н.М., 1993;КошелеваН.Г., 1996) представлена 32-35%, при экстрагенитальной патологии-25,4% (Федорова М В , 1997; Радзинский В.Е., 1998). Клинические проявления плацентарной недостаточности пропорциональны тяжести данной патологии и составляют при легкой, среднетяжелой и тяжелой степенях относительно СЗРП 16,2%, 46,8% и 62%, при гипоксии плода - соответственно 39,5%, 58,3% и 71,4% (А.Н. Стрижаков и др., 2003; Л.П. Перетятько и др., 2005). Антенатальная гибель плодов имеет место у 29,6% беременных с гестозом (H.A. Никитин, 2005).

В то же время отсутствует единство взглядов на ведение беременных с данной патологией, особенно с точки зрения состояния фетоплацентарной системы; дискутируется вопрос о длительности лечения, сроках и методах родоразрешения беременных. Это связано с отсутствием общепринятых подходов к оценке тяжести гестоза с учетом позиций относительно степени тяжести и возможной порою, обратимости нарушений в фетоплацентарном комплексе. Актуальным остается изучение адаптационных и компенсаторных изменений в плаценте на ультраструктурном уровне с последующей разработкой подходов к коррекции этих процессов и возможному пролонгированию гестоза с компенсированной плацентарной недостаточностью. В соответствии с изложенным, актуальность изучения особенностей течения беременности и родов при гестозах на современном этапе, путей развития плацентарной недостаточности, а также перинатальных исходов при данной патологии с разработкой адекватной акушерской тактики, комплексной диагностической программы, оптимальных сроков и методов родоразрешения не вызывают сомнений.

Цель работы: Совершенствование комплекса диагностических и организационных мероприятий, направленных на улучшение перинатальных исходов у женщин с гестозами и плацентарной недостаточностью.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности прегравидарного периода, течения беременности и родов у пациенток с гестозами, сочетающимися с плацентарной недостаточностью.

2. Дать функциональную оценку состояния фетоплацентарного комплекса у беременных с гестозами на фоне плацентарной недостаточности.

3. Провести комплексное исследование морфологии последа и плацентарной области у родоразрешенных с гестозами с оценкой их патогенетической роли в развитии плацентарной недостаточности.

4. Модифицировать организационно-функциональную систему спе-циализарованной помощи беременным с гестозами в условиях крупного административного центра Западной Сибири. Научная новизна исследования.

- Предложен новый методический подход к комплексной оценке состояния фетоплацентарного комплекса у беременных с гестозом.

- Приоритетное объединение в единый комплекс элементов плацентарной области матки, плаценты, данных функциональных методов исследования и в целом состояния фетоплацентарного комплекса позволило достаточно полно охарактеризовать этапы завершения гестационной перестройки маточно-плацентарных артерий (МПА) при гестозах, протекающей на фоне ПН.

- Установлено, что клинически недиагностированный децидуит у женщин с гестозом и плацентарной недостаточностью существенно снижает инвазию и пролиферативную активность цитот-рофобласта, объем гестационной перестройки маточно-плацен-тарной области и темпы формирования ворсин хориона.

- Впервые с позиций клинической морфологии обсуждены вопросы поэтапного созревания ворсин и особенностей плацентарной области у беременных с гестозом и плацентарной недостаточностью. Практическая значимость. Полученные данные об особенностях течения гестоза в сочетании с признаками плацентарной недостаточности нацеливают акушерскую службу на дифференцированное

выделение групп риска, определение адекватных мер профилактики и лечения данной патологии. Материалы о гистологически диагностированном децидуите у пациенток с гестозом на фоне ПН подчеркивают (в плане профилактики данного осложнения на прегравидарном этапе) необходимость своевременного выявления эндометрита и патогенетического его лечения. Разработана и обоснована оптимальная тактика родоразрешения беременных с ПН и гестозом различной степени тяжести, что предопределило снижение перинатальной и младенческой заболеваемости и смертности. Доказана высокая диагностическая и прогностическая значимость комплексной оценки гемодинамики в системе мать-плацента-плод и гемодинамики плода, что дает возможность индивидуализации подхода к выбору сроков и методов родоразрешения. Комплексная система диагностики и лечения гесто-за, алгоритмы действий при наличии плацентарной недостаточности у данного контингента беременных внедрены в работу ведущих родовспомогательных учреждений г. Омска: клинического родильного дома №4; родильных домов №№ 5,2; городскою реанимационно-консультативного центра, женских консультаций №№ 1,2,4,5.

Результаты исследований и вытекающие из них практические рекомендации используются в учебном процессе кафедр акушерства и гинекологии №1, 2 и ЦПК и ППС Омской государственной медицинской академии. По теме диссертации издано 2 информационных письма для врачей и курсантов акушеров-гинекологов, утвержденные департаментом здравоохранения города.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертационной работы доложены на заседаниях областной ассоциации акушеров-гинекологов (2001,2003, 2006 гг); областной конференции «Неотложные состояния в акушерстве» (Омск, 2002); зональной конференции акушеров-гинекологов Сибири и Дальнего Востока «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Омск, 2004); конференции, посвященной 15-летию кафедры акушерства и гинекологии ЦПК и ППС (Омск, 2004); совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии и проблемной комиссии (Омск, 2006; 2007).

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, зарегистрировано рационализаторское предложение от 02.11.2004 г. № 2563 «Методы забора материала для патолого-анатамического исследования маточно-плацентарной области».

Ооъем и структура днссертацнн.

Работа изложена на 174 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Данные иллюстрированы 36 таблицами и 7 рисунками, 16 фотографиями. Библиографический указатель содержит 273 источника, из которых 178 - отечественных и 95 - зарубежных. Положения, выносимые на защиту.

1. Сочетание двух видов взаимосвязанной акушерской патологии -гестоза и плацентарной недостаточности - приводит к осложненному течению беременности и родов увеличению уровня перинатальной заболеваемости и смертности.

2. Гестоз возникает на фоне недостаточной инвазии цитотрофоб-ласта в спиральные артерии и основными его маркерами до появления клинической симптоматики являются неполноценность развития плацентарной области, ранние признаки плацентарной недостаточности и задержки развития плода.

3. Своевременная оценка функционального состояния фетоплацен-тарного комплекса при гестозах, включая гормональные методы обследования, эхографию, допплерометрию и кардиотокогра-фию, позволяет определить степень поражения фетоплацентар-ной системы, тяжесть антенатального состояния плода, выработать оптимальную акушерскую тактику в плане срока и способа родоразрешения.

Работа выполнена в МУЗ родильном доме №5 (главный врач В.П.Толкач) и централизованном детском патологоанатомическом отделении при ГУЗАО ДКБ г. Омска (зав. отделением А.Е. Любави-на). Автор выражает огромную благодарность за помощь в работе над диссертацией доктору медицинских наук профессору Л. А. Баркову консультанту централизованного детского патолого-анатомичес-кого отделения ГУЗАО ДКБ г. Омска.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. В условиях женской консультации и стационара нами обследовано 243 беременные с гесто-зом (рис. 1. Дизайн исследования). Из них 180 составили основную

группу и 63 - группу сравнения (соответственно с плацентарной недостаточностью и без нее; контрольная группа представлена 50 здоровыми беременными женщинами. Аналогичные группы представлены их новорожденными.

Рис. 1. Дизайн исследования (пролонгированное контролируемое исследование)

В основной группе большая часть женщин (162 - 90%) имели сочетавшую форму гестоза, которая расценивалась нами как средней степени тяжести; остальные 18 пациенток (10%) имели тяжелую форму. В груше сравнения наблюдаемые имели в основном легкую форму гестоза - отечный вариант (40 женщин - 63,5%), классический вариант (т.е. триада Цангейместера) -23 пациентки (36,5%); у данной

группы женщин не выявлено наличия фонового экстрагенитального заболевания и симптомов ПН. Изучали социальный статус, семейное положение, возраст, паритет беременностей и родов, гинекологическую патологию и акушерский анамнез, осложнения предыдущих беременностей, экстрагенитальную патологию.

Методы исследования

Общеклиническая диагностика. Обследование начиналось с осмотра беременных, во время которого обращалось внимание на общее состояние, внешний вид, цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек, наличие периферических отеков; оценивались основные показатели гемодинамики, диуреза, функции внешнего дыхания. Проводилась комплексная оценка SIRS - синдрома и шкалы SAPS. При осмотре живота учитывались размеры матки, состояние ее тонуса, консистенция; оценивали состояние шейки матки, наличие и характер влагалищных выделений.

Лабораторные методы. Обязательными параклиническими методами обследования явились: общий анализ крови, общий анализ мочи, исследование мочи по Нечипоренко и Зимницкому. В сыворотке крови определяли содержание электролитов (калий, кальций, натрий, хлориды), общего белка и его фракций, билирубина, ферментов - АСАТ, AJ1AT, ЛДГ. Оценка функционального состояния почек проводилась с помощью исследования содержания креатинина и мочевины сыворотки крови, клиренса по креатинину. Исследование системы гемостаза осуществлялось по данным активированного парциального времени свертывания крови, протромбинового времени, количества фибриногена, растворимых фибрин-мономерных комплексов. Проводилось бактериологичесое исследование отделяемого влагалища, уретры и цервикального канала. Для оценки состояния фетоплацентарной системы осуществляли определение в сыворотке крови беременных уровня альфа-фетопротеина (АФП), неконыоги-рованного эстриола (ЕЗ) и Р-ХГ. Первое обследование беременных проводилось в 16-20 нед.; в случаях развития ПН повторно - в сроке 24-28 нед. Концентрацию ЕЗ и Р-ХГ в сыворотке крови беременных определяли в лаборатории диагностического центра с помощью стандартных наборов «Стерон-ЕЗ-125Ь> и «Рио-ПЛ-125» радиоиммунологическим методом, концентрацию АФП - иммуноферментным методом с помощью тест-систем фирмы «Диаплюс».

Функциональные методы исследования. Ультразвуковое исследование (УЗ И) фетоплацентарного комплекса проводили сканерами, работающими в реальном масштабе времени по принципу серой шкалы. Работа выполнялась на аппарате «Aloka-Д 500» с использованием кон-векеных и секторальных трансдьюссеров частотой 3,5 и 5 МГц. Ультразвуковое исследование фетоплацентарного комплекса во П и Ш триместрах, расширенная фетометрия предусматривала измерение следующих параметров плода: определение бипариетальнош размера головки (БПР); лобно-затылочного размера головки (JT3P); среднего размера головки; межполушарного размера мозжечка (МРМ); среднего диаметра груцной клетки (ДО; среднего диаметра живота (ДЖ); среднего диаметра сердца (ДС); длины бедренной кости (ЦБ); длины плечевой кости (ДП). На основании проведенной расширенной УЗ фотометрии с помощью компьютерной программы, разработанной В.Н. Демидовым (1992), устанавливали гестационный срок, соответствие УЗ-фегометрических параметров исследуемого плода предполагаемому сроку беременности, ЗВУР плода с определением степени ее тяжести. Ультразвуковая плацентогра-фия включала определение локализации плаценты, измерение толщины, установление степени зрелости и оценку ее структурных изменений. При динамическом УЗИ контроле отмечали «миграцию» плаценты. Степень зрелости плаценты устанавливали по общепринятой классификации, предложенной P. Grannum с соавт. Оценка зхостругауры плаценты включала определение эхогенности трех слоев плаценты: изучение состояния межворсинчагого пространства с учетом локализации, количества и ширины; выявление истинных и ложных инфарктов плаценты; установление степени кальцификации плаценты, ее отека и склерозирования. Производили эхографическую оценку количества околоплодных вод. Вычисляли амниотический индекс. Определение количества околоплодных вод производили на основании измерения наибольшего вертикального размера свободного водного кармана по классификации, пред ложенной P. Chemberlain с соавт. Во П-Ш триместрах беременности определение степени зрелости легких плода производили по методике Н. Fendel и М. Fendel. Допплерографическое исследование выполняли с помощью аппарата «Sim - 5000 plus» (Италия), оснащенного черно-белым допплеровским блоком с использованием в работе фильтров 50 -200 Гц. Исследования кривых скоростей кровотока (КСК) осуществляли в маточных артериях и артериях пуповины. Определяли качествен-

ные показатели кровотока: систоло-диастолическое отношение (СДО), индекс резистентности (ИР) и пульсационный индекс (ПИ). Расчет индексов производили по формулам: СДО=С/Д; ИР=С - Ц/С; ПИ=С - Д/ Сер., где С - максимальная систолическая скорость кровотока, Д - конечная диастолическая скорость кровотока, Сер. - средняя максимальная скорость кровотока за кардиоцикл. С целью оценки нарушений гемодинамики использовали классификацию, разработанную А.Н. Стри-жаковым в модификации O.E. Озерской (1997).

Кардиотокографическое исследование проводилось с помощью прибора «ТОСТИ» (Япония). Исследования выполнялось после 34 недель беременности с использованием методики непрямой КТГ; регистрировались сердечная и двигательная деятельности плода. Для получения максимально точной информации о функциональном состоянии плода запись КТГ проводили в течение 40 - 60 мин. с анализом данных.

Морфологические методы. После определения объема, массы и площади плаценты, вычисления плодово-плацентарного коэффициента проводили морфологическое исследование плаценты с помощью светового микроскопа фирмы «Цейс» и стереометрической сетки Г.Г. Авгандилова (1990) при увеличении х160 и х320; определяли фракционный состав плаценты: хориальной пластинки, базальной пластин™, межворсинчатого пространства, материнского фибрино-ида, стромы ворсин, плодового фибриноида, сосудистого русла ворсин, эпителия синцитиальных почек, объема патологических участков. Во всех случаях подсчитывали не менее 750 точек в каждой из исследуемых зон. Выполнено также патоморфологическое изучение 60 плацентарных областей маток. Материал для приготовления гистологических препаратов вырезался из ампутированных маток и в процессе кесарева сечения. После соответствующей формалиновой фиксации гистологические срезы окрашивались гематоксилин - эозином и по Ван-Гизону.

Состояние новорожденных оценивалось по клиническим показателям с определением оценки по шкале Апгар на 1-ой и 5-ой минутах жизни. Антропометрическая характеристика новорожденных включала определение массы и длины тела, окружности головки, грудной клетки и живота. Курация детей осуществлялась с неонатолога-ми в условиях специализированного отделения родильного дома и городского неонатального центра.

Статистические методы исследования предусматривали математическую и статистическую обработку полученных в ходе исследования данных. Использовали персональный ЭВМ ЮМ PC Pentium -41 и стандартные пакеты программ (Statistica 5.0; SPSS 7.0). Статистическая обработка исследуемого материала включала обработку базы данных с частотным анализом полей с дискретными и непрерывными значениями. Достоверность различий полученных результатов оценивались по t- критерию Стьюдента(для рядов с нормальным распределением) и непараметрическими методами (по критерию Ван-Дер-Вар-дена) для рядов с распределением, отличным от нормального.

Результаты исследования и обсуждение

Анамнестические данные обследованных пациенток свидетельствуют о том, что изучаемые группы представлены преимущественно повторнобеременными женщинами с осложненным общим и аку-шерсю-гинекологическим анамнезом, а также низким исходным уровнем здоровья. При анализе фоновой патологии отмечено, что у 90,0±4,2% (р<0,05) женщин основной группы имелись соматические заболевания (в 2,6 раза больше, чем в группе сравнения). Достоверная разница была в группах с патологией почек и заболеваниями желудочно-кишечного тракта (р<0,01): соответственно 70,0±2,1 и 4,8±0,6%; 23,9± 1,9 и 7,9±1,1%. Ведущее место занимала железоде-фицитная анемия, в основной группе составившая 52,8±2,2%, в группе сравнения - 26,9±2,0%; р<0,05.

Среди женщин, где преобладающими формами гестоза были со-четанная и среднетяжелая, отмечено наличие лейкоцитоза (до 8,7±0,50х109/л, повышенной СОЭ (до 38,5±2,02 мм/ч), сдвига формулы влево до палочкоядерных нейтрофилов (16,0±0,81%) в сопоставлении с данными контрольной группы здоровых беременных. При исследовании системы гемостаза у обследуемых беременных с гес-тозом и ПН выявлены нарушения в тромбоцитарном, коагуляцион-ном, антикоагуляционном и фибринолитическом звеньях. Количество тромбоцитов в среднем составило 182,4±10,8х109/л. Отмечено также повышение концентрации фибриногена (5,6±0,2г/л) и РФМК. Значительные нарушения регистрировались в антикоагуляционном звене системы гемостаза - количество антитромбина Ш было снижено в основной группе до 64±2,7% при содержании его в группе сравнения до 82,5±2,1% (р<0,001). При этом основными прогностически-

ми маркерами риска развития хронического ДВС - синдрома и ПН явились: прогрессирующее увеличение уровней ПТИ и фибриногена, укорочение АПТВ и растворимых фибринмономерных комплексов, снижение активности АТ Ш.На фоне снижения содержания общего белка сыворотки крови отмечалась гипоальбуминемия (р <0,001), уменьшение уровня а2-глобулинов и повышение - (3-гло-булинов (р <0,01 и <0,05 соответственно); в 1,9 раза снижался альбу-минно-глобулиновый коэффициент.

Изменение фильтрационной способности почек при среднетя-желых формах гестоза нередко сочеталось с нарушением концентрационной ее функции. Если считать относительную плотность мочи ниже 1015 (при малых колебаниях удельного веса) свидетельством снижения концентрационной способности почек, то при поступлении в стационар беременных основной группы установлено снижение относительной плотности мочи при наличии гипоизостенурии (до 1007±7,8). Соотношение дневного диуреза к ночному составило 1,33, никтурия выявлена у 85,7±1,3% обследованных, изостенурия -у 73,8± 1,7% пациенток.

Первые признаки гестоза во втором триместре в основной группе отмечено у 40,6% обследованных, в третьем - у 46,7% и в родах -у 9,6% пациенток. Среди беременных с «чистым» гестозом (группа сравнения) симптомы заболевания во втором триместре появились лишь у 4,0% больных (р<0,001). Остальные женщины имели первые признаки гестоза, в основном, отмечали в третьем триместре беременности. В основной группе обращает внимание продолжительность сочетанного гестоза (более трех недель - у 60,0% женщин). До настоящей госпитализации 9,2% обследованных лечились амбулатор-но, остальные - стационарно, причем у 24,6% из них имела место ранее одна - две госпитализации. Основным клиническим симптомом при поступлении и в динамике у обследованных женщин с гестозом была гипертензия (63,3%). Максимальное систолическое артериальное давление более 180 мм рт ст регистрировано у 3 7,7% женщин; у 26,0% из них отмечены высокие цифры диастолического давления (выше 110 мм рт ст). Гипертензии сопутствовала протеинурия (у 27,9% больных - более 1,0 г/л). Отеки у подавляющего большинства обследованных не были выраженными.

Среди пациенток основной группы в третьем триместре компенсированная форма плацентарной недостаточности (ПН), диагностирована у 126 пациенток (70,0%), субкомпенсированная -у 52 (28,8%) и декомпенсированная - у 2 (1,2%) обследованных. Из иных осложнений беременности преобладающими в основной из них были: угроза прерывания (в три раза чаще в сопоставлении с данными группы сравнения), ЗВУР плода (соответственно в 8,9 раза; р< 0,001) и ПОНРП (р<0,001). При анализе сроков родоразрешения в основной группе отмечено, что беременность закончилась преждевременными родами (досрочно родоразрешены) у 36 пациенток (20,0±1,8%), в группе сравнения было 10 преждевременных родов (15,0±1,1%). В целом роды были осложненными у 78,8±4,3% женщин основной группы и у 31,7 ±3,2% (р<0,05)- группы сравнения. Прогрессирующая гипоксия плода имела место в основной группе в каждом пятом случае (36 женщин - 20,0± 2.1%), в группе сравнения - в 4 (6,3±0,8%; р<0,01). Число оперативных родов в сравниваемых группах также отличались весьма значимо: основной группе их было в три раза больше (46,6±2,3 и 15,8±1,2%; р<0,001). При этом расширение объема операции до ампутации и экстирпации матки также отличалось существенно: 23,7±2,4 и 10,0±0,9 (р<0,05) среди родоразрешенных оперативно.

В связи с различными изменениями концентрации исследуемых белков плаценты и гормонов мы выделили четыре варианта эндокринного состояния фетоплацентарной системы: нормофункция (содержание всех гормонов соответствовало нормальным значениям) -25,0%; гиперфункция (содержание одного или нескольких гормонов повышается при нормальном содержании остальных) - 26,9%; дисфункция (разнонаправленные изменения концентрации гормонов) -14,6%; гипофункция (снижение содержания одного и более гормонов) - 33,5%.

При этом ЗВУР плода (по данным более поздних сроков исследования) диагностирована у 85 беременных (47,2±4,2%) основной группы.

При первой сонографии наиболее часто в обеих наблюдаемых группах был диагностирован гипертонус миометрия, который у 198 пациенток (81,5%) сочетался с субъективными жалобами на боли внизу живота. Низкая плацентация и предлежание плаценты (в последую-

щим у большинства женщин так называемая «мигрирующая плацен-та»)были выявлены одинаково часто в каждой из групп( 13,5 и 14,8% соответственно). По данным второго ультразвукового скрининга различные патологии ФПК выявлены у 132 беременных основной группы - (73,3%) и у 32 пациенток (50,9%) - группы сравнения. Достоверными симптомами патологии плацентарной системы у беременных с гестозом в сопоставлении с данными группы сравнения были: ЗВУР плода (р<0,05), истончение плаценты (р<0,05), наличие гиперэхоген-ных включений в органах и иные признаки ВУ И (р< 0,01).

Основное значение эхографии во П-Ш триместрах для диагностики ПН заключается в выявлении ЗВУР плода и определении ее формы. В группе женщин со среднетяжелыми и тяжелыми формами гес-тоза ЗВУР плода выявлялась уже со II триместра (в основном, асси-метричная форма в 3 7,7±4,1 %), в 1П триместре - в 47,72% (р<0,05 и р<0,01) в сопоставлении с данными пациенток, имеющие легкие формы гестоза-15,8±1,5% и 9,6±0,9%. При компенсированной плацентарной недостаточности наблюдалось отставание развития плода до 2 нед. (47,3±3,8% от числа всех плодов с задержкой развития), при субкомпенсированной -в пределах 2-4 нед. (39,5±3%). Ассиметрич-ная форма в основной группе встречалась чаще симметричной, но развивалась обычно позднее (в 30 - 32 нед.).

Трехкратный ультразвуковой скрининг беременных с гестозом в сочетании с ПН позволил донозологически диагностировать различные нарушения у 70,0±3,2% пациенток; при этом в динамике сканирования установлено сочетание 2-3 факторов у каждой третьей пациентки.

Допплерометрия кривых скоростей кровотока уже с начала П триместра беременности определила высокую прогностическую ценность этого исследования. Нарушение кровотока в маточных артериях в основной группе выявлено с 18-22 нед. беременности. Нарушение маточно-плацентарного кровотока (МПК) при сохраненном плодо-во-плацентарном (1а степень ГШ) определило у 50 (27,8±2,0%) женщин основной группы, нарушение плодово-плацентарного кровотока (ППК) при сохраненном МПК (16 степень ПН) - у 76 (42,2±2,1 %) пациенток (табл. 1).

Таблица 1

Степени плацентарной недостаточности у женщин с гестозом

(п-180)

Степени плацентарной недостаточности (ПН) абс. %

1а степень ПН (компенсированная) 50 27,8±2,0

16 степень ПН (компенсированная) 76 42,2±2,1

11 степень ПН (субкомпенсированная) 52 28,8±2,1

III степень ПН (декомпенсированная) 2 1,2±0,1

Нарушения МПК и ПИК, не достигающие, однако, критической стадии при сохранении положительно направленного диастол ическо-го компонента ПН, субкомпенсированная ПН), определялись у 52 (28,8±2,10%) обследованных; критическое нарушение ППК (отсутствие или ретроградное направление систоло-диастоличесшго кровотока) при изменении МПК (декомпенсированная ПН) - у 1,2±0,1 % женщин основной группы. У беременных с гестозами лишь легкой степени в 14,5% случаев имело место только нарушение кровообращения в маточно-плацентарном комплексе. При среднетяжелых формах ПН данный показатель значительно увеличивался (р<0,001) преимущественно за счет повышения систоло-диастолического кровообращения и индекса резистентности. Прогностическими признаками развития гестоза и ПН, начиная с 14-16 недель беременности, является, следовательно, обнаружение нарушений внутриплацентарного кровотока на 3-4 недели раньше, чем в маточных артериях и артериях пуповины. В артериях пуповины у пациенток основной группы идентичные нарушения кровотока диагностированы в 34,2% случаев. Суммарные показатели маточно-плацентарно-плодового кровотока были достоверно нарушены у беременных с плацентарной недостаточностью и максимальными изменениями в сосудах пуповины. Анализ кровотока в маточных артериях и артериях пуповины у беременных с ПН на фоне гестоза установили достоверное отличие суммарной оценки индексов периферической резистентности в маточном кровотоке (р<0,05). Пла-центарно-плодовый кровоток по суммарным значениям индексов периферической резистентности были также повышен.

Небеынтересно отметить, что нарушение кровообращения при данной патологии коррелирует с параметрами плацентометрии, однако в трети случаев диагностика ПН по результатам оценки скорости кровотока

опережает данные ультразвукового исследования и клинических проявлений. Раннее нарушение кровотока и его определение по показателям упшнезависимых индексов может; следовательно, быть критерием доклинической диагностики ПН и гестоза одновременно. Эти данные свидетельствуют о сочетанном поражении фетоплацентарного комплекса при гестозах с развитием патологического процесса на уровне маточно-плацентарного и плодово-плацентарного типов кровообращения.

Основное внимание при анализе кардиотокограммы мы обращали на вариабельность базального ритма, оценку нестрессового теста и децелерации с определением их количества, глубины и продолжительности. Преобладающим типом вариабельности базального ритма (амплитуда осцилляций) у плодов основной группы был унду-лирующий (91,3±2,5%); низкоундулирующий отмечен в 7,1±1,3% случаев, сальтаторный - в 1,6±0,1 %. При гестозе средней и тяжелой степеней низкоундулирующий и сальтаторный типы вариабельности базального ритма встречались в 4,4 раза чаще, чем в контроле. Поздние децелерации отмечены у 22,2±1,7% плодов основной группы и у 8,0±0,8% - контрольной (р<0,001).

Таким образом, у 47,2% женщин, беременность которых осложнилась среднетяжелыми формами гестоза, выявлена внутриутробная задержка развития плода; у 70,0% обследованных диагностирована компенсированная плацентарная недостаточность и у каждой третьей отмечена хроническая внутриутробная гипоксия плода. Критериями ранней диагностики ФПН у беременных с гестозами явилась ультразвуковая допплерометрия маточно-плацентарно-плодового кровотока с 18-20 нед. срока беременности.

Осуществлено патоморфологическое исследование 112 последов. Выделены две основные группы: I - плаценты родильниц с гес-тозом и ПН (п=70); П - плаценты родильниц с гестозом без ПН (п=32). Группу сравнения составили 10 плацент практически здоровых женщин. В зависимости от гистологических изменений были конкретизированы три разновидности плацент: обычного строения; с преобладанием компенсаторно-приспособительных реакций (КПР) и превалированием посткомпенсаторного склероза (ПКС), как истинно-патологических процессов.

Компенсаторно-приспособительные реакции проявлялись резким полнокровием (особенно терминальных ворсин); ворсины были уве-

личены, строма их состояла из расширенных, капилляров, с трудом различался интерстиций (компенсаторный ангиоматоз). Гипертрофия терминальных и промежуточных ворсин обусловила их сближение и сужение межворсинчатого пространства. При длительном течении гестоза степень выраженности кровенаполнения снижалась с одновременным повышением активности хориального эпителия и образованием синцитиальных почек, дистрофические и некротические нарушения принимали более выраженный характер

Основным признаком плаценте ПКС было преобладание склеротических изменений при сохранении, на фоне заметного снижения, степени выраженности предшествующих признаков КПР. Склеротические процессы выявлялись в стенках артерий, хориальной пластинке и пуповине, обусловливая сужение просветов артерий. Наблюдалось варикозное расширение стволовых вен с полнокровием, расширение просветов паравазальных сосудов, гиперплазия хориального эпителия с формированием синцитиальных почек, гиперплазия периферического цитотрофобласта в клеточных островках, септах и плодных оболочках. К истинно патологическим процессам мы также относили циркуляторные, дистрофические, некротические, склеротические и воспалительные изменения. Четко прослеживалась взаимосвязь меаду степенью выраженности склероза и продолжительностью гестоза. В плацентах беременных с гестозом и ПН выраженность склеротических процессов в строме ворсин была выше, чем в группе наблюдаемых, не имеющих плацентарную недостаточность.

Сетчатые поля, афункциональные зоны и псевдоинфаркты также нередко выявлялись на фоне гестоза, в сочетании с ПН. Отмечен высокий пролиферативный потенциал ворсинчатого и вневорсинчато-го цитотрофобласта и мощная пролиферация в составе клеточных островков, что, в сочетании с интенсивным ангиогенезом в ворсинах свидетельствует о гипоксическом процессе в стадии субкомпенсации. Выделена также характерная картина патологической незрелости ворсинчатого дерева - преобладание хаотичных, склерозированных мелких ворсин. Морфологическим эквивалентом местной тканевой гипоксии при этом было также увеличение числа синцитиальных почек с инволютивными изменениями.

Установлена также прямая зависимость между выраженностью паренхиматозной дистрофии с продолжительностью и тяжестью ге-

стоза. При гестозе на фоне ПН всегда обнаруживался в псевдоин-фаркгах внутриворсинчатый фибриноид, отмечались массивные отложения «патологического» фибриноида.

Итак, по данным морфологии плацент от женщин с гестозом признаки хронической плацентарной недостаточности обнаружены в 70,5%, компенсаторно-приспособительные реакции - в 48,8%; очаги кальциноза, склероз стромы ворсин - в 46,5%, диссоциированное развитие ворсин - в 29,8%, задержка созревания плаценты - в 8,7%. Полученные данные подтверждают нецелесообразность пролонгирования беременности при длительно текущих (даже легкой степени) и среднетяжелых формах гестоза.

В препаратах плацентарной области родильниц с легкой формой гестоза преобладали артерии с неполной гестационной перестройкой. Диспластические процессы в сосудах характеризовались незначительными дистрофическими и некротическими изменениями эн-дотелиоцитов с десквамацией их на отдельных участках. Наблюдался лизис эластической мембраны, редукция мышечной оболочки и появление на месте данных структур фибриноида. В биоптатах плацентарной области родильниц с гестозом среднетяжелой степени регистрировано укорочение дистанции миграции клеток интерстици-ального цитотрофобласта с наличием их в пределах базальной деци-дуальной оболочки; определялись признаки недостаточности инвазии внутриворсинчатого цитотрофобласта, отсутствия спиральных артерий с полной гестационной перестройкой. В базальной дециду-альной оболочке вокруг спиральных артерий с неполной гестационной перестройкой располагались очаговые скопления интерстициаль-нош цитотрофобласта и гигантские клетки.

Обнаруженный нами феномен усиления пролиферагивной активности интерстициального и внутрисосудистого цитотрофобласта ма-точно-плацентарной области в условиях гестоза и субкомпенсирован-ной формы ПН (гипоксия) имеет приоритетное значение. Неполная гестационная перестройка спиральных артерий матки в виде частичной дисплазии и эндосклерозазатрудняя поступление материнской крови в межворсинчатое пространство, негативно влияет на жизнедеятельность базальной децидуальной оболочки и плаценты. В ре- зультате в последней развиваются очашвые некрозы, приводящие к прогресси-рованию ПН, нарастанию степени тяжести гестоза, ЗВУР плода.

Среди новорожденных основной группы в 55,5% имелись сочетания асфиксии, церебральной ишемии, дыхательных расстройств, ЗВУР. В структуре заболеваемости детей от матерей с гестозами на фоне ПН основное место занимала церебральная ишемия (54,4±4,5%), ЗВУР имели (47,2±4,2%) новорожденных Достоверным в основной группе оказался также удельный вес детей с родовой травмой (в основном на фоне ПОНРП и недоношенности) и ВУИ (соответственно р< 0,01 и р< 0,05).

На 1-ом этапе исследования в целях оптимизации перинатальных технологий при гестозах проведено углубленное изучение системы перинатальной помощи в г. Омске (1997-1999 гг.), позволившие выявить основные проблемы в ее оказании, определить задачи и направления повышения качества планируемых мероприятий. НаП-ом этапе (20002002 гг.) с нашим участием проводилась реорганизация системы оказания перинатальной помощи детям от матерей с гестозами. На ГО-ем этапе (2003-2005 гг.) осуществлялось внедрение модифицированной организационно-функциональной модели перинатальной помощи детям матерей с гестозами, проводилась оценка ее эффективности.

За эти годы начал работу городской перинатальные центр, ЦПСиР, Диагностический и городской неонатальный центры. Открыты отделения реанимации новорожденных в 6 акушерских стационарах, проведена реорганизация работы выездных нео нахальных реанимационных бригад, созданы единый д испетчерский центр акушерской и нео-натальных служб города при департаменте здравоохранения и бригада оказания неотложной помощи женщинам с гестозами и кровотечениями в периоде гестации.

Внедрена пятиэтапная система специализированной помощи данному контингенту женщин, три этапа которой составляет амбулатор-но-поликлиническая служба; IV этап - отделение курации осложнений беременности в условиях специализированного стационара (клинического родильного дома); V-городской неонатальный центр (2-ой этап выхаживания больных новорожденных). Оптимальное использование возможностей амбулаторной и стационарной служб с применением современных технологий у беременных группы высокого риска позволило снизить показатель гестозов на территории с 4,9%о в 2001 г. до 1,7%о - в 2005г. Отмечено снижение в целом перинатальной смертности (среди доношенных детей - на 2,2%о, среди

недоношенных - на43,6%о), уменьшение ранней неонатальной смертности (у доношенных - на 2,4%о, у недоношенных - на 18,2%о), снижение уровня младенческой смертности - на 2,7%о, что свидетельствует об эффективности применяемых технологий на фоне использования комплексной системы интеграции службы в целом.

ВЫВОДЫ

1. Пациентки с гестозами и плацентарной недостаточностью имели отягощенный общий и акушерско-гинекологический анамнез, более частые осложнения беременности (угроза прерывания, отслойка плаценты, задержка развития плода). Роды были осложненными при среднетяжелых формах гестоза в69,6±3,2%, в группе женщин с легкой степенью гестоза- в 15,8±1,2 (р<0,001).

2. Критериями степени тяжести плацентарной недостаточности и состояния фетоплацентарного комплекса при гестозе явились: гипофункция плаценты (по данным биохимического скрининга), наличие синдрома задержки развития плода в сочетании с истончением плаценты, диффузионно-перфузионная недостаточность плодово-плацентарного кровотока (с 18-20 недель беременности) и предпа-тологический/патологический тип кардиотокограммы.

3. При гестозах среднетяжелой степени в биоптатах плацентарной области констатировано снижение темпов инвазии цитотрофоб-ласта и неполноценная гестационная перестройка спиральных артерий в сочетании с субинтимальной гиперплазией, медиосклерозом, атерозом и облитерационной ангиопатией. Это обуславливает, в свою очередь разнообразие нарушений в плаценте.

4. Морфологические изменения в плацентах пациенток с гестозами и плацентарной недостаточностью в сопоставлении с соответствующими данными беременных, не имеющих плацентарную недостаточность, представлены преобладанием истинно-патологических процессов (инфаркты, склероз стромы ворсин, сетчатые поля и др.) со снижением уровня компенсаторно-приспособительных реакций.

5. Модифицированная и внедренная организационно-функциональная система специализированной помощи беременным с гестозами в условиях крупного административного центра Западной Сибири позволила снизить перинатальные потери среди доношенных и недоношенных новорожденных на2,296о и 43,6%о соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При начальных клинических симптомах гестоза необходимо комплексное изучение состояния фетоплацентарного комплекса с целью диагностики плацентарной недостаточности.

Легкие формы гестоза и удовлетворительные показатели состояния плода (по данным УЗИ, КТГ, допплерометрии, функциональных нагрузочных проб) предполагают родоразрешение через естественные родовые пути. Основное внимание следует уделить подготовке мягких родовых путей (спазмолитики, ламинарии, просташандины), монитор-ному наблюдению за состоянием плода, адекватному обезболиванию и профилактике гипоксии плода в родах. При прогрессировании плацентарной недостаточности и отсутствии биологической готовности организма к родам, сроке беременности более 32 недель, ЗВУР плода у первородящих после 28 лет методом выбора может быть операция кесарева сечения. Показанием к досрочному родоразрешению при гес-тозе со стороны плода является наличие декомпенсированной ПН, сопровождающейся хронической гипоксией и/или ЗВУР плода.

СПИСОКРАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Рогова Е.В. Организация лечебно-профилактичесюй помощи беременным с сочетанными гесгозами / C.B. Баринов, Ю.В. Машнин, Е.В. Рогова, С.И. Блауман // Актуальные вопросы общественного здоровья и здравоохранения в Омегой области: Материалы юбилейной научно-практической конференции. - Омск, - 2000. - С. 86-87.

2. Рогова Е.В. Экстрагенитальная патология - основной фактор формирования патологии беременности и родов / Г.Б. Безнощен-ко, К.П.Хребтов, Ю.В. Машнин, С.Б. Новиков, Е.В. Рогова//Современные тенденции ведения беременности и родов у женщин с экстрагенитальной патологией. Материалы межрегиональной научно-практической конференции в рамках ассоциации «Здравоохранения Сибири». - Омск, - 2000. - С.32-34.

3. Рогова Е.В. Экстрагенитальная патология и репродуктивное здоровье/C.B. Баринов, Ю.В. Машнин, С.И. Блауман, Е.В. Рогова, Е.В. Пшеничная, А.Б. Безнощенко //Проблемы здоровья семьи -2000. Материалы IV Международной научно-образовательной конференции. - Пермь(Россия) - СУСС(Тунис), 2000.- С.403-404.

4. Рогова Е.В. Протеинограмма мочи при патологии почек и сочетан-ном гесгозе (поданным электрофореза в псшиакриламвдомном геле) / Г.Б. Безнощенко, С.Б. Новиков, C.B. Баринов, Е.В. Рогова, С.И. Блауман и др.//«Аллергия, иммунология и глобальная сеть: взгляд в новое тысячелетие». Материалы VII Международного конгресса по иммунореабилитации. - Нью-Йорк, США. - 2001.- Р.502.

5. Рогова Е.В. Тяжелые формы сочетанного гестоза на фоне патологии почек / Г.Б. Безнощенко, С.И. Блауман, Е.В. Рогова и др. / Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатоло-гии. Материалы третьего Российского научного форума. - Москва. -2001,- С.31.

6. Рогова Е.В. Морфофункциональной состояние фето-плацентар-ного комплекса у женщин с хроническим пиелонефритом, осложненным гестозом / Е.В. Рогова, К.П. Хребтов, JI.A. Барков, C.B. Кашталинская // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. - Омск, 2002. - С. 5 8-60.

7. Рогова Е.В. Хроническая плацентарная недостаточность при ге-стазах (клиниш-морфологическое исследование) / Г.Б. Безнощенко, JI.A. Барков, Е.В. Рогова, А.Е. Любавина// Вестник перина-тологии, акушерства и гинекологии.—Красноярск, - 2003. - вып. X.-С. 19-26.

8. Рогова Е.В. Тромбофилии и низкомолекулярные гепарины в акушерской практике / Г.Б. Безнощенко, Е.В. Рогова, И.П. Золотов / / Омский научный вестник, прил. №2.- Омск, - 2003. - С.12-14.

9. Рогова Е.В. Морфофункциональные маркеры плацентарной недостаточности при гестозе / Г.Б. Безнощенко, Е.В. Рогова, Г.В. Кривчик и др.// Тезисы. Материалы 36-го ежегодного конгресса международного общества по изучению патофизиологии беременности организации гестоза. -М. - 2004.- С. 16-17.

10. Рогова Е.В. Гестоз и тромбофилические состояния в условиях Западно-Сибирского региона / Е.В.Рогова // Омский научный вестник. Патология сосудов и гемостаз. - 2005. - С.233-234.

11. Рогова Е.В. Патоморфология маточно-плацентарных артерий при гестозах/ JI.A. Барков, Г.Б. Безнощенко, А.Е. Любавина, Е.В. Рогова// Материалы VIH Всерос. Форума «Мать и Дитя». - М., 2006. -С. 30-31.

На правах рукописи

РОГОВА ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА

ГЕСТОЗ И ПЛАЦЕНТАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ: ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ, ТАКТИЧЕСКИЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь-2007

Подписано в печать 26.02.2007 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П.л. -1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644099, Омск, ул. Ленина, 12; тел. 23-05-98

Гестоз по-прежнему является одним из наиболее распространенных осложнений беременности. Несмотря, на успехи современного акушерства и перинатологии, он занимает одно из ведущих мест в структуре перинатальной заболеваемости и смертности. Гестоз также расшифровывается как одна из наиболее частых причин нарушения адаптации' новорожденных в неонатальном периоде и задержки.психомоторного развития детей [168].

Плацентарная дисфункция, в свою очередь, служит основной причиной^ внутриутробной* гипоксии, синдрома задержки развития плода (СЗРП), обусловливая высокую заболеваемость новорожденных. Частота плацентарной недостаточности (ПН) при гестозах [88, 107] составляет 32%, при экстрагенитальной патологии - 25,4% [134,166].

Одним из важнейших пусковых механизмов развития гестоза, ПН и СЗРП является диффузно-перфузионная недостаточность маточно-плацентарного кровообращения. Характерным для современных условий; следует считать также наличие сочетанных форм гестоза на фоне экстрагенитальной патологии. Плацентарная недостаточность приг гестозе развивается в 30,6 - 51,5% случаев, внутриутробная задержка развития плода - в 22,7 - 43,9%, гипоксия плода - в 28,0 - 51,5% наблюдений. Частота клинических проявлений плацентарной, недостаточности' пропорциональна тяжести-гестоза и составляет при легкой, среднетяжелой и тяжелой степенях при СЗРП 16,2%, 46,8% и 62% соответственно, для гипоксии плода - 39,5%, 58,3% и 71,4% [111, 153]. Антенатальная гибель плодов имеет место у 9,6% беременных с гестозом [137].

До настоящего времени отсутствует единство взглядов на ведение беременных с данной патологией, особенно с точки зрения, состояния фетоплацентарной > системы; дискутируется вопрос о длительности лечения, сроках и методах родоразрешения беременных. Это связано с отсутствием общепринятых подходов к оценке тяжести гестоза с учетом степени тяжести и обратимости нарушений в фетоплацентарном комплексе.

При отсутствии положительной' динамики в снижении осложнений гестоза, приводящих к развитию декомпенсированной плацентарной недостаточности, анте- и постнатальной гибели плодов и новорожденных, актуальным остается изучение адаптационных и компенсаторных изменений в плаценте на ультраструктурном уровне с последующей разработкой подходов * к коррекции этих процессов и возможному пролонгированию беременности при компенсированной плацентарной недостаточности.

Несмотря на то, что обсуждаемой проблеме посвящен ряд исследований, не существует целостного представления о течении беременности и родов, развитии плодов, формировании плацентарной недостаточности и методах ее коррекции при гестозах.

В соответствии с изложенным, актуальность изучения особенностей течения беременности и родов при гестозах на современном этапе, этапов развития фетоплацентарной недостаточности, а также перинатальных исходов при ПН на этом фоне с разработкой адекватной акушерской- тактики, комплексной диагностической программы, оптимальных сроков и методов родоразрешения не вызывают сомнений.

Цель, работы - Совершенствование комплекса диагностических и организационных мероприятий, направленных на улучшение перинатальных исходов у женщин с гестозами и перинатальной недостаточностью.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности прегравидарного периода, течения беременности и родов у пациенток с гестозами, сочетающимися с плацентарной недостаточностью.

2. Дать функциональную оценку состояния фетоплацентарного комплекса у беременных с гестозами на фоне плацентарной.не достаточности.

3. Провести комплексное исследование морфологии последа, и плацентарной области у родоразрешенных с гестозами, с оценкой их патогенетической роли в развитии плацентарной недостаточности.

4. Модифицировать организационно-функциональную систему специ-ализарованной помощи беременным с гестозами в условиях* крупного административного центра Западной Сибири.

Научная новизна.

- Предложен, новый методический подход к комплексной оценке состояния фетоплацентарного комплекса у беременных с гестозомю

Приоритетное объединение в единый комплекс элементов плацентарной области матки-, плаценты, данных функциональных методов исследования и в целом состояния фетоплацентарного комплекса (ФПК) позволило достаточно полно охарактеризовать этапы завершения гестационной перестройки маточно-плацентарных артерий (МПА) при гестозах, протекающих, как правило, на фоне плацентарной недостаточности.

- Установлено, что клинически недиагностированный децидуит у женщин с гестозом и плацентарной недостаточности существенно снижает инвазию и- пролиферативную активность цитотрофобласта (СТ), а- также объем гестационной перестройки маточно-плацентарной области (МПО) и-темпы формирования ворсин,хориона.

- Впервые х позиций клинической морфологии обсуждены вопросы поэтапного созревания, ворсин и особенностей плацентарной области у беременных с гестозом и плацентарной недостаточностью.

Практическая значимость.

Полученные данные об особенностях течения гестоза в сочетании с признаками плацентарной недостаточности нацеливают акушерскую службу на дифференцированное выделение групп риска и определение адекватных мер профилактики и лечения данной-патологии.

Материалы о гистологически диагностированном- децидуите среди пациенток с гестозом на фоне ПН. подчеркивают (в плане профилактики данного осложнения на прегравидарном. этапе) необходимость своевременного выделения этиологически эндометрита и патогенитического ■ его лечения.

Разработана и- обоснована оптимальная тактика родоразрешения беременных с ПН и гестозом различной степени,тяжести, что предопределило снижение перинатальной и младенческой- заболеваемости и смертности. Доказана высокая диагностическая и- прогностическая i значимость комплексной оценки гемодинамики* в системе мать-плацента-плод и центральной гемодинамики плода, а также возможность индивидуализации подхода к выбору сроков и методов родоразрешения.

Комплексная система диагностики и лечения гестоза, алгоритмы, действий при наличии плацентарной недостаточности у данного контингента беременных внедрены в работу ведущих родовспомогательных учреждений г. Омска: клинического родильного дома №4; родильных домов №№ 5; 2; городского реанимационно-консультативного центра, женских консультаций №№4,2,4, 5.

Результаты исследований, и вытекающие из. них практические рекомендации,» используются^ в* учебном процессе кафедр акушерства и-гинекологии №1, 2 и ЦПК и ППС Омской государственной медицинской академии.

По теме диссертации издано 2 информационных письма для-врачей; и курсантов акушеров-гинекологов, утвержденные департаментом здравоохранения-города.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертационной работы доложены на заседаниях областной ассоциации акушеров-гинекологов (20011, 2003, 2006 гг); на областной конференции «Неотложные состояния в акушерстве» (Омск, 2002); зональной конференции акушеров-гинекологов Сибири и Дальнего Востока «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Омск, 2004); конференции, посвященной 15-летию кафедры акушерства и гинекологии ЦПК и ППС (Омск, 2004); совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии и проблемной комиссии (Омск, 2006; 2007).

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, зарегистрировано рационализаторское предложение от 02.11.2004 г. № 2563 «Методы забора материала для патолого-анатамического исследования маточно-плацентарной области».

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 174 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Данные иллюстрированы 36 таблицами и 7 рисунками, 16 фотографиями. Библиографический указатель содержит 273 источника, из которых 178 - отечественных и 95 - зарубежных.

Положения, выносимые на защиту.

1. Взаимное отягощение двух видов акушерской патологии - гестоза и плацентарной недостаточности - приводит к увеличению уровня перинатальной заболеваемости и смертности, осложненному течению беременности и родов.

2. Гестоз возникает на фоне недостаточной инвазии цитотрофобласта в спиральные артерии и основными его маркерами до появления клинической симптоматики являются неполноценность развития плацентарной области, ранние признаки плацентарной недостаточности и задержки внутриутробного развития плода.

3. Своевременная оценка функционального состояния фетоплацентар-ного комплекса при гестозах, включая гормональные методы обследования, ультразвук, допплерометрию, кардиотокографию, позволяет определить степень поражения фетоплацентарной системы, тяжесть антенатального состояния плода, выработать оптимальную акушерскую тактику в плане срока и способа родоразрешения.

Работа выполнена в «МУЗ Родильный дом №5» (главный врач В.П.Толкач) и централизованном детском патологоанатомическом отделение при ГУЗАО ДКБ г. Омска (зав. отделением А.Е. Любавина).

Автор выражает огромную благодарность за помощь в работе над диссертацией доктору медицинских наук профессору Л.А. Баркову — консультанту централизованного детского патологоанатомического отделения при ГУЗАО ДКБ г. Омска.

ВЫВОДЫ

1. Пациентки с гестозами и плацентарной недостаточностью имели отягощенный общий и акушерско-гинекологический анамнез, более частые осложнения беременности (угроза, прерывания, отслойка плаценты, задержка развития плода). Роды были осложненными, при среднетяжелых формах гестоза в 69,6±3,2%, в группе женщин с легкой степенью гестоза - в 15,8±1,2 (р"<0,001).

2'. Критериями степени тяжести плацентарной недостаточности и состояния фетоплацентарного комплекса при гестозе явились: гипофункция плаценты (по данным биохимического скрининга), наличие синдрома задержки развития плода; в сочетании с истончением' плаценты, диффузионно-перфузионная недостаточность плодово-плацентарного кровотока (с 18-20 недель беременности) и предпатологический/патологический тип кардиотокограммы.

3. При гестозах среднетяжелой степени в биоптатах плацентарной области констатировано снижение темпов инвазии цитотрофобласта и неполноценная гестационная перестройка спиральных артерий в сочетании с субинтимальной гиперплазией, медиосклерозом, атерозом и облитерационной ангиопатией. Это обуславливает, в свою очередь разнообразие нарушений в плаценте.

4. Морфологические изменения в. плацентах пациенток с гестозами и плацентарной недостаточностью в сопоставлении с соответствующими данными беременных, не имеющих плацентарную недостаточность, представлены^ преобладанием истинно-патологических процессов (инфаркты, склероз стромы ворсин, сетчатые поля и др.) со снижением уровня компенсаторно-приспособительных реакций.

5. Модифицированная' и внедренная организационно-функциональная система специализированной помощи беременным с гестозами в условиях крупного административного центра Западной Сибири, позволила снизить перинатальные потери среди доношенных и недоношенных новорожденных на 2,2%о и 43,6%о соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При начальных клинических симптомах гестоза необходимо комплексное исследование состояния фетоплацентарного комплекса на предмет диагностики: фетоплацентарной недостаточности.

При компенсированной ХПН на фоне легкой» степени гестоза возможно; пролонгирование: беременности с динамическим контролем УЗИ через 10-14 дней и адекватным лечением.- Возможно; родоразрешение через естественные родовые пути (с осторожностью!- утеротонические препараты).

При субкомпенсированной форме ПН показал на фоне терапии; гестоза-контроль УЗИ каждые 5-7 дней; вопрос о сроке и методе родоразрешения решается индивидуально.

При декомпенсированной форме ПН показано срочное родоразрешение путем операции кесарева сечения;

При; благоприятной; акушерской ситуации и удовлетворительных показателях состояния плода (по данным УЗИ; КТГ, допплеромегрии, функциональных нагрузочных проб) роды можно начать вести бережно через естественные1 родовые пути; При этом»; основное внимание следует уделить? подготовке мягких родовых путей (спазмолитики, ламинарии, простагландины), мониторному наблюдению*за состоянием плода, адекватному обезболиванию и профилактике прогрессирования гипоксиш плода в родах (унитиол, аскорбиновая кислота, глюкоза; актовегин).

При выявлении в родах признаков прогрессирующей гипоксии; плода следует своевременно решить вопрос в пользу родоразрешения путем операции кесарева сечения;

При наличии симптомов? нарушения, жизнедеятельности плода до> наступления- родовой деятельности вопрос о способе родоразрешения определяется, прежде всего, готовностью мягких родовых путей к родам и тяжестью гестоза. При наличии условий производится , ранняя амниотомия. и начинается лечение гипоксии плода. При выявлении симптомов? нарушения жизнедеятельности плода, прогрессировании плацентарной недостаточности и отсутствия биологической готовности организма к родам, сроке беременности более 32 недель, СЗРП у первородящих после 28 лет, наличии отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза методом выбора является операция кесарева сечения.

Показанием к досрочному родоразрешению при гестозе со стороны плода является субкомпенсированная или декомпенсированная ПН, сопровождающаяся хронической гипоксией и/или СЗРП.