Автореферат и диссертация по медицине (14.00.45) на тему:Героиновая наркомания, развившаяся на фоне акцентуаций и расстройств личности (условия формирования, клиника, лечение)

На правах рукописи

ргг; Ой

и и 1пим ьии<.

ТУЗИКОВА Юлия Бронюсовна

ГЕРОИНОВАЯ НАРКОМАНИЯ, РАЗВИВШАЯСЯ НА ФОНЕ АКЦЕНТУАЦИЙ И РАССТРОЙСТВ ЛИЧНОСТИ

(условия формирования, клиника, лечение)

Наркология -14.00.45 Психиатрия -14.00.18

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского МЗ РФ.

Научный руководитель:

доетор медицинских наук, профессор АЛ.Игонин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Т.В.Клименко доктор медицинских наук, профессор В.С.Ястребов

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт наркологии Минздрава России.

Защита состоится

Р 2002 г. в / ^ часов на заседании диссертационного совета Д.208.024.01 при Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им.В.П.Сербского.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГНЦ социальной и судебной психиатрии С^

им .В .П.Сербского.

Адрес: 119992 Москва, Кропоткинский пер., 23. Автореферат разослан А' 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Н.Б.Морозова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Традиционным для психиатрии, начиная с XIX века, являлся мононозологический подход к диагностике заболеваний. Даже если одному и тому же больному устанавливался "двойной" диагноз, на взаимное влияние различных форм патологии внимание обращалось мало. Вместе с тем, с 1970-х годов разрабатывается общемедицинская концепция коморбидности заболеваний. Это понятие впервые было сформулировано A.R.Feinsten (1970), как "сосуществование любых клинических сущностей, которые могут выявляться или выявлялись в анамнезе болезни пациента". Научная и практическая ценность концепции коморбидности несомненна, поскольку известно, что наличие сочетанного расстройства, во-первых, ухудшает прогноз в целом и, во-вторых, требует более сложного сочетанного лечения (Pasnau R.O., Bystristky А., 1994). По мере разработки темы, M.H.Kaplan, F.R.Feinsten были предложены три различных типа коморбидности заболеваний и синдромов: патогенетический, диагностический и прогностический. По мнению ряда авторов (Пятницкая И.Н., 1994; Рохлина M.JL, 2000, Friedman L., Fleming N., Roberts D., Hyman S., 1998 и др.), расстройства личности (психопатии) способствуют формированию зависимости от наркотиков; в свете теории коморбидности такой вариант сочетанной патологии можно считать патогенетическим.

Смешанные формы психической патологии нередко рассматривались как влияние "патологически измененной почвы" на клиническую картину основного заболевания (Жислин С.Г., 1965; Сухарева Г.Е., 1974; Шумский Н.Г., 1983, Aziz S., Shah A.A., 1995; Muntaner С. et al., 1990 и др.). Именно в последнем ракурсе был выполнен ряд работ, посвященных клинике и лечению алкоголизма у больных с различными характерологическими особенностями (Иванец H.H., Игонин АЛ., 1977; Савченко Л.Н., Валентик Ю.В., 1983 и др.).

А.Б.Смулевич и Б.В.Шостакович (2001) рассмотрели принцип коморбидности по отношению к психопатиям. С их точки зрения, динамика психопатий чаще всего определяется присоединением дополнительных форм психических расстройств, связанных с психогениями, невротическими, аффективными расстройствами, а иногда и проявлениями более тяжелого регистра.

В рамках данной концепции возникновение зависимости от наркотиков у психопатических личностей является одним из важнейших факторов, определяющих трансформацию личностных особенностей пациента по мере формирования и прогрессирования наркологического заболевания.

Применительно к наркоманиям тема приобретает также особую актуальность в связи с тем, что в последние десятилетия в России происходит скачкообразный рост числа лиц, страдающих зависимостью от наркотиков и токсических веществ. Так, общая болезненность наркоманиями среди лиц молодого возраста с 1988 по 1998 г. возросла в 10,2 раза, что можно расценить как эпидемию (Дмитриева Т.Б., Вострокнутов Н.В., Дудко Т.Н. и др., 2000). В период с 1995 по 2000 г. суммарное число состоящих на учете больных наркоманиями и лиц, злоупотребляющих наркотиками, выросло в России с 72,3 до 272,7 человек на 100 тыс. населения, т.е. в четыре раза (Кошкина Е.А., 2001).

Данные о высоком уровне отягощенности больных наркоманиями различной преморбидно проявляющейся психической патологией неизменно предваряют многие работы, посвященные проблеме зависимости от психоактивных веществ (Личко А.Е., 1977; Клименко Т.В., 1996; Чирко В.В., 1998; Рохлина МЛ., Каплан И.Я., 1998; Gliij С., Becker D., Fehon D., 1996; Lawrence S., Friedman N., Fleming D., 1998 и др.). В частности, подчеркивается тяжесть течения наркоманий, их неблагоприятный исход при развитии зависимости на фоне психопатий (Рохлина М.Л., Врублевский А.Г., Власова И.Б., 1988; Рохлина МЛ., Врублевский А.Г., 1990; Пятницкая И.П., 1994 и др.).

В ряде исследований, посвященных опийной наркомании, анализируется проблема взаимного влияния ее клинических проявлений и преморбидных личностных особенностей пациентов. Это касается: терапевтических ремиссий (Киткина Т.А., 1993), расстройств эмоциональной сферы (Благов Л.Н., 1994), патологического влечения к наркотикам (Клименко Т.В., 1996), постабстинентного синдрома (Иванец H.H., Винникова М.А., 2000), формирования специфической "наркоманической личности" (Рохлина МЛ., Козлов A.A., 2000), а также склонности к возникновению полизависимости (Врублевский А.Г., 1989; Петракова Л.Б., 1992; Чирко В.В., Ровенская O.A., 2000).

Тем не менее, отсутствуют специальные исследования, в которых бы рассматривались все аспекты взаимосвязи между личностными особенностями и клинической картиной героиновой наркомании, например, динамика различных клинических проявлений зависимости, трансформация личностных особенностей пациентов на тех или иных этапах болезни. Не оценивалась прогредиентность наркологического заболевания в зависимости от премобридной структуры личности. Не проводилось углубленного психологического изучения структуры их личности, а также уровня субъективного контроля. Не предлагались оптимальные схемы дифференцированного лечения больных героиновой наркоманией, развившейся у лиц с различными типами акцентуаций и психопатий.

Целью исследования является совершенствование диагностики и дифференцированного лечения героиновой наркомании, развившейся на фоне акцентуаций и расстройств личности.

Задачи исследования

1. Установить клинические особенности героиновой наркомании, развившейся на фоне различных типов акцентуаций и расстройств личности.

2. Выявить индивидуально-психологические особенности больных героиновой наркоманией с различными типами акцентуаций и расстройств личности.

3. Разработать схему дифференцированного лечения больных героиновой наркоманией, развившейся на фоне различных типов акцентуаций и расстройств личности.

4. Провести сравнительную оценку результатов лечения больных героиновой наркоманией с различными типами акцентуаций и расстройств личности.

Положения, выносимые на защиту

1. Взаимовлияние наркологического заболевания (героиновой наркомании) и преморбидных личностных особенностей (как акцентуаций, так и расстройств личности), имеет континуальный характер.

2. Героиновая наркомания, протекающая на фоне личностных особенностей разных типов и разной глубины, имеет свои феноменологические и динамические отличия.

3. Акцентуации и расстройства личности приобретают выраженное своеобразие при сочетании с героиновой зависимостью.

4. Лечение наркомании, сформировавшейся на фоне акцентуаций и расстройств личности, требует дифференцированного психофармакологического и психотерапевтического подхода.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые проведено комплексное (клинико-психопатологическое, экспериментально-психологическое, кпинико-катамнестическое) изучение больных героиновой наркоманией, развившейся у лиц с различными типами акцептуаций и психопатий. Получены новые данные об условиях формирования зависимости от героина у этого контингента лиц. Результаты работы освещают условия их воспитания, социальные установки, первичные мотивации употребления наркотиков, характер "поискового поведения". Впервые установлено влияние личностного фактора как на основные симптомокомплексы героиновой наркомании, так и на общие закономерности течения заболевания (его прогредиентность). Впервые описана динамика преморбидных личностных особенностей (акцентуаций и психопатий) в процессе формирования и прогрессирования зависимости от героина. Предложены и апробированы на практике оригинальные схемы дифференцированного лечения изученных больных. Проведена сравнительная оценка результативности терапии в разных группах пациентов.

Практическое значение исследования определяется трудностями, которые испытывают сотрудники медицинских учреждений, осуществляющих лечебно-профилактическую помощь больным героиновой наркоманией, и крайне низкими показателями эффективности лечения. Результаты исследования позволяют усовершенствовать диагностику, атак же дифференцированные меры терапевтического и социально-реабилитационного воздействия, существенно оптимизировать лечебный процесс, используя более эффективные индивидуализированные терапевтические схемы. Кроме того, полученные данные могут быть применены при совершенствовании программ профилактики употребления наркотиков.

Результаты работы внедрены в практическую деятельность психиатрической больницы № 13 и наркологического диспансера № 1 г.Москвы, а также использовались при составлении методических рекомендаций для врачей.

Струюпура и объем диссертации. Работа изложена на 206 страницах и состоит из введения, пяти глав, заключения и выводов. Список литературы включаетХ?Я отечественных и'?.-!., зарубежных источников. Приложения с картой обследования и 5 клиническими наблюдениями занимают 71 страницу. Работа проиллюстрирована 29 рисунками и 13 таблицами.

Результаты исследования докладывались на конференциях молодых ученых ГНЦ ССП им.В.П.Сербского в 2000 и 2001 гг. По теме опубликованы 8 научных статей, 1 пособие для врачей, 1 методические рекомендации и 1 клинический обзор. Список этих публикаций приведен в конце автореферата.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Было изучено 133 больных героиновой наркоманией (только мужчины). Из них 123 пациента находилось на стационарном лечении в наркологическом отделении ГНЦ СиСП им.В.П.Сербского (19972001 гг.), 10 - в 5-м отделении психиатрической больницы № 13 г.Москвы (1998-1999 гг.). После выписки из стационара больные наблюдались в амбулаторных условиях. 114 больных обследованы катамнестически. Средняя длительность катамнестического наблюдения 1,5 года (от 4 мес. до 3 лет). При амбулаторном наблюдении за больными обязательно проводился тест на наличие наркотиков в моче (тест-полоска "Иммуно-хром-морфин-экепресс").

Для соблюдения принципа однородности материала были определены три основных критерия отбора больных.

1. В изучаемый контингент включались больные со второй (средней) стадией наркомании (код Р-11.2 по МКБ-10), характеризующейся наличием: а) сильного желания принять психоактивное вещество (ПАВ); б) снижения способности контролировать прием ПАВ; в) абстинентного состояния; г) повышения толерантности к ПАВ; д) "поглощенности" больного

употреблением ПАВ; е) употребления ПАВ вопреки вызываемым им вредным последствиям. При клинической оценке возникающего у больных того или иного состояния использовались работы И.Н.Пятницкой (1999), МЛ.Рохлиной (2000) и др.

2. Обследование проводилось сплошным методом: были взяты все поступившие в стационар в 1997-2001 гг. больные со второй (средней) стадией наркомании. В основную группу включались пациенты, у которых еще до развития героиновой зависимости имелись акцентуации личности либо психопатии. В контрольную группу вошли лица, у которых до развития зависимости отсутствовали какие-либо особенности (акценты), позволяющие отнести их к определенному типу личности. Такие пациенты были расценены как личности условно-гармоничного склада.

При выделении акцентуации и психопатии использовались критерии, разработанные КЛеонгардом (1989), Б.В.Шостаковичем (1997), Ю. А.Александровским (2000). Для диагностики психопатии (расстройства зрелой личности, по МКБ-10, код Р-бО) учитывалось наличие трех из перечисленных факторов: дисгармония личностных позиций и поведения, вовлекающая несколько сфер функционирования; хронический характер аномального стиля поведения; нарушение адаптации вследствие аномального стиля поведения, возникающее в детстве или подростковом возрасте и продолжающееся в зрелом возрасте; возможность значительного личностного дистресса; возможность ухудшения профессиональной и социальной продуктивности. Были учтены также посвященные личности больных алкоголизмом работы Н.Н.Иванца, АЛ.Игонина (1977), Ю.В.Валентика (1984) и других авторов.

По типам личности больные распределились следующим образом. В рамках стенического типа (33 человека, 24,8%) выделялись подтипы: гипертимный- 10 человек, возбудимый - 15, эпилептоидный - 8. В рамках астенического типа (15 человек, 11,3%) были выделены подтипы: собственно астенический - 10 человек и сенситивные шизоиды - 5. В рамках неустойчивого типа (40 человек, 30,1 %) выделялись следующие подтипы: с расстройствами влечений - 19 человек и патологически конформные - 21. К истерическому кругу был отнесен 21 человек (15,8%). Преморбидные личностные особенности ограничивались уровнем акцентуации у 45 человек (34,0% всех больных) или достигали глубины психопатии у 64 человек

(48,0%). Больных с условно-гармоничным типом личности оказалось 24 чел. (18,0%).

3. Из исследования исключались больные с иной психической патологией, в том числе лица, имевшие еще до развития зависимости клинически выраженные органические расстройства.

Использовались следующие методы исследования: клинико-психопатологический, клинихо-катамнесгаческий, психологическое

обследование (тесты MMPI и УСК), математико-статистический (из пакета программ Statistica 5.5).

Изучались сведения, полученные от больных и их родственников, результаты обследования пациентов, а также данные медицинской документации. 114 больных обследованы катамнестически. Средняя длительность катамнестического наблюдения составила 1,5 года (от 4 мес. до 3 лет).

При оценке характера течения наркомании использовалось понятие степени прогредиентности, под которой понималась быстрота формирования и прогрессирования наркологического заболевания (Морозов Г.В., Иванец H.H., 1981). В зависимости от длительности этапа употребления наркотиков до формирования наркомании, длительности этапа начальной стадии до формирования средней, а также быстроты появления и тяжести отрицательных соматических и социальных последствий применительно к каждому больному устанавливались низкая (1 балл), средняя (2 балла) и высокая (3 балла) прогредиентность заболевания. Далее по каждой группе выводился средний балл прогредиентности.

Для количественной оценки полученных данных и их систематизации использовалась карта Отдела судебно-психиатрических проблем наркоманий и алкоголизма ГНЦ СиСП им.В.П.Сербского по теме "Наркомании и пограничные психические заболевания", атакже "Дополнения к карте". Вопросы, содержащиеся в карте и дополнениях к ней, отражали социальный статус больных, демографические и наследственные характеристики, воспитание, особенности преморбидного периода, формирование и течение героиновой зависимости, результаты лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Средний возраст обследованных больных равнялся 23,5±3,2 года (от 16 до 33 лет). Наибольшее количество больных (86,5%) пришлось на возрастную группу от 18 до 27 лет. Наследственная отягощенность алкоголизмом отца или близких родственников была обнаружена у 58 человек (43,6% всех больных), эндогенными заболеваниями родственников - у 6 (4,5%), пограничными психическими заболеваниями одного или обоих родителей - у 15 (12,8%), совершили суицид один из родителей-у 4 (3,0%). В полных стабильных семьях воспитывались 78 человека (67,2%). Семьи остальных больных (55 человек, 32,8%) были или неполными, или нестабильными, или имели сочетание указанных признаков. В 107 случаях (81,2%) отмечалось неправильное воспитание разных типов (физические наказания, проявления со стороны родителей жестокости или эмоционального отвержения, гипоопека, гиперопека, "кумир семьи" и др.). В анамнезе у 44 человек (33,1%) обнаруживалась патология беременности, родов или ранняя постнатальная патология без последующих клинических проявлений.

Большинство больных имели среднее образование (82 человек, 61,6%). Пациентов с высшим и незаконченным высшим образованием было 38 человек (28,7%). Из 133 больных на момент обследования 91 человек (68,4%) нигде не работали и не учились, 27 человек (20,3%) - работали (в основном, в сфере торговли), 15 человек (11,3%) - учились (большинство - в высших учебных заведениях). По семейному положению 95 человек (71,5%) были холостыми, 18 (13,5%) - женатыми, 14 (10,5%) состояли в гражданском браке, 6 (4,5%) - в разводе. К моменту обследования средняя длительность систематического употребления наркотиков составляла 3,6±2,5 года (от 3 мес. до 6 лет).

Сравнение особенностей преморбидного периода больных различных групп проводилось по следующим параметрам: наследственная отягощенность (хронический алкоголизм, пограничные психические расстройства, эндогенные психические заболевания), перинатальная отягощенность, преобладающие типы неправильного воспитания в родительской семье, особенности развития в допубертатном периоде, характерные реакции подросткового периода, тяжесть протекания пубертатного криза. По большинству из этих параметров были выявлены значимые отличия,

что соответствует имеющимся в литературе данным по формированию и развитию акцентуаций и психопатий (Дмитриева Т.Б., Гурьева В.А., Гиндикин В .Я., Макушкин Е.В., 2001; Шостакович Б.В., 2001). При этом у лиц со сформировавшимися впоследствии психопатиями патологические особенности преморбидного периода были выражены в существенно большей степени, чем у будущих пациентов, у которых аномалии личности не достигали степени психопатии.

Средний возраст начала приобщения к ПАВ соответствовал 15-16 годам. У 42,2% всех обследованных наблюдался период "первичного поискового полинаркотизма" (Личко А.Е., Битенский B.C., 1991) с пробами до 10 видов различных веществ (более, чем у половины больных стенического типа, у каждого третьего больного неустойчивого и условно-гармонического типа, у каждого четвертого больного истерического и астенического типа). Зависимость от других ПАВ чаще всего наблюдалась у больных стенического круга, реже - неустойчивого и астенического. Зависимость от алкоголя была выявлена у 18,3% всех обследованных, от каннабиноидов - у 26,6%, от стимуляторов - у 6,4%. У лиц с психопатиями поисковый период отмечался в два раза чаще, чем у остальных. Они обнаруживали признаки алкоголизма в три раза чаще, чем остальные пациенты, а зависимость от каннабиноидов - примерно с одинаковой частотой. В дальнейшем все обследованные, начиная систематически употреблять героин, отказывались от других ПАВ.

Первичными мотивами (по классификации В.Ю.Завьялова, 1990) приобщения к ПАВ были гедонистические, с которыми в разных группах сочетались и другие побуждения, обусловленные непосредственно личностными особенностями. Для возбудимых, эпилептоидных личностей были характерны атарактические мотивы (нейтрализация внутреннего напряжения), для гипертимных и неустойчивых больных с расстройствами влечений - мотивы гиперактивации сенсомоторной сферы; для патологически конформных - субмиссивные; для истерических личностей - мотивы гиперактивации поведения с демонстративностью; для астенических пациентов - атарактические (нейтрализация тревоги, страха) и отчасти субмиссивные мотивы; для больных контрольной группы -гедонистические.

Особенности дальнейшего становления и течения собственно героиновой наркомании зависели от типа личности и глубины личностных расстройств.

Течение героиновой наркомании у больных стенического круга отличалось самой высокой прогредиентностью (в среднем 2,3 балла). Зависимость формировалась очень быстрыми темпами; стремительный рост толерантности приводил к установлению максимально высоких суточных доз героина (до 2 г). Социальное снижение в результате наркотизации было значительным, судимости - частыми (в 42,3 % случаев), критика к заболеванию - самой низкой (только в 6,1%). Абстинентный синдром (АС) после прекращения систематического употребления характеризовался лавинообразным нарастанием симптоматики, самой тяжелой среди других больных степенью выраженности всех его компонентов -алгического, сомато-вегетативного, психопатологического. В период острых расстройств у пациентов наблюдались сужение сознания, самоповреждающее поведение, состояния по типу просоночных. Интенсивные алгические проявления локализовались в мышцах, суставах и костях. Длительность АС была максимальной. Влечение в периоды воздержания от героина чаще, чем во всех других группах, было компульсивным (66,7%), обострения влечения провоцировались как эндогенными, так и экзогенными факторами (смешанный характер актуализации влечения). Срывы ремиссий на ранних сроках у больных этой группы отмечались чаще, чем у всех остальных (66,7% от группы), а ремиссии свыше года - реже, чем у всех остальных (6,1 %), средняя длительность ремиссии была наименьшей (5,1 мес.). При прекращении злоупотребления героином у них часто (в 34,6% наблюдений) формировалась зависимость от других ПАВ (в основном, от алкоголя).

Наркомания у больных неустойчивого круга характеризовалась быстрым темпом формирования. Рост толерантности был нестабильным. На уровень употребляемых доз большое влияние оказывали внешние обстоятельства. Суточные дозы героина колебались от 0,75 г до 2 г. Больные обнаруживали низкий уровень критики к своему состоянию (она обнаруживалась только в 10,0% случаев). Степень социального снижения как результат наркотизации, по сравнению с другими группами, была самой значительной, а количество судимостей - наибольшим, по сравнению

с другими группами (45,2%). В структуре АС преобладали поведенческие нарушения, однако и другие - алгические, сомато-вегетативные, диссомнические - были выражены достаточно тяжело; АС протекал длительно. Если в периоды воздержания от наркотиков возникало стремление к изменению своего психического состояния, то преобладало влечение обсессивного типа (в 57,5% случаев) над компульсивным (42,5%); на обострение влечения больше влияли экзогенные, чем эндогенные факторы. На ранних сроках срывы ремиссий имели место в половине наблюдений (53,8%), количество ремиссий свыше года было малым (7,5%), средняя длительность ремиссии невелика (5,4 мес.). В 19,3% случаев приобреталась зависимость от других ПАВ. Прогредиентность наркомании оценивалась в 2,1 балла.

У больных истерического круга темп формирования зависимости был быстрым, плато толерантности устанавливалось на среднем уровне (0,5-1,0 г); само влечение характеризовалось высокой интенсивностью. При умеренной степени социального снижения и небольшом числе судимостей (16,6% от группы) обнаруживался достаточно низкий уровень критики к наркологическому заболеванию (в 9,5% случаев). Сомато-вегетативный компонент АС и диссомнические нарушения чаще достигали средней степени выраженности. Аффективные и поведенческие расстройства в структуре АС обычно превалировали над соматическими и вегетативными. В остром периоде АС отмечались сужение сознания, демонстративные самоповреждения, мнимые обмороки, астазия-абазия, состояния по типу просоночных (более легкие, чем у больных стенического круга). В ремиссиях почти одинаково часто встречалось и компульсивное (47,6%) и обсессивное влечение (52,4%), преобладали обострения влечения смешанного типа. Больные этой группы чаще всех остальных обращались повторно за наркологической помощью. 38,8% пациентов после героина начинали злоупотреблять другими ПАВ (в основном, стимуляторами). Хотя срывы ремиссии на ранних сроках наблюдались у 61,2% больных, средняя продолжительность ремиссий в группе была наибольшей (9,7 мес.) и сравнительно часто наблюдались ремиссии свыше года (19,0% от группы). Средняя прогредиентность наркомании оценивалась в 2,0 балла.

Больным астенического круга был свойственен низкий темп формирования наркомании, медленный рост толерантности, самые

малые суточные дозы героина (0,1-0,3 г), достаточно высокий уровень критики к заболеванию (в 26,7% случаев) и сравнительно невысокая степень социального снижения (с отсутствием судимостей, в отличие от больных других групп). В структуре АС средней степени тяжести преобладали длительно существовавшие вегетативные и диссомнические расстройства, а также аффективные нарушения с идеями самообвинения, адинамией, раздражительной слабостью. Алгические проявления АС были выражены относительно слабо. Неприятные ощущения в теле напоминали скорее парестезии при поражении периферической нервной системы, чем типичные для героиновой наркомании выкручивающие боли по ходу мышц. Влечение в подавляющем большинстве случаев было обсессивным (в 73,3% случаев); обострения влечения существенно чаще, чем в других группах, протекали по эндогенному типу (40,0%). После прекращения употребления героина 15,4% больных приобрели зависимость от наркотиков стимулирующего действия. При относительно небольшой средней длительности ремиссий (5,2 мес.) больные этой группы чаще, чем все остальные, воздерживались от героина свыше года (26,7% от группы). Прогредиентность наркомании была самой низкой (1,5 балла).

В контрольной группе героиновая зависимость формировалась с умеренным ростом толерантности. Дозы наркотика устанавливались на среднем уровне (0,5-0,7 г). Больные обнаруживали самый высокий уровень критики к наркомании (в 29,2% случаев), самую малую, по сравнению с остальными больными, степень социального снижения, небольшое количество судимостей (14,3%). АС протекал легче и в более короткие сроки, чем у всех остальных; приобретенные в результате наркотизации психопатоподобные, неврозоподобные, аффективные и диссомнические нарушения быстро редуцировались. В ремиссиях влечение обсессивного типа (в 70,8% случаев) заметно преобладало над компульсивным (29,2%); обострения влечения носили либо смешанный, либо экзогенный характер. На ранних сроках срывы ремиссий у больных контрольной группы отмечены существенно „реже, чем у остальных (38,1%), средняя длительность ремиссии была выше средней (8,5 мес.). Ни один больной контрольной группы после прекращения наркотизации не приобрел зависимости от других ПАВ. Прогредиентность заболевания была оценена как низкая (1,6 балла).

При сравнении клинических особенностей героиновой наркомании у больных с диагностировавшейся до развития зависимости психопатией и остальных обнаружено (р<0,05), что у первых наркомания формировалась более стремительными темпами, АС протекал дольше и тяжелее, сопровождался самоповреждающим поведением, состояниями по типу просоночных, сужением сознания на высоте абстинентных расстройств. В большей степени в структуре АС были выражены тревожное напряжение, раздражительность, лабильность настроения, истерические формы поведения. Критика к наркологическому заболеванию выявлялась достоверно реже. Чаще отмечалось раннее возобновление злоупотребления наркотиками после лечения. Хотя общее социальное снижение у больных с коморбидной личностной патологией было выражено примерно в той же степени, что и у остальных, у первых чаще выявлялись антисоциальные и асоциальные установки, а также судимости. В периоды воздержания от наркотиков влечение существенно чаще было компульсивным, чем обсессивным. После прекращения наркотизации эти больные приобретали зависимость от алкоголя в 2,4 раза чаще, чем пациенты без коморбидной личностной патологии. В целом у больных с психопатиями зависимость от героина протекала более прогредиентно (2,1 балла), чем у пациентов без преморбидных личностных аномалий (1,7 балла).

По мере формирования и течения наркомании акцентуации и расстройства личности заметно видоизменялись при активном взаимодействии с основными симптомокомплексами наркологического заболевания. Так, на этапе злоупотребления психоактивными веществами и на начальной стадии зависимости от героина у пациентов появлялись первые признаки нестабильности психической деятельности или усиливались имевшиеся: латентные проявления патологически измененной почвы (акцентуации) становились более явными, психопатические особенности декомпенсировались. Обнаруживалось все более грубое несоответствие между интенсивностью раздражителей и силой ответа на них, происходило заострение характерологических проявлений.

На нарастающие личностные изменения отпечаток накладывала принадлежность больного не только к определенному типу, но и подтипу личности. У больных возбудимого типа усиливалась взрывчатость, а у эпилептоидных личностей - и

спонтанные колебания настроения (чаще тоскливо-раздражительного оттенка). Активность и стеничность окрашивались эгоцентризмом и проявлениями жестокости. У гипертимных пациентов начинали возникать спонтанные колебания настроения в сторону его повышения, с интенсивной психомоторной активностью и уменьшением времени сна. У лиц с истерическими чертами характера на первое место выходили постоянные обиды на недостаточное внимание к ним со стороны окружающих. Поведение пациентов характеризовалось то самовозвеличиванием, то поисками сочувствия к себе. Неустойчивые личности становились более внушаемыми, ведомыми, полностью дезадаптировались в учебе и работе. У астенических личностей на первый план выходили возрастающая раздражительная слабость и тревожная мнительность, иногда -навязчивые страхи. У личностей сензитивно-шизоидного типа нарастала замкнутость, повышенная чувствительность все больше сочеталась с холодным отношением к близким людям.

При нарастающей дестабилизации психической деятельности у больных резко усиливалась потребность в ПАВ, которые, давая временное облегчение, по типу порочного круга усиливали эту нестабильность.

В средней стадии зависимости изменения личности продолжали углубляться (у пациентов, личностные особенности которых ограничивались акцентуацией, они становились соизмеримыми по своей глубине с психопатиями). На данном этапе было характерным заострение, черт преморбидного типа, причем изменения личности не укладывались в рамки динамики психопатии, а имели специфический для наркомании характер. В наибольшей степени усиливались такие особенности, как возбудимость, эгоистичность, признаки морально-этического снижения, а также аффективные расстройства. Характерным для всех больных являлось сосредоточение интересов на добывании героина, эмоциональное огрубление, снижение уровня побуждений во всех сферах, не касающихся наркотиков, отсутствие чувства долга по отношению к близким и безразличие к переносимым семьей неприятностям.

Кроме того, наблюдалось появление изменений, не соответствующих изначальному типу личности. Так, у лиц стенического круга при возрастающей напряженности и агрессивной взрывчатости вспышки аффекта быстро сменялись истерическими

или аффективными нарушениями. Появлялись аугохтонные периода сниженного настроения не только с дисфорическим (как до развития зависимости), но и с тревожно-депрессивным, апатичным и другкми оттенками.

Лица истерического круга теряли ситуационную гибкость, интуитивную целенаправленность своих "театральных" реакций. В большинстве случаев появлялась грубая истеро-возбудиуость, а периоды пониженного настроения принимали характер дисфории. Реже развивались психогенные субдепрессии с тоской, слезами и последующей астенизацией.

Больные неустойчивого круга становились все более апатичными, безвольными, равнодушными ко всему, включая свою судьбу (в большей степени у патологически конформных). Периодически наблюдались затяжные субдепрессии с ангедонией (отсутствием способности испытывать без наркотика какие-либо положительные эмоции). У пациентов неустойчивого круга с расстройствами влечений на этоу фоне появлялась раздражительность и возбудимость.

У собственно астенических личностей раздражительная слабость характеризовалась преобладаем возбудимости над ранимостью и истощаемостью, воз гикали элементарные истерические реакции. Затяжной астенический синдром осложнялся подавленностью с мыслями о своей неполноценности. Иногда пролонгированные картины тоскливой или апатической субдепрессии целиком определяли состояние больных. У лиц с сензитивно-шизоидными особенностями нарастала замкнутость, отгороженность и отчужденность даже от давно знагомых людей. Они становились эмоционально холодными, безразличными, жестокими по отношению к близким. Отмечались немотивированные вспышки раздражительности, а также периоды расстройств настроения по типу апатической субдепрессии.

Больные контрольной группы приобретали чаще психопатоподобные, реже - неврозоподобньк черты. Аффективные нарушения характеризовались наличием периодов сниженного настроения с ангедонией или недовольством и родражительностью.

На этапе неустойчивой ремиссии четко выявлялась связь декомпенсации личностных расстройств с обострениями влечения к героину. Специфические для каждого тлпа личности

психопатологические расстройства или провоцировали мысли о наркотике, или типологически окрашивали аутохтонные обострения влечения. При формировании устойчивой ремиссии выраженность психопатологических нарушений, спаянных с обострениями влечения, и интенсивность самих обострений у лиц с акцентуациями постепенно снижались (к 4-6-му месяцу воздержания от героина). У больных с преморбидно существовавшей психопатией личностные расстройства оставались достаточно выраженными на протяжении всего срока наблюдения, но приблизительно после 5-6 месяцев воздержания все реже сопровождались мыслями о героине. Быстрее всех (к концу 2-го месяца) приобретенные психопатоподобные и неврозоподобные изменения редуцировались у больных контрольной г группы.

¿ь'" По миновании расстройств, непосредственно связанных с

- зависимостью от героина, основной тип личностного реагирования (стенический, астенический, истерический, неустойчивый) сохранялся, но оставались латентные изменения в эмоциональной и волевой сферах в виде снижения яркости восприятия Действительности, неполноты ощущений и чувств, неспособности : испытывать сильные позитивные эмоции. Положительная динамика наблюдалась только по истечении полутора-двух лет воздержания от психоактивных веществ. Не восстанавливалось чувство привязанности к близким, сохранялась сосредоточенность только на своих интересах, наблюдались существенные трудности в создании собственной семьи.

Если наркотизация продолжалась, то при ее длительности свыше 3-4 лет личностные особенности в значительной степени нивелировались, приближаясь к описанному А.В.Снежневским (1983) снижению уровня личности. Это выражалось в некотором ослаблении психической деятельности, стойком снижении активности и энергии, сужении кругозора, утрате большинства прежних интересов, в явном побледнении индивидуальности, а также повышенной утомляемости, падении работоспособности, нарастании раздражительной слабости при относительной сохранности мнестических функций.

Обращали на себя внимание нарушения мотивационной и аффективной сфер: безынициативность, безразличие, равнодушие с оттенком апатии и скуки, постоянно испытываемый дискомфорт.

Наблюдались признаки когнитивных расстройств, интелтектуального снижения: трудности концентрации внимания, некритичность, поверхностность суждений, бедность воображения. Аффективные нарушения сводились чаще всего к дисфоричеслой (стеничные личности), тоскливой (истерические личности) или апатической (неустойчивые личности) субдепрессии. Влечекие к наркотикам отличалось неодолимостью, аутохтонностью и всецело охватывало личность, не сопровождаясь борьбой мотивов. Часто эти изменения происходили на фоне антисоциального или паразитического образа жизни. Пациенты с длительностью наркотизщии более 4 лет нигде не работали и не вели семейную жизнь.

Результаты патопсихологического обследования по тестам ММР1 и УСК выявили взаимопроникновение (амальгамирование) преморбидных личностных особенностей и изменений по типу формирования специфической "наркомаиической" личности, что подтвердило обнаруженные клинические 5акономерности. Наряду с приобретаемыми в результате наркотизации однотипными изменениями (парциальная некритичность, неконформность, неспособность организовывать сзое поведение; особая интерпретация окружающего, субъекшвязм мышления, нарастающая эмоциональная холодность, а также постоянное влечение к внешней возбуждающей ситуации), основные типологические черты личности не стирались, а становились элементом оформления клинической картины героиновой зависимости.

В результатах патопсихологического обследования больные стенического круга характеризовались как аффективно ригидные, активно пренебрегающие общественными нормами, стремящиеся жестко утверждать свое превосходство. Пациенты истерического типа обнаруживали неудовлетворенность потребности в контактах, сентиментальность, ориентацию на внешнюю оценку, постоянную потребность в поддержке со стороны окружения, артистические наклонности. Пациенты неустойчивого круга отличались преобладанием поведенческих расстройств, низкой способностью к последовательным действиям, поверхностностью суждений, неумением делать должные выводы из собственного негативного опыта. Астеническим личностям были свойственны ранимость, замкнутость, ориентировка главным образом на внутренние критерии, ощущение себя непонятым со стороны других людей со стремлением возложить на них вину за жизненные трудности.

У больных контрольной группы на первый план выступали приобретенные в результате наркотизации сходные с остальными однотипные черты. Отличием являлось то, что они чаще других определяли свое поведение в зависимости от социального одобрения, сохраняли способность приспосабливаться к меняющимся ситуациям, проявляли большую тревогу по поводу своего здоровья.

Лечение больных героиновой наркоманией с коморбидной личностной патологией проводилось в соответствии с четырьмя основными принципами: этапность, комплексность, максимальная индивидуализация, отказ пациента от приема любых видов ПАВ.

Этапность лечения определялась последовательной динамикой клинической картины, в соответствии с чем выделялись следующие этапы: а)'терапия острых нарушений, включавшая купирование абстинентного синдрома (2-3 недели), б) поддерживающая терапия в рамках основного курса лечения героиновой зависимости (до 2 мес.) и в) поддерживающая терапия с коррекцией личностных расстройств (2 раза в год по 1-1,5 мес., а также по мере необходимости).

Комплексный подход подразумевал сочетание на всех этапах лечения психофармакотерапии с психотерапевтическим воздействием. Психофармакотерапия включала в себя препараты разных химических групп и была направлена на максимальное облегчение симптоматики, связанной как с отменой героина, так и с декомпенсацией личностных расстройств, что определяло выбор препаратов и их дозы. Дозы препаратов базовых схем могли отличаться в 2-4 раза (например, клофелина - от 0,3 до 0,9 мг, финлепсина - от 0,3 до 1,2 г, трамала - от 0,15 до 0,4 г в сутки). Препараты поддерживающего курса назначались с учетом ведущего синдрома (депрессивного, астенического, дисфорического, апатического, тревожного и/или их сочетания). Терапевтическая схема, как правило, включала в себя антидепрессант (амитриптилин, анафранил, коаксил, мелипрамин, флуоксетин), нейролептик (азалептин, хлорпротиксен, сонапакс, галоперидол, тизерцин, флюанксол) и антикойвульсанты (финлепсин).

Основные направления психотерапевтического воздействия были обусловлены типом личности больного и глубиной личностных расстройств. В психотерапевтической работе применялись индивидуальная рациональная, суггестивная и семейная

психотерапия. Ее направления - активное и целенаправленное поддержание установил на отказ от психоактивных веществ; формирование правильного отношения больного и его родственников к наркологическому заболеванию и к личностным особенностям пациента; помощь в преодолении влечения к наркотикам и индивидуально-непереносимых ситуаций, вызывающих обострения влечения; оптимизация межличностных отношений (включая семейные); социальная и трудовая реадаптация. Важность семейной психотерапии для обследованного контингента диктовалась существующей в семье деформацией межличностных отношений (как изначальной, так и приобретенной в результате наркотизации).

Стиль психотерапевтического взаимодействия определялся типологическими и индивидуальными особенностями больных. Стеничные пациенты требовали к себе уважительного, спокойного отношения, лица истерического типа - повышенного внимания, неустойчивые - директивного стиля, астенические личности -поддержки и мягкости. Психотерапевтическая работа с больными подразумевала полный отказ от любых видов ПАВ, что было обусловлено наличием коморбидной личностной патологии и, соответственно, легкостью дестабилизации психического состояния под воздействием алкоголя или "легких" наркотиков и стремительностью образования у них зависимости от других ПАВ.

Были разработаны схемы и принципы лечения, наиболее эффективные для каждого типа личности. Преобладание биологической терапии или социально-реабилитационных мероприятий, рациональной или суггестивной терапии, либо воздействия со стороны семьи зависело от текущего психического статуса больного и данных патопсихологического обследования. Наиболее актуальной психофармакотерапия была для пациентов стенического и астенического круга. Меры по жесткому контролю выходили на первый план при лечении больных неустойчивого круга. Рациональная терапия была наиболее адекватной для пациентов контрольной группы и стеничных, а суггестивная - для больных астенического и истерического круга.

При сравнительной оценке результатов проведенного лечения учитывались, во-первых, доля ремиссий продолжительностью свыше года и, во-вторых, средняя длительность ремиссий. Ремиссии свыше 1 года отмечались у больных стенического типа в 6,1% случаев,

неустойчивого типа - 7,5%, истерического типа - 19,0%, астенического типа - 26,7%, условно-гармонического типа -16,7%. Достоверные различия были обнаружены при сравнении больных стенического и неустойчивого типов с прочими пациентами. Других статистически значимых отличий не обнаружено.

Средняя длительность ремиссий составляла: у больных стенического типа - 5,1 мес., неустойчивого типа - 5,4 мес., истерического типа - 9,7 мес., астенического типа - 5,2 мес., условно-гармонического типа - 8,5 мес. Достоверные различия обнаружены при сравнении больных истерического и условно-гармонического типов с другими пациентами.

Таким образом, наибольший эффект проведенное лечение дало в группах астенического, условно-гармонического и истерического типов. Хуже результаты были в группах пациентов стенического и неустойчивого типов.

выводы

1. Среди поступающих в наркологический стационар больных героиновой наркоманией мужского пола в преморбидном периоде выявляются: акцентуации - в 34,0% случаев, расстройства личности (психопатии) - в 48,0%. Независимо от наличия или отсутствия расстройств личности, обнаруживаются следующие преморбидные характерологические типы: стенический - 24,8% всех больных, астенический-11,3%, истерический-15,8%, неустойчивый - 30,1 %. У 18,0% пациентов отсутствуют какие-либо особенности (акценты), позволяющие отнести их к определенному характерологическому типу, поэтому они были обозначены как условно-гармоничные личности и составили контрольную группу.

2. Почти у половины больных героиновой наркоманией наследственность отягощена хроническим алкоголизмом близких родственников, более, чем у трети пациентов - пограничными психическими расстройствами. Нарушение структуры семьи (неполные или нестабильные семьи) отмечается у каждого третьего больного. В 81,0% случаев обнаруживаются те или иные отклонения в отношении родителей к своему ребенку: чаще - физические наказания, проявления со стороны родителей жестокости или эмоционального отвержения, гипоопека, реже - гиперопека и воспитание по типу "кумира семьи". В преморбидном периоде у больных с теми или иными акцентуациями и аномалиями личности по-разному проявляется феномен "поискового наркотизма", различаются первичные мотивы употребления психоактивных веществ, а также характер влияния социального окружения этих лиц при вовлечении их в систематическую наркотизацию.

3. Степень выраженности и характер проявления основных симптомокомплексов героиновой наркомании у пациентов с различными личностными особенностями заметно отличаются. Толерантность к наркотику самая высокая - у больных стенического типа, средняя - у пациентов неустойчивого, истерического и условно-гармонического типов и низкая - у пациентов астенического типа. В структуре абстинентного синдрома наиболее тяжелые сомато-неврологические нарушения обнаруживаются у больных со стеническими и неустойчивыми характерологическими особенностями; у остальных пациентов их выраженность средняя.

У пациентов астенического и истерического типов в структуре абстинентных состояний преобладают психопатологические расстройства (в первом случае - аффективные, во втором - грубо-истерические по типу демонстративных самоповреждений и астазии-абазии).

4. Клинические проявления героиновой зависимости у пациентов с расстройствами личности (психопатией) носят более тяжелый характер, чем у лиц с акцентуациями личности или условно-гармоническим характерологическим складом: становление зависимости идет более стремительными темпами; абстинетный синдром протекает тяжелее, в его структуре чаще отмечается самоповреждающее поведение, состояния по типу просоночных, сужения сознания; более выражена аффективная патология. При воздержании от наркотиков компульсивное влечение преобладает над обсессивным, ремиссии достоверно короче, социальное снижение -более глубокое, критика к заболеванию слабее, прогредиентность заболевания выше, чем у больных без преморбидных личностных расстройств.

5. При прогрессировании героиновой наркомании динамика изменений личности коррелирует с нарастающей тяжестью основных симптомокомплексов заболевания. В первой стадии и на начальных этапах второй стадии изменения личности идут по пути заострения преморбидных особенностей. В случае акцентуации характерологические личностные сдвиги становятся соизмеримыми по своей выраженности с личностными расстройствами при психопатиях, однако происходящая деформация личности не укладывается в рамки обычной динамики психопатий, а имеет специфический для наркоманий характер. Если у больных в преморбидном периоде диагносцировалась психопатия, то при развитии зависимости всегда происходит глубокая декомпенсация личностных расстройств. В ремиссиях состояние этих пациентов менее стабильно, а поведение значительно чаще выходит за рамки общепринятых норм. На отдаленных этапах второй стадии героиновой наркомании у всех больных, независимо от глубины преморбидных личностных особенностей, начинает преобладать нивелировка личностных особенностей, сочетающаяся с нарастающей пассивностью и ангедонией.

6. Клиническую динамику заболевания в цел)м (быстроту его формирования и тяжесть течения) характеризует показатель прогредиентности героиновой наркомании, рассчитанный на основании 10 параметров и выраженный в баллгх. По степени прогредиентности от более высокой к более низкой больные с различными типами личности расположились следующим образом: стенический, неустойчивый, истерический, условно-гармонический, астенический. У больных с психопатиями героиновая наркомания протекает более прогредиентно, чем у пациентов ^ акцентуациями личности и условно-гармоническим характерологическим типом. Выявленные различия статистически достоверны.

7. Разработаны и апробированы терапевтические схемы, учитывающие личностные особенности больных героиновой наркоманией. Эти схемы включают в себяпсихофармакологические препараты разных групп (нейролептики, антидепрессанты, антиконвульсанты), ноотропы, антагонисты опиоидов, гепатопротекторы, средства общеукрепляющего действия и другие. Психотерапевтические методики исполвуются дифференцированно, исходя из типа личности пациентов: индивидуальная рациональная психотерапия, суггестивные приемы, семейная психокоррекция. На более поздних этапах применяются индивидуализированные социально-реабилитационные подхода, побуждающие больных к трудовой деятельности, восстановлению межличностных (семейных, производственных и прочих) отношений, сохранению или расширению социально позитивных интересов и увлечений.

8. Сравнительная оценка результативности лечения больных героиновой наркоманией показывает, что акцентуации и расстройства личности оказывают существенное влияние на длительность и характер ремиссий. Наименьшая длительность ремиссий отмечается у больных стенического и неустойчивого типов; наибольшая (в том числе продолжительностью свыше однсго года) - у пациентов с астеническим, условно-гармоническим и истерическим личностным характерологическим складом (различия достоверны). В ремиссиях психическая зависимость от наркотика протвляется у пациентов с теми или иными личностными типами го-разному. У лиц с расстройствами личности (психопатиями) ремиссии достоверно короче, а психическая зависимость от наркотико» в ремиссию - более выражена, чем у пациентов без преморбидных характерологических аномалий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Острая интоксикация психоактивными веществами в общей и суцебно-лсихиатрической практике // Клинический обзор. - М., 1997.

- 80 с. (В соавторстве с Т.Б.Дмитриевой, А.Л.Игониным, Т.В.Клименко, Н.Е.Кулагиной).

2. Особенности опийной наркомании у лиц с характерологическими чертами истерического круга // Актуальные проблемы психиатрии, наркологии и неврологии. - Хабаровск, 2000. -Вып.2. - С372-378.

3. Психопатологические особенности лиц с сочетанием героиновой наркомании и характерологических черт истерического круга // Современная психиатрия глазами молодых ученых. - М., 2000.

- С.66-69.

4. Особенности героиновой наркомании у лиц с характерологическими чертами неустойчивого круга // Психологические и психиатрические проблемы клинической медицины: Сб. научн.трудов к 100-летию кафедры психиатрии и наркологии с курсами медицинской психологии и психосоматической медицины Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад.И.П.Павлова. -СПб.: МИИХ СПП ГУ, 2000. - С.112-113. (В соавторстве с А.Л.Игониньш).

5. Случаи зависимости от нового самодельного психостимулятора на осно'ве фенилпропаноламина // Вопросы наркологии. - 2000. - № 1. - С.49-54.

6. Клинические наблюдения случаев зависимости от кустарно изготовленных препаратов с фенилпропаноламином // Новые лекарственные препараты. - М, 2000. - Вып.5. - С. 19-25.

7. Героиновая наркомания у больных с расстройствами зрелой личности (психопатиями) // Психическое здоровье населения России.

- М., 2001. - С. 156-157.

8. Суцебно-психиатрическая оценка психопатий, осложненных зависимостью от психоакшвньЬс веществ: Методические рекомендации № 2001/45. - М., 2001. -19 с,

9. Пограничные психические расстройства, осложненные зависимостью от психоактивных веществ, в общей и судебно-психиатрической практике; Пособие для врачей. - Москва, 2002. - 54 с. (В соавторстве с А.Л.Игониным, Т.В.Клименко, А.Н.Кривенковым, Н.ЕКулагиной, Д.В.Двортым, О.В.Барановой).

10. Героиновая наркомания, развивающаяся у больных с различными особенностями личности (условия формирования, клиническая картина, терапевтический подход). -Журнал "Наркология" N 1. - 2002 г. - С35-39. (В соавторстве с АЛИгониным).

11. Особенности формирования и течения героиновой наркомании у больных с прсморбндной личностной патологией. -Журнал «Вопросы наркологии». - 2002. ^ 5.-С.26-34.

Актуальность проблемы. Традиционным для психиатрии является мононозологический подход, который используется с XIX века. В соответствии с ним считалось, что больному может быть поставлен только один диагноз, а возможность "двойного" диагноза, соответственно, исключалась. На основе этого были построены международные классификации болезней от самой первой в 1855 г. до МКБ-9 в 1976 г. и американские от DSM-I (1952 г.) до DSM-III (1980).

Вместе с тем, с 1970-ых годов разрабатывается и общемедицинская концепция коморбидности заболеваний. Высокая частота сочетанных диагнозов опровергает мнение, что пациент не может страдать одновременно двумя или более расстройствами. Этот факт был учтен при составлении многоосевых классификаций DSM-III-R (1987), DSM-IV (1993) и МКБ-10 (введена в России с 01.01.1999), при составлении которой уже было рекомендовано "кодировать и анализировать множественные состояния".

Определение коморбидности впервые было сформулировано A.R. Feinsten (1970) как "сосуществование любых клинических сущностей, которые могут выявляться или выявлялись в анамнезе болезни пациента", причем акцент был сделан на заболеваниях и синдромах. Впоследствии выдвигались и альтернативные концепции коморбидности как одновременного сосуществования отдельных симптомов, но они не получили большого распространения.

По мере разработки темы M.H.Kaplan, A.R.Feinsten (1974) были предложены три различных подтипа коморбидности: патогенетический, диагностический и прогностический. Патогенетическая коморбидность означает, что одно заболевание приводит к развитию осложнений или других заболеваний, которые могут рассматриваться как этиологически связанные с исходным. Диагностическая коморбидность выделяется для тех случаев, когда некоторые синдромы могут быть сопряжены с двумя различными клиническими категориями одновременно. Прогностическая коморбидность имеет место, если два уже имеющихся расстройства предрасполагают к развитию третьего.

Практическая общемедицинская ценность концепции несомненна, поскольку известно, что, во-первых, наличие коморбидного расстройства значительно ухудшает прогноз в целом, и, во-вторых, требует более сложного сочетанного лечения (Pasnau R.O., Bystristky А., 1994).

Применительно к психическим расстройствам имеется много подтверждений правомерности теории коморбидности, однако, смешанные формы психической патологии рассматривались ранее, во-первых, как сосуществование отдельных нозологических единиц, или, во-вторых, как влияние "патологически измененной почвы" на патопластический механизм основного заболевания (Жислин С.Г., 1965; Стрельчук И.В., 1970; Портнов А.А., Пятницкая И.Н., 1971; Сухарева Г.Е., 1974; Шумский Н.Г., 1983; Карвасарский Б.Д., 1990; Елисеев А.В., Рожков С.А., Семин И.Р., 1995; Muntaner С., Walter D. et al., 1990; Aziz S„ Shah A.A., 1995 и др.). Именно в последнем ракурсе был выполнен ряд работ, посвященных клинике и лечению алкоголизма у больных с различными характерологическими особенностями (Игонин А.Л., 1974; Иванец Н.Н., Игонин А.Л., Иванова Н.В., 1977; Небаракова Т.П., 1977; Новиков Е.М., 1977; Трубчанинова О.Н., 1982; Небаракова Т.П., Савченко Л.Н., Меньшикова Е.С., Валентик Ю.В. и др., 1983).

В последние годы развитие теории коморбидности получило новый аспект. Так, по мнению Б.Н.Пивня (1991-1998), изучение сочетанной патологии позволяет более полно раскрыть все многообразие психопатологических проявлений, встречающихся у больных в реальной жизни. Автор выдвигает следующие клинико-динамические особенности смешанных заболеваний: 1) полиморфизм клинической картины за счет сосуществования нарушений, относящихся к разным нозологическим единицам; 2) наложение внешне сходных расстройств, относящихся к разным заболеваниям; 3) чередование доминирования в разные временные периоды признаков какого-либо одного заболевания; 4) превалирование на протяжении длительных отрезков времени проявлений одного заболевания при минимальной выраженности симптоматики другого; 5) взаимовлияние сосуществующих заболеваний в сторону их утяжеления либо смягчения.

Что касается личностных расстройств, то А.Б. Смулевич, Б.В. Шостакович (2001) предложили новый подход к вопросу динамики психопатий, определяющейся не в аспекте нозологической дифференциации, а на психопатологическом уровне, с учетом закономерности взаимодействия пато-характерологических проявлений, выступающих в качестве основного расстройства, с другой позитивной симптоматикой. Авторы считают, что основные тенденции динамики психопатий формируются р рамках комор-бидных соотношений с психическими расстройствами разного регистра, причем структура взаимодействий может быть представлена в виде целого спектра вариантов.

Применительно к наркоманиям тема приобретает особую актуальность в связи с тем, что в последнее десятилетие происходит значительный рост числа лиц, страдающих зависимостью от психоактивных веществ. Наблюдаются существенные изменения в структуре контингентов наркологических больных - наряду с типичным для Российской Федерации явным преобладанием в наркологических учреждениях больных алкоголизмом, в настоящее время по темпу роста ведущее место занимают наркомании (Иванец Н.Н., Анохина И.П., Стрелец Н.В., 1997; Чирко В.В., 1998, 2000 и др.). Текущая ситуация с потреблением наркотических средств признается одной из важнейших проблем здравоохранения современного российского и мирового сообщества (Корчагина Г.А., 2000; Hirsch D., Paley J., Renner J.A., 1998 и др.). В период с 1995 по 2000 г. в России число больных наркоманиями и лиц, злоупотребляющих различными психоактивными веществами, выросло с 44 до 186 человек на 100 тыс. населения, заболеваемость за год увеличилась с 15 до 51 человека на 100 тыс. населения (Корчагина Г.А., 2000). При этом наблюдается явно негативная тенденция как к «омоложению» контингента больных наркоманиями, так и к особенно резкому росту распространенности потребления психоактивных веществ среди подростков Москвы и Санкт-Петербурга (Кошкина Е.А., 1993; Бузина Т.С., Должанская Н.А., Лозовская И.С., 1996; Иванец Н.Н., Анохина И.П., Стрелец Н.В., 1997; Кошкина Е.А., Шамота А.З., Корчагина Г.А., 1997; Корчагина Г А , 2000; Кошкина Е.А., Вышинский К.В., 2000;). Общая болезненность наркоманиями среди подростков с 1988 по 1989 г. возросла в 10,2 раза (Дмитриева Т.Б., Вострокнутов Н.В., Дудко Т.Н. и др., 2000).

Внимание исследователей обращено к различным научно-методическим подходам в изучении наркоманий - эти вопросы разрабатываются в биологическом, психологическом, социологическом, клинико-терапевти-ческом, эпидемиологическом и организационном направлениях (Корчагина Г.А., 2000); проводятся исследования на разных уровнях функционирования организма (Анохина И.П., Векшина Н.А., Веретинская А.Г., 1997; Рад-ченко А.Ф., Рохлина М.Л., 1990; Москаленко В.Д., Рожнова Т.М., 1997), анализируются личностные и социальные факторы предрасположенности к развитию наркотической зависимости (Личко А.Е., Битенский B.C., 1991; McKenna С., Ross С., 1994 и др.).

Данные о высоким уровне отягощенности наркозависимых больных различной психической патологией неизменно предваряют многие работы по наркологии (Личко А.Е, 1977; Вострокнутов Н.В., 1989; Сирота Н.А.,

1989; Воронин К.Э., 1993; Клименко Т.В., 1996; Чирко В.В., 1998; Рохлина М.Л., Козлов А.А., Каплан И.Я., 1998; Friedman L.S., Fleming N.F., Roberts D.H., Hyman S.E., 1998 и др.). Подчеркивается тяжесть течения зависимости, ее неблагоприятный исход при преморбидном наличии психопатий (Рохлина M.JI., Врублевский А.Г., Власова И.Б., 1989; Рохлина М.Л., Врублевский А.Г., 1990; Пятницкая И.П., 1994 и др.).

В исследованиях, посвященных проблемам опийной наркомании, анализируются ее отдельные аспекты в зависимости от преморбидных личностных особенностей. Это касается: терапевтических ремиссий (Кит-кина Т.А., 1993), расстройств эмоциональной сферы (Благов Л.Н., 1994), синдрома патологического влечения к наркотикам (Клименко Т.В., 1996), постабстинентного синдрома (Иванец Н.Н., Винникова М.А., 2000), формирования специфической "наркоманической личности" (Козлов А.А., Рохлина М.Л., 2000), а так же склонности к формированию полизависимости (Врублевский А.Г., 1987; Петракова Л.Б., 1995; Даренский И.Д., Ровен-ская О.А., Чирко В.В., 2000).

Тем не менее, отсутствуют специальные исследования, в которых бы рассматривались все аспекты взаимосвязи между личностными особенностями и клинической картиной героиновой наркомании, например, динамика различных клинических проявлений зависимости, трансформация личностных особенностей пациентов на тех или иных этапах болезни. Не оценивалась прогредиентность наркологического заболевания в зависимости от преморбидной структуры личности. Не проводилось углубленного психологического изучения структуры их личности, а также уровня субъективного контроля. Не предлагались оптимальные схемы дифференцированного лечения больных героиновой наркоманией, развившейся у лиц с различными типами акцентуаций и психопатий.

Целью исследования является совершенствование диагностики и дифференцированного лечения героиновой наркомании, развившейся на фоне акцентуаций и расстройств личности. Задачи исследования.

1. Установить клинические особенности героиновой наркомании, развившейся на фоне различных типов акцентуаций и расстройств личности.

2. Выявить индивидуально-психологические особенности больных героиновой наркоманией с различными типами акцентуаций и расстройств личности.

3. Разработать схемы дифференцированного лечения больных героиновой наркоманией, развившейся на фоне различных типов акцентуаций и расстройств личности.

4. Провести сравнительную оценку результатов лечения больных героиновой наркоманией с различными типами акцентуаций и расстройств личности.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые проведено комплексное (клинико-психопатологическое, экспериментально-психологическое, клинико-катамнестическое) изучение больных героиновой наркоманией, развившейся у лиц с различными типами акцентуаций и психопатий. Получены новые данные об условиях формирования зависимости от героина у этого контингента лиц. Результаты работы освещают условия их воспитания, социальные установки, первичные мотивации употребления наркотиков, характер «поискового поведения». Впервые установлено влияние личностного фактора как на основные симптомокомплексы героиновой наркомании, так и на общие закономерности течения заболевания (его прогредиентность). Впервые описана динамика преморбидных личностных особенностей (акцентуаций и психопатий) в процессе формирования и прогрессирования формирования и прогрессирования зависимости от героина. Предложены и апробированы на практике оригинальные схемы дифференцированного лечения изученных больных. Проведена сравнительная оценка результативности терапии в разных группах пациентов.

Практическое значение исследования определяется трудностями, которые испытывают сотрудники медицинских учреждений, осуществляющих лечебно-профилактическую помощь больным героиновой наркоманией, и крайне низкими показателями эффективности лечения. Результаты исследования позволяют усовершенствовать диагностику, а также дифференцированные меры терапевтического и социально-реабилитационного воздействия, существенно оптимизировать лечебный процесс, используя более эффективные индивидуализированные терапевтические схемы. Кроме того, полученные данные могут быть применены при совершенствовании программ профилактики употребления наркотиков.

Результаты работы внедрены в практическую деятельность психиатрической больницы № 13 и наркологического диспансера № 1 г.Москвы, а также использовались при составлении методических рекомендаций для врачей.

ВЫВОДЫ

1. Среди поступающих в наркологический стационар больных героиновой наркоманией мужского пола в преморбидном периоде выявляются: акцентуации - в 34,0% случаев, расстройства личности (психопатии) - в 48,0%. Независимо от наличия или отсутствия расстройств личности, обнаруживаются следующие преморбидные характерологические типы: стенический - 24,8% всех больных, астенический - 11,3%, истерический -15,8%, неустойчивый - 30,1%. У 18,0% пациентов отсутствуют какие-либо особенности (акценты), позволяющие отнести их к определенному характерологическому типу, поэтому они были обозначены как условно-гармоничные личности и составили контрольную группу.

2. Почти у половины больных героиновой наркоманией наследственность отягощена хроническим алкоголизмом близких родственников, более, чем у трети пациентов - пограничными психическими расстройствами. Нарушение структуры семьи (неполные или нестабильные семьи) отмечается у каждого третьего больного. В 81,0% случаев обнаруживаются те или иные отклонения в отношении родителей к своему ребенку: чаще -физические наказания, проявления со стороны родителей жестокости или эмоционального отвержения, гипоопека, реже - гиперопека и воспитание по типу "кумира семьи". В преморбидном периоде у больных с теми или иными акцентуациями и аномалиями личности по-разному проявляется феномен "поискового наркотизма", различаются первичные мотивы употребления психоактивных веществ, а также характер влияния социального окружения этих лиц при вовлечении их в систематическую наркотизацию.

3. Степень выраженности и характер проявления основных сим-птомокомплексов героиновой наркомании у пациентов с различными личностными особенностями заметно отличаются. Толерантность к наркотику самая высокая - у больных стенического типа, средняя - у пациентов неустойчивого, истерического и условно-гармонического типов и низкая - у пациентов астенического типа. В структуре абстинентного синдрома наиболее тяжелые сомато-неврологические нарушения обнаруживаются у больных со стеническими и неустойчивыми характерологическими особенностями; у остальных пациентов их выраженность средняя. У пациентов астенического и истерического типов в структуре абстинентных состояний преобладают психопатологические расстройства (в первом случае - аффективные, во втором - грубо-истерические по типу демонстративных самоповреждений и астазии-абазии).

4. Клинические проявления героиновой зависимости у пациентов с расстройствами личности (психопатией) носят более тяжелый характер, чем у лиц с акцентуациями личности или условно-гармоническим характерологическим складом: становление зависимости идет более стремительными темпами; абстинетный синдром протекает тяжелее, в его структуре чаще отмечается самоповреждающее поведение, состояния по типу просо-ночных, сужения сознания; более выражена аффективная патология. При воздержании от наркотиков компульсивное влечение преобладает над об-сессивным, ремиссии достоверно короче, социальное снижение - более глубокое, критика к заболеванию слабее, прогредиентность заболевания выше, чем у больных без преморбидных личностных расстройств.

5. При прогрессировании героиновой наркомании динамика изменений личности коррелирует с нарастающей тяжестью основных симпто-мокомплексов заболевания. В первой стадии и на начальных этапах второй стадии изменения личности идут по пути заострения преморбидных особенностей. В случае акцентуации характерологические личностные сдвиги становятся соизмеримыми по своей выраженности с личностными расстройствами при психопатиях, однако происходящая деформация личности не укладывается в рамки обычной динамики психопатий, а имеет специфический для наркоманий характер. Если у больных в преморбидном периоде диагносцировалась психопатия, то при развитии зависимости всегда происходит глубокая декомпенсация личностных расстройств. В ремиссиях состояние этих пациентов менее стабильно, а поведение значительно чаще выходит за рамки общепринятых норм. На отдаленных этапах второй стадии героиновой наркомании у всех больных, независимо от глубины преморбидных личностных особенностей, начинает преобладать нивелировка личностных особенностей, сочетающаяся с нарастающей пассивностью и ангедонией.

6. Клиническую динамику заболевания в целом (быстроту его формирования и тяжесть течения) характеризует показатель прогредиентности героиновой наркомании, рассчитанный на основании 10 параметров и выраженный в баллах. По степени прогредиентности от более высокой к более низкой больные с различными типами личности расположились следующим образом: стенический, неустойчивый, истерический, условно-гармонический, астенический. У больных с психопатиями героиновая наркомания протекала более прогредиентно, чем у пациентов с акцентуациями личности и условно-гармоническим характерологическим типом. Выявленные различия статистически достоверны.

7. Разработаны и апробированы терапевтические схемы, учитывающие личностные особенности больных героиновой наркоманией. Эти схемы включают в себя психофармакологические препараты разных групп (нейролептики, антидепрессанты, антиконвульсанты), ноотропы, антагонисты опиоидов, гепатопротекторы, средства общеукрепляющего действия и другие. Психотерапевтические методики используются дифференцированно, исходя из типа личности пациентов: индивидуальная рациональная психотерапия, суггестивные приемы, семейная психокоррекция. На более поздних этапах применяются индивидуализированные социально-реабилитационные подходы, побуждающие больных к трудовой деятельности, восстановлению межличностных (семейных, производственных и прочих) отношений, сохранению или расширению социально позитивных интересов и увлечений.

8. Сравнительная оценка результативности лечения больных героиновой наркоманией показывает, что акцентуации и расстройства личности оказывают существенное влияние на длительность и характер ремиссий. Наименьшая длительность ремиссий отмечается у больных стенического и неустойчивого типов, наибольшая (в том числе продолжительностью свыше одного года) - у пациентов с астеническим, условно-гармоническим и истерическим личностным характерологическим складом (различия достоверны). В ремиссиях психическая зависимость от наркотика проявляется у пациентов с теми или иными личностными типами по-разному. У лиц с расстройствами личности (психопатиями) ремиссии достоверно короче, а психическая зависимость от наркотиков в ремиссиях - более выражена, чем у пациентов без преморбидных характерологических аномалий.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Тема героиновой наркомании, развившейся на фоне акцентуаций и расстройств личности, приобретает особую актуальность в связи с тем, что в последние десятилетия в России происходит скачкообразный рост числа лиц, страдающих зависимостью от наркотиков и токсических веществ. В ряде исследований, посвященных опийной наркомании, анализируется проблема взаимного влияния ее клинических проявлений и преморбидных личностных особенностей пациентов. Тем не менее, отсутствуют специальные исследования, в которых бы рассматривались все аспекты взаимосвязи между личностными особенностями и клинической картиной героиновой наркомании, например, динамика различных клинических проявлений зависимости, трансформация личностных особенностей пациентов на тех или иных этапах болезни. Не оценивалась прогредиентность наркологического заболевания в зависимости от преморбидного характерологического типа больных. Не проводилось углубленного психологического изучения структуры их личности, а также уровня субъективного контроля. Не предлагались оптимальные схемы дифференцированного лечения больных героиновой наркоманией, развившейся у лиц с различными типами акцентуаций и психопатий.

В период 1997-2001 г. было проведено обследование и лечение 133 больных героиновой наркоманией. Средняя длительность катамнестического наблюдения составила 1,5 года. Использовались следующие методы исследования: клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, психологическое обследование (тесты MMPI и УСК), математико-статистический (из пакета программ Stati^ica 5.5).

При обследовании сплошным методом в преморбидном периоде пациентов выявлены акцентуации личности 34 % случаев, расстройства личности (психопатии) - 48 % случаев. 18 % больных до развития зависимости от героина относились к условно-гармоничному типу; эти пациенты составили контрольную группу. По типам личности больные распределились следующим образом: стенический - 24,8% всех больных, астенический - 11,3%, истерический - 15,8%, неустойчивый - 30,1%.

Средний возраст обследованных больных равнялся 23,5±3,2 года (от 16 до 33 лет). Наибольшее количество больных (86,5%) пришлось на возрастную группу от 18 до 27 лет. Наследственная отягощенность алкоголизмом отца или близких родственников была обнаружена у 58 человек (43,6% всех больных), эндогенными заболеваниями родственников -у 6 (4,5%), пограничными психическими заболеваниями одного или обоих родителей - у 15 (12,8%), совершили суицид один из родителей - у 4 (3,0%). В полных стабильных семьях воспитывались 78 человека (67,2%). Семьи остальных больных (55 человек, 32,8%) были или неполными, или нестабильными, или имели сочетание указанных признаков. В 107 случаях (81,2%) отмечалось неправильное воспитание разных типов (физические наказания, проявления со стороны родителей жестокости или эмоционального отвержения, гипоопека, гиперопека, "кумир семьи" и др.). В анамнезе у 44 человек (33,1%) обнаруживалась патология беременности, родов или ранняя постнатальная патология без последующих клинических проявлений.

Большинство больных имели среднее образование (82 человек, 61,6%). Пациентов с высшим и незаконченным высшим образованием было 38 человек (28,7%). Из 133 больных на момент обследования 91 человек (68,4%) нигде не работали и не учились, 27 человек (20,3%) - работали (в основном, в сфере торговли), 15 человек (11,3%) - учились (большинство - в высших учебных заведениях). По семейному положению 95 человек (71,5%) были холостыми, 18 (13,5%) - женатыми, 14 (10,5%) состояли в гражданском браке, 6 (4,5%) - в разводе. К моменту обследования средняя длительность систематического употребления наркотиков составляла 3,6±2,5 года (от 3 мес. до 6 лет).

Сравнение особенностей преморбидного периода больных различных групп проводилось по следующим параметрам: наследственная отя-гощенность (хронический алкоголизм, пограничные психические расстройства, эндогенные психические заболевания), перинатальная отяго-щенность, преобладающие типы неправильного воспитания в родительской семье, особенности развития в допубертатном периоде, характерные реакции подросткового периода, тяжесть протекания пубертатного криза. По большинству из этих параметров были выявлены значимые отличия, что соответствует имеющимся в литературе данным по формированию и развитию акцентуаций и психопатий (Дмитриева Т.Б , Гурьева В.А., Гин-дикин В.Я., Макушкин Е.В., 2001; Шостакович Б.В., 2001). При этом у лиц со сформировавшимися впоследствии психопатиями патологические особенности преморбидного периода были выражены в существенно большей степени, чем у будущих пациентов, у которых аномалии личности не достигали степени психопатии.

Средний возраст начала приобщения к ПАВ соответствовал 15-16 годам. У 42,2% всех обследованных наблюдался период "первичного поискового полинаркотизма" (Личко А.Е., Битенский B.C., 1991) с пробами до 10 видов различных веществ (более, чем у половины больных стенического типа, у каждого третьего больного неустойчивого и условно-гармонического типа, у каждого четвертого больного истерического и астенического типа). Зависимость от других ПАВ чаще всего наблюдалась у больных стенического круга, реже - неустойчивого и астенического. Зависимость от алкоголя была выявлена у 18,3% всех обследованных, от кан-набиноидов - у 26,6%, от стимуляторов - у 6,4%. У лиц с психопатиями поисковый период отмечался в два раза чаще, чем у остальных. Они обнаруживали признаки алкоголизма в три раза чаще, чем остальные пациенты, а зависимость от каннабиноидов - примерно с одинаковой частотой. В дальнейшем все обследованные, начиная систематически употреблять героин, отказывались от других ПАВ.

Первичными мотивами (по классификации В.Ю.Завьялова, 1990) приобщения к ПАВ были гедонистические, с которыми в разных группах сочетались и другие побуждения, обусловленные непосредственно личностными особенностями. Для возбудимых, эпилептоидных личностей были характерны атарактические мотивы (нейтрализация внутреннего напряжения), для гипертимных и неустойчивых больных с расстройствами влечений - мотивы гиперактивации сенсомоторной сферы; для патологически конформных - субмиссивные; для истерических личностей - мотивы гиперактивации поведения с демонстративностью; для астенических пациентов - атарактические (нейтрализация тревоги, страха) и отчасти субмиссивные мотивы; для больных контрольной группы - гедонистические.

Особенности дальнейшего становления и течения собственно героиновой наркомании зависели от типа личности и глубины личностных расстройств.

Течение героиновой наркомании у больных стенического круга отличалось самой высокой прогредиентностью (в среднем 2,3 балла). Зависимость формировалась очень быстрыми темпами; стремительный рост толерантности приводил к установлению максимально высоких суточных доз героина (до 2 г). Социальное снижение в результате наркотизации было значительным, судимости - частыми (в 42,3 % случаев), критика к заболеванию - самой низкой (только в 6,1%). Абстинентный синдром (АС) после прекращения систематического употребления характеризовался лавинообразным нарастанием симптоматики, самой тяжелой среди других больных степенью выраженности всех его компонентов - алгического, со-мато-вегетативного, психопатологического. В период острых расстройств у пациентов наблюдались сужение сознания, самоповреждающее поведение, состояния по типу просоночных. Интенсивные алгические проявления локализовались в мышцах, суставах и костях. Длительность АС была максимальной. Влечение в периоды воздержания от героина чаще, чем во всех других группах, было компульсивным (66,7%), обострения влечения провоцировались как эндогенными, так и экзогенными факторами (смешанный характер актуализации влечения). Срывы ремиссий на ранних сроках у больных этой группы отмечались чаще, чем у всех остальных (66,7% от группы), а ремиссии свыше года - реже, чем у всех остальных (6,1%), средняя длительность ремиссии была наименьшей (5,1 мес.). При прекращении злоупотребления героином у них часто (в 34,6% наблюдений) формировалась зависимость от других ПАВ (в основном, от алкоголя).

Наркомания у больных неустойчивого круга характеризовалась быстрым темпом формирования. Рост толерантности был нестабильным. На уровень употребляемых доз большое влияние оказывали внешние обстоятельства. Суточные дозы героина колебались от 0,75 г до 2 г. Больные обнаруживали низкий уровень критики к своему состоянию (она обнаруживалась только в 10,0% случаев). Степень социального снижения как результат наркотизации, по сравнению с другими группами, была самой значительной, а количество судимостей - наибольшим, по сравнению с другими группами (45,2%). В структуре АС преобладали поведенческие нарушения, однако и другие - алгические, сомато-вегетативные, диссомни-ческие - были выражены достаточно тяжело; АС протекал длительно. Если в периоды воздержания от наркотиков возникало стремление к изменению своего психического состояния, то преобладало влечение обсессивного типа (в 57,5% случаев) над компульсивным (42,5%); на обострение влечения больше влияли экзогенные, чем эндогенные факторы. На ранних сроках срывы ремиссий имели место в половине наблюдений (53,8%), количество ремиссий свыше года было малым (7,5%), средняя длительность ремиссии невелика (5,4 мес.). В 19,3% случаев приобреталась зависимость от других ПАВ. Прогредиентность наркомании оценивалась в 2,1 балла.

У больных истерического круга темп формирования зависимости был быстрым, плато толерантности устанавливалось на среднем уровне (0,5-1,0 г); само влечение характеризовалось высокой интенсивностью. При умеренной степени социального снижения и небольшом числе судимостей (16,6% от группы) обнаруживался достаточно низкий уровень критики к наркологическому заболеванию (в 9,5% случаев). Сомато-вегетативный компонент АС и диссомнические нарушения чаще достигали средней степени выраженности. Аффективные и поведенческие расстройства в структуре АС обычно превалировали над соматическими и вегетативными. В остром периоде АС отмечались сужение сознания, демонстративные самоповреждения, мнимые обмороки, астазия-абазия, состояния по типу просоночных (более легкие, чем у больных стенического круга). В ремиссиях почти одинаково часто встречалось и компульсивное (47,6%) и обсессивное влечение (52,4%), преобладали обострения влечения смешанного типа. Больные этой группы чаще всех остальных обращались повторно за наркологической помощью. 38,8% пациентов после героина начинали злоупотреблять другими ПАВ (в основном, стимуляторами). Хотя срывы ремиссии на ранних сроках наблюдались у 61,2% больных, средняя продолжительность ремиссий в группе была наибольшей (9,7 мес.) и сравнительно часто наблюдались ремиссии свыше года (19,0% от группы). Средняя прогредиентность наркомании оценивалась в 2,0 балла.

Больным астенического круга был свойственен низкий темп формирования наркомании, медленный рост толерантности, самые малые суточные дозы героина (0,1-0,3 г), достаточно высокий уровень критики к заболеванию (в 26,7% случаев) и сравнительно невысокая степень социального снижения (с отсутствием судимостей, в отличие от больных других групп). В структуре АС средней степени тяжести преобладали длительно существовавшие вегетативные и диссомнические расстройства, а также аффективные нарушения с идеями самообвинения, адинамией, раздражительной слабостью. Алгические проявления АС были выражены относительно слабо. Неприятные ощущения в теле напоминали скорее парестезии при поражении периферической нервной системы, чем типичные для героиновой наркомании выкручивающие боли по ходу мышц. Влечение в подавляющем большинстве случаев было обсессивным (в 73,3% случаев); обострения влечения существенно чаще, чем в других группах, протекали по эндогенному типу (40,0%). После прекращения употребления героина 15,4% больных приобрели зависимость от наркотиков стимулирующего действия. При относительно небольшой средней длительности ремиссий (5,2 мес.) больные этой группы чаще, чем все остальные, воздерживались от героина свыше года (26,7% от группы). Прогредиентность наркомании была самой низкой (1,5 балла).

В контрольной группе героиновая зависимость формировала ^ с умеренным ростом толерантности. Дозы наркотика устанавливались на среднем уровне (0,5-0,7 г). Больные обнаруживали самый высокий уровень критики к наркомании (в 29,2% случаев), самую малую, по сравнению с остальными больными, степень социального снижения, небольшое количество судимостей (14,3%). АС протекал легче и в более короткие сроки, чем у всех остальных; приобретенные в результате наркотизации психопатопо-добные, неврозоподобные, аффективные и диссомнические нарушения быстро редуцировались. В ремиссиях влечение обсессивного типа (в 70,8% случаев) заметно преобладало над компульсивным (29,2%); обострения влечения носили либо смешанный, либо экзогенный характер. На ранних сроках срывы ремиссий у больных контрольной группы отмечены существенно реже, чем у остальных (38,1%), средняя длительность ремиссии была выше средней (8,5 мес.). Ни один больной контрольной группы после прекращения наркотизации не приобрел зависимости от других ПАВ. Про-гредиентность заболевания была оценена как низкая (1,6 балла).

При сравнении клинических особенностей героиновой наркомании у больных с диагностировавшейся до развития зависимости психопатией и остальных обнаружено (р<0,05), что у первых наркомания формировалась более стремительными темпами, АС протекал дольше и тяжелее, сопровождался самоповреждающим поведением, состояниями по типу просоноч-ных, сужением сознания на высоте абстинентных расстройств. В большей степени в структуре АС были выражены тревожное напряжение, раздражительность, лабильность настроения, истерические формы поведения. Критика к наркологическому заболеванию выявлялась достоверно реже. Чаще отмечалось раннее возобновление злоупотребления наркотиками после лечения. Хотя общее социальное снижение у больных с коморбидной личностной патологией было выражено примерно в той же степени, что и у остальных, у первых чаще выявлялись антисоциальные и асоциальные установки, а также судимости. В периоды воздержания от наркотиков влечение существенно чаще было компульсивным, чем обсессивным. После прекращения наркотизации эти больные приобретали зависимость от алкоголя в 2,4 раза чаще, чем пациенты без коморбидной личностной патологии. В целом у больных с психопатиями зависимость от героина протекала более прогредиентно (2,1 балла), чем у пациентов без преморбидных личностных аномалий (1,7 балла).

Динамика преморбидных личностных особенностей. По мере формирования и течения наркомании акцентуации и расстройства личности заметно видоизменялись при активном взаимодействии с основными симптомокомплексами наркологического заболевания. Так, на этапе злоупотребления психоактивными веществами и на начальной стадии зависимости от героина у пациентов появлялись первые признаки нестабильности психической деятельности или усиливались имевшиеся: латентные проявления патологически измененной почвы (акцентуации) становились более явными, психопатические особенности декомпенсировались. Обнаруживалось все более грубое несоответствие между интенсивностью раздражителей и силой ответа на них, происходило заострение характерологических проявлений.

На нарастающие личностные изменения отпечаток накладывала принадлежность больного не только к определенному типу, но и подтипу личности. У больных возбудимого типа усиливалась взрывчатость, а у эпилептоидных личностей - и спонтанные колебания настроения (чаще тоскливо-раздражительного оттенка). Активность и стеничность окрашивались эгоцентризмом и проявлениями жестокости. У гипертимных пациентов начинали возникать спонтанные колебания настроения в сторону его повышения, с интенсивной психомоторной активностью и уменьшением времени сна. У лиц с истерическими чертами характера на первое место выходили постоянные обиды на недостаточное внимание к ним со стороны окружающих. Поведение пациентов характеризовалось то самовозвеличиванием, то поисками сочувствия к себе. Неустойчивые личности становились более внушаемыми, ведомыми, полностью дезадаптировались в учебе и работе. У астенических личностей на первый план выходили возрастающая раздражительная слабость и тревожная мнительность, иногда - навязчивые страхи. У личностей сензитивно-шизоидного типа нарастала замкнутость, повышенная чувствительность все больше сочеталась с холодным отношением к близким людям.

При нарастающей дестабилизации психической деятельности у больных резко усиливалась потребность в ПАВ, которые, давая временное облегчение, по типу «порочного круга» усиливали эту нестабильность.

В средней стадии зависимости изменения личности продолжали углубляться (у пациентов, личностные особенности которых ограничивались акцентуацией, они становились соизмеримыми по своей глубине с психопатиями). На данном этапе было характерным заострение черт преморбид-ного типа, причем изменения личности не укладывались в рамки динамики психопатии, а имели специфический для наркомании характер. В наибольшей степени усиливались такие особенности, как возбудимость, эгоистичность, признаки морально-этического снижения, а также аффективные расстройства. Характерным для всех больных являлось сосредоточение интересов на добывании героина, эмоциональное огрубение, снижение уровня побуждений во всех сферах, не касающихся наркотиков, отсутствие чувства долга по отношению к близким и безразличие к переносимым семьей неприятностям.

Кроме того, наблюдалось появление изменений, не соответствующих изначальному типу личности. Так, у лиц стенического круга при возрастающей напряженности и агрессивной взрывчатости вспышки аффекта быстро сменялись истерическими или аффективными нарушениями. Появлялись аутохтонные периоды сниженного настроения не только с дисфорическим (как до развития зависимости), но и с тревожно-депрессивным, апатичным и другими оттенками.

Лица истерического круга теряли ситуационную гибкость, интуитивную целенаправленность своих "театральных" реакций. В большинстве случаев появлялась грубая истеро-возбудимость, а периоды пониженного настроения принимали характер дисфорий. Реже развивались психогенные субдепрессии с тоской, слезами и последующей астенизацией.

Больные неустойчивого круга становились все более апатичными, безвольными, равнодушными ко всему, включая свою судьбу (в большей степени у патологически конформных). Периодически наблюдались затяжные субдепрессии с ангедонией (отсутствием способности испытывать без наркотика какие-либо положительные эмоции). У пациентов неустойчивого круга с расстройствами влечений на этом фоне появлялась раздражительность и возбудимость.

У собственно астенических личностей раздражительная слабость характеризовалась преобладанием возбудимости над ранимостью и исто-щаемостью, возникали элементарные истерические реакции. Затяжной астенический синдром осложнялся подавленностью с мыслями о своей неполноценности. Иногда пролонгированные картины тоскливой или апатической субдепрессии целиком определяли состояние больных. У лиц с сен-зигивно-шизоидными особенностями нарастала замкнутость, отгороженность и отчужденность даже от давно знакомых людей. Они становились эмоционально холодными, безразличными, жестокими по отношению к близким. Отмечались немотивированные вспышки раздражительности, а также периоды апатической су б депрессии.

Больные контрольной группы приобретали чаще психопатоподоб-ные, реже - неврозоподобные черты. Аффективные нарушения характеризовались наличием периодов сниженного настроения с ангедонией или недовольством и раздражительностью.

На этапе неустойчивой ремиссии четко выявлялась связь декомпенсации личностных расстройств с обострениями влечения к героину. Специфические для каждого типа личности психопатологические расстройства или провоцировали мысли о наркотике, или типологически окрашивали аутохтонные обострения влечения. При формировании устойчивой ремиссии выраженность психопатологических нарушений, спаянных с обострениями влечения, и интенсивность самих обострений у лиц с акцентуациями постепенно снижались (к 4-6-му месяцу воздержания от героина). У больных с преморбидно существовавшей психопатией личностные расстройства оставались достаточно выраженными на протяжении всего срока наблюдения, но приблизительно после 5-6 месяцев воздержания все реже сопровождались мыслями о героине. Быстрее всех (к концу 2-го месяца) приобретенные психопатоподобные и неврозоподобные изменения редуцировались у больных контрольной группы.

По миновании расстройств, непосредственно связанных с зависимостью от героина, основной тип личностного реагирования (стенический, астенический, истерический, неустойчивый) сохранялся, но оставались латентные изменения в эмоциональной и волевой сферах в виде снижения яркости восприятия действительности, неполноты ощущений и чувств, неспособности испытывать сильные позитивные эмоции. Положительная динамика наблюдалась только по истечении полутора-двух лет воздержания от психоактивных веществ. Не восстанавливалось чувство привязанности к близким, сохранялась сосредоточенность только на своих интересах, наблюдались существенные трудности в создании собственной семьи.

Если наркотизация продолжалась, то при ее длительности свыше 34 лет личностные особенности в значительной степени нивелировались, приближаясь к описанному А.В.Снежневским (1983) снижению уровня личности. Это выражалось в некотором ослаблении психической деятельности, стойком снижении активности и энергии, сужении кругозора, утрате большинства прежних интересов, в явном побледнении индивидуальности, а также повышенной утомляемости, падении работоспособности, нарастании раздражительной слабости при относительной сохранности мне-стических функций.

Обращали на себя внимание нарушения мотивационной и аффективной сфер: безынициативность, безразличие, равнодушие с оттенком апатии и скуки, постоянно испытываемый дискомфорт. Наблюдались признаки когнитивных расстройств, интеллектуального снижения: трудности концентрации внимания, некритичность, поверхностность суждений, бедность воображения. Аффективные нарушения сводились чаще всего к дисфорической (стеничные личности), тоскливой (истерические личности) или апатической (неустойчивые личности) субдепрессии. Влечение к наркотикам отличалось неодолимостью, аутохтонностью и всецело охватывало личность, не сопровождаясь борьбой мотивов. Часто эти изменения происходили на фоне антисоциального или паразитического образа жизни. Пациенты с длительностью наркотизации более 4 лет нигде не работали и не вели семейную жизнь.

Результаты патопсихологического обследования по тестам MMPI и УСК выявили взаимопроникновение (амальгамирование) преморбидных личностных особенностей и изменений по типу формирования специфической "наркоманической" личности, что подтвердило обнаруженные клинические закономерности. Наряду с приобретаемыми в результате наркотизации однотипными изменениями (парциальная некритичность, неконформность, неспособность организовывать свое поведение; особая интерпретация окружающего, субъективизм мышления, нарастающая эмоциональная холодность, а также постоянное влечение к внешней возбуждающей ситуации), основные типологические черты личности не стирались, а становились элементом оформления клинической картины героиновой зависимости.

В результатах патопсихологического обследования больные стенического круга характеризовались как аффективно ригидные, активно пренебрегающие общественными нормами, стремящиеся жестко утверждать свое превосходство. Пациенты истерического типа обнаруживали неудовлетворенность потребности в контактах, сентиментальность, ориентацию на внешнюю оценку, постоянную потребность в поддержке со стороны окг ружения, артистические наклонности. Пациенты неуЬтойчивого круга отличались преобладанием поведенческих расстройств, низкой способностью к последовательным действиям, поверхностностью суждений, неумением делать должные выводы из собственной негативного опыта. Астеническим личностям были свойственны ранимость, замкнутость, ориентировка главным образом на внутренние критерии, ощущение себя непонятым со стороны других людей со стремлением возложить на них вину за жизненные трудности.

У больных контрольной группы на первый план выступали приобретенные в результате наркотизации сходные с остальными однотипные черты. Отличием являлось то, что они чаще других определяли свое поведение в зависимости от социального одобрения, сохраняли способность приспосабливаться к меняющимся ситуациям, проявляли большую тревогу по поводу своего здоровья.

Лечение больных героиновой наркоманией с коморбидной личностной патологией проводилось в соответствии с четырьмя основными принципами: этапность, комплексность, максимальная индивидуализация, отказ пациента от приема любых видов ПАВ.

Этапность лечения определялась последовательной динамикой клинической картины, в соответствии с чем выделялись следующие этапы: а) терапия острых нарушений, включавшая купирование абстинентного синдрома (2-3 недели), б) поддерживающая терапия в рамках основного курса лечения героиновой зависимости (до 2 мес.) и в) поддерживающая терапия с коррекцией личностных расстройств (2 раза в год по 1-1,5 мес., а также по мере необходимости).

Комплексный подход подразумевал сочетание на всех этапах лечения психофармакотерапии с психотерапевтическим воздействием. Психофармакотерапия включала в себя препараты разных химических групп и была направлена на максимальное облегчение симптоматики, связанной как с отменой героина, так и с декомпенсацией личностных расстройств, что определяло выбор препаратов и их дозы. Дозы препаратов базовых схем могли отличаться в 2-4 раза (например, клофелина - от 0,3 до 0,9 мг, финлепсина - от 0,3 до 1,2 г, трамала - от 0,15 до 0,4 г в сутки). Препараты поддерживающего курса назначались с учетом ведущего синдрома (депрессивного, астенического, дисфорического, апатического, тревожного и/или их сочетания). Терапевтическая схема, как правило, включала в себя антидепрессант (амитриптилин, анафранил, коаксил, мелипрамин, флуоксетин), нейролептик (азалептин, хлорпротиксен, сонапакс, галоперидол, тизерцин, флюанксол) и антиконвульсант (финлепсин).

Основные направления психотерапевтического воздействия были обусловлены типом личности больного и глубиной личностных расстройств. В психотерапевтической работе применялись индивидуальная рациональная, суггестивная и семейная психотерапия. Ее направления -активное и целенаправленное поддержание установки на отказ от психоактивных веществ; формирование правильного отношения больного и его родственников к наркологическому заболеванию и к личностным особенностям пациента; помощь в преодолении влечения к наркотикам и индивидуально-непереносимых ситуаций, вызывающих обострения влечения; оптимизация межличностных отношений (включая семейные); социальная и трудовая реадаптация. Важность семейной психотерапии для обследованного контингента диктовалась существующей в семье деформацией межличностных отношений (как изначальной, так и приобретенной в результате наркотизации).

Стиль психотерапевтического взаимодействия определялся типологическими и индивидуальными особенностями больных. Стеничные пациенты требовали к себе уважительного, спокойного отношения, лица истерического типа - повышенного внимания, неустойчивые - директивного стиля, астенические личности - поддержки и мягкости. Психотерапевтическая работа с больными подразумевала полный отказ от любых видов ПАВ, что было обусловлено наличием коморбидной личностной патологии и, соответственно, легкостью дестабилизации психического состояния под воздействием алкоголя или "легких" наркотиков и стремительностью образования у них зависимости от других ПАВ.

Были разработаны схемы и принципы лечения, наиболее эффективные для каждого типа личности. Преобладание биологической терапии или социально-реабилитационных мероприятий, рациональной или суггестивной терапии, либо воздействия со стороны семьи зависело от текущего психического статуса больного и данных патопсихологического обследования. Наиболее актуальной психофармакотерапия была для пациентов стенического и астенического круга. Меры по жесткому контролю выходили на первый план при лечении больных неустойчивого круга. Рациональная терапия была наиболее адекватной для пациентов контрольной группы и стеничных, а суггестивная - для больных астенического и истерического круга.

При сравнительной оценке результатов проведенного лечения учитывались, во-первых, доля ремиссий продолжительностью свыше года и, во-вторых, средняя длительность ремиссий. Ремиссии свыше 1 года отмечались у больных стенического типа в 6,1% случаев, неустойчивого типа -7,5%, истерического типа - 19,0%, астенического типа - 26,7%, условно-гармонического типа - 16,7%. Достоверные различия были обнаружены при сравнении больных стенического и неустойчивого типов с прочими пациентами. Других статистически значимых отличий не обнаружено.

Средняя длительность ремиссий составляла, у больных стенического типа - 5,1 мес., неустойчивого типа - 5,4 мес., истерического типа - 9,7 мес., астенического типа - 5,2 мес., условно-гармонического типа - 8,5 мес. Достоверные различия обнаружены при сравнении больных истерического и условно-гармонического типов с другими пациентами.

Таким образом, наибольший эффект проведенное лечение дало в группах астенического, условно-гармонического и истерического типов. Хуже результаты были в группах пациентов стенического и неустойчивого типов.