Автореферат и диссертация по медицине (14.00.45) на тему:Клиника и лечение героиновой наркомании у несовершеннолетних

На правах рукописи

ТЕТЕНОВА Елена Юрьевна

ЦИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГЕРОИНОВОЙ НАРКОМАНИИИ У НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ

14.00.45 - наркология 14.00.18 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2002

Работа выполнена в клиническом отделении детской и подростковой наркологии НИИ наркологии Минздрава Росс] (директор - член-корреспондент РАМН, профессор H.H. Иване

Научные руководители: -член-кода. РАМН,щюфессорНЛ. Ивэд

- кацдйдагмедивднскихнаукА-В. Надеж

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук,

профессор А.Е. Бобров, - доктор медицинских наук В.В. Чи|

Ведущая организация: - Московский НИИ психиатрии

Минздрава России

Защита диссертации состоится 26 марта 2002г. в 10 часов заседании диссертационного совета Д 208.051.01 при Н1 наркологии Минздрава России по адресу: 121921, Моек Малый Могильцевский пер., 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Н1 наркологии (121921, Москва, Малый Могильцевский пер., 3)

Автореферат разослан 2002 года

г—7"

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат биологических наук

О.Ф. Льв

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы.

Наблюдающийся за последние 5-10 лет рост уровня Золевасмости наркоманиями среди несовершеннолетних, горый по данным статистики, почти в 2 раза выше, чем среди селения в целом, представляет серьезную угрозу здоровью нации, отечественных работах, посвященных проблемам наркоманий, вольно подробно описывается симптоматика, течение опийных ркоманий у взрослых больных (Пятницкая И.Н., 1994.; »ублевский А.Г., Рохлина М.Л., 1990; Киткина Т.А., 1994; щеждин A.B., 1995; Демина М.В., 1999; Винникова М.А., 1999).

Что же касается особенностей клиники и течения эоиновой наркомании у несовершеннолетних, то литература, священная этой проблеме очень немногочисленна. В новном изучались социально-психологические предикторы требления наркотика (Чудновский B.C., Щедренко В.Г., 1985; резин C.B., Лисецкий К.С., Мотыга И.А., 1997; Адылов Д.У., 87; Юлдашев В.Л. с соавт., 1998; Макеева А.Г., 1999). Лишь цельные работы (Личко А.Е., 1991; Битенский B.C. с соавт., 89) в большей степени касаются клинико-психопатологических, циопсихологических и физиологических особенностей дросткового возраста, вариантов аддиктивного поведения при зных типах акцентуаций характера и психопатий.

Такое состояние проблемы приводит к тому, что медицинская мощь несовершеннолетним, страдающим героиновой ркоманией, преимущественно базируется на методиках, именяемых для взрослых, без учета возрастных особенностей мптоматики, течения и последствий наркоманий у детей и дростков (Иванец H.H., 1997).

Отмеченные обстоятельства определяют актуальность 1Вленной темы и обусловливают необходимость комплексного ссмотрения механизмов развития и особенностей клиники оолевания, которые могут дать основу для правильной агностической оценки, построения оптимальной терапевтической ктики и обоснованного прогноза.

Цель настоящего исследования - определение возрастных обенностей клиники и течения героиновой наркомании у

несовершеннолетних с разработкой на этой основе дифферек цированных терапевтических подходов.

Задачи исследования:

1 Определить роль возрастного фактора в формировани героиновой наркомании.

2 Изучить особенности стержневых синдромов героиново наркомании у несовершеннолетних: патологическог влечения к наркотику; абстинентного синдром, постабстинентных аффективных расстройств.

3 Рассмотреть роль возрастного фактора в формировани последствий хронического потребления героина.

4 Разработать дифференцированные лечебные подходы учетом возрастных критериев.

Научная новизна и практическая ценность резрьтагов исследование

На большом клиническом материале проанализирован] предикторы потребления психоактивных веществ у разны возрастных групп, выявлены возрастные особенност становления заболевания. Впервые проведен сравнительны анализ клиники и течения героиновой наркомании несовершеннолетних и взрослых больных, позволивши выявить отличия в структуре синдрома патологическог влечения к наркотику, в клинической картине синдрома отмен] и в характере последствий хронической интоксикацш Рассмотрены факторы, влияющие на течение героиново наркомании у несовершеннолетних. Совокупность выявлении особенностей составила основу для разработки практически рекомендаций, касающихся терапевтических подходов прогнозирования течения заболевания. Полученные данны найдут применение в дифференцированных профилактически и лечебно-реабилитационных программах.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Возрастной фактор играет решающую роль в быстрот развития героиновой наркомании и патопластическо оформлении ее клинической картины.

2. Предикторы потребления наркотических вещест (социально-психологические и биологические) в разнь: возрастные периоды (подростки и взрослые) начал наркотизации имеют разный удельный вес.

3. Клиническая картина героиновой наркомании у

несовершеннолетних отличается незавершенностью и незрелостью синдромальных образований, преобладанием в структуре патологичекого влечения поведенческих и аффективных расстройств.

4. Характер последствий длительного употребления наркотиков в подростковом возрасте определяется степенью морфофункциональной зрелости организма. Экзогенно-органическое поражение головного мозга в результате токсического действия наркотика является динамическим патологическим состоянием, склонным крегредиентности и компенсации. Ведущими в структуре психоорганического синдрома в подростковом возрасте являются психопатоподобные и церебрастенические состояния.

5. Эффективность медико-реабилитационных мероприятий зависит от правильной организации лечебного процесса, учитывающего возрастные особенности заболевания и психологические нюансы пубертатного периода. Дифференцированный подбор психофармакотерапии направлен на преобладающие расстройства (поведенческие и аффективные) в клинической картине героиновой наркомании у несовершеннолетних.

Апробация работы.

Материалы исследования доложены на заседании секции ихическое здоровье школьников и организация медицинской гощи" Всероссийского форума школ, содействующих здоровью Иваново, 13-15 декабря 2000г), на конгрессе по детской хиатрии (Москва, 25-28 сентября 2001 г), клинических ференциях НИИ наркологии МЗ России (2000, 2001г).

Публикация результатов исследования. По материалам диссертации опубликованы 6 научных гей, 2 пособия для врачей психиатров-наркологов, получен ент на изобретение № 2162330 РФ. Перечень работ водится в автореферате. Реализация результатов работы.

Результаты проведенных исследований применяются в ктической работе клинического отделения детской и

подростковой наркологии НИИ МЗ РФ, Наркологическо больницы № 19 КЗ г.Москвы.

Объем и структура диссертации.

Работа имеет объем 177 машинописных страниц, состоит \ введения, 5 глав, заключения, выводов, указателя литературь включающего 175 отечественных и 82 зарубежных источников приложения - 14 таблиц, 12 диаграмм, 6 графиков.

Материалы и методы исследования.

В сравнительном плане исследовано 230 больных мужског пола, из них 113 подростков и 117 взрослых больных с сформированной зависимостью согласно критериям МКБ -II Весь массив больных был разделен на 3 группы:

1-я группа- это пациенты, начавшие прием наркотиков подростковом возрасте и проходившие обследование и лечение возрасте до 18 лет (113 человек).

Н-я группа - это взрослые на момент обследования больньк которые начали наркотизацию в подростковом возрасте (2 человек).

Ш-я группа - это взрослые пациенты, начавшие употреблеш наркотических веществ, после 18 лет (86 человек).

Средний возраст больных первой группы составил 17,2 0,19 года, во второй группе - 19,6 ± 0,26 года, средний возрас третьей группы больных - 23,9 ± 0,39 года.

Основным методом исследования был клинике психопатологический, использующийся в процессе стационарно1 лечения в НИИ наркологии и Наркологической больнице №1 КЗ г.Москвы, с последующим катамнестическим наблюдение! Для количественной оценки результатов наблюдений служш стандартизированная карта исследования больных наркоманиям1 применяемая в НИИ наркологии и адаптированная соответствии с целью и задачами настоящей , работы. С цель объективизации выраженности осевого синдрома зависимое! использовалась шкала оценки синдрома патологическо1 влечения к героину, которая была составлена на осно! методики, разработанной В.Б. Альтшулером (1994) дх количественной оценки патологического влечения к алкоголь Анамнестические данные, сведения о родительской семь характер формирования наркологического заболеваш

жировались в формализованной карте исследования больных, оценки различных функций интеллекта в постабстинентный од проводилась психологическая диагностика. Результаты исследования.

Проведенное изучение преморбидного статуса показало, что в группе большинство подростков (76,1%) имеют агоприятную наследственность. В первую очередь - это ^ценность алкоголизмом отца (63,7%), что почти в 2 раза е, чем у взрослых больных (III группа). У пациентов II группы »логическая отягощенность отмечалась в 54,8% случаях, шческие расстройства у родителей больных I группы также зчались в 2 раза чаще, чем у больных III группы. Ранние резидуально-органические поражения головного а отмечены у 21,2% подростков (I группы). В группе слых больных (III группа), этот показатель в 2 раза меньше и авляет 8,1%. Во II группе исследуемых ранние резидуально-нические поражения отмечались в 19,4%. Большинство исследуемых I группы воспитывалось в семьях зушенной структурой (70,47%). Изучая родительскую семью слых больных (III группа), оказалось, что этот процент у них заза ниже. Обращает на себя внимание, что практически с ой частотой встречаются дети из неполных и полных семей, не позволяет говорить о формально полной семье, как о горе, ограждающем подростка от ранней наркологической леваемости. В группе подростков преобладало воспитание гипу гипоопеки и скрытой гипопротекции, в группах слых больных чаще встречалось воспитание с элементами ширующей гиперпротекции. Отрицательные социально -«логические влияния усугублялись невысоким образовательным |Нем больных, особенно в I группе. На момент обследования :е половины (67,6%) подростков были не заняты, не учились : работали, имели неполное среднее образование, девять •век (7,9%) прервали образование в 6 —7 классе. Учащиеся авляли 27,4%, из них многие находились на так называемом гашнем обучении".

В I группе больных выявлено преобладание лиц с тойчивыми, демонстративными и астено-невротическими ами характера (45,1%; 13,3%; 11,5%, соответственно) по

сравнению с III группой больных (25,8%, 16,1%, 9,6% соответственно). Указанные личностные особенности выступал на общем облигатном фоне -психическом инфантилизме.

Инициальные мотивы потребления наркотических вещест у наблюдавшихся подростков, в основном были связаны удовлетворением любопытства, получением удовольствие стремлением выйти из состояния скуки, "быть как все" (та называемые "личностные мотивы", по В.Ю. Завьялову, 1986 Этот тип мотивации наиболее часто встречался у подростков неразвитыми коммуникативными навыками, со склонностью отношениям по типу подчинения, некритичности при общенга "неспособностью строить независимую индивидуальну] программу поведения" (Т.А.Немчин, C.B. Цыцарев, 1989), чт находится в соответствии с характеристиками установленны нами доминирующих личностных типов (неустойчивые демонстративные, астеноневротические), является отражение; свойств психической незрелости (инфантилизма) - практическ универсальным радикалом личности подростка-наркомана.

На этапе приобщения к потреблению психоактивны веществ в 97,3% случаях в I и в 96,7% - во II группах отмечалос "полисубстантное" злоупотребление различными психоактивным веществами, включая алкоголь. Для большинства исследуемы больных I группы этап донозологического потреблени различных психоактивных веществ носил практическ однотипный характер, то есть знакомство с психоактивным веществами, как правило, с табаком, начиналось в возрасте 10-1 лет, первый опыт употребления алкоголя в 12-13 лет, затем в это же возрастном интервале, но с "задержкой" от нескольки месяцев до 1 года была первая проба наркотического веществ; чаще всего из группы каннабиноидов. "Поисковое поведение" некоторых больных дополнялось психостимуляторам! галлюциногенами (17,69%). Во II группе исследуемых больны рисунок т.н. аддиктивного поведения не имел различий с группой, но отмечалось более позднее начало потреблени психоактивных веществ, примерно на 2 года, что объясняете временным патоморфозом, "омоложением" наркомани (Демина М.В.,1999). У больных с началом потребления героин после достижения совершеннолетия, инициальное потреблена

ихоактивных веществ возникало несколько в более позднем зрасте (14-15 лет), этап потребления традиционных бстанций (алкоголя и табака) был существенно более ительным, расширение "индивидуального наркотического сенала" за счет каннабиса происходило в возрасте 17-18 лет. эавнивая группы исследования можно сказать, что для больных i 11 группы характерен более быстрый и "хаотичный" период ana донозологического потребления различных психоактивных, начальное пренебрежение социальными и культуральными »рмами, нечеткость грани традиционного (алкоголь и табак) и ркоманического потребления.

У несовершеннолетних героиновых наркоманов отмечалось ¡сколько иное переживание состояния одурманивания при ановлении наркомании. Оно было менее дифференцировано, м у взрослых. Причем эта тенденция тем заметнее, чем меньше 1зраст. Пациенты затруднялись в описании этапов [урманивания, часто не могли вычленить - какие именно жомены оказываются самыми притягательными. В клинике роинового одурманивания у подростков более длительное »емя сохраняется заторможенность, которая редуцируется от гьекции к инъекции медленнее, чем у взрослых.

Несовершеннолетние, в отличие от взрослых, чаще >актиковали парентеральный путь введения, начиная с первых юб наркотика. Это объяснялось, во-первых, экономическими юбражениями, а во-вторых, стремлением испытать более ггенсивные психофизические эффекты. Интраназальный юсоб введения наркотика являлся характерной особенностью ш больных II и особенно - 111 группы.

На этапе первых проб героина чаще отмечалось длительное 'шествование аверсивных реакций (побочные вегетативные ¡рушения в картине интоксикации) в виде головокружения, ¡шноты, рвоты, чувства "дурноты", в большинстве случаев (62,8%) подростков (I группа) эти проявления исчезали после десяти тьекций и более, а иногда - только с началом систематического угребления героина, аналогичные данные были получены во II lyime больных. У пациентов III группы защитные реакции были, ж правило, невыраженными и угасли после 1-3 инъекции в 47,6% [учаев и в 24,5% случаев - после 4-5 инъекции.

Отражением изменения толерантности являлось не толы увеличение дозы вводимого наркотика, но и скорое: становления систематического ритма его потребления, то ее скорость адаптации (привыкания) организма к ксенобиотик Бесспорно, здесь играли роль и другие факторы, как наприме доступность наркотика, индивидуальная установка наркоп зирующегося, его психическое и физическое состояние и т.д. исследуемых нами больных, начавших потребление наркотш в подростковом возрасте (I и II группа), этап эпизодическо: потребления героина был коротким (от 2 недель до 2 месяцев 54% и 64,5% случаях, соответственно). У взрослых же больнь (III группа) этап эпизодического приема наркотш растягивался и в 45,3% случаев составлял от 3-6 месяцев, а 30,3% больных этот этап потребления героина длился бол полугода. Сравнивая изменение толерантности к наркотю скорость установления максимальной суточной дозы, м увидели аналогичные тенденции: у подростков в бол-короткий промежуток времени, чем у взрослых, отмечал* диагностически значимый подъем толерантности. В I груш временной диапазон от начала систематического потреблен] героина до установления "оптимальной" суточной до; наркотика составлял 1 месяц у 46% больных, от 2 до 3 месяце! 30,1% пациентов, при этом необходимо отметить, что в эт< группе средняя суточная толерантность составляла 0,3 грамг героина у 51,3% подростков, более высокая доза - до О граммов отмечалась у 25,7% больных. У взрослых больных (] группа) в 38,3% случаев "оптимальная" доза составила О грамма героина, а у 24,4% больных суточная толерантнось бы более 1,0 грамма вещества.

У подростков в структуре синдрома патологическо влечения преобладали в основном поведенческий аффективный компоненты. Нарушения поведения проявляли нежеланием лечиться, поиском контактов с приятелям наркоманами, враждебностью и зачастую агрессивнь поведением (на вербальном уровне) по отношению к родителя медперсоналу, инициацией и поддержкой разговоров наркотиках, в манипулятивном поведении, попытках убеди врача и родственников в необходимости досрочной выписки

д. Поведенческий компонент влечения к наркотику у больных одросткового возраста был более выражен, чем у взрослых. Как равило, рисунок, поведения зависел от типа личности и моционального состояния (аффекта) больного, и довольно 1С то в поведении наблюдались элементы "детскости".

Аффективная составляющая синдрома патологического течения к наркотику у подростков заключалась в менее сраженных, чем у взрослых расстройствах депрессивного полюса )моциональная неустойчивость с преимущественно гипотимным гагированием, снижение интересов, жалобы на скуку), которые е сопровождались типичным для циркулярных депрессий жатовегетативными расстройствами и витализацией аффекта.

У больных подросткового возраста дисфорические асстройства имели меньшую выраженность и были редставлены, в основном, раздражительностью, неприязнью, есдержанностью, оппозиционностью.

Тревога, наряду с гипотимией, дисфорическими расстройствами

астенией, выступала как универсальное проявление мциональных расстройств в постабстинентном состоянии, тубина тревоги у подростков была, как правило, менее начительной по сравнению со взрослыми больными, и роявлялась, в основном, субъективными ощущениями, эъясняемыми ситуацией, без активации вегетативной нервной ■1стемы. Чаще наблюдалась неусидчивость, суетливость, Зеспокоенность возможным развитием болевых ощущений или ;ссонницы. В редких случаях имела место тревожная фиксация на ?алыто существующих хронических соматических заболеваниях.

Другие компоненты, составляющие синдром патологического течения к наркотику (идеаторный, сомато-вегетативный, яссомнический с наркоманическими сновидениями) у зльных подросткового возраста были представлены в меньшей гепени, чем у взрослых. Общей особенностью синдрома атологического влечения у несовершеннолетних являлась его еноменологическая незавершенность. Оно было наименее 4фференцированным у больных, злоупотреблявших на шозологическом этапе несколькими психоактивными яцествами, что выражалось в стремлении принимать любые щшанивающие вещества. Подтверждением этому служит

более часто встречающееся у подростков (64,6%) викарн« потребление различных доступных психоактивных веществ щ вынужденном воздержании от героина.

Как показало исследование, у подростков в более сжать сроки появлялись первые признаки абстинентного синдрома. 40,7% случаев они стали отмечаться через 2 недели от нача! систематического потребления, в 50,4% - через месяц, большинства же взрослых пациентов эти расстройства ста! обнаруживаться через 1,5-2 месяца. В клинической картш синдрома отмены алгический компонент у больнь подросткового возраста был менее выражен и нивелировался большинстве случаев на 3-4 сутки, в отличие от взросль больных, у которых в 47,67% случаях на 4-е сутки наблюдали« достаточно выраженные болевые расстройства. Наряду с этим подростков отмечались некоторые особенности болевь ощущений. Для них была характерна низкая дискрим! нативность (различительность) сенесталгий и большая часто-арталгий, по сравнению с взрослыми, что, по нашему мненш может объясняться наиболее частым употреблением героина различными примесями.

Возрастная специфика вегетативного реагирования острый период синдрома отмены у несовершеннолетш заключалась в кратковременности и слабой выраженное вегетативных расстройств, склонности к гипотонически реакциям, а не к реакциям симпато-адреналового полюса, чаи наблюдаемым у взрослых больных. Диспептичесю расстройства встречались гораздо реже, по сравнению ( взрослыми (у 39,82% больных I группы и у 56,97% больных I группы) и носили невыраженный характер.

Расстройства сна в период абстиненции у подростков i фоне лечения сглаживались быстрее, чем у взрослых (III группг У большинства больных подросткового возрас-диссомнические нарушения нивелировались примерно к 6 дню и только у 12% больных - к 10-15 дню.

Астения наблюдалась на протяжении абстинентного постабстинентного периода и первых месяцев ремисси структурно видоизменялась в зависимости от периода болезн длительности заболевания, преморбидных особенности

шьного. На начальном этапе синдрома отмены преобладала пгения с раздражительностью, по мере усиления абстинентных устройств симптоматика приближалась к синдрому 'аздражительной слабости", который отличатся от типичных :тенических состояний большей представленностью [)фективных расстройств. У больных подросткового возраста :теническая симптоматика при абстиненции была менее сраженная, чем у взрослых. Аффективные нарушения в острый зриод лишения наркотика из-за трудности 1фференцированной и изолированной оценки таких вставляющих, как гипотимия и дисфория рассматривались 1ми комплексно, как гипотимически -дисфорическое »стояние. У подростков аффективные расстройства были менее этенсивными, со своеобразным "пиком" на 3 сутки. У взрослых шьных эти расстройства были более выраженными и ютянутыми во времени. Несколько в "стороне" от других юциональных расстройств на протяжении всего синдрома гмены находилась тревога, которая была наиболее ярко ¿ражена у взрослых больных.

С точки зрения феноменологии, общими отличительными юбенностями абстинентных расстройств у подростков уылись парциальность, некоторая незавершенность и [езрелость" симптоматики, которая характерна не только для фкологической патологии, но и для многих психических [болеваний у несовершеннолетних. Эту особенность В.В. овал ев (1995) объясняет с позиции возрастной незрелости ;ихики, которая "определяет недифференцированность, рагментарность многих психопатологических симптомов".

Течение заболевания во многом зависело от возраста начала аркомании, длительности донозологического этапа ^систематического потребления различных психоактивных мцеств, от разнообразия и наркогенности употребляемых в этот гриод времени психоактивных веществ, наличия органически сомпрометированной "почвы". При совокупности всех зречисленных условий течение заболевания носит более рогредиентный (без значимых ремиссий) характер. Как грицательное, так и положительное влияние на течение аркомании оказывали социально-психологические факторы.

Особенно важной была адекватная реакция семьи 1 заболевание. Согласно нашим катамнестическим наблюдения] полная ремиссия формировалась чаще всего при имеющей* установке на отказ от употребления любых психоактивнь веществ, длительном пребывании подростка в условия препятствующих возобновлению наркотизации и исключаюпи контакты с прежней средой - "друзьями-наркоманами".

Необходимо отметить возрастные особенности характе] последствий длительной наркотизации. При безремиссионнс течении заболевания у подростков наблюдалась задерж! психофизического развития. То есть, героиновая интоксикащ является "ретардирующим" фактором. "Классический" псих< органический синдром (I стадия по Б.Н. Пивеню (1998), г; преобладали сомато-вегетативные расстройства, повышенна истощаемость и расстройства эмоциональной сферы, нарушения интеллектуально-мнестических функций бьп минимальны) наблюдался в основном у больных, перенесших анамнезе тяжелую ЧМТ, частые и/или длительные период асфиксии при отравлении опиатами, значительный перис злоупотребления ЛОВ до формирования наркомани Наблюдаемые интеллектуально-мнестические расстройст] (снижение кратковременной визуальной, аудиальной памятз нарушения способности к обобщению, преобладай! конкретно-ситуационного мышления) мы не сочли возможны отнести к признакам психоорганического синдрома, так кг психологическое исследование проводилось в постабстинентно периоде на фоне медикаментозного лечения. Кроме топ наблюдалась достаточно высокая степень обратимое! интеллектуальных дисфункций, у лиц подросткового возраста процессе формирования ремиссии.

В основном у подростков (12-16 лет - эмоциональш идеаторный уровень реагирования) при безремиссионно течении наркомании в клинике психоорганического синдроь на первый план выступают эмоционально-волевые расстройст! личности, которые выражаются, согласно Г.Е. Сухаревой (1959 недостаточностью высших свойств личности (отсутствр интеллектуальных интересов, эгоизм, несформированное: нравственных установок и т.д.). Скорее речь идет

жхопатоподобном варианте психоорганического синдрома, где !Ще встречались проявления психической неустойчивости и >вышенной аффективной возбудимости.

Значительно реже наблюдались астеноапатические »стояния, характеризующиеся выраженным снижением уровня Суждений и астенической симптоматикой. Такие состояния в :новиом наблюдались у подростков с последствиями ранних зганических поражений головного мозга ("минимальная эзговая дисфункция"), при длительном этапе токсикомании ОВ, предшествующем героиновой наркомании.

Социальная дезадаптация вследствие наркотизации у )льпых подросткового возраста проявлялась гораздо тяжелее, :м у взрослых. Подростки практически полностью утрачивали юсобность планировать свои действия, становились элностью "ведомыми" в компаниях, были неспособными к родуктивному взаимодействию даже в рамках анти- и социальных тенденций.

Психологические и физиологические особенности подростков ■ этребовали пересмотра ряда традиционных установок в плане эганизации терапии. Стационарное лечение несовершеннолетних :уществлялось в наркологических отделениях "закрытого" типа, 1е соблюдался особый терапевтический стиль поведения ерсонала. В совокупности с лечебными мероприятиями зуществлялась воспитательная работа с элементами системы тоощрения и наказания", с жестким соблюдением лечебного гжима, что помогало поддерживать порядок в отделении, лособствовало обучению подростка основным правилам бщежития и тем самым готовило его к последующей зциально-педагогической реабилитации. Естественно, это ни в оей мере не подменяло собой другие методы личностно-риентированной психотерапевтической работы с есовершеннолетними.

В каждом конкретном случае индивидуально решался порный вопрос - добровольности лечения, который, на наш згляд, при работе с подростками зачастую неприемлем, так как ровень личностного развития подростка-наркомана в большинстве аучаев не позволяет им правильно прогнозировать последствия воих действий и критически оценивать свое состояние, поэтому

в случаях социально-педагогической запущенности подрост1 ожидание согласия от него на госпитализацию может повлечь: собой не только дальнейшее формирование наркоманическс зависимости, но и развитие осложнений, возникающих результате хронической интоксикации.

Наиболее актуальный характер именно в детско-подростковс практике приобрела работа с родителями, семьей или опекуна]^ ребенка, нацеленная на выяснение межличностных отношений семье и его окружении в целом, на достижение понимаш родственниками сути болезни и необходимости длительно: психофармакологического лечения и реабилитации. Решен] только этого узкого круга вопросов организации помои несовершеннолетним наркоманам уже помогало обеспечи наибольшую эффективность фармакологического и психоко рекционного воздействия.

Выявленные возрастные особенности клиники и течеш героиновой наркомании у несовершеннолетних внесли корректш в терапевтическую тактику. Учитывая морфо-функциональш особенности пубертатного возраста из традиционно используем! схем лечения мы исключали альфа-адреноблокаторы. Приним; во внимание преимущественно "поведенческую" феноменологи абстинентных и постабстинентных расстройств основной вект< психофармакологической терапии был направлен на проявлен) нарушенного поведения. Оптимальные суточные до: психофармакологических препаратов подбирались индивидуалы] в зависимости от реального физического развития больного.

Выводы

1. Биологические и социально-психологические предикторы потребления психоактивных веществ в разные возрастные периоды приобщения к наркотику имеют разный удельный вес: чем меньше возраст начала потребления наркотиков, тем в большей степени преобладают биологические факторы, на фоне которых облегчается реализация неблагоприятных социально-психологических влияний. По мере взросления (в среднем и старшем пубертатном возрасте) отмечается уравновешенность обеих групп факторов. Доминирующее значение социально-психологических предикторов наблюдается у взрослых больных, с манифестацией наркомании по выходе из пубертатного возраста.

2. Значительный удельный вес таких преморбидных особенностей как психический инфантилизм, неустойчивые, астено-невротические, демонстративные черты характера являются предрасполагающим фактором развития наркомании в подростковом возрасте.

3. Этап донозологического потребления психоактивных веществ у подростков, по сравнению со взрослыми, имеет значительно более раннее начало. Для него характерен стереотипный набор одурманивающих веществ с быстрой их сменой и с размытыми границами перехода от "легального" (алкоголь, табак) к наркоманическому потреблению.

4. Синдром патологического влечения к наркотику у несовершеннолетних отличается феноменологической незавершенностью. Для них характерна недифферен-цированность и меньшая осознаваемость влечения к наркотику особенно у подростков, злоупотреблявших несколькими психоактивными веществами на донозологическом этапе. В структуре патологического влечения к наркотику у несовершеннолетних преобладали поведенческий и аффективный компоненты, коррелирующие с преморбидными особенностями личности. Аффективная составляющая включала в себя

расстройства гипотимического полюса без витализации аффекта и более узкий диапазон дисфорических проявлений. Поведенческие расстройства, независимо от аффективного статуса и характерологических особенностей больного, зачастую сохраняли элементы "детскости".

5. Патопластическое влияние возрастного фактора на клиническую картину героиновой наркомании выражается в структурной незавершенности абстинентного синдрома - в виде непродолжительных и слабо выраженных вегетативных (преимущественно гипотонические сосудистые реакции), алгических и диссомнических расстройств; менее глубоких, чем у взрослых астенических проявлений; непостоянстве аффективных колебаний.

6. Течение героиновой наркомании у несовершеннолетних во многом определяется "временным фактором", преморбидными особенностями и влиянием социально-психологических факторов. Ранний возраст начала наркомании, разнообразный арсенал одурманивающих веществ на начальном этапе несистематизированного приема, наличие органически неполноценной "почвы" и признаков инфантилизма, отрицательные социально-психологические факторы в совокупности определяют высокий темп прогредиентности течения героиновой наркомании.

7. Возрастные особенности последствий хронической интоксикации у несовершеннолетних выражаются в задержке психо-физического развития, в раннем появлении признаков психоорганического синдрома, соответствующих уровню нервно-психического реагирования, (чаще наблюдается психопатоподобный вариант психоорганического синдрома). У подростков наблюдается более глубокая, по сравнению со взрослыми больными, социальная дезадаптация.

8. Оптимальная терапевтическая тактика строится с учетом выявленных возрастных особенностей заболевания. Это предполагает длительные стационарные курсы лечения, где наибольшее значение имеет психофармакотерапия, которая согласуется с морфофункциональными особенностями

пубертатного возраста и направлена на доминирующие

расстройства (поведенческую и аффективную составляющие) в синдромологической структуре героиновой наркомании у несовершеннолетних.

Практические рекомендации

1. Для повышения эффективности профилактических мероприятий и формирования групп риска целесообразно использовать полученные данные о предикторах наркомании у несовершеннолетних.

2. Для избежания ошибок в диагностике заболевания рекомендуется учитывать выявленную особенность -синдромологическую незавершенность клинической картины наркомании у подростков.

3. При оценке последствий хронической интоксикации у несовершеннолетних следует опираться на степень морфофункциональной зрелости подростка и возрастные особенности проявления психоорганического синдрома.

4. Для построения оптимальной терапевтической тактики рекомендуется учитывать выявленные возрастные отличия заболевания и психологические особенности пубертатного возраста, в том числе низкую мотивированность к проведению лечения. Все это требует длительного стационарного курса лечения с адекватной психофармакотерапией, направленной на преобладающие расстройства в структуре синдрома зависимости у несовершеннолетних.

5. В процессе лечения подростка и дальнейшего наблюдения необходимо найти возможности конструктивного сотрудничества с родителями или лицами их замещающими.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Надеждин A.B., Иванов А.И., Авдеев С.Н., Тетенова Е.Ю Социальные и психопатологические предпосылки формирования нарко - и токсикоманий у несовершеннолетних в современных условиях //Пособие для врачей психиатров-наркологов. - М.,1998. - 11с.

2. Надеждин A.B.,Тетенова Е.Ю., Авдеев С.Н., Слоневская С.Ю., Стрельцова Ж.Н., Хохлов С.Е. Особнноста клиники и течения героиновой наркомании } несовершеннолетних.//Пособие для врачей психиатров-наркологов. - М., 2000.- 15с.

3. Надеждин A.B., Тетенова Е.Ю. Клинические результаты применения антидепрессанта леривона у подростков, страдающих героиновой наркоманией// Вопроси наркологии. - 2000.- № 2. - С.33-38.

4. Авдеев С.Н., Надеждин A.B., Тетенова Е.Ю., Хохлов С.Е Антидепрессант триттико в лечении героиновой наркомании у несовершеннолетних // VII Российский национальный конгресс "Человек и лекарство". - М., 2000. - С.98.

5. Иванец H.H., Надеждин A.B., Тетенова Е.Ю., Авдеев С.Н Применение клопиксола (зуклопентиксола) з подростков, страдающих героиновой наркоманией // Вопросы наркологии. - 2000.- №3. - С.7-13.

6. Тетенова Е.Ю. Возрастной патоморфоз героиновой наркомании// Материалы конгресса по детской психиатрии. - М., 2001. - С.69.

7. Надеждин A.B., Тетенова Е.Ю., Авдеев С.Н. Клопиксо; (зуклопентиксол) как эффективное средство коррекции поведенческих нарушений у несовершеннолетию героиновых наркоманов //Материалы конгресса пс детской психиатрии. - М., 2001. - С.249.

8. Надеждин A.B., Тетенова Е.Ю. Леривон при лечение аффективных нарушений у несовершеннолетию героиновых наркоманов // Материалы конгресса пс детской психиатрии. - М., 2001. - С.250.

9. Патент на изобретение №2162330 РФ. Средство для

лечения наркоманий/ Иванец H.H., Панченко Л.Ф., Надеждин A.B., Наумова Т.А., Степаненко Р.Н., Тетенова Е.Ю., 2001.

В последние несколько лет наиболее актуальными и острыми стали проблемы, связанные с ростом потребления психоактивных веществ населением нашей страны. Особенно серьезную угрозу для здоровья нации представляет распространение наркотиков среди детей. Несмотря на принятие законодательными и исполнительными органами РФ ряда мер, ситуация, связанная с потреблением наркотических средств, остается кризисной и определяется наблюдающейся за последние 5-10 лет тенденцией к росту уровня заболеваемости наркоманиями среди несовершеннолетних, особенно среднего и старшего подросткового возраста, который, по данным статистики, почти в 2 раза выше, чем среди населения в целом (84,5 на 100 тыс. подростков; 50,6 тыс. на 100 тыс. всего населения). По сравнению с 1991г. уровень болезненности подростков наркоманиями в 2000г. увеличился в 17 раз, а заболеваемость наркоманиями выросла с 4,9 на 100 тыс. в 1991г. до 84,5 в 2000г., т.е. также в 17 раз (Кошкина Е.А., 2000, 2001). При этом доминируют лица, страдающие героиновой наркоманией, т.к. в последнее время лидирующее место в списке психоактивных веществ заняли препараты опийной группы и, в частности, героин, который в короткие сроки вытеснил с «черного рынка» кустарно изготовленные опиаты. Об эпидемическом уровне подростковой героиновой наркомании, который наблюдается с 1990-х годов в Америке и Англии сообщают NHSDA (1997); L.D.Jonston et al., (2000); Drug Abuse Warning Network, (1999); Dean M., (1999); Adlaf E.M. et al., (2000). Сложившаяся ситуация требует пристального внимания к целому ряду вопросов, касающихся проблемы героиновой наркомании у несовершеннолетних, определенного пересмотра некоторых устоявшихся положений с позиций возрастных особенностей этого заболевания.

В отечественных работах, посвященных проблемам наркоманий, довольно подробно описывается клиника, течение опийных наркоманий у взрослого контингента больных (Пятницкая H.H., 1994; Врублевский А.Г., Рохлина М.Л., 1990; Киткина Т.А., 1994; Надеждин A.B., 1995; Демина М.В., 1998; Винникова М.А., 1999). В руководстве по наркологии И.Н.Пятницкой (1994), при описании клиники наркоманий у несовершеннолетних, автор отмечает нечеткость симптоматики наркоман ической зависимости, размытость границ синдромов и этапов болезни, преобладание психопатологической симптоматики в картине абстиненции, акцент сделан на описании синдрома последствий хронической интоксикации в подростковом возрасте, где в качестве подтверждения приводятся клинические закономерности, выявленные на основе синдромологии хр. алкоголизм а у подростков.

В ряде работ, посвященных подростковой наркомании, основной упор делается на групповой характер приобщения к потреблению психоактивных веществ. Так, в монографии B.C. Битенского с соавторами (1989) большое внимание уделено развитию аддиктивного поведения в различных неформальных, как про-, так и асоциальных группах. В работе А.Е. Личко с соавторами (1991) делается акцент на физиологических и социопсихологических особенностях подросткового возраста, вариантах аддиктивного поведения при разных типах акцентуаций характера и психопатий

Изучение литературы по данной теме показало, что современные взгляды на проблему подростковой наркомании в отечественной наркологии ограничиваются в большинстве случаев исследованиям предикторов потребления психоактивных веществ (Чудновский B.C., Щедренко В.Г., 1985; Березин C.B. и соавт., 1997; Адылов Д.У., 1987; Юлдашев В.Л. и соавт., 1998; Макеева А.Г., 1999)

В зарубежной литературе последнего времени доминируют работы преимущественно социального, кросскультурального, эпидемиологического, токсикологического и клинико-психологического планов (Eisenberg D. et al., 1993; Oesterheld J.R. et al, 1997; Norton I.M. et al, 1996; Harrison L., 1997; Johnston L.D., O'Malley P.M., 1997; Novis D.K. et al, 1999; Latkin C.A. et al, 1999; Van Etten M.L., Anthony J.C., 1999; Wallace J.M., 1999; Bickel W.K., Marsch L.A., 2001).

Такое состояние проблемы приводит к тому, что медицинская помощь несовершеннолетним, страдающим героиновой наркоманией базируется на методиках, заимствованных из наркологической помощи взрослому населению, без учета возрастных особенностей клиники, течения и последствий наркоманий у детей и подростков (Иванец H.H., 1997).

Говоря о подростковом возрасте, необходимо учитывать, что временные границы его «условны», и поэтому возраст совершеннолетия неодинаков в разных странах. Так, в США несовершеннолетними в 33 штатах признаются лица до 18 лет, а в трех штатах - до 21 года, в Англии до 17 лет, во Франции и Германии до 18 лет. В России, по существующему законодательству, совершеннолетними считаются лица, достигшие 18 лет.

Именно в этот период от 10 до 18 лет (подростковый возраст по данным ВОЗ) возникает и завершается ряд морфологических, физиологических и психологических процессов, существенно отличающих подростков от детей и взрослых (Русова Т.В., Жданова Л.А. и соавт., 1997), эти особенности, отражающиеся не только в течении, но и становлении заболевания необходимо учитывать при разработке терапевтических, реабилитационных и профилактических мероприятий.

Целью настоящего исследования является выявление возрастных особенностей клиники и течения героиновой наркомании у несовершеннолетних с разработкой на этой основе дифференцированных терапевтических подходов.

В связи с целью исследования были поставлны следующие задачи:

1 Определить роль возрастного фактора в формировании героиновой наркомании

2 Изучить особенности стержневых синдромов героиновой наркомании у несовершеннолетних:

• синдрома п. .ологического влечения к наркотику;

• абстинентного синдрома;

• постабстинентных аффективных расстройств.

3 Рассмотреть роль возрастного фактора в формировании последствий хронического потребления героина.

4 Разработать дифференцированные лечебные мероприятия с учетом возрастных критериев.

Научная новизна результатов исследования:

На большом клиническом материале проанализированы предикторы потребления психоактивных веществ у разных возрастных групп, выявлены возрастные особенности становления заболевания. Проведен сравнительный анализ клиники и течения героиновой наркомании у несовершеннолетних и взрослых больных, позволивший выявить отличия в клинической картине синдрома отмены, в структуре синдрома патологического влечения к наркотику, и в характере последствий хронической интоксикации. Рассмотрены предпосылки и факторы, влияющие на течение героиновой наркомании у несовершеннолетних. Разработаны дифференцированные терапевтические подходы к лечению героиновой наркомании у подростков. На защиту выносятся следующие положения:

1. Возрастной фактор в формировании наркологических заболеваний играет роль условия, облегчающего возникновение наркомании, и является фактором, патопластически оформляющем картину заболевания.

2. Предикторы потребления психоактивных веществ (биологические и социально-психологические) в разных возрастные периоды (подростки, взрослые) начала наркотизации имеют разный удельный вес.

3. Клиническая картина героиновой наркомании у несовершеннолетних имеет особенности, связанные с возрастным изоморфозом, отличается незавершенностью и незрелостью синдромальных образований, преобладанием в структуре патологичекого влечения поведенческих и аффективных расстройств, коррелирующих с возрастными и преморбидными особенностями больного.

4. Характер последствий длительного употребления наркотиков в подростковом возрасте определяется степенью морфофункциональной зрелости организма. Экзогенно-органическое поражение головного мозга, в результате токсического действия наркотика, рассматривается как динамическое патологическое состояние, склонное к регредиентности и компенсации. Выражением клиники психоорганического синдрома в подростковом возрасте являются психопатоподобные, церебрастенические состояния

5. Эффективность медико-реабилитационных мероприятий зависит от правильной организации лечебного процесса, учитывающего возрастные особенности заболевания и психологические нюансы пубертатного периода. Дифференцированный подбор психофармакотерапии направлен на преобладающие расстройства (поведенческие и аффективные) в клинической картине героиновой наркомании у несовершеннолетних 8

выводы

1. Условно выделяемые биологические и социально-психологические предикторы потребления психоактивных веществ в разные возрастные периоды приобщения к наркотику имеют разный удельный вес: чем меньше возраст начала потребления наркотиков, тем в большей степени преобладают биологические причины (наследственная отягощенность наркологической патологией, раннее резидуально-органическое поражение головного мозга), на фоне которых неблагоприятные социально-психологические факторы являются условиями, способствующими наркотизации. По мере взросления (в среднем и старшем пубертатном возрасте) отмечается уравновешенность причинных факторов. Доминирующее значение социально-психологических предикторов потребления психоактивных веществ наблюдается у взрослых больных, начавших наркотизацию после 18 лет. Биологические факторы у этой возрастной группы перестают играть роль причинных и переходят в категорию условий, провоцирующих аддикцию.

2. Значительный удельный вес таких преморбидных особенностей личности как психический инфантилизм, неустойчивые, астено-невротические, демонстративные черты характера являются важным предрасполагающим фактором развития наркомании в подростковом возрасте.

3. Этап донозологи чес кого потребления психоактивных веществ у подростков, по сравнению со взрослыми, имеет значительно более раннее начало. Для него характерен стереотипный перечень одурманивающих веществ с быстрой их сменой, с размытыми границами традиционного (алкоголь, табак) и наркоманического потребления.

4. Синдром патологического влечения к наркотику у несовершеннолетних отличается феноменологической незавершенностью. Для них характерна недифференцированность и меньшая осознаваемость патологического влечения к наркотику особенно у лиц, злоупотреблявших несколькими психоактивными веществами на донозологическом этапе, отражением которого является высокая частота викарного потребления различных веществ с целью одурманивания, наблюдаемая у наркоманов подросткового возраста. В структуре патологического влечения к наркотику у несовершеннолетних преобладают поведенческий и аффективный компоненты, коррелирующие с преморбидными особенностями личности. Аффективная составляющая включала в себя расстройства гипотимического полюса без витализации аффекта и более узкий, в отличии от взрослых, диапазон дисфорических проявлений Поведенческие расстройства независимо от аффективного статуса и характерологических особенностей больного, зачастую сохраняли элементы «детскости».

5. Патопластическое влияние возрастного фактора на клиническую картину героиновой наркомании выражается в структурной незавершенности абстинентного синдрома: в виде непродолжительных и слабо выраженных вегетативных (преимущественно гипотонических сосудистых реакций), алгических и диссомнических расстройств; менее глубоких, чем у взрослых астенических проявлений; непостоянстве аффективных колебаний.

6. Течение героиновой наркомании у несовершеннолетних во многом определяется «временным фактором», преморбидными особенностями и влиянием социально-психологических факторов. Ранний возраст начала наркомании, разнообразный арсенал одурманивающих веществ на начальном этапе несистематизированного приема, наличие органически неполноценной «почвы» и признаков инфантилизма, отрицательные социально-психологические факторы в совокупности определяют высокий темп прогредиентности течения героиновой наркомании.

7. Возрастные особенности последствий хронической интоксикации у несовершеннолетних выражаются в задержке психо-физического развития, в раннем появлении признаков психоорганического синдрома, соответствующих уровню нервно-психического реагирования, (чаще наблюдается психопатоподобный вариант психоорганического синдрома). У подростков наблюдается более глубокая, по сравнению со взрослыми больными, социальная дезадаптация.

8. Построение оптимальной терапевтической тактики с учетом выявленных возрастных особенностей заболевания предполагает внесение корректив в организацию лечебного процесса и психофармакотерапию, которая согласуется с морфофункциональными особенностями пубертатного возраста и направлена на доминирующие расстройства (поведенческую и аффективную составляющие) в синдромологической структуре героиновой наркомании у несовершеннолетних.

133

Заключение

С целью выявления возрастной клинико-динамической специфики героиновой наркомании были исследованы 230 больных (мужчин), находившихся на стационарном лечении в клиническом отделении детской и подростковой наркологии НИИ наркологии и наркологической больнице № 19 г.Москвы с 1998 по 2001г.

I - основную группу исследованных больных составили подростки (113 чел), средний возраст которых составил 17,2 ± 0,19 года.

II группу (31 чел.) составили взрослые больные, средний возраст 19,6 ± 0,26 года, начавшие потребление героина в подростковом возрасте.

В III группе были взрослые пациенты (86 чел.), с началом формирования наркомании после 18 лет, средний возраст их составил 23,9 ±0,39 года.

Изучение предикторов наркомании, учитывая условность разделения их на социальнно-психологические и биологические, у разных возрастных групп позволило выявить некоторые закономерности. На наш взгяд, чем меньше возраст начала потребления наркотиков (в I группе он составил 13-14 лет, во II группе - 16-17 лет, в III группе - 21-22 года), тем большую значимость среди предикторов потребления играют такие биологические факторы, как наследственная отягощенность и ранние резидуально-органические поражения головного мозга. Изучение преморбида показало, что в I группе большинство подростков (76,1%) имели отягощенную наследственность, в первую очередь - это алкоголизм отца (63,7%), что почти в 2 раза выше, чем у взрослых больных в III группе. У пациентов II группы наркологическая отягощенность отмечалась в 54,8% случаях. Психические расстройства у родителей больных I группы также встречались в 2 раза чаще, чем у больных III группы.

Ранние резидуально-органические поражения головного мозга отмечены у 21,2% подростков I группы. У взрослых больных (III группа), этот показатель в 2 раза меньше и составляет 8,1%. Во II группе исследуемых больных ранние резидуально-органические поражения отмечались в 19,4% случаях.

Органическая преддиспозиция», снижала порог чувствтиельности к влиянию неблагоприятных социально-психологических факторов. Проблемы семьи, ближайшего окружения, воспитания являются ведущими среди микросоциальных факторов. Большинство исследуемых I группы воспитывалось в семьях с нарушенной структурой (70,47%). Изучая родительскую семью взрослых больных (III группа), оказалось, что этот процент у них в 2 раза ниже. Обращает на себя внимание, что практически с равной частотой встречались дети из неполных и полных семей, что не позволяет говорить о формально полной семье, как о факторе, ограждающем подростка от ранней наркологической заболеваемости.

В группе подростков преобладало воспитание по типу гипоопеки и скрытой гипопротекции, в группах взрослых больных чаще встречалось воспитание с элементами доминирующей гиперпротекции. Отрицательные социально -психологические влияния усугублялись невысоким образовательным уровнем больных особенно в I группе.

По мере взросления наблюдалась некая уравновешенность биологических и социально-психологических факторов (о ч«*м свидетельствуют показатели II группы), способствующих наркотизации. У взрослых больных отчетливее прослеживались социально-психологические предикторы потребления наркотиков.

Изучение преморбидных личностных особенностей показало, что в I группе преобладали больные с неустойчивыми, демонстративными и астено-невротическими чертами характера (45,1%; 13,3%; 11,5%) по сравнению с III группой больных. Доминирование в подростковой популяции лиц с выше указанными личностными особенностями находится во взаимосвязи с облигатным фоном - психическим инфантилизмом. С одной стороны психический инфантилизм является предрасполагающим фактором для наркологических заболеваний, а с другой - наблюдается, с различной степенью представленности, именно в структуре астенических, истероидных и неустойчивых типов, а также способствует закреплению этих личностных черт.

В тесной связи с характеристиками личности находятся мотивы потребления наркотиков., Даже достаточно фрагментарное изучение инициальных мотивов потребления выявило преобладание у подростков так называемых «личностных мотивов» (по Завьялову В.Ю., 1986) (которые связаны с удовлетворением любопытства, получением удовольствия, стремлением выйти из состояния скуки, «быть как все»). Это объясняется психической незрелостью данной группы больных, а также психологическими особенностями пубертатного возраста. У взрослых больных (111 группа), в отличии от подростков, чаще встречались так называемые «рекреационные и атаракти чески е мотивы» потребления (желание расслабиться, нейтрализовать негативные эмоциональные переживания).

Рассматривая в хронологическом порядке донозологический этап потребления различных психоактивных веществ у больных подросткового возраста (I и II группа) можно отметить в большинстве случаев однотипный характер потребления. С размытыми границами традиционного (табак, алкоголь) и наркоманического потребления. Отличием являлось более позднее (примерно, на 2 года) начало приобщения к психоактивным веществам во II группе. У взрослых больных (III группа) отмечается значительно более позднее начало потребления психоактивных веществ, длительнее этап потребления традиционных субстанций, меньшая представленность (разнообразие) различных психоактивных субстанций на донозологическом этапе потребления.

Влияние возрастного фактора обнаружено и при оценке переживаний в состоянии одурманивания героином. Чем меньше возраст больного, тем менее дифференцированной была картина опьянения, которую больные затруднялись описать и выделить наиболее притягательные ее эффекты. Также, по сравнению со взрослыми, у несовершеннолетних больных в картине интоксикации более длительное время сохранялась седативная составляющая (заторможенность).

Для больных подросткового возраста при становлении заболевания характерен, начиная с первых проб, парентеральный способ введения наркотика.

Особенности синдрома измененной реактивности также являлись отражением влияния возрастного фактора и заключались в более длительном существовании у подростков выраженных аверсивных реакций (побочных вегетативных нарушений в картине интоксикации), при более коротком, чем у взрослых больных, этапе эпизодического потребления и, диагностически значимом, быстром подъеме суточной толерантности при начале систематической наркотизации. У большей части подростков (! группа -46%, II группа- 61,4%) временной диапазон от начала систематического потребления до установления максимальной суточной толерантности составил примерно один месяц. При этом отмечался более низкий уровень установления средних суточных доз по сравнению со взрослыми. В I и II группе больных (51,3% и 45,2% случаев соответственно) "комфортная" суточная доза составила 0,3 гр героина. У взрослых больных (III группа) в 38,3% случаев «оптимальная» доза составила 0,5 гр героина, а у 24,4% больных суточная толерантнось была более 1,0 гр вещества.

Изучая патопластическое влияние возрастного фактора на клинико-динамические характеристики заболевания сравнивались две группы больных подростки (I группа) и взрослые (III группа).

Независимо от характерологических особенностей больного, синдром патологического влечения к наркотику у подростков проявлялся поведенческими и аффективными расстройствами. Аффективная составляющая была представлена менее выраженными, чем у взрослых расстройствами депрессивного полюса без витализации аффекта и соматовегетативных нарушений. Диапазон дисфорических проявлений был более узкий, характеризующийся раздражительностью, неприязнью, оппозиционностью, несдержанностью.

Тревога у подростков в постабстинентном периоде имела неглубокий характер и проявлялась, как правило, субъективными ощущениями, обусловленными ситуацией и не сопровождалась активацией вегетативной нервной системы.

Поведенческие расстройства находились в зависимости от аффективного статуса и личностного типа больного, но с элементами «детскости».

Другие компоненты, составляющие синдром патологического влечения к наркотику (идеаторный, сомато-вегетативный, диссомнический с наркоманическими сновидениями) у больных подросткового возраста были представлены в меньшей степени, чем у взрослых Общей особенностью патологического влечения к наркотику у несовершеннолетних является феноменологическая незавершенность. Оно менее дифференцировамно у больных, злоупотреблявших на донозологическом этапе несколькими психоактивными веществами, что выражается во влечении к потреблению любых одурманивающих веществ. Подтверждением этому служит более часто встречающееся у подростков (64,6%) викарное потребление различных психоактивных веществ при воздержании от героина.

Как показало исследование, у подростков в более сжатые сроки появляются первые признаки абстинентного синдрома. В 40,7% случаев они стали отмечаться через 2 недели от начала систематического потребления, в 50,4% - через месяц, у большинства же взрослых пациентов эти расстройства стали наблюдаться через 1,5-2 месяца. В клинической картине синдрома отмены алгический компонент у больных подросткового возраста был менее выражен и нивелировался в большинстве случаев на 3-4 сутки, в отличии от взрослых больных, у которых в 47,67% случаях на 4-е сутки наблюдались достаточно выраженные болевые расстройства. Наряду с этим отмечались некоторые особенности болевых ощущений у подростков, заключающиеся в низком уровне дискриминативности сенесталгий и большей представленности, по сравнению со взрослыми, алгических феноменов в крупных суставах, что по нашему мнению, может объясняться наиболее часто встречающимся у этого контингента больных употреблением героина с различными примесями.

Возрастная специфика вегетативного реагирования в острый период синдрома отмены у несовершеннолетних заключается в кратковременности и слабой выраженности вегетативных расстройств, склонности к гипотоническим реакциям, а не к реакциям симпато-адреналового полюса, чаще наблюдаемых у взрослых больных. Диспептические расстройства встречались гораздо реже, чем у взрослых (у 39,82% больных I группы и у 56,97% больных III группы) и ности невыраженный характер.

Расстройства сна в период абстиненции у подростков на фоне лечения сглаживались быстрее, чем у больных III группы, у подавляющего большинства больных подросткового возраста диссомнические нарушения нивелировались примерно к 6-7 дню и только у 12% больных к 10-15 дню.

У больных подросткового возраста астеническая симптоматика была менее выраженная, чем у взрослых. Она наблюдалась на протяжении абстинентного и постабстинентного периода и первых месяцев ремиссии, структурно видоизменялась в зависимости от периода болезни, длительности заболевания, преморбидных особенностей больного. На начальном этапе синдрома отмены преобладала астения с раздражительностью, по мере усиления абстинентных расстройств симптоматика приближалась к синдрому «раздражительной слабости», который отличался от типичных астенических состояний большей представленностью аффективных расстройств. Аффективные нарушения в острый период лишения наркотика, из-за трудности дифференцированной и изолированной оценки таких составляющих как гипотимия и дисфория рассматривались нами комплексно, как гипотимически -дисфорическое состояние. У подростков аффективные расстройства были менее интенсивными со своеобразным «пиком» на 3 сутки, у взрослых больных эти расстройства были более выраженными и растянутыми во времени. Несколько в «стороне» от других эмоциональных расстройств на протяжении всего синдрома отмены находилась тревога, которая была наиболее ярко выражена у взрослых больных.

Течение заболевания во многом зависело от возраста начала наркомании, длительности этапа несистематического потребления психоактивных веществ, от разнообразия и наркогенности употребляемых в этот период времени одурманивающих веществ, наличия органически скомпроментированной «почвы». При совокупности всех перечисленных условий течение заболевания носило более прогредиентный (без значимых ремиссий) характер. Как отрицательное, так и положительное влияние на течение наркомании оказывают социально-психологические факторы. Особенно важна адекватная реакция семьи на заболевание, также значимую роль играют социальный статус семьи и больного, и его образовательный . уровень. Согласно нашим катамнестическим наблюдениям, полная ремиссия формировалась чаще всего при имеющейся установке на отказ от употребления любых психоактивных веществ, длительном пребывании подростка в условиях, препятствующих возобновлению наркотизации и исключающих контакты с прежней средой.

Необходимо отметить возрастные особенности характера последствий длительной наркотизации. При безремиссионном течении заболевания у подростков наблюдалась задержка психо-физи чес кого развития, то есть героиновая интоксикация является «ретардирующим» фактором. «Классические» признаки психоорганического синдрома легкой степени наблюдались у небольшой части больных, имеющих в анамнезе черепно-мозговые травмы, частые и/или длительные периоды асфиксии при передозировке опиатов, значительный период злоупотребления ЛОВ до формирования героиновой наркомании. Наблюдаемые интеллектуально-мнестические расстройства, заключающиеся в более выраженных, чем у взрослых больных (III группа), расстройствах кратковременной визуальной, аудиальной памяти, нарушениях способности к обобщению, преобладании конкретно-ситуационного мышления, мы не сочли возможным отнести к признакам психоорганического синдрома, так как психологическое исследование проводилось в постабстинентном периоде на фоне медикаментозного лечения. Кроме того, у подросков наблюдалась достаточно высокая степень обратимости интеллектуальных дисфункций в процессе формирования ремиссии. Чаще всего наблюдался психопатоподобный вариант психоорганического синдрома с аффективной возбудимостью и психической неустойчивостью. Значительно реже встречались церебрастенические расстройства.

Социальная дезадаптация у больных подросткового возраста проявлялась гораздо тяжелее, чем у взрослых. У подростков наблюдалось преобладание ситуативности поведения, они становились неспособными к продуктивному взаимодействию даже в рамках анти- и асоциальных тенденций.

Выявленные возрастные особенности клиники и течения героиновой наркомании у несовершеннолетних потребовали внесения корректив в терапевтическую тактику. Немаловажным фактором, оказывающем влияние на эффективность терапии у подростков является правильная организация лечебного процесса с соблюдением этапности терапии. Лечение наркоманов подросткового возраста осуществлялось в условиях стационара «закрытого» типа, с оптимальной длительностью курсов медикаментозной терапии.

Учитывая морфофункциональные особенности пубертатного возраста из традиционно используемых схем лечения исключались альфа-адреноб локаторы. Принимая во внимание преимущественно «поведенческую» феноменологию абстинентных и постабстинентных расстройств психофармакологическая терапия была в основном направлена на коррекцию нарушенного поведения и аффективные расстройства. Оптимальные суточные дозы психофармакологических препаратов подбирались индивидуально, с учетом реального физического развития больного.

130