Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Герниопластика в условиях стационара "одного дня" у больных с паховыми и пупочными грыжами

Актуальность проблемы

Наружные грыжи живота различной локализации встречаются у 3-4% населения и являются одним из частых заболеваний, требующих хирургического лечения [Тимошин А.Д. и соавт., 2003]. У 40% больных заболевание проявляется в наиболее работоспособном возрасте. Одним из путей повышения эффективности медицинской помощи является развитие амбулаторной хирургии, история которой насчитывает почти 100 лет и характеризуется неуклонной тенденцией к расширению объема оперативного лечения. Одним из ее ведущих направлений в последние десятилетия стала амбулаторная герниохирургия.

Понятие «амбулаторная хирургия» включает в себя пребывание больного на койке лишь несколько часов после операции с последующим патронажным наблюдением на дому. Такая система распространена в странах с развитой медицинской инфраструктурой, и она не исключает при необходимости или при желании пациента оставление его под наблюдением до следующих суток. Хирургия «стационара одного дня», которая очень близка к амбулаторной хирургии, получила большее распространение.

Она позволяет наблюдать за больным до следующих суток, произвести перевязку и выписать под наблюдение хирурга по месту жительства. Именно по такой схеме работает большинство учреждений, занимающихся амбулаторной герниологией. Поэтому при дальнейшем изложении эти два термина будут использованы практически как синонимы.

Амбулаторная хирургия позволяет решить три основные задачи: повысить охват населения различными видами медицинской помощи, разгрузить стационары благодаря уменьшению числа больных с нетяжелыми заболеваниями и сократить сроки госпитализации, не ухудшая непосредственных послеоперационных результатов, снизить финансовые расходы на лечение. Являясь методом выбора, амбулаторная хирургия позволила увеличить количество выполняемых герниопластик при паховых и пупочных грыжах, не снижая качества оказываемой медицинской помощи [Лисицин А.С. 1999].

Более того, отмечено уменьшение количества послеоперационных инфекционных осложнений по сравнению со стационарами, что связано с правильным отбором больных, ранней активизацией больного, улучшением легочной вентиляции и сердечно-сосудистой циркуляции, а так же отсутствием длительного пребывания пациента в условиях внутригоспитальной инфекции [Bellis С J. 1971, Bourke J.B, Taylor M. 1978 Walter R. et. al.,2002].

К сожалению, в большей мере это касается стран западной Европы и Америки. К примеру, в настоящее время в США около 70% паховых герниопластик, что составляет около 700 ООО, выполняется амбулаторно, а число операций, выполняемых в течение года в рамках «хирургии одного дня», достигает 2,5 млн. Безусловно, такое количество выполняемых герниопластик стало возможно не только с появлением, но и с активным внедрением в практику методики ненатяжной герниопластики, предусматривающей использование протезной сетки. Популяризации амбулаторной герниологии во многом способствовали разработки Lihtenshtein Hernia Institute (США). Ряд клиник, специализирующихся в герниологии, практически полностью перешли к выполнению операций при паховых грыжах в амбулаторных условиях. Среди них больница Е. Shouldice в Торонто. Занимаясь всеми видами грыж передней брюшной стенки и имея всего 89 коек, 12 хирургов выполняют до 30 операций в день. За год эта цифра достигает 7500 вмешательств. Амбулаторная хирургия, по сравнению с другими видами амбулаторной помощи, имеет свои особенности. Она требует значительно серьезной материальной базы для оборудования операционных, перевязочных кабинетов и пр. Квалификация персонала должна соответствовать таковой в стационарах, обеспечивая высокое качество выполняемых вмешательств и возможность, при необходимости, их расширения до нужного объема. Необходим тесный контакт с хирургическим стационаром для возможности экстренной госпитализации больных в сложных случаях, а также тщательный отбор больных. В России расширенная амбулаторная хирургическая помощь получила распространение в последние 10-15 лет и только в крупных региональных центрах. На современном этапе на территории России и странах СНГ нет полноценных работ, отражающих и обобщающих опыт подобных лечебных учреждений, что является необходимым для распространения подобной медицинской помощи населению.

В ГУ РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН стационар одного дня функционирует с 1999 года. Отсутствие в отечественной литературе исследовательских и аналитических работ по оценке результативности работы стационара одного дня герниологического профиля при многодневном стационаре, а так же накопленный опыт работы, послужили основанием для написания данной работы.

Цель и задачи работы

Цель работы: Обосновать возможность и целесообразность выполнения герниопластики паховых и пупочных грыж в стационаре г одного дня.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи: 1.Изучить ближайшие и отдаленные результаты выполнения паховых и г пупочных герниопластик в стационаре одного дня. 2.0ценить возможность применения местной и спинальной анестезии. З.Сравнить результаты лечения больных с паховыми грыжами в стационаре «одного дня» и многодневном стационаре. 4.0пределить показания и противопоказания к амбулаторной герниопластике паховых и пупочных грыж.

Научная новизна и практическая значимость Научная новизна: Впервые проведен сравнительный анализ медицинской результативности и эффективности лечения больных с паховыми грыжами в условиях стационара «одного дня» и многодневного стационара.

Определены методы и преимущества регионарной анестезии при выполнении операций у больных с паховыми грыжами в стационаре одного дня и амбулатории.

Разработан алгоритм обследования и определены показания и противопоказания к выполнению грыжесечений в условиях стационара одного дня.

Показаны экономические преимущества выполнения герниопластик у больных с паховыми грыжами в стационаре одного дня и амбулатории.

Практическаязначимость: Доказана целесообразность существования амбулаторного хирургического центра или стационара одного дня при многопрофильной хирургической клинике, что способствует увеличению числа выполняемых герниопластик, и позволит уменьшить количество больных с паховыми и пупочными грыжами в стационарном отделении клиники.

Выполнение герниопластик в стационаре одного дня у больных с неосложненными паховыми и пупочными грыжами сокращает длительность послеоперационного койко-дня, уменьшая экономические затраты клинических учреждений, связанные с лечением пациента в условиях многодневного стационара.

В работе подчеркнута необходимость тесной связи стационара одного дня с многодневным стационаром для возможности экстренной госпитализации больных в сложных случаях и, при необходимости, расширения объема оперативного вмешательства.

Внедрение в практику

Основные положения работы внедрены в практику работы поликлиники ГУ РНЦХ РАМН и отделения общей хирургии.

Апробация работы

Основные результаты исследования по теме работы доложены на V-й Международной конференции «Срвременные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов». (Москва.-2006); Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону - 2005); Юбилейной конференции, посвященной 120-летию кафедры хирургии им Н.Д.Монастырского СПб МАЛО и 10-летию центра неотложной эндовидеохирургии Александровской больницы «Современные технологии в хирургии» ( Санкт-Петербург. - 2006).

Апробация работы была проведена на специализированном собрании сотрудников отделения общей хирургии и отделения хирургии пищевода и желудка ГУ РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН 9 июня 2006 года. Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, одна из которых в центральной печати.

Структура диссертации: Диссертация изложена на 94 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего ссылки на 102 отечественных и зарубежных источника.

Выводы

1.Изучение результатов лечения больных с паховыми и пупочными грыжами в стационаре одного дня и многодневном стационаре не выявляет существенной разницы в плане развития ближайших и отдаленных послеоперационных осложнений, а также рецидивов грыж, которых не отмечено в обеих группах.

2.Анестезией выбора в условиях стационара одного дня является спинальная анестезия. Это объясняется ее несомненными преимуществами перед местной и проводниковой анестезиями: полным обезболиванием с обеих сторон, хорошей релаксацией мышц, отсутствием инфильтрации тканей в области операции анестетиком, длительным обезболивающим эффектом. При невозможности выполнить спинальную анестезию или отказе от нее пациента, более целесообразно выполнять проводниковую анестезию по разработанной в центре методике.

3.Сравнение результатов лечения больных с паховыми грыжами в стационаре «одного дня» и многодневном стационаре позволяет сделать вывод о том, что нет существенной разницы в плане развития послеоперационных осложнений, соответственно, если пациенты совпадают по тяжести исходного состояния.

4.Показания к выполнению операций в стационаре «одного дня» должны быть строго аргументированы. Как правило, это больные с неосложненными грыжами и без тяжелых сопутствующих заболеваний. Кроме указанных показаний, противопоказанием является психоэмоциональная нестабильность больных и отказ, т.е. психологическая ненастроенность самого пациента к проведению операций в амбулаторных условиях.

5.Методики герниопластики в стационаре одного дня должны быть надежными, малотравматичными и способствовать скорейшей реабилитации больных. Вышеперечисленным характеристикам отвечают герниопластики с применением сетчатого полипропиленового протеза.

6.Проведение амбулаторных операций и операций в условиях стационара одного дня более рентабельно для лечебного учреждения, чем в многодневном стационаре.

Практические рекомендации 1.0птимальным вариантом функцирнирования амбулаторного хирургического центра или стационара «одного дня» является его работа при многодневном хирургическом стационаре.

2.Необходим тесный контакт с хирургическим стационаром для возможности экстренной госпитализации больных в сложных случаях и при необходимости расширения оперативного вмешательства до необходимого объема.

3.Комплектование и оснащенность операционных в стационаре одного дня должна соответствовать таковой круглосуточного стационара. 4.0перирующие хирурги должны иметь высокую квалификацию, и при необходимости, найти индивидуальный подход к каждому клиническому случаю.

5.Методики герниопластики в стационаре одного дня должны быть надежными, малотравматичными и способствовать скорейшей реабилитации больных. Вышеперечисленным характеристикам отвечают герниопластики с применением сетчатого полипропиленового протеза.

6.Необходимо дальнейшее совершенствование методологических подходов к герниопластике в амбулаторных условиях для более глубокого внедрение данной методики в повседневную практику.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Наружные грыжи живота различных локализаций встречаются у 3-4% населения и являются одним из частых заболеваний, требующих хирургического лечения. Среди пациентов хирургических отделений поликлиник, направляемых на оперативное лечение в стационары, больные с грыжами передней брюшной стенки составляют до 8-18% первичных обращений. У 40% больных заболевание проявляется в наиболее работоспособном возрасте. Одним из путей повышения эффективности медицинской помощи является развитие амбулаторной хирургии, которое насчитывает почти 100 лет и происходит с постоянной тенденцией к расширению объема оперативного лечения. Одним из ведущих ее направлений в последние десятилетия стала амбулаторная герниохирургия.

Целью настоящей работы явилась оценка возможности выполнения и эффективности результатов операций у больных с паховыми и пупочными грыжами, выполненных в условиях стационара «одного дня», действующего при РНЦХ РАМН с 2000 года, по сравнению с операциями, выполненными в условиях многодневного стационара.

В работе проведен анализ клинических данных 203 больных с паховыми и пупочными грыжами, оперированных в РНЦХ РАМН в период с 2000 по 2004 год. Исследуемую группу составили 112 больных, оперированных в условиях стационара одного дня. Контрольная группа представлена 91 пациентом, которым герниопластику выполнили в отделении общей хирургии.

В исследование вошли 112 больных, со сроками грыженосительства от 1 месяца до 28 лет. Возраст больных составил от 17 до 75 лет, (ср.-45,8±2,4лет). Было 104 мужчин (92,9%) и 8 женщин (7,1%).

В контрольную группу составили 91 пациент многодневного стационара. Сроки грыженосительства составили от 1мес. до 20 лет. Было 82 мужщин (90,1%), 9 женщин (9,9%) в возрасте от 23 до 91 года, (ср.-55±3,2).

Все больные были оперированы в стационаре одного дня после добровольного согласия и предварительного общеклинического обследования в амбулатории центра или в поликлинике по месту жительства (45% больных). Последнее включало общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, рентгенологическое исследование грудной клетки и желудка, ультразвуковое исследование брюшной полости, ЭКГ. Операции выполнялись высококвалифицированными хирургами, имеющими опыт работы в общей хирургии более 5 лет.

Пациенты многодневного стационара проходили обследование после госпитализации в стационар, после чего решался вопрос об оперативном вмешательстве.

Одним из главных критериев успешного лечения больных с паховыми и пупочными грыжами в условиях стационара «одного дня» является правильный отбор больных.

Оценка физического состояния пациентов, которым планировалось грыжесечение в условиях стационара «одного дня» и многодневного стационара, производилась согласно классификации Американской ассоциации хирургов (ASA), которая, на наш взгляд, зарекомендовала себя как наиболее удобная и практичная.

Она предусматривает следующее разделение больных по исходной тяжести физического состояния:

Класс I. Нормальные здоровые пациенты.

Класс II .Пациенты с умеренно выраженной системной патологией.

Класс III. Пациенты с выраженной системной патологией, ограничением активности, но без потери трудоспособности.

Класс IV. Пациенты с выраженной системной патологией, потерей трудоспособности, требующие постоянного лечения.

Класс V. Умирающие больные, которые без хирургической операции погибнут в течение ближайших 24 часов. Экстренность. При экстренных операциях символ «Э» добавляется к соответствующему классу.

Руководствуясь данной классификацией, на операцию в стационар одного дня поступали больные I и II классов, т.е. нормальные здоровые пациенты или пациенты с умеренно выраженной системной патологией, которым не требовалось какой-либо длительной предоперационной подготовки. В нашем исследовании - это пациенты в возрасте от 17 до 75 лет; 98 (87,4%) больных соответствовали I классу (ASA I) и 14 (12,6%) больных II классу (ASA И).

На консультативном этапе со всеми пациентами проводилась беседа, в которой объяснялось отсутствие отрицательных факторов в случае выполнения операции в условиях стационара «одного дня» и оценивалась психологическая настроенность больных. Выяснялось, какой образ жизни они ведут, есть ли у них семья, или близкие люди, которые смогут их сопровождать в послеоперационном периоде, и, при необходимости, связаться с нами по телефону или приехать в клинику.

В случае подозрения у больных психических заболеваний, а так же мнительности, эмоциональной нестабильности, склонности к тревожным ситуациям и неадекватным реакциям, рекомендовали госпитализацию в обычный круглосуточный стационар, так как в послеоперационном периоде у таких больных, даже при абсолютно благоприятном послеоперационном периоде ежедневно намного чаще будут возникать вопросы, касающиеся своего состояния.

Пациенты с клиническими проявлениями аденомы предстательной железы так же были оперированы в обычном стационаре. Несмотря на используемые в стационаре одного дня малотравматичные методики герниопластики, эти пациенты все же нуждаются в двух или трехдневном наблюдении после операции.

Если по результатам предварительного обследования выяснялось, что больные помимо герниопластики нуждались в сочетанных операциях в брюшной полости, то они направлялись в обычный стационар. В настоящее время необходимо стремиться к одномоментным операциям, избегая повторных госпитализаций, тем самым, уменьшая операционный и анестезиологический риск для больных, тем более что это экономически целесообразно.

Так же считаем, что следует осторожно решать вопрос о целесообразности выполнения операций в стационаре одного дня больным с большими пахово-мошоночными грыжами, что может потребовать расширения операции и более длительного послеоперационного стационарного наблюдения, с целью своевременного выявления возможных ретенционных послеоперационных осложнений. Однако наличие у больных больших пахово-мошоночных грыж мы не считаем абсолютным противопоказанием к выполнению герниопластики в условиях стационара одного дня.

Итак, в стационаре «одного дня» 98 больных (87,4%) соответствовали 1 классу (нормальный здоровый субъект), 14 больных (12,6%) 2 классу (пациенты с легкими системными расстройствами) - пациенты с гипертонической болезнью 1-2 стадии, ишемической болезнью сердца, которым не требовалось какой-либо длительной или серьезной медикаментозной коррекции исходных нарушений.

Среди пациентов многодневного стационара - 53 (58,2%) соответствовали 1 классу по шкале ASA, 19 больных (20,9%) 2 классу -пациенты с гипертонической болезнью 2 стадии, ишемической болезнью сердца, 19 больных (20,9%) 3 классу (пациенты со значительными системными расстройствами, ограничивающими активность).

В обычный стационар поступали пациенты с более тяжелым исходным соматическим состоянием, и с такими заболеваниями как: гипертоническая болезнь 2 стадии, ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения II-IV ФК, ожирение 3 степени, инсулинозависимый сахарный диабетом среднетяжелого течения, и которым требовалась предоперационная медикаментозная коррекция исходных нарушений.

Из 91 больных круглосуточного стационара 53 и 19 больных соответствовали I и II классу тяжести состояния соответственно, в то время, когда их можно было прооперировать в стационар одного дня.

В группе больных стационара «одного дня» больных 1-го класса по классификации ASA было достоверно больше (р<0,05), чем в группе многодневного стационара, тогда как ASAII достоверно меньше (р<0,05), чем в многодневном стационаре.

По виду грыжевых выпячиваний у больных стационара одного дня разделены следующим образом: у 105 (93,75%) больных были изолированные паховые грыжи, у 3 (2,7) больных - сочетанные (паховая+пупочная), у 3 (2,7%) больных - изолированные пупочные, у 1 (0,9%) больного была изолированная бедренная грыжа.

В 101 (93,5%) наблюдении были односторонние паховые грыжи, в 7 (6,5%) наблюдениях встретилась двусторонняя паховая грыжа, из них врожденные паховые грыжи встретились в 4 (3,7%) наблюдениях. У пациентов с паховыми грыжами в 65 (61%) наблюдениях были косые, в 43 (39%) наблюдениях - прямые грыжи. Ущемленных грыж не было.

Характер оперативных вмешательств определялся исходя из индивидуальных особенностей собственно грыжевых выпячиваний и способности пациентов оплатить сетчатый полипропиленовый протез (состоятельная или «разрушенная» задняя стенка пахового канала в случаях паховой герниопластики по Shouldice или с надапоневротическим размещением сетчатого полиропиленового протеза (по типу «onlay») -при пластике пупочной грыжи), а так же платежеспособности пациентов.

Герниопластика по Lihtenshtein выполнена в 91 (81,25%) случаях, герниопластика по Lihtenshtein с двух сторон - в 7 (6,2%) наблюдениях, у 5 (4,5%) - пластика по Shouldice, грыжесечение с применением PHS (Prolene Hernia System) ■ в 2 (1,8%) наблюдениях, у 3 (2,7%) больных выполнена одномоментная герниопластика паховой грыжи по Lihtenshtein в сочетании с пластикой пупочной грыжи по типу «onlay», в 3 (2,7%) наблюдениях у больных с изолированными пупочными грыжами выполнено грыжесечение комбинированным способом с надапоневротическим размещением сетчатого полиропиленового протеза (по типу «onlay»), у 1 (0,9%) пластика бедренной грыжи.

Герниопластика в условиях стационара «одного дня» она должна быть малотравматичной, выполняться, желательно, под кратковременной анестезией и не сопровождаться выраженным послеоперационным болевым синдромом, тем самым, обеспечивая полную и быструю реабилитацию больных, а вследствие этого, быть высоко надежной.

Как показывает наш опыт, в стационаре «одного дня», в подавляющем большинстве случаев (99 больных) производилась герниопластика «без натяжения» по Lihtenshtein, которая отвечает всем вышеперечисленным требованиям. Помимо этого, мы считаем, что данный метод должен стать операцией выбора у больных с частично или полностью разрушенной задней стенкой пахового канала.

Герниопластика по E.Shouldice, выполненная нами в 5 случаях, так же показала себя с надежной стороны, однако после нее, в отличие от герниопластики по Lihtenshtein, сохраняется более длительный послеоперационный болевой синдром, а полный период реабилитации увеличивается до 3 месяцев. Этот способ был применен у больных с неполностью «разрушенной» задней стенкой пахового канала и при отсутствии у больных возможности оплатить сетчатый протез.

Имея небольшой опыт выполнения гернипластик системой PHS в амбулаторных условиях (в нашем исследовании 2 случая), можем сказать, что он является достаточно надежным и малотравматичным, так же способствует скорой реабилитации больных, но при этом - более дорогостоящий.

Из 112 больных, которые были оперированы в стационаре «одного дня» распределение по видам анестезиологического пособия выглядело следующим образом:

В 99 наблюдениях (88,3%) выполнялась спинальная анестезия.

В 2 наблюдениях (1,8%) выполнялась проводниковая анестезия по методике РНЦХ РАМН.

В 2 наблюдениях (1,8%) - эндотрахеальный наркоз (ЭТН), всвязи с тем, что один больной отказался от применения местной или спинальной анестезии. У второго больного в анамнезе отмечена аллергическая реакция на местно анестезирующие вещества.

-77В 3 наблюдениях (2,7%) использована местная анестезия с внутривенным потенцированием.

В 1 (0,9%) наблюдении местная анестезия потребовала перехода на внутривенную в виду не достигнутого адекватного анальгетического эффекта и отказа больного от спинальной анестезии.

В 4 (3,6%) наблюдениях проводниковая анестезия потенцировалась внутривенной.

В 1 (0,9%) наблюдении проводниковая анестезия потребовала перехода на спинальную в виду недостаточного анальгетического эффекта.

В случаях, когда местная анестезия дополнялась внутривенным потенцированием, достигался адекватный анальгетический эффект и более «комфортное» положение больного на операционном столе.

Из 91 больных многодневного стационара у 84 (92,3%) были паховые грыжи (изолированные), У 76 (88,4%) больных была односторонняя паховая грыжа. В 8 (8,8%) наблюдениях была изолированная двусторонняя паховая грыжа. В 1 наблюдении двусторонняя паховая грыжа сочеталась с пупочной грыжей, и в 1 наблюдении - с водянкой яичка. Изолированные пупочные грыжи были у 5 (5,5%) больных. Сочетанные (паховая + пупочная) грыжи были у 2 (2,2%) больных. Косые паховые грыжи были в 59 (64,8%) наблюдениях, в 37 (40,6%) наблюдениях были прямые грыжи. Из общего числа наблюдений, в 9 (9,9%) были рецидивные грыжи, 3 (3,5%) - врожденные паховые грыжи. Ущемленных грыж не было.

У 67 (73,6%) больных выполнена герниопластика по Lihtenshtein.

У 1 (1,1%) больного по Lihtenshtein в сочетании с пластикой пупочной грыжи комбинированным способом с надапоневротическим размещением сетчатого полиропиленового протеза (по типу «onlay»).

У 1 (1,1%) больной операция по поводу паховой грыжи сочеталась с резекцией круглой связки матки.

У 8 (8,7%) больных была выполнена двусторонняя герниопластика по Lihtenshtein.

У 1 (1,1%) больного - двусторонняя герниопластика по Lihtenshtein в сочетании с пластикой пупочной грыжи сетчатым протезом.

У 1 (1,1%) больного - двусторонняя герниопластика по Lihtenshtein в сочетании с операцией Бергмана по поводу водянки яичка.

У 3 (3,3%) больных выполнено грыжесечение по Shouldice.

В 4 (4,4%) наблюдениях - выполнено грыжесечение с применением системы PHS.

У 5 (5,5%) больных выполнена пластика пупочной грыжи (изолированной) комбинированным способом с надапоневротическим размещением сетчатого полиропиленового протеза (по типу «onlay»).

В многодневном стационаре в 40 (43,9%) наблюдениях больные были оперированы под общей многокомпонентной анестезией, что было обусловлено более тяжелым исходным соматическим состоянием больных. В 42 (46,1%) наблюдениях - больные оперированы под спинальной анестезией. В 6 (6,6%) наблюдениях применена проводниковая анестезия с внутривенной седацией. В 2 (2,2%) наблюдениях операции выполнены под внутривенной анестезией. В 1 (1,1%) наблюдении был масочный наркоз.

Подавляющее число герниопластик, выполненных нами под спинальной анестезией, по нашему мнению, объясняется ее несомненными преимуществами перед местной и проводниковой анестезиями: полным обезболиванием с обеих сторон, хорошей релаксацией мышц, отсутствием инфильтрации тканей в области операции анестетиком, а так же отсутствием постоянного изливания анестетика в просвет раны и длительным обезболивающим эффектом. Помимо этого, данный метод анестезии стал для нас приоритетным еще и потому, что больные в стационаре одного дня, после выполнения им операции, остаются до следующих суток, тем самым есть достаточно времени для полноценной реабилитации их в ближайшем послеоперационном периоде.

Мы считаем, что возможность использования широкого выбора того или иного вида анестезии, имеющегося в арсенале, во многом зависит как от статуса хирургического учреждения, так и грамотно обученного медицинского персонала и наличия всех необходимых медикаментов и хирургического инструментария, а так же стационарного аппарата ИВЛ, который должен быть предусмотрен на случай возможных осложнений.

Эффективность методик местной анестезии во многом зависит от психологической готовности больного к данному виду обезболивания и использования адекватной премедикации.

В случае выполнения операции под регионарной анестезией мы использовали методику проводниковой анестезии паховой области, модифицированную в РНЦХ РАМН в 1999 году (А.Д.Тимошин с соавт. 2003).

Оптимальной премедикацией в большинстве случаев являлось внутримышечное введение больному препаратов из группы бензодиазепинов (например диазепама в дозе 0,2-0,3мг/кг) за 1 час до операции, или реланиума в дозе 20мг утром в день операции внутримышечно и непосредственно перед разрезом реланиум в дозе 20мг внутривенно. По показаниям назначаются антигистаминные и холинолитические препараты.

Таким образом, мы считаем, что при выполнении паховой герниопластики в стационаре одного дня, предпочтительны проводниковая и спинальная анестезии. Однако они должны выполняться квалифицированными специалистами и при соблюдении и контроле всех параметров гемодинамики с целью возможной экстренной интенсивной терапии.

Считаем, что эффективность методик местной анестезии во многом зависит от психологической готовности больного к данному виду обезболивания и использования адекватной премедикации.

Хирургический персонал стационара одного дня должен быть подготовлен, при необходимости, к расширению объема вмешательства и выполнению основных общехирургических операций.

Нельзя не сказать так же о технической оснащенности операционных и возможностях анестезиологического пособия. Они не должны отличаться от таковых круглосуточного стационара. Необходимо иметь весь спектр общехирургического инструментария и стационарный аппарат ИВЛ для проведения при необходимости многокомпонентной сбалансированной анестезии с искусственной вентиляцией легких.

В основной и контрольной группах больных послеоперационный период в основном протекал гладко. Реабилитационный период у всех больных основной группы составил от 2 дней до 2 недель, после которого они вернулись к своему повседневному ритму жизни.

Количество тех или иных специфических ранних послеоперационных осложнений в обеих группах - достоверно не различимы (р>0,05).

Необходимости в переводе больных, оперированных в стационаре «одного дня» в обычное стационарное отделение РНЦХ РАМН не было. Все больные самостоятельно (в сопровождении родственников или друзей) покинули стационар «одного дня» на следующее утро, после перевязки. Отека мошонки не отмечали ни в одном случае, у 4 больных определялась незначительная гематома мошонки и послеоперационной раны. Больные осматривались повторно на 3 сутки после операции, а так же на 7-8 сутки, когда снимали швы с кожной раны.

При выписке больных, которым герниопластика выполнялась под общей многокомпонентной анестезией, мы придерживались следующих условий:

1. Стабильность гемодииамических параметров до момента выписки.

2. Стабильность дыхательных параметров.

3. Пациент должен: а) ориентироваться во времени и на месте; б) пить, не поперхиваясь; в) самостоятельно одеваться; г) самостоятельно передвигаться без поддержки.

Послеоперационные результаты в сроки от 2 до 4 лет прослежены у 203 больных обеих групп. При амбулаторном осмотре или опросе по телефону, результаты мы оценивали по следующим критериям:

7. Отсутствие боли в области операции;

8. Отсутствие чувства инородного тела и дискомфорта в области рубца;

9. Отсутствие воспаления и припухлости в области послеоперационной раны;

Ю.Отсутствие рецидива грыжи.

11.Полноценное восстановление работоспособности и жизненного ритма.

12.Удовлетворенность проведенным лечением.

Из 112 больных основной группы 88 высказали свое полное удовлетворение результатами лечения и не видели причин для снижения работоспособности и необходимости изменения своего прежнего жизненного ритма. У 12 респондентов при опросе было выявлено чувство онемения в области послеоперационного рубца, и 12 респондентов отметили незначительные болевые ощущения в области послеоперационного рубца при физической нагрузке или переедании, но в целом были довольными результатами проведенного лечения. В контрольной группе 83 больных были полностью удовлетворены проведенным лечением, у 12 больных отмечены преходящие болевые ощущения при физической нагрузке или переедании. Рецидивов грыжи не выявлено в обеих группах.

Максимальный общий койко-день у больных, оперированных в многодневном стационаре, составил 28 дней, минимальный койко-день -4, средний койко-день - 10,1. Максимальный дооперационный койко-день

-82- 18, минимальный койко-день - 2, средний койко-день - 4,8.

Максимальный послеоперационный койко-день - 15, минимальный койкодень - 2, средний койко-день - 5,3.

Столь длительный предоперационный период был обусловлен необходимостью более длительного и детального клинического обследования пациентов 3 класса по классификации ASA, среди которых были больные, перенесшие в анамнезе острый инфаркт миокарда, операции на сердце, имплантацию электрокардиостимулятора.

Средний койко-день у больных круглосуточного стационара с тяжестью состояния ASA-I составил 8,7 дней, у больных с тяжестью состояния ASA-II -12.

Из осложнений со стороны послеоперационной раны отмечено у 2 больных - серомы, у 1 больного - гематома п/о раны, у 1 больного незначительный отек мошонки и 2 пациентов гематома кожи мошонки. Длительный (до 15 койко-дней) послеоперационный период был обусловлен необходимостью коррекции деятельности сердечнососудистой системы, а так же соответствовал срокам адекватного заживления раны первичным натяжением у больных с сопутствующим инсулинозависимым сахарным диабетом среднетяжелого течения и ожирением 3 степени.

Таким образом, статистически значимых различий по послеоперационным осложнениям в обеих группах больных не было (Р>0,05).

Существенные различия заключились в количестве проведенных койко-дней, что и обусловило значительную разницу при экономических подсчетах затрат на проведенное лечение.

Помимо всего вышеизложенного, необходимо отметить также и разницу в стоимости лечения в условиях стационара «одного дня» по сравнению с обычным стационаром. Она проявляется в значительной экономии материальных средств круглосуточного стационара. К примеру, стоимость лечения больного с первичной паховой или пупочной грыжей в условиях стационара «одного дня» ГУ РНЦХ РАМН составляет 12 тыс. рублей, а в многодневном стационаре - 17,5 тыс. рублей.