Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Совершенствование технологии и оценка эффективности различных видов эндовидеохирургической герниопластики в лечении больных паховыми грыжами

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И.П. ПАВЛОВА

Р г в од-

На правах рукописи

1 7 ОКТ 1996

ГУСЛЕВ Александр Борисович

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ТЕХНОЛОГИИ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОЙ

ГЕРНИОПЛАСТИКИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПАХОВЫМИ ГРЫЖАМИ

14.00.27 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И.П. ПАВЛОВА

На правах рукописи

ГУСЛЕВ Александр Борисович

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ТЕХНОЛОГИИ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОЙ

ГЕРНИОПЛАСТИКИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПАХОВЫМИ ГРЫЖАМИ

14.00.27 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в клинике факультетской хирургии Санкт-

Петербургского Государственного медицинского Университета имени

академика И. П. Павлова и Санкт-Петербургском регионарном Центре

эндоскопической и аппаратной хирургии при больнице Святой Преподобномученицы Елизаветы.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор В.М. Седов Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор О.П. Большаков Доктор медицинских наук, профессор H.A. Майстренко Ведущее учреждение:

Институт хирургии имени A.B. Вишневского РАМН, г. Москва

Защита диссертации состоится " 2V ^yoS-voS^S^ 1996 г. в час. Vs» мин. на заседании диссертационного совета

(Д 074.37.04.) при Санкт-Петербургском Государственном медицинском Университете имени акад. И.П. Павлова (197089, ул. Льва Толстого, 6/8, главное здание, зал заседаний Ученого Совета).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Автореферат разослан "

V2L » Г&, 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор A.M. Игнашов

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Наружные грыжи живота являются одним из наиболее распространенных хирургических заболеваний и встречаются у 3-7% населения, превышая 50 случаев на 10000 человек. Причем среди наружных грыж брюшной стенки на первом месте стоят паховые грыжи, по данным многих авторов составляя 65-80% от общего числа наружных грыж (Воскресенский Н.В. с соавт., 1965, Гринев М.В. с соавт., 1988, Кукуджанов Н.И., 1949, Brick W.G. et.al., 1995, Condon R.E., 1989, Filipi C.J. et.al., 1992).

Операции по поводу паховых грыж занимают по частоте первое место среди плановых хирургических вмешательств как у нас в стране, так и за рубежом. Актуальность проблемы хирургического лечения паховых грыж объясняется также довольно большим числом рецидивов, не имеющих тенденции к снижению. Так, при косых паховых грыжах рецидив заболевания развивается у 20-25% больных, при прямых у 11-45%, а при сложных формах частота рецидива еще выше (Аведисов С.С., 1959, Андросова Т.П., 1974, Барышников А.И., 1961, Бобков М.К., 1977, Воскресенский Н.В., Горелик С.Л., 1961, Горелик С.Л., Буслатов A.A., 1931, Иоффе И.Л., 1968, Lichtentein I.L., 1987, Nyhus L.M., 1994).

Кроме опасности рецидива, радикальные операции по поводу паховых грыж имеют определенный, к сожалению не снижающийся, процент других осложнений: послеоперационных неврином, эпидидимитов, ишемиче-ских орхитов и т.д., а также со стороны самой операционной раны - нагноения, инфильтраты и т.д. Кроме того, классические методы гернио-пластики сопровождаются сравнительно длительными сроками потери трудоспособности: длительность пребывания в стационаре, в среднем составляет 10 суток, амбулаторное лечение - до 1,5 месяцев с последующим ограничением физических нагрузок до 3-х месяцев (Васильев В.И., 1990, Горелик С.Л., 1958, Гринев М.В. с соавт., 1995, Нестеренко Ю.А., 1986, Петровский Б.В., 1985, Lichtenstein I.L. et.al., 1989, Palumbi L.T. et.al., 1971, Wantz G.E., 1986).

В последнее время все более распространенной становится эндо-видеохирургическая техника в плановой и экстренной хирургии. Возможность совмещения протезирующей "ненапряженной" герниопластики с малотравматичным эндовидеохирургическим подходом к зоне оперативного вмешательства, т.е. к задней стенке пахового канала открывает новые перспективы хирургического лечения паховых грыж (Fersli G.S. et.al., 1992, Ger R., 1991, Payne J.HJr. et.al., 1994, Richards W.O. et.al., 1991, Salerno J.N. et.al., 1991). Однако к настоящему времени нет окончательных данных свидетельствующих о преимуществе эндовидеохирургической герниопластики, о показаниях и противопоказаниях к различным методикам этой операции, окончательно не отработана технология. Спорадический характер носят описания и анализ результатов различных осложнений. Не огги-

сана зависимость применения различных методик при определенных видах паховых грыж, нет рекомендаций по профилактике осложнений эндо-видеохирургической герниопластики.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Объективно оценить клиническую и социально - экономическую значимость и эффективность эндовидеохирургической герниопластики в лечении больных паховыми грыжами и разработать способы их повышения. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Оценить возможности и значение эндовидеохирургической технологии в диагностике вида и характера паховой грыжи перед выполнением герниопластики.

2. Определить показания и противопоказания к различным видам эндовидеохирургической герниопластики в зависимости от топографо-анатомических особенностей грыжи.

3. Объективно оценить достоинства и недостатки различных видов эндовидеохирургической герниопластики.

4. Усовершенствовать и выбрать наиболее эффективные технологические приемы при выполнении эндовидеохирургической герниопластики.

5. Провести сравнительный анализ результатов различных видов эндовидеохирургической герниопластики и "традиционной" герниорафии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

Показано, что эндовидеохирургическая технология позволяет у каждого конкретного больною индивидуально уточнить топографо-анатомические особенности паховой грыжи и функциональные возможности структурных элементов паховой области. Создана анатомо-физиологическая классификация паховых грыж в контексте эндо-видеохирургии. Сформулированы показания и противопоказания к различным видам эндовидеохирургической герниопластики в зависимости от анатомических и физиологических свойств паховой области и вида паховой грыжи. Разработаны технические приемы и технологическое обеспечение различных этапов выполнения эндовидеохирургической герниопластики. Доказаны высокая клиническая и социально-экономическая эффективность эндовидеохирургической герниопластики у больных паховыми грыжами. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ заключается в разработке и внедрении в клиническую практику методик эндовидеохирургической герниопластики в зависимости от характера паховых грыж, обеспечивающих малую травматичность, асептичность, безопасность для пациента и отвечающих биологическим принципам хирургического лечения паховых грыж.

Разработаны и внедрены в клиническую практику следующие эндови-деохирургические методики: диагностическая эндоскопия для установления показаний к различным видам эндовидеохирургической герниопластики;

герниопластика с использованием различных швов; герниопластика с использованием швов и дополнительным укреплением имплантатом, располагающегося внебрюшинно; герниопластика с использованием имплантатов, располагающихся внебрюшинно; экстраперитонеальная эндовидеохирурги-ческая герниопластика с использованием сетчатых имплантатов.

Предложен ряд технических и технологических приемов при выполнении этих способов эндовидеохирургической герниопластики.

Описаны возможные осложнения при выполнении эндовидеохирургической герниопластики, разработаны методы их профилактики и лечения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Предоперационная эндоскопия является высокоинформативным методом диагностики заболеваний органов брюшной полости, а также вида, характера и топографо-анатомических особенностей паховой грыжи, что позволяет установить показания к различным эндовидеохирургическим методикам.

2. Эндовидеохирургическая герниопластика обеспечивает малую трав-матичность оперативного лечения, асептичность, отвечает принципам заживления ран и хирургического лечения паховых грыж, обеспечивая протезирующую пластику грыжи без натяжения и без сопоставления разнородных тканей, что обеспечивает благоприятное течение послеоперационного периода и быструю медицинскую и социальную реабилитацию пациентов, восстановление их трудоспособности.

3. Все эндовидеохирургические технологии герниопластики кроме внутрибрюшинной установки политетрафторэтиленового протеза, выполненные по показаниям, обеспечивают быстрое и надежное выполнение оперативного вмешательства.

4. Разработанные приемы и рекомендации при выполнении эндовидеохирургической герниопластики позволяют добиться большей надежности и безопасности оперативного вмешательства для пациента, уменьшают время операции и операционную травму.

АПРОБАЦИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.

Результаты исследования и основные положения диссертации доложены и обсуждены на 2022-м заседании хирургического общества Пиро-гова (г.Санкт-Петербург, 1992); на межобластной конференции "Лапароскопическая технология в диагностике и лечении у хирургических больных" (г.Калининград, 1994); на научно-практическом семинаре "Актуальные проблемы эндовидеохирургии" (г.Санкт-Петербург, 1994); на второй международной конференции "Оперативная эндоскопия" (г.Москва, 1994); на межобластной конференции "Лапароскопические технологии в хирургии" (г.Тула, 1994); на конференции "Развитие эндохи-рургии в Ленинградской области" (г.Ивангород, 1994); на городской науч-

но-практической конференции "Возможности лапароскопической хирургии" (г. Санкт-Петербург, 1994); на научно-практическом семинаре "Новые технологии в хирургии" (г.Кемерово, 1995); на международном конгрессе "Эндоскопическая хирургия" (г.Москва, 1995); на совместном заседании проблемной комиссии "Абдоминальная хирургия и проктология" и кафедры факультетской хирургии СПбГМУ имени акад. И.П. Павлова (1996). По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, издано практическое пособие "Лапароскопическая герниопластика при паховых грыжах" (г.Санкт-Петербург, 1995), создан учебный видеофильм.

Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность Санкт-Петербургского регионарного Центра эндоскопической и аппаратной хирургии (больница Святой Преподобномученицы Елизаветы, г.Санкт-Петербург, ул.Вавиловых, 14), клиники факультетской хирургии СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова (г.Санкт-Петербург, ул.Л .Толстого, д.6/8), медсанчасти №1 г.Калининграда (г.Калининград, ул.Дмитрия Донского, д.27), областной клинической больницы г.Тулы (г.Тула, Глу-шанский поселок, ул.Яблочкова, д.1-а), областной клинической больницы г.Калининграда (г.Калининград).

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии СПбГМУ имени акад. И.П.Павлова для студентов 4 курса и для слушателей курса последипломного образования "Лапа роскопичесхая хирургия" (г.Санкт-Петербург, ул.Л.Толстого, д.6/8), т кафедре хирургической гепатологии и гастроэнтерологии СПбМАПС (г.Санкт-Петербург, ул.Салтыкова-Щедрина, д.41).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на \rf2-страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 355 наименований источников, из них 258 - иностранных авторов. Текст иллюстрирован 10 таблицами и 39 рисунками. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Основу настоящего исследования составляет анализ клинических на блюдений за 200 больными (основная группа), которым выполнена эндо видеохирургическая герниопластика в период с 01 марта 1994 года по 0: декабря 1995 года в клинике Санкт-Петербургского регионального Центр; андовидеоскопической и аппаратной хирургии Елизаветинской больниць (Санкт-Петербург, ул.Вавиловых, 14) и клинике факультетской хирурги] Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета име ни академика И.П.Павлова.

С целью объективной оценки преимуществ и недостатков эндовидео хирургической технологии в лечении паховых грыж изучены результат! проведения герниорафий у 145 пациентов (группа сравнения) п< "классическим" методикам в тот же период времени (с 01.03.94 п<

01.12.95). В ату группу не включены пациенты с невправимыми и ущемленными паховыми грыжами. Больные оперированы в хирургических отделениях №1 и № 2 больницы Святой Преподобномученицы Елизаветы г.Санкт-Петербурга. Герниорафии выполнялись по методикам Жирара-Спасокукоцкого со швами Кимбаровского (71), по Бассини (38), по По-стемпскому (33), по Шоулдайсу (2), по Лихтенштейну (1).

Все больные оперированы в плановом порядке. Всем им выполнялось комплексное обследование, включающее сбор анамнеза; физикальный осмотр: изучение симптомов заболевания и их проявления; лабораторное обследование (в амбулаторных условиях); консультации специалистов (урологи, гинекологи, кардиологи).

Состав больных обеих групп по полу и возрасту представлен в таблице 1.

Таблица 1.

№ Пол и возраст Группы больных

основная (п =200) контрольная (п =145)

п/п абс. % абс. %

1. мужчины - всего 184 100 135 100

-до 20 лет 7 3,8 4 3,0

-20-40 лет 32 17,4 31 23,0

-40-60 лет 88 47,8 64 47,4

-60 лет и старше 57 31,0 36 26,6

2. женщины 16 100 10 100

-до 20 лет 1 6,3 1 10,0

-20-40 лет 3 18,7 2 20,0

40-60 лет 7 43,8 4 40,0

60 лет и старше 5 31,2 3 30,0

Как видно из таблицы больные основной и контрольной групп не различаются по полу и возрасту.

У 1-го больного предпринималась попытка эндовидеохирургической, в данном случае лапароскопической герниопластики, которая не была осуществлена после диагностической лапароскопии в связи с массивным спаечным процессом в зоне операции, фиксированной (тонкая кишка) косой паховой грыжей (размеры грыжевого мешка 10 х 8 х 5 см). В анамнезе пациент перенес аппендэктомию и дренирование брюшной полости по поводу гангренозного аппендицита, разлитого перитонита. Выполнена гер-ниопластгаса по Лихтенштейну.

Пациенты в обеих группах госпитализировались за сутки до планового оперативного лечения.

Сроки от момента установления диагноза паховой грыжи до поступления в стационар представлены в таблице 2.

Таблица 2

№ Длительность заболевания (*) (**) Группы больных

основная (п=200) абс. % контрольная (п=145) абс. %

1. до 3-х месяцев 13 6,5 3 2,1

2. от 3 до 6 месяцев 17 8,5 12 8,2

3. от 6 до 12 месяцев 31 15,5 23 15,9

4. от 1 года до 3-х лет 91 45,5 52 42,8

5. от 3-х до б лет 39 19,5 37 25,5

6. свыше 6 лет 9 4,5 8 5,5

Итого 200 100 145 100

*В случае рецидивной паховой грыжи - сроки с момента рецидив ирова-пия.

** В случае двухсторонней паховой грыжи - сроки с момента появления более ранней грыжи.

Распределение пациентов по размерам грыжи в группах представлено в таблице 3.

Таблица 3

Размеры грыжи Группы больных

основная(п=200) контрольная (п=145)

мужчины женщины мужчины женщины

п % и % и % п %

1 При пальпации определяется с трудом, выпячивание не видно 7 3,5 0 0 3 2,1 0 0

2 Легко пальпируется, выпячивание не видно 19 9,5 1 6,3 И 7,6 1 10,0

3 При напряжении пациента видно выпячивание 48 24,0 4 25,0 28 19,3 2 20,0

4 Выпячивание видно, но не распространяется на мошонку, если пациент стоит 117 58,5 И 68,7 98 67,6 7 70,0

5 Выпячивание видно и распространяется на мошонку, если пациент стоит 9 4,5 0 0 5 3,4 0 0

Итого 184 100 16 100 135 100 10 100

Как видно, основная и контрольная группы рандомизированы по размерам грыжи. При этом надо учитывать, что в контрольной группе не учтены пациенты с гигантскими пахово-мошоночными грыжами, что являлось противопоказанием к выполнению эндовидеохирургической гернио-пластики.

По дооперационной оценке, а в случае эндовидеохирургической гер-ниопластики - по оценке до диагностической эндоскопии характер паховых грыж представлен в таблице 4.

Таблица 4

Характер паховых грыж по дооперационной оценке_

Характер грыжи Группы пациентов

основная (п=200) контрольная (п=145)

мужч. женщ. мужч. жешц.

1 Косая 102 10 82 7

2 Прямая 54 5 54 3

3 Комбинированная 3 - - -

4 Рецидивная 21 1 9 -

-по типу косой 9 1 4 -

-по типу прямой И - 5 -

-комбинированная - - - -

Итого 184 16 135 10

После обзорной диагностической лапароскопии первоначальный диагноз подтвердился в 81% случаев, т. е. при объективном осмотре пациентов диагностические ошибки имели место в 19% случаев.

Для эндовидеохирургической герниопластики большое значение имеет наличие в анамнезе перенесенных оперативных вмешательств, что требует изменения техники введения первого "слепого" троакара. Количество и характер перенесенных операций представлены в таблице 5.

Таблица 5

Перенесенные ранее оперативные вмешательства на органах

брюшной полости у пациентов основной группы

Перенесенная операция Основная группа пациентов (п=200)

1 Аппендэктомия 19

2 Анпендэктомия и дренирование брюшной полости 5

3 Операции на органах малого таза 2

4 Операции на органах верхнего отдела брюшной полости 6

5 Операции по поводу разлитого перитонита любого генеза 4

Всего 36

У этих пациентов принимались меры профилактики повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства, введение первого троакара осуществлялось атипично: в 14 случаях - в наиболее безопасной области, в 5 - "открытая" лапароскопия по Хассану, в 8 случаях использовался видеотроакар "УшроН".

Осложнений, в т.ч. повреждения органов брюшной полости при введении первого троакара не наблюдалось.

У пациентов основной группы использовались различные методики эцдовидеохирургической герниопластики, что отображено в таблице 6.

Таблица 6

Методики эцдовидеохирургической герниопластики_

Методика эцдовидеохирургической герниопластики Количество пациентов (п=200)

1 Герниопластика с использованием швов 5 2,5%

2 Лапароскопическая герниопластика с внебрюшинным расположением имплан-тата 158 79,0%

3 Эндовидеохирургическая герниопластика (внебрюшной подход) с внебрюшинным расположением имплантата 16 8,0%

4 Лапароскопическая герниопластика с коррекцией грыжевых ворот и внебрюшинным расположением протеза 21 10,5%

Итого 200 (100%)

У 6 пациентов выполнены симультанные оперативные вмешательства: двухсторонняя лапароскопическая герниопластика (4), лапароскопическая герниопластика и лапароскопическая холецистэктомия (1), лапароскопическая герниопластика и резекция кисты яичника (1).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Показания к лапароскопической герниопластике не отличаются от таковых при традиционной радикальной операции: наличие паховой грыжи. Противопоказания к проведению лапароскопической герниопластики разделялись на общие и местные.

К общим противопоказаниям отнесли в основном такие заболевания и состояния пациента, при которых вообще сомнительна оправданность лапароскопического исследования и вмешательства, так как попытка их проведения может привести к серьезным осложнениям.

Три вида заболеваний считали абсолютными противопоказаниями: беременность, группа пациентов с сопутствующими заболеваниями при которых противопоказана общая плановая анестезия, пациенты с заболеваниями при которых противопоказано плановое хирургическое лечение.

и

Относительными общими противопоказаниями оказались:

1. Ожирение крайних степеней (Ш-1У ст.).

2. Перенесенные ранее операции на органах малого таза и брюшной полости.

На этапе освоение эндовидеохирургической герниопластики отказано в проведении операции двум пациентам с ожирением IV степени. После того, как появилась возможность использования удлиненных троакаров, ожирение не относится к противопоказаниям.

Не были выполнены эндоскопические вмешательства у 3 пациентов, перенесших операции по поводу онкологических заболеваний органов малого таза и кишечника. У остальных больных с подозрением на спаечный процесс, вопрос о возможности проведения эндовидеохирургической герниопластики решался после выполнения диагностической лапароскопии и лишь в 1 случае пришлось отказаться от оперативного вмешательства. Лапароскопическая герниопластика в этих ситуациях возможна при наличии дополнительных инструментов (видеотроакары, удлиненные троакары, троакары-обтураторы для лапароцентеза по Хассану и др.) и при достаточно большом опыте хирургов в области эндовидеохирургии. Перенесенные ранее операции могут сопровождаться распространенным и выраженным спаечным процессом, который затруднит или сделает невозможным подход к зоне оперативного действия. У подобных больных вопрос о способе вмешательства должен решаться только после лапароскопической ревизии брюшной полости.

Местными противопоказаниями являлись следующие:

1. Ущемленные паховые грыжи.

2. Скользящие, фиксированные и невправимые паховые грыжи.

3. Гигантские пахово-мошоночные грыжи.

4. Рецидивные грыжи после ранее выполненной эндовидеохирургической герниопластики.

5. Косые паховые грыжи в сочетании с водянкой семенного канатика и водянкой оболочек яичка.

С увеличением опыта выполнения лапароскопической герниопластики эти противопоказания становятся относительными. Возможность выполнения операции в случаях фиксированных и рецидивных грыж после лапароскопической герниопластики уточнялась после диагностической лапароскопии. В остальных случаях выполнялись традиционные оперативные вмешательства. Выполнено 2 оперативных вмешательства у пациентов с рецидивными грыжами после эндовидеохирургической герниопластики (1 -после лапароскопической герниопластики с предбрюшинным расположени-

ем протеза и 1 - после эндовидеохирургической предбрюшинной гернио-пластики с внебрюшинным подходом).

Опыт выполнения оперативного вмешательства и анализ литературных данных позволили уточнить и по новому оценить анатомо - функциональные особенности внутренней поверхности передней брюшной стенки и классифицировать паховые грыжи в контексте эндовидеохирургической герниопластики. При этом определенное значение имеют измерения расстояний между отдельными элементами, формирующими грыжевые ворота изнутри.

В соответствии с этой классификацией можно определить выбор той или иной методики оперативного лечения. Представляется возможным выделить 6 основных типов паховых грыж.

Клинико - топографическая классификация паховых грыж

(применительно к лапароскопической герниопластике):

Тип 1. Косые паховые грыжи с нерасширенным внутренним паховым кольцом (т.н.педиатрические грыжи)

Тип 2. Косые паховые грыжи с незначительно расширенным внутренним паховым кольцом. Задняя стенка пахового канала интактна.

Тип 3. Косые паховые грыжи с несостоятельностью задней стенки пахового канала.

Тип 4. Прямые паховые грыжи без несостоятельности задней стенки пахового канала.

Тип 5. Прямые паховые грыжи с несостоятельностью задней стенки пахового канала.

Тип 6. Рецидивные грыжи:

A. Прямые;

B. Косые;

C. Комбинированные;

О. Рецидивные грыжи после выполненной ранее эндовидеохирургической герниопластики.

Под несостоятельностью задней стенки пахового канала подразумевается дислокация анатомических структур задней стенки (в первую очередь это нижние подчревные сосуды и элементы семенного канатика), т.е. изменение их нормального топографо - анатомического положения. Характерным примером является косая паховая грыжа со спрямленным паховым каналом.

Основываясь на опыте работы представилось возможным определить выбор различных методик эндовидеохирургической герниопластики в зависимости от типа паховой грыжи.

Тип 1. Предпочтительной является герниопластика с использованием латеральных швов. Лигирование мешка желательно.

Тип 2. Методом выбора является герниопластика с использованием латеральных швов и лигированием грыжевого мешка. Возможна герниопластика с использованием имплантатов, располагающихся внебрюшинно (экстра- и интраперитонеальный подход).

Типы 3 и 5. Предпочтительна герниопластика с использованием имплантатов, располагающихся внебрюшинно (экстра- и интраперитонеальный подход). Желательна коррекция пахового промежутка, грыжевых ворот.

Тип 4. Показана герниопластика с использованием имплантатов, располагающихся внебрюшинно (экстра- и интраперитонеальный подход). Возможна лапароскопическая герниопластика с использованием швов при небольшом размере грыжевых ворот (до 2-х см в диаметре).

Тип 6. Возможна лапароскопическая герниопластика с использованием имплантатов, располагающихся внебрюшинно (интраперитонеальный подход). При необходимости - коррекция грыжевых ворот.

Данная классификация и показания к тому или иному способу эндо-видеохирургической герниопластики использовались в практической работе и по мере накопления опыта и анализа результатов, особенно отдаленных, будут в какой-то мере изменятся.

К настоящему времени отдельными авторами предложено несколько методик герниопластики с использованием эндовидеохирургических технологий. Они использованы в единичных наблюдениях и сравнительной оценки их не проводилось. Нет общепризнанных стандартов их выполнения.

1. Лапароскопическая герниопластика с использованием различных

швов.

2. Лапароскопическая герниопластика с использованием швов и дополнительным укреплением имплантатом, располагающегося внебрюшинно.

3. Лапароскопическая герниопластика с использованием имплантатов, располагающихся внутрибрюшинно.

4. Лапароскопическая герниопластика с использованием имплантатов, располагающихся внебрюшинно.

5. Преперитонеальная эндовидеохирургическая герниопластика с использованием сетчатых имплантатов (внебрюшной подход).

Целью эндовидеохирургической герниопластики является не только восстановление нормальной анатомии паховой области, но и укрепление задней стенки пахового канала, смыкание внутреннего грыжевого кольца

(грыжевых ворот) и, при необходимости, ликвидация недостаточности внутреннего пахового кольца путем его формирования.

Эти задачи могут быть решены либо путем изолированного ушивания грыжевых ворот, либо протезированием показавших свою несостоятельность собственных тканей паховой области. При этом ведущее значение нмеет укрепление задней стенки, малотравматичный подход к которой возможен с использованием эндовидеохирургической технологии.

Для проведения эндовидеохирургических операций нами использовался комплект эндоввдеохирургического оборудования фирмы "Contée Medical". Для выполнения эндовидеохирургической паховой гернио-пластики использовались инструменты фирм "Auto Suture" (" USSC"-США), "Ethicon" (США), "Аксиома" (Россия).

Анестезиологическое пособие при эвдовидеохирургическом вмешательстве должно обеспечить устранение болей, арефлекскю, хорошее расслабление мускулатуры, адекватную вентиляцию и газообмен. Специфические для лапароскопической операции побочные эффекты связаны с созданием пневмоперитонеума (карбоксиперитонеума), что должно нивелироваться адекватным анестезиологическим пособием.

Во всех случаях применялось общее обезболивание с интубацией трахеи и применением мышечных релаксантов, что позволяет создать пневмо-перитонеум, необходимый для детального осмотра органов брюшной полости и малого таза, а также обеспечить оптимальные условия выполнения эндовидеохирургической герниопластики. Кроме того, общее обезболивание исключает психологическую травму пациента и неприятные ощущения, связанные с пневмоперитонеумом.

Так как оперативное вмешательство производилось в плановом порядке, то делалось это утром натощак и поэтому желудочный зонд не вводился. Для премедикации в большинстве случаев использовался атропин (0,7-1 мг) или метацин внутривенно за 5-10 минут до операции. Другие препараты применялись для премедикации лишь по специальным показаниям (димедрол, дропервдол, наркотические анальгетики и др.).

Вводный наркоз осуществлялся внутривенным струйным введением одного из трех препаратов: тиопентал-натрий (200-400 мг), кетамин (100150 мг), диприван (150-200 мг). Выбор препарата для индукции зависел от общего состояния больного, возраста и сопутствующих заболеваний.

По достижении хирургической (IIIj) стадии наркоза внутривеннс струйно вводился сукцинилхолин (100-150 мг), проводилась интубация трахеи. ИВЛ проводилась объемными респираторами РО-6. Тотальная миорелаксация достигалась внутривенным введением недеполяризующга миорелаксантов (тубарин, ардуан и др.).

Основной наркоз проводился ингаляцией закиси азота с кислородом в соотношении 3:1 и внутривенным введением фентанила. В других вариантах анестезия поддерживалась дробным или постоянным инфузионным внутривенным введением кетамина (100-150 мг/час) или дипривана (250300 мг/час). ИВЛ проводилась в режиме умеренной гипервентиляции, т.к. углекислота, нагнетаемая в брюшную полость вызывает повышение рСОд в крови на 9-10%.

При выполнении эндовидеохирургической герниопластики операционная бригада состоит из двух хирургов (оперирующий хирург и ассистент) и операционной сестры. Ассистент может управлять лапароскопом, создавая оптимальные условия наблюдения для хирурга на различных этапах вмешательства и, при необходимости, дополнительно осуществлять манипуляции каким-либо инструментом.

Первым этапом во всех случаях, кроме предбрюшинной эндовидеохирургической герниопластики без вскрытия брюшины, когда все манипуляции осуществляются в созданном предбргошинном пространстве, являлась диагностическая лапароскопия.

Пневмоперитонеум накладывался иглой Вереша (Уегеяя) через разрез по нижнему краю пупка, который может быть как вертикальным, так и горизонтальным. Передняя брюшная стенка при введении иглы приподнималась зажимом, либо рукой. Иглу Вереша нужно вводить в перпендикулярном направлении к передней брюшной стенке, направляя ее кончик в сторону эпигастрия, либо малого таза.

Разработаны следующие меры профилактики повреждения органов брюшной полости при введении первого троакара:

1. Тщательная предоперационная подготовка кишечника.

2. Пункция иглой Уегевв вне зоны рубцов. Чаще наиболее безопасная зона - левая подвздошная область.

3. Выполнение контрольных тестов положения иглы Вереша.

4. Использование троакара с "защитой" (отскакивающие кожух либо стилет).

5. Введение по показаниям троакара в атипичном, наиболее безопасном месте вне зоны рубцов с последующим введением рабочих троакаров под визуальным контролем. Для этого лучше использовать менее травматичный троакар диаметром 5 мм и соответствующий лапароскоп.

6. При подозрении на спаечную болезнь брюшной полости, например после перенесенного перитонита, использование оптического троакара "УшроН.", позволяющего визуально послойно контролировать перфорацию передней брюшной стенки.

7. В случае недостаточности описанных выше мероприятий выполнение "открытой" лапароскопии путем наложения минилапаротомии по Хассану (Hasson).

После введения "умбиликального" троакара в брюшную полость, его стилет извлекается, и через троакар вводят лапароскоп и осуществляют обзорный осмотр органов брюшной полости и малого таза.

Общими техническими приемами для всех методик эндовидеохи-рургической герниопластики следует считать: после введения лапароскопа все остальные рабочие троакары вводятся в брюшную полость и удаляются под визуальным контролем; у пациентов пониженного питания после удаления 12 мм и 10 мм троакаров следует ушивать 1-2 швами апоневроз; в сложных случаях бимануальная пальпация паховой области помогает хирургу в правильном ориентировании; для профилактики повреждения ла-тералыю кожного нерва бедра следует избегать наложения скрепок и швов на латеральную треть Пупартовой связки и под ней далее 3-4 см от латерального края внутреннего пахового кольца; скрепки, накладываемые на латеральный край заплаты следует располагать паралельно сосудам семенного канатика для уменьшения риска повреждения нерва.

Лапароскопическая герниопластика с использованием различных вариантов швов выполняется по следующей технологии.

После диагностической лапароскопии в брюшную полость вводятся два рабочих троакара: диаметром 5 мм на стороне грыжи и 12 мм с противоположной стороны на уровне пупка, латеральнее прямых мышц живота. При косой паховой грыже с нерасширенным внутренним паховым кольцом возможно использование непротезирующей методики герниопластики, заключающейся в наложении латеральных швов. Данную методику мы использовали у 17-летнего мужчины с врожденным незаращением влагалищного отростка. Для наложения швов использовался аппарат "Endo Stitch" с полипропиленовой нитью (4/0). Использовалась экстракорпоральная методика завязывания узлов (по 5 узлов). Использование аппарата "Endo Stitch" значительно сокращает время операции по сравнению с эндоскопическим иглодержателем. В этом случае задачей операции является уменьшение диаметра внутреннего пахового кольца до диаметра канатика. Для этого необходимо 2-3 швами сшить Пупартову связку (подвздошно-лобковый тракт) - нижний край кольца и свод поперечной мышцы живота - верхний край кольца, латеральнее элементов семенного канатика после рассечения брюшины для визуализации этих структур без выделения грыжевого мешка. Эти элементы прошиваются колющей иглой с моноволоконной нерассасывающейся шовной нитью, которая завязывается экстракорпорально, после чего узел спускается в брюшную полость. Каждую нить необходимо завязывать 4-7 узлами, что гарантирует надежность. В качест-

ве промежуточных можно использовать швы с самозавязывающимися узлами - по типу петли Редера. У пациентов с повышенным питанием и выраженной предбрюшинной клетчаткой необходимо предварительно рассечь брюшину по верхнему и латеральному краю ворот, желательно с выделением грыжевого мешка (отсепаровыванием брюшины) и визуализацией тупым путем Пупартовой связки и свода поперечной мышцы живота.

Отдельное место занимает эта техника в качестве первого этапа оперативного лечения, с последующим протезированием задней стенки, ибо в этом случае решается основная задача - сблизить края грыжевых ворот в вертикальном направлении для коррекции пахового промежутка, после чего выполняется протезирующая герниопластика.

Герниопластика с использованием имплантатов, располагающихся внутрибрюшинно осуществляется следующим образом.

Грыжевой мешок не перевязывается и не резецируется; его содержимое извлекается в брюшную полость. Растянутый лоскут из политетрафторэтилена выкраивается по форме грыжевого дефекта, причем размеры им-плантата должны превышать размеры дефекта минимум на 1,0 см по периметру, так как в случае повышения давления в брюшной полости будет обеспечена дополнительная фиксация имплантата. Последний для удобства введения в брюшную полость и расправления над областью дефекта закрепляется на специальном расширителе. Рекомендуется разрезом 1,5-2,5 см рассечь брювтну над связкой Купера и визуализировать ее тупым путем. Имплантат вводится в брюшную полость и жестко фиксируется к связке Купера 3-5 скрепками с помощью эндоскопического грыжевого степлера. Надо стремиться к закрытию области медиальной и латеральной паховых ямок. Так как имплантат фиксируется к связке Купера и выше, возможность использования данной методики для лечения бедренных грыж представляется сомнительной. Далее имплантат дополнительно закрепляется по всему периметру за исключением области "рокового" треугольника, при этом для надежной фиксации необходимо от 25 до 35 скрепок, так как имплантат не прорастает собственными тканями.

Особенностью этой методики является травматичность (большое количество специальных удлиненных скрепок в одноразовом пластиковом стэплере) и недостаточная надежность, так как имплантат не прорастает собственными тканями и удерживается только скрепками.

Герниопластика с использованием имплантатов, располагающихся внебрюшинно оригинальна.

Эту разработанную нами методику использовали чаще всего, так как она позволяет протезировать всю заднюю стенку пахового канала, при

этом дополнительно укрепляется бедренная ямка - место возможного выхода бедренной грыжи.

После выполнения диагностической лапароскопии в брюшную полость вводятся два рабочих троакара: диаметром 5мм на стороне грыжи и 12 мм - с противоположной стороны на уровне пупка латеральнее прямых мышц по передней подмышечной линии.

Производится огибающий медиальную и латеральную паховые ямки разрез брюшины П-образной или полуовальной формы. Брюшина тупо, а в случае грубых рубцовых изменений и остро, с использованием коагуляции, отсепаровывается книзу с выделением грыжевого мешка до уровня бедренной ямки. Отсепаровывание брюшины мешка следует начинать по латеральному краю, как наиболее безопасной зоне. При больших пахово-мошоночных грыжах с грубыми Рубцовыми изменениями брюшины мешка допустимо выполнить его высокую резекцию, т.е. подтянуть брюшину и отсечь отступя 1,5-2 см от ворот, что имело место в 3-х случаях.

При несостоятельности задней стенки пахового канала далее необходимо выполнить коррекцию пахового промежутка двумя-тремя швами: при паховой грыже - сблизив края грыжевого дефекта; при косой - сформировав внутреннее паховое кольцо.

Далее в брюшную полость вводится имплантат - полипропиленовая сетка. В подавляющем большинстве случаев необходимый и достаточный размер имплантата - 11 см х 6 см, но необходимо следить, чтобы он превышал размеры грыжевого дефекта минимум на 1см по периметру, что обеспечит надежную фиксацию. Мы не использовали имплантаты большого размера, а прибегали к коррекции грыжевых ворот. Имплантат устанавливается в окно брюшины с укрытием всех ямок.

Далее технология, используемая при прямых и косых паховых грыжах несколько отличается. При прямых грыжах используется цельная сетка, при косых - она выкраивается с латеральным разрезом для формирования отверстия, через которое будет проходить канатик. Вертикальный разрез имплантата неудобен, т.к. его последующая фиксация будет выполняться в месте прохождения нижних надчревных сосудов.

При косых паховых грыжах установка сплошного лоскута не обеспечивает адекватное закрытие дефекта области внутреннего пахового кольца. Необходимо также отметить сложность отделения листка брюшины от элементов канатика. Следует опасаться травмы семявыносящего протока, особенно при рубцовых изменениях брюшины. Поэтому в случае косой паховой грыжи семенной канатик мобилизуется на уровне внутреннего пахового кольца на протяжении 1,5 - 2,0 см. Сетка устанавливается с подведением нижнего лепестка под мобилизованный канатик, "обходя" его. Необходимо следить, чтобы имплантат в любом случае закрывал все три ямки -медиальную и латеральную паховые, бедренную.

Следующим этапом является закрепление имплантата, для чего используется грыжевой стэплер. Возможно, конечно, и закрепление сетки с использованием швов и экстракорпоральным завязыванием узла, но это менее надежно и значительно удлиняет время операции. При прямой паховой грыже фиксация к связке Купера является обязательной, далее - по периметру сетки. При косой паховой грыже, в случае хорошего расправления имплантата, фиксация к связке Купера не обязательна, но необходимо ушивание латерального разреза. Следует помнить о недопустимости фиксации в зоне "рокового" треугольника. Количество используемых скрепок и точек фиксации варьировалось от 4 до 10 в зависимости от характера и размеров грыжи (чаще использовалось 5-6 скрепок).

Последним этапом является тщательная перитонизация имплантата. Только полное закрытие брюшиной полипропиленовой сетки является профилактикой спаечного процесса. После контрольного осмотра зоны операции и санации брюшной полости выполнялась десуфляция газа и эксудата и извлекались троакары. Как правило дренирование брюшной полости не показано, тем более, что дренаж может являться потенциальным источником инфицирования протеза.

Преперитонеальная эвдовидеохирургическая герниопластика с использованием сетчатых имплантатов.

Особенностью этого метода является использование лапароскопической техники и инструментов для выполнения операции без введения их в брюшную полость, т.е. без лапароскопии как таковой. Все манипуляции инструментами выполняются в созданном рабочем предбрюшинном пространстве после отслойки париетальной брюшины в нижнем этаже брюшной полости. Имеются определенные преимущества этого способа, а именно - меньшая опасность повреждения внутренних органов при наличии спаек брюшной полости. Кроме того, эта методика позволяет полностью избежать образования спаек брюшной полости из-за установки полипропиленового протеза. При этом следует отметить меньшее давление на диафрагму.

С другой стороны, необходимо отметить относительно большую трав-матичность, невозможность выполнения диагностической лапароскопии и каких-либо симультанных вмешательств на органах брюшной полости, например, рассечение тех же спаек. При наличии фиксированных грыж вскрытие брюшины все же необходимо для ревизии зоны операции со стороны брюшной полости.

Первым и наиболее ответственным этапом является доступ в пред-брюшинное пространство и создание тоннеля в нем. Использовался мини-доступ в околопупочной области, как описывалось ранее, который ушивался до 10 мм после катетеризации предбрюшинного пространства троакаром

с тупым стилетом. На апоневроз накладывались для удобной фиксации троакара швы - держалки. Одной пневмопрепаровки через троакар для формирований предбрюшинного тоннеля недостаточно и возникает необходимость тупой и острой отсепаровки париетальной брюшины. Для этого используются дополнительные рабочие троакары. В работе использовался тупой пулевидный монополярный электрод с аспирационным каналом (диаметр 5 мм), подсоединенный к аквапуратору (ирригационно - аспира-ционной системе). Облегчает работу применение гидравлического баллона - дилятатора "Auto Suture" с давлением нагнетаемого раствора либо газа 14-16 мм рт.ст., использование которого представляется оптимальным. С появлением видеотроакара "Visiport" проблему доступа к грыже и в пред-брюшинное пространство можно считать решенной. Эта методика позволяет исключить минидоступ, обеспечивает атравматичные и подконтрольные манипуляции в предбрюшинном пространстве, обеспечивает формирование адекватного тоннеля.

Манипуляции выполняются вплотную к мышце впереди, чтобы не перфорировать брюшину сзади. Эта диссекция создает предбрюшинный тоннель для последующего введения троакаров. Отделение необходимо продолжать до лобка, который определяется визуально и пальпаторно, и является ориентиром. На середине расстояния от лобка до пупка вводится 12 мм троакар, а 5 мм троакар помещается над лобком. Необходимо тщательно следить, чтобы ни один троакар не проникал в брюшную полость. При вскрытии грыжевого мешка, случайно или с целью осмотра не имеется ли органов брюшной полости в его просвете, необходимо его дотирование эндопетлей. Для облегчения наложения эндопетли можно использовать дополнительный четвертый 5 мм троакар. Далее введение, наложение и фиксация сеточного полипропиленового протеза не отличается от описанного при лапароскопической герниопластюси.

При изучении протоколов операций больных, перенесших "традиционную" герниорафию, выявлено, что минимальная по времени операция продолжалась 21 минуту, максимальная - 66 минут. Средняя продоляоггельность операций у 145 больных составила 43 минуты.

Эндовидеохирургическая герниопластика выполнялась с минимальной продолжительностью операции при использовании многозарядного пластмассового стэплера - 13 минут, максимальным - при одномоментной двусторонней лапароскопической герниопластике - 86 минут. Средняя продолжительность операции у 200 больных составила 28,6 минуты. В то же время средняя продолжительность 16 предбрюшинных протезирующих эн-доввдеохирургических герниопластик составила 43 минуты; 5 лапароскопических герниопластик с использованием швов - 25 минут; 21 лапароскопическая герниопластика с использованием швов (коррекция грыжевых ворот, пахового промежутка) и дополнительным укреплением импланта-

том, располагающимся внебрюшинно - 31 минуту, 158 лапароскопических герниопластгас с использованием имплантата, располагающегося внебрюшинно - 27 минут.

7 пациентам, перенесшим "традиционную" герниорафию в течение 3 суток в послеоперационном периоде назначались антибактериальные препараты широкого спектра действия.

Больным, перенесшим зндовидеохирургическую герниопластику антибактериальные препараты не назначались ни в одном случае.

При изучении выраженности болевого синдрома у пациентов в обеих группах оценивали количество и характеристику использованных анальге-тических препаратов, сроки восстановления двигательной активности у больных и исчезновение болевого синдрома.

94 пациентам, перенесшим "традиционную" герниопластику, в послеоперационном периоде назначались наркотические анальгетики (морфин, налорфин, промедол, омнопон). 78 больным наркотические анальгетики назначались в течение 1-х суток, 13 пациентам - в течение 2-х суток, 3 больным в течение 3-х суток. Аргументом целесообразности их назначения в истории болезни являлось наличие у пациентов болевого синдрома. Ненаркотические анальгетики (анальгин 50% - 2,0) 3-х кратно в сутки назначались всем пациентам от 2-х до 5-ти суток послеоперационного периода.

Из 200 больных, перенесших зндовидеохирургическую герниопластику наркотические анальгетики назначались у 2-х больных. Аргументом использования явилось наличие болевого синдрома не снимающегося ненаркотическими анальгетиками при парентеральном введении (анальгин 50% -2,0). Промедол 2% был введен однократно вечером в день операции. Всем другим 198 пациентам наркотические анальгетики не назначались. Обезболивание у 167 больных проводилось: назначением ненаркотических анальгетиков в инъекционной форме 3-х кратно в течение первых суток у 112 пациентов , у 32 пациентов - дополнительно на вторые сутки однократно на ночь в инъекционной форме, у 23 пациентов назначением ненаркотических анальгетиков в первые сутки в таблетированной форме. У 31 пациента анальгетики не применялись вообще.

Все пациенты, перенесшие эвдовидеохирургическую герниопластику через 6-8 часов после операции в присутствии медицинского персонала вставали, выполняли дыхательную гимнастику.

В первые сутки послеоперационного периода больные принимали пищу (стол 15) и посещали столовую. Спустя 18-24 часа у больных отмечено достаточное восстановление двигательной активности: больные могли передвигаться по отделению, посещать процедурный кабинет и перевязочную, 3-х кратно в сутки принимать пищу, проводить санитарные и гигиенические мероприятия.

При наблюдении за больными, перенесшими "традиционную" гер-ниорафию выявлено, что больные могли самостоятельно или в присутствии медицинского персонала вставать только через 14-18 часов, при этом у подавляющего большинства усиливались боли в области послеоперационной раны, что требовало дополнительного назначения анальгетических препаратов после двигательной нагрузки. Движение и ходьба в течение 2-5 суток были значительно ограничены в связи с болевым синдромом. Самостоятельный прием пищи больные, как правило, осуществляли через 24-30 часов после операции.

При изучении показателей пребывания больных в стационаре выявлено, что средняя продолжительность госпитализации больных, перенесших эндовидеохирургическую герниопластику, составила 3,7 койко-дня. Минимальная продолжительность пребывания в стационаре - 1 койко-день у 2-х больных (оперативное лечение в день поступления в стационар). Максимальная продолжительность пребывания в стационаре - 14 койко-дней у 1-го больного 70 лет с осложнением не распознанным во время операции - коагуляционным повреждением стенки мочевого пузыря и отсроченной его перфорацией.

Средняя продолжительность пребывания в стационаре у больных, перенесших "традиционную" герниорафию, составила 9,5 койко-дней. Минимальные сроки пребывания в стационаре - 4 койко-дня у 3-х больных; максимальные сроки пребывания в стационаре - 16 койко-дней. По нашим данным, больным, перенесшим эндовидеохирургическую герниопластику, на восстановление трудоспособности требовалось 9-10 сутки (в среднем 9,4); при этом пациентам, не занимающимся физическим трудом потребовалось 5-9 суток, в то время как лицам, занятым тяжелым физическим трудом 10-15 суток (сроки полного прорастание имплантата собственной соединительной тканью). Минимальными сроками восстановления трудоспособности были 4-е сутки у 1-го пациента, максимальными - 20 суток у 1-го пациента с невралгией латерального кожного нерва бедра.

Наиболее частыми осложнениями у больных, перенесших "традиционную" герниорафию, являлись: осложнения со стороны послеоперационной раны (гематомы, инфильтраты), цистит, задержка мочи, невриты, орхоэпидидимиты.

У больных, перенесших эндовидеохирургическую герниопластику отмечены следующие осложнения: невралгия латерального кожного нерва бедра, скопление осумкованного экссудата в полости выделенного грыжевого мешка, задержка мочи.

Количество и характер осложнений представлены в таблице 7.

Рецидивы грыжи составили 1,5% и во всех случаях были связаны с техническими погрешностями операции.

Таблица 7

Характер и количество осложнений у больных основной

№ Характер осложнений Группы пациентов

основная (п=200) контрольная (п-145)

1. Со стороны послеоперационной раны ■ гематома ■ инфильтрат О нагноение раны 1 1 2 1

2. Гематома паховой области и мошонки 1 1

3. Дизурия 2 3

4. Задержка мочи 2 2

5. Боли в яичке 1 5

6. Хронические послеоперационные боли 1 2

7. Невралгия латерального кожного нерва бедра 2 -

8. Повреждение нижних эпигастраль-ных сосудов во время операции 2 -

9. Повреждение мочевого пузыря 1 -

10. Эпвдидимиты и орхоэпидидимиты - 2

11. Послеоперационная грыжа области троакарной раны 1 •

13. Отграниченная гематома полости выделенного грыжевого мешка 2 -

Всего 16 19

В целях расчета экономического эффекта лечения больных паховыми грыжами методом эндовидеохирургической герниопластики нами были получены из официальных статистических органов (Бюро медицинской статистики Комитета по здравоохранению мэрии Санкт-Петербурга), а также из литературных источников следующие исходные данные. При гер-ниопластике традиционным методом средняя длительность пребывания в стационаре составила 12,2 дня, а общая длительность временной утраты трудоспособности - 32 дня (ВНтр). Стоимость стационарного лечения одного больного на конец 1994 - начало 1995 г. составляет 534.945 руб. (Стр.) При эндовидеохирургической герниопластике средняя длительность пребывания в стационаре 3,7 дня, общая длительность временной нетрудо-

способности составила в среднем 9,4 дня (ВНлс). Стоимость стационарного лечения с эндовидеохирургическим вмешательством на анализируемый период составила 1.169.917 руб. (Слс).

Выплаты работникам по листу нетрудоспособности за один день временной нетрудоспособности (болезни) в январе-феврале 1995 г. составила 10 тыс.руб. (Бл). Ориентировочные расчеты доли национального дохода, производимого одним работником в среднем в день в конце 1994 -начале 1995 гг. составили 50 тыс.руб., т.е. в случае болезни средняя сумма национального дохода (чистого продукта) недопроизводимая одним работником в день составила в Санкт-Петербурге на период настоящих расчетов (начало 1995 г.) 50 тыс.руб. (Дп).

Таким сбразом, подставив в формулу все необходимые значения, мы можем рассчитать экономический эффект (Э) лечения методом эндо-видеохирургической герниопластики группы больных в количестве 200 человек (Чоб), в числе которых 137 работающих человек (Чтр), по сравнению с лечением такой же группы больных традиционным методом. При этом был учтен коэффициент рабочих дней (0,75) в общем числе дней нетрудоспособности .

Э=[(Бл + Дп) х ВНТР х 0,75 х Чтр + Стр х Чоб]-[(Бл + Дп) хВПЛС х 0,75 х Чтр + Слс х Чоб] = [(10 тыс. + 50 тыс.) х 32 х 0,75 х 137 х 534,9 тыс. х 2001 - [(10 тыс. + 50 тыс.) х 9,4 х 0,75 х 137 + 1.169,9 х200] = 304.269.000 - 291.934.400 = 12.334.600 руб.

Экономический эффект лечешш больного с паховой грыжей методом эндовидеохирургической герниопластики по сравнению с лечением традиционным методом составил на период расчета 61.673 руб. (12.334.600 : 200 = 61.673 руб.).

Условный экономический эффект при распространении эндовидеохирургической герниопластики на всех (5611) прооперированных с не-ущемленной грыжей в течение 1995 г. в городе больных составил бы при вышепринятых условиях 346.047 тыс.руб.

ВЫВОДЫ

1. Эвдовидеоскопия с использованием специальной аппаратуры и инструментов является ценным и эффективным методом дифференциальной диагностики различных видов и типов паховых грыж, что позволяет поставить точный диагноз и показания к эндовидеохирургической герниопластике.

2. В зависимости от топографо-анатомических особенностей состояния задней стенки пахового канала возможно применение следующих методик эндовидеохирургической герниопластики: герниопластика с использованием различных вариантов швов; герниопластика с исполь-

зованием швов и дополнительным укреплением имплантатом, располагающимся внебрюшинно; герниопластика с использованием им-плантата, располагающегося внебрюшинно.

3. Частота послеоперационных осложнений и рецидивов при эндовидео-хирургической герниопластики ниже по сравнению с традиционными методами хирургического лечения. Эффективными мерами их профилактики являются тщательное соблюдение технических и технологических приемов, использование адекватных методик эндовидеохи-рургической герниопластики.

4. Эцдовидеохирургическая герниопластика является эффективным и малоинвазивным методом хирургического лечения паховых грыж, обеспечивающим большой клинический и социально-экономический эффект в сравнении с традиционным способом хирургического лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении эндовидеохирургической герниопластики наложение пневмоперитонеума должно осуществляться иглой Вереша (Уегеяэ). Введение первого троакара целесообразно осуществлять по методике На$$оп или с использованием троакара "Ушро!!" в наиболее безопасной с точки зрения спаечного процесса зоне.

2. Первым этапом операции необходимо выполнить диагностическую обзорную лапароскопию с целью проведения дифференциальной диагностики характера и типа паховой грыжи. При оснащенности специальной аппаратурой и инструментами, при наличии обученного персонала и отсутствии противопоказаний эцдовидеохирургическая герниопластика должна использоваться в качестве альтернативы традиционному методу хирургического лечения паховых грыж.

3. Эцдовидеохирургическая герниопластика - операция, отличающаяся высокой технологичностью и должна выполняться с соблюдением последовательности основных этапов различных методик. Для выполнения операции должны использоваться разработанные и описанные в диссертации инструменты и технические приемы.

4. В зависимости от характера повреждения и состояния задней стенки пахового канала, от вида паховой грыжи, от возраста пациента должна использоваться одна из четырех методик эндовидеохирургической герниопластики: лапароскопическая герниопластика с использованием различных вариантов швов; лапароскопическая герниопластика с использованием швов (коррекция грыжевых ворот) и укреплением имплантатом, располагающимся внебрюшинно; лапароскопическая герниопластика с использованием имплантата, располагающегося внебрюшинно; эцдовидеохирургическая преперитонеальная герниопластика с использованием протеза (внебрюшной подход). Должен ис-

пользоваться полипропиленовый сетчатый имплантат.

5. Лапароскопическая герниопластика с использованием швов может использоваться у пожилых пациентов с выраженными фиброзными краями грыжевых ворот в области медиальной паховой ямки до 2-2,5 см в диаметре (накладываются скрепочные швы, что сокращает время оперативного вмешательства). Визуализация грыжевых ворот (т.е. вскрытие брюшины) обязательна. В случае пахово-мошоночной грыжи с рубцовым изменением грыжевого мешка возможна его высокая резекция.

6. Лапароскопическая герниопластика с шовной коррекцией грыжевых ворот (сближением краев) более 2,5-3-х см в диаметре и укреплением имплантатом должна использоваться у пациентов астенического телосложения с пониженным питанием для уменьшения баллотирования полипропиленовой сетки и достижения хорошего косметического результата.

7. Преперитонеальная эндовидеохирургическая протезирующая герниопластика должна использоваться у пациентов с небольшими паховыми грыжами (грыжевой мешок легко пальпируется, выпуклость не видна) в случае неосложненного течения заболевания (грыжевой мешок вправляется в брюшную полость, нефиксированная грыжа, без ущемлений в прошлом).

Во всех остальных случаях при отсутствии противопоказаний желательно использовать методику лапароскопической герниопластики с внебрюшинным расположением протеза.

8. Для профилактики осложнений эндоввдеохирургической герниопластики необходимо выполнять следующие рекомендации:

1). Тщательное предоперационное обследование и подготовка пациентов.

2). Выполнение эндовидеохирургической герниопластики хирургами, имеющими достаточный опыт эндоскопической хирургии и прошедшими обучение технике выполнения этой операции.

3). Наличие необходимого оборудования и инструментария.

4). Выполнение всех манипуляций только под визуальным контролем с обязательной идентификацией наружных подвздошных, нижних эпигастральных сосудов и элементов семенного канатика.

5). Щадящее отношение к тканям: допустимо рассечение только брюшины, дальнейшее разделение тканей следует осуществлять только тупым путем; целесообразно избегать грубых манипуляций и электрокоагуляции в зоне "рокового" треугольника, образованного семя-выносящим протоком и сосудами яичка - месте прохождения наружных подвздошных сосудов и медиальнее медиальной паховой складки - места возможной локализации стенки мочевого пузыря.

6). Необходима тщательная и полноценная перитонизация импланта-та, при этом следует помнить о синдроме натяжения медиальной пу-зырно-пупочной складки (боли в послеоперационном периоде, вызванные натяжением последней) и синдроме "занавески душа" (образование "карманов" между швами брюшины - мест возможного ущемления органов брюшной полости).

7). Необходима тщательная санация брюшной полости и контроль надежности гемостаза в конце операции, нельзя заканчивать операцию при так называемом "неустойчивом гемостазе". Желательно избегать контрольного дренирования брюшной полости и предбрюшинной клетчатки, что увеличивает риск инфицирования имплантата.

8). Следует рекомендовать больным с большими грыжевыми мешками в раннем послеоперационном периоде ношение бандажа и суспензория, что предотвращает скопление экссудата в полости выделенного мешка.

9). У пациентов с аденомой предстательной железы желательна катетеризация мочевого пузыря. Не рекомендуется у этих пациентов выполнять одномоментную двухстороннюю эндовидеохирургическую гергагопластику. Эффективным средством профилактики дезуриче-ских явлений в послеоперационном периоде, связанных с отеком предстательной железы является магнитотерапевтические процедуры, выполняемые через 3-5 часов после операции.

10). Выделение грыжевого мешка необходимо начинать по его латеральному краю, как наиболее безопасной зоне. Не нужно стремиться к обязательному травматичному выделению рубцово-измененного мешка у больных с большими пахово-мошоночными грыжами, - в данной ситуации достаточна его высокая резекция. При дефекте апоневроза длиной 12 мм и более необходимо ушивание апоневроза во избежание послеоперационной грыжи, ущемления сальника и петель тонкой кишки.

11). Недопустимо расширение показаний к эндовидеохирургической герниопластики, особенно хирургами, имеющими небольшой опыт выполнения этих операций при наличии спаечного процесса в зоне операции, при фиксированных, скользящих и рецидивных грыжах.

12). Для профилактики рецидивов крайне важно использование адекватной методики эндовидеохирургической герниопластики при различных видах паховых грыж.

13). Для профилактики невралгии латерального кожного нерва бедра необходимо визуально либо пальпаторно определить латеральную треть Пупартовой связки, где фиксировать имплантат нельзя. Скрепки фиксирующие латеральный край имплантата должны располагаться параллельно сосудам яичка.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Симультанные лапароскопические операции (соавторы Борисов А.Е., Рутенбург Г.М., Стрижелецкий В.В., Чуйко И.В.)//Алматы.- Клиническая медицина.- 1995.- Tl.- С.221-223.

2. Профилактика осложнений лапароскопической герниопластики у больных с паховыми грыжами (соавторы Борисов А.Е., Стрижелецкий В.В., Рутенбург Г.М., Чуйко И.В.)// Алматы.- Клиническая медицина.- 1995.Т. 1, С.223-229.

3. Лапароскопическая пластика при рецидивных паховых грыжах (соавторы Рутенбург Г.М., Стрижелецкий В.В., Чуйко И.В.)//Сборник: научно-практические работы Елизаветинской больницы.- Санкт-Петербург.-1995.- С.132-135.

4. Выбор метода лапароскопической герниопластики с использованием внутрибрюшного подхода (соавторы Стрижелецкий В.В., Рутенбург Г.М., Чуйко И.В.)//Сборник: Актуальные вопросы клинической хирургии.-Иваново.- 1995.- С.88-91.

5. Проблемы организации современной лапароскопической службы в структуре больницы (соавторы Жолобов В.Е., Рывкин А.Ю., Емельянов О.В., Стрижелецкий В.В., Рутенбург Г.М., Чуйко И.В)//Сборник: Современные проблемы стационарной медицинской помощи.- Санкт-Петербург.- 1994.- С.92-95.

6. Опыт организации современной лапароскопической службы (соавторы Жолобов В.Е., Рывкин А.Ю., Емельянов О.В., Стрижелецкий В.В., Рутенбург Г.М., Чуйко И.В.)// Санкт-Петербургские Врачебные Ведомости." N 7.- 1994.- С.53-54.

7. Лапароскопическая внебрюшинная герниопластика в лечении больных паховой грыжей (соавторы Седов В.М., Кулик Я.П., Стрижелецкий В.В., Рутенбург Г.М.)// Вестник хирургии.- Т.154.- №3.- 1995.- С. 106-110.

8. Эндоскопическая классификация паховых грыж и выбор метода герниопластики (Рутенбург Г.М., Стрижелецкий В.В., Чуйко И.В.)//Сборник: научно-практические работы Елизаветинской больницы.- Санкт-Петербург.- 1995.- С. 132-135.

9. Эндовидеохирургическая предбрюшинная протезирующая герниопластика в лечении больных с паховыми и бедренными грыжами (соавторы Рутенбург Г.М., Стрижелецкий В.В., Чуйко И.В.)// Эндоскопическая хирургия.- 1995.- №4.- С.3-7.

10. Ближайшие результаты лапароскопической герниопластики при паховых и бедренных грыжах (соавторы Рутенбург Г.М., Стрижелецкий В.В., Чуйко И.В.)// Хирургия.- №5.- 1995.- С.27-29.

11. Лапароскопическая герниопластика при паховых грыжах (Практическое пособие), (соавторы Седов В.М., Стрижелецкий В.В., Рутенбург Г.М., Чуйко И.В., Бокарев В.В., Гиршович В.В.)// Санкт-Петербург.- 1995.