Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Место герниопластики по методике I. Lichtenstein в лечении паховых грыж

г> Г ' ' Л -

I. \! ....... I.

На правах рукописи

БИЖЕВ АЗАМАТАЛИЕВИЧ

МЕСТО ГЕРНИОПЛАСТИКИ ПО МЕТОДИКЕ ЫЛСНТЕ^ТЕШ В ЛЕЧЕНИИ ПАХОВЫХ ГРЫЖ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002.

Работа выполнена в Российском научном центре хирургии РАМН, в отделении общей хирургии.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РФ, профессор А.Д.Тимошин.

Официальные оппоненты: 1. доктор медицинских наук, профессор

О.Э.Луцевич.

2. доктор медицинских наук, профессор А.Г.Шерцингер.

Ведущая организация - Институт хирургии им. A.B.Вишневского РАМН

Защита диссертации состоится "¿3" апреля 2002 г. в )5" часов на заседании диссертационного совета /К.001.027.01/ РОССИЙСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА ХИРУРГИИ РОССЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК (119992, г.Москва, Абрикосовский пер., д.2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ РАМН

Автореферат разослан "¿1 " Ай^тск 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор А.В.Гавриленко

37 ^¿гд 05//t 5 о

Актуальность проблемы. Проблема лечения паховых грыж до сих пор [ривлекает внимание хирургов всего мира. Это можно объяснить большой рас-гространенностью данного заболевания и неудовлетворенностью отдаленными «зультатами операций, особенно при рецидивных грыжах, а также длительны-ш сроками реабилитации больных, что заставляет хирургов продолжать поиск ¡олее совершенных методик. Грыжесечение является одной из самых распро-траненных операций в абдоминальной хирургии, составляющее 10-21% всех 'перативных вмешательств (Тоскин К.Д., Жебровский В.В. 1982; Бородин И.Ф., "кобей Е.В., 1986; Эсперов Б.Н., Ашхамаф М.Х. 1986). Важность проблемы оп-еделяется также тенденцией к росту заболеваемости грыжами. Это обусловле-о увеличением числа людей пожилого и старческого возраста с присущими им роническями заболеваниями органов дыхания и кровообращения, мочевыво-яшей системы, хроническими запорами, приводящими к периодическому по-ышению внутрибрюшного давления, а также болезнями обмена веществ (ожи-ение, сахарный диабет), что способствует расхождению апоневроза передней рюшной стенки (Ороховский В.И., 2000). Для хирургического лечения грыж аховой области в настоящее время предложено свыше 100 оперативных спо-обов и модификаций (Тоскин К.Д., Жебровский В.В. 1983; Бородин И.Ф., Ско-ей Е.В., 1986). С целью устранения грыжевого дефекта разработаны много-исленные методики - от аугопластических способов за счет собственных тка-ей больного до реконструктивных операций с использованием биологических искусственных материалов. Однако, как показывает клинический опыт, ни айн из предложенных способов не гарантирует от рецидивов грыж. Частота гцидивов варьирует от 0,5 до 37%, что может свидетельствовать в ряде случа-5 о несовершенстве используемых методов лечения (Нестеренко Ю.А., Сапов ).В. 1982; Боровков С.А. 1989; Ороховский В.И., Папазов Ф.К., 1989;Яцентюк 1.Н. 1989; СЬеуа11еу 1.Р, Сги12ш§ег и. 1988). Нельзя недооценивать зкономиче-<ое значение лечения больных с грыжами, поскольку ежегодно оно требует ■ромных дополнительных затрат на госпитализацию и амбулаторное долечи-шие пациентов (Васильченко В.Г„ Папазов Ф.К., 1988; БсЫдиреНск V. 1996).

Сегодня, по данным ряда авторов, приходится ежегодно оперировать 11,4 23,3% больных только с рецидивными паховыми грыжами (Bauer К.Н., Kemi М. 1998; Rückert К. 1998). Поэтому, проблема профилактики осложнений щ хирургическом лечении паховых грыж и разработка новых способов операщ остается актуальной и в настоящее время.

Наблюдавшийся в последние годы всплеск интереса к различным вариа] там лапароскопической герниопластики постепенно ослабевает, посколы сложность и дороговизна методик препятствует их широкому распростра» нию, а полученные отдаленные результаты не оправдали былых надежд. В св: зи с этим интерес хирургов возвращается к высказанной в 60-е годы идее ге] ниопластики «без натяжения» с применением синтетических сетчатых npOTi зов. В СССР ее сторонником был И.Г.Туровец, выполнивший более 150 опер; ций (Туровец И.Г. 1965). В США большим популяризатором герниопластик «без натяжения» является I.L.Lichtenstein, разработанный им способ пластик мало отличается от методики, применявшейся И.Г.Туровцом, но использовали практически ареакгогенных полипропиленовых сетчатых протезов решил проблему послеоперационных осложнений, а полученные отдаленные резул! таты (0,1% рецидивов) привлекли внимание.

Цель исследования. Оценить эффективность использования герниоплг стики по методике I.L.Lichtenstein в хирургическом лечении грыж паховой об ласти.

Основные задачи исследования.

1. Провести анализ непосредственных и отдаленных результатов традици онной герниопластики.

2. Изучить непосредственные и отдаленные результаты герниопластики ni методике I.L.Lichtenstein при грыжах паховой области.

3. Сравнить эффективность герниопластики по методике LL.Lichtenstein i традиционными и лапароскопическим методиками паховой герниопластики.

4. Усовершенствовать детали техники герниопластики по методике 1.Ь.1лс1Леп&ет.

5. Уточнить показания и противопоказания к герниопластике по методике 1.Ь.исЫеш1еш при грыжах паховой облаете.

Научная новизна работы. На основании анализа непосредственных и отдаленных результатов 151 операции (у 129 больных) разработаны и четко сформулированы показания и противопоказания к выполнению герниопластики "без натяжения" по методике П-.ЬюМегШет. Герниопластика "без натяжения" по методике ¡.Ь-ЬЫйеп^еш, по сравнению с традиционной и лапароскопиче-:кой герниопластиками, имеет значительные преимущества по эффективности, продолжительности операции, длительности госпитализации и восстановления грудоспособности. Выработан алгоритм выбора метода пластики у больных с эазличяыми видами паховой грыжи в зависимости от состояния задней стенки л внутреннего пахового кольца.

Практическая ценность результатов исследования заключается в еле-хующем:

1. Отработаны и внедрены в клиническую практику ряд технических и тех-юлогических приемов при выполнении герниопластики по методике Х.ГлсЫег^еш.

2. Конкретизированы показания к герниопластике "без натяжения" по мето-шке ГЬ.ис^ег^еш, и доказана ее высокая эффективность и малая травматич-юсть.

3. Доказано, что герниопластика по методике ЬЬ.ЫсЫе^еш является мето-[ам выбора при лечении паховых грыж.

Практическое использование полученных результатов. Герниопластика го методике ГЬ.Глс^ег^ет внедрена в клиническую практику отделений 'НЦХ РАМН и позволяет сократить сроки полной реабилитации больных, зна-

чительно снизить количество рецидивов, а также позволило применять её в у ловиях стационара "одного дня".

Апробация работы. Основные положения работы доложены на конф( ренции молодых ученых "Реконструкция- основа современной хирургии", М< сква, 1999г.; конференции "Современные технологии в общей хирургии", М( сква, 2001г.; симпозиуме "Актуальные вопросы герниологии", Москва, 2001г на совместной научной конференции отделения обшей хирургии, отделена хирургии пищевода и желудка (РНЦХ РАМН) и кафедры хирургических боле: ней №2 ММА им. И.М.Сеченова 22.02.02.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на русском языке н 85 страницах машинописи и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводо) практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирован 26 рисунками и 10 таблицами. Указатель литературы включает 49 отечестве* ных и 64 зарубежных работ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследований. С 1983 по 2000 год в РНЦХ РАМН оперировано 908 больных с паховыми грыжами. Отдаленные результаты лечения удалось изучить у 447 больных: 276 больных с традиционными герниопла-стиками, 129 больных с пластиками "без натяжения" по ГЬХюМег^еш и 43 больных с лапароскопическими герниопластиками по .Ш.СогЫК (рис. 1). Анализ полученных результатов составил основу исследования (табл.1).

Передняя

Рис. 1. Методы герниопластик.

Группы больных с различными методами пластики достоверно не отличались по половому составу и возрасту. Мужчины составляли более 95% от общего числа больных. Средний возраст 53,8=0,5 года. Больные младше 15 лет в исследование не включались.

Табл. 1. Характер анализируемого материала

Параметр Традиционные пластики Пластика по ГлскегШет Пластика по СогЫй

Передняя стенка Задняя стенка

Всего больных 84 192 129 42

Двухсторонние грыжи 6(7,1%) 14(7,3%) 22(17,1%) 11(26,2%)

Всего грыж 90 206 151 53

До 1992 года применялись только традиционные виды паховой гернио пластики. При косых грыжах использовались как способы укрепления передне] стенки пахового канала (Girard - Спасокукоцкого), так и задней (Postempski Bassini, Кукуджанова). Укреплению задней стенки предпочтение отдавалось i при операциях по поводу рецидивных грыж. При прямых грыжах лрименялас; преимущественно пластика задней стенки пахового канала. В 1992 году вне дрена чрезбрюшная предбрюшинная лапароскопическая герниопластика ш J.D.Corbitt. А с 1997 года методика герниопластики "без натяжения" пс I.L.Lichtenstein.

В РНЦХ РАМН различными хирургами пластика передней стенки бьшг выполнена у 84 больных. У 6 из них были двусторонние грыжи (всего 90 грыж) Средний возраст составил 49,5 лет. Пластика передней стенки преимущественно выполнялась при косых грыжах - 82 грыжесечение, что составило 91,1%. Нг прямые и рецидивные грыжи пришлось 3(3,3%) и 5(5,6%) соответственно. Пластика задней стенки была выполнена у 192 больных.. У 14 из них были двусторонние грыжи (всего 206 грыж). Средний возраст 54,9 лет. Пластика задней стенки выполнялась при косых грыжах в 92 случаях, что составило 44,7%. Прямые грыжи оперированы в 81 (39,3%) случае. На рецидивные и комбинированные грыжи пришлось 30 (14,6%) и 3 (1,4%) соответственно.

С марта 1997 г. по 30.06.2001 по методике Лихтенштейн оперированы 129 больных (2 женщины и 127 мужчин, средний возраст 55,8±1,2 лет). Двухсторонние грыжи были у 22 (17,1%) больных, эти больные оперированы одномоментно с обеих сторон. Всего прооперирована 151 грыжа: 37(24,5%) прямых, 82(54,3%) косых, 25(16,6%) рецидивных и 7(4,6%) комбинированных грыж (рис. 2). Для пластики в качестве имплантатов применялись сетчатые полипропиленовые протезы SPMM-35 и SPM, фиксирующиеся к тканям монофила-ментными нерассасывающимися шовными материалами. Большинство операций проводилось под эпидуральной анестезией - 46, у 42- проводниковая анестезия, 28- интубация трахеи (из них 3 ларингиальная маска), 9- местная анестезия, 4-внутривенная анестезия.

косая 82 (55%)

рецидивная 25 (16%)

комбинированная 7 (5%)

Рис. 2. Виды грыж при пластике по I.L.Lichtenstein.

Статистический анализ проведен на персональном компьютере с ис-юльзованием пакета статистических программ Epi Info 6.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИИ. Сравнение отдаленных результатов в группах больных проводилось дифференцированно в зависимости от вида грыжи (табл. 2, рис. 3).

Табл. 2. Отдаленные результаты герниопластики в исследуемых группах гальных.

Параметр Традиционные пластики Пластика по Пластика по Corbitt

Передняя стенка Задняя стенка Lichtenstein

Всего больных 84 192 129 42

Всего грыж 90 206 151 53

Количество рецидивов грыж 10(11,1%) 17(8,3%) 3(2,0%) 3(5,7%)

при прямых грыжах 0 б 1 3

при косых грыжах 9 7 1 -

при рецидивных грыжах 1 4 1 -

при комбинированных - - - -

При пластике передней стенки пахового канала рецидив выявлен в 10 случаях из 90 грыж, что составляет самый высокий процент рецидивов- 11,1% (рис. 3). При пластике этими способами рецидивных грыж, частота рецидивов повышалась еще почти в 2 раза.

Передняя Задняя ЫсЫе^еш СогЫМ

Рис. 3 Процент рецидивов грыж паховой области при различных видах герниопластики.

Причина таких результатов в отсутствии патогенетической направленности этих способов при приобретенных паховых грыжах у взрослых. Они не ликвидируют изменений внутреннего пахового кольца и поперечной фасции, произведенных грыжей. Высокая перевязка грыжевого мешка при расширенном внутреннем паховом кольце не может надежно противостоять повышенному вследствие различных причин внутрибрюшному давлению, уже приведшему один раз к образованию грыжи.

При пластике задней стенки рецидивы в 17 случаях из 206, что составляет 8,3%. При лапароскопических пластиках по СогЬШ: рецидив выявлен в 5,7% - 3 случая из 53 грыж. При пластике "без натяжения" рецидив составил 2,0% (3 случая из 151 грыжи), чгго в 2,5 раза меньше, чем при пластаке по СогЫн и 4-5 раз меньше, чем при традиционных пластиках (рис. 4).

Передняя стенка Задняя стенка Lichtenstein Corbitt

9 при прямых Ш при косых ■ при рецидивных

Рис. 4. Распределение рецидивов у больных в зависимости от вида гер-гиопластики.

При пластике передней стенки рецидивы в основном при косых грыжах -) случаев из 10; 1 при рецидивной и 0 при прямых. При пластике задней стенки )ецидивы распределились более равномерно: 6 - при прямых, 7 - при косых, 4 -три рецидивных. При пластике по Liechtenstein выявлено по 1 рецидиву в каж-юй группе. В первом случае мы столкнулись с неописанным ранее в литерату->е осложнением после герниопластики по I.L.Lichtenstein. Рецидив грыжи про-вошел в области отверстия, пропускающего семенной канатик. Профилакти-:ой этого вида рецидива являются следующие технические моменты:

1. формирование искусственного пахового кольца максимально лате-1альнее лонного бугорка, насколько позволяет длина семенного канатика;

2. диаметр сформированного внутреннего пахового кольца должен про-гускать кончик пинцета, а не пальца.

3. при значительной толщине семенного канатика целесообразно попе-ечное рассечение musc, cremaster на уровне внутреннего пахового кольца, для меньшения диаметра канатика.

В другом случае мы столкнулись с довольно редким осложнением - хро-ическая воспалительная реакция на полипропиленовый протез. Следует отме-

тить, несмотря на то, что сетчатый протез удален, поперечная фасция имела д< вольно плотную структуру (в результате воспалительной реакции), и дополт тельного ей укрепления не потребовалось. Для профилактики подобных ослом нений следует использовать только монофиламентные полипропиленовые м; териалы типа "Маг1ех". В третьем случае рецидив грыжи произошел в начал освоения методики, из-за малого размера протеза и при восстановлении физ» ческой активности, фиксация оказалась недостаточной, возникло натяжение, результате которого ткани прорезались, и протез сместился, обнажив облает медиальной паховой ямки. Приведенное наблюдение указывает на то, что ж дежная фиксация протеза определяется не только и не столько количество! фиксирующих точек, сколько адекватными размерами протеза. Мы считае\ что они должны быть достаточны для свободного закрытия медиальной и лате рапьной ямок паховой области, а также препятствовать образованию бедренны грыж. Указанные размеры протеза 3x5 дюймов (8x1 Зсм) должны строго соблю даться. Для фиксации полипропиленовой сетки следует использовать толью нерассасывающиеся монофиламентные шовные материалы, с шагом стежхо) 6,5 -12,5 мм друг от друга и на удалении не менее 6,5 мм от края сетки. Рол] нити заключается только в фиксации протеза в ближайшем послеоперационное периоде, до прорастания её волокнами соединительной ткани.

При лапароскопических пластиках все 3 рецидива приходятся на прямьп грыжи, в начале освоения методики и были обусловлены малыми размерам! протеза. При комбинированных грыжах рецидивов не выявлено не при однол* виде пластики.

Сравнение по частоте послеоперационных осложнений выявило существенные различия между пластикой «без натяжения» и традиционной методиками. При укреплении как задней, так и передней стенок частота послеоперационных осложнений остается высокой и в несколько раз превышает аллопласти-ческие методы пластики пахового канала (рис. 5). При традиционных пластиках гнойно-воспалительные осложнения выявлены в 17 случаях, что составило 5,7% от общего числа грыж этой группы. Из них в 5 случаях отек яичка, в 2 об-

разование серомы и в 10 нагноение послеоперационной раны. При пластике «без натяжения» осложнения выявлены в 2 случаях (1,6%). В обоих случаях -это образование серомы. Осложнений при лапароскопической герниопластике не выявлено.

18 16 14

12 10 8 6 4 2 0

Г , - ; » л. * 17 р<0,05

(5,7%)

С - ' * , С* 1

Ч » [ ^ _ < », «.

2(1,6%)

__ ■ -1

Традиционная

иШе^еш

Рис. 5 Гнойно-воспалительные осложнения у больных с пластикой пахового канала традиционными способами и по методике ИлсЫе^ет.

Все послеоперационные осложнения распределились следующим образом (табл. 3).

Табл. 3. Послеоперационные осложнения у больных с различными видами пластики пахового канала.

Параметр Традиционная пластика Пластика по

Передняя Задняя ЫсЫел^ет

Всего грыж 296 .151

90 206

Гнойно-воспалительные осложнения (всего) 4 13 2 .

отек яичка 2 3

серома 2 2

Следует отметить, что послеоперационный период у больных, которым >ыла выполнена пластика «без натяжения», протекал значительно легче, чем [ри традиционных герниопластиках. Через несколько часов после герниопла-

стики по Шс^еш^т-больные начинали самостоятельно ходить, при этом не испытывая значительных болевых ощущений. При традиционных пластиках болевой синдром был значительно более выражен. Тяжесть послеоперационного периода косвенно отразилась на средних сроках пребывания больных в стационаре после операции (рис. 6).

п-: I-- :--Г

Передняя Задняя стенка ГЛсЫе^ет СогЫИ стенка

Рис. 6. Средние сроки пребывания больных в стационаре после операции.

После герниопластики по методике ¡.Ь.Ус^ег^ет больные находились в стационаре почти в 3 раза меньше, чем после традиционных операций, несмотря на то, что 17 больным были выполнены сочетанные лапароскопические вмешательства. Не случайно средний койко-день после пластики местными тканями (8,9±0,3 суток) существенно больше, чем при пластике "без натяжения" (2.9±0,2 суток)(р<0,05).

Таким образом, сравнение герниопластики по 1.Ь.1лсЫеп51ет с традиционными и лапароскопической способами пластики пахового канала при грыжах показало, что пластика "без натяжения" значительно менее травматична, сопровождается меньшим числом послеоперационных осложнений и рецидивов грыж.

Отсутствие значительного болевого синдрома при этом методе обусловлено отсутствием натяжения тканей в зоне пластики. Это ни в коей мере не

противоречит методикам, ранней активизации больных после традиционной терниопластики, поскольку дело не в ходьбе как таковой, а в отсутствии боли при физической нагрузке. Все традиционные пластики грыжевых ворот основаны на сближении ткани и связаны с напряженностью на линии шва, которая является главной причиной послеоперационной боли. Натяжение тканей сопровождается их ишемией в области пластики, опосредованно через болевой синдром приводит к спазму микроциркуляторного русла, что влияет на развитие рецидива грыжи.

Сроки трудовой реабилитации больных значительно сокращаются. Уже через две недели после операции по методике Шс1^еш1ет больной может приступать к работе. Это объясняется уменьшением болевого синдрома и особенностями вмешательства. При традиционных способах в течение длительного времени прочность воссозданных стенок пахового канала определяется прочностью использованных нитей и качеством тканей - при их слабости на фоне нагрузки возможен разрыв или прорезывание лигатур. При герниопласти-ке "без натяжения" протез полностью и с запасом выстилает область вероятного образования грыжи, и внутрибрюшное давление равномерно распределяется по всей его поверхности. В дальнейшем при прорастании соединительной тканью он представляет практически одно целое с поперечной фасцией.

Большая травматичность традиционных пластик пахового канала значительно ограничивает возможности выполнения двухсторонних пластик и соче-ганных операций (табл. 4). Они выполнялись лишь у 10% больных. С внедре-гием методики ГлсЫе^еш и лапароскопической герниопластики доля двухсторонних пластик возросла до 17,1% (р=0,07) и 26,2% (р<0,01) соответственно. Частота сочетанных вмешательств увеличилась до 14,0% (р<0,01) и 28,6% р<0,01).

Проведено 18 сочетанных операций, из них - 8 больным лапароскопиче-кая и 1 из мини-доступа холецистэктомии. Операции на яичке. 5 больным, 3 юльным грыжесечение по поводу пупочной грыжи и 1 больному потребова-:ось выполнить аппендэктомюо в связи с вовлечением червеобразного отростка

в спаечный процесс в шейке грыжевого мешка. Послеоперационный период ; всех больных протекал без осложнений. Выполнение сочетанных операций ] брюшной полости одномоментно с одно- или двухсторонней герниопластико! при использовании современных технологий мы считаем, безусловно, оправ данным и безопасным.

Табл. 4. Сочетанные операции у больных при выполнении различных видов герниопластики.

Параметр Традиционные пластики Пластика по исЫегЫет Пластика по СогЫп

Передняя стенка Задняя стенка

Всего больных 84 192 129 42

Всего грыж 90 206 151 53

Сочетанные операции 3(3,6%) 7(3,6%) 18(14,0%) 12(28,6%)

Холецистэкгомия 1 2 1[8]* 7[7]*

Аппендэктомия - - 1 -

Аппендэктомия л\с - - - 1[1]

Пластика других грыж - - 3 1

Сафенэктомия 2 2 - 1

Операции на яичке - 3 5 1

Фенестрация кисты почки - - - Ц1]*

* [ ] количество лапароскопических операций.

Герниопластика "без натяжения" позволяет решить еще один важный во прос герниологии - операции при рецидивных грыжах паховой области. Хоро шо известно насколько подчас технически сложным бывает повторное традо ционное вмешательство, и с какими осложнениями может столкнуться даж£ опытный хирург. При герниопластике по методике ¡.Ь.ЫсЫег^ет не требуется кропотливо и аккуратно разделять рубцовые ткани, часто не зная какой в и;

1С

пластики, был ранее применен и, рискуя повредить важные органы. Достаточно укрепить сетчатый протез, усилив тем самым заднюю стенку. А при невозможности или опасности мобилизации грыжевого мешка, допускается погружение последнего в брюшную полость без иссечения с последующим укреплением брюшной стенки полипропиленовой сеткой. Это позволяет избежать интраопе-рационных осложнений, два случая из которых наблюдались при пластике задней стенки традиционным методом (травма мочевого пузыря и травма тонкой кишки). При пластике "без натяжения" подобных осложнений не было.

По сравнению с традиционными методами грыжесечения, при лапароскопической пластике послеоперационная боль и период восстановления уменьшены с нескольких недель до нескольких дней и снижено количество рецидивов. По нашим данным послеоперационная боль и восстановительный период при лапароскопической пластике не короче, чем при пластике «без натяжения».

Сравнивая обе аллопластические методики, следует отметить не преодоленные до настоящего времени недостатки лапароскопической герниопластики - необходимость общей анестезии и напряженного пневмоперитонеума. Не всегда оправдано использование трансабдоминального доступа, что может вызвать дополнительные осложнения; ограниченные возможности пластики невправи-мых, скользящих и ущемленных грыж; относительная сложность выполнения вмешательства и высокая стоимость используемых аппаратуры и инструментария. Наконец, период освоения лапароскопической герниопластики достаточно сложен и сопровождается, в отличие от освоения методики ЫсЫе^еш, большим количеством осложнений и неудач (до 5,7%).

Показания к выполнению герниопластики "без натяжения".

Показания и противопоказания к любому оперативному вмешательству, >собенно при возможности выбора между различными методиками, конкрети-[ируются после оценки положительных и отрицательных сторон ка>едого вме-пательства. До недавнего времени хирургическое лечение паховых грыж за-

ключалось в укреплении при косых паховых грыжах только передней стенки пахового канала, а при прямых - задней. По мнению многих авторов роль поперечной фасции в укреплении пахового промежутка, очень велика (Йоффе И.Л.1968; Кукуджанов Н.И. 1969). В процессе формирования практически любой паховой грыжи, в той или иной мере, происходит, нарушение состоятельности задней стенки пахового канала. Во многих странах способы, надежно укрепляющие паховый промежуток за счет восстановления и укрепления, прежде всего поперечной фасции,-с прикрытаем имеющихся и потенциальных 1рыже-вых ворот, стандартизированы и широко применяются. Неэффективность укрепления передней стенки пахового канала, особенно при прямых и рецидивных грыжах была подтверждена многими авторами (Воскресенский Н.В., Горелик С.Л. 1965; Иоффе И.Л. 1968; Кукуджанов Н.И. 1969; Kux M. 1997; Buhr H, Germer С. 1998 и др.). Основываясь на опыте выполнения оперативных вмешательств по поводу паховой грыжи, в отделении общей хирургии РНЦХ РАМН, сложилось определенное отношение к герниопластике "без натяжения". Учитывая данные, изложенные выше, мы считаем метод грыжесечения "без натяжения" оптимальным при решении вопроса о выборе способа герниопластики. Однако, на основании анализа клинического материала, считаем необходимым индивидуальный подход к каждому больному в зависимости от состояния задней стенки пахового канала.

Выбор способа пластики для закрытия грыжевых ворот в каждом конкретном случае должен обуславливаться видом грыжи, степенью разрушения задней стенки пахового канала и внутреннего пахового кольца и характером па-томорфологических изменений тканей.

В отделении сложился определенный протокол при определении показаний к операциям по поводу паховых грыж (табл.5).

Табл. 5. Показания к операциям у больных с паховой грыжей.

Вид грыжи Способ пластики

Тип I Начальные формы косых грыж без расширения внутреннего пахового кольца Пластика передней стенки пахового канала

Небольшие косые грыжи с расширением внутреннего пахового кольца и сохраненной задней стенкой пахового каната; Небольшие прямые грыжи с частичным разрушением задней стенки пахового канала Метод выбора: пластика задней стенки пахового канала собственными тканями (Кукуджанов, Shouldice)

Tim II Метод резерва: пластика «без натяжения» (Lichtenstein) (особенно в амбулаторных условиях); лапароскопическая герниопластака (Corbitt) (при двухсторонних грыжах)

Тип га Большие косые и прямые грыжи Метод выбора: пластика «без натяжения» (Lichtenstein)

Метод резерва: лапароскопическая герниопластака (Corbitt) (при двухсторонних грыжах)

Тип IV Рецидивные грыжи Пластика «без натяжения» (Lichtenstein), лапароскопическая герниопластака (Corbitt),

Анализ результатов применения традиционных способов герниопласгаки "фодемонстрировал низкую эффективность пластики передней стенки пахового «нала. Усиление передней стенки с сужением наружного пахового кольца не 7репятствует формированию новых грыжевых ворот во внутреннем кольце, а шшь затрудняет продвижение вновь образующейся грыжи по паховому каналу I ее выход за пределы наружного кольца. Поэтому способы, укрепляющие пе-)еднюю стенку, применимы лишь при очень небольших косых грыжах (на-[альные формы), когда внутреннее паховое кольцо еще имеет нормальный [иаметр, у больных без признаков врожденной слабости соединительной ткани.

Только у этой категории пациентов риск рецидива при использовании указанных способов будет минимален. Такие грыжи у обсуждаемого контингента больных встречаются достаточно редко, это прерогатива в основном детской хирургии. Все остальные грыжи требуют укрепления в том или ином варианте задней стенки пахового канала и формирования внутреннего пахового кольца. Пластика задней стенки пахового канала традиционными способами гораздо более эффективна. Однако при больших косых грыжах эффективность этих способов снижается и не отличается от пластики передней стенки. Недостаточной оказалась эффективность укрепления задней стенки и при рецидивных грыжах - рецидивы до 13,3% наблюдений. Среди способов пластики задней стенки пахового канала в качестве оптимальных считаем методики Кукуд-жанова и Shouldice (двухрядный вариант) с использованием нерассасываюпшх-ся монофиламентных нитей. Они наиболее физиологичны и эффективны.

Их применение целесообразно при косых паховых грыжах с расширением внутреннего пахового кольца, но сохраненной задней стенкой пахового канала. Обычно это небольшие недавно появившиеся грыжи, не спускающиеся в мошонку, с хорошо выраженной задней стенкой пахового канала, определяющейся при пальцевом исследовании.

Основным недостатком перечисленных методик у этой категории больных является послеоперационный болевой синдром и длительный (до 1,5 месяцев) период полной реабилитации. Поэтому методом резерва является пластика "без натяжения" по I.L.Lichtenstein.

У больных с большими косыми (часто пахово-мошоночными) и прямыми паховыми грыжами, пластика разрушенной задней стенки пахового канала местными тканями оказывается малоэффективной.

Частые неудачи при пластиках местными тканями больших косых и прямых грыж с разрушением всей задней стенки пахового канала объясняются несколькими причинами.

1. Полное разрушение задней стенки пахового канала часто наблюдается у больных с врожденной слабостью соединительной ткани. В такой ситуации собственные ткани не пригодны для надежной пластики.

2. Грыжи больших размеров чаще бывают при длительном анамнезе заболевания. В этих случаях неизбежны возникающие на фоне грыжи вторичные атрофические и дистрофические изменения мышц и апоневроза брюшной стенки. Это не может не отразиться на качестве пластики.

3. Натяжение тканей, влияющее на процессы заживления, при пластике больших грыж неизбежно больше.

Поэтому у больных с длительным сроком грыженосительства, больных с врожденной слабостью соединительной ткани и двухсторонним поражением или пожилых людей методы пластики "без натяжения" должны быть методом выбора. Герниопластика по ХлсМмШею оказалась значительно более эффективной (р<0,05) у этой категории больных.

Особое место занимают больные с двухсторонними паховыми грыжами и наличием сопутствующих хирургических заболеваний, требующих коррекции. Первые часто имеют врожденную или приобретенную слабость соединительной ткани и нуждаются в выполнении операции с обеих сторон. У вторых выполнение операций традиционными методами существенно повышает операционный риск и не всегда возможно. При отсутствии возможности при сочетан-ных операциях в брюшной полости выполнять двухсторонние герниолластики лапароскопически, возможно успешное применение герниопластики по Ь'сЬ-(еп5{ет.

Отдельно следует рассмотреть вопрос об операциях при рецидивных паховых грыжах. В подобных случаях хирург неизбежно сталкивается со сложностью анатомических взаимоотношений и дефицитом собственных тканей, пригодных для пластики. Наибольшие трудности возникают, когда способ предыдущей пластики не известен. Кроме того, методы, основанные на ликвидации пахового канала (Роз(егпря1о), резко изменяют анатомию паховой области, что затрудняет повторные операции в случае рецидива грыжи. Аллопластические

V 21

методики при пластике рецидивных грыж продемонстрировали большую эф фективность.

Противопоказания к герниопластике "без натяжения" по методик 1.Ь.ис1цеш1еш целесообразно разделить на общие и местные. Общие противо показания к герниопластике по методике I. 1лс1Пепз1еш не отличаются от тако вых при традиционных грыжесечениях, и включают в себя: тяжелое общее со стояние больного, выраженные сердечно-легочные заболевания, асцит и др Однако следует учитывать, что при герниопластике "без натяжения" послеопе рационный период протекает значительно легче, чем при традиционных гер ниолластиках, ввиду практически полного отсутствия болевого синдрома, па этому возможность выполнения операции у соматически тяжелых больных на до определять индивидуально. А методика проведения герниопластики "без на тяжения" под местной анестезией, позволяет оперировать пациентов, которыг противопоказана лапароскопическая герниопластика.

К местным противопоказаниям к герниопластике по методик 1.Ь.1лс1иеп51еш можно отнести воспалительные процессы на передней брюшно: стенке. Воспалительные изменения передней брюшной стенки (абсцессы пря мых мышц живота, нагноение подкожной клетчатки и др.). Первым этапом еле дует купировать воспалительный процесс. Вторым этапом произвести пластик "без натяжения".

Основываясь на вышесказанном можно сделать вывод, что открытая пла стика грыжи «без натяжения» достигла целей современной герниопластики. Н основании нашего опыта геркиопластику "без натяжения" по методик 1Х.Ь1сЫ:еп51ет можно считать операцией выбора при практически любых вида паховых грыж вне зависимости от сочетанных хирургических вмешательств.

выводы

1. Традиционная герниопластика у больных с первичными паховыми грыжами в отдаленном периоде сопровождается рецидивом при пластике задней стенки в 8,3% наблюдений, а при пластике передней стенки в 11,1% наблюдений; у больных с рецидивными грыжами процент рецидивов достигает 13%.

2. При правильном соблюдении методики операции пластика по 1.Ь.1лсЫепй1ет не сопровождается специфическими послеоперационными осложнениями. Общее количество послеоперационных осложнений не превышает таковое при традиционных способах герниопластики.

3. Герниопластика по 1.Ь.1лсЬ1епз1ет сопровождается значительным меньшим количеством рецидивов, чем традиционные паховые герниопластики, при этом в период освоения методики количество рецидивов гораздо меньше, чем при освоении лапароскопической герниопластики по СогЫй.

4. Герниопластика по 1Х.1лсЬ1еш1ет эффективна при любых видах паховых грыж, что выгодно отличает её от традиционной и лапароскопической методик.

5. Универсальность методики 1.Ь.1лскеп51еш достигается благодаря соблюдению всех деталей протокола операции, особенно принципа наложения ;етки без натяжения, максимально латерального формирования внутреннего ггахоь^ ' кольца и закрытия сеткой зоны образования бедренных грыж; преимуществом её является возможность выполнения при любом типе анестезии.

6. Показанием к герниопластике являются все виды паховых грыж, осо-эенно у больных пожилого возраста, с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также больные с рецидивом па-совых грыж.

7. Абсолютных хирургических противопоказаний к герниопластике по .Ь.игЪгеп^еш нет. Однако при двусторонних пластиках и необходимости вы-юлнения сочетанных операций в брюшной полости предпочтительно выполне-ше лапароскопической герниопластики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Надежная фиксация протеза определяется не только и не столько количеством фиксирующих точек, сколько адекватными размерами протеза. Они должны быть достаточны для свободного закрытия медиальной и латеральной паховых ямок, области образования бедренных грыж, чтобы при фиксации не возникало натяжения протеза.

2. Для фиксации полипропиленовой сетки следует использовать только нерассасывающиеся шовные материалы, желательно монофиламентный полипропилен, с шагом стежков 6,5-12,5мм друг от друга и на удалении не менее 6,5мм от края сетки.

3. В качестве протезов целесообразно использовать только монофила-ментные полипропиленовые материалы типа "Маг1ех". Монофиламентная полипропиленовая сетка является единственным биоматериалом, доступным сегодня, который соответствует всем требованиям к аллотрансплантату.

4. Укрепление зоны образования бедренных грыж целесообразно выполнять в каждом случае.

5. Двусторонняя герниопластика по ГГлсЫегШеш, переносится больными также легко, как и односторонняя. И выполнение сочетанных операций в брюшной полости одномоментно с одно- или двухсторонней герниопластикой по ТисМег^ет, мы считаем, безусловно, оправданным и безопасным методом лечения симультантных заболеваний.

6. При невозможности или опасности мобилизации грыжевого мешка, допускается погружение последнего в брюшную полость без иссечения с последующим усилением задней стенки укреплением сетчатого протеза.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Герниопластика по I.L.Lichtenstein - реальная альтернатива традиционным методам грыжесечения. (Материалы конференции молодых ученых "реконструкция- основа современной хирургии", Москва, 1999г. с.272-273. / Юрасов A.B., Федоров Д.А., Бижев A.A.).

2. Грыжесечение с пластикой по I.L.Lichtenstein альтернатива традиционным методам грыжесечения. (Сборник тезисов научной конференции, посвященной 150-летию со дня рождения A.A. Боброва. Москва, 2000г. с. 38-39 / Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Федоров Д.А., Бижев A.A.)

3. Выбор метода пластики паховых грыж. (Материалы конференции "Современные технологии в общей хирургии". Москва, 26 - 27 декабря, 2001. С. 109 -110. Доклад. / Тимошин А.Д., Юрасов A.B., Шестаков А.Л., Федоров Д.А. Бижев A.A.)

Типография РНЦХ РАМН. Заказ №111. Тираж 100 экз.