Ненатяжная герниопластика при паховых и пупочных грыжах в амбулаторных условиях

Ждановский, Виктор Владимирович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Ненатяжная герниопластика при паховых и пупочных грыжах в амбулаторных условиях

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Ждановский, Виктор Владимирович Санкт-Петербург 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Ненатяжная герниопластика при паховых и пупочных грыжах в амбулаторных условиях

На правах рукописи

ЖДАНОВСКИЙ Виктор Владимирович

НЕНАТЯЖНАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА ПРИ ПАХОВЫХ И ПУПОЧНЫХ ГРЫЖАХ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

14.00.27—хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сургутский государственный университет ХМАО»

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Дарвин Владимир Васильевич

Официальные оппоненты член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Поташов Лев Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Земляной Вячеслав Петрович

Ведущее учреждение Российская военно-медицинская ака-

демия им. СМ. Кирова

Защита состоится «_»_2005 г в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ (195196, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Академии (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр. д. 1/82).

Автореферат разослан «_»_2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Г.Н. Горбунов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Наружные грыжи передней брюшной стенки являются одними из самых частых заболеваний, подлежащих хирургическому лечению. До 3-4% населения имеют грыжи. Около 40% пациентов заболевают в наиболее работоспособном возрасте - от 20 до 50 лет (A.M. Rath, 2000; В.Ф. Саенко с соавт. 2001). Больные с этой патологией составляют 8-20% из числа оперированных в хирургических стационарах. Их лечение в сумме государству обходится существенных экономических затрат. Длительность нетрудоспособности у пациентов физического труда занимает месяцы. А при возникновении рецидива ситуация еще более усложняется, при этом в стационарах из общего количества грьгж от 15 до 30% оперируется по поводу рецидива. Рецидивы паховых грыж, по данным сводных статистик, составляют после плановых герниопластик от 5 до 19% при простых грыжах и от 15 до 46% - при сложных (А.Е. Борисов, СЕ. Митин, 2002; А.Д. Тимошин, А.В. Юрасов, А.Л. Шестаков, 2003 и др.).

Отдаленные результаты лечения пупочных грыж хуже, чем паховых. При небольших грыжах рецидивы наблюдаются в 15-20% случаев, а при больших — в 30—40% (В. В. Жебровский, Мохаммед Том Эльбашир, 2002 и др.). Основными операциями, которые до настоящего время применяют для лечения пупочных грыж у взрослых, являются аутопластические способы, предложенные еще в начале 20 века К.С. Сапежко (1900) и Мауо (1901).

В последние годы во многих странах для хирургического лечения грыж получили широкое распространение амбулаторные технологии (К.Н. Herzog, 1981; M.W. Wolcott et all., 1988). Определяющую роль в этом сыграли малотравматичные ненатяжные способы герниопластики. В результате их применения появилась возможность более 60% хирургических вмешательств выполнять без существенного ухудшения общего состояния больных (J.S. Pliskin, D. Papel, S. Hani, 1987; J.M. Jones et all, 1990). Развитию амбулаторных методов лечения грыж способствовало не только существенное экономическое преимущество, но и минимальное количество осложнений: частота послеоперационных инфекционных осложнений колеблется от 0% до 1,3% (Н.Е. Natof, 1980 и др.). В нашей стране амбулаторная хирургия в целом, и герниология в частности, нахо-

дятся на этапе становления. Операции по поводу неосложненных грыж брюшной стенки выполняются лишь в отдельных центрах амбулаторной хирургии (В.В. Воробьев, К.Н. Новиков, А.С. Лисицын, 2002; Е.Г. Градусов, Б.П. Дудкин и др., 2002; А.И. Краснощо-ка, В.Н. Баранчук, СЕ. Митин и др., 2002).

Распространенность заболевания у взрослого социальноак-тивного населения переводит проблему лечения грыж передней брюшной стенки в разряд социально и экономически значимых. Несомненно, такое положение требует дальнейшего изучения данной патологии с учетом возможности применения современных ненатяжных методик, новых организационных принципов (стацио-нарозамещающих) плановой санации грыженосителей, направленных на улучшение результатов лечения и, соответственно, на повышение уровня качества жизни больных.

Все это, а также те обстоятельства, что отдаленные результаты применения ненатяжной герниопластики в амбулаторных условиях изучены недостаточно, нет объективного сравнительного анализа различных подходов в лечении неосложненных паховых и пупочных грыж, а в обществе отсутствует адаптация к амбулаторной форме оказания хирургической помощи при данной патологии, определяют необходимость поиска наиболее оптимальных путей решения названной проблемы.

Цель работы: на основании анализа ближайших и отдаленных результатов ненатяжной и традиционной герниопластики в амбулаторных условиях определить оптимальные подходы в лечении и реабилитации больных с пупочными и паховыми грыжами.

Задачи исследования:

1. Проанализировать результаты лечения паховых и пупочных грыж у больных, оперированных в условиях стационара.

2. Разработать показания к различным видам ненатяжной и традиционной герниопластики в амбулаторных условиях.

3. Разработать технику ненатяжной предбрюшинной гернио-пластики при пупочных грыжах.

4. Провести проспективный анализ лечения больных с грыжами в амбулаторных условиях.

5. Разработать оптимальную программу послеоперационной реабилитации больных с паховыми и пупочными грыжами, оперированных в амбулаторных условиях.

Научная новизна исследования

Проведен сравнительный анализ использования при паховых и пупочных грыжах традиционной и ненатяжной герниопластики в амбулаторных и стационарных условиях. Доказана объективная возможность и целесообразность их использования в амбулаторных условиях. Изучены особенности течения послеоперационного периода при использовании стационарозамещающих технологий.

Разработана модификация ненатяжной предбрюшинной герниопластики при пупочных грыжах, доказана ее эффективность.

Конкретизированы и унифицированы показания и условия для выполнения ненатяжной герниопластики в амбулаторных условиях при паховых и пупочных грыжах.

Практическая значимость работы

В работе по единым методическим подходам проведен проспективный анализ результатов лечения больных с паховыми и пупочными грыжами в условиях стационара и центра амбулаторной хирургии.

В исследовании уточнены показания и условия для гернио-пластики в центре амбулаторной хирургии.

Разработана и апробирована техника модифицированного варианта ненатяжной предбрюшинной герниопластики при пупочных грыжах, определены показания и противопоказания для ее применения.

Разработана и апробирована методика ранней активизации больных после герниопластики, доказана ее важная роль в процессе реабилитации больных после операции. Уточнена программа наблюдения больных и методика послеоперационного обезболивания в послеоперационном периоде в условиях центра амбулаторной хирургии.

Разработаны практические рекомендации по отбору и лечению пациентов в условиях центра амбулаторной хирургии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Показаниями к герниопластике в амбулаторных условиях являются неосложненные паховые и пупочные грыжи, при отсутствии у больных сопутствующей патологии, которая может потребовать после операции круглосуточного наблюдения.

2. Оптимальным стандартом лечения паховых грыж у пациентов старше 40 лет в условиях центра амбулаторной хирургии является ненатяжная герниопластика по Лихтенштейну.

3. При пупочных грыжах с размером дефекта более 2-2,5 см, сопутствующем расхождении прямых мышц живота, абдоминальном типе ожирения или рецидиве оптимальной операцией в амбулаторных условиях является ненатяжная предбрюшинная герниопластика.

4. Лечение неосложненных паховых и пупочных грыж у больных без выраженной сопутствующей патологии в амбулаторных условиях более эффективно в связи с увеличением доступности плановой санации грыженосителей, существенным уменьшением количества инфекционных послеоперационных осложнений, сокращением сроков реабилитации пациентов, улучшением отдаленных результатов герниопластики.

Личное участие

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации, осуществлялось на всех этапах работы и включало: отбор и хирургическое лечение больных в Центре амбулаторной хирургии г. Сургута, разработку модифицированного способа ненатяжной предбрюшинной герниопластики пупочных грыж, разработку и внедрение методов послеоперационного наблюдения больных в условиях ЦАХ, сбор и анализ клинического материала, результатов функционального, лабораторного и лучевого обследования, математический анализ и статистическую обработку материала в программе Microsoft Excel 2003, Windows XP.

Апробация и реализация результатов работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы амбулаторной хирургии» в рамках официальной выставки Минздрава России «ЗдравЭкспо Северо-Запад, Санкт-Петербург, 2002», окружной конференции хирургов «Новые технологии в хирургии» (Ханты-Мансийск, 2002), научно-практическом семинаре «Аллопластика паховых грыж или традиционная герниопластика: преимущества и недостатки» (Москва, 2003), 1-й Международной конференции «Современные методы абдоминопластики и герниопла-

стики с применением полимерных материалов» (Москва, 2003), 1-й региональной конференции хирургов «Современные возможности стационарозамещающих технологий в хирургии» (Ханты-Мансийск, 2004), I съезде амбулаторных хирургов РФ (Санкт-Петербург, 2004), заседании научно-практического общества хирургов (Сургут, 2004).

Для центров амбулаторной хирургии с однодневными стационарами, стационаров краткосрочного пребывания и общехирургических стационаров составлены методические рекомендации по оптимальному лечению паховых и пупочных грыж для использования в клинической практике. Результаты работы внедрены в практическую деятельность хирургических отделений ЛПУ г. Сургута, Сургутского района и учебно-методическую программу студентов медицинского факультета СурГУ.

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, подана заявка на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 21 таблицу, 21 рисунок. Указатель литературы включает 76 отечественных и 134 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В работе обобщены результаты лечения 373 пациентов - 309 (82,8%) мужчин и 64 (17,2%) женщин, находившихся на стационарном (46,1%) лечении в хирургическом отделении МУЗ Сургутская центральная районная клиническая больница (СЦРКБ) и амбулаторном (53,9%) лечении в Центре амбулаторной хирургии (ЦАХ) ММУ «Городская поликлиника № 1» г. Сургута в 2002-2004 гг.

С целью решения поставленных в научном исследовании задач — определить оптимальные подходы в лечении и реабилитации больных с пупочными и паховыми грыжами, наблюдавшиеся больные были разделены на 2 группы (табл.1).

Таблица 1

Распределение больных по половому составу

(п = 373)

Группы Половой состав Итого

Мужчины Женщины

абс. % абс. % абс.

Контрольная группа 142 82,6 30 17,4 172 100

Основная группа 167 83,1 34 16,9 201 100

Итого 309 82,8 64 17,2 373 100

Основную группу составили 201 (53,9%) пациент, из них 167 (83,1%) мужчин и 34 (16,9%) женщины, имевшие неосложненные паховые (113) и пупочные (88) грыжи, у которых определены показания к хирургической коррекции этого заболевания в условиях Центра амбулаторной хирургии.

В контрольную группу вошли 172 (46,1 %) пациента - 142 (82,6%) мужчины и 30 (17,4%) женщин; у 119 пациентов (69,2%), имелись неосложненные паховые и у 53 (30,8%) - пупочные грыжи, которым проводилось плановое хирургическое лечение в условиях круглосуточного стационара СЦРКБ. Основная и контрольная группа были равнозначны и сопоставимы по основным критериям, в том числе по отсутствию заболеваний требующих в послеоперационном периоде круглосуточного наблюдения и лечения, т.е. прогностически они все могли бы получать лечение в условиях дневного стационара ЦАХ.

Помимо этого, для чистоты сравнения, с целью исключения влияния личности хирургов и их профессионального опыта, которые имеют большое значение для исхода операции, группа пациентов, оперированная одним хирургом в одинаковых условиях амбулаторного центра, была разделена на две части: традиционная ауто-герниопластика была выполнена 99 (49,3%) пациентам, ненатяжная -102 (50,7%).

Возрастной состав больных колебался от 15 до 73 лет. Средний возраст пациентов в основной группе составил 45,8 ± 27,6, у больных контрольной группы - 44,9 ± 28,3 лет. В исследуемых группах преобладали лица мужского пола, суммарное соотношение мужчин и женщин составило 4:1. Из 373 пациентов 339 (90,9 %) к

моменту исследования были в работоспособном возрасте и 9,1% — были пенсионного возраста (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных по возрастному составу (п=373)

группы Возраст больных

От20до 40лет От 40 до 60 лет Старше 60 лет

Муж. Жен. Муж. Жен. Муж Жен. Муж. Жен.

Контрольная 49 8 72 20 21 2 142 30

Основная 45 13 109 18 13 3 167 34

Итого 94 21 181 38 34 5 309 64

Сопутствующая патология, формирующая преморбидный фон и определяющая в определенной степени риск развития послеоперационных осложнений, выявлена у 197 (52,8%) больных и одинаково часто встречалась в основной и контрольной группах.

Продолжительность грыженосительства, установленная при опросе больных, составила от нескольких недель до 28 лет. До одного года грыженосителями были 155 (41,5%) человек, от 1 года до 3 лет - 109 (29,2%), от 4 до 6 лет - 38 (10,2%), в период от 7 до 10 лет заболевание протекало у 17 (4,6%) пациентов, свыше 10 лет имели грыжи 53 (14,5%) больных (табл. 3).

Таблица 3

Распределение больных, в зависимости от продолжительности заболевания по данным анамнеза

(п=373)

группы Продолжительность заболевания по анамнезу

До 1 года От1 до 3 лет От 4 до 6 лет От 7 до 10 ле Свыше т. 10 лет Итого

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Контрольная 71 41,3 51 29,7 22 12,8 9 5,2 19 11,0 172 100

Основная 84 41,8 58 28,8 16 8,0 8 4,0 35 17,4 201 100

Итого 155 41,5 109 29,2 38 10,2 17 4,6 54 14,5 373 100

Большая часть больных с пупочными и паховыми грыжами, предъявлявших при обращении жалобы, были в группе с длительностью заболевания свыше 10 лет (55,6%), за ними по частоте жалоб - грыженосители со стажем от 1 года до 3 лет (47,7%). Из 141 пациента с пупочными грыжами жалобы предъявляли 49 (34,7%), наибольшее их число с давностью заболевания от 7 до 10 лет (44,4%).

При принятии окончательного решения о методике гернио-пластики у конкретного больного основным критерием при паховых грыжах являлась степень разрушения задней стенки пахового канала, при пупочных - величина дефекта и степень изменения белой линии живота.

Большинство оперированных пациентов были мужчины с паховыми грыжами - 216 (57,9%). Из них косые паховые грыжи имели 114 (52,8%) больных, прямые паховые грыжи имели 99 (45,8%) больных, комбинированные грыжи были у 3 (1,4%), рецидивные у 10 (4,3%) больных. Женщин с паховыми грыжами было 16 (6,9%). Правосторонние грыжи были у 119 (51,3%) больных, левосторонние у 82 (35,3%), двухсторонние грыжи были у 31(13,4%) больного.

С пупочными грыжами оперирован 141 (37,8%) пациент, из них мужчин - 93 (66,0%) и женщин — 48 (34,0%). С рецидивными грыжами оперировано 5 (3,5%) больных.

Большее количество пациентов (58,5%) являлись по данным анамнеза грыженосителями более года. В обеих группах преобладали мужчины (93,1%) с паховыми грыжами (62,2%), среди которых косые паховые грыжи имелись у 55,6% и 50,0% в контрольной и основной группах, соответственно. Пациенты с пупочными грыжами составляли 37,8%, причем преобладали в основной и контрольной группах мужчины - 67,0% и 64,2%, соответственно. Обращает на себя внимание преобладание в обеих группах лиц в возрасте от 40 до 60 лет (58,7%), высокая частота сопутствующей патологии (55,7%). При сопоставлении длительности заболевания и наличия жалоб, связанных с грыженосительством, выявлена прямая зависимость частоты жалоб от длительности грыженосительства. Пациенты, имевшие грыжи до года, предъявляли жалобы в 31,6% случаев, имевшие грыжи свыше 10 лет - в 55,6% случаев. Таким образом, основная и контрольная группы были сопоставимы по основным анализируемым признакам.

В алгоритм обследования были включены традиционные общеклинические методы с последующей комплексной интерпретацией полученных объективных данных общего состояния и локальных патологических изменений. При сборе анамнеза уточнялись выраженность и длительность ведущих симптомокомплексов: наличие грыжевого выпячивания, его величина и сроки появления, дискомфорт, боли, дисфункция ЖКТ. Выяснялись сопутствующие заболевания, наличие признаков системной слабости соединительной ткани. Уточнялись другие не менее важные детали в течение заболевания: использование бандажа, ограничение физической нагрузки, профессиональный маршрут, характер трудовой деятельности, возможность после операции ограничить физические нагрузки, обоснованность причин отказа от операции в более ранние сроки. Также проводились: визуальный осмотр, пальпация, перкуссия, ау-скультация органов дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и мочевыделительной систем, неврологическое обследование. Особое внимание уделяли оценке локального статуса. При этом обращали внимание на форму и величину грыжевого выпячивания в разных положениях больного - вертикальном и горизонтальном, при нагрузке и в покое. Осматривая кожные покровы над грыжевым выпячиванием, обращали внимание на наличие расширенной венозной сети, опрелостей, ссадин, мацерации. Когда в момент осмотра грыжевое выпячивание не контурировалось, находилось во вправленном в брюшную полость состоянии или скрывалось у тучных больных в толще жировой клетчатки, производили пальпацию грыжевого выпячивания при натуживании в положении стоя и лежа, определение его размеров, степень вправимости, размеры наружного отверстия пахового канала, форму и величину яичек. Фиксировали наличие или отсутствие варикозного расширения вен семенного канатика, проводили дифференциальную диагностику прямой, косой и бедренной грыж. При пупочных грыжах выясняли размеры грыжевых ворот и грыжевого выпячивания, выраженность спаечного процесса, наличие сопутствующего диастаза прямых мышц, других грыжевых дефектов. Таким образом, полученные при физикальном обследовании больного сведения позволяли до операции довольно точно диагностировать косую и прямую паховые грыжи, величину и особенности пупочной.

На диагностическом этапе, а также в процессе лечения, всем больным проводились лабораторные исследования в объеме, соот-

ветствующем лечебно-диагностическим стандартам. При наличии отклонений от нормы пациенты на плановое хирургическое лечение не направлялись.

Важные дополнительные сведения давало рентгенологическое исследование (обзорная рентгенография брюшной полости, рентгеноконтрастная герниография и герниоскопия), которое позволяло уточнить функциональное состояние желудочно-кишечного тракта, отношение органов брюшной полости к грыже, наличие спаечного процесса. У двух больных (0,5%), когда были исчерпаны другие возможности, для диагностики интрапариетальной паховой грыжи использовалась компьютерная томография.

УЗИ позволяло получить важные дополнительные сведения о грыжах. С его помощью уточнялась локализация грыжи, точные размеры и форма грыжевых ворот, наличие или отсутствие дополнительных грыжевых дефектов, содержимое грыжевого мешка, его расположение по отношению к окружающим тканям, наличие очагов хронического воспаления или «дремлющей инфекции» (при рецидивных грыжах), состояние тканей в окружности грыжевого дефекта. УЗИ для уточнения диагноза на этапе обследования выполнено 37 (9,9%) пациентам. У 2 пациентов диагностирован вари-коз вен семенного канатика, у 3 пациентов установлено наличие старых очагов инфекции в рубцах после аппендэктомии (2) и после герниопластики (1). Размеры и форма грыжевых ворот, наличие или отсутствие дополнительных грыжевых дефектов, содержимое грыжевого мешка было уточнено у 26 пациентов.

УЗИ передней брюшной стенки после операции герниопластики использовали для оценки течения раневого процесса в послеоперационной ране и диагностики возможного развития в ней осложнений. В более поздние сроки, с помощью УЗИ, контролировали положение и состояние имплантатов. Для этих целей УЗИ применяли у 43 пациентов (11,5%): у 11 (2,9%) - два и более раза, патологии не выявлено.

Аноскопия, фиброколоноскопия, эзофагогастродуоденоско-пия проводились больным в амбулаторных условиях на диагностическом этапе и этапе послеоперационного лечения, в случаях необходимости проведения дифференциальной диагностики грыж с сопутствующими заболеваниями ЖКТ - у 8 (2,1%) больных. Таким образом, схема диагностического алгоритма у больных обеих групп, направленных на плановую герниопластику, включала: ла-

бораторные исследования, в объеме лечебно-диагностического стандарта, ЭКГ, флюорографию органов грудной клетки, осмотр терапевта, при наличии сопутствующей патологии - осмотр других специалистов. В сложных клинических случаях диагноз уточнялся лучевыми методами исследования. С целью дифференциальной диагностики использовали эндоскопические методы. При наличии сопутствующей патологии степень ее компенсации уточнялась использованием дополнительных методов.

Маршрут лечения пациентов с неосложненными пупочными и паховыми грыжами начинался с приема хирурга поликлиники, где устанавливался или уточнялся диагноз, назначалось необходимое обследование, консультации участкового терапевта или узких специалистов при наличии сопутствующей патологии. После этого, пациенты направлялись на прием к заведующему отделением или заведующему ЦАХ, которые уточняли показания и возможность для оперативного лечения, назначали день плановой госпитализации. В ЦАХ отбор пациентов проводился комиссией, в состав которой дополнительно входили терапевт и психотерапевт.

В стационар пациенты поступали накануне дня запланированной операции. Осматривались лечащим врачом и анестезиологом, назначалась премедикация. Утром в день операции проводилась стандартная гигиеническая подготовка к операции (очистительная клизма, бритье). Средний дооперационный день в контрольной группе составил 1,3 ± 0,9 дня.

В Центр амбулаторной хирургии пациенты поступали в назначенный час за 40- 60 минут до операции. Благодаря четкому графику поступления, каждому больному уделялось внимание индивидуально. Трудно переоценить степень благоприятного психологического воздействия на пациента атмосферы небольшого уютного помещения ЦАХ, тишины и спокойной доброжелательной обстановки, индивидуального общения с персоналом. После оформления документов в палате проводился осмотр врачом-хирургом, анестезиологом, назначалась премедикация.

Выбор метода обезболивания осуществляли с учетом особенностей грыжи и предполагаемого объема операции, состояния больного, наличия сопутствующих заболеваний, данных аллерголо-гического анамнеза. Его подбирали с учетом безопасности операции, возможности ее расширения, выполнения двухсторонних пластик.

В стационаре наиболее часто применяли эпидуральную анестезию (55,2%) и внутривенную общую анестезию с добавлением местной инфильтрационной анестезии по Вишневскому А. В. (38,4%), реже (6,4%) - другие виды обезболивания. Операции по поводу паховых грыж выполняли под эпидуральной анестезией -74,8%, внутривенной анестезией - 24,4%, редко (0,8%) - под местной инфильтрационной анестезией (0,4%) и эндотрахеальным наркозом (0,4%).

Подавляющее большинство операций (90,95%) по поводу грыж брюшной стенки в условиях ЦАХ были выполнены под местной анестезией.

В амбулаторных условиях местную инфильтрационную анестезию применяли с некоторыми особенностями. В начале операции и по ходу ее в наиболее болезненных участках использовали более концентрированные растворы анестетиков (2% лидокаин), операцию заканчивали инфильтрацией анестетиком краев раны. Для общего обезболивания в 9,05% использовался наркоз диприва-ном (пропофолом) с добавлением местной инфильтрационной анестезии. Диприван быстро выводится из организма, общий клиренс -1,5-2 л/мин., что является его главным достоинством - он не оставляет у больных длительной посленаркозной депрессии и дает возможность ранней активизации больных.

В подходах к лечению в условиях стационара придерживались классической установки российской хирургической школы: косая грыжа требует укрепления передней стенки пахового канала, а прямая - задней. С 2002 года применяли ненатяжные методики. Основным традиционным аутопластическим методом лечения паховых грыж была мышечно-апоневротическая пластика. Наиболее часто при косых паховых грыжах использовали способ Жирара — Спасокукоцкого - Кимбаровского (57,8%). При прямых и сложных формах паховых грыж во всех случаях выполняли пластику задней стенки по Bassini, Postempsky, Кукуджанову (табл. 4). У женщин во всех случаях использовалась методика Жирара - Спасокукоцкого -Кимбаровского. С появлением ненатяжных методов, в наиболее сложных случаях, у 17 (14,3%) пациентов контрольной группы выполнена ненатяжная герниопластика: у 9 - по методу Lichtenstein и у 8 - с использованием PHS.

Основными методами лечения пупочных грыж в условиях стационара были пластика по Мауо (69,8%) и Сапежко (28,3%),

редко - Lexer (1,9%). В послеоперационном периоде в стационаре пациенты в течение 3-4 суток получали внутримышечно Ketorol в дозе 30 мг, Xefocam - 8мг. Средняя доза Xefocam в послеоперационном периоде при паховых грыжах в расчете на одного больного составила 42,8 мг, Ketorol - 162,4 мг. Швы снимали на 7-8 сутки, в тот же день выписывали на амбулаторное лечение под наблюдение хирурга поликлиники. Средняя длительность пребывания в стационаре у пациентов контрольной группы с паховыми грыжами составила 8,02 ± 1,86 дня.

Таблица 4

Виды традиционной герниопластики при различных паховых грыжах, выполненные у больных контрольной группы

(n=102)

Способы герниопластики Вид паховых грыж Итого

Косая Прямая Рецидивная

абс. % абс. % абс. % абс.

По Bassini 19 29,7 11 31,4 0 0 30

По Кукуджанову 3 4,7 9 25,7 1 33,3 13

По Жирару -Спасокукоцк. -Кимбаровскому 37 57,8 0 0 0 0 37

По Postempsky 3 4,7 8 22,9 2 66,7 13

По Shouldice 2 3,1 7 20 0 0 9

Итого 64 100 35 100 3 100 102

В условиях ЦАХ в первый период в лечении паховых грыж использовали традиционные методы герниопластики. С накоплением опыта работы в амбулаторных условиях стали применять ненатяжные методы лечения, которые заменили традиционные в лечении большей части пациентов, поскольку максимально соответствовали требованиям, предъявляемым к операциям в амбулаторной хирургии.

Из традиционных методов укрепление передней стенки пахового канала по Жирару - Спасокукоцкому - Кимбаровскому выполняли при небольших косых грыжах у молодых пациентов

(22,5%). У этих пациентов при расширении внутреннего пахового отверстия дополнительно производили его ушивание по Иоффе. Наиболее же часто при больших косых, косых грыжах в старшей возрастной группе и прямых грыжах из традиционных использовали метод герниопластики по Кукуджанову (57,5%), реже -Shouldice (20%), (табл. 5). У 5 оперированных женщин использовали методику Жирара - Спасокукоцкого - Кимбаровского (у 4 больных), Shouldice (у 1 больной).

Традиционные методы лечения были использованы у 67% больных с пупочными грыжами: у 83% - способ Мауо и у 17% -Сапежко.

Таблица 5

Виды традиционной герниопластики при различных паховых грыжах, выполненных у больных основной группы (n=40)

Способы герниопластики Вид паховых грыж

Косая Прямая Итого

абс. % абс. % абс. %

По Кукуджанову 17 58,6 6 54,5 23 57,5

По Жирару - Спасокукоц-кому-Кимбаровскому 9 31,0 0 0 9 22,5

По Shouldice 3 10,4 5 45,5 8 20

Итого 29 100 11 100 40 100

Нами разработана и использована у 33% больных с пупочными грыжами модификация ненатяжной предбрюшинной герниопластики. Принцип, заложенный в основу этой операции, вытекает из ее названия. Сетчатый имплантат укладывается предбрюшинно и фиксируется 6-8 сквозными швами к мышечно-апоневротической части брюшной стенки. Грыжевой дефект ушивался, ушивался частично или, при ригидности краев грыжевого дефекта, не ушивался -на исходы это не влияло, поскольку имплантат полностью принимал на себя нагрузку. Операция технически проста, малотравматична, что позволило ее широко использовать в амбулаторных условиях. Показанием для нее были: 1) грыжевой дефект более 2-2,5 см; 2) возраст - старше 40 лет; 3) абдоминальный тип ожирения; 4) расхождение прямых мышц живота; 5) наличие признаков сис-

темной слабости соединительной ткани; 6) рецидивные грыжи; 7) необходимость в ранних физических нагрузках после операции.

Ненатяжная методика герниопластики применена у 73 (64,6%) пациентов с паховыми грыжами. Предпочтение отдавали методике 1лсЬ1еш1ет и пластике РИ8, отвечающим в наибольшей степени требованиям амбулаторной хирургии (табл. 6). После операции наркотические аналгетики не требовались. Пациенты свободно покидали стационар без признаков дискомфорта.

Показаниями для герниопластики по 1лсЫ;еш1ет были: 1) косые паховые грыжи у пациентов с расширенным внутренним паховым отверстием и провисающей задней стенкой пахового канала; 2) косые паховые грыжи у пациентов старше 40 лет, занятых тяжелым физическим трудом; 3) косые паховые грыжи у пациентов, по социальным показаниям нуждающихся в коротких сроках реабилитации; 4) пахово-мошоночные грыжи; 5) двухсторонние грыжи; 6) скользящие паховые грыжи; 7) прямые паховые грыжи; 8) комбинированные паховые грыжи; 8) рецидивные паховые грыжи.

Таблица б

Виды ненатяжной герниопластики при различных паховых грыжах, выполненных у больных основной группы

Способы герниопластики Вид паховых грыж Из них из двухсторонних Итого

Косая Прямая Рецидивная

абс. % абс. % абс. % абс. абс.

По ЫсЫег^ет 20 71,4 25 64,1 3 50 20 48

Пластика РНБ 8 28,6 14 35,9 3 50 8 25

Итого 28 100 39 100 6 100 28 73

Показаниями для ненатяжной герниопластики с использование РЖ в условиях центра амбулаторной хирургии были: 1) большие (объем грыжевого мешка до 300 куб. см) пахово-мошоночные

грыжи; 2) большие двухсторонние грыжи; 3) большие прямые паховые грыжи; 4) рецидивные паховые грыжи.

Результаты исследований

В качестве клинических критериев, позволяющих объективно оценить качество лечения пациентов, в обеих группах были: общее состояние больного, продолжительность и выраженность болевого синдрома, кратность введения аналгетиков, состояние послеоперационной раны, степень дискомфорта, сроки снятия швов и выписки; в отдаленном периоде - частота рецидивов, профессиональный маршрут, сроки ограничения физических нагрузок и нетрудоспособности, состояние послеоперационного рубца и пахового канала, семенного канатика, яичка и его придатка на стороне операции.

В контрольной группе в раннем послеоперационном периоде осложненное течение отмечено у 10 (5,8%) - (р < 0,001) пациентов. Все они имели инфекционный характер. Нагноение послеоперационной раны передней брюшной стенки отмечено у 2 (1,2%) пациентов, у 1 (0,6%) - инфильтрат мошонки, у 3 (1,7%) - инфильтраты в подкожной клетчатке, в более поздние сроки у 3 (1,9%) - лигатурные свищи и 1 (0,6%) - абсцесс передней брюшной стенки (табл. 7). Следует обратить внимание, что 37 (21,5%) пациентов получили профилактический курс антибактериальной терапии. В период от 6 до 12 месяцев у 5 (3,1%) - (р < 0,05) пациентов возник рецидив грыж: у 3 пациентов после традиционной герниопластики паховых грыж и у 2 - после традиционной герниопластики пупочных грыж. Длительность временной нетрудоспособности у оперированных в стационарных условиях составила 26,5 ± 3,8дней.

Осложненное течение раннего послеоперационного периода в основной группе отмечено у 5 (2,5%) пациентов. Однако характер их существенно отличен. Инфекционных осложнений не отмечено. В раннем послеоперационном периоде у 3 больных имели место подкожные гематомы, не повлиявшие на исходы лечения. В число осложнений у двух пациентов (0,99%) включены серомы, которые специфичны для операций с применением сетчатых имплантатов и поэтому специалистами в разряд осложнений не относятся. Медикаментозная терапия, в том числе антибактериальная для лечения осложнений ни в одном случае не потребовалась. У 3 (1,7%) диагностирован затянувшийся болевой синдром (более двух суток) -осложнение, которое в стационарной хирургии не учитывается.

Таблица 7

Виды герниопластик и место их проведения Осложнений (п = 373) Из них инфекционных Рецидивы (п = 358)

абс. % абс. абс. %

Традиционная герниопла-стика паховая, ЦАХ (п = 40) 1 2,5 0 1 2,5

Традиционная герниопла-стика пупочных, ЦАХ (п = 59) 1 1,7 0 4 6,8

Операция по УсЫетШет, ЦАХ (п = 48) 2 4,3 0 0 -

Герниопластика РШ, ЦАХ (п = 25) 0 0 0 0 -

Ненатяжная предбрюшин-ная пупочных, ЦАХ (п = 29) 1 3,4 0 0 -

Итого по ЦАХ (п = 201) 5 2,5 0 5 (п = 199) 2,5

Традиционная герниопластика паховая, стационар (п= 102) 7 6,9 7(6,9%) 3 2,9

Традиционная герниопластика пупочных, стационар (и-53) 3 5,7 3 (5,7%) 2 3,8

Ненатяжные, стационар (п = 17) 0 0 0 0 -

Итого по стационару (п = 172) 10 5,8 р< 0,001 10 (5,8%) 5 (п = 159) 3,1 р«Ц0б

В результате применения ненатяжных методик герниопла-стики, значительно уменьшились продолжительность и интенсивность болевого синдрома. Аналгетики (использовались только ненаркотические) в первые часы после операции потребовались для 82 (40,8%) больных, чаще после традиционной герниопластики. Длительность временной нетрудоспособности у оперированных в амбулаторных условиях составила дней. Во

многом это результат не только применения щадящих методик и ранней активизации больных после операции (с операционного стола), но и соответствующей психологической установки пациентов, формирующейся в условиях ЦАХ, где нет тяжелых больных, а обстановка как нельзя более соответствует идеалу врачебно-

охранительного режима. В отдаленные сроки у 5 (2,5%) пациентов возникли рецидивы грыж: у 4 (6,8%) пациентов (из 59 традиционных герниопластик пупочных грыж), и у 1 (2,5%) пациента с пахо-во-мошоночной грыжей (из 40 традиционных герниопластик). Несмотря на то, что ненатяжная герниопластика использовалась во всех случаях в более сложной ситуации, ни одного рецидива грыж в отдаленном периоде не выявлено.

Таким образом, при правильном отборе и применении по показаниям ненатяжных методов герниопластики, лечение больных с неосложненными паховыми и пупочными грыжами дает лучшие результаты в условиях центра амбулаторной хирургии.

Выводы

1. При хирургическом лечении больных с паховыми и пупочными грыжами в условиях стационара частота ранних послеоперационных осложнений составляет 6,9% и 5,7% соответственно, а рецидивы в отдаленном периоде отмечены у 3,1% оперированных.

2. Ненатяжная герниопластика в амбулаторных условиях показана при косых паховых грыжах у лиц старше 40 лет, занятых тяжелым физическим трудом и нуждающихся в сокращении сроков реабилитации, прямых, скользящих, комбинированных паховых грыжах, при пупочных грыжах с грыжевыми воротами более 2,5см в диаметре, при сочетании с диастазом прямых мышц живота, абдоминальным типом ожирения, а также при рецидивных грыжах.

3. Разработанная нами технология варианта ненатяжной герниопластики при пупочных грыжах с расположением сетчатого им-плантата 8иЫау, позволяет реконструировать утратившую функцию пупочную фасцию, что является надежной профилактикой рецидивов в отдаленном периоде.

4. Применение ненатяжных методов герниопластики в амбулаторных условиях при неосложненных пупочных и паховых грыжах позволяет сократить длительность реабилитационного периода на 48 ± 4,6 дней и существенно уменьшить количество рецидивов в отдаленном периоде.

нем на 10,1 ± 1,9 дней; в отдаленном периоде частота рецидивов определяется способом герниопластики: при традиционной - 2,5%, а при ненатяжной - 0%.

Практические рекомендации

При неосложненных паховых и пупочных грыжах методом выбора является ненатяжная герниопластика в амбулаторных условиях, отказ от которой ограничен размерами грыжевых ворот и мешка (при пупочных грыжах грыжевые ворота более 4,5 см, а при паховых объем грыжевого мешка более 300 куб. см) и наличием тяжелой сопутствующей патологии.

Разработанная модификация ненатяжной герниопластики при пупочных грыжах, предусматривающая расположение имплантата предбрюшинно, сопровождается низкой частотой послеоперационных осложнений и отсутствием рецидивов, может быть рекомендована для широкого внедрения в клиническую практику.

Основными элементами программы послеоперационной реабилитации является ранняя активизация (вставание с операционного стола), возврат к социально активной деятельности уже с 5 дня, комплекс ЛФК со второй недели, возврат к привычным физическим нагрузкам и социально-бытовым условиям через 4 недели.

Публикации по теме диссертации

1. Ждановский, В. В. Амбулаторная хирургия : метод. рекомендации / В. В. Ждановский, А. Н. Афанасьев. — Сургут, 2002. - 24 с.

2. Ждановский, В. В. Центр амбулаторной хирургии. Первые итоги работы и перспективы / В. В. Ждановский // Новые технологии в хирургии : сб. науч. тр. - Ханты-Мансийск, 2003. - С. 72.

3. Дарвин, В. В. Пластика без натяжения при лечении грыж в амбулаторных условиях / В. В.Дарвин, В. В. Ждановский // Аллопластика паховых грыж или традиционная герниопластика: преимущества и недостатки : сб. мат-лов науч.-практ. семинара. — М., 2003.-С. 20-22.

4. Дарвин, В. В. Ненатяжная герниопластика при лечении паховых грыж в амбулаторных условиях / В. В. Дарвин, В. В. Жда-новский // Современные методы абдоминопластики и гернио-пластики с применением полимерных материалов : мат-лы 1-й Междунар. конф. - М., 2003. - С. 129-130.

5. Дарвин, В. В. Имеет ли перспективы амбулаторная герниоло-гия? / В. В. Дарвин, В. В. Ждановский // Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере : сб. мат-лов Междунар. науч. конф. - Сургут, 2004. - С. 264-266.

6. Ждановский, В. В. Центр амбулаторной хирургии: принципы организации работы / В. В. Ждановский // Современные возможности стационарзамещающих технологий в хирургии : сб. науч.-практ. ст. I Регион, конф. хирургов. - Ханты-Мансийск, 2004.-С. 28-34.

7. Дарвин, В. В. Лечение паховых и пупочных грыж ненатяжными способами в амбулаторных условиях / В. В. Дарвин, В. В. Жда-новский // Современные возможности стационарзамещающих технологий в хирургии : сб. науч.-практ. ст. I Регион, конф. хирургов. - Ханты-Мансийск, 2004. - С. 52-57.

8. Центры амбулаторной хирургии. Принципы организации, опыт реализации программ : метод, рекомендации / В. Г. Шаляпин, В. В. Ждановский, В. В. Хрячков, В. В. Дарвин, О. А. Елфимо-ва. - Ханты-Мансийск, 2004. - 44 с.

9. Амбулаторная оперативная оториноларингология : метод, рекомендации / А. А. Чесноков, В. Н. Березкин, В. Г. Шаляпин, В. В. Ждановский, Ю. С. Гацко. - Ханты-Мансийск, 2004. -18 с.

10. Дарвин, В. В. Современные технологии в становлении и развитии амбулаторной хирургии / В. В. Дарвин, В. В. Ждановский // Материалы 1-го съезда амбулаторных хирургов РФ. - СПб., 2004.-С. 69-70.

11. Дарвин, В. В. Ненатяжная герниопластика при лечении паховых и пупочных грыж в амбулаторных условиях / В. В. Дарвин, В. В. Ждановский // Вестник герниологии : сб. науч. ст. - М., 2004.-С. 36-41.

Ждановский Виктор Владимирович

НЕНАТЯЖНАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА ПРИ ПАХОВЫХ И ПУПОЧНЫХ ГРЫЖАХ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

14.00.27-хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оригинал-макет подготовлен в редакционном отделе Издательского центра СурГУ в авторской редакции.

Подписано в печать 12.01.2004 г. Формат 60*84/16. Усл. печ. л. 1,3. Уч.-изд. л. 1,1. Печать трафаретная. Тираж 100. Заказ № 1.

Отпечатано полиграфическим отделом Издательского центра СурГУ. г. Сургут, ул. Лермонтова, 5. Тел.(3462)32-33-06

Сургутский государственный университет 628400, Россия, Ханты-Мансийский автономный округ, г. Сургут, ул. Энергетиков, 14. Тел. (3462) 52-47-00, факс (3462) 52-47-29

16ФШ0В5 / 810

Оглавление диссертации Ждановский, Виктор Владимирович :: 2005 :: Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

Особенности оперативных вмешательств при паховых и пупочных грыжах в условиях центра амбулаторной хирургии.

1.1. Методы обезболивания.

1.2. Лечение паховых грыж.

1.3. Лечение пупочных грыж.

Глава 2.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ. МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.2. Общая характеристика клинических наблюдений.

2.1 Методы исследования.

Глава 3.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕОСЛОЖНЕННЫХ ПАХОВЫХ И ПУПОЧНЫХ ГРЫЖ.

3.1. Лечение больных контрольной группы.'.

3.2. Лечение больных основной группы.

3.3.1. Лечение неосложнениых паховых и пупочных грыж традиционными способами в амбулаторных условиях.

3.3.3. Лечение неосложнепных паховых и пупочных грыж ненатяжными. способами в амбулаторных условиях.

Глава 4.

БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ.

4.1 Результаты лечения больных контрольной группы.

4.2. Результаты лечения больных основной группы.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Ждановский, Виктор Владимирович, автореферат

Актуальность проблемы

Наружные грыжи передней брюшной стенки являются одними из самых частых заболеваний, подлежащих хирургическому лечению. До 3-4% населения имеют грыжи. Около 40% пациентов заболевают в наиболее работоспособном возрасте — от 20 до 50 лет (A.M. Rath, 2000; В.Ф. Саенко с соавт. 2001). Больные с этой патологией составляют 8 - 20% из числа оперированных в хирургических стационарах. Их лечение в сумме государству обходится существенных экономических затрат. Длительность нетрудоспособности у пациентов физического труда занимает месяцы. А при возникновении рецидива ситуация еще более усложняется, при этом в стационарах из общего количества грыж от 15 до 30% оперируется по поводу рецидива. Рецидивы паховых грыж, по данным сводных статистик, составляют после плановых герниопластик от 5 до 19% при простых грыжах и от 15 до 46% - при сложных (А.Е. Борисов, С.Е.Митин, 2002 г.; Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков A.JL, 2003 и др.).

Отдаленные результаты лечения пупочных грыж хуже, чем паховых. При небольших грыжах рецидивы наблюдаются в 15-20%) случаев, а при больших - в 30-40% (В.В. Жебровский, Мохаммед Том Эльбашир, 2002 и др.). Основными операциями, которые до настоящего время применяют для лечения пупочных грыж у взрослых, являются аутопластические способы, предложенные еще в начале 20 века К.С. Сапежко (1900) и Мауо (1901).

В последние годы во многих странах для хирургического лечения грыж получили широкое распространение амбулаторные технологии (Herzog К.Н.,1981; Wolcott M.W. et all., 1988). Определяющую роль в этом сыграли малотравматичные ненатяжные способы герниопластики. В результате их применения появилась возможность более 60% хирургических вмешательств выполнять без существенного ухудшения общего состояния больных (Pliskin J.S, Papel D.,Hani S.,1987; Jones J.M. et all, 1990). Развитию амбулаторных методов лечения грыж способствовало не только существенное экономическое преимущество, но и минимальное количество осложнении: частота послеоперационных инфекционных осложнений колеблется от 0% до 1,3% (Natof Н.Е.,1980 и др.). В нашей стране амбулаторная хирургия в целом, и герниология в частности, находятся на этапе становления. Операции по поводу неосложненных грыж брюшной стенки выполняются лишь в отдельных центрах амбулаторной хирургии (В.В.Воробьев, К.II. Новиков,

A.С. Лисицын, 2002; Е.Г.Градусов, Б.П.Дудкин и др., 2002; А.И. Краснощока,

B.Н, Баранчук, С.Е.Митин и др.,2002).

Распространенность заболевания у взрослого социальноактивного населения переводит проблему лечения грыж передней брюшной стенки в разряд социально и экономически значимых. Несомненно, такое положение требует дальнейшего изучения данной патологии с учетом возможности применения современных ненатяжных методик, новых организационных принципов (стационарозамещающих) плановой санации грыженосителей, направленных на улучшение результатов лечения и, соответственно, на повышение уровня качества жизни больных.

Задачи исследования:

1.Проанализировать результаты лечения паховых и пупочных грыж у больных, оперированных в условиях стационара.

2.Разработать показания к различным видам ненатяжной и традиционной герниопластики в амбулаторных условиях.

3.Разработать технику ненатяжной предбрюшинной герниопластики при пупочных грыжах.

4.Провести проспективный анализ лечения больных с грыжами в амбулаторных условиях.

Научная новизна исследования

Практическая значимость работы

В исследовании уточнены показания и условия для герниопластики в центре амбулаторной хирургии.

Основные положения, выносимые на защиту

3. При пупочных грыжах с размером дефекта более 2-2,5см, сопутствующем расхождении прямых мышц живота, абдоминальном типе ожирения или рецидиве оптимальной операцией в амбулаторных условиях является ненатяжная предбрюшинная герниопластика.

Личное участие

Апробация и реализация результатов работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы амбулаторной хирургии», в рамках официальной выставки Минздрава России «ЗдравЭкспо Северо-Запад, Санкт-Петербург, 2002», окружной конференции хирургов «Новые технологии в хирургии» (Ханты-Мансийск, 2002), научно-практическом семинаре «Аллопластика паховых грыж или традиционная герниопластика: преимущества и недостатки» (Москва, 2003), 1-й Международной конференции "Современные методы абдоминопластики и герниопластики с применением полимерных материалов" (Москва, 2003г), I-й региональной конференции хирургов «Современные возможности стационарозамещающих технологий в хирургии» (Ханты-Мансийск, 2004), I съезде амбулаторных хирургов РФ (Санкт-Петербург, 2004), заседании научно-практического общества хирургов (Сургут, 2004).

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, подана заявка на изобретение.

Объём и структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Ненатяжная герниопластика при паховых и пупочных грыжах в амбулаторных условиях"

Выводы

1. При хирургическом лечении больных с паховыми и пупочными грыжами в условиях стационара частота ранних послеоперационных осложнений составляет 6,9 % и 5,7% соответственно, а рецидивы в отдаленном периоде отмечены у 3,1 % оперированных.

2. Ненатяжная герннопластика в амбулаторных условиях показана при косых паховых грыжах у лиц старше 40 лет, занятых тяжелым физическим трудом и нуждающихся в сокращении сроков реабилитации, прямых, скользящих, комбинированных паховых грыжах, при пупочных грыжах с грыжевыми воротами более 2,5см в диаметре, при сочетании с диастазом прямых мыши, живота, абдоминальным типом ожирения, а также при рецидивных грыжах.

3. Разработанная нами технология варианта ненатяжной герниопластики при пупочных грыжах с расположением сетчатого имнлантата sublay, позволяет реконструировать утратившую функцию пупочную фасцию, что является надежной профилактикой рецидивов в отдаленном периоде.

4. Применение ненатяжных методов герниопластики в амбулаторных условиях при неосложненных пупочных и паховых грыжах позволяет сократить длительность реабилитационного периода на 48+4,6 дней и существенно уменьшить количество рецидивов в отдаленном периоде.

5. Выполнение операций при паховых и пупочных грыжах в амбулаторных условиях позволяет снизить частоту ранних послеоперационных осложнений до 2,5% (против 5,8% в стационаре), предотвратить развитие инфекционных осложнений, обеспечивает сокращение длительности временной нетрудоспособности в среднем на 10,1+ 1,9 дней; в отдаленном периоде частота рецидивов определяется способом герниопластики: при традиционной - 2,5%, а при ненатяжной — 0%.

Практические рекомендации

При неосложненных паховых и пупочных грыжах методом выбора является ненатяжная герниопластика в амбулаторных условиях, отказ от которой ограничен размерами грыжевых ворот и мешка (при пупочных грыжах грыжевые ворота более 4,5см, а при паховых объем грыжевого мешка более ЗООкуб. см) и наличием тяжелой сопутствующей патологии.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Ждановский, Виктор Владимирович

1. Адамян, А. А. К вопросу о классификации паховых грыж./ А. А. Адамян, Б. Ш. Гогия // Современные методы абдоминопластики и герниопластики с применением полимерных материалов : сб. мат-лов 1-й Междунар. научн. конф.- М., 2003.- С. 98.

2. Аллопластика брюшной стенки при грыжах с использованием лавсанового или фторлонового протеза : метод, письмо МЗ СССР.- М., 1971.- С. 13.

3. Атлас оперативной хирургии грыж. /В.Н. Егиев, К.В. Лядов, П.К. Воскресенский. Медпрактика-М, М., 2003.- 228 с.

4. Борисов, А. Е. Проблемы современной герниолопш / А. Е. Борисов, С. Е. Митин. // Актуальные проблемы герниологии: сб. мат-лов конф. М.,- 2002., С. 6-7.

5. Борисов, А. Е. Видиоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрющинного пространства./А. Е. Борисов, Л. А. Левин, В. П. Земляной и др.// руков. для врачей.- СПб., 2002, С. 416.

6. Воскресенский, П. В. Хирургия грыж брюшной стенки./ II. В Воскресенский, С. Л Горелик // М., Мед., 1965,- 326 с.

7. Воробьев, В. В. Амбулаторная герниология: опыт и перспективы / В. В. Воробьев, К. В. Новиков, А. С. Лисицын, В.Н.Феодориди, В. Н.Строй, Барков

8. A.А.// Актуальные проблемы герниологии: сб. мат-лов конференции.- М,-2002.,- С.10-11.

9. Гафтер, Е. Л. Эндоскопические технологии герниопластики в клиниках ТВМедИ / Е.Л. Гафтер, Е. А. Бабяк, В. М. Воробьев, В. А. Бауэр . // Актуальные проблемы герниологии: сб. мат-лов конференции.- М., 2002.,-С. 12-13.

10. Гублер, Е. В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов / Е. В. Гублер // М.: Мед., 1978 - 296 с.

11. Дергачев, С. В. Принципы отбора и оперативного лечения пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей в амбулаторный условиях// С.

12. B. Дергачев, Савельев Ю. С., Б. Г. Апанасенко, Л. В. Винник. и др., // Актуальные проблемы амбулаторной хирургии : сб.матер. 2-й респуб. и всеарм. конф., поев. 15-лет. каф. амб. хир. ВМА СПб, 1999.- С. 58-60.

13. Дьяконов, П.И. Материалы к вопросу о грыжах белой линии. / Хирургия -1909.-№25.- С. 107- 114.

14. Жебровский, В. В. Хирургия грыж живота и эвентраций / В.

15. B.Жебровский, Мохаммед Том Эльбашир// «Бизнес Информ» - Симфер., 2002.- С. 168, 171-176,208,239.

16. Емельянов, С. И. Эндохирургия паховых и бедренных грыж./ С. И. Емельянов, А. В.Протасов, Г.М. Рутенбург//- СПб., ООО «Фолиант», 2000.176 с.

17. Кабанов, А. Н. Операции при паховых и бедренных грыжах по модифицированной методике Нихус / А. Н. Кабанов, С.Г. Полиенко, Н. И.Ходасевич, 3. К. Друженко//Хирургия. 1976.-№10.-С.119- 121.

18. Кирпичев, А. Г. Использование сетки из пролена при пластике передней брюшной стенки / А. Г. Кирпичев, Н. А. Сурков// М., 2001.- 92с.

19. Клинические очерки оперативной хирургии / Под ред. А.Н.Бакулева.- М.: Медгиз. 1952.-431 с.

20. Клинге, У. Сморщивание полипропиленовых сеток после имплантации (экспериментальное исследование) / У. Клинге, И. Конце, М. Ануров, С. Титкова, М. Поливода, А. Эттингер.// Актуальные проблемы герниологии: сб. мат-лов конференции.- М.- 2002.- С.21.

21. Кошев, В. И. Функциональная зищита белой линии живота и грыжеобразование / В. И. Кошев, Е .С.Петров, В. Д. Иванова // Актуальные проблемы амбулаторной хирургии : сб.матер. науч.-практ. конф. СПб, 2002. - С. 30-31.

22. Крымов, А. П. Учение о грыжах / А. П. Крымов //- СПб., Практическая медицина, 1911.-510с.

23. Кубышкин, В. А. Лапароскопическая герниопластика / В. А. Кубышкин, Д. А. Ионкин // Эндоскопическая хирургия. 1995.- №2 ( 3).- С.42 47.

24. Кукуджанов, Н. И. Паховые грыжи / М.: Медицина, 1969, 440 с.

25. Кулик, Я. П.Лапароскопическая внебрюшинная герниопластика в лечении больных паховой грыжей / Я. П.Кулик, В.М. Седов // Вестник хирургии. 1995.-№3,- С.106- 109.

26. Кутин, А. А. Однодневная хирургия / А. А. Кутин, I I. И. Мосиенко// М., изд-во РУДН, 2000. - С. 199-200

27. Кюн, Л. В. Возможности хирургического лечения паховых грыж / Л. В. Кюн, Б .П. Филенке, В. И. Северин // Современные методы абдоминопластики и герниопластики с применением полимерных материалов : сб. мат-лов 1-й Междунар. научн. конф.- М., 2003.- С. 99.

28. Лисицын, А. С. Амбулаторная хирургия в Санкт- Петербурге / А.С. Лисицын, Ю. С. Савельев и др.// Вестник хирургии. №5, 1997.- С.42.

29. Матяшин, И. М. Справочник хирургических операций / И. М. Матяшип,

30. A. М. Глузман//- Киев, «Здоров'я», 1979.- 312 с.

31. Митин, С. Е. Использование различных полимерных материалов при герниопластике / С. Е. Митин, А. И. Краснощока, В. Н. Баранчук, М.

32. B.Егоренков//Современные методы абдоминопластики и герниопластики с применением полимерных материалов : сб. мат-лов 1-й Междунар. научн. конф.- М., 2003.-С. 135.

33. Мохшок, Ю. Н. Анализ летальных исходов при ущемлении наружных грыж живота / 10. Н. Мохнюк, А. Д. Пугачев, А. Я. Яремчук // Хирургия.-1984.- №12.-С.20-23.

34. Напалков, П. Н. Оперативное лечение грыж белой линии живота в свете анатомо-механических условий их патогенеза и некоторые клинические особенности / П. Н. Напалков // J1.: 1939.- 139 с.

35. Ненатяжная герннопластика / Под общей редакцией В. Н. Егиева., Медкрактика М., 2002.- С7-8.

36. Серебро, Е. Н. Куташова // Современные методы абдоминопластики и герниопластики с применением полимерных материалов : сб. мат-лов 1-й Междунар. научн. конф.- М., 2003.-С. 150.

37. Оганесян, С. С. Паховая герниопластика. / С. С. Оганесян, В. Т. Апоян, Р. Г. Мурадян // Современные методы абдоминопластики и герниопластики с применением полимерных материалов : сб. мат-лов 1-й Междунар. научн. конф.-М., 2003.-С. 107.

38. Поташов, J1.B. Развитие методов обезболивания в клинике общей хирургии СПбГМУ за 100 лет (1899-1999 гг) / Л. В. Поташов, И. Л.Рассветаев // Ученые записки т. VI №3 СПб., 1999. С. 139-140.

39. Плечев, В. В. Хирургическое лечение больных послеоперационными вентральными грыжами. / В. В. Плечев, П. Т. Корнилаев, Р. Р. Шавалеев // -Уфа, 2000.-152 с.

40. Рехачев, В.П. Послеоперационные вентральные грыжи. Диастазы прямых мышц живота / В. П. Рехачев // Архангельск, Изд. центр АГМА, 1999. — 197 с.

41. Руководство по клинической физиологии дыхания. / Под ред. Л. Л. Шика, Н. Н. Канаева // Л., Медицина, 1980. - 376 с.

42. Рябов, Г. А. Критические состояния в хирургии / Г. А. Рябов // М., Мед., 1979.-320 с.

43. Сапежко, К. М. Способ радикальной операции больших пупочных грыж с расхождением прямых мышц. / К. М. Сапежко // Летопись русской хирургии.- 1900, Т.5, №1. С.71 -89.

44. Специализированная амбулаторная хирургия / Под ред. проф. Б. Г. Апанасенко // СПб., 1999. - С. 201-220.

45. Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия : Российский ежеквартальный научно-практический тематический журнал, №1(5), 2003.- С. 21,23,36,39,48,54,

46. Тимошин, А. Л.Современные подходы к лечению паховых грыж / А. Д. Тимошин, А. В. Юрасов, А. Л. Шестаков, Д. А. Федоров // Анналы хирургии. 2000.-№5.- С. 13-16.

47. Тимошин, А. Д. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки / А. Д. Тимошин, А. В. Юрасов, А. Л. Шестаков // -М., Триада-Х, 2003. С 7-8, 21, 38, 54-59.

48. Тоскин, К. Д. Грыжи брюшной стенки / К. Д. Тоскин, В. В. Жебровский// -М., Мед., 1990,270 с.

49. Тоскин, К. Д. Грыжи брюшной стенки / К. Д. Тоскин, В. В. Жебровский// -М., Мед., 1983.-294 с.

50. Туровец, И. Г. Вопросы современной герниологии / И. Г. Туровец // Клин, хир. 1965.-№7.-С. 39-41.

51. Фуфаев, И. А. Непрерывный горизонтальный внутрикожный адаптационно-погружной шов // И. А. Фуфаев, А. И. Краснощока, Л. А. Антонова // Актуальные проблемы амбулаторной хирургии : сб. матер, науч.- практ. конф. СПб, 2002. - С. 14 - 15.

52. Черенъко, М. П. Брюшные грыжи / М. П. Черенъко, Я. С. Валигура, М. I I. Яцентпюк, П. А. Шпитпа, 10. В. Игнатовский, Я. П.Фелештинский// Под ред. проф. М. П. Черенько.- Киев "Здоров'я". 1995.- С.263.

53. Янов, В.Н. Термическая обработка аутодермальных имплантатов / В. Н. Янов // Вестник хирургии. 1975.- №11.- С.41 -44.

54. Abboncmte F. Azienda ospedaliera "Pugliese-Ciaccio." "Современные методы абдоминопластики и герниопластики с применением полимерных материалов". Тез. Докл. Материалы 1-й Международной конференции. Москва 2003 г. С. 103.

55. Amid РК, Shulman AG, Lichtenstein IL; Inguinal and femoral hernioplasty utilizing polypropylene patch and plug; Ann Ital Chir; 1993; 44: 119-25.

56. Amid R.K., Shulman A.G., Lichtenstein I.L. An analytic comparison of laparoscopic hernia repair with open «tension-free» nernioplasty. / Int Surg 1995; 80:9-17.

57. Alanko A., Kekomaki M. The current practice and future goals of one day surgery in Finland // First European Congress on Ambulatory Surgery. -Brussels, 1991. -Abstr. 09.

58. Arya N., Batey N.R. Pseudocyst formation after mesh repair of incisional hernia / J R Soc Med 1998 Dec; 91(12):647-649.

59. Asher R.A.J. The dangers of going to bed // Brit. Med. J. 1947. - Vol. 2. - P. 967-968.

60. Bassini E. Nuovo metodo sulla cura radicale dell ernia inguinale // Arch. Soc. Ital. Chir. 1887. - Vol. 4.- P.380.

61. Barret P., Le Roux P. A valuable alternative for day surgery. // J. Gynecol. Obstet. Biol Reprod. 1989. - Vol. 18.-P. 109-112.

62. BerrymanJ.M. Development and organization of outpatient surgery units: the hospital's perspective.// Urol Clin. North. Amer. 1987. -Vol. -14.-P. 1-9.

63. Bebawi M.A., Moqtaderi F., Vijay V. Giant incisional hernia: staged repair using pneumoperitoneum and expanded polytetrafluoroethylene. / Am Surg 1997 May; 63(5):375-381.

64. Beets G.L., van Mamercn II., Go P.M.N.Y.H. Long-term foreign-body reaction to preperitoneal polypropylene mesh in the pig. / Hernia 1998; 2:153-155.

65. Bendavid R. Prosthesis and abdominal wall surgery, 1st edn. RG Landes, Austin, 1994.

66. Bhandarkar D.S. Randomized clinical trial of laparoscopic versus openinguinal hernia repair. / Br J Surg 1999 Sep; 86(9): 1226-1227.t

67. Boemi L., Allison G.M., Graham W.P., Krummel T.M., Ehrlich H.P. Differences between scar and dermal cultured fibroblasts deri a patient with recurrent abdominal incision wound herniation., Reconstr Surg 1999 oct; 104(5):1397-1405.

68. Chew D.K., Choi L.H., Rogers A.M. Entcrocutaneous fistula 14 years after prosthetic mesh repair of a ventral incisional hernia: a life-long risk? / Surgery 2000 Mar; 127(3):352.

69. Chung R S , Rowland D Y. Meta-analyses of randomized controlled trials of laparoscopic vs conventional inguinal hernia repairs. / Surg Endosc 1999 Jul; 13(7)-689-694.

70. Collaboration E H Laparoscopic compared with open methods of groin hernia repair' systematic review of randomized controlled trials. / Br J Surg 2000 Jul; 87(7) 860-867.

71. Corbitt J D. Laparoscopic Herniorrhaphy. / Surg. Laparo. Endosc. 1991; 1(1)23-25.

72. Corbitt J.D. Laparoscopic Herniorrhaphy. A prepentoneal tension-free approach / Surg. Endosc. 1993, 7:550-555

73. Currie Е., MaynardA. Economic aspects of hospital acquired infection. / / DiscussionPaper Series No. 56. Centre for Health Economics, York University, 1989 (June).

74. DecauxA., DemontF., LegrouxP. et. al. Ambulatory or one day surgery: analysis of an experience in a French public hospital./ / J. Economic. Med. -1991.-Vol. 9.-P. 17-25.

75. Dornette W.H.L. Planning tomorrow's hospital today// J. Amer. Soc. Anaesthesiol. 1968.

76. Durant G.D. Ambulatory surgery centers: surviving, thriving into the 1990s// Med. Group Manage. J. 1989. -March/April. -P. 14-20.

77. FarquharsonE.L. Early ambulation// Lancet. 1955. - Vol. 2. -P.517-519.

78. FlanaganL., BascomJ.U. Repair of groin hernia. Outpatient approach with local anaesthesia.//Surg. Clin. North, Amer. 1984. - Vol. 64. -P. 257-267.

79. Fritz K., Griinert J., Brug E. The present state of ambulatory surgical activities in Germany. / / First European Congress on Ambulatory Surgery. -Brussels, 1991. -Abstr. 07.

80. Harju E. Major ambulatory surgery in central hospitalfor unselecled inhabitants. Experiences from 24 months regular practice. // First European Congress on Ambulatory Surgery. Brussels, 8-9 1991. - Abstr. 028.

81. Jones J.M., MatherleeK. Medicare's prudent approach to paying for ambulatory surgery services.// J. Ambulat Care Manner. 1990. - Vol. 13.-P. 2532.

82. Ferzli G , Sayad P., Vasisht B. The feasibility of laparoscopic extrapentoneal hernia repair under local anesthesia. / Surg Endosc 1999Jun, 13(6)-588-90.

83. Filaire E., Sagnol M., Ferrand C., Maso F., Lac G. Psychophysiological stress in judo athletes during competitions / J Sport Med Phys Fitness 2001 ;41(2)-263-268.

84. Filipi CJ., Fitzgibbons RJ., Salerno G M., Hart R.O. Laparoscopic Herniorrhaphy. Laparoscopy For the General Surgeon. / Surg. Clm.N.Am 1992, 72(5)1109-1124.

85. Franklin M.E., Dorman J P., Glass J.L., Balh J.E., Gonzalez J.J.Laparoscopic ventral and mcisional hernia repair. / Surg Laparosc Endosc 1998 Aug; 8(4):294-299.

86. Fuchs E , Flugge G , Ohl F., Lucassen P , Vollman-Honsdorf G K.,Michaehs T. Psychosocial stress, glucocorticoids, and structural alteratio in the tree shrew hippocampus /Phusiol Behav 2001,73(3). 285-291.

87. Ger R., Monroe K., Duvivier R., Mishnck A. Management of Indirect Inqumal Hernia by Laparoscopic Closure of the Sac. / Am. J. Surg. 1990; 159:370373

88. Gilbert Al, Graham MF; Improved Sutureless Technique-Advice to ExpertsProblems in General Surgery; 1995; 12:117-9.

89. Gilbert Al, Graham MF; Technical and Scientific Objections to Laparoscopic Herniorrhaphy; Presented at 15th Anniversary Meeting of the Shouldice Hospital; June 16, 1995.

90. Gilbert A.I. An anatomic and functional classification for the diagnosis and treatment of inguinal hernia./ Am J Surg 1989; 157:331-333

91. Gilbert A.I. Day surgery for inguinal hernia. / Int Surg 1995; 80(l):4-8.

92. Gilbert A.I. Sutureless repair of inguinal hernia / Am J Surg 1992, 163:331335.

93. Gislason H , Gronbech J.E., Soreide О Burst abdomen and mcisional hernia after major gastrointestinal operations comparison of three closure techniques /EurJ Surg 1995; 161(5):349-354.

94. Glassow F. Short stay surgery (Shouldice technique) for repair of inguinal hernia. Ann R Coll Surg Engl 1976, 58.133-139.

95. Halsted W.S. Surgical papers by William Stewart Halsted: the operative treatment of inguinal hernia, vol.1, Baltimore, Johns Hopkins Press, 1924 (Special edition by the Classics of Surgery Library. Birmingham, Alabama, 1984).

96. Harris R.J., Deter R L, Wilcox L.E Extrapentoneal hernia repair: a report of 800 consecutive hernioplasties. Presented to the Texas Surgical Society, Fort Worth, Texas, 1971

97. Hawasli A. Laparoscopic mqumal herniorrhaphy: the mushroom plug repair./Surg Laparosc Endosc. 1992; 2:114-116.

98. Hay J M., Boudet M J , Fmgerhut A. et al. Shouldice inguinal hernia repair in the male adults- the gold standard"? / Ann Surg 1995, 222-719-727

99. Hemford B.T, Park A, Voeller G. A general surgery circular covering minimal access and leading surgical techniques (Surgical prospectus) Issue 1 -March, 1999.- Laparoscopic ventral hernia repair.

100. Hernandes-Granados P., Qumtance-Rodnguez A Early complications in tension-free hernioplasty comparison between ambulatory and short-stay surgery / Hernia 2000, 4.238-241.

101. I lesselmk V J , Luijendijk R.W., de Wilt J H.W et al. An evaluation of risk factors in mcisional hernia recurrence. / Surg Gynecol Obstet 1993; 176.228-234.

102. Holden J.M. American medical news, Nov. 11, 1988.

103. Israelsson L.A. The surgeon as a risk factor for complications of midlme incisions. / EurJ Surg 1998 May; 164(5) 353-35973. Israelsson L.A. The surgeon as a risk factor for complications of midlme incisions. / EurJ Surg 1998 May; 164(5) 353-359

104. Israelsson L A , Jonsson T. Overweight and healing of midlme incisions: the importance of suture technique. / EurJ Surg 1997 Mar, 163(3).175-180

105. Johansson В., Hallerback В , Glise H., Anesten В., Smedberg S., Roman J Laparoscopic mesh versus open prepentoneal mesh versus conventional technique for inguinal hernia repair- a randomized multicenter trial / Ann Surg 1999 Aug, 230(2):225-231

106. Johansson B, et ah; Laparoscopic mesh repair vs. open repair with and without mesh graft for inguinal hernia. Preliminary study; Surgical Endoscopy; 1997; 11: 170 (Abstract).

107. Joyce W.P, Geraghy L, Leahy A., Osborne II Re-Laparoscopic Inqumal Hernia Repair. / End Surg allied Technologies. 1993; 1:207-210.

108. Klmge U., Si Z Y , Zheng H , Schumpehck V , Bhardwaj R S , Klosterhalfen В Abnormal coljagen I to III distribution in the skin of patients with mcisional hernia / Eur Surg Res 2000;32(l):43-48.

109. Koller R , Mihohc J , Jakl R J Results of occlusion of large or recurrent mcisional hernias with polytetra fluoroethylene. EurJ Surg 1997; 163 261-266

110. Kourakhs G., Glinavou A., Raftopoulos L., Alevisou V., Lagos G , Karatzas G. Epidural analgesia attenuates the systemic stress response to upper abdominal surgery a randomized trial. / Int Surg 2000, 85(4)-353-357.

111. Krahenbuhl L., Frei E Early results of the initial 100 laparoscopic hernia operations under pendural anesthesia. / Schweiz Med Wochenschr 1995 Jul 1,125(26): 1279-1285.

112. Kultys J , Pardela M , Drozdz M., Witkovvski K., Machelska J. The role of Shouldice's operation in treating inguinal hernia. / Wiad Lek 1997, 50 Su lPt 1 382-385.

113. Kupczyk-Joens D., Nreutner К H., Tons C., Schumpehck V. Incisional hernia Causes and principles of repair. / Zentralbl Chir 1990; 115(18).l 1611167.

114. Kux M., Fuchsjager N., Schemper M. Shouldice is superior to Bassmi inguinal herniorrhaphy / Fm J Surg 1994; 168:15.

115. Lantis J.C. 2nd, Schwaitzberg S.D. Tack entrapment of the iliomgumal nerve during laparoscopic hernia repair. / J Laparoendosc Adv Surg Tech A 1999 Jun; 9(3).285-289.

116. Leber G.E , Garb J.L., Alexander A.I, Reed W P Long-term complications associated with prosthetic repair of mcisional hernias / Arch Surg 1998 Apr,133(4):378-382

117. Leibl В J , Schmedt С G., Kraft К , Ulnch M., Bittner R Recurrence after endoscopic transpentoneal hernia repair (TAPP) causes, reparative techniques, and results of the reoperation. /J Am Coll Surg2000Jun; 190(6)-651-655.

118. Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK; The Cause, Prevention, and Treatment of Recurrent Groin Hernia; Surgical Clinics of North America; 1993; 73:529-44.

119. Lichtenstem I.L., Shore J M Simplified repair of femoral and recurrentinguinal hernias by a «plug» technic. / Am J Surg 1974; 128:439.

120. Lichtenstem I L , Shulman A G., Amid P K., Montllor M M. TheTension-Frce Hernioplasty. / Am. J. Surg. 1989; 157:188-193

121. Louis D., Verhaeghc P., Henry X , Plachot T.P. Current surgical treatment of postoperative eventrations/IntSurg 1987; 72(l)'42-44.

122. Loumer M. Technical aspects of the Lichtcnstcin hernioplastyin inqumal hernias. "Современные методы абдоминопластики и герниопластики с применением полимерных материалов". Тез. Докл. Материалы 1-й Международной конференции. Москва, 2003г. С. 111.

123. Luijendijk R.W., Hop W.C., van den Tol М P., de Lange D.C.,Braaksma M M , Ijzermans J N , Boelhouwer R U , de Vnes В С., Salu

124. M K., Wereldsma J.C., Bruijnmckx C.M., Jeekel J A comparison of suture repair with mesh repair for mcisional hernia. / N Engl J Med 2000 Aug 10; 343(6):392-398.

125. Luijendijk R.W., Lemmen M H., Hop W.C., Wereldsma J.C. Incisional hernia recurrence following «vest-over-pants» or vertical Mayo repair of primary hernias of the midlme. / World J Surg 1997 Jan;21(l):62-65.

126. Marcy И.О. The cure of hernia. /JAMA 1887; 8:589.

127. Marks S.D., Greentick MR., Iluriado A.V., et. al. Ambulatory surgery in an HMO. A study of costs, quality of care and satisfaction./ j Med.Care. -1980. -XVII.-P. 127-146.

128. McKernan J.B. Laparoscopic Extrapentoneal Prosthetic Inqumal Hernia Repair. / International Surgery. 1994; 79(4):286-289

129. Merello J; Laparoscopic ТЕР versus open Lichtenstein hernia Repair, Randomized Trial; Surgical Endoscopy; 1997; 11: 545 (Abstract).

130. McLanahan D., King L.T, Weems C., et al. Retrorectus prosthetic meshrepair of midlme abdominal hernia. / Am J Surg 1997; 173(5):445-449.

131. McVay C.B., Anson BJ. Inguinal and femoral hernioplasty. / Ann Surg 1958; 148:499.

132. Michelsen E.G., Michelsen M. Die ambulante Chirurgie der Hernia inguinalis//Zbl.Chir.-1977.-Bd. 102.-P. 1273.

133. Mmgoli A., Puggioni A , Sgarzmi G., Luciani G., Corzani F., Ciccarone F., Baldassarre E., Modmi C. Incidence of mcisional hernia following emergency abdominal surgery. / Ital J Gastroenterol Hepatol 1999 Aug-Sep; 31(6):449-453.

134. Moore D.C. Regional block. Fourth edition, tenth printing. Ch.C.Thomas Publisher, Springfield, Illinois. 1981.

135. Morgan M., Beech R. Variations in lengths of stay and rates of day case surgery: implications for the efficiency of surgical management/ / J. Epidemiol. Community Health. 1990. -Vol. 44. - P. 90-105.

136. Morris G.E., Jarret P.E.M. Reccurence rate following local anaesthetic day care inquinal hernia repair by junior surgeons in a distric general hospital// Ann. Roy. Coll. Surg. Engl. 1987. - Vol. 69. -P. 97-99.

137. Mortality statistics: Office of Population Census and Surveys. London, HMSO, 1991.

138. Moran RM, Brauns J, Petrie CR, Novak BP, Johnsrud JM,; Moran Repair for Inguinal Hernias; Am Surg; 1997: 63: 430-3.

139. NatofH.E. Complications associated with ambulatory surgery.// J. Amer. Med. Assoc. 1980. - Vol. 244. -P. 1116-1118.

140. Nyhus L.M. Hermology 1948 1998' Evolution toward excellence. / Hernia 1998; 2:1 -5.

141. Nyhus L.M. Individuahzation of hernia repair: a new era / Surgery 1993; 114:1.

142. Nyhus L.M., Condon R E , eds. Hernia, ed 4, Philadelphia, JB Lippmcott Co, 1995'615p.

143. Nyhus L M., Stevenson J K., Listerud MB., Harkms H.N. Prepentoneal herniorrhaphy: a preliminary report in fifty patients. / West J Surg 1959;67.48

144. NicollJ.H. The surgery of infancy// Br. Med. J. 1909. -N.2.- P. 753-754.

145. OggT. W. British day surgery. First European Congress on Ambulatory Surgery. Brussels, 1991. - Abstr. 02.

146. Paul A., Korenkov M., Peters S., Kohler L, Fischer S., Troidl H. Unacceptable results of the Mayo procedure for repair of abdominal incisional hernias. / Eur J Surg 1998 May; 164(5):361-367.

147. Phillips Е II., Carroll В.J., Fallas MJ. Laparoscopic Prepentoneal Inqumal Hernia Repair Without Peritoneal Incision. / Surg. Endosc. 1993;7:159-162.

148. Popp L.W. Endoscopic patch repair of mqumal hernia in a female patient. / Surg Endosc 1990;4:10-12.

149. Prescott R.J., Cuthberison C, Fenwick N., Garraway W.M., Ruckley C.V. Economic aspects ofday care after operations for hernia or varicose veins./ I J. Epidemio.l Commu.n Health. 1978 - Vol. 32. - P. 222-225.

150. Price M.L., Walmsley A., SwaineC, PonteJ. Comparison of a total intravenous anaesthetic technique using a propofol infusion, with an inhalational technique using enfluranefor day case surgery.// Anaesthesia. 1988. - Vol. 43 (Suppl): P. 84-86.

151. Ramirez О M., Ruas E, Dellon L. "Components separation" method for closure of abdominal-wall defects: an anatomic and clinical study / Plastic and Reconstructive Surgery 1990, 86(3).519-526

152. Rutkow IM, Robbins AW; "Tension-free" inguinal herniorrhaphy: A preliminary report on the "mesh plug" technique; Surgery; 1993; 114: 3-8.

153. Rand Corporation of Santa Monica, CA Conceptualization and measurement of physiologic health for adults, vol. 15 Santa Monica, CA, Rand Corporation, 1983.

154. Read R C. Marcy's priority in the development of inguinal herniorrhaphy. / Surgery 1980, 88-682.

155. Richards W.O., Shulman A.G , Amid P.K., Sawyers J L Laparoscopic I lernioplasty. / Arch. Surg. 1991; 126.1449.

156. Rives J Surgical treatment of the inguinal hernia with Dacron patch-principles, indications, technic and results. / Int Surg 1967; 47'360.

157. Rives J , PireJ.C., Flament J.В , et al Treatment of large eventrations New therapeutic indications apropos of 322 cases. /Chirurgie 1985, 111(3):215-225

158. Royal College of Surgeons of England. Commission on the provision of surgical services, guidelines for day case surgery London, RCS, 1992.

159. Robbins AW, Rutkow IM The Mesh-Plug Hernioplasty;, Surgical Clinics of North America; 1993;73:501-12.

160. Royal College of Surgeons of England. Commission on the provision of surgical services. Guidelines for day case surgery, 1985.

161. Russelll.T., Devlinll.B., FellM., Glass N.J., Newell D.J. Day-case surgery for hernias and haemorrhoids. //Lance,- 1977. -Vol l.-P. 844-847.

162. Schmitz R F., van der Werken С , van Vroonhoven T J Ilizarov's method for repair of a huge incisional hernia / Eur J Surg 1997 Sep; 163(9):711-712

163. Shulman AG, Amid, PK Lichtenstein IL; The "Plug" Repair of 1402 Recurrent Inguinal Hernias; 20 Year Experience; Arch Surg; 1990; 125:265- 7.

164. Shumpelick V., Wants G E. (eds): Inguinal hernia repair Expert meeting on hernia surgery, St. Montz, 1994, Karger, 1995, pp 206 211

165. Shulman AG, Amid PK, Lichtenstein IL; The Safety of Mesh Repair for Primary Inguinal Hernias: Results of 3019 Operations from Five Diverse Surgical Sources; The American Surgeon; 1992; 58:255-7.

166. Shouldice E E. Surgical treatment of hernia. In. Annual meeting of Ontario Medical association, District number 9, September 10, 1944 P 3-28

167. Shan C.P. Day-care surgery in Canada: evolution, policy and experience of provinces. // Can. Anaesth. Soc.J., 1980. - Vol. 27. - P. 399-405.

168. Simpson JEP.~ Financial benefits ofday surgery./ / Hospital Update. 1986. -February. -P. 135-138.

169. Spivak II., Nudelman L, Fuco V , Rubin M , Raz P , Pen A , Lelcuk S , Eidelman L A. Laparoscopic extrapentoneal inguinal hernia repair with spinal anesthesia and nitrous oxide insufflation / Surg Endosc 19990ct; 13(10): 1026-1029

170. Stoppa R.E., Qumtyn M. Lcs deficiencies de la paroi abdommale chez le sujet agii: colloque avec le praticien. / Semm Hop Paris 1969, 45:2182.

171. Stoppa R.E., Rives J L, Warlaumont С R. etal. The use of Dacron in the repair of hernias of the groin / Surg Clin N Am 1984, 64-269-285.

172. The adventages of the One-Day-Syrgery at the Center For Ambulatory Surgery; В сборнике "Surgical efficiency and Economy", Kiel, 1995

173. Toy F.K , Bailey R W , Carey S , et al Multicenter prospective study of laparoskopic ventral hernioplasty. preliminary results / Surg Endosc 1998:12(7) 955-959

174. Toy F.K, Smoot RT Laparoscopic Hernioplasty Update / J. Laparoendosc. Surg. 1992,2(5) 197-205.

175. Trabucco E. The office hernioplasty and the Trabucco repair /Ann It Chir 1993; 64(2)-127-149

176. Usher F C. Further observations on the use of Marlex mesh, a new technique for the repair of inguinal hernia. / Am Surg 1959, 25-792-795

177. Vercruysse P., Deleu J. A combined surgical-medical day care center: evaluation after 3 years and 10,000 patients. First European Congress on Ambulatory Surgery. Brussels, 1991. - Abs 031.

178. Vigas M., Jezova D Activation of the neuroendoenne system during changes in homeostasis during stress conditions / Bratisl Lek Listy 1996, 97(2):63-71

179. Wants G The operation of Bassini as described by Attilio Catterma / Surg Gynecol Obstet 1989; 168-67.

180. Wasowicz D. K., Schmitz R.F., Borghans H.J., de Groot R R, Go P M Increase of surgical day treatment in the Netherlands. / Ned Tijdschr Geneeskd 1998 Jul 11,142(28) 1612-1615.

181. White R.A. The effect of porosity and biomaterial on the healing and long-term mechanical properties of vascular prostheses. / ASAIO 1988; 11(2):95-100.

182. White R.A., Hirose P.M., Sproat R.W., Lawrence R.S., Nelson R.J. Histopathologic observations after short-term implantation of two porous elastomers in dogs. / Biomaterials 1981; 2:171-176.

183. Welsh D.R., Alexandr M.A. The Shouldice repair// Surg. Clin.North.Amer.-1993.-Vol 73(3).-P.451-469.

184. Zaloga G., Chernow B. Thyroid function in acute illness. Endocrine aspects of acute illness. Churchill Livingstone. New York.-1985.- P.65.

185. Zanghi G., Brancato G., Privitera A., Rinaldi E., Donati M. Organizational and surgical-technical aspects of the service of abdominal hernioplasty. / Ann Ital Chir. 1998 Sep-Oct;69(5): 563-574.