Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Клиническая и гистобиологическая характеристика первичных герминативно-клеточных опухолей центральной нервной системы
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.28
Оглавление диссертации Азизян, Вилен Неронович :: 2005 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ -
ГЛАВА 3. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ГЕРМИНАТИВНО
КЛЕТОЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
3.1. Клиника герминативноклеточных опухолей
3.2. Диагностика ГКО ЦНС -
ГЛАВА 4. ЛЕЧЕНИЕ ГЕРМИНАТИВНОКЛЕТОЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ
ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
4.1. Хирургическое лечение
4.2. Лучевая терапия —
4.3. Химиотерапия —
4.4. Комбинированная терапия -
ГЛАВА 5. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ
ГЕРМИНАТИВНОКЛЕТОЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ. АНАЛИЗ ОБЩЕЙ И БЕЗРЕЦИДИВНОЙ ВЫЖИВАЕМОСТИ.
Введение диссертации по теме "Нейрохирургия", Азизян, Вилен Неронович, автореферат
Актуальность исследования
Первичные герминативноклеточные опухоли центральной нервной системы (ГКО ЦНС), в число которых входят герминома, тератомы, эмбриональная карцинома, опухоль эндодермального синуса, хориокарцинома и смешанные опухоли, - относительно редко встречающиеся новообразования. В азиатских странах они распространены несколько шире, чем в Европе и США, особенно у детей. Причины этого неизвестны.
Наиболее частыми ГКО ЦНС являются герминомы - до 65% всех опухолей данной группы, далее идут тератомы - 18 - 20%, эмбриональная карцинома - 3,3 - 5%, опухоль эндодермального синуса - 2 - 7%, хориокарцинома - 2 - 5%, остальные 30 - 32% приходятся па смешанные ГКО, в которых имеются элементы двух различных опухолей [84, 92, 116].
Диагностика и лечение ГКО ЦНС достаточно разработаны.
Основными методами диагностики являются компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ и МРТ); помимо этого важнейшая роль принадлежит исследованию сыворотки крови на предмет выявления специфических опухолевых маркеров - альфа-фетопротеина и хорионического гонадотропина.
Лечение первичных ГКО ЦНС комплексное, включающее три основных метода - хирургическое удаление, лучевую терапию и химиотерапию.
Тактика лечения зависит от степени злокачественности опухоли. При зрелых тератомах, которые являются доброкачественными опухолями единственный метод лечения - по возможности радикальное их удаление.
При иегерминогенных ГКО (НГКО) хирургическое вмешательство должно сочетаться с лучевой терапией и агрессивной химиотерапией [116]. При «чистых» терминах достаточно только лучевой терапии (после стереотаксической верификации гистологического диагноза), так как радикальное хирургическое вмешательство не влияет на результаты лечения.
В последнее десятилетие в лечении злокачественных ГКО большую роль стали отводить химиотерапии. введение в клиническую практику комбинированной терапии (химиотерапии в комплексе с лучевой терапией) позволило уменьшить дозу облучения при герминомах, сохранив при этом высокую выживаемость, и одновременно снизить риск развития побочных эффектов, связанных с высокими дозами облучения. Внедрение в схему лечения НГКО агрессивной химиотерапии дало возможность ощутимо повысить выживаемость в этой группе больных [116].
Однако, несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении ГКО ЦНС, о чем свидетельствуют данные литературы, остается еще много спорных вопросов, так предметом дискуссии является вопрос выбора тактики лечения. Продолжаются споры об очередности трех звеньев комплексного лечения и целесообразности хирургического вмешательства при злокачественных ГКО.
За последние 7 лет (с 1995 по 2002г.) в ПИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко была проведена гистологическая верификация опухолей у 118 больных с различными видами ГКО ЦНС. Данные исследования, охватывающего такое число больных, позволяет комплексно охарактеризовать клинико-диагностические, патоморфологические и иммунногистохимические особенности этих опухолей и оптимизировать тактику лечения больных с данной патологией.
Цель исследования
Выявление прогностически значимых клинических и патоморфологических факторов у больных с первичными герминативно-клеточными опухолями ЦНС с целью дифференцированного подхода к лечению этих больных.
Задачи исследования
• Анализ клинического течения первичных герминативно-клеточных опухолей ЦНС, их топографических вариантов, особенностей хирургического, лучевого и химиотерапевтического лечения.
• Анализ отдаленных результатов лечения больных с первичными герминативно-клеточными опухолями ЦНС.
• Патоморфологическое и иммуногистохимическое исследования биоптатов опухолей с целью проведения дифференциации герминативно-клеточных опухолей ЦНС для определения прогноза и тактики дальнейшего лечения.
• Сопоставление клинических и морфологических данных с показателями общей и безрецидивной выживаемости, а также выделение прогностически благоприятных и неблагоприятных факторов.
Новизна исследования
Впервые собран значительный клинический материал (118 больных), который позволил подробно описать клинические, рентгенологические, морфологические и иммунногистохимические признаки первичных герминативно-клеточных опухолей ЦНС. Оптимизирован выбор тактики комбинированного лечения ГКО. Создан протокол ведения больных. Практическая значимость
Полученные результаты позволят повысить эффективность лечения больных с герминативно-клеточными опухолями ЦНС.
Внедрение в практику
Полученные результаты используются в повседневной практике НИИ нейрохирургии им.акад. Н.Н. Бурденко РАМН.
Заключение диссертационного исследования на тему "Клиническая и гистобиологическая характеристика первичных герминативно-клеточных опухолей центральной нервной системы"
159 Выводы
1. Все опухоли с повышенными титрами онкомаркеров (АФП, ХГЧ) в сыворотке крови при гистологической верификации являются негерминогенными ГКО или герминомами с синцитиотрофобластическими клетками. При повышенных титрах этих маркеров нет необходимости в гистологической верификации опухолей для выработки тактики лечения.
2. Наличие рентгенологического симптома «бабочки» при опухолях в пинеальной области, которая характеризуется симметричной инфильтрацией обеих бугров и наличием единичного крупного петрификата, указывает на герминому.
3. Гистология опухоли, наличие метастазов являются важными прогностически независимыми факторами. Наилучший прогноз заболевания имеется при герминомах и зрелых тератомах.
4. Хирургическое удаление является основным и единственным методом лечения зрелых тератом. Радикальность удаления термином и негерминогенных герминативноклеточных опухолей не имеет прогностического значения.
5. Применение комбинации химиотерапии с лучевой терапией улучшает прогноз больных с негерминогенными герминативноклеточными опухолями, в сравнении с проведением только лучевой терапии.
6. При герминомах комбинация химиотерапии с лучевой терапией со снижением дозы облучения до 24 Гр является высокоэффективной. Этот метод лечения можно рекомендовать в качестве альтернативы лучевой терапии с краниоспинальным облучением с СОД 55 Гр.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Азизян, Вилен Неронович
1. Абелев Г.И., Перова С. Д., Храмкова Н.И. и др. Эмбриональный сывороточный а-глобулин и его синтез перевиваемыми гепатомами мышей // Биохимия. 1963. Т. 28, № 4. С. 625-634.
2. Бурлуцкий А.П., Опухоли шишковидной железы, Москва: Медгиз, 1962
3. Вихерт Т.М., Касумова С.Ю., Шишкина Л.В., Пинеалома «двухклеточного типа» (герминома или нейроэктодермальная опухоль?). Журнал вопросы нейрохирургии 3: 49-51, 1983.
4. Кадагидзе З.Г., Шелепова В.М., Соколов А.В. Значение опухолевых маркеров в клинике герминогенных опухолей яичка. Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина РАМН, Мосюва. Российский онкологический сервер. 2000.
5. Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Пронин И.Н., Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии М.: Видар, 1997
6. Коновалов А.Н., Пицхелаури Д.И. Лечение опухолей пинеальной области. Монография. М. 2004 280 с.
7. Корниенко В.Н., Озерова В.И., Детская нейрорентгенология. М.: Медицина, 1993. С. 448.
8. Мацко Д. Е., Коршунов А. Г. Атлас опухолей центральной нервной системы (гистологическое строение). СПб.: Изд. РНХИ им. Проф. А. Л. Поленова, 1998. -200 с.
9. Меликян А. Г., Коршунов А. Г., Пицхелаури Д. И., Голанов А. В. Стереотаксическая биопсия опухолей пинеальной области. Ж. вопросы нейрохирургии 1: 19-23, 1997.
10. Меликян А.Г. Эндоскопическая вентрикулоцистерностомия: методика и оборудование. Ж. вопросы нейрохирургии 3: 31-33, 1999.
11. Татаринов Ю.С. Наличие эмбрионального альфаглобулина в сыворотке пациентов с первичной гепатоцеллюлярной карциномой. Вопросы медицинской химии 10: 90-91; 1964.
12. Abay ЕО, Laws ER, Grado GL, et al: Pineal tumors in children and adolescents: Treatment by CSF shunting and radiotherapy. J Neurosurg 55:889-895, 1981
13. Abelev GI, Assecritova IV, Kraevsky NA, et al. Embryonal serum alpha-globulin in cancer patients: diagnostic value. International Journal of Cancer 2: 551-558; 1967.
14. Abelev GI. Alpha-fetoprotein in ontogenesis and its association with malignant tumors. Advances in Cancer Research 14: 295-358; 1971.
15. Abelev GI. The origin of the cancer immunodiagnosis. In: Mazumdar PMH, ed. Immunology 1930-1980. Essays on the History of Immunology. Toronto: Wall & Tompson; 1989: 275-290.
16. Aichholzer M, Mazal PR, Haberler C, Dietrich W, Bertalanffy A, Roessler K, Ungersboeck K. Epidural metastasis of a glioblastoma after stereotactic biopsy: case report. Minim Invasive Neurosurg 2001 Sep;44(3): 175-7.
17. Allen JC, Bosl G, Walker R. Chemotherapy trials in recurrent primary intracranial germ cell tumors J Neurooncol 1985;3(2): 147-52
18. Allen JC, DaRosso RC, Donahue B, Nirenberg A. A phase II trial of preirradiation carboplatin in newly diagnosed germinoma of the central nervous system. Cancer 1994 Aug l;74(3):940-4
19. Allen JC, Kim JH, Packer RJ: Neoadjuvant chemotherapy for newly diagnosed germ-cell tumors of the central nervous system. J Neurosurg 67:65-70, 1987.
20. Altundag OO, Celik I, Kars A. Pineal germ cell tumor metastasis via ventriculoperitoneal shunt. Am J Clin Oncol. 2002 Feb;25(l):104-5
21. Aoyama H, Shirato H, Kakuto Y, et al: Pathologically-proven intracranial germinoma treated with radiation therapy. Radiother Oncol 47:201-205, 1998.
22. Apuzzo M, Litofsky N. Surgery in and around the anterior third ventricle. In: Apuzzo M (ed) Brain surgery: complications avoidance and management, vol. 1. Churchill Livingstone, New York, pp 541 579. 1993
23. Arens R, Marcus D, Engelberg S, Findler G, Goodman RM, Passwell JH. Cerebral germinomas and Klinefelter syndrome. A review. Cancer. 1988 Mar 15;61(6):1228-31.
24. Ashraf R, Bentley RC, Awan AN, McLendon RE, Ragozzino MW. Implantation metastasis of primary malignant rhabdoid tumor of the brain in an adult (one case report). Med Pediatr Oncol 1997 Mar;28(3):223-7.
25. Aydin F, Ghatak N, Radie-Keane K, et al: The short-term effect of low-dose RT on intracranial germinoma. Cancer 69:2322-2326, 1992
26. Back MR, Ни B, Rutgers J, French S, Moore TC. Metastasis of an intracranial germinoma through a ventriculoperitoneal shunt: recurrence as a yolk-sac tumor. Pediatr Surg Int 1997;12(l):24-7
27. Bamberg M, Kortmann RD, Calaminus G, Becker G, Meisner C, Harms D, Gobel U. Radiation therapy for intracranial germinoma: results of the German cooperative prospective trials MAKEI 83/86/89. J Clin Oncol. 1999 Aug;17(8):2585-92.
28. Batabyal SK, Ghosh B, Sengupta S, Ghosh SN, Chatterjee R. Neoplasma. 2003;50(5):377-9. Cerebrospinal fluid and serum carcinoembryonic antigen in brain tumors.
29. Beclere M. La radiotherapie des neoplasmes intra abdomineaux d'origine testiculaire. Bull Acad Med Paris 1916; 76: 72-81.
30. Bergstrand C.G., Craz В. Demonstration of a new protein fraction in serum from the human fetus. Scand J Din Lab Invest 1956; 8: 174-179.
31. Bjornsson J, Scheithauer BW, Okazaki H, Leech RW. Intracranial germ cell tumors: pathobiological and immunohistochemical aspectsof 70 cases. J Neuropathol Exp Neurol. 1985 Jan;44(l):32-46.
32. Blasco A, Dominguez P, Ballestin C, Arguelles M, de Agustin P. Peritoneal implantation of pineal germinoma via a ventriculoperitoneal shunt. Acta Cytol 1993 Jul-Aug;37(4):637-8
33. Blum RH, Carter SK, Agre K. A clinical review of bleomycin a new antineoplastic agent. Cancer 1973; 31: 903-914.
34. Borden S 4th, Weber AL, Toch R, Wang CC. Pineal germinoma. Long-term survival despite hematogenous metastases. Am J Dis Child. 1973 Aug; 126(2):214-6.
35. Brada M, Rajan B. Spinal seeding in cranial germinoma. Br J Cancer. 1990 Feb;61(2):339-40.
36. Brain tumor registry of Japan: Report of brain tumor registry of Japan (1969— 1993) 10th edn. Neurologia medicochirurugica: Suppl 401-412, 2000.
37. Bruce JN, Connoly ES, Stein BM, Pineal cell and germ cell tumors. In: Brain tumors, 1995, p. 725-755
38. Buatti JM, Friedman WA. Temporary ventricular drainage and emergency radiotherapy in the management of hydrocephalus associated with germinoma J Neurosurg. 2002 Jun;96(6): 1020-2
39. Calaminus G., Andreussi L., Garre M.L., Kortmann R.D., Schober R., Gobel U.: Secreting germ cell tumors of the central nervous system (CNS). First results of the cooperative german/Italian pilot study (CNS sGCT). Klin. Padiatr. 209, 222227, 1997.
40. Calaminus G., Garre M.L., Kortmann R.D., Mann J.R., Gobel U.: CNS germ cell tumors in children. Results of the German MAKEI 89 protocols and SIOP CNS
41. GCT 93P/96 study.Germ Cell Tumors IV eds.: Jones W.G., Appleyard I., Harnden P., Joffe J.K., John Libbey&Co Ltd., 247-254, 1998.
42. Chandrasoma PT, Smith MM, Apuzzo ML. Stereotactic biopsy in the diagnosis of brain masses: comparison of results of biopsy and resected surgical specimen. Neurosurgery. 1989 Feb;24(2): 160-5.
43. Chang CG, Kageyama N, Kobayashi T, Yoshida J, Negoro M. Pineal Tumors: clinical diagnosis, with special emphasis on the significance of pineal calcification. Neurosurgery. 1981 Jun;8(6):656-68.
44. Chapman PH, Linggood RM: The management of pineal area tumors: A recent reappraisal. Cancer 46:1253-1257, 1980.
45. Chik K, Li C, Shing MM, Leung T, Yuen PM. Intracranial germ cell tumors in children with and without Down syndrome. J Pediatr Hematol Oncol. 1999 Mar-Apr^ 1(2): 149-51.
46. Chu J-W, Ok K-H: Statistical analysis of 1013 cases of surgically treated brain tumors in Korean population during the year of 1986 (in Korean). Saishin Igaku 33: 1147- 1166, 1990.
47. Chute DJ, Burton EC, Klement IA, Frazee JG, Vinters HV. Primary intramedullary spinal cord germinoma: case report. J Neurooncol. 2003 May;63(l):69-73.)
48. Conway LW. Stereotaxic diagnosis and treatment of intracranial tumors including an initial experience with cryosurgery for pinealomas. J Neurosurg. 1973 Apr;38(4):453-60.
49. Cvitkovic E, Hayes D, Golbey R. Primary combination chemotherapy (VAB III) for metastatic or unresectable germ cell tumors. Proc Annu Meet Am Soc Clin Oncol. 1976;17:296.
50. Dattoli MJ, Newall J. Radiation therapy for intracranial germinoma: the case for limited volume treatment. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1990 Aug;19(2):429-33.
51. Dayan AD, Marshall AH, Miller AA, Pick FJ, Rankin NE. Atypical teratomas of the pineal and hypothalamus. J Pathol Bacteriol. 1966 Jul;92(l): 1-28.
52. Dempsey PK, Kondziolka D, Lunsford LD. Stereotactic diagnosis and treatment of pineal region tumours and vascular malformations. Acta Neurochir (Wien). 1992;116(l):14-22.57