Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Гендерные особенности микроциркуляторных нарушений и вариабельности сердечного ритма у больных артериальной гипертензией

ДИССЕРТАЦИЯ
Гендерные особенности микроциркуляторных нарушений и вариабельности сердечного ритма у больных артериальной гипертензией - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Гендерные особенности микроциркуляторных нарушений и вариабельности сердечного ритма у больных артериальной гипертензией - тема автореферата по медицине
Аль-Кухали, Нассер Али Салех Ростов-на-Дону 2012 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.01.05
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Гендерные особенности микроциркуляторных нарушений и вариабельности сердечного ритма у больных артериальной гипертензией

Аль-Кухали Нассер Али Салех

На правах рукописи

ТЕНДЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ МИКРОЦИРКУЛЯТОРНЫХ НАРУШЕНИЙ И ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 2 МДР Ш

Ростов-на-Дону 2012

005011865

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научпый руководитель: Елисеева Людмила Николаевна

доктор медицинских наук, профессор заведующая кафедрой факультетской терапии Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Официальные оппоненты: Астахова Замира Татарбековна

доктор медицинских наук, профессор заведующая кафедрой госпитальной терапии Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «СевероОсетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Барышникова Галина Апатольевиа

доктор медицинских наук, профессор. Профессор кафедры семейной медицины Федеральное государственное бюджетное учреждение «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательне учреждение

высшего профессионального образования

«Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита состоится «X У » ОЗ 2012 года в М час на заседании диссертационного совета Д 208.082.0J при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (по адресу: 344022, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Рост ГМУ Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан (0-% о2- 2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Л.А. Хашпева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. С позиций современной кардиологии большое значение в высокой смертности от ССЗ отводят негативным влияниям артериальной гипертензии (АГ), которая является и самостоятельным заболеванием и независимым, потенциально устранимым фактором риска, ускоряющим и усиливающим тяжесть течения всех сердечно-сосудистых заболеваний [Global strategy for prevention and control of non-comminicable diseases. WHO (Geneva) 2008; Шальнова C.A., Деев А.Д. 2011]. Наличие повышенного артериального давления (АД) увеличивает риск развития ИБС, сердечной недостаточности, цереброваскулярных осложнений, являющихся важнейшей причиной стойкой утраты трудоспособности, летальных исходов и, во многом, определяющих судьбу больного АГ, [Чазов Е.И., Оганов Р.Г., и др. 2007; O'Donnell M, et al., 2010; Bertuccio P, et al. 2011]. Поэтому совершенствование тактики лечения АГ является одной из важных проблем современной кардиологии [Чазова И.Е., Ратова Л.Г. 2008; Laurent S, et al., 2006].

В последние годы требования к антигипертензивной терапии включают не только адекватное снижение АД, но и обязательное наличие протективного действия применяемых лекарственных средств в отношении органов мишеней. Одним из существенных компонентов органопротекции можно считать обеспечение адекватной перфузии органов и тканей на уровне нутритивных сосудов, что привлекает внимание к изучению особенностей функционирования системы микроциркуляции как в процессе формирования АГ, так и на фоне антигипертензивной терапии [Маколкин В.И., и др.2004; Задионченко B.C., и др. 2010]. В настоящее время установлено, что изменения в системе микроциркуляции у больных АГ отражают сложные процессы взаимодействия многокомпонентных нейрогуморальных влияний и множества биологически активных субстанций, продуцируемых эндотелием, в известной степени, определяющих темпы развития органных повреждений и эффективность медикаментозной терапии [Agabiti-Rosei Е, Mancia G, et al. 2007]. Вместе с тем, анализ прижизненных микрососудистых изменений у пациентов с АГ проводится либо только у мужчин, либо независимо от пола [Faye S Routledge RN, et al., 2009; Patel A; 2007; Кобалава Ж.Д., и др. 2007], тогда как, хорошо известны антропометрические, морфофункциональные и нейрогуморальные половые различия, что может влиять на индивидуальные параметры функционирования и особенности лечения АГ. Практически не изучались тендерные аспекты функционирования системы микроциркуляции и особенности периферических эффектов антигипертензивных препаратов в условиях нормального веса и ожирения [Асташкин Е.И., Глезер М.Г. 2008]. Окончательно не решен вопрос об адекватности коррекции микроциркуляторных изменений после медикаментозного достижении целевых значений АД. Не проводилось сравнительных исследований коррелятивных взаимосвязей между нарушениями микроциркуляции и

параметрами общерегуляторных реакций, в частности, вегетативного функцинирования по данным исследования вариабельности ритма сердца (ВРС).

ВРС посвящено много исследований. Установлена ее прогностическая значимость при сердечно-сосудистых заболеваниях [Явелов И.С., Деев А.Д м соавт. 1999; Дзизинский A.A., и др. 1999; Михайлов В.М. 2002; Аникин В.В., Николаева Т.О. 2011]. Однако, изучения гендерных аспектов и взаимодействия с МЦ не проводилось, не исследованы также некоторые особенности изменения ВРС в процессе антигипертензивной терапии.

Учитывая вышеизложенное, актуальным является изучение гендерных особенностей функционирования микрососудистого русла и ВРС у больных АГ в отсутствии и под влиянием систематической антигипертензивной терапии препаратами разных фармакологических групп.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель: разработать рациональные подходы к коррекции артериальной гипертензии эналаприлом и индапамидом с учетом гендерных особенностей системы микроциркуляции и вариабельности ритма сердца. Задачи

1. Изучить тендерные особенности клинических, морфометрических показателей левого желудочка и микроциркуляторных нарушений у больных артериальной гипертензией II стадии при наличии и отсутствии ожирения.

2. Изучить тендерные особенности вариабельности ритма сердца у больных артериальной гипертензией II стадии в зависимости от наличия ожирения и варианта нарушения микроциркуляции.

3. Определить тендерные особенности влияния ингибитора ангиотензинпревращающего фермента эналаприла на микроциркуляторное русло, морфометрические параметры сердца и вариабельности ритма сердца в зависимости от значений индекса массы тела.

4. Определить гендерные особенности влияния тиазидоподобного диуретика индапамида на микроциркуляторное русло, морфометрические параметры сердца и вариабельности ритма сердца в зависимости от значений индекса массы тела.

5. Разработать алгоритмы лечения артериальной гипертензии с использованием эналаприла, индапамида и их комбинации с учетом их влияния на микроциркуляторное русло и вариабельность ритма сердца в зависимости от пола и наличия ожирения.

Научная новизна исследования

Определены гендерные отличия микроциркуляторных изменений у больных артериальной гипертензией II стадии при нормальной массе тела и ожирении, которые сохраняются при возмущающих воздействиях.

Установлено, что при одинаковом клиническом статусе артериальной гипертензии II стадии 1-2 степени повышения артериального давления больные неоднородны по состоянию вегетативной регуляции и активности регуляторно-адаптивных систем на различных уровнях, что может влиять на эффекты медикаментозных препаратов.

Уточнены некоторые механизмы влияния ингибитора ангиотензинпревращающего фермента эналаприла и тиазидоподобного диуретика индапамида на систему микроциркуляции и вариабельность ритма сердца у больных артериальной гипертензией II стадии.

Практическая значимость

Установлено наличие тендерных особенностей в развитии нарушений на уровне системы микроциркуляции у больных артериальной гипертензией П стадии с более выраженными спастическими явлениями у мужчин при нормоциркуляторном и спастическом типах и у женщин при стазическом типе.

Показано, что наряду с оценкой антигипертензивного эффекта ингибитора ангиотензинпревращающего фермента эналаприла и тиазидоподобного диуретика индапамида рационально учитывать особенности их влияния на показатели вегетативной регуляции с оценкой вариабельности ритма сердца.

Выявлено значительное улучшение функционирования системы микроциркуляции и вариабельности ритма сердца у больных артериальной гипертензией II стадии под влиянием монотерапии эналаприлом у пациентов с симпатикотоническим, а индапамидом при парасимпатикотоническом вариантах вегетативного статуса.

Предложены доступные в широкой клинической практике критерии для назначения и контроля за эффективностью ингибитора ангиотензинпревращающего фермента эналаприла и тиазидоподобного диуретика индапамида в динамическом наблюдении больных артериальной гипертензией II стадии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных артериальной гипертензией П стадии имеются тендерные отличия в состоянии и регуляции периферического звена кровообращения, проявляющиеся при нормальной массе тела и ожирении.

2. Вариабельность ритма сердца наиболее независимый от тендерных влияний метод выбора и динамического контроля адекватности антигипертензивной терапии ингибитором ангиотензинпревращающего фермента - эналаприлом и тиазидоподобным диуретиком индапамидом.

3. Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента эналаприл имеет преимущества для назначения у пациентов с симпатикотоническим вариантом вегетативного статуса, определяемого по показателям вариабельности сердечного ритма, тогда как тиазидоподобный диуретик индапамид - при парасимпатикотоническом варианте.

4. При длительной моно- или комбинированной терапии эналаприлом и индапамидом необходимо динамическое наблюдение за направленностью общерегуляторных изменений, что рационально проводить с исследованием вариабельности ритма сердца.

Апробацня работы и публикации Результаты исследования отражены в 7 научных работах, включая 3 в рецензируемых журналах Материалы диссертации доложены на 8 съезде кардиологов Южного федерального округа, X съезда кардиологов и кардиохирургов Южного Федерального округа.

Внедрение результатов работы в практику оформлены акты внедрения в клиническую практику Краснодарской городской поликлиники № 27, кардиологическое отделение НУЗ отделенческая клиническая больница на станции Краснодар ОАО «РЖД», программу преподавания внутренних болезней на кафедре терапии № 1 ФПК и ППС и кафедре факультетской терапии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России.

Объем и структура диссертации

Диссертация написана по традиционной схеме, изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, описания материалов и методов исследования, глав собственных наблюдений и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций. Перечень литературы содержит 296 источник, из них 159 отечественных и 137 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 21 таблицами, 3 диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под наблюдением находилось 386 больных АГ (191 мужчин, 195 женщин) в возрасте от 45 до 65 лет (средний возраст 58,6±6,4 лет) с документально подтвержденной П стадией АГ и 1-2 степенью повышения АД, верифицированных согласно классификации ВОЗ/МОАГ в модификации ВНОК 2008. Все пациенты обследованы в поликлиниках г.Краснодара и дали информированное согласие на дополнительное обследование и 6 месячное наблюдение в условиях кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России. Термин «артериальная гипертензия» (АГ) использовали для обозначения эссенциальной гипертензии. Женщин включали в исследование в состоянии естественной постменопаузы без выраженных проявлений климактерического синдрома.

Из исследования исключались больные острыми формами ИБС, стенокардией, диагностированными нарушениями ритма, перенесенными или текущими формами нарушения мозгового кровообращения (геморрагический или ишемический инсульт, транзиторные ишемические атаки), наличием сахарного диабета 1 и 2 типов, хронической сердечной

недостаточности выше I функционального класса, нарушением обмена мочевой кислоты, вторичными формами артериальной гипертензии, обструктивными заболеваниями легких, почечной и печеночной недостаточностью, нарушениями атрио-вентрикулярной проводимости, ревматическими или другими воспалительными заболеваниями любых органов, аллергическими, онкологическими, гематологическими заболеваниями, находящихся в периоде эмоциональных и физических перегрузок, приема психотропных или вегетокоррегирующих препаратов, а также при непереносимости основных антигипертензивных препаратов, в случае отсутствия или с недостаточным эффектом (т.е. ответившие на монотерапию, но не достигшие целевых значений АД в течение 3-х месяцев наблюдения) на антигипертензивную терапию.

Контрольную группу составили 68 (35 мужчин, 33 женщин) практически здоровых лиц, аналогичного возраста (52,3±4,2 лет).

Среди пациентов, удовлетворявших критериям включения, случайным методом были отобраны больные, которым врачи поликлиник назначили в монотерапии эналаприл (79 пациент), индапамид (83 человека) или их комбинацию (74 больных), которых наблюдали с повторными обследованиями через 1, 3 и 6 месяцев. До включения в исследование 32 больных эпизодически принимали антигипертензивные препараты (в основном короткодействующие антагонисты кальция и диуретики), однако перед включением в исследование более 2 недель препараты не принимали.

Все пациенты длительного наблюдения вели дневник самочувствия, в котором фиксировали цифры домашнего изменения АД, регулярность приема препаратов, 2 раза в месяц оценивали качество жизни (КЖ). Больным, не достигшим целевых цифр АД на фоне монотерапии в течение первых трех месяцев рекомендовали изменить режим лечения и из анализа исключали.

Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента эналаприл и тиазидоподобный диуретик индапамид были выбраны в связи с их доказанной эффективностью, хорошо изученными побочными и нежелательными явлениями и сохраняющейся широкой распространенностью в качестве антигипертензивных средства в популяции.

Дизайн исследования

I этап: знакомство с пациентами, направленными из поликлиник города, подписание информированного согласия об исследовании, клиническое обследование с заполнением индивидуальной карты по результатам стандартного обследования больного АГ в поликлиниках, исследование МЦР, адренореактивности, ВРС.

II этап: включение в группы длительного наблюдения в соответствие с назначенным врачами поликлиник лечением (эналаприл, индапамид, сочетание индапамида и эналаприла), повторные обследования пациентов через 1, 3 и 6 месяцев, постоянное консультирование и информационная поддержка пациентов по телефону.

Медикаменты: эналаприл (19% пациентов получали эналаприл Hemofarm, 45% - ренитек MSD, 36% энап (КРКА), средняя доза 13,8мг/сутки), индапамид (68% принимали арифон-ретард (Сервье), 32% индапамид (Hemofarm) доза 1,5мг/сутки.

Материал и методы исследования

- Общеклиническое обследование включало опрос жалоб и анамнеза жизни и заболевания, физикальное обследование.

- Артериальное давление (АД) определяли методом Короткова на всех этапах наблюдения, оценивали офисное и домашнее (по дневникам) АД. Суточное мониторирование АД (СМАД) с использованием портативного амбулаторного монитора АД BP 3400 выполнялось исходно и через 1,3 и 6 месяцев терапии. Оценивали среднесуточные показатели систолического (САД) и диастолического (ДАД) АД с расчетом стандартных индексов нагрузки [Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. 1999; Пшеницин А.И., Мазур Н.А. 2007; Owan ТЕ, Hodge DO, et al. 2006].

- Анкетированием определяли показатели качества жизни (КЖ) (А.Г. Гладков и соавт., 1982) и уровня тревожности по шкале самооценки Ч.Д.Спилбергера, адаптированной IO.JI. Ханиным (Э.Р. Ахмеджанов, 1996).

Стандартными методами определяли общие анализы крови, мочи, уровни общего холестерина, бета-липопротеидов, показатели коагулографии, глюкозы крови. Биохимически оценивали бета-адренореактивность мембран эритроцитов (бета-АРМ) с использованием набора <ф-АРМ» ООО «Агат-Мед», Москва). За нормальные параметры принимали значения практически здоровых лиц ф-АРМ в пределах 2,0-16,0 ед.) [Стрюк Р.И., Длусская И.Г. 2000; 2003].

Для записи ЭКГ использовали электрокардиограф Megacart-5, Sicart 460 (Siemens-Sicard). Состояние центральной гемодинамики оценивалось эхокардиографически на ультразвуковом сканере Vingmed System - 5 с датчиками с частотой колебаний 2,5 и 3,5 МГц по стандартной методике (Шиллер Н.Б., Осипов М.А. 2005) с оценкой систолической и диастолической функций. Вариабельность ритма сердца (ВРС) определяли на фоне 5 минутной записи ЭКГ с помощью программного обеспечения прибора ВНС-Микро для исследования вегетативной нервной системы ООО «Нейрософт» [Покровский В.М.2010]. Оценивали показатели вариабельности ритма сердца (ВРС): среднее значение R-R интервалов (RRNN), SDNN - стандартное отклонение NN интервалов, коэффициент вариации (CV = SDNN / RRNN *100), общая мощность спектра (Total Power-TP равная сумме мощностей в диапазонах HF, LF и VLF), мощность волн низкой (LF, диапазон 0,15-0,04 Гц (6,5-25 сек), высокой (HF диапазон 0,4-0,15 Гц (2,5-6,5 сек)) и очень низкой (VLF, диапазон 0,04 - 0,003 Гц (25 - 333 сек)) частот и их нормализованные значения, индекс централизации (ИЦ= (HF+LF)/VLF)), коэффициент вагосимпатического взаимодействия (ИВСВ = LF/ HF) [Баевский P.M., и др. 1984; Рябыкина Г.В., Соловьев А.В. 1998; Михайлов В.М., 2000].

Состояние системы микроциркуляции изучали методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) на аппарате JIAKK-01 (НЛП «ЛАЗМА», Россия) в соответствии с инструкцией по применению (Козлов, В.И. 2006) при температуре воздуха 21-24°С. Датчик располагали в области задней (наружной) поверхности левого предплечья на 3-4 см выше основания шиловидных отростков локтевой и лучевой костей по срединной линии [Бранько В.В., и др.1998; Маколкин В.И., и др. 2004; 2003 Seifalian A.M., et al. 1994]. Оценивали показатель микроциркуляции (ПМ), среднее квадратическое отклонение (СКО), коэффициент вариации (Kv), амплитуды очень низкочастотных (Аа), низкочастотных (ALF), высокочастотных (AHF) колебаний; индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ), нейрогенный тонус стенки микрососудов (НТ = CKO/ALF), миогенная активность (МТ = ALF/ПМ), эндотелиальную активность (Аа/ЗСКО; АаЛТМ). Проводились окклюзионная, постуральная и нитроглицериновая пробы.

По общепринятым правилам выделялся преобладающий тип микроциркуляции (ТМ): нормоциркуляторный (НЦГМ), спастический (СПТМ), стазический (СТТМ) [Маколкин В.И., Бранько В.В., Богданова Э.А. 1999; Belgaro G., Laurora G., Cesarone M.L., et al. 1995; Carpenter P. H. 1988]. Всем пациентам выполнялась обзорная рентгенография органов грудной клетки. Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывали как отношение фактической массы в килограммах к квадрату роста, выраженного в метрах. Нормальную массу тела определяли при ИМТ < 25кг/м2, ожирение - при ИМТ > 30кг/м2

Пациенты с избыточной массой тела не включались в исследование в связи с полученными у них в предварительных исследования промежуточными значения клинических и биохимических показателей.

Статистическую обработку данных выполняли методами вариационной статистики с использованием параметрических методов, данные представлены в виде M±SD, для оценки статистически значимых различий между независимыми группами использовался критерий Стьюдента с поправкой Бонферонни и критерий Манна-Уитни; для сравнения парных (сопряженных) выборок использовали критерий Вилкоксона. Достоверными считали различия при р<0,05. Для оценки связи между признаками использовался корреляционный анализ (коэффициент корреляции г Спирмена) [Гланц С. 1999]. При | г | < 0,25 - корреляцию считали слабой, 0,25 <|г|< 0,75 - умеренной, при |г|> 0,75 сильной. Использовали пакет статистических программ STATISTICA 6.0 (Statsoft Inc., USA).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Жалобы обследованных нами больных были неспецифичны и в 14,2% отсутствовали, однако пациенты с ожирением реже отмечали беспокойство, признаки депрессии, они «лучше» оценивали свою жизнь и реже хотели что-либо изменить в своём самочувствии и жизни в целом. При анализе тендерных особенностей клинических симптомов определено более частое присутствие у женщин жалоб на учащенное сердцебиение, боли в области

сердца, нарушение сна, головные боли. Мы не выявили достоверных различий и особенностей в цифровых значениях и колебаниях суточного ритма САД и ДАД между мужчинами и женщинами, что можно объяснить критериями отбора, соответствующих 1-2 степени повышения АД. Тендерных отличий основных биохимических показателей не установлено, однако в группе с ожирением были значительно выше показатели, характеризующие метаболические сдвиги (таблица 1). Достоверно более высокими оказались у больных АГ показатели бета-АРМ (в 7,1 раз выше здоровых), с более значительным превышением при ожирении (р < 0,001).

Таблица 1

Значения изучаемых лабораторных показателей у обследованных пациентов

Показатели Здоровые В среднем ИМТ <25 ИМТ >30

п 68 386 197 189

Гликемия ммоль/л 4,9±0,2 5,4±0,6* 5,2±0,3* 5,7±0,5* #

ОХС (ммоль/л) 3,96±0,1 5,1±0,9* 4,8±0,5* 5,6±0,8*#

Мочевая к-та 218,0±9,6 320,8±14,6 289,6±23Д 343,4±18,4*#

Креатишш 0,067±0,003 0,082±0,009 0,073±0,003 0,091±0,004*#

Бета-АРМ усл.ед 7,6±0,8 53,9±4,2 43,6±1Д* 64,2±1,1*#

Примечание: знаком * отмечены досторные различия (р < 0,01) по сравнению со здоровыми; знаком # - достоверные различия в сравнении с пациентами с ЙМТ < 25 кг/м2; СКФ - скорость клубочковой фильтрации; ИМТ - индекс массы тела.

В нашем исследовании отмечено различие в антропометрических показателях, проявившихся в меньшем росте обследованных женщин, что определило меньшие показатели у них площади поверхности тела (1,73±0,1 и 1,91±0,08 у женщин с нормальной и повышенной массой тела, соответственно, против 2,03±0,05 и 2,13±0,03 - у мужчин). Вместе с тем, различия в значениях площади поверхности тела у женщин в группе ожирения было больше на 10,4%, тогда как у мужчин в группе нормальной массы тела и ожирения различия составили только 4,9%. Различие в значениях конечного диастолического размера (КДР) между мужчинами и женщинами при нормальной массе тела составило 9,3%, а в группе ожирения - 5,53%. В то же время различие в толщине МЖП при нормальной массе тела между мужчинами и женщинами составило 10,6% (с меньшими значениями у женщин) и сохранялось при ожирении (10,4%), но у мужчин различие между группой без ожирения и с ожирением составляло 1,6%, а у женщин 2,1%. Тзслж у мужчин превышала этот показатель у женщин на 12,5%, но в группе ожирения это различие несколько уменьшилось (до 9,8%), причем различие между Тзслж у мужчин с нормальной массой тела и ожирением составляло 2,0%, а у женщин 4,8%. Аналогичные изменения касались ИММЛЖ: у мужчин различия между группой с нормальным весом и ожирением составляет 2,3%, а у женщин - 6,8%.

Таким образом, и у мужчин и у женщин основные морфометрические параметры гемодинамики изменяются по известным законам, обнаруживая развитие гипертрофии ЛЖ, с увеличением абсолютных и относительных

показателей (ММЛЖ, ИММЛЖ, ТзсЛЖ и Тмжп). При сравнении лиц с одинаковым статусом АГ, но при наличии ожирения установлено более выраженное изменение морфометрических показателей. Однако, между мужчинами с ожирением и без него отличия в цифровых значениях исследуемых показателей менее выражены, чем у женщин. С определенной долей вероятности можно считать, что развитие ожирения у женщин в большей мере ухудшает гемодинамические условия, чем у мужчин.

Тендерные особенности МЦР у больных АГ II стадии. Согласно традиционной методике лазерной допплерофлуометрии [Маколкин В.И. 2004] у обследованных нами больных АГ II стадией условно выделено 3 типа состояния МЦ: нормоциркуляторный, спастический, стазический, частота которых в целом по группе составила соответственно 42,6%%, 34,5% и 22,9%% (против 75,0%, 17,7% и 7,3% в контрольной группе), при ожирении выявлено нарастание частоты патологических типов МЦ и увеличение значений бета-АРМ. В целом отмечено уменьшение вариабельности ритмических колебаний и более жесткая регуляция кровотока на уровне МЦ проявлявшееся в достоверном уменьшении значений СКО и КУ (таблица 2).

Таблица 2

Тендерные особенности изменения основных показателей микроциркуляции

у больных артериальной гипертензией с нормальной массой тела.

Показатели Здоровые п = 68 Больные а ртериальной гипертензией

В целом по группе Мужчины п= 191 Женщины п = 195

ПМ перф.ед 4,5±0,8 3,7+0,6 3,8+0,8 # 3,7+0,6 #

СКО перф.ед 0,73+0,43 0,29±0,08 0,23+0,05 # 0,3+0,02 #

КУ% 16,5±10,9 7,7+1,3 6,23+0,8 # 8,3+0,6* #

ИТ усл.ед 0,66+0,03 0,32+0,01 0,18+0,01 # 0,43+0,02 * #

Аа перф.ед 0,21±0,08 0,9±0,04 1,3+0,03 # 0,7+0,02 * #

МА усл.ед 24,4±1,7 27,0+0,8 31,6+0,6 # 18,9+0,9 *

ИВР 28,2+0,06 17,8+1,1 12,5+0,9 # 24,2+1,0

Б-АРМ усл.ед 8,2+0,3 53,9+4,2 63,6+3,5 # 48,2+2,2 * #

НЦГ 75,0% 42,6% 39,2% 46,0%

Спастический 17,7% 34,5% 36,6% 32,4%

Стазический 7,3% 22,9% 24,2% 21,6%

Примечание: знаком * отмечены достоверные между мужчинами и женщинами, знаком # - достоверные изменения в сравнении со здоровыми; ПМ - показатель микроциркуляции; СКО - среднее квадратическое отклонение ПМ; КУ - коэффициент вариации; Аа - амплитуда очень медленных воли колебаний кровотока, МА - показатель миогенной активности вазомоторов, ИТ - нейрогенный тонус стенки микрососудов, ИЭМ - индекс эффективности микроциркуляции; ИВР - индекс вегетативной регуляции = АШ7А1Т.

Спастические явления более выражены у мужчин при нормоциркуляторном и спастическом типах, а у женщин при стазическом. Одновременно установлены более высокие значения показателей, отражающих симпатические влияния, проявляющиеся в увеличении доли медленных волн колебаний кровотока и снижении удельной доли

высокоамплитудных колебаний, отражающих парасимпатические влияния (показатель АОТ/МЛ7 был на 36,9% ниже здоровых, р<0,01). Эти данные (таблица 2) подтверждаются большими значениями бета-АРМ у мужчин (63,6±3,5 усл.ед) в сравнении с женщинами (48,2±2,2 усл.ед).

Таблица 3

Тендерные аспекты амплитудно-частотного спектра микроциркуляторного русла с учетом исходного микрогемодинамического типа и массы тела больных артериальной гипертензией II стадии

Тип МЦР Показ атели Нормоциркуляторный Спастический Стазический

Мужчины 1 Женщины Мужчины | Женщины Мужчины | Женщины

ИМТ < 25 кг/м2

п = 42 п = 54 п = 38 п =29 п = 18 п=16

АЕ 0,181± 0,001 0,136±0,001* 0,202±0,001 0,34±0,006* 0,084±0,002 0,057±0,002

AN 0,132±0,003 0,17±0,004* 0.239±0,004 0,17±0,005* 0,137±0,004 0,06=Ю,003*

AM 0.094±0,002 0,115±0,008* 0,22&±0,003 0,11 ±0,004* 0,121±0,003 0,057±0,005

ИМТ > 30 кг/м2

п = 33 п = 36 п = 32 п = 34 п = 28 п = 26

АЕ 0,102±0,002 0,36±0,008* 0,091±0,002 0,117±0,003 0,092±0,001 0,064±0,003*

AN 0.07±0,003 0,27±0,006* 0,123±0,005 0,09±0,005* 0,089±0,003 0,076±0,003*

AM 0,068±0,003 0,38±0,004* 0,123±0,004 0,075±0,003* 0,062±0,003 0,046±0,002*

примечание, /ли — Л1ди1иш<шпшии ниишинуи», """Г ----------------------з

миогенный компонент. Значком * отмечены достоверные изменения между мужчинами и женщинами в одном типе МЦР.

Таблица 4

Тендерные особенности реакции микроциркуляторного русла на

показатели здоровые ИМТ < 25 кг/м2 ИМТ > 30 кг/м2

М Ж М Ж

ПрКК% ОккП 2,8±0,9 3,38±0,02 2,9±0,03 1,14±0,01* 0,74+0,01*

ПостУр снижение КК% 28,6±2,3 26,0±0,5 19,5±0,8* 10,0±0,2* 21,6±0,9

ПрКК%НГ 10,4±2,3 9,5±0,06 9,3±0,04 9,4±0,1 15,9±0,6*

Примечание: upivivvo ukkii — /о прироста кшш^лл^тл и ^шишл« о v^^nv/»*.^...^. ПостУр снижение КК% - % снижения капиллярного кровотока в постуральпой пробе, ПрКК% НГ - степень изменения капиллярного кровотока в нитроглицериновой пробе. *-достоверные изменения в сравнении со здоровыми.

Среди обследованных нами больных АГ был значительно выше по сравнению со здоровыми (в 4,3 раза) показатель амплитуды очень медленных колебаний (Аа), который связывают с активностью эндотелия. У мужчин Аа превышал значения здоровых в 6,2 раза, у женщин - только 3,3 раза, что свидетельствует о более выраженном повреждении сосудистого эндотелия у мужчин [Затейщиков Д.А., и др. 2000; Drexler Н. 1999; Попова A.A., и др. 2010]. Эта зависимость сохранялась внутри каждого типа МЦ, (таблица 3), но при стазическом типе МЦР, более жесткая регуляция определена у женщин. В группе с ожирением выявлено снижение амплитуды всех параметров, но тендерные соотношения оставались прежними (таблица 5).

Установлена положительная корреляционная связь средней силы между диастолической дисфункцией и стазическим типом МЦР (г = 0,51, р< 0,01), наличием ГЛЖ и стазическим (г - 0,68, р < 0,01) и спастическим (г = 0,46, < 0,05) типами МЦР.

Таким образом, проведенное нами прижизненное исследование состояния периферического звена кровотока у больных артериальной гипертензией II стадии 1-2 степени повышения АД, рандомизированных по возрасту, параметрам массы тела и при небольшом сроке естественной менопаузы у женщин позволило выявить тендерные различия, проявляющиеся в менее выраженных спастических явлениях на уровне МЦР у женщин при нормоциркуляторном и спастическом типе микроциркуляции, а при стазическом типе - у женщин. Различия, определенные в исходном состоянии подтверждались и результатами окклюзионной и нитроглицериновой проб (таблица 4).

Выявленные тендерные особенности нарушений регуляции на уровне терминального отдела кровотока предполагают возможность неоднозначного ответа на антигипертензивную терапию у больных гипертонической болезнью в зависимости от половой принадлежности.

Тендерные аспекты вариабельности ритма сердца (ВРС) у больных артериальной гипертензией. Изучению ВРС придают большое значение в связи с доказанной связью уменьшения этого показателя с развитием тяжелых осложнений, повышением риска смерти при различных заболеваниях, физических нагрузках, медикаментозной терапии. В целом, у обследованных больных с АГ установлены признаки централизации кровотока с увеличением доли эрготропных составляющих в регуляции ритма (таблица 5), проявляющихся в повышении доли и мощности очень низкочастотных волн (на 145,3% в сравнении со здоровыми). Как в целом по группе, так и отдельно у мужчин и женщин, страдающих АГ индекс центарлизации управлением ритма в 4,8 раз превышал значения здоровых лиц (5,58 для мужчин и 4,1 для женщин), но вследствие выраженных колебаний в пределах одной группы - различия между мужчинами и женщинами по большинству показателей оказались недостоверными, что побудило к более пристальной оценке полученных данных.

В зависимости от спектральных составляющих волновой структуры сердечного ритма (соотношения LF/HF, %HF) мы условно выделили 3 группы: 1-я - с преобладанием активности симпатической составляющей (преобладание спектра LF, a LF/HF больше 1,05); 2-я — с преобладанием парасимпатического звена регуляции (преобладание спектра HF, LF/HF меньше 0,95) и 3-я группа, характеризующаяся сбалансированным типом регуляции (1,05 > LF/HF > 0,95). В зависимости от мощности общего спектра, характеризующего уровень адаптации, каждая из указанных групп условно подразделялась на низкую, умеренную и высокую адаптацию (соответственно ТР< 999, от 1000 до 2999 и > 3000 мс2) [В.М. Михайлов 2002; Аникин В.В., Николаева Т.О. 2011].

Особенности вариабельности ритма сердца у здоровых и больных артериальной гипертензией II стадии в зависимости от массы тела

Показатели здоровые Больные артериальной гипертензией

больные AT ИМТ < 25,0 кг/м2 ИМТ > 30 кг/м2

RRNN, мс 886.5±8,2 893,7±6,8 843,7±9,6 943,7± 11,3

SDNN, мс 34,8±4,1 36Д±3,4 34,8±2,6 40,4±2,3

CV,% 3,95±0,4 4,1±0,6 3,95±0,8 4,2±0,6

ТЕ, мс2 2678,5±10,4 1761,1±11,1 1743,5±13,2 1778,6±13,2

VLF, мс2 460,7±9,2 559,1±6,8 582,5±6,7 535,6±8,4

LF, мс2 774,l±13,5 677,9±8,3 728,6±9,4 627,2±7,6

HF, мс2 1443,7±4,6 486,6±6,6 356,8±7,3 616,4±7,4

LF norm, n.u. 34,9±1,1 57,4±2,4 64,75±1,9 50,0±1,5

HF norm, n.u. 65,1 ±2,3 43,3±3,1 35,3±2,6 51,2±2Д

LF/HF 0,54±0,08 2,0±0,1 2,7±0,07 1,37±0,05

%VLF 17,2±1,5 42,2±1,6 47,3±2,1 37,0±1,4

%LF 28,9±0,9 31,8±2,0 34,4±3,5 29,2±2Д

%HF 53,9±1,8 26,2±0,9 18,4±0,6 33,9±1,6

ИЦ = VLF + LF / HF 0,86±0,09 4,15±0,5 4,8±0,4 3,5±0,3

Значком * отмечены достоверные изменения по сравнению со здоровыми (* при р< 0,05, ** при р < 0.01 *** р <0,001). Значком # отмечены достоверные изменения по сравнению со здоровыми (# при р< 0,05, ## при р < 0.01 ###р <0,001)

Мы не выявили существенных тендерных отличий в цифровых значениях показателей ВСР у обследованных нами больных, как при нормальной массе тела, так и при ожирении, хотя частота встречаемости каждого из типов несколько отличалась у мужчин и женщин (таблица 6).

Таблица 6

Частота выявления вариантов вегетативной регуляции у больных артериальной гипертензией в зависимости от пола и наличия ожирения

Тип вегетативной регуляции (частота в %) Здоровые АГ II стадии

В целом по группе М Ж

ИМТ < 25,0 кг/м2

Симпатикотонический 18,2% 39% 42,0% 46,0%

Парасимпатикотоническго 19,4% 27,3% 26,3% 18,2%

Смешанный 62,4% 33,7% 31,7% 35,8%

ИМТ > 30,0 кг/м2

Симпатикотонический 36,4% 55,1% 56,0% 54,0 %

Парасимпатикотонический 17,8% 21,4% 21,6% 21,%

Смешанный 45,8% 23,5% 22,4% 24,6%

Влияние длительной терапии эналаприлом на вариабельность ритма сердца при артериальной гипертензии

Показатели Парасимнатикотония низкий адаптивный статус Парасимпатикотония высокий адаптивный статус

исходно 1 мес 3 мес 6 мес Исх. 1 мес 3 мес 6 мес

ШШН мс 816,0±21,4 924,1±16,5 918,0±16,3 894,2±12,4 924,0±22,4 849,1±24,3 912,1±18,9 976,2±26,5

.ЯВШ, мс 32,2±1,2 34,2±1,1 39,1±0,7 42,3±0,5 62,4±2,1 54,2±2,2 30,1±0,8 5б,3±2,2

СУ, % 3,9б±0,02 3,6±0,04 4,2±0,05 4,7±0,02 6,7±0,04 6,38±0,001 3,3±0,07* 5,7±0,01

ТР, мс2 690,0±11,1 986,0±14,3 1146,0±39,3 1213,0±36,7* 6797,0±38,9 3173,0±36,5 3681,2±42,3 4352,6±39,2

и погт, п.и. 8,62±0,6 24,7±0,9 45,8±3,4 44,4±2,4* 31,4±1,2 35,2±1,3 47,0±2,1 43,2±1,б

ИР погт, п.и. 91,4±5,8 76,7±4,8 54,2±4,7 55,6±3,2 68,6±4,6 64,8±4,1 53,0±2,8 56,8±3,4

и7НР 0,1±0,001 0,322±0.6 0,85±0,002 0,8±0,03* 0,46±0,006 0,54±0,002 0,89±0,004 0,76±0,01*

%УЬР 51,0±4,3 49,3±3,6 32,8±0,3 26,6±0,8* 23,5±0,6 23,5±0,8 31,1±1,6 22,4±0,5

4,23±0,3 12,5±0,5 30,8±0,03 32,6±1,1* 24,2±0,7 27,1±0,5 32,4±1,5 33,5±1,2

аШР 44,8±2.б 38,9±2,3 36,4±3,7 40,8±2,6 52,5±3,1 49,5±2,6 36,5±1,5 44,1±3,1

ИЦ 1,2±0,03 1,6±0,08 1,7±0,3 1,5±0,2 0,91±0,01 1,02±0,03 1,74±0,02 1,3±0,05

продолжение

Показатели симгштикогония низкий адаптивный статус симпатикотония высокий адаптивный статус

исходно 1 мсс 3 мес 6 мес Исх. 1 мес 3 мес 6 мес

мс 980,6±24,5 813,4±21,4 969,6±3б,2 1012,0±22,4 647,3±17,5 59б,2±18,6 948,5±20,5 1003,4±12,6

ББШ, мс 28,3±1,5 15,2±0,8 23,4±0,7 36,3±1.2 34,2±1,1 19,2±0,2 36,3±3,4 71,3±3,5

су % 2,84±0,005 1,8±0,04 2,4±0,1 3,6±0,2 5,25±0,03 3,2±0,01 3,8±0,03 5,79±0,02

ТР, мс2 784,2±22,3 647,4±17,4 814,2±24,6 2916,0±43,2 3817,2±30,1 3142,2±44,5 3622,0±38,6 4125,2±55,4

и погт, п.и. 82,4±14,3 81,5±11,1 68,9±9,4 42,0±2,3 69,7±5,4 68,2±3,2 48,1±3,2 45,3±1,5

ОТ погт, п.и. 17,5±1,0 18,5±1,6 31,1±0,7 58,0±2,6 30,3±1,1 31,8±1,7 51,9±3,4 54,7±1,9

1ЛУНР 4,8±0,04 4,4±0,03 2,2±0,003 0,72±0,01 2,3±0,03 2,Ш,02 0,93±0,01 0,828±0,001

%УГ,Р 58,4±1,2 60,6±2,8 48,6±3,1 32,4±2,1 33,3±2,8 42,7±2,1 30,6±0,8 28,3±0,9

%1Л? 34,3±2,4 32Д±1,9 35,4±2,8 28,6±3,1 46,5±2,2 39Д±0,8 33,4±1,1 32,5±1,9

%НР 7,3±0,2 7,3±0,4 16,0±0,03 39,2±1,1 20,2±0,7 18,2±0,4 36,0±2,3 39,2±2,8

Щ 12,7±0,8 12,7±0,9 5,3±0,01 1,6±0,02 3,9±0,02 4,5±0,03 1,78±0,02 1,55±0,001

Здесь и далее знаком * отмечены достоверные изменения (р < 0,05) по сравнению с исходными данными

Таблица 8

Иидапамид Парасимпатикотония низкий адаптивный статус Парасимпатикотония высокий адаптивный статус

исходно 3 мес 6 мес Исх. 3 мес 6 мес

ЯЛЫМ, мс 892,0±21,4 918,0±16,3 894,2±12,4 924,0±22,4 912,1±18,9 976,2±26,5

БПШ, мс 22,2±1,2 39,1 ±0,7 42,3±0,5* 62,4±2,1 30,1±0,8 56,3±2,2

СУ, % 2,4±0,02 4,2±0,05 4,7±0,02* 6,7±0,04 3,3±0,07 5,7±0,01

ТР, мс2 326,3±8,4 74б,9±21,1 1139,0±29,*7 2347,0±42,4 194б,4±38,1 2243,5±29,4

и погт, п.и. 27,4±0,06 48,6±0,4 61,б±0,04* 31,5±1,9 47,2±1,1 49,б±1,3

НБ погт, п.и. 72,6±4,8 51,4±3,7 38,4±2,9* 68,5±2,5 52,8±3,7 50,4±2,4

и/ОТ 0,38±0,001 0,95±0,003 1,6±0,05* 0,46±0,006 0,89±0,004 0,98±0,01*

%У1Т 43,6±3,3 39,7±3,4 20,3±1,8 36,5±2,2 31,1±1,6 29,8±1,5

%1 Л- 15,4±0,3 29,3±0,03 49,1±2,5* 20,0±1,1 32,5±1,7 33,9±2,2

%Ш- 41,0±3,3 31,0±2,7 30,6±2,6 43,5±2Д 36,4±2,3 36,3±0,1

ИЦ 1,4±0,01 2,2±0,03 2,2±0,002* 1,3±0,02 1,75±0,02 1,75±0,005

продсшкение

Показатели симпачикотония низкий адаптивный статус симпатикотония высокий адаптивный статус

Индапамид исходно 3 мес 6 мес Исх. 3 мес 6 мес

КК>Ш, мс 789,6±24,5 768,2±36,2 753,0±22,4 709,2±14,3 700,5±23,6 701,4±14,б

80Ш, мс 28,3±1,5 23,4±0,7 19,2±1,2* 32,4±1,6 29,6±2,8 26,4±2,5

су % 3,6±0,01 3,0±0,01 2,б±0,02* 5,5±0,02 3,9±0,04* 4,0±0,03*

ТР, мс2 784,2±22,3 612,8±24,6 629,6±43,2 3211,0±31,4 2629,0±30,3 2841,3±35,2

и погт, п.и. 82,4±4,3 84,9±1,1 85,6±1,1 67,8±6,1 80,1±4,8 72,5±1,8

ОТ погт, п.и. 17,5±0,3 15,1±0,7 14,4±2,1 32,2±1,6 19,9±2,1* 27,5±1,8

Ы7НР 4,7±0,04 5,6±0,003 5,9±0,01 2,1±0,02 4,0±0,02* 2,6±0,01

%У1Т 38,4±1,2 46,7±2,1 Зб,4±2,5 34,6±2,3 32,8±1,7 36,2±1,6

%1.Р 50,8±0,4 45,3±0,8 54,4±0,8 45,1±1,3 53,8±2,4 46,3±1,8

°лт 10,8±0,2 8,0±0,3 9,2±1,1* 21,4±0,6 13,4±1,1* 17,5±0,6

ИЦ 8,3±0,04 11,5±0,01 9,9±0,02 3,7±0,03 6,5±0,03* 4,7±0,008

Влияние длительной комбинированной терапии эналаприлом и индапамидом на вариабельность ритма сердца

Показатели Парасимпатикотония низкий адаптивный статус Парасимпатикотошм высокий адаптивный статус

исходно 3 мес 6 мес Исх. 3 мес 6 мес

ИКШ, мс 846.0±20,1 821,4±14,6 826,7±16,1 910,0±25,6 826,1±16,8 822,0±21,4

БЦШ, мс 23,1±1,3 38,9±1,9 46,6±1,8* 32Д±1,9 39,9±1,2 53,3±4Д

СУ, % 2,7±0,03 4,7±0,05 5,6±0,06* 3,5±0,06 4,8±0,06 6,4±0,04*

ТР, мс2 636,6±9,3 1264,б±16,4 1815,8±27,8* 2875,0±31,2 2676,3±28,6 2782,3±23,8

и погт, п.и. 26,8±0,08 38,8±0,5 46,9±0,06* 31,3±2,1 39,3±2,0 49,7±1,3*

ПР погт, п.и. 73.2±0,9 61,2±0,8 53,1±1Д* 68,5±1.2 60,7±1,6 60.3±2,6

и/НТ 0,37±0,005 0,63±0,008 0,88±0,08* 0,45±0,008 0,65±0,006 0,82±0,04

%У1Л- 40,1±1,23 36,6±0,4 29,4±0,09* 34,2±3,3 29,6±2,1 20,5±1,8*

%ЬР 16,1±0,05 24,6±1,3 ЗЗД±1,4* 20,7±2,3 27,7±0,9 39,5±2,2

%НР 43,8±1,4 38,8±1,9 37,5±1,3 45,1±3,2 42,7±3,5 40,0±2,б

ИЦ 1,2±0,02 1,6±0,02 1,7±0,02* 1,2±0,03 1,3±0,04 1,5±0,01

продолжение

Показатели снмпатш<ото11Ия низкий адаптивный статус симпатикотония высокий адаптивный статус

исходно 3 мес 6 мес Исх. 3 мес 6 мес

ЯКШ, мс 773,8±21,3 783,8±28,2 873,6±22,6 712,6±13,5 748,б±12,1 789,5±12,7

БОШ. мс 28,3±1,5 36,4±2,9 49,6±4Д * 29,8±1.9 35,9±3.6 73,6±4,1*

СУ, % 3,7±0,03 4,6±0,04 5,7±0,05* 4,2±0,08 4,8±0,06 9,3±0,08*

ТР, мс2 678,6±20Д 961,9±19,9 1026,9±28Д 3466,9±33,2 3156,3±31,6 3841,6±45,3

1Л-' погт, п.и. 80,1±4,6 72Д±3,2 68,1±ЗД 67,8±6Д 47,6±3,2 48,9±3,2

ПР попп, п.и. 19,9±0,8 27,9±0,9 31,9±4,2 32,2±2,4 52,4±3,6 51Д±3,2*

ГТ/ОТ 4,2±0,05 2,6±0,06 2Д±0,06* 2 Д ±0,04 0,91±0,08 0,9б±0,008*

%УЬР Зб,7±2.2 30,2±2,4 23,6±1,9 31,3±1,4 28,6±0,9 22,4±1,6

50,7±4,3 50,3±3,6 52,0±2,9 46,6±2,4 37.4±2,6 37,9±2Д

%Ш 12,6±0,9 19,5±1,3 24,4±1,4* 22Д±0,9 34,0±2,5 39,7±2,8

ИЦ 6,9±0,09 4Д±0,09 ЗД±0,06* 3,5±0,08 1,9±0,08 1,5±0,006*

Корреляционный анализ позволил установить прямую положительную зависимость средней силы между симпатикотоническим вариантом ВСР и спастическим типом МЦР при ИМТ < 25 кг/м2г = 0,68, р < 0,01 для мужчин и г = 0,53, р< 0,05 для женщин; при ожирении эти зависимости составили соответственно г = 0,76 р = 0,01 и г = 0,61 при р = 0,01. Между симпатикотоническим вариантом ВСР и значениями бета-АРМ определена прямая сильной силы связь: г = 0,73 (р < 0,01) у мужчин и г = 0,62 (р < 0,05) для женщин при нормальной массе тела иг = 0,76 для мужчин и г = 0,70 для женщин (р < 0,01) при ожирении. Между смешанным вариантом ВСР и нормоциркуляторным типом прямая корреляционная связь выражалась значениями г = 0,65 у мужчин и г = 0,60 у женщин. Стазический тип МЦР показал средней силы зависимость с ваготоническим вариантом ВСР (г = 0,52 для мужчин и 0,46 - для женщин).

Таким образом, все пациенты с одинаковым клиническим статусом артериальной гипертензии (II стадия 1-2 степень повышения АД) являются неоднозначными по состоянию микроциркуляторного русла, преобладающему варианту вегетативной регуляции и уровню адаптации. Условно можно выделить 3 группы по преобладающему механизму вегетативной регуляции (симпатикотонический, смешанный, парасимпатикотонический), каждая из которых имеет 3 подгруппы по уровню адаптации (низкая, высокая, умеренная адаптация).

На современном этапе развития кардиологии при выборе антигипертензивного препарата основываются на рекомендациях научных обществ, стандартах лечения, принятых официально. При этом, официально признаны в качестве препаратов первого ряда 5 групп антигипертензивных средств, которые по результатам многоцентровых исследований имеют сопосотавимую эффективность в отношении снижения АД, коррекции морфометрических показателей сердечной мышцы, органопротекции [Оганов Р.Г., и др. 2007; Sowers JR 2001; Фомина Т.П., и др. 2010;]. Вместе с тем, неадекватно контролируемая АГ приводит к ускорению сердечнососудистых, почечных и метаболических осложнений, нарушению когнетивных свойств, увеличению риска смерти [Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2007]. Однако по существу, выбор адекватной антигипертензивной терапии в настоящее время проводится эмпирически с учетом выраженности гипотензивной реакции в ответ на прием препарата и его влияния на органы-мишени. Остаются неполностью раскрытыми причины недостаточной эффективности монотерапии с развитием эффекта «ускользания» при длительном применении исходно эффективного антигипертензивного препарата.

Вышеперечисленные факты обосновывают необходимость поиска новых подходов к выбору критериев первоначального назначения антигипертензивных средств и оценке их эффектов в динамическом наблюдении. В указанном аспекте значимым может быть оценка влияния этих лекарственных средств на общерегуляторные механизмы каждого конкретного человека, с учетом того, что как сама артериальная гипертензия

многофакторное заболевание, так, и доказана возможность изменения регуляторных реакций в процессе естественного течения заболевания и, тем более, под влиянием медикаментозной терапии.

В предшествующих исследованиях установлена высокая антигипертензивная активность иАПФ (в частности, энапаприла), тиазидоподобных диуретиков (арифон-ретард) и их сочетаний. Показана способность этих препаратов коррегировать гемодинамические, морфометрические показатели функции сердца и периферический кровоток [Киселев А.Р., и др. 2010; Mancini GBJ, et al 1996; Грачев А.В., Аи др. 2000].

Результаты наших наблюдений подтвердили известные факты о положительном антигипертензивном эффекте как эналаприла, так и индапамида с более выраженным влиянием сочетанного назначения препаратов. Оба препарата проявили положительную антигипертензивную активность в пределах первого месяца, которая нарастала к Зму месяцу лечения и сохранялась на протяжении всего наблюдения. Наиболее выраженные изменения выявлялись при лечении индапамидом женщин с ожирением, а в подгруппах с нормальным ИМТ эналаприл был более эффективен у мужчин. Установлено, что терапия эналаприлом, индапамидом-ретард и комбинацией эналаприла с индапамидом не оказывает негативного влияния на электролитной обмен сыворотки крови.

При анализе морфометрических параметров обращает на себя внимание некоторое урежение ритма сердца на фоне приема эналаприла (на 2,9% у мужчин с нормальной массой тела и у женщин с ожирением и без него, соответственно на 5,0% и 5,66%). Однако, в целом, мы подтвердили предшествующие работы, описывающие очень подробно морфометрические изменения на фоне приема, применяемых нами препаратов. [Akel A, et al. 2000; Преображенский Д.В., и др. 2000; Bregagnollo ЕА, et al. 2005].

При анализе изменений на уровне системы МЦ отмечено перераспределение частоты выявления типов МЦР в сторону увеличение нормоциркуляторного и менее тяжелого спастического с уменьшением количества более тяжелого - стазического типа как у больных, принимающих монотерапию, так и более выраженное - при комбинированной терапии, но показатели здоровых лиц не были достигнуты ни в одном случае. Значения бета-АРМ изменялись к 6 месяцу наблюдения достоверно, но в группе пациентов, принимающих индапамид отмечалось нарастание его значений, более выраженное при нормальной МТ, тогда как на фоне лечения эналаприлом или его комбинацией с индапамидом бета-АРМ снижался в большей степени при нормальной массе тела. Объяснение этому феномену было найдено при анализе динамических изменений вариабельности ритма сердца на фоне моно и комбинированной терапии, включенными в исследовании препаратами.

Выполненный нами традиционный анализ ВРС в целом по группе пациентов получающих антигипертензивную терапию эналаприлом, индапамидом или их комбинацией (таблица 7, 8, 9) установил динамические изменения с более выраженными сдвигами к 6 месяцу наблюдения и

зависимость направленности и выраженности изменений от исходного варианта вегетативной регуляции и уровня адаптации. Учитывая предшествующие исследования [Михайлов В.М. 2002; Баевский P.M., и др.1984], выделенные варианты вегетативной регуляции и уровень адаптации установлены неоднозначные изменения под влиянием терапии. Установлено, что эналаприл вызывает наиболее существенные положительные сдвиги у пациентов с исходным симпатикотоническим вариантом ВРС с более ранними и выраженными изменениями у пациентов с низким и умеренным уровнем адаптации. В целом эналаприл увеличивает парасимпатические влияния с выравниванием соотношения симпатического и парасимпатического звеньев регуляции. С точки зрения анализа ВРС -индапамид вызывает усиление симпатикотонической составляющей вегетативной регуляции и наиболее эффективен, как вегетокорректор, у пациентов с исходным парасимпатическим типом. Значимо, что комбинированная терапия фиксированными дозами так же не может считаться полностью удовлетворяющей современным требованиям, так как на фоне длительной терапии скорость и выраженность изменений показателей, характеризующих адаптационно-регуляторные реакции имеет индивидуальный характер.

Следовательно, проведенные нами исследования позволили установить, что при сопоставимом антигипертензивном эффекте, направленность и выраженность изменений ВРС у пациентов с АГ II стадии под влиянием монотерапии эналаприлом или индапамидом зависит от исходного варианта вегетативного обеспечения и уровня адаптации к заболеванию. Полученные нами данные объясняют возможность развития неоднозначной реакции адаптивных механизмов на монотерапию и более значимое коррегирующее влияние комбинированной терапии. Вместе с тем, можно считать, что у пациентов с исходным преобладанием симпатических влияний в регуляции вегетативной обеспеченности системы кровообращения рациональным может быть применение эналаприла в течение Зх (при низком) и 6-ти месяцев (при высоком уровне адаптации) с последующим переходом на комбинированную терапию. Для пациентов с преобладанием парасимпатической регуляции - индапамид может оказать коррегирующее влияние. При смешанном варианте регуляции и после коррекции исходных крайних типов более рациональным, с точки зрения сохранения нейтральности во влиянии на вегетативное обеспечение регуляции сердечного ритма, является комбинированная терапия индапамидом и эналаприлом с коррекцией дозы как одного, так и другого препарата под контролем динамических исследований вариабельности ритма сердца.

Следовательно, проведенные нами исследования позволили установить, что при сопоставимом антигипертензивном эффекте, направленность и выраженность изменений ВРС у пациентов с АГ II стадии под влиянием монотерапии эналаприлом или индапамидом зависит от исходного варианта вегетативного обеспечения и уровня адаптации к заболеванию. Полученные нами данные объясняют возможность развития неоднозначной реакции

адаптивных механизмов на монотерапию и более значимое коррегирующее влияние комбинированной терапии. Вместе с тем, можно считать, что у пациентов с исходным преобладанием симпатических влияний в регуляции вегетативной обеспеченности системы кровообращения рациональным может быть применение эналаприла в течение Зх (при низком) и 6-ти месяцев (при высоком уровне адаптации) с последующим переходом на комбинированную терапию. Для пациентов с преобладанием парасимпатической регуляции - индапамид может оказать коррегирующее влияние. При смешанном варианте регуляции и после коррекции исходных крайних типов более рациональным, с точки зрения сохранения нейтральности во влиянии на вегетативное обеспечение регуляции сердечного ритма, является комбинированная терапия индапамидом и энапаприлом с коррекцией дозы как одного, так и другого препарата под контролем динамических исследований вариабельности ритма сердца.

Выводы

1. В клинической картине артериальной гипертензии при нормальной массе тела и ожирении у женщин чаще, чем у мужчин встречаются жалобы на учащенное сердцебиение, боли в области сердца, нарушение сна, головные боли.

2. У больных артериальной гипертензией, рандомизированных по возрасту и тяжести заболевания при нормальной массе тела установлено наличие тендерных отличий в состоянии системы микроциркуляции. У мужчин с нормоциркуляторным и спастическим типами микроциркуляторного русла выявлены более выраженные спастические явления с уменьшением степени вариабельности кровотока, смещения индекса вегетативной регуляции в сторону преобладания симпатического тонуса, увеличения активности показателей, характеризующих эндотелиальную активность

При стазическом типе микроциркуляции более выраженная активность нейрогенного, миогенного и эндотелиального показателей выявляется у женщин, как при нормальной массе тела, так и при ожирении.

3. Ожирение сопровождается более выраженными нарушениями эндотелиального и нейрогенного показателей независимо от пола, но у женщин с ожирением выраженность изменений по сравнению с нормовесными женщинами значительно выше, чем у мужчин.

4. Окклюзионная проба, характеризующая эндотелийзависимую вазодилатацию демонстрирует значительное однозначное ограничение вазодилатации как у мужчин, так и у женщин при спастическом и, особенно, стазическом типах. При нормоциркуляторном типе микроциркуляции ограничение вазодилатации выявляется только у мужчин, тогда как у женщин достигает значений здоровых.

5. Нитроглицериновая проба, характеризующая эндотелий независимую вазодилатацию свидетельствует о сохранной способности микрососудов к

медикаментозной дилатации, но при ожирении более выраженный прирост кровотока отмечается у женщин.

6. При оценке вариабельности сердечного ритма у больных с одинаковым статусом артериальной гипертензии (1-2 степень повышения АД, II стадия) можно условно выделить 3 варианта состояния вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы: симпатикотонический, смешанный, парасимпатикотонический, каждый из которых может быть представлен высоким, умеренным или низким уровнем адаптации.

7. Длительная монотерапия эналаприлом или индапамидом с достижением целевого уровня артериального давления улучшает состояние морфометрических показателей левого желудочка и системы микроциркуляции, но полностью не коррегирует исходные нарушения.

8. Оценка вегетативной регуляции с помощью исследования вариабельности ритма сердца установила, что при одинаковом антигипертензивном эффекте эналаприл усиливает парасимпатическую, а индапамид -симпатикотоническую составляющую вегетативного статуса.

9. Монотерапия эналаприлом наиболее рациональна у пациентов с симпатикотоническим и смешанным типами вариабельности ритма сердца, индапамидом - при исходном парасимпатикотоническом варианте. Контроль показателей вариабельности ритма сердца следует повторять через 3 месяца у пациентов с низким уровнем адаптации и через 6 месяцев - при исходно высоком уровне адаптации.

Комбинированная терапия фиксированными дозами эналаприла с индапамидом рациональна при смешанном варианте вегетативной регуляции и после коррекции исходных крайних типов (симпатикотонического и парасимпатикотонического) с последующим динамическим наблюдением за направленностью вегетативных сдвигов с помощью исследования вариабельности ритма сердца через каждые 3 месяца.

Практические рекомендации

1.Обследование больных артериальной гипертензией рационально дополнять изучением вегетативного статуса с использованием вариабельности ритма сердца, что позволяет дифференцированно подходить к выбору препарата первого ряда.

2.Динамическое наблюдение за изменениями вегетативного статуса позволяет оперативно изменять объем и направленность терапевтических вмешательств при антигипертензивной терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бледнова А.Ю., Елисеева Л.Н., Самородская H.A., Бочарникова М.И., Адамчик A.C., Аль-Кухали Нассер Али Салех Вариабельность ритма сердца как показатель резитентности адаптивных реакций при антигипертензивной

терапии. // «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» 2011, 10 (4), С.5-6.

2. Елисеева JI.H., Бледнова А.Ю, Бочарникова М.И., Адамчик A.C., Аль-Кухали Нассер Али Сапех Тендерные особенности изменений периферического кровотока у больных гипертонической болезнью. Материалы X съезда кардиологов и кардиохирургов Южного Федерального округа Краснодар, 2011, С. 76-78.

3. Бледнова А.Ю., Елисеева Л.Н., Бочарникова М.И., Аль-Кухали Нассер Али Салех Детерминирующая роль микроциркуляторного статуса в выборе антигипертензивной терапии Материалы 8 съезда кардиологов Южного федерального округа «Совершенствование оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями - новые походы и перспективы». Ростов-на-Дону 2009. - С.30-31.

4. Бочарникова М.И., Бледнова А.Ю., Сирунянц A.A., Самородская H.A., Аль-Кухали Нассер Али Салех Метаморфозы тендерных проявлений поражения сердечно-сосудистой системы при метаболическом синдроме. Материалы 8 съезда кардиологов Южного федерального округа «Совершенствование оказания медицинской помощи больным с сердечнососудистыми заболеваниями - новые походы и перспективы». Ростов-на-Дону 2009.-С. 34-35.

5. Елисеева Л.Н., Бледнова А.Ю., Бочарникова М.И., Самородская H.A., Аль-Кухали Нассер Али Салех Тендерные аспекты нарушений периферического кровотока у больных гипертонической болезнью // Проблемы женского здоровья. 2011. - № 3, том 6, С. 37 -43.

6. Ждамарова О.И, Елисеева Л.Н., Аль-Кухали Нассер Али Салех Возрастно-половые особенности артериального и венозного кровотока почек при гипертонической болезни Медицинский вестник северного Кавказа 2011. - № 4 (24). - С. 84-85.

7. Елисеева Л.Н., Бочарникова М.И., Адамчик A.C., Самородская H.A., Аль-Кухали Нассер Али Салех Некоторые особенности нарушений системы микроциркуляции у больных гипертонической болезнью при ожирении // Кубанский научный медицинский вестник. 2012.- № 1.- С. 38-41.

Перечень используемых сокращений

АД - артериальное давление

АГ - артериальная гипертензия

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

иАПФ - ингибитор ангиотензинпревращающего фермента

ИВР - индекс вегетативной регуляции (ИВР = AHF/ALF)

ß-APM (бета-АРМ) - бета-адренореактивность мембран эритроцитов

ВОЗ - Всемирная организация Здравоохранения

ВРС - вариабельность ритма сердца

ГБ - гипертоническая болезнь

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ККЖ - коэффициент качества жизни

ЛЖ - левый желудочек

ЛТ - личностная тревожность

ЛДФ-грамма - лазерная допплерофлуорограмма

МАУ - микроальбуминурия

МС - метаболический синдром

МТ — масса тела

МЦ - микроциркуляция

МЦР - микроциркуляторное русло

ОПСС — общее периферическое сосудистое сопротивление

ПМ - показатель микроциркуляции

РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система

РТ - реактивная тревожность

САС - симпато-адреналовая система

СВ - сердечный выброс

СНС - симпатическая нервная система

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ФР - факторы риска

ЧСС - частота сердечных сокращений

Подписано в печать 25.02.2012 г. Гарнитура Тайме. Печать ризография. Бумага офсетная. Заказ № 2093 Усл. печ. лист. 1,5. Тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии ООО «Копи-Принт». Краснодар, ул. Красная, 176, оф. 3. т/ф 279-10-40. E-mail: copyprint@mail.ru ТК «Центр города»

 
 

Оглавление диссертации Аль-Кухали, Нассер Али Салех :: 2012 :: Ростов-на-Дону

1. Введение

2. Глава 1. Артериальная гипертензия как клиническое проявление 10 нарушений регуляции. Значение системы микроциркуляции и вариабельности сердечного ритма в реализации адаптивных реакций при артериальной гипертензии. (Обзор литературы)

3 Глава 2 Материалы и методы

4 Глава 3. Клинико-инструментальная характристика 41 обследованных больных

3.1 .Общеклиническая характеристика обследованных больных

3.2. Оценка лабораторных показателей у больных артериальной 46 гипертензией

3.3. Тендерные особенности изменения показателей центральной 47 гемодинамики у больных артериальной гипертензией

3.4. Тендерные особенности микроциркуляции у больных 50 артериальной гипертензией

3.5. Тендерные особенности вариабельность ритма сердца у 61 больных артериальной гипертензией

5. Глава 4. Некоторые особенности ответа на медикаментозную 70 терапию эналаприлом, индапамидом и их сочетанием у больных артериальной гипертензией

4.1. Влияние эналаприла и индапамида на артериальное 70 давление, общеклинические, лабораторные и морфометрические показатели левого желудочка у больных артериальной гипертензией

4.2. Особенности микроциркуляторных изменений на фоне 80 антигипертензивной терапии эналаприлом, индапамидом и их комбинацией

4.3. Влияние длительной терапии эналаприлом, индапамидом и 92 их сочетанным применением на вариабельность ритма сердца у больных артериальной гипертензией

 
 

Введение диссертации по теме "Кардиология", Аль-Кухали, Нассер Али Салех, автореферат

Актуальность разработки обоснованных подходов к лечению артериальной гипертензии (АГ) определяется ее высокой популяционной частотой (распространенность АГ среди молодых составляет 15-25%, а для лиц старше 65 лет - свыше 50%), влиянием на состояние здоровья, работоспособность и продолжительность жизни населения [198; 147]. Наличие повышенного артериального давления связано с повышением риска развития ИБС, сердечной недостаточности, цереброваскулярных осложнений, во многом определяющих судьбу больного АГ, являющихся важнейшей причиной стойкой утраты трудоспособности и летальных исходов от сердечно-сосудистых заболеваний [141; 166; 241;]. Поэтому совершенствование тактики лечения АГ остается важной проблемой современной кардиологии [142; 216; 224]. Антигипертензивная терапия считается обязательным компонентом лечения АГ и вторичной профилактики сердечно-сосудистой смертности [58; 101; 224].

В последние годы требования к антигипертензивной терапии включают не только адекватное снижение артериального давления (АД), но и обязательное наличие протективного действия применяемых лекарственных средств в отношении органов мишеней. Одним из существенных компонентов органопротекции можно считать обеспечение адекватной перфузии органов и тканей на уровне нутритивных сосудов, что привлекает особое внимание к изучению особенностей функционирования системы микроциркуляции как в процессе формирования АГ, так и на фоне антигипертензивной терапии [40; 79; 178; 253]. В настоящее время установлено, что изменения в системе микроциркуляции у больных АГ отражают сложные процессы взаимодействия многокомпонентных нейрогуморальных влияний и множества биологически активных субстанций, продуцируемых эндотелием и, в известной степени, определяющих темпы развития органных повреждений и эффективность медикаментозной терапии [161; 180].

Важнейшим является также вопрос о влиянии антигипертензивных средств на микроциркуляторное русло как триггерное звено, обеспечивающее взаимодействие и взаимовлияние метаболических, нейрогуморальных, структурных, эндотелийзависимых, физических и других факторов, влияющих на реактивную способность сосудистой стенки и функцию эндотелия [40; 41; 42; 52; 59; 104; 113; 177; 246]. Однако анализ прижизненных микрососудистых изменений у пациентов с АГ проводится либо только у мужчин, либо независимо от пола [52; 62; 190]. Вместе с тем, хорошо известны антропометрические, морфофункциональные и нейрогуморальные половые различия, что может влиять на индивидуальные параметры функционирования и особенности лечения АГ. Практически не изучались гендерные особенности функционирования системы микроциркуляции и особенности периферических эффектов антигипертензивных препаратов в условиях нормального веса и ожирения [3]. Окончательно не решен вопрос об адекватности коррекции микроциркуляторных изменений при достижении целевых значений АД на фоне антигипертензивной терапии. Не проводилось сравнительных исследований по коррелятивным взаимосвязям между нарушениями на уровне микроциркуляции и параметрами, отражающими проявления общерегуляторных реакций, в частности вариабельностью сердечного ритма.

Варисбельности ритма сердца (ВРС) посвящено много исследований. Установлена прогностическая значимость ограничений вариабельности ритма сердца при ССЗ [4; 74; 157]. Однако, изучения тендерных аспектов и взаимодействия с МЦ не проводилось, а также не исследованы некоторые особенности динамики ВРС в процессе антигипертензивной терапии.

Учитывая вышеизложенное, в настоящее время актуальным является изучение тендерных особенностей функционирования микрососудистого русла и ВРС у больных АГ в отсутствие систематической антигипертензивной терапии и под влиянием постоянной длительной терапии антигипертензивными препаратами разных фармакологических групп.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель: разработать рациональные подходы к коррекции артериальной гипертензии эналаприлом и индапамидом с учетом тендерных особенностей системы микроциркуляции и вариабельности ритма сердца.

Задачи

1. Изучить тендерные особенности клинических, морфометрических показателей левого желудочка и микроциркуляторных нарушений у больных артериальной гипертензией II стадии при наличии и отсутствии ожирения.

2. Изучить тендерные особенности вариабельности ритма сердца у больных артериальной гипертензией II стадии в зависимости от наличия ожирения и варианта нарушения микроциркуляции.

3. Определить тендерные особенности влияния ингибитора ангиотензинпревращающего фермента эналаприла на микроциркуляторное русло, морфометрические параметры сердца и вариабельность ритма сердца в зависимости от значений индекса массы тела.

4. Определить тендерные особенности влияния тиазидоподобного диуретика индапамида на микроциркуляторное русло, морфометрические параметры сердца и вариабельности ритма сердца в зависимости от значений индекса массы тела.

5. Разработать алгоритм лечения артериальной гипертензии с использованием эналаприла, индапамида и их комбинации с учетом их влияния на микроциркуляторное русло и вариабельность ритма сердца в зависимости от пола и наличия ожирения.

Научная новизна

Определены тендерные отличия микроциркуляторных изменений у больных артериальной гипертензией II стадии при нормальной массе тела и ожирении, которые сохраняются при возмущающих воздействиях.

Установлено, что при одинаковом клиническом статусе артериальной гипертензии II стадии 1-2 степени повышения артериального давления больные неоднородны по состоянию вегетативной регуляции и активности регуляторно-адаптивных систем на различных уровнях, что может влиять на эффекты медикаментозных препаратов.

Уточнены некоторые механизмы влияния ингибитора ангиотензинпревращающего фермента эналаприла и тиазидоподобного диуретика индапамида на систему микроциркуляции и вариабельность ритма сердца у больных артериальной гипертензией II стадии.

Практическая значимость

Установлено наличие тендерных особенностей в развитии нарушений на уровне системы микроциркуляции у больных артериальной гипертензией II стадии с более выраженными спастическими явлениями у мужчин при нормоциркуляторном и спастическом типах и у женщин при стазическом типе.

Показано, что наряду с оценкой антигипертензивного эффекта ингибитора ангиотензинпревращающего фермента эналаприла и тиазидоподобного диуретика индапамида рационально учитывать особенности их влияния на показатели вегетативной регуляции с оценкой вариабельности ритма сердца.

Выявлено значительное улучшение функционирования системы микроциркуляции и вариабельности ритма сердца у больных артериальной гипертензией II стадии под влиянием монотерапии эналаприлом у пациентов с симпатикотоническим, а индапамидом при парасимпатикотоническом вариантах вегетативного статуса.

Предложены доступные в широкой клинической практике критерии для назначения и контроля за эффективностью ингибитора ангиотензинпревращающего фермента эналаприла и тиазидоподобного диуретика индапамида в динамическом наблюдении больных артериальной гипертензией II стадии.

Положения выносимые на защиту

1. У больных артериальной гипертензией II стадии имеются тендерные отличия в состоянии и регуляции периферического звена кровообращения, проявляющиеся при нормальной массе тела и ожирении.

2. Вариабельность ритма сердца наиболее независимый от тендерных влияний метод выбора и динамического контроля адекватности антигипертензивной терапии ингибитором ангиотензинпревращающего фермента - эналаприлом и тиазидоподобным диуретиком индапамидом.

3. Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента эналаприл имеет преимущества для назначения у пациентов с симпатикотоническим вариантом вегетативного статуса, определяемого по показателям вариабельности сердечного ритма, тогда как тиазидоподобный диуретик индапамид - при парасимпатикотоническом варианте.

4. При длительной моно- или комбинированной терапии эналаприлом и индапамидом необходимо динамическое наблюдение за направленностью общерегуляторных изменений, что рационально проводить с исследованием вариабельности ритма сердца.

Сведения о внедрении результатов в практику и рекомендации по их дальнейшему использованию

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, включая 3 в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК; оформлены акты внедрения в клиническую практику Краснодарской городской поликлиники № 27, кардиологическое отделение НУЗ отделенческая клиническая больница на станции Краснодар ОАО «РЖД», программу преподавания внутренних болезней на кафедре терапии № 1 ФПК и ППС и кафедре факультетской терапии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России. Материалы диссертации доложены на 8 съезде кардиологов Южного федерального округа, X съезда кардиологов и кардиохирургов Южного Федерального округа, научно-практической конференции

Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2011» и «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» Москва 2011.

Личный вклад диссертанта

Диссертантом проведено анкетирование, сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование всех включенных в работу пациентов, исследование системы микроциркуляции и вариабельности ритма сердца, проанализированы лабораторные и дополнительные инструментальные исследования, результаты иммунологических исследований. Совместно с сотрудниками кафедры прикладной математики Кубанского государственного университета проанализированы результаты статистической обработки полученных данных. Подготовлены материалы к публикации, оформлена диссертационная работа.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Гендерные особенности микроциркуляторных нарушений и вариабельности сердечного ритма у больных артериальной гипертензией"

Выводы

1. В клинической картине артериальной гипертензии при нормальной массе тела и ожирении у женщин чаще, чем у мужчин встречаются жалобы на учащенное сердцебиение, боли в области сердца, нарушение сна, головные боли.

2. У больных артериальной гипертензией, рандомизированных по возрасту и тяжести заболевания при нормальной массе тела установлено наличие тендерных отличий в состоянии системы микроциркуляции. У мужчин с нормоциркуляторным и спастическим типами микроциркуляторного русла выявлены более выраженные спастические явления с уменьшением степени вариабельности кровотока, смещения индекса вегетативной регуляции в сторону преобладания симпатического тонуса, увеличения активности показателей, характеризующих эндотелиальную активность

При стазическом типе микроциркуляции более выраженная активность нейрогенного, миогенного и эндотелиального показателей выявляется у женщин как при нормальной массе тела, так и при ожирении.

3. Ожирение сопровождается более выраженными нарушениями эндотелиального и нейрогенного показателей независимо от пола, но у женщин с ожирением выраженность изменений по сравнению с нормовесными женщинами значительно выше, чем у мужчин.

4. Окклюзионная проба, характеризующая эндотелийзависимую вазодилатацию демонстрирует значительное однозначное ограничение вазодилатации как у мужчин, так и у женщин при спастическом и, особенно, стазическом типах. При нормоциркуляторном типе микроциркуляции ограничение вазодилатации выявляется только у мужчин, тогда как у женщин достигает значений здоровых.

5. Нитроглицериновая проба, характеризующая эндотелий не зависимую вазодилатацию свидетельствует о сохранной способности микрососудов к медикаментозной дилатации, но при ожирении более выраженный прирост кровотока отмечается у женщин.

6. При оценке вариабельности сердечного ритма у больных с одинаковым статусом артериальной гипертензии (1-2 степень повышения АД, II стадия) можно условно выделить 3 варианта состояния вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы: симпатикотонический, смешанный, парасимпатикотонический, каждый из которых может быть представлен высоким, умеренным или низким уровнем адаптации.

7. Длительная монотерапия эналаприлом или индапамидом с достижением целевого уровня артериального давления улучшает состояние морфометрических показателей левого желудочка и системы микроциркуляции, но полностью не коррегирует исходные нарушения.

8. Оценка вегетативной регуляции с помощью исследования вариабельности ритма сердца установила, что при одинаковом антигипертензивном эффекте эналаприл усиливает парасимпатическую, а индапамид симпатикотоническую составляющую вегетативного статуса.

9. Монотерапия эналаприлом наиболее рациональна у пациентов с симпатикотоническим и смешанным типами вариабельности ритма сердца, индапамидом - при исходном парасимпатикотоническом варианте. Контроль показателей вариабельности ритма сердца следует повторять через 3 месяца у пациентов с низким уровнем адаптации и через 6 месяцев - при исходно высоком уровне адаптации.

Комбинированная терапия фиксированными дозами эналаприла с индапамидом рациональна при смешанном варианте вегетативной регуляции и после коррекции исходных крайних типов (симпатикотонического и парасимпатикотонического) с последующим динамическим наблюдением за направленностью вегетативных сдвигов с помощью исследования вариабельности ритма сердца через каждые 3 месяца.

Практические рекомендации

1 .Обследование больных артериальной гипертензией рационально дополнять изучением вегетативного статуса с использованием вариабельности ритма сердца, что позволяет дифференцированно подходить к выбору препарата первого ряда.

2.Динамическое наблюдение за изменениями вегетативного статуса позволяет оперативно изменять объем и направленность терапевтических вмешательств при антигипертензивной терапии.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Аль-Кухали, Нассер Али Салех

1. Александров, П. Н., Шинкаренко, В. С., Хугаева, В. К. Реакции микроциркуляторного русла на кратковременную ишемию // Физиол. журн. СССР им. И.М. Сеченова. -1987. Т. 72, № 9. - С. 1237 - 1243.

2. Аметов A.C. Ожирение эпидемия XXI века. //Тер. арх. - 2002. - Т. 74, № 10.-С. 5-7.

3. Аникин В.В., Николаева Т.О. Вариабельность сердечного ритма при инфаркте миокарда у женщин // Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2011.-Т.10, № 6, прил. 1. - С. 18.

4. Асташкин Е.И., Глезер М.Г. Ожирение и артериальная гипертония. // Пробл. жен. здоровья. 2008. - Т. 3, № 4. - С. 23-33.

5. Афаунов Р.Х., Крутиков А.Н., Кириенков И.С. Антигипертензивная активность и влияние на ремоделирование сердца длительной терапии Ренитеком/Ко-Ренитеком по данным исследования RU-003. // Артериал. гипертензия. 2002. - № 8. - С. 118-123.

6. Баевский P.M., Кириллов О.И., Клецкин С.З. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе. М.: Наука, 1984. - 221 с.

7. Белоусов Ю.Б., Гуревич К.Г. Артериальная гипертензия и ожирение: принципы рациональной терапии // Consilium medicum.- 2003.-Т.5.-№9.-С 20-21.

8. Бойцов С.А. Сосуды как плацдарм и мишень артериальной гипертонии.// Болезни сердца и сосудов 2006.- № 3.- С.35-40.

9. Бранько В.В., Вахляев В.Д., Камшилина Л.С., Маколкин В.И. Применение метода лазерной допплеровской флоуметрии в кардиологии. // Рос. мед. журн. 1998.- № 3.- С. 34-38.

10. Бритов А.Н., Быстрова М.М. Заместительная гормональная терапия в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у женщин с артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца // Consilium medicum. -Экстравыпуск. 2002. - С. 7-10.

11. Быстрова М.М., Бритов А.Н Артериальная гипертония у женщин в постменопаузе. // Кардиология. 1999. - Т. 39, № 5. - С. 72-80.

12. Быстрова М.М., Бритов А.Н., Горбунов В.М. и соавт. Заместительная гормонотерапия у женщин с артериальной гипертонией в пери- и постменопаузе: гемодинамические эффекты // Терапевтический архив. -2001.-№10.-С. 33-38.

13. Верткин А.Д., Аринина Е.Н., Колосова Е.С., Уряднова М.Н., Аристархова О.Ю. Тендерные подходы к лечению сердечно-сосудистой патологии: мужчина в центре внимания // РМЖ 2008специальный выпуск Болевой синдром.- С. 17-20.

14. Волков B.C., Высоцкий H.H., Троцюк В.В., Мишин В.И. Оценка состояния микроциркуляции методом конъюнктивальной биомикроскопии // Клиническая медицина.- 1976.- № 7.- С. 115-119.

15. Волков B.C., Мазур Е.С. Взаимосвязь циркадного ритма артериального давления и вторичных измнений сердца у больных гипертонической болезнью. // Кардиология. 2000. - № 3. - С. 27-30.

16. Воробьева E.H., Шумахер Г.И., Осипова И.В., Хорева М.А., Воробьев Р.И. Роль дисфункции эндотелия в патогенезе атеросклероза // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2006. Т. 5, № 6. - С. 129-135.

17. Гланц С., Медико-биологическая статистика. Практика. Москва, 1999, 459с.

18. Глезер М.Г., Сайгитов Р.Т. Арифон ретард в лечении женщин с артериальной гипертонией. Результаты эпидемиологического исследования АФИНА. // Consilium Medicum. 2009. - №. 1. - С. 21-29.

19. Гогин Е.Е., Сененко А.Н., Тюрин E.H. Артериальные гипертензии. 19832-е изд., перераб. и доп. JI. : Медицина, 1983. - 240 с.

20. Грацианский H.A. Гормональная заместительная терапия эстрогенами как метод профилактики (и лечения) атеро-: клеротических заболеваний сосудов у женщин в постменопаузе. // Кардиология. 1996. - № 6.-С. 4-18.

21. Гуревич М.В., Гуревич К.Г., Лобанова Е.Г. Регуляция вариабельности ритма сердца как побочный эффект лекарственных средств // Фарматека. 2001.- №7.-С. 49.

22. Гурьева Ю.Ю., Козлова JI.B., Козлов С.Б., Жаркова Л.П. Факторы риска артериальной гипертензии у школьников. Актуальные проблемы педиатрии. Сб. материалов XI Конгресса педиатров России 5-8 февраля 2007. М., 2007. -С. 189-190.

23. Данилова E.H. «Изучение состояния микроциркуляции кожи на фоне электроимпульсной терапии липодистрофий». Тезисы докладов научно-практической конференции 14 марта 2001г. «Электроимпульсная терапия в медицине и косметологии», СПб, 2001г., С. 55.

24. Демидова Т.Ю. Ожирение и инсулинорезистентность. // Труд, пациент. -2006. -№ 7.-С. 25-28.

25. Денисова Т.П., Агапова E.H., Елисеева Л.Н.Бледнова А.Ю Гемодинамический эф-фект каптоприла у больных гипертоничес-кой болезнью. Актуальные проблемы кардиологии. Волгоград, 1989г.-С. 183-188.

26. Дзизинский A.A., Смирнова Ю.Ю., Белялов Ф.И. Оценка активности вегетативной нервной системы при приступе ишемии миокарда с помощью исследоания вариабельности ритма сердца // Кардиология.-1999.- № 1. -С.34-36.

27. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр). Москва 2010 // Системные гипертензии. 2010. - № 3. - С. 5-26.

28. Драпкина О.М. Особенности течения и лечения артериальной гипертензии у пожилых пациентов с метаболическим синдромом // Фарматека. 2010. - № 8. - Р. 39-44.

29. Елисеева JI.H., Бледнова А.Ю., Авакимян З.А., Ткаченко A.M., Орлова Т.А. Гемодинамические критерии дифференцированного назначения козаара // Кубан. науч. мед. вестн. 2000. - № 1. - С.20-22.

30. Елисеева JI.H., Баете З.А., Оранский С.П., Бледнова А.Ю., Авакимян З.А. Особенности микрогемодинамических эффектов эналаприла у больныхгипертонической болезнью // Рос. кардиол. журн. 2005. - Т. 55, № 5. - С. 60-63.

31. Елисеева JI.H., Баете З.А, Оранский С.П. Микродинамические эффекты индапамида у больных гипертонической болезнью // Российский кардиологический журнал.- 2005.- № 3(53).- С. 63-66.

32. Ефименко H.A., Чернеховская Н.Е., Федорова Т. А., Шишло В.К. Микроциркуляция и способы ее коррекции.- М.: б. и., 2003.- 174 с.

33. Жмаренецкая Е.В. Микроциркуляция и влияние на нее некоторых гипотензивных препоратов при артериальной гипертонии: автореф. дис. . канд. мед. наук. Хабаровск, 2009. - 23 с.

34. Заболеваемость населения России в 2007 году. Статистические материалы, Москва, 2008. 147 с.

35. Задионченко B.C., Адашев Т.В., Сандомирская А.П. Дисфункция эндотелия и артериальная гипертензия: терапевтические возможности. // Рус. мед. журн. 2002. - Т.10, № 1.-С. 11-15.

36. Задиоченко B.C., Багатырова K.M., Шехян Г.Г. и др. Кардиоселективный ß-адреноблокатор Конкор в лечении кардиологических больных // Рус. Мед. Журн. 2010.-Т.18, №10. - С. 702-707.

37. Затейщиков Д.А., Минушкина Л.О., Кудряшова О.Ю. и др. функциональное состояние эндотелия у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца// Кардиология. 2000. Т. 40, № 2. - С. 14-17.

38. Здоровье населения и здравоохранение Краснодарского края в 2009 году: Сборник материалов / под общ. Ред. Редько E.H., Босак Н.В., Стриханова С.Н. Вартазарян М.А.- Краснодар.2010.-64с.

39. Зимин Ю.В. Артериальная гипертония при сахарном диабете: особенности патогенеза и лечения // Терапевт, архив. -1998.- N10.- С. 15-20.

40. Иванов Г.Г. Вариабельность сердечного ритма. В сборнике "Современная электрокардиография: новые возможности и области применения в клинике". - М., 2000. С. 24-27.

41. Иванова О.В., Балахонова Т.В., Соболева Т.Н. и др. Состояние эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии у больных гипертонической болезнью, оцениваемое с помощью ультразвука высокого разрешения.// Кардиология 1997. № 7. - С. 41-46.

42. Иваненко В.В., Семенова Н.В., Рязанцева Н.В. и др. Влияние индапамида ретард на процессы сердечно-сосудистого ремоделирования у пациентов с артериальной гипертонией. // Артериальн. гипертенз. 2003.- № 5 (09)ю-С.12-16.

43. Каде А. X. Нарушение периферического кровообращения в клинике / А. X. Каде, А. Н. Петровский // Микроциркуляция в клинической практике : тез. докл. Всерос. науч. конф. М., 2004. - С. 74-75.

44. Казначеев В.П., Баевский P.M., Берсенева А.П. Донозологическая диагностика в практике массовых обследований населения. JL: Медицина, 1980. 208 с.

45. Кардиоваскулярная профилактика. Национальные рекомендации. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2011. - Т. 10, № 6, прил. 2. -64 с.

46. Кириченко A.A. Лечение гипертонической болезни у женщин в постменопаузе // Практикующий . медицина. 2000. N6. - С.48-53.

47. Кирячков Ю.Ю., Хмелевский Я.М., Воронцова Е.В. Компьютерный анализ вариабельности сердечного ритма: методики, интерпретация, клиническое применение // Анестезиология и реаниматология, 2000. № 2. -С. 56-62.

48. Киселев А.Р., Караваев A.C., Гриднев В.И., Посненкова О.М., Шварц

49. Кобалава, Ж.Д. Артериальная гипертония и атеросклероз: обзор результатов исследования ELSA Текст. / Ж.Д. Кобалава, Ю.В. Котовская // Сердце.- 2002.- Т. 1.- № 3 (3).- С. 144-150.

50. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Суточное мониторирование артериального давления:методические аспекты и клиническое значение./ Под ред. Проф. B.C. Моисеева.- МД999.- 234с

51. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В.,Маркова М.А., Виллевальде C.B. Высокое систолическое давление: акцент на эластические свойства артерий // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2006. -Т.5, № 6.- С. 10-16.

52. Козлов, В.И. Гистофизиология системы микроциркуляции Текст. / В.И. Козлов // Регионарное кровообращение и микроциркуляция.-2003.- Т. 2, №4.1. C. 79-85.

53. Козлов, В.И. Система микроциркуляции крови: клинико-морфологические аспекты изучения Текст. / В.И. Козлов // Регионарное кровообращение и микроциркуляция.- 2006.- Т. 5, № 1.- С. 84-101.

54. Козлов, В. И., Мельман, Е. П., Нейко, Е. М. и др. Гистофизиология капилляров. СПб.: Наука, 1994. 230 с.

55. Козлов В. И., Морсков В. Ф. Кишко В. И. и др Лазерно-доплеровский метод исследования капиллярного кровотока // Известия АН. Серия физическая. 1995. - Т. 59, № 6. - С. 179 - 182.

56. Королькова Т.Н., Данилова Е.Н., Шишанова Т.П., Полийчук Т.П. Материалы научно-практической конференции 2-3 февраля 2001г. «Методы исследования микроциркуляции в клинике», СПб. 2001г. С.64-65.

57. Королькова Т.Н., Данилова Е.Н., Шишанова Н.Л., Полийчук Т.П. «Методы исследования микроциркуляции в практике дерматокосметолога». Тезисы научных работ VIII-го съезда дерматовенерологов. Дерматология. 1 часть,- Москва 2001г., 209 с.

58. Кошкин В.М., Каралкин А.В., Кошкина И.В. Особенности микроциркуляции у больных сахарным диабетом типа 2 // Consilium Medicum 2008. Т. 10, №8. -С.321-342.

59. Крупаткин А.И., Сидоров В.В.*, Баранов В.В Колебательный контур регуляции линейной скорости капиллярного кровотока // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2007. - №3 - С. 44-45.

60. Крылова, Н. В., Соболева, Т. М. Микроциркуляторное русло человека. М., 1986. 62 с.

61. Кудряшова О.Ю., Затейщиков Д.А., Сидоренко Б.А. Возможная роль эстрогенов в профилактике и лечении атеросклероза у женщин после наступления менопаузы // Кардиология. 1998. - № 4. - С. 51-58.

62. Куприянов, В.В. Микродиркуляторное русло Текст. / В.В. Куприянов, Я. Л. Караганов, В.И. Козлов.- М.: Медицина, 1975.- 216 с.

63. Леонова М.В., Белоусов Ю.Б., Галицкий Амагзаева В.Ю., Бурделова H.H., Леонов A.C. Изучение нежелательных лекарственных реакций антигипертензивных средств в клинической практике // Фарматека. 2010. -№ 18.-С. 67-73.

64. Леонова М.В., Белоусов Ю.Б., Штейнберг Л.Л., Галицкий A.A., Белоусов Д.Ю. Анализ фармакотерапии артериальной гипертензии по результатам исследования ПИФАГОР III // Фарматека. 2010. - № 13. - С. 87-92.

65. Лютикова Л.Н., Салтыкова М.М., Рябыкина Г.В., Мареев В.Ю. Методика анализа суточной вариабельности ритма сердца // Кардиология 1995. -№ 1. -С. 45-49.

66. Майчук Е.Ю., Юренева С.В., Печенкина И.В., Мартынов А.И. Особенности формирования артериальной гипертензии у женщин в постменопаузе // Русский медицинский журнал. 2003. - Т. 11. - № 9. - С. 507-511.

67. Маколкин В.И., Подзолков В.И., Павлов В.И., Самойленко В.В. Состояние микроциркуляция пригипертонической болезни. //Кардиология. -2003.-№5.-С. 60-67.

68. Маколкин В.И., Бранько В.В., Богданова Э.А. Метод лазерной допплеровской флоуметрии в кардиологии. М 1999; 213с.

69. Маколкин В.И. Микроциркуляция и поражение органов-мишеней при артериальной гипертонии. // Кардиология. 2006. - №2. - С. 83-85.

70. Маколкин В.И., Подзолков В.И., Бранько В.В., Самойленко В.В. Микроциркуляция в кардиологии. Москва: Визарт 2004. 136с.

71. Маколкин В.И., Подзолков В.И. Гипертоническая болезнь. М, 2000.246с.

72. Маколкин В.И., Подзолков В.И., Бранько В.В., Самойленко В.В. Микроциркуляция в кардиологии. Москва: Визарт 2004. 136с;

73. Мартынов А.И., Остроумова О.Д., Мамаев В.И., Шаркова Н.Е., Рыбкина Т. Е., Зыкова A.A. Особенности растяжимости периферических артерий при эссенциальной гипертонии // Терапевтический архив. 2002. - № 4. - С. 85-88.

74. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечнососудистых лекарственных средств / изд. 2-е, перераб. и доп. М.: Издательство БИНОМ - СПб.: Невский диалект, 2002.- 926 с

75. Михайлов В.М. Вариабельность ритма сердца. Опыт практического применения. Иваново: Изд-во Ивановской госуд. мед. академии, 2000. -200с.

76. Михайлов В.М. Вариабельность ритма сердца: опыт практического применения метода. 2002. 267с.

77. Муравьев, A.B., Чепоров, С.В. Гемореология (экспериментальные и клинические аспекты реологии крови) Текст. / А.В Муравьев. Ярославль: Изд-во ЯГПУ, 2009. -178 с.

78. Мчедлишвили, Г.И. Нарушения нормального структурирования кровотока в микрососудах как причина гемореологических расстройств // Физиол. журнал им. И.М. Сеченова. 1996. - Т. 82, № 12. - С. 41 - 47.

79. Мясников АЛ. Гипертоническая болезнь и атеросклероз. М: Медицина 1965. -215с.

80. Мясоедова Е.Е., Мясоедова С.Е., Ндоуми Т.М. Тендерные особенности развития гипертрофии левого желудочка у больных гипертонической болезнью. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Материалы

81. Всероссийской конференции с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2008». 2008. - С 10.

82. НазаренкоН.В., ТуеваР.С. Особенности артериальной гипертензии и обмен катехоламинов у больных с патологическим климаксом. //Сборник научный трудов. Пермь: Пермский мед ин-т 1983. Т 140. - С.43-45.

83. Небиеридзе Д.В. Дисфункции эндотелия и ее коррекции при артериальной гипертонии // Рус. Мед.журн. 2006. - № 2, Т. 14. - С. 127-131.

84. Небиеридзе, Д.В., Оганов Р.Г. Дисфункция эндотелия как фактор риска атеросклероза, клиническое значение ее коррекции. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2003.- № 3.- С. 86-89.

85. Небиеридзе Д.В., Сафарян A.C., Возможности ингибиторов АПФ в клинической практике: все ли о них известно? // Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2010. - Т. 6, № 4. - С.528-531.

86. Недогода C.B. Скорость распространения пульсовой волны как фактор риска развития сердечно-сосудистых осложнений и мишень для фармакотерапии // Фарматека. 2010. - № 8. - С. 18-26.

87. Недогода C.B., Барыкина И.Н., Брель УюАю и др. Возможности коррекции Равелом CP факторов риска при артериальной гиептензии на фоне ожирения // Системные гипертензии. 2007. - № 1. - С.14-18.

88. Недогода C.B., Стаценко М.Е. Возможности терапевта в коррекции когнитивных нарушений при артериальной гипертензии // Фарматека. 2010. -№10.-С. 21-27.

89. Никитин A.B., Титей Е.А. Эффективность применения ретардной формы индапамида у больных среднего и пожилого возраста с изолированной систолической артериальной гипертензией // Фарматека. 2010. - № 8. - С. 78-82.

90. Никифоров B.C., Свистов A.C. Продольная функция и ремоделирование миокарда у больных с постинфарктным кардиосклерозом и влияние на нихингибиторов ангиотензинпревращающего фермента // Кардиология СНГ. -2004. T.II, №2.- С. 114-121.

91. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Профилактика сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний основа улучшения демографической ситуации в России. //Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2005.-Т.З, - №1.-С. 4-9.

92. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Эпидемию сердечно-сосудистых заболеваний можно остановить усилением профилактики. // Профилактическая медицина. 2009. Т. 12, №6. - С. 3-7.

93. Остроумова О.Д., Бондарец О.В., Шорикова Е.Г. Лечение артериальной гипертензии: сравнение клинической и экономической эффективности оригинальных и генерических препаратов //Системные гипертензии. 2008. -№4.-С. 236-238.

94. Подзолков, В.И., Булатов В.А., Сон Е.А. Антагонисты ATI-рецепторов и микроциркуляция // Клиническая фармакология и терапия.- 2005.- № 4.- С. 41-46.

95. Подзолков В.И.Булатов В.А.Нарушения микроциркуляции при артериальной гипертензии: причина, следствие или еще один «порочный круг»? // Сердце. 2005. - Т. 4, №3(21). - С.132-137.

96. Юб.Подзолкова Н.М., Кузнецова И.В., Глазкова О.Л. Ожирение и репродуктивная функция женщины Учебное пособие. М. 2008. 56с.

97. Покровский В.М. Сердечно-дыхательный синхронизм в оценке регуляторно-адаптивных возможностей организма. Краснодар: Кубань-Книга. 2010. - 244с.

98. Попова A.A., Маянская С.Д., Березикова E.H., Яковлева Н.Ф. Эндотелиальная дисфункция и механизмы её формирования // Сибирское медицинское обозрение. 2010. - № 4. - С. 7-11.

99. Преображенский Д. В., Шатунова И. М., Маренич А. В. и др.; Диуретики в современной терапии артериальной гипертензии / // Consilium Medicum. 2005. - Т. 11, № 3. - С. 52-62.

100. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Романова Н.Е., Шатунова И.М. Клиническая фармакология основных классов антигипертензивных препаратов // Consillium medicum. 2000. - Т. 2. - № 3. - С. 99-127.

101. Приезжев, А. В., Степанян, А. С. Особенности измерения скорости кровотока в тонких капиллярах и возможности лазерных методов // Лазерная медицина. 1997. Т. 1, Вып. 1. - С. 31 - 34.

102. Приезжев, А. В., Тучин, В. В., Шубочкин, JI. П. Лазерная диагностика в биологии и медицине. М.: Наука, 1989. 240 с;

103. Пристром М.С., Сушинский В.Э. Терапия ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента с позиций органопротекции Медицинские новости. 2006. - №5. - С. 59-62.

104. Проект Федерального Закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». http://zakonoproekt2011. minzdravsoc.ru/project

105. Пшеницин А.И., Мазур H.A. Суточное мониторирование артериального давления. М.:ИД «Медпрактика-М», 2007.- 216с.

106. Рипп Т.М., В.Ф. Мордовии, СЕ. Пекарский. Связь изменений вазодилататорной функции эндотелия, структуры сосудов и сердца с нарушением суточного профиля артериального давления // Кардиология. 2003. -№ 1.-С. 36-39.

107. Рогоза А.Н., Никольский В.П., Ощепкова Е.В. и др. Суточное мониторирование артериального давления при гипертонии (методические вопросы)./Под ред. Г.Г. Арабидзе, О.Ю. Атькова.-М.: AND, 1997.-52с.

108. Руководство по психиатрии /Под ред. A.C. Тиганова. М.: Медицина, 1999.-215 с.

109. Руководство по климактерию // Под ред. В.П. Сметник, В.И. Кулакова. -М: Медицинское информационное агентство, 2001. 685 е.,

110. Рубникович, С. П. Применение цифровой динамической спекл-анемометрии в диагностики поверхностного кровотока тканей ротовой полости // Стоматологический журнал. 2007. № 3. - С. 26 - 28.

111. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Гипертрофия левого желудочка: патогенез, диагностика и возможность обратного развития под влиянием антигипертензивной терапии // Кардиология. 1998. - № 5. - С. 80-85.

112. Сметник В.П. Защитное влияние эстрогенов на сердечно-сосудистую систему // Consilium medicum. Экстравыпуск. - 2002. - С. 3-6.

113. Сметник В.П., Кулакова В.И. Руководство по климактерию. М.2002.-687с.

114. Смирнова М.И., Оганов Р.Г., Горбунов В.М., Деев А.Д., Андреева Г.Ф. Скрытая неэффективность лечения артериальной гипертонии: частота и предикторы //Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2011. - Т. 10, № 6.-С. 11-17.

115. Струков, А.И. Нарушения микроциркуляции / Общая патология человека.- М.: Медицина, 1982.- С. 237-246.

116. Стручков П.В, Зубкова А.В., Короткова Е.С., Гуревич М.В. Зависимость параметров вариабельности ритма сердца при суточном мониторировании ЭКГ от возраста больных разными формами ИБС // Вестник аритмологии. -2000. -№17. -С. 66.

117. Стрюк Р.И., Длусская И.Г. Метод оценки адренореактивности организма по величине бета-адренорецепции клеточных мембран. Методические рекомендации. Москва 2000,11с.

118. Стрюк Р.И., Длусская И.Г. Адренореактивность и сердечно-сосудистая система. Москва. Медицина. 2003. - 158с.

119. Ткаченко, Б. И., Мазуркевич, Г. С, Тюкавин, А. И. Физиология кровообращения: физиология сосудистой системы. JL, 1993. С. 143.

120. Флоря В.Г., Беленков Ю.Н. Ремоделирование сосудов как патогенетический компонент заболеваний сердечно-сосудистой системы. // Кардиология. 1996. - № 12. -С. 72-78.

121. Фомин В.В. Диуретики как антигипертензивные препараты: действительно ли необходимы поиски лучшего в классе // Фарматека 2010. -№ 10. С.12-16.

122. Фомина Г.П., Савина М.В., Литвинова О.Н. Состояние микроциркуляции и реологических свойств крови у лиц с пограничной артериальной гипертензией в динамике лечения индапамидом // Медицина сегодня и завтра 2010. № 1. - С. 51 - 53.

123. Харченко В.И., Какорина Е.П., Корякин М.В. и др. Смертность от основных болезней системы кровообращения в России // Рос. Кард. Журн.-2005.-№1.-С.5-7.

124. Хаспекова Н.Б. Диагностическая информативность мониторирования вариабельности ритма сердца. // Вестн. Аритмол. 2003. - № 32. - С. 15-27.

125. Чазов Е.И. Доклад в рамках образовательного «Мастер-курс по артериальной гипертонии и сердечно-сосудистому риску» // РМЖ.- 2007.-Т.15, №23. С.9 - 12.

126. Чазова ИЕ., Беленков ЮН., РатоваЛГ. и др. От идеи к клинической практике. Первые результаты российского национального исследования оптимального снижения артериального давления (РОСА). // Систем, гипертенз. 2004. - № 2. С. 18-23.

127. Чазова И.Е., Мычка В.Б.,Метаболический синдром. Изд-во Media Medica. Москва 2004. С. 100-145.

128. Чазова И.Е., Ратова Л.Г., исследователи КЛИП-АККОРД: 4 года и 7796 пациентов возможности полнодозовой комбинированной терапии артериальной гипертонии. // Систем. Гипертенз. - 2008. - № 1. - С.4-9.

129. Чазова И.Е., Ратова Л.Г., Дмитриев В. В. // Эффективность 12-недельной терапии арифоном-ретард у больных с изолированной систолической гипертоензией // Терапевтический Архив. 2002. Т. 74, N 1. - С. 55-59.

130. Чернух, A.M. Александров, О.В. Алексеев П.Н.Микроциркуляция М.: Медицина., 1984., 2-е изд.- 459 с.

131. Шальнова С.А., Деев А.Д. Тенденции смертности в России в начале XXI века (по данным официальной статистики) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2011. - Т. 10, № 6. - С. 5-10.

132. Шальнова С.А., Марцевич С.Ю., Деев А.Д. и др. Исследование «ПРОЛОГ» как способ доказательства возможностей современной терапии. // РФК. 2005. - № 1. С. 4-8.

133. Шальнова С., Кукушкин С., Маношкина Е., Тимофеева Т. Артериальная гипертензия и приверженность терапии. // Врач. 2009. - № 12. - С. 39-42.

134. Шевченко О.П., Праскурничий Е.А. Стресс-индуцированная артериальная гипертензия. Москва. «Реафарм» 2004. С. 86-87.

135. Шиллер Н.Б., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография.-М.: Практика, 2005.- 344с.

136. Шляхто Е.В. Патогенез гипертонической болезни. //Сердечная недостаточность, 2002. Т. 11, № 1. - С. 12-13.

137. Шляхто Е.В., Конради А.О. Ремоделирование сердца при гипертонической болезни. // Сердце. 2002. - №5. - С. 232-234.

138. Явелов И.С., Зуйков Ю.А., Деев А.Д., Травина Е.Е., Грацианский Н.А., Аверков О.В., Ваулин Н.А. Опыт изучения вариабельности ритма сердца при острых коронарных синдромах // Росс. Кардиол. Журн. 1999. № 1. - С. 3-10.

139. Яковлева Н.Ф. Эндотелиальная дисфункция и механизмы её формирования // Сибирское медицинское обозрение. 2010. - № 4. - С. 7-11.

140. Якутина, Н.В. Коррекция эндотелиальной дисфункции и микроцирку-ляторных нарушений у больных артериальной гипертонией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа // Российский кардиологический журнал.- 2007.-№ 6.- С. 27-30.

141. Adams М.Р., Kaplan J.R., Manuck S.B. et al. Inhibition of coronary artery atheroselerosis by 17-beta egtradiol in ovariectomized monkeys. Lack of an eflect of added progesterone // Arteriosclerosis. 1990. - Vol. 10. - P. 1051-1057.

142. Agabiti-Rosei E, Mancia G, O'Rourke MF, Roman MJ, Safar ME, Smulyan H, et al. Central blood pressure measurements and antihypertensive therapy: a consensus document. // Hypertension. 2007. -Vol. 50. - P. 154-60.

143. Akishita M., Ouchi Y., Miyoshi H. et al. Estrogen inhibits cuff-induced intimal thickening of rat femoral artery: effects on migration and proliferation of vascular smooth muscle cells // Atherosclerosis. 1997. - Vol. 130. - № 1-2. - P. 1-10.

144. Akel A, Wiecek A, Nowicki M, Kokot F. / The effect of treatment with enalapril versus losartan on levels of insulin resistance in patients with essentialhypertension / Polskie archiwum medycyny wewnetrznej; 2000; Vol/ 103; Issue 3-4.-P. 123-31.

145. Andronico G., Agueli M.P., Mule G. et a/. Menopause and blood r-essure variability. // Am J Hypertens. 1998. - Vol. 11.- P.59A.

146. Belgaro G., Laurora G., Cesarone M.L., et al. Microcirculation in high perfusion microangiopathy. // J Cardiovasc Surg (Torino) 1995. Vol. 36. -P. 393-398.

147. Bertuccio P, Levi F, Lucchini F, et al. Coronary heart disease and cerebrovascular disease mortality in young adults: recent trends in Europe European Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation August 2011 18: 627-634

148. Bloch E.H. Microscopic observation of the circulation blood flow in the bulbar conjunctiva in man in health and disease // Ergebn. Anat. Entwikl. Gesch.-1956.- Bd.35.- S. 1-18.

149. Bohlen H.G. Arteriolar closer mediated by hyperresponsiveness to norepinephrine in hypertensive rats // Am. J. Physiol.- 1979.- Vol. 236.- P. 157164.

150. Bollinger, A., Hoffmann, U., Franzesc, U.K. Evaluation of Flux Motion in Man by the Laser Doppler Technique // Blood vessels. 1991. Vol. 28. P. 2r 26.

151. Bray GA (1986). Autonomic and endocrine factors in the regulation of energy balance. Fed Proc 45, 1404-1410.

152. Braunwald E., Domanski M.J., Fowler S.E. et al. PEACE Trial investigators. Angiotensin-converting-enzyme inhibition in stable coronary arterydisease. // N Engl J Med. 2004. Vol. 351, № 20. - P. 2058-2068.

153. Calhoun D.A., Oparil S. The sexual dimorphism of high blood pressure. // Cardiol Rev. 1998. - Vol.6, № 6. - P.356-363.

154. Cao JJ, Arnold AM, Manolio ТА et al. Association of carotid intima-media thickness, plaques, and C-reactive protein with future cardiovascular disease and all-cause mortality. The cardiovascular heart study. // Circulation 2007.1. Vol. 116.-P. 32-38.

155. Carpenter P. H. Laser Doppler. Principles and indications. // J. Physique. -1988.-Vol. 48.-P. 271-274.

156. Chalmers J. Trials on blood pressure-lowering and secondary stroke prevention. // Am. J. Cardiol. 2003. - Vol. 91. - P. 3-8G.

157. Chun Chang Qin, Ru Tai Hui, Zhi Hong Liu Aging-related cerebral microvascular degeneration is an important cause of essential hypertension // Medical Hypotheses. -2008. Vol. 70. - P 643-645.

158. Clanachan A.S., Fraser H. Половые различия в структуре, функции и метаболизме миокарда // Сердце и метаболизм. 2002. - № 7. - С. 3-6.

159. Coleman Т, Hall J. Systemic hemodynamics and reginonal blood flow regulation. In: American heart association. Hypertension primer: the essential of high blood pressure. 2nd ed. Maryland: Lippincott Williams & Wilkins; 1999. p. 92-94.

160. Cowley AW. The concept of autoregulation of total blood flow and its role in hypertension. In: growth factor. // Am. J. Med. 1980. - Vol. 68, № 6. - P. 906916.

161. Derad I, Otterbein A, Molle M, Petrowsky R, Born J, Fehm HL. The angiotensin converting enzyme inhibitors fosinopril and enalapril differ in theircentral nervous effects in humans. // J Hypertens. 1996. - Vol. 136. - P.1309-1315.

162. Devereux R, Reicheck N. Echocardiographic determination of left ventricular mass in man: anatomic validation of the method. // Circulation. 1977. -Vol. 55.-P. 613-618.

163. Drexler H. Nitric oxide and coronary endotheliai dysfunction In humans. // Cardiovasc. Res. 1999. - Vol. 43, № 3. - P. 572-579.

164. Du Buf-Vereijken P.W.G., Netten P.M., Wollersheim H., Festen J., Thien T. Skin vasomotor reflexes during inspiratory gasp: standartization by spirometric control does not improve reproducibility// Int.J.Microcirc.Clin.Exp.-1997.-Vol. 17.-P.86-92

165. Dzau V, Bernstein K, Celermaier D et al. The relevance of tissue angiotensin-converting enzyme: manifestations in mechanistic and endpoint data. // Am. J. Cardiol. 2001. - Vol. 88, Suppl. 1. - P. 1-20.

166. ESH-ESC Guidelines committee. 2007 guidelines for the management of arterial hypertension. // Hypertens. 2007. - Vol. 25. - P. 1105-1187.

167. Esler M., Rumantir M., Wienser G. et al. Sympathetic nervous system and insulin resistance: from obesity to diabetes. // Am. J. Hypertens. -2001. 14 (Suppl. 1). - S. 304-309.

168. Faye S Routledge RN, Judith A McFetridge-Durdle RN, CR Dean Stress, menopausal status and nocturnal blood pressure dipping patterns among hypertensive women // Can. J. Cardiol. 2009. - Vol. 25, № 6. - P. 157-163.

169. Fliser D, Buchholz K., Haller H. Antiinflammatory effects of angiotensin II subtype I receptor blocade in hypertensive patients with microinflammation. // Circulation. 2004. - Vol. 110, № 9. - P. 1103-1107.

170. Folkow B. Physiological aspects of primary hypertension. // Physiol. Rev. -1982.-Vol. 62.-P. 497-504.

171. Folkow B. Intravascular pressure as a factor regulating the tone of smoll vessels //Acta Physiol. Scand. 1994. - Vol. 17. - P. 289-301.

172. Gress T.W., Neito F.J., Shahar E. et al. Hypertension and antihypertensive therapy as risk factors for type 2 diabetes mellitus. // N.Tngl J Med 2000.-Vol.342. -P. 905-912.

173. Global strategy for prevention and control of non-comminicable diseases. WHO (Geneva) 2008.

174. Gosse P, Sheridan DJ, Zannad F et al. Regression of left ventricular hypertrophy in hypertensive patients treated with indapamide SR 1.5 mg versus enalapril 20 mg: the LIVE study. 2000. //J. Hypertens. 2000. - Vol. 18, № 10. - P. 1465-1475

175. Gosse P, Sheridan DJ, Zannad F et al. Regression of left ventricular hypertrophy in hypertensive patients treated with indapamide SR 1.5 mg versus enalapril 20 mg: the LIVE study. 2000;.

176. Grandi A.M., Venko Barzizza F., et al. Effect of enalapril on left ventricular mass and perfomance in essential hypertension // AM. J. Cardiol. 1989. Vol. 63, N15. -P. 1093-1097

177. Grohe C., Kahlert S., Lobbert K., Vetter H. Expression of oestrogen receptor alpha and beta in rat heart: role of local oestrogen synthesis // J Endocrinol. 1998. -Vol. 156. -№ 2. - P. 1-7;

178. Grohe C., Kahlert S., Lobbert K. et al. Cardiac myocites and fibroblasts contain functional estrogen receptors // FEBS Lett. 1997. - Vol. 416. - № 1. - P. 107-112.

179. Gross P, Guez D, Gueret P, Dubourg O, Beauchet A, de Cordoue A, Barrandon S.J. Hypertens.-2000.-V. 18.-N. 10.-P. 1465-75.

180. Hansson L. The Captopril Prevention Project (CAPPPP: description and status. // Am J Hypertens. 1994. - Vol. 8. - P. 82S-83S.

181. Harrison DC. Cellular and molecular mechanisms of endotheliai cell dysfunction // J. Clin. Invest. 1997. - Vol. 100. - P. 2153-2157.

182. Heagerty AM, Aalkjaaer C, Bund SJ, Korsgaard N, Mulvany MJ. Small artery structure in hypertension. Dual process of remodeling and growth. // Hypertension. -1993.-Vol. 21,№4.- P. 391-397.

183. Hennes M., Shaughnessy I., Kelly T., La Belle P. Insulin resistant lipolysis in abdominal obese hypertensive individuals. Role of the rennin angiotensin system // Hypertension.-1996.-V.28.- P. 121-131.

184. Henrich H.A., Romen W., Heimgartner W., Hartung E., Baumer F. Capillary rarefaction characteristic of the skeletal muscle of hypertensive patients // Klin Wochenschr.- 1988.- Vol. 66.- P. 54-60.

185. Intengan HD, Schiffrin EL. Vascular remodeling in hypertension: roles of apoptosis, inflammation, and fibrosis. Hypertension. 2001. - Vol.38. P. 581-587.

186. Isomaa B., Almgren P., Tuomi T. etal. Cardiovascular morbidity and mortality associated with the metabolic syndrome. // Diab. Car. 2001. - Vol. 24. -P. 683-689.

187. Jansson K, Hagerman I, Ostund R, Karlberg KE, Nylander E, Nyquist O, Dahlstrom U. The effects of metoprolol and captopril on heart rate variability in patients with idiopatic dilated cardiomyopathy. // Clin. Cardiol. 1999. - Vol. 22. -P. 397-402.

188. Jarvisalo Ml, Raitakari M, Toikka JO, et al. Endothelial dysfunction and increased arterial intima-media thickness in children with type 1 diabetes. // Circulation. 2004. - Vol. 109, № 14. - P. 1750-1755.

189. Kannel W.B. Fifty years of Framingham Study contributions to understanding hypertension. //J. Hum. Hypertens. 2000. - Vol.14. P.83-90.

190. Kannel W.B., Kannel C, PaffenbargerR.S.Jr., CupplesL.A. Heart rate and cardiovascular mortality: the Framingham Study. // Am. Heart. J. 1987. - Vol. 113, №6.-P. 1489-1494.

191. Kaufman LN, Young JB, Landsberg L. Effect of protein on sympathetic nervous system activity in the rat: evidens for nutrient-specific responses. // J. Clin. Invest. 1986. - Vol. 77. - P. 551-558.

192. Komajda M. Klimczak K., Boutin B., et al. Effects of indapamide on left ventricular mass and function in systemic hypertension with left ventricular hypertrophy. // Am. J. Cardiol. 1990. - Vol. 65, № 17. - P. 37H-42H.

193. Koyanagi M, Egashira K, Kubo-Inoue M et al. Role of Transforming Growth Factor-bl in Cardiovascular Inflammatory Changes Induced by Chronic Inhibition of Nitric Oxide Synthesis. // Hypertension. 2000. - Vol. 35. - P. 86.

194. Lancia G., Ferrari A., Gregorni L. et al. Blood pressure variabilities " normotensive and hypertensive human beings. // Circ Res. 1983. - Vol. 55. -P.96-104.

195. Landsberg L, Young JB.,The influence of diet on the sympathetic nervous system. In: Muller EE, MacLeod RM, Frohman LA, eds. Neuroendocrine perspectives. Vol. 4. Amsterdam, 1985. Vol. 4. - P. 191-218.

196. Laurent S, Tropeano Al, Boutouyrie P. Pulse pressure reduction and cardiovascular protection. // J. Hypertens. 2006. - Vol. 24, Suppl. - P. S13-18.

197. Lee D., Lu Z.-W., De Quattro V. Neural mechanisms in primary -ipertension. Efficacy of a-blokade with doxazosin during stress. // Am. J. Hypertens. 1996. -Vol. 9, № 11.-P. 47-53.

198. Levy Bl, Ambrosio G, Pries AR, Struijrer-Boudier HAJ. Microcirculation in hypertension. A new target for treatment? // Circulation. 2001 - Vol. 104, № 6. -P. 735-740.

199. London G, Schmiede R, Calvo C Indapamid SR antihypertensive efficacy vs candesartan and amlodipine in isolated systolic hypertensive patients: the X-cellent ISH substudy. // J. Hypertens. 2004. - Vol. 22, Suppl. 2. - P. S384/S113.

200. Low-frequency oscillation in arterial pressure and heartrate: a simple computer model / J.B. Madwed, P. Albrecht, R.G. Mark, R.J. Cohen // Am. J. Physiol. 1989. - Vol. 256. - Iss. 6. - P. 1573-1579.

201. Ma L., Yu Z., Xiao S. et al. Supersensitivity to serotonin- and histamine-induced arterial contraction following ovariectomy // Eur J Pharmacol. 1998. -№395.-P. 191-200.

202. Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, et al Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertention Task Force document. // Hypertension. 1987. - N 9. - P. 209—215.

203. Mancia G., Parati G., Pomidossi G. et al. Alerting reaction and rise in blood pressure during measurement by physician and nurse. // Hypertension. 1987. -Vol. 9.-P. 209-215.

204. Marcus R., Krause L., Weder A.B. et al. Sex-specific determinants of increased left ventricular mass in the Tecumseh Blood Pressure Study // Circulation. 1994. - Vol. 90. - № 2. - P. 928-936; 158.

205. Mark AL, Correia M, Morgan DA, Shaffer RA & HaynesWG (1999). State-of-the-art-lecture: Obesity-induced hypertension: new concepts from the emerging biology of obesity. // Hypertension. 1999. - Vol. 33. - P. 537-541.

206. Mulvany MJ, Aalkjaer C. Structure and function of small arteries. // Physiol. Rev. 1990. - Vol. 70. - P. 921-971.

207. Muravyov AV, Yakusevich VV, Kabanov AV et al. The effect of diuretics on red blood cell microrheological parameters in female hypertensive patients. // Clin. Hemorheol. Microcirc. 2005. - Vol. 33, N 2. - P. 121-126.

208. Muravyov AV, Meiselman HJ, Yakusevich W. Effects of antihypertensive therapy on hemorheological profiles in female hypertensive patients with initially low or high whole blood viscosity. // Clin. Hemorheol. Microcirc. 2002. - Vol. 26, N2.-P. 125-135.

209. Narkiewicz K, van de Borne PJ, Cooley RL, Dyken ME & SomersVK (1998). Sympathetic activity in obese subjects with and without obstructive sleep apnea. // Circulation. 1998. - Vol. 98, N 8. - P. 772-776.

210. Nordby G, Os I, Kjedlsen Se, Eide I. Mild essential hypertension in nonobese premenopausal women is characterized by low renin. // Am. J. Hypertens. 1992. -N5.-P.579-584.

211. O'Donnell M, Xavier D, Liu L, Zhang H. Risk factors for ischaemic and intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countries (the INTERSTROKE Study): a case-control study Reference: // Lancet. 2010. - Vol. 376. - P.l 12-123.

212. Opie LH. Angiotensin converting enzyme inhibitors. N.Y.: Wiley-Liss, Authors Publishing House, 1994. 316 p.

213. Opie LH. Angiotensin converting enzyme inhibitors. The advance continues. 3 edition. Authors' Publishing House, New-York, 1999. 275p.

214. Owan TE, Hodge DO, Herges RM et al. Trends in Prevalance and Outcome of Heart Failure with Preserved Ejection Fraction // N Engl J Med. 2006 - Vol. 355(3).-P.251-259.

215. Park JB, Schiffrin EL. Small artery remodeling is the most prevalent (earliest?) form of target organ damage in mild essential hypertension. // J. Hypertens. 2001. - Vol. 19. - P. 921-930.

216. Patel KP, Li Y, Hirooka Y. Role of nitric oxide in central sympathetic outflow. // Experim. Biol. Med. 2001. - Vol. 226. - P. 814-824.

217. Paul M, Mehr AP, Kreutz R. Physiology of local renin-angiotensin systems. // Physiol. Rev. 2006.-Vol. 86.-P. 747-803.

218. Pfeffer M, Pfeffer I. Reversing cardiac hypertrophy in hypertension. // N. Eng. J. Med. 1990. - Vol. 322. - P. 1388-1390.

219. Prewitt R.L., Hashimoto H., Stacy D.L. Structural and functional rarefaction of micro vessels in hypertension. In: Lee R. ed. Blood Vessels Changes in hypertension: Strucrure and function. Boca Raton, Fia: CRC Press, 1990,- P.71-90.

220. Palatini P., Julius S. The physiological determinants and risk correlations of elevated heart rate. // Am J Hypertens. 1999. - Vol.12, Pt 2. -P.3S-S8.

221. Palatini P., Winnicki M., Santonastaso M. et al. Reproducibility of heart rate measured in the clinic and with 24-hour intermittent recorders. // Am J Hypertens. 2000. - Vol.13.- Pt 1. P. 92—98.

222. Purdham DM, Zou MX, Rajapurohitam V & Karmazyn M (2004). Rat heart is a site of lep-tin production and action. // Am. J. Physiol. Heart. Circ. Physiol. -2004.- Vol. 287. H2877-H288.

223. Reaven G.M., Lithell H., Landsberg L. Hypertension and associated metabolic abnormalities: the role of insulin resistance and the sympatho-adrenal system. // N. Engl. J. Med. 1996. - Vol. 334. - P. 374- 386.

224. Reckelhoff J.F. Gender differences in the regulation of blood pressure // Hypertension. 2001. - № 37. - P. 1199-1208.

225. Rizzoni D, Porteri E, Guelfi D, et al. Structural alterations in subcutaneous small arteries of normotensive and hypertensive patients with noninsulin dependent diabetes mellitus. // Circulation. 2001. - Vol. 103. - C. 1238-1244.

226. Rizzoni D, Porteri E, Castellano M, et al. Endothelial dysfunction in hypertension is independent from the etiology and from vascular structure. // Hypertension. 1998. - Vol. 31, Pt. 2. - P. 335-341.

227. Rizzoni D, Ported E, Guelfi D, et al. Cellular hypertrophy in subcutaneous small arteries of patients with renovascular hypertension. // Hypertension. 2000. -Vol. 35.-P. 931-935.

228. Schiffrin E. L. Morphology of resistance arteries and comparison of effects of vasoconstrictors in mild essential hypertensive patients / E. L. Schiffrin, L Y. Deng, P. Larochelle//Clin. Invest. Med. 1993. - Vol. 16. -P. 177-186.

229. Ross RL, Serock MR, Khalil RA. Experimental benefits of sex hormones on vascular function and the outcome of hormone therapy in cardiovascular disease. // Curr. Cardiol. Rev. 2008. - N 4. - P. 309-322.

230. Rumantir MS, Vaz M, Jennings GL, Collier G, Kaye DM, Seals DR, Wiesner GH, Brunner-La Rocca HPH-P & Esler MD (1999). Neural mechanisms in human obesity-related hypertension. // J. Hypertens. 1999. - Vol.17, N 8. - P. 11251133.

231. Seccareccia F, Pannozzo F, Dima F. et al. Heart rate as a predictor of mortality: TheMATISSproject.//AmJPublHealth.- 2001.-Vol.91.-P. 1258-1263.

232. Schenck-Gustafsson K. Risk factors for cardiovascular disease in women: assessment and management. // Eur. Heart. J. 1996. - Vol. 17. - P. 2-8.

233. Schiffrin EL, Deng LY, Larochelle P. Morphology of resistance arteries and comparison of effects of vasoconstrictors in mild essential hypertensive patients. Clin Invest Med 1993; 16: 177-86

234. Schwartz JH, Young JB, Landsberg L. Effect of dietary fat on syparthetic nervous system activity inthe rat. // J Clin Invest. 1983. - Vol. 72. - P. 361-370.

235. Seifalian A.M., Stansby G., Jackson A., et al. Comparison of laser Doppler perfusion imaging, laser Doppler flowmetry and thermographic imaging of assessment of blood flow in human skin. // Eur. J. Vase. Surg. 1994. - N 8. - P. 65-69.

236. Shimokawa H. Endothelial dysfunction in hypertension. // J. Atheroscler. Thromb. 1998. - Vol. 4, N 3. - P.l 18-127.

237. Sowers J.R., Standley P.R., Ram J.L. et al. Hyperinsulinemia, insulin resistance and hyperglycemia: contributing factors in pathogenesis of hypertension and atherosclerosis. //Am. J. Hypertens. 1993.-V. 6.-P. S260-S270;

238. Sowers JR Hypertension, angiotensin II, and oxidative stress. // N. Engl. J. Med. 2002. - Vol. 346. - P. 1999-2001.

239. Spencer CP., Godsland I.F., Stevenson J.C. Is there a menopausal metabolic syndrome? // J. Gynecol. Endocrinol. 1997. - Vol. 11, N 5. - P. 341-355.

240. Standi E. Aetiology and consequences of the metabolic syndrome. // European. Heart J. 2005. - Vol. 7(D). - P. 10-13.

241. Stoltz JF, Zannad F, Kdher Y et al. Influence of calcium antagonist on blood rheology and arterial compliance in hypertension: comparison with a thiazide diuretic. // Clin. Hemorheo. Microcirc. 1999. - Vol. 21, N 3-4. - P. 201-208.

242. Suwaidi JA, Hamasaki S, Higano ST, et al. Long-term follow-up of patients with mild coronary artery disease and endotheliai dysfunction. // Circulation. 2000. -Vol. 101.-P. 948-954.

243. Tang E.H., Vanhoutte P.M. Endotelial dysfunction: a strategic target in the treatment of hypertension? // Phlugers Arch.-2010 V459 (6)-P995-1004

244. The Australian Study Committee. // Lancet. 1980. Vol. 1(818). - P.2161-67.

245. The Task Force for the management of arterial hypertension of European Society of Hypertention and of the European Society of Cardiology.2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. // J. Hypertens. 2007. -Vol. 25.-P. 1105-1187.

246. Trayhurn P, Duncan JS, Hoggard N & Rayner DV (1998). Regulation of leptin production: a dominant role for the sympathetic nervous system? // Proc. Nutr. Soc. 1998. - Vol. 57. - P. 413-419.

247. Turacli J., Struijer-Boudier H, Noble J et al The microcirculation and hipertention. // J. Hypertens. 1992. - Vol. 10. - S.147-156.

248. Umeda M. Hormone replacment therapy increases plasma level of angiotensin II in postmenopausal women // Am J Hypertens. 2001. - Vol. 14. - № 3. - P. 206-211.

249. Verdecchia P., Schillaci G, Borgioni C. etal. Adverse prognostic value of a blunted circadian rhythm of heart rate in essential hypertension. // J. Hypertens. -1998.-Vol. 16.-P. 1335—1343.

250. Vicaut E. Hypertension and the microcirculation: a brief overview of experimental studies // J Heypertens.- 1992.- Vol. 10 (5).- P. 59-68.

251. Vicaut E, Hou X The local rennin-angiotensin system in microcirculation of spontaneously hypertensive rats // Hypertension. 1994. - Vol. 24. - P. 70-76.

252. Wassertheil-Smoller S, Anderson G, Psaty BM, et al. Hypertension and its treatment in postmenopausal women: baseline data from the Women's Health Initiative. // Hypertension. 2000. - Vol. 36. - P. 780-789.

253. Weber R, Stergiopulos N, Brunner HR, Hayoz D. Contributions of vascular tone and structure to elastic properties of a medium-sized artery. // Hypertension. -1996.-Vol. 27.-P. 816-822.

254. WHO Global InfoBase (http:www.infobase.who.int: Стратегия профилактики и контроля неинфекционных заболеваний и травматизма в Российской Федерации, Москва, 2008.

255. Wood M.J., Сох J.l. HRT to prevent cardiovascular disease: What studies show, how to advise patients // Postgraduate medicine. 2000. - Vol. 108. - № 3. -P. 59-72.

256. Yamagishi S, Takeuchi M. Telmisartan is a promising cardiometabolic sartan due to its unique PPAR-gamma-inducing property. // Med. Hypotheses. 2005. -Vol. 64, N3.-P. 476-478

257. Young JB, Landsberg L. The role of the sympathoadrenal system in modulating energy expenditure. // Clin. Endocrinol. Metab. 1984. - Vol. 13. - P. 475-499.

258. Young JB, Landsberg L. Suppression of sympathetic nervous system during fasting. // Science. 1977. - Vol. 196. - P. 1473-1475.

259. Young JB, Saville E, Rothwell NJ, Stock MJ, Landsberg L. Effect of diet and cold expoure on norepinephrine turnover in brown adipose tissue of the rat. // J. Clin. Invest. 1982. - Vol. 69. -P.1061-1071.

260. Yusuf S., Hawken S., Ounpuu S. et al Effect of potentially modifiable risk factors associated myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study); case-control study. // Lancet. 2004. - Vol. 364. - P. 937-952.

261. Yusulf S, Teo K, Pogue J et al. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. // N Engl J Med. 2008. - Vol.2. - P.6-10.

262. Zanchetti A, Hansson L. The role of combination therapy in modern antihypertensive therapy. // J. Cardiovasc. Pharmacol. 2000. - Vol. 35. - S1-S3.

263. Zannad F, Bray-Desboscs L, Ghawi R et al. Effects of lisinopril and hydrochlorothiazide on platelet function and blood rheology in essential hypertension: a randomly allocated double-blind study. // J. Hypertens. 1993. -Vol. 11,N5.-P. 559-564.

264. Zweifach BW, Kovalcheck S, Delano F, Chen P Micropressure-flow relationships in a skeletal muscle of spontaneously hypertensive rats. // Hypertension.-1981. Vol. 3. - P. 601-614.