Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Гемостаз при операциях на паренхиматозных органах(экспериментальное исследование)

На правах рукописи

РГ^ ОД

Куприянов Сергей Николаевич

ГЕМОСТАЗ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНАХ

(экспериментальное исследование) 14. 00. 27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

КУРСК - 2002

Работа выполнена в Курском государственном медицинском университете

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Мясников А.Д.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Иванов C.B.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Седов А.П. доктор медицинских наук Парфенов И.П.

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится О2002 года

в « /X » часов на заседании диссертационного совета Д.208.039.02 в Курском государственном медицинском университете по адресу: 305041. г. Курск, ул. К. Марксз, 3.

С диссертацией можно ознакомиться б библиотеке Курского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « ^ » ctts*}?'!_2002 г.

Учены" канд^

доцет

Шатунов А.А.

Введение ..fîj . >, ■

' В настоящее время к числу сложных и нерешенных проблем абдоминаль-,,, ной хирургии относятся многие вопросы хирургического лечения очаговых и диффузных заболеваний печени, поджелудочной железы, селезенки. Эффек- ,, тивным средством лечения данной патологии является резекция органа (В.И. Альпсрович, 1990; М.В. Данилов с соавт., 1995; В.Н. Кошелев с соавт., 1996; А.П. Седов, 1999; М.Р. Сабиров с соавт., 2000; Silverstin M. et al, 1997).., . „.

Однако проведение таких операций связано с риском возникновения тяжелых осложнений, как во время оперативного вмешательства, так и в порле-операционном периоде: массивная кровопотеря (Б.И. Альперович, 1989; Э.И. Гальперин с соавт., 1990; C.B. Готье с соавт., 1999; Delaitre В., 1995), жел-чеистечение в брюшную полость, лимфоррея с последующим развитием ,желч:, ного и ферментативного перитонита, печеночно-почечной недостаточности и др. (С.М. Водопали с соавт., 1996; С.А. Афендулов, Н.В. Казаченко, 1997). .

При этом летальность от кровотечения на операционном столе при операциях на паренхиматозных органах достигает 23,5% (Ерюхин И.А., с соавт., 1998), а гибель пострадавших при тяжелых повреждениях паренхиматозных органов в 75% случаев связана с кровотечением (Веронский Г.И., 1991). • .,,.„ ,

Перспективным направлением решения проблемы гемостаза явилась разработка анатомического принципа. Однако анатомические резекции нуждаются в совершенствовании (Владимирова Е.С., 1998; Литвин A.A., 2000).

Следует отметить необходимость создания специального хирургического инструментария, применяемого при операциях на паренхиматозных органах, новых видов швов.

При операциях в условиях обескровленной печени в значительной степени уменьшается опасность возникновения массивных кровотечений,, однако возникают тяжелые осложнения: депонирование крови в системе воротной вены, ишемические и реперфузионные поражения печеночной .паренхимы (М.Ш. Израешвили, 1989; Ю.В. Булгаков, 1997). Методики, используемые для купирования указанных осложнении еще недостаточно эффективны, что препятствует их широкому применению в клинической практике (М.М. Абакумов, B.C. Владимирова, 1998; Рахимов Б.М., 1998; Литвин A.A., 2000; Martis G.,

1997). В связи с этим возникает необходимость разработки новых методик ге-мостатических швов при операциях на печени, поджелудочной железе, а также создание новых конструкций сшивающих аппаратов. Все это определило цели и задачи нашей работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработка методов гемостаза при операциях на паренхиматозных органах в эксперименте с использованием сшивающе-режущего аппарата оригинальной конструкции и применение новых антиоксидантов для профилактики и лечения ишемических и реперфузионных повреждений органов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Создать сшивающе-режущий аппарат для надежного гемостаза при операциях на паренхиматозных органах.

2. Разработать в эксперименте методики шва печени и поджелудочной железы, обеспечивающие надежный гемостаз.

3. Исследовать в эксперименте эффективность ингибирования перекис-ного окисления липидов при обескровливании печени ацетилсалициловой кислотой (аспирином) и калиевой солью 2,6-Ди-трет-бутил-4-метилфенолом (фе-ноксаном).

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

1. В эксперименте разработан сшивающе-режущий аппарат для операций на паренхиматозных органах, позволяющий производить одновременное прошивание проксимального и дистального отделов пересекаемой трубчатой структуры, обеспечивая надежный гемостаз и снижая травматизацию тканей (патент № 2084200).

2. В эксперименте исследована эффективность профилактики гипоксии паренхиматозных органов с применением ацетилсалициловой кислоты.

3. Апробирован новый, ранее не используемый, фармакологический препарат - калиевая соль 2,б-Ди-трет-бутил-4-метилфенола, показана его антиок-сидантная эффективность.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

1. Применение ацетилсалициловой кислоты и калиевой соли 2,6-Ди-трет-5утил-4-метилфенола при операциях на печени продлевает безопасные сроки ее обескровливания до 40 минут.

2. Разработанный новый сшивагоще-режущий аппарат для сосудисто-грубчатых структур позволяет одновременно прошивать и пересекать сосудисто-трубчатые структуры, достигая при этом надежного гемостаза.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСЯЩИЕСЯ НА ЗАЩИТУ

1. Использование сшивающе-режущего аппарата для сосудисто-грубчатых структур дает возможность снизить опасность возникновения кровотечения путем наложения скобок на проксимальный и дистальный отделы прошиваемой ткани, выполняя прошивание и пересечение сосудисто-трубчатой структуры одним инструментом, что сокращает время операции.

2. Снижение степени ишемического и реперфузионного повреждения печеночной паренхимы при обескровливании органа возможно при использовании ацетилсалициловой кислоты или калиевой соли 2,б-Ди-трст-бутил-4-метил-фенола. Это позволяет увеличить безопасные сроки обескровливания печени при ее резекции до 40 минут.

3. Применение траспаренхиматозного шва печени и поджелудочной железы обеспечивает надежный окончательный гемостаз во время операции.

ВНЕДРЕНИЕ И АПРОБАЦИЯ Результаты выполненного исследования внедрены в работу хирургического отделения городской больницы № 1 г. Старый Оскол Белгородской области, в учебном процессе кафедр оперативной хирургии и хирургических болезней № 1 Курского государственного медицинского университета.

Результаты работы докладывались на конференции "Актуальные ¿опросы хирургической гастроэнтерологии", г. Курск, 1993 год, на городской конференции хирургов г. Старый Оскол, 1997 год, на заседании научно-практического общества хирургов Курской области, г. Курск, 1991 год.

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии, хирургических болезней

№ 1, № 2, общей хирургии, йнкологип Курского государственного медицин-ского^унибЙрсйтета. — ■ , •■::■.• ^ ■• •

"" -ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации в печати опубликованы 3 работы, получен патент на изобретение и 2 удостоверения на рационализаторские предложения.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Работа изложена на 101 странице машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 13 таблицами, 42 рисунками. В списке литературы приведены 224 источника, из них 152 отечественных и 72 зарубежных автора.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования Экспериментальное исследование выполнено на 50 трупах и 50 органо-комплексах людей, умерших от заболеваний, не связанных с патологией гепа-топанкреатодуоденальной зоны (проведено всего 138 операций), 180 крысах линии Вистар, весом 200-250 г, 12 беспородных собаках.

В результате создан сшивающе-режущий аппарат и апробирована методика наложения гемостатических скобочных швов на сосудисто-трубчатые структуры с одновременным прошиванием и пересечением межскобочной поверхности (патент № 94012667 от 24.05.95).

Сшивающе-режуший аппарат для сосудисто-трубчатых структур при операциях на паренхиматозных органах состоит из: упорного комплекса (1), состоящего из отдаленной (2) и приближенной (3) частей, контактные поверхности которых (4, 5) заточены под конус и соединены шарниром (6), упорной губки (7), на которой имеется матрица (8) с лунками (9), салазочного механизма (10), содержащего толкатель (11) и его привод (12), скобочного комплекса (13), магазина (14) с пазами (15) для скобок, скобочного толкателя (16), привода толкателя скобок (17), рукояток (18) и (19), возвратной пружины толкателя скобочного корпуса (20), ограничителя (21) в виде металлического стержня, глухо фиксирующегося приближенным концом в резьбовое отверстие (22), отдаленной своей частью проходящего через отверстие (23), заканчивающегося

ограничительным наконечником (24). На наружной поверхности упорной губки размещен дополнительный выступ (25), который по наружной поверхности имеет полуовальную форму. Ограничительный наконечник снабжен внутренней продольной проточкой (26) иод резьбовую поверхность (27) отдаленного участка стержня ограничителя, а приближенный его конец имеет резьбовую поверхность (28) для взаимодействия с отверстием на рукоятке корпуса. Внутри скобочного толкателя скобок размещается возвратный механизм для съемного лезвия, состоящий из толкателя съемного лезвия (29), возвратной пружины съемного лезвия (30), самого ножа (31), конгруэнтного острию съемного лезвия желоба (32), располагающегося между двумя выступами (33) (рис. 1).

Рис. 1. Общий вид сшивающе-режущего аппарата для сосудисто-трубчатых структур.

Для определения антиоксидантной эффективности аспирина и феноксана при операциях на обескровленной печени проведены 6 групп экспериментов на крысах.

Операции проводились под этаминаловым наркозом из расчета 30 мг/кг массы тела животного. После обработки операционного поля 5% раствором йода выполняли средне-срединную лапаротомию. Выделяли печеночно-двенадцатиперстную связку и накладывали на нее зажимы типа "бульдог". В 1-й и 2-й группах окклюзия проводилась соответственно на 30 и 40 минут.

Таблица

Распределение животных по группам в зависимости от лечения

Группы животных Кол-во изятых в опыт Из них погибло Смертность в% !В|)СМЯ ОККЛЮЗИИ ПДС в мин. Вещество, пс-польз. в опыте

1. Контроль. 30 19 63,8 30 -

2. Контроль 30 30 100 40 -

3. Опытные. 30 7 23,3 30 Феноксан

4. Опытные. 30 14 46,6 30 Аспирин

5. Опытные. 30 17 56,8 40 Аспирин

6. Опытные. 30 14 43,3 40 Феноксан

В 3-й группе за час до операции внутрибрюшинно вводили аспирин из расчета 100 мг/кг массы тела. Затем производилась окклюзия печеночно-двенадцатиперстной связки на 30 минут. Через час после операции аспирин вводили внутрибрюшинно в дозе 100 мг/кг. Далее в течение 30 дней ежедневно вводили внутрибрюшинно аспирин в той же дозе.

В 4-й группе после внутрибрюшинного введения феноксана в дозе 5 мг/кг массы тела производилась окклюзия печеночно-двенадцатиперстной связки на 30 минут. Через час после операции феноксан вводили вну трибрюшинно в дозе 5 мг/кг. Далее в течение 30 дней ежедневно вводили внутрибрюшинно феноксан в той же дозе. Перед экспериментом на кафедре фармакологии Курского государственного медицинского университета была определена срсднеток-сическая доза феноксана по методике Штабского Б.М. Нами для эксперимента взята минимальная терапевтическая доза 5 мг/кг массы тела.

В 5-й группе печеночно-двенадцатиперегную связку пережимали на 40 минут при аналогичной 3 группе методике введения аспирина.

В. 6-й группе пережатие печеночно-двенг.дцатиперстной связки производили на 40 минут, феноксан вводили по методике, применявшейся в 5-й группе-

Фрагменты печени размером 2x2 см для гистологического исследования фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина.

Обработка проводилась по следующей методике: гемотоксилин + эозин, смесью Судан III и Судан IV, по Мак-Манусу, но Ван-Гизону.

Для оценки функции печени в сыворотке крови определяли, активность аланинаминотрансферазы, аспарагинаминотрансферазы, канцентрацию билли-рубина, мочевины, через 30 минут и на 1, 3,7,14,30 сутки после операции. Активность процессов перикисного окисления липидов определяли по скорости накопления малонового диальдегида - вторичного продукта перекисного окисления липидов в гомогенате ткани печени по методике Стальной И.Д.,.которая заключалась в следующем:

200 мг ткани печени размельчали в гомогенезаторе, добавляли 0,5 мл 1,15% раствор KCL + 3 мл 1% фосфорной кислоты + 1 мл 0,6% тиобарбитуро-вой кислоты, нагревали на водяной бане 45 минут. После охлаждения добавляли 4 мл Н-бутанола, встряхивали 2 раза и разделяли фазы центрифугированием. Выделяли надосадочную фазу, определяли ее относительную плотность при 520 и 535 нм, вычисляли разницу. В качестве контроля использовали Н-бутанол. Оптическую плотность измеряли на спектрофотометре СФ-4-А.

Данные экспериментов подвергали статистической обработке. Вычислялись коэффициенты достоверности с использованием критериев Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Использование сшивающе-режущего аппарата при резекциях паренхиматозных органов Для оценю! степени травматизации при прошивании поджелудочной железы разработанным аппаратом мы провели исследования на 12 собаках. Для сравнения использовали аппарат типа УКЛ.

После мобилизации крючковидного отростка, накладывался аппарат УКЛ-40. Прошивалась ткань железы, по каудальной поверхности аппарата скальпелем отсекался; отросток и снимался аппарат. Во всех случаях в культе возникаю кровотечение которое останавливалось прошиванием сосудов в ткани культи. Перитонпзация не проводилась. Брюшная полость зашивалась наглухо.

По аналогичной методике мы производили прошивание, и пересечение ткани железы сщивающе-режущпм аппаратом собственной конструкции. Следует отметить, что все манипуляции осуществлялись одним инструментом. После снятия аппарата кровотечение возникло в одном случае.

Поперечное сечение железы определяет степень травматичностн. При овальной форме кровоизлияния и разможжения ткани не наблюдалось. При треугольной форме поперечника органа травма сопровождалась разможжени-ем и Обширными кровоизлияниями в культе.

В ранние сроки после операции (до 7 суток) на аутопсии культя была отечной, гиперемированной, со сглаженной дольчатостью, напряженной. Наиболее выраженные изменения наблюдались при трехгранном поперечнике железы. Вследствие отека железы скрепки прорезывали ткань и погружались в нее. Участок ткани железы, расположенный днстальнее скрепок отечен, гинет ремирован, но без признаков некроза. Через месяц после операции явления отека и гиперемии наблюдались только у собак с трехгранным поперечным сечением'железы.

Выраженные патологические изменения со стороны культи поджелудочной железы можно объяснить повышенной травмой во время операции. В отдаленном периоде культя железы была обычного цвета, скрепки в большинстве не определялись - со всех сторон были покрыты железистой тканью.

Патогистологические изменения в ткани культи поджелудочной железы были выражены по-разному, в зависимости от степени травмы. Наиболее грубые изменения (отек, деструкция, некрозы, воспалительная инфильтрация ткани железы) отмечались при трехгранной форме поперечного сечения. Эта закономерность была прослежена как в ранние,' пис и в поздние сроки после операции. Если у собак с овальной формой поперечника железы на гистопрепара-тах изменения ограничивались умеренным расширением междолевых промежутков, то при трехгранной форме в ранние сроки отмечались очаги некроза, воспалительная инфильтрация, отек и геморрагии. В поздние сроки на фоне пери- и интрапобулярного фиброза сохранялась дезорганизация ацинусов и лейкоцитарная инфильтрация. При использовании сшивающе-режущего аппарата при трехгранной форме железы на ранних сроках очагов некроза не выявлено, отмечалась только воспалительная реакция и умеренный отек.

При 'исследовании герметичности культи поджелудочной железы только у одной собаки после наложения швов сшивающе-режущим аппаратом определялось истечение контрастной массы при давлении больше 200 мм вод. ст. У

животных с использованием УКЛ истечение контрастной массы из культи наблюдалось при давлении 80 мм вод. ст.

Таким образом, проведенные исследования по обработке культи поджелудочной железы механическим аппаратом УКЛ-40 показали достоинства его при овальной и уплощенной форме поперечного сечения железы на уровне предполагаемой резекции. Однако, применение аппарата при трехгранной форме поперечного сечения железы мы признаем потенциально опасным из-за повышенной травматичности. Применение сшивающе-режущего аппарата при трехгранной форме железы позволяет избежать повышенной травматизации ее ввиду дозированного давления на ткань, которое обеспечивает конструкция аппарата, заключающаяся в дозированном сжатии ткани железы, благодаря пружинному механизму.

КОРПОРОКАУДАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Методика выполнения корпорокаудальной резекции поджелудочной железы осуществлялась следующим образом (выполнено 50 операций): по выполнению верхне-срединной лапаротомии широко вскрывалась сальниковая сумка, в области перешейка поджелудочной железы выделялась верхняя брыжеечная вена и по нижнему краю поджелудочной железы влево от нее рассекалась брюшина. В 14 случаях нами была перевязана и пересечена v. mes-enterica inferior. Затем тупым путем (пальцем) над v. mesenterica superior отделяли от последней поджелудочную железу. Трижды при этом возникало «кровотечение» из v. mesenterica superior. Брюшина над верхним краем поджелудочной железы рассекалась над пальцем. В образовавшийся туннель вводилась упорная губка сшивающе-режущего аппарата, после чего порциально поджелудочная железа прошивалась и одновременно пересекалась в области перешейка. Таким образом, мы имели две обработанные культи поджелудочной железы. Обычно для этого достаточно трех прошиваний-рассечений. В дальнейшем рассекалась брюшина по верхнему краю поджелудочной железы и резецированная часть выделялась тупым и острым путем из забрюшинной клетчатки, удалялась в комплексе с селезенкой. Герметичность швов проверялась введением красящего вещества в протоковую систему и питающие сосуды. В

одном случае герметичность была недостаточной, что потребовало наложения дополнительных швов.

Таким образом, апробированная нами методика показала.эффективность применения сшивающе-режущего аппарата при корпорокаудальной резекции.

При резекции поджелудочной железы в эксперименте на органокомплек-се поджелудочной железы апробирован транспаренхиматозный шов. Производился сквозной прокол с передней поверхности железы с выведением петли на длину, равную двойной величине данного поперечного сечения. После чего один конец петли заводился через край железы с задней поверхности на переднюю и производилось 3-4 узловых шва первой петлей и концом этой нити. По передней поверхности железы выполнялось погружение образовавшейся лигатуры во внутрь первого сквозного канала путем подтягивания оставшегося конца нити, а конец нити после образования лигатуры срезался за последней. Затем продвигался оставшийся конец нити за передней поверхностью железы к дальнейшему участку, что соответствовало месту второго выкола иглы, при этом игла выводилась через вершину первой петли на передней поверхности железы, которая натягивалась по линии проекции будущего шва. Далее выполнялся второй сквозной прокол паренхимы железы с захватом, фиксацией и выведением конца нити на задней поверхности железы с выведением петли таким образом, что последняя своим основанием проходила через вершину первой фиксированной петли. В дальнейшем техника наложения шва дублировалась. Во всех случаях имел место эффективный гемостаз.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СШИВАЮЩЕ-РЕЖУЩЕГО АППАРАТА ПРИ РЕЗЕКЦИИ ЛЕВОЙ ДОЛИ ПЕЧЕНИ

После выделения левой портальной триады печени под нее подводился упорный корпус аппарата, затем осуществлялось перемещение салазочного толкателя до тех пор, пока отдаленная часть упорного комплекса не принимала рабочее положение таким образом, что данная сосудисто-трубчатая структура располагалась на упорной губке. Затем с помощью рукояток перемещался скобочный корпус до контакта с сосудисто-трубчатой структурой, после чего возвращался привод, пока скобки не приобретали В-образную форму, попадая в

лунки матрицы упорной губки до появления щелчков. Посла этого, нажимая на толкатель съемного лезвия, происходило сжатие возвратной пружины съемного лезвия, производя пересечение фиксированной тремя танталовыми скобками сосудисто-трубчатой структуры таким образом, что две скобки оставались на остающейся части печени, одна на удаляемой части органа. После пересечения сосудисто-трубчатой структуры механизм отведения скобочного корпуса съемного лезвия осуществлялся в обратном порядке. В 46 случаях гемостаз был эффективным.

АНТИОКСИДАНТНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ АСПИРИНА И ФЕНОКСАНА ПРИ ОБЕСКРОВЛИВАНИИ ПЕЧЕНИ

В результате исследования установлено: в 1, 3 и 4 группах опытов уже через 5 минут после пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки определяется выраженный цианоз серозных покровов непарных органов, к которому на 10-15 минуте присоединялись появляющиеся мелкоточечные кровоизлияния со склонностью к слиянию к концу срока пережатия. Во 2, 5 и 6 группах макроскопическая картина изменений в непарных органах брюшной полости дополнялась снижением интенсивности цианоза (особенно это было заметно на печени) за счет ишемизации тканей.

Гистологическое исследование показало, что в 1 группе животных при 30-минугной ишемии отмечается набухание гепатоцитов, расширение центральных вен (особенно это выражено на периферии), уменьшение гликогена в цитоплазме, отечность соединительной ткани портальных трактов, плазматическое пропитывание стенок сосудов с накоплением в них ШИК-положительных веществ.

К первым суткам появляется большое количество гепатоцитов в состоянии зернистой дистрофии, отмечается дальнейшее уменьшение гликогена в ге-патоцитах. Появляются гепатоциты с кариорексисом.

На третьи сутки определяются группы некрозов (преимущественно по периферии), лейкоцитарная инфильтрация, имеет место резкое обеднение гликогеном гепатоцитов. Плазматическое пропитывание выражено слабее.

Таким образом, максимум деструктивных изменений печени при 30-минутной ишемии, приходится на 3, 7 сутки, но эти изменения обратимы, о

чем свидетельствуют данные, полученные на 14 сутки, где отмечаются усиление клеточной реакции в основном макрофагальными элементами. Имеет место гипертрофия сохранившихся гепатоцитов, наблюдается повышение отложения гликогена.

К 30 суткам выявляется выраженная гипертрофия гепатоцитов, богатых гликогеном, участки некроза с организацией. Сохраняется умеренная клеточная реакция.

Таким образом, 30-минутная ишемия и последующая реперфузия печени приводит к грубым деструктивным изменениям в печени, но эти изменения обратимы, что говорит о высоких компенсаторных и регенераторных способностях органа.

Во 2 группе при 40-минутной ишемии печени на гистограммах отмечался массивный некроз печеночной паренхимы. Все животные погибли в сроки от 3-х до 15-ти часов. Это свидетельствует о несовместимости 40-минутной окклюзии печеночно-двенадцатиперстной связки с жизнью.

В 3 группе после снятия ишемии определяется выраженный отек стромы портальных трактов, плазматическое пропитывание стенки сосудов, резкое расширение центральных вен с застоем в них крови, преимущественно по периферии.

К 1 суткам была видна зернистая дистрофия гепатоцитов, по переферии долек печени. Сохранялось плазматическое пропитывание, исчезал гликоген.

На 3 сутки отмечались незначительные участки некрозов по переферии долек с умеренной клеточной реакцией, плазматическое пропитывание было только в стенках единичных сосудов.

К 7 суткам выявлялась выраженная клеточная реакция в паренхиме, объем некрозов без тенденции к увеличению. На 14 сутки продолжалась клеточная реакция, была выражена гипертрофия гепатоцитов богатых гликогеном. К 30 суткам клеточная реакция отсутствовала, отмечались участки склероза.

Изменения в 4 группе животных незначительно отличались от 3 группы.

В 5 и 6 группах животных изменения в печени после снятия ишемии были выражены в менее значительной степени по сравнению со 2 группой.

Максимума деструктивные изменения в 5 и 6.группах у выживших животных достигали к третьим суткам. Начиная с 7 суток участки некроза в объеме не увеличивались, процесс их распространения останавливался. К 14 суткам сохранялась лимфоиитарная инфильтрация, отмечалась выраженная гипертрофия гепатоцитов, богатых гликогеном. К 30 суткам происходило завершение регенераторных процессов клеточных элементов печени. Склеротические изменения сохраняются. Клеточные изменения не выражены.

Таким образом, применение ацетилсалициловой кислоты и калиевой соли 2,6-Ди-трет-бутил-4-метилфенола ослабляет структурные нарушения в печени при ее 30- и 40-минутной ишемии и позволяет защитить гепатоциты во время реперфузии.

Во время обескровливания печени происходит нарушение ее функций.

Функциональные нарушения печени после пережатия печеночно-двенэдцатиперстной связки определялись по активности малонового диальдегида. АсаТ, АлаТ, концентрации биллирубина и мочевины.

В 1 группе животных выявлено достоверное повышение активности малонового диальдегида, АлаТ, Ас.зТ, билирубина с максимумом к 30-м суткам.

В 3 и 4 группах в сравнении с 1 группой отмечается достоверное снижение уровня малонового диальдегида, АлаТ, АсаТ, билирубина уже с 1 суток и дальнейшая их нормализация к 30-м суткам (рис. 2).

0,03

0,5 1 сут. 3 т. 7 суг. 14 сут. 30 сут. часа

Время - -1

Рис. 2. Изменение активности МДА при пережатии ПДС на 30 мин. в 1,3,4 группах опыта.

Снижение активности процессов перикисного окисления липидов, выраженности цитолитического синдрома указывает на антигипоксантную эффек-

тивность ацетилсалициловой кислоты и калиевой соли 2,6-Ди-трет-бутил-4-ме-тилфенола. Это подтверждается данными морфологических исследований летальности, которая с 63,8 % снизилась, соответственно, до 23,3% в 3-й и 46,6% в 4-й группах.

Во 2 группе животных биохимический анализ не проводился, т.к. все животные погибли. Из этого следует, что окклюзия печеночно-двенадцати-перстной связки на 40 мин. вызывает в организме изменения, несовместимые с жизнью.

В 5 и 6 группах отмечается резкий подъем активности малонового диаль-дегида на первые сутки по сравнению с 3 группой, что говорит о более тяжелых структурных и функциональных нарушениях в органе при 40-минутной ишемии. Однако, при использовании аспирина происходит достоверное, снижение малонового диапьдегида, начиная уже с первых суток с нормализацией показателей к 30 суткам. Также происходит купирование явлений цитолитического синдрома и печеночной недостаточности, протекающей в более тяжелой форме, чем в 3 группе. Эти же данные согласуются с результатами гистологического исследования, а также со снижением смертности животных до 56,8% и 43,3% по сравнению со 2 группой.

Таким образом, применение ацетилсалициловой кислоты и калиевой соли 2.6-Ди-трет-бутил-4-метилфенола ослабляет структурные и функциональные нарушения в печени при ее ишемии и позволяет защитить гепатоциты в репер-фузионном периоде от действия продуктов перекисного окисления липидов, продлить время обескровливания печени до 40 минут.

ВЫВОДЫ

1. Применение сшивающе-режущего аппарата при корпорокаудапьной резекции поджелудочной железы позволяет добиться надежного гемостаза, упрощает обработку культи железы, сокращает время оперативного вмешательства.

2. Разработанный в эксперименте транспаренхиматозный шов при операции на поджелудочной железе и печени снижает опасность массивного кровотечения.

3. Использование сшивающе-режущего аппарата при левосторонней ге-мигепатэктомии позволяет надежно прошивать и пересекать сосуды портальной триады.

4. Введение ацетилсалициловой кислоты в дозе 100 мг/кг снижает опасность ишемического повреждения гепатоцитов и продлить безопасный срок обескровлеванкя печени до 40 минут.

5. Применение калиевой соли 2,6-Ди-трет-бутил-4-метилфенола в дозе 5 мг/кг продлевает безопасный срок обескровливания печени до 40 минут, уменьшая последствия ишемии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При резекции поджелудочной железы и печени целесообразно применять транспаренхиматозный шоп, обеспечивающий достижение надежного гемостаза путем равномерного дозированного затягивания нити по линии шва.

2. Для получения надежного гемостаза, предотвращения травматизации магистральных сосудов и сокращения времени резекции поджелудочной железы, целесообразно использование сшивающе-режущего аппарата по разработанной нами методике.

3. Для профазактики и лечения ишемического и реперфузионного поражения печени целесообразно применение ацетилсалициловой кислоты в дозе 100 мг/кг при внутрибрюшинном введении ежедневно в течение 30 суток.

4. Использование в эксперименте калиевой соли 2,6-Ди-трет-бутил-4-ме-тилфенола в дозе 5 мг/кг при внутрибрюшинном ежедневном введении в течение 30 суток обязательно для профилактики ишемического повреждения печени.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. О продлении безопасных сроков обескровливания печени при ее резекции. (Указатель депонированных рукописей по медицине и здравоохранению). - М., 1993 (соавт. В.Д. Затолокин, C.B. Иванов).

2. Антиоксидантная эффективность феноксана и аспирина при обескровливании печени во время ее резекции. (Указатель депонированных рукописей по медицине и здравоохранению). - М., 1993 (соавт. В.Д. Затолокин, C.B. Иванов).

3. Хирургический сшивающе-режущий аппарат для сосудисто-трубчатых структур. (Бюллетень изобретений № 20 1997 в соавт. C.B. Ивановым).

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Патент на изобретение № 2084200 «Хирургический сшивающе-режущий аппарат для сосудисто-трубчатых структур», (соавт. А.Д. Мясников, С. В. Иванов).

2. «Инструмент для проведения нити под сосудисто-трубчатые структуры при резекции печени». Рац. предложение № 1061-93, принятое Курским медицинским институтом (соавт. С. В. Иванов).

3. «Способ наложения гемостатического шва печени». Рациональное предложение № 1064-93, принятое Курским медицинским институтом (соавт. C.B. Иванов).