Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Патофизиологическое обоснование комбинированного способа гемостаза при травме паренхиматозных органов (экспериментальное исследование)

На правах рукописи

БОЯРКИН Михаил Николаевич

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ КОМБИНИРОВАННОГО СПОСОБА ГЕМОСТАЗА ПРИ ТРАВМЕ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВ

(экспериментальное исследование)

14.00 16 - патологическая физиология 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2008

003449713

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова

Научные руководители: доктор медицинских наук профессор Попов Владислав Александрович; доктор медицинских наук Войцицкий Анатолий Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Митрейкин Владимир Филиппович;

доктор медицинских наук, профессор Воробьев Владимир Владимирович

Ведущая организация - ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования».

Защита диссертации состоится « 28 » октября 2008 года в « 10.00 » часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.03 при Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

Автореферат разослан « 26 » сентября 2008 г.

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор

Дергунов Анатолий Владимирович

ОБЩА)! ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Ранения и травмы паренхиматозных органов являются одним из наиболее тяжелых видов хирургической патологии, как в мирное, так и в военное время (Алисов ПГ., 1995, Бокарев М.И, 2004, Абакумов М.М, 2005; Beckmgham I.J, 2001) Тяжесть данной патологии в значительной степени объясняется сочетанием ее с повреждением полых органов брюшной полости и комбинированной травмой других органов и систем (Александрович Г.А , 1986; Бирюков Ю.В., 1997, Давлагяи А А., 2003) В мирное время при проникающих ранениях живота повреждегам пече-rai наблюдают у 37% раненые, а при закрытой травме живота - у 16% пострадавших Повреждения селезенки отмечены соответственно у 7% и 26%, а почек - у 17% и 6% раненых и пострадавших соот ветственно (Гуманешсо Е К., 1998, Литвин А А , 2003) Основными причинами сочетанных травм являются дорожно-транспортные происшествия - 65%, падение с высоты - 20%, криминальное воздействие - 10%, прижатие тяжелыми предметами - 4%, прочие причины - 1% (Давлатян А А, 2003) Из общего числа пострадавших при тяжелой травме печени 40% погибает на госпитальном этапе, выживает 60%, но из этого числа лишь 70% возвращается к труду, а 30% становятся инвалидами (Иванов П.А , 2003)

В войнах XX века огнестрельные ранения живота составляли значительный удельный вес в общей структуре ранений (Медик В.А., 2002; Aelpoel I.A, 1954; Rignauld D.P., 1992). В период Великой Отечественной войны ранения печени были отмечены у 20%, а селезенки - у 17% раненых По данным войны в Афгашгстане, при огнестрельных ранениях живота печень была повреждена у 21%, селезенка - у 9,5%, почки - у 7,5% раненых (Воронцов И М., 1949; Гуманешсо Е.К , 1998)

Основным этапом операции при повреждении паренхиматозных органов является достижение окончательного гемостаза (Алексеев B.C., 1997, Marr J D., 2000, Al-Gari M A., 2003) Попытки надежно остановить кровотечение занимают иногда до 85% операционного времени Развитие вторичного кровотечения при неэффективном гемостазе приводит к необходимости выполнения релапаротомии, летальность при которой составляет 23,6%.-71,2% (Григорьев С Г , 2003)

На протяжении более чем столетней истории хирургии паренхиматозных органов отечественными и зарубежными хирургами разработано и испытано множество различных способов остановки кровотечения, которые можно дифференцировать как механические, физические, биологические и химические (Розов В.Н, 1931, Литвин А А., 2000).

Одним из наиболее старых способов механической остановки кровотечения является перевязка или прошивание кровоточащих сосудов в ране (Brasfíld R D, 1960). В 1896 году Кузнецов ММ и Пенский Ю Р. разработали П - образный гемо-статический шов печени. В основе способа лежит остановка кровотечения путем сдавления сосудов вместе с паренхимой на резецируемом участке В последующем для наложения гемостагических швов были предложены специальные инструменты и аппараты механического шва (Телков Н.А., 1963; Измаилов Г.А., 1995). Данные способы имеют ряд недостатков Наиболее часто при этом наблюдают некроз паренхимы дистальнее линии швов, кровотечение в интра- и послеоперационном периоде, образование желчных свищей Некроз паренхимы приводит к расслаблению швов, что также может осложняться послеоперационным кровотечением и образо-

вашем желчных свшцей. Поэтому ушивание ран печени и селезенки чаще выполняют узловыми швами, используя подкладку в виде сальника во избежание прорезывания паренхимы и тонкой капсулы (Алексеев В С, 1997). Наложение швов на почку, обладающую плотной соединительнотканной капсулой, нередко ведет к развитию кровотечения по линии швов из-за интенсивного кровотока в тканях.

В хирургической практике с целью гемостаза широко используют непосредственное воздействие на раневую поверхность и кровоточащие сосуды физических средств (Полянский В.К., 1987, Тимербулатов В.А„ 2004; Philip D., 1992). В настоящее время при травме паренхиматозных органов применяют следующие способы электрокоагуляцию, аргоновую коагуляцию, микроволновую и радиочастотную коагуляцию, контактное инфракрасное излучение, ультразвуковой, гармонический и струйный скальпели, лазерную коагуляцию, плазменные потоки, радиочастотную абляцию (Савельев В.С , 1987; Федоров В.Д, 2003; Dowling R.D., 1991)

С помощью электрокоагуляции не всегда удается остановить кровотечение из сосудов среднего и крупного диаметра. При этом сосуды диаметром больше 0,5 -1,0 мм не коагулируются и для остановки продолжающегося кровотечения требуется увеличение экспозиции и мощности коагуляции, что увеличивает площадь некроза. Применяемые в хирургии лазеры представлены двумя большими 1руппами: высокоэнергетические лазеры - ВЭЛ (СОг-лазер, АИГ-лазер) и низкоэнергетические лазеры - НЭЛ (Полянский В.К, 1987; Durtschi М.В., 1980; Joffe S.N., 1989). Лазерное облучение также неизбежно вызывает некроз паренхимы, распространенность которого колеблется от 4 мм до 8 мм. При этом сосуды диаметром более 1 мм коагулируются недостаточно, что исключает возможность бескровной резекции органа. Определенные успехи в достижении эффективного гемостаза получены при использовании аргонового электрокоагулятора, в котором одновременно используется высокочастотный электрический ток и струя аргона (Dowling R.D., 1991). Электрический ток высокой частоты коагулирует и разрезает ткани, а поток аргона удаляет кровь и частицы ткани. Из-за своей инертности аргон вызывает в тканях деструктивные изменения, выраженные в меньшем объеме. Физические способы гемостаза при операциях на паренхиматозных органах не отвечают требованиям "идеального способа", который должен сопровождаться минимальной кровопотерей или ее отсутствием, минимальным некрозом паренхимы и сокращением времени оперативного вмешательства.

Из химических способов гемостаза за рубежом и в нашей стране наиболее широкое распространение получило применение клеевых композиций и, в частности, цианакрилатных клеев (Готье C.B., 1976). Гемостаз при использовании гидрофобных цианакркиатных клеев осуществляется за счет формирования на раневой поверхности клеевой пленки. В то лее время цианакрилатные клеи отличаются общей и местной токсичностью и вызывают некротические изменения в зоне аппликации (Кормак В В., 1969). В связи с быстрым стеклением таких клеев на поверхности ран и слабой связи с тканями известны наблюдения раннего отторжения клеевой пленки с возобновлением опасного для жизни кровотечения.

Биологические способы гемостаза можно разделить на группы в зависимости от вида используемых материалов: собственные биологические ткани организма, препараты крови и ее фракций, продукты переработки тканей животных, препараты

на основе веществ, содержащихся в растениях, и комбинированные препараты (Бор-дуиовскпй В.Н., 1977; Барган М.А., 1983)

В хирургической практике используются препараты крови, обладающие гемо-еташческими свойствами (Абжуева О.В., 2000; Barton В., 1986; Anema J.G., 2001) Из них наиболее широкое применение получил фибриновый клей (ФК) Механизм действия препаратов крови заключается в ускорении под влиянием тромбина ферментативного превращения растворимого белка плазмы фибриногена в фибрин -мономер, молекулы которого затем образуют сеть фибрина. Использование многокомпонентного и дорогостоящего ФК связано с необходимостью иметь в операционной специальное оборудование, а оперирующие хирурги и персонал должны владеть техникой смешивания его компонентов.

Одним из направлений поиска средств для местного гемостаза стало использование биополимеров - коллагена и желатина. Выявленное кровоостанавливающее действие гемостатической губки, изготовленной из желатина, связано с её ячеистой структурой, абсорбцией на ней многократно превосходящих собственную массу количеств крови на поверхности препарата, разрушением кровяных клеток с высвобождением тромболластина (Самохвалов И.М., 2000). При операциях на паренхиматозных органах с целью гемостаза используют также препараты, изготовленные из коллагена (Хнлькин A.M., 1976). В нашей стране выпускается гемостатическая кол-лагеновая губка, которую применяют в различных областях хирургии, в том числе для гемостаза при операциях на паренхиматозных органах. В последние годы появились комбинированные препараты коллагена. Одним из них является "Тромбокол" - коллагеновая губка с сангвиритрином и высушенным тромбоцитар-ньш концентратом (Белозерская Г Г, 2004) Из комбинированных гемостатических препаратов наиболее эффективным оказался "Тахокомб" (Tachocomb) компании "Nycomed Arzneimittel GmbH" (Германия) (Скипенко О Г., 1998). Основу "Тахокомба" составляет комбинация коллагеновой пластины с диспергированными на ней компонентами фибринового клея (фибриноген человеческий, тромбин бычий) Подобно фибриновому клею препарат ускоряет свертывание крови в зоне аппликации, обеспечивает пластическое закрытие раневой поверхности, но эффективен лишь при паренхиматозных кровотечениях

В хирургии паренхиматозных органов используется множество разнообразных способов окончательного гемостаза. Но эффективных средств борьбы с профузным кровотечением пока не найдено, что довольно часто приводит к увеличению длительности и травматичности оперативных вмешательств, большой интраоперацион-ной кровопотере, вынужденному удалению при ранениях и травмах, в частности, селезенки и почки, существенному утяжелению послеоперационного периода и устойчиво высоким показателям летальности. Необходимо отметить, что при профуз-ном кровотечении из крупных сосудов (диаметром более 1,0 - 1,5 мм) никакая клеевая композиция или комбинированные препараты, как оказалось, не способны обеспечить надежный гемостаз.

Цель исследования: Разработать эффективный и безопасный способ окончательного гемостаза при травмах паренхиматозных органах, включающий контролируемый перевод профузного кровотечения в паренхиматозное путем дозированной равномерной внешней компрессии тканей вблизи раны и остановку паренхиматоз-

ного кровотечения с помощью гемостатического тампона на основе плазможелати-новой композиции.

Задачи исследовании.

1) изучение возможности уменьшения интенсивности профузного кровотечения при операциях на паренхиматозных органах до уровня паренхиматозного с помощью компрессионных пластин из синтетических и биологических материалов,

2) разработка биосовместимых и деградирующих в динамике компрессионных ПВС(поливиниловый спирт)-коллаген-желагиновых пластин и пластин из декаль-цинированных костей животных;

3) исследование эффективности способа дозированной равномерной внешней компрессии с помощью ПВС-коллаген-желатиновых пластин и пластин из декаль-цинированных костей при операциях на паренхиматозных органах;

4) разработка и применение для наложения одиночных и множественных П-образных швов проводника лигатур с целью сокращения времени фиксации компрессионных пластин;

5) разработка биоактивной и адгезивной плазможелатшювой композиции и изготовление на ее основе гемостатических губки и тампона,

6) изучение эффективности комбинированного способа окончательного гемостаза при оперативных вмешательствах на паренхиматозных органах, включающего дозированную равномерную внешнюю компрессию вблизи раны для купирования профузного кровотечения и местное применение гемостатического тампона для остановки паренхиматозного кровотечения.

Научная новизна.

Доказана возможность снижения интенсивности профузного кровотечения при травме паренхиматозных органов до уровня паренхиматозного с помощью дозированной внешней компрессии тканей вблизи раны путем использования биосовместимых и деградирующих в динамике компрессионных пластин.

Разработаны и применены в эксперименте биосовместимые компрессионные ПВС-коллаген-желатиновые пластины и пластины из декальцинированных костей не прорезывающиеся под швами, обладающие необходимыми механическими свойствами (эластичность и упругость) и деградирующие в динамике в сроки от 2 до 3 недель (патент на полезную модель №64895 от 27.07 07)

Разработан проводник лигатур с ушком на рабочем конце, позволяющий сократить время фиксации компрессионных пластин путем наложения одиночных и множественных П-образных швов (Положительное решение о выдаче патента на полезную модель от 22.12.2006 г.).

Разработана биоактивная адгезивная плазможелатиновая композиция и гемо-статические препараты на ее основе (губка и тампон) для остановки паренхиматозных кровотечений, деградирующие к исходу второй недели после операции (патент на полезную модель № 44499 от 27.03.05).

Доказана в эксперименте эффективность комбинированного способа окончательного гемостаза при травме паренхиматозных органов, включающего дозированную внешнюю компрессию тканей вблизи раны с помощью биосовместимых и де-градируемых в динамике пластин из биологических материалов для снижения интенсивности профузного кровотечения и остановку паренхиматозного кровотечения

с помощью плазможелатинового гсмостатпческого тампона (патент на изобретение №2332641 от 10 09.2008 г.)

Практическая ценность. Показана возможность купирования профузного кровотечения при травме паренхиматозных органов дозированной ргшномерной внешней компрессии тканей вблизи раны с помощью биосовместимых и деградируемых в динамике пластпн из биологических материалов.

Разработаны способы изготовления компрессионных пластин и быстрой фиксации их к поверхности органов с помощью специального проводника лигатур, имеющего ушко для шпей на рабочем его конце, что позволяет использовать его без перезарядки и под любым углом операционного действия

На основе адгезивной плазможелагиновой композиции разработаны биосо-вмеешмые и деградирующие в динамике гемостатлческие губка и тампон, эффективные при паренхиматозных кровотечениях, не уступающие по своим свойствам зарубежным аналогам и имеющие меньшую себестоимость.

Предложен для клинической апробации комбинированный способ окончательного гемостаза при травме паренхиматозных органов, включающий на первом этапе — дозированную внешнюю равномерную компрессию тканей вблизи раны с помощью биосовместимых и деградирующих пластин для перевода профузного кровотечения в паренхиматозное и па втором этапе - осгановку паренхиматозного кровотечения путем местной аппликации биосовместимого и деградирующего в динамике плазможелатинового гемостатического тампона

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Дозированная внешняя компрессия паренхиматозных органов с помощью компрессионных пластин (ПВС-коллаген-желатиновые пластины и пластины их де-кальщпшрованной кости) обесчечиваег снижение интенсивности профузного кровотечения до уровня паренхиматозного

2. Применение плазможелатинового гемостатического тампона способствует эффективному I емостазу при паренхиматозном кровотечении.

3 Комбинированный способ окончательного гемостаза при травме паренхиматозных органов, включающий дозированную внешнюю компрессию тканей вблизи раны и местный гемостаз с помощью плазможелатинового гемостатического тампона, является эффективным способом окончательного гемостаза при травме паренхиматозных органов.

Реализации работы. По теме исследовашм опубликовано 17 печатных работ, получено 2 патента на полезлую модель. "Гемостатический тампон" (патент № 44499 от 27.03.2005), "Устройство для гемостаза при операциях на паренхиматозных органах - компрессионные пластины из декальцинированной кости" (патент № 64985 от 7 11 06) и 1 патент на изобретение "Способ остановки кровотечений из паренхиматозных органов" (№ 2332641 от 10.09.2008 г.). Получено положительное решение о выдаче патента на полезную модель1 "Устройство для проведения лигатур - проводник лигатур для наложения одиночных и множественных П-образных швов". Зарегистрировано 12 рационализаторских предложений Результаты исследований внедрены в учебный процесс кафедры патологической физиологии ВМедА и в клиническую практику отделения сочеташюй травмы СПб НИИ скорой помощи им И.И. Джанелидзе.

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования доложены в докладах на итоговых научных конференциях курсантов и слушателей ВМедА (2003, 2004, 2005, 2006), на конференциях, посвященных юбилею кафедры анатомии Санкт - Петербз'ргской государственной педиатрической академии (2002) и 100-летию со дня рождения Заслуженного деятеля науки РСФСР профессора М А. Сресели (2004), на Всеармейской научно-практической конференции ЛенВО (2004), на X Межвузовской научно-практической конференции студентов и молодых ученых "Актуальные вопросы грудной и сердечно-сосудистой хирургии" (2004), на 1-й Международной научно-практической конференции "Современные полимерные материалы в медицине и медицинской технике" (Санкт-Петербург, 2005), на 36-м Международном конгрессе по военной медицине (Санкт-Петербург, 2005).

Объем н структура диссертации. Материалы диссертационного исследования представлены на 173 страницах машинописного текста Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 5 глав собственных лабораторных и экспериментальных исследований, выполненных на 79 собаках, 30 кроликах, 45 крысах и анатомических исследований па 20 трупах человека, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа содержит 22 рисунка я 19 таблиц Список литературы включает 395 источников, из них 222 отечественных и 174 иностранных автора

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования. Поисков не исследования новых подходов к задачам окончательного гемостаза при травме паренхиматозных органов проведены в 2002-2006 гг на кафедрах оперативной хирургии и патологической физиологии ВМедА им С.М. Кирова

Основные направления работы включали:

1. Лабораторные исследования.

В лабораторных условиях на базе кафедры синтетического каучука и элемен-торганических соединений СПб Технологического института и отдела нейрофарма-кологии Института экспериментальной медицины РАМН РФ проведена разработка компрессиошшх пластин, плазможелатиновой композиции и гемостатических губки и тампона.

Изучена возможность использования для гемостаза 7 видов пластин из синтетических (пищевая пластмасса, силикон, нитрил-акриловый латекс, карбоксиметшш-рованная целлюлоза, политетрафторэтилен, полилактидный полимер) и биологических (коллаген) материалов В.связи с выявленной нецелесообразностью применения в хирургии синтетических имплантатов разработаны компрессионные пластины из биологических материалов: ксенопластины на основе декальцинированной костн и пластины на основе ПВС(поливиниловый спирт)-коллаген-желатиновой композиции.

Ксенопластины на основе декальцшшрованных костей среднего и крупного рогатого скота получали путем декальцинации костей по принятой методике (Савельев В.И., 1982, 1984; Сивков С.Н, 1988) в возрастающих концентрациях 2-, 3-, 4-х нормальных растворов соляной кислоты в течете 3-х суток со сменой раствора че-

6

рсз сутки. Стерилизацию, консервацию и хранение декальцинированных костей осуществляли в жидкости с равными объемами физиологического раствора, 0,5% раствора формалина и 0,5 % раствора гентзмицина.

ПВС(поливиниловый сгшрт)-коллаген~желатиновые пластины получали путем растворения поливинилового спирта и глицерина в физиологическом растворе с введенными в него антибактериальными препаратами (гснтамицип, хлоргексидин). Отдельно полностью растворяли желатин и коллаген также в физиологическом растворе После этого оба раствора смешивали между собой Полученную смесь заливали в пластиковые формы и высушивали при температуре 18°С в течение трех суток Через двое суток происходило образование плотных, умеренно эластичных пластин светло-желтого цвета. В обоих видак полученных пластан по средней линии создавали четное количество перфорационных отверстий диаметром 2 мм и с шагом в 10 мм для проведения через них П-образных гемостатических швов Размер пластин составлял: толщина около 3 мм, длина 9 см, ширина 1,0-1,5 см ПВС-коллаген-желатиновые пластины получали путем растворения поливинилового спирта и глицерина в физиологическом растворе с введенными в него антибактериальными препаратами (гентамицин, хлоргексидин). После полного высушивания в полученных пластинах по средней линии создавали четное количество перфорационных отверстий диаметром 2 мм и с шагом а 10 мм для проведения через них П-образных гемостатических швов Размер пластин составлял' толщина около 3 мм, длина 9 см, ширина 1,0-1,5 см Коллаген-желатиновые пластины упаковывали в двойною полиэтиленовую упаковку и стерилизовали гамма-облучением.

Местные гемостатическне средства (губка, тампон) изготавливали на основе плазможелатшювой композиции (ПЖК), в состав которой были включены - натнв-пая плазма крови человека, сухой желатин, гентамишш, фурациллин, хлористый кальций, физиоло! ический раствор Исходный раствор ПЖК получали путем полного растворения компонентов при температуре 4О'1 С в физиологическом растворе Температуру рабочего состояния раствора и загустения определяли на вискозиметре Брукфильда, плотность определяли весовым методом, клеящую силу определяли по ГОСТу 270-75 на разрывной машине РМИ-5. Пористую губку получали методом механического диспергирования воздуха в рабочий раствор Полученную вязкую пену разливали в полиэтиленовые формы и подвергали сублимационной сушке в течение суток в аппарате 'ЪаЬСопсо". Для повышения прочности губки и замедления рассасывания к ее поверхности фиксировали ПВС(полившшловый спирт)-коллагеновую пленку, обладающую адгезивными свойствами. Пленку получали путем смешивания растворов коттагена и поливинилового спирта с последующей заливкой полученного раствора в специальные формы ПВС-коллагеновая пленка выполняла каркасные функции и позволяла при необходимости проводить через нее фиксирующие швы к краям раны. Компрессионные ПВС-коллап.*н-желатиновые пластины, гемостатнческие губку и тампон упаковывали в двойную полиэтиленовую упаковку и стерилизовали гамма-облучением (ГОСТ ИСО 11737-2-2003 - 2,5 Мрад, ОАО "Медполимер", Санкт-Петербург). Всего проведено более 700 лабораторных опытов

2. Экспериментальные исследования. Общее количество животных, использованных в экспериментальной части работы, составило 79 собак обоего пола, весом

7

от 15 до 25 кг, 30 кроликов породы шиншилла, весом 4-5 кг, 42 крыс-самцов линии Вистар, весом 150-180 гр.. Содержание оперативных вмешательств на животных представлено на табд 1.

Оперативные вмешательства у собак производили после премедикацшг 2% раствор промедола из расчета 0,5 мл/кг веса животного, 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата Вводный наркоз осуществляли введением 2,5 % раствора гексенала, что позволяло провести интубацию трахеи, венесекцию и катетеризацию одной из подкожных вен задней конечности Через катетер, по показаниям, повторно вводили 2,5% раствор гексенала для поддержания поверхностного наркоза в течение всего опыта. Операции у кроликов производили после премедикации 2% раствор промедола из расчета 0,5 мл/кг веса животного, 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата. Вводный наркоз осуществляли введением 2,5 % раствора гексенала, после чего проводили венесекцию и катетеризацию одной из подкожных вен задней конечности Через категер, но показаниям, повторно вводили 2,5% раствор гексенала для поддержания поверхностного наркоза в течение всего опыта, Операции у крыс выполняли под эфирным наркозом (полуоткрытый контур) После операции животные находились под динамическим наблюдением в условных вивария. Содержание животных осуществляли в соответствии с «Правилами проведения научных исследований с использованием экспериментальных животных» (Распоряжение Президиума АН СССР № 120002496 от 02.04.80 г.)

2.1. Модель профузного кровотечения из паренхиматозных органов и применение для гемостаза компрессионных пластин.

При краевой резекции левой доля печени, верхнего полюса почки или селезенки, как правило, развивалось выраженное профузное кровотечение Для гемостаза использовали перфорированные компрессионные пластаны. Размер пластин составлял толщина около 2 mi, длина 9 c?,i и ширина 1,0-1,5 см. По средней линии пластин заранее наносили перфорационные отверстия диаметром 2 мм и с шагом в 10 мм для свободного проведения через них фиксирующих кетгутовых швов (всего 8 отверстий). Перфорационные отверстия наносили с помощью специального пробойника.

Компрессионные пластины размещали в 1 см проксимальное раны паренхиматозного органа на противоположных его поверхностях и фиксировали их П-образными кетгутовыми швами. П-образные швы проводили обычной печеночной иглой или с помощью проводника лигатур. Определяли возможность достижения равномерной дозированной внешней компрессии тканей и перевода профузного характера кровотечения до уровня паренхиматозного Паренхиматозное кровотечение останавливали желатиновой губкой 'Темасепт" Из зон применения компрессионных пластин при аутопсии производили забор тканей для гистологического исследования. В первой серии опытов на наркотизированных 35 собаках обоего пола весом от 15 до 25 кг были использованы компрессионные пластины из синтетических и биологических материалов (табл. 2). Всего апробировано 70 образцов различных пластин.

Во второй серии опытов проведено исследование эффективности разработанных нами ПВС-коялаген-желатиновых компрессионных пластин при профузном кровотечении из ран печени (6 кроликов, 4 собаки) и селезенки (6 кроликов, 6 со-

бак) Из зон фиксации пластин при аутопсии на 7 и 14 сутки производили забор тканей для гистологического исследования

Оперативные вмешательства на экспериментальных животных

' Таблица 1

Цель исследования н характер оперативного вмешательства Органы

Печень Селезенка Почка Тонкая кишка

Влияние аппликации ШЮС на активность мембранных ферментов л морфолш ические изменения в ткс-нях 1) Здоровые -штатные (контроль), 2) юптроль - ревизия брюшной полости, 3) опыт - аппликация на органы штазможслатиновой композиции Крысы - 6 крысы - 12 крысы -12 - крысы -12 крысы - 12 крысы - 12 крысы - 12

Остановка профузного кровотечения аапаротомия, краевая резекция органа, гемостаз с помощью дозированной внешней компрессии собаки - 27 кролики - 6 собаки -19 кролики-6 собаки-13 кролики -12

Остановка паренхиматозного кровотечения лапаротомия, нанесение скальпированной раны, гемостаз с помощью плазможелатиновых губки в тампона собаки - 6 кролики - 4 крысы -12 собаки -3 кролики-2

Комбинированный способ оконч: -тельного гемостаза- лапарогомия, краевая резекция органа, гемостаз -сочетание дозированной внешней компрессии и местного применения плазможелатшювого гемостагиче'-ского тампона собаки • 4 собаки - 4 собаки - 3

В третьей серии опытов проведено исследование эффективности компрессионных ксенопластин при профузном кровотечении

Внешняя дозированная компрессия при профузном кровотечении с помощью ксенопластин (76 образцов) исследована б; эксперименте на печени (4 собаки), селезенке (6 собак) и почках (4 собаки, 12 кроликов) Из зон фиксации ксенопластин на 7, 14, 21 сутки производили забор тканей для гистологического исследования.

Вид исследованных в эксперименте компрессионных пластин

Таблица 2

№п/п Материал для изготовления пластин Число операций (собаки)

Печень Селезенка Почка

1 Пищевая пластмасса 2 2 2

2 Силикон 2 3 -

3 Нитрил-акриловый латекс 5 - -

4 Карбоксиметшшрованная целлюлоза 2 1 2

5 Политетрафторэтилен 2 1 3

6 Полилактидный полимер 3 - 2

7 Коллаген 3 - -

2.2. Модель паренхиматозного кровотечения и применение для гемостаза плазможелатнновых губки и тампона.

При операции у 9 собак в области верхнего полюса селезенки и на поверхности печени лезвием бритвы создавали поверхностный дефект тканей площадью 2 см2 и глубиной 0,2 мм с развитием паренхиматозного кровотечения У 6 кроликов дефект паренхимы создавали на передней поверхности левой доли печени размером 0,7-0,8 см и глубиной 0,2 мм. Гемостатическпе препараты размещали на кровоточащей поверхности и в течение 1 минуты придавливали их рукой или с помощью пинцета Оценивали эффективность и скорость достижения гемостаза, а также адгезивные свойства препаратов Из зон применения гемостатических средств при аутопсии на 7, 14 и 21 сутки производили забор тканей для гистологического исследования

2.3. Разработка проводника лигатур и техника фиксации компрессионных пластин.

По нашему проекту (совместно с профессором В.А. Поповым) на Машиностроительном заводе (г. Миасс) из никелевой стали был изготовлен набор проводников лигатур, имеющих конструктивные особенности. Проводник лигатур представляет собой иглу с ушком для нити, расположенным на конце рабочей части, и имеющий ручку с противоположной стороны, которую удобно фиксировать тремя пальцами Техника применения проводника и фиксации компрессионных пластин одиночными и множественными П-образными швами освоена при краевой резекции печени, почки и селезенки на 12 консервированных трупах (Кафедра оперативной хирургии ВМедА им С.М. Кирова) и 8 нефиксированных трупах (Патологоанатоми-ческое отделение ВМедА им С М Кирова)

3. Биохимические исследования

Для исследования биосовместимосги плазможелатшювой композиции, как базовой основы гемостатических губки и тампона, на базе Лаборатории физиологии питания Института физиологии им академика И.П. Павлова АН РФ изучено влияние аппликации композиции на активность пищеварительных гидролаз тонкой кишки, печени и почек реализующих мембранный и внутриклеточный гидролиз пищевых субстратов Опыты проведены на 30 белых крысах-самцах линии Вис-тар, вес 160-180 г. Крысы были разделены на три гр)тты. 1) здоровые — 6 крыс; 2)

контрольная группа - влияние на содержание ферментов эфирного наркоза (полуоткрытый контур) и оперативного вмешательства (верхпе-срединная лапаротомия, ревизия тонкой кишки от начального отдела до илсоцекального угла, печени и почки) - 12 крыс; 3) опытная группа - влияние на содержание ферментов аппликации плазможелатиновой композиции на серозную поверхность тонкой кишки, переднюю поверхность печени и почки - 12 крыс

Активность мембраносвязашшх ферментов сахаразы (КФ 3 2 1.48), м&тьта-зы (КФ 3 2.1 20), щелочной фосфагазы (КФ 3 1.3.1) и аминопепшдазы М (КФ 3 4 11.2), а также преимущественно цитозолъной глшщл-Ь-лейциндипептидазы (КФ 3.4 13.2) и содержание белка определяли в гомогенатах слшистой оболочки верхней, средней и нижней трет ей тонкой кишки, печени и почки Активность сахаразы определяли модифицированным методом Нельсона (Угол ев A.M., Иезуитова НН., 1969), мальтазы - глюкозооксидазным методом (Dahlqvist А Н, 1964), ами-нопептидазы М - методом Фарра и др (FarrA.L et al, 1968), щелочной фосфатазы - с использованием в качестве субстрата р-шпрофенилфосфата натрия, дипептида-зы - но приросту глицина (Уголев А.М , Тилюфесва Н М , 1969), содержание белка -по методу Лоури и др. (Lovvry О.Н et al, 1951). Активность выражалась в мкмолях продуктов гидролиза, образующихся за 1 мин, в расчете на 1 г ткани. Полученные данные обработаны статистически по методу Фишера и Стьюдента. Для морфологических. исследований проводила забор тканей из зон аппликащш плазможелатиновой композиции Реакцию тканей оценивали методом световой микроскопии

4. Морфологические исследования.

Исследование гистологии гских препаратов проводили на кафедре патологической анатомии ВМедА им С М. Кирова Забор тканей из зон фиксации компрессионных пластин, аппликации ПЖК и гемостатических средств выполняли после всех оперативных вмешательств на паренхиматозных органах, отмеченных в табл 1, в дни выведения животных из опыта (на 3 ,7 и 21 сутки) Материал фиксировали в растворе нейтрального формалина в течение 3 суток с последующей проводкой стандартными методами и его окраской гематоксилином и эозином Результаты оценивали методом световой микроскопии.

Результаты работы

1. Дозированная внешняя компрессия тканей при профузном кровотечении.

Основной целью исследования явилась разработка способа снижения интенсивности нрофузного кровотечения до уровня паренхиматозного с последующей его остановкой местными гемостатическгога препаратами Представлялось, что эта цель может быть достигнута путем использования биосовместимых и обладающих достаточной прочностью и эластичностью компрессионных пластин, которые следует располагать с противоположных сторон паренхиматозного органа в непосредственной близости от краев раны Дозированное сближение между собой таких пластин с помощью П-образных швов, проведенных через заранее нанесенные перфорационные отверстия, как предполагалось, должно сдавить крупные сосуды органа и купировать профузный характер кровотечения до уровня паренхиматозного. В

связи с этим, первым этапом нашего исследования был поиск материалов для изготовления компрессионных пластин

Применение компрессионных пластин из синтетических и биологических материалов для дозированной внешней компрессии паренхиматозных органов Проведенные исследования показали, что пластины из пищевой пластмассы обладают необходимой прочностью, не набухают во влажной среде и не прорезываются под швами, они достаточно эластичны и легко адаптируются к неровной поверхности паренхиматозных органов. Во всех случаях их применения удавалось осуществить дозированную внешнюю компрессию органов и купировать профузное кровотечение. Однако, такие пластины не прорастают соединительной тканью, не биодегра-диругот и в последующем могут отторгаться после рассасывания швов, превращаясь в инородные тела

С помощью силиконовых пластин также удавалось осуществить дозированную внешнюю компрессию паренхиматозных органов и снизить интенсивность профузных кровотечений. Однако, силикону присущи отмеченные выше отрицательные свойства пластин из пищевой пластмассы Пластины из нигрил-акрилового латекса, политетрафторэтилена, к ар бо ксиметил ир от; аш юй целлюлозы и полилак-тидного полимера оказались излишне мягкими. Они не прорезывались под швами, но из-за деформации не обеспечивали равномерного сдавленмя паренхимы органа, что приводило к продолжению интенсивного кровотечения.

Пластины, изготовленные из порошкообразного коллагена и жесткие в сухом виде при наложении на паренхиму органа адсорбировали раневое отделяемое, теряли свою первоначальную жесткость, прорезывались под швами и не обеспечивали равномерной внешней компрессии Для купирования профузного кровотечения в процессе оперативного вмешательства их заменяли на пластины из пищевой пластмассы.

При гистологических исследовашмх тканей, расположенных под пластинами, и тканей, расположенных дистальнее пластин и находящихся у краев раны, установлено, что внешняя дозированная компрессия не вызывает в них воспалительно-дегенеративных изменений. Таким образом, снижение интенсивности кровотечения до уровня паренхиматозного кровотечения не влияет существенно на жизнеспособность тканей оперируемого органа и не создает опасности осложненного течения раневого процесса

На основе полученных данных, сформулированы необходимые свойства компрессионных пластин: 1) достаточная прочность, плотность и ограниченная набу-хаемость, предупреждающие прорезывание проведенных через пластины швов в течение не менее 7 суток, 2) эластичность, позволяющая легко адаптировать пластины к неровной поверхности паренхиматозных органов и обеспечивать равномерную компрессию тканей вблизи раны; 3) биосовместимость материалов, используемых при изготовлении пластин, 4) деградация пластин не ранее второй недели после операции для исключения опасности возникновения .повторного кровотечения

Применение ПВС-коллаген-желатиновые пластины. Физические свойства ПВС-коллаген-желатиновых пластин представлены в табл 3.

Физические свойства коллаген-желатиновых пластин ___Таблица 3

Показатель Абсолютное значение

Плотность пластины (г/спг) 0,929

Набухаемость пластин 305% через 7 суток

Установлено, что такие пластины обладают достаточной эластичностью, легко адаптируются к неровной поверхности паренхиматозных органов, не прорезываются под швами и обеспечивают равномерную компрессию тканей вблизи раны. При операциях на печени, почке и селезенке дозированная внешняя компрессия с помощью коллаген-желатиновых пластин позволяла быстро снизить интенсивность про-фузного кровотечения до уровня паренхиматозного. Паренхиматозное кровотечение останавливати желатиновой губкой "Гемасепт". Окончательный гемостаз был достигнут во всех наблюдениях, вторичного кровотечения в послеоперационном'периоде отмечено не было. Животных выводили из опыта на 7 и 14 сутки.

Гистологические исследования тканей, полученных го зоны операции, показали, что коллаген-желатиновые пластины практически полностью биодеградируют в организме экспериментальных животных к 14 суткам, замещаясь соединительной тканью и не вызывая воспалительного процесса.

Компрессионные пластины из декальцинированной кости Для гемостаза использовали перфорированные компрессионные ксенопластины толщиной около 2 мм, длиной 8 см и шириной 1,0-1,5 см. Дозированную внешнюю компрессию с целью остановки профузных кровотечений с помощью пластин из декальцинирован-ных костей (52 образца) исследовали в эксперименте при краевой резе кции печени (4 собаки), резекции верхнего полюса селезенки (6 собак) и верхнего полюса почки (4 собаки, 12 кроликов). Во всех наблюдениях компрессионные пластины располагали в 1 см от раны с двух сторон паренхиматозного органа и фиксировали их П-образными швами, проведенными через перфорационные отверстия с помощью обычной печеночной иглы

При операциях на животных установлено, что шастаны из декальцинированной кости обладают достаточной прочностью, плотностью и эластичностью, легко адаптируются к поверхности паренхиматозных органов, не прорезываются под швами и обеспечивают равномерную компрессию тканей Продолжающееся паренхиматозное кровотечение останавливали желатиновой губкой "Гемасепт". Окончательный гемостаз был получен во всех наблюдениях, вторичного кровотечения в послеоперационном периоде отмечено не было.

При гистологических исследованиях установлено отсутствие воспалительно-дегенеративных изменений в тканях печени; селезенки и почки и биодеградация пластин нз декальцинированных костей в течение 21 суток. Таким образом, проведенные исследования показали, что применение пластин из декальцинированной кости позволяет обеспечить равномерную внешнюю компрессию тканей паренхиматозных органов и купировать профузный характер кровотечения. Такие пластины не прорезываются под швами и биодеградируют в оптимально короткий срок.

Проводаик лигатур для ускоренной фиксации компрессионных пластин. Для сокращения времени фиксации компрессионных пластин разработан набор специальных проводников лигатур, включающий шесть изделий с разными размерами рабочей части - от 5 до 12 см. Каждый проводник лигатур, изготовленный из никелированной стали, представляет собой иглу, состоящую из рабочей части с ушком для нити, расположенным на конце рабочей части, и ручки с противоположной стороны, которая удобно фиксируется тремя пальцами. Диаметр ушка для нити составляет 0,4 см, а длина ручки - 3 см.

Рис. 1. Проводник лигатур для наложения множественных П-образных швов.

При оценке влияния конструктивных особенностей проводника лигатур на скорость наложения множественных П-образных швов установлено, что его применение позволяет сократить время наложения гемостатических швов по сравнению с обычной печеночной иглой примерно в два раза (табл. 4).

Длительность фиксации компрессионных пластин с помощью различных устройств при наложении 8-ми П-образныых швов

Таблица 4

Устройство для проведения лигатур Время, мин.

Печень Почка

Проводник лигатур 5,0+0,6 4,0+0,4

Стандартная печеночная игла П,0±0,3 7,0+0,5

Разработанный проводник лигатур оказался более удобным в применении, чем стандартная печеночная игла, в связи с наличием ручки и ушка на рабочем конце, что позволяло использовать его под любым углом операционного действия и без перезарядки для повторного прошивания органа (рис. 1).

В целом, экспериментальными исследованиями установлена возможность сдавления крупных сосудов и снижения интенсивности профузного кровотечения до уровня паренхиматозного при травме паренхиматозных органов с помощью дозированной внешней компрессии тканей в непосредственной близости от краев кровоточащей раны. Показано, что дозированная внешняя компрессия тканей может- быть осуществлена с помощью биосовместимых и деградирующих в динамике не ранее 1-х суток после операции перфорированных ПВС-коллаген-желатиновых пластин и

пластин из декальцинированиой кости, которые фиксируются П-образными швами с противоположных сторон органа и стягиваются между собой, пока кровотечение не приобретает характер паренхиматозного и может быть окончательно остановлено местной аппликацией гемостатических препаратов (рис. 2).

Рис. 2. Дозированная внешняя компрессия почки ксенопластинами.

2. Гемостаз при паренхиматозном кровотечении.

В связи со слабой гемостатической активностью местных отечественных препаратов (в частности, Темасепта") и высокой стоимостью зарубежных аналогов (например, "Тахокомба") следующей задачей явилась разработка новых эффективных гемостатических препаратов, предназначенных для остановки паренхиматозного кровотечения. В качестве базовой основы таких препаратов была выбрана плаз-можелатиновая композиция.

Плазможелатиновая композиция. Одним из основных компонентов композиции желатин является белковым биополимером, продуктом денатурации коллагена, способный образовывать структуры ячеистого строения и полностью биодегради-рующий в организме. Вторым компонентом, в том числе в качестве растворителя, использовали донорскую плазму человека, содержащую все факторы свертывания крови.

С целью повышения биосовместимости и усиления гемостатических свойств композиции в её состав были включены Е - аминокапроновая кислота (5% раствор), как антиферментный и антифибринолитический препарат, и антибиотик из группы аминогликозидов, обладающих выраженным антибактериальным действием и высокой местной тканевой проницаемостью. Указанные препараты растворяли в 0,9% растворе №С1.

Плазможелатиновую композицию получали нагреванием исходной смеси препаратов до 40°С. Для поддержания стабильного состояния композиции необхо,зимой оказалась постоянная температура не менее 38°С. Постепенная полимеризация плазможелатиновой композиции при понижении ее температуры ниже 38°С позволила разработать на ее основе такие модификации гемостатических препаратов, как плазможелатиновая губка и тампон.

При лабораторных исследованиях было установлено, что адгезивные свойства плазможелатиновой композиции (ПЖК) гелеобразной консистенции зависят от соотношения концентрации сухой (желатин) и жидкой ее частей (плазма, физиологический раствор и др.). На табл. 5 показаны физические свойства разработанной композиции.

Физические свойства плазможелатиновой композиции

Таблица 5

Показатель Абсолютное значение

Температура рабочего состояния (ТС) 40

Температура загустения (Т°С) 35

Клеящая сила раствора (кг) 2,24

Площадь растекания капли (ом3) 1,5

Плотность (г/см3) 0,77

Биосовместимость плазможелатиновой композиции. В опытах па белых крысах-самцах линии Вистар было установлено, что аппликация плазможелатиновой композиции на серозную поверхность тонкой кишки и паренхиматозных органов па 3 и 7 сутки после операции в незначительной степени влияет на активность пищеварительных гидролаз тонкой кишки, реализующих мембранный и внутриклеточный гидролиз пищевых субстратов (рис. 2) Доказано, что наблюдавшиеся изменения активности ферментов, особенно дисахаридаз, через 3 дня после ревизии связаны со стрессом, а также действием наркоза и операционной травмы.

В

2Е0ДЗ ¡МДО

Рис 3 Влияние аппликации плазможелатиновой композиции на активность мембранных ферментов (А - глицил-Т-лейциндипептидазы почки, Б- мальтазы печени, В - щелочной фосфатазы печени! По оси абсцисс - время после операции, по оси ординат - активность фермента (в % от нормы).----- наркоз и лапаротомия,- аппликация плазможелатиновой композиции.

Результаты биохимических исследований позволили сделать вывод о биосовместимости (биоинертности) ПЖК. При выведении животных из опыта на 3 и 7 сутки был проведен забор тканей из зон аппликации плазможелатиновой композиции дня морфологических исследований Установлено, что плазможелатиновая композиция, нанесенная на серозную поверхность внутренних органов (печень, почка, тошсая кишка), не вызывает в них дегенеративно-дистрофических изменений и пол-

ностью биодеградирует к 7 суткам, что явилось дополнительным доказательством ее биосовместимости (рис. 4).

Рис. 4. Морфологические изменения в тканях внутренних органов через 7 суток после аппликации плазможелатиновой композиции на их на серозную поверхность а) печень, б) почка, в) тонкая кишка (проксимальный отдел). Окраска гема-токсилин-эознн х 250.

Полученные данные позволили использовать плазможелатиновую композицию в качестве базовой основы для создания местных гемостатических препаратов.

Плазможелатиновый гемостатический тампон. Первым этапом лабораторных исследований явилась разработка пористой губчатой основы из плазможелатиновой композиции, обладающей высокими гемостатическими свойствами и адсорбционной способностью.

При этом был изготовлен рабочий раствор ПЖК с несколько измененным составом компонентов и введением в нее дополнительно: 1) пенообразователя - суль-фанола (биологически инертного нетоксичного препарата) и 2) хлористого кальция На табл 6 представлено оптимальное соотношение компонентов композиции для изготовления из нее плазможелатиновой губки.

Соотношение компонентов плазможелатиновой губки.

__Таблица 6

Состав %

Желатин 4,75

Донорская плазма 24

Физиологический раствор 52

Е-амивокапроновая кислота 9

Хлористый кальций 4,75

Антибиотик 4,75

Антисептик 0,725

Пенообразователь 0,025

Как установлено, плазможелатшювая губка (ПЖГ) способна в течение 5 суток адсорбировать количество жидкости, в несколько раз превышающее ее вес. Для создания плазможелатинового гемостатического тампона (ПЖГТ) необходимым оказалось изготовление плотного, механически прочного покрытия, которое после присоединения его к одной из поверхностей губхи выполняла бы консолидирующую и каркасную функции. С этой целью был использован порошкообразный гидролизат коллагена и поливиниловый спирт (ПВС) - биосовместимые и биодеградирукицие в организме полимеры. Выявленное в лабораторных опытах необходимое соотноше-

ние компонентов для изготовления ПВС-коллаген-желатиновой пленки представлено в табл. 7.

Компоненты ПВС-коллагеновой пленки _ _ _ Таблица 7

Компоненты %

Гидролизат коллагена 25%-27%

Поливиниловый спирт 70%-80%

Лекарственные добавки (гентамицин) 5%-8%

ПВС-коллагеновую пленку получали путем растворения поливинилового спирта в физиологическом растворе с введенным в него гентамицином. После введения в этот раствор порошкообразного коллагена полученную смесь подвергали сублимационной сушке в течение суток. В итоге происходило образование умеренно плотной и эластичной пленки светлокоричневого цвета толщиной 0,7-1,0 мм. Физические свойства пленки представлены в табл. 8.

Физические свойства ПВС-коллагеновой пленки. __Таблица 8

Показатель Абсолютное значение

Плотность пленки (г/сш3) 1190

Набухаемость пленки 214% через 7 суток

Изготовленную ПВС-коллагеновую пленку смачивали в физиологическом растворе в течение 10 с, после чего она приобретала адгезивные свойства. Затем ее плотно фиксировали к плазможелатиновой губке. Плазможелатиновую губку с ПВС-коллагеновой пленкой выдерживали в течение суток в термостате при температуре что способствовало более прочной фиксации пленки. В результате был получен пяазможелатиновый гемостатический тампон (ПЖГТ), пригодный для практического использования (рис. 5).

Рис. 5. Плазможелатиновый гемостатический тампон Гемостатическая активность и эффективность применения плазможелатиново-го гемостатического тампона при паренхиматозном кровотечении была изучена в

эксперименте на 12 крысах, 6 кроликах и 9 собаках. Модель паренхиматозного кровотечения была воспроизведена на печени (12 крыс, 4 кроликов, 6 собак) и почке (2 кролика, 3 собаки).

Проведенные исследования показали, что плазможелатиновый гемостатиче-ский тампон оказался эффективным местным гемостатическим средством, не уступающим по своим свойствам Тахокомбу. Паренхиматозное кровотечение было остановлено во всех наблюдениях ПЖГТ проявлял высокую гемостатическую активность, выраженную адгезивность и надежное пластическое закрытие раневой поверхности паренхиматозных органов. Окончательный местный гемостаз при применении ПЖГТ во время оперативного вмешательства был достигнут в течение 1,52 минут. В послеоперационном периоде развития вторичного кровотечения и инфекционных осложнений не отмечено.

Гистологические исследования тканей печени и почки на 7, 14 и 21 сутки позволили установить отсутствие воспалительно-дегенеративных изменений в тканях, четкую 'тенденцию к полному замещению плазможелатинового тампона соединительной тканью в течение 21 суток.

Комбинированный способ окончательного гемостаза Изучение литературы, проведенные экспериментальные исследования подтвердили, что наиболее трудной задачей при травме паренхиматозных органов является остановка профузных кровотечений. В то же время установлена возможность сдавления крупных сосудов и снижения интенсивности профузного кровотечения с помощью дозированной внешней компрессии тканей в непосредственной близости от краев кровоточащей раны.

Разработанные новые средства и способы позволили нам приступить к экспериментальной проверке сочетанного применения способа дозированной внешней компрессии и местного гемостаза с помощью плазможелатинового гемостатического тампона.

Эффективность комбинированного способа гемостаза исследована в эксперименте на 11 собаках: у четырех собак при краевой резекции печени, у четырех - при резекции верхнего полюса селезенки и у трех при резекции верхнего полюса почки. Для остановки профузных кровотечений ПВС-коллаген-желатиновые пластины использовали при операциях на печени у двух собак, на селезенке у двух собак и на почке у одной собаки. Пластины из декальцинированной кости использовали при операциях на печени у 2-х собак, на селезенке у 2-х собак и на почке у 2-х собак Для остановки паренхиматозного кровотечения во всех наблюдениях был применен плазможелатиновый гемостатический тампон. Для быстрой фиксации компрессионных пластин использовали проводник лигатур с длиной рабочей части 6 см

Применение комбинированного способа гемостаза при травме паренхиматозных органов позволило достичь быстрого и надежного окончательного гемостаза во всех наблюдениях. В послеоперационном периоде возобновления кровотечения не было ни у одного животного Местное применение плазможелатинового гемостати-ческого тампона способствовало не только остановке паренхиматозного кровотечения, но и пластическому закрытию раневой поверхности.

Таким образом, проведенные экспериментальные исследования позволили установить эффективность комбинированного способа окончательного гемостаза при

травме паренхиматозных органов и возможность со!фатить длительность оперативного вмешательства. Предложенный способ расширяет возможности выполнения органосохраняющих операций.

ВЫВОДЫ

1. Окончательная остановка кровотечения при травме паренхиматозных органов может быть достигнута в короткий срок путем использования комбинированного способа гемостаза, включающего внешнюю дозированную компрессию тканей вблизи раны с целью снижения интенсивности профузного характера кровотечения до уровня паренхиматозного и остановку паренхиматозного кровотечения с помощью местного применения губчатых гемостатических препаратов.

2 Внешняя дозированная компрессия тканей паренхиматозных органов может быть осуществлена с помощью биосовместимых ПВС-коллаген-желатиновых пластин или пластин из декальцинировашюй кости, отличающихся достаточной плотностью, эластичностью, легко адаптирующихся к неровной поверхности паренхиматозных органов и не прорезывающихся под швами Заранее перфорированные по средней линии для свободного проведения лигатур компрессионные пластины фиксируются вблизи раны с противоположных сторон органа стягивающими их между собой кетгуговыми П-образными швами и биодеградируют соответственно в течение двух и четырех недель после операции.

3. Использование разработанного набора проводников лигатур, имеющих разную длину (от 8 до 12 см), ушко для нити на рабочем их конце и удобную, удерживаемую тремя пальцами, ручку на противоположном конце, позволяет фиксировать компрессионные пластины одиночными или множественными П-образными швами без перезарядки проводника и под любым углом операционного действия, что почти в два раза сокращает время остановки профузного кровотечения по сравнению с применением стандартной печеночной иглы.

4. Местный гемостаз и окончательная остановка кровотечения может быть достигнута в течение двух минут с помощью гемостатического плазможелатинового тампона, отличающегося биосовместимостью, высокой адгезивностыо и антибактериальной активностью Гемостатический плазможелатиновый тампон легко адаптируется к неровной раневой поверхности паренхиматозных органов, в связи с высокой адгезивностыо во влажной среде практически не смещается при аппликации в условиях паренхиматозного кровотечения, фрагмснтируется и биодеградирует к исходу второй недели после операции. Помимо местного гемостаза применение тампона позволяет осуществить пластическое закрытие раневого дефекта паренхиматозных органов По гемостатическим свойствам и адгезивности гемостатический плазможелагиновый тампон превосходит зарубежные аналоги и имеет на порядок меньшую себестоимость.

5. Комбинированный способ гемостаза, включающий дозированную внешнюю компрессию тканей и местное примените плазможелатинового гемостатического тампона, сокращает длительность оперативного вмешательства при травме паренхиматозных органов и расширяет возможности выполнения органосохраняющих операций

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Комбинированный способ гемостаза позволяет остановить как нрофузное, так и паренхиматозное кровотечение при травме паренхиматозных органов. Комби-шгрованный способ гемостаза включает два этапа Первый этап - с помощью биосовместимых и обладающих достаточной прочностью и эластичностью компрессионных пластин, которые следует располагать с противоположных сторон паренхиматозного органа в непосредственной близости от краев раны, обеспечивается снижение интенсивности профузного кровотечения до уровня паренхиматозного Дозированное сближение между собой таких пластин с помощью П-образных швов, проведенных через перфорационные отверстия, приводит к сдавлению крупных сосудов и снижает интенсивность профузного кровотечения до уровня паренхиматозного. Второй этап - продолжающееся паренхиматозное кровотечение может быть надежно остановлено аппликацией на рану плазможелатинового гемостатического тампона

Показанием для применения комбинированного способа гемостаза следует считать: огнестрельные и колото-резаные ранения, а также закрытую травму паренхиматозных органов

2. Для остановки профузного кровотечешм рекомендуется использовать ком-прессиошше ПВС-коллаген-желатиновые пластины и пластины из декальциниро-ванной кости. Компрессионные пластины должны иметь по средней линии четное количество перфорационных отверстий диаметром 3 мм с шагом в 10 мм для проведения через них П-образных гемостатических швов. Компрессионные пластины необходимо располагать в 1 см от краев раны с двух сторон паренхиматозного органа и фиксировать их, сближая между собой П-образными швами, проведенными с помощью проводника лигатур через перфорационные отверстия.

3 Для ускоренной фиксации компрессионных пластин множественными П-образными швами разработан набор проводников лигатур, каждый из которых отличается наличием ушка для проведения нитей на рабочем его конце и ручки, которая позволяет выполнять хирургические манипуляции под необходимым углом операционного действия Техника наложения одиночных и множественных Е-образных швов с помощью проводника лигатур включает следующие этапы через ушко проводника проводят длинную нить (до 40-50 см), при прошивании паренхимы органа короткий конец проведенной лигатуры после первого прокола удерживается одной рукой, а по длинному - иглу низводят вниз и, отступя 1,5 см в сторону, вновь проводят через паренхиму органа для наложения одиночного П-образного швы Лигатура выводится из иглы и завязывается узел. При наложении множественных П-образных швов лигатура после второго прокола пересекается, и описанный выше прием повторяется по мере необходимости без перезарядки иглы. Применение проводника лигатур позволяет почти в два раза сократить время наложения множественных П-образных швов но сравнению с решением такой же задачи с помощью стандартной печеночной иглы, что способствует существешюму уменьшению объема интраопе-рационной кровопотери и, в показанных случаях, позволяет выполнить органосо-храняющую операцию.

4. Для остановки паренхиматозного кровотечения рекомендуется использовать плазможелатиновый гемостатический тампон (ПЖГТ), состоящий из губчатой осно-

вы (желатин, донорская плазма, антисептические и антибактериальные препараты) и ПВС-коллагеновой плешей, которая фиксируется на одной из поверхностей губчатой основы препарата Остановка паренхиматозного кровотечения осуществляется аппликацией ПЖГТ на рану, при этом кровотечение останавливается в течение 1,5-2 минут. Дополнительно ПЖГТ может быть фиксирован к краям раневой поверхности Z-образными швами.

СПИСОК ОПУ БЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1 Способ лечения ранений паренхиматозных органов // Сборник изобретений и рационализаторских предложений. - СПб ВМедА, 2003. - С. 89 (соавт Попов В А., Петров КС , Ключевский И.В.).

2 Гемоетатический тампон для местного гемостаза и пластики ран паренхиматозных органов // Тез. докл. конф. ВНОКС - СПб.: ВМедА, 2004 - С. 70 - 72

3 Активность ферментов мембранного пищеварения в пищеварительных и не-пшцеварительных органах при аппликации на них паазможелатинового тслея // Тез. докл. конф ВНОКС - СПб ВМедА, 2004. - С. 72 - 74.

4. Проблема гемостаза при поврежденшт паренхиматозных органов и возможные пути ее решетим // Актуальные вопросы прикладной анатомии и оперативной хирургии - Конф поев 100-летию со дня рождения Заслуженного деятеля науки РСФСР профессора М.А Сресели, СПГМУ им. И.П Павлова, МЗ РФ - СПб.- Б.И., 2004. - С. 61 - 65. (соавт. Попов В.А.).

5. Проводник лигатур для гемостаза при операциях на паренхиматозных органах // Инновационная деятельность в Вооруженных силах Российской Федерации- Труды всеарм. научно-практической конф , Санкт-Петербург СПб." ВАС, 2004 - С. 61 -65 (соавт. Попов В.А., Пышков В А)

6 Способ изготовления ПВС-содержащих биологических композиций // Тез докл конф ВНОКС - СПб : ВМедА, 2005. - С. 58 - 62.

7. Биодеградация гемостатического тампона и компрессионных пластин при операциях на паренхиматозных органах // Тез докл. конф. ВНОКС. - СПб: ВМедА, 2005 - С. 62 - 64 (соавт Тюнин М.А.).

8 Полимер - иммобилизованные композиции и их применение в хирургии //1 -я Международая научно-практическая конференция - Современные полимерные материалы в медицине и медицинской технике - СПб : Б.И., 2005. - С. 43 - 45. (соавт Тюнин М А., Попов В А., Сиротинкин Н.Ф, Левечева Н Ф).

9. New adhesive bioactive and technologies in surgery //Scmtific abstracts of XXXVI World Congress on Military Medicine.- St Petersburg, 2005. - P. 291 - 293. (co-authors Tynin M.A., Popov V.A., Sirotinkin N.V., Levecheva N.F.)

10 Гемоетатический тампон на основе плазможелатиновой композиции // Инновационная деятельность в Вооруженных силах Российской Федерации. Труды Всеарм. науч -практ конф , Санкт-Петербург. СПб : ВАС, 2004. - С. 69 - 70. (соавт. Попов В А., Левечева Н Ф.).

11. Компрессионные пластины из декальцинированной кости для остановки про-фузных кровотечений при травме паренхиматозных органов // Инновационная деятельность в Вооруженных силах Российской Федерации: Труды Всеарм науч -практ. конф, Сашст-Петербург. СПб.: ВАС, 2004. - С. 70 - 72 (соавт. Попов В.А.)

12. Комбинированный способ гемостаза при травме паренхиматозных органов // Инновационная деятельность в Вооруженных силах Российской Федерации: Труды Всеарм науч.-практ конф , Санкт-Петербург СПб : ВАС, 2004 - С 72 - 73 (соавт Попов В.А , Тюгаш М.А.).

13. Активность ферментов мембранного шпцеварешм в пищеварительных и непищеварительных органах при аппликации на них плазможелатиновой композиции // Клиническая патофизиология - 2006. - №2 - С 58 -59 (соавт. Чечетюш А.В , Бага-утдинов 111М., Карташов И В., Попов В.А.).

14 Гемостаз при травме паренхиматозных органов // Материалы тематического заседшшя Санкт-Пе1ербургского общества патофизиологов "Клиническая патофизиология легкой механической травмы". - СПб, 2006. - С. 72 (соавт Попов В А )

15. Операции на паренхиматозных органах // Раздел I в книге 'Темостаз и герметизация швов (операции на внутренних органах)"'. - М., ГЭОТАР - Медиа, 2008 -320 е.,'юл. - С. 9 -154. (соавт Попов В А.).

РАБОТЫ В ЖУРНАЛАХ ВАК:

1. Комбинированный способ гемостаза при травме паренхиматозных органов // Вестн Росс Военн.-мед. гкад., прилож. - 2007. - № 4. - С. 578 (соавт. Попов В.А.)

2 Гемостаз при травме паренхиматозных органов // Российский Биомедицинский журнал -2008. - Том 9 -С 169 - 182 (соавт. Попов В.А.)

ИЗОБРЕТЕНИЯ:

1. Гемостатическпй плазможелатиновый тампон Патент на полезную модель № 44499 от 27.03.2005 г. - ФИПС, М. (соавт. Попов В.А., Пышков Е А., Сиротинкнн Н.В., Левечева Н.Ф.)

2 Устройство для гемостаза при операциях на паренхиматозных органах Патент на полезную модель № 64895 от 27 07 2007 г. - ФИПС, М (соавт Попов В. А., Тюшш М.А.)

3 Способ остановки кровотечений из паренхиматозных органов Патент на изобретение № 2332641 от 10.09 2008 г. - ФИПС, М (соавт Попов В.А.)

4. Устройство для проведения лигатур Положительное решение о выдаче патента на полезную модель от 22.12.2006 г. - ФИПС, М. (соавт. Попов В А.,1 Тюшш МА.)

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ:

1. Способ пломбировки полостей паренхиматозных органов при их ранениях № 8302/6 от 14.11.2002 -ВМедА, СПб (соавт. Попов В А).

2. Пластины для внешней компрессии паренхиматозных органов. № 8101/6 от 14 И 2002 -ВМедА, СПб (соавт Попов В А )

3 Пластина для внешней компрессии паренхиматозных органов № 8099/6 от

14.11.2002. - ВМедА, СПб (соавт. Попов В А.) 1. Способ изготовления пенистого плазможелатинового геля для пломбировки полостей паренхиматозных органов № 82,96/3 от 23.06.2003. - ВМедА, СПб (соавт. Попов В А.)

5. Адгезивная плазможелатиновая композиция для изготовления гемостатической губки. № 8292/3 от 23.06.2003. -ВМедА, СПб (соавт. Попов В.А.).

6. Адгезивная плазможелатиновая композиция для изготовления пенистого плазможелатинового геля для пломбирования полостей и пластики ран паренхиматозных органов. № 8295/3 от 23.06.2003 -ВМедА, СПб (соавт. Попов В А.)

7. Средство для гемостаза при операциях на паренхиматозных органах. № 8897/4 от 11 06.2004 -ВМедА, СПб (соавт Попов В.А.).

8. Способ изготовления плазможелатиновой композиции с биоактивными добавками № 9400/2 от 18.03 2005. - ВМедА, СПб. (соавт. Попов В А ).

9. Способ изготовления ПВС-желатиновых пластин для внешней компрессии при операциях на паренхиматозных органах. №> 9397/2 от 18.03.2005 - ВМедА, СПб (соавт. Попов В.А.).

10 Способ изготовления ПВС-коллагеновых пленок для пластического закрытия поверхности ран паренхиматозных органов. № 9398/2 от 18 03.2005 - ВМедА, СПб (соавт. Попов В.А.).

11. Способ остановки кровотечения при травме паренхиматозных органов с помощью сочетанного применения компрессионных пластан и гемостатического тампона № 9394/2 от 18.03 2005. - ВМедА, СПб (соавт Попов В.А.).

12.Г1лазможелатиновый гемостатический тампон с биоактивными добавками. № 9401/2 от 18.03 2005 -ВМедА, СПб (соавт. Попов В.А.).

Работа выполнена в соответствии с плановой темой НИР ВМедА № 4 05.280.П 12, шифр «ПОЛИМЕР» от 8 06.2005 г..

Формат 60x84 '/, Заказ К» 701

Подписано в печать 26.09 08

Объем 1 пл._Тираж 100 экз.

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Актуальность. Ранения и травмы паренхиматозных органов являются одним из наиболее тяжелых видов хирургической патологии, как в мирное, так и в военное время (Алисов П.Г., 1995; Бокарев М.И., 2004; Абакумов ММ., 2005; Beckingham I.J., 2001). Тяжесть данной патологии в значительной степени объясняется сочетанием ее с повреждением полых органов брюшной полости и комбинированной травмой других органов и систем (Александрович Г.А., 1986; Бирюков Ю.В., 1997; Давлатян А.А., 2003).

В мирное время при проникающих ранениях живота повреждения печени наблюдают у 37% раненых, а при закрытой травме живота - у 16% пострадавших. Повреждения селезенки отмечены соответственно у 7% и 26%, а почек - у 17% и 6% раненых и пострадавших соответственно (Гуманенко Е.К., 1998; Литвин А.А., 2003). Основными причинами сочетанных травм являются: дорожно-транспортные происшествия - 65%, падение с высоты - 20%, криминальное воздействие - 10%, прижатие тяжелыми предметами - 4%, прочие причины - 1% (Давлатян А.А., 2003). Из общего числа пострадавших при тяжелой травме печени 40% погибает на госпитальном этапе, выживает 60%, но из этого числа лишь 70% возвращается к труду, а 30% становятся инвалидами (Иванов П.А., 2003).

В войнах XX века огнестрельные ранения живота составляли значительный удельный вес в общей структуре ранений (Медик В.А., 2002; Aelpoel I.A., 1954; Rignauld D.P., 1992). В период Великой Отечественной войны ранения печени были отмечены у 20%, а селезенки - у 17% раненых. По данным войны в Афганистане, при огнестрельных ранениях живота печень была повреждена у 21%, селезенка - у 9,5%, почки - у 7,5% раненых (Воронцов И.М., 1949;).

Основным этапом операции при повреждении паренхиматозных органов является достижение надежного окончательного гемостаза (Алексеев B.C., 1997; Marr J.D., 2000; Al-Gari М.А., 2003). Попытки надежно остановить кровотечение занимают иногда до 85% операционного времени. Как известно, паренхиматозные органы имеют своеобразную анатомо-морфологическую структуру и отличаются рыхлым строением, небольшим содержанием соединительной ткани и густой сетью кровеносных сосудов, что определяет исключительные трудности решения этой задачи и ограничивает возможности выполнения сберегательных операций (Владимирова Е.С., 1997; Tsugawa К., 2002). Развитие вторичного кровотечения при неэффективном гемостазе приводит к необходимости выполнения релапаротомии, летальность при которой составляет 23,6%-71,2% (Григорьев С.Г., 2003).

На протяжении более чем столетней истории хирургии паренхиматозных органов отечественными и зарубежными хирургами разработано и испытано множество различных способов остановки кровотечения, которые можно дифференцировать как механические, физические, биологические и химические (Розов В.Н., 1931; Литвин А.А., 2000).

Одним из наиболее старых способов механической остановки кровотечения является перевязка или прошивание кровоточащих сосудов в ране (Одишелашвили Г.Д., 1996; Brasfild R.D., 1960). В 1896 году Кузнецов М.М. и Пенский. Ю.Р. разработали П - образный гемостатический шов печени. Во время Великой Отечественной войны такие швы были применены у 12,2% раненых. В основе способа лежит остановка кровотечения путем сдавления сосудов вместе с паренхимой на резецируемом участке. В последующем для наложения гемостатических швов были предложены специальные инструменты и аппараты механического шва (Телков Н.А., 1963; Измаилов Г.А., 1995). Данные способы имеют ряд недостатков. I

Наиболее часто при этом наблюдают некроз паренхимы дистальнее линии швов, кровотечение в интра- и послеоперационном периоде, образование желчных свищей. Невозможность создания при помощи гемостатических швов высокого давления (иначе швы прорезывают паренхиму) является причиной кровотечений из сосудов с интралюминарным давлением больше

30-40 мм рт. ст. Кроме этого, некроз паренхимы приводит к расслаблению швов, что также может осложняться послеоперационным кровотечением и образованием желчных свищей. Поэтому ушивание ран печени и селезенки чаще выполняют узловыми швами, используя подкладку в виде сальника во избежание прорезывания паренхимы и тонкой капсулы (Алексеев B.C., 1997). Наложение швов на почку, обладающую плотной соединительнотканной капсулой, нередко ведет к развитию кровотечения по линии швов из-за интенсивного кровотока в тканях.

Попыткой предотвращения прорезывания швов стало применение подкладочных материалов под лигатуры (Оберфельд А.Ф., 1963). Из биологических материалов с этой целью используют свободный сальник или сальник на питающей ножке, реже - лоскут на ножке из диафрагмы, консервированную гетерогенную брюшину, мышцы и сухожилия, участок широкой фасции бедра. Из синтетических материалов под швы подкладывают нерассасывающиеся капроновые ленты, поролон, пластмассы. Применение подкладок под швы позволяет снизить опасность возникновения некроза тканей дистальнее наложения швов, так как обеспечивает более равномерную компрессию паренхимы и меньшую травматизацию органа.

В хирургической практике с целью гемостаза широко используют непосредственное воздействие на раневую поверхность и кровоточащие сосуды физических средств (Полянский В.К., 1987; Тимербулатов В.А., 2004; Philip D., 1992). В настоящее время при травме паренхиматозных органов применяют следующие способы: электрокоагуляцию, аргоновую коагуляцию, микроволновую и радиочастотную коагуляцию, контактное инфракрасное излучение, ультразвуковой, гармонический и струйный скальпели, лазерную коагуляцию, плазменные потоки, радиочастотную абляцию (Савельев B.C., 1987; Федоров В.Д., 2003; Dowling R.D., 1991;).

Электрокоагуляцию начали применять в хирургической клинике с 70-х годов прошлого столетия. Однако с ее помощью не всегда удается остановить кровотечение из сосудов среднего и крупного диаметра. При этом сосуды диаметром больше 0,5 - 1,0 мм не коагулируются и для остановки продолжающегося кровотечения требуется увеличение экспозиции и мощности коагуляции, что увеличивает площадь некроза. Применяемые в хирургии лазеры представлены двумя большими группами: высокоэнергетические лазеры - ВЭЛ (ССЬ-лазер, АИГ-лазер) и низкоэнергетические лазеры - НЭЛ (Полянский В.К., 1987; Durtschi М.В., 1980; Joffe S.N., 1989). Лазерное облучение так же неизбежно вызывает некроз паренхимы, распространенность которого колеблется от 4 мм до 8 мм. При этом сосуды диаметром более 1 мм коагулируются недостаточно, что исключает возможность бескровной резекции органа. Определенные успехи в достижении эффективного гемостаза получены при использовании ар годового электрокоагулятора, в котором одновременно используется высокочастотный электрический ток и струя аргона (Dowling R.D., 1991). Электрический ток высокой частоты коагулирует и разрезает ткани, а поток аргона удаляет кровь и частицы ткани. Из-за своей инертности аргон вызывает в тканях менее выраженные деструктивные изменения. Физические способы гемостаза при операциях на паренхиматозных органах не отвечают требованиям "идеального способа", который должен сопровождаться минимальной кровопотерей или ее отсутствием, минимальным некрозом паренхимы и сокращением времени оперативного вмешательства. Из химических способов гемостаза за рубежом и в нашей стране наиболее широкое распространение получило применение клеевых композиций и, в частности, цианакрилатных клеев (Готье С.В., 1976). Гемостаз при использовании гидрофобных цианакрилатных клеев осуществляется за счет формирования на раневой поверхности клеевой пленки. В то же время цианакрилатные клеи отличаются общей и местной токсичностью и вызывают некротические изменения в зоне аппликации (Кормак В.В., ' 1969). В связи с быстрым стеклением таких клеев на поверхности ран и слабой связи с тканями, известны наблюдения раннего отторжения клеевой пленки с возобновлением опасного для жизни кровотечения.

Широкое распространение в последние годы получили гемостатические препараты на основе железа - капрофер и ферракрил, обладающие коагуляционными свойствами при контакте с раневой поверхностью (КоробченкоА.А., 1996). Гемостатический эффект этих препаратов обусловлен тем, что при контакте с кровоточащей поверхностью происходит окисление иона железа, содержащегося в гемоглобине, с образованием адгезивной плотной пленки (Анненкова В.З., 1982).

Биологические способы гемостаза можно разделить на группы в зависимости от вида используемых материалов: собственные биологические ткани организма, препараты крови и ее фракций, продукты переработки тканей животных, препараты на основе веществ, содержащихся в растениях и комбинированные препараты (Бордуновский В.Н., 1977; Барган М.А., 1983).

Сообщения об успешном применении сальника, фасций, мышц, кожи, жировой ткани с целью гемостаза появились в литературе еще в начале XX века (Одинамамадов Г.О., 1968; Биркос А.А., 1971). Гемостатический эффект обусловлен при этом высоким содержанием в них биологически активных веществ и, прежде всего, тромбокиназы. В динамике указанные ткани и препараты полностью замещаются соединительной тканью, не проявляя местного и общего токсического воздействия. Мышечная ткань, которую используют для гемостаза и подшивают к раневой поверхности, может быть взята у самого больного в виде иссеченных ее фрагментов, либо в виде лоскута на сосудистой ножке (Опонин А.А. 1913).

В хирургической практике используются препараты крови, обладающие гемостатическими свойствами (Абжуева О.В., 2000; Barton В., 1986; Anema J.G., 2001). Из них наиболее широкое применение получил фибриновый клей (ФК). Механизм действия препаратов крови заключается в ускорении под влиянием тромбина ферментативного превращения растворимого белка плазмы фибриногена в фибрин - мономер, молекулы которого затем образуют сеть фибрина.

Высокая гемостатическая активность ФК нашла широкое применение в хирургии паренхиматозных органов (Redl Н., 1987). Использование ФК связано с необходимостью иметь в операционной специальное оборудование, а оперирующие хирурги и персонал должны владеть техникой смешивания с его компонентов.

Одним из направлений поиска средств для местного гемостаза стало использование биополимеров — коллагена и желатина. Выявленное кровоостанавливающее действие гемостатической губки, изготовленной из желатина, как оказалось, связано с её ячеистой структурой, абсорбцией на ней многократно превосходящих собственную массу количеств крови на поверхности препарата, разрушением кровяных клеток с высвобождением тромбопластина (Самохвалов И.М., 2000). Включение в состав желатиновых губок различных лекарственных добавок (антибиотики, хлористый кальций и др.) способствует усилению гемостатических и антибактериальных свойств данного препарата (Харитонова К.И., 1990). За рубежом желатиновые губки выпускаются под названиями "Spongostan", "Gelfoam" и др. В России разработана желатиновая губка с включенным в ее состав гентамицином -"Гемасепт".

При операциях на паренхиматозных органах с целью гемостаза используют также препараты, изготовленные из коллагена (Хилькин A.M., 1976). Коллагеновую гемостатическую губку рассматривают как физиологический триггер агрегации тромбоцитов, отличающийся высокой тромбогенностью и низкой антигенностью. В нашей стране выпускается гемостатическая коллагеновая губка, которую применяют в различных областях хирургии, в том числе для гемостаза при операциях на паренхиматозных органах. В последние годы появились комбинированные препараты коллагена. Одним из них является "Тромбокол" - коллагеновая губка с сангвиритрином и высушенным тромбоцитарным концентратом

Белозерская Г.Г., 2004). Имеется сообщение о применении нового гемостатического препарата Колетекс - гем на основе солей альгиновой кислоты (альгинат натрия), получаемой из бурых водорослей (Киркин В.В., 200(j).

Из комбинированных гемостатических препаратов наиболее эффективным оказался "Тахокомб" (Tachocomb) компании "Nycomed Arzneimittel GmbH" (Германия) (Скипенко О.Г., 1998). Основу "Тахокомба" составляет комбинация коллагеновой пластины с диспергированными на ней компонентами фибринового клея (фибриноген человеческий, тромбин бычий). Подобно фибриновому клею препарат ускоряет свертывание крови в зоне аппликации, обеспечивает пластическое закрытие раневой поверхности, позволяет обеспечить надежный гемостаз и неосложненное послеоперационное течение при повреждениях печени и селезенки. Однако, эффективность его проявляется лишь при умеренном паренхиматозном кровотечении (Горский В.А., 2001). При массивном профузном кровотечении он смещается и «смывается» с раневой поверхности. Препарат плохо адаптируется и фиксируется на неровной раневой поверхности из-за ригидности коллагеновых волокон.

Таким образом, в хирургии паренхиматозных органов используется множество разнообразных способов окончательного гемостаза. Но эффективных средств борьбы с профузным кровотечением пока не найдено, что довольно часто приводит к увеличению длительности и травматичности оперативных вмешательств, большой интраоперационной кровопотере, вынужденному удалению при ранениях и травмах, в частности, селезенки и почки, существенному утяжелению послеоперационного периода и устойчиво высоким показателям летальности. Необходимо отметить, что при профузном кровотечении из крупных сосудов (диаметром более 1,0 - 1,5 мм) никакая клеевая композиция или комбинированные препараты, как оказалось, не способны обеспечить надежный гемостаз.

Цель исследования: Разработать эффективный и безопасный способ окончательного гемостаза при травме паренхиматозных органах, включающий контролируемый перевод профузного кровотечения в паренхиматозное путем дозированной равномерной внешней компрессии тканей вблизи раны и остановку паренхиматозного кровотечения с помощью гемостатического тампона на основе плазможелатиновой композиции.

Задачи исследования.

1) изучение возможности уменьшения интенсивности профузного кровотечения при операциях на паренхиматозных органах до уровня паренхиматозного с помощью компрессионных пластин из синтетических и биологических материалов;

2) разработка биосовместимых и деградирующих в динамике компрессионных ПВС-коллаген-желатиновых пластин и пластин из декальцинированных костей животных;

3) исследование эффективности способа дозированной равномерной внешней компрессии с помощью ПВС-коллаген-желатиновых пластин и пластин из декальцинированных костей при операциях на паренхиматозных органах;

4) разработка и применение для наложения одиночных и множественных П-образных швов проводника лигатур с целью сокращения времени фиксации компрессионных пластин;

5) разработка биоактивной и адгезивной плазможелатиновой композиции и изготовление на ее основе гемостатических губки и тампона;

6) изучение эффективности комбинированного способа окончательного гемостаза при оперативных вмешательствах на паренхиматозных органах, включающего дозированную равномерную внешнюю компрессию вблизи раны для купирования профузного кровотечения и местное применение гемостатического тампона для остановки паренхиматозного кровотечения.

Научная новизна.

Доказана возможность снижения интенсивности профузного кровотечения при травме паренхиматозных органов до уровня паренхиматозного с помощью дозированной внешней компрессии путем использования био совместимых и деградирующих в динамике компрессионных пластин.

Разработаны и применены в эксперименте биосовместимые KqMnpeccHOHHbie ПВС-коллаген-желатиновые пластины и пластины из декальцинированных костей не прорезывающиеся под швами, обладающие необходимыми механическими свойствами (эластичность и упругость) и деградирующие в динамике в сроки от 2 до 3 недель (патент на полезную модель №64895 от 7.11.06).

Разработан проводник лигатур с ушком на рабочем конце, позволяющий сократить время фиксации компрессионных пластин путем наложения одиночных и множественных П-образных швов (Приоритет № 2006139153 от 7.11.06).

Разработана биоактивная адгезивная плазможелатиновая композиция и гемостатические препараты на ее основе (губка и тампон), для остановки паренхиматозных кровотечений, биодеградирующие к исходу второй недели после операции (Патент на полезную модель № 44499 от 27.03.05).

Доказана в эксперименте эффективность комбинированного способа окончательного гемостаза при травме паренхиматозных органов, включающего дозированную внешнюю компрессию тканей вблизи раны с помощью биосовместимых и деградируемых в динамике пластин из биологических материалов для снижения интенсивности профузного кровотечения и остановку паренхиматозного кровотечения с помощью плазможелатинового гемостатического тампона (Приоритет № 2006139118 от 7.11.06). Практическая ценность. Показана возможность купирования профузного кровотечения при травме паренхиматозных органов дозированной равномерной внешней компрессии тканей вблизи раны с помощью биосовместимых и деградируемых в динамике пластин из биологических материалов.

Разработаны способы изготовления компрессионных пластин и быстрой фиксации их к поверхности органов с помощью специального проводника лигатур, имеющего ушко для нитей на рабочем его конце, что позволяет использовать его без перезарядки и под одним углом операционного действия.

На основе адгезивной плазможелатиновой композиции разработаны, биосовместимые и деградирующие в динамике, гемостатические губка и тампон, эффективные при паренхиматозных кровотечениях, не уступающие по своим свойствам зарубежным аналогам и имеющие меньшую себестоимость.

Предложен для клинической апробации комбинированный способ окончательного гемостаза при травме паренхиматозных органов, включающий на первом этапе — дозированную внешнюю равномерную л компрессию тканей вблизи раны с помощью биосовместимых и деградирующих пластин для перевода профузного кровотечения в паренхиматозное и на втором этапе - остановку паренхиматозного кровотечения путем местной аппликации биосовместимого и деградирующего в динамике плазможелатинового гемостатического тампона.

Основные положения, выносимые на защипу:

1. Купирование профузного кровотечения при травме паренхиматозных органов возможно применением дозированной внешней компрессии паренхиматозных органов с помощью биосовместимых и деградируемых в динамике пластин из биологических материалов.

2. Применение плазможелатинового гемостатического тампона способствует достижению эффективного гемостаза при паренхиматозном кровотечении. 3. Комбинированный способ гемостаза, включающий дозированную внешнюю компрессию тканей вблизи раны и местный гемостаз с помощью плазможелатинового гемостатического тампона, является эффективным способом окончательного гемостаза при травме паренхиматозных органов.

Реализация работы.

По теме исследования опубликовано 16 печатных работ, получены патенты на полезные модели: "Гемостатический тампон" (патент № 44499 от 12.04.05), "Устройство для гемостаза при операциях на паренхиматозных органах - компрессионные пластины из декальцинированной кости" (патент ч на полезную модель №64895 от 7.11.06). Подана заявка для получения патента на полезную модель: 1) "Устройство для проведения лигатур -проводник лигатур для наложения одиночных и множественных П-образных швов" (приоритет № 2006139153 от 7.11.06). Подана заявка для получения патента на изобретение 1) "Способ остановки кровотечений из паренхиматозных органов" (приоритет № 2006139118 от 7.11.06). Зарегистрировано 12 рационализаторских предложений. Результаты исследований внедрены в учебный процесс кафедры патологической физиологии ВМедА.

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования доложены в докладах на итоговых научных конференциях курсантов и слушателей ВМедА (2003, 2004, 2005, 2006), на конференциях, посвященных юбилею кафедры анатомии Санкт Петербургской государственной педиатрической академии (2002) и 100-летию со дня рождения Заслуженного деятеля науки РСФСР профессора М.А. Сресели (2004), на Всеармейской научно-практической конференции ЛенВО (2004), на X Межвузовской научно-практической конференции студентов и молодых ученых "Актуальные вопросы грудной и сердечнососудистой хирургии" (2004), на 1-й Международной научно-практической конференции "Современные полимерные материалы в медицине и медицинской технике" (Санкт-Петербург, 2005), на 36-м Международном конгрессе по военной медицине (Санкт-Петербург, 2005).

Результаты работы представлены в виде постерных докладов на Международных Салонах промышленной собственности - "Архимед 2004" (Золотая медаль) и "Архимед 2005 и 2007", 10-й Международной выставке-конгрессе РЕСТЕК "Высокие технологии. Инновации. Инвестиции" (Санкт-Петербург, 2005), 7-й Международной специализированной выставке "Экспо-Химия" (Санкт-Петербург, 2005) и на 36-м Международном конгрессе по военной медицине (Санкт-Петербург, 2005). v Объем и структура диссертации. Материалы диссертационного исследования представлены на 173 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 5 глав собственных лабораторных и экспериментальных исследований, выполненных на 79 собаках, 30 кроликах, 45 крысах и анатомических исследований на 20 трупах человека, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа содержит 22 рисунка и 19 таблиц. Список литературы включает 396 источников, из них 222 отечественных и 174 иностранных автсра.

выводы

1. Окончательная остановка кровотечения при травме паренхиматозных органов может быть достигнута в короткий срок путем использования комбинированного способа гемостаза, включающего внешнюю дозированную компрессию тканей вблизи раны с целью снижения интенсивности профузного характера кровотечения до уровня паренхиматозного и остановку паренхиматозного кровотечения с помощью местного применения губчатых гемостатических препаратов.

2. Внешняя дозированная компрессия тканей паренхиматозных р органов, снижающая интенсивность профузного кровотечения, может быть осуществлена с помощью биосовместимых ПВС-коллаген-желатиновых или пластин из декальцинированной кости, отличающихся достаточной плотностью, эластичностью, легко адаптирующихся к неровной поверхности паренхиматозных органов и не прорезывающихся под швами. Заранее перфорированные по средней линии для свободного проведения лигатур компрессионные пластины фиксируются вблизи раны с противоположных сторон органа стягивающими их между собой кетгутовыми П-образными швами и биодеградируют соответственно в течение двух и четырех недель после операции.

3. Использование разработанного набора проводников лигатур, имеющих разную длину (от 8 до 12 см), ушко для нити на рабочем их конце и удобную, удерживаемую тремя пальцами, ручку на противоположном конце, позволяет фиксировать компрессионные пластины одиночными или множественными П-образными швами без перезарядки проводника и под любым углом операционного действия, что почти в два раза сокращает время остановки профузного кровотечения по сравнению с применением стандартной печеночной иглы.

4. Местный гемостаз и окончательная остановка кровотечения может быть достигнута в течение двух минут с помощью гемостатического плазможелатинового тампона, отличающегося биосовместимостью, высокой адгезивностью и антибактериальной активностью. Гемостатический плазможелатиновый тампон легко адаптируется к неровной раневой поверхности паренхиматозных органов, практически не смещается при аппликации в условиях паренхиматозного кровотечения, фрагментируется и биодеградирует к исходу второй недели после операции. Помимо местного гемостаза применение тампона позволяет осуществить пластическое закрытие раневого дефекта паренхиматозных органов. По гемостатическим свойствам и адгезивности гемостатический плазможелатиновый тампон превосходит зарубежные аналоги и имеет на порядок меньшую себестоимость.

5. Комбинированный способ гемостаза сокращает длительность оперативного вмешательства при травме паренхиматозных органов и расширяет возможности выполнения органосохраняющих операций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Применение комбинированного способа гемостаза позволяет остановить профузное и паренхиматозное кровотечение при травме паренхиматозных органов. Комбинированный способ гемостаза состоит их двух этапов: на первом этапе - с помощью биосовместимых и обладающих достаточной прочностью и эластичностью компрессионных пластин, которые следует располагать с противоположных сторон паренхиматозного органа в непосредственной близости от краев раны, обеспечивается снижения интенсивности профузного кровотечения до уровня паренхиматозного. Дозированное сближение между собой таких пластин с помощью П-образных швов, проведенных через перфорационные отверстия, обеспечивает сдавление крупных сосудов и снижает интенсивность профузного кровотечения до уровня паренхиматозного. На втором этапе -продолжающееся паренхиматозное кровотечение останавливается аппликацией на рану плазможелатинового гемостатического тампона.

2. Показаниями для применения комбинированного способа гемостаза при хирургических вмешательствах на паренхиматозных органах следует считать:

- огнестрельные ранения паренхиматозных органов;

- колото-резанные ранения паренхиматозных органов;

- закрытая травма паренхиматозных органов.

3 f Для остановки профузного кровотечения применяются компрессионные пластины — ПВС-коллаген-желатиновые пластины и пластины из декальцинированной кости. Компрессионные пластины имеют по средней линии четное количество перфорационных отверстий диаметром 3 мм, с шагом в 10 мм для проведения через них П-образных гемостатических швов. Компрессионные пластины необходимо располагать в 1 см от краев раны паренхиматозного органа с двух сторон и фиксировать их, сближая между собой П-образными швами, проводимыми с помощью проводника лигатур через перфорационные отверстия. й

4. Применение разработанного нами набора проводников лигатур для ускоренной фиксации компрессионных пластин множественными П-образными швами, каждый из которых отличается ушком для проведения нитей на рабочем его конце и ручкой, позволяет выполнять хирургические манипуляции под необходимым углом операционного действия. Техника наложения одиночных и множественных П-образных швов с помощью проводника лигатур включает следующие этапы: через ушко проводника проводят длинную нить (до 40-50 см), при прошивании паренхимы органа короткий конец проведенной лигатуры после первого прокола удерживается одной рукой, а по длинному - игла низводится вниз и, отступя 1,5 см в сторону, вновь проводится через паренхиму органа для наложения одиночного П-образного швы. Лигатура выводится из иглы и завязывается узел. При наложении множественных П-образных швов лигатура после второго прокола пересекается, и описанный выше прием повторяется по мере необходимости без перезарядки иглы. Применение проводника лигатур позволяет почти в два раза сократить время наложения множественных П-образных швов по сравнению с решением такой же задачи с помощью стандартной печеночной иглы и тем самым существенно сократить объем интраоперационной кровопотери.

5. Для остановки паренхиматозного кровотечения используется плазможелатиновый гемостатический тампон (ПЖГТ), состоящий из губчатой основы (желатин, донорская плазма, антисептические и антибактериальные препараты) и ПВС-коллагеновой пленки, которая V фиксируется на одной из поверхностей губчатой основы препарата. Остановка паренхиматозного кровотечения осуществляется аппликацией ПЖГТ на рану, при этом кровотечение останавливается в течение 1,5-2 минут. Дополнительно ПЖГТ может быть фиксирован к раневой поверхности Z-образными швами.