Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эффективность гемостатического препарата капрофера при оперативных вмешательствах на паренхиматозных органах живота (Клинико-экспериментальное исследование)

РГ6 од

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО

ОБРАЗОВАНИЯ

На правах рукописи

ДЕВЯТОВ Александр Сергеевич

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ГЕМОСТАТИЧЕСКОГО ПРЕПАРАТА КАПРОФЕРА ПРИ ОПЕРАТИВНЫХ ВЛ\ЕШАТЕЛЬСТВАХ НА ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНАХ ЖИВОТА

(Клинико-экспериментальное исследование) 14.00.27 — хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА — 1993

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова и в Главном военном клиническом госпитале имени академика Н. Н. Бурденко.

Научный руководитель доктор медицинских наук Е. А. Войновский.

Официальные оппоненты: доктор медицинских, наук, профессор Н. Н. Каншин; доктор медицинских наук, профессор Н. М. Николаев.

Ведущее учреждение:

Московский медицинский стоматологический институт имени Н. А. Семашко.

Защита диссертации состоится 4 января 1994 года на заседании специализированного ученого совета Д0174.04.02 в Российской медицинской академии последипломного образования (103001, г. Москва, пер. Садовских, д. 7).

Автореферат разослан 1 декабря 1993 года.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования.

Ученый секретарь, доцент

В. И. ЛАКОМКИН

Печ. л. 1,1

Тип, ВАБТВ

Зак. 995

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Кровотечение я его последствия соста-пяют одну из фундаментальных проблем клинической хирургии.

Проблема эффективного гемостаза во время оперативных виеша-эльств на печени, почках, селезёнке остаётся весьма актуальной, эскольку до настоящего времени не существует достаточно надёжных юсобов полной остановки паренхиматозного кровотечения.

Большинство авторов признают существование и неоспоримую роль эмостатических средств местного действия в абдоминальной хирургии Гирголав С.С., 1907; Березнеговский H.H., 1914; Борянский- H.H., >12; Поленов А.Л., 1913; Мыш В.Н., 1913; Опокнн A.A. с соавт.,

ч

>13; Лаббок Л.И., 1936; Замощин М.В., 1939; Королёв A.A., 1945; гневая Л.М., 1947; Богомолова Л.Г., 1947; Филатов A.A., 1947; isse, 1950; Андрианова И.Г., 1952; Петровский Б.В., 1953; 1Танел* A.M., 1954; Deael, 1955; Мельников В.К., 1956; Seholzo, 156; Kulhanek, 1956; Огий П.Е., 1960; Агеев Б.А., 1962; Тел-IB H.A., 1962; Нарков Б.А., 1966; Динамамедов Т.О., 1967; Фёдо-IB В.Д., 1976; Гигаури C.B., 1977; и многие другие /.

В течение последнего десятилетия при операциях на ренхиматозных органах с целью гемостаза стали применяться новые особы и методы / Айвазян A.B., 1988; Скобелкин O.K., 1988; Ува-в А.Л., 1988; Нечай А.И., Трофимов В.Н., Косгюк Г.А. и др., 90; Фхлоненко A.A., 1991/.

Несмотря на большое разнообразив я эффективность методов тановки паренхиматозного кровотечения, они не всегда удовле-оряют практических хирургов, что указывает на актуальность иной проблемы.

ЦЕЛЬЮ дисСЕРТАЦиотоа РАБОТЫ является дальнейше совершенствование методов местного гемостаза при хирургически вмешательствах на паренхиматозных органах брюшной полости использованием капрофера ( амифера ).

ЗАДАЧи иССЛЕАОВХНиЯ.

1. Экспериментально исследовать особенности действия капрофер как местного гемостатического средства при повреждениях органо брюшной полости и забряшинного пространства ( печень, почки, селе зёнка ).

2. Провести сравнительную оценку гемостатических свойств ряд препаратов - капрофера, гемостатического шва и клея МК-6.

3 Разработать рациональную методику, показания использован« капрофера как гемостатического средства и обосновать эффективност и безвредность его применения в качестве лечебного средства пр паренхиматозных кровотечениях.

4. Оценить целесообразность применения препарата на этапа квалифицированной и специализированной медицинской помоги в воен но-полевых условиях.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Автором разработан клинический способ приме нения гемостатического препарата местного действия капрофера. Спо соб удобен в применении, не травматичен, позволяет сохранит:-, и раневой поверхности коагулированный кровяной сгусток.

Экспериментально и в клинической практике доказана высока гемостатическая активность капрофера при местном аппликационно применении.

Впервые на экспериментальном и кпкняческом материалах определена гемостатпческая актианость препарата, оценена динамика заживления операционных рам пзчени, почок, селезёнки при различных механических повреждениях и оперативна»« вмешательствах.

1. Впервые проведены целенаправленные экспериментальные исследования по выявлению возможности я целесообразности применения капрофера для гемостаза при оператявкых вмешательствах на паренхиматозных органах С печень, почки, селезёнка ). Показана эффективность способа, его надёжность и отсутствие ккаких-либо серь-ёзггых функционаьных и морфологических изменений при этом.

2. Выработана методика, способ применения, показания использования капрофера при оперативных вмешательствах на ггареюсимагоз:а.1Х органах ( печень, почки, селезёнка.).

3. Доказано, что капрофер вызывает хянкческуп коагуляции белков плазмы крови и тканей, вследствие чего образуется нлоткый кровяной сгусток, хорошо фиксированный к раневой поверхности. В результате этого образуется биологическая плёнка, которая окончательно останавливает капиллярно-паренхиматозное кровотечение м предупреждает его возобновление в послеоперационном периоде.

4. Экспериментально установлено, что применение капрофера практически не вызывает структурных изменений тканей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗИАЧиПОСТЬ. Разработан способ окончательной остановки капиллярно-паренхиматозного кровотечения при операциях на печени, почках и селезёнке посредством аппликационного воздействия высокоэффективного гемостатического средства капрофера. На экспериментальном и клиническом материалах разработана методика местного гекостаза, что позволяет значительно уменьшить опасность

возникновения кровотечения во время операции и осложнений в послеоперационном периоде. Это способствует снижению частоты осложнение в летальности при хирургических вмешательствах на паренхиматозных органах.

ВыработаныыК метод окончательной остановки .капилярно-парек-хвматозного кровотечения при механвческвх повреждениях и интераоперацвонных манипуляциях на паренхиматозных органах (' печень, почки, селезёнка ) позволил сформулировать рекомендации по его применению в клинической практике.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОХЕНиЯ, ШНОСЛМЫЕ НА ЗАШЦТУ.

1. Результаты экспериментальных исследований применения гемостатического препарата капрофера для остановки капиллярно-па-ренхвматозных кровотечений при оперативных вмешательствах на паренхиматозных органах живота ( печень, почка, селезёнка ). свидетельствующие о высокой эффективности приименения капрофера в указанной области.

2. Методика применения капрофера для остановки капиллярно-паренхиматозных кровотечений при оперативных вмешательствах на паренхиматозных органах живота. Методика экспериментально проверена на животных.

3. Детальное описание и результаты анализа клинического и патоморфологического процесса заживления ран паренхиматозных органов живота при применении капрофера

4. Основные направления эффективного применения в клинической практике гемостатического препарата капрофера при травматических и хнтраоперационных повреждениях паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшкого пространства.

5. Перечень основных показаний к применения капрофера в бдомвнальной хирургии.

РЕАлизлция РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Разработанная методика оста-:пикн капиллярно-паренхиматозного кровотечения посредством мест-ого аппликационного воздействия капрофера при прямом контакте с ровоточащим участком при травматических повреждениях а янтраопе-(ацяонных вмешательствах на паренхиматозных органах внедрена в рактическую работу в клинике Военно-полевой хирургии, клинике бдоминальной хирургии, клинике нейрохирургии, клинике урологии оенно-медицинской академии им. С. К. Кирова, в городской клнничос-:ой больнице N 3,. в институте скорой помощи им. Дженплндзе город анкт-Петербурга, в ЦГБ N 1 города Красноярска и в Главном военном ;линическом госпитале вм. H.H. Бурденко.

АПРОБАЦия РАБОТЫ. Основные теоретические и практические поло-сення диссертации представлены в докладах и иллюстрациях на (тоговой научно-практической конференции слушателей 1 факультета :.ЧедА имени С. М. Кирова 19 мая 1991 года, на 543-м заседаний >бщества урологов г. Ленинграда 19 марта 1991 года.

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, внедрено 5 >ационалязаторскях предложений.

ОБЪЁМ U СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация состоит из введения, рех глав, заключения, выводов, списка литературы, приложения.

Работа изложена на 130 страницах машинописного текста, ¡одержит 18 таблиц и 16 рисунков. Список использованной литерату->ы включает 211 наименований, яз которых 145 отечественнных я 66 гностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ U ИЕТОДиКА ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ЦССЛЕЛОВАЦО. Для оценки надёжности гемостаза применялся метод гидропрессии. Эксперименты выполнены на 61 животном ( кролик ). При этом изучены особенности 160 различных ран печени, почки, селезёнки после воздействия на них капрофера. После эвтанозирования животных внутр'ивен-,ным введением натрия тиопентала через кровеносные сосуды в исследуемый орган ( печень, почки, селезёнка ) нагнетался физиологический раствор под давлением- Исследования проводились в различные сроки: через 30 минут, 1-6 часов, а затем на 1, 2, 3, 5 сутки после травмы. Для этой цели применялся аппарат, с помощью которого под давлением осуществлялась перфузия оперированного органа через сосуды его ножки. Использовалась методика C.B. Готье ( 1976 ).

Давление перфузата ( физиологический раствор ) изменялось с помощью стандартного медицинского тонометра, окала которого градуирована до 300 мм рт.ст. За максимальную прочность фиксации плёнки капрофера принималась такая, при которой перфузия под давлением до 300 мм рт. ст. сохраняла полный герметизм ран. Динамика надёжности герметизма и прочность гемостаза представлена на рис. 1.

При применении капрофера как местного гемостатика герметизм ран в момент применения достиг от максимального уровня 95,8 -97,8 X . К концу первого часа после операции прочность фиксации кровяного сгустка составила 98,9 - 99, 1 X, а через 2 часа - 99,1 -99, 2 X от максимальной.

Ряс.1. Динамика надёжности гемостаза при перфузии оперированных органов

Полученные результаты обработаны статистически по методу Стьшдента и представлены в табл. 1.

Таблица 1.

Показатели гидропрессяи ( в мм рт. ст. ) при использовании капрофера для остановки кровотечения из ран печени, почки, селезенки.

Орган Статистич. показатели Сроки после операции |

30 мин 1 час 6 час 1 сут. 2 сут. 3 сут. » сут. 1

1 2 3 4 5 6 7 8 9

ПЕЧЕНЬ Р 200 225 300 300 300 300 300

+ т 47, 5 35, 8 - - - - -

+ 5 13, 7 12. 7 - - - - -

п 12 8 10 4 6 2 2

Продолжение табл. 1.

1 2 3 4 5 6 7 8 9

ПОЧКА Р 210 240 300 300 300 300 300

+ и 23, 4 - - - - - -

+ 6 8, 8 - - . - - - -

п 6 4 4 2 2 2 2

СЕЛЕЗЁНКА Р 150 210 300 300 300 300 . 300 1

+ ю 51, 5 46, 9 - - - - -

+ 5 19, 4 19, 1 - - - - -

п 7 6 4 3 2 -

Показатели Стьюдента : t = 2,64 ; р > 0,05 .

К концу первого часа после операции герметкзм ран сохранялся у 93,5 % подопытных жждотшх при достижении давления перфузата в 210 мм рт. ст. В последующем прочность фиксации кровяного сгустка увеличивалась и достигала максимума на 5 сутки у 98,5 У. животных при наибольшей величине давления перфузата 300 км рт. ст.

Таким образом, уже в ранние сроки способ остановки капил-лярно-парекхыкатозного кровотечения капрофером из ран печени, почек, селезёнки обеспечивал надёжную прочность фиксации кровяного сгустка к раневой поверхности и достаточный герметизм раны. Высокая адгезивная способность препарата делает этот герметизм достаточно прочным. Более того образовавшийся кровяной сгусток обладает эластичностью, не рвётся при повышении давления перфузата и плотно фиксируется к раневой поверхности.

Статистический анализ показал высокую достоверность полученных результатов ( р > 0,05 ).

Проведенные доследования позволяют считать, что основным ме-

ханпзмом действия капрофэра на кровь является не узконзправ-ленное влияние на бнохкмическяе нэханнзкы первичного либо вторичного гемостаза, а неспоцафяческое ( денатураруюдее ) действие на белки сыворотки крова н мекбра.ч форменных элементов, в частности эритроцитов. Входящая в состав препарата -эпсилон-амино-какроковая кислота, являвшаяся ингибитором плазмина и близких к нему протеазэффекторов фибрннолиза, стабилизирует плёнку из денатурированных белков на поверхности поврежденной ткани и обеспечивает надёжность гемостатического эффекта препарата.

Проведенные зкспзраиегггалькые исследования с использованием специализированного комплекса электротехнической 'аппаратуры, состоящего из измерительного прзбора мостового принципа действия переменного тока Р-5021 с генератором сигналов переменного синусоидального напряжэняя Г-106 и нуль-индикатором Ф-582, показали, что капрофер в отличие от геностатнчоского ива п клея МК-6 не вызывает структурных иэкененпЗ тканой ( отйка клетки ).

МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ иЗУЧЕНйЕ дин/лики ЗАЖиВЛЕНиЯ РАН ПАРЕНХиМЛ-ТОЗНЫХ ОРГАНОВ ( ПЕЧЕНЬ. ПОЧКй. СЕЛЕЗЕНКА ) ПРИ nPUHEUEHUU KAHPOSEPA. Экспериментальные исследования проводились в трёх группах по 61 животному. В каждой группе 21 животное имело повреждениие печени, 20 - травму почки, 20 - повреждение селезёнки. Для остановки кровотечения а одной серии применялся капрофер, во второй - цианакрилатный клей НК-6. в третьей - накладывался гемостатический шов. Серия опытов проводилась на 6 беспородных собаках массой 4.5-6,5 кг к 177 кроликах породы <пшнаилла» массой 2-3 кг, для изучения гемостатического действия препарата.

Методика опытов при изучении гемостатического действия

капрофэра включала операции под общая обезболиванием тиопентал-натряси аз расчёта 10 иг на 1 кг массы животного. В операционную рану последовательно выводила печень, почку я селезёнку. Рана право I дола печени наносилась скальпелем, ножницами ала производились иные разрушения паренхимы органа тупьш предметом (шпателем) до размеров 15 х 5 х 10 мм, вызывая обильное кровотечение. Раны ■нижнего полюса почки наносились размерами 10 х 4 х 5 мм я верхнего полюса селезёнки - 8x4x5 мм. Салфетка, смоченная капрофером, легким прижатием прикладывалась к раневой поверхности. После контакта с препаратом раневая поверхность приникала тёмно-корячне-вый цвет, на ней фиксировался тонкий кровяной сгусток, она покрывалась блестящей, слегка шерох'оватой и плотно фиксированной плёнкой, которая окончательно останавливала капиллярно-паренхиматозное кровотечение и предотвращала его возобновление. Стабильный гемостаз достигался в течение 10-60 секунд.

Для гистологического исследования иссекался участок органа в пределах раневой поверхности: яз печени - размером 20 х 10 х 5 мм, яз селезёнкк - 15 х 8 х 5 км и из почки - 15 х 10 х 5 мм. Ткани фиксировали в 10 V. формалине в течение 24 часов, обезвоживали в спиртах восходящей концентрации и заключали в парафин. Препараты окрашивались гематоксилин-эозином. Изготовлено 190 срезов на различной глубине, в том числе 88 срезов из печени, 52 - из почки и 50 - из селезёнки.

Необходимо отметить некоторые особенности при окончательной остановке паренхиматозного кровотечения капрофером. При капиллярном кровотечении, при постепенном удалении салфетки, смоченной препаратом, происходит послойное наращивание кровяного сгустка за счёт излившейся крови, в чём проявляется адгезивные свойства

геностатнка. При массивном разрупении ткани печени, почкя или селезенки, когда повреждается сосуд диаметром до 1-2 мм и возникает обильное кровотечение, попытку остановки кровотечения необходимо повторить, так как давление в сосуде достаточно высокое, что способствует вымывание сгустка. В таких случаях на раневую поверхность препарат наносится из шприца с последующим сближением краёв рая, которые слипаются (склеиваются) и достигается стабильный гомостаз.

Морфологические исследования в процессе заживления ран печени, почки в селезёнки проводились в момент воздействия препарата, а также на 2, 4, 8 и 16 сутки после ранения. Раневая поверхность после контакта с капрофером приникала тёмно-коричневую, а затем чёрную окраску. В результате образования тонкого кровяного сгустка раневая поверхность покрывалась блестящей, слегка шероховатой плёнкой. Такая защитная плёнка окончательно останавливала капиллярно-паренхиматозное кровотечение и предотвращала его возобновление в последующем.

При гистологическом исследовании в момент воздействия препарата раневая поверхность органов представлена кровяным сгустком, состоящим из коагулированных фрагментов белка и разрушенных форменных элементов крови, предлежащих к неизменной паренхиме органов. Обнаруженные изменения на 2-е сутки представлены на рис. 2.

Рже. 2.

а) участок правой дола печек* на 2-е сутки после раненая. Микропрепарат.

б) участок нижнего полюса почки на 2-е сутки после ранения. Никропрепарат.

в) участок нижнего полюса селезенки на 2-е сутки после ранения. Микропрепарат.

Глубина краевого некроза 1) - 960-1920 мкк, в подлежащих участках имеется умеренно выраженный отёк 2). Окраска гематоксилин-эозином. х 120,5. Макроскопически: раневая поверхность светло-коричневого цвета, имеющая чёткие контуры с фибринозным налётон в центре.

Макроскопическая картина паренхиматозных органов на 4-е суткя после операции: плёнка, покрывающая раневую поверхность, белесоватого цвета плотно фиксирована к краям органов.

Гистологическая картина на 4-е сутки после ранения печени, почки и селезёнки представлена на рис.3.

Рис. 3.

а) участок правой доли печени через 4 суток после ранения.

Микропрепарат.

б) участок нижнего полюса почки через 4 суток после ранения. Микропрепарат.

в) участок нижнего полоса селезёнки через 4 суток после ранения. Микропрепарат.

В зоне краевого некроза fi) отчётливо прослеживается разро-стание фибробластов>2), грануляционная ткань'3) местами аморфна, богата сосудами синусоидального типа (4). Окраска гематоксилин-эозином. х 145.

На 8 сутки макроскопически места повреждений после применения капрофера имели вид нежного рубца белесоватого цвета. Гистологические изменения показаны на рис.4. При этом отмечаются участки рубцовой и волокнистой ткани с обильной васкулярнзацней и формированием нежного рубца.

Рис. 4.

а) участок печени на 8-е сутки после ранения.

Микропрепарат.

б) участок почки на 8-е сутки после ранения.

Микропрепарат.

в) участок селезёнки на 8-е сутки после ранения.

Микропрепарат.

Пласт фиброзной ткани 1), волокнистая ткань с вновь образованными сосудами 2), неповрежденная ткань органов 3). Окраска гематоксилин-эозином, х 145.

Макроскопически на 16 сутки после операции на печени, почке и селезёнке : в области повреждения хорошо сформирован неподвижный рубец белесоватого цвета без признаков воспаления.'

Гистологическая картина на 16 сутки после операции на печени, почке и селезёнке ( рис. 5} представлена богатой волокнистой и Рубцовой тканью, покрывающей неизменную паренхиму органов с вновь образованными сосудами. На остальных участках структура органов не изменена.

Рнс. 5.

а) участок правой доли печени на 16-е сутки после операции. Никропрепарат.

б) участок нижнего полоса почки на 16-е сутки после операции. Микропрепарат.

в) участок нижнего полюса селезёнки на 16-е сутки после операции. Микропрепарат.

Широкий пласт из волокнистой ткани 1), богатой фиброцитами 2), рубцовая ткань 3). Окраска гематоксилин-эозином, х 145.

Выполненные экспериментальные исследования показали, что применение капрофера оказывает хороший гемостатический эффект, при этом гемостаз осуществляется за счёт быстрого образования прочно фиксированного и плотного сгустка.

Образующаяся узкая зона краевого некроза паренхимы органов к четвёртым суткам замещается грануляционной тканью, богатой сосудами синусоидального типа. К 8 суткам в зоне воздействия капрофера рубцовая и волокнистая ткани имеют обильную васкуляри-зацию с формированием нежного рубца.

1Б

Таким образом, репартивный процесс характеризуется ускорением профилеративной фазы заживления ран с прорастанием кровяного сгустка соединительной тканью, реваскуляркзацкей и образованием нежного рубца. Быстро наступающая эпителизация ран препятствует вторичному загрязнению, а биологически активные составные препарата оказывают выраженное противовоспалительное действие.

Во второй группе животных применялся цианакрилатный ' клей МК-6. Морфологические изменения в месте повреждения печени, почки и селезёнки изучались в момент применения клея, а также на 2, 4, 8 ж 16 сутки после операции с применением клея МК-6. Получение данные аналогичны приведенным в клинико-экспериментальных работах / Федотов A.B. и Татаренко В.И., 1965; Фёдоров В. Д., 1S76, 1988; Готье C.B., 1976; Гягаури C.B., 1977; Айвазян В.А., 1978 /.

Описаны морфологические изменения в тканях паренхиматозных органов, прилежащих к клею. Сразу после полимеризации клея в тканях паренхиматозных органов, в узкой их зоне, прилегающей к клею возникает отёк и острые дистрофические, а иногда и очаговые некротические изменения, которые вызываются как травмой, так и действием клея, не являющегося биологически инертным веществом. Однако через 7-9 дней эти изменения, как правило, уже не наблюдаются. Умеренная степень острой и хронической воспалительной реакции в области склеивания, которая при правильном наложении клея заканчивается через 2-3 недели, свидетельствует в пользу клея по сравнению с массивной воспалительной инфильтрацией, вызываемой кетгутом и шёлком, вокруг которых она может держаться неопределённо долго / Кульковой С. А. , 1966 /. При применении же капрофера контактным способом воспалительная реакция в области воздействия стихает, как правило, через 4-5 дней. .Репаративный процесс харак-

теряэуется ускорением пролиферативной фазы заживления. К концу первой недели образуется соединительно-тканный рубец, богатый фибробластической тканью.

Следовательно, капрофер выгодно отличается от клея МК-6 при оперативных вмешательствах на паренхиматозных органах.

В третьей группе животных применялся гемостатический шов. Па-томорфологическая картина паренхиматозных органов ( печень, почки, селезёнка ) изучались в различные сроки после травмы. Полученные данные аналогичны результатам, представленным в клинико-экспериментальных работах различных авторов / Замощин М.В., 1939; Нискевич Л. М. , 1947; Бетанели A.M., 1954; Огий П. Е. , I960', Телков H.A., 1962; Барков Б.А., 1966; Шалимов A.A., 1968; Москви-чев В.л:, 1973, Айвазян A.B.. 1978: И др./.

Результаты проведенных исследований позволяют считать, что геностатические швы сдавливают крупные и мелкие сосуды паренхимы органов и повреждают её, в связи с чем воспалительный процесс протекает с массивной инфильтрацией, которая может держаться длительное время, нередко вызывая очаги некроза, организующиеся к концу третьей недели. Капрофер не оказывает отрицательного влияния на течение репаративных процессов в тканях паренхиматозных органов * положительно сказывается на заживлении ран.

Изучение специфической гемостатической активности препарата и эго влияния на заживление раневой поверхности при местном применении показали, что образующийся кровяной сгусток обладает злотностью, во много раз превышающей плотность сгустка, возникавшего при взаимодействии с ингибиторами препарата. более эыраженной диффузностью и силой фиксации с подлежащими тканями.

Названные качества препарата обеспечивают быстрый и прочный

гемостаз в ране, позволяют сохранить на раневой поверхности плотно фиксированный к подлежащим тканям кровяной сгусток, тек самым оказывая благоприятное механическое действие, способствующее профилактике повторного кровотечения. Высокие адгезивные свойства препарата обеспечивают фиксацию сближенных краёв ран.

Для уточнения влияния капрофера на характер и сроки заживления раневой поверхности в моделированном эксперименте на .кроликах изучен биопсийный материал в динамике заживления ран на 1, 2, 4, 8 и 16. сутки.

Контрольную группу составили животные, у которых в ходе операций применялся цианакрилатный клей МК-6 .и накладывался гемостатический шов. Эти исследования показали, что капрофер является более эффективным по сравнению с клеем и гемостатическим швом.

Следовательно, капрофер может быть использован в качестве местного гемостатического средства при оперативных вмешательствах на паренхкматознфых органах. Наблюдения за процессом заживления ран у экспериментальных животных показали, что при применении капрофера ни в одном случае не наблюдалось повторного кровотечения и инфицирования ран.

КПиниЧЕСКПЕ исСЛЕДОВЛНиЯ. Капрофер использовали для остановки капиллярно-паренхиматозного кровотечения при оперативных вмешательствах на паренхиматозных органах живота ( печени, почках, селезёнке ) у 104 больных. Среди больных преобладали мужчины ! 2:1 ) в возрасте от 31 года до 50 лет.

Наиболее многочисленную группу - 51 человек ( 48,0 % ) - составили больные с травмами и заболеваниями печени и желчевыводящих

путей ( табл. 2 ).

Остановка капиллярно-паренхиматозного кровотечения аппликационным способом при механическом повреждении печени применялась у 36 больных ( 34. 6 % ).

Таблица 2.

Распределение больных по характеру заболеваний и патологических состояний.

Номер Характер заболеваний и Больные с кровотечен.

п. п. патологических состояний абс. число X

I. ПЕЧЕНЬ

1. Травмы печени 36 24, 6

2. Киста печени 1 0, 9

3. Хслеиистэктомии: 14 13, 4

- по экстренным показаниям 10 71,5

- в плановом порядке 4 28. 5

из них при внутрипечёночном

расположении желчного пузыря а 64, 2

ИТОГО : 51 48. 0

II. ПОЧКА

1. Травмы почек 12 11,5

2. Гнойно-деструктивные стадии острого пиелонефрита ( при де-

капсуляции ) 13 12. 5

3. Резекция почки 7 6, 7

4. Нефростония 10 9. 6

ИТОГО : 42 41,5

III. СЕЛЕЗЁНКА

1. Травма селезёнки 11 10, 5

ВСЕГО : 104 100, 0

При колото-резаных ранах капрофер применялся у 7 больных. Глубина раневого канала была от 6 до 10 см. при этом желчные ходы долей и сегментов, а также сосуды диаметром 1-2 мм и более не повреждались. Кровотечение было смеланшм ж гемостаз был осуществлён введением препарата впркцем через тонкую иглу непосредственно в глубину раны по раневому каналу. Дж профилактики вымывания свежих тромбов из просвета поврежденных . сосудов током крови успешно использовались адгезивные свойства капрофера. После гемостаза края раны сводились и слегка □ряжжмалксь друг к другу. В течение 5-60 секунд происходило из.: склеивание без образования полости. В результате этого возможность вымывания тромбов была значительно уменывеиа. Дальнейшее течение раневого процесса было благополучным.

У пяти больных ( 4,8 X ) с размозжёнными ранами печени края раны осторожно иссекалась. Кровоточащие сосуды прошивались и перевязывалась кетгутовой нитью. Раны рыхло топпонировали а слегка прижимали салфеткой, смоченной капрофером. Экспозиции ю-30 секунд, как правило, было достаточно для полного гемостаза. При необходимости еб увеличивали максимально до 60 секунд. У одного больного аппликацию применяли трижды при выраженном капиллярном кровотечении. Прж этом послойно наращивали кровяной сгусток за счёт жзлжв&ввейся крови и коагуляции белков ткани и крови. После гемостаза края раш сводились ■ слегка прижимались друг к другу, серозная оболочка свивалась над раной.

У двух пострадавших ( 1, Э X ) с обширным повреждением левой доли печени я частичной её фрагментацией выполнена атипичная резекция левой доли. При этом гемостаз достигнут капрофером, сосуды крупного диаметра и желчные протоки прошиты и перевязаны кетгу-

товымя чятяня.

У одного больного капрофер применялся для -гемостаза при уда-лекич кисты печени.

Остальные 22. пострадавших ( 21, 1 У. ) имели раны печени поверхностные, кровотечение носило характер капилляр-но-пареихиматозного. При этом геиостаз капрофэром не представлял трудностей.

При проведении 14 холецистэктомий ( 13,4 У. ) капрофер праменялся для остановки кровотечения из ложа желчного пузыря, в том числе у 9 больных при внутрипечёночнон его расположении. Во всех наблюдениях отмечекы полоаательные эффекты. Ложе желчного пузыря в 5 случаях не увивалось. У 10 больных холецистэктомия производилась в экстренном порядке : в 6 случаях был флегмонозный х^ецггткт, у 4 больных - гангренозный с выраженным перяпроцессом. Во время оперативного вмешательства при остром воспалении, когда выражено капиллярное кровотечение, успевко применялся капрофер, посредством которого достигнут хороший гемостаз.

Ныли проведены наблюдения 51 больного, оперированных по поводу травм печени и заболеваний яелчевыводящих путей ( холецистэктония. удаление кисты ), из них отдельные результаты удалось проследить в сроки до года. Общее состояние у всех больных хорошее, лишь у двоих отмечались послеоперационные вентральные грыжи.

Таким образом, установлена целесообразность применения капро-фера при различных травмах печени и при хирургических вмешательствах на желчевыводящих 'путях. Препарат уменьшает крово-потерю во время операции и предотвращает рецедив кровотечения.

Пелью операции при травме и интраоперационном повреждении

селезенка было быстрое а надёжное прекращение кровотечения. Существует мнение, что самым лучшам, безопасным и надёжны» способом остановка кровотечения при любом повреждении селезбнм является ев удаление. Однако последнее десятилетие эта позиции подвергается критике. Всё больше сторонников находят яде« органосохраняющих оперативных вмешательств / Глани Р.И., Рожинекий К. , 1973; Шушпанов Е. И. , 1977; Пулатов А. Т. и Др.. 1979; Дячаг М. , Нардес Ф. , 1984 /.

Из 11 больных с закрытыми повреждениями селезёнки все была оперированы. При этом у 7 боль шах с поверхностными повреждениям« гемостаз с использованием капрофера не представлял особых трудностей, у 3 больных дополнительно были наложены кетгутовые швы на капсулу селезёнки, а у одного больного после аппликации капрофера раневая поверхность была перитонизярована сальником.

Таким образом, эффективным капрофер оказался при остановке капиллярно-паренхиматозного кровотечения из повреждённой селезёнки, когда сосуды её ворот не были повреждены. Благодаря применению препарата у 11 больных ( 10,5 7. ) выполнены органосохраняющие операции.

Одним из наиболее важных вопросов, от решения которого во многом зависит успех предпринятой операции на почке при её повреждении, является достижение стабильного гемостаза. Однако этому должна предшествовать тщательная ревизия повреждённой почки с тем, чтобы с максимально возможной достоверностью оценить детали повреждения я наметять объём предстоящей операцяя на почке. Вместе с тем получить полное представление о характере < имеющихся повреждений сразу же после обнажения повреждённой почки бывает трудно. Поэтому для достоверной их оценки предварительно, прежде

чем преступать к осуществлению стабильного гемостаза и выполнению необходимых хирургических манипуляций на повреждённой паренхине, следует осуществлять временный гемостаз путём пережатия почечных сосудов пальцами или тонким резиновым жгутом. При нормотермяи время выключения повреждённой почки из кровообращения не должно превышать 5-7 минут, а при гипотермии - 10-15 минут во избежание разэятия в паренхиме необратимых изменений.

У 12 больных ( 11,5 X ) с закрытой почечной травмой для остановки капиллярно-паренхиматозного кровотечения успешно применялся капрофер.

При поверхностных повреждениях почки ( от 5 до 30' мм ) после применения препарата был достигнут стабильный гемостаз. При глубоких ранах почка для остановка кровотечения из паренхимы и нслкях её сосудоа весьма эффективным явилось введение капрофера из кпряца через иглу в глубину раны с последующим лёгким прижатием её краёв друг к другу, В течэцао Ю-30 секунд происходило склеивание краёв раны. СтабзльгмЭ гемостаз таким путём был достигнут у 4 больных.

Технические трудности встречаются при значительном кровотечении. обширной почечной рано У 3 больных отмечалось повреждение паренхимы и полостной сдстомы почкя. В этих случаях, пережав почечную ножку, осуществлен врэкенкыЯ гемостаз. Полостная система ушита кетгутовыми авакя, з зиякмйо повреждённые сосуды также прошиты или лигировакы кетгутом. После снятия зажима с ножки почки возобновилось кровотечонвэ лз парокхммы органа, которое остановлено с помощью капрофера.

.У 13 больных капрофер применялся для остановки кровотечения прп декапсуляцни почки по поводу острого гнойно-деструктивного

пиелонефрита- Гемостаз методом аппликации наступал в течение 10-30 секунд.

У 10 больных ( 9,8 X ) препарат применялся для остановки капиллярно- паренхиматозного кровотечения при нефротомяя. Полная нефротомяя произведена у 2 большое по поводу коралловидных камней во внутрвпочечной лоханке. Частичная нефротомяя проведена у 8 больных с паренхиматозными и чашечковыми камнями почек - у 2 .больных, при мигрирующих камнях почки - у 3 больных, при ветвястых коралловидное камнях лоханки - у 2 больных. Гемостатическое действие капрофера было весьма эффективным. Во всех случаях гемостаз наступал через 10-40 секунд.

При резекции почки капрофер применялся у 7 больных ( 6,7 7. ). Трём из них выполнена резекция нижнего полюса в связи с конкрементом нижней чашечки, у четырёх - нижний полюс резецирован по поводу травмы почкв. Кровоточащие сосуды паренхимы органа лигярованы тонким кетгутом. Капрофер применялся в виде аппликаций. Гемостаз наступил во всех случаях в течение 10-40 секунд. Пополнительно наложены швы на капсулу почки.

У 42 больных ( 41,5 7. ), оперированных по поводу травм и заболеваний почек, отдалённые результаты удалось проследить в сроки до года. Общее состояние всех хорошее, жалоб не было предьявлно.

Таким образок, при операциях на почке после аппликация капрофера гемостаз наступал в течение 10-40 секунд, во всех случаях достигнут положительный эффект. Учитывая морфологические особенности строения почечной паренхимы, с целью повышения надёжности гемостаза и профилактики кочеистечения из раны в 51,4 7. случаев накладывались швы на капсулу почки.

Степень влияния капрофера на функцию паренхиматозных органов

гемостаз оценивалась по клиническим и биохимическим анализам ровк. При этом достоверных изменений биохимических показателей з обнаружено. Уровень общего белка крови, билирубина, соотношение пьбумина и глобулина, уровень ферментов, щелочная фосфатаза не зменялись. Параллельно изучены клинические анализы крови :обенностей не выявлено, кроме характерного повышения лейкоцитов, эслеоперационный период протекал благополучно.

Абсолютное большинство авторов / Serra , 1953; Балуда В.Г. соавт., 1961; Чёрная В.В., 1961; Панченко В.М., 1963; Павловский П. , 1965 и др. / указывают, что время свёртывания крови при 1зличного рода оперативных вмешательствах на органах брюшной >лости ( печень, почки, селезёнка ) повышается. Другие авторы ¡Снкнадзе В. Д. с соавт., 1961; Сосниной Т.П., 1970; Носкпичёв Ф. , 1973 / делают выводы, что оперативные вмешательства на .ренхиматозных органах понижают коагуляционную активность крови и иливают фибринолитическую активность.

После травмы и оперативных вмешательств на паренхиматозных ганах отмечается повышение свёртываемости крови и возрастание её бринолитической' активности. Однако при проведении исследований блюдались изменения в свёртывающей системе крови, в основном, в чение первой послеоперационной недели и к 15 суткам показатели ёртывающей системы крови приближались к исходным данным. Эти менения связаны с нарушением синтеза тромбина, фибриногена и угих факторов свёртывания крови при повреждении органов или же и удалении части органа.

Гемостатический препарат капрофен является как профилактичес-м, так и лечебным средством. Применение препарата создает агоприятные условия для заживления раневой поверхности. Высокая

эффективность . а также простота ■ нетравмотичность способа ег< применения является надёжным подспорьем в работе практически: врачей. Исследование эффективности применения препарата i зависимости от интенсивности кровотечения показало, чт< минимальное время, затрачиваемое на местный гемостаз при слабо) кровотечении составило 20 секунд, при интенсивном кровотечении -максимально до 1-2 минут.

При клиническом применении капрофера у больных и пострадавши: не было отмечено каких-либо местных и общих реакций ил) осложнений. В частности, не происходило сколько-нибудь заметим: изменений в показателях гемостаза общего кровотока. Но здесь важн< обратить внимание на правильность оценки кровотечения. Артериальное или венозное кровотечение «фонтанирующего» характер« с помощью капрофера не может быть полностью остановлено а ег< рецедив не следует рассматривать как осложнение и отказ о: использования препарата.

Клиническими тестами гемостатаческой эффективности капрофар; служило время остановки капиллярных паренхиматозных кровотечений, которое колебалось от 20 до 120 секунд. Сравнительная оценке операционной кровопотери, в частности, при' операциях на печени, почке, селезёнке показала уменьшение средних показателей кровопотери при применении капрофера на 40-50 %. По интенсивност) гемостатического эффекта при капиллярно-паренхиматозном кровотечении препарат значительно превосходит все существующие местньн гемостатики как по времени наступления гемостаза, так и п< профилактике возможных осложнений.

ОСНОВНЫЕ ВОЗМОЖНОСП1 и ПОКЛЗЛНиЯ К ПРиМЕНЕНиО КАПРОН ЕРА В пиниЧЕСКОй ПРАКТикЕ. Препарат кагтрофер ( амифер ) рекомендуется в ачестве лечебного средства для остановки капиллярно-паренхиматоз-ого кровотечения в клинической практике при механических повреж-вниях и оператиных вмешательствах на паренхиматозных органа? рюшной полости и забрюшного пространства.

1. Хирургия печени и яелчевыводящих путей:

при механических повреждениях печени;

при резекции печени по поводу различных заболеваний;

при удалении кист печени и вскрытии её гнойников;

при холбцистэктонин для остановки кровотечения из ложа Влчного пузыря.

2. Хирургия почек:

при механических повреждениях почек;

при декапсуляцяи в связа с острым гнойно-деструктивным пиело-зфрятом;

при нефротомии, резекция полюса по поводу нефролитиаза.

3. Хирургия селезенки:

при механических и интраоперационных повреждениях.

СПОСОБ ПРиНЕНЕНЧЯ. Непосредственно на раневую поверхность с шиллярно-паренхиматозкым кровотечением накладывается салфетка, соченная капроферон, слегка придавливаемая по всей площади сопри->сновения с подлежащими тканями. Экспозиция составляет 10-120 се-'НД. При необходимости время соприкосновения препарата можно

увеличивать до 4-5 минут, но салфетки, смоченные капрофером, целесообразно менять. По мере продления сроков пребывания препарата на ране можно увеличивать степень адгезии его к раневой поверхности. В таких случаях перед снятием аппликации для предотвращена» удаления с матричной тканью тромботической плёнки и возникновения вторичного кровотечения её следует скачивать физиологическим раствором.

При массивном разрушении ткани паренхиматозных органов, когда повреждаются сосуды диаметром 1-2 мм, возникает обильное кровотечение. В таких случаях препарат наносится на раневую поверхность по ходу раневого канала из шприца .через тонкую иглу с последующим сближением краёв раны и лёгким прижатием их друг к другу. В результате чего края раны слипаются (склеиваются). Не

исключается, что при механических повреждениях паренхимы печени, когда другими методами и способами гемостаз представляется трудным, приходится прибегаать к тампонаде раны салфеткой, смоченной капрофером и оставлением её на 3-4 суток.

Защитная плёнка окончательно останавливает капиллярно-парен-химатоное кровотечение и предотвращает его возобновление.

ВЫВОДЫ

1. Положительный клинический эффект применения препарата при перативных вмешательствах на паренхиматозных органах живота ( пе-ень, почки, селезёнка ) обеспечивается за счёт его коагулирующей пособности, выраженных адгезивных свойств с образованием ровяного сгустка, который покрывает раневую поверхность в виде зологвческой плёнки я надано фиксируется к ране, тем самым репятствуя вторичному микробному загрязнению раны, ясолча- и очеистечению, а также повторному кровотечению.

2. Морфологическая реакция на прнкеиеняе капрофера характври-уется ускорением пролифератхвной фазы заживления, .проявляющаяся в рорастаняи кровяного сгустка фибробластани на трое-четверо суток аньше, чем при других методах гемостаза.

3. Методика местного гемостаза капрофером при операциях на аренхпматозных органах при разрывах, ранениях и интраоперацис.нных овреждениях позволяет выполнить органосохраняющие операции.

Капрофер обеспечивает достижение стабильного гемостаза в руднодоступной поддиафрагмальной области печени, при обширной аневой поверхности, резекциях паренхиматозных органов.

Возможно применение капрофера и гемостатического шва при гавреждении сосудов диаметром более 1 мм ( комбинированный метод).

4. Гемостатический препарат капрофер целесообразно применять 1а этапе квалифицированной и специализированной медицинской поно-1« при повреждениях паренхиматозных органов живота.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Исследованный гемостатический препарат капрофер может быт] применен для остановки капиллярных и капиллярно-паренхяматозньс кровотечений, возникших во время операции при ранениях ил) механических повреждениях органов живота ( печень, почки, селезенка ).

1. Аппликационный способ применения капрофера являете» оптимальным при множественных трещинах и размозжениях част» органа; кровотечениях из ложа удалённого жалчногс пузыря; декапсуляцин и повреждениях почки.

2. Применение капрофера при колото-резаных ранах с ровным! краями, слепых и сквозных ранениях целесообразно осуществляв гемостаз методом введения препарата по ходу раневого канала из шприца через тонкую иглу, легко прижимая края раны друг к другу £ течение 1-2 минут.

3. По мере продления срока пребывания препарата в ране может увеличиться степень адгезии его к раневой поверхности. В таких случаях перед снятием аппликации её следует смочить физиологическим раствором для предотвращения возможности кровотечения в связи с удалением вместе с матричной тканью тромботической плёнки.

' 4. В случаях повреждения сосудов диаметром до 1 мм салфетку, смоченную капроферок, рекомендуется удалять с раневой поверхности постепенно к по необходимости менять её. Гемостаз наступает

в результате послойного наращивания кровяного сгустка за счёт излившейся крови. Прх нефротомии целесообразно накладывать дополнительно швы на капсулу почки.

5. При больших неправильной форкы ранах печени с дефектом ткани, когда после аппликации капрофера или введения его в глубину раны шприцем достичь хорошего результата не всегда удаётся, а ушивание невозможно, я тяжёлое состояние раненого не позволяет обработать рану, её необходимо тампонировать салфеткой, смоченной капрофером, с последующим выведением её на кожу через отдельный разрез.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Изучение влияния капрофера на цельнув кровь и её компоненты, а также тромбин.// Тез. докл. науч. конф. слушателей 1 ф-та Воен. мед. акад. -Л. , 1991. -С. 23.

2. Морфологическое изучение динамики заживления ран печени при применении нового гемостатического препарата капрофера. // Тез. докл. науч. конф. слушателей 1 ф-та Воен. мед. акад. -Л. , 1991. -С. 24. Соавт. Суханов А. И., Харабет И.Е., Козловский Н.И. /.

3. Применение нового гемостатического препарата капрофера прк механических повреждениях внутренних органов. // Огнестрельная рана и раневая инфекция. -Л., 1991. -С. 82-83. Соавт. Волков В. Г. , Савинков В. П. /.

4. Применение гемостатического препарата капрофера при механических повреждениях и оперативных вмешательствах на печени. // Сб. изобретений и рационализаторских предложений. Вып. 22. -Л. , Воен.-мед. акад. -1991. -С. 12.

5. Опыт применения гемостатического препарата капрофера при травматических повреждениях печени. // Сб. науч. тр. итог, науч.-практ. конф. 32-го ЦВМГ. -М. , 1991. -С.31-32.

6. Интраоперационное применение капрофера при остром гнойно-деструктивном пиелонефрите.// Тез. докл. науч. конф. слушателей 1 ф-та Воен. мед. акад. -Л., 1992. -С. 27. / Соавт. Харабет И.Е. /.

7. Применение гемостатического препарата капрофера при закрытых повреждениях почек. // Тез. докл. науч. конф. слушателей 1 ф-та Воен. кед. акад. -Л. , 1992. -С. 26. / Соавт. Харабет И. Е. /.

8. Использование капрофера для остановки кровотечения после эндоскопического удаления поляпов толстой кепки. // Тез. докл. науч. конф. слушателей 1 ф-та Воен. кед. акад. -П., 1992. -С.48. / Соавт. Кучаев В. Ф.. Харабет И.Е. /.

9. Использование капрофера для остановки гастродуоденальных кровотечений. // Тез. докл. науч. конф. слушателей 1 ф-та Воен. мед. акад. -Л., 1992. С. 48. / Соавт. Кучаев В. Ф. , Харабет И. Е. /.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Применение нового гемостатвческого препарата капрофера при механических повреждениях и оперативных вмешательствах на печенн. // Удост. 2556/4. Воен. -мед. акад. -Л. , 1990.

• 2. Применение нового гемостатвческого препарата капрофера при . механических повреждениях и оперативных вмешательствах на почках. // Удост. -Ы 2557/4. Воен. -мед. акад. -Л. . 1990.

3. Эндоскопическая способ остановки гастродуоденальных кроцо-теченвй капрофером.// Удост.-Ы 1615/1. Воен.-кед. акад. -Л., 1931.

4. Применение нового гемостатвческого препарата капрофера прв механических повреждениях паренхиматозных органов. // Удост. -Ы 1883. Красноярск. -1991. /Соавт. Двдковсквй В.П., Харабет И.Е. , Панкратов П. А. /.

5. Оценка эффективности и надёжности гемостаза методой гидропрессов при механических повреждениях паренхиматохных органов в эксперименте. // Удост.-Ы 1920. Красноярск. -1991. / Соавт. Панкратов П. В., Харабет И.Е., Козловский Н. И. /.