Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Высоко- и низкоинтенсивные лазеры в хирургии травматических повреждений паренхиматозных органов живота (Клинико-экспериментальное исследование)

РГ6 ОД Министерство здравоохранения РФ

САРАТОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ *РСТВЕННЫИ Л1ЕДИЦИНСКИИ ИНСТИТУТ

На правах рукописи УДК 617.55—001.4 : 615.849.19 ЧАЛЫК Юрий Викторович

ВЫСОКО- И НИЗКОИНТЕНСКВНЫЕ ЛАЗЕРЫ Б ХИРУРГИИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВ ЖИВОТА

(Клинико-зкспериментальное исследование) 14.00.27 — хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Саратов 1993

Диссертация выполнена на кафедре госпитальной хирургии педиатрического факультета (зав. — Заслуженный деятель науки РФ, профессор В. Н. Кошелев) Саратовского ордена Трудового Красного Знамени государственного медицинского института.

Научный консультант — Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В. Н, Кошелев.

Официальные оппоненты:

Лауреат Государственной премии, доктор медицинских наук, профессор Е. И. Брехов.

Доктор медицинских наук, профессор А. К. Полонский.

Доктор медицинских наук, профессор С. С. Слеса-ренко.

Ведущая организация — Государственный научный Центр лазерной медицины Минздрава РФ (г. Москва).

Защита диссертации состоится « 3 __1993 г. а 13 часов на заседании специализированного Ученого Совета Д 0843702 Саратовского ордена Трудового Красного Знамени государственного медицинского института, 410710, Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института: г. Саратов, ул. Волжская, 36.

Автореферат разослан «__»_______

1993 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, доктор медицинских наук, профессор П. А. БЕЛЯЕВ.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Вторая половина XX в. во всем мире характеризуется резким увеличением травматизма. По данным ВОЗ, смертность от механической травмы занимает третье место среди всех летальных исходов и первое место у лиц, погибших в возрасте моложе 40 лет (West J.,.1981; Palmer P., 1990).

Среди повреждений живота на долю травм паренхиматозных органов (печени, почки, селезенки) приходится 15—54% с летальностью, достигающей при закрытых повреждениях 56—78% (Козлов И. 3. и соавт., 1988; Горячев И. А., Шпи-ления Е. С., 1991; Esner L. et al., 1989). Последняя в первые часы и дни после травмы обусловлена сочетанностыо повреждений, шоком и кровопотерей, а последующем — развитием гнойно-септических осложнений. Главными задачами лечения пострадавших с травмами паренхиматозных органов являются обеспечение ннграоперационного гемостаза, предупреждение и лечение осложнении раннего послеоперационного периода.

До настоящего времени задача достижения временного гемостаза и обеспечения окончательного гемо- и холестаза при операциях на печени не решена. Наиболее часто используются гепатизаиия раны с тампонированием ее гемостати-ческими материалами или сальником. По-прежнему у 6— 68% больных марлевая тампонада является единственным способом остановки паренхиматозного кровотечения, особенно в условиях неизбежно развивающейся коагулопатии (Гринев Н. В., Александров А. Ю., 1986).

Неуверенность в остановке кровотечения, рубцово-атро-фические изменения, возникающие после наложения швов, определяют дискуссионность вопроса о выборе характера операции при травме почки.

1 Заказ 365

I

Что касается вопросов хирургического лечения травм селезенки, то до настоящего времени, в большинстве случаев, они решаются путем удаления органа. Вместе с тем многочисленные исследования, свидетельствующие о необходимости сохранения селезенки и возможности выполнения орган-сохраняющих операций, диктуют необходимость поиска новых универсальных методов гемостаза при травме селезенки.

Появление и широкое внедрение в хирургию лазеров открыло новые перспективы для решения вышеперечисленных проблем. Экспериментально-клиническое обоснование эффективности высокоинтенсивных лазеров для обеспечения паренхиматозного гемостаза позволило рекомендовать их к широкому клиническому применению (Полонский А. К., 1973; Скобелкин О. К., 1975—1992; Литвин Г. Д., 1978—1990; Брехов Е. И., 1980—1991; Кошелев В. Н„ 1985— 1989; Meyer Н. J., Dinstl К., 1988). Однако до настоящего времени сообщения о применении СОг-: и АИГ-лазеров в хирургии травматических повреждений паренхиматозных органов единичны и не отражают широких возможностей лазер-коагуляции в этой области хирургии. Специфика травмы печени, селезенки, почки требует разработки методик операций с использованием лазеров, определения показаний и противопоказаний к лазеркоагуляции, оптимальных параметров лазерного излучения, сравнительного изучения течения послеоперационного периода после лазерного гемостаза.

Исследования последних лет свидетельствуют о многокомпонентной стимулирующей роли внутрисосудистого лазерного облучения крови при различных заболеваниях, сопровождающихся токсемией, угнетением иммунитета, в комплексе анестезиологической защиты у больных от хирургического стресса (Мешалкин Е. Н. и соавт., 1982—1989; Гамалея Н. Ф., 1987—1991; Авруцкий М. Я., 1989—1992). Высокий риск развития гнойно-септических осложнений после операций по поводу травм паренхиматозных органов, тяжелых внутри-брюшных кровотечений определяют целесообразность применения BJIOK в комплексной послеоперационной интенсивной терапии у данного контингента больных.

Цель работы,- улучшение результатов оперативного лечения травматических повреждений печени, селезенки, почки с помощью интраоперационного использования высокоинтенсивных СОг- и АИГ-лазеров и применения внутрисосудистого лазерного облучения в раннем послеоперационном периоде.

Задачи исследования. В соответствии с поставленной лью в задачи исследования входило:

1. В эксперименте изучить механизмы С02- и АИГ-коагу-ляции pan печени, селезенки, почки.

2. Определить оптимальные параметры лазерного излучения и условия наибольшей эффективности его воздействия для остановки кровотечения из различных по характеру ран паренхиматозных органов экспериментальных животных.

3. Выявить основные факторы, приводящие к смерти больных с травмами паренхиматозных органов живота.

4. Разработать специальные лазерные хирургические инструменты для операций па печени.

5. Изучить интраоперациоиные аспекты применения С02-и АИГ-лазеров в хирургии травм печени, селезенки, почки; определить показания для проведения лазеркоагуляции в каждом конкретном случае.

6. В сравнительном аспекте изучить течение раннего послеоперационного периода после подобных операций.

7. Изучить влияние внутрнсосудисгого лазерного облучения крови па иммунологическую, свертывающую и антиокси-дантную систему у больных с тяжелыми паренхиматозными кровотечениями.

8. Оценить роль включения BJIOK в комплексную послеоперационную терапию у больных с травмами паренхиматозных органов живота.

Научная новизна. Впервые выявлен тампонирующий эффект расфокусированного лазерного ССг- и АИГ-излучения, обеспечивающий достижение гемостаза за счет образования коагуляцпонной пленки на поверхности воздействия, сдавле-ния и спазма сосудов в глубь лежащих тканях печени, селезенки, почки; определены оптимальные параметры, условия наибольшей эффективности лазеркоагуляции и показания к ее применению; проведен сравнительный анализ интраопе-рационных аспектов и течения послеоперационного периода после операций по поводу травм паренхиматозных органов живота; впервые выявлен иммуностимулирующий, нормализующий свертывающую систему, антиоксидантный эффекты внутрисосудистого лазерного облучения крови у больных с тяжелыми паренхиматозными кровотечениями, доказана целесообразность включения внутрисосудистой гелий-неоновой лазертерапни в комплекс послеоперационного лечения у больных с травмами печени, селезенки, почки.

Практическая значимость работы. Результаты проведен-

1*

3

ного клинико-экспериментального исследования позволяют рекомендовать:

1. Использовать для остановки паренхиматозного кровотечения из ран печени, почки, селезенки оптимальные параметры С02- и АИГ-излучения, а лазеркоагуляцию выполнять в условиях временного обескровливания раны.

2. Временное обескровливание раны выполнять сдавленней ее краев, применением устройства для лазеркоагуляции ран паренхиматозных органов или гепатоклемма при операциях на печени и пережатием селезеночных или печеночных сосудов.

3. Применять для обработки глубоких щелевидных ран печени устройство для ушивания ран.

4. Любую операцию на селезенке при ее травме следует оценивать с точки зрения возможности сохранения органа путем лазеркоагуляции. Противопоказанием к последней являются размозжения органа, отрыв его от сосудистой ножки, возможное удлинение времени операции у больных с нестабильной гемодинамикой.

5. Гемо- и холестаз из сосудов и желчных ходов диаметром более 2—3 мм достигается их клиппированием, прошиванием краев раны до лазеркоагуляции.

6. У пострадавших с травмой паренхиматозных органов и внутрибрюшным кровотечением в комплекс послеоперационной терапии необходимо включать внутрисосудистое лазерное облучение крови гелий-неоновым лазером с мощностью 4—5 мВт и экспозицией 45 мин.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ И АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА

Основные положения проведенных исследований доложены на республиканской конференции хирургов «Хирургическое лечение портальной гипертензии, заболеваний и травм печени (Харьков, 1986), XXI пленуме Правления Всесоюзного научного общества хирургов (Краснодар, 1988), Международной конференции «Лазеры и медицина» (Ташкент, 1989), III научно-практической конференции молодых ученых-медиков и врачей Андижанской области (Андижан, 1990), научно-практической конференции «Низкоинтенсивное лазерное излучение в медицинской практике» (Хабаровск, 1990), I съезде молодых ученых-медиков и врачей Узбекистана (Андижан, 1991), Всесоюзном симпозиуме «Низкоинтенсивные лазеры

в медицине» (Обнинск, 1991), V съезда хирургов республик Средней Азии и Казахстана (Ташкент, 1991), I Всероссийской конференции «Актуальные вопросы лазерной медицины» (Москва, 1991), Международной конференции «Новое в лазерной медицине» (Брест, 1991), Второй конференции московского региона с участием ведущих иностранных специалистов «Лазеры в медицинской практике» (Москва, 1992), 1155, 1162 и 1186 заседаниях Саратовского областного научного хирургического общества им. С. И. Спасокукоцкого.

Результаты работы используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии Саратовского медицинского института и лечебной практике МСЧ «Югтранегаз» г. Саратова, областном центре лазерной хирургии, хирургических отделениях 1-. Кингисепп (Ленинградской обл.), Ртищево, Пет-ровск, Аркадак.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Гемостаз при воздействии высокоинтенсивных С02- и АИГ-лазеров на раны печени, селезенки, почки обусловлен тампонирующим эффектом излучения с образованием коагу-ляционпой пленки на поверхности облучения и сдавленней сосудов в глубь лежащих слоях.

2. Лазерный гемостаз наиболее эффективен в условиях «сухого» операционного поля, что достигается сдавленней или проншвапнем краев раны, использованием специальных инструментов при операциях на печени, пережатием сосудов селезенки или почки.

3. Сосуды и желчные ходы, не подлежащие лазеркоагуля-ции (диаметром более 2—3 мм), могут быть клнппированы до обработки или прицельно лигированы после ее завершения.

4. Обработка ран печени в области удаленного желчного пузыря позволяет у 82% пациентов ушивать брюшную полость наглухо без оставления дренажа брюшной полости со снижением числа осложнений и летальных исходов в 2—4 раза.

5. Лазеркоагуляцин подлежат раны печени любых размеров и локализаций за исключением глубоких щелевидных колото-резаных ран. Использование оптимальных параметров воздействия, разработанных приемов и инструментов позволяет значительно повысить эффективность лазеркоагуляцин со снижением летальности при закрытых повреждениях с 71 до 33%, а общей летальности с 31 до 19%.

6. Применение лазеров для коагуляции ран почки позво-

ляет достигать гемостаз без наложения гемостачических швов, а при травме селезенки — в 58% сохранить орган с сокращением числа гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде с 27 до 18%.

7. Применение внутрисосудистой гелий-неоновой лазерте-рапии у больных с паренхиматозными кровотечениями в раннем послеоперационном периоде приводит к повышению неспецифической резистентности организма со снижением числа осложнений в 2,2 раза.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 229 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 202 работы отечественных и 112 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 43 рисунками и 41 таблицей.

МАТЕРИАЛ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ

Экспериментальные исследования проведены на 40 беспородных кроликах одинаковой массы. Все животные были разделены на 4 серии по*10 кроликов в каждой.

Операцию выполняли под общим обезболиванием. Животным внутримышечно вводили 1% раствор гексенала из расчета 8—10 мг сухого вещества на 1 кг массы тела. Лапаро-томию выполняли по средней линии.

Нами проведен анализ результатов СО2- и АИГ-коагуля-ции больших по размерам раневых поверхностей, возникающих при поперечной резекции или травматическом отрыве доли печени (площадь раневой' поверхности 400—500 мм2), поперечной резекции селезенки (100—120 мм2) или полюса почки (150—200 мм2). Остановку кровотечения осуществляли с помощью лазерной хирургической установки «Скальпель- 1» с выходной мощностью 35 Вт и возможностью ее регулировки ¡до 20, 40, 60 и 80% от максимальной и лазерной установки на аллюмо-иттрневом гранате «Радуга» с заданными параметрами выходной мощности (от 10 до 50 Вт). В ходе эксперимента измеряли размеры ран, диаметр расфокусированного лазерного луча, время лазеркоагуляции для достижения полного гемостаза. Всего было изучено 120 ран.

В I серии экспериментов определяли оптимальные параметры СОг-излучения, необходимые для лазеркоагуляции ран печени, почки, селезенки в условиях продолжающегося кровотечения. Обработку ран указанных органов выполняли

расфокусированным лучом диаметром 3—5 и 5—10 мм (плотность мощности излучения 44—300 Вт/см2).

Во II серии аналогичную обработку раневых поверхностей выполняли в условиях временного гемостаза. Последний достигался сдавлением краев раны печени, наложением сосудистого зажима на сосудистую ножку селезенки или почки.

В III и IV сериях эксперимента аналогичную описанной методику лазеркоагуляции (в условиях продолжающегося кровотечения и временного гемостаза) выполняли с помощью установки «Радуга» лазерным лучом диаметром от 5 до 8 мм и мощностью па выходе установки от 10 до 50 Вт.

После достижения полного гемостаза наблюдали за раневой поверхностью в течение 10—15 мин. По окончании эксперимента животных забивали путем введения в вену уха 40 мл воздуха.

Для гистологического исследования вырезали кусочки ткани органа из зоны коагуляции размером 1,5X1,5 см. Вырезанный материал фиксировали в нейтральном растворе формалина, после чего заливали в парафин или целлоидин и окрашивали гематокснлнн-эозшюм. Срезы из приготовленных блоков производили толщиной 6 мкм. Гистологическому исследованию были подвергнуты ткани печени, почки и селезенки после АИГ-коагуляции и почки — после СОг-коагу-ляции.

Всего сделано 40 препаратов из коагулированных ран печени, 24 — селезенки и 35 — почки.

Гистологические исследования выполнены на кафедре патологической анатомии леч/фака при научной консультации зав. кафедрой профессора А. В, Архангельского.

ЛиТЕРИАЛ, Л1ЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ В КЛИНИКЕ

Клиническая часть работы основана па сравнительном изучении интраоперационных аспектов и течения ближайшего послеоперационного периода 299 больных, оперированных в клинике с 1976 по 1992 гг., 124 из которых операции выполнены с помощью лазеров. Кроме того, в работе проведен анализ хирургического лечения 590 больных с острым и хроническим холециститом (табл. 1).

По экстренным показаниям было оперировано 98,2% больных с травмами паренхиматозных органов. 65% операций выполнено в вечернее и ночное время. Возраст пострадав-

Общая характеристика наблюдений

Повреждения и заболевания Число

больных

Травма печени 151

Травма селезенки 109

Травма почки 14

Травма печени и селезенки 13

Травма селезенки и почки 6

Травма печени и почки 5

Травма печени, селезенки, почки 1

Острый и хронический холецистит 590

Всего: 889

ших колебался от 1,5 до 85 лет. Соотношение мужчин и женщин составило 3,6: 1.

Показанием к экстренной лапаротомии было наличие признаков внутрибрюшного кровотечения (перитонита), проникающий характер ранения. Лапароцентез с применением методики «шарящего катетера» был выполнен у 72,9% больных с закрытыми повреждениями. Диагноз внутрибрюшного кровотечения до операции был поставлен в 92,3% случаев.

Среди оперированных больных с повреждением печени у 76 (45%) была закрытая травма и у 94 (55%) — ранение. 82% больных первой и 45% больных второй группы поступали в состоянии шока. Причиной закрытых травм чаще всего были дорожно-транспортные происшествия (26%), а также бытовые и производственные несчастные случаи (7,1 и 5,3% соответственно). При этом в 74% случаев диагностированы сочетанные повреждения, которые у 41% больных носи-, ли характер тяжелой политравмы. Наиболее часто выявляли травму груди (57%), черепно-мозговую (42%) и травму почек (38%). При ранениях печени сочетанные повреждения встретились в 34%; у 5,3% больных они были множественными.

У 170 больных было выявлено 250 ран печени. В 72% раны были одиночными, в 28% — множественными. Местом наиболее частой их локализации являлась правая доля (71 %), диафрагмальная поверхность (66%).

С травмами селезенки оперировано 129 больных. Открытые

повреждения встретились лишь у 10 больных. В структуре причин повреждений на долю автокатастроф приходилось 47% и в 29% травма возникала в результате бытовых несчастных случаев. В состоянии шока поступило 69% пострадавших. У 56% больных диагностированы сочетанные повреждения, среди которых преобладали левосторонние переломы ребер (30%), сочетающиеся с гемо- и пневмотораксом.

У оперированных пациентов выявлено 265 ран. В 83 случаях они были одиночными, в 46% — множественными. У 44 больных раны, локализовались преимущественно в воротах органа, а также на диафрагмалкной (32), вентраль--ной (30) поверхностях и полюсе (23) селезенки.

Среди 26 больных с травмой почки у 15 она была результатом тупой травмы живота и у 11 — ранения. В состоянии шока поступило 18 (71%) больных. Лишь в 3 наблюдениях его причиной была кровопотеря из поврежденной почки, а в остальных случаях он был обусловлен соче-танными повреждениями. У 11 пострадавших раны почки не превышали 3 см, у 5 проникали в лоханку и у 10 выявлены полные поперечные разрывы, отрывы ог сосудистой ножки, размозжения тела почки.

Для обработки ран паренхиматозных органов использовали отечественные лазерные хирургические установки на базе СОо-лазера «Скальпель-1» и «Ромашка», которыми укомплектованы все 5 операционных клиник. С 1989 г. используем установку «Радуга» на аллюмо-нттриевом гранате, применяя бесконтактный метод коагуляции.

Операции производили под эндотрахеальиым наркозом с искусственной вентиляцией легких.

У 28 пациентов с травмами паренхиматозных органов, шоком н внугрибрюшным кровоизлиянием 1 литр и более (более 20% ОЦК) в комплекс интенсивной послеоперационной терапии было включено внутрисосудистое лазерное облучение крови (БЛОК). Источником излучения являлся гелий-неоновый лазер (АФЛ-01) с длиной волны 0,63 мкм и мощностью на выходе световода 4—5 мВт. Облучение крови проводили с помощью волоконного кварцевого световода диаметром 200 мкм с полимерной отражающей оболочкой (ТХО 753.087.ТУ) и числовой апертурой 0,25. Световод вводили в подключичную или кубитальную вену на глубину 5 см. Время сеанса 45 мин. Облучение начинали с первых суток (часов) после операции, ежедневно; общее число сеансов от 3 до 7. Всего выполнен 141 сеанс БЛОК-

2 Заказ 365

9

. Сравнительный анализ течения раннего послеолерацйоН* ного периода был проведен с 32 пациентами, имеющими аналогичную по тяжести травму паренхиматозных органов, лечившихся в клинике в последние 5 лет и получавших аналогичное лечение за исключением БЛОК.

По окончании сеанса БЛОК у больных брали 5 мл венозной крови для исследования функциональной активности лейкоцитов, гемокоагуляции и измерения хемолюминесценции сыворотки крови.

В качестве интегрального критерия оценки иммунобиологической перестройки макроорганизма (изменения иммунологического гомеостаза) использовался метод проточной импульсной цитофлюориметрии-клеток крови одновременно по двум параметрам на аппарате 1СР-22РНУ\УЕ, сопряженный с анализатором импульсов СА^ЕРРА 8100МСА и 1ВМ-со-вместимым компьютером с соответствующим программным обеспечением. Специально устроенная проточная камера прибора позволяет отдельно анализировать все находящиеся в крови клетки (лимфоциты, их популяции, моноциты, грану-лоциты) со скоростью 500 клеток в секунду. Активность основного генетического аппарата клеток хроматина и состояние лизосомальных систем оценивались в соответствии с методикой, описанной Ме1атес1 е! а1. (1972) и основанной на суправитальной окраске клеток крови флюорохромом акридиновым оранжевым (АО). Связывание акридинового оранжевого с ДНК лейкоцитов сопровождалось формированием комплекса АО-ДНК, обладающего зеленым свечением в области спектра от 530 до 580 нм. При окраске цитоплазмы — РНК и цигоплазматических гранул лейкоцитов возникала красная флюоресценция в интервале спектра от 630 до 700 нм.

Автоматическое количественное измерение интенсивности красной и зеленой флюоресценции каждой клетки в потоке осуществляли одновременно при помощи двух фотоумножителей после разделения на светоделительной пластинке ТК580. Для возбуждения флюоресценции спектром испуска-" ния ртутной лампы применяли светофильтр ЬР450/КР490. В каждой пробе исследовали не менее 20 000 клеток.

Цитофлюорометрические исследования в динамике (до и после сеансов БЛОК) проведено у ¡8 больных. Всего выполнено 148 исследований в лаборатории клеточной иммунологии (зав. — д. б. н. М. Ю. Ледванов) научно-исследовательского противочумного института «Микроб».

Система свертывайия исследовалась пробирочным^ Методами (время свертывания, иротромбиновый индекс, время рекальцификации плазмы, фибриноген Б, фибриноген, гепарин, фибрннолиз, фибриназа, тромботест, вязкость крови, гематокрит) и методом тромбоэластографии. Анализ тромбо-эластограмм проводили по методике и показателям, предложенным Г. А. Рябовым (1979), В. П. Балуда, 3. С. Баркага-ном (1980). Всего обследовано 24 пациента.

Измерение лемплюминесценцпи сыворотки крови выполняли на хемилюминометре ХЛМ1Ц-01. Определяли величину спонтанной и индуцированной хемилюминесценции.

Полученный в исследованиях цифровой материал подвергался статистической обработке на ЭВМ по программе «Мед-стат». Доверительный уровень различия при использовании критерия Стыодента — Фишера принимался при р^ 0,05; для критерия Х2^3,85.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Экспериментальные исследования

1.1. Лазеркоагуляция травматических повреждений печени, почки, селезенки С02- и АИГ-лазером

Анализ I серии экспериментальных - исследований по С02-коагуляции паренхиматозных ран в условиях продолжающегося кровотечения показал, что обильное паренхиматозное кровотечение по всей раневой поверхности с наличием 2—3 пульсирующих сосудов значительно затрудняло лазер-коагуляцию. Коагуляция большей площади за счет увеличения пятна излучения лазерного луча и последовательная обработка от верхнего края раны к нижним ее отделам ускоряли лазерную обработку. Оптимальными параметрами для паренхиматозного гемостаза являлись значения плотности мощности излучения от 44 до 140 Вт/см2 с диаметром пятна излучения до 1 см. Для локальной остановки кровотечения из пульсирующих сосудов требовалось (при данных параметрах установки) уменьшение диаметра светового пятна до 0,5—0,7 см с энергией воздействия от 92 до 175 Вт/см2.

Во всех наблюдениях для коагуляции аналогичных по площади ран селезенки требовалась большая длительность воздействия (табл. 2).

2*

11

Время (сек) С02-коагуляции 1 см2 площади ткани печени, почки, селезенки в зависимости от характера раны и временного гемостаза

Вид органа Характер раны и временного гемостаза

резаная размозженная

без временного гемостаза в условиях временного гемостаза без временного гемостаза в условиях временного гемостаза

Печень 18,1 ±0,6 ! 16,0±0,3 20,8±0,9 17,1 ±0,2

р <0,025 р<0,001

Почка 21,9±1,0 15,6±1,3 26,2±0,3 21,7±0,3

р<0,025 р <0,001

Селезенка 34,0±1,2 28,5±0,7 38,7±0,9 30,4±0,9

р<0,01 р<0,01

Обработка рваных ран паренхиматозных органов была аналогичной вышеописанной, однако время, затрачиваемое для достижения гемостаза, было большим. Неровная поверхность ран и наличие на ней обрывков тканей требовали большей длительности воздействия лазерного луча для достижения гемостаза.

Гемостаз в условиях временного обескровливания раневой поверхности (II серия) для всех видов органов достигался быстрее, сопровождался меньшим обугливанием ткани и образованием «лазерного облака». При обработке ран почки и селезенки он достигался путем временного пережатия сосудов ворот органа. В то же время пережатие сосудов «ворот» печени не приводило к заметной остановке кровотечения. Гемостаз в ране обеспечивался сдавленней раневой поверхности.

При АИГ-коагуляции ран паренхиматозных органов они покрывались корочкой от светло-желтого до темно-коричневого цвета, пористой, блестящей и сухой. Горение, появление «лазерного облака» было не выражено. Кровь па поверхности раны затрудняла коагуляцию, увеличивала ее продолжительность, обугливалась с появлением окалины.

Использование мощности излучения 10 Вт для всех видов органов не обеспечивало достижение гемостаза, а воздействие мощностью 50 Вт вызывало обугливание поверхности раны с мгновенной остановкой паренхиматозного кровотече-

ния. Для ран печени оптимальными параметрами плотности мощности излучения были 60—200 Вт/си2 (диаметр светового пятна 5—8 мм, расстояние до поверхности воздействия 2—3 см, мощность на выходе установки 30—40 Вт).

Поверхность резекции почки также хорошо коагулировалась АИГ-излучением. Вместе с тем в ране закономерно находились 1—2 артериальных сосуда, требовавших Целенаправленного воздействия более продолжительного но времени, чем для печени.

Оседание паренхимы селезенки было выражено слабее, требовало больших затрат энергии на коагуляцию.

Лазеркоагуляция размозженных ран также протекала длительнее, с большим поглощением энергии (табл. 3).

Таблица 3

Время (сек) АИГ-коагуляцни 1 си2 площади ткани печен и, почки, селезенки в зависимости от характера раны и временного гемостаза

Вид органа Характер раны и временного гемостаза

резаная размозженная

без временного гемостаза в условиях временного гемостаза без временного гемостаза в условия* временного гемостаза

Печень 4,4±0,2 4,0±0,7 5,8±1,2 5,2±1,1

р>0,05 р>0,05

Почка 5,4±0,4 4,2±0,3 6,8±0,7 5,1 ±0,4

р <0,05 р<0,05

Селезенка 8,2±0,8 5,0±1,2 10,8±0,2 7,9±3,2

р<0,05 р>0,05

Полученные результаты свидетельствовали о высоких коагулирующих свойствах АИГ-нзлучения, значительно превосходящих таковые при использовании С02-лазера, с сокращением времени воздействия в 4,1 раза. Установлено выраженное повышение коагулирующих свойств как СОг-, так и АИГ-лазера при воздействии на обескровленную, сухую раневую поверхность. При обработке ран почки С02-лазером в условиях временного гемостаза время воздействия сокращалось на 20—40% (в зависимости от характера ран); при использовании АИГ-излучения — на 29—33%. Подобные же

результаты были получены при пережатии сосудов ворот селезенки: 20—27%' и 37—64°/0. В то же время при обработке ран печени сокращение времени воздействия было меньшим, не превышая 10—22% как для СОг-, так и для АИГ-лазера.

Установлены оптимальные параметры СОг- и АИГ-излуче-ния, позволяющие повысить гемостагический эффект, сократить время воздействия и уменьшить повреждение коагулированных тканей. При использовании углекислотных лазеров граничные значения плотности мощности излучения должны составлять 44—140 Вт/см2, а при АИГ-коагулировашш 60— 200 Вт/см2. Локальная обработка активно кровоточащих сосудов диаметром 1—2 мм требует увеличения энергии воздействия и составляет для СС^-лазера 92—175 Вт/см2, для АИГ-лазера 150—250 Вт/см2.

1.2. Морфологическая характеристика ткани печени, почки, селезенки после воздейс7вия СО2- и АИГ-лазеров

Проведенные морфологические изменения показали, что во всех паренхиматозных органах после воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения выявлялись зоны некротических и паранекротических изменений. Коагуляция с остановкой кровотечения обеспечивалась за счет образования коагуляционной пленки на поверхности облучения, зоны вакуолизации (вскипания) и сдавления, уплотнения тканей вместе с проходящими здесь трубчатыми структурами в глубь лежащих слоях. Так, толщина зоны некроза ткани почки после воздействия углекислотного лазера колебалась от 20 до 100 мкм и переходила в зону вакуолизации толщиной до 50 мкм. Под этим слоем почечная ткань имела компактную структуру, канальцы на глубину до 300 мкм были деформированы, имели вид тонких щелей с резко уплощенным эпите-телием. За пределами этой зоны они имели обычную структуру. Цитоплазма эпителия мелкозерниста. Ядра структуи-рованы с нежной сеточкой хроматина. Сосуды микроцирку-ляторного русла сужены, крови не содержат.

Повреждение тканей паренхиматозных органов после воздействия АИГ-лазера было выражено в большей степени. Так, в ткани печени зона некроза была неравномерной толщины (от 15 до 300 мкм), что зависело от энергии воздействия, а зона паранекроза распространялась на глубину от 1,5 до 3 мм, в ней отмечалось уплотнение паренхимы. Близлежащая к зоне некроза ткань толщиной 30—300 мкм состо-

яла из сморщенных и вытянутых параллельно поверхности разреза печеночных клеток, которые так тесно прилегали друг к другу, что капилляры не обнаруживались, а в зоне паранекроза они выявлялись редко, были сужены, крови не содержали. Сосуды портальных треугольников значительно сужены. Эритроциты содержались лишь в отдельных из них Просвет сегментарных вен заполнен фибринозно-эритроци-тарными тромбами.

Различия в морфологическом строении паренхиматозных органов, обусловливающие разную глубину проникновения лазерного излучения, приводили к разной степени повреждения тканей. Наибольшей она была при воздействии АИГ-излучения на ткань печени и почки. Наименьшей — при воздействии на ткань селезенки. В последней толщина зон некроза составляла до 250 мкм, а паранекроза — 1,5 мм.

Наиболее быстро и легко коагуляция достигалась при обработке ран печени и почки. Значительно хуже при обработке ран селезенки с увеличением времени коагуляции в 1,9 раза.

Использование расфокусированного лазерного луча меньшей энергии, но большего диаметра приводило к более быстрому формированию коагуляционной пленки за счет деформации и уплотнения тканей сразу на большей площади обрабатываемой поверхности.

Использование оптимальных параметров как СОг-, гак и АИГ-излучения позволяло получать надежный гемостаз для любых видов ран экспериментальных животных.

2. Результаты клинических наблюдений 2.1. Лазеркоагуляция травматических повреждений печени

Из 170 больных, оперированных по поводу травмы печени, у 91 (53,5%) операции выполнены общехирургическим методом. Из общехирургических методов обработки отдавали предпочтение простым узловым швам — 49 (53,8%); П-образ-ный шов был применен лишь у 7 (7,8%) больных, швы с тампонадой сальником использованы у 26 (26,8%); у 4 (4,4%) была применена электрокоагуляцня ран и у 5 (5,5%)—резекционные методы обработки.

СОг- и АИГ-лазеры использованы у 79 больных (табл.4). Относительное обескровливание раны на период лазеркоагу-¿зяции осуществляли мануальной компрессией раны на период

Характер операций, выполненных при травмах печени, и их исходы

Характер операции Кол-во, наблюдений Из них умерло

1. Общехирургическим методом:

ушивание ран 56 11

ушивание с тампонадой 26 12

электрокоагуляция 4 1

резекция-обработка 3 2

гемигепатэктомия 2 2

Всего: 91 28 (31%)

2. Лазерным скальпелем:

С02-коагуляция 53 9

АИГ-коагуляция 15 —

резекция-обработка 7 3

гемигепатэктомия 4 3

Всего: 79 15 (19%)

обработки. Лазеркоагуляцию выполняли из глубины раны к. ее поверхности, чтобы не снимать тромбов с уже коагулированных сосудов при осушивании раны. При нахождении в ней сосудов и желчных ходов диаметром более 2 мм клип-пировали их танталовыми клипсами, прицельно прошивали после завершения обработки или прошивали края раны печеночными швами с последующей лазеркоагуляцией. В некоторых случаях для сближения краев раны требовалось наложение 2—3 швов, что и было выполнено у 12 пациентов с повреждениями II степени (по В. С. Шапкину, Ж. А. Гриненко, 1977). Гемо- и холестаз во всех случаях был надежным, что подтверждалось отсутствием отделяемого по подпеченочному дренажу в послеоперационном периоде и результатами секционных находок в случае смерти больного.

Из 91 больного с закрытыми повреждениями и неглубокими (до 3 см) колото-резаными ранениями у 31 кровотечения из ран не было; в остальных случаях оно было достаточно интенсивным. Именно в таких случаях проявлялись преимущества лазерного метода гемостаза. При этом длина ран, площадь обрабатываемой поверхности не имели существенного

значения для проведения лазеркоагуляции. В то же время общехирургическая обработка длинных линейных, в том числе множественных, ран не давала полной гарантии гемостаза, требовала обязательного дренирования брюшной полости. В случаях тяжелых коагулопатий добиться полного гемостаза с помощью общехирургических методов обработки было весьма сложно.

Нами были выявлены два основных противопоказания к выполнению лазерной обработки ран: отсутствие визуального контроля обрабатываемой поверхности и кровотечение из раны. При обработке глубоких щелевидных ран ни одно из этих условий соблюдено быть не может, поэтому лазер-коагуляция в таких случаях не показана.

Несомненными преимуществами применения АИГ-лазера являлось наличие гибкого световода, значительно расширявшего технические возможности хирурга в узком операционном поле при локализации ран на диафрагмальной поверхности печени, а также значительно более выраженные гемо-статические свойства, что позволяло не только обеспечивать паренхиматозный гемо- и холестаз, но и коагулировать пульсирующие артериальные сосуды 2—3 ми в диаметре, размозженные раны без дополнительных гемостатических мероприятий.

Среди оперированных больных у 41 (54%) с закрытой травмой и 50 (53%) с ранениями глубина ран не превышала 3 см. Гораздо более серьезную проблему представляли повреждения II—IV степени; глубокие колото-резаные, а также труднодоступные раны. Первой задачей в этих условиях является временная остановка кровотечения. Достижение последней необходимо для объективизации характера повреждения, расширения операционного доступа, манипуляций по окончательному гемостазу. Известные способы временного гемостаза нельзя считать удовлетворительными. Так, из 35 больных с закрытыми повреждениями II—IV степени марлевая тампонада была применена у 11, и лишь в 3 случаях она обеспечила временный гемостаз. Пережатие печепочно-двена-дцатиперстной связки у 7 больных обеспечило полное прекращение кровотечения лишь в одном наблюдении.

О малой эффективности применения указанных способов временного гемостаза свидетельствует и количество реипфу-зированной крови в этой группе больных. Если в начале операции в брюшной полости находили 1739 ± 137 мл, то

к концу операции реинфузировали 1917±333 мл и переливали еще 1591 ±332 мл донорской крови.

С целью уменьшения травматичности операции при обеспечении временного гемостаза и повышения его эффективности нами создан принципиально новый гепатоклемм, применение которого у 2 пациентов позволило добиться быстрой остановки кровотечения с минимальным повреждением печеночной паренхимы.

Что касается окончательной остановки кровотечения, то из 35 больных с тяжелыми закрытыми травмами, у 19 она была достигнута прицельным лигированием кровоточащих сосудов, прошиванием с тампонадой сальником или гемоста-тическими материалами, оставлением марлевых тампонов, лазеркоагуляцией. У 16 (9,4%) пациентов выполнены резекции-обработки (10) либо атипичные резекции печени (6).

Применение лазерного скальпеля в подобных случаях позволяло быстро и качественно обрабатывать большие по площади поверхности резекции или зияющие раны. Эффективность лазерного гемостаза в условиях выраженной гипо-коагуляции была несомненной, что подтверждалось использованием во время одной и той же операции лазерного и общехирургического методов гемостаза для остановки паренхиматозного кровотечения.

Возможность достижения надежного гемостаза при лазерной обработке тяжелых повреждений печени, элементы унификации операции обусловили более частое использование резекций печени у больных «лазерной» группы. Так, если из 15 больных с повреждениями II—IV степени оперированных общехирургическими методами резекционные методы были применены в 5 (35%) случаях, то у 20 больных, оперированных лазером, — в И (55%). Случаи с не остановленным до конца кровотечением составили соответственно 13 и 10%.

У 33 (19%) пациентов раны локализовались на диаф-рагмально-дорсалыюй и дорсальной поверхности печени. Расширение операционного доступа либо применение сига-ловских ранорасширителей позволяло добиваться лазерного гемостаза при манипуляциях в узком операционном поле. Однако в одном наблюдении, когда обработка краевого разрыва в VII сегменте производилась без достаточного обзора раны, гемостаз, достигнутый на операции, был неполным и больной оперирован повторно,

На долю колото-резаных повреждений пришлось 55%

(94 наблюдения). У 80 из них обработка ран лазером, (36) или общехирургнческими методами не представляла трудностей. В П (12%) случаях при обработке глубоких колото-резаных ран мы встретились с серьезными трудностями, связанными с остановкой кровотечения.

Учитывая невозможность ушивания хирургическими иглами глубоких щелевидных ран, захвата большого массива тканей по краям раны в шов, вероятность прошивания трубчатых структур, нами создано и подготовлено к серийному выпуску устройство для наложения лигатур, позволяющее ушивать любые по длине щелевидные раны до дна, без оставления замкнутых полостей. Использование его в 5 клинических случаях глубоких ран в результате ножевых ранений показало несомненные преимущества устройства перед известными методами обработки подобных повреждений.

Из 170 оперированных больных умерло 43 (25,3%). Летальность при закрытой травме составила 50%, при ранениях — 5,3%.

62 (82%) больных с закрытой травмой и 42 (45%) с ранениями поступали в состоянии шока. Увеличение тяжести, шока, числа сочетанпых повреждений и кровопотери приводили к значительному повышению летальности. Так, из 15 больных с закрытой травмой печени и шоком II умерло 2 (13%), а из 34 с шоком 111 — 31 (91%). Среди этой же группы больных из 17 с ппутрпбрюшноп кровопотерей от 1 до 1,5 л погибло 10 (59%), а при кровопотере свыше 1,5 л — из 21 — 17 (81%). Из 23 больных, имевших 4 и более сочетанпых повреждения, умерло 22 (96%).

У 35% больных травма печени сопровождалась тяжелым кровотечением (свыше 20% ОЦК). Кровопотеря и вызываемые ею гемодинамические нарушения, быстро присоединяющаяся интоксикация и сдвиги обменного и метаболического характера приводили к тяжелым нарушениям в организме. Летальность в группе 48%. Быстрота и адекватность остановки кровотечения при этом играли решающую роль. При закрытой травме погибшие больные оперированы через 60,4±5,4- мин после поступления, тогда как выздоровевшие пациенты — через 134,2± 8,8 мин. Диагностические ошибка не имели заметного удельного веса среди причин летальности.

В табл. 5, 6 представлены причины смерти и осложнения у больных, оперированных лазером (основная группа) и общехирургическим методом (группа сравнения). Как уже от-

Причины смерти при травме печени у больных, оперированных лазерным скальпелем и общехирургическим методом

Характер операции

общехирургическим лазерным

методом скальпелем

Причина смерти

закрытые закрытые ране-

поврежде- ранения поврежде-

ния (п=57) ния ния

(п=34) (п=42) (п=37)

Сердечно-легочная не-

достаточность при:

травматическом 5 6

шоке — ■—

геморрагическом 5 2 4

шоке ■—

интраоперационной 1

кровопотере 5 — 1

Перитонит 3 1 1

Плевро-легочные

осложнения 2 1 1 ■—

Печеночно-почечная

недостаточность 1 — 1 .—

Черепно-мозговая

травма 2 — — —

Острая сердечно-сосу-

дистая недостаточ-

ность 1 — — —

Всего: 24 (71%) 4 (7%) 14 (33%) 1(3%)

мечалось, наиболее тяжелые (глубокие, в том числе сквозные) открытые повреждения невозможно обработать лазерным скальпелем. Поэтому сопоставление данного вида повреждений в сравниваемых группах по частоте осложнений и летальности, на наш взгляд, являлось не корректным. В то же время, оценивая эффективность метода лазеркоагуля-ции, следует отметить, что осложнений, связанных с лазерной обработкой колото-резаных ран, неполным гемо- и холе-стазом мы не наблюдали.

Сопоставимое соотношение в сравниваемых группах больных с закрытой травмой числа пациентов с тяжелым шоком (60 и 62% соответственно), кровопотерей более 20% ОЦК (52 и 59%), а также сопутствующими повреждениями (76 и

Т а 6 л й ц а б

бсложнёння при травме печейи у больных, оперированных лазерным скальпелем и общехкрургическим методой

Характер операции

общехирургическим лазерный

Осложнения методом скальпелем

закрытые закрытые

поврежде- ранения поврежде- ране-

ния (п-57) ния ния

(п=34) (п=42) (п=37)

Перитонит 3 3 1

Инфильтраты, абсцессы

брюшной полости — 2 —

Плевро-легочные

осложнения 3 5 2 —

Нагноение раны 4 6 1 3

Желчный перитонит 1 1 1 —

Желчный свищ — — 1 —

Дуоденальный свищ — 3 — —

Некроз и секвестрация 1

ткани печени — — —

Всего: 11 (32%) 20 (35%) 7 (17%) 3 (8%)

74%) позволили нам сравнить исходы выполненных операций.

В группе больных с закрытыми повреждениями с началом применения лазерного скальпеля летальность была снижена с 71 до 33% (в 2,2 раза) с высокой степенью статистической достоверности (Х2=7,17, р<0,001). Все погибшие больные в зависимости от причин, приведших к их смерти, были разделены нами на три группы.

В первую были включены пациенты с тяжелыми политравмами, у которых основную роль в развитии летального исхода играли множественные сопутствующие повреждения. Заметной разницы в числе погибших больных в сравниваемых группах не обнаружено — ¡7% в основной и 23,5% в группе сравнения.

Во вторую группу включены больные с тяжелым геморрагическим шоком, в том числе с неадекватной интраопера-циониой кровопотерей. Число таких пациентов составило 12 и 29,4% соответственно, в том числе с неполным ннтраопе-рационным гемостазом 4,8 и 15,2%.

Основной причиной гибели больных третьей группы сле-

дует считать гнойно-септические осложнения (4,8 и 14,7%). Учитывая несомненную причиннотследственную связь развития гнойно-септических осложнений у больных с тяжелой геморрагией, следует сказать, что более качественный интра,-операционный гемостаз при тяжелых повреждениях печени обусловил заметное снижение летальности.

Все вышесказанное справедливо и для оценки послеоперационных осложнений в рассматриваемых группах, где отмечено снижение осложнений при закрытой травме с 32 до 17% (Х2=0,94; р>0,05).

Хорошие гемостатические свойства расфокусированного лазерного луча использованы нами при обработке ложа желчного пузыря после холецистэктомии у 366 больных. Образующиеся при этом плоскостные раку мы рассматривали как модель травматического повреждения печени. Апробированный в экспериментальных условиях прием мануальной компрессии раны на период обработки был неосуществим ввиду глубокого расположения раны и локализации ее на висцеральной поверхности печени. Для повышения коагулирующих свойств лазерного излучения и технического удобства манипуляции нами была разработана насадка для лазеркоа-гуляции ран паренхиматозных органов СОг-излучением. АИГ-коагуляция применена у 24 пациентов.

" Уверенность в надежности достигнутого гемо- и холеста-за позволила у 175 (48%) больных закончить операцию без оставления лодпеченочного дренажа, причем за последние 3 года у 81 % больных брюшная полость была ушита наглухо. Ранняя активация таких больных, более благоприятные условия для течения раннего послеоперационного периода позволили снизить число осложнений с 30,4 до 10,9%, а летальность исходов с 5,8 до 1,1%. Ни в одном наблюдении нами не отмечено крово- или желчеистечение из коагулированных ран печени, тогда как у больных, оперированных общехирургическим методом, они встретились у 6 человек.

2.2. Применение лазеров в хирургии травматических повреждений селезенки

Из 129 больных, оперированных по поводу травм селезенки, сохранить орган удалось у 42 (табл. 7). . После верификации диагноза и принятия решения о возможности выполнения органсохраняющей операции (ОСО), по возможности, выводили селезенку в рану. Лазерную об-

Характер операций и их исходы при травме селезенки

Характер операции Число наблюдений Из них умерло

Спленэктомия Ушивание ран СОг-коагуляция АИГ-коагуляция Резекция с лазеркоагуляцией 87 I}42 27 (31%) 5} 07%)

Всего: 129 34 (26%)

работку проводили в строгой последовательности, начиная из глубины раны. При небольших по глубине ранах относительное обескровливание обеспечивали за счет компрессии тканей по ходу раны. При глубоких разрывах для гемостаза операционного поля на период лазеркоагуляции у 14 больных накладывали сосудистый зажим на всю ножку селезенки. При хорошем обескровливании рана покрывалась рыхлой корочкой коричневого цвета; в случае подкравливания— серо-черного цвета за счет обугливания крови. Вопрос о дренировании брюшной полости решался в каждом конкретном случае индивидуально. В случае невозможности выведения селезенки в рану, глубокого ее анатомического расположения, опасности увеличения размеров разрыва при локализации последнего в области ворот вышеописанные манипуляции осуществлялись путем подведения манипулятора лазера к селезенке, что затрудняло лазеркоагуляцию, однако не препятствовало достижению гемостаза.

В отдельных случаях при стволовом типе сосудов ворот селезенки целесообразно накладывать мягкий зажим или турникет изолированно на' селезеночную артерию. Применив такую методику у 8 больных с множественными разрывами, мы убедились в ее высокой эффективности.

Всего у 39 пациентов было коагулировано 95 ран. Накопленный клинический опыт позволил выделить показания и противопоказания к выполнению органсохраняющих операций на селезенке (табл. 8).

Наиболее частой причиной отказа от органсохраняющих операций (ОСО) следует считать случаи тяжелого повреж-

Показания и прс?иаспаказания к выполнению органсохраняющих операций (ОСО) на селезенке

Противопоказания к выполнению осо Кол-вО набл. Показания к выполнению ОСО

относительные кол-во набл. абсолютные кол-во на бл.

Удлинение времени операции при тяжелом шоке, сочетанных повреждениях Патологическое увеличение селезенки Отрыв от сосудистой ножки Полное размоз-жение селезенки 15 4 2 2 Разрыв в воротах Двухфазный разрыв с отслойкой капсулы Расчленение на фрагменты Разрывы, требующие резекции Раны при перисплените 27 19 9 12 3 Раны в' области полюсов, одиночные разрывы и раны Разрывы капсулы 26 10

Всего | 23 70 36

(18%) (54%) (28%)

дения селезенки, чаще всего требующие резекционных ме-

тодов ОСО, у больных с нестабильной гемодинамикой, соче-танных повреждениях брюшной полости. Одиночные разрывы паренхимы или капсулы в подобных случаях должны быть коагулированы. Время выполнения органсохраняющих операций в наших наблюдениях составило 93,0± 17,1 мин, изолированной спленэктомии — 94,0±4,2 мин. Случаи отрыва селезенки от сосудистой ножки, полного ее размозжения или разрывы патологически увеличенной селезенки, безусловно, заканчиваются спленэктомией.

Как видно из табл. 8, у 28% пострадавших с разрывами капсулы и ранами в области полюсов локализация и характер повреждения ие вызывают трудностей для обеспечения лазерного гемостаза. Отказ от сохранения селезенки в подобных случаях следует считать неоправданным.

Раны селезенки при перисплените чаще всего являются результатом отрыва спайки и легко поддаются лазеркоагу-ляции. Выполнение спленэктомии в таких случаях сопровождается удлинением времени операции и значительной интра-операционной кровопотерей.

Наибольшую группу (54%) представляют те случаи, когда выбор характера операции определяется оперирующим хирургом. Его тактика должна определяться характером и локализцией раны, квалификацией и возможностью применить тот или иной метод гемостаза. Успех операции во многом зависит от знания оперирующим хирургом особенностей операции на столь хрупком органе, как селезенка, и описанных выше технических навыков по работе с лазерным скальпелем.

У 9 больных наблюдали расчленение селезенки на фрагменты; у 3 из них выполнена резекция-обработка ран селезенки.

Показания к выполнению резекции селезенки (3 наблюдения) целиком определяются оперирующим хирургом. Наиболее часто такая необходимость возникает при двухфазных разрывах с отслойкой капсулы и размозженнях сегмента' (доли) органа. Использование С02-лазера для коагуляции поверхности резекции значительно упрощает операцию, нетребует дополнительной перитонизации.

АИГ-лазер был применен нами у 8 больных. Даже небольшое число собственных наблюдений позволило нам сузить число относительных показаний к выполнению ОСО. Так, АИГ-коагуляция обширной декапсулированной поверхности, образующейся при двухфазных разрывах, невозможная с помощью СОг-излучення, приводит к полной остановке кровотечения.

Таким образом, если при применении общехирургических методов гемостаза ОСО удавалось выполнить у 5,1% больных, то на этапе освоения лазеркоагуляцпн — у 35%, а в последующие годы — у 46%. С началом применения ЛИГ-лазера селезенку удалось сохранить уже в 58% наблюдений (.15 ОСО на 26 операций).

Ни в одном из наблюдений мы не наблюдали возобновления кровотечения из коагулированной поверхности.

Особо следует подчеркнуть, что неотложный характер выполненных операций отражает реальные возможности применения лазеров в клинике.

Из 129 оперированных больных умерло 34 (26%). При этом из 52 больных с изолированными травмами умерло только 2 (3,8%), а из 67 с сочетании и» повреждениями — 46,2%. Все 22 пострадавших с травмой четырех и более органов погибли.

Всего отмечено 29 (22,4%) осложнений раннего послеопе-

рационного периода. В одном случае возникло кровотечение из перевязанных сосудов ножки селезенки, что потребовало релапаротомии через 3 ч после спленэктомии. Самыми частыми осложнениями были плевро-легочные.

В группе больных, которым была выполнена спленэкто-мия, удельный вес тяжелого шока (II и III степени) и кро-вопотери более 1 л был большим, чем у больных , которым селезенка была сохранена, — 57,3 и 48,4%; 46 и 42%' соответственно. Преобладание тяжелых политравм во второй группе (35 и 52% соответственно) обусловили отсутствие статистически значимой разницы как по числу летальных исходоц (30,6 и 20,5% при Х2=0,52; табл. 9), так и по числу

Таблица 9 Причины смерти при закрытой травме селезенки

Характер операции

Причина смерти Спленэктомия

(п = 85) OCO (п = 34)

Сердечно-легочная недостаточность

при: 12

травматическом шоке 3

геморрагическом шоке 6 —

Перитонит 5 —

Инфильтраты, абсцессы брюшной по-

лости 1 —

Печеночно-почечная недостаточность 1 3

Сепсис 1 —

Черепно-мозговая травма — 1

Всего: 26 (30,6%) 7 (20,5%)

осложнений (26,9 и 17,6% при Х2 = 0,1) в сравниваемых группах больных. Вместе с тем после спленэктомий в 7 случаях причинами смерти стали осложнения гнойно-септического характера, тогда как при сохраненном органе таких осложнений не было.

2.3. Применение лазеров в хирургии травматических повреждений почек

Из 26 оперированных больных почка была сохранена у 10 (табл. 10).

Во всех 4 наблюдениях, когда были выполнены общехирургические методы .органсохраняющих операций, имели место изолированные раны одного из полюсов почки,

Характер выполненных операций

Характер операции

Кол-ео наблюдений

Из них умерло

Ушивание раны Резекция почки СОг-коагуляция АИГ-коагуляция

Нефрэктомия

16 3 1

2 3

7

1

Резекция с лазеркоагуляцней

Всего:

26

8

У 6 больных раны обработаны с помощью лазерного скальпеля. После освобождения околопочечной клетчатки от сгустков, верификации диагноза начинали лазерную обработку раны по методике, описанной для ран печени и селезенки. Гемостаз достигался относительно легко и был падежным. В одном наблюдении, при выполнении резекции полюса, обескровливание раны со сдавлением артериальных сосудов было получено с помощью подкапсульного циркля-жа. В обоих наблюдениях огнестрельных ранений возможная надежная АИГ-коагуляция большой но площади раны с испарением нежизнеспособных тканей позволила избежать расширения объема операции и добиться надежного уро- и гемостаза. Ни в одном случае не отмечено подтекания крови или мочи по дренажам. Во всех случаях функция сохраненной почки клинически и рентгенологически при выписке больных расценена как удовлетворительная.

2.4. Применение внутрисосудистого лазерного облучения при травмах брюшной полости

В результате выполненных исследований по изучению влияния впутрпсосудистого лазерного облучения на функциональную активность лейкоцитов крови (активность хроматина — основного генетического аппарата клетки — популяций и субпопуляции лимфоцитов, моноцитов и гранулоцитов, состояние лизосомальнон системы гранулоцитов) больных с травмами брюшной полости получены и представлены в обобщенном виде следующие данные.

Лазерное облучение длительностью 45 и 60 мин статистически достоверно (р<0,05) приводило к увеличению активности хроматина лимфоцитов, сопровождавшемуся его

структурной реорганизацией с увеличением деконденсирован-ных транскрипционно активных участков. Последнее свидетельствовало о дерепрессии генов, необходимых для выполнения иммунокомпетентньши клетками специфической функции и являлось признаком активации иммунобиологической перестройки в организме.

В гранулоцигах наблюдалось повышение флюоресценции внутрицитоплазматических гранул, характерное для активации лизосомального аппарата этих клеток.

Максимальные изменения в изучаемых показателях наблюдались, как правило, на 1—2-й день послеоперационного периода. Появление в крови лимфоцитов со сниженной активностью хроматина, а также с признаками дегрануляции лизосом, нарушением стабильности их мембран (что выражалось в появлении на гистограммах распределения клеток крови по величине красной флюоресценции характерно конфигурации второго пика) клинически соответствовало ухудшению состояния больных, развитию у них осложнений.

Полученные результаты свидетельствовали о стимулирующем влиянии лазера при его внутрисосудистом применении на иммунобиологические процессы в организме.

У всех больных с кровопотерей 20% и более ОЦК были выявлены значительные нарушения в свертывающей системе, при этом у 15 из них отмечено значительное усиление свертывающего потенциала, а у 9 — его снижение, расцененное как проявление II или III стадии ДВС-синдрома, что подтверждалось как клинической картиной состояния пострадавшего (желудочные, почечные, кожные геморрагии), так и результатами специальных исследований (этаполовый тест, ЭКГ, ТЭГ и др.).

У больных с усиленной свертывающей активностью проведение сеанса ВЛОК. вызывало снижение свертывающего потенциала с удлинением горизонтальных отрезков ТЭГ, снижение МА и увеличение тромбоэластографического индекса с 0,2±0,01 до 0,4±0,02 (р<0,05). У больных со сниженной свертывающей активностью воздействие БЛОК вызывало обратные изменения ТЭГ с увеличением максимальной амплитуды (МА) и снижением тромбоэластографического индекса с 2,1 ± 0,4 до 0,4±0,1 (р<0,05).

Изменения показателей гемостазиограммы, определяемых пробирочными методами, свидетельствовали о возрастании индекса протромбина (с 72,3±4,1 до 84,1 ±2,8%), снижении времени рекальцификации (с 99,3±:5,6 до 67,2±8,5 сек)

у больных Со сниженной свертывающей активностью и обратных изменениях этих же показателей во второй группе пациентов. В обеих группах отмечено снижение фибриноли-тического потенциала.

Интерпретация полученных гемостазио- и тромбоэласто-грамм позволяла говорить о тенденции, возникающей под влиянием внутривенного лазерного облучения крови, что связано с общеизвестными трудностями количественной оценки ДВС-синдрома, недостатками применяемых методов диагностики.

Вместе с тем, данные, полученные нами в каждом конкретном случае, свидетельствовали о нивелирующем, нормализующем влиянии БЛОК на систему гемостаза с выравниванием основных гемостазиологических показателей уже к 5 суткам после операции. Ни в одном из наблюдений не отмечено возобновления кровотечения из ушитых либо коагулированных лазером ран паренхиматозных органов после сеансов БЛОК.

Изучение влияния ВЛ01\ на систему антиоксидантной защиты выявило статистически достоверное (р<0,05) уменьшение величины светосуммы у больных после лазертерапии в первые послеоперационные сутки на 25,4± 12,5% и на 22,6± ±9,1% на вторые сутки. На 3-й сутки уменьшение светосуммы на 21,8± 12,9% наблюдалось у 65% больных.

Учитывая сложность интерпретации конкретных причин, приводящих к уменьшению интенсивности свободно-радикальных окислительных процессов, требующих многофакторного анализа изменении в оксидантной и антиоксидантной системах, что не являлось целью работы, можно заключить, что отсутствовало повреждающее действие лазерного излучения при его внугрисосудистом применении и данных параметрах воздействия (мощность 4—5 мВт, продолжительность 45 мин), снижались процессы перекненого окисления, а, следовательно, воздействие ВЛ01\ в отношении свободно-радикальных окислителен обладало ингибирующнм эффектом.

Применение внутрисосудистого лазерного облучения крови в комплексной послеоперационной терапии заметно оптимизировало результаты лечения у больных с травмами брюшной полости и внутрибрюшным кровотечением, что проявлялось в существенном снижении числа осложнений и летальных исходов (табл. 11).

У больных, не получавших ВЛОК в послеоперационном периоде, лишь в 9 случаях (28,1%) не выявлено осложнений.

Осложнения и причины смерти у больных с травмами брюшной полости в зависимости от характера лечения

Характер осложнений, причин смерти

Вид лечения

с БЛОК (п = 2В)

без БЛОК (п = 32)

Дыхательная, сердечно-сосудистая недостаточность при травматическом шоке

Печеночная, почечная недостаточность

Троибогеморрагнн

Прогрессирование перитонита

Абсцесс брюшной полости

Плевро-пневмония

Нагноение раны

Прочие

3 (2) 1 (1)

3

1 (П 1 (1) 7 (1)

Всего:

12 (1) 30 (6)

42,9 (3,6) I 93,8 (18,7)

В то же время у больных основной группы гладкое послеоперационное течение было у 19 (67,9%) пациентов. У этих л<;е больных в 2,5 раза реже проявлялись осложнения гнойно-септического характера.

Полученные результаты по снижению осложнений с 93,8 до 42,9% у больных сравниваемых групп под влиянием БЛОК обладали высокой статистической достоверностью: Х2 = 9,61; р<0,001 свидетельствовали о высокой эффективности лазертерапии.

Многофакторный анализ осложнений в выборках больных с травмами печени и селезенки в зависимости от вида травмы, метода операции и вида лечения (с использованием БЛОК и без него) показал, что наиболее значительное снижение осложнений (на 60%) под влиянием БЛОК получено в группе больных с сохраненной селезенкой (р<0,07). Среди больных со спленэктомией и закрытой травмой печени число осложнений уменьшилось соответственно на 37 и 28% (в первом случае Х2 = 0,48, во втором 0,43).

Полученные результаты свидетельствовали о высокой клинической эффективности метода и целесообразности его ши- ■ рокого применения в комплексе интенсивной терапии у больных с политравмами, тяжелыми внугрибрюшными кровотечениями.

Выводы

1. Сочетанные повреждения, шок и кровопотеря являют1-ся основными причинами смерти и развития гнойно-септических осложнений у больных с травмами паренхиматозных органов живота.

2. Экспериментально-клинически установлено, что высокоинтенсивные С02-. и АИГ-лазеры при воздействии на ткань печени, селезенки, почки вызывают эффект, подобный тампонаде с образованием коагуляционпой пленки на поврежденной поверхности органа и сдавлением сосудов в подлежащих слоях. Излучение АИГ-лазера обладает высокими коагулирующими свойствами за счет более выраженной проникающей способности излучения в ткани.

3. Воздействие высокоинтенсивных лазеров на ткани паренхиматозных органов наиболее эффективно в условиях «сухого» операционного поля, что достигается мануальной компрессией краев раны или использованием специальных инструментов. Сосуды и желчные ходы диаметром более 3 мм следует клиппировать до лазеркоагуляции.

4. Сочетанное использование энергии высокоинтенсивных лазеров, разработанных приемов и специальных инструментов позволяет коагулировать раны печени , любых размеров и локализаций за исключением глубоких, щелевидных колото-резаных ран со снижением летальности с 71 до 33%.

5. Использование расфокусированного лазерного луча с целыо гемо- и холесгаза ран печени в области ложа удаленного желчного пузыря позволяет у 82% больных ушивать брюшную полость наглухо, без ее дренажа, со снижением числа осложнений и летальных исходов в 2—4 раза.

6. СОг- и АИГ-лазеры являются высокоэффективными средствами остановки кровотечения при обработке травматических ран селезенки и почки. Достигаемый лазеркоагуля-цией гемостаз позволяет в 46—58% выполнять органсохра-няющие операции при травме селезенки с существенным уменьшением числа гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде с 26,9 до 17,6%.

7. Внутрисосудистое лазерное облучение крови гелий-нео-иовым лазером с мощностью па выходе 4—5 мВт, экспозицией 45 мин в комплексном лечении больных после операций по поводу повреждений паренхиматозных органов живота стимулирует функциональную активность лейкоцитов, нормализует гемостаз и процессы свободно-радикального окисле-

Ш1я. ВЛОК является новым безопасным, высокоэффективным метолом, способствующим значительному (в 2,2 раза) снижению числа осложнений, предотвращает прогрессирова-ние полиорганной недостаточности, и должно найти более широкое применение в практическом здравоохранении.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Применение лазерного скальпеля при операциях на паренхиматозных органах живота//Вестн. хирургии. — 1985. — № 3. — С. 45—48 (Соавт.: В. Н. Кошелев).

2. Лазер в брюшной хирургии. — СГУ, 1985. — 10 п. л. (Соавт.:

B. П. Кошелев).

3. Применение С02-лазера при заболеваниях и повреждениях пече-ни//Хирургическое лечение портальной гипертензии, заболеваний и травм печени. — Харьков, 1986. — С. 150—151 (Соавт.: В. Н. Кошелев, Н. Я- Давыдов).

4. Применение углекислотного лазера в хирургии печени//Тезисы докладов XXI Пленума Всесоюзного научного общества хирургов. — Краснодар, 1988. — С. 112—113 (Соавт.: В. Н. Кошелев, Н. Я. Давыдов).

5. Применение лазерного скальпеля в хирургии паренхиматозных органов живота//Учебно-методические рекомендации. — Саратов, 1989.— 17 с. (Соавт.: В. Н. Кошелев, Н. Я. Давыдов).

6. СОг-лазер в хирургии паренхиматозных органов//Тезисы Международной конференции «Лазеры и медицина». — Ташкент, 1989. — Ч. 3.—

C. 29—30 (Соавт.: В. Н. Кошелев, Н. Я. Давыдов).

7. Результаты применения лазерного скальпеля в хирургии холецис-тита//Тезисы докладов III научно-практической конференции молодых ученых-медиков и врачей Андижанской области. — Андижан, 1990. — С. 166—167 (Соавт.: Д. В. Гольдштейн).

8. Применение лазерного скальпеля в хирургическом лечении холе-цистита//Клии. хирургия. — 1990. — № 9. — С. 24—25 (Соавт.: В. Н. Кошелев, Д. В. Гольдштейн).

9. Эксперименталыш-клшшческое обоснование параметров углекислотного лазера при операциях на печени и селезенке//Вестн. хирургии. — 1990. — № 8. — С. 46—48 (Соавт.: В. II. Кошелев, Н. Я. Давыдов).

10. Исследование механизмов биологического действия ВЛОК У больных тяжелыми сочетанными травмами брюшной полости//Низкоинтен-сибпос лазерное излучение в медицинской практике. — Хабаровск, 1990.— С. 84—85 (Соавт.: А. Л. Кравцов, Ф. 3. Лоцманов, М. И. Зайцев).

11. Применение лазерного скальпеля в хирургии повреждений пече-ни//Вестн. хирургии. — 1991. — № 2. — С. 59—61 (Соавт.: В. Н. Кошелев, Н. Я. Давыдов).

12. Оценка эффективности ВЛОК у больных перитопнтом/Дезисы докладов I Съезда молодых ученых-медиков и врачей Узбекистана. — Андижан, 1991. — Ч. 2. — С. 360 (Соавт.: Ф. 3. Лоцманов).

13. Применение лазеров в хирургии травматических повреждений паренхиматозных органов живота//Там же.—С. 375—376.

14. Внутрисосудистое лазерное облучение крови у больных с травмами живота//Там же. — С. 378—379 (Соавт.: Ф. 3. Лоцманов).

15. СОг- и АИГ-лазеры в хирургии холецистита//Там же. — С. 380 (Соавт.: Д. В. Гольдштейн).

16. Применение БЛОК в комплексном хирургическом лечении соче-ганных повреждений брюшной ттолости//Низкоинтенсивные лазеры в медицине (Механизмы действия, клиническое применение). — Обнинск, 1991.— Ч. 2. — С. 130—131 (Соавт.: Ф. 3. Лоцманов, М. И. Зайцев).

17. Новые методы гемостаза в хирургии травматических повреждений печени//Тезисы докладов V Съезда хирургов республик Средней Азии и Казахстана. — Ташкент, 1991. — С. 195—196 (Соавт.: В. Н. Ко-шелев, М. И. Зайцев).

18. Внутрисосудистое лазерное облучение крови в комплексном хирургическом лечении сочетанных повреждений брюшной полости//Там же. — С. 230—231 (Соавт.: В. Н. Кошелев, М. И. Зайцев).

19. Применение лазерного скальпеля в хирургии селезенки//Хирур-гня. — 1991. — № 7. — С. 78—81 (Соавт.: В. Н. Кошелев).

20. Использование С02- и АИГ-лазеров в хирургии травм печени// Актуальные вопросы лазерной медицины. — М., 1991. — С. 88 (Соавт.: В. Н. Кошелев, Д. В. Гольдштеин).

21. Осложнения и летальность при травме селезенки//Клин. хирургия. — 1991. — № 9. — С. 49—50 (Соавт.: В. Н. Кошелев).

22. Новые аспекты применения лазеров в лечении сочетанных повреждений органов брюшной полости//Новое в лазерной медицине/Тезисы Международной конференции. — Брест, 1991. — С. 25 (Соавт.: В. Н. Кошелев).

23. Новые методы лазерного гемостаза в хирургии травм паренхиматозных органов//Лазеры в медицинской практике/Тезисы Международной конференции. — М./ 1992. — С. 71 (Соавт.: В. Н. Кошелев, М. И. Зайцев).

24. Хирургическая тактика при повреждениях селезенки//Вестн. хирургии. — 1992. — № 2. — С. 202—206 (Соавт.: В. Н. Кошелев).

25. Клиническая эффективность внутрисосудистой гелий-неоновой ла-.зертерапии у больных с внутрибрюшными кровотечепиями//Низкоинтен-сивные лазеры в эксперименте и клинике. — Саратов, 1992. — С. 78—81.

26. Влияние ВЛОК на функциональную активность лейкоцитов и систему антиоксидантеой защиты//Там же. — С. 100—111.

Изобретения по теме диссертации

1. «Устройство для проведения лигатуры». Положительное решение ВНИИГП по заявке на изобретение № 4839246 от 17.06.91 (Соавт.: В. Н. Кошелев, М. И. Зайцев).

2. «Гепатоклемм». Положительное решение ВНИИГП но заявке на изобретение № 50009104 от 18.11.91 (Соавт.: В. Н. Кошелев, М. И. Зайцев, Г. М. Жвачкин, А. М. Бандорин).

Сдано в набор 5.04.93. Подп. к net. 12.04.93. Печ. л. 2. Тира ж 100. Заказ 365.

МГП «Полиграфист», Саратов, пр Кирова, 27.