Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Гемостаз и его коррекция при анестезии и операциях на дистальном сосудистом русле

4088

На правах рукописи

Макаревич Дмитрий Геннадьевич

«Гемостаз и его коррекция при анестезии и операциях на дистальном

сосудистом русле»

14.00.37 - 'анестезиология, реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2009 г.

Работа выполнена на кафедре анестезиологии реаниматологии ГОУ ДПО Российской Медицинской Академии последипломного образования Росздрава Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ,

Доктор медицинских наук, профессор Буров Николай Евгеньевич Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Острейков Иван Федорович

Доктор медицинских наук, профессор Малышев Всеволод Дмитриевич Ведущая организация МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится «_»_2009 г. в_часов

на заседании Диссертационного совета Д.001,051.01 при ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН по адресу: 107031 г. Москва ул. Петровка д.25, стр. 2 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН; с авторефератом в Интернете на сайте: «www.niiorramn.rц».

Автореферат разослан '_2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН Доктор медицинских наук, профессор

Решетняк В.И.

Актуальность

Одной из серьезнейших проблем современной сосудистой хирургии дистального русла при ишемии конечностей являются тромботические осложнения. В середине XIX века Р. Вирхов постулировал, что факторами, предрасполагающими к развитшо тромбозов, являются: 1) нарушение тока крови; 2) повреждение стенки сосуда; 3) изменение свойств крови. Значимость компонентов триады не одинакова в патогенезе венозных и артериальных тромбозов. В результате длительных исследований многих авторов был установлен патогенез тромбогеморрагических нарушений, разработаны тактические подходы в диагностике и коррекции основных нарушений системы свертывания и противосвертывания крови.

В настоящий момент доказано, что ведущими факторами венозных тромбозов являются стаз крови и дефицит компонентов противосвертываю-щей системы, а в артериальных тромбозах таковыми являются нарушения в структуре стенки сосуда.

Предрасполагающим фактором для тромбообразования в артериальных сосудах является нарушение баланса свертывающей и противосвертывающей систем крови. Так, исследователи из Нидерландов (Meijer W.T., Hoes A.W., Rutgers D. "The Rotterdam Study". 1998) в конце 20 века указали, что нарушение данного баланса является плохим прогностическим признаком у больных с обширным повреждением сосудистого эндотелия. Авторы также указывают, что повреждение эндотелия патологическим процессом само по себе может являться причиной нарушения свертываемости крови вплоть до развития ДВС, которое встречается примерно у 4% больных. В целом практически любое заболевание сосудов и любая операция на магистральных и периферических сосудах приводят к активации обоих путей свертывания крови. Некоторые авторы (Балуда В. Г1. и соавт. 2001, М. М. Кузин и соавт, 1999, Титова М. И., 2000) в качестве ведущей причины развития послеоперационных нарушений системы гемостаза выделяют повреждения гепатоцитов при гипоксии, холемии и коагулопатии, вызванные усилением внутрисосудистого свертывания крови на уровне капилляра — синдром ДВС. В серии работ Гон-таренко В.Н., выполненных под руководством академика А.В.Покровского (2005,2006,2007,2008 ) убедительно показанная роль критической ишемии в развитии расстройств свертывающей системы крови, у больных, оперируемых на артериях нижних конечностей и значение подбора антикоагулянтной терапии, однако авторы указывают, что окончательно говорить о целесообразности и сроках применения НМГ они не могут. В крупном обзорном исследовании «Анестезия при крупных сосудистых операциях» Швейцарский ученый из Базеля отметил: « В сосудистой хирургии важной задачей анестезиологов являются обеспечение анестезии и послеоперационного ухода. Значительная заболеваемость и смертность пациентов, подвергающихся операциям на сосудах, связана с множественностью атеросклеротических поражений артерий у данного контингента больных»; «Необходимо тесное взаимодействие между анестезиологами, хирургами и ангиологами для получения наилучших исхо-

дов у пациентов и достижения оптимального соотношения затрат и выгоды». (2007).

На частоту возникновения тромбозов в послеоперационном периоде, помимо наличия у больных других факторов риска, оказывают влияние характер операции, ее продолжительность, кровопотеря и вид анестезиологического пособия, однако до настоящего момента нет исследований посвященных изучению изменений системы гемостаза и гематореологии во время операций на дистальном сосудистом русле при различных степенях ишемии конечностей, не выявлена роль ишемии в возникновении эндогенной интоксикации в ассоциации с нарушениями текучести крови, как фактора определяющего перфузию тканей, до сих пор не проведен анализ состояния антиоксидантной системы в зависимости от исходной степени ишемии и этапа хирургического лечения, не разработаны оптимальные методы профилактики тромбогеморра-гических осложнений, что и предопределило цель и задачи нашего исследования.

Цель исследования. Повышение безопасности анестезиологического пособия у больных, оперируемых по поводу ишемии конечностей, за счет выявления исходного нарушения системы гемостаза и его коррекции на различных этапах анестезиологического пособия и в послеоперационном периоде.

Задачи исследования:

1. Исследовать динамику свертывающей системы крови и гематореологии на различных этапах анестезии при реконструктивных сосудистых операций по поводу ишемии конечностей,

2. Уточнить взаимосвязь между увеличением степени ишемии и эндогенной интоксикации с изменением вязкости крови, как фактора влияющего на перфузию тканей.

3. Для выявления свойств текучести крови уточнить уровень агрегации и деформирумости эритроцитов на различных этапах анестезиологического пособия при хирургическом лечении ишемии конечностей,

4. Определить уровень активности церулоплазмина в зависимости от степени исходной ишемии конечности, на этапах анестезиологического пособия и в послеоперационном периоде.

5. Выявить показания к применению различных антикоагулянтов в зависимости от исходного состояния системы гемостаза, определить наиболее рациональную антикоагулянтную профилактику тромботических осложнений.

Научная новизна

Проведены исследования динамики состояния свертывающей системы крови в различные этапы хирургического лечения, в зависимости от тяжести исходных нарушений коагуляционного каскада. Выявлено, что нарушения свертывающей системы крови усугубляются не только по мере утяжеления ишемии, но и при распространении поражения на несколько сосудистых регионов.

Выявлена взаимосвязь между увеличением степени ишемии и увеличением вязкости крови у больных, оперируемых на артериях конечностей. Выявлено, что наибольшее увеличение вязкости крови происходит на скоростях сдвига, определяющих вязкость на уровне мелких сосудов.

Выявлено, что индекс агрегации и деформируемости эритроцитов увеличивается одновременно с увеличением суммарной площади поражения сосудистого русла, что свидетельствует об снижении эластичности мембран эритроцитов.

Выявлена динамика антиоксидантной активности в периоперационном и в послеоперационном периодах, заключающаяся в уменьшении содержания церулоплазмина после начала операции с его повышением в ближайшем послеоперационном периоде у больных с некритической ишемией. У больных с критической ишемией, активность антиоксидантной системы находится в исходном «напряженном» состоянии и повышается с этапа вводного наркоза. ■

Выявлены отрицательные стороны действия стандартного гепарина у ряда больных в интра- и послеоперационном периоде в связи с повышением агрегационной способности тромбоцитов и истощением АТ-Ш, что повышает риск развития тромботических осложнений и показаны преимущества низкомолекулярных гепаринов,

Выявлено, что при применении низкомол'екулярных гепаринов достигается не только устойчивый антикоагуляционный эффект, но они так же оказывают лечебное действие на свертывающую систему крови, что подтверждается изменениями содержания ключевых факторов свертывания крови при различных этапах оперативного вмешательства.

Практическая значимость

Проведенные исследования исходной тяжести расстройств баланса свертывающей и противосвертывакяцей систем крови позволяют выявлять повышенные группы риска больных и вырабатывать наиболее рациональную антикоагулянтиую терапию, включая в эти группы больных с тяжелой ишемией и распространенным поражением артериального сосудистого русла.

Выявленное увеличение вязкости крови на малых скоростях сдвига позволяет оценить механизмы нарушения перфузии тканей на уровне мелких сосудов, что в совохсупности с выявленным увеличением деформируемости и агрегационной способности эритроцитов, предопределяет необходимость коррекции реологических свойств крови.

Проведенные исследования активности антиоксидантной системы снижающейся во время операции и повышающейся в послеоперационном периоде позволяют ввести дополнительный фактор риска повреждения эндотелия, особенно в группе больных с тяжелой ишемией конечностей.

Анализ динамики состояния системы гемостаза позволяет прогнозировать развитие толерантности к стандартному и эндогенному гепарину, что нивелируется применением иизкомолекулярных гепаринов.

Результаты исследования позволяют повысить качество анестезиологического обеспечения реконструктивных сосудистых операций, произвести

эффективную целенаправленную профилактику тромбогеморрагических осложнений в послеоперационном периоде и улучшить исходы лечения больных с заболеваниями артерий дистального сосудистого русла.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных, оперируемых по поводу ишемии конечностей, имеются выраженные расстройства свертывающей системы крови, которые усугубляются на различных этапах анестезиологического пособия, что требует от анестезиолога дифференцированного подхода к профилактике тромботиче-ских осложнений.

2. У больных - кандидатов на реконструктивную операцию по поводу ишемии конечностей имеется исходное повышение вязкости крови. На этапах хирургического лечения вязкость крови на малых скоростях сдвига увеличивается.

3. У больных по мере распространения поражения артериального русла, происходит снижение деформируемости эритроцитов с повышением индекса агрегации эритроцитов. Во время операции по поводу ишемии конечностей у больных происходит усугубление этих нарушений, с увеличением агрегации тромбоцитов.

4. У больных с некритической ишемией, оперируемых по поводу ишемии конечностей после вводного наркоза содержание церулоплазмина крови уменьшается после начала операции с его повышением в ближайшем послеоперационном периоде. У больных с критической ишемией, активность антиоксидантной системы находится в исходном «напряженном» состоянии и повышается с этапа вводного наркрза.

5. При проведении реконструктивных операций по поводу ишемии конечностей целесообразно применение низкомолекулярных гепаринов.

Реализация результатов работы.

Результаты работы внедрены в клиническую практику НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН и клинических баз РМА ПО.

Аппробация работы и публикации но теме диссертации.

Работа аппробирована 24.02.2009 года на совместной конференции кафедр анестезиологии и реаниматологии и пластической и реконструктивной микрохирургии РМА ПО.

Основные положения диссертации опубликованы и доложены на: 5-том Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. Новосибирск. 23-26 ноября 1999г., Всероссийской конференции «Вопросы реконструктивной и сосудистой хирургии». Томск - 2005г., ежегодной конференции ВМУ ФСБ РФ Ноябрь 2005г., 10-ой ежегодной сессии всероссийской конференции молодых ученых. Москва 2006 г., Съезде сердечно-сосудистых хирургов 2007г, ежегодной конференции ВМУ ФСБ РФ Ноябрь 2007 г. Москва., ежегодной конференции ВМУ ФСБ РФ Ноябрь 2008г. Москва., ежегодной конференции ВМУ ФСБ РФ Ноябрь 2008г. Москва., Съезде сердечно-сосудистых хирургов Ноябрь 2008г. Москва., Симпозиуме «Клиническая гемостазиология и гемо-

реология в сердечно-сосудистой хирургии», первом учредительном симпозиуме «Регионарная гемодинамика и микроциркуляция» 2009 г. Москва

По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 4 в центральной печати.

Объем и структура диссертации. Диссертация представлена на ... страницах машинописи, содержит ... рисунков, ... таблиц, состоит из введения, обзора литературы, ... глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. В указатель литературы включены ... отечественных и ... иностранных авторов.

Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследований

За период с января 2005 года по январь 2008 года, на клинических базах Российской медицинской академии последипломного образования обследовано и пролечено 100 больных с различными заболеваниями дистального артериального русла.

Возраст больных колебался от 34 до 83 лет. Больных мужского пола было 78 (78%), женского пола - 22 (12 %). Большинство пролеченных больных (46%) были в возрасте от 50 до 59 лет, то есть в наиболее трудоспособном возрасте. Для оценки степени ишемии нижних конечностей использовалась модифицированная клиническая классификация Фонтена, рекомендованная вторым Европейским консенсусом по хронической ишемии нижних конечностей.

В соответствии с задачами исследования мы выделили три группы больных в зависимости от распространенности поражения сосудистого русла и степени ишемии ( табл. 1).

Таблица. 1

Распределение пациентов по группам

№ группы Вид поражения сосудистого русла и степень ишемии Количество пациентов

1 Окклюзирующее поражение аорто-подвздошно-бедренного сегмента (синдром Лериша) хроническая ишемия 2-За ст., выполнялись операции АББШ+БПШ 19

2 Окклюзирующее поражение аорто-подвздошно-бедренного сегмента (синдром Лериша.) хроническая ишемия 36-4 ст., выполнялись операции АББШ+БПШ 60

3 Сочетапное окклюзирующее поражение ветвей дуги аорты и сосудов нижних конечностей (не зависимо от степени ишемии конечностей ), выполнялись операции АББШ+БПШ+ЭАЭ из ВСА 21

Всего 100

Наибольшее количество больных было с поражением артерий нижних конечностей и ишемией 36-4 ст, то есть больных с критической ишемией -кандидатов на ампутацию ( 60% ) и больных с сочетанным поражением нескольких артериальных бассейнов (21% ); для этих больных степень ишемии конечностей мы не учитывали, так как само наличие гемодинамически значимого поражения нескольких бассейнов приводит к выраженному расстройству системы коагуляции и фибринолиза.

Всем пациентам производились реконструктивные сосудистые операции, выбор анестезии определяли в каждом конкретном случае индивидуально ( табл. 2).

Таблица 2

Распределение по методам анестезии

Вид анестезии Кол-во больных

Комбинированный эндотрахеальная анестезия (КЭТА) 26

Сочетанная анестезия - КЭТА+ЭА (СА) 35

Эпидуральная анестезия ( ЭА) 39

Всего 100

Как видно из представленной таблицы наибольшее количество больных оперировано в условиях ЭА ( 39% ), при этом из всех популяций больных (N=100 ) 60% были оперированы по поводу окклюзирующего поражения периферических артерий. Следует отметить, что сам факт эпидуральной анестезии для этих больных является лечебной манипуляцией, так как приводит к делятации периферического артериального русла, за счет чего увеличивается периферический артериальный объем и улучшается перфузия тканей.

Мы всегда оставляли эпидуральный катетер на несколько дней в послеоперационном периоде, что позволяло снизить, а в ряде случаев и полностью отказаться от применения обезболивающих средств.

Учитывая, что сочетанная патология нередко является существенным фактором развития тромботических осложнений и усугубляет течение основного заболевания.

Так в периодической литературе приводятся данные о высокой корреляции содержания фибриногена и развития ишемической болезни сердца; значительного повышения риска тромботических осложнений у больных с онкологическими заболеваниями и хронической венозной недостаточностью в анамнезе

Мы проанализировали эти факторы у больных, включенных в исследование. Наибольшее количество больных имели различные сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы - 40 больных. У 9 пациентов с онкологическими заболеваниями в анамнезе и наличием варикозной болезни был наиболее высокий риск тромбообразования (табл. 3 ).

Таблица 3

Распределение больных по сопутствующим заболеваниям и вредным привычкам

Наименование заболевания Количество больных

Ишемическая болезнь сердца: - Асимптомная форма - Стенокардия напряжения 1-2 ФК (*) - Стенокардия напряжения 3 ФК (**) - Стенокардия напрзгжения и покоя 4 ФК(**) - Постинфарктный кардиосклероз - мерцательная аритмия 17 пациентов - 1 - 4 - 4 - 5 - 1 - 2

Клапанный порок сердца 3

Онкологические заболевания в анамнезе 3

Сахарный диабет 5

Варикозная болезнь вен нижних конечностей 6

Артериальная гипертензия 26

Состояние после реконструктивных операций на коронарных артериях (АКШ) 14

Язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки 20

Повышенная масса тела 14

Курение 68

(*)-принятие решения о выборе анестезии принимали в зависимости от опе-

рируемого бассейна. Методы исследования

Для диагностики сопутствующих заболеваний и поражений других сосудистых бассейнов использовали дополнительные инструментальные методы обследования - УЗИ магистральных артерий и вен конечностей для исключения ранее перенесенных тромбозов и тромбофлебитов, ЭХОКГ с нагрузочными пробами, КВГ, АГ с обязательной визуализацией дистального сосудистого русла, КТАГ, МРКТ. Лабораторные методы исследования

Гематологические показатели Содержание гемоглобина, количество эритроцитов, тромбоцитов, уровень гематокрита определяли на гематологическом анализаторе крови. Показатели гемостаза

1. Определение протромбинового времени (ПВ).

2. Определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ.

3. Тромбиновое время (ТВ),

4.Концентрацию фибрииогеиа (Ф).

5. Продукты деградации фибриногена\фибрина (ПДФ) в сыворотке крови.

6. Определение активности антитромбина III (АТ1П).

7. Определение содержания альфа-2-антиплазмина (а2-АП) в плазме.

8. Определение содержания плазмииогена (Пл-и).

9. Определение активности протеина С (Пр.С).

10. Определение активированного времени свертывания - АСТ-тест.

11. Определение CER - церулоплазмина, как характеристики анктивиости ан-тиоксидантной защиты.

12. определение CREAT - креатинина, как характеристики эндогенной интоксикации.

13. Определение CRP - С реактивного белка, как характеристики общевоспалительной реакции.

14. Определение UREAT - мочевины, как характеристики эндогенной интоксикации.

Методы исследования гемореологии:

1. Исследования вязкости крови и плазмы при скоростях сдвига 200 с-1,100 с-1,20 с-1.

2. Величину агрегации тромбоцитов.

3. Коэффициент агрегации эритроцитов рассчитывали по формуле: вязкость крови при скорости сдвига 20 с-1 деленная на вязкость крови при скорости сдвига 100 с-1.

4. Коэффициент деформируемости эритроцитов рассчитывали по формуле: вязкость крови при скорости сдвига 100 с-1 деленная на вязкость крови при скорости сдвига 200 с-1.

Этапы исследования Исследования проведены на следующих этапах реконструктивных сосудистых операций:

1. Исход - до подачи больного в операционную

2. Вводный наркоз - после подачи больного в операционную, сразу после окончания вводного наркоза

3. Кожный разрез - после выполнения кожного разреза, рассечения подкожной жировой клетчатки и выполнения гемостаза в операционной ране.

4. Выделение реконструируемого сосудистого сегмента - после вскрытия фасции и взятия сосудов на держалки.

5. Основной этап:

A. Накладывание зажимов на сосуд (непосредственно перед пережатием -введение антикоагулянта)

Б. Собственно реконструкция сосуда

B. Снятие зажимов с сосуда

6. Закрытие операционной раны

7. В послеоперационном периоде на 4-8 сутки

Статистическая обработка, полученных результатов Полученный материал статистически обработан с помощью пакета программ STATISTICA. Использовали следующие статистические показатели:

- Е - сумма показателей,

- M - средняя арифметическая величина,

- а - среднеквадратичное отклонение,

- m - ошибка средней арифметической,

- п - число наблюдений,

При оценке различий двух показателей пользовались величиной ):-критерием значимости по Стъюденту. Допустимой считали вероятность ошибки, равную 0.05 (5%).

Результаты исследований Изменения гематокоагуляционных и гематореологических показателей в группе больных с сочетанным поражением ветвей дуги аорты н окклю-зирующим поражением сосудов нижних конечностей, первым этапом оперированных на артериях нижних конечностей

Всего больных, оперированных по поводу сочетанного поражения двух сосудистых бассейнов было 21.

Больные с клиникой сосудисто мозговой недостаточности первоочередно оперированные на бассейне ветвей дуги аорты из исследования были исключены ( табл. 4). Эти больные, входили не только в группу риска по наступлению тромбоза сосудов нижних конечностей, но и в группу риска развития нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу.

Таблица 4

Состояние коагуляционных свойств крови до и после реконструктивных сосудистых операций на нижних конечностях п=21 (М+т)._______

Показатель Исход 4-е сутки 8-е сутки

АЧТВб/АЧТВ 0,74+ 0,04 0,88+ 0,04* 0,9+ 0,02*

АЧТВб/ТВ 0,87+ 0,02 0,9+ 0,02* 0,92+0,02*

Фибриноген 505 ± 96 715±91* 850+88*

ПДФ 30+ 5,6 30+3,1* 30+2,2*

АТШ 87+ 12,2 72+5,1* 89± 7,2*

А2-АП 126+ 9,8 107+9*

Шазминоген 89+ 8,6 78+ 5,4*

Протеин С 96+8,8 90+7,3*

У данной группы больных наблюдалось первоначальное повышение отношения АЧТВб/АЧТВ; аналогичная динамика имелась и для отношения АЧТВ/ТВ при р<0.05.

Как видно из представленных данных у этих больных отмечалось повышение показателя фибриногена при р<0.05, при снижении РКФМ, что объясняется исходно массивным поражением сосудистого русла. Одновременно наблюдается снижение содержания АТIII с тенденцией к повышению к 8 суткам после операции. Другие показатели так же имели тенденцию к нормализации в сроки наблюдения до 8 суток после операции.

Таким образом в данной группе больных в данной группе больных исходно имелся повышенный тромбогенный потенциал с развитием прогнозированной толерантности к стандартному и эндогенному гепарину, за счет снижения содержания АТШ.

Состояние коагуляционных свойств крови до и после реконструктивных сосудистых операций у больных с окклюзирующим поражением аорто-нодвздошно-бедренного сегмента с ишемией 2-За степени,

В этой группе ( 19 больных ) больные оперированы с применением со-четанной анестезии (результаты представлены в таблице 5).

Таблица 5

Состояние коагуляционных свойств крови до и: после реконструктивных со-

Показатель Исход 4-е сутки 8-е сутки

АЧТВб/АЧТВ 0,9+ 0,01 0,95+0,01* 0,97+0,01*

АЧТВ/ТВ 0,97+0,01 0,99+0,01* 0,81+0,02*

Фибриноген 534+ 112 683+98* 668+67*

ПДФ 20+11,2 15+2,1* 15+1,12*

РКФМ 5,4+0,78 4,5+ 0,8* 4,6+ 0,32*

АТПЕ 78+ 6,8 65+ 4,3* 70+3,8*

А2-АП 122+11,1 106+9,9* 115+8,1*

Плазминоген 89+ 6,7 63+ 7,2* 68+ 5,5*

Протеин С 89+7,2 69+6,23* 79+ 5,6*

Как видно из представленных данных в этой группе так же имелись исходные нарушения коагуляционного каскада, однако они были менее выраженные, чем в группе больных с сочетанным поражением ветвей дуги аорты. Некоторая тенденция к повышению этих показателей наблюдается только на 4 сутки после операции, однако повышение до исходных показателей не наблюдается вплоть до 8-х суток после операции.

Особенностью этих больных было наличие ишемии конечностей, различной выраженностью, что сопровождалось повышением отношения АЧТВб/АЧТВ, аналогичная динамика наблюдалась и для отношения АЧТВ/ТВ. В этой группе больных наблюдалась тенденция к повышению показателей времен на 4 сутки после операции, при их исходном снижении.

Отмечено исходное увеличение содержания фибриногена, однако меньшее чем в группе с поражением нескольких бассейнов. Первая тенденция к снижению содержания фибриногена и продуктов содержания фибриногена наблюдалась только к 8-мым суток после операции при р<0.05.

Полученные результаты свидетельствуют об исходном снижении показателя АТ III с тенденцией к дальнейшему снижению, так же как А2-АП до, плазминогена и протеина С. Некоторая тенденция к повышению этих показателей наблюдается только на 4 сутки после операции, однако повышение до исходных показателей не наблюдается вплоть до 8-х суток после операции.

Тагам образом в этой группе больных имелся исходно повышенный риск тромботических осложнений с прогнозированной толерантностью к стандартному гепарину.

Состояние коагуляционных свойств крови до и после реконструктивных сосудистых операций у больных с окклюзирующим поражением аорто-бедренно-подколенного сегмента и ишемией 36-4 степени.

Это была самая обширная группа больных. Все больные данной группы оперированы под перидуральной анестезией, пролонгированным оставлением катетера в перидуральном пространстве на сутки после операции ( табл. б).

и

Таблица 6

Состояние коагуляционных свойств крови до и после реконструктивных

Показатель Исход 4-е сутки 8-е сутки

АЧТВб/АЧТВ 0,81+0,03 0,89+0,01* 0,8+0,01*

АЧТВб/ТВ 0,9+ 0,06 0,82+0,02* 1,02+0,02*

Фибриноген 497+ 28,5 694+ 10.2* 814+ 15,4*

ПДФ 20+ 2,4 15+1,8* 15+ 0,9*

*-различия достоверны по сравнению с нормой- р<0.05.

Как видно из представленных данных содержание фирбиногена продолжало увеличиваться, но без значительного изменения ПДФ.

Суммируя анализ вышеприведенных данных мы выявили, что у всех наблюдаемых больных имелось достоверное увеличение по сравнению с нормой (р<0.005) уровня фибриногена, увеличение содержания ПДФ, которое сохранялось до конца наблюдаемого п\о периода.

В этой группе больных тромбогенный потенциал был еще более высоким чем в предыдущих группах, отличием явилось то, что у 7.0% пациентов исходные параметры системы гемостаза соответствовали норме.

Анализ состояния системы гемостаза и реологических свойств крови в зависимости от этажности поражения и выраженности ишемии.

Для сравнения имеющихся изменений в системе гемостаза и метаболических процессов, сравнивались показатели регионарной и системной венозной крови. Содержание лактата крови представлены в таблице 7,

Таблица 7

Лактат венозной регионарной и системной крови

Степень ишемии Регионарная кровь ммоль/л Системная кровь ммоль/л

II 2,76 + 0,02 1,8 + 0,03

Ша-б 3,55 ±0,04 2,64 ±0,04

IV 3,9 ±0,04 2,72 ± 0,07

"■-различия достоверны по сравнению с нормой- р<0.05.

Из представленных данных видно, что по мере усугубления ишемии нижней конечности, уровень лактата повышается не только в пораженной конечности, но и в системной венозной крови, что свидетельствует об общей эндогенной интоксикации, наиболее ярко выраженной при критической ишемии.

Таблица 8

Вязкость крови при различных степенях ишемии н/к. р<0.05,

Показатель 200 с"1 100 с' 20 с"'

Норма 5+0,02 5,5+0,04 7±0,02

II 5,3+ 0,01* 5,8+0,02* 7,72+0,03*

Ша-б 5,94±0,01* 6,08+0,03* 8,1+0,02*

IV 5,42+0,02* 5,8+0,02* 8,2±0,04*

*-различия достоверны по сравнению с нормой- р<0.05.

Мы выявили интересные закономерности - мере усугубления патологического процесса, увеличивается и вязкость крови, однако если для скоростей сдвига, характеризующих вязкость в крупных сосудах отклонения от нормы сравнительно не значительны, то для скоростей сдвига, характеризующих вязкость в мелких сосудах эти отклонения наиболее значимы. Данный факт предопределяет нарушение перфузии тканей.

Таблица 9

Степень ишемии II III а-б IV

Фибриноген 457+41,8* 330+39,4* 494+28,4*

ПДФ 52+ 3,4* 57+ 4,2* . 80+5,1*

♦-различия достоверны по сравнению с нормой- р<0.05.

При определении уровня фибриногена, наблюдалась некоторая тенденция к снижению содержания фибриногена в группе больных с 3 степенью ишемии. Мы не предавали большого значения такому «диссонансу» в содержании фибриногена и объясняли это тем, что по мере усугубления ишемии наблюдалось повышение продуктов деградации фибриногена, то есть увеличивалось потребление фибриногена, однако система находилась в стадии компенсации, а по мере усугубления ишемии баланс внутри системы фибриногена и фибринолиза переходил в стадию декомпенсации.

Изучение индексов агрегации и деформируемости эритроцитов

Помимо вязкости крови анализировали показатели деформируемости и агрегации эритроцитов.

У большинства больных индекс деформируемости эритроцитов был в пределах нормы, однако, в группе больных с окклюзирующим поражением нижних конечностей он составил 1.05+0.02 при норме 1.1+0.01, что говорит о снижении эластичности мембран эритроцитов при имеющейся у этих больных нарушении микроциркуляторного русла. Индекс агрегации эритроцитов составлял 1.29+0.02 в группе больных с окклюзирующим поражением ветвей дуги аорты, 1.31+0.03 в группе больных с окклюзией брюшной аорты, 1.29+0.03 в группе с поражением аорто-подвздошно-бедренного сегмента, 1.33+0.03 в группе больных с окклюзирующим поражением артерий дисталь-ного сосудистого русла.

Изучение состояния свертывающей системы крови, в зависимости от применяемого вида антикоагулянта на разных этапах операционного процесса

Как наши исследования у больных в зависимости от исходной степени ишемии конечностей система гемостаза находится в различном состоянии, Естественно, что исходный риск наступления тромбогеморрагических осложнений различен. Для выработки наиболее рациональной профилактики вышеуказанных осложнений мы провели сравнение динамики состояния системы гемостаза в двух группах больных:

Группа 1-е применением стандартного гепарина Группа 2-е применением низкомолекулярного гепарина Полученные результаты представлены в таблицах 10 и И

Таблица 10

Показатели гемостаза у больных, получавших СГ во время реконструктивных сосудистых операций (М±т). N=48 р<0.05____

Показатели N (норма) 1(исход) 2(начало операции) 3 (пережатие сосуда) 4(пуск кровотока) 5(конец операции )

АЧТВ б.\ АЧТВ н. 1.0+0.05 0.79* +0.02 0.72 ±0.01 Т в 2 раза, у 50% не свертывается 1.42+0.02* 1.39 ±0.04

ТВ б./ТВ д. 1.0+0.05 0.87* +0.02 1.0±0.03 Т в 2 раза, у 50% не свертывается 0.95 +0.02* 0.98 ±0.03

Фибриноген 300+25 мг% 436.0 ±16.5 448.0+14.7* 400.0 ±17.2 365.0+15.3 390.0+17.3

ПДФ 5.0-10.0 мкг\мл >20.0 >30.0 >20.0, у 50% не определяется >30.0 >30.0

AT-III 100.0+3,5 124.6 * +4.8 112.8+2.9 95.2+3.8 96.5 +4.7* 88.0 ±2.8

А2-АГГ 100.0+3.5 130.0* +5.3 107.0+3.7 78.0 ±3.9 123.0 ±3.8 150.2 + 3,6*

Плазминоген 100.0+3.5 90.0 ±3.5 137.0+2.7 117.0+1.0 151.0 + 2.2* 133.0+1.9

Протеин С 100++3.5 90,0±2,9 126.0+2.1* 110.0 + 1.1 117.0+1.9 109,0 + 2.8

*-различия достоверны по сравнению с нормой-р<0.05.

Как видно из представленных результатов в группе больных с применением интраоперационно стандартного гепарина происходит потребление AT 1П, с закономерным снижением его содержания. Во время основного этапа операции наблюдается неоднородность ответа системы гемостаза, так у ряда больных содержание АЧТВ и ТВ повышалось, а у ряда больных эти показатели практически не определялись.

Подобная неоднородность в ответе на применение антикоагулянтов и невозможность рандомизировать больных по группам риска, затрудняют подобрать наиболее рациональную антикоагулянтную профилактику тромбозов.

Таблица 11

Динамика показателей гемостаза у больных во время реконструктивных сосудистых операций с использованием НМГ (М+т). N-52 р<0.05_

Показатели Ы(норма) Этапы

1( исход) 2(начало операции) 3( пережатие сосуда) 4( пуск кровотока) 5 (конец операции)

INR 1.2+0.05 0.96+0.02* 0.93+0.02* 1.52+0.02 * 1.46+0.02* 1.42 +0.02*

АЧТВ б,\ АЧТВ н, 1.0+0,05 0.84+0.02 0.82+0.01 1,28+0.01* 1.27+0.03* 1.23 +0.02*

ТВ 6./ТВ н. 1.0+0.05 0.87+0.02 0.9+0.03 1.0+0.03 1.05+0.03* 1.05 ±0.03*

Фибриноген 300+25 мг% 485.0+14.2 408.0+11.1 * 383.0+14.3 393.0+14.5* 430.0 ±16.1

ПДФ 5.0-10.0 мкг\мл >20.0 >30.0 >20.0 >30.0 >30.0

РКФМ (мкмоль \Мл отриц. >4.0 >5.5 >4.0 >5.0 >4.5

АТ-П1 100.0+3.5 % 94.0+4.4 83.0+3.7* 79.0+2.2* 77.0+4.1* 83.0 ±2.3*

А2-АП 100.0+3.5 % 109.0+10.2 89.0+4,8 79.0+9.3* 83.0+5.35* 88.0 ±10.4*

Плазминоген 100.0+3.5 % 82.0±3.1 95.0+2.5 59.0+3.0* 71.0+1.0* 70.2 ±2.9*

Протеин С 100.0+3.5 % 85.0+3.6 101.0+2.2 86.0+2.2 89.0+2.1 88.0 + 2.1

*-различия достоверны по сравнению с нормой- р<0.05.

У больных с применением НМГ отмечалось более стабильное состояние системы гемостаза, чем в группе с применением СГ.

Изучение динамики реологических свойств крови, в зависимости от применяемого вида антикоагулянта па разных этапах операционного процесса

Учитывая, что около 25% больных отмечали предшествующий поступлению в стационар длительный прием антиагрегантов, назначенного на этапе консервативного лечения в поликлинике по месту жительства ( чаще аспирина ), накануне поступления в отделение, за 5-6 дней до операции антиагреган-ты были отменены.

Так же больные брались на операцию не ранее четырех недель после проведения стандартного 10-ти дневного курса консервативной терапии, что позволило снизить риск кровопотери при обширных операциях за счет развития нормоволемической гемоделючии.

При анализе полученных результатов мы учитывали не только вязкость крови на разных скоростях сдвига и вязкость плазмы, но и количество, и агре-гационную активность тромбоцитов.

Суммарные результаты представлены в таблицах 12 и 13.

Таблица 12

Динамика гемореологических показателей у больных, получавших СГ во время реконструктивных сосудистых операций (М+ш) п=48_

Показатели Ы(норма ) Этапы

1( исход) 2(начало операции) 3( пережатие сосуда) 4(пуск кровотока ) 5 (конец операции)

Ш 0.40+0.03 0.36+0.03 0.31+0.02* 0.29+0.02* 0.28+0.03* 0.29+0.03*

ВК 200 с-1 5.0+0.03 сПз 5.3+ 0.04 4.7±0.04* 4.5+0.03* 4.7+ 0.03* 4.7+0.03*

ВК 100 с-1 5.5+0.03 сПз 5.7+0.03 5.2+0.03 5.0+ 0.03* 4.9+ 0.03 * 4.9± 0.04*

ВК 20 с-1 7.0+0.03 сПз 7.3+0.04 6.8+ 0.04 6.3+ 0.04* 6.3+0.04* 6.3+ 0.04*

ВП 100 с-1 1.7±0.03 Пз 2.0+0.04 * 1.8+0.02 1.8+ 0.02 1.8+0.01 1.8+ 0.03

Количество тромбоцитов 200- 300х10-9\л 262.0±41 235,0+3.2 217,0+3.5 216.0+3.9 228.0+3.7

Агрег-я тр-в 65.0+1.2 68.0 +2.0* 67.0+1.2 73.0 ±2.2* 70.0 +0.9* 70.0 ±1.4*

*- различия достоверны по сравнению с нормой- р<0.05.

Таблица 13

Динамика гемореологических показателей во время и после реконструктивных сосудистых операций с использованием НМГ (М±т). п=52_

Показатели Норма Этапы

1 (исход ) 2(начало операции ) 3( пере- жа-тие сосуда) 4(пуск кровотока) 5 (конец операции )

Н1 0.40+0.03 0.36+0.0 3* 0.32+0.02 * 0.29±0.02 * 0.28+0.03* 0.28+0,03 *

Вязкость крови 200 с-1 5.0+0.02 сПз 5.4+0.02 4.8+0.03 4.6+0.03* 4.6± 0,02 4.7±0.03*

Вязкость крови 100 с-1 5.5+0.01 сПз 5.8+..03* 5.3+ 0.03 5.0+0.03 4,9+0.03* 5.0+ 0.04

Вязкость крови 20с-1 7.0+0.02 сПз 7.4+0.04 6.7±0.05 6.2+ 0.04* 6.2±0.03* 6,3±0.04*

Вязкость плазмы 1.7+0.03 сПз 2.0+0.04 * 1.9+0.02* 1.8+ 0.02 1.8+0.01 1.8+0.03

Количество тромбоцитов 200-300 тыс 273.0±3. 2 264.0+3.8 259.0+4.2 243,0+3.1 252.0+4.2

Агрегация тромбоцитов 65+1,2 73,0+1,1 * 73.0+1.3* 56.0 +1.4* 58,0+1.7* 55.0±1.3*

■"-различия достоверны по сравнению с нормой- р<0.05

Сравнивая результаты, представленные в таблица 12 и 13 видно, что при исходно в группе с применением СГ вязкость крови была несколько ниже

чем в группе с применением НМГ, однако на этапах операции, после назначение антикоагулянта вязкость в группе с применением НМГ снижалась более выражено.

Анализ активности антиоксидантиой системы в периопсрациоппом и послеоперационном периоде

Общепринято, что активность антиоксидантиой системы, равно как общевоспалительный ответ, повышаются как ответ на перенесенную травму. Мы провели исследование активности антиоксидантиой системы ( по показателю содержания церуплозмина) в зависимости от этапа анестезиологического пособия. Результаты исследований у больных с субкритической ишемией представлены в таблице 14.

Оценка активности СЕЯ у больных с ишемией 2-За степени.

Таблица 14

Результаты исследований у больных с некритической хирургической ишемией конечностей.

Показатель/ 1ЖЕА СЙЕАТ СИР СЕК

Этап лечения

Исход 3,9 ±1,4 61,4 ±5,4 2,1+0,9 252,9 ±110

После ввод- 4 ±1,6 61,4 + 3,8 2,1 ±1,1 256,5 ±98,8

ного наркоза

Окончание 4,8 ±2,1* 71,2 ±2,6* 2,1 ±0,9 243,2 ±91,1*

операции

Через 2 суток п/о 3,6 + 1,7* 89,2 + 6,7* 3,9 + 2,4* 261,2 ±93,4

* - различия достоверны по сравнению с исходом- р<0.05.

При оценке активности антиоксидантиой системы у больных с ишемией 2-3 а степени ( с субкритической ишемией ) не отмечается выраженной динамики характеристик эндогенной интоксикации, при этом системный воспалительный ответ увеличивается на 2-е сутки после операции.

Активность антиоксидантиой системы имеет тенденцию к активизации после вводного наркоза, однако к концу операции снижается и повышается только на 2-е сутки после операции. Учитывая, что церулоплазмин вырабатывается в печени, по-видимому происходит потребление на начальном этапе операции, то с вводного наркоза до конца операции, а компенсаторные механизмы включаются только на вторые сутки после операции.

Полученные нами результаты несколько отличаются от литературных данных, согласно которым антиоксидантная система начинает активизироваться сразу после травмы, однако в доступных нам результатах исследований подробного анализа ответа организма на вводный наркоз и хирургическую агрессию не проводилось,

Оценка активности СЕИ у больных с ишемией 36-4 степени. Больные с критической ишемией изначально находятся в более тяжелом состоянии, так как у них отмечается большее количество сочетаниой патоло-

гаи, так же как следует из выше представленных результатов исследований изменения в системах гемостаза и гемореологии более выражены.

Очевидно было прогнозировать, что и общевоспалительный ответ и активность антиоксидантной системы у них будут более выражены. Результаты представлены в таблице 15,

Таблица 15

Результаты исследований у больных с критической хирургической ишемией

Показатель/ Этап лечения иКЕА СКЕАТ СЕР СЕК

Исход 5,6 + 2,3 130,4 ±23,4 22,4 ±3,7 341,5 ±111

После вводного наркоза 6,4 ±1,7* 138,6 ±18,8 22,6 ±2,1 356,6 ±101,2

Окончание операции 5,8 + 2,2 91,2 ±12,1* 32,4 ±2,8* 254,9 ± 89,7*

Через 2 суток п/о 4,6 ±1,5* 89,4 ±11,4* 35,5 ±2,6* 360,8 ±103,6

♦-различия достоверны по сравнению с исходом-р<0.05.

У больных с критической ишемией оценка активности антиоксидантной системы у больных с ишемией 36-4 степени показала, что имеется определенная динамика характеристик эндогенной интоксикации, так показатели мочевины и креатинина после вводного наркоза несколько увеличиваются, к концу операции и после операции отмечается отчетливая закономерность по снижению этих показателей. Это можно объяснить интраоперационным введением анестезиологом растворов с одновременным применением диуретиков.

Общевоспалительный ответ в этой группе больных был значительно выше, что характерно для больных с трофическими расстройствами. Однако если общевоспалительный ответ снижается в периоперационном периоде и в ближайшем послеоперационном периоде, то активность антиоксидантной системы после вводного наркоза несколько повышается, как следствие на операционную травму, однако затем, так же как и у больных с некритической ишемией снижается и повышается только к 2-рым суткам после операции.

Похожесть результатов в обеих группах больных, применительно к активности антиоксидантной системы можно объяснить только ее истощением на начальном этапе операции, с последующей активизацией к вторым суткам после операции. Учитывая, что церулоплазмин вырабатывается в печени, а у больных с критической ишемией и трофическими расстройствами достаточно часто наблюдается повышенное содержание печеночных ферментов, как ответ на эндогенную интоксикацию, то полученный нами результат вполне объясним и не вступает в противоречие с результатами, полученными другими авторами, однако учитывает временной промежуток, который ранее не исследовался.

Выводы:

1. В группу наибольшего риска наступления тромогеморрагических осложнений входят больные с сочетанным поражением артерий нижних конечностей и ветвей дуги аорты, оперированные первым этапом на артериях нижних конечностей. У этих больных отмечается наибольшее укорочение показателя МП, отношения АЧТВб/АЧТВ и АЧТВб/ТВ. У этих же больных отмечен наибольший дисбаланс содержания фибриногена и ПДФ, относительный показатель не превышал 16,8%,

2. У больных по мере нарастания регионарной ишемии происходит увеличение эндогенной интоксикации, заключающееся в увеличении содержания лактата крови с 2,76 +.0,02 (в регионарной крови) и 1,8 + 0,03 (в системной крови) при ишемии 2Б степени, до 3,9 4^0,04 (в регионарной крови) и 2,72 + 0,07 (в системной крови) при ишемии 4 степени, что коррелировало с увеличением вязкости крови. Однако для высоких скоростей сдвига при критической ишемии вязкость крови несколько уменьшалась, а увеличивалась для низких скоростей сдвига, характеризующих вязкость на уровне микроциркуляторного русла. Одновременно происходит увеличение агрегационной способности эритроцитов на 25?/о, а деформируемость эритроцитов повышена, на 20%, что обусловливает высокий риск развития тромбогеморрагических осложнений в периоперационном периоде.

3. В интраоперационом периоде наиболее опасным для наступления тром-ботических осложнений временным промежутком является период с начала операции до пережатия магистральных сосудов. В этот период происходит активизация как внешнего, так и внутреннего путей свертывания крови, что в совокупности с арестом кровообращения в дисталь-ных отделах конечностей значительно повышает риск тромбоза.

4. Вязкость крови от начала операции до пережатия сосуда имела тенденцию'к снижению на 10% для высоких скоростей сдвига и на 7% для низких скоростей сдвига с одновременным уменьшением агрегации тромбоцитов. В группе больных, получавших низкомолекулярные гепа-рины степень снижения агрегации тромбоцитов была более выражена на 13,03%, по сравнению с группой получавшей стандартный гепарин, где агрегация тромбоцитов повышалась на 10%.

5. У больных с поражением дистального сосудистого русла по мере развития ишемии повышается, активность церулоплазмин, как ответ на повышенное содержание оксидантов в крови, что повышает риск тромбогеморрагических нарушений; у больных с 2-3 а степенью ишемии показатель С-реактивного белка во время операции увеличивается на 53,8%, содержание церулоплазмина увеличивается на 3%. У больных с критической ишемией показатель церулоплазмин во время операции увеличивается на 21%, содержание церулоплазмин увеличивается на 5,4%,

что свидетельствует о тенденции к ослаблению активности антиокси-дантной системы у данной группы больных.

6. У всех больных - кандидатов на реконструктивную операцию по поводу ишемии конечностей исходно имеются нарушения свертывающей системы крови в сторону гиперкоагуляции. Выраженность дисбаланса свертывающей и противосвертывающей систем крови находится в прямой зависимости от степени ишемии и распространенности поражения артериального сосудистого русла проявляется снижением активности AT Ш ( на 25% ), протеина С (на 20% ) и повышение содержания фибриногена с последующим истощением системы фибриноген-фибринолиза. Содержание AT III наиболее снижено у больных, оперируемых по поводу критической ишемии конечностей и не превышало 75 + 12,2, с одновременным уменьшением содержания протеина С до 77 + 6,2, что значительно повышало риск тромботических осложнений у этих больных с развитием прогнозированной толерантности к стандартному гепарину, что предопределяет необходимость использования у этих больных низкомолекулярных гепаринов. Практические рекомендации:

1. Для профилактики тромбогеморрагичесщх осложнений при реконструктивных операций на дистальном сосудистом русле целесообразно применять низкомолекулярные гепарины, которые обеспечиват снижение тромбогенных осложнений. Применение стандартного гепарина не достаточно эффективно для профилактике тромботических осложнений поскольку он повышает потребление антитромбина- III на 45%, агрегацию тромбоцитов на 10%.

2. Всем больным, поступающим на плановое хирургическое лечение по поводу заболеваний артериального русла необходимо проводить исследование системы гемостаза.

3. У больных с мультифокальными поражениями сосудистого русла с выраженной ишемией конечностей показано применение низкомолекулярных гепаринов для профилактики тромботических осложнений.

4. При операциях по поводу ишемии конечностей необходимо учитывать активность церулоплазмин, как фактора повреждающего эндотелий и повышающего риск тромботических осложнений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Затевахина М.В. Курочкин В.М. Макаревич Д.Г. Кулинцев A.B. Вводная анестезия у больных с сердечной патологией коронарных и брахео-цефальных артерий // Бюллютень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН 1999г.

2. Курочкин В.М. Затевахина М.В. Махаева Е.П, Ефимова O.A. Макаревич Д.Г. Чшиева И.В. Особенности обеспечения безопасности операций коррекции патологий грудного отдела нисходящей аорты // Пятый Все-

российский съезд сердечно-сосудистых хирургов, Новосибирск, 23-26 ноября 1999г.

3. Спиридонов A.A., Аракелян B.C., Затевахина М.В., Калашников C.B., Махаева Е.П., Макаревич Д.Г. Профилактика спиналышх осложнений при хирургическом лечении коарктационного синдрома // Биллютень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН 1999г.

4. Абалмасов К.Г. Морозов K.M. Макаревич Д.Г.Нелаев B.C. Приходько В.В. Новиков A.A. Микрохирургическое лечение при поражении артерий дистального русла // Материалы бюллетеня НЦ ССХ им.А.Н. Бакулева РАМН, 10-я ежегодная сессия всероссийской конференции молодых ученых. Москва 2006г. с 70.

5. Морозов K.M. Макаревич Д.Г. Пузенко Д.В. Состояние системы микроциркуляции у больных с дистальными формами поражения // Материалы бюллетеня НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН Съезд 2007г.

6. Макаревич Д.Г. Паршин Л.Б., Рябчиков М.М., Константинов Д.Е. Особенности анестезиологического пособия при операциях на брюшном отделе аорты // Материалы ежегодной конференции ВМУ ФСБ РФ Ноябрь 2005г. Москва.

7. Макаревич Д.Г. Паршин Л.Б,, Станкевич В.А., Рябчиков ММ. Особенности реанимационно-анестезиологического обеспечения операций на различных бассейнах артериальной системы // Материалы ежегодной конференции ВМУ ФСБ РФ Ноябрь 2008г. Москва.

8. Спиридонов A.A. Аракелян B.C. Затевахина М.В. Калашников C.B., Махаева Е.П., Макаревич Д.Г. Профилактика спинальных осложнений при хирургическом лечении коартацйонного синдрома // Бюллютень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН 1999г.

9. Абалмасов К.Г. Морозов K.M. Новиков A.A. Нелаев B.C. Приходько В.В. Крылова Р.Г. Папоян С.А. Тахиров K.M., Макаревич Д.Г. Оценка качества жизни, как критерий выбора тактики хирургического лечения при дистальных поражениях артериального русла // Бюллютень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН 200бг,

10.Абалмасов К.Г. Быстров A.B. Новиков A.A. Нелаев B.C. Приходько В,В., Макаревич Д.Г., Крылова Р.Г. Морозов K.M. «Микрососудистая и пластическая хирургия - синергизм в комплексном лечении пациентов с поражениями артерий дистального русла (реконструктивные операции и свободные мягкотканые лоскуты). Бюллютень НЦССХ им.

A.Н.Бакулева РАМН 2006г.

П.Бокерия ДА. Абалмасов К.Г, Морозов K.M. Новиков A.A. Нелаев B.C. Приходько В.В., Макаревич Д.Г., Крылова Р.Г, Тахиров K.M. «Реконструкция клапанов глубоких вен при лечении хронической венозной недостаточности» Бюллютень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН 200бг.Том 7 №2 Март - Апрель

12,Абалмасов К.Г. Федорович A.A. Морозов K.M. Нелаев.В.С., Приходько

B.В., Макаревич Д.Г. Размышления о некоторых аспектах критической

ишемии нижних конечностей (классификация, диагностика, перспективы) // Вопросы реконструктивной и сосудистой хирургии. - Томск -2005г. - №2(13). -YL- 8с.

13.Макаревич Д.Г., Максимова С.А. Анестезиологические аспекты обеспечения эндоскопических хирургических вмешательств // Материалы ежегодной конференции ВМУ ФСБ РФ Ноябрь 2007г. Москва. '

14. Макаревич Д.Г, Паршин Л.Б., Станкевич В.А., Рябчиков ММ. Особенности реанимационно анестезиологического обеспечения операций на различных бассейнах артериальной системы // Материалы ежегодной конференции ВМУ ФСБ РФ Ноябрь 2008г. Москва.

Список сокращений.

ACT - активированное время свертывания цельной крови ACT - активированное время свертывания цельной крови АТ-1П — аититромбин-Ш

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время БШП - бедренно-подколенное шунтирование БТШ - бедренно-тибиальное шунтирование В\в - внутривенно

ГИТ - гепарин-индуцированная тромбоцитопения

ДВС -синдром диссеминированного внутрисосудистого микросвертывания крови

К\р - кожный разрез

КЭТН - комбинированный эндотрахеальный наркоз

НМГ - низкомолекулярный гепарин

П\к - подкожно

П\о - после операции

ПБС - подвздошно-бедренный сегмент

ПВ - протромбиновое время

ПГ - гшазминоген

ПДФ - продукты деградации фибриногена\фибрина

Пр.С - протеин С

ПХ - перемежающаяся хромота

РКФМ - растворимые комплексы фибрин-мономеров

СА - сочетанная анестезия

СГ - стандартный гепарин

ТВ - тромбиновое время

ТГВ - тромбоз глубоких вен

ТГО - тромбогеморрагические осложнения

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЭА - эпидуральная анестезия

CER - церулоплазмин

CREAT - креатинин

CRP - С реактивный белок

INR - нормализованное международное отношение

UREAT - мочевина

А2-АП - альфа2-антиплазмин

Подписано в печать 10.08.2009. Формат 60x90/16. Бумага офсетная 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 2138

/ ИЗДАТЕЛЬСТВО

»-^МОСКОВСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО ГОРНОГО УНИВЕРСИТЕТА

Лицензия на издательскую деятельность ЛР № 062809 Код издательства 5X7(03)

Отпечатано п типографии Издательства Московского государственного горного университета

Лицензия на полиграфическую деятельность Г1ЛД № 53-305

119991 Москва, ГСП-1, Ленинский проспект, 6; Издательство МГГУ; таи (495) 236-97-80; факс (495) 956-90-40

Одной из серьезнейших проблем современной сосудистой хирургии дистального русла при ишемии конечностей являются тромботические осложнения. В середине XIX века Р. Вирхов постулировал, что факторами, предрасполагающими к развитию тромбозов, являются: 1) нарушение тока крови; 2) повреждение стенки сосуда; 3) изменение свойств крови. Значимость компонентов триады не одинакова в патогенезе венозных и артериальных тромбозов. В результате длительных исследований многих авторов был установлен патогенез тромбогеморрагических нарушений, разработаны тактические подходы в диагностике и коррекции основных нарушений системы свертывания и противосвертывания крови.

В настоящий момент доказано, что ведущими факторами венозных тромбозов являются i стаз1 крови и дефицит компонентов противосверты-вающей системы, а в артериальных тромбозах таковыми являются нарушения в структуре стенки сосуда.

Предрасполагающим фактором для тромбообразования в артериальных сосудах является нарушение баланса свертывающей и противосверты-вающей систем крови. Так, исследователи из Нидерландов (Meijer W.T., Hoes-A.W., Rutgers D. "The Rotterdam Study". 1998) в конце 20 века указали, что нарушение данного баланса является плохим прогностическим признаком у больных с обширным повреждением сосудистого эндотелия. Авторы также указывают, что повреждение эндотелия патологическим процессом само по себе может являться причиной нарушения свертываемости крови вплоть до развития ДВС, которое встречается примерно у 4% больных. В целом практически любое заболевание сосудов и любая,операция на магистральных и периферических сосудах приводят к активации обоих путей свертывания крови: Некоторые авторы (Балуда В. П. и соавт.

2001, М. М. Кузин и соавт. 1999, Титова М. И. 2000 ) в качестве ведущей причины развития послеоперационных нарушений системы гемостаза выделяют повреждения гепатоцитов при гипоксии, холемии и коагулопатии, вызванные усилением внутрисосудистого свертывания крови на уровне капилляра — синдром ДВС. В серии работ Гонтаренко В.Н., выполненных под руководством академика А.В.Покровского (2005, 2006, 2007, 2008 ) убедительно показанная роль критической ишемии в развитии расстройств свертывающей системы крови, у больных, оперируемых на артериях нижних конечностей и значение подбора антикоагулянтной терапии, однако авторы указывают, что окончательно говорить о целесообразности и сроках применения НМГ они не могут. В крупном обзорном, исследовании «Анестезия при крупных сосудистых операциях» Швейцарский ученый из Базеля отметил: « В сосудистой хирургии важной задачей анестезиологов являются обеспечение анестезии и послеоперационного ухода. Значительная заболеваемость и смертность пациентов, подвергающихся- операциям на сосудах, связана с множественностью атеросклеротических поражений артерий у данного контингента больных»; «Необходимо тесное взаимодействие между анестезиологами, хирургами и ангиологами для получения наилучших исходов у пациентов и достижения оптимального соотношения затрат и выгоды». (2007 ).

На частоту возникновения тромбозов в послеоперационном периоде, помимо наличия у больных других факторов риска, оказывают влияние характер операции, ее продолжительность, кровопотеря и вид анестезиологического пособия.

До настоящего момента нет исследований посвященных изучению изменений системы гемостаза и гематореологии во время операций на дистальном сосудистом русле при различных степенях ишемии конечностей, не выявлена роль ишемии в возникновении эндогенной интоксикации в ассоциации с нарушениями текучести крови, как фактора определяющего перфузию тканей, до сих пор не проведен анализ состояния ан-тиоксидантной системы в зависимости от исходной степени ишемии и этапа хирургического лечения, не разработаны оптимальные методы профилактики тромбогеморрагических осложнений, что и предопределило цель и задачи нашего исследования.

Цель исследования. Повышение безопасности анестезиологического пособия у больных, оперируемых по поводу ишемии конечностей, за счет выявления исходного нарушения системы гемостаза и его коррекции на различных этапах анестезиологического пособия и в послеоперационном периоде.

Задачи исследования:

1. Исследовать динамику свертывающей системы крови и гематорео-логии на различных этапах анестезии при реконструктивных сосудистых операций по поводу ишемии конечностей.

2. Уточнить взаимосвязь между увеличением степени ишемии и эндогенной интоксикации с изменением вязкости крови, как фактора влияющего на перфузию тканей.

3. Для уточнения свойств текучести крови уточнить уровень агрегации и деформирумости эритроцитов на различных этапах анестезиологического пособия при хирургическом лечении ишемии конечностей.

4. Определить уровень активности церулоплазмина в зависимости от степени исходной ишемии конечности, на этапах анестезиологического пособия и в послеоперационном периоде.

5. Выявить показания к применению различных антикоагулянтов в зависимости от исходного состояния системы гемостаза, определить наиболее рациональную антикоагулянтную профилактику тромботических осложнений. Научная новизна.

Проведены исследования динамики состояния свертывающей системы крови в различные этапы хирургического лечения, в зависимости от тяжести исходных нарушений коагуляционного каскада. Выявлено, что нарушения свертывающей системы крови усугубляются не только по мере утяжеления ишемии, но и при распространении поражения на несколько сосудистых регионов.

Выявлена взаимосвязь между увеличением степени ишемии и увеличением вязкости крови у больных, оперируемых на артериях конечностей. Выявлено, что наибольшее увеличение вязкости крови, происходит на скоростях сдвига, определяющих вязкость на уровне мелких сосудов.

Выявлено, что индекс агрегации и деформируемости эритроцитов увеличивается одновременно с-увеличением суммарной-площади поражения сосудистого русла, что свидетельствует об снижении эластичности мембран эритроцитов.

Выявлена динамика антиоксидантной активности в периоперацион-ном и в послеоперационном периодах, заключающаяся в уменьшении, содержания церулоплазмина после начала операции с его повышением в ближайшем послеоперационном периоде у больных с некритической ишемией. У больных с критической ишемией, активность антиоксидантной системы находится в исходном «напряженном» состоянии и повышается с этапа вводного наркоза.

Выявлены отрицательные стороны действия стандартного гепарина у ряда больных в интра- и послеоперационном периоде в связи с повышением агрегационной способности тромбоцитов и истощением АТ-Ш, что повышает риск развития тромботических осложнений и- показаны преимущества низкомолекулярных гепаринов.

Выявлено, что при применении низкомолекулярных гепаринов достигается не только устойчивый антикоагуляционный эффект, но они-так, же оказывают лечебное действие на свертывающую систему крови, что подтверждается изменениями содержания ключевых факторов свертывания крови при различных этапах оперативного вмешательства.

Практическая значимость

Результаты исследования позволяют повысить качество периопера-ционного обеспечения реконструктивных сосудистых операций, произвести эффективную целенаправленную профилактику тромбогеморрагиче-ских осложнений в послеоперационном периоде и улучшить исходы хирургического лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных, оперируемых по поводу ишемии конечностей,, имеются выраженные расстройства свертывающей системы крови; которые усугубляются на различных этапах анестезиологического пособия, что требует от анестезиолога дифференцированного подхода к профилактике тромботических осложнений.

2. У больных-кандидатов на реконструктивную операцию по поводу ишемии конечностей имеется исходное повышение вязкости крови. На этапах хирургического лечения вязкость крови на малых скоростях сдвига увеличивается.

3. У больных по мере распространения поражения артериального русла, происходит снижение деформируемости» эритроцитов с повышением индекса агрегации эритроцитов. Во время операции по поводу ишемии конечностей у больных происходит усугубление этих нарушений, с увеличением агрегации тромбоцитов.

4. У больных с некритической ишемией, оперируемых по поводу ишемии конечностей после вводного наркоза содержание церулоплазмина крови уменьшается после начала операции с его повышением в ближайшем послеоперационном периоде. У больных с критической ишемией, активность антиоксидантной системы находится в исходном «напряженном» состоянии и повышается с этапа вводного наркоза.

5. При проведении реконструктивных операций по поводу ишемии конечностей целесообразно применение низкомолекулярных гепаринов.

Аппробация работы и,публикации по теме диссертации.

Работа аппробирована 24.02.2009 года на совместной конференции кафедр анестезиологии и реаниматологии и, пластической и реконструктивной микрохирургии РМА ПО.

Основные положения диссертации опубликованы и доложены на: 5-том Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. Новосибирск. 23-26 ноября 1999г., Всероссийской конференции-«Вопросы реконструктивной и сосудистой хирургии». Томск, - 2005г., ежегодной конференции ВМУ ФСБ РФ Ноябрь 2005г., 10-ой ежегодной, сессии всероссийской конференции молодых ученых. Москва 2006 г., Съезде сердечно-сосудистых хирургов 2007г, ежегодной конференции. ВМУ ФСБ РФ Ноябрь 2007 г. Москва., ежегодной конференции ВМУ ФСБ РФ Ноябрь 2008г. Москва., ежегодной конференции ВМУ ФСБ РФ Ноябрь 2008г. Москва., Съезде сердечно-сосудистых хирургов Ноябрь 2008г. Москва., Симпозиуме «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии», первом учредительном симпозиуме «Регионарная гемодинамика и микроциркуляция» 2009 г. Москва.

По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 4 в центральной печати. и

Объем и структура диссертации. Диссертация представлена на 125 страницах машинописи, содержит 25 таблиц, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. В указатель литературы включены 69 отечественных и 232 иностранных авторов.

Выводы:

1. В группу наибольшего риска наступления тромогеморрагических осложнений входят больные с сочетанным поражением артерий нижних конечностей и ветвей дуги аорты, оперированные первым этапом на артериях нижних конечностей. У этих больных отмечается наибольшее укорочение показателя ШЯ, отношения АЧТВб/АЧТВ и АЧТВб/ТВ. У этих же больных отмечен наибольший дисбаланс содержания фибриногена и ПДФ, относительный показатель не превышал 16,8%.

2. У больных по мере нарастания регионарной ишемии происходит увеличение эндогенной интоксикации, заключающееся в увеличении содержания лактата крови с 2,76 +0,02 (в регионарной крови) и 1,8 + 0,03 (в системной крови) при ишемии 2Б степени, до 3,9 ;Н),04 (в регионарной крови) и 2,72 + 0,07 (в системной крови) при ишемии 4 степени, что коррелировало с увеличением вязкости крови. Однако для высоких скоростей сдвига при критической ишемии вязкость крови несколько уменьшалась, а увеличивалась для низких скоростей сдвига, характеризующих вязкость на уровне микроциркуля-торного русла. Одновременно происходит увеличение агрегацион-ной способности эритроцитов на 25%, а деформируемость эритроцитов повышена, на 20%, что обусловливает высокий риск развития тромбогеморрагических осложнений в периоперационном периоде.

3. В интраоперационом периоде наиболее опасным для наступления тромботических осложнений временным промежутком является период с начала операции до пережатия магистральных сосудов. В этот период происходит активизация как внешнего, так и внутреннего путей свертывания крови, что в совокупности с арестом кровообращения в дистальных отделах конечностей значительно повышает риск тромбоза.

4. Вязкость крови от начала операции до пережатия сосуда имела тенденцию к снижению на 10% для высоких скоростей сдвига и на 7% для низких скоростей сдвига с одновременным уменьшением агрегации тромбоцитов. В группе больных, получавших низкомолекулярные гепарины степень снижения агрегации тромбоцитов была более выражена на 13,03%, по сравнению с группой получавшей стандартный гепарин, где агрегация тромбоцитов повышалась на 10%.

5. У больных с поражением дистального сосудистого русла по мере развития ишемии повышается, активность С-реактивного белка, как ответ на повышенное содержание оксидантов в крови, что повышает риск тромбогеморрагических нарушений; у больных с 2-3а степенью ишемии показатель С-реактивного белка во время операции увеличивается на 53,8%, содержание церулоплазмина увеличивается на 3%. У больных с критической ишемией показатель С-реактивного белка во время операции увеличивается на 21%, содержание церулоплазмина увеличивается на 5,4%, что свидетельствует о тенденции к ослаблению активности антиоксидантной системы у данной группы больных.

6. У всех больных - кандидатов на реконструктивную операцию по поводу ишемии конечностей исходно имеются нарушения свертывающей системы крови в сторону гиперкоагуляции. Выраженность дисбаланса свертывающей и противосвертывающей систем крови находится в прямой зависимости от степени ишемии и распространенности поражения артериального сосудистого русла проявляется^ снижением активности AT ПГ( на 25% ), протеина С (на 20% ) и повышение содержания фибриногена с последующим истощением системы фибриноген-фибринолиза. Содержание AT IIb наиболее снижено у больных, оперируемых по поводу критической- ишемии конечностей и не превышало 75 + 12,2, с одновременным уменьшением содержания протеина С до 77 + 6,2, что значительно повышало риск тромботических осложнений у этих больных с развитием прогнозированной толерантности к стандартному гепарину, что предопределяет необходимость использования у этих больных низкомолекулярных гепаринов. Практические рекомендации:

1. Для профилактики тромбогеморрагических осложнений при реконструктивных операций на дистальном сосудистом русле целесообразно применять низкомолекулярные гепарины, которые обеспечи-ват снижение тромбогенных осложнений. Применение стандартного гепарина не достаточно эффективно для профилактике тромботических осложнений поскольку он повышает потребление антитромбина- III на 45%, агрегацию тромбоцитов на 10%.

2. Всем больным, поступающим на плановое хирургическое лечение по поводу заболеваний артериального русла необходимо проводить исследование системы гемостаза.

3. У больных с мультифокальными поражениями сосудистого русла с выраженной ишемией конечностей показано применение низкомолекулярных гепаринов для профилактики тромботических осложнений.

4. При операциях по поводу ишемии конечностей необходимо учитывать активность церулоплазмина, как фактора повреждающего эндотелий и повышающего риск тромботических осложнений.

Заключение

В мировой литературе большое: внимание уделяется вопросам состояниям системы гемостаза и гемореологии в сосудистой« хирургии. Оперативное лечение больных с атеросклеротическим поражением аорты, и ее ветвей* часто сопровождаются; изменениями в системе гемокоагуляции и гемореологии; поэтому существует необходимость в? лабораторном контроле показателей этих систем в периоперационном. периоде для своевременной профилактики и коррекции возможных осложнений. Вопросы профилактики и коррекции нарушений системы гемостаза у больных достаточно широко освещены в литературе (Коваленко В .И., 1979; Джанашия П.Х., 1988; Каккаг У.У. 1991; Lowe в.В.О., 1991; Самсонова Н.Н., 1998), однако до* настоящего времени целенаправленное изучение ассоциации коагулореологических свойств крови и объема выполненной реконструкции у. больных для выявления факторов риска развития¡" операционных и послеоперационных осложнений и подбора- индивидуальной корригирующей терапии не проводилось. Остается актуальным в ¡связи-с высокой*1 частотой развития ,тромбргеморрагических; осложнений:

Цель исследования. Улучшение результатовлечения больных с поражением дистального сосудистого русла < путем1 коррекции гемостаза в; периоперационном периоде. Задачи исследования:

6. изучить состояние системы гемостаза и гемореологии у хирургических больных на этапах анестезии, и реконструктивных сосудистых операций.

7. исследовать систему гемостаза* и его* изменения в зависимости от, оперируемого бассейна

8. . уточнить показания для применения различных антикоагулянтов, в зависимости от исходного состояния;системы гемостаза. определить причинно-следственные связи, обуславливающие высокий риск развития осложнений у больных с различной степенью распространенности сосудистых поражений.

В' работе проанализированы результаты комплексного исследования системы гемостаза и гемореологии у 100 больных с атеросклеротическими окклюзирующими поражениями аорты и ее ветвей при проведении реконструктивных сосудистых операций.

Большинство обследованных больных страдали окклюзирующими заболеваниями аорты и ее ветвей (76.7%).

У 71.6% обследованных больных диагностирована хроническая форма ИБС, 74.3% пациентов курили, 21.3% пациентов имели повышенную,массу тела.

Плановые 2-х этапные операции на аорте и магистральных сосудах производились у 11 больных (3.7 %). Первым этапом у всех больных была выполнена реконструктивная1 операция на брахиоцефальных сосудах, вторым этапом - у 7 больных на аорто-подвздошно-бедренном сегменте; у 4-х - на бедренно-подколенном сегменте.

Пациенты, оперированные повторно по поводу окклюзирующего заболевания на клинических базах Российской' медицинской академии последипломного образовния составили' 100 больных. Из всей популяции у 6 больных тромбоз развился в ранние сроки после операции (до 1 мес п\о). У остальных больных тромбоз реконструированного сегмента возник в более поздние сроки после операции.

Мониторирование показателей системы гемостаза, и гемореологии во время* операции на 5 этапах проведено 100 больным. Методы исследования* включали комплекс показателей, наиболее объективно характеризующих состояние системы гемостаза и реологии крови.

Во время операции 48 пациентам в качестве антикоагулянта вводился стандартный*гепарин в дозе 5.000 ЕД, а 52 больным - низкомолекулярный гепарин (фраксипарин).

Результаты лабораторного обследования больных до операции свидетельствуют об активации тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза, обнаружено достоверное снижение АЧТВ, наиболее выраженное в группах больных с окклюзией брюшной аорты и в группе с поражением дис-тального сосудистого русла (на 20-25%). У этих же больных отмечалась тромбинемия. Во всех группах больных имело место достоверное увеличение по сравнению с нормой уровня фибриногена, увеличение содержания ПДФ и РКФМ; которое сохранялось до конца наблюдаемого послеоперационного периода.

У 29% больных до операции отмечено снижение активности анти-тромбина-Ш, у 17% протеина С, что объясняется потреблением факторов противосвертывающей системы, крови в ответ на тромбообразование. Наиболее низкая функциональная активность важнейшего фактора противосвертывающей'системы - АТ-Ш - имелась в группе больных с окклюзи-рующим поражением сосудов нижних конечностей - при поражении аор-то-подвздошно-бедренного сегмента - на 21.7% ниже показателей здоровых лиц и на 24.3% при поражении артерий дистального сосудистого русла. Активность другого естественного антикоагулянта протеина С на 22.4% снижена в группе больных с поражением бедренно-подколенного сегмента.

У больных с окклюзирующим поражением брахиоцефальных сосудов уровень плазминогена повышен на 14%. Снижение активности фибрино-лиза наблюдали у больных с окклюзирующим поражением сосудов нижних конечностей (уровень плазминогена понижен на 18.8%), повышение t уровня а2-антиплазмина имелось во всех группах больных с окклюзирующими заболеваниями. При сочетанном аневризматическом и окклюзи-рующем поражении аорты и ее ветвей значения параметров системы гемостаза приближались к показателям, характерным для окклюзирующего поражения аорты и ее ветвей.

В послеоперационном периоде достоверное сокращение АЧТВ обнаружено в группах больных, у которых в дооперационном периоде было выраженное отклонение параметров системы гемостаза в сторону тромбооб-разования. Это- больные с окклюзией брюшной аорты и окклюзирующим поражением бедренно-подколенного сегмента. Тромбинемия имела место у больных с окклюзией ПБС.

На 4-10 сутки после операции происходило дальнейшее снижение активности факторов.противосвертывающей системы крови - AT-III и протеина С.

К 8-10 суткам после оперативного вмешательства; когда антикоагулянты уже не- вводятся, во всех группах больных отмечался значительный подъем уровня фибриногена по сравнению с дооперационным, наиболее выраженный в группе с окклюзирующим- поражением бедренно-подколенного сегмента и в группе с окклюзией ПБС. Активация тканевого звена гемостаза (снижения INR) в послеоперационном периоде сохранялась в группах больных с окклюзией; брюшной аорты и окклюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. Активация тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза (сокращения АЧТВ) на 8-10 сутки после опет рации имелась у больных с окклюзией ПБС, в группе пациентов с поражением бедренно-подколенного сегмента она была наиболее выраженной. У больных с поражением ПБС на этом этапе наблюдалась нормализация-плазминогена, уровень факторов противосвертывающей системы крови оставался пониженным.

У пациентов, оперированных повторно в связи с тромбозом реконструированного сегмента, тромбозом другого сосудистого сегмента или в связи с 2-м плановым этапом хирургического лечения на различных сегментах сосудистого бассейна отмечается усиление тромбогенного потенциала в связи с потреблением факторов противосвертывающей системы крови. В среднем активность AT-III и протеина С у повторно оперированных больных снижена на 14%, а INR было сокращено на 9.4% по сравнению с показателями пациентов, оперированных впервые по поводу окклзо-зирующего поражения ИБС, что свидетельствовало о повышенном риске развития тромбогеморрагических осложнений;

У 28.6%больных наблюдались.выраженные изменения гемореологиче-ских свойств крови. У больных с окклюзирующим поражением ПБС и нижних конечностей установлена тенденция к повышению вязкости крови при различных условиях потока, особенно при скорости сдвига 20с-1 до 7.6 сПз. Наиболее выраженное повышение вязкости крови на всех скоростях сдвига имело место'в группе больных с окклюзирующим поражением бедренно-подколенного сегмента (р<0.001). У больных с окклюзирующим поражением ПБС и артерий нижних конечностей наблюдалась повышенная агрегация тромбоцитов - 76.0+1.4% в группе с окклюзирующим поражением аорто-подвздошно-бедренного сегмента, 82.0+1.8% с окклюзирующим^ поражением дистального сосудистого русла, по сравнению с показателями здоровых людей - 65+1.2%. В ближайшем послеоперационном периоде за. счет снижения гематокрита, получения антитромботической терапии у ряда больных показатели вязкости крови снижались на всех скоростях сдвига. К 8-10 суткам гемореологические показатели постепенно возвращались к исходному дооперационному уровню, за исключением агрегации тромбоцитов, которая достоверно ниже исходного уровня в группах с окклюзирующим поражением сосудов нижних конечностей в связи с антиагрегантной терапией.

Данные исследования свидетельствуют о том, что нарушения геморео-логии и гемокоагуляции происходят по мере распространенности атеро-склеротического поражения эндотелия сосудистой стенки - чем дисталь-нее расположена локализация атеросклеротичечкого процесса, тем выра-женнее изменения коагулореологических свойств крови.

Таким образом, большинство' больных, поступивших на оперативное лечение по поводу окклюзирующих заболеваний'аорты и ее ветвей, имеют повышенные факторы риска развития тромботических осложнений в связи с выраженной гиперфибриногенемией, активацией внутреннего пути свертывания, тромбинемией, высокой агрегационной способностью тромбоцитов, повышенной вязкостью плазмы, наиболее выраженных в группах больных с окклюзирующим поражением, дистального русла сосудов нижних конечностей^ и у больных с окклюзией ПБС. Именно у этих больных имеется^ предрасположенность к тромбозам в периоперационном периоде, что требует до- интра- и послеоперационной коррекции, направленнойна-предупреждение тромбогеморрагических осложнений. Кроме того, отмечено снижение активности противосвертывающей системы крови (АТ-Ш, протеина С) у больных. На 4-5 сутки после операции за > счет гепариниза-ции у части больных происходит нормализация показателей системы гемостаза, однако к 8-10 суткам после операции отмечается сокращение времен свертывания, что должно настораживать клиницистов в плане возникновения тромботических осложнений.

Состояние показателей противосвертывающей системы крови остается тревожным на протяжении всего наблюдаемого послеоперационного периода. К концу пребывания больных в стационаре показатели, системы гемостаза возвращаются к исходному уровню, а у больных с окклюзирующим поражением брюшной аорты и артерий нижних конечностей наблюдается? тромбинемия;. связанная с истощением факторов противосверты-вающей системы крови - АТ-ПЬ и протеина С. Пациенты, оперированные повторно по поводу окклюзирующего поражения, также являются группой риска развития тромботических осложнений в периоперационном периоде. . Этим больным показана,медикаментозная: и трансфузионная противо-тромботическая терапия под контролем показателей системы гемостаза, что в значительной степени должно способствовать улучшениюфезульта-тов оперативного лечения.

У 100 «больных был проведен анализ показателей свертывающей, проти-восвертывающей и; фибринолитической' систем, а также показателей гемо-реологии в интраоперационном периоде; Анализировались, показатели; в динамике на 5 этапах - накануне кожного разреза; после кожного разреза, . через 10 минут после пережатия сосуда; .через 10 минут после пуска кровотока, сразу после зашивания, операционной раны.

48-м пациентам во время операции в;качестве антикоагулянта вводился стандартный?гепарин в дозе 5.000 ЕД внутривенно. Это были пациенты с окклюзирующим поражением брахиоцефальных сосудов, окклюзией ПБС, окклюзирующим поражением аорто-подвздошно-бедренного сегмента; поражением артерий дистального русла нижних конечностей.

Результаты обследования показывают, что после кожного разреза происходит активация внутреннего пути« свертывания крови (сокращение АЧТВ). В ответ на активацию свертывающей системы крови активируется противосвертывающая и? фибринолитическая системы;, крови: повышается уровень протеина С (на 20-40%); уровень плазминогена (на:52.2%), снижается уровень а2-антиплазмина (на 17.7%), не отмечается сокращения ТВ.

Стандартный; гепарин1 оказывает достаточный антикоагулянтный эффект, который связан, с удлинением АЧТВ, ТВ; в меньшей степени ПВ, однако, обращает на себя внимание снижение активности естественного антикоагулянта AT-III к концу операции по сравнению с дооперационным уровнем, что является нежелательным моментом, так как может привести к возникновению тромбогеморрагических осложнений.

На протяжение всей операции наблюдается достоверное снижение количества тромбоцитов, при этом уменьшения агрегации тромбоцитов не происходит. Следует отметить, что после введения гепарина агрегация-тромбоцитов не только не снижается, а в 25% случаев-наблюдается даже достоверное повышение агрегационной способности.тромбоцитов на 1015%. Поэтому нельзя исключить проагрегантное действие стандартного гепарина.

Учитывая высокий риск развития тромботических осложнений у пациентов с окклюзирующим поражением аорты и ее ветвей, на основании, данных литературы (70, 71, 150, 172, 203, 210, 237) о воздействии фракси-парина на систему гемостаза' для профилактики тромботических осложнений, в периоперационном периоде 52 больным с выраженным гиперкоагу-ляционным синдромом во время операции-в качестве антикоагулянта вводился фраксипарин. Это были пациенты, с окклюзией' брюшной аорты, поражением аорто-подвздошно-бедренного сегмента, поражением артерий дистального русла нижних конечностей, поражением брахиоцефальных сосудов. Во время-операции фраксипарин вводился в дозе 0:3 мл внутривенно «или внутриартериально, в ближайшем послеоперационном периоде в течение 5-7 суток - в дозе 0.3 мл 2 раза в день подкожно.

Данные лабораторного обследования'показали, что после введения 0.3 мл фраксипарина у всех больных происходило достоверное удлинение времен свертывания* по сравнению с исходным уровнем: АЧТВ' на 56 %, увеличение INR на 63 %, ТВ на 11 %. После пережатия сосуда достоверно снижался уровень протеина G на 14.9 % и уровень плазминогена на 38%.

После пуска кровотока у больных отмечалось удлинение АЧТВ на 54.8%, увеличение INR' на 56% по сравнению с показателями до введения антикоагулянта. Происходит повышение уровня плазминогена на 20.3%. Активация фибринолитической системы, крови приг использовании» фрак-сипарина значительно меньше, чем-при использовании, стандартного гепарина:

У больных, получавших фраксипарин во время операции отмечалась стабильность показателей противосвертывающей и фибринолитической систем крови, отсутствовало потребление AT-III; удлинение ПВ; АЧТВ, ТВ были менее выражены, чем у пациентов^ получавших стандартный гепарин;

Большое значение имеет то обстоятельство, что обнаружено достоверное различие между показателями1 степени, агрегации тромбоцитов на этапе1 пережатия аорты при введении различных видов антикоагулянтов -если-при использовании-СГ наблюдается повышение агрегационной. способности тромбоцитов, то при использовании фраксипарина АДФ-индуцированная агрегация, тромбоцитов-, снижается. Применение НМГ может служить .наиболее эффективным методом .выбора для профилактики интра- и послеоперационных тромботических осложнений, особенно учитывая тромбоцитарный механизм' образования' артериальных тромбов (4, 114, 132).

В последнее время рядом* исследователей опубликованы работы (40, 160, 237), в которых рассматриваются различные способы и пути введения фраксипарина - внутривенный, внутриартериальный, подкожный, за несколько часов до операции, накануне пережатия сосуда, в момент пережатия и.после пережатия. В настоящей работе установлено, что-при любом способе введения < фраксипарин, в-отличие от стандартного гепарина; не происходит к резкого подъема антикоагулянтной активности во время* операции, а через 2 часа после операции наблюдается- практически одинаковый уровень антикоагулянтной активности. Внутриартериальный способ введения, фраксипарина сопровождается более плавным удлинением AGT-теста, чем внутривенный. Это может способствовать снижению риска возникновения геморрагических осложнений во время операции, что наиболее актуально* при хирургических вмешательствах на брюшной аорте, где кровопотеря в среднем выше, чем. при других видах реконструктивных сосудистых операциях. Однако, для того, чтобы обосновать данное предположение, необходимо проанализировать системную венозную антикоагулянтную активность и антикоагулянтную активность из артерий нижних конечностей (при помощи АСТ-теста, активности Ха-фактора).

В послеоперационном периоде группа обследованных больных с ин-траоперационным введением'СГ получала гепарин до 2-х суток после операции« по 2.500-5.000 ЕД 4-6 раз в сутки подкожно в зависимости от показателей системы гемостаза, а 2-й группе фраксипарин продолжали вводить-до 5-7 суток после операции.Обследование 1-й группы-показало, что на 2-е сутки после операции наблюдается снижение активности, обоих путей свертывания крови (удлинения АЧТВ и INR). Однако при этом наблюдалось некоторое укорочение ТВ. Происходило снижение активности AT-III до 80.0+7.8 % и уровня протеина С до 83.0+3.0 %. Нежелательным эффектом оказалось снижение фибринолитической активности: падение уровня плазминогена до 60.0+1.9 %, повышение уровня а2-антиплазмина до 129.0+5.6 %. Все это может обусловить повышение тромботического риска наданном этапе.

На' 4-5* сутки после операции у больных происходило - сокращение АЧТВ на 22:0%, повышался уровень фибриногена на 25.2%, отмечалась активация системы фибринолиза (увеличения уровня плазминогена на 41%). В то же время снижалась активность факторов противосвертывающей системы крови - AT-III до 77.0+26.6 % и протеина С до 79.0+6.9 %. На данном этапе стандартный гепарин не вводился ни в одном случае.

На 8-10 сутки после операции INR оставался увеличенным, продолжалась тенденция к сокращению АЧТВ, наблюдалось сокращение ТВ, еще больше возрастал уровень фибриногена (666.0+26.0-мг%), повышалась активность фибринолитической системы крови (подъема уровня плазмино-гена до 126.0+36.9 %, снижения уровня а2-антиплазмина до 129.0+35.6 %). Активность AT-III и протеина С снижалась (55.0+7.4 % и 69.2+24.9 % соответственно), что можно объяснить истощением резервов противосвер-тывающей системы крови в раннем послеоперационном периоде на фоне тромбообразования.

Со стороны гемореологии следует отметить повышение вязкости плазмы до 2.1 сПз, по-видимому, за счет высоких значений фибриногена на этом этапе - 666.0 мг%.

В' группе пациентов с интра - и послеоперационным использованием фраксипарина» на 2-е сутки после операции наблюдалось некоторое увеличение INR; остальные показатели гемостаза приближались к нормальным значениям. На 4-5 сутки наблюдалось удлинение ТВ; активность AT-III стабильно сохранялась на нормальном уровне и составила 101.0+0.67 %. Обращают на себя внимание высокие цифры фибриногена (652.0+10.2 мг%) у всех больных независимо от выбранного антикоагулянта, что можно связать с реакцией на хирургическое вмешательство.

К 8-10 дню послеоперационного периода соохранялась гиперфибри-ногенемия (655.0+Т1.6 мг%), сокращалось ТВ. Показатели противосверты-вающей и фибринолитической систем не претерпевали никаких достоверных изменений по сравнению с состоянием этих систем на 4-5 сутюъ после операции. Существенным различием между наблюдаемыми группами оказались показатели агрегации тромбоцитов - при использовании стандартного гепарина она повышена по сравнению с группой больных, которым вводили фраксипарин. Учитывая агрегационные механизмы, лежащие в основе возникновения артериальных тромбозов, антиагрегантный эффект фраксипарина может в сочетании с другими мерами способствовать наиболее эффективной профилактике периоперационных тромбозов и ресте-нозов в отдаленном послеоперационном периоде.

Таким образом, при обследовании больных с атеросклеротическим поражением аорты и нижних конечностей, которым выполнялись реконструктивные сосудистые операции, были выявлены значительные нарушения в системе гемостаза,в периоперационном,периоде в виде гиперфибри-ногенемии, превалирования активности свертывающей системы над активностью противосвертывающей системой крови, изменения гемореоло-гии, которые характеризовались повышением вязкости крови и плазмы, повышенной агрегационной способности тромбоцитов. Наибольшие изменения* коагулореологических показателей крови наблюдались в группе больных с окклюзирующим поражением аорты и артерий нижних конечностей, особенно при поражении артерий 1дистального сосудистого русла. Во время операции' были использованы различные виды антикоагулянтов и способы их введения. В' результате применения низкомолекулярного гепарина - фраксипарина не происходило потребления факторов противосвертывающей системы крови, введение фраксипарина обеспечивало адекватный антикоагулянтный и антиагрегантный эффект. Результаты проведенных исследований показали, что фраксипарин является наиболее эффективной и безопасной альтернативой стандартному гепарину в плане профилактики периоперационных тромбогеморрагических осложнений. Рекомендуется использование фраксипарина во время» и, после реконструктивных сосудистых операций у больных с гиперкоагуляционным синдро1 мом, с низким уровнем АТ-Ш, с поражением дистального сосудистого русла нижних конечностей, при котором наблюдается наиболее выраженное гиперкоагуляционное и гиперагрегационное состояние. Использование фраксипарина в интраоперационном и ближайшем послеоперационном периоде приводит к нормализации состояния системы гемостаза в-наиболее опасный период возможного развития';тромботических осложнений, что не всегда может быть достигнуто при использовании стандартного гепарина.

Анализ активности антиоксидантной системы в периопераци-онном и послеоперационном периоде. При оценке, активности антиоксидантной системы у больных с ишемией 2-3 а'степени, у больных с субкритической'ишемией-не отмечается* выраженной динамики характеристик эндогенной интоксикации, при этом системный воспалительный ответ увеличивается на 2-е сутки после операции.

Оценка активности СЕК у, больных с ишемией»2-3а степени.

Активность антиоксидантной* системы имеет тенденцию к активизации после вводного наркоза, однако к концу операции снижается и> повышается только на 2-е сутки после операции.

Полученные нами результаты несколько отличаются от литературных данных, согласно которым антиоксидантная система начинает активизироваться^ сразу после травмы, однако в доступных нам результатах исследований подробного анализа ответа организма на вводный наркоз и хирургическую агрессию не проводилось.

У больных с критической" ишемией оценка активности'1 антиоксидантной системы у больных с ишемией 36-4 степени-показала, что имеется определенная динамика характеристик эндогенной интоксикации, так показатели« мочевины и креатинина после вводного > наркоза1 несколько увеличиваются, к концу операции И1 после операции отмечается-отчетливая закономерность по снижению этих показателей. Это можно объяснить ин-траоперационным введением анестезиологом растворов с одновременным применением диуретиков.

Однако если общевоспалительный ответ снижается в периопераци-онном периоде и в ближайшем послеоперационном периоде, то активность антиоксидантной системы после вводного наркоза несколько повышается, однако затем, так же как и у больных с некритической ишемией снижается и повышается только к 2-рым суткам после операции.

Похожесть результатов в обеих группах больных, применительно к активности антиоксидантной системы можно объяснить только ее истощением на начальном этапе операции, с последующей активизацией к вторым суткам после операции. Учитывая, что церулоплазмин вырабатывается в печени, а у больных с критической ишемией и трофическими расстройствами достаточно часто наблюдается повышенное содержание печеночных ферментов, как ответ на эндогенную интоксикацию, то полученный нами результат вполне объясним и не вступает в противоречие с результатами, полученными другими авторами, однако учитывает временной промежуток, который ранее не исследовался.