Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Обоснование выбора метода анестезиологического пособия при реконструктивных операциях у больных атеросклеротическими окклюзиями артерий бедренно-подколенного сегмента

На правах рукописи

Квитко Ирина Александровна

ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА МЕТОДА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЯХ У БОЛЬНЫХ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИМИ ОККЛЮЗИЯМИ АРТЕРИЙ БЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННОГО СЕГМЕНТА

14.00.37- анестезиология и реаниматология 14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете, Ростовском областном патологоанатомическом бюро.

Научные руководители:

- доктор медицинских наук Дударев Игорь Валентинович;

- доктор медицинских наук, профессор Кательницкий Иван Иванович

Научный консультант:

- доктор медицинских наук Мационис Александр Эдуардович

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук Туманян Сергей Вартанович;

- доктор медицинских наук, профессор Дюжиков Александр Акимович

Ведущая организация:

Волгоградский государственный медицинский университет

Защита состоится «_

_2005 года в_

на заседании диссертационного совета Д 208.082.05 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022 г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан

2005 г.

»

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

В.А. Шовкун

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей страдают около 5 % лиц трудоспособного возраста (Белов К.В.,1987). Облитерирующий атеросклероз как причина хронических облитерирующих заболеваний нижних конечностей встречается в 81,8% случаев (Савельев B.C., Кошкин В.М., 1997).

Проведение реконструктивных операций позволяет в 84% случаев купировать проявления ишемизации тканей и способствует существенному повышению показателей качества жизни пациентов (Покровский А.В. и соавт., 1996).

Одной из наиболее важных проблем реконструктивной сосудистой хирургии является формирование реокклюзий в реконструированных артериальных бассейнах нижних конечностей как в раннем, так и в позднем послеоперационном периодах. Частота развития ранних реокклюзий сосудистых шунтов в бедренно-подколенной области у больных хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей составляет в среднем 25% (М.Р. Кузнецов и соавт.,2002).

Согласно данным литературы, одной из основных причин развития ранних тромботических осложнений в шунтах и протезах является нарушение гемостаза со сдвигом его в сторону гиперкоагуляции. Центральную роль в этом играет состояние сосудистой стенки (Кохан Е.П. и соавт., 2001).

У больных, страдающих атеросклеротическими поражениями сосудистых стенок, изначально имеются предпосылки к развитию и прогрессированию тромбозов. Поврежденная атеросклерозом сосудистая стенка выполняет центральную пусковую функцию тромбогенеза вследствие активации системы простагландинов в тромбоцитах, их агрегации и реакции высвобождения тромбоцитарных факторов, индуцирующих дальнейшую агрегацию тромбоцитов и вазоконстрикцию; активации коагуляционного звена системы гемостаза (за счет запуска свертывания крови по внутреннему механизму); локального торможения фибринолиза; снижения биосинтеза и выделения эндогенного гепарина и тканевого активатора плазминогена; замедления кровотока и изменения характера движения крови (Балуда В.П. и соавт., 1992).

Непосредственное повреждение тканей во время проведения оперативного вмешательства, а также увеличение активности симпатической нервной системы в периоперационном периоде приводят к активизации фактора Хагемана и запуску внутреннего и внешнего механизмов образования протромбиназы, а также усилению выделения в кровоток катехоламинов. При этом уменьшается содержание гепарина в сосудистом русле и способность антикоагулянта образовывать комплексные соединения с белками (Баркаган З.С., Момот А.П., 2001).

Перечисленные изменения со стороны сосудисто-тромбоцитарного и плазменно-коагуляционного звеньев системы гемостаза создают

благоприятные предпосылки для развития и прогрессирования тромбозов у больных с атеросклеротическими поражениями эндотелия нижних конечностей в раннем послеоперационном периоде.

Анестезиологическое пособие призвано нивелировать вышеперечисленные стресс-реакции организма в ответ на хирургическое вмешательство и одной из его задач является компенсация неблагоприятных гемостатических сдвигов как в интра-, так и в раннем послеоперационном периодах (Малышев В.Д., Плесков А.П., 1992).

Из этого следует, что поиск оптимальных методов анестезиологического пособия, позволяющих снизить риск развития тромбофилических состояний системы гемостаза в интра- и раннем послеоперационном периодах, имеет свою актуальность.

Целью проведенного исследования явилось снижение риска развития тромбофилических состояний организма в интра- и раннем послеоперационном периодах путем определения оптимальных методов анестезиологического пособия при проведении реконструктивных операций у пациентов, страдающих атеросклеротическими окклюзиями артерий бедренно-подколенного сегмента.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. Исследовать про-, антикоагуляционное и фибринолитическое звенья гемостаза, а также морфологические, ультраструктурные характеристики и состояние электролитного гомеостаза форменных элементов крови, оттекающей от ишемизированной нижней конечности, у пациентов с атеросклеротическими поражениями артерий бедренно-подколенного сегмента.

2. Определить изменения состояния антикоагуляционного, антиагрегационного и фибринолитического потенциалов сосудистой стенки, а также особенности морфоструктурных характеристик и микро- и макроэлементного составов клеток крови, оттекающей от ишемизированной нижней конечности, в условиях проведения спинномозговой, сочетанной и тотальной внутривенной анестезии в сочетании с миоплегией и ИВЛ О2.

3. Провести анализ состояния резервных возможностей системы гемостаза при данных видах анестезиологического пособия.

4. Выявить наиболее оптимальные методы анестезиологического пособия при проведении реконструктивных восстановительных операций у больных атеросклеротическими окклюзиями артерий бедренно-подколенного сегмента.

Научная новизна работы.

Впервые определено воздействие спинномозговой, сочетанной и тотальной внутривенной анестезии в сочетании с миоплегией и ИВЛ О2 на состояние гемостатического гомеостаза пациентов, страдающих атеросклеротическими поражениями артерий нижних конечностей. Установлены основные закономерности изменения антикоагуляционного, антиагрегационного и фибринолитического потенциалов сосудистой стенки при вышеперечисленных методах обезболивания.

Выявлены характерные изменения морфоструктурных особенностей и динамика внутриклеточного микро- и макроэлементного составов форменных элементов крови в условиях указанных методов анестезии.

Определены оптимальные методы анестезиологического пособия, обеспечивающие формирование благоприятного гемостатического фона организма при проведении реконструктивных оперативных вмешательств у пациентов с атеросклеротическими поражениями артерий нижних конечностей.

Практическая значимость работы.

Установлены различные механизмы влияния разных методов анестезиологического пособия на состояние антитромбогенного потенциала сосудистой стенки, внутриклеточного электролитного состава и морфологических характеристик форменных элементов крови.

Реализована оценка резервных возможностей системы гемостаза у больных, страдающих атеросклеротическими поражениями артерий нижних конечностей, с использованием пробы с созданием локальной ишемии нижней конечности.

Предложено с целью снижения риска развития тромбофилических состояний и создания благоприятного гемостатического фона организма в раннем послеоперационном периоде преимущественное использование регионарных блокад перед тотальной внутривенной анестезией в сочетании с миоплегией и ИВЛ О2 при проведении реконструктивных оперативных вмешательств у пациентов с атеросклеротическими окклюзиями артерий нижних конечностей.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Анестезиологическое пособие целесообразно рассматривать как один из факторов профилактики развития тромбофилических состояний в интра- и раннем послеоперационном периодах при проведении реконструктивных оперативных вмешательств у больных, страдающих атеросклеротическими окклюзиями артерий бедренно-подколенного сегмента.

2. Различные виды анестезии обладают разными механизмами влияния на систему свертывания крови и противосвертывающие механизмы и вследствие этого способны усугублять или нивелировать неблагоприятные гиперкоагуляционные составляющие гемостатического гомеостаза.

3. Выбор оптимальной тактики анестезиологического пособия является одной из важных предпосылок профилактики развития тромботических осложнений в интра- и раннем послеоперационном периодах.

Апробация работы: Основные результаты диссертационного исследования опубликованы в материалах конгресса «Российская кардиология: от центра к регионам» [Томск, 2004]; Второй всероссийской научной конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» [Москва, 2005]; Девятой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН [Москва, 2005]; Четвертого съезда кардиологов Южного федерального округа [Сочи, 2005].

Публикация: по теме диссертации опубликовано 4 статьи. Объем и структура диссертации: диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста, иллюстрирована 38 рисунками и 9 таблицами, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, библиографического указателя, включающего 207 отечественных и 97 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В настоящем исследовании приняли участие 102 пациента мужского пола в возрасте 45-60 лет (средняя возрастная группа) с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей. Средний возраст больных составил 52,78±1,62 лет; индекс массы тела - 22,9±1,1 кг/м2, наиболее часто у данных пациентов отмечалось наличие II А типа дислипопротеинемии. В соответствии с видом анестезиологического пособия все больные были разделены на 3 группы. В первую группу вошли больные (34 чел), которым была проведена спинномозговая анестезия, вторую группу (37 чел) составили пациенты, которым была проведена сочетанная анестезия (спинномозговая анестезия с внутривенной седацией) и третью (31 чел) - тотальная внутривенная анестезия в сочетании с миоплегией и искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) (табл. 1)

У всех больных, включенных в исследование, развитие артериальной окклюзии сосудов нижних конечностей сопровождалось формированием хронической ишемии нижних конечностей И-Ш ст. по классификации А.В. Покровского. При этом не включались пациенты с воспалительными и язвенно-некротическими поражениями кожных покровов, для исключения их влияния на гемостатический гемостаз (рис. 1).

Исследование показателей системы гемостаза и фибринолиза проводилось до и на фоне создания 10-минутной локальной ишемии пораженной конечности как в исходном состоянии, так и под воздействием различных

Таблица 1

Характеристика больных, включенных в группы исследования

I группа II группа III группа Р

Количество больных 34 чел 37 чел 31 чел

Средний возраст (лет) 54,32±1,4 52,64±1,58 51,38±1,64 р>0,05

Курение (лет) 30,62±0,75 32,6±0,83 32,7±0,56 р>0,05

Индекс массы тела (кг/м2) 22,2±0,72 22,72±1,05 23,8±0,64 р>0,05

О. холестерин (м моль/л) 5,52±0,29 5,4±0,42 6,2±0,53 р>0,05

Триглицериды(ммоль/л) 1,39±0,21 2,01±0,4 1,98±0,5 р>0,05

ЛПНП (ммоль/л) 3,92±0,6 4,11±0,2 3,85±0,4 р>0,05

ЛПОНП (ммоль/л) 0,58±0,42 0,664+0,12 0,68±0,23 р>0,05

ЛППП (ммоль/л) 1,02±0,07 0,98±0,24 1,32±0,125 р>0,05

видов анестезиологического пособия до осуществления оперативного вмешательства, что позволяло исключить влияние операционной травмы на гемостаз.

Взятие крови осуществлялось утром, между 9 и 11 часами (в связи с описанными циркадными колебаниями некоторых изучаемых показателей), после 12-часового голодания и воздержания от курения, а также после отдыха в положении лежа в течение 30 минут.

Исходно кровь для исследования получали путем пункции периферической вены ишемизированной конечности. Затем на бедро накладывали манжету сфигмоманометра, где создавали давление, равное 100 мм.рт.ст. Повторное взятие крови производилось на 11-й минуте окклюзии на фоне поддержания давления в манжете сфигмоманометра. Взятие крови производилось в пластиковые пробирки с 3,8% цитратом натрия в качестве антикоагулянта, при соотношении кровь/консервант — 9:1.

Исследовали биохимические показатели (активированное время рекальцификации плазмы, активированное парциальное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс, тромбиновое время, толерантность плазмы к гепарину, количество фибриногена, фибринолитическая активность плазмы), агрегационные свойства тромбоцитов (максимальную агрегацию, индуцируемую большой и малой дозами АДФ), а также морфологические характеристики и элементный состав форменных клеток крови с помощью электронной микроскопии и рентгеноспектрального микроанализа.

Спинномозговая анестезия (34 чел) -I группа

12 чел (35,3%) -III ст.

22 чел (64,7%) -ПБ ст.

Сочетанная анестезия (37 чел) - II группа

25 чел (67,6%)-П Б ст.

Тотальная внутривенная анестезия+миоплегия+ИВЛ (31 чел)-ТТТ группа

Рис. 1. Распределение больных в группах в зависимости от стадии ишемии нижних конечностей.

Результаты исследования.

У больных всех трех групп наблюдалась исходная тенденция к гиперкоагуляции, что выражалось в близких к пограничным значениях ВРП, АПТВ, ТВ, ТПГ, повышении уровня фибриногена плазмы крови и незначительном замедлении фибринолиза по сравнению с нормой (см. таблицы 2,3,4). Такие отклонения показателей гемостаза были связаны с основным патологическим процессом, послужившим поводом для оперативного вмешательства - атеросклерозом, при котором угнетенная антиагрегационная активность сосудистой стенки и повышенный уровень ингибиторов фибринолиза в плазме крови создают благоприятные условия для формирования тромбофилического состояния гемостаза.

У пациентов всех трех групп при создании локальной ишемии нижней конечности до проведения анестезиологического пособия отмечалась сходная гиперкоагуляционная реакция системы гемостаза, что проявлялось статистически значимым снижением ВРП, АПТВ, ТВ, угнетением гепарин-кофакторной активности крови и увеличением степени агрегации тромбоцитов при стимуляции агрегации малыми дозами АДФ. Ответная компенсаторная активация фибринолиза наблюдалась лишь у представителей II группы, что можно объяснить изначальным снижением способности атеросклеротически пораженного эндотелия к биосинтезу тканевых активаторов плазминогена.

Изменение функционального состояния системы гемостаза у больных в условиях проведения спинномозговой анестезии (I группа)

Использование в качестве анестезиологического пособия СМА приводило к развитию симпатического блока и релаксации стенок кровеносных сосудов, что сопровождалось некоторой активизацией антикоагуляционных и антитромбиновых и антиагрегационных свойств сосудистой стенки. Изменения показателей коагуляционно-плазменного и сосудисто-тромбоцитарного звеньев гемостаза на фоне спинномозговой анестезии в группе I представлены в таблице 2. При этом отмечалось достоверное удлинение ВРП - (с 64,5±0,54 до 74,23±1,67 сек; р < 0,01), тромбинового времени (с 14,7±0,49 до 15,46±0,34 сек; р < 0,05), повышение гепарин-кофакторной активности крови (с 11,8±0,54 до 12,6±0,39 мин; р < 0,05), а также снижение степени агрегации тромбоцитов при использовании малых доз АДФ (с 65,67± 1,8 до 59,7±1,27%; р < 0,01) по сравнению с исходными данными.

Создание локальной ишемии нижней конечности на фоне СМА свидетельствовало о сохранении существующего гипокоагуляционного сдвига гемостатического потенциала сосудистой стенки, что характеризовалось прогрессирующим достоверным увеличением ВРП (с 74,23±1,67 до 76,46±1,75 сек; р < 0,05), удлинением АПТВ (с 39,56±0,38 до 41,2±0,65 сек; р < 0,05), ТВ (с 15,46±0,34 до 16,2±0,32 сек; р < 0,05) и

Таблица 2.

Динамика показателей системы гемостаза на фоне спинномозговой анестезии (I группа)

Примечание: здесь и далее

"-различие достоверно при р < 0,05 по сравнению с показателем первой пробы соответствующей подгруппы с использованием параметрических критериев статистики ^-критерий Стьюдента);

*"- различие достоверно при р < 0,01 по сравнению с показателем первой пробы соответствующей подгруппы с использованием параметрических методов статистики ^-критерий Стьюдента);

*- различие достоверно при р < 0,05 по сравнению с показателем первой пробы предыдущей подгруппы с использованием параметрических критериев статистики ^-критерий Стьюдента);

достоверно при р < 0,01 по сравнению с показателем первой пробы предыдущей подгруппы с использованием параметрических методов статистики (-критерий Стьюдента);

*- различие достоверно при р < 0,05 по сравнению с показателем первой пробы соответствующей подгруппы с использованием непараметрических критериев статистики (критерий Вилкоксона);

**- различие достоверно при р < 0,01 по сравнению с показателем первой пробы соответсвующей подгруппы с использованием непараметрических методов статистики (критерий Вилкоксона);

• различие достоверно при р < 0,05 по сравнению с показателем первой пробы предыдущей подгруппы с использованием непараметрических критериев статистики (критерий Вилкоксона);

• различие достоверно при р < 0,01 по сравнению с показателем первой пробы предыдущей подгруппы с использованием непараметрических методов статистики (критерий Вилкоксона);

уменьшением степени агрегации тромбоцитов при стимуляции агрегации малой дозой АДФ (с 59,7±1,27% до 54,4±2,14%, р < 0,01).

Достоверного изменения степени агрегации тромбоцитов при использовании больших доз АДФ в данном случае отмечено не было, что не позволяет судить об антиагрегационном влиянии препаратов, применяемых при данном виде анестезиологического пособия.

Таким образом, после развития симпатического блока на фоне спинномозговой анестезии наблюдались адаптационные сдвиги системы гемостаза в сторону гипокоагуляции. При этом угнетение активности свертывающей системы крови происходило преимущественно по внутреннему механизму, что проявлялось удлинением времени рекальцификации плазмы, активированного протромбинового времени, повышением антитромбиновых свойств крови, снижением гепарин-кофакторной активности крови, а также снижением степени агрегации тромбоцитов с использованием малых доз АДФ. Проведение пробы с созданием локальной ишемии нижней конечности с целью изучения резервных возможностей гемостатического потенциала сосудистой стенки на фоне спинномозговой анестезии выявило активизацию антикоагуляционного и антиагрегационного потенциалов сосудистой стенки.

Изменение функционального состояния системы гемостаза у больных в условиях проведения сочетанной анестезии (II группа)

Гипокоагуляционные сдвиги плазменно-коагуляционного и сосудисто-тромбоцитарного звеньев гемостаза при сочетанной анестезии напоминали таковые при спинномозговой анестезии, однако были выражены менее интенсивно (табл. 3).

Так, отмечалось достоверное удлинение ВРП (с 62,7±0,39 до 64,0±0,4 сек; р < 0,05), ТВ (с 15,16±0,15 до 15,8±0,19 сек; р < 0,05), снижение толерантности плазмы к гепарину (с 12,4±0,29 до 13,56±0,35; р < 0,05), а также уменьшение степени агрегации тромбоцитов при стимуляции агрегации малыми дозами АДФ (с 65,09±1,59 до 62,07±2,27%, р < 0,05) по сравнению с исходными данными.

Изучение резервных возможностей системы гемостаза на фоне сочетанной анестезии выявило прогрессирование снижения тромбофилической предрасположенности организма у больных с атеросклеротическими поражениями артерий нижних конечностей. Это проявлялось удлинением ВРП (с 64,0±0,4 до 65,2±0,89 сек; р < 0,05), увеличением тромбинового времени (с15,8±0,19 до 16,33±0,35 сек; р < 0,05) и угнетением агрегационной активности тромбоцитов при стимуляции агрегации малой дозой АДФ (с 62,07±2,27 до 58,14±2,75; р < 0,05). Однако статистически значимый подъем уровня фибриногена плазмы крови (с 4,05± 0,13 до 4,51±0,24 г/л, р < 0,05) свидетельствовал об увеличении плотности фибринового сгустка при данном виде анестезии на фоне создания локальной ишемии нижней конечности.

Таблица 3.

Динамика показателей системы гемостаза на фоне сочетанной анестезии _(II группа) _

Сроки выполнения Показатели N. До анестезии п= 37 (М+т) На фоне анестезии п= 37 (М+ш)

До создания локальной ишемии (I проба) После создания локальной ишемии (II проба) До создания локальной ишемии (I проба) После создания локальной ишемии (II проба)

ВРП,сек 62,7±0,39 60,93±0,35* 64,0±0,4А 65,20±0,89*

АПТВ, сек 37,9±0,15 35,57±0,37 36,4±0,49 37,13±0,81

ПТИ,% 92,8±0,58 94,23±0,86 91,9±0,75 92,2±1,34

ТВ, сек 15,16±0,15 14,57±0,33* 15,8±0,19л 1б,33±0,35*

ТПГ.мин 12,4±0,29 11,23±0,38» 13,56±0,35л 14,13±0,56

Фибриноген, г/л 3,85±0,13 4,0±0,14 4,046±0,13 4,51±0,24*

Фибринолиз, мин 201,67^1,86 194,0±3,32* 206,83±2,88 209,0±4,36

Степень агрегации тромбоцитов малой дозой АДФ,% 65,09±1,59 72,18±3,13 62,07±2,27' 58,14±2,75*

Степень агрегации тромбоцитов большой дозой АДФ,% 73,02±1,87 77,7±2,1 75,87±1,97 72,78±3,84

Таким образом, характер изменения системы гемостаза в условиях проведения реконструктивных оперативных вмешательств с использованием сочетанной анестезии свидетельствовал о существовании двух разнонаправленных влияний на систему свертывания крови при данном виде анестезиологического пособия. С одной стороны, симпатический блок обеспечивал формирование благоприятной гипокоагуляционной наклонности организма по сравнению с исходным фоном; с другой - введение транквилизаторов и снотворных средств с целью активной седации пациентов в некоторой степени нивелировали положительный эффект релаксации сосудистых стенок и выделения из эндотелия кровеносных сосудов биологически активных веществ, обладающих антикоагуляционной, антитромбиновой и антиагрегационной активностью.

Изменение функционального состояния системы гемостаза у больных в условиях тотальной внутривенной анестезии в сочетании с миоплегией и ИВЛ О2 (III группа)

Тотальная внутривенная анестезия в сочетании с миоплегией и ИВЛ способствовала активации свертывающей системы крови преимущественно по внутреннему механизму и усугублению изначальной гиперкоагуляционной предрасположенности организма (таблица 4). Об этом свидетельствовали наличие статистически значимого укорочения ВРП (с 65,6±0,66 до 64,06±0,72 сек; р < 0,05), уменьшение АПТВ (с 38,2±0,45 до 37,17±0,52 сек; р < 0,05), сокращение ТВ (с 14,83±0,32 до 13,5±0,47 сек; р < 0,05).

Таблица 4.

Динамика показателей системы гемостаза на фоне тотальной внутривенной анестезии в ___сочетании с миоплегией и ИВЛ О; (III группа)_

Сроки N. выполнения Показатели N. До анестезии п= 31 (М+т) На фоне анестезии п= 31 (М+т)

До создания локальной ишемии (I проба) После создания локальной ишемии (II проба) До создания локальной ишемии (I проба) После создания локальной ишемии (И проба)

ВРП, сек 65,6±0,66 62,16±0,84" 64,06±0,72* 61,46±0,98*

АПТВ, сек 38,2±0,45 36,766±0,6* 37,167±0,52А 35,7±0,5*

ПТИ,% 90,5±0,69 91,6±1,06 91,8±1,19 94,0±2,26

ТВ, сек 14,83±0,32 13,9±0,32* 13,5±0,47л 12,53±0,57*

ТПГ, мин 12,13±0,44 10,7±0,43* 11,33±0,49 10,27±0,51*

Фибриноген, г/л 4,44±0,24 4,73±0,3 4,17±0,22 4,52±0,19

Фибринолиз, мин 202,33±3,43 197,0±5,44 195,83±4,75 190,33±6,7

Степень агрегации тромбоцитов малой дозой АДФ,% 66,8± 1,53 76,542,85* 69,34±1,93 81,72±3,9*

Степень агрегации тромбоцитов большой дозой АДФ,% 76,3±1,83 81,2±2,14 78,02±2,1 90,64±3,8*

Исследование состояния резервных возможностей гемостатического гомеостаза при данном виде анестезиологического пособия выявило уменьшение антикоагуляционной, антитромбиновой и антиагрегационной активности сосудистой стенки, а также ухудшение гепарин-кофакторной активности крови. Это проявлялось соответственно достоверным прогрессирующим сокращением ВРП (с 64,06± 0,72 до 61,46±0,98 сек; р <

0,05), укорочением АПТВ (с 37,17±0,52 до 35,7±0,5; р < 0,05), сокращением тромбинового времени (с 13,5±0,47 до 12,53±0,57 сек; р < 0,05), увеличением толерантности плазмы к гепарину (с 11,33±0,49 до 10,27±0,51 мин; р < 0,05) и повышением степени агрегации тромбоцитов при стимуляции агрегации как малой (с 69,34± 1,93 до 81,72±3,9%; р < 0,05), так и большой дозами АДФ (с 78,02±2,1 до 90,64±3,8%; р < 0,05).

Подобная динамика гемостатического профиля отражала сохранение неблагоприятной тромбофилической настроенности больных атеросклеротическими окклюзиями артерий нижних конечностей, вероятно, вследствие сохранения активности симпатической и парасимпатической нервной систем, фазного колебания уровня гормонов, активации и отсутствия гипокоагуляционного влияния препаратов, применяемых при данном виде анестезиологического пособия.

Ультраструктура, микро- и макроэлементный состав эритроцитов и тромбоцитов венозной крови больных с атеросклеротическими окклюзиями артерий бедренно-подколенного сегмента и влияние

различных методов анестезиологического пособия на эти параметры

Анализ морфологических особенностей эритроцитов и тромбоцитов пациентов с атеросклеротическими окклюзиями артерий бедренно-подколенного сегмента перед воздействием анестезии показал, что у больных всех трех групп имелись значительные конформационные изменения форменных элементов крови. При обзорном анализе образцов на малом увеличении обращало на себя внимание, что на большей части полей зрения эритроциты образовывали многочисленные микроконгломераты. Кроме эритроцитарных конгломератов нередкой находкой являлись так называемые «монетные столбики» из красных клеток крови. Анализ ультраструктуры «монетных столбиков» на большем увеличении позволил установить, что в их формировании участвовали также активированные тромбоциты, которые фиксировались к поверхности эритроцитов (рис. 2). Исследование ультраструктуры форменных элементов крови на больших увеличениях выявило, что значительная часть эритроцитов, как свободно лежащих, так и входящих в состав микроконгломератов деформирована. В основном наблюдалось образование разнообразных неровностей и микровыростов (спикул) на поверхности клеток, то есть имелись признаки эхиноцитарной трансформации различной степени выраженности. Кроме эхиноцитов II и III порядков с единичными неровностями и спикулами на поверхности в крови больных присутствовали единичные эхиносфероциты - клетки-репьи (рис. 3). Ультраструктурные изменения красных кровяных клеток сочетались с

Рис. 2. Клническое наблюдение № 12 (Б-й П-в., 49 лет). Адгезия активированного тромбоцита к «монетному столбику» из эритроцитов в крови больного с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. Состояние до воздействия анестезиологического пособия.Увел.х3865.

Рис. 3 Клиническое наблюдение № 27 (Б-й Н-в., 46 лет). Эхиносфероциты и активированные тромбоциты в крови больного с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. Состояние до воздействия анестезиологического пособия. Увел, х1 159.

Рис. 4. Клиническое наблюдение № 22 (Б-й К-л., 58 лет). Эритроциты, связанные с отростками активированных тромбоцитов в крови больного с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. Состояние до воздействия анестезиологического пособия. Увел.х.1932.

признаками резко выраженной активации тромоцитарного звена гемостаза Превалирующая часть кровяных пластинок имела многочисленные протяженные (бичевидные) отростки, с помощью которых формировались тромботические конгломераты, в состав которых входили и эритроциты.

Встречались группы эритроцитов, опутанные мощной сетью длинных, тонких тромбоцитарных отростков Тела кровяных пластинок при этом фиксировались к поверхности эритроцитов (рис. 4).

Анализ изменений морфологических характеристик клеток крови под воздействием спинномозговой и сочетанной анестезии у пациентов I и II групп свидетельствовал о существовании благоприятного нормализующего воздействия данных видов анестезиологического пособия на описанные выше ультраструктурные альтерации.

Рис. 5. Клиническое наблюдение № 20 (Б-й Ж-к, 60 лет). Сочетанная анестезия Эхиноцитарная трансформация эритроцитов в крови больного с обли-терирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. Увел. х773.

Рис. 6. Клиническое наблюдение № 30 (Б-й С-й, 55 лет). Спинномозговая анестезия. Эритроциты и неактивные тромбоциты, имеющие нормальную ультраструктуру. Увел. х 3865.

Количество деформированных эритроцитов при этом значительно снижалось, хотя при сочетанной анестезии сохранялись овалоциты и эхиноцитарная клеточная трансформация ЬП порядков. Микроконгломераты значительно уменьшались по величине и состояли из 2-3 эритроцитов, адгезии лимфоцитов при этом не наблюдалось (рис. 5)

Тромбоцитарное звено гемостаза при проведении оперативного вмешательства с использованием данных видов анестезиолоигческого пособия также претерпевало существенные изменения. При этом отсутствовали признаки выраженной активации кровяных пластинок в периферической крови. Тромбоциты в большинстве своем находились на некотором удалении от эритроцитов и не вступали в контакт с последними. Следует отметить, что небольшое количество тромбоцитов приобретало

ультраструктуру, характерную для неактивного состояния, и выглядели как небольшие округлые диски с гладкой поверхностью (рис. 6).

У пациентов III группы выявлено сохранение структурных альтераций форменных элементов крови. Наряду с эхиноцитами и овалоцитами в крови было отмечено появление резко деформированных красных клеток крови с признаками гемолиза. Активация тромбоцитарного звена на фоне проведения тотальной внутривенной анестезии также оставалась заметной. Кровяные пластинки сохраняли умеренно выраженные отростки, с помощью которых осуществлялся их контакт с эритроцитами. Однако тромбоцитарные отростки отличались несколько меньшей протяженностью по сравнению с состоянием до оперативного вмешательства (рис. 7).

Описанные выше альтерации форменных элементов крови, а также их морфологическая трансформация под воздействием различных методов анестезиологического пособия неизменно сопровождались изменениями микро- и макроэлементного с ав в р роцитов и тромбоцитов.

Рис. 7. Клиническое наблюдение № 10 (Б-й Т-в, 60 лет). Тотальная внутривенная анестезия в сочетании с миоплегией и ИВЛ О2. Отросчатые тромбоциты, фиксирующие эритроциты с помощью отростков. Увел. х2705.

Результаты, полученные при количественном анализе спектров рентгеновского излучения образцов эритроцитов и тромбоцитов до и после воздействия различных видов анестезии, суммированы в таблицах 5 и 6.

Исходно у пациентов всех трех групп наблюдались глубокие нарушения натрий-калиевого обмена. Было выявлено значительное повышение концентрации внутриклеточного натрия и снижение уровня цитоплазматического калия, что приводило к реверсии соотношения данных ионов внутри эритроцитов и тромбоцитов.

Таблица 5.

Влияние различных видов анестезии на содержание микро- и макроэлементов в эритроцитах крови больных.

1 группа II группа III группа

№ Элемент До На фоне До На фоне До На фоне

анестезии анестезии анестезии анестезии анестезии анестезии

(\У/о) (\У%) (\У%) ОУ/о) (№/„)

1 Кислород 74,88+ 76,22+ 77,23+ 75,54+ 75,38+ 76,57+

0,80 0,92 0,28 0,73** 034 0,57**

2 Натрий 14,09+ 1137+ 11,63+ 9,56+ 10,87+ 11,50+

0,80 0,41* 0,09 0,59*** 0,34 0,24

3 Магний 0,74± 0,75± 1,02+ 0,96+ 0,59± 0,64±

0,10 0,11 0,04 0,09 0,13 0,04

4 Фосфор 0,61+ 0,96+ 0,82+ 1,58+ 0,65+ 0,63+

0,07 0,20 0,08 0,19*** 0,06 0,06

5 Сера 7,39+ 8,09+ 6,81+ 8,78+ 8,37+ 7,57+

0,37 0,63 0,22 0,56«* 0,62 0,31

6 Хлор 0,36+ 0,42+ 0,42+ 0,62+ 0,51+ 0,55+

0,03 0,05 0,02 0,04*** 0,03 0,05

7 Калий 0,20+ 0,42+ 0,27+ 0,64+ 035+ 0,27+

0,02 0,03*** 0,02 0,07*** 0,02 0,03*

8 Кальций 036+ 0,79+ 036+ 0,55+ 034+ 0,66+

0,037 0,07*** 0,05 0,08«* 0,03 0,08***

9 Железо 1,37+ 1,10+ 1,45+ 1,77+ 1,21+ 1,29+

0,16 0,05 0,06 0,22 0,07 0,10

Примечание (здесь и далее): Р< *- 0.05, **0,01. ***0.001 (с использованием непараметрического критерия Вилкоксона).

Таблица 6.

Влияние различных видов анестезии на содержание микро- и макроэлементов в тромбоцитах крови больных.

(Данные в весовых процентах; М±т)._

I группа

II группа

III группа

№

Элемент

До анестезии (\У%)

На фоне анестезии (\У%)

До

анестезии (\¥%)

На фоне анестезии (\У%)

До анестезии (УУ%)

На фоне анестезии (\У%)

Натрий

29,75± 1,07

32,25+ 2,81

30,76+ 1,98

34,11+ 0,88**

29,24+ 0,87

30,76± 1,24

Магний

3,86± 0,34

3,98± 0,89

4,89± 0,95

5,69+ 0,48

2,57± 0,22

3,55± 0,35

Фосфор

7,26± 0,71

1030± 0,67**

6,58± 0,40

7,83± 0Л8**

10,25± 0,61

8,13± 0,37*

Сера

47,40+ 1,19

43,70± 2,61

50,32+ 2,22

41,14+ 1,53«"

51,62+ 0,93

44,48+ 2,13«

Хлор

4,00+ 0,33

4,70± 1,18

3,23+ 0,34

7,73+ 134««

2,41+ 0,26

5,99+ 1,46«

Калий

0,80+ 0,13

1,88+ 032««

1,42+ 0,17

1,41+ 0,24

1,65+ 0,22

2,07+ 0,22«**

Кальций

2,80± 0,23

2,09± 0,13«

2,00± 0,19

2,10± 0,10

2,25+ 0,16

2,55+ 0,28

Спинномозговая анестезия оказывала благоприятное оптимизирующее воздействие на состояние катионного и анионного обменов форменных элементов крови. Наблюдавшиеся на фоне данного анестезиологического пособия достоверные снижение концентрации натрия в эритроцитах, возрастание уровней калия и фосфора в эритроцитах и тромбоцитах, а также накопление ионов кальция в эритроцитах свидетельствовали о нормализации работы №+-К+-АТФ-азы и Кя-Ся-обмена и приближению катионного баланса между внутри- и внеклеточной средой к нормальным показателям.

Статистически значимое снижение концентрации кальция в составе тромбоцитов при развитии симпатического блока и релаксации кровеносных сосудов являлось проявлением уменьшения количества кровяных пластинок, находящихся в активированном состоянии и обладающих высоким агрегационным потенциалом. Достоверных изменений концентрации магния на фоне спинномозговой анестезии не отмечалось.

При применении в качестве анестезиологического пособия сочетанной анестезии происходило достоверное снижение уровня внутриэритроцитарного натрия и статистически значимое повышение содержания калия, что, вероятно, способствовало усилению электрофоретической подвижности мембраны красных кровяных клеток и улучшению их деформационных свойств. Это являлось признаком существования благоприятных условий функционирования

внутриэритроцитарной и оптимизации катионного состава

красных кровяных клеток в условиях сочетанной анестезии. Напротив, концентрация натрия в составе тромбоцитов у пациентов II группы достоверно увеличивалась, что не исключало также незначительное недостоверное снижение внутриклеточного содержания калия. Прослеженные закономерности являлись признаками разбалансированности внутритромбоцитарного и существования сниженной

осмолярной резистентности кровяных пластинок. Подобный результат может быть следствием введения транквилизаторов и снотворных средств бензодиазепинового и барбитурового рядов на фоне применения спинномозговой анестезии с целью седации пациентов.

Увеличение внутриэритроцитарной и внутритромбоцитарной концентраций фосфора при сочетанной анестезии свидетельствовало о значительном ингибировании активности процессов перекисного окисления липидов и уменьшении выраженности повреждения клеточных мембран эритроцитов и тромбоцитов, а также о благоприятном состоянии энергетического обмена, заключающегося в повышении концентрации макроэргических соединений, необходимых для нормального функционирования форменных элементов крови. Кроме того, перераспределение фосфора во внутриклеточное пространство клеток крови, как и при спинномозговой анестезии, способствовало снижению адгезивно-агрегационной активности кровяных пластинок, уменьшало их способность к образованию тромбоцитарных конгломератов и, таким образом, создавало предпосылки для благоприятных условий существования гемостаза.

Статистически значимые колебания внутриэритроцитарного и внутригромбоцигарного уровней серы, выявленные при сочетанной анестезии, носили разнонаправленный характер. В эритроцитах отмечался достоверный, содружественный с фосфором, рост концентрации данного элемента. Это служило признаком нормализации строения и функционирования клеточных мембран вследствие упорядоченности расположения в них трех важнейших фосфолипидов (фосфатидилхолина, фосфатидилсерина и фосфатидилинозитола), основу которых в значительной степени составляют фосфор и сера. Напротив, в тромбоцитах у пациентов II группы отмечалось умеренно выраженное статистически значимое снижение содержания серы. Этот факт можно объяснить меньшей устойчивостью кровяных пластинок по сравнению с эритроцитами к воздействию внешних факторов, в том числе и медикаментозных препаратов.

У пациентов III группы при использовании тотальной внутривенной анестезии в сочетании с миоплегией и ИВЛ наблюдавшиеся изменения внутриклеточного электролитного состава форменных элементов крови носили противоположный характер по сравнению с внутриклеточными ионными сдвигами на фоне развития регионарных блокад.

Увеличение концентрации кислорода в составе эритроцитов, очевидно, являлось следствием проводимой искусственной вентиляции легких и свидетельствовало об увеличении интенсивности кислородтранспортной функции крови. Вместе с тем данное обстоятельство могло способствовать интенсификации процесса образования активных форм кислорода, обладающих агрессивно-повреждающим воздействием на биологические мембраны и белки свертывания крови.

У пациентов III группы отмечалось снижение внутриклеточных концентраций фосфора и серы. При этом со стороны тромбоцитов данные изменения носили характер достоверных. Это, вероятно, обуславливалось повреждающим воздействием окислительного стресса на плазматические мембраны клеток крови и несбалансированностью функционирования внутримембранных АТФ-аз. В эритроцитах при этом прослеживалась тенденция к накоплению ионов натрия, имелось достоверное снижение концентрации калия и статистически значимое увеличение содержания ионов кальция по сравнению с исходным состоянием. В тромбоцитах наблюдались тенденции к росту уровней натрия и кальция, выявлялось достоверное повышение содержания калия. Несбалансированное накопление ионов кальция, как в составе эритроцитов, так и в составе тромбоцитов способствует ускоренному старению форменных элементов крови, изменению их морфологических и ультраструктурных характеристик (появление выростов и псевдоподий), а также является непосредственным субстратом реализации «каскада арахидоновой кислоты», приводящего к биосинтезу тромбоксана А2, ответственного за активацию агрегационной способности тромбоцитов.

Таким образом, спинномозговая и сочетанная анестезии обеспечивали формирование благоприятных адаптационных сдвигов внутриклеточного

электролитного состава форменных элементов крови, что способствовало оптимизации их энергетического обмена и нормализации функциональной активности. В то же время тотальная внутривенная анестезия в сочетании с миоплегией и ИВЛ не оказывала корригирующего влияния на имевшийся дисбаланс соотношения концентраций внутриклеточных катионов и анионов, что в условиях операционного стресса создавало реальные предпосылки для формирования тромбофилического состояния организма.

ВЫВОДЫ

1. В крови пациентов с атеросклеротическими окклюзиями артерий бедренно-подколенного сегмента, оттекающей от ишемизированной нижней конечности, выявлено снижение антикоагуляционного, антиагрегационного и фибринолитического потенциалов сосудистой стенки, а также существование ультраструктурных клеточных альтераций, микро- и макроэлектролитного дисбаланса форменных элементов крови, что обуславливает наличие умеренно выраженного сдвига системы гемостаза в сторону гиперкоагуляции.

2. Установлено, что использование в качестве анестезиологического пособия двух разновидностей регионарных блокад - спинномозговой и сочетанной анестезии - обеспечивает адекватную активацию резервных потенциалов сосудистой стенки и способствует нивелированию гиперкоагуляционной предрасположенности системы гемостаза. Использование в качестве анестезиологического пособия тотальной внутривенной анестезии в сочетании с миоплегией и ИВЛ 02 приводит к усугублению тромбофилической предрасположенности гемостатического гомеостаза вследствие подавления антикоагуляционной, антиагрегационной и фибринолитической активности сосудистой стенки.

3. При спинномозговой и сочетанной анестезии отмечается нормализация морфологических и ультраструктурных характеристик клеток крови за счет оптимизации состояния внутриэритроцитарного и внутритромбоцитарного электролитного гомеостаза в отличие от тотальной внутривенной анестезии, при которой наблюдается прогрессирование внутриклеточного дисбаланса микро- и макроэлементов и сохранение ультраструктурных клеточных альтераций.

4. Использование в качестве анестезиологического пособия спинномозговой и сочетанной анестезии при проведении реконструктивных оперативных вмешательств у пациентов с атеросклеротическими окклюзиями артерий бедренно-подколенного сегмента обеспечивает оптимальное состояние антитромбогенного потенциала сосудистой стенки и способствует профилактике развития тромбофилических состояний как в интра-, так и в раннем послеоперационном периодах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов с атеросклеротическими поражениями артерий бедренно-подколенного сегмента нижних конечностей имеется изначальная тромбофилическая предрасположенность системы гемостаза, что в совокупности с гиперкоагуляционным влиянием операционнной травмы при проведении реконструктивных оперативных вмешательств создает предпосылки для развития тромботических осложнений в реконструированных артериальных бассейнах нижних конечностей.

2. Анестезиологическое пособие призвано нивелировать неблагоприятное состояние гемостатического гомеостаза, в связи с чем должно рассматриваться как один из факторов профилактики развития тромботических осложнений в интра- и раннем послеоперационном периодах.

3. Оптимальными видами анестезиологического пособия при проведении реконструктивных оперативных вмешательств у больных с атеросклеротическими поражениями эндотелия сосудов нижних конечностей являются разновидности регионарных блокад - сочетанная и спинномозговая анестезии. При этом предпочтение следует отдавать спинномозговой анестезии как наиболее эффективно обеспечивающей существование оптимального состояния гемостатического гомеостаза и максимально способствующей профилактированию тромбофилических состояний в интра-и раннем послеоперационном периодах.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Кательницкий И.И., Дударев И.В., Квитко И.А., Король Е.В. Влияние метода обезболивания на результаты реконструктивных операций у больных атеросклеротическими окклюзиями бедренно-подколенного сегмента // Материалы конгресса «Российская кардиология: от центра к регионам». -Томск, 2004.- С. 215.

Кательницкий И.И., Дударев И.В., Квитко И.А., Король Е.В. Влияние различных методов анестезиологического пособия на гемостатический гомеостаз у больных атеросклеротическими окклюзиями артерий бедренно-подколенного сегмента // Вторая Всероссийская научная конференция «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии». Материалы конференции. - М., 2005. - С. 121-122. Кательницкий И.И. Квитко И.А. Обоснование выбора метода анестезиологического пособия у больных с атеросклеротическими окклюзиями артерий бедренно-подколенного сегмента // Материалы Девятой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. - М., 2005. - С. 121.

Кательницкий И. И., Дударев И. В., Квитко И. А. Выбор метода анестезиологического пособия при операциях по поводу мультифокального атеросклероза // Материалы четвертого съезда кардиологов Южного федерального округа. - Сочи, 2005. - С.171-172.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Таймс». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 558 . Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

ш

Актуальность проблемы. Одной из наиболее важных проблем д современной реконструктивной сосудистой хирургии является развитие ранних реокклюзий в реконструированных артериальных бассейнах артерий нижних конечностей. Частота развития тромботического процесса в настоящее время продолжает оставаться достаточно высокой. Особенно это касается хирургических реконструкций дистального артериального русла (бедренно-подколенный сегмент), где частота развития ранней реокклюзии достигает 20-35%, в отличие от более проксимальных отделов магистральных артерий (аорто-бедренный сегмент), где ее частота несколько ниже - 7-15% (Кузнецов М.Р., Вирганский А.О., Евграфов А.Н., 2002; Dawson D.L., Hagino R.T., 2001).

Факторы, которые могут способствовать развитию тромботического процесса очень разнообразны и определяются функциональным состоянием системы гемостаза, а также наличием внешних воздействий, оказывающих активирующее или ингибирующее влияние на систему свертывания крови.

Система гемостаза имеет многоуровневую регуляцию, включающую в себя вегетативную нервную системы (симпатический и парасимпатический t отделы). Механизмы регуляции системы гемостаза неоднозначны. С одной стороны, они направлены на поддержание жидкого состояния циркулирующей крови, а с другой - на предупреждение и купирование кровотечений при нарушении целостности сосудистой стенки. Центральным звеном гемостатического процесса является сосудистая стенка, являющаяся матриксом осуществления всех реакций плазменно-коагуляционного и клеточного звеньев системы гемостаза. Эндотелий кровеносных сосудов обеспечивает ^ биосинтез и выделение в кровоток биологически активных веществ, участвующих как в процессе свертывания крови, так и обладающих антикоагуляционной активностью (Giddings J.C.,1996; Tomijama Н. et al., 1998).

Как и все биологические системы сосудистая стенка обладает определенным про- и антикоагуляционным потенциалом, что является необходимым условием поддержания оптимального гемостатического баланса человеческого организма. Снижение или усиление адаптационных реакций системы гемостаза в ответ на всевозможные внешние воздействия приводят к нарушению биологического равновесия свертывающей и противосвертывающей систем и проявляются тромбозами или геморрагическими осложнениями. Цоэтому только на основании полной оценки функциональных возможностей системы гемостаза и, в частности, резервных возможностей сосудистой стенки, можно прогнозировать развитие гемокоагуляционных осложнений как в интра-, так и в раннем послеоперационном периодах (Балуда В.П., Балуда М.В., Деянов И.И., Тлепшуков И.К., 1995).

У пациентов, страдающих атеросклеротическими окклюзиями артерий нижних конечностей, изначально имеются предпосылки к развитию и прогрессированию тромбозов, так как пораженная атеросклеротическим процессом сосудистая стенка изначально является инициатором активации коагуляционного звена системы гемостаза (за счет запуска свертывания крови по внутреннему механизму), а также характеризуется сниженным атромбогенным потенциалом (Плющ М.Г., Самсонова Н.Н., Ключников И.В., 1999). Кроме этого, непосредственное повреждение тканей во время проведения оперативного вмешательства и увеличение активности симпатической нервной системы в периоперационном периоде приводят к активации фактора Хагемана и запуску внутреннего и внешнего механизмов образования протромбиназы, а также усилению выброса в кровоток катехоламинов. При этом уменьшается содержание гепарина в сосудистом русле и способность антикоагулянта образовывать комплексные соединения с белками (Калишевская Т.М., 1982; Frimerman A. etal., 1997).

Перечисленные изменения со стороны сосудисто-тромбоцитарного и плазменно-коагуляционного гемостаза создают благоприятные предпосылки для развития и прогрессирования тромбозов у пациентов с атеросклеротическими поражениями эндотелия артерий нижних конечностей в раннем послеоперационном периоде.

Анестезиологическое пособие оказывает существенное влияние на состояние гемостатического гомеостаза (Зильбер А.П., 1984). Это влияние обуславливается как непосредственным воздействием анестетиков, применяемых при различных видах анестезиологического пособия, так и изменением активности центрального и периферического отделов нервной системы. Последнее влечет за собой изменение тонуса сосудистой стенки, что неизменно отражается на состоянии антикоагуляционной, антиагрегационной и фибринолитической активности сосудистой стенки. г

Это приводит к дисбалансу ауторегуляции системы гемостаза и может являться одной из причин возникновения тромбогеморрагических осложнений.

В настоящее время в современной реконструктивной сосудистой хирургии используются различные методы обезболивания, включающие в себя тотальную внутривенную анестезию в сочетании с миоплегией и ИВЛ О2, а также спинномозговую и сочетанную анестезии. Указанные виды анестезиологического пособия принципиально отличаются друг от друга по механизму действия. В связи с этим можно предположить, что каждый вид обезболивания способен оказывать специфическое воздействие на состояние резервных возможностей системы гемостаза.

Рассматривая анестезиологическое пособие как в фактор риска или профилактики тромботических осложнений в интра- и раннем послеоперационном периодах, возникает необходимость оценки состояния резервных возможностей системы гемостаза в условиях проведения реконструктивных оперативных вмешательств на артериях нижних конечностей при использовании различных методов анестезиологического пособия.

Цели и задачи исследования

Целью проведенного исследования явилось снижение риска развития тромбофилических состояний организма в интра- и раннем послеоперационном периодах путем определения оптимальных методов анестезиологического пособия при проведении реконструктивных операций у пациентов, страдающих атеросклеротическими окклюзиями артерий бедренно-подколенного сегмента.

Задачи исследования:

1. Исследовать про-, антикоагуляционное и фибринолитическое звенья гемостаза, а также морфологические, ультраструктурные характеристики и состояние электролитного гомеостаза форменных элементов крови, оттекающей от ишемизированной нижней конечности, у лиц, страдающих атеросклеротическими поражениями артерий бедренно-подколенного сегмента.

2. Определить изменения состояния антикоагуляционного, i антиагрегационного и фибринолитического потенциалов сосудистой стенки, а также особенности морфоструктурных характеристик и микро- и макроэлементного составов клеток крови, оттекающей от ишемизированной нижней конечности, в условиях проведения спинномозговой, сочетанной и тотальной внутривенной анестезии в сочетании с миоплегией и ИВЛ Ог

3. Провести анализ состояния резервных возможностей системы гемостаза при данных видах анестезиологического пособия.

4. Выявить наиболее оптимальные методы анестезиологического пособия при проведении реконструктивных восстановительных операций у больных атеросклеротическими окклюзиями артерий бедренно-подколенного сегмента.

Положения, выносимые на защиту

1. Анестезиологическое пособие целесообразно рассматривать как один из факторов профилактики развития тромбофилических состояний в интра- и раннем послеоперационном периодах при проведении реконструктивных оперативных вмешательств у больных, страдающих атеросклеротическими окллюзиями артерий бедренно-подколенного сегмента.

2. Различные виды анестезии обладают разными механизмами влияния на систему свертывания крови и противосвертывающие механизмы и вследствие этого способны усугублять или нивелировать неблагоприятные гиперкоагуляционные составляющие гемостатического гомеостаза.

3. Выбор оптимальной тактики анестезиологического пособия является одной из важных предпосылок профилактики развития тромботических осложнений в интра- и раннем послеоперационном периодах. ' ,

Научная новизна работы

Впервые определено воздействие спинномозговой, сочетанной и тотальной внутривенной анестезии в сочетании с миоплегией и ИВЛ Ог на I состояние гемостатического гомеостаза пациентов, страдающих атеросклеротическими поражениями артерий нижних конечностей. Установлены основные закономерности изменения антикоагуляционного, антиагрегационного и фибринолитического потенциалов сосудистой г стенки при вышеперечисленных методах обезболивания.

Выявлены характерные изменения морфоструктурных особенностей и динамика внутриклеточного микро- и макроэлементного составов форменных элементов крови в условиях указанных методов анестезии.

Определены оптимальные методы анестезиологического пособия, обеспечивающие формирование благоприятного гемостатического фона организма при проведении реконструктивных оперативных вмешательств у пациентов с атеросклеротическими поражениями артерий нижних конечностей.

Практическое значение

Установлены различные механизмы влияния разных методов анестезиологического пособия на состояние антитромбогенного потенциала сосудистой стенки, внутриклеточного электролитного состава и морфологических характеристик форменных элементов крови.

Реализована оценка резервных возможностей системы гемостаза у больных, страдающих атеросклеротическими поражениями артерий нижних конечностей, с использованием пробы с созданием локальной ишемии нижней конечности.

Предложено с целью снижения риска развития тромбофилических состояний и создания благоприятного гемостатического фона организма в раннем послеоперационном периоде преимущественное использование регионарных блокад перед тотальной внутривенной анестезией в сочетании с миоплегией и ИВЛ О2 при проведении реконструктивных оперативных вмешательств у пациентов с атеросклеротическими окклюзиями артерий нижних конечностей.

Апробация работы

Основные результаты диссертационного исследования опубликованы в материалах конгресса «Российская кардиология: от центра к регионам» [Томск, 2004]; Второй всероссийской научной конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» [Москва, 2005]; Девятой ежегодной сессии Научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН [Москва, 2005]; Четвертого съезда кардиологов Южного федерального округа [Сочи, 2005].

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста, иллюстрирована 38 рисунками и 9 таблицами, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики материалов и методов исследования, 2 глав собственных' исследований, заключения, выводов, библиографического указателя, включающего 207 отечественных и 97 зарубежных источников. '

ВЫВОДЫ

1. В крови пациентов с атеросклеротическими окклюзиями артерий бедренно-подколенного сегмента, оттекающей от ишемизированной нижней конечности, выявлено снижение антикоагуляционного, антиагрегационного и фибринолитического потенциалов сосудистой стенки, а также существование ультраструктурных клеточных альтераций, микро- и макроэлектролитного дисбаланса форменных элементов крови, что обуславливает наличие умеренно выраженного сдвига системы гемостаза в сторону гиперкоагуляции.

2. Установлено, что использование в качестве анестезиологического пособия двух разновидностей регионарных блокад - спинномозговой и сочетанной анестезии - обеспечивает адекватную активацию резервных потенциалов сосудистой стенки и способствует нивелированию гиперкоагуляционной предрасположенности системы гемостаза.

Использование в качестве анестезиологического пособия тотальной внутривенной анестезии в сочетании' с миоплегией и ИВЛ Ог приводит к усугублению тромбофилической предрасположенности гемостатического гомеостаза вследствие подавления антикоагуляционной, антиагрегационной и фибринолитической активности сосудистой стенки.

3. При спинномозговой и сочетанной анестезии отмечается нормализация морфологических и ультраструктурных характеристик клеток крови за счет оптимизации состояния внутриэритроцитарного и внутритромбоцитарного электролитного гомеостаза в отличие от тотальной внутривенной анестезии, при которой наблюдается прогрессирование внутриклеточного дисбаланса микро- и макроэлементов и сохранение ультраструктурных клеточных альтераций.

4. Использование в качестве анестезиологического пособия спинномозговой и сочетанной анестезии при проведении реконструктивных оперативных вмешательств у пациентов с атеросклеротическими окклюзиями артерий бедренно-подколенного сегмента обеспечивает оптимальное состояние антитромбогенного потенциала сосудистой стенки d способствует профилактике развития тромбофилических состояний как в интра-, так и в раннем послеоперационном периодах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов с атеросклеротическими поражениями артерий бедренно-подколенного сегмента нижних конечностей имеется изначальная тромбофилическая предрасположенность системы гемостаза, что в совокупности с гиперкоагуляционным влиянием операционной травмы при проведении реконструктивных оперативных вмешательств создает предпосылки для развития тромботических осложнений в реконструированных артериальных бассейнах нижних конечностей.

2. Анестезиологическое пособие призвано нивелировать неблагоприятное состояние гемостатического гомеостаза, в связи с чем должно рассматриваться как один из факторов профилактики развития тромботических осложнений в интра- и раннем послеоперационном периодах.

3. Оптимальными видами , анестезиологического пособия при I проведении реконструктивных оперативных вмешательств у больных с атеросклеротическими поражениями сосудов артерий бедренно-подколенного сегмента нижних конечностей являются разновидности регионарных блокад - сочетанная и спинномозговая анестезии. При этом предпочтение следует отдавать спинномозговой анестезии как, наиболее эффективно обеспечивающей существование оптимального состояния гемостатического гомеостаза и максимально способствующей профилактированию тромбофилических состояний в интра- и раннем послеоперационном периодах.