Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Гемосорбция в сочетании с плазмаферезом в комплексном лечении неспецифического язвенного колита

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ ПЕРМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

Терехов Александр Павлович

ГЕМОСОРБЦИЯ В СОЧЕТАНИИ С ПЛАЗМАФЕРЕЗОМ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО . ЯЗВЕННОГО КОЛИТА

14.00105 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь 1Э92

Работа выполнена в Ижевском государственном медицинском институте.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор В.В.Трусов

Официальные оппоненты: ■

доктор медицинских наук, профессор Я.С.Циммерман

доктор медицинских наук, профессор В.Ф.Богоявленский

Ведущее учреждение: МОНИКИ им М.Ф.Владимирского (г.Москва)

Защита диссертации состоится "_____________________ 1992 г.

в _______ часов на заседании специализированного .совета

Д 084.09.02 при Пермском государственном медицинском институте С614000, г.Пермь, ул.Куйбышева, 39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермского государственного медицинского института С614000, г.Пермь, ул.Коммунистическая, 26).

Автореферат разослан "______"______________ 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета Д 084.09.02 доктор медицинских наук, профессор Е.А.Пуков

Г WWr!HV!\n*l

o.-y.w. .. .йепмл.; ►^БЯКОТЕКА

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Одной из сложных проблем современной гастроэнтерологии является лечение больных неспецифическим язвенным колитом, этиология и патогенез которого до сих пор остаются неизвестными (Левитан М.Х. с со-авт., 1980; Knoflach Р. 1986; 3euell D.P.“ 198?).

Распространенность и особая тяжесть заболевания имеют большое медико-социальное значение. Неспецифический язвенный колит чаще всего встречается у лиц молодого и среднего возраста в 5-15 случаях на 100 тыс. населения (Милитарев Ю.М. 1981; Mayberry J.F..1985; Binder U. 1988). Больные неспецифическим язвенным колитом сталкиваются с необходимостью длительных повторных госпитализаций, в период между обострениями требуют тщательного контроля за состоянием здоровья, нуждаются в поддерживающей терапии, психологической помощи. Упорно прогрессируя, заболевание вызывает стойкую потерю трудоспособности, инвалидность, летальные исходы. Через 10 лет после начала болезни по причинам, непосредственно связанным с неспецифическим язвенным колитом, умирает около 20-25У. всех больных, после 20 лет болезни - 40% больных (Dirks Е. et al. 1989 ).

Хотя существующая на сегодняшний день терапия неспецифического язвенного колита включает широкий спектр лекарственных препаратов, результаты лечения во многих случаях остаются неудовлетворительными в связи с высокой толерантностью больных, а также высокой частотой побочных эффектов.

Хирургическое лечение бывает сопряжено с высокой трав-матичностью операции, удалением большой части толстой кишки, что в значительной мере снижает качество жизни и определяет малые возможности медицинской и социальной реабили-

<

тации больных (Федоров В.Д. 1989),

Таким образом, поиск новых средстви. способов повышения эффективности консервативного лечения является актуальной задачей. ' \

В последние годы появились сообщения о применении эфферентных методов (гемосорбция и плаэмаферез) в комплексной терапии больных неспецифическим язвенным колитом (Кир-кин Б.В. 1988; Мидков К.П. 1988; Трусов В.В. с соавт. 1989; Ганичкин А.М. с соавт. 1991). Во всех работах гемосорбция и плаэмаферез применялись в отдельности, без учета того, что процедуры имеют свои специфические особенности и различные механизмы действия и могли бы удачно дополнить друг друга в целях достикения наибольшего терапевтического эффекта. Однако, сочетанное использование гемосорбции и плазмафереза у больных неспецифическим язвенным колитом ранее не проводилось.

Цель исследования. Клинико-патогенетическое обоснование применения гемосорбции в сочетании с пла-змаферезом в комплексном лечении больных неспецифическим язвенным колитом.

Задачи исследования:

1. Разработка методики сочетанного применения гемосорбции и плазмафереза, показаний и противопоказаний для использования этих методов в комплексном лечении неспецифического язвенного колита.

2. Изучение клинической эффективности гемосорбции в сочетании с плазмаферезом в комплексном лечении больных неспецифическим язвенным колитом.

3. Изучение влияния сочетанного применения гемосорбции и плазмафереза на основные патогенетические механизмы неспецифического язвенного колита (иммунную систему, микроцирку- 4 -

ляцию, обмен коллагена, циклазную систему, нейропептидную регуляцию).

Положения, выносимые на защиту:

1. Обоснование методики сочетанного применения гемосорбции и плазмафереза в комплексном лечении больных неспецифическим язвенным колитом.

2. Иммунокоррягирующее действие гемосорбции и плазмафереза у больных неспецифическим язвенным колитом.

3. Улучшение микроциркуляторного русла в организме боль-.-ных и повышение тканевого содержания цАМФ как показатели активности репаративных процессов слизистой оболочки толстой кишки.

Научная новизна. Впервые дано клинико-патогенетическое обоснование сочетанного применения гемосорбции и плазмафереза в комплексной 'терапии больных неспецифическим язвенным колитом. Установлен иммунокорригирующий Эффект гемосорбции и плазмафереза. Раскрыто влияние сочетанного применения гемосорбции и плазмафереза на состояние микро-циркуляторного русла, обмен соединительной ткани, циклазную систему. Впервые исследовано влияние гемосорбции и плазмафереза на содержание вазоинтестинального пептида (ВИП) и нейропептидов (бета-2-эндорфина и лейцин-энкефалина).

Впервые показана адекватность совместного применения гемосорйции и плазмафереза как процедур, корригирующих различные уровни патогенеза неспецифического язвенного колита. Определены основные факторы, влияющие на терапевтическую эффективность сочетанного применения гемосорбции и плазмафереза.

Практическая значимость работы. Практическому здравоохранении предлоген новый эффективный метод лечения неспецифического язвенного колита путем соче-

тания гемосорбции и плазмафереза.Сочетанное применение гемосорбции и плазмафереза увеличило число клинических ремиссий и их продолжительность, позволило уменьшить сроки госпитализации больных средней степени тяяести на 11,2*1,6 койко-дня, тяжелых больных - на 8,111,2 койко-дня. У 76,47. среднетяне-лых и у 58,37. тяжелых больных удалось сократить объем медикаментозной терапии.

Внедрение в практику. Гемосорбция в сочетании с плазмаферезом как метод лечения больных неспецифическим язвенным колитом была внедрена в практику гастроэнтерологического отделения МСЧ N 1 ц/о "Икмаш", гастроэнтерологического и проктологического отделений 1 Республиканской клинической больницы.

Апробация работы.. Результаты исследования докладывались на 1-ой Республиканской научно-практической конференции "Современные тенденции развития гастроэнтерологии" (Ижевск, 1989), 7-м областном съезде врачей-терапе-втов Челябинской области (Челябинск, 1989), 15-ой Всесоюзной конференции "Физиология пищеварения и всасывания" (Краснодар, 1990), 4-м Всесоязном съезде гастроэнтерологов (Ленинград, 1990), Всероссийской конференции "Эфферентные методы в медицине" (Ижевск, 1992), 2-ой Республиканской научно-практической конференции "Современные тенденции развития гастроэнтерологии" (Ижевск, 1992), ежегодных научно-практических конференциях сотрудников Ижевского государственного медицинского института (Ижевск, 1989, 1990, 1991), врачебных конференциях, на заседаниях республиканских ооществ терапевтов и гастроэнтерологов .

Публикации. Основное содержание диссертации отражено в 10 научных работах.

Объем и структура работы. Дис-

- в -

сертация изложена на страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, главы "Материал и методы исследования", трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована рисунками, таблицами, библиографический указатель содержит источников отечественных и зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Обследовано 63 больных неспецифическим язвенным колитом с длительным хроническим течением заболевания (51 больной средней степени тяжести, 12 больных тяжелой степени тяжести), которым в комплексное лечение было включено сочетание гемосорбции и плазмафереэа. 40 больных средней степени тяжести и 5 тяжелых больных имели хронический рецидивирующий, И больных средней степени тяжести и ? тяжелых больных - хронический непрерывный характеры течения заболевания. По распространенности поражения толстой кишки у 38 больных средней степени тяжести был левосторонний колит, у 13 - прокто-сигмоидит. Больные тяжелой степени тяжести имели тотальный колит. Н 5 больных наблюдались внекишечные осложнения заболевания в виде артритов коленных и голеностопных суставов. Контрольную группу для больных средней степени тяжести составили 25 больных такой же степени тяжести, которым проводилось традиционное медикаментозное лечение. Эффективность сочетанного применения гемосорбции и плазмафереза ц тяжелых больних сравнивалась ■ э-г^ектиьностыо мрдиклиены’н-л и лечения по данным предыдущих обострений. Диагноз неспецифического язвенного колита подтверждался на основании клинических, рентгенологических, эндоскопических и гистологических методов исследования. Нормальные показатели иммунитета, микро-

циркуляции, содер*ания циклических нуклеотидов, нейропептидов, ВИП. оксипролина получены у 20 практически здоровых людей.

Гемосорбция (ГС) и плазмаферез (ПА) применялись сочетанным способом. Первоначально проводилась гемосорбция, затем через 4-5 дней следовал курс плазмафереза количеством 4-6 процедур с интервалом 1-2 дня.

Гемосорбция проводилась на аппарате фирмы "БашЬго" (Швеция) с использованием углеродных сорбентов марки СКН-1К, СКН-2К. Продолжительность процедуры составляла 1-1,5 часа, общий объем перфузии - 4,8-9,0 литров. Плазмаферез проводился дискретным способом с одновременным удалением 400-600 мл плазмы. Плазмозамещение осуществлялось белковыми и аминокислотными инфузионными растворами,

Учет динамики клинической картины заболевания проводил- • ся с помощью комплексного клинико-инструментального исследования. включавшего в себя тщательное изучение жалоб, объективное обследование, эндоскопическое обследование, лабораторный клинико-биохимический контроль.

При оценке иммунного статуса определение Т-лимфоцитов проводилось в реакции спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана (Е-Р0Л), определение В-лимфоцитов - в реакции розеткообразования с эритроцитами мыши (М-Р0Л). Содержание иммуноглобулинов классов А, М, £ в сыворотке крови определялось методом иммунодиффузии в агаре по МапсШ. Содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови исследовалось методом преципитации в растворе полиэтилен-гликоля с массой 6000. Фагоцитарная активность нейтрофилов исследовалась по фагоцитозу латекса. Исследование СЗа-фрак-ции комплемента в плазме крови проводилось методом радиоим-мунологического анализа (РИА) с помощью наборов фирмы "йшег-

- а -

sham" (Великобритания).

Исследование микроциркуляции было проведено методом конъюнктивальной биомикроскопии с помощью щелевой лампы ЩЛ-56. Оценку состояния микроциркуляции вели по системе баллов В.С.Волкова (1976) и по методу В.Ф.Богоявленского ( 1975 ).

Определение свободного и пептидно-связанного оксипроли-на в сыворотке крови.проводили биохимическим способом по ме-■ тоду П.Н.Шараева (1981).

Исследование содержания в плазме базального уровня вазоинтестинального пептида (ВИП), нейропептидов (бета-2-эн-дорфина, лейцин-энкефалина) проводилось методом РИА с помощью наборов фирмы "INC" (СНА). Исследование содержания циклических нуклеотидов (цАМФ и цГМФ) в биоптатах прямой кишки проводилось методом РИА с помощью наборов фирмы "UUUUR" (Чехословакия).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИИ

Результаты применения гемосорбции в сочетании с плазм-аферезом оценивались по совокупности клинических, лабораторних и эндоскопических данных. Лечение считалось эффективным при достижении ремиссии или улучшения состояния.

Клиническая ремиссия характеризовалась отсутствием жалоб, нормальными лабораторными данными, нормальной эндоскопической картиной (слизистая розового цвета, чистая, без дефектов, контактной кровоточивости нет). Клиническое улучшение характеризовалось отсутствием жалоб, лабораторными данными в пределах нормы, неполным эндоскопическим улучшением (умеренная гиперемия слизистой, легкая контактная кровоточивость). Лечение признавалось неэффективным при сохранении жалоб .больного и незначительной эндоскопической динамике.

Эффективность сочетанного применения гемосорбции и плазмафереза у больных неспецифическим язвенным колитом представлена в таблице 1. ■

В группе больных средней степени тяжести (51 человек) после сочетанного применения гемосорбции и плазмафереза кли-нческая ремиссия заболевания была достигнута у 21 человека (41,17.), клиническое улучшение - у 23 человек (45,IX), Лечение было неэффективным у ? человек (13,87.). В контрольной группе больных средней степени тяжести, получавших традиционное лечение (25 человек), клиническая ремиссия наступила у 7 человек (28%), клиническое улучшение - у 10 человек (40/0. Лечение было неэффективным *у 8'человек (32%).

В группе больных тяаелой степени тякести (12 человек) после сочетанного применения гемосорбции и плазмафереза-улучшение клинической картины произошло у 8 человек (66,6%). Лечение было неэффективным у 4 больных (33,4%). При традиционном лечении тяжелых больных ремиссий не наступало, клиническое улучшение отмечалось у 5 больных (41,?%), лечение было неэффективным у 7 (58,3%). -

Как следует из представленных данных, сочетанное применение гемосорбции и плазмафереза у больных неспецифическим язвенным колитом повышает эффективность и сокращает продолжительность лечения заболевания.

Изучено влияние сочетанного применения гемосорбции и плазмафереза на основные клинические симптомы заболевания. Наиболее ранним результатом использования гемосорбции явилось значительное улучшение субъективного самочувствия, отмеченное у 82,3% больных средней степени тяжести и у 75% тяжелых больных в первые сутки после гемосорбции. Резко уменьшилась слабость, разбитость, головная боль, повысилось настроение, аппетит, улучшился сон. Н 11 больных, имевших .

Таблица I

Эффективность применения гемосорбции в сочетании с плазм-аферезом ц больных неспецифическим язвенным колитом

1 1 1 1 традиционная терапия ! гемоссГрбция+плазмаферез! 1 1

1 Ц1С11СГ10 1 1 тяжести ! 1 I 1 1 сроки ! лечения 1 эффект лечения ! сроки ! лечения ! эффект ! ! лечения !

! средняя ! 1 » 1 1 46,5+2,3 ! койко-дня ! у 17 из 25! 35,3±1,7 (68,02) ! койко-дня ! у 44 из 51! ! (86,27.) !

I тяаелая ! < 1 1 1 64,3+2.7 : койко-дня ! у 5 из 12 ' (41,7%) ! 5б,2±2,2 ! койко-дня I у 8 из 12 1 ! (66,67.) !

Таблица N.2 • Отдаленные результаты лечения больных неспецифическим язвенным колитом

. 1 1 1 1 1 I традиционная терапия !гемосорбция+плазмаферез! 1 • 1

! продолжи-! ! тельность! ! ремиссии ! сред.ст. ’! тяжести !' (п=25) ; тяя.ст. тяжести (п=12) ! сред.ст. ! тяжести ! (п=51) ! тяж.ст, ! ! тяжести ! ! (п=12) !

! 0,5 года ! 1 1 17 из 25 ! (642) : 4 из 12 (33,37) ! 44 из 51 ! (83,27)- ! 7 из 12 ! ! (58,37) !

! 1,0 год ! 1 < 1 1 14 из 25 ! (567) ! 2 из 12 (16,67) ! 38 из 51 ! (74,57) ! 4 из 12 ! ! (33,37) !

! 1,5 года ! 1 1 9 из 25 ; С 367.) ' 0 ! 30 из 51 ! (59,87) ! 2 из 12 ! ! (16,67) !

^ысокув температуру, в течение 2 суток после гемосорбции наблюдалось быстрое купирование лихорадочного синдрома, уменьшение интоксикации. 9 больных с артритами после гемосорбции суцественно уменьшились боли в суставах, уменьшился отек периартикулярных тканей, увеличился объем двиаений в суставах, уменьшилась болезненность пораженных суставов при пальпации. В постгемосорбционном периоде отмечено уменьшение примеси крови в кале.

Под действием плазмафереза значительно уменьшилась частота стула,- Снизилось количество лонных позывов, тенезмов, улучшилась консистенция кала. Наряду с этим, отмечено уменьшение числа болевых приступов, связанных с дефекациями, в значительной степени уменьшилась интенсивность болевого синдрома, а такве болезненность отделов толстой кишки при пальпации. .

Применение гемосорбции в сочетании с плазмаферезом позволило вести лечение больных неспецифическим язвенным колитом более низкими, чем обычно, дозами кортикостероидов.

При проведения эфферентного лечения доза преднизолона у больных средней степени тяжести составила 34,0+2,5 мг/сут, тогда как в контрольной группе доза преднизолона составила 45,0+3,0 мг/сут. У больных тяжелой степени тяжести суточная доза преднизолона при применения гемосорбции в сочетании с плазмаферезом составляла 50,2±3 мг/сут, в контроле - 65,5± 3,5 мг/сут. После сочетанного применения гемосорбции и плазмафереза на 8-10 дней сократилось время перевода больных на поддерживающие дозы кортикостероидов.

Исследованы отдаленные результаты сочетанного применения гемосорбции и плазмафереза у больных неспецифическим язвенным колитом на протяжении 1,5 лет после лечения. Результаты исследования представлены в таблице 2 в виде числа

больных, сохранивших ремиссию в различные сроки после лечения.

Как следует из представленных данных, сочетанное применение гемосорбции и плазмафереза способствует увеличению продолжительности ремиссии у больных неспецифическим язвенным колитом.

Изучена динамика свободного и пептидно-связанного окси-пролина сыворотки крови под действием сочетанного применения гемосорбции и плазмафереза у 15 больных средней степени тяжести и у 7 тяжелых больных. Исходное содержание свободного оксипролина (СО) было повышено в 1,6 раза, пептидносвязанного (ПСО) - в 2,1 раза. Различий в содержании оксипролиновых фракций между больными средней и тяжелой степеней тяжести не отмечено. Проведение гемосорбции снизило уровень СО с 20,3+1,5 мкмоль/л до 16,7 мкмоль/л <р<0,05) и уровень ПСО с 21,5+1,7 мкмоль/л до 18,2+0,7 мкмоль/л (р<0,01). На 4-5 дни после гемосорбции отмечена тенденция к нарастанию уровней оксипролина. Плазмаферез способствовал снижению содержания СО и ПСО до 14,?±0,5 мкмоль/л и 15,6±0.? мкмоль/л (в группе здоровых лиц уровень СО составлял 12,5+0,4 мкмоль/л, ПСО - 10,2±0,3 мкмсль/л). В контрольной группе больных к окончанию лечения уровень СО снизился с 21,1+1,6 мкмоль/л до 18,1 ±0,8 мкмоль,л., уровень ПСО с 22,0+1,5 мкмоль/л до 17,8+0,6 мкмоль/л, превышая подобные значения в исследуемой группе больных.

Полученные результаты свидетельствуют, что у больных неспецифическим язвенным колитом в стадии обострения заболевания распад коллагена усилен, что связано с воспалительнодеструктивными процессами в толстой кишке. При традиционной медикаментозной терапии снижение уровней СО и ПСО идет медленными темпами, что свидетельствует о слабой активности ре-

- гз -

паративных процессов в слизистой толстой кишки. Эффективное снижение уровней СО и ПСО в сыворотке крови больных после' сочетанного применения гемосорбции и плазмафереза указывает на снижение активности катаболических процессов в толстой кишке

Исследование показателей клеточного и гуморального иммунитета в ходе сочетанного применения гемосорбции и плазм-афереэа проведено у 36 больных средней степени тяжести и 10 больных тяжелой степени тяжести. Динамика иммунитета у больных средней степени тяжести представлена в таблице 3, у тяжелых больных - в‘таблице 4. Как свидетельствуют полученные данные, исходное состояние иммунитета больных характеризовалось угнетением Т-клеточной системы, повышением числа В-лим-фоцитов, высоким.уровнем 1в е и ЦИК. Различий в содержании 18 А и 1й Н со здоровыми лицами не было. Кроме того, отмечено снижение макрофагальной активности нейтрофилов у больных средней степени тяжести до-43,4±3,22, у тяжелых больных -до 38-,2+2,32 (в норме - 81,3+4,22). Содержание СЗа было увеличено до 73,4+6,2 пг/мл (в норме - 46,2+4,8 пг/мл). Отмечено ухудшение иммунологических параметров при увеличении степени тяжести заболевания. -

. Проведение гемосорбции оказало влияние на клеточное звено иммунитета: увеличилось общее число лимфоцитов и Т-лимфо-цитов, снизилось содержание В-лимфоцитов. Значительной стимуляции подверглась макрофагальная активность нейтрофилов, составившая на 5 день после гемосорбции 58,4+3,62 у больных средней степени тяжести и 51,6+3,4% у тяжелых больных. Проведение плазмафереза вызвало резкое снижение уровня 1д £,

ЦИК и СЗа.

В контрольной группе больных, получавших медикаментозную терапию, иммунный статус существенно не изменился: обоз-

' Таблица 3

Показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных неспецифическим язвенным колитом средней степени тяжести (п=36)

і 1 1 1 Лимфоциты ! Т-лиифоцитн ! В-ЛИМфОЦИТЫ І8 £ ЦИК !

1 1 1 1 У. I абсол. ! У. ! абсол. ! У. ! абсол. г/л Ед.о.пл. !

! до ГС ! гг.о±о,8; 1584,2+52! 48,5+2,2 ! 768,2+24! 20,3±1Л! 329.8+12 16,5+1,2 2,2+0,2 !

! после ГС! 23.7*1.1: 1747,3+55! 52,2+2,4 ! 912,2+32! 18,5+0,8! 323.5+16 15,3+1,1 2,2+0,2 !

! (1 сут > ! р1<0.05! р1<0.05 ! р1>0,05 ! р1>0,05! р1>0,051 р1>0,05 р1>0,05 р1>0,05 !

! до ПА ! гэ.г±1.51 1810,6+68! 55.8*2,4 ! 1010,7+36! 16,8+0,6! 2.95.4+11 14.7+0.6 1,8+0,1 !

! (5 сут) { р!<М1! р 1<0.05 ! р 1<0,05 ! р1<0,05 ! р1<0,01 ! р1<0.05 Р1>0,05 р1>0,05 !

! после Пй! га,8±1,з: 1785,3*56! 56.2±г.З ! 1003,2+35! 16,4+0,6! 292,3+10 12.2+0,9 1,4+0.1 1

! (15 сут)! р2 >0.051 р2>0,05 ! р2>0.05 ! р2>0,05 ! р2>0,05 ! р2 >0,05 р2< 0,05 р2<0,01 !

! Здоровые! 32,1+1.2! 1925,1+72! 61.2+2,2 і 1178,3*32! 15,2+0,8! 285,6+10 11.5+0.7 0,9*0,1 !

Таблица 4

Показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных неспецифическим язвенным колитом тяжелой степени ТЯ8ЄСТИ (0=10)

! ! Лимфоциты ! Т-лимфоциты і ' \ У. і абсол. і У. ! абсол. В-лимфоциты У. ! абсол. Ід Є г/л ЦИК і Ед.о.пл.!

і до ГС і 19,8+0.9! 1465,2±51! 39.2+2.3 -! 574,3+26 24,3+1,5! 356. 1±16Г 18.2+1.5 2,6+0,2 і

і после ГС! 22,5+1,1! 1575,4+62! 42,5+2,6 ! 669,4+32 ! (1 суг) 1 рі>0.05! рі>0,05 ! р1>0,05 ! рі>0,05 22,3+1,3! 351,2+13 р1>0,05 ! р1>0,05 17.5+1,3 р1>0,05 2,5+0,2 ! р1>0,05 !

і до ПА ! 26,8±1,2! 1768,3+54! 49,2+2,7 і 869,8+43 ! (5 сут) ! р1<0,01! р1<0,01 ! р1<0,05 ! р1<0.001 19,2+0,9! 339,4+11 р1<0,05 ! р1>0,05 16,8+0,8 р1 >0.05 2,1+0,2 ! р1>0,05 !

! после ПА! 25,9+1.1! 1689,5+4?! 51,6+3,1 ! 871,5+35 ! (15 сут)! р2>0,05! р2>0,05 ! р2>0,05 ! р2>0.05 18,3+0.8! 310,2+10 р2>0,05 ! р2>0,05 13.6+0,7 р2<0,05 1.5+0.1 ! р2<0,05 !

і Здоровые! 32,1±1,21 1925.1+72! 61,2+2,2 ! 1178,3+32! 15.2+0,8! 285,6+10 ! 11,5+0,7 ! 0,9+0,1 !

начилась тенденция к росту Т-клеток, уменьшению В-клеток без достоверных различий, Макрофагальная активность нейтрофилов имела тенденцию к дальнейшему уменьшению.

Таким образом, сочетанное применение гемосорбции и плаз-мафереза обеспечивает многогранный иммунокорригирующий эффект у больных неспецифическим язвенным колитом.

Изучено влияние сочетанного применения гемосорбции и плазмафереза на состояние микроциркуляции у 45 больных средней степени тяжести и у Э тяжелых больных. Состояние микроциркуляции у обследованных больных было значительно нарушено, причем степень микроциркуляторных расстройств увеличивалась с увеличением степени тяжести заболевания. Состояние микроциркуляции у больных средней степени тяжести характеризовалось очаговым периваскулярным отеком, наличием единичных геморрагий, сопровождающих ход сосудов, уменьшением артерио-ло-венулярного соотношения до 1:4 (в норме 1:2). Наблюдалось неравномерность калибра сосудов, извитость капилляров. Капиллярный кровоток был замедлен в капиллярных и посткапиллярных сосудах, где отмечено сладжирование крови, штрих-пунктирный характер кровотока. Общий конъюнктивальный индекс был увеличен до 12,3±1,2 (в норме 3,0+0,2).

Биомикроскопия у больных тяжелой степени тяяести показала усиление агрегации форменных элементов крови не только в мелких, но и в более крупных сосудах. Кровоток был существенно замедлен, отмечено появление агрегатов и тромбов, зернистый, глыбчатый характер кровотока. Попутно нарастали изменения морфологии сосудов в виде извитости, неравномерности калибра артериол, венул, капилляров. Артериоло-венулярное соотношение увеличилось до 1:5. Периваскулярный отек приобрел диффузный характер, увеличилось число микрокровоизлияний. Общий конъюнктивальный индекс равнялся 20,2+1,8.

Исследование в контрольной группе больных показало, что при обычном медикаментозном лечении полноценного улучшения микроциркуляции не происходит. Несмотря на достигнутую ремиссию, больные имели различные признаки микроциркуляторной патологии СКИО в конце лечения снизился с 12,911,2 лишь до

9,8+1,0, р>0,05).

8 то же время сочетанное применение гемосорбции и плаз-мафереза существенно улучшило статус микроциркуляции больных неспецифическим язвенным колитом. У больных средней степени тяжести в 1 сут после гемосорбции КИО уменьшился до 8,2+0,8 (р<0,01), у тяжелых больных - до 14,6+1,4 ( р<0,05). После гемосорбции в наибольшей степени произошла динамика перивас-кулярных (КИ1) и интраваскулярных СКИЗ) нарушений. Уменьшился периваскулярный отек, уменьшилась агрегация эритроцитов, возросла скорость кровотока в крупных и средних сосудах ми-кроциркуляторного русла. У больных средней степени тяжести КИ1 снизился с 1,6+0,2 до 0,9±0,2 (р<0,05), НИЗ - с 4,2+0,5 до 2,5+0,3 (р<0,01). У тяжелых больных КИ1 снизился с 2,7+

0,3 до 1,8+0,2 Ср<0,05), КИЗ снизился с 7,3+0,8 до 4,5+0,5 (р<0,05).

После плазмафереза отмечено улучшение васкулярных нарушений (КИ2): уменьшилась извитость сосудов,, они приобрели более правильный вид и равномерный калибр, уменьшилось артери-оло-венулярное соотношение. У больных средней степени тяжести КИ2 уменьшился с 4,8+0,5 до 3,0+0,4 (р<0,01), у тяжелых ... больных - с 8,6+0,7 до 6,1 + 0,6 (р<0.05).. Улучшился интравас-кулярный итит'н на урште к.чпиллярии. К конце афферентного лечения общий конъюнктивальный индекс КИО у больных средней степени тяжести составлял 5,5+0,6, у тяжелых больных - •

10.3+1,1.

Исследование содержания цйМФ и цГМФ в биоптатах прямой

кишки проведено у 15 больных средней степени тяжести и 7 тяжелых больных. Исходное состояние циклазной системы характеризовалось уменьшением тканевого содержания цАМФ до 160,5+

15.2 пмоль/г у больных средней степени тяжести, до 124,1+

12.3 пмоль/г - у тяжелых больных (в норме - 224,3+17.,1 пмоль/г). Уровень цГНФ имел тенденцию к увеличению. После проведения гемосорбции и плазмафереза, параллельно улучшению эндоскопической картины, содержание цАМФ в биоптатах прямой кишки возросло. Наиболее значимым увеличение содержания цАМФ было в группе больных средней степени тяжести (до 256,4+16,2 пмоль/г, р<0,01), менее - у тяжелых больных (до 174,2+14,6 пмоль/г, р<0,05). Изменение уровня цГМФ было недостоверным. Прирост уровня цАМФ в контрольной группе больных был на 52,72 ниже. Динамика уровня цАМФ после сочетанного применения гемосорбции и плазмафереза служит доказательством активизации внутриклеточного метаболизма, улучшения регенераторно-трофических процессов слизистой прямой кишки. Это обеспечивает более надежные результаты сохранения ремиссии у больных после применения эфферентного лечения.

При исследовании уровня нейропептидов выявлена недостаточность содержания бета-2-зндорфина и лейцин-энкефалина в плазме крови больных неспецифическим язвенным колитом. При тяжелой степени тяжести наблюдались более низкие значения концентрации нейропептидов в плазме крови, чем при средней тяжести заболевания. После сочетанного применения гемосорбции и плазмафереза наблюдалось возрастание уровней обеих субстанций. Бета-2-эндорфин у больных средней степени тяжести увеличился с 9,3+0,8 пмоль/л до 13,4±0,8 пмоль/л (р<0,,05), у тяжелых больных - с 6,2+0,6 пмоль/л до 10,2+

0.9 пмоль/л (р<0,01, в норме - 15,8+0,3 пмоль/л). Лейцин-эн-кефалин увеличился с 628,5+11,4 пг/мл до 742,2+20,3 пг/мл

у больных средней степени тяжести (р<0,01), ц тянелых больных - с 542,1+12,3 пг/нл до 688,3+17,8 пг/мл (р<0,01, в норме - 860,5±22,4 пг/мл), В контрольной группе больных не отмечено существенных сдвигов в содераании нейропептидов до и после традиционного медикаментозного лечения.

Сочетанное применение гемосорбции и плазмафереза уменьшило исходно повышенную концентрацию ВИП в плазме крови больных неспецифическим язвенным колитом с 36,2+2,8 пг/мл до

25,4і1,2 пг/мл (р<0,05, в норме - 22,3±1,6 пг/мл).

ВЫВОДЫ

1. Сочетанное применение гемосорбции и плазмафереза увеличивает эффективность лечения больных неспецифическим язвенным колитом, сокращает сроки госпитализации, сокращает объем медикаментозной терапии, увеличивает продолжительность ремиссии.

2. Гемосорбция в сочетании с плазмаферезом сниаает активность катаболических процессов, уменьшает распад коллагена у больных неспецифическим язвенным колитом, что является одним из патогенетических механизмов их воздействия на течение данного заболевания.

3. Сочетание гемосорбции и плазмафереза обладает иммунокор-рг^ирующим действием на показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных неспецифическим язвенным колитом.

4. Применение гемосорбции в сочетании с плазмаферезом улучшает состояние микроциркуляторного русла у больных неспецифическим язвенным колитом, что сопровоадается повышением регенераторных свойств слизистой толстой кишки.

5. Сочетанное применение гемосорбции и плазмафереза увеличивает содераание цАМФ в слизистой толстой кивки, улучшает внутриклеточный метаболизм, улучшает результаты ремиссии.

6. Гемосорбция в сочетании с плазмаферезом уменьшает содер-яание ВИП, увеличивает содеряание нейропептидов в плазме крови, улучшает пептидергическую регуляцию слизистой толстой кишки.

РАБОТЫ, ОПНБЛИНОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Терехов А.П., Зеленин А.А. Немедикаментозные методы лечения неспецифического язвенного колита //Тез. докл. научно-практической конференции "Актуальные вопросы грязелечения и бальнеофизиотерапии". - Иаевск, 1989. - С. 139.

2. Трусов В.В., Терехов А.П., Пущина Л.Н., Неустроев А.Н. Эффективность гемосорбции у больных неспецифическим язвенным колитом //Тез. докладов 1 Республиканской научнопрактической конференции "Современные тенденции развития гастроэнтерологии". - Ияевск, 1989, - С. 13?.

3. Терехов А.П. Эффективность аферезной терапии в лечении неспецифического язвенного колита //Тез. докладов ? областного съезда врачей-терапевтов Челябинской области. Челябинск, 1989. - С. 82-63.

4. Терехов А.П. Конъюнктивальная биомикроскопия в оценке терапевтического Эффекта карбогемоперфузии у больных неспецифическим язвенным колитом //Тез. докладов научно-практической конференции "Пути совершенствования организации медицинской слуябы на. п/о "Иямаш". - Иаевск, 1990. - С. 121.

5. Трусов В.В., Терехов А.П. Состояние всасывательной функции тонкого кишечника, внутриклеточного метаболизма и гормонального гомеостаза у больных неспецифическим язвенным колитом //Тез. докладов 15 Всесоюзной конференции "Физиология пищеварения и всасывания". - Краснодар, 1990, -

С, 839-640.

6. Трусов В.В., Терехов А.П. Клинический эффект и динамика

показателей гомеостаза под влиянием комбинированного применения гемосорбции и плазмафереза у больных неспецифическим язвенным колитом //Тез. докладов 4 Всесоюзного съезда гастроэнтерологов. - Ленинград, 1990, - С. 555-556.

7. Терехов А.П., Веретенников С.В. Гемосорбция и плазмаферез

в комплексном лечении неспецифического язвенного колита //Тез. докладов 2 Республиканской научно-практической конференции "Современные тенденции развития гастроэнтерологии". - Ияевск, 1992. - С. 177-178.

8. Терехов А.П. Сочетанное применение аферезных методов у

больных неспецифическим язвенным колитом //Тез. докл.

Всероссийской научно-практической конференции "Эфферент-

ные методы в медицине". - Икевск, 1992. - С. 125-126.

9. Терехов 6.П., Вахрушева С.С. Гемосорбция и состояние иммунитета у больных неспецифическим язвенным колитом //

Тез. докл. Всероссийской научно-практической конференции "Эфферентные методы в медицине",. - Икевск, 1992. -С. 126-127.

10.Терехов А.П. Применение гемосорбции при неспецифическом язвенном колите //Казан, мед, «урнал. - 1992. - Т. 73,

N 3. - С. 197-199.