Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Сорбционные методы в комплексном лечении неспецифического язвенного колита

министерство ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРШЫШШНОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

СЛНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ КЙДИЦИНСКЛЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

На правах рукописи

СТОЛОВ Сергей Валентинович

СОРБЦНОННЫВ МЕТОДЫ В КОКШЖХСНОИ ЛЕЧЕНИИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО ЯЗВЕННОГО КОЛИТА 14.00.05.,- внутренние бояеэни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1*994

Работа выполнена в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования

Научные руководители: доктор медицинских наук профессор А.А.Крылов

доктор медицинских наук профессор Н.А.Беляков

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Ц.Г.Масевич

доктор медицинских наук профессор В.П.Медведев

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени -академика И.П.Павлова

Защита диссертации состоится " ' ' _ 1984 г.

в _ часов на заседании диссертационного совета

Д.074.18.01. при Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (193015, Санкт-Петербург, ул.Салтыкова-Щедрина, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной биб-. лиотеке академии. >

.14. ц

Автореферат разослан ■ " ' '_ 1994 г.

Ученый секретарь специализированного совета

доктор медицинских наук доцент Л.А.Сайкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Неспецифический язвенный колит составляет важнейший раздел современной клинической гастро-. энтерологии (Балбайтис Ю.В., Кушнир В.Е., 1986; Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., 1990). В полной пере не раскрыт этиопа-тогенез этого тяжелого страдания, не разработана эффективная терапия (Ногаллер A.M., 1989; Margolin M.L., 1993). Большинство, авторов относит неепецифический язвенный колит к группе аутоиммунных заболеваний (Macdermott R.P. 1988, Snook J., 1990).Клиническую картину заболевания определяют синдром эндогенной интоксикации, обусловленный язвенно-некротическим поражением слизистой оболочки толстой кишки; дисбактериоз кипечника;вовлечение в воспалительный процесс других органов и систем (Юдин И.Ю., 1088, Красноголовец В.Н., 1989; Shaffer Е., 1989, Böberg К.И., 1992). В лечении язвенного колита используются иммуносупрессивные препараты, средства и методы, направленные на редукцию токсемии, кинечного дисбиоза, коррекцию гомеостаза. Однако-, применение всего арсенала лечебных средств позволяет достичь ремиссии линь у 80-90Х больных (Киркин Б.В., 1987, Рысс Е.С., Фиизон-Рысс W.H., 1990; Ьеп-nard-Jones J.К., 1092). Применяемые кортикостероидные и ами-носалициловые препараты приводят к многочисленным побочным эффектам, которые могут свести на нет положительные результаты лечения, в связи с чем, продолжается поиск новых подходов х терапии язвенного колита (Singleton J.W., 1963, H&vrkey C.Y., 1988).

Одним иэ таких подходов являются эфферентные методы лечения, вклпчаюцие плазмаферез, гемосорбцию, энтеросорбцию, квантотерапию. В основе этих методов лежит выведение токсических метаболитов из крови или энтеральной среды, включение опосредованных реакций, приводящих к иммуномодулируюцему эффекту или стимуляции неспецифической резистентности и. репа-ративных процессов (Киркин В.В., 1086, Чиркин В.В., 1986; Жидков К.П., 1990). Однако, опасность кровотечения и наруше-

ние гомеостаза ограничивают применение гемосорбции и пдазиа-фереза, Метод порционной сорбции кроки, использованный в нашей работе', позволяет значительно уменьаить риск этих осложнений (Успенский В.М., 1990; Жидков К.П., 1890). Механизм лечебного действия порционной гемосорбции при неспецифическом язвенном колите остается до конца не выясненным и требует дальнейшего изучения.

Энтеральная сорбция вироко используется при заболеваниях, в генезе которых, превалирует синдром эндогенной токсемии (Лопаткин H.A., 1989; Беляков H.A., 1991). До настоящего времени есть лить единичные наблюдения о применении этого метода у больных язвенным холитом (Цедрунов Б.В., 1969). Не изучено влияние энтеросорбции на показатели иммунной системы, килечный биоценоз у этой категории больных.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Цель» настоящей работы является выяснение эффективности сорбционных методов в комплексном лечении неспецифического язвенного колита, изучение механизмов терапевтического действия этих методов, определение показаний и побочных действий.

В СООТВЕТСТВИИ С ЦЕЛЬЮ БЫЛИ ПОСТАВЛЕНЫ СДЕДУКЩИ ЗАДАЧЕ:

1. Определить показания для применения энтеросорбции у больных неспецифическим язвенным колитом;

2. Разработать схему комплексного лечения и оценить клиническое течение заболевания на.фоне энтеросорбции;

3. Выявить основные механизмы терапевтического действия энтеросорбции;

4. Исследовать возможности применения модифицированного (порционного) метода гемосорбции, определить показания и возможные реакции и осложнения;

6. Разработать комплексную схему лечения больных с использованием медикаментозной терапии, энтеросорбции и порционной гемосорбции.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. На основании клинических наблюдений показана высокая эффективность сорбционных методов г включая энтеросорбции и порционную гемосоорбцию в лечении ^специфического язвенного колита. Установлены вероятные механизмы положительного влияния энтеросорбента на течение болезни, связанные со снижением степенй эндогенной токсемии, устране-

- б -

имен кишечного дисбактериоза, стимуляцией реларативных процессов в. слизистой оболочке толстой к инки.

Оценено благоприятное влияние порционной гемосорбции на иммунологические показатели у больных неспецифическим язвенник колитом, протекающего с явлениями иммунодефицита. Проведена сравнительная оценка этих методов, показана их безопасность и преимущества перед другими видами лечения. Определены показания, противопоказания, сроки применения, сочетаемость с. другими методами терапии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Полученные результаты свидетельствуют о возможности включения методов энтерадьной и модифицированной гемосорбции в комплекс лечебных мероприятий у больных неспецифическим язвенным колитом. Метод энте-росорбции позволяет купировать интоксикацию, кишечный Дис-бактериоэ и ускорить эпителизацию язвенных дефектов слиэис--той оболочки толстой кивки без применения антибиотиков, биопрепаратов.

Метод порционной сорбции крови позволяет улучшить клиническую картину и нормализовать иммунологические показатели у пациентов с тяжелых клиническим течением неспецифического язвенного колита, осложненного внекишечними проявлениями.

Применение сорбционных методов позволяет уменьшить дозы базисных препаратов в лечении язвенного колита. Указанные методы практически не имеют побочных действий, что расширяет показания к их практическому использованию.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЯРТГ.

1. К базисной терапии больных неспецифическим язвенным колитом в стадии обострения заболевания целесообразно подключать энтеральный сорбент пожифепан.

2. Терапевтический эффект полифепана объясняется его благоприятным санирующим влиянием на пораженную слизистую оболочку толстой киаки, элиминацией патологических бактериальных форм из ее микробного пейзажа с последующим вторичным опосредованным' уменьшением эндогенной токсемии и улучшением в сфере клеточного и гуморального иммунитета.

3. Использование порционной гемосорбции показано, главным образом, в случаях выраженной эндогенной токсемии и наличием внекиоечных проявлений заболевания.

- е -

4. Энтералььный сорбент полифепан и порционная гемосорбция успешно сочетаются друг с другом, а также с общепринятыми базисными средствами лечения неспецифического язвенного ко-дита.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Разработанная схема лечения с применением энгеросорбции и порционной гемосорбции апробирована и используется в практической работе гастроэнтерологического отделения городской больницы 26 и клинике внутренних болезней СПб МАЛО.

Результаты проведенного исследования получили практической применение в методических разработках и лекциях для врачей-слушателей кафедры терапии 1 и кафедры общей клинической патологии с курсом эфферентной терапии СНб МАЛО.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные- положения диссертации доложены на научно-практических конференциях: "Эфферентные методы 8 медицине", Ижевск (1992); "Развитие идей академика В.К.Василенко в современной гастроэнтерологии", Москва (1893); "Эндогенные интоксикации", СПб (1994).

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 113 страницах, включает введение, обзор литературы, главу о методах исследования и обработки полученных результатов, две главы собственных наблюдений и главу обсуждения результатов, выводы, практические рекомендации, указатель литературы.

Библиографический указатель включает 169 источников, из них 104 отечественных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Под наблюдением находилось 92 больных неспецифическим язвенным колитом в гастроэнтерологическом отделении городской больницы 26 СПб. Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл.1. Чаще всего заболевание выявлялось в возрасте от 31 до 40 ает (40%). .

Таблица 1

Распределение больных по гГожу и возрасту

Пол 16-30 31-40 41-50 51-60 старше 60

Мужчины 11 19 9 7 2 .

Женщины в 18 14 4 2

Всего 17 37 23 И 4

Все больные поступали в стационар в Фазе обстрения заболевания. По протяженности поражения толстой кивки больные распределялись следующим образом: левосторонний колит у 49 пациентов, тотальный - у 26, дистальный - у 17, Распределение больных по клиническим формам (Карнаухов В.К., 1965) выло следующим: 65 больных хронической рецидивирующей фьрмой, 24 - хронической непрерывной, 3 - острой формой. По тяжести течения заболевания распределение больных было следующее: тяжелое течение у 28 пациентов, среднетяжелое - у 63, легкое -у 11. Клиническая форма и локализация процесса влияли на тяжесть течения язвенного колита. Тотальный колит чаче встречался.и тяжелее протекал у больных хронической непрерывной формой. У вольных хронической рецидивирующей формой чаше выявляли левостороннюю и дистальнуп локализацию процесса. Легкое течение выявлялось линь в группе с дистальным поражением кивки.

Все пациенты в зависимости от проводимого лечения разделены на 3 группы: 1-я включает пациентов, в комплексной лечении которых, применялась энтеросорбция (40 человек); 2-я группа включает пациентов, лечившихся с применением порционной гемосорбции (20 человек); 3-я группа - контрольная, пат циенты которой, получали лишь средства базисной терапии (кортикостероидные гормоны, аминосалициловые препараты, полиферментные и бактерийные средства, инфузионную детоксика-

ционную терапию) - 32 человека.

Для проведения энтеросорбции применялся полифенам - природный полимер, производный лигнина - в суточной дозе 1 г/кг массы тел« в течение 2 недель. Лечение энтвральным сорбентом проводилось в комплексе со средствами базисной терапии.

В комплексном лечении Сольных 2-ой группы использовалась порционная гемосорбция, при которой взаимодействию с гемо-сорбентом подвергается небольшая порция крови пациент« -450-500 мл. Каждому больному осуществляли 3 сеанса порционной гемосорбции с интервалом в одни сутки между сеансами.

Иммунологическое обследование включало определение содержания в периферическое« крови Т, В, О-лимфоцитов (Векслер X.W., 1964) и концентрацию иммуноглобулинов периферической крови методом радиальной диффузии в геле по M&nclnl.

При исследовании кала на дисбактериоэ учитывались качественные и количественные характеристики кишечной палочки, би* Фидумбактерий, кокковых форм, протея, грибов.

Для оценки уровня »ндогенной токсемии использован предложенный А.А.Кальф-Калифом лейкоцитарный индекс интоксикации, достоинством которого, является возможность перевода гемограмм а количественные показатели, отражающие интоксикацию (Кабанов Т.Н., 1989).

Для оценки качества проводимого лечения исследовалась эндоскопическая картина слизистой оболочки толстой киияки; ректороманоскопия или' фиброколоноскопия проводилась всем больным при поступлении в стационар, через 2 недели от начала лечения и перед выпиской.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась методом вариационной статистики с использованием критерия Стыодента. В качестве критерия достоверности допускалась ошибка исследования, не превывающая ЬХ (р<0,05).' Использовались непараметрические статистические методы: критерий Т - Вилкоксона, критерия знаков (Гублер Е.В., 1878).

■

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Эффективность методов оценивалась по.способности купировать основные клинические синдромы болезни - интоксикационный и политический. В 1-ой группе (использовалась энтеро-

:орбция) к 14 дн» от начала л<??,»/»1мя диарея купирована у 17,5* больных, а контрольной группе - у 31,3*. В дальнейшем |ечение осуществлялось без энте'рального сорбенте, но к 21 1ню лечения регресс диареи в группе.где он применялся, был шрахенней - соответственно 82,5* и 62,5%. При использовании юлифепана отмечалась определенная закономерность - чем чаде 1ыл стул, тем выражением бил эффект от применения сорбента.

Кровь в стуле макроскопически определялась у подавляющего ¡ольяинства пациентов до начала лечения. Через 2 нслелн ко-■нчество таких больных уменьшилось в 1-ой группе на 45*, в юитроле - на 34*. В дальнейшем различия в группах по этому юказателю стали несущественны, но использование энтеросорб-[ии позволило сократить время и объем крояопотери, уехорить вступление ремиссии. Проведению энтеросорбции у больных с 13венными поражениями слизистых оболочек желудочно-кииечного. ■ракта препятствовпло наличие у активированных углей абра-1нвных свойств, однако сорбент нового класса - полифепан -равмируюяего действия на слизистые оболочки не оказывает, олученные нами данные свидетельствуют о безопасности применима полифспана у больных неспецифическим язвенным колитом. 1еханизм "гемостатического" действия сорбента связан, по на-1ему мнению, с уменьшением воспалительных явлений в кишечни-е.

Отмечено благоприятное влияние энтеросорбции полифепангм а течение язвенного процесса а толстой кишке. К концу лече-ия язвенные дефекты слизистой оболочки эпителизировялись у О* больных, в контрольной группе - у 62,6*. Неудовлетвори-елыше результаты (язвы остались) выявлялись с одинаковой астотой, 7,5* и 6,3* соответственно. Регрессировали и дру-ис элементы воспаления слизистой оболочки (эрозии, отеч-ость,.рыхлось, зернистость); в основной группе эти явления увественно уменьшились у 50* больных, в контрольной группе у 37,54. Процент отрицательных результатов (воспаление не улировано) в основной группе оказался нихе, чем в контроль -ой, и 37, sx соответственно. Пи в одном наблх>дении эн-

оскопическля картина слизистой оболочки толстой кишки не кудтилась.

Сорбция токсических продуктов кишечнике способствовала

нормализации биологических реакций всего организма. Прежде всего sto проявилось уменьшением явлений воспалительного симптомокомплекса; лихорадки, тахикардии, анорексми, астении. В 1-ой группе нормализация температуры отмечена в 80Х случаев, в контроле - 78%. Тахикардия прекратилась в одинаковом проценте случаев в обеих группах, однако через 2 недели от начала лечения результаты били лучше в основной группе, 67,6* и 66.2Х соответственно.

Параллельно улучшению клинических показателей при проведении энтеросорбции отмечалось и улучшение лабораторных показателей крови. Динамика степени эндогенной токсемии оценивалась по уровни лейкоцитарного индекса интоксикации; в основной группе ч;реэ 2 недели от начала лечение произошло «го снижение нч 62* (р<0,01), в контрольной группе лишь на 21,7* (р<0,ОБ). К концу лечения разница по »тому показателю в (•руппах была менее значима. Рис.1.

ЛИИ <ед.)

— основная группа - - контроль

1.0

14 день 21 день Рис.1. Динамика лейкоцитарного индекса интоксикации

- и -

Уменьшение содержания токсических продуктов в просвете кивки в процессе лечения снижает и степень об«ей интоксикации организма. Это приводит и снижению метаболической нагрузки на органы экскреции и детоксикации, устранению дисбаланса БАВ, ослаблению токсико-аллергических реакций, коррекции обменных процессов и иммунного статуса. У пациентов обеих групп отмечалась тенденция к нормализации иммунологических показателей в процессе лечения. В группе больных, полу-чаваих энтеросорбцию, количество Т-лимфоцитов уменьшилось с 76,3 2',П% до 73,0-3,12* (р<О,06), в контрольной группе с

76.5-6,4* до 76,1-3,05*. Количество В-лимфоцитов в основной группе уменьшилось с 20,3-1,9* до 16,4-0,86*. Количество 0-лимфоцитов в основной группе возросло с 3,3-1,42* до 12,2-1,83* (р<0,01), в контрольной группе с 4,2-2,6* до 10,8-3,12* (р<0,05). Количество ТРТ-лимфоцитов (хелперная-субпопуляция) уменьшилось в основной группе с 52,6-3,5% до 80,8-4,88*, » контрольной группе с 83,7-2,03* до 51,3-4,04*. Количество ТЧ?-жимФоцитов (супрессорная субпопуляция) в основной группе возросло с 20,2-3,2* до 20,8-4,25*, в контрольной группе с 20,6-4,32* до 21,3-1,98*. Количество Т-ак-тивных (эффекторная субпопуляция) увеличилось в основной группе с 64,9-3,25* до 68,4-5,63*. в контрольной группе с

64.6-в,32Х до 85,7-4,95*. Эти изменения не были статистически достоверными и мы рассматриваем их как однонаправленные тенденции.

Показатели гуморального звена иммунитета в большей степени зависили от метода лечения - в основной группе значения уровней иммуноглобулинов всех классов суяественно превышали таковые контрольной группы (табл.2).

Стихание воспалительного процесса в кишечнике приводит к снижению активности органов иммунной системы: снижается количество клеточных форм в периферической крови, изменяется качественный состав субпопуляций Т-лимФоцитов а сторону снижения Г-хелперов й повышения Т-супрессоров, Т-активных. Уменьшение коэффициента хелперы/супрессоры свидетельствует о снижении уровня антигенемии и регрессе аутоиммунного воспаления.

Таблица 2

Иммуноглобулины до и после лечения в двух группах

Иммуноглобулины Основная группа (п-20) Контроль (п-12) г/л до лечения после до лечения после

Ig-G U, ,07-1,05 14 ,08-2,34* 10, ,68-1,18 12,83-1,64*

Ig-M г, ,46-0,19 2, ,77-0,12* 2, ,74-0,32 2,83-0,38

Ig-A l ,83-0,3 2, ,89-0,66** 2, ,16-0,21 2,80-0,22*

Примечание: достоверность по отнояению к исходным данным * - р<0,06 ** - р<0,01.

• Увеличение в процессе лечения О-лимфоцитов (исходно резке сниженных),, являвшихся резервом основных генераций лимфоцитов и ответственных, за прямую цитотоксичность, контроль раннего противоопухолевого роста, противовирусную защиту,- является также отражением иммунологической стабилизации и становлением физиологических пропорций популяций лимфоидных клеток.

Увеличение содержания уровней иммуноглобулинов на фон«: лечения указывает на стихание воспалительного процесса в тканях толстой кийки; снижение местного "потребления" антител приводит к повышению их концентрации в периферической крови (Киркин Б.В.,1986; Передерий В.Г., 1889). Так уровень Ig-G возрос на 27Х в основной'(р<0,05) и на 20* в контрольной группах (р<0,05); уровень Ig-M возрос в основной группе на 11,6% (р<0,05), а в контрольной - на 3,3%; уровень Ig-A возрос в основной группе на 49,7Х (р<0,01), в контрольной группе - на ЗОХ (р<0,05). Особое значение имеет повышение концентрации Ig-A, с дефицитом которого, связывают развитие воспалительных заболеваний толстой кипки. Синтез эт'ого иммуноглобулина происходит на поверхности слизистых оболочек при аппликации антигенов к эпителию; блокирующее действие антител препятствует развитию активного воспаления в толстой киаке (S.Badr-El-Dln, 19В8; Saffer К., 1989). Сорбция по-

лифепаном избытка антигенного материала в полости кишки (бактерии, тканевой детрит и др.) уменьшает потребность 1в-А у больных неслецифическим язвенный колитом, что приводит к повышению его концентрации в периферической крови. По нашим данным увеличение содержания 1а-А является благоприятным признаком, коррелирующим с регрессом основных клинических проявлений язвенного колита и свидетельствующим о наступлении ремиссии.

Одним нэ основных Факторов в Формировании эндогенной токсемии у больных язвенным колитом является дмсбиотнческая микрофлора толстой кишки. Диебдктериоэ выявлялся у большинства больных колитом в период обострения (90* случаев). Чаще всего встречались ассоциированные аго формы, представленные качественными и количественными изменениями кишечной палочки, дефицитом анаэробных бактерий, патологическими кокками, грибами (табл.3).

Таблица 3

Состав кишечной микрофлоры у больных язвенным колитом до лечения. Обозначены легкая (1). средняя (2) и тяжелая (3) степени дисбактериоза.

Характер Основная группа (п-26) Контрольная (п-20)

дисбактериоза Степень дисбактериоза Степень дисбактериоза 12 3 12 3

Нарушение 2 Б 12 2 5 8 бифидофлоры

Измененное кол-во 1 7 11 1 6 8 кишечной палочки

Гемолитическая форма - 7 10 - 6 7 кишечной палочки

Энтерококк - 3 5 14 3

Стафилококк - 2 3 3 2

Протей 3 - 1 1

Грибы 2 1 1

Изменение количеств« бифидумбактерий (менее 10 ) вы*в лось • основной группе в 76* случаев, • контроле - ,75Х. менение количества кишечной палочки (норма 3-4' 10 ) в 0С1 н.оВ группе у 76* больных, > контроле - у 76*. Гемолиэиру! форма кишечной палочки высевалась соответственно в 68*' и случаев. Энтерококк (более 15Х) выявлялся > основной гр) у 32« больных, * контроле - у 40*.

В процессе лечения дисбиотичесгие нарушения били устр< ни, в основном, в обеих группах, но в группе, где прим« лась »нтеральиая сорбция, результаты оказались л] (тябл.4).

Лисбактериоз у абсолютного большинства больных язве! колитом протекал со сниженным количеством кишечной пажо1 Курс »нтеросорпции не только не вызывал дальнейшего снижения, но напротив, способствовал восстановлению физис гнческого количества. В тех же случаях, когда титр киве*. палочки превышал нормальное значение,- происходило его < жение (рис.2).

Ни в одном случае не регистрировалось снижение титра Фидумсактерий; к концу лечения пациентов с дефицитом эт микроорганизма сократилось почти в три раза. Выраженная < собность полмфепана сорбировать и удерживать на своей перхиогти бактерии привела к полному исчезновению гемолх ческой Формы килечной палочки, нормализации количества »и рокскка и фермснтонеактивной кишечной палочки. Таким об зом, выявлено регулирующее действие энтеросорбента на ко чествеиннй и качественный состав кишечной микрофлоры.

Таблица 4

Влияние лечения на показатели кишечной микрофлоры в двух группа». В скобках указан процент больны« от обшего числа. (Н*а)

арактер Основная группа (п-26) Контроль (п-20)

»ктериоза до лечения после до лечения после

аумбактерии 11(44«) 4 (iex) 9(4БХ) 8(30*)

гствувт

(умбактерии ) «ная палочка 8.6-1,6 11-1,3 9,2-0,9 10,3-1,75

1,48-0,07 2,01-0,08 1,7-0,04 2,16-0,04

ев кол-во, 10® )

чная палочка 17(68Х) 1(4Х> 13(65*) 3(15*)

хиэирувцая •

чная палочка 8,8-0,9 0,4-0,16** 4,1-0,6 0,9-0,01**

лиэируюцая (10

чная палочка 7(28«) 1(4*) 7(36%) 3(15«)

озонегативная

чная палочка 2,8-0,12 0,4-0,02*» 3,5-0,8 1,8-0,07»*

озонегативная

рококк 8(32Х) - 8(40X) 1(5*)

ее 15Х^

рококк <10*) 0,18-0,02 0,22-0,01 0,68-0,12 0,64-0,03

«лококк ияококк (10®) 6(20*) 3(12«) 6(26*) 1(5%)

2,0-0,06 1.2-о.о:» 2,6-0,09 0,9-0,007

ей ей (105) 3(12*) 5,1-2,3 2(8%^ 8,3-3,ft 2(10%) 0,1-0,005 1(6*) 0,28-0,01

и рода 3(12Х) 1( 4*)' 2(10*) 3(16Х)

Ida albicans 1 1

и рода 1,02-0,09 0,45-0,^)8 1,0-0,003 2,33-0,47

ечание: достоверность по отношению к исходным данным ** - р<0,01.

Основная группа (эитеросорбцкя)

К-во кишечной палочки /10®/

5,0

4,0 3,0

2,0 1.0

Г

.'Мши

I

1

Число больных

Контрольная группа

Кия.п&хочха /108/ 5,0

4,0 3,0

2,0 1.0

1

1 о Т Ш ° М А

1?

П«20

цо лечения О- после лечения

Рис. 2.. Общее количество килечной палочки в двух группах до и после лечения

Нормализация кииечного дисбноэа в немалой степени спо • обствовала уменьшении обцеклинических проявлений язвенного слита - диареи, интоксикации; стимуляции репаративных провесов слизистой оболочки толстой кнаки. В результате сократилось время пребывания на больничной койке; в основной руппе этот показатель составил 28 дней, в контрольной - 34.

Порционная гемосорбция в комплексном лечении иеспецифи-еского язвенного колита проведена у 20 пациентов 2-ой груп-ы. Влияние метода на клинические проявления болезни предс-авлены в табл.5.

Таблица 5

Клинические показатели в двух группах больных (применявшая порционную гемосорбци» и контроль) на 14 и 21 дни лечения

Жалобы Основная группа(п-20) Контроль(п-32)

14 день 21 день 14 день 21 день

иарея: отсутствует до 4 раз/сутки 5олее 4 р^з

2(10*) 4(20Х) 1М70Х)

6(25Х) 9(45%) 6(30*)

4(12,6«) 6(18,7*) 22(68,7Х)

8(25*) 12(37,5Х) 12(37,6Х)

ровь в стуле: отсутствует «икроскопически какроскопически

1(5*)

6(25*)

14(70*)

14(70*)

4(20%)

2(10Х)

2(6,25Х) 9(28,IX) 21(65,6Х)

20(62,5*) 9(28,IX) 3(9,37*)

нхорадка:

отсутствует

сохраняется

11(55*) 8( 45Х)

16(50*) ( 4 (20*) .<

16(50*) 16(50*)

25(78,IX) 7(21,9*)

1хикарднн: этсутствует (о 100 уд/мнн

6(26*) 6(30*)

5олее 100 уд/мин 9(45*)

12(60*) 6(ЗОХ) 2( 10Х).

9(29,1%) 9(28,1%) 14(43,7Х)

20(62,5*) 9(28,I*)

3(9, 37*)

Практически все пациента уже после первой процедуры reí сорбции отмечали улучвение самочувствия - уменьшались с: бость, астения, диспепсические явления, лихорадка, ч* по-видимому, было связано с удалением части токсических ni дуктов из крови. Вместе с тем существенных различий по вл| нию на основные клинические проявления заболевания (диар< воспалительный симптомокомплекс) в этой группе больных сравнению с контролем не отмечалось.

Не было выявлено достоверной разницы по влиянию на ла! раторные показатели воспаления: лейкоцитоз, СОЭ, альф; глобулины в контрольной группе и группе, где применялся i тод порционной гемосорбции. Но лейкоцитарный индекс инток! кацин под влиянием гемосорбции снижался быстрее (рис.З). 14 дню лечения индекс понизился на 40* - с 2,67 до 1,60 (р<0.01), а в контрольной группе на 21,7% - с 2,49 до 1 (р<0,06 ). На 21 день лечения индекс понизился в ochobi группе сие на 16,2* - до 1,34 (р<0,05), в. контрольной rpyi на 27,2* - до 1,42 (р<0,05).

ЛИИ (ед)

3,0

основная груп

контроль

1,0

14 день 21 день

Рис,3_ Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) в двух группах на 14 и 21 дни лечения

Отстутсвие отчетливой клинической динаиики, по нашему нению, связано со специфическим подбором больных в группу ля эфферентной терапии, куда включались, преимущественно, ациенты с длительно некупируемым обострением колита, нали-ием многочисленных его внекишечных проявлений, глубокими аруиениями иммунного статуса. У большинства больных до ле-ения отмечалась повышенная Т- и В~клеточная активность, небаланс субпопуляций Т-*имфоцитов, уменьшение синтеза им-уноглобулинов всех классов. Включение в комплексную терапию аких больных порционной гемосорбции способствовало быстрому лучпению иммунологических показателей (табл.в).

Таблица 6

Показатели клеточного звена иммунитета до и после лечения в двух группах (К*т)

Показатели Основная группа(п-20). Контроль(п-32) X до лечения после до лечения после

-лимфоциты 79,0-3,57 75,1-5,13 76,5-5,4 76,1-3,05

-лимфоциты 18,2-2,14 17,8-2,88 19,8-3,45 18,5-2,78

-лимфоциты 4,4-1,92 13,2-2,3** 4,2-2,6 10,8-3,12*

РТ-лимфоциты 51,8-8,97 48,5-3,6 53,7-2,03 51,3-4,04

хелперы)

ЧТ-лимфоциты 19,3-4,7 22,6-1,54 20,6-4,32 21,3-1,98 супрессоры)

-активные 65,4-7,09 67,7-3,80 ' 64,0-6,32 85,7-4,95 имфоциты

Примечание: достоверность по сравнению с исходными данными * - р<0,05 ** - р<0,01

Показатели гуморального эвена иммунной системы до и после ечения представлены в табл.7.

Таблица 7

ЯмЖуНОГЛОвуЛЯНЫ крови до я после яеченяя в двух группа* (Н*я)

Иммуноглобулины Основная группа<п-20) Контрояь(п-32)• г/л до лечения после до лечения после

!«-(', 9,97-2,14 12.3-2.02* 10,68-1,16 12,83-1,54»

1«-М 2,32-0,09 2,95-0,25* 2,74-0,32 2,83-0,38

1в-А 2,04-0,16 2,78-0,33* 2,15-0,21 2.90-0,22*

Примечание: достоверность по сравнению с исходными данны-ии * - р<0,05

Уровень Isr-M воэрос на 0,63 г/л (р<0,05), в контроле -0.09 г/л <р>0,05). 1в-0 вочрос на 2,3 г/л (р<0,05) и 2,16 г/л (р<0,05) соответственно.

Б порядке обсуждения полученных данных необходимо отметить ранге выполненные исследования о влиянии порционной ге-иосорМши на иммунологический статус. Благоприятное влияни« гемпсорлиии на иммунологические показатели, по всей вероятности, опоеррдованмо и связано не только с удалением токси-чгских веяеетв, но и со способностью активированных угле! К(Ч1ЯТ|. морфе функциональные свойства клеток крови. При этст в лимТоинтих погнячлея синтез ДНК, возрастало число митохондрия . pi'tiocoM, снижалась плотность хроматина (Лысенк< Г.И., Iff*:-; Сгргирнко E.H., 1966). Контакт нейтрофилов < угольной погерхностью пгнводил к вктивпции в них лиэосомпль-них фгрцрнтов. Изменения структурно-функционального состояния -ЧИТрОШИОР ПГОЯРЛЯЛОСЬ УРРЛИЧРНИРМ ПЛОТНОСТИ рецепторо! системы Ш,А, iU'O, снижением микгопяэкости мембран, повывени-ри сорМщонпой fмкости гяикокаликса (Николае-п 8.Г., 1Я84 Трусов P.P.. if»P9; Успенский В.М. , 1990). Оказалось, что ре трансфузия порции огра&отлнной гсмосорг.рнтсм аутокропи, ме пяла Функциональную активность всей иассн циркулирукщи* кле

с, включая лимфоциты, макрофаги, нейтрофилы, эритроциты 1ДКОВ К.П., 1990).

Клиническая эффективность порционной гемосорбции у боль-к неспециФическим язвенным колитом проявлялась лучшим ку-рованием внекилечных проявлений заболевания, трудно устра-«ых обычными средствами. Системные проявления болезни -лиартрит, гепатит, поражения кожи и слизистых оболочек -являлись у в пациентов. Через 3 недели после гемосорбции у х больных исчезли проявления сакроилеита, 2-х больных -триты (коленный и тазобедренный суставы), 2-х больных -ойкые поражения (абсцессы аноректальной области, конъкжк-вит). У всех пациентов улучшились функциональные пробы пени. В 2-х случаях - при наличии сакроилеита и конгюнктиви-- улучшения ,не наступило. Обычно системные проявления яз-нного колита свидетельствуют о тяжелом его течении и сеяны с глубокой депрессией' иммунологического статуса больно-I. Способность оказывать иииунокоррекцик у таких больных 1Ляется наиболее важным свойством порционной гемосорбции.

выводи

1. Использование знтерального сорбента полифепана и проведение,порционной гемосорбции является эффективным дополнением к комплексному лечению больных неспецифическим язвенным колитом,

2. Клинический эффект от применения полифепана проявляется более быстрым купированием диареи, исчезновением в каловых массах примесей крови и гное, улучшением состояния слизистой оболочки толстой кишки, уменьшением симптомов эндогенной токсемии.

3. У больных при энтеросорбции «отмечается более быстрый темп улучшения показателей иммунологического статуса, значительно нарушенного в разгаре болезни. В процессе лечения происходит ускоренное улучшение соотношения субпопуляций Т-лимфоцито», увеличение содержания в крови основных классов иммуноглобулинов.

4. Отмечено благоприятное влияние полифепана на состав

кишечной бактериальной флоры, что проявлялось, в осж ном, элиминацией гемолитических форм кишечной палоч^ энтерококка, снижением дефицита бифидумбактерий.

5. Терапевтический эффект порционной гемосорбции пому снижения проявлений обшей интоксикации выразился в пре иувественном купировании внекиоечных симптомов неспеци4 ческого язвенного колита, что происходило на фойе улучо ния показателей клеточного и гуморального иммунитета.

6. Анализ результатов использования сорбционных метод коррекции свидетельствует о комплексном механизме во действия на системы гомеостаэа у больных неспецифическ язвенниц колитом, который реализуется на уровне энтерал ной среды и киоечной стенки, микрофлоры и иммунной сист мм.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Назначение энтеральной сорбции полифепаном показа больным неспецифическим язвенным колитом, когда в кхин ческой картине превалируют выраженная диарея, дисбактер оз киигечника и симптомы эндогенной интоксикации.

2. Продолжительность лечения полифепаном не должна прев! вать двух недель; суточная доза полифепана составляв' 1 г/кг массы тела больного. При склонности к запору до: необходимо уменьшать до 0,5 г/кг.

3. При назначении полифепана у многих больных отпада! необходимость в применении антибактериальных препарате! благодаря его способности связывать и выводить мнкроорг; низмы.

4. Проведение порционной гемосорбции показано пациентам более упорным течением язвенного колита, наличием внек! шечиых его проявлений, при выраженных измениях иммунно)

статуса.

5. У пациентов с тяжелым течением язвенного колита щ сочетании интоксикационного синдрома, дисбактериоза, си< темных проявлений целесообразно использовать комбинирс ванное лечение с использованием сорбционных методов лече ния со всеми средствами базисной терапии.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТВМВ ДИССЕРТАЦИИ

Полифепан в лечении дисбактериоза желудочно-кишечного 1Кта/Сб. Смоленского мединститута - Психодеонтологичес-: аспекты и новые направления в гастроэнтерологии.->ленск-Москва.- 1992.- Стр.-103-105. (соав.А.В.Сапего, I.Уланова, Ф.Д.Албегова)

Энтеросорбция у больных неспецифическим язвенный коли-í/Мат.конф.- Эфферентные методы в медицине. - Ижевск. -)2.- 2-я часть. Стр.-58. (соав,: А.А.Крылов)

Влияние модифицированной сорбции крови на течение ре-ративных процессов при язвенной колите/Мат.конф.- Эффектные методы в медицине. - Ижевск,- 1992.- 2-я часть. -р.- 69. (соав.: А.А.Крылов, К.П.Жидков)

Опыт применения энтеросорбента полифепана у гастроэн-рологических больных/Лат.20-й научной сессии ЦНИИ гаст-энтерологии.- Иосква,- 1992.- 1стр. ( соав. А.й.Крылов, А.Беляков, А.В.Сапего)

ВнекиИечные проявления неспецифичгехого язвенного кота/Тер.ajx.- 1993.— 2.- Стр.- 80-82. (соав.: А.А.Кры-в, И.В.Ко'злович)

Энтеросорбция в •лечении язвеннык поражений жедудоч--кииечного тракта/Сб.- Развитие идей академика В.Х.Ва-ленко в современной гастроэнтерологии.- Ыосква.- 1993. р.- 209-210. (соав.: А.А.Крылов, А.В.Сапего, В.А.Беля-н).

ГЭПСП8П1ДУВ». /¿Р