Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Иммунодиагностика и иммунокорригирующая терапия у больных воспалительными заболеваниями толстой кишки (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ л _ УНИВЕРСИТЕТ

-^_ОН_

На правах рукописи

ХАЛИФ Игорь Львович

УДК 616.348.002-005.1-08.

ИММУНОДИАГНОСТИКА И ИММУНОКОРРИГИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ

У БОЛЬНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

ТОЛСТОЙ КИШКИ (НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ И БОЛЕЗНЬ КРОНА)

(14.00.05 - Внутренние болезни)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1993

(/О #/б' Я

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте проктологии МЗ РФ.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Г. И. ВОРОБЬЕВ, доктор медицинских наук, доцент Б. В. КИРКИН. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Т. И. ЛОРАНСКАЯ, доктор медицинских наук, доцент С. Г. ИВАНОВ, доктор медицинских наук, профессор И. М. КОРОЧКИН.

Ведущее учреждение Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии

Защита состоится " "_1993 г. в_часов на заседании специализированного совета (Д.084.14.03) при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117113, Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан " "_ 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

профессор П.Х. ДЖАНАШИЯ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальные проблемы. Воспалительные заболевания толстой кишки (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона) являются тяжелыми и распространенными заболеваниями кишечника. Хотя они и встречаются в любом регионе нашей планеты, чаще ими болеют в экономически развитых странах (В.Д. Федоров, М.Х. Левитан, 1982; Mendeloff А., 1985). Несмотря на периодически возникающие сомнения об отличии этих заболеваний, а также об их сходстве, они являются самостоятельными нозологическими единицами.

К настоящему времени накопилась информация о развитии многочисленных иммунологических нарушений при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона (Бурмистрова А.Л., 1988; Лоранская И. Д., 1983; Kirsner J.B., 1989; Jewell D. P., 1987). Тем не менее, этиология этих заболеваний остается неизвестной. В то же время, накопленный значительный фактический материал по иммунному статусу у больных данными болезнями, к сожалению, не позволяет ответить на целый ряд важных вопросов и, в первую очередь, первичны иммунные нарушения или являются вторичными в ответ на хроническое воспаление.

При воспалительных заболеваниях толстой кишки были описаны реакции гиперчувствительности к различным эндо- и экзогенным антигенам. Были выявлены сывороточные антитела, которые реагируют с полисахаридным антигеном из клеток слизистой оболочки толстой кишки и с антигеном Е. Coli 014 (Chadwick V.S., Anderson R.P., 1992). Проти-вотолстокишечные антитела были обнаружены как при болезни Крона, так и при неспецифическом язвенном колите. Это относится и к циркулирующим иммунным комплексам (Doe W.F. et al., 1973; Readier A., Schreiber S., 1989).

Используя моноклональные антитела, было показано, что количество лимфоцитов периферической крови у больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона несколько снижено. При этом пропорция основных субпопуляций Т-лимфоцитов не изменялась (Kramer J.K., 1988). Отмечалось увеличение количества Т- и B-лимфоцитов в пораженной слизистой оболочке толстой кишки (Конович Е.А. с соавт., 1988). В связи с этим, комплексное изучение иммунологических изме-

нений является актуальным и необходимым, так как может помочь в расшифровке патогенеза и разработке целенаправленной терапии.

Учитывая, что данные о значении конкретных иммунологических сдвигов и их выраженности весьма противоречивы, в лечении неспецифического язвенного колита и болезни Крона применяются как иммуно-супрессивные, так и иммуностимулирующие средства (Kirsner J.B., 1991; Hanauer S.B., 1992). Большой интерес в последние годы вновь стала вызывать роль кишечной микрофлоры в развитии воспалительных заболеваний толстой кишки. Изменение ее состава, возникновение дисбактериоза способствует развитию гиперчувствительности замедленного типа к условно-патогенной флоре и появлению антибактериальных антител, способствующих деструкции слизистой оболочки кишечника (Саркисян Б.Г., 1989; Ольшанский Я.О. с соавт., 1983).

С другой стороны интересным направлением стало выделение специфических белков из пораженных тканей при некоторых заболеваниях и попытки использовать их в качестве маркеров. В последние годы, особенно благодаря работам Das с соавт., было показано наличие таких белков при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона. Однако не все исследователи разделяют такую точку зрения. В связи с тем, что ведущую патогенетическую роль при воспалительных заболеваниях толстой кишки играют иммунопатологические реакции, одним из наиболее перспективных направлений в лечении неспецифического язвенного колита и болезни Крона может стать иммунокорригирующая терапия. Представителями ее могут быть тимусные факторы, индуцирующие созревание Т-лимфоцитов, усиливающие реакции клеточного иммунитета, участвующие в дифференцировке Т-лимфоцитов и являющиеся эффективным средством для коррекции вторичных иммунодефицитных состояний.

Цель исследования. Установить роль иммунологических нарушений в патогенезе неспецифического язвенного колита и болезни Крона и обосновать проведение иммунокорригирующей терапии.

Задачи.

1. Исследовать показатели гуморального и клеточного иммунитета у больных в зависимости от клинико-морфологических особенностей течения неспецифического язвенного колита и болезни Крона, разработав для этого схему изучения иммунного статуса до и после лечения.

2. С целью изучения корреляции между клиническими и иммунологическими показателями рассчитать корреляционные отношения между ними и применить метод дискриминантного анализа.

3. Провести иммунохимическое исследование по выделению белка, ассоциированного с болезнью Крона (КАГ), из пораженных тканей толстой кишки и из сыворотки больных и разработать методики иммунодиагностики болезни Крона. v

4. Изучить в эксперименте возможность направленного транспорта противотолстокишечных антител в очаг повреждения толстой кишки.

5. Изучить состояние гипофизарно-надпочечниковой системы у больных неспецифическим язвенным колитом.

6. Оценить влияние различных иммунокорригирующих препаратов на состояние гуморального и клеточного иммунитета больных воспалительными заболеваниями толстой кишки.

7. Исследовать лечебный эффект иммуноглобулина человека, его влияние на иммунологические показатели и на состояние анаэробной и аэробной микрофлоры кишечника у больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона.

8. Уточнить место и определить показания к иммунотерапии больных воспалительными заболеваниями толстой кишки.

Научная новизна. Работа является одной из первых как у нас в стране, так и за рубежом, показывающая возможность выделения белков, ассоциированных с болезнью Крона, и возможность на основе этого разработать принципиально новый вид терапии - направленный транспорт лекарственных веществ в очаг поражения кишечника. На основании математического анализа информативности различных иммунологических показателей разработана и внедрена схема изучения иммунного статуса больных неспецифическими воспалительными заболеваниями толстой кишки. Установлено, что у больных неспецифическим язвенным колитом гипокортицизм имеет адаптационный характер и устраняется после адекватной терапии гормонами. На основании комплексного изучения иммунного статуса предложены принципы целенаправленной иммунотерапии при воспалительных заболеваниях толстой кишки. Включение иммуномодуляторов в противорецидивную терапию позволяет в одних случаях предупредить обострение болезни, а в других - ее про-грессирование. Однако использование их в виде монотерапии оказалось неэффективным. Включение в лечение иммуноглобулинов позволило улучшить состояние микрофлоры больных, а также повлияло на улучшение регенераторных процессов в слизистой оболочке толстой кишки.

Практическая ценность. На основании проведенного исследования представлены практические рекомендации по включению иммунотерапии в комплексную патогенетическую терапию больных воспалительными заболеваниями толстой кишки. Показана возможность использования ее в качестве противорецидивной терапии. Показано, что у больных тяжелой формой неспецифического язвенного колита и болезни Крона, получавших гормоны, иммунокорригирующее лечение требует более длительных сроков. Включение в комплексную терапию миелопида нор-мализовывало дисбаланс субпопуляций Т-лимфоцитов. Было найдено, что при тяжелых тотальных формах неспецифического язвенного колита сочетание низкого уровня иммуноглобулина в и высокой концентрации С-реактивного протеина является прогностически неблагоприятным признаком течения болезни. Разработаны принципиально новые иетоды выделения глобулина, ассоциированного с болезнью Крона, из гканей пораженных этой болезнью и из крови больных. Это позволило

разработать способ дифференциальной диагностики болезни Крона с другими заболеваниями кишечника.

Внедрение результатов работы в практику. Материалы диссертации включены в учебный процесс для слушателей курса проктологии ЦОЛИУ врачей и студентов медико-биологического факультета Российского государственного медицинского университета.

Предложенная схема лечения воспалительных заболеваний толстой кишки внедрена в клиническую практику терапевтического отделения НИИ проктологии МЗ РФ, Московского городского проктологического центра, отделения консервативной проктологии городской клинической больницы №24, городской клинической больницы №55, проктологического отделения областной больницы г. Липецка.

Основные положения, выносимые на защиту

1. На основании корреляционного и дискриминантного анализов показателей иммунного статуса больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона удалось выделить корреляционную зависимость между ними, а также найти наиболее значимые величины. Выявлены показатели иммунного статуса, имеющие существенное значение для прогнозирования эффективности лечения воспалительных заболеваний толстой кишки и дифференциальной диагностики.

2. Был выделен Крон-ассоциированный антиген (КАГ), отсутствующий в тканях нормальной кишки, пораженной неспецифическим язвенным колитом и раком. Использование КАГ в качестве маркера показало его наличие в экстрактах тканей толстой кишки больных болезнью Крона в концентрации 140-560 нг/мл, в то время как в других экстрактах тканей КАГ выявлен не был.

3. Включение иммунокорригирующей терапии, по предложенной нами схеме, позволяет расширить арсенал лечебных средств, применяемых для лечения неспецифического язвенного колита и болезни Крона. Было показано положительное противорецидивное действие иммунотерапии.

Материалы работы доложены на XIX Чехословацком конгрессе гастроэнтерологов с международным участием (Карловы Вары, 1984 г.), VII Международном симпозиуме по гемосорбции (Киев, 1986 г.), Всесоюзном симпозиуме "Иммунодефициты и аллергия" с международным участием (Москва, 1989 г.), IV Всесоюзном съезде гастроэнтерологов (Ленинград, 1990 г.), Ill Конгрессе Европейского совета колопроктоло-гов (Берлин, Германия, 1990 г.), Всемирном конгрессе гастроэнтерологов (Сидней, Австралия, 1990 г.), XIII Международном конгрессе университетских хирургов колопроктологов (Грац, Австрия, 1990 г.), Международных симпозиумах по воспалительным заболеваниям толстой кишки (Рим, Италия, 1991 г. и Регенсбург, Германия, 1992 г.), на IX Конгрессе гастроэнтерологов Азиатско-Тихоокеанского региона (Банг-

кок, Таиланд, 1992 г.), на XX научной сессии Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии с участием зарубежных ученых (Москва, 1993 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 31 научная работа, одни методические рекомендации, получено 2 авторских свидетельства на изобретение.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 229 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 287 отечественных и зарубежных литературных источников. Диссертация иллюстрирована 37 таблицами и 16 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материал и методы исследования. Основой настоящей работы послужили 468 больных воспалительными заболеваниями толстой кишки (317 больных неспецифическим язвенным колитом и 151 больной болезнью Крона). Из них мужчин было 221 (146 с неспецифическим язвенным колитом и 75 с болезнью Крона) и 247 женщин (171 с неспецифическим язвенным колитом и 76 с болезнью Крона). Возрастной интервал больных неспецифическим язвенным колитом составил 15 - 78 лет (средний возраст 35 лет), а больных болезнью Крона - 15 - 67 лет (средний возраст 37 лет).

Наибольшее число больных были с тяжелой и среднетяжелой формами болезни. Так, среди больных неспецифическим язвенным колитом у 45 была легкая форма (14,2 %), у 171 - среднетяжелая форма (53,9 %) и тяжелая форма была у 101 (31,9 %). Среди больных болезнью Крона с легкой формой было 15 больных (9,9 %), со среднетяжелой формой - 54 (35,8 %) и тяжелой формой 82 больных (54,3 %). Для оценки степени тяжести больных болезнью Крона большинство исследователей используют индекс Беста. Этот индекс позволяет формировать группы как по тяжести рецидива, так и для оценки эффективности проводимой терапии, но самое главное, он позволяет нивелировать неоднородность больных болезнью Крона. При этом, если индекс был менее 150 баллов, то состояние расценивалось как ремиссия, 150-300 баллов - легкое или умеренное обострение, 301-450 баллов - среднетяжелое и более 450 баллов - тяжелое течение болезни. При оценке наших больных по этому индексу их распределение осуществлялось следующим образом: 150300 баллов - 21 больной, 301-450 баллов - 63 больных и более 450 баллов - 67 больных.

По протяженности процесса больные воспалительными заболеваниями толстой кишки были распределены на три группы. При неспецифическом язвенном колите дистальное поражение (проктит и проктосигмо-идит) было выявлено у 56 больных (17,7 %), левосторонний колит - у 101 больного (31,9 %) и тотальный колит - у 160 больных (50,4 %). Болезнь

Крона с поражением толстой кишки (гранулематозный колит) была у 96 больных (63,6 %), поражение тонкой кишки (илеит) выявлено у 14 больных (9,3 %) и толстой и тонкой кишки (илеоколит) - у 41 больного (28,1 %).

Системные поражения хотя и встречались чаще у больных болезнью Крона, чем при неспецифическом язвенном колите, все же они не превышали 10 %, что, по всей вероятности, связано с широким применением стероидных гормонов.

В наших наблюдениях оперативному лечению были подвергнуты 88 больных воспалительными заболеваниями толстой кишки. Из них с болезнью Крона было 60 и с неспецифическим язвенным колитом - 28 больных. Умерло 5 больных болезнью Крона и 3 больных неспецифическим язвенным колитом.

Диагнозы неспецифический язвенный колит и болезнь Крона основывались на характерных жалобах больных, всестороннем клиническом обследовании, а также данных ректороманоскопии, колоноскопии и ирригоскопии, илеоскопии и гистологическом исследовании биоптатов и удаленных кишок.

Иммунологические исследования у больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона были направлены в нашей работе на изучение неспецифических факторов защиты, гуморального и клеточного иммунитета, а также степени иммунизации организма микробными антигенами.

Содержание IgG, IgA, IgМ, компонентов СЗ и С4 комплемента, про-пердина, альфа-2-макроглобулина, трансферрина, церулоплазмина, С-реактивного протеина, альфа-1-кислого гликопротеина, альфа-1-анти-трипсина в сыворотке определяли на иммунохимическом анализаторе фирмы "Beckman" с использованием иммунных сывороток данной фирмы. Также определяли абсолютное число лимфоцитов, гранулоцитов и фагоцитарную активность нейтрофилов в периферической крови в тесте восстановления нитросинего тетразолия (HCT) и в НСТ-тесте с предварительной стимуляцией продигиозаном. Для изучения относительного и абсолютного содержания Т и В популяций лимфоцитов нами была использована общепринятая реакция розеткообразования, а их субпопуляции с помощью моноклональных антител фирмы "Orto". Также были изучены теофиллинчувствительные клетки и чувствительные к левами-золу. Для обнаружения специфически сенсибилизированных лимфоцитов ставилась реакция торможения миграции лейкоцитов (МИФ). Наличие циркулирующих иммунных комплексов изучали методом лазерной нефелометрии с помощью лазерного нефелометра фирмы "Behringwerke". Выделение общего энтеробактериального антигена (ЕСА) из штамма бактерий Е. Coli 014 проводили по методу Lugowski и Romanowski. Титры антител ЕСА определяли с помощью эритроцитарно-го диагностикума, оценивая в РНГА с использованием микропланшет. Цитотоксическую активность естественных киллеров (NK-клеток) определяли по отношению к клеткам линии К-562. С целью изучения гормо-

нального статуса больных определяли кортизол в крови с помощью набора Сог{ек-125 фирмы "Эопп" и АКТГ с помощью набора АСТНК-М той же фирмы.

Статистическая обработка исходных данных осуществлялась на ЭВМ модели 1ВМ РС АТ при помощи стандартных пакетов, а также при помощи собственных программ. Для оценки различий групповых средних, в случае двух независимых выборок, применялся метод Стьюдента. Для оценки различий групповых средних, когда число групп было больше двух, применялся метод множественного сравнения Шеффе. Для оценки взаимозависимости отдельных иммунологических показателей рассчитывались корреляционные отношения между ними. С целью построения модели для прогнозирования лечебного эффекта применялся метод ди-скриминантного анализа.

Результаты исследований и их обсуждение

С целью изучения неспецифических факторов защиты мы использовали восстановительную реакцию (НСТ-тест) с нитросиним тетразоли-ем, являющуюся пробой для количественного определения активности фагоцитоза. Показатели спонтанного НСТ-теста у больных воспалительными заболеваниями толстой кишки значительно превышали нормальные значения. В то же время, показатели НСТ-теста, стимулированного продигиозаном, были повышенными лишь у больных болезнью Крона.

При определении основных классов сывороточных иммуноглобулинов были отмечены некоторые изменения в их содержании, хотя они были недостаточно выраженными. Так, концентрация 1дв в контрольной группе составила 10+0,8 г/л, а у больных неспецифическим язвенным колитом 13,5+0,5 г/л и болезнью Крона 11,8+0,4 г/л; концентрация 1дА -1,9+0,2, 2,4+0,1 г/л и 1дМ - 0,8+0,1, 1,6+0,6 и 1,6+0,9 г/л соответственно.

При изучении содержания СЗ и С4 компонентов комплемента в сыворотке крови больных было отмечено снижение СЗ по сравнению с контролем (1,25+0,02 г/л в контроле, 0,8+0,05 г/л при неспецифическом язвенном колите и 0,9+0,1 г/л при болезни Крона, р<0,05). Это может косвенно указывать на участие компонентов комплемента е образовании иммунных комплексов и, в первую очередь, при активации системы комплемента по классическому пути с последующей альтерацией тканей - мишеней, в данном случае, слизистой оболочки толстой кишки, а при болезни Крона и других слоев кишечной стенки.

В связи с этим, у 95 больных воспалительными заболеваниями толстой кишки определялось содержание иммунных комплексов в сыворотке крови. Уровень этих комплексов у здоровых лиц составил от 1,0 до 2,4 г/л. Увеличение концентрации иммунных комплексов выше 2,5 г/л выявлено у 11 из 7{$0 больных неспецифическим язвенным колитом (16 %) и у 10 из 25 больных болезнью Крона (40 %). Было отмечено, что

содержание иммунных комплексов увеличивалось в зависимости от выраженности деструктивных процессов в слизистой оболочке прямой кишки. Так, если при I ст. активности их концентрация составила 1,4+0,.08 г/л, то при III ст. - 2,3±0,3 г/л.

Это, вероятно, связано с проникновением большого количества антигена в кровь, так как слизистая оболочка перестает выполнять свою барьерную функцию. Таким образом, у 22,1 % больных воспалительными заболеваниями толстой кишки выявляются циркулирующие иммунные комплексы. Повышенное содержание комплексов антиген-антитело, выявленное нами у больных болезнью Крона, связано, по всей видимости, с характером самого патологического процесса, поражающего в отличие от неспецифического язвенного колита все слои кишечной стенки. Тем не менее, иммунные комплексы, которые образуются при непосредственном участии системы комплемента, играют немаловажную роль в патогейезе воспалительных заболеваний толстой кишки. В этих случаях патогенность иммунных комплексов обусловлена их размером, функциональной активностью системы комплемента и ретикуло-эндоте-лиальной системы, которые определяют скорость элиминации циркулирующих иммунных комплексов из организма (Насонов Е. Л., Сура В. В., 1984). Поэтому, качественный анализ и физико-химические свойства самих иммунных комплексов представляются ценными и важными для понимания не только их природы, но и действия на ткани толстой кишки. Известный факт цитотоксического действия некоторых компонентов системы комплемента может свидетельствовать об их участии в альтерации тканей слизистой оболочки толстой кишки.

С другой стороны, некоторые авторы (McKenzie Н. et al., 1984] говорят о том, что при воспалительных заболеваниях толстой khujkv образуются циркулирующие иммунные комплексы, несущие IgA, и поэтому при общепринятых методах определения значительно реже выявляются иммунные комплексы, содержащие другие классы иммуноглобулинов, в первую очередь, IgG. Однако, это требует более тщательны) доказательств.

Интерес заслуживает и тот факт, что было показано статистичесю значимое различие в содержании циркулирующих иммунных комплекса у больных воспалительными заболеваниями толстой кишки с наличие* внекишечных осложнений и без них. Так, у больных с ними концентрации иммунных комплексов составила 3,6+0,2 г/л, а без - 2,4+0,1 г/ (р<0,05). При этом было отмечено достоверное повышение и основны классов сывороточных иммуноглобулинов.

В то же время, обнаружение циркулирующих иммунных комплексо не у всех больных неспецифическим язвенным колитом и болезны Крона не является доказательством их неучастия в патогенезе эти заболеваний, так как хорошо известно, что во многих случаях иммунны комплексы, способные обусловливать повреждение тканей, не попада ют в кровяное русло или очень быстро удаляются из него. Поэтому подобных ситуациях обнаружение иммунных комплексов в крови следуе

расценивать как свидетельство наличия повреждающих комплексов, фиксированных в пораженных тканях толстой кишки.

Важным являлось изучение изменений лимфатической системы in vivo, которые мы исследовали у 21 больного болезнью Крона в фазе активного воспаления методом прямой лимфографии.

Проведенные исследования показали, что при болезни Крона в большинстве случаев имеет место поражение лимфатической системы за-брюшинного пространства, то есть лимфоузлов II - III порядка, а следовательно и лимфоузлов I порядка (у 15 из 21 больного). Множественно-очаговый характер поражения лимфоузлов, отмеченный у половины больных, свидетельствует о последовательном вовлечении в процесс различных групп лимфоузлов - воспалительные изменения в них проходят последовательно фазы изменений от активного воспаления с резко выраженной гиперплазией до дегенеративно-дистрофических изменений, когда лимфоузлы деформируются и формируются дефекты наполнения за счет разрастания фиброзной и жировой ткани. Может быть именно поэтому у больных болезнью Крона находят клеточную анергию при изучении иммунных реакций. Вероятно также, что полиморфизм выявленных изменений обусловлен не только степенью активности процесса, но и проводимым до лимфографии лечением. В нашем исследовании было отмечено, что после приема гормональных препаратов размеры лимфоузлов уменьшаются. Этот факт требует дальнейшей расшифровки.

Исследования активности естественных киллеров, проведенные у 25 больных воспалительными заболеваниями толстой кишки, показали их значительное снижение по сравнению с контролем (19,8+2,5 % и 54,8+2,9 % соответственно). Было отмечено, что естественные киллеры играют существенную роль в поддержании гомеостаза в организме больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона.

Известно, что дисбактериоз играет определенную роль в патогенезе воспалительных заболеваний толстой кишки. При нарушении барьерной функции слизистой оболочки кишечника представители семейства Enterobacteriaceae активно внедряются в слизистую оболочку и размножаются в ней, конкурируя с хозяином за утилизацию питательных веществ, подавляя регенерацию эпителия и выделяя токсические продукты метаболизма. С другой стороны, в качестве индукторов противотолсто-кишечных антител, кроме самих толстокишечных антигенов, могут быть антигены отдельных микроорганизмов и, в первую очередь, некоторых штаммов Е. Coli. Так штамм Е. Coli 014 содержит общий энтеробактери-альный антиген, который вызывает выработку антител, способных реагировать с антигенными детерминантами тканевых компонентов слизистой оболочки толстой кишки.

При изучении содержания антител к общему энтеробактериальному антигену (ЕСА) у 33 больных воспалительными заболеваниями толстой кишки было отмечено повышение их титра и частоты выявления по сравнению с контролем. Также было показано нарастание их у больных

неспецифическим язвенным колитом в зависимости от тяжести и распространенности процесса.

С целью выяснения вопроса, связано ли повышение содержания антител к ЕСА с деструктивными изменениями в слизистой оболочке кишки, было изучено распределение титров антител у больных с различной степенью активности воспалительного процесса по данным эндоскопического исследования. Отмечено, что количество антител увеличивалось по мере возрастания степени активности процесса в кишке (I ст. -средний титр 1:80, II ст. -1:147, III ст. -1:233). При изучении количества антител к ЕСА у больных болезнью Крона с различной локализацией процесса не было выявлено достоверных различий.

Учитывая важное значение Е. Coli в патогенезе воспалительных заболеваний толстой кишки, было решено сопоставить иммунологические показатели в группах больных в зависимости от содержания антител в ней. Больные были разбиты на две группы. Первую составили те из них, которые содержали в крови высокий и нормальный титр антител к Е. Coli, а вторую - с низким титром этих антител.

Было найдено, что у больных 1-ой группы относительное содержание B-лимфоцитов, Т-лимфоцитов во фракции активированных Т-клеток, а также пролиферационная способность лимфоцитов, стимулированных низкой и митогенной дозой конканавалина А, было значительно ниже, чем у больных 2-ой группы. Это может указывать на то, что антигены Е. Coli оказывают супрессивное воздействие на иммунокомпетентные клетки и могут подавлять их функциональную активность.

Нам представлялось интересным изучить информационную ценность определения острофазовых белков крови у больных неспецифическим язвенным колитом. Как показали исследования у 50 больных концентрация 9 из 12 белков оказалась повышенной. Наиболее значительно возрастала концентрация С-реактивного протеина (в 5 раз), достигавшая 2,2 мг на 100 мл. Концентрация церулоплазмина была выше нормы в 2 раза, на 30-60 % выше среднего был и уровень пропердина, альфа-1-антитрипсина и альфа-1-кислого гликопротеина. Анализ концентрации белков острой фазы в зависимости от тяжести неспецифического язвенного колита показал, что закономерное повышение уровня наблюдалось лишь для С-реактивного протеина, альфа-1-антитрипсина и, в какой-то мере, для пропердина.

Таким образом, проведенные нами исследования содержания острофазовых белков свидетельствуют о том, что они могут иметь важное значение в комплексной оценке активности воспалительного процесса при неспецифическом язвенном колите.

Все же нам кажется, что необходима более системная оценка иммунного статуса и его нарушений. В связи с этим представляется,, что статистический подход в обобщении результатов, основанный на оценке различий групповых средних все же малоэффективен. Поэтому, нами были рассчитаны корреляционные отношения между иммунологическими показателями и использован метод дискриминантного анализа. При

расчете корреляционных отношений обращало "на себя внимание наличие зависимости между показателями спонтанного НСТ-теста и содержанием циркулирующих иммунных комплексов с наличием антител к антигенам Е. Coli (R = 0,32 и R = 0,4 соответственно). Это может указывать на то, что бактериальные антигены именно этого штамма микроорганизмов играют существенную роль в патогенезе воспалительных заболеваний толстой кишки. Именно им принадлежит важная роль в образовании иммунных комплексов и стимуляции фагоцитарной активности нейтрофилов. Правда, нельзя исключить здесь и роль ЕСА.

С помощью дискриминантного анализа были рассчитаны коэффициенты линейной дискриминантной функции, позволившие выделить наиболее информативные показатели (предикторы) при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона. При этом было показано, что, зная эти предикторы, можно с довольно большой долей вероятности (78 %) проводить дифференциальную диагностику между этими заболеваниями. Так, если для больных неспецифическим язвенным колитом были характерны высокие значения таких показателей, как абсолютное число лимфоцитов, содержание Т- и B-лимфоцитов, Т-супрессоров, спонтанного НСТ-теста, антител к антигенам стафилококка и клебсиеллы, IgG и IgM, то для больных болезнью Крона были характерны низкие значения этих показателей. В то же время, для больных болезнью Крона были характерны высокие значения следующих показателей: абсолютное число гранулоцитов, Т-хелперов, стимулированного продигиозаном НСТ-теста, циркулирующие иммунные комплексы, антитела к антигенам Е. Coli и Ig А, а для больных неспецифическим язвенным колитом - наоборот.

На основании полученных данных можно утверждать, что разработанная и применяемая схема иммунологического обследования больных воспалительными заболеваниями толстой кишки позволяет оценить не только состояние гуморального и клеточного иммунитета, но и впервые систематизировать их по степени значимости.

Развитие концепции, базирующейся на предположении о том, что специфические свойства той или иной ткани определяются в конечном счете первичной структурой своеобразных для нее белков, привело к ■открытию различных специфических белков (Чехонин В.П., 1989). Поэтому необычность поражения при болезни Крона заставляет предполагать возможность присутствия в пораженных тканях белков, ассоциированных с этой болезнью.

Нами из тканей толстой кишки, пораженных болезнью Крона, был выделен белок (КАГ), отсутствующий в тканях нормальной кишки, пораженных неспецифическим язвенным колитом и раком. По своей характеристике КАГ является альфа-2-глобулином с мол. массой 85+10 kD, с большим количеством моноаминодикарбоновых кислот и алифатических аминокислот. В последующем, естественно, стал вопрос о присутствии данного белка в сыворотке крови больных болезнью Крона и возможности его получения из нее. Был разработан способ, который позволил

получить КАГ из большого объема сыворотки больных с высокой степенью очистки и с сохранением нативных свойств.

При использовании КАГ в качестве маркера были изучены в реакции иммунодиффузии экстракты тканей удаленных толстых кишок 20 больных болезнью Крона, 15 - неспецифическим язвенным колитом, 5 - раком ободочной и прямой кишки, 3 - диффузным полипозом, а также здоровые участки толстой кишки, удаленные по поводу рака. Перед проведением иммунодиффузии с моноспецифической антисывороткой к КАГ, которая была получена в результате многократной иммунизации лошадей, экстракт тканей концентрировали в 10 раз. У всех больных, оперированных по поводу болезни Крона, в экстракте толстой кишки определялся КАГ в концентрации от 140 до 560 нг/мл. В то же время, в других экстрактах тканей КАГ выявлен не был. При скрининге с использованием иммуноферментного метода (ELISA) КАГ был обнаружен в крови у 71,4 % больных болезнью Крона, у 60 % больных неспецифическим язвенным колитом и 10 % больных другими заболеваниями толстой кишки, составивших контрольную группу (солитарная язва прямой кишки, ишемиче-ский колит, рак прямой и ободочной кишки, синдром раздраженной толстой кишки), и отсутствовал у здоровых доноров.

Сведения о специфическом связывании антигенов соответствующими антителами послужили основой для создания многочисленных имму-нохимических методов анализа, широко распространенных в разных областях. Многие из этих методов предусматривают распознавание антигенов или антител специальными легко обнаруживаемыми в системе маркерами. В настоящее время ведутся интенсивные исследования по направленному транспорту веществ с целью радиоиммунодетекции опухолей, определения распространенности патологического процесса, накопления химиопрепаратов в очаге поражения и др.

В связи с этим была исследована динамика распределения противо-толстокишечных антител во внутренних органах и в очаге некроза толстой кишки у крыс. Было показано, что антитела к антигену бокаловидных клеток кишечника крыс при подкожном введении через 24 часа накапливаются в некротическом участке толстой кишки и в гораздо меньшей степени связываются с нормальной слизистой оболочкой кишечника (р<0,001).

Результаты данного исследования показывают, что при определенных условиях эксперимента антитела к антигенам кишечника избирательно накапливаются в патологическом очаге толстой кишки и могут служить для доставки туда требуемых лекарственных веществ.

Клиническая иммунология является связующим звеном между теоретической и клинической медициной, поэтому для ее развития необходимо использовать знания, полученные при экспериментальных исследованиях для углубленного анализа заболеваний и поиска наиболее рациональных методов лечения. Как известно, иммунная система обеспечивает физиологически оптимальную направленность и интенсивность иммунных реакций. Поэтому раскрытие этих тонких механизмов рассмат-

ривается как ключ не только к пониманию основ многих заболеваний, сопровождающихся расстройствами иммунной системы, но и к подбору логически более обоснованных методов лечения в тех случаях, когда система контроля нуждается в усилении или ослаблении. В то же время клиническая иммунология значительно отстает от теоретической и не всегда удается перенести те результаты, которые получены in vitro, в клиническую практику. Тем не менее, в настоящее время все более широкую популярность завоевывают так называемые иммунокорригиру-ющие препараты.

С целью изучения влияния гормонов на функцию гипофизарно-над-почечниковой системы у 54 больных тотальным неспецифическим язвенным колитом исследовался уровень базальной секреции кортизола и АКТГ до и после гормонотерапии. У 28 больных была тяжелая форма, а у 26 - среднетяжелая форма болезни. Все больные получали преднизо-лон из расчета 1 - 2 мг/кг веса в сутки (50-120 мг). Курс лечения составлял 4-9 недель. Лечение начинали с двухразового приема пред-низолона: 2/3 препарата утром и 1/3 - в дневные часы. Исходная доза препарата назначалась на 10 - 14 дней и затем при получении отчетливого клинического эффекта ступенчато снижалась на 10 мг каждые 5-7 дней. При достижении дозы 40-50 мг больные переводились на однократный утренний приём всей суточной дозы. Если в течение последующих 1, 5-2 недель удавалось удержать эффект от лечения, то предн»;золон снижали по 5 мг каждые 7-10 дней или переходили на интермиттирующую схему лечения. Часть наших больных (15 человек) при снижении дозы преднизолона до 40 мг получала гидрокортизон ректально 125-250 мг 2-3 недели.

У 71,4 % больных с обострением тотальной формы неспецифического язвенного колита выявлялось снижение содержания кортизола в плазме крови, при неизменном уровне АКТГ. Такой адаптационный гипокорти-цизм у ряда больных может усугубляться тяжестью атаки, длительностью заболевания и предшествующей гормональной терапией. Лечение пред-низолоном в дозе 1-2 мг/кг веса в сутки по нашим данным не ухудшает функционального состояния гипофизарно-надпочечниковой системы. Однократный утренний прием всей суточной дозы преднизолона предохраняет кору надпочечников от истощения, а у ряда больных даже приводит к повышению и нормализации уровня кортизола. Включение в лечебную схему ректальных введений гидрокортизона обеспечивает повышение концентрации в плазме крови кортизола в пределах физиологической нормы и не приводит к снижению уровня АКТГ. Прослеживалась определенная зависимость между исходным уровнем кортизола в плазме и клиническим эффектом от терапии преднизолоном. Из 25 больных с низким содержанием кортизола (ниже 60 нг/мл) хороший эффект получен лишь у 13 человек (52 %), а из 11 больных с исходно нормальным уровнем кортизола хороший эффект был отмечен у 9 из них (82 %).

При изучении острофазных белков в процессе лечения гормонами больных неспецифическим язвенным колитом было показано, что С-ре-

активный протеин в комплексе с 1дв может быть использован не только для выбора терапевтического воздействия, но и для прогнозирования его эффективности. Сохранение высокой концентрации С-реактивного протеина при снижении уровня 1дС в динамике на фоне адекватной противовоспалительной терапии является неблагоприятным признаком. Это может указывать на неэффективность консервативного лечения и необходимость решения вопроса о хирургическом лечении.

Предположение о том, что гормоны обладают выраженным иммуно-супрессивным действием заставляет многих врачей отказываться от назначения их в больших дозах при лечении воспалительных заболеваний толстой кишки. В то же время, все больше накапливается данных, что стероидные гормоны способны вызывать разнонаправленный эффект в зависимости от типа реагирования исходного состояния иммунной системы.

Проведенные нами исследования изменений иммунного статуса больных при лечении преднизолоном в дозе 1,5-2,0 мг/кг веса в сутки не указывали на выраженное иммуносупрессивное его действие.

Непосредственными целями медикаментозной терапии при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона является создание покоя кишечнику с восстановлением его нормальной функции. Однако, поскольку в основе патогенеза воспалительных заболеваний толстой кишки лежат иммунологические нарушения, при разработке вопросов лечения этих заболеваний необходимо четко разграничивать назначение различных медикаментозных средств и, в первую очередь, иммунорегу-ляторов.

Одним из иммунокорригирующих препаратов является иммуноглобулин человека. Патогенетическое значение применения его при лечении воспалительных заболеваний толстой кишки заключается, с одной стороны, в способности препарата действовать в иммуномодуляции аутоиммунных процессов, а с другой - воздействовать на состояние микрофлоры толстой кишки. Последняя играет одно из ключевых значений в патогенезе неспецифического язвенного колита и болезни Крона.

Применение препаратов человеческих иммуноглобулинов у 29 больных неспецифическим язвенным колитом сопровождалось положительным противовоспалительным эффектом у 72,4 % больных (по данным клинического и эндоскопического исследований). В основном это были больные с левосторонним и дистальным поражением толстой кишки и легкой и среднетяжелой формами болезни. При цитологическом исследовании мазков у 17 больных было выявлено стихание воспалительного процесса у 11 из них (65%), а выраженность пролиферации железистого эпителия уменьшилась лишь у 4 больных (23,5 %). Это может указывать на возможность обострения патологического процесса при прекращении терапии, что было отмечено в наших наблюдениях у 3 больных. Было найдено, что применение иммуноглобулинов человека приводит к увеличению количества полезной индигенной микрофлоры кишечника (лак-

то- и бифидобактерий), способствуя исчезновению лактозонегативных форм энтеробактерий, протея и гемолитических форм стафилококка.

40 больным неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона мы назначали новый комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП), обогащенный иммуноглобулинами классов А и М как в виде порошка, так и в виде свечей. Эффективность лечения оценивали по клиническим, эндоскопическим, цитологическим и микробиологическим данным. Наиболее комплексный эффект оказывал препарат в виде свечей. Отмечено, что у 80 % больных с выраженной реактивно-проли-феративной клеточной реакцией в слизистой оболочке кишки после применения препарата значительно снижалось общее число клеточных элементов воспаления, уменьшались реактивные проявления со стороны эпителиального компонента слизистой оболочки, изменялся качественный состав воспалительного инфильтрата.

Таким образом, применение иммунозаместительной терапии препаратами человеческих иммуноглобулинов у больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона оказывает положительное действие как на клиническое течение болезни, так и на эндоскопическую картину слизистой оболочки толстой кишки. В процессе лечения у больных снижается степень дисбактериоза, что свидетельствует о положительном действии этого препарата на микрофлору кишечника.

При использовании иммуностимуляторов клеточного и гуморального иммунитета (тималин, тактивин, миелопид) у 153 больных воспалительными заболеваниями толстой кишки было отмечено положительное их действие в 70 % случаев на явления интоксикации и уменьшение таких осложнений, как гангренозная пиодермия, заживление лигатурных свищей, в ряде случаев уменьшение воспалительного инфильтрата в брюшной полости. Однако, клинический эффект при их монотерапии был все же низок. Изучение иммунологических показателей после проведенного курса лечения показало, что количество Т-лимфоцитов и теофилинчув-ствительных клеток удерживалось в пределах нормы в течение 4-5 месяцев, хотя у больных тяжелой формой их содержание начинало снижаться уже через 1 месяц после прекращения лечения. Больным с хронически непрерывным течением эти препараты назначались однократно 2 раза в месяц в течение 1-3 лет. Проведенные исследования показали, что из 29 больных, наблюдавшихся 3 года, обострения не было у 16 больных, в течение 2 лет - у 10 и лишь у 3 больных сохранялась ремиссия в течение 1,5 лет.

Полученные данные свидетельствуют о том, что включение иммуно-модуляторов в противорецидивную терапию позволяет в одних случаях предупредить обострение, а в других - замедлить ее прогрессирование. Одним из важных факторов является то, что на фоне применения имму-нокоррегирующей терапии удается поддержать в пределах нормы иммунный статус больных.

Используя современные методы статистической обработки данных (метод дискримииантного анализа), нами были оценены возможности

прогнозирования эффекта от лечения. В результате проведенной работы нам удалось из ряда общепринятых клинических параметров и данных лабораторных исследований выделить три группы показателей, различных для неспецифического язвенного колита и болезни Крона в определении вероятности того или иного эффекта от лечения. В первую группу входят показатели, определенные нами как переменные предикторы, несущие в себе основную долю информации о состоянии больного с точки зрения прогнозируемого эффекта. Во вторую группу входит ряд малоинформативных показателей, которые не несут большой смысловой нагрузки. Третья группа показателей, средних по информативности, может как включаться, так и не включаться в план обследования больного. Хотя при определенных ситуациях эти показатели могут увеличивать долю вероятности в прогнозировании эффекта.

Следовательно, используя результаты представленных расчетов, можно с большей долей вероятности (76 % для неспецифического язвенного колита и 85 % для болезни Крона) прогнозировать тот или иной эффект от лечения у конкретного больного на основании клинико-лабо-раторных данных.

Таким образом, обобщая результаты проведенных исследований, мы пришли к выводу, что патогенетическая терапия при воспалительных заболеваниях толстой кишки должна идти по двум направлениям - противовоспалительное и иммунокорригирующее воздействие. Поэтому лечение схематично может выглядеть следующим образом: при тяжелых формах неспецифического язвенного колита и болезни Крона лечение начинают с гормональной терапии в адекватной дозе; в последующем к проводимой стероидной терапии добавляют салицилазосульфанилами-ды или препараты 5-АСА, а также проводят иммунозаместительную терапию с помощью препаратов человеческих иммуноглобулинов, которые также воздействуют на кишечную микрофлору и улучшают регенерацию клеток слизистой оболочки толстой кишки, и уже при достижении клинического улучшения проводят иммуностимулирующую терапию так-тивином, тималином или миелопидом. Надо отметить, .что при болезни Крона лечение можно начинать с совместного применения кортикосте-роидных гормонов и азатиоприна, хорошо зарекомендовавшего себя именно при этом заболевании.С другой стороны, одним из факторов, снижающих эффективность консервативной терапии неспецифического язвенного колита и болезни Крона, являются различные побочные медикаментозные реакции, возникающие на фоне измененной иммунологической реактивности.

Суммируя вышесказанное, необходим дифференцированный подход к применению иммунотерапии с учетом того или иного ее вида (иммуно-супрессия, иммуностимуляция), а также назначение иммуномодулято-ров и иммунозаместительной терапии, с обязательным воздействием на микрофлору кишечника.

выводы

1. На основании комплексного клинико-иммунологического обследования 317 больных неспецифическим язвенным колитом и 151 больного болезнью Крона при различных формах и стадиях процесса выявлены изменения гуморального и клеточного иммунитета, которые сопровождались нарушением микрофлоры кишечника.

2. Было показано, что наиболее высокая степень корреляционной зависимости у больных воспалительными заболеваниями толстой кишки наблюдалась между содержанием Т-хелперов и Т-супрессоров с содержанием Т-лимфоцитов, между показателями спонтанного НСТ-теста и циркулирующими иммунными комплексами с наличием антител к антигена^ Е. Coli и между концентрацией IgG и IgA. При использовании дискриминантного анализа наиболее значимыми показателями для воспалительных заболеваний толстой кишки оказались: IgA, IgG и абсолютное число лимфоцитов, а также содержание Т- и B-лимфоцитов, абсолютное число гранулоцитов, антитела к антигенам стафилококка и Е. Coli.

3. Из тканей толстой кишки, пораженных болезнью Крона, выделен антиген (КАГ), отсутствующий в тканях нормальной кишки, пораженной неспецифическим язвенным колитом и раком. По своей характеристике КАГ Является альфа-2-глобулином с мол. массой 85±10 kD, изоэлект-рической точкой 5,0+0,1, с большим количеством моноаминодикарбо-новых кислот и алифатических аминокислот.

4. При иммунизации кроликов экстрактом толстой кишки крыс получены иммунные сыворотки и выделены антитела к цитоплазматическо-му антигену бокаловидных клеток слизистой оболочки кишечника. Антитела к этому антигену при подкожном введении через 24 часа накапливаются в некротическом участке толстой кишки крыс и в гораздо меньшей степени связываются с нормальной слизистой оболочкой кишки.

5. У 71,4 % больных тяжелыми формами тотального неспецифического язвенного колита выявлялось снижение содержания кортизола в крови, при неизменном уровне АКТГ. Показана зависимость между исходным уровнем кортизола в крови и клиническим эффектом от гормональной терапии. При низком содержании кортизола хороший эффект отмечен у 52 % больных, а при нормальном - у 82 %.

6. Высокая степень корреляции между концентрацией острофазовых белков и клинико-эндоскопической активностью неспецифического язвенного колита отмечена у С-реактивного протеина, альфа-1-антитрип-сина и, в какой-то мере, пропердина. С другой стороны, показатели С-реактивного протеина в комплексе с IgG могут быть использованы как для выбора терапевтического воздействия, так и для прогнозирования его эффекта.

7. Применение препаратов иммуноглобулинов человека в различных лекарственных формах у больных воспалительными заболеваниями толстой кишки сопровождалось положительным противовоспалительным

эффектом (поданным клинического и эндоскопического исследований). В основном это были больные с левосторонним или дистальным поражением толстой кишки и с легкой и среднетяжелой формами болезни. Отмечалось выраженное увеличение количества лактобацилл и бифидо-бактерий и снижение условно-патогенной флоры Е. Coli, протея и др., что может быть одной из причин положительного клинического эффекта.

8. Использование иммуностимуляторов клеточного иммунитета (ти-малин, тактивин, миелопид) положительно влияло на выявления интоксикации и внекишечные осложнения у больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона. Было показано, что после проведенного курса лечения количество Т-лимфоцитов и теофилинчувствительных клеток удерживалось в пределах нормы в течение 4-5 месяцев.

9. Включение в статистическую обработку клинико-иммунологиче-ских показателей у больных воспалительными заболеваниями толстой кишки метода дискриминантного анализа позволяет проводить не только дифференциальную диагностику между неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона, но и прогнозировать эффект от лечения (76 % для неспецифического язвенного колита и 85 % для болезни Крона). При этом, предложенная нами схема обследования иммунного статуса больных полностью соответствовала критериям прогнозирования.

10. Терапия воспалительных заболеваний толстой кишки требует дифференцированного подхода с учетом нозологической формы заболевания, тяжести, активности и распространенности процесса. Включение иммунокорригирующей терапии позволяет корригировать нарушения в иммунной системе больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона, оказывая определенное воздействие на кишечную микрофлору, играющую важную роль в патогенезе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для исследования иммунного статуса больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона наиболее информативным является изучение НСТ-теста, содержания циркулирующих иммунных комплексов, концентрации основных классов сывороточных иммуноглобулинов, С-реактивного протеина, содержания Т- и B-лимфоцитов и их субпопуляций, а также антител к антигенам Е. Coli и стафилококку.

2. Включение иммунокорректоров в терапию воспалительных заболеваний толстой кишки должно проводиться с учетом показателей иммунного статуса больных. Назначение их в качестве самостоятельного лечения возможно только при проведении противорецидивного лечения.

3. Наличие изменений в качественном и количественном составе кишечной микрофлоры диктует необходимость применения препаратов иммуно- глобулинов человека. Наиболее эффективными они оказались у больных неспецифическим язвенным колитом.

4. Лечение язвенных колитов должно осуществляться по следующей схеме. Тяжелая форма болезни (содержание Т-клеток снижено)- тима-лин, тактивин, левамизол, трихопол в комплексе с гормонами и сульфа-салазином (б-АБА); тяжелая форма болезни (содержание Т-клеток в норме) - миелопид, диуцифон, левамизол, трихопол в комплексе с гормонами и сульфасалазином (5-АБА); тяжелая форма болезни (содержание В-клеток снижено) - тот же принцип, как при нормальном содержании Т-клеток; тяжелая форма болезни (содержание В-клеток в норме)

- то же, что и при сниженном содержании Т-клеток; среднетяжелая форма - тот же принцип, что при тяжелой форме; легкая форма болезни

- иммунотерапия в комплексе с сульфасалазином (5АвА) и местным применением гормонов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клинико-иммунологические исследования в процессе лечения больных неспецифическим язвенным колитом. Тезисы докладов научно-практической конференции "Лечение проктологических больных на догоспитальном этапе*. Тула, 1983 (соавт. КиркинБ. В., Михайлова Т. Л.).

2. Состояние вопроса о роли иммунологических нарушений при воспалительных заболеваниях толстой кишки. Материалы Республиканской научной конференции гастроэнтерологов Литовской ССР. Вильнюс, 1983, с.83-85 (соавт. Киркин Б.В., Конович Е.А.).

3. Роль иммунологических нарушений при воспалительных заболеваниях толстой кишки. Веб.: "Проблемы проктологии". М., 1983, вып. 4, с. 157-159 (соавт. Конович Е.А., Осипов С.Г.).

4. Immune complexes in inflammatory bowel disease. XlX-th Czechoslovak congress of gastroenterology, Karlovy Vary, November 12-16, 1984 (abstracts), p. 236 (соавт. Kirkin B.V., Osipov S.G., Konovich E.A).

5. Применение иммуноглобулина для лечения больных неспецифическим язвенным колитом. Тер. архив 1986, №6, с.94-96 (соавт. Киркин Б. В., Гладь ко И. А., Коршунов В. М., Пинегин Б. В.).

6. Иммунологические нарушения при неспецифических воспалительных заболеваниях толстой кишки. Сов. медицина 1986, №3, с. 21-24 (соавт. Киркин Б.В., Конович Е.А., Осипов С.Г., Михайлова Т.Л.).

7. Циркулирующие иммунные комплексы у больных с воспалительными заболеваниями толстой кишки. Клин, медицина 1985, №11, с.111-115 (соавт. Киркин Б. В., Осипов С.Г., Михайлова Т. Л.).

8. Естественные киллеры при воспалительных заболеваниях толстой кишки. Сов. медицина 1986, №4, с.32-34 (соавт. Бахов Н.И., Киркин Б. В., Осипов С. Г., Михайлова Т. Л.).

9. Эффективность гемосорбции в лечении больных неспецифическим язвенным колитом. VII Международный симпозиум по гемосорбции 1986, 10-14 сентября, Киев, с. 85-87 (соавт. Киркин Б. В., Фомин С. А., Иванов А.Ф., Ерошкина Т.Д., Мусин И. И., ЧиркинВ.В., Табачник А. Л.).

10. Изучение иммунных факторов при воспалительных заболеваниях толстой кишки. В кн.: "Иммунодефициты и аллергия". Тезисы докладов Всесоюзного симпозиума с международным участием. М., 1986, с. 38-39 (соавт. Киркин Б.В., Конович Е.А.).

11. Влияние иммуноглобулинов человека на микрофлору толстой кишки при неспецифическом язвенном колите. ЖМЭИ 1986, №3, с.92-95 (соавт. Пинегин Б.В., Коршунов В.М., Гладько И.А.).

12. Лимфография при болезни Крона. Проблемы проктологии вып. 7, 1986, с.133-135 (соавт. Ананьев В.Г.).

13. Иммунологическая реактивность у больных неспецифическим язвенным колитом при лечении стероидными гормонами. Сов. медицина 1986, №12, с. 107-109 (соавт. Киркин Б. В., Чиркин В. В., Михайлова Т.Л.).

14. Efficiency of hemosorption in treatment of patients with ulcerative colitis. Biomat. Art. Cells and Art. Organs, 1987, v. 15, №1, p. 271-279 (соавт. Kirkin B.V., FominS.A., IvanovA.F., Eroshkina T. D., Musinl.l., Chirkin V.V., Tabachnik A.L.).

15. Авт. свидетельство №1252333 на изобретение: "Способ лечения дисбактериозов кишечника" от 22.04.86 г. (Приоритет изобретения 30.11.84 г.).

16. Авт. свидетельство №1318915 на изобретение: "Способ получения альфа-2-глобулина, ассоциированного с болезнью Крона" от 22.02.87 г. (Приоритет изобретения 18.11.85 г.).

17. Глюкокортикоидные гормоны в лечении воспалительных заболеваний толстой кишки. Методические рекомендации. М., 1987 г. (соавт. Киркин Б.В., Михайлова Т.Л., Дубинин A.B., Румянцев В.Г., Фонин С.А., Маят К.Е., Иванов А.Ф.).

18. Состояние гипофизарно-надпочечниковой системы у больных неспецифическим язвенным колитом. Клин, медицина 1989, №5, с.116-120 (соавт. Киркин Б.В., Булгаков С.А.).

19. Направленный транспорт противотолстокишечных антител в очаг некроза толстой кишки в эксперименте. Проблемы проктологии вып. 10, 1989, с. 89-93 (соавт. Конович Е.А., Торчилин В. П., Клибанов А. Л.).

20. Применение иммуномодуляторов в комплексном лечении больных неспецифическим язвенным колитом. Проблемы проктологии вып. 10, 1989, с.177-183 (соавт. Шафер Н.П.).

21. К вопросу об иммунотерапии при неспецифическом язвенном колите. Актуальные вопросы проктологии. Тезисы докладов Всесоюзной конференции, 1989, Киев-Москва, с. 173-174 (соавт. Шафер Н. П.).

22. Применение альфа-2-глобулина (КАГ) в качестве маркера болезни Крона. I Всесоюзный иммунологический съезд. 1989. Тезисы докладов, т.2, с. 136 (соавт. Чехонин В.П., Киркин Б.В.).

23. Острофазовые белки в оценке терапии при неспецифическом язвенном колите. Клин, медицина 1988, №8, с.113-116 (соавт. Киркин Б. В., Румянцев В. Г., Чиркин В. В.).

24. Определение антигена толстой кишки, ассоциированного с болезнью Крона. Иммунология 1988, №4, с.84-85 (соавт. Киркин Б.В., Чехонин В.П.).

25. Наличие антител к общему энтеробактериальному антигену у больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона. Про-

блемы проктологии вып. 11, 1990, с. 202-205 (соавт. Павлова Г. Б., Пинегин Б. В., Коршунов В.М., Медведев С.А.).

26. Субпопуляция Т-лимфоцитов в слизистой оболочке толстой кишки при неспецифическом язвенном колите и их динамика под влиянием В-активина. IV Всесоюзный съезд гастроэнтерологов. Матер, съезда, 1990, т.2, с.466-467 (соавт. Конович Е.А., Насриддинов Н.К., Киркин Б.В.).

27. Распределение противотолстокишечных антител в органах крыс. IV Всесоюзный съезд гастроэнтерологов. Матер, съезда, 1990, т. 2, с. 567-568 (соавт. Конович Е.А., Торчилин В. П., Клибанов А.Л.).

28. Применение комплексных иммуноглобулиновых препаратов (КИП) у больных воспалительными заболеваниями толстой кишки. Проблемы проктологии вып. 12, 1991, с.187-190 (соавт. Борисова И.В., Гладько И.А., Максимова Л. В., Алешкин В. А.).

29. Immunochemical marker of Crohn's disease. J. Coloproctology 1990, v.12, №2. 3d Biennial Congress of the European Council of Coloproctology - Advances in Coloproctology, 1990, Berlin, GDR, p. 33 (соавт. Chekhonin V.P., Kirkin B.V.).

30. Crohn's disease - associated globulin in diagnosis of colonic diseases. The World Congress of Gastroenterology, Sydney, Australia, 1990. Abstract v. 1, p. 770 (соавт. Chekhonin V.P., Kirkin B.V.).

31. Study and use of Crohn's disease-associated globulin (CAG). Inter. Society of University colon and rectal surgeons. Xlll-th Biennial Congress (Graz, Austria), 1990, p.86 (соавт. Kirkin B.V., Chekhonin V.P.).

32. Immunotherapy in combined treatment of patients with ulcerative colitis, Ital. J. Gastroenterol, 1991, v. 23, №9, p. 633 (соавт. Shafer N.P.).

33. Unconventional treatment. Lecture on Falk Simposium №67 (IBD -Pathophysiology as basis of treatment) Regensburg, Germany, 1992, p. 66-67 (соавт. Kirkin B.V.).

34. Use of total Ig enriched with IgA and IgM for treatment of patients with IBD. IX Asian-Pacific Congress of Gastroenterology. Bangkok, Thailand, 1992, p.228 (соавт. Aleshkin V.A., Borisova I.V., Gladko I.A., Maksimova L.V., Kirkin B.V.).