Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Гемосорбция - экстракорпоральная мембранная оксигенация крови в комплексной терапии больных бронхиальной астмой

■2* .

КАУНАССКА'Й НЕДИЦЙНСКАЙ АКАДЕНИЯ

На оравак рукописи

ВИСОШСКАС АУДРИС, АУГУСТИНО

ГЕМОСОРБЦИЯ - ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ МЕМБРАННАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ КРОВИ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

14.00,05 - Внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

КАУНАС - 1992

Работа выполнена в Каунасской медицинской академии

Научный руководитель

д-р нед. наук, проф. МНИПАС

Официальные опоненты:

д-р нед. наук, проф. Ю.ДЕВАИТЕНЕ д-р мед. наук, проф. Р.ДУБАКЕНЕ

Ведущее учерехдение - Таллинский институт экслеряентальной и клинической медицины

Защита состоится 16 июня 1992 р. в 14 часов на заседании специализированного совета Д 061.01.01 при Каунасской медицинской академии (3007,г.Каунас, уд. Эйвенс, 4)

С диссертацией нош ознакомиться в библиотеке Каунасской медицинской академии (3000, р. Каунас, ул. Ияцкявичяус, 9)

Автореферат разослан 14 пая 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета Д 061.04.01, д-р нед. наук, и.о.проф.

А.К0НДР0ТАС

;РтациЯ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние годы уделяется большое внимание разработке новых методов эфферентной терапии, основанных на извлечении из организма больных патологических метаболитов и клеток с целью нормализации гомеостаза (Лолашн Н.А., Лопухин ¡О.Н.,1989). Один из них - геносорбдия - ухе широко применяется в детоксикационной терапии, в лечении кардиологических, ревматологических, аллергических и других заболевании (Карсаков В.В. и др.,1967, Куценко А.И. и др., 1987, Генык С.Н. и др.,1988, Заруба А.Ю. и др.,1989). Применение гекосорбции в клинике открывает широкие возможности положительного воздействия на самые различные системы организма. Неханизм действия гемосорбдии заключается в выведении из организма различных патологических продуктов что само по себе, является принципиально новым направлением в отличии от существующего направления - введения в организм с лечебной целью фармакологических препаратов. В медицинской литературе все чаще-появляются данные об успешном применении этого метода в пульмонологии (Петров В.И.,1983, Татарский А.Р.,1989, Евсеев Н.Г.,1987, Чучалин А.Г.,1989). До настоящего времени не существует аффективных путей воздействия на. нереспираторную, барьерную функцию легких. Легкие обладают исключительно активной элининационной системой, предназначенной для нейтрализации и выведения из организма эндогенных шлаков и экзогенных токсинов (Сыромятникова Н.В. и др.,1987). Нарушение защитных свойств легких ведет к развитию ряда тяхелых заболеваний. Поэтому, с целью поддержания иммунологического гомеостаза, компенсации

детоксикационной функции легких, извлечением из циркуляции эндогенных токсинов и биологически активных веществ обьясняется широкое использовние гемосорбции в комплексном лечении бронхиальной астмы. Сложный этиопатогенез этой болезни обуславливает неполноценную эффективность медикаментной терапии Больные тяжелыми формами бронхиальной астмы нуждаются i постоянном применении лекарственных препаратов, основным среди которых является симпатомиметики и глюкокортикойдные гормоны. У ряда больных характер течения процесса требует постоянного увеличения поддерживающих суточных доз, поэтому рано проявляются тяжелые побочные эффекты и компликации, Гемосорбция, как вспомогательный или алтернативный метод, все чаще применяется е комплексной терапии бронхиальной астмы (Чучалин А.Г.,1985). Но этот эфферентный метод, компенсируя детоксикационную, мало влияет на вентиляционную функцию легких. У больных бронхиальной астмой часто развивается эмфизема легких, пневмосклероз, ухудшается гемоперфузия в малом круге кровообращения, повышается давление i легочных сосудах, появляется 'легочное сердце'. У этих больных прогрессирует легочная недостаточность, усугубляется гипоксия, им гемосорбция часто недостаточно эффективна (Приймак A.A. и др.,1987). Это объясняется тем, что у больных образуется порочный jkp^-J®!!^!^!6?™^11 усугубляет гипоксию в легких развивается ацидоз, спазм сосудов, втщишсгН>иолоричеш активные вещества, еще более снижается бронхиальная проходимост! из-за бронхоспазма и эдемы слизистых, еще более усугубляется гипоксия.. Чтобы прервать этот порочный круг, некоторые авторы предлагают еще один немедикаментный метод - малопоточнук экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ИЭИО) (Алехина Р.Н. i др.,1986, Александров О.В.,1988). Этот метод способствует частичной компенсации гипоксии, нормализации гемодинамики

-г-

Для лечения больных инфекционно- аллергической бронхиальной астмой (ЛАБА) геносорбдия и МЭИО применялись отдельно. Поэтому очень актуальный вопрос, какой будет терапевтический эффект совместного применения этих двух экстракорпоральных методов? Ведь они влияют на отдельные потогенетические звенья и должны усиливать терапевтический эффект больным бронхиальной астмой с выраженной дыхательной недостаточностью, что открывает новые перспективы в улучшении терапевтических результатов этой тяжелой патологии.

Цель и задачи исследования. Целью настоящей' работы является создание методики гемосорбции - малопоточной экстракорпоральной мембранной оксигенации, изучение значимости и места этого метода в комплексной терапии бронхиальной астмы, а такке сравнение терапевтического эффекта с гемосорбцией. Задачи исследования:

¡.Создать экстракорпоральную систему геносорбции и малопоточной экстракорпоральной мембранной оксигенации.

¡¡.Установить оптимальный режим и обьен проведения геносорбции - малопоточной экстракорпоральной мембранной оксигенации (Гс-О).

З.Определить показания и противопоказания к проведению Гс-О. 4.Исследовать и сравнить клиническую эффективность методов Гс-О и геносорбции. Определить влияние на: -функцию внешнего дыхания, -центральную гемодинамику,

-газовый состав крови,

-некоторых лабораторных показателей крови.

Научная новизна. Впервые в Литве в комплексном лечении больных ЙАБА была использована Гс-О, Это безопасный и эффективный экстракорпоральный метод больным ЙАБА с выраженной дыxaтeльнoi недостаточностью. Разработаны показания и оптимальные рехимк проведения Гс-О. Исследовано, что Гс-0 существенно улучшав! бронхиальную проходимость, нормализирует гемодинамику в легких снихает гипоксенир. Под. влиянием Гс-О увеличиваете? чувствительность больных к лекарственным препаратам, так ка? восстанавливается функциональная активность заблокированныз рецепторов, что позволяет снизить или отменить прием некоторш медикаментов.

Полученные результаты показали преимущество этой ново! экстракорпоральной системы, так как сочетание двух методов которые влияют на отдельные патогенетические звенья, позволяю! достичь гораздо значительного клинического эффекта, нехел! недикаментная терапия или обыкновенная гемосорбция в леченш больных ЙАБА с выраженной дыхательной недостаточностью.

Практическая ценность работы. Создана новая экстракор поральная система Гс-О и выработаны практические рекомендации \ применению нового неиедиканентного метода. Клинически обоснован! применение Гс-О в комплексной терапии бронхиальной астмы, чт< позволяет гораздо расширить возможности традиционной терапии Применение Гс-О больным ЙАБА с выраженной дыхательно! недостаточностью позволило получить существенный клинически!

эффект, заключавшийся в исчезновении приступов удушья и уменьшении одышки 79,2/, в отмене или уменьшении поддерживающей дозы глюкокортикойдов 65.4Х кортикозавигамих больных.

Апробация работы. Гс-0 как метод печения больных бронхиальной астмой с 1968 года применяется в Каунасской городской клинической больнице 'Красного Креста'. Разработаны методические рекомендации: 'Гемосорбция . - экстракорпоральная мембранная оксигеяация крови в лечении больных бронхиальной астмой', утвержденные Минздравом Литвы в 1990 году. Предложенная оригинальная система и методика осуществления Гс-0 признана рационализаторским предложением ¡Но 3088, 1989). Материалы диссертации долохены на: 2-ой Респ. конференции молодых ученных Вильнюс, 1989), 7-ом сьезде врачей Литвы (Каунас, 1990), расширенном пленуме всесоюзного научного общества пульмонологов [Суздаль, 1989).

По теме диссертация опубликовано б печатных работ.

Обьем и структура работы. Диссертация написана на литовском языке, состоит из введения, обзора литературы, описания ситемы и методики провед • Гс-О, характеристики контингента, методики исследования, результатов исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, а также списка использованной литературы.

Текст диссертации изложен па 97 страницах машинописи, иллюстрирован 30 таблицами и 5 рисунками. Список литературы ¡одержит 123 наименования.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Созданая Гс-0 экстракорпоральная система и методика является эффективным методом немедикаиентной терапии, улучшающим бронхиальную проходимость, центральную гемодинамику, газовый состав крови больным бронхиальной астмой с выраженной дыхательной недостаточностью.

г.Гс-0 способствует не только абсорбировать кровь, но и насыщать кислородом, поэтому непосредственно понижает гипоксемию.

3.Нетод Гс-0 безопасный, неимеющий выраженых побочных явлении.

4.Гс-0 повышает чувствительность к лекарственным препаратам, по этому способствует снижению доз применяемых медикаментов.

б.Нетод Гс-0 значительно эффективней чем гемосорбция в лечении больных с выраженной дыхательной недостаточностью, посколько быстрее достигается клиническая ремиссия, значительнее улучшаются показатели функции внешнего дыхания, центральной гемодинамики, газового состава крови.

Материала и методы исследования

1,Система и методика проведения Гс-0.

Обобщая литературные данные и сотрудничая с Московским научно - исследовательским институтом физической и химической медицины была создана оригинальная система Гс-0 (рис.1) и выработана методика применения больным бронхиальной астмой.

Принципиальная схема Гс-0

Рисунок 1

Как видно из схемы, экстракорпоральная система Гс-0 состоит из магистралей /1/, гемопроцессора /2/, колонки с сорбентом /3/ и иембранного оксигенатора /4/ соединенных так, чтобы создался замкнутый контур. Для проведения Гс-0 использовался аппарат УЭГ-01, в качестве сорбентов применялись активированный уголь СКВ-ГС, в качестве мембранного оксигенатора - одноразовые яассообменники ¿ипа/ю -зс и ДЙП-02-02.

Гс-0 проводилась в вено-венознон контуре. Для этого были использованы периферические вены верхних конечностей (в 2 случаях кровь была возвращена в, подключичную вену). Кровь из вены пациента под действием роликого насоса перфузировалась в колонку : сорбентом, а нотой - в мембранный оксигенатор. Абсорбированная к оксигенированная кровь из оксигенатора была возвращена в другую зену пациента. Такой порядок перфузии обоснован тем, что 1емосорбент абсорбирует и газы крови. В обратном порядке, из жсигенированной крови при перфузии через сорбент была бы |бсорбирована большая часть кислорода и это снизило бы эффективность оксигенации. Для заполнения экстракорпорального штура Гс-0 нуждается 500-600 мл крови пациента, поэтому всем

больным, для профилактики возможной гиповолемии, внутривенно вводили 400 мл реоголиглмина. Для предотвращения тромбирования в колонках и магистралях вводили гепарин из расчета 300-500 ЕД на 1 кг. веса больного. Скорость перфузии регулировалась роликовым насосом и в течении всей процедуры поддерживалась на уровне 50-96 мл/мин. Обьем перфузированной крови зависил от состояния, больного и, как правило, был не менее одного объема циркулирующей крови (4000 - 8000 мл). Скорость вентиляции мембранного оксигенатора 100/. кислородом была 3 л/мин.

2. йетодика гемосорбции.

Гемосорбция была проведена по общепринятой методике (Лопухин Ю.Н.,1980, Чучалин А.Г. и др.,1985) с использованием вено-венозного варианта подключения гемоперфузиознной системы к аппарату УАГ-1. Как к серед Гс-О, больным вводились внутревенно 400 мл реопопиглюкина и гепарин из расчета 300-500 ЕД на 1 кг. веса больного. Скорость перфузии в течение всей гемосорбции поддерживалась на уровне 40-70 мл/мин., обьем перфузии -4000-7000 ил. В качестве сорбентов применялись активированные угли марок СКН-ГС и СУТС.

3. Клиническая характеристика больных.

Экстракорпоральные методы были включены в план комплексного

лечения .52 больных инфекционно - аллергической бронхиальной астмой (по классификации А.Д.Адо и П.К.Булатова,19б1). Гс-0 была проведена 24 больным (1-ая группа), гемосорбция - 28 больным (2-ая группа). В 3-ю группу - контрольную - был включен 21 больной инфекционно - аллергической бронхиальной астмой, которым проводилась традиционная терапия (медикаменты, физиотерапевтические процедуры).

В 1-ой группе было 15 женщин и 9 мужчин. Возраст больных колебался от 17 до 70 лет (в среднем 42,6*12,7), давность заболевания составляла от 1 года до 20 лет (в среднем 8,58* 6,29), У 21 больного имелось среднетяшое, а у 3 больных тяжелое течение ЙАБА. Все больные поступили в фазе обострения. У всех больных на протяжении 1-2 лет перед проведением Гс-0 болезнь носила резко прогрессирующий характер. Обострения заболевания на протяжении 1 года колебались с 2 до 12 раз (в среднем 3,81,9), их длительность составляла 2-10 недель (в среднем 4,22,1). Пневмосклероз был диагнозирован 13 больным, а эмфизема легких и легочное сердце - 16 больным.

В 2-ой группе было 17 женщин и И мужчин. Возраст больных колебался от 19 до 75 лет (з среднем 41,7*11,3), давность заболевания составляла от 1 года до 18 лет (в среднем 7,9*6,8). У б больных имелось легкое, у 20 - среднетяшое, у 2 больных тяжелое течение ЙАБА. Частота обострений заболевания на протяжении 1 года колебалась с 1 до 10 раз (в среднем 3,2* 1,6), их длительность составляла 2-8 недель (в среднем 4,1*2,0). Пневмосклероз был диагнозирован 12 больным, а эмфизема легких и легочное сердце - 13 больным.

Контрольная группа по предъявленный данный статистически не отличалась от 1-ой и 2-ой трупп.

4. Нетодики обследования больных,.

Все больные обследовались по единной комплексной програнме. Субъективное и объективное состояние больного оценивалась по 4-бальной системе интенсивности (составлена А.Г.Чучалином 1987 г. для апробации пролонгированных ксантинов). Оценивалось частота приступов удушья и их тяжесть, одышка, кашель, отхаркивания, сухие и влажные хрипы, цианоз.

. функциональные и лабораторные исследования проводились до экстракорпоральной процедуры, на следующий день и через суток, Больным контрольной группы аналогичные исследования проводились перед лечением и через 10-14 дней,

функция внешнего дыхания определялась на аппарате Pneamesctt фирмы „jaeger". Оценивалось 6 показателей вентиляционной функции легких: форсированная жизненная емкость легких /фЖЕЛ/, обьем форсированного выдоха за 1 секунду /0фВ1/, пиковая обьемная скорость' форсированного выдоха /Ж/, мгновенная максимальная скорость при выдохе 251 50Z и Щ фЖЕЛ /НОС75, Н0С50, Н0С25/, Нарушение бронхиальной проходимости разделили на 3 степени бронхиальной обструкции ( го Н.Р.Палееву, 1985). Бронхиальный спазм оценивался по выраженности бронходилятации на ингаляцию симпатоииметика беротека (Шнипас П.А. и др.,1987).

Комплекс неинвазных* методов исследования сердечно -сосудистой системы включал определение показателей центральной гемодинамики методом интегральной реографии и кинетокардиогрфии (с помощью поликардиографического датчика Г.В.Гусарова, 1976). Вычислялись следующие показатели: ударный обьем /70/, ударный индекс /Уй/, минутный обьеи /НО/, сердечный индекс /СИ/, общее периферическое сопротивление /ОПС/, систолическое давление в легочной артерии /СДЛА/ методом L. Hurst in (1961) и по уравнению линейной регрессии (Гусаров Г.В.,1982), частота сердечных сокращений /ЧСС/, интервал 0 - i тон для левого и правого желудков, по которому судили о конечном диастолическом давлении в желудках /ЩИ, ЩЛЖ/. По соотношению максимального и минимального ударного обьема сердца в одном дыхательном цикле вычисляли коэффициент дыхательных изменений /КДЙ/, а по соотношению должностного минутного и фактического минутного

обьема - коэффициент резерва /КР/. Показатель баланса /ПБ/ представлял соотношение объемов фактической и должностной экстрацелюлярной жидкости (вычислялся из таблицы Алберта).

Исследование больных проводилось утром, натощак, в состоянии относительного покоя.

Газовый состав определялся в сметаной капилярной крови (Ра02, РаС02). Для оценки эффективности оксигеиации, исследовали венозную кровь во время проведении Гс-0 перед оксигенатором и после на 30-той и 90-той минутах. В ходе геиосорбции газовый состав венозной крови определялся го той же схеме до и после колонки с сорбентом.

Определялись лабораторные показатели: клинический анализ крови и биохимическое исследование крови (калий, мочевина, креатинин, общий белок, белковые фракции, С-реактивный белок).

Результаты исследования и их обсуждение

Оценивая эффективность экстракорпоральных методов, прежде всего анализировались клинические симптомы заболевания. В 1-ой группе уже на следующий день после Гс-О, наблюдался существенный клинический эффект: полное исчезновение приступов удушья или уменьшения их тяжести и числа зарегистрирована у 76,1/ больных. Также наблюдался статистически достоверное (по критерию кси) уменьшение постоянной одышки, цианоза, количества сухих хрипов, появление продуктивного кашля. Положительная динамика больнын после Гс-0 продолжалась все дни стационарного наблюдения. Через М дей у 91,7'/ больных констатировалась существенно положительная

-и-

динамика клинических симптомов. Во 2-ой группе на следующий день после гемосорбции, положительный эффект был незначителен и статистически достоверно улучшилось только отхождение мокроты. Существенные изменения клинической картины появились только на 3-7 день после процедуры: исчезли приступы удушья или уменьшилась их тяжесть и число у Щ больных, улучшились аускультационные данные легких. В отличие от 1-ой группы, интенсивность -одышки менялась незначительно и статистически недостоверно. V больных контрольной группы через 10-14 дней достоверно уменьшилось только тяжесть приступов удушья и количество сухих хрипов в легких.

Существенно положительная динамика клинических симптомов после Гс-0 обусловило снижение иедикаментной потребности. Практически все больные после процедуры отмечали значительное усиление бронходилятирующего эффекта ингаляционных симпатоииметиков, удлиннение периода их действия, снижение степени проявлений или полное исчезновение побочных явлений их воздействия. Поэтому в 1-ой группе потребность ингаляционных симпатоииметиков в средней за неделю уменьшилась с 4 до 1 раза в сутки. После гемосорбции больные тоже отмечали улучшение действия симпатоииметиков, но число ингаляций снизилось с 3 до 2 раз в суш. Средняя суточная доза иешксантинов через 2 недели после Гс-0 составила лишь 1/3 исходной дозы. Похожая динамика, но менее выраженная, выявилась и у больных 2-ой группы лосле проведения гемосорбции.

В 1-ой группе 16 больных от 0,5 до 7 лет постоянно принимали глюкокртикойдные гормоны. Гс-0 позволила на фоне клинической реммисии заболевания • уменьшить величину пддержипющей дозы кортикостеройдов в 4 раза. У 2Ь'1 из них прием этих медикаментов был прекращен, а у 62,5/ - снижена суточная поддерживающая доза или переведены на ингаляционные формы. Во 2-ой группе 16 больных

постоянно принимали глюкокортикойды 0,5-5 лет. Геносорбция позволила уменьшить геличину пдлерживаюцей дозы кортикостеройдов в 2 раза. V 26,'Ц из них прием этих медикаментов был прекращен, а у 40/ - снижена суточная поддерживающая' доза.

В контрольной группе-тоже отмечалась тенденция к снижению средних суточных доз симпатомииетиков, иетилксантинов, глюкокортикойдов, но динамика была медленной и статистически недостоверна.

Влияние эксракорпоральных методов на вентиляционные нарушения.

До Гс-0 у больных 1-ой группы выявились значительные нарушения функции внешнего дыхания (фВД), ■ как правило, по обструктивно - рестриктивнону типу. Гс-0 оказала существенное, статистически достоверное, нормализирующее влияние на все параметры, отражающие различные стороны фВД.

Таблица 1.

Влияние Гс-0 на показатели фВД у больных 1-ой группы (в I от должного) .

Показатель До Гс-0 Прирост на 1-й Прирост на -14-й

день noce Гс-0 день после Гс-0

фХЕЛ 71,3*16,0 21,144,9 25,6 * 15,4

0фВ1 , 44,? * 19,2 19,2i 12,5 26,2 i 12,5

Н0С75 23, U 14,9 14,5* 17,6 24,2 ±2¿,2

НОС 50 .17,1*12,0 10,1 МО,3 14,3-13,9

Н0С25 14,1 * 10,1 7,4-9,1 13,5 -11,7

пос 55,8 ^ 25,0 22,1-21,3 28,0* 27,3

Примечание: р<0,001, по сравнению с показателями до Гс-0.

-13-

Особенностью динамики фВД у больных 1-ой группы является значительное увеличение всех основных показателей ухе на следующий день после Гс-0.

У больных 2-ой группы динамика показателей фВД была менее выражена и статически • достоверна (р<0,05) на следующий день после гемосорбции улучшились лишь фВД на 10,6 ¿19,2/. ОфВ1 на 8,5*15,5'/. и НОС25 на 4,8*9,4/ . Через 14 дней прирост показателей фВД менялся незначительно и существенно не отличался от показателей, полученных на 1-й день после гемосорбции. У больных контрольной группы отмечалась тенденция к улучшению показателей фВД, но статистически достоверно (р<0,05) увеличился только ПОС на 11,1124,5/ .

Анализируя, как менялись качественные характеристики бронхиальной проходимости, можно отметить, что уже на следующий день после Гс-0 существенно снзилось число больных с 2-ой и 3-ей степенью нарушения бронхиальной проходимости (Х'И.зф^Ц а через 14 дней положительная динамика была еще более выражена (\»13,1\'5,991). У больных 2-ой группы после гемосорбции выявилась тенденция к увеличению бронхиальной проходимости, но не была статистически достоверна Гф,6Х=20,6\^>,991). Больным контрольной группы получены аналогичные результаты как и больным 2-ой группы (Х--1,29 \=5,991).

С целью выявления уровня бронхоспазма, всем больным проведен бронходилятирующий тест с беротеком. Больным 1-ой группы прирост ОфВ1 после ингаляции беротека после Гс-0 и через 14 дней был ниже на 10/ по сравнению с приростом перед процедурой. Так как исходный уровень ОфВ1 каждый раз перед ингаляцией быг. значительно выше, а через 14 дней, после ингаляции беротека, ОфВ1 достигала нормальных значений, можно сделать вывод, что значительно

улучшилась бронхиальная проходимость и снизился уровень бронхоспазма. У больных 2-ой группы динамика результатов теста похожая, но не было такого значительного повышения исходного уровня ОфВ1. У больных контрольной группы результаты теста неизменились.

Анализ результатов фВД позволяет заключить, что Гс-0 очень быстро оказывает нормализирующее влияние на вентиляционные нарушения у больных ИАБА. Влияние гечосорбции менее существенно, но улучшение показателей фВД, снижение бронхоспазма оказалось более выражено чем больным, получившим традиционную терапию. Вольным 1-ой и 2-ой групп это является основанием для сокращения обьема лекарственной терапии.

Влияние экстракорпоральных методов на центральную гемодинамику. До Гс-0 у больных 1-ой группы выявилось значительные нарушения гемодинамики:- повышение СДЛА, КДДПЗ, КДИ, ЧСС. Эукииетический тип гемодинамики наблюдался лишь у 30/ больных, а преобладал гипокинетический - 60'/.. Остальным больным (10/) определен гиперкинетический тип. Гс-0 имела стимулирующее влияние: на следующий день nocik процедуры в 2 раза выросло число больных с гиперкинетическии кровообращением. Через И дней эукииетический тип гемодинамики зарегистрирован у 75/ больных. Динамика основных показателей гемодинамики предъявлена в таблице 2.

-15-

Таблица 2

Изменения показателей гемодинамики под влиянием Гс-0

Показатель До Гс-0 Динамика показателя на 1-й день Динамика показателя на 14 день

УО мл 69,4*12,2 +17,3-20,6». +10,9112,5**

уи мл/мг 36,4*6,7 ♦ 6,9*11,8*« ♦ 6,1 * 6,6»«*

НО л/мин 5,9*1,1 + 1,4* 1,8**« + 0,2*1,3

СДЛА км рт ст. 28,6*7,1 - 5,5* 6,1»** - 7,6*6,5»«

ЩПЕммртст, 8,5 ¿0,8 - 0,5 - 0,5*0,4*

ЩЛХ мм рт ст. 16,3*2,5 - 1,2*3,9 - 1 0 *2,б

ОПС дин. с/см2 1524 *439 - 335 * 292»« - £08 * 392***

ЧСС р/нин. 94,4 -18,6 -12,7 * 17,8*** -15,6*21,8»«

Примечание: *■- р<0,05; р<0,005; »** -.р<0,001 по сравнению с показателями до Гс-О.

Анализ результатов показал, что ухе в первый день после Гс-0 значительно улучшились показатели гемодинамики. Увеличение УО, УИ, отражает положительное изменение инотропной функции серца, а снижение до нормы СДЛА, КДДШ - нормализацию перфузии крови в легких. Улучшение биодинамики не было кратковременной, так как положительные сдвиги показателей регистрировались и на 14 день после Гс-О.

Повышение КДЙ до 1,73 перед -роцедурой было обусловлено недостаточностью правого сердца и изменением дыхательной

механики. Уже на следующий день снижение этого показателя до

1)

1,27, а через 14 дней до 1,29, показывает прямое и продолжительное влияние Гс-0 на компенсаторные' механизмы сердечной недостач;аточяоти.

У больных 2-ой группы гемодинамика менялась по иному. До геносорбции эукикетический тип гемодинамики наблюдался у 5?,4'/, гипокинетический - у 40/, гиперкинетический - у 5,61 больных. Если на следующий день после гемосорбции значительно увеличилось число больных с эукинетическим кровообращением, то на 14-й день опять соотношение гемодинанических типов не различалось от исходного, что показывает нестойкость эффекта. У больных этой группы динамика показателей гемодинамики была менее выражен?, и статистически достоверна (р<0,05) на следующий день после гемосорбции понизилась лишь СДЛА на 3,9-2,8 мм рт.ст. Тенденция к снижению (р>0.05) УО на 10,5 ±30,3 мл, Уй на 5,7-16,3 мл/мин. и повышение ЧСС на 8,7 ±21,6 р/мин. показывает отрицательное влияние гемосорбции на инотропную функцию сердца, но снижете пвышенного СДЛА отражает улучшение гемодиномики в легких. Через 14 дней прирост показателей гемодинамики менялся незначительно и существенно не отличался от показателей, полученных на 1-й день после гемосорбции. Если после Гс-0 повышенное значение КДИ снизилось до нормы, то после геносорбции, наоборот - еще более повысилось, что показывает пряное влияние гемосорбции на увеличение декомпенсации правого сердца Только чере* 14 дней КДЙ снизился до нормы, отражая нормализацию сердечной функции.

В контрольной группе гемодинамические сдвиги были незначительны: выявилась тенденция к снижению СДЛА, ХДДПХ, к повышению УО, УИ, но изменения были статистически недостоверны.

Влияние экстракорпоральных методов на газовый состав крови, Одним из важнейших факторов отбора больных для проведения Гс-0 был Ра02 в смешанной капилярной крови. Гс-0 проводилась тем больным, у которых значение Ра02 было ниже 70 мм рг,ст. или до 75 ми рт.ст. с выраженной эритроцитемией или признаками легочного сердца. Газы крови определялись до и после процедуры, на следующий день и через И дней. Полученные данные представлены в таблице 3.

Таблица 3

Изменения показателей газового состава крови под влиянием Гс-0 (мм рт.ст.)

Показатель Ко Гс-0 После Гс-0 На 1-й день На 14-й день

Ра02 68,6*3,9 75,3*4,2*« 75,8-4,5*« 76,8* 4,3*«

РаС02 42,9* 4,7 39,3*3,7* 40,2 * 5,4 39,5* 3,8*

Примечание: * - р<0,05; - р<0.0011 по сравнению с исходными данными.

Анализ полученных данных показал, что во время Гс-0 РаО'1 в смешанной капилярной крови в среднем увеличилось на 6,7*5,1 мм рт.ст. (р.0.001). Это повышение прослеживалось в последующие дни до выписки из стационара (через 14 дней оно составляло 6,217,8 мм рт.ст.) и, безусловно, не было обусловлено непосредственным введением кислорода в кровото", Динамика РаС02 была несущественной.

V больных 2-ой группы исходное значение Ра02 колебалось от 70. до 85 мм рт.ст. Динамика газов крови представлена в таблице 4.

Таблица 4

Изменения показателей газового состава крови под влиянием гемосорбции (мм рт.ст.)

Показатель До гемос. После гемос. На 1-й день На 14-Й день

Ра02 75,9-2,9 70,3*2,8»« 71,4*4,и 73,7 — 4,1

РаС02 40,5 - 3,7 38,7*3,6 40,5* 3,3 37,6±7,6

Примечание: * - р<0,05; - рсО.001, по сравнению с исходными данными,

Анализ полученных данных показал, что в отличие от больных 1-ой группы, гемосорбция имела отрицательное влияние на Ра02 в смешанной венозной крови, так как после прцедуры отмечалось снижение этого показателя на 5,2 ±4,6 мм рт.ст. (р<0.001). В последующие дни выявилась положительная тенденция и через 2 недели Ра02 статистически не отличалось от исходной. РаС02 динамика была незначительной.

У больных контрольной группы газы крови менялись несущественно. За 10-14 дней Ра02 в смешанной капилярной крови в среднем увеличилась с 69,3*6,2 до 71,4*9,4 мм рт.ст., а РаС02 -с 41,9* 4,3 до 42,0 * 4,7 мм рт.ст. (р>0.05).

Анализируя непосредственное влияние Гс-О, исследование газового состава венозной крови проводили во время процедуры на 30-ой и 90-ой мин. Ра02 на выходе из мембранного оксигенатора было постоянно более 200 мн рт.ст. Ра02 до оксигенатора в ходе процедуры увеличилось на 3,7 - 4,5 мм рт.ст.(р<0.05), что

показывает'на уменьшение тканевой гипоксии. РаС02 до и после оксигенатора менялось с 49,4*9,7 до 24,9-6,4 мм рт.ст. на 30-ой нин. и с 47,1 - 6,9 до 29,6 ±5,0 им рт.ст. на 90-ой мин.

Как и следовало ожидать, во время геносорбции Ра02 в венозной крови до и после колонки с сорбентом снизилось с 31,04,2 до .18,1 ±4,4 им рт.ст. на 30-ой нин. и с 27,0*3,2 до 24,4*3,9 мм рт.ст. на 90-ой нин., а РаС02 - соотвтственно с 50,7*3,9 до 37,1*6,4 мн рт.ст. на 30-ой мин. и с 50,3*4,4 до 47,0*4,0 мм рт.ст. Такая дияанкка непосредственно завксила от сорбционной способности геносорбента, которая, безусловно, в конце процедуры значительно снизилась. ■

Лабораторные показатели крови во всех группах менялись незначительно. Нош только отметить кратковременное снижение числа зритроцитов • после Гс-0. К 14-му дню число эритроцитов .неотличалось от исходного, это можно обьяснить пряным цитотоксическин действием кислорода.

ВЫВОДЫ

^Создана Гс-0 экстракорпоральная система и методика является эффективной в комплексной терапии больных •. инфекдноняо -аллергической бронхиальной астмы с выраженной; дыхательной недостаточностью.

2,Основным клиническим эффектом геносорбции: - малопоточной эксракорпораьной мембранной оксигеяации является ее способность:

а) улучшить бронхиальную проходимость на 8-24£ с понижением уровня, бронхоспаза; •

б) понизить гипертензий в налом' круге.-кровообращения, повысить инотропяую функцию сердца=91Л больных;

в) повысить парциальное давление кислорода на 6,7-8,2 нм рт.ст. в капилярной крови.

3.Гс-0 повышает чувствительность к лекарственным препаратам, по этому способствует снижений доз глюкокортикойдов, метил-ксантинов, симпатомиметиков.

4.Нетод Гс-0 значительно эффективней чем гемосорбция в лечении больных с выраженной дыхательной недостаточностью, посколько быстрее достигается клиническая ремиссия, значительнее улучшаются показатели функции внешнего дыхания, центральной гемодинамики, газового состава крови.

5.Побочные явления при Гс-0 не более выражены, чем при проведении гемосорбции по. общепринятой методике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОНЕНДАЦИИ

1.Гс-0 рекомендуется в качестве метода выбора в лечении больных инфекционно-адлергической бронхиальной астмой с выраженной дыхательной недостаточностью.

2.Показаниями к проведению Гс-0 являются:

а) инфекцонно-аллергическая бронхиальная астма, когда традиционная терапия малоэффективна и больные кутаются в постоянной лекарственной терапии шкокортикойдными гормонами,

б) выражена дыхательная недостаточность, когда Ра02 ниже 70 нм рт.ст. или до 75 нм рт.ст.но присутствует эритроцитемия и признаки легочного сердца,

в) гипертензия в малом круге кровообращения.

3.Противопоказанияии к проведению Гс-0 являются:

а) Обострение ЙАБА, связанно с активным инфекционным процессом в бронхолегочном аппарате (гнойный бронхит, активный туберкулез легких и' др.),

б) анемия,

в) пониженное артериальное давление.

4.Для получения клинического эффекта достаточно перфузировать 1-2 обьема циркулирующей крови, т.е. 4000-8000 мл крови через колонку с активированным углем типа СКН и оксигенатор со скоростью перфузии 50-100 мл/мин.

5.В качестве мембранного оксигенатора можно применять нассообменники типа ДЕП-02 и Land La - j с. Оптимальная скорость вентиляции оксигенатора кислородом 2-3 л/мин.

6.Проведение £с-0 не требует анестезиологического и медикаментозного обеспечения. Однако, перед процедурой для профилактики гиповолеиии желательно ввести внутривенно плазмозаменители (полигдюш, реополиглюкин). В процессе проведения Гс-0 контроль АД, ЧСС, газового состава капилярной крови. Для выявления эффективности оксигенатора, необходин контроль газового состава венозной крови, до и на выходе из Оксигенатора.

. 7.0пределение после Гс-0 динаники показателей фВД, центральной гемодинамики, газового состава крови позволяет объективно оценивать состояние, больных и обоснованно уменьшать дозы гормональных и бронхолитических препаратов.

б.Повторные Гс-0 рационально проводить не ранее, чем через две - три недели после первичной операции под контролем лабораторных показателей . крови (эритроциты, гемоглобин, тромбоциты, лейкоциты).

Список работ, опубликованных по теие диссертации

1,Сравнительная эффективность гемосорбции и гемосорбции-окси-генации в комплексной лечении больных бронхиальной астмой / П.Шнипас, А.Високинскас // Свейкатос апсуга.* 1989.- 12.19-22,- На лит. яз.

2,Гемосорбция-мембранная оксигенация крови в комплексном лечении больных с тяжелым течением бронхиальной астмы // Сб. науч. тр. молодых ученых медиков Лит.ССР.- Вильнюс, 1989.- 93-95.

3,Гемосорбция-экстракорпоральяая оксигенация крови в комплексной терапии больных бронхиальной астмой / П.Шнипас, А.Високинскас // Новые медицинские технологии в профилактике и лечении заболеваний органов дыхания: Сб. науч. тр. под редакцией канд.мед.наук П.П,Горбенко.-Л.,1990.- 98-100.

^.Эффективность гемосорбции-экстракорпоральной мембранной оксигенации крови в лечении бронхиальной астмы // Современные медицинские достижения: тез.докл. респ. конф. - Вильнюс, 1990.-' 127.- На лит. яз.

5.йспользование гемосорбции-экстракорпоральной мембранной оксигенации в лечении бронхиальной астмы / П.Шнипас, А.Високинскас // Тез.7-ого съезда врачей Литвы,- Каунас, 1990.249-250,- На лит. яз.

6.Гемосорбция-экстракорпоральная мембранная оксигенация крови в терапии больных бронхиальной астмой: метод.рек. / П.Шнипас, А.Високинскас // Каунас, 1990,- 10,- На лит.яз.

IünagrinHos ekstrakorporiniu metodu panaudojimo galimybes KompleKsiSRai gydant ligonius, serganfiius bronchine astma. Pateikta original! heinosorbcijos-ekstrakorporines membranines Kraujo oksigenacijos sisteioa ir ¡aetodika. Sis naujas metodas taikytas 24 ligoniams, sergantiems infekcine-alergine bronchine astaa su ryäkiu kvepaviao iunkcijos nepakankamumu. Procedura buvo atliekama veniniaae Kontüre, Kraujo perfuzijos greitis svyravo nuo 50 iki 100 tnl/min., seanso metu absorbuota ir oksigenuota 4000-8000 ßl kraujo. Kitas ekstrakorporinis metodas, hemosorbcija, buvo panaudotas 28 ligoniams, sergantiems bronchine astma, o taip pat istirta 2! ligonio Kontroline grupe, gydyta tradicinemis priemonemis: EediKamentais ir fizioterapinemis procedüromis. Ekstrakorporiniu metodti KliniKinis efektyvuisas buvo vertinamas stebint objektyvios büklfcs, iSorines Kvepavimo funkcijos, centrines hemodinaaikos, kraujo duji}- sudeties . pokyfiius, analizuojant tyriaus pries procedura Kits dien^ po procedüros ir po 14 paru. Kontroline grupe buvo tirta pries gydym^ ir po 14 pari}, Gauti rezultatai palyginti tarp atskirij grupiu ir pateikti nauji duomenys apie ekstrakorporinii} setodij panaudojimo galimybes ir jij efeKtyvum^ gydant ligonius, serganfiius bronchine astma.

I 8 7 h D 0 S

l.Sukurta heaosorbcijos-ekstrakorporines aembranines kraujo oksigenacijos sistema ir aetodika Fra efektyvi kompleksiSkai gydant ligonius, serganfiius infekcine-alergine bronchine astma su iäreikätu kvepavimo funkcijos nepakankamumu.

2.Hemosorbcija-eksrakorporine raenbraninö Krau Jo oksigenacija yra patogenetinio gydynio priemone, kurios KliniKinis efektyvumas pasireiäke:

a) bronchi* pralaiduuo pageröjimu 8-24*/ visuose bronchinio medzio lygiuose;

b) hipertenzijos maSajame kraujo apytakos rate bei bendro periferinio kraujotakos pasiprieSininio sumagejimu, inotropics Sirdies funkcijos padidejimu, kraujotakos plauiiuose persitvarkymu 91,2Z ligoniu;

c) parcialinio deguonies slegio padidejimu 6,7 - 8,2 mm Hg.st. kapiliariniame Kraujyje.

3.Hemosorbcija-ekstrakorporine meiabratiinö kraujo oksigenaci-ja sustiprina gliukokortikoidt}, metilksantinn, simpatomimetiki} ierapinj. poveikj, todel jgalina sumaiinti jn dozes.

4.Hemsorbcios-ekstrakorporines membraninös kraujo oksigena-cijos metodas 2ymlai efektyvesnis iprastine hemosorbcijs,' gydant ligonius, serganiius IABA, su iSreikStu kvepavimo funkcijos nepaKankamumu. Hetodo pranaSuiaas pasireiSke greitesne ir ryäkesne objektyvios büklös, krepaviao funkcijos bei hemodinamikos rodikliq teigiana dinamika,

5.PaSalinis hemosorbcijos-ektrakorporines menbraninte kraujo oksigenacijos poveikis nebuvo ryäkesnis nei hemosorbcijos, atliekamos pagal jprastin? aetodlk*.

S I 8 I iE I

The possibility of adaptation of extracorporal methods in treatment of bronchial asthma was studied, The methods of heraocarboperfussion and membrane oxygenation was joined into one unit, The method was applied in treatment of bronchial asthma in

24 patients. Another group of patients underwent only on hemocarboperfussion, Also control proup of patients was investigated.

For each group the same investigations were performed: monitoring of clinical condition, main drugs daily doses, pneumotachometric, central hemodynamics means, blood gas analysis. The investigations were performed- before treatment and after 1 and 2 weeks. Control group, which received only usual therapy, was invesigated too, The results of exploration were compared among the groups.

C0SCIVSI05S

Uoint system of hemocarboperfussion and extracorporal membrane blood oxygenation is an effective mode of treatment patients with bronchial asthma and pulmonary decompensation,

2.The clinical effectivness of the method was revealed in:

- reduction of bronchial obstruction by 8-24 '/. at all levels of bronchial tree;

- normalisation of lung hemodynamics, enhancement cardiac output for 91,2 I of patients;

- elevation of levels of blood oxygen partial pressure on 6,7-8,2 mm Hg;

3.Heaocarboperfussion-extracorporal membrane oxygenation potentiates the effect of beta-agonists, glucocorticoides and methylxantines, what enable to reduce it's daily doses.

iSystem of hemocarboperfussion-extracorporal membrane oxygenation is more effective than simple hemocarboperfusion in treatment of endogenic bronchial asthma.